Leszek Pietrzak

Analiza
wypadkw przy pracy
dla potrzeb prewencji

Warszawa 2007

Projekt okadki Dorota Zajc

Opracowanie redakcyjne Izabella Skrzecz

Opracowanie typograficzne i amanie Barbara Charewicz

Copyright Gwny Inspektorat Pracy 2007

PASTWOWA INSPEKCJA PRACY GWNY INSPEKTORAT PRACY WARSZAWA 2007

Spis treci
1. Wstp ................................................................................................. 2. Profilaktyka wypadkw przy pracy ............................................ 2.1 Ocena ryzyka zawodowego podstawa do dziaa prewencyjnych ............................................................................. 2.2 Jak rozumie ryzyko zawodowe?................................................ 2.3 Aspekty, ktre naley uwzgldni, okrelajc elementy ryzyka ........................................................................................... 2.3.1 Osoby naraone ................................................................. 2.3.2 Rodzaj, czsto i czas trwania naraenia ......................... 2.3.3 Zaleno midzy naraeniem a skutkami ........................ 2.3.4 Czynniki ludzkie .................................................................. 2.3.5 Niezawodno funkcji bezpieczestwa .............................. 2.3.6 Moliwo udaremnienia dziaania lub obejcia rodkw bezpieczestwa................................................................... 2.3.7 Mono utrzymywania rodkw bezpieczestwa w naleytym stanie ............................................................. 2.3.8 Informacje dotyczce uytkowania..................................... 2.4 Ocena ryzyka zawodowego w zarzdzaniu bezpieczestwem i higien pracy .............................................................................. 2.5 Podejmowanie dziaa prewencyjnych w wyniku oceny ryzyka zawodowego................................................................................ 2.5.1 Dziaania prewencyjne w bezpieczestwie maszyn ........... 2.5.2 Dziaania prewencyjne zwizane ze rodowiskiem pracy.. 3. Modelowanie wypadkw przy pracy .............................................. 3.1 Energetyczny model wypadku .................................................... 3.2 Modele procesowe (model OARU) ............................................. 3.3 Model wypadku wg diagramu STEP ........................................... 3.4 Modelowanie wypadku za pomoc drzewa niezdatnoci .......... 3.5 Modelowanie zachowa czowieka w sytuacjach zagroenia .... 3.6 Oglny model wypadku przy pracy ............................................ 3.7 Porwnanie modeli wypadkw przy pracy ................................. 5

7
7 8 12 13 13 13 13 14 14 15

15 21 23 27 30 31 34 36 37 39 42 46

4. Przyczyny i okolicznoci wypadkw .............................................. 48 5. Najczciej stosowane metody badania wypadkw przy pracy ......................................................................................... 58 5.1 Metoda TOL ................................................................................ 58 5.2 Wykorzystywanie metod analizy ryzyka do badania wypadkw ................................................................................... 58

5.2.1 Metoda analizy bezpieczestwa pracy ........................... 5.2.2 Metoda analizy Co gdy.............................................. 5.2.3 Metoda analizy awarii i ich skutkw ................................ 5.2.4 Metoda analizy STEP ...................................................... 5.3 Metoda analizy drzewa niezdatnoci (drzewa bdw) ........... 5.4 Analiza drzewa przyczyn ......................................................... 5.5 Diagram Ishikawy..................................................................... 5.6 Metoda badania wypadku za pomoc analizy odchyle (analizy zmian) ......................................................................... 5.7 Badanie wypadku za pomoc metody transferu energii ........ 5.8 Metoda 4 x dlaczego? .......................................................... 5.9 Metoda MORT ......................................................................... 5.10 Metodyka badania wypadku w oparciu o metod WAIT ........ 5.11 Poczenia metod badania wypadkw przy pracy ................. 5.12 Wybr metody badania wypadkw ........................................ 6. Postpowanie powypadkowe ....................................................... 6.1 Zbieranie informacji ................................................................... 6.2 Porzdkowanie faktw .............................................................. 6.3 Tworzenie sekwencji wypadku .................................................. 6.4 Opracowanie dziaa prewencyjnych ....................................... 6.5 Poszukiwanie czynnikw pozytywnych .................................... 7. Wytyczne do badania wypadkw przy pracy .............................. 7.1 Zadania zespou powypadkowego ........................................... 7.2 Ankieta wstpna ......................................................................... 7.3 Zagadnienia zwizane z przyjtym oglnym modelem wypadku przy pracy ................................................................... 7.4 Budowa logicznej sekwencji wypadku ...................................... 7.5 Ustalenie przyczyn wypadku .....................................................

58 59 60 60 60 61 62 62 64 64 64 65 69 70 73 73 74 74 77 77 79 79 80 82 83 84

8. Uproszczony algorytm postpowania w analizie wypadkw przy pracy ....................................................................................... 85 9. Statystyka wypadkowa .................................................................. 93 10. Podsumowanie ............................................................................... 100 11. Literatura i normy ........................................................................... 102

1.

Wstp

Wypadki przy pracy jako nage wydarzenia zwizane z prac, wywoane przyczyn zewntrzn i prowadzce do urazw lub utraty ycia stanowi z globalnego punktu widzenia powany problem zarwno zdrowotny, jak i ekonomiczny. Na caym wiecie w wypadkach przy pracy ginie rocznie kilkaset tysicy osb, a wiele milionw ludzi staje si w ich nastpstwie niepenosprawne. W Polsce rocznie zdarza si kilkadziesit tysicy wypadkw przy pracy, w ktrych ginie okoo p tysica osb. Koszty zwizane z wypadkami ponosi cae spoeczestwo. Dlatego problematyka prewencji wypadkowej podlega szczeglnej uwadze zarwno zespow kierujcych przedsibiorstwami, jak i inspektorw pracy, osb zarzdzajcych gospodark narodow oraz politykw. Na poziomie globalnym wiedza o wypadkach oparta jest na danych gromadzonych w statystykach wypadkw przy pracy. Dane do statystyk pastwowych zbierane s za pomoc statystycznych kart wypadkw, ktre zbudowane s w oparciu o schemat (model) statystyczny wypadku przy pracy. Zbieranie danych na poziomie makro suy podejmowaniu decyzji strategicznych w zakresie bezpieczestwa pracy. W przedsibiorstwie wiedza o wypadkach oparta jest na zakadowych rejestrach wypadkw i informacjach zawartych w protokoach sporzdzanych przez zespoy powypadkowe. W poszukiwaniu przyczyn wypadku i zbieraniu informacji dla potrzeb prewencji zespoy powypadkowe posuguj si modelami wypadkw oraz metodami badania do opisu sekwencji zdarze prowadzcych do urazu lub utraty ycia. W przedsibiorstwach, w ktrych wdroono system zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy, prowadzi si nie tylko badanie wypadkw, lecz take wykorzystuje si do ce5

lw prewencji wypadkowej gromadzone i analizowane informacje o zdarzeniach potencjalnie wypadkowych. Czsto zdarza si, e zespoy powypadkowe prowadz analiz wypadkw nie tyle dla wyjanienia wszystkich przyczyn i okolicznoci wydarzenia wypadkowego, ile by waciwie wypeni statystyczn kart wypadku. Potwierdzaj to badania porwnawcze protokow powypadkowych i statystycznych kart wypadkw. Wszelkie dziaania prowadzone w przedsibiorstwach dla zapewnienia bezpiecznych i higienicznych warunkw pracy wi si z prewencj wypadkow. Dziaania te powinny by oparte o rzetelnie przeprowadzon ocen ryzyka zawodowego, a wnioski z tej oceny naley zweryfikowa i wdroy. Podejmowane dziaania zapobiegawcze i korygujce su zmniejszeniu ryzyka lub utrzymaniu ryzyka na okrelonym poziomie. Bardzo czsto w przedsibiorstwach dziaania prewencyjne wynikajce z analizy wypadkw przy pracy nie maj zwizku z wczeniejszymi analizami bezpieczestwa, a szczeglnie z ocen ryzyka zawodowego. Celem niniejszego opracowania jest nie tylko przedstawienie zasad analizy wypadkw przy pracy, ale rwnie wskazanie powiza z ocen ryzyka zawodowego i wykorzystania ich dla prewencji wypadkowej. W niniejszej publikacji zaprezentowano niektre modele wypadkw przy pracy stosowane w opisywaniu zagadnie zwizanych z powstawaniem i przebiegiem wypadku, w badaniu wypadkw przy pracy i formuowaniu ich przyczyn, a take omwiono charakterystyczne cechy najczciej spotykanych metod badania wypadkw. Modele wypadkw poddano analizie ze wzgldu na moliwo opisywania zjawisk, przydatno do identyfikowania przyczyn wypadku oraz okrelania dziaa profilaktycznych, lokalizowania przyczyn w typowych sekwencjach wypadkowych oraz w elementach systemu zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy.

2.

Prolaktyka wypadkw przy pracy

2.1 Ocena ryzyka zawodowego podstawa do dziaa prewencyjnych Ksztatowanie bezpiecznych i higienicznych warunkw pracy w przedsibiorstwie powinno by oparte na rzetelnych informacjach o wystpujcych zagroeniach i zwizanym z nimi ryzykiem zawodowym. Wnioski z oceny ryzyka pozwalaj na podejmowanie odpowiednich dziaa zmniejszajcych prawdopodobiestwo wystpienia wypadkw przy pracy. Dotyczy to zarwno tych stanowisk pracy, na ktrych wystpuj rnorodne maszyny, jak i innych (np. stanowisk biurowych). Znowelizowany Kodeks pracy w art. 226 nakada na pracodawc obowizek oceny i dokumentowania ryzyka zawodowego, a take informowania pracownikw o ryzyku zwizanym z wykonywan prac. Podobne wymagania wprowadza take rozporzdzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 wrzenia 1997 r. w sprawie oglnych przepisw bezpieczestwa i higieny pracy (Dz. U. 2003 nr 169 poz. 1650 z pniejszymi zmianami), ktre zobowizuje pracodawc do przeprowadzenia i udokumentowania oceny ryzyka zawodowego, wystpujcego przy okrelonych pracach oraz do stosowania niezbdnych rodkw profilaktycznych zmniejszajcych ryzyko. Wymagania te wynikaj bezporednio z dyrektyw Unii Europejskiej. Zgodnie bowiem z artykuem 6 dyrektywy ramowej 89/391/ EWG pracodawca powinien podejmowa niezbdne rodki w celu zapewnienia bezpieczestwa i zdrowia pracownikw, wczajc w to zapobieganie ryzyku zawodowemu. Podejmujc te rodki pracodawca powinien mie na uwadze podstawowe zasady prewencji sformuowane w dyrektywach. Nale do nich:
7

unikanie ryzyka, przeprowadzenie oceny ryzyka, ktrego nie mona unikn, zapobieganie ryzyku u jego rda, dostosowanie pracy do pojedynczego czowieka, zastpowanie rodkw niebezpiecznych bezpiecznymi lub mniej niebezpiecznymi, stosowanie nowych rozwiza technicznych, prowadzenie spjnej i caociowej polityki zapobiegawczej, waciwe szkolenie i instruowanie pracownikw, nadawanie priorytetu rodkom ochrony zbiorowej przed rodkami ochrony indywidualnej. Zgodnie z polskimi przepisami pracodawca zosta zobowizany do zapewnienia organizacji pracy i stanowisk pracy w taki sposb, aby zabezpieczy pracownikw przed: zagroeniami wypadkowymi, oddziaywaniem czynnikw uciliwych, oddziaywaniem czynnikw szkodliwych dla zdrowia oraz zapewni likwidacj zagroe dla zdrowia i ycia pracownikw, przez stosowanie technologii, urzdze, materiaw i substancji, ktre nie powoduj tych zagroe. Podstawowym zatem celem oceny ryzyka zawodowego jest ustanowienie na podstawie wynikw oceny takich warunkw pracy, ktre pozwol zapewni, e ryzyko zwizane z zagroeniami na stanowiskach pracy bdzie moliwie mae i akceptowalne. Informacja o ryzyku zawodowym jest podstawowym elementem racjonalnego zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy w przedsibiorstwie. 2.2 Jak rozumie ryzyko zawodowe? Kada dziaalno zawodowa i prywatna jest zwizana z ryzykiem. W oglnym odczuciu pojcie ryzyko ma wydwik negatywny, kojarzy si bowiem z moliwoci ponoszenia strat. Powszechna obecno ryzyka w realizacji zada zawodowych powoduje
8

konieczno jego uwiadomienia pracownikom oraz jego ograniczania do akceptowalnego i uzasadnionego minimum. Uwiadomienie sobie pojcia ryzyka zawodowego i jego elementw pozwoli na powizanie ryzyka z poszczeglnymi cechami wypadku przy pracy. Ryzyko zawodowe jest pojciem rozmytym i cho odczuwane intuicyjnie, jest trudne do zdefiniowania. Definicj ryzyka zawodowego odnajdujemy w rozporzdzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie oglnych przepisw bezpieczestwa i higieny pracy z dnia 26 wrzenia 1997 r. oraz w normach zharmonizowanych. Definicja ta podaje, e ryzyko zawodowe jest to prawdopodobiestwo wystpienia niepodanych zdarze, zwizanych z wykonywan prac, powodujcych straty, w szczeglnoci wystpienia u pracownikw niekorzystnych skutkw zdrowotnych w wyniku zagroe zawodowych wystpujcych w rodowisku pracy lub sposobu wykonywania pracy. Ryzyko zawodowe jest zatem wielkoci opisujc prawdopodobiestwo wystpienia negatywnych skutkw zagroe wystpujcych w procesie pracy.

RYZYKO ZAWODOWE

to

Prawdopodobiestwo urazu lub pogorszenia stanu zdrowia

Ciko urazu lub pogorszenia stanu zdrowia

Rys. 1. Elementy ryzyka zawodowego

W normie PN-EN 1050:1999 Maszyny. Bezpieczestwo. Zasady oceny ryzyka [32] ryzyko definiowane jest jako kombinacja prawdopodobiestwa wystpienia i stopnia cikoci moliwego urazu lub pogorszenia stanu zdrowia w sytuacji zagraajcej. Sytuacj
9

zagraajc jest kada sytuacja, w ktrej czowiek eksponowany jest na jeden lub wicej czynnikw niebezpiecznych, szkodliwych lub uciliwych. Ryzyko zawodowe zwizane z danym zagroeniem, o czym trzeba pamita take przy analizie wypadku przy pracy, oceniane jest na podstawie dwch elementw: prawdopodobiestwa wystpienia urazu ciaa lub utraty zdrowia oraz najwyszej dajcej si przewidzie cikoci urazu ciaa lub pogorszenia stanu zdrowia. Oszacowanie powyszych elementw ryzyka dla konkretnego, wystpujcego na stanowisku pracy zagroenia, pozwoli okreli ryzyko zawodowe. Dokadne oszacowanie elementw ryzyka zwykle nie jest proste i mona go dokona jedynie przy pewnym poziomie ufnoci.

Prawdopodobiestwo zdarzenia zagraajcego

Czsto i czas naraenia na zagroenie

Moliwo uniknicia lub ograniczenia szkody

Rys. 2. Skadowe prawdopodobiestwa urazu lub utraty zdrowia

Przy szacowaniu cikoci moliwego urazu lub utraty zdrowia zwizanej ze zidentyfikowanym zagroeniem, powinno si przyjmowa racjonalnie i rozsdnie najciszy uraz lub pogorszenie stanu zdrowia. Dotyczy to kadej sytuacji, nawet wwczas, gdy
10

prawdopodobiestwo zaistnienia tego rodzaju urazu lub pogorszenia stanu zdrowia jest niewielkie. Przy ustalaniu prawdopodobiestwa wystpienia urazu ciaa lub utraty zdrowia naley zwrci uwag na takie elementy jak: prawdopodobiestwo wystpienia zdarzenia zagraajcego, czsto i czas naraenia na zagroenie (czas ekspozycji), moliwo uniknicia lub ograniczenia szkody. Prawdopodobiestwo wystpienia urazu jest zwizane z wystpieniem zdarzenia zagraajcego, o ktrym bdziemy wnioskowali na podstawie np.: niezawodnoci elementw struktury czowiek - maszyna - rodowisko, informacji o wypadkach oraz zdarzeniach potencjalnie wypadkowych, analizy porwnawczej ryzyka dla podobnych prac lub stanowisk pracy, wnioskw z danych statystycznych. Prawdopodobiestwo to ma dominujce znaczenie przy szacowaniu elementw ryzyka zawodowego zwizanego z zagroeniami majcymi charakter urazowy (gwnie z zagroeniami mechanicznymi). Rozpatrzenie wszystkich elementw prawdopodobiestwa zdarzenia w analizie wypadkw przy pracy ma ogromne znaczenie dla ustalenia wszystkich przyczyn w analizie wypadku.

Brak informacji o wypadkach przy pracy, maa liczba wypadkw lub maa ciko wypadkw nie mog nasuwa przypuszczenia o maym ryzyku.

Przy uwzgldnianiu czstotliwoci i czasu trwania ekspozycji naley zwrci uwag na: konieczno dostpu do stref zagroenia (np. z powodu konserwacji maszyny lub naprawy, powodw produkcyjnych),
11

natur dostpu do stref zagroenia (np. rczne podawanie materiau obrabianego), czas, jaki musi spdza pracownik w strefach zagroenia, liczb osb naraonych, ktre musz operowa w strefach zagroenia, czstotliwo dostpu do stref zagroenia. Czstotliwo i czas trwania ekspozycji maj zasadnicze znaczenie przy ocenie ryzyka zwizanego z naraeniem na czynniki szkodliwe (np. czynniki chemiczne) lub na czynniki uciliwe (np. haas). Szczegowe rozpatrzenie tego elementu w analizie wypadku moe pomc w ustaleniu odchylenia od sytuacji normalnej. Moliwo uniknicia lub ograniczenia szkody zaley np. od: prdkoci pojawienia si zagroenia (nagle, szybko, powoli), wyszkolenia osb, wiadomoci ryzyka (informacji oglnych, bezporednich obserwacji, urzdze wskazujcych i sygnalizujcych itp.), dowiadczenia praktycznego i wiedzy (o maszynie, o podobnych maszynach itp.), ludzkich moliwoci uniknicia wypadku (refleks, zwinno, moliwo wycofania si lub ucieczki). Zwrcenie szczeglnej uwagi na powysze elementy podczas analizy wypadku przy pracy pozwoli na ustalenie tych elementw materialnych, ktre mogy mie wpyw na odchylenie od sytuacji normalnej lub na wydarzenie powodujce uraz. 2.3 Aspekty, ktre naley uwzgldni, okrelajc elementy ryzyka1 Aspekty wpywajce na elementy ryzyka determinuj przestrze wypadku przy pracy i dlatego wskazane jest, aby kadorazowo, po wystpieniu wypadku powrci do przeprowadzonej oceny ryzyka i rozpatrzy szczegowo wszystkie jego aspekty.
1

PN-EN-1050:1999 Maszyny. Bezpieczestwo. Zasady oceny ryzyka.

12

2.3.1 Osoby naraone W szacowaniu ryzyka powinno si uwzgldni wszystkie osoby zagroone. Naley uwzgldni pracownikw, operatorw maszyn, i inne osoby, ktre mog by naraone na wypadek przy pracy. 2.3.2 Rodzaj, czsto i czas trwania naraenia Oszacowanie naraenia na zagroenie (uwzgldniajce dugotrway, szkodliwy wpyw na zdrowie) wymaga analiz wszystkich rodzajw dziaania maszyn, organizacji stanowisk pracy i metod pracy. Niedoszacowanie tego aspektu i brak odpowiednich dziaa prewencyjnych (technicznych lub organizacyjnych) moe prowadzi do powstania wypadkw przy pracy. 2.3.3 Zaleno midzy naraeniem a skutkami Zaleno midzy naraeniem na zagroenie a jego skutkami powinna by brana pod uwag. Powinny by rozwaone take skutki skumulowanego naraenia i efektw wzajemnego oddziaywania rnych czynnikw na organizm czowieka. Aspekt ten powinno si szczegowo rozpatrzy przy badaniu wypadku. 2.3.4 Czynniki ludzkie Czowiek moe wpywa na istniejce ryzyko i dlatego tzw. czynniki ludzkie powinny by brane pod uwag zarwno w szacowaniu ryzyka, jak i rozpatrywane przez zespoy badajce wypadki przy pracy. Ma to szczeglne znaczenie, gdy w 60-80% wypadkw przy pracy decydujc rol odgrywa czynnik ludzki. Dotyczy to: aspektw psychologicznych, wspdziaania ludzi przy wykonywaniu pracy, wspdziaania czowieka z maszyn, efektw zwizanych z ergonomi, zdolnoci osb do uwiadomienia sobie ryzyka w danej sytuacji, zalenie od ich wyszkolenia, dowiadczenia i umiejtnoci.
13

W szacowaniu zdolnoci naraonych osb naley uwzgldni nastpujce aspekty: zastosowanie zasad ergonomii na stanowisku pracy, umiejtnoci wykonywania przewidzianych zada, wiadomo ryzyka, poziom przewiadczenia, e przewidziane zadanie realizuje si bez zamierzonych lub niezamierzonych odstpstw, skonnoci do odstpstw od przyjtych procedur zapewniajcych bezpieczestwo pracy.

