WZR

DOKUMENT DOSTAWY ..................../........... NR /No/ .......... Numer i data wystawienia wyrobw wglowych 1) faktury/listu przewozowego 1. Nazwa/nazwisko i imi podmiotu, ktry 9. Podmiot odbierajcy/zwracajcy wyroby wystawi dokument dostawy2): wglowe4):

2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania ww. podmiotu:

10. Adres siedziby/miejsca zamieszkania ww. podmiotu:

11. Adres miejsca odbioru wyrobw 3. Nazwa/nazwisko i imi podmiotu, ktry wydaje do przemieszczenia wyroby wglowe3): wglowych5):

4. Adres siedziby/miejsca zamieszkania ww. podmiotu: 12. Data odbioru wyrobw wglowych6): ................. 13. Potwierdzam zwrot wyrobw wymienionych w polu 157) ........................................................ 6. Data rozpoczcia przemieszczenia wyrobw wglowych8): ............. 7. Data i podpis podmiotu, ktry wystawi dokument dostawy, lub osoby reprezentujcej ten podmiot: ..................................................... 8. Data i podpis podmiotu, ktry wyda wyroby wglowe do przemieszczenia, lub osoby reprezentujcej ten podmiot: ..................................................... Data i podpis podmiotu zwracajcego lub osoby reprezentujcej podmiot zwracajcy 14. Potwierdzam odbir/dostarczenie do odbiorcy poza terytorium kraju wyrobw wymienionych w polu 15

5. Adres miejsca wydania do przemieszczenia wyrobw wglowych:

........................................................ Data i podpis podmiotu odbierajcego /dostarczajcego lub osoby reprezentujcej podmiot odbierajcy/dostarczajcy

1) Wypenia si, jeeli sprzeda wyrobw wglowych, a w przypadku importu lub nabycia wewntrzwsplnotowego ich nabycie, s potwierdzone faktur. W przypadku gdy faktura zgodnie z odrbnymi przepisami wystawiana jest w terminie pniejszym ni wydanie wyrobw wglowych, wpisuje si numer i dat wystawienia listu przewozowego, o ktrym mowa w regulacjach krajowych lub umowach midzynarodowych. 2) Odpowiednio: poredniczcy podmiot wglowy lub podmiot zwolniony, o ktrym mowa w art. 31a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2011 r. Nr 108, poz. 626, Nr 120, poz. 690, Nr 171, poz. 1016, Nr 205, poz. 1208, Nr 232, poz. 1378 i Nr 291, poz. 1707). 3) Podmiot, ktry wydaje wyroby wglowe do przemieszczenia. W przypadku gdy podmiotem wydajcym wyroby wglowe jest podmiot wystawiajcy dokument dostawy, naley wpisa nazw, nazwisko i imi oraz adres podmiotu wymienionego w pkt. 1 i 2.

4) Odpowiednio: poredniczcy podmiot wglowy lub podmiot zwolniony, o ktrym mowa w art. 31a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, do ktrego s dostarczane albo ktry zwraca wyroby zwolnione. 5) Adres miejsca, w ktrym nastpuje odbir wyrobw wglowych przez poredniczcy podmiot wglowy lub podmiot zwolniony, o ktrym mowa w art. 31a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym. 6) W przypadku, o ktrym mowa w 2 ust. 6e, naley poda okres przemieszczania wyrobw wglowych wymienionych w dokumencie dostawy. 7) Wypenia podmiot wymieniony w pkt 9, wycznie w przypadku zwrotu wyrobw do poredniczcego podmiotu wglowego.