Zacznik do rozporzdzenia Ministra Finansw z dnia ..................... r. ( poz. ...

WZR DOKUMENT DOSTAWY

wyrobw wglowych w formie uproszczonej1)
1. Podmiot dokonujcy sprzeday wyrobw wglowych oraz jego adres siedziby/miejsca zamieszkania2): 3. Adres miejsca sprzeday/odbioru wyrobw wglowych4):

NR ..................

2. Podmiot nabywajcy wyroby wglowe oraz jego adres ): siedziby/miejsca zamieszkania3 4. .............................................................................................
Data wystawienia dokumentu dostawy i podpis podmiotu sprzedajcego, ktry go wystawi, lub osoby reprezentujcej ten podmiot

5. Wykaz wyrobw wglowych podlegajcych zwolnieniu od akcyzy bdcych przedmiotem sprzeday Lp.
1

Nazwa i kod CN wyrobu wglowego5)

2

Ilo w kg
3

Przeznaczenie uprawniajce do zwolnienia6)

4

6. Uwagi:

zuycie przez gospodarstwo domowe ...............* zuycie przez gospodarstwo domowe ...............* zuycie przez gospodarstwo domowe ...............* 7. Potwierdzam odbir i przeznaczenie wyrobw wymienionych w poz. 5
................................................................................................................................................... Data i podpis podmiotu odbierajcego lub osoby reprezentujcej ten podmiot

Dokument moe by stosowany wycznie w przypadku sprzeday wyrobw wglowych podmiotowi korzystajcemu ze zwolnienia od akcyzy, o ktrym mowa w art. 31a ust. 2 ustawy z dnia z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2011 r. Nr 108, poz. 626, z pn. zm.), w iloci nieprzekraczajcej 10 000 kg jednorazowo. W przypadku sprzeday wyrobw wglowych w iloci przekraczajcej 100 kg, do dokumentu naley doczy faktur VAT. 2) Poredniczcy podmiot wglowy, o ktrym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 23a ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym. 3) Podmiot korzystajcy ze zwolnienia, o ktrym mowa w art. 31a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym. 4) Adres miejsca, w ktrym nastpuje sprzeda wyrobw wglowych i ich jednoczesny odbir przez podmiot nabywajcy. 5) Wgiel objty pozycj CN 2701, wgiel brunatny objty pozycj CN 2702 albo koks objty pozycj CN 2704. 6) Wypenia poredniczcy podmiot wglowy, ktry wystawi dokument dostawy. * Naley okreli przeznaczenie, inne ni zuycie przez gospodarstwo domowe, uprawniajce do korzystania ze zwolnienia od akcyzy zgodnie z art. 31a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym.

1)