Szkolenie, dowiadczenie i umiejtnoci mog wpywa na ryzyko. Nie mog one stanowi alternatywy dla eliminacji zagroe, czy zmniejszenia ryzyka metod rozwiza konstrukcyjnych lub stosowania urzdze ochronnych.

2.3.5 Niezawodno funkcji bezpieczestwa W szacowaniu ryzyka naley uwzgldnia niezawodno stosowanych na stanowisku pracy elementw maszyn i systemw. Naley zatem: identyfikowa okolicznoci, ktre mog powodowa powstanie szkody (np. uszkodzenie elementu maszyny, brak zasilania, zakcenia elektryczne itp.), gromadzi informacje umoliwiajce dobr waciwych elementw maszyn i urzdze. 2.3.6 Moliwo udaremnienia dziaania lub obejcia rodkw bezpieczestwa W szacowaniu ryzyka naley uwzgldnia moliwo udaremnienia dziaania lub obejcia zastosowanych rodkw bezpieczestwa. Pracownik, w deniu do wygody wykonania lub poprawy wydajnoci pracy, moe prbowa obej lub unieruchomi zasto14

sowane na stanowisku pracy rodki bezpieczestwa. Szacowanie elementw ryzyka powinno take uwzgldnia pobudki udaremnienia dziaania lub obchodzenia rodkw bezpieczestwa. W badaniu wypadkw naley zwrci take uwag na ten aspekt ryzyka i ustalenie, czy taka moliwo istniaa przed wypadkiem, czy mogo mie to wpyw na jego powstanie i skutki. 2.3.7 Mono utrzymywania rodkw bezpieczestwa w naleytym stanie W szacowaniu ryzyka naley rozway, czy zastosowane na stanowisku pracy rodki bezpieczestwa s i mog by utrzymywane w takim stanie, aby zapewni wymagany poziom bezpieczestwa. W badaniu wypadku przy pracy zawsze warto zwrci uwag na stan zastosowanych rodkw bezpieczestwa i rozway ich wpyw na zaistnienie wydarzenia i jego przebieg. 2.3.8 Informacje dotyczce uytkowania W szacowaniu ryzyka naley uwzgldnia waciwe przestrzeganie przepisw i postanowie Polskich Norm, np. PN-EN 12100:2005(U) Maszyny. Bezpieczestwo. Pojcia podstawowe, oglne zasady projektowania, Cz. 1: Podstawowa terminologia, metodologia, Cz. 2: Zasady i wymagania techniczne, w odniesieniu do koniecznych informacji dotyczcych uytkowania maszyn i urzdze. Informacje takie powinny by zaczone do maszyny. Brak takich informacji lub informacja niepena wiadcz o zwikszeniu ryzyka powstania wypadkw i stanowi rda czynnikw przyczynowych. Std tak istotne jest ustalenie poprawnoci wszelkiej dokumentacji, z ktr powinien by zapoznawany pracownik. 2.4 Ocena ryzyka zawodowego w zarzdzaniu bezpieczestwem i higien pracy Ocena ryzyka zawodowego nie jest pojciem nowym, dlatego zasady jej dokonywania powinny by znane. Dla uatwienia pracodawcw zawarto je jednak w Polskiej Normie PN-N-18002:2000
15

Systemy zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy. Oglne wytyczne do oceny ryzyka zawodowego. Norma ta jest kolejn z grupy norm dotyczcych systemowego zarzdzania bezpieczestwem pracy.
Analiza ryzyka opis obiektu identyfikacja zagroe oszacowanie ryzyka

Ryzyko nieakceptowalne

Ryzyko akceptowalne

Okrelenie dziaa niezbdnych do ograniczenia ryzyka

Okresowe analizy ryzyka

Realizacja dziaa Ograniczenie ryzyka zawodowego

Rys. 3. Proces zarzdzania ryzykiem (wg PN-N-18002:2000)

Wyniki oceny ryzyka zawodowego w zarzdzaniu bezpieczestwem i higien pracy s zasadniczym elementem, gdy na ich podstawie podejmuje si decyzje o zastosowaniu okrelonych rodkw bezpieczestwa. Ocena ryzyka zawodowego (niezalenie od przyjtego sposobu szacowania ryzyka) stanowi take podstaw cigego doskonalenia w zakresie bezpieczestwa i higieny pracy.
16

ZARZDZANIE RYZYKIEM

Ocena ryzyka Czy ryzyko mona zaakceptowa?

OCENA RYZYKA

Ocena ryzyka zawodowego

Plan dziaania

Analiza wypadku przy pracy Monitorowanie i dziaania korygujce

Realizacja planu

Rys. 4. Ocena ryzyka zawodowego i analiza wypadku przy pracy w procesie cigego doskonalenia bezpieczestwa i higieny pracy

Do szacowania ryzyka dla zagroe zwizanych z czynnikami fizycznymi, ktrych nie mona zmierzy w prosty sposb (np. zagroe mechanicznych), zaproponowano w normie dwie skale: trjstopniow i piciostopniow.
Tablica 1 Szacowanie ryzyka zawodowego w skali trjstopniowej Nastpstwa o maym stopniu szkodliwoci Mao prawdopodobne Ryzyko mae 1 Ryzyko mae 1 Nastpstwa o rednim stopniu szkodliwoci Ryzyko mae 1 Ryzyko rednie 2 Nastpstwa o duym stopniu szkodliwoci Ryzyko rednie 2 Ryzyko due 3

Prawdopodobne

Wysoce prawdopodobne

Ryzyko rednie 2

Ryzyko due 3

Ryzyko due 3

17

Do nastpstw o maej szkodliwoci zalicza si te urazy i choroby, ktre nie powoduj dugotrwaych dolegliwoci i absencji w pracy; s to: czasowe pogorszenia stanu zdrowia, takie jak niewielkie stuczenia, zranienia, podranienia oczu, ble gowy, niewielkie zatrucia, a take zaburzenia stanu zdrowia prowadzce do chwilowego zego samopoczucia. Nastpstwa o redniej szkodliwoci to te urazy lub choroby, ktre powoduj niewielkie, ale dugotrwae lub powracajce okresowo dolegliwoci. Zwizane s one z duszymi okresami absencji. Bd to: zranienia, oparzenia II stopnia na niewielkiej powierzchni ciaa, proste zamania itp. oraz choroby zawodowe powodujce niewielkie, ale stae dolegliwoci. Do nastpstw o duej szkodliwoci nale te urazy lub choroby, ktre powoduj cikie dolegliwoci i/lub mier. Zaliczy do nich naley amputacje, skomplikowane zamania z nastpow dysfunkcj, choroby nowotworowe, toksyczne uszkodzenia narzdw wewntrznych i ukadu nerwowego (naraenie na czynniki chemiczne), choroby zawodowe znacznie skracajce ycie lub powodujce mier. Sugestie normy odnonie do interpretacji prawdopodobiestwa nastpstw zagroe nie uwzgldniaj wszystkich elementw skadajcych si na prawdopodobiestwo urazu lub utraty zdrowia. Zespoy oceniajce ryzyko zawodowe powinny wypracowa tu wasny sposb pojmowania powyszych poj. Dlatego zawsze, przy analizowaniu wypadkw przy pracy, warto wrci do oceny ryzyka i ustali, jakie przesanki kieroway czonkami zespou oceniajcego ryzyko zawodowe w okrelaniu prawdopodobiestwa wystpienia nastpstw zagroe. Dla czynnikw szkodliwych, ktrych oddziaywanie zaley od wartoci charakterystycznych dla nich parametrw i dla ktrych ustalono wartoci graniczne (najwysze dopuszczalne stenia NDS i najwysze dopuszczalne natenia NDN) ryzyko mona oszacowa na podstawie wartoci wielkoci charakteryzujcych
18

naraenie. Analiza wypadkw przy pracy z udziaem czynnikw szkodliwych powinna obejmowa take ustalenie wartoci czynnikw w momencie wypadku i ich odniesienie do wartoci dopuszczalnych okrelonych w przepisach.
Tablica 2 Oglne zasady szacowania ryzyka zawodowego w skali trjstopniowej na podstawie wartoci wielkoci charakteryzujcych naraenie

Pi > Pmax Pmax Pi 0,5 Pmax

Ryzyko due Ryzyko rednie Ryzyko mae

Pi < 0,5 Pmax

Pi to warto zmierzona, Pmax to warto dopuszczalna wielkoci charakteryzujcych naraenie (np. NDS lub NDN). Ryzyko zawodowe zwizane z danym czynnikiem oceniamy jako mae, gdy wynik pomiarw czynnika wynosi poniej 0,5 NDN i NDS, jako rednie, gdy wynik pomiaru zawiera si midzy 0,5 a 1 x NDS i NDN lub jako due, gdy wynik pomiarw czynnika wynosi powyej NDS i NDN. Tak ustalony wynik oszacowania jest cile zwizany z czstotliwoci pomiarw poszczeglnych czynnikw. Decyzja o przyjciu ryzyka lub koniecznoci zastosowania odpowiednich rodkw w celu jego zmniejszenia wie si z ustaleniem kryteriw oceny. Podstawowym kryterium, branym pod uwag przy podejmowaniu decyzji o akceptacji ryzyka lub koniecznoci jego obnienia, s wymagania obowizujcych przepisw prawnych i innych dokumentw normatywnych. Prowadzc analiz wypadku przy pracy naley zwrci take uwag, czy wszystkie podstawowe kryteria w ocenie ryzyka zostay spenione, to znaczy czy zostay spenione wymagania przepisw i norm lub wewntrzne wymagania ustalone dla okrelonych prac lub stanowisk pracy. Tam, gdzie przepisy lub normy nie ustalaj jednoznacznych kryteriw, naley si kierowa oglnie przyjtymi zasadami zachowa19

nia bezpieczestwa i zaleca si ustalenie kryteriw z uwzgldnieniem opinii ekspertw z dziedziny bezpieczestwa i higieny pracy, wasnych dowiadcze oraz opinii pracownikw, w oparciu o wyniki analiz ekonomicznych. Na og stosuje si zasad, e ryzyko naley obniy do najniszego, uzasadnionego z punktu widzenia rachunku ekonomicznego poziomu. Jeeli stwierdza si, e obowizujce wymagania nie s spenione, ryzyko nie powinno by zaakceptowane.
Tablica 3 Wyznaczenie dopuszczalnoci ryzyka zawodowego (wg skali trjstopniowej) i wynikajce z niej zalecenia (wg PN-N-18002:2000) Oszacowanie ryzyka Dopuszczalno ryzyka Niezbdne dziaania Jeeli ryzyko zawodowe zwizane jest z prac ju wykonywan, dziaania w celu jego zmniejszenia trzeba podj natychmiast. Planowana praca nie moe by rozpoczta do czasu zmniejszenia ryzyka do poziomu dopuszczalnego. Zaleca si zaplanowanie i podjcie dziaa, ktrych celem jest zmniejszenie ryzyka. Konieczne jest zapewnienie, e ryzyko zawodowe pozostaje co najwyej na tym samym poziomie.

Due

Niedopuszczalne

rednie

Dopuszczalne

Mae

Dopuszczalne

Nie jest przedmiotem niniejszej ksiki podawanie szczegowych zasad oceny ryzyka zawodowego, poczwszy od zbierania informacji i opisu stanowiska pracy, szczegowej identyfikacji zagroe, innych sposobw szacowania prawdopodobiestwa urazu lub utraty zdrowia a do wyznaczania dopuszczalnoci ryzyka zawodowego. Wane jest natomiast zwrcenie uwagi na powizanie ryzyka z okrelonymi (i rejestrowanymi) cechami (elementami) wypadku przy pracy i wykorzystanie tych powiza do celw prewencji. Zwizki poszczeglnych faz wypadku z elemen20

tami ryzyka zawodowego zostan przedstawione w dalszej czci opracowania. 2.5 Podejmowanie dziaa prewencyjnych w wyniku oceny ryzyka zawodowego Wynikiem przeprowadzonej oceny powinien by plan dziaa, ktrego celem jest eliminacja lub ograniczenie poziomu ryzyka. Opracowujc plan, naley zawsze rozway moliwo wyeliminowania zagroenia, a jeeli okae si to niemoliwe, uwzgldnia oglne zasady zapobiegania zagroeniom, zgodnie z ktrymi rodki techniczne maj pierwszestwo przed organizacyjnymi, a rodki ochrony indywidualnej stosuje si wwczas, jeeli ryzyka nie mona ograniczy w inny sposb. Hierarchia rodkw podejmowanych dla zmniejszenia poziomu (ograniczenia) ryzyka zawodowego przedstawia si nastpujco: 1. rodki techniczne eliminujce lub ograniczajce zagroenia u rda, 2. rodki ochrony zbiorowej, 3. rodki organizacyjne i proceduralne, 4. rodki ochrony indywidualnej. Analizujc wypadek przy pracy naley zawsze zwrci uwag, czy zastosowano wszystkie dziaania przewidziane w planie dziaa i zapisane np. w kartach oceny ryzyka zawodowego. Przed realizacj zaproponowanego przez zesp oceniajcy ryzyko zawodowe planu dziaa, naley dokona jego przegldu w celu stwierdzenia, czy proponowane dziaania doprowadz do oczekiwanego obnienia poziomu ryzyka oraz czy w wyniku realizacji planu nie powstan nowe zagroenia. Po wprowadzeniu rodkw zmniejszajcych ryzyko, konieczne jest sprawdzanie ich skutecznoci i przeprowadzanie w razie potrzeby dziaa korygujcych. W badaniu wypadku naley zatem zwrci uwag take na adekwatno i skuteczno zaproponowanych dziaa i czy s one ukierunkowywane na profilaktyk wypadkw przy pracy.
21

Trzeba pamita, e dziaania wynikajce z przeprowadzonej oceny powinny by zwizane z tym zagroeniem, ktrego dotyczy ryzyko zawodowe. Z prawidowo przeprowadzonej oceny ryzyka zawodowego mona wycign wiele wnioskw przydatnych przy badaniu wypadkw oraz tworzeniu podstaw prewencji wypadkowej.
Tablica 4 Skuteczno sposobw ograniczania ryzyka zawodowego Zagroenie Z Czowiek Cz Cz Z Z Z Z Z Cz Cz info.p. Cz info.u. Cz Sposb ograniczania ryzyka zawodowego Cakowita eliminacja zagroenia Eliminacja ludzi ze strefy zagroenia Izolowanie zagroenia Izolowanie czowieka Pisemne instrukcje lub ostrzeenia Informacje ustne

Lp.

Ocena skutecznoci

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Bardzo dobra Dobra Zadowalajca Wystarczajca Saba Niewystarczajca

Wrd typowych dziaa organizacyjnych w profilaktyce wypadkw przy pracy naley wyrni: system zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy, bezporedni nadzr nad dziaaniami pracownikw, utrzymywanie adu i porzdku na stanowiskach pracy, nadzorowanie stosowania koniecznych rodkw ochrony indywidualnej, ograniczanie ekspozycji pracownikw na zagroenia, dziaalno suby bhp i spoecznych inspektorw pracy, dziaalno komisji bhp, monitorowanie warunkw pracy i postpowania zatrudnionych, szkolenia bhp,
22

motywowanie do bezpiecznej pracy, stosowanie przepisw i zasad bhp, podejmowanie bada technicznych sprztu, badania medyczne i psychologiczne pracownikw oraz wiele innych, zalenych od specyfiki dziaalnoci przedsibiorstw i wystpujcych zagroe. Dziaania podejmowane w prewencji wypadkowej w wyniku oceny ryzyka zawodowego i dziaania podejmowane w wyniku analizy wypadku przy pracy su zapewnieniu bezpieczestwa na stanowiskach pracy (rys. 5).
Prewencja wypadkowa

Zapobieganie przyczynom wypadkw

Zapobieganie urazom przy wystpieniu wydarzenia wypadkowego

Przyczyny i okolicznoci

Wydarzenie wypadkowe

Skutki wypadku (urazy)

Zidentyfikowane przyczyny

Zidentyfikowane przyczyny (odchylenia i czynniki materialne)

Analiza wypadkw przy pracy

Rys. 5. Analiza wypadkw przy pracy i prewencja wypadkowa

2.5.1 Dziaania prewencyjne w bezpieczestwie maszyn Wedug dostpnych oszacowa okoo 80% wypadkw przy pracy w przemyle przetwrczym jest zwizane ze stosowaniem i obsug maszyn. Koncepcja tworzenia bezpieczestwa na stanowiskach z maszynami wynika z rnego podejcia do maszyn i urzdze starych i nowych. Maszyny stare, tj. nabyte przed
23

1 stycznia 2003 r. mog spenia nisze kryteria techniczne ni maszyny nowe. Oczywicie, te nisze kryteria nie upowaniaj do stosowania maszyn starych przy wyszym (nieakceptowanym) poziomie ryzyka. Wymagania odnonie do maszyn nowych przedstawiono w Dyrektywie 98/37/WE, a w stosunku do maszyn starych w Dyrektywie 89/655/EWG. Tworzenie bezpieczestwa na stanowiskach pracy z maszynami oparte jest o wyniki oceny ryzyka. Ocena ryzyka
Ryzyko pocztkowe

RODKI OCHRONNE PODEJMOWANE

Dyrektywa

PRZEZ PRODUCENTA

98/37/UE
Rozp. RM z 2001 Dz.U. 127 poz. 1391

Konstrukcja wewntrznie bezpieczna rodki bezpieczestwa podstawowe i uzupeniajce Informacje dla uytkownika Ryzyko resztkowe tolerowalne

RODKI OCHRONNE PODEJMOWANE PRZEZ UYTKOWNIKA

Dyrektywa

Pracodawca organizacja i zarzdzanie procedury bezpiecznej pracy utrzymanie ruchu dodatkowe rodki ochronne rodki ochrony indywidualnej szkolenia informowanie Operator przestrzeganie procedur stosowanie rodkw ochronnych informowanie nadzoru Ryzyko finalne akceptowalne

89/655/EWG
Rozp. MG z 2002 Dz.U. 191 poz.1596

Rys. 6. Koncepcja tworzenia bezpieczestwa na stanowisku pracy z maszynami [17]

24

Stosowanie przez producentw konstrukcji wewntrznie bezpiecznej oparte jest na ograniczaniu ryzyka przez rozwizania konstrukcyjne oraz ograniczanie ekspozycji na zagroenie. Ograniczanie ryzyka zawodowego przez rozwizania konstrukcyjne to: przestrzeganie zasad dotyczcych waciwoci materiaw i stosowanych obcie, stosowanie zasady wymuszonego oddziaywania na siebie poszczeglnych elementw konstrukcji, unikanie czci wystajcych, ostrych krawdzi i naroy, tworzenie konstrukcji, technologii i zasilania wewntrznie bezpiecznych, przestrzeganie zasad ergonomii, stosowanie zasad bezpieczestwa przy tworzeniu systemw sterowania, zapobieganie zagroeniom elektrycznym, zapobieganie zagroeniom powodowanym przez elementy hydrauliczne i pneumatyczne. Ograniczanie ekspozycji na zagroenie jest realizowane przez: niezawodno konstrukcji, mechanizacj i automatyzacj obsugi maszyny, waciwe umiejscowienie elementw nastawiania i konserwacji. rodki ochronne stosowane przez producentw maszyn to przede wszystkim techniczne rodki bezpieczestwa, do ktrych moemy zaliczy rodki odgradzajce i dystansujce (osony stae ogrodzenia, obudowy; osony ruchome blokujce, blokujce z ryglowaniem, sterujce itp. oraz ograniczniki i narzdzia zamknite), urzdzenia nieodgradzajce bezdotykowe (kurtyny wietlne, skanery laserowe) i urzdzenia kontaktowe (urzdzenia oburcznego sterowania, maty naciskowe, listwy naciskowe, linki itp). Wrd rodkw ochrony zbiorowej stosowanych przy maszynach naley wyrni take rodki funkcjonalne: urzdzenia krokowe, urzdzenia spowalniania ruchu niebezpiecznego, zezwole25

nia, urzdzenia wyczania awaryjnego, bezpieczniki. Do rodkw funkcjonalnych zaliczy mona take aspekty bezpieczestwa takie jak: odlegoci bezpieczestwa (otwory, szczeliny, odstpy), skok suwaka prasy < 6 mm, nadzorowanie wybiegu itp. Poniej przedstawiono fragment wymaga dotyczcych odlegoci bezpieczestwa dla rnych otworw wedug normy PN-EN 294:1994 Bezpieczestwo maszyn. Odlegoci bezpieczestwa uniemoliwiajce siganie koczynami grnymi do stref niebezpiecznych.
Tablica 5 Odlegoci bezpieczestwa uniemoliwiajce siganie koczynami grnymi do stref niebezpiecznych (wg PN-EN 294:1994) Wielko otworu e (mm) e 4<e 6<e 8<e Palec do nasady palca lub dlo 10 < e 12 < e 20 < e Koczyna grna do stawu barkowego
1)

Cz ciaa

Odlego bezpieczestwa Sr (mm) Szczelina 2 Kwadrat 2 5 15 25 80 120 120 200 850 Koo 2 5 5 20 80 120 120 120 850

Czubek palca

6 8 10 12 20 30 40 120

10 20 80 100 120 8501) 850 850

20 < e 40 < e

Jeeli dugo szczeliny wynosi 65 mm, kciuk stanowi ograniczenie i odlego bezpieczestwa moe by zredukowana do 200 mm.

Prowadzc badanie wypadkw przy pracy na stanowiskach pracy z maszynami naley rozpatrzy zagadnienia zwizane z zastosowanymi przez producenta rodkami ochronnymi i ustali, czy osony lub urzdzenia nieodgradzajce zostay dobrze zaprojektowane, czy zapewnione byy odlegoci bezpieczestwa
26

od strefy niebezpiecznej, co zawiodo, w ktrym miejscu nastpia dysfunkcja systemu i co mogo spowodowa okrelone skutki. Znajomo stosowanych rozwiza i dotyczcych ich wymaga jest bardzo pomocna przy badaniu wypadkw przy pracy z udziaem maszyn. 2.5.2 Dziaania prewencyjne zwizane z rodowiskiem pracy Oprcz wypadkw z udziaem maszyn odnotowuje si wiele wypadkw, ktrych przyczyn jest niewaciwy stan rodowiska pracy. Wnioski o stanie rodowiska pracy powinny wynika ju z oceny ryzyka zawodowego i ju na tym etapie powinny zosta podjte dziaania prewencyjne. Zapewnienie waciwego, zgodnego z wymaganiami odpowiednich norm, owietlenia miejsc pracy jest podstawowym rodkiem zapobiegania wypadkom przy pracy spowodowanym przez niewaciwe owietlenie. Do podstawowych zasad zapobiegania wypadkom spowodowanym niewaciwym owietleniem nale: waciwy projekt owietlenia i jego realizacja, badanie i monitorowanie parametrw owietlenia, waciwe usytuowanie stanowisk pracy, szkolenie dotyczce zasad prawidowego owietlenia stanowisk pracy. Waciwe systemowe dziaania organizacyjne i techniczne zwizane z zapobieganiem zagroeniom elektromagnetycznym w rodowisku pracy, inicjujcym wydarzenia wypadkowe bd zwykle obejmoway: okrelanie wymaga dla projektantw, konstruktorw i dostawcw urzdze, stosowanie urzdze, przy ktrych wystpuj pola elektromagnetyczne o poziomach nieprzekraczajcych wartoci dopuszczalnych, ustalenie procedur bezpiecznej pracy w polach elektromagnetycznych,
27

waciw lokalizacj stanowisk pracy w stosunku do urzdze wytwarzajcych silne pola elektromagnetyczne, zapobieganie wykonywaniu prac i stosowaniu urzdze, mogcych stwarza sytuacje wypadkowe w polach elektromagnetycznych, monitorowanie zagroe elektromagnetycznych, oznakowywanie urzdze i miejsc, w ktrych wystpuj zagroenia elektromagnetyczne oraz zasigu stref ochronnych, uniemoliwienie dostpu do strefy niebezpiecznej, stosowanie rodkw technicznych ograniczajcych oddziaywanie pl elektromagnetycznych. W dziaaniach prewencji wypadkowej naley pamita take o wpywach elektrycznoci statycznej na powstanie wypadkw przy pracy. W dziaaniach prewencyjnych w rodowisku pracy naley pamita o oddziaywaniu haasu jako czynnika wypadkowego i stosowa oglne zasady zapobiegania nadmiernemu haasowi. Bardzo wane dla zapewnienia bezpiecznego rodowiska pracy jest waciwe ksztatowanie kultury bezpieczestwa. Powinien by to proces cigy. Skuteczne ksztatowanie kultury bezpieczestwa mona realizowa przez: zaangaowanie kierownictwa zgodnie z zasadami, o ktrych mwi wymagania normy PN-N-18001:2004, dotyczcej systemowego zarzdzania bezpieczestwem pracy, waciw komunikacj midzy pracownikami na wszystkich poziomach struktury organizacyjnej, udzia pracownikw we wszystkich dziaaniach na rzecz bezpieczestwa i higieny pracy, odpowiedni, dostosowan do potrzeb pracownikw i specyficznych warunkw danej pracy, edukacj w zakresie bhp, motywowanie oraz promowanie zachowa bezpiecznych,
28

atmosfer zrozumienia, zaufania i dobr wspprac midzy pracownikami midzy pracownikami z rnych poziomw organizacyjnych, wzmacnianie poczucia przynalenoci, moliwo rozwoju zawodowego oraz odpowiednie zarzdzanie stresem. Ryzyko wypadku zmienia si w cigu doby i jest zalene od pory, w jakiej wykonywana jest praca i od czasu jej trwania. Wyniki bada wypadkw potwierdzaj zalenoci midzy por dnia, zdolnoci czowieka do pracy a ryzykiem zaistnienia wypadku. Najwiksza liczba bdw popeniana jest w porze nocnej, co moe wynika z gorszego jej tolerowania i wikszych obcie fizjologicznych w nocy. Wpyw rnych czynnikw na postpowanie czowieka i bezpieczne wykonywanie przez niego pracy podaj rnorodne modele zachowa.

29

3.

Modelowanie wypadkw przy pracy

W dochodzeniu do przyczyn wypadku przy pracy, zespoy powypadkowe stosuj mniej lub bardziej wiadomie metody oraz modele wypadkw opisujce sekwencje zdarze prowadzcych do urazu lub utraty ycia lub wzajemne powizania porednich przyczyn wypadkw. Modele opracowane na przestrzeni lat opisuj fazy powstawania i przebiegu wypadku, zachowania czowieka w obliczu zagroenia, charakteryzuj przyczyny wypadkw i stanowi czsto usystematyzowan podstaw do badania wydarze lub tworzenia statystyk wypadkowych. Zastosowane w badaniu wypadkw modele pomagaj zespoom powypadkowym w: tworzeniu mentalnego obrazu sekwencji wypadkowej, zadawaniu waciwych pyta i ustalaniu rodzaju danych, ktre naley zebra, sprawdzeniu, czy zebrano waciwe informacje, oszacowaniu zebranych danych, ustaleniu kierunkw dalszych bada dla znalezienia gbszych przyczyn, analizowaniu relacji pomidzy poszczeglnymi informacjami, identyfikowaniu i ustalaniu waciwych dziaa profilaktycznych, komunikowaniu si midzy poszczeglnymi czonkami zespou dla ustalenia paszczyzny odniesienia w badaniu wypadku. Modele wypadkw umoliwiaj zrozumienie na poziomie przedsibiorstwa, jak i dlaczego wypadki si wydarzaj. Wane jest te ustalenie obszaru przedsibiorstwa odpowiedzialnego za zebranie informacji o wypadku i podejmowanie na ich podstawie odpowiednich decyzji.
30

W klasycznym modelu wypadku (model domina) kamienie domina przedstawiajce nastpujce po sobie zdarzenia mog si rozgazia, prowadzc zwykle do jednej przyczyny zdarzenia niebezpiecznego przyczyny bezporedniej powodujcej uraz. Z tego powodu modele sekwencyjne s bardzo chtnie wykorzystywane w przedstawianiu przebiegu wypadku. Przedstawienie graficzne umoliwia sprawne znalezienie miejsc, ktrym naley powici baczn uwag przy projektowaniu dziaa profilaktycznych, a take pokazuje te zdarzenia (kamienie domina), ktre naleaoby usun z acucha zdarze, aby do ponownego wypadku nie doszo. Model wypadku wyjaniajcy rozwj sytuacji wypadkowej okrela zwykle fazy wypadku, rozrniajc faz inkubacji i faz aktywn. Poszukiwanie przyczyn wypadku skierowane jest przede wszystkim na faz inkubacyjn wypadku, podczas ktrej powstaj okolicznoci, ktre wystpuj w fazie aktywnej niebezpiecznego wydarzenia prowadzcego do urazu. W fazie inkubacyjnej przyczyny porednie tkwi w niewaciwym systemie lub bdach w zarzdzaniu bezpieczestwem pracy. Rozwinicie fazy inkubacyjnej pozwala na ustalenie przyczyn porednich i zaprojektowanie odpowiednich do nich dziaa profilaktycznych. 3.1 Energetyczny model wypadku Bardzo wane miejsce w analizie wypadkw zajmuje tzw. energetyczny model wypadku. Przyjmuje si, e aby powsta wypadek, czowiek musi zosta poddany dziaaniu energii przekraczajcej poziom odpornoci organizmu. Wypadek nastpuje podczas niekontrolowanego przepywu energii od zagroenia do obiektu (czowieka) przy braku szeroko pojtych barier. Bariery mog by: fizyczne materialne (rnego rodzaju osony, ogrodzenia itp.) proceduralne zwizane z wykonywaniem zada wedug znanych i cile okrelonych regu oraz zachowawcze zwizane ze szkoleniem, wiedz itp. Przeamanie bariery, umoliwiajce przepyw
31

energii od zagroenia do czowieka, prowadzi do urazu lub utraty zdrowia. Energia jest tu traktowana w sensie bardzo oglnym i jest ni wszystko to, co w jaki sposb moe spowodowa uszkodzenie fizyczne czy psychiczne osoby ludzkiej. Poniej przedstawiono przykad listy kontrolnej energii stosowanej w energetycznym podejciu do wypadku.
Tablica 6 Lista kontrolna energii ENERGIE Energia potencjalna Osoba na wysokoci Obiekt na wysokoci Zaamujca si konstrukcja Obiekt podnoszony Energia kinetyczna Poruszajce si czci maszyn Latajce obiekty Transportowane materiay Poruszajce si pojazdy Ruch obrotowy Czci maszyn Elementy napdu Way/cylindry Zmagazynowane cinienie Gaz, ciecz Gorco i zimno Gorcy lub zimny obiekt Cieka lub stopiona substancja Para lub gaz Reakcja chemiczna Poary i wybuchy Palne substancje Materiay wybuchowe Pary i gazy Reakcje chemiczne Wpyw chemiczny, biologiczny

Trucizny Substancje wywoujce korozj Czynniki biologiczne

32

Przyjcie modelu transferu energii i zawodnoci barier pozwala na ukierunkowanie badania na rda energii i szeroko pojte bariery. Dziki temu mona wytumaczy niekiedy zoone sytuacje i okreli przyczyny wypadku. Podejcie to bardzo dobrze sprawdza si w wielu modelach i umoliwia waciwe dobranie i skierowanie rodkw prewencyjnych. Idea transferu energii i zawodnoci barier moe mie praktyczne zastosowanie pod warunkiem, e czonkowie zespow badajcych wypadek bd waciwie stosowali to podejcie i bd potrafili wycign odpowiednie wnioski. rodki prewencyjne mog by skierowane na: usunicie osb ze strefy oddziaywania energii, modyfikacj energii, zmian kierunku przepywu energii, uniemoliwienie przepywu energii, kontrol rda energii, zastosowanie negatywnego rda energii.

Zagro enie Zagroenie

Rys. 7. Energetyczny model wypadku

BARIERA

BARIERA

Czowiek Czowiek

33

3.2 Modele procesowe (model OARU) W badaniu wypadkw istotn rol odgrywaj rwnie tzw. procesowe modele wypadkw. Pozwalaj one na uwiadomienie, w jaki sposb system przechodzi od fazy normalnej do fazy, w ktrej nastpuje wypadek. Modele procesowe wyjaniaj rnice pomidzy sekwencj wypadku z jednej strony, a wyrnion przyczyn lub czynnikiem przyczynowym z drugiej strony. Typowym przykadem modelu procesowego jest tzw. model OARU (Occupational Accident Research Unit) opracowany przez Kjellena i Larssona w 1981 r. [1]. Sekwencja wypadku dzielona jest tu na trzy fazy: faz inicjacyjn, faz realizacji i faz urazu. Midzy tymi fazami mona wyrni cztery stany przejciowe: 1. Przejcie od normalnych warunkw do stanu wystpienia brakw w kontroli sytuacji, 2. Przejcie od braku kontroli do utraty kontroli, 3. Przejcie, przy ktrym organizm ludzki zaczyna absorbowa energi, 4. Stan zakoczenia procesu absorbowania energii.
Czynniki przyczynowe i rda przyczyn

Odchylenie

Incydent

Absorbcja energii

STRATA: ludzie, rodowisko, majtek, reputacja

Wejcie

Wyjcie

PROCES

Braki w kontroli sytuacji

Utrata kontroli

Ekspozycja na przepyw energii

Zakoczenie przepywu energii

Rys. 8. Model procesowy wypadku przy pracy OARU [14]

34

Na rysunku pokazano model procesowy OARU z uwzgldnieniem poszczeglnych faz oraz stanw przejciowych. Przyjta w tym modelu formua przepywu energii znakomicie uatwia sporzdzenie wnioskw i projektowanie profilaktycznych dziaa korygujcych. Poniszy rysunek przedstawia moliwoci zastosowania rnych rodkw (barier) w zidentyfikowanej sekwencji wypadku.

Odchylenie

Incydent

Absorbcja energii

Zabezpieczenie przed powikszaniem energii

Zabezpieczenie przed niekontrolowanym uwolnieniem energii Modyfikacja iloci i koncentracji uwolnionej energii

Separacja rda energii w czasie i przestrzeni

Poprawa odpornoci na przepyw energii

Stabilizacja, naprawa, rehabilitacja

Modyfikacja charakteru energii

Separacja za pomoc barier fizycznych

Ograniczenie rozwoju moliwego urazu

Ograniczenie ilociowe energii

Rys. 9. Bariery w sekwencji wypadku w modelu OARU [14]

Przyjmujc do badania wypadkw przy pracy model OARU, klasyfikuje si zidentyfikowane odchylenia, zapisujc je w grupy dotyczce: przepywu materiau, personelu, informacji, techniki,
35

dziaa czowieka, rodowiska pracy, dziaa rwnolegych lub kolizyjnych, ochron zbiorowych, rodkw ochrony indywidualnej. Zastosowanie tego modelu umoliwia take wypenienie formularzy statystycznych. Na wejciu zidentyfikujemy dane dotyczce rodowiska pracy, wykonywanej pracy i towarzyszcej jej czynnoci fizycznej zwizanej z czynnikiem materialnym. Odchylenie i czynnik odchylenia s identyfikowalne w fazie odchylenia, utraty kontroli i incydentu w modelu OARU. Kontakt z czynnikiem, sposb urazu i sam czynnik materialny powodujcy uraz mona wyodrbni w fazie absorbowania energii. 3.3 Model wypadku wg diagramu STEP Czsto w analizie wypadkw s stosowane tzw. diagramy STEP, ktre przedstawiaj sekwencje wypadku w ujciu czasowym z uwzgldnieniem aktorw biorcych udzia w zdarzeniu wypadkowym. Model wypadku zakada, e kade zdarzenie wypadkowe jest wynikiem dziaania i aktora. Aktorem moe by zarwno czowiek, jak i przedmiot materialny.

Zdarzenie wypadkowe = aktor + dziaanie

Na rys. 10 przedstawiono przykadowy model STEP dla trzech aktorw w okrelonej sekwencji wypadkowej [24]. Takie modelowanie i koncepcja nastpstwa wydarze stay si podstaw do rozpoznawania i opisywania zdarze wypadkowych za pomoc metody drzewa niezdatnoci (drzewa bdw).
36

Czas wypadku

Aktor 1 Osoba

1 Dziaanie osoby

2 Dziaanie osoby

3 Dziaanie osoby

URAZ

Aktor 2 Przedmiot

1 Dziaanie przedmiotu 1 Dziaanie narzdzia Aktorzy

2 Dziaanie przedmiotu

Aktor 3 Narzdzie

1 Dziaanie narzdzia

Rys. 10. Tworzenie diagramu STEP dla wypadku przy pracy

Ten sposb modelowania moe by zastosowany jako uzupenienie postpowania na etapie ustalania faktw i wzajemnych powiza midzy tymi faktami. Graficzne przedstawienie sekwencji wypadkowej, okrelenie udziau aktorw w przebiegu wypadku oraz ustalenie rzeczywistych i przypuszczalnych warunkw rozwoju wypadku, umoliwia lepsze zaprojektowanie dziaa profilaktycznych, a umiejscowienie powyszych technik w oglnym modelu wypadku pozwala na skierowanie dziaa profilaktycznych na odpowiedni poziom zarzdzania bezpieczestwem. 3.4 Modelowanie wypadku za pomoc drzewa niezdatnoci Drzewo niezdatnoci (drzewo bdw) jest graficzn reprezentacj kombinacji logicznych przypadkw, ktre mog prowadzi do ustalenia przyczyn nieoczekiwanych stanw lub zdarze. Modelowanie za pomoc drzewa niezdatnoci wymaga przedstawienia przebiegu wypadku przy pomocy odpowiedniego schematu logicznego, poczynajc od wydarzenia szczytowego, a koczc na zdarzeniach elementarnych. W schemacie wykorzystywane s elementy logiczne (bramki logiczne). Najczciej stosowanymi elementami logicznymi s elementy typu I i typu LUB.
37

Drzewo niezdatnoci umoliwia ledzenie rnych wariantw przebiegu wypadku. Niektre korzyci wynikajce z zastosowania tego typu modelowania to: moliwo koncentrowania si na jednym bdzie bez utraty perspektywicznego spojrzenia na cao, uzyskanie oglnego przegldu, w jaki sposb popenione bdy prowadz do powstania wypadku, moliwo szybkiego zrozumienia wynikw analizy wypadku, pomoc w uzyskaniu informacji o ryzyku w zoonych systemach maszyn, atwo programowania.

Wypadek

&
Rozerwanie ciernicy Operator Brak ochrony

>1
Wada materiaowa Niewaciwe parametry skrawania

A
Uszkodzona osona

>1
Niezamknita osona

Rys. 11. Przykad modelowania wypadku za pomoc drzewa niezdatnoci (drzewa bdw)

38

Niekorzystnymi cechami modelowania wypadkw za pomoc drzewa niezdatnoci (drzewa bdw) s [10]: czasochonno i szczegowo, wymaganie dowiadczenia i wiedzy od prowadzcych analiz, zudzenie duej dokadnoci, brak gwarancji, e wszystkie bdy zostan wykryte, wymaganie dostpnoci szczegowego materiau dokumentacyjnego.

3.5 Modelowanie zachowa czowieka w sytuacjach zagroenia W modelach wypadkw przy pracy uwzgldniane s wpywy rozmaitych czynnikw na zachowania czowieka. Odnajdujemy je w modelach przyczynowoci wypadkowej wg L. Bennera, modelach wg Halea czy w modelu sytuacji wypadkowej wg E. Corletta i G. Gilbanka. W modelach dotyczcych bezporednio zachowa czowieka w obliczu zagroenia uwzgldniane s przede wszystkim wpywy rnych czynnikw na popeniane bdy. Bdy ludzkie bdce przyczyn duej liczby wypadkw przy pracy wynikaj z wadliwej dyspozycji psychicznej czowieka. Saboci ludzkie nie wystpuj jednak same jako przyczyny wypadkw, zwykle s one jedn ze skadowych przyczyn. Psychologowie badajcy postpowanie czowieka w warunkach zagroenia w rodowisku pracy opracowali rne modele zachowa oraz okrelili przesanki psychologiczne wypadkw przy pracy. Jako przesanki wymienia si czsto [30]: niedostosowanie psychofizjologicznych moliwoci pracownika do stawianych zada, nieprzestrzeganie zasad i instrukcji bezpiecznego postpowania, chwilowe obnienie sprawnoci psychofizjologicznej,
39

niedostosowanie technicznych warunkw pracy do psychofizjologicznych moliwoci pracownika. Wystpowanie tych przesanek powoduje bdne czynnoci i nieodpowiednie reakcje pracownika, prowadzce do wypadku. Podstawowy model zachowania przedstawiono na rys. 12 [7]. To, jaki rodzaj zachowania pracownik wybierze, zaley od dostpnej informacji o zagroeniu. Ocena informacji zaley od stopnia obycia z zagroeniem, od jego charakteru (wystpowanie w czasie) i bezporednich skutkw, a take od tego, na ile te negatywne skutki czowiek jest w stanie kontrolowa. Ustalona kocowa informacja o zagroeniu zaley od jej treci, formy i wiarygodnoci. Jest ona cznym efektem oddziaywania rnych bodcw oraz utrwalonych wczeniej schematw i oczekiwa. Lepiej przyjmowana jest taka informacja, ktra jest zgodna z wasnymi dowiadczeniami i wyobraeniami pracownika.

Osobowo

Sytuacyjne czynniki zagroenia

Informacja o czynnikach zagroenia: bezporednia, porednia

Percepcja i reprezentacja zagroenia

Analiza decyzyjna korzyci i strat

Normy

Naladownictwo

Rutyna i nawyki

Zachowanie

Rys. 12. Model zachowania czowieka w warunkach zagroenia [7]

40

System wartoci

Przepisy, instrukcje

Wpyw innych ludzi

Bd w ocenie sytuacji

Jzyk, kultura Postawy

Regulacja prawna

Bd w wyborze czynnoci

Ocena sytuacji

Przestrzegane moliwoci dziaania

Ocena i wybr strategii postpowania

Wykonanie

Bdy w wykonaniu

Niebezpieczne wydarzenie

Wiedza i dowiadczenie spoeczne Emocje

Stresory

41

Rys. 13. Modelowanie wpywu rodowiska spoecznego na bezpieczestwo pracy [29]

Informacja o zagroeniu podlega analizie decyzyjnej korzyci i strat, ktre mog powsta w wyniku podjtego dziaania. Na podjcie okrelonej decyzji maj wpyw take normy zachowa, nawyki i naladownictwo. Due znaczenie maj zmczenie oraz cechy osobowoci pracownika. Na bezpieczne zachowanie si czowieka w pracy ma wpyw take rodowisko spoeczne. Oddziaywanie tego rodowiska przedstawiono na modelu zaproponowanym przez R. Studenskiego (rys. 13) [29]. Z modelu wynika, e ocen i wybr rodzaju postpowania warunkuj postawy i emocje, oraz wpyw, jaki na nasze zachowanie maj inni ludzie, zwierzchnicy, koledzy czy wsppracownicy. Wyodrbniono tu trzy typy bdw prowadzcych do niebezpiecznego wydarzenia: bdy w ocenie sytuacji, bdy wyboru odpowiedniej czynnoci, bdy wykonania czynnoci. 3.6 Oglny model wypadku przy pracy Oglny model wypadku przy pracy powinien spenia okrelone warunki, ktre wymieniono poniej: umoliwienie opisu wydarzenia wypadkowego, zidentyfikowanie przyczyn porednich wypadku, okrelenie wzajemnych powiza pomidzy przyczynami, umoliwienie zaprojektowania dziaa profilaktycznych waciwych dla danego wydarzenia, odpowiednie umiejscowienie tych dziaa we wszystkich fazach wypadku, powizanie z elementami ryzyka zawodowego, dostarczanie danych dla potrzeb statystyk pastwowych. Model wypadku uwzgldniajcy elementy oceny ryzyka zawodowego (model KIK) zosta opracowany w Centralnym Instytucie Ochrony Pracy przez S. Kowalewskiego w 2000 r. [16]. Model
42

Wypadek Wydarzenie potencjalnie wypadkowe

Czynniki przyczynowe i ich rda, dziaanie czowieka, otoczenie Oddziaywanie SKUTEK czynnika lub przepyw Uraz energii lub strata

Odchylenie Dysfunkcja systemu

Braki w kontroli sytuacji

Utrata kontroli sytuacji

Faza inicjacyjna (narastanie wydarzenia wypadkowego)

Faza realizacji

Faza skutku

Ekspozycja

Prawdopodobiestwo zdarzenia

Moliwo uniknicia lub ograniczenia skutkw

Przewidywane skutki

Rys. 14. Oglny model wypadku przy pracy [24]

ten uwzgldnia wszystkie elementy ryzyka zawodowego wg normy PN-EN 1050 Maszyny. Bezpieczestwo. Zasady oceny ryzyka. Oparty jest na podejciu do analizy wypadkw metod drzewa bdw przy zastosowaniu przy badaniu wypadku metody transferu energii i pojcia barier. Na podstawie powyszego modelu opracowano oglny model wypadku przy pracy. W modelu oglnym wypadku, na rys. 14, ciemniejszym kolorem zaznaczono elementy ryzyka zawodowego. Model ten obejmuje trzy fazy: faz inicjacyjn, obejmujc narastanie wydarzenia wypadkowego, faz realizacji, w ktrej nastpuje oddziaywanie czynnika lub energii,
43

faz skutku, w ktrej wystpuj urazy lub straty materialne. Faza inicjacyjna (przedwypadkowa) obejmuje obszar dotyczcy zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy, czynnikw i ich rde, rodowiska pracy oraz dziaa czowieka wykonywanych przed wypadkiem. W sferze ryzyka zawodowego odpowiada to ekspozycji pracownika na czynniki niebezpieczne, szkodliwe i uciliwe lub przy przyjciu podejcia energetycznego na odpowiedni energi. Zostaj tu okrelone take uwarunkowania ekspozycji wynikajce z organizacji pracy i zarzdzania bezpieczestwem. Obszar odchylenia, w ktrym nastpuje dysfunkcja systemu obejmujca zarwno dziaanie czowieka, organizacj pracy, jak i obszar techniki, jest uwarunkowany brakiem szeroko pojtej kontroli sytuacji. W odniesieniu do ryzyka zawodowego element ten odpowiada prawdopodobiestwu zdarzenia. Wystpienie odchylenia ma charakter przypadkowy. Wystpienie sytuacji zwizanej z odchyleniem moe wynika take z niewaciwego zaprojektowania stanowiska pracy i nieodpowiednich do sytuacji rodkw bezpieczestwa, przyjtych w wyniku niedoszacowania prawdopodobiestwa zdarzenia w ocenie ryzyka zawodowego. Faza realizacji to obszar, w ktrym nastpuje kontakt z czynnikiem i jego oddziaywanie na pracownika. Przy przyjciu podejcia energetycznego w fazie tej nastpuje uwolnienie i przepyw energii, ktry w fazie skutkw powoduje okrelone urazy lub straty materialne. Faza ta w sferze ryzyka zawodowego obejmuje element prawdopodobiestwa urazu lub utraty zdrowia, zwizany z moliwoci uniknicia lub ograniczenia szkody. Jest to bardzo wany i czsto niedoceniany element prawdopodobiestwa w ocenie ryzyka zawodowego. Jego prawidowe oszacowanie i uwzgldnienie w projektowaniu rodkw bezpieczestwa moe spowodowa znaczne zmniejszenie skutkw wydarzenia wypadkowego. W fazie skutkw oddziaywanie czynnikw lub przepyw energii powoduje uraz lub strat materialn. W obszarze ryzyka zawodowego odpowiada to przewidywanym skutkom. Wystpienie wyda44

rzenia wypadkowego i powstanie okrelonych skutkw jest uwarunkowane take racjonalnym oszacowaniem moliwych skutkw w przeprowadzanej ocenie ryzyka zawodowego. Przyjmujc w badaniu wypadku podejcie z zastosowaniem powyszego modelu mona bdzie zidentyfikowa fakty, stawiajc odpowiednie dla danej fazy pytania [16]. W pierwszym elemencie fazy inicjacyjnej (przedwypadkowej) trzeba udzieli odpowiedzi na m.in. nastpujce pytania: jaka bya organizacja stanowiska pracy, na ktrym wystpi wypadek? jakie wystpoway czynniki rodowiska pracy i zwizane z nimi zagroenia? jakie rodki proceduralne i zachowawcze byy zastosowane w obszarze wypadku? jakie rodki techniczne byy zastosowane dla zapewnienia bezpieczestwa? jakie zadanie i jakimi rodkami wykonywa poszkodowany? jakie niebezpieczne sytuacje mogy si pojawi podczas wykonywania zadania? W drugim elemencie fazy inicjacyjnej odchyleniu od stanu normalnego nastpuje dysfunkcja systemu, stwarzajca moliwo niekontrolowanego oddziaywania czynnika lub przepywu energii. Mona tu zada pytania o natur wydarzenia, np.: co si stao? co zawiodo? W fazie powstawania szkd dochodzi do kontaktu osoby z niekontrolowan energi. Jest to zdarzenie powodujce uraz osoby albo uszkodzenia maszyn i urzdze, przestoje itd. W tej fazie wypadku trzeba otrzyma odpowied na pytania o: sposb kontaktu poszkodowanego z czynnikiem (energi), rodzaj zdarzenia, jakie nastpio, moliwo uniknicia lub ograniczenia kontaktu z czynnikiem (energi).
45

Faza czwarta to faza strat zwizanych bezporednio z ofiar oraz straty materialne, spoeczne i finansowe. Powyszy model, oprcz moliwoci ledzenia rozwoju wypadku, identyfikowania przyczyn we wszystkich jego fazach, a take odniesienia do poszczeglnych elementw ryzyka zawodowego, dostarcza take danych dla potrzeb statystyki pastwowej. Dane te, uzyskiwane z analizy poszczeglnych faz wypadku, mog by wprowadzane do statystycznej karty wypadku. 3.7 Porwnanie modeli wypadkw przy pracy Przedstawione wybrane modele wypadkw przy pracy opisuj w rny sposb samo wydarzenie wypadkowe i rnie ujmuj przyczyny porednie wypadkw. Modele opisuj take mniej lub bardziej wiernie poszczeglne fazy wypadku. Majc na uwadze konieczno zbierania danych do analiz wypadkowych i statystyk pastwowych, wane jest ustalenie, ktry z modeli wypadkw pokrywa okrelon faz wydarzenia wypadkowego. Pozwoli to ustali, jakie dane do statystycznego modelu wypadku mona uzyskiwa przy zastosowaniu odpowiedniego modelu wypadku.
Tablica 7 Relacje pomidzy fazami wypadkw w rnych modelach [24]
Sekwencje wypadkw Faza inicjacyjna Faza realizacji Faza urazu Przepyw energii Faza powstawania szkd Faza skutkw Modele sekwencji zdarze, model drzewa bdw Model OARU

Niesprawno barier

Model energetyczny Oglny model wypadku w powizaniu z ocen ryzyka Model wg statystyki EUROSTAT

Faza przedwypadkowa Faza przedwypadkowa

Faza odchylenia

Faza wypadku

Faza powypadkowa

Braki w kontroli

Utrata kontroli

Ekspozycja na energi

Zakoczenie dziaania energii

46

Na tablicy 7 przedstawiono relacje pomidzy poszczeglnymi fazami w rnych modelach wypadkw. Z analizy modeli wynika, e do celw statystycznych oraz badania wypadku najbardziej przydatne bd model OARU oraz oglny model wypadku. Obejmuj one najpeniej poszczeglne fazy wypadku i pozwalaj dokadniej umiejscowi porednie przyczyny wypadku w sferze zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy.

47

4.

Przyczyny i okolicznoci wypadkw

Wypadki s zdarzeniami zoonymi. Ich powstanie jest wynikiem kombinacji zdarze technicznych, rodowiskowych, ludzkich i organizacyjnych. Dlatego te w wyjanianiu przyczyn powstawania wypadkw niezbdne jest okrelenie niezgodnoci z przyjtymi standardami dotyczcymi: ludzi i ich zachowania, rodowiska pracy, wyposaenia i materiaw, wykonywanych zada, zarzdzania i organizacji pracy. Wypadek przy pracy jest zwykle kombinacj wielu pojedynczych zdarze wzajemnie ze sob powizanych. W badaniach wypadkw zakada si, e do wypadku prowadzi szereg przyczyn (zasada wieloprzyczynowoci), a take, e wypadek powstaje w wyniku zaamania si pewnego systemu, tzw. dysfunkcji systemu.

Zadanie Zarzdzanie

Personel (osoba)

Wyposaenie i materia

rodowisko pracy

Rys. 15. Obszary przyczynowe w badaniu wypadkw

48

WYPADEK

?
WYPADEK WYPADEK

Rys. 16. Zasada wieloprzyczynowoci i dysfunkcja systemu

Pojcie przyczyn wypadku, mocno zakorzenione w naszej wiadomoci, stwarza jednak pewne niebezpieczestwa dla zespow badajcych wypadek, gdy skania ku poszukiwaniu winnych, a nie ku wyjanianiu wszystkich zdarze w rozwoju wydarzenia wypadkowego. Std te w europejskiej statystyce wypadkw nie uywa si pojcia przyczyna, a jedynie okrela si pewne cechy wypadku i ustala czynniki materialne majce wpyw na poszczeglne fazy wypadku. W przyjtej w Polsce statystycznej karcie wypadkw (SKW), wprowadzonej z dniem 1 stycznia 2005 r. rozporzdzeniem Ministra Gospodarki z dnia 8 grudnia 2004 r. w sprawie statystycznej karty wypadku oprcz danych wymaganych przez Europejski System Statystyk Wypadkw przy Pracy (ESAW) pozostawiono klasyfikacj przyczyn, aby uatwi kodowanie wypadku zgodnie z ustalon semantyk.
49

Zbieranie danych o wypadku do celw statystycznych odbywa si zgodnie z przyjtym przez GUS, na podstawie zalece unijnego biura statystycznego EUROSTAT, statystycznym modelem wypadku przy pracy. Statystyczny model wypadku, podobnie jak oglny model wypadku przy pracy, rozrnia trzy fazy: faz przedwypadkow, faz wypadkow i faz powypadkow. Faza przedwypadkowa to wszelkie okolicznoci wystpujce bezporednio przed wypadkiem. Faza ta jest opisywana danymi statystycznymi o: rodowisku pracy (miejscu powstania wypadku), procesie pracy, czynnoci fizycznej (czynnoci wykonywanej przez poszkodowanego w sposb zamierzony bezporednio przed wypadkiem). Faz wypadkow tworz nastpujce po sobie wydarzenia: wydarzenie bdce odchyleniem od stanu normalnego jeeli wypadek, ktry ma miejsce w okolicznociach okrelonych w fazie przedwypadkowej, nastpi w wyniku szeregu nastpujcych po sobie wydarze, to powinno zosta zarejestrowane ostatnie z tych wydarze, wydarzenie powodujce uraz opisuje, w jaki sposb poszkodowany dozna urazu (fizycznego bd psychicznego), spowodowanego przez czynnik materialny. Faza powypadkowa okrelajca uraz jest charakteryzowana przez: rodzaj urazu, umiejscowienie urazu. Faza przedwypadkowa i skadowe fazy wypadkowej wymagaj w statystycznym systemie rejestracji wypadkw ustalenia odpowiednich czynnikw materialnych. W fazie przedwypadkowej rejestrowany jest czynnik materialny zwizany z czynnoci wykonywan w ustalonym procesie pra50

Czynnik materialny zwizany z czynnoci wykonywan przez poszkodowanego w chwili wypadku Czynnik materialny zwizany z odchyleniem

Czynnik materialny bdcy rdem urazu

Proces pracy Wydarzenie bdce odchyleniem od stanu normalnego Wydarzenie powodujce uraz

Skutki zdarzenia

Czynno wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku Miejsce powstania wypadku

Faza przedwypadkowa

Faza wypadkowa

Faza powypadkowa

51

Rys. 17. Statystyczny model wypadku przy pracy GUS wg Europejskiego Systemu Statystyk Wypadkw przy Pracy (ESAW) [4]

cy przez poszkodowanego w chwili wypadku. Czynnik materialny zwizany z czynnoci wykonywan przez poszkodowanego w chwili wypadku to maszyna, narzdzie lub inny obiekt uywany przez poszkodowanego w chwili, gdy uleg on wypadkowi. Jeeli z konkretn czynnoci fizyczn wie si kilka czynnikw materialnych, naley odnotowa czynnik materialny w najwikszym stopniu zwizany z wypadkiem. Faza wypadkowa wymaga zarejestrowania czynnika materialnego zwizanego z odchyleniem i czynnika materialnego zwizanego z wydarzeniem powodujcym uraz (sposobem, w jaki osoba wesza w kontakt z czynnikiem materialnym). Czynnik materialny zwizany z odchyleniem to maszyna, narzdzie lub inny obiekt, ktry ma bezporedni zwizek z niecodziennym zdarzeniem. Jeli z odchyleniem zwizanych jest kilka czynnikw materialnych, to wwczas musi by wskazany ostatni z tych czynnikw materialnych, najbliszy w czasie wydarzeniu powodujcemu uraz. Czynnik materialny bdcy rdem urazu to maszyna, narzdzie lub inny obiekt, z ktrym poszkodowany mia kontakt i ktry sta si przyczyn urazu (fizycznego lub psychicznego). Moe si zdarzy, e w szczeglnym wypadku zostanie zarejestrowany ten sam czynnik materialny dla czynnoci wykonywanej w chwili wypadku, odchylenia i wydarzenia powodujcego uraz lub nie wystpi czynnik materialny urazu, np. przy skrceniu stopy podczas chodzenia, doznaniu urazu przy gwatownym ruchu ciaa itp. Rnorodno wypadkw powoduje czasami trudnoci we waciwym ustaleniu czynnikw materialnych, jednak znajomo czynnika materialnego odchylenia lub bdcego rdem urazu jest konieczna dla odtworzenia sekwencji zdarze. Odchylenie i zwizany z nim czynnik materialny, podobnie jak w oglnym modelu wypadku, opisuj nienormalne, nage i nieoczekiwane zdarzenie, prowadzce do wypadku. W przypadku wielu zdarze bdzie to ostatnie z cigu wielu nieoczekiwanych zdarze.
52

Przedstawiony wczeniej oglny model wypadku, stosujcy podejcie energetyczne w analizie wypadku umoliwia rejestrowanie wszystkich danych statystycznych o zaistniaym wypadku.
Czynniki przyczynowe i ich rda, dziaanie czowieka, otoczenie Oddziaywanie SKUTEK czynnika lub przepyw Uraz energii lub strata

Odchylenie Dysfunkcja systemu

Braki w kontroli sytuacji

Utrata kontroli sytuacji

Faza inicjacyjna (narastanie wydarzenia wypadkowego)

Faza realizacji

Faza skutku

Informacje rejestrowane w europejskiej statystyce wypadkw ESAW Miejsce wypadku Czynno wykonywana w chwili wypadku Proces pracy Czynnik materialny Odchylenie Czynnik materialny Wydarzenie powodujce uraz Czynnik materialny Rodzaj urazu Umiejscowienie urazu Absencja

Rys. 18. Informacje rejestrowane przy zastosowaniu oglnego modelu wypadku zgodnie ze statystyczn kart wypadku i statystyk europejsk [24]

Jak wczeniej wykazano, poszczeglne fazy wypadku s zwizane z elementami ryzyka zawodowego (rys. 14). Ustalane w badaniu wypadku, w fazie inicjacyjnej, czynniki przyczynowe daj moliwo zarejestrowania miejsca wypadku, procesu pracy, czynnoci wykonywanej w chwili wypadku oraz czynnika materialnego. W obszarze ryzyka zawodowego odpowiada to ekspozycji pracownika na czynniki niebezpieczne i szkodliwe.
53

Zidentyfikowany etap odchylenia (dysfunkcji systemu) pozwala na zarejestrowanie zgodnie ze statystyczn kart wypadkw odchylenia oraz czynnika materialnego zwizanego z odchyleniem. Etap ten odpowiada prawdopodobiestwu zdarzenia w obszarze ryzyka zawodowego. W fazie realizacji wypadku, kiedy nastpuje oddziaywanie czynnika lub przepyw energii, rejestrowane s: wydarzenie powodujce uraz oraz jego czynnik materialny. W ryzyku zawodowym mamy tu do czynienia z moliwoci uniknicia lub ograniczenia szkody. W fazie skutku rejestrowane s dane zwizane z urazem, a wic jego rodzaj i umiejscowienie. W obszarze ryzyka zawodowego mamy tu odniesienie do przewidywanych skutkw. Z przedstawionego modelu wynika, e nie tylko podczas badania wypadku przy pracy warto wrci do udokumentowanych wynikw oceny ryzyka zawodowego. Kodujc dane o wypadku dla statystyk pastwowych take mona posikowa si wynikami oceny ryzyka zawodowego.

Kodowanie danych o wypadku zgodnie ze statystyczn kart wypadku, nie moe zastpi badania wypadku przy pracy. Dopiero wyniki analizy wypadku mog stanowi podstaw do rozpoczcia kodowania danych.

Kodowanie cech wypadku w statystycznej karcie wypadku moe sprawia trudnoci, szczeglnie mniej dowiadczonym osobom. Osoby takie powinny korzysta z poradnikw podajcych przykady odpowiedniego sposobu kodowania danych o wypadku przy pracy [4]. Oprcz wymienionych cech wypadku przy pracy, w statystycznej karcie wypadkw rejestrowane s take przyczyny wypadku rozumiane jako wszelkie braki i nieprawidowoci, ktre bezporednio lub porednio przyczyniy si do powstania wypadku, zwizane
54

z czynnikami materialnymi (technicznymi), z ogln organizacj pracy w zakadzie lub organizacj stanowiska pracy oraz zwizane z pracownikiem. Przyczyna bywa okrelana te jako suma warunkw koniecznych, tj. takich, bez ktrych skutek nie nastpiby. Wyczenie ktregokolwiek warunku koniecznego powoduje brak skutku [30]. W zwizku ze zmian podejcia w rejestrowaniu wypadkw dla potrzeb statystyki wiksz uwag zwraca si na nowe cechy wypadku. Rejestrowanie przyczyn podyktowane jest raczej pewnymi przyzwyczajeniami w patrzeniu na wypadki i rozpatrywaniu wszelkich wydarze w analizie przyczynowoskutkowej. Tablica przyczyn pomaga take osobom mniej dowiadczonym lepiej zakodowa dane o wypadku. Zgodnie z danymi GUS, dominujcymi przyczynami wypadkw s: nieprawidowe zachowanie si pracownika (ponad 50%), niewaciwa organizacja pracy (ok.13%), niewaciwy stan czynnika materialnego (ok.12%) oraz brak lub niewaciwe posugiwanie si czynnikiem materialnym (9%). Czynnikiem materialnym w rozumieniu tych danych moe by narzdzie, przedmiot, maszyna obsugiwane przez pracownika. Dominujca liczba wypadkw zdarzajca si w przetwrstwie przemysowym skania ku skierowaniu dziaa prewencyjnych na zapewnienie bezpieczestwa maszyn, wprowadzenie lepszej organizacji pracy oraz wprowadzenie systemowego zarzdzania bezpieczestwem pracy. Duy udzia tzw. czynnika ludzkiego wrd przyczyn wypadkw wymaga stosowania dziaa prewencyjnych w obszarze lepszego przygotowania pracownikw do wykonywania zada, informowania o zagroeniach i ryzyku, przestrzeganiu waciwej organizacji stanowisk pracy oraz zapewnieniu lepszych warunkw rodowiska pracy. Niezmiernie wana jest take jako wyposaenia technicznego. Szczegowe wytyczne do poprawy warunkw pracy i dostosowania ich do moliwoci psychofizycznych pracownika okrela ergonomia.
55

Z psychologicznego punktu widzenia najbardziej skutecznym sposobem na przestrzeganie przez pracownikw zasad i instrukcji bezpiecznego postpowania jest poprawa technicznych warunkw rodowiska pracy i ich dostosowanie do moliwoci czowieka. Niewaciwy stan czynnika materialnego (maszyn, narzdzi itp.) powoduje, e w dziaaniach prewencyjnych naley zwraca szczegln uwag na dostosowywanie starych maszyn do aktualnie obowizujcych minimalnych wymaga bezpieczestwa, okrelonych w przepisach. Zgodnie z rozporzdzeniem Ministra Gospodarki z dnia 30 padziernika 2002 r. w sprawie minimalnych wymaga dotyczcych bezpieczestwa i higieny pracy w zakresie uytkowania maszyn przez pracownikw podczas pracy, pracodawca jest zobowizany maszyny nabyte przez 1 stycznia 2003 r. dostosowa w terminie do 1 stycznia 2006 r. do wymaga minimalnych. Dla osignicia zgodnoci maszyn z minimalnymi wymaganiami pracodawca powinien dokona oceny stanu posiadanych maszyn. Maszyny, ktre nie speniaj wymaga minimalnych, powinny by do nich dostosowane lub wycofane z eksploatacji. Obowizek ten dotyczy nie tylko maszyn, ale rwnie pozostaego wyposaenia roboczego. Szczegowe audyty bezpieczestwa maszyn pomog w wyeliminowaniu wszelkich nieprawidowoci i uzupenieniu brakujcego wyposaenia zapewniajcego bezpieczestwo lub dokumentacji. Wszelkie te dziaania, jak to ju podkrelono wczeniej, powinny by oparte o szczegow analiz ryzyka zawodowego. Wszystkie maszyny wprowadzone na rynek polski po 1 maja 2004 r. musz spenia wymagania zasadnicze okrelone w rozporzdzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spoecznej z 10 kwietnia 2003 r. w sprawie wymaga zasadniczych dla maszyn i elementw bezpieczestwa (wdraajcym dyrektyw maszynow 98/37/WE).
56

Dziaania w sferze organizacji pracy oparte o ocen ryzyka zawodowego powinny si skupia na zmniejszeniu ekspozycji pracownikw na czynniki szkodliwe i uciliwe, zmniejszeniu monotonii wykonywanych zada oraz redukcji stresu zwizanego z wykonywan prac. Wyszym stadium w nadzorowaniu przyczyn wypadkw jest wdroenie systemowego zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy w oparciu o wymagania normy PN-N-18001:2004 Systemy zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy. Wymagania. Jednym z celw wdroenia systemowego zarzdzania bhp jest ograniczenie liczby wypadkw przy pracy przez eliminowanie przyczyn i okolicznoci mogcych prowadzi do wypadku. Wrd caego szeregu dziaa zmierzajcych do cigej poprawy stanu bhp, znajduje si take wymaganie dotyczce analizowania wypadkw przy pracy oraz zdarze potencjalnie wypadkowych i wdraania wnioskw z tych analiz. Dziaania te s szczegowo zapisane w systemie, a ich prowadzenie jest nadzorowane przez dziaania kontrolne (monitorowanie i audyty systemu). Zgodnie z pkt. 4.4.8 wymaga normy PN-N-18001:2004, organizacja powinna wprowadzi i utrzymywa rozwizania organizacyjne w zakresie zapobiegania, gotowoci i reagowania na wypadki przy pracy i powane awarie. W innym miejscu normy istnieje zapis (pkt 5.2.1): badania przyczyn rdowych wypadkw przy pracy, chorb zawodowych i zdarze potencjalnie wypadkowych powinny suy identyfikowaniu wszelkich niezgodnoci w systemie zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy. Badania te powinny by prowadzone przez kompetentne osoby przy odpowiednim wspudziale pracownikw lub ich przedstawicieli. Wyniki tych bada powinny by dokumentowane. W przedsibiorstwach, w ktrych wdroono, certyfikowano i zapewniono skuteczne funkcjonowanie systemw zarzdzania bhp, obserwuje si zmniejszenie liczby wypadkw przy pracy oraz obnienie wskanikw ich cikoci.
57

5.

Najczciej stosowane metody badania wypadkw przy pracy

Badanie wypadkw ma na celu zidentyfikowanie przyczyn i okolicznoci wypadkw. Do badania wypadkw przy pracy stosowane s metody o rnych sposobach systematyzowania informacji i rnych drogach dochodzenia do przyczyn wypadku. Metody te czsto wykorzystuj lub s oparte o przedstawione wczeniej modele wypadkw przy pracy lub te stanowi okrelony tryb postpowania w identyfikowaniu przyczyn wypadkw. 5.1 Metoda TOL Metoda ustalania przyczyn technicznych, organizacyjnych i ludzkich TOL naley do najbardziej rozpowszechnionych i najchtniej stosowanych metod badania wypadkw. Analiza metod TOL zakada, e kady wypadek jest wynikiem przyczyn technicznych (T), organizacyjnych (O) i ludzkich (L) [24]. Zesp powypadkowy analizuje zebrane materiay, grupujc je. Analizowane s przyczyny techniczne, nastpnie wszelkie elementy organizacyjne, a na koniec okrela si przyczyny, ktrych rdem moe by czowiek. W wyniku analizy tych trzech elementw ustala si przyczyny porednie wypadku. Wane jest ustalenie powiza pomidzy poszczeglnymi grupami przyczyn. Rozpatrywanie przyczyn moe by take rozszerzone o inne grupy przyczyn, zgodnie z przedstawionym wczeniej modelem, obejmujcym pi grup przyczynowych. 5.2 Wykorzystanie metod analizy ryzyka do badania wypadkw 5.2.1 Metoda analizy bezpieczestwa pracy Metoda JSA (Job Safety Analysis) stosowana bywa przede wszystkim do bada prospektywnych, ale moe by take sto58

T1

T1 Przyczyny techniczne T1 Wypadek przy pracy

Przyczyny organizacyjne

O1

O2 Przyczyny ludzkie

L1

1L1 L 21

Rys. 19. Przyczyny wypadku w podejciu wg systematyki TOL

sowana do identyfikowania przyczyn wypadkw przy pracy [10], [24]. Metoda polega na szczegowym analizowaniu czynnoci realizowanych przed wypadkiem i w czasie realizacji zdarzenia. Pozwala to zidentyfikowa moliwe sytuacje i zagroenia prowadzce do wypadku. Metoda skupia si na samym zdarzeniu, natomiast utrudnia identyfikacj przyczyn porednich, tkwicych w organizacji. 5.2.2 Metoda analizy Co gdy Metoda ta pozwala na usystematyzowane analizowanie wypadku i rozpatrywanie domniemanych przyczyn. Przez zadawanie pyta poszukuje si odpowiedzi, czy dany fakt mg sta si przyczyn wypadku. Zesp powypadkowy analizuje poszczeglne fakty i stara si ustali najbardziej prawdopodobn list przyczyn [24].
59

5.2.3 Metoda analizy awarii i ich skutkw Metoda ta, znana jako analiza FMEA pomaga w analizowaniu przyczyn moliwych awarii i ich skutkw [24]. Szczegowe prowadzenie analizy awarii maszyn i urzdze pozwala ustali przyczyny zwizane przede wszystkim z technik, a take na styku czowiek urzdzenie sterownicze. Zesp analizuje zaistnia awari krok po kroku dla uzyskania odpowiedzi, co mogo doprowadzi do jej powstania. Metoda FMEA zostaa opisana w europejskich i polskich normach. 5.2.4 Metoda analizy STEP W analizie wypadkw moe by zastosowana metoda STEP, przedstawiajca sekwencj wypadku w ujciu czasowym, zgodnie z modelem wypadku przedstawionym w pkt. 3.4 ksiki. Dziaanie poszczeglnych aktorw w zdarzeniu wypadkowym analizowane jest z uwzgldnieniem czasu, a rezultaty analizy nanoszone s na diagram przedstawiajcy sekwencj zdarzenia. 5.3 Metoda analizy drzewa niezdatnoci (drzewa bdw) Metoda analizy drzewa bdw wymaga przedstawienia przebiegu wypadku przy pomocy odpowiedniego schematu logicznego, zgodnie z przedstawionym wczeniej modelem. Drzewo bdw przedstawia logiczn sekwencj wydarze i umoliwia ledzenie rnych wariantw przebiegu wypadku. Metoda analizy za pomoc drzewa bdw uywana jest do analiz retrospektywnych. Analiza drzewa bdw nie gwarantuje, e wszystkie bdy zostan wykryte, cho moe stwarza zudzenie duej dokadnoci. Przeprowadzenie analizy wymaga szerokiej dostpnoci szczegowego materiau dokumentacyjnego. Jest to jednak metoda czasochonna i stosunkowo szczegowa, ktra wymaga dowiadczenia i wiedzy. Istniejce oprogramo60

wania pozwalaj budowa schematy logiczne, doprowadza do minimalnej liczby przekrojw i analizowa prawdopodobiestwo poszczeglnych sekwencji zdarze. Sposb postpowania jest take szczegowo opisany w normie PN-IEC 1025:1994 Analiza drzewa niezdatnoci (FTA). Metoda analizy drzewa bdw wspierana jest czsto analiz drzewa zdarze (Event Tree ET), gdy zesp badajcy wypadek po ustaleniu domniemanej przyczyny stara si zbudowa sekwencj w kierunku zdarzenia wypadkowego. Pozwala to na ustalenie, jaki wpyw na przebieg wypadku moga mie domniemana przyczyna i ktra ze cieek prowadzcych do wypadku jest bardziej prawdopodobna. 5.4 Analiza drzewa przyczyn Na szczegln uwag w badaniu wypadkw zasuguje analiza drzewa przyczyn. Drzewo przyczyn jest graficznym przedstawieniem logicznego acucha przyczyn. By sporzdzi drzewo przyczyn, wychodzimy od zdarzenia, ktre chcemy podda analizie i cofamy si systematycznie, krok po kroku, zadajc przy kadym zidentyfikowanym fakcie (na podstawie informacji z postpowania powypadkowego) nastpujce pytania: co byo konieczne, eby ten fakt nastpi? czy jest konieczny jeszcze inny fakt (lub fakty), aby fakt nastpi? Stosuje si trzy rodzaje moliwych powiza midzy faktami: Powizanie acuchowe = jeden fakt jedno zdarzenie poprzedzajce, Koniunkcja = jeden fakt kilka zdarze poprzedzajcych, Negacja koniunkcji = kilka faktw jedno zdarzenie poprzedzajce. Po ustaleniu drzewa przyczyn nastpuje weryfikacja drzewa w kierunku od zdarze podstawowych do zdarzenia wypadkowe61

go. Zastosowanie analizy drzewa przyczyn i narysowanie schematu drzewa pozwala na waciwe zaprojektowanie rodkw sucych wyeliminowaniu powtrzenia si podobnych wypadkw i ich umiejscowienie w sekwencji wypadku. 5.5 Diagram Ishikawy Analiza drzewa przyczyn oraz analiza zdarze i czynnikw przyczynowych pozwala na zbudowanie diagramu przyczynowego, zwanego diagramem Ishikawy lub diagramem rybiej oci, przedstawiajcego w sposb uporzdkowany kategorie moliwych przyczyn wypadku. 5.6 Metoda badania wypadku za pomoc analizy odchyle (analizy zmian) Analiza odchyle polega na identyfikowaniu odchyle od normalnych, planowych warunkw i dziaa czowieka, techniki i rodowiska. Przyjmuje si, e odchylenie jest zdarzeniem, cech lub warunkiem odbiegajcym od normy dla prawidowego i zaplanowanego procesu produkcyjnego. Metoda opiera si na zaoeniach: produkcja jest to planowy proces, ktrego normalny przebieg mona zdefiniowa, odchylenie moe spowodowa zwikszenie ryzyka i w konsekwencji wypadek. Analiza odchyle prowadzona jest wstecz, a do momentu kiedy w systemie wszystko staje si normalne. Wszystkie zidentyfikowane zgodnie z modelem odchylenia su do ustalenia porednich przyczyn wypadku oraz zaproponowania odpowiednich rodkw bezpieczestwa. T metod poszukuje si odchyle zwizanych z trzema typami funkcji: techniczn, ludzk i organizacyjn. Poniej przedstawiono przykadow list rozpatrywanych odchyle zwizanych z funkcjami technicznymi, ludzkimi i organizacyjnymi.
62

Tablica 8 Funkcje w analizie odchyle [10] Funkcja techniczna T T1 T2 T3 T4 Oglne Techniczne Materiaowe rodowiskowe Techniczne funkcje bezpieczestwa L1 L2 L3 L4 Funkcja ludzka L Poruszanie/operowanie Manewrowanie Procedura pracy Planowanie zada Rozwizywanie trudnoci Porozumiewanie si Oglne Funkcja organizacyjna O O1 O2 O3 O4 Planowanie operacyjne Organizacja personelu Instrukcja i informacja Konserwacja

T5

L5

O5

Kontrola i korekty Konkurujce operacje Procedury bezpieczestwa

L6 L7

O6 O7

Korzystajc z powyszej listy kontrolnej, wraz z odpowiednimi dla kadego odchylenia komentarzami, okrela si odchylenia, ktre mogy spowodowa wypadek i poddaje si je krytycznej analizie, dla dokonania wyboru najbardziej prawdopodobnej przyczyny wypadku. Na podstawie opisywanej listy opracowuje si take zestawy pyta [10], np.: czy maszyna pracowaa normalnie? (T1) czy cokolwiek zawiodo? (T2) czy byo co niezwykego w odniesieniu do uywanych materiaw? (T3) czy procedury planowania byy przestrzegane? (O1, L3, L4) czy planowanie byo odpowiednie? (O1) dlaczego usterka nie zostaa znaleziona? (O5) czy element maszyny by wczony do planu konserwacji? (O4)
63

Wszystkie zidentyfikowane odchylenia su do znalezienia przyczyn porednich, ktre doprowadziy do wypadku oraz zaproponowania odpowiednich rodkw bezpieczestwa. 5.7 Badanie wypadku za pomoc metody transferu energii Analiza metod transferu energii przyjmuje przedstawiony wczeniej energetyczny model wypadku. Przyjcie podejcia transferu energii i zawodnoci barier pozwala na ukierunkowanie badania na rda energii i szeroko pojte bariery. Celem analizy jest tu dokonanie przegldu wszystkich postaci energii, ktre mogy doprowadzi do wystpienia wypadku. Identyfikuje si energie i okrela, ktra bariera zawioda i co mogo by tego przyczyn. W postpowaniu badawczym przestrze wypadku dzieli si na objtoci, w ktrych poszukuje si energii i ocenia, jaka bariera zawioda i co mogo by tego przyczyn. Analiza energii pozwala na dokadne dobranie rodkw uniemoliwiajcych przepyw energii i poprawiajcych stan szeroko pojtych barier. 5.8 Metoda 4 x dlaczego? Zidentyfikowane fakty mog by badane metod 4 x dlaczego? [10], ktra pozwala gbiej analizowa informacje przez zadawanie kolejnych pyta dlaczego?. Dziki temu moemy na tyle zgbi fakty, e zidentyfikujemy przyczyn pierwotn i przyczyny porednie. Mona je pniej wprowadzi do drzewa przyczyn, obrazujcego sekwencj przyczynow wypadku. 5.9 Metoda MORT Metoda MORT(Management Oversight and Risk Tree) wykorzystuje do analizy wypadku nastpujce narzdzia: analiz odchyle, analiz przepywu energii oraz barier, a take analiz zdarze i czynnikw przyczynowych [15], [24]. Wypadek definiowany jest jako niepodany przepyw energii lub warunki rodowiskowe, wy64

woujce negatywne konsekwencje. W metodzie MORT przyjmuje si zaoenie, e do wypadku dochodzi w wyniku przeocze kierownictwa (umiejscowionych w systemie zarzdzania) i wiadomie podjtego ryzyka. Wan rol w metodzie MORT odgrywa analiza zmian (odchyle) oraz pojcie barier energii. W MORT zdarzenie definiowane jest jako nieadekwatno stosowania barier i kontroli lub jako bd dziaa niepowodujcy negatywnych konsekwencji. Sugeruje si, e wypadek spowodowany jest zazwyczaj wieloma czynnikami. Dochodzi do niego z braku odpowiednich barier lub kontroli nad niepodanym przepywem energii (model transferu energii). Wypadek poprzedza pierwotny cig bdw w planowaniu oraz bdw operacyjnych i organizacyjnych, ktre powoduj niedostosowanie si do czynnikw ludzkich lub rodowiskowych. Analiza drzewa MORT umoliwia ledzenie przepywu energii i zawodnoci barier, a take poszukiwanie przyczyn ukrytych w elementach systemu zarzdzania przedsibiorstwem. Opisywana metoda poprzez analiz i ocen funkcjonowania systemu zarzdzania w zakresie wpywu na powstawanie wypadkw koordynuje procesy poprawy organizacji i przepywu informacji w przedsibiorstwie. 5.10 Metodyka badania wypadku w oparciu o metod WAIT Metoda WAIT (Work Accidents Investigation Technique) zostaa opracowana w 2002 r. i zaproponowana przedsibiorstwom w Wielkiej Brytanii [13]. Jest przykadem nowoczesnego, usystematyzowanego i logicznego podejcia do badania wypadkw przy pracy. Zaprojektowano j tak, aby moga by wykorzystywana w zakadach pracy take przez osoby o niewielkiej wiedzy z zakresu badania wypadkw. Metoda ta w systematyczny sposb podaje odniesienie do oceny ryzyka zawodowego. Osobn cech proponowanej metodyki jest poszukiwanie tzw. pozytywnych wpyww na bezpieczestwo pracy.
65

Metoda skada si z dwch etapw. W pierwszym etapie postpowania przeprowadza si uproszczone badanie wypadku. Badane s podstawowe przyczyny i okolicznoci wypadku, zbiera si take informacje dla potrzeb rejestracji i dokumentacji wydarzenia. W drugim etapie postpowania przeprowadza si pogbion analiz wypadku. W pogbionej analizie wypadku identyfikowane i analizowane s saboci i braki oraz dajce si ustali uwarunkowania w organizacji pracy. Na tym etapie poszukujemy warunkw do poprawy ustalonych i udokumentowanych procedur i stosowanych praktyk oraz polityki w zakresie bezpieczestwa pracy niezalenie od tego, czy w przedsibiorstwie wystpuje formalny system zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy, czy te polityka ta ma charakter zwyczajowy. Przy badaniu wypadku metod WAIT obserwuje si wyrane rnice midzy zdarzeniami obserwowalnymi (faktami) a interpretacjami i wnioskami. W podstawowym badaniu wypadku (pierwszym etapie) posugujemy si przede wszystkim faktami. Drugi etap stanowi rozwaania i przypuszczenia odnonie do relacji przyczynowo-skutkowych. W metodyce tej przyjmuje si zasad wieloprzyczynowoci i zasad dysfunkcji systemu prowadzc do wypadku. Do rozwaa przyjmuje si tzw. zdarzenia, warunki lub bdy: aktywne oraz ukryte lub utajone. Aktywne zdarzenia, warunki lub bdy maj bezporedni negatywny wpyw na zdrowie i bezpieczestwo. S one zwykle obserwowalne i atwe do identyfikacji. Aktywne zdarzenia podlegaj wpywom lub s uruchamiane przez tzw. czynniki wpywu. Ukryte zdarzenia, bdy lub uwarunkowania s zwykle trudne do wykrycia. Wi si one z niedostatkami lub ze sabociami w organizacji pracy. Uwidaczniaj si w postaci negatywnego wpywu na zdarzenia aktywne. Ukryte warunki lub bdy s z reguy tworzone przez ludzi niezwizanych bezporednio ze stanowi66

skiem pracy lub niezaangaowanych aktywnie w obszar wypadku, jak: przedstawiciele kierownictwa, technolodzy, projektanci itp. Do ukrytych warunkw lub bdw nale np.: niewaciwa konserwacja maszyn, braki w nadzorze, braki w szkoleniu, ze wyposaenie stanowiska pracy, niejednoznaczne odpowiedzialnoci osb lub zasady postpowania. Metoda WAIT obejmuje cznie 9 krokw. Podstawow analiz pozwalajc na wypenienie statystycznej karty wypadku stanowi cztery pierwsze kroki. W pozostaych krokach (etapach) nastpuje pogbione badanie wypadku. Poprzez identyfikowanie czynnikw wpywu, czynnikw zwizanych z czowiekiem (tzw. indywidualnych) oraz czynnikw zwizanych z prac ustala si powizania z wynikami oceny ryzyka zawodowego oraz projektuje si dziaania prewencyjne. Analiza podstawowa obejmuje: 1. Zbieranie informacji. 2. Identyfikacj aktywnych zdarze/bdw. 3. Ustalenie moliwych czynnikw wpywu. 4. Porwnanie wynikw analizy z wynikami oceny ryzyka zawodowego. Postpowanie w kroku 4 zapewnia, e wszystkie zwizane z danym wypadkiem oceny ryzyka zawodowego zostan przejrzane. Pozwala to zidentyfikowa zadania i technologie, ktre nie byy objte ocen ryzyka zawodowego, ustali, czy ocena ta bya adekwatna, czy zidentyfikowano wszystkie zagroenia i ustalono towarzyszce im ryzyko, lub czy elementy ryzyka nie byy oszacowane stosownie. To z kolei stanowi dobry przyczynek do poprawy jakoci analizy ryzyka zawodowego. W przypadku, gdy na analizowanym stanowisku pracy bya przeprowadzona ocena ryzyka i bya ona adekwatna naley zwrci uwag, co nie zabezpieczao przed konkretnym wypadkiem. Krok 4 koczy podstawowe badanie wypadku. Pracodawca musi sam zadecydowa, czy dla danego przypadku zostanie prze67

prowadzona pogbiona analiza wypadku, przyjmujc jako kryteria ciko wypadku, straty materialne, straty czasu pracy itp. Kolejne pi krokw analizy poszukuje przyczyn wypadku w organizacji i zarzdzaniu, dziki identyfikacji tzw. czynnikw zwizanych z prac oraz czynnikw indywidualnych. Analiza pogbiona to nastpne pi krokw: 1. Analiza czynnikw indywidualnych i czynnikw zwizanych z prac. 2. Analiza czynnikw organizacji i zarzdzania. 3. Powizania z systemem zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy. 4. Opracowanie dziaa prewencyjnych. 5. Poszukiwanie czynnikw pozytywnych.
Tablica 9 Arkusz analizy wypadku przy pracy metod WAIT Aktywne zdarzenia / bdy Czynniki wpywu Czynniki indywidualne oraz czynniki zwizane z prac Czynnik P1 (PR) Czynnik I1 (IND) Czynnik B Zdarzenie 2 Zdarzenie n Zdarzenie kocowe
Poszkodowany / wydarzenie powodujce uraz + czynnik materialny

Warunki organizacji i zarzdzania (ukryte bdy) Warunek X Warunek Z Warunek Y Warunek X Warunek V

Zdarzenie 1

Czynnik A

Czynnik P3 (PR)

Wypadek przy pracy Wypadek miertelny Wypadek ciki Wypadek lekki

Dane dotyczce poszkodowanego/ poszkodowanych

68

Ostatni etap obejmuje ponowny przegld wszystkich dostpnych informacji. Poszukuje si wtedy tzw. pozytywnych czynnikw wpywu. Jeli jest taka potrzeba, ponownie (w kilka dni pniej) przeprowadza si rozmowy z pracownikami i rejestruje informacje, ktre do tej pory mogy by ignorowane. Takie postpowanie wynika z tego, e podczas wstpnych rozmw pracownicy podlegaj duym emocjom i nie zawsze s zdolni myle o pozytywnych aspektach zdarze. Dotyczy to przede wszystkim tego, co byo lub co si stao, e konsekwencje tego wypadku nie byy wiksze. 5.11 Poczenia metod badania wypadkw przy pracy Metody badania wypadkw przy pracy opracowano w celu identyfikowania moliwie wszystkich prawdopodobnych przyczyn wypadku i ustaleniu sekwencji zdarze prowadzcych do wypadku. Nie kada z metod jest w stanie wykry wszystkie przyczyny wypadku. Cz metod, np. metody oparte o schematy logiczne (drzewa bdw, drzewa zdarze i drzewa przyczyn) uatwiaj ledzenie sekwencji zdarze wypadkowych, a dopiero gbsza analiza poszczeglnych elementw schematw logicznych pozwala na ustalenie najbardziej prawdopodobnych przyczyn wypadku. Niektre z metod poszukuj przyczyn gwnie w elementach techniki, inne poszukuj przyczyn przede wszystkim w sferze zarzdzania

Metoda analizy energii

30 %

Metoda analizy odchyle

30% % 30

40 %

Rys. 20. Porwnanie obszarw bezpieczestwa obejmowanych przez metody analizy energii i analizy odchyle [10]

69

(MORT). Zasadnicze rnice w podejciu do badania wypadkw wystpuj przede wszystkim w takich metodach jak metoda transferu energii i metoda analizy odchyle. Porwnanie analiz prowadzonych przy pomocy tych dwch metod potwierdza, e tylko cz przyczyn ley we wsplnym obszarze zagadnie obejmowanych przez te metody [10]. Rnice wystpujce w wykrywaniu przyczyn skaniaj do czenia ze sob rnych podej w badaniu wypadkw przy pracy. Przykadem czenia metod w przypadku zoonych wypadkw przy pracy jest poczenie wykrywania przyczyn za pomoc np. metody Co gdy i nastpnie ich grupowania w diagramie Isikawy. Innym przykadem jest metoda MORT, czca w sobie podejcia analizy energii, analizy odchyle, technik drzewa bdw oraz analiz zdarze i czynnikw przyczynowych. 5.12 Wybr metody badania wypadkw Metody stosowane do badania wypadkw przy pracy charakteryzuj si rnym sposobem systematyzowania i analizowania informacji w dochodzeniu do przyczyn wypadku. Kada z przedstawionych metod badania wypadkw zawiera pewne usystematyzowane podejcie. Niezalenie od przyjtego sposobu postpowania istotne jest, aby zebrane w trakcie badania wypadku informacje stanowiy fakty. Zidentyfikowane fakty naley zapisywa w sposb jednoznaczny. Trudno jest jednoznacznie mwi o istnieniu konkretnej metodyki badania wypadkw. Istotne jest, aby zastosowana metodyka pozwalaa na: ustalenie przyczyn i okolicznoci wypadku umoliwiajcych zaprojektowanie dziaa prewencyjnych oraz umoliwiaa wypenienie wszystkich pozycji w statystycznej karcie wypadku.

70

Tablica 10 Porwnanie niektrych metod badania wypadkw [24]

Metoda badania wypadku przy pracy Metoda TOL

Lp. 1.

Cechy metody Identyfikacja przyczyn technicznych, organizacyjnych i ludzkich. Szczegowa analiza czynnoci przed i w czasie wydarzenia, odniesienie do analizy ryzyka. Usystematyzowane rozpatrywanie domniemanych przyczyn. Tworzenie sekwencji udziau aktorw w wydarzeniu wypadkowym. Wyodrbnienie i analiza poszczeglnych faz wypadku. atwo projektowania dziaa profilaktycznych. Przedstawienie przebiegu zdarze za pomoc logicznego schematu drzewa bdw. Metoda czasochonna. Wymaga wiedzy i dowiadczenia. Tworzenie logicznej sekwencji przyczyn. atwo projektowania dziaa profilaktycznych. Poszukiwanie przyczyn wypadku poprzez analizowanie moliwych odchyle od sytuacji uznanej za normaln (technicznych, organizacyjnych i ludzkich). Analiza przepywu energii i zawodnoci szeroko pojtych barier. Umoliwia waciwe dobranie i skierowanie dziaa profilaktycznych.

Zastosowanie Badanie prostych, lekkich wypadkw. Wstpna identyfikacja przyczyn przy wypadkach zoonych. Badanie prostych, lekkich wypadkw. Wstp do analizy drzewa przyczyn. Badanie wypadkw lekkich, bardziej zoonych, np. zwizanych z instalacjami. Badanie zoonych wypadkw z udziaem wielu aktorw. Tworzenie obrazu powiza w sekwencji zdarze. Badanie zoonych wypadkw przy pracy, w ktrych moe by zidentyfikowane wiele faktw. Badanie zoonych wypadkw. Tworzenie graficznego obrazu powiza zdarze w wydarzeniu wypadkowym.

2.

Metoda analizy bezpieczestwa pracy Metoda Co gdy Analiza STEP

3.

4.

5.

Analiza w oparciu o model OARU Analiza sekwencji zdarze (analiza drzewa niezdatnoci, analiza drzewa zdarze) Analiza drzewa przyczyn

6.

7.

Badanie zoonych wypadkw. Tworzenie graficznego obrazu powiza midzy przyczynami. Badanie wypadkw o rnym stopniu zoonoci, przy mniejszej liczbie zidentyfikowanych faktw.

8.

Metoda analizy odchyle

9.

Metoda transferu energii

Badanie prostych i zoonych wypadkw. Identyfikowanie barier i ustalanie ich zawodnoci.

71

Lp.

Metoda badania wypadku przy pracy

Cechy metody

Zastosowanie

10. Metoda 4 x dlaczego?

Dochodzenie do gbszych przyczyn poprzez zadawanie pyta dlaczego?. Kompleksowa metoda w oparciu o schemat logiczny (drzewo MORT) analizy zaniedba kierownictwa i wynikajcego z nich nadmiernego ryzyka. Usystematyzowane badanie wypadkw przy pracy wykorzystujce analiz odchyle, poszukiwanie czynnikw wpywajcych na zidentyfikowane fakty. Tworzenie powiza z wynikami oceny ryzyka zawodowego i poszukiwanie przyczyn w obszarze zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy.

Badanie prostych wypadkw. Wstpna identyfikacja przyczyn bardziej zoonych wypadkw. Zoone wypadki przy pracy. Poszukiwanie przyczyn: zawodnoci barier, akceptacji nadmiernego ryzyka oraz w obszarze zarzdzania przedsibiorstwem.

11. Metoda MORT

12. Metoda WAIT

Badanie prostych wypadkw (wersja skrcona metody) oraz pogbiona analiza zoonych wypadkw. Analizowanie przyczyn w obszarze zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy.

72

6.

Postpowanie powypadkowe

Osoby prowadzce postpowanie powypadkowe badajce wypadki przy pracy powinny zgromadzi przede wszystkim informacje dotyczce wydarzenia wypadkowego. Do podstawowych dziaa zespow powypadkowych nale: przeprowadzenie ogldzin miejsca wypadku, przesuchania poszkodowanego i wiadkw, przegld istniejcej dokumentacji dotyczcej stanowiska pracy, uporzdkowanie faktw i okrelenie najbardziej prawdopodobnych przyczyn wydarzenia. Ogldziny miejsca wypadku dostarczaj informacji o warunkach wykonywania zadania oraz o okolicznociach, ktre mogy mie wpyw na powstanie wypadku. Wane jest zabezpieczenie ladw, wykonanie fotografii i/lub szkicw miejsca wypadku, zebranie dokumentw okrelajcych warunki pracy lub postpowanie zatrudnionych oraz ustalenie prac, ktre byy wykonywane przed i podczas wypadku. Wstpne informacje zebrane od poszkodowanego i/lub wiadkw oraz przesuchanie osb bezporednio uczestniczcych w wypadku naley wykona jak najszybciej od chwili wydarzenia. 6.1 Zbieranie informacji Na tym etapie postpowania dokonuje si zebrania danych z bezporedniej obserwacji miejsca wypadku, rozmw i owiadcze wiadkw, uczestnikw wydarzenia, osb kierujcych pracownikami. Kada z osb powinna przedstawi swj wasny opis sekwencji wypadkowej. Naley zapisywa przede wszystkim fakty i unika ich interpretacji lub dawania wasnej opinii. Duo informacji moe wnie przeprowadzenie ankiety (lista pyta), ktra pozwoli ukierunkowa zbieranie danych i uatwi dalsz analiz.
73

Ankiet daje si do wypenienia pracownikom po zebraniu ich ustnych owiadcze. 6.2 Porzdkowanie faktw Uporzdkowanie faktw i okrelenie przyczyn wydarzenia wymaga zastosowania odpowiedniej metodyki badania wypadkw. Po uporzdkowaniu faktw otrzymujemy czsto sekwencyjny przebieg zdarze poprzedzajcych powstanie wypadku lub zestaw przyczyn, ktre mogy doprowadzi do wypadku. Przy identyfikowaniu faktw trzeba udzieli odpowiedzi na pytania zgodnie z przyjtym oglnym modelem wypadku, odpowiednie dla kadej jego fazy. Uzyskanie odpowiedzi na postawione pytania pozwoli na przeledzenie rozwoju wypadku, a take na zidentyfikowanie przyczyn we wszystkich jego fazach. Przyjcie zasady transferu energii i zawodnoci barier ukierunkowuje badanie na rda energii i szeroko pojte bariery. Idea analizy energii i zawodnoci barier pozwala wytumaczy zoone sytuacje i okreli przyczyny wypadku. Dane uzyskiwane z analizy poszczeglnych faz wypadku mona wprowadza, po zakoczeniu postpowania, do statystycznej karty wypadku. 6.3 Tworzenie sekwencji wypadku Dla lepszego przedstawienia przebiegu wypadku dobrze jest narysowa schemat powiza midzy poszczeglnymi przyczynami. Dobrze zrobiony rysunek mwi o wiele wicej ni najlepszy opis wypadku. Do zobrazowania powiza przyczynowych dobrze jest zastosowa technik drzewa przyczyn. Drzewo przyczyn jest graficznym przedstawieniem logicznego acucha przyczyn. By sporzdzi drzewo przyczyn, wychodzimy od zdarzenia, ktre chcemy podda analizie i cofamy si systematycznie, krok po kroku, zadajc przy kadym zidentyfikowanym fakcie (na podstawie informacji z postpowania powypadkowego) nastpujce pytania:
74

co byo konieczne, eby ten fakt nastpi? czy jest konieczny jeszcze inny fakt (lub fakty), aby fakt nastpi? Przedstawienie przebiegu wypadku za pomoc logicznego acucha przyczyn pozwala po ustaleniu faktw okreli ich wzajemne relacje i zaprojektowa odpowiednie do sytuacji dziaania profilaktyczne. Zasada wieloprzyczynowoci i przyjcie, e wypadek jest wynikiem dysfunkcji rozpatrywanego systemu umoliwia wykorzystywanie wynikw analizy drzewa przyczyn do celw prewencji. Po narysowaniu wstpnego drzewa przyczyn naley przeprowadzi jego weryfikacj, posuwajc si od zdarze podstawowych w kierunku zdarzenia wypadkowego (urazu). Zadajemy wtedy pytanie: czy fakt ten by wystpi, gdyby nie byo zaszoci?
X
lizga si

Y
Upada

cig zdarze
Opnienie w pracy

Y X
Spnia si Pilna praca

koniunkcja

Y
Nie zmienia obuwia

X Y X

negacja koniunkcji

praca w pojedynk

Nieobecny kolega Rys. 21. Powizania w drzewie przyczyn [24]

75

Zastosowanie analizy drzewa przyczyn i narysowanie schematu pozwala na waciwe zaprojektowanie rodkw sucych wyeliminowaniu powtrzenia si podobnych wypadkw i umiejscowienie tych rodkw w odpowiednich miejscach w sekwencji wypadku. Dziaania prewencyjne bd skierowane na: zmniejszenie prawdopodobiestwa zaszoci zwizanych z poszczeglnymi faktami, zwikszenie liczby warunkw koniecznych oraz uniemoliwienie realizacji niektrych sekwencji zdarze. Zespoy powypadkowe natrafiaj jednak na podstawowe trudnoci w identyfikowaniu faktw niezbdnych do zbudowania drzewa przyczyn i trudnoci w ustalaniu powiza logicznych. Trudnoci te pojawiaj si take wrd osb zawodowo zajmujcych si sprawami bhp i majcych do czynienia z analiz wypadkw przy pracy. Mona je usun przez odpowiedni edukacj pracownikw odpowiedzialnych za analiz wypadkw. Wikszym problemem jest jednak to, co moemy pniej przenie ze zbudowanego drzewa przyczyn do statystycznej karty wypadkw. Dobrze zbudowane drzewo pozwala zidentyfikowa przyczyny, ale moe przysporzy trudnoci w wyborze waciwych elementw do celw statystycznych. Zalety analizy drzewa przyczyn przemawiaj jednak zdecydowanie za jego stosowaniem w bardziej zoonych wypadkach wymagajcych pogbionej analizy. Analiza sekwencji wypadku w postaci drzewa przyczyn pozwala wykry take braki lub niesprawnoci w organizacji i zarzdzaniu, ktre mogyby uatwi wystpienie zdarze prowadzcych do wypadku. Ten sam problem moe by identyfikowany wicej ni jeden raz. Poszukujemy tu take zwizkw problemw zwizanych z zarzdzaniem w istniejcym systemie zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy. Zauwaone problemy mog mie zwizki z rnymi elementami systemu zarzdzania bhp np. wg normy PN-N-18001:2004 Systemy zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy. Wymagania. Jeeli w przedsibiorstwie nie ma formalnego
76

systemu zarzdzania bhp, to moment analizy tego obszaru stanowi dobry moment do wdroenia systemu. 6.4 Opracowanie dziaa prewencyjnych Jednym z najwaniejszych celw badania wypadkw przy pracy jest zdobywanie wiedzy o popenionych bdach i zaistniaych zdarzeniach, wyciganie wnioskw i wdraanie dziaa poprawiajcych bezpieczestwo pracy. Wnioski do dziaa prewencyjnych powinny pyn take z przegldu wynikw oceny ryzyka zawodowego oraz analizy zwizkw elementw ryzyka z poszczeglnymi fazami wypadku w oglnym modelu wypadku przy pracy. Sugeruje si, by kade z proponowanych rozwiza w poleceniu powypadkowym zawierao, tak dalece jak to jest racjonalnie moliwe, nastpujce informacje: zalecane dziaanie, osoby odpowiedzialne za jego realizacj, przewidywany czas wykonania, wstpne oszacowanie kosztw dziaa, a take przewidywane korzyci i przewidywane ograniczenie ryzyka zawodowego. Wskazanym dziaaniem jest take poszukiwanie alternatywnych rozwiza. 6.5 Poszukiwanie czynnikw pozytywnych W badaniu wypadkw zwykle poszukujemy tego, co poszo le, aby zdoby odpowiedni wiedz o przyczynach wypadku. Ludzie potrafi identyfikowa wasne bdy i korygowa dziaania, zanim wystpi niekorzystne konsekwencje popenionych bdw oraz stosowa nowe sposoby ograniczania skutkw. Poszukiwanie czynnikw pozytywnych stwarza warunki do dziaania w innym obszarze i spojrzenia na inne, pozytywne aspekty wypadkw. Wwczas dokonuje si jeszcze raz przegldu wszystkich dostpnych informacji oraz w miar potrzeb prowadzi si ponowne wywiady z pracownikami w poszukiwaniu tzw. pozytywnych czynnikw wpywu. Szuka si przede wszystkim tego co mogo powo77

dowa, e konsekwencje tego wypadku nie byy wiksze. Mwi si wtedy o zwykym przypadku, duym szczciu, zbiegu okolicznoci [13]. Zwykle takie losowe sytuacje lub zdarzenia trudno jest kontrolowa. Jednake jest moliwo, aby niektre z nich dao si nadzorowa. Pomoe to ujawni nowe rodki prewencji.

78

7.

Wytyczne do badania wypadkw przy pracy

Poniej przedstawiono zadania zespow powypadkowych prowadzce do ustalenia przyczyn i okolicznoci wypadku przy pracy. 7.1 Zadania zespou powypadkowego Podstawowe zadania zespou powypadkowego umieszczono w tablicy poniej.
Tablica 11 Zadania zespou powypadkowego Zadanie zespou powypadkowego 1 Przeprowadzenie ogldzin miejsca wypadku. Komentarz Zbieramy informacje o warunkach wykonywania pracy oraz o okolicznociach, ktre mogy mie wpyw na powstanie wypadku. Nie wolno dokonywa zmian w miejscu zdarzenia do czasu zebrania dowodw sporzdzenia szkicw, zdj itp. Wstpne informacje zebrane od poszkodowanego i/lub wiadkw oraz przesuchanie osb bezporednio uczestniczcych w wypadku, osb kierujcych pracownikami, naley wykona jak najszybciej od chwili wydarzenia. Kada z osb powinna przedstawi swj wasny opis sekwencji wypadkowej. Naley zapisywa przede wszystkim fakty i unika ich interpretacji lub dawania wasnej opinii. Zaleca si przeprowadzenie ankiety (lista pyta), ktra pozwoli ukierunkowa zbieranie danych i uatwi dalsz analiz. Ankiet przedstawia si do wypenienia pracownikom po zakoczeniu przesuchania i zaprotokoowaniu ich ustnych owiadcze. Uzyskanie odpowiedzi na pytania ankiety pozwoli na przeledzenie rozwoju wypadku, a take zidentyfikowanie przyczyn we wszystkich jego fazach. Zebrane informacje powinny umoliwi odtworzenie postpowania pracownikw oraz ustalenie prac, ktre byy wykonywane przed i podczas wypadku.

2 Uzyskanie informacji i wyjanie od poszkodowanego, wiadkw i innych osb majcych zwizek z wypadkiem.

79

Zadanie zespou powypadkowego

Komentarz

3 Zebranie potrzebnej Zebranie wszystkich moliwych dokumentw okrelajdokumentacji. cych warunki pracy, dokumentujcych zagroenia i ryzyko zawodowe, przeprowadzone szkolenia itp. Wane jest zebranie dokumentacji dotyczcej maszyn lub urzdze bdcych aktorami w wydarzeniu wypadkowym. Istotne jest take zabezpieczenie wszelkich instrukcji bhp, instrukcji technologicznych itp. ustalajcych sposb bezpiecznego wykonywania zada na stanowisku pracy. 4 Uporzdkowanie faktw i ustalenie sekwencji zdarze. Uporzdkowanie faktw i ustalenie przyczyn wydarzenia wymaga zastosowania odpowiedniej metodyki badania wypadkw. Po uporzdkowaniu faktw zgodnie z przyjt metod badania, otrzymujemy sekwencyjny przebieg zdarze poprzedzajcych powstanie wypadku lub zestaw przyczyn, ktre mogy doprowadzi do wypadku. Zalecane jest stosowanie techniki drzewa przyczyn. Przyjcie, e wypadek jest wynikiem dysfunkcji rozpatrywanego systemu oraz zasady wieloprzyczynowoci umoliwia wykorzystywanie wynikw analizy drzewa przyczyn do celw prewencji oraz do ustalania danych do statystyk pastwowych. 5 Okrelenie najbardziej prawdopodobnych przyczyn wydarzenia i ustalenie dziaa profilaktycznych. Zaleca si analizowanie przyczyn za pomoc metody 4 x dlaczego? lub odpowiednich list kontrolnych.

7.2 Ankieta wstpna We wstpnej ankiecie mona zada pytania:

Pytanie Czy wykonywae swoj normaln prac, gdy wypadek si wydarzy? Jeli nie podaj wicej szczegw, dlaczego wykonywae inn prac, od jakiego czasu j wykonywae? Czy przeszede szkolenie, instrukta przed rozpoczciem nowej pracy? Odpowied

80

Pytanie Czy znasz ryzyko, a take instrukcje lub procedury bhp w swojej normalnej pracy? Czy moesz je wymieni, poda przykady? Czy znasz ryzyko zwizane z tym konkretnym wypadkiem? Jeli nie, to dlaczego? Jeli tak, to dlaczego sytuacja wymkna si spod kontroli? Czy pamitasz jakiekolwiek szybkie decyzje, ktre podejmowae podczas wydarzenia? Czy podejmowae lub podejmowane byy prby uniknicia tego, co si stao? Czy byy jakie opnienia w wykonywaniu pracy? Czy wszystkie urzdzenia, maszyny, narzdzia, ktre stosowae dziaay prawidowo? Czy rodowisko pracy (haas, owietlenie, zapylenie, inni ludzie) wpywao na Ciebie w jakikolwiek sposb? Czy czue gd, pragnienie, zimno lub gorco, bl lub cokolwiek, co mogo spowodowa Twj dyskomfort psychiczny bezporednio przed wypadkiem? Jeli tak, opisz, co i jak wpywao na Ciebie. Czy odczuwae zmczenie? Dlaczego? Czy wpyway na Ciebie jakie problemy emocjonalne (zawodowe, osobiste, rodzinne)? Czy czujesz si doceniany w swojej pracy? Czy przekroczye ustalone przepisy lub reguy postpowania? Np. czy nie nosie ochronnikw suchu, uywae niewaciwego narzdzia, wykonywae prac w inny sposb itp.? Jeli tak, wyjanij warunki i powody, dlaczego tak robie. Czy wystpoway jzykowe lub kulturowe nieporozumienia pomidzy Tob a Twoimi kolegami w czasie i miejscu wypadku?

Odpowied

81

Pytanie Czy bye zaleny od nowego kolegi, z ktrym nie pracowae do tej pory? Czy czujesz, e masz wystarczajc wiedz i dowiadczenie, by da sobie rad z problemami tego szczeglnego przypadku? Czy czujesz, e przeszede wystarczajce szkolenia dotyczce wymaga bezpieczestwa dla Twojej normalnej pracy? Czy oczekujesz szkole dotyczcych innych zagadnie? Jeli tak, to jakich? Czy musiae wykonywa wicej ni jedno zadanie rwnoczenie?

Odpowied

Pytania dodatkowe Czy mylisz, e w tym przypadku co mogo by zrobione inaczej? Czy mylisz, e mogy by zastosowane jakie rodki poprawiajce sytuacj?

Dobrze jest powtrzy t ankiet w kocowej fazie badania wypadkw, kiedy mamy ju sprecyzowane przyczyny i okolicznoci wypadku. Uzyskujemy wtedy dodatkowy ogld sytuacji i moemy lepiej zaprojektowa dziaania profilaktyczne. 7.3 Zagadnienia zwizane z przyjtym oglnym modelem wypadku przy pracy Przyjmujc oglny model wypadku przy pracy dobrze jest pamita, jakie zagadnienia powinny by rozpatrzone w poszczeglnych fazach tego modelu.
82

Faza wypadku Faza inicjacyjna

Pytania, zagadnienia Jak byo zorganizowane stanowisko pracy, na ktrym wystpi wypadek? Jakie czynniki rodowiska pracy i zwizane z nimi zagroenia wystpoway na stanowisku pracy?

Odpowiedzi

Faza inicjacyjna cd.

Jakie rodki proceduralne i zachowawcze (np. szkolenia) byy zastosowane w obszarze wypadku? Co poszkodowany robi i jakich rodkw uywa pracownik podczas wykonywanego zadania? Jakie sytuacje zagroenia mogy si pojawi podczas wykonywania pracy przez poszkodowanego?

Faza inicjacyjna odchylenie

Co si stao nieoczekiwanego? Co zawiodo (technika, procedury, organizacja, wiedza, szkolenie)? W jaki sposb osoba wesza w kontakt z czynnikiem materialnym? Jakie zdarzenie wywoujce uraz nastpio? Czy bya moliwo uniknicia lub ograniczenia kontaktu z czynnikiem materialnym?

Faza realizacji

Faza strat

Jakie s rozmiary strat ludzkich i materialnych?

7.4 Budowa logicznej sekwencji wypadku Zgodnie z przedstawionymi wczeniej zasadami budowy schematw logicznych zdarze (drzewa bdw, drzewa zdarze) moemy zbudowa sekwencj wypadku. Zalecana jest tu technika drzewa przyczyn. Naley tu konsekwentnie zachowa wszystkie
83

reguy tworzenia i weryfikacji drzewa przyczyn. Zbudowane i zweryfikowane przez zesp powypadkowy drzewo przyczyn pozwoli zidentyfikowa wszystkie moliwe przyczyny. Dobrze narysowany schemat drzewa przyczyn jest doskonaym materiaem do dyskusji nad ustaleniem rzeczywistych przyczyn wypadku i sformuowaniem odpowiednich dziaa profilaktycznych. 7.5 Ustalenie przyczyn wypadku Stworzenie sekwencji wypadku i jej analiza na podstawie informacji zebranych w trakcie badania wypadku umoliwia ustalenie przyczyn wypadku, ktre mog by umiejscowione na diagramie zwanym diagramem Isikawy (diagramem rybiej oci). Diagram Ishikawy przedstawia jedynie wyrnione grupy przyczyn, ktre naley podda dalszym badaniom, np. stosujc metod 4 x dlaczego? lub stosujc odpowiednie listy kontrolne pozwalajce szczegowo przeledzi dan grup przyczynow i ustali przyczyny porednie, ktre doprowadziy do powstania wypadku przy pracy. Stosujc metod wielokrotnego zadawania pyta dlaczego? uzyskujemy informacje o pierwotnych przyczynach prowadzcych do wypadku. Listy kontrolne zwizane z poszczegolnymi grupami przyczyn (np. listy kontrolne dotyczce szczegowej analizy upadkw z wysokoci, upadkw do zagbie, wypadkw, w ktrych jako przyczyn zidentyfikowano niesprawno oson, niespenienie funkcji bezpieczestwa) zostay opracowane w Centralnym Instytucie Ochrony Pracy. Ustalone przyczyny wypadku stanowi podstaw do dyskusji nad zaleceniami powypadkowymi. W wyniku analiz zebranych informacji, ustalonej sekwencji zdarze i prawdopodobnych przyczyn i okolicznoci wypadku zesp powypadkowy powinien zaproponowa dziaania profilaktyczne. W tworzeniu propozycji dziaa profilaktycznych naley pamita o odniesieniu do ryzyka zawodowego na danym stanowisku pracy lub podobnych stanowiskach pracy.
84

8.

Uproszczony algorytm postpowania w analizie wypadkw przy pracy

Nie wszystkie wypadki przy pracy wymagaj tak zoonego sposobu postpowania. Wikszo zdarzajcych si wypadkw to wypadki lekkie. Wychodzc naprzeciw zapotrzebowaniu na proste narzdzie do badania wypadkw przy pracy, stworzono takie narzdzie na podstawie dowiadcze specjalistw duskich [22]. Wykorzystuje ono specjalnie opracowan list kontroln. Lista kontrolna do badania wypadkw skada si z kilku czci. Cz wstpna dotyczy podstawowych informacji o poszkodowanym i miejscu wypadku. Nastpna cz dotyczy badania faktw. Trzecia cz obejmuje analiz wypadku z zastosowaniem metody 4 x dlaczego?. Nastpne czci dotycz planowania i realizacji dziaa profilaktycznych, konsekwencji wypadku, profilaktyki i powiza z ocen ryzyka zawodowego. Lista kontrolna zawiera take przypomnienie o koniecznoci sporzdzenia waciwych dokumentw powypadkowych i zawiadomieniu okrelonych organw o zaistniaym wypadku.
Tablica 12 Lista kontrolna do badania wypadku przy pracy LISTA KONTROLNA DO BADANIA WYPADKU Kto, gdzie i kiedy? 1 Najpierw naley zanotowa, kto zosta poszkodowany. Jeli zostao poszkodoNazwisko i imi: wanych kilka osb, trzeba wypeni oddzielny formularz dla kadej z nich. Zawd: .. Zawd poszkodowanego okrela zbir Proces pracy: zada (zesp czynnoci), wykonywaSta na danym stanowisku: nych przez niego stale lub z niewielkimi zmianami i wymagajcych odpowiedKto zosta poszkodowany?

85

LISTA KONTROLNA DO BADANIA WYPADKU Kto, gdzie i kiedy? nich kwalifikacji (wiedzy i umiejtnoci), zdobytych w wyniku ksztacenia lub praktyki. Najlepiej jest go wpisa w sposb zgodny z Klasyfikacj zawodw i specjalnoci wprowadzon rozporzdzeniem Ministra Pracy i Polityki Spoecznej (z dnia 10 grudnia 2002 r. w sprawie klasyfikacji zawodw i specjalnoci dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania, Dz. U. Nr 222, poz. 1868). Proces pracy opisuje podstawowy rodzaj pracy, tj. podstawowe zadanie wykonywane przez osob poszkodowan w czasie i miejscu wypadku. Zadanie to jest realizowane przez duszy czas i nie naley go utosamia z czynnoci wykonywan przez poszkodowanego w chwili wypadku. 2 Gdzie i kiedy mia miejsce wypadek? Podajc miejsce wypadku, naley okreli rodzaj pomieszczenia lub terenu, gdzie zdarzy si wypadek (np. hala Miejsce wypadku: . produkcyjna, warsztat remontowy). Jeli Data: Godzina: wypadek wydarzy si poza pomieszczeniami zakadu pracy, naley zapisa, Liczba godzin przepracowanych gdzie to byo (np. na ulicy, w lesie itp.). do chwili wypadku: .. Czas wypadku naley okreli, podajc dzie, miesic, rok i godzin wypadku. Liczba godzin przepracowanych do chwili wypadku to czas, przez ktry osoba poszkodowana pracowaa od chwili podjcia pracy do wypadku. Badanie faktw 3 Jakie urazy spowodowa wypadek? Naley okreli rodzaj urazu i cz ciaa, ktra doznaa urazu (np. zranienie Rodzaj urazu: . palca, zwichnicie w kostce, zamanie Umiejscowienie urazu: . koci rki). Moe wystpi wicej ni jeden uraz wwczas naley wpisa

86

LISTA KONTROLNA DO BADANIA WYPADKU Badanie faktw cd. wszystkie. Trzeba take odnotowa, Udzielona pomoc medyczna : .. czy osoba poszkodowana korzystaa ........................................................... z pomocy medycznej. 4 W jaki sposb doszo do urazu i co Naley okreli wydarzenie powodujce go spowodowao? uraz oraz czynnik powodujcy uraz. Poszkodowany mg np. zosta uderzony Wydarzenie powodujce uraz: przez pojazd. Wane jest, aby opisa ... wydarzenie powodujce uraz np. soCzynnik powodujcy uraz: wami zosta uderzony oraz czynnik powodujcy uraz np. pojazd. Sekwencja zdarze wypadkowych Na wypadek moe si skada wiele r jak to si stao? nych zdarze, z ktrych jedne s konsekwencj innych. Dlatego wane jest Co stao si najpierw? opisanie penej sekwencji zdarze a do Co nastpio potem? .. urazu. Nie naley przy tym myle o wiCo nastpio potem? .. nie poszczeglnych osb i unika oceny Maszyny lub narzdzia majce zwi- odpowiedzialnoci. Naley w moliwie zek z wypadkiem (producent, typ, obiektywny sposb opisa przebieg rok produkcji): ......... wypadku, przeprowadzajc rozmowy z kadym, kto by jego wiadkiem. Jakie czynnoci byy wykonywane Co i gdzie robia osoba poszkodowaw chwili wypadku? na w chwili, gdy zdarzy si wypadek? Naley odnotowa take, co robiy Co robia osoba poszkodowana? w tym czasie inne osoby. Istotne jest, by opisa sytuacj na stanowisku pracy Co robiy inne osoby? ... tak dokadnie, jak to jest moliwe. Czy wystpio co odbiegajcego Naley odnotowa, czy zdarzyo si co od stanu normalnego? odbiegajcego od stanu normalnego Tak/Nie nawet, jeli nie jest pewne, czy byo to Jeli tak co to byo? przyczyn wypadku. Jeli nie przej do pytania 8 8 Czy wypadek wydarzy si w normal- Przyczyny wypadku mona czasami nych warunkach, podczas wykony- wykry, opisujc normalny przebieg wania normalnych dziaa? pracy w sposb bardziej szczegowy.

87

LISTA KONTROLNA DO BADANIA WYPADKU Badanie faktw cd. Tak/Nie .. Jeli tak opisa sytuacj . Jeli nie konieczna odpowied na pytanie 7 9 Czy znane byo ryzyko zawodowe? Tak dlaczego nie zastosowano odpowiednich rodkw ochrony? Nie zawsze problemy stwarzaj tylko zagroenia due i oczywiste mae sprawy mog mie ogromne znaczenie. Pracownicy czsto mwi: W ten sposb zawsze to robilimy, ale wypadek zdarzy si mimo to. Moe si pojawi rnica midzy znajomoci zagroe a zrozumieniem, e s one niebezpieczne.

........................................................... Jeli osoba poszkodowana znaa i rozumiaa ryzyko, naley zada pytanie, Nie dlaczego nie? . dlaczego nie zastosowaa odpowied........................................................... nich rodkw ochrony. Jeli osoba poszkodowana nie bya wiadoma lub nie rozumiaa ryzyka naley zapyta, dlaczego. 10 Czy organizacja pracy wpyna w ja- Naley zwrci uwag na zagadnienia ki sposb na wypadek? takie jak: praca w wymuszonym tempie, Tak/nie .. o krtkich cyklach, praca zmianowa, brak umiejtnoci, nieodpowiednie proJeli tak opisa, w jaki sposb: cedury lub brak planowania itp. 11 Czy konserwacja i porzdek byy wystarczajce? Naley zwrci uwag na warunki na stanowisku pracy i w jego otoczeniu. Tak/nie .. Oceni naley, czy podogi, narzdzia, porcze, owietlenie, schody, drogi Jeli nie opisa warunki: dojazdu itp. s w dobrym stanie i czy na stanowisku pracy i w jego otoczeniu jest utrzymywany porzdek.

12 Czy pracownicy przeszli stosowne Wypadek moe by konsekwencj szkolenia i maj odpowiednie do- braku szkolenia lub dowiadczenia zawiadczenie? wodowego. Czy osoba poszkodowana Tak/nie .. znaa dokadnie procedury i niezbdne Jeli nie opisa sytuacj: ....... rodki ochrony przed zagroeniami i czy wiedziaa, co robi w razie wypadku? ...........................................................

88

LISTA KONTROLNA DO BADANIA WYPADKU Badanie faktw cd. 13 Czy organizacja stanowiska pracy wpyna w jaki sposb na wypadek? Naley zwrci uwag na zaprojektowanie przestrzeni roboczej oraz jego otoczenie. Istotne jest ustalenie, czy odTak/nie .. legoci, owietlenie, drogi transportowe lub pozycja przy pracy miay wpyw Jeli tak opisa organizacj na przebieg wypadku. stanowiska pracy: ... ...........................................................

14 Czy rodzaj lub ksztaty materiaw Materiay mog stanowi rdo zagromiay wpyw na wypadek? enia niektre z nich nawet wwczas, Tak/nie .. gdy s waciwie stosowane. Niska jako materiaw moe stanowi zaJeli tak okreli istotne materiay groenie i powodowa niebezpieczne i ich waciwoci: . sytuacje.

15

Czy wyposaenie stanowiska pracy Sposb zaprojektowania i stosowania miao wpyw na wypadek? maszyn lub narzdzi moe na przykad Tak/nie ... powodowa, e rodki ochrony nie s stosowane. Naley ustali, czy i ktre Jeli tak opisa braki i problemy: .... maszyny i narzdzia miay wpyw na wypadek i okreli, czy byy one stosowane waciwie.

16

Czy rodki ochrony byy odpowied- Czy zapewniono potrzebne do ograninie? czenia ryzyka techniczne rodki ochroTak/nie .. ny? Czy techniczne rodki ochrony byy odpowiednie i czy byy stosowane? Jeli tak opisa braki i problemy: Czy inne czynniki miay wpyw na wypadek? Innymi czynnikami wpywajcymi na wypadek mog by np. sytuacje stresoTak/nie .. we, za pogoda itp. Jeli tak jakie? .

17

89

LISTA KONTROLNA DO BADANIA WYPADKU Analiza wypadku 18 Dlaczego zdarzy si wypadek? Krok po kroku Krok 1 Opisa wypadek w porzdku odwrotnym do chronologicznego. W 1 kroku rozpocz od opisania urazu np. osoba poszkodowana zostaa uderzona przez wzek transportowy i doznaa zamania nogi. Postawi pytanie DLACZEGO? i zapisa odpowied PONIEWA w kroku 2 np. osoba poszkodowana i kierowca wzka nie widzieli si wzajemnie. Ponowi pytanie DLACZEGO? i zapisa odpowied PONIEWA w kroku 3. Kontynuowa stawianie pyta DLACZEGO? i zada tak duo pyta, jak to jest tylko moliwe unika zakoczenia odpowiedzi, e osoba poszkodowana robia co niewaciwego. Tu naley postawi pytanie DLACZEGO? osoba poszkodowana to robia. Jeeli na pytanie DLACZEGO? udzieli mona kilku odpowiedzi PONIEWA, kolejne pytania DLACZEGO? naley stawia dla kadej z udzielonych odpowiedzi. Planowanie i realizacja dziaa profilaktycznych 19 Jakie dziaania profilaktyczne s potrzebne? Na kadym kroku analizy naley zaproponowa takie dziaania profilaktyczne, Krok 1 ... ktre zapewni, e podobne wydarzenia nie powtrz si w przyszoci. Naley Krok 2 ... rwnie ustali priorytety tych dziaa. Krok 3 ... Krok 4 ... Plan dziaa profilaktycznych 20 Czy podobne ryzyko wystpuje jesz- Zagroenie lub sytuacja, ktre przyczycze w innym miejscu? niy si do wypadku mog wystpi rwnie w innych miejscach w przedsibiorstwie. Naley ustali, gdzie mog one

Krok 2

Krok 3 Krok 4

90

LISTA KONTROLNA DO BADANIA WYPADKU Plan dziaa profilaktycznych cd. Tak/Nie . wystpi i przeprowadzi tam te same Jeli tak jakie i gdzie: .. dziaania profilaktyczne. 21 Czy wczeniej zdarzay si podobne W tym punkcie naley udokumentowa wypadki lub wydarzenia potencjal- oglne informacje o ryzyku zawodonie wypadkowe? wym w zakadzie pracy, analizujc te Tak/Nie .. sytuacje, w ktrych wystpiy podobJeli tak opisa sytuacje: ....... ne wypadki lub zdarzenia potencjalnie wypadkowe. Naley przy tym przejrze ........................................................... wszystkie dostpne zapisy.

22 Jakie dziaania profilaktyczne po- Naley okreli te dziaania profilaktyczwinny by przeprowadzone natych- ne, ktre powinny by zrealizowane miast, a jakie pniej? w moliwie krtkim czasie oraz dziaaDziaania krtkoterminowe: ... nia, ktre s trudniejsze do realizacji lub wymagaj wicej czasu. Konieczne jest Osoba odpowiedzialna: . sporzdzenie planw tych dziaa. Terminy realizacji: ... Dziaania dugoterminowe: .... Osoba odpowiedzialna: . Terminy realizacji: ... Konsekwencje wypadku 23 Jakie byy konsekwencje wypadku? Naley zapisa liczb dni niezdolnoci do pracy po wypadku. Niezdolno do Liczba dni niezdolnoci do pracy: ....................................................... pracy spowodowana wypadkiem moe Inne skutki dla osoby poszkodowa- nastpi rwnie po pewnym czasie od nej: ........ wypadku. ........................................................... Wypadek moe powodowa ograniczenie moliwoci poruszania si, urazy psychiczne, konieczno zmiany pracy itp. (skutki te zapisuje si jako inne skutki wypadku dla poszkodowanego). 24 Czy wypadek zosta zgoszony? Jeli wypadek zosta zgoszony do PaZgoszenie do Pastwowej Inspekcji stwowej Inspekcji Pracy, naley zapiPracy, data: .. sa, kiedy nastpio zgoszenie. Zgodnie z przepisami zgoszeniu do inspekcji

91

LISTA KONTROLNA DO BADANIA WYPADKU Konsekwencje wypadku cd. 24 Zgoszenie do ZUS, data: . podlegaj wypadki cikie, miertelne Zgoszenie do Urzdu Statystyczne- i zbiorowe. go, data: ....... Wszystkie wypadki, ktre daj prawo do wiadcze, powinny by zgaszane do instytucji ubezpieczeniowej. Informacja o wypadku wypeniona cz I statystycznej karty wypadku powinna zosta przekazana do urzdu statystycznego waciwego dla wojewdztwa, na ktrego terenie znajduje si siedziba zakadu pracy, w terminie do 15 dnia roboczego miesica nastpujcego po miesicu, w ktrym zosta zatwierdzony protok powypadkowy. Naley zapisa dat przekazania czci I karty (wypenion cz II statystycznej karty wypadku przy pracy przekazuje si nie pniej ni z upywem 6 miesicy od daty zatwierdzenia protokou powypadkowego). Powrt do oceny ryzyka zawodowego 25 Czy wyniki oceny ryzyka zawodo- Naley oceni, czy wyniki analizy wywego na stanowisku pracy powinny padku i dziaa profilaktycznych wpyby zmienione? waj na wyniki oceny ryzyka zawodowego na stanowiskach pracy w przedTak/nie ... sibiorstwie. Jeli tak co naley zmieni: ... ...........................................................

92

9.

Statystyka wypadkowa

Wedug wstpnych danych Gwnego Urzdu Statystycznego w 2005 r. 84 402 osoby zostay poszkodowane w wypadkach przy pracy. Wypadkom cikim ulego 960 osb. Wypadki przy pracy spowodoway mier 470 osb. Zgoszone wypadki przy pracy spowodoway w 2005 r. 2 840 576 dni niezdolnoci do pracy. Nie s to jednak dane ostateczne, bowiem rzeczywiste skutki mog by okrelone dopiero po okresie leczenia i rehabilitacji osb poszkodowanych i s rejestrowane po upywie 6 miesicy od zaistnienia wypadku. Najwiksz liczb osb, ktre ulegy wypadkom przy pracy odnotowano w 2005 r. w nastpujcych sekcjach (wg Polskiej Klasyfikacji Dziaalnoci): przetwrstwo przemysowe 39,2%, handel i naprawy 10,1%, ochrona zdrowia i pomoc spoeczna 8,9%, budownictwo 7,9%, transport, gospodarka magazynowa i czno 6,9%, obsuga nieruchomoci, wynajem i usugi zwizane z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej 6,1%, edukacja 4,4%, administracja publiczna i obrona narodowa; obowizkowe ubezpieczenia spoeczne i powszechne ubezpieczenie zdrowotne 4,2%, grnictwo 3,4%. Dane szczegowe z podawanych przez GUS statystyk wypadkw przy pracy su projektowaniu dziaa prewencyjnych na poziomie oglnokrajowym lub kierunkuj dziaania prewencyjne projektowane przez odpowiednie resorty w zalenoci od liczby wypadkw i cikoci wypadkw. Dane do statystyk pastwowych wprowadzane s z przekazywanych przez przedsibiorstwa statystycznych kart wypadkw przy pracy. Statystyczna karta wypadku przy pracy zostaa wprowadzona rozporzdzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 8 grudnia 2004 r. w sprawie statystycznej karty wypadku przy pracy. Rozporzdzenie to obowizuje od dnia 1 stycznia 2005 r.
93

Wprowadzona tym rozporzdzeniem statystyczna karta wypadku spenia wymagania opracowane przez Urzd Statystyczny Unii Europejskiej EUROSTAT w ramach projektu European Statistics on Accidents at Work (ESAW). Umieszczone w statystycznej karcie wypadku nowe klasyfikacje danych o wypadkach powinny umoliwi atwiejsze prowadzenie statystycznych analiz porwnawczych midzy poszczeglnymi krajami Unii Europejskiej. Schemat zbierania danych oparto o przyjty model statystyczny. W modelu tym, oprcz danych oglnych, rejestrowane s takie istotne cechy wypadku jak: czynno i czynnik materialny wykonywanej czynnoci, odchylenie i zwizany z nim czynnik materialny oraz wydarzenie powodujce uraz wraz z czynnikiem materialnym oraz cechy urazu rodzaj urazu i jego umiejscowienie. Prowadzc rejestracj danych o wypadku powinnimy posugiwa si opisem do zaczonych klasyfikacji. Niekiedy, oprcz logicznego mylenia, zachodzi potrzeba skorzystania z przewodnikw publikowanych przez EUROSTAT. Inspektorzy Pastwowej Inspekcji Pracy mog tu korzysta z przewodnika wydanego w 2006 r. przez wczesny Departament Prewencji [4]. Potrzeba skorzystania z przewodnikw wynika z zupenie nowego sposobu kodowania wypadkw przy pracy. Do stosunkowo najatwiejszych zada naley zakodowanie przyczyn i okolicznoci, gdy powinny by one wyszczeglnione w protokole powypadkowym. Bardzo wane jest, aby dane rejestrowane w statystycznej karcie wypadku byy wprowadzane dopiero po zakoczeniu badania wypadku i udokumentowaniu jego wynikw. Badanie wypadku nie powinno by kierunkowane moliwymi zapisami w statystycznej karcie wypadku! W wypenieniu wszystkich rubryk statystycznej karty wypadku pomog wyniki analizy wypadku, a take informacje zawarte w sporzdzanym przez zespoy powypadkowe protokole wypadku przy
94

pracy. Im bardziej dokadny opis wypadku, oparty przede wszystkim na faktach i unikajcy uoglnie, tym bardziej wiarygodne dane s wprowadzane do kart statystycznych. W protokole powypadkowym umieszcza si opis wypadku, ktry powinien zawiera: krtk charakterystyk miejsca, gdzie wydarzy si wypadek, przedstawienie realizowanego zadania, opis przebiegu wypadku z podaniem dnia i czasu jego zaistnienia oraz warunkw lub postpowania, ktre nie byy zgodne z normatywami bezpieczestwa, kolejno wydarze wedug nastpujcego porzdku: rodzaj, ciko wypadku, rodzaj wydarzenia, ktre spowodowao wypadek, przyczyny i okolicznoci wystpienia wydarzenia powodujcego wypadek. Do protokou powypadkowego docza si protokoy przesuchania poszkodowanego i wiadkw, pisemne opinie lekarza i innych specjalistw, szkice lub fotografie miejsca wypadku oraz inne dokumenty wskazujce okolicznoci i przyczyny wypadku. W protokoach naley unika sformuowa stanowicych uoglnienia lub interpretacje, np. niebezpieczne przeoczenie, niewaciwa organizacja pracy, pracownik pracowa w mao bezpiecznej pozycji, niedostateczne szkolenie zawodowe itp. Kade takie sformuowanie powinno by poparte faktami. Chodzi tu o to, by na podstawie sporzdzonego protokou powypadkowego osoba nawet niezwizana z badaniem i dokumentowaniem wypadku moga zakodowa dane o wypadku w statystycznej karcie wypadku. W zbieraniu danych statystycznych do badania i rejestrowania wypadkw przy pracy warto take korzysta z oglnego modelu wypadku przy pracy, a take z przeprowadzonych ocen ryzyka zawodowego. Rejestrujc wypadek przy pracy w statystycznej karcie wypadkw naley systematycznie analizowa to, co zostao zapisane w protokoach powypadkowych i wynikach analiz. Poniej przedstawiono przykad kodowania gwnych cech wypadku przy pracy.
95

Przykad: Pracownik, naprawiajc cieknc instalacj wodocigow w mieszkaniu w budynku nastpi na rur wodocigow i dozna skrcenia stopy w stawie skokowym.
Tablica 13 Przykad rejestrowania wypadku przy pracy Informacja cecha Proces pracy Rodzaj miejsca wypadku Czynno wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku Czynnik materialny zwizany z czynnoci wykonywan przez poszkodowanego w chwili wypadku Wydarzenie bdce odchyleniem od stanu normalnego Czynnik materialny zwizany z odchyleniem Wydarzenie powodujce uraz Opis Konserwacja, naprawa, regulacja Mieszkanie, dom jednorodzinny Chodzenie, bieganie, wchodzenie na, schodzenie z itp. Kod 52 071

61

Powierzchnie poziome na poziomie gruntu stae

01.02

Ze stpnicie

75

System dostaw i dystrybucji sieci rur, instalacje stacjonarne Obcienie ukadu miniowoszkieletowego Czynnik nie wystpuje

04.01

71

Czynnik materialny bdcy rdem urazu Rodzaj urazu

00.01

Inne rodzaje zwichni, nadcigni, nadwyre Staw skokowy

039

Umiejscowienie urazu

63

96

Przepisy prawne nakazuj prowadzenie zakadowego rejestru wypadkw przy pracy. Prowadzenie takiego rejestru rozszerzonego o dane rejestrowane w statystyce pastwowej pozwoli na prowadzenie pogbionych statystyk wypadkowych na poziomie zakadu. Stanowi to doskonay materia do celw prewencji wypadkowej. Na poziomie przedsibiorstwa mog to by dane dotyczce: liczby i wskanikw wypadkw zaistniaych w zakadzie w poszczeglnych latach kalendarzowych, liczby i cikoci wypadkw zaistniaych w poszczeglnych komrkach organizacyjnych zakadu: wydziaach, dziaach, stanowiskach itp., liczby wypadkw w powizaniu z czynnociami wykonywanymi przez osoby poszkodowane w chwili wypadku, liczby wypadkw w powizaniu z miejscami, w ktrych zdarzyy si wypadki, liczby wypadkw w powizaniu z rodzajem bdu, ktry doprowadzi do ich wystpienia, liczby wypadkw w powizaniu z cechami poszkodowanych, na przykad staem pracy, wiekiem, wyksztaceniem, stanowiskiem pracy, liczby wypadkw w powizaniu ze stanem sprawcy wypadku, spowodowanym na przykad spoyciem alkoholu, zmczeniem, chorob, zuyciem lekw, brakiem snu itp. Dane umieszczone w tabelach statystycznych mona przedstawi w postaci graficznej za pomoc histogramw, wykresw liniowych lub koowych. Statystyka wypadkw, ujta w postaci graficznej, daje dobry wgld w dokonania profilaktyczne oraz wizualizuje problemy, jakie naley rozezna i rozwiza w przyszoci. Do porwnywania danych o wypadkach w rnych przedsibiorstwach wykorzystuje si wskaniki wypadkw na poziomie przedsibiorstwa (szczeglnie w przedsibiorstwach o wikszym
97

ANALIZA RYZYKA

Dane do badania i rejestrowania wypadkw przy pracy

Opis obiektu, zbieranie informacji

Czyniki przyczynowe i ich rda, wykonywana praca, dziaanie czowieka, naraenie, czynnik materialny czynnoci, otoczenie

Identyfikacja zagroe

Oszacowanie ryzyka
prawdopodobiestwo urazu ekspozycja prawdopodobiestwo zdarzenia moliwo uniknicia szkody stopie cikoci urazu

Wykonywana praca, dziaanie czowieka, naraenie, czynnik materialny czynnoci, odchylenie, czynnik materialny odchylenia, wydarzenie powodujce uraz

Wydarzenie powodujce uraz, czynnik materialny powodujcy uraz, rodzaj i umiejscowienie urazu

Rys. 22. Dane do badania i rejestrowania wypadkw przy pracy pozyskiwane z ocen ryzyka zawodowego

zatrudnieniu) lub te na poziomie oglnokrajowym. Do podstawowych wskanikw wypadkw nale: wskanik czstoci wypadkw, wskanik cikoci wypadkw, wskanik absencji wypadkowej,
98

accident rate (wskanik wypadkw wykorzystywany gwnie w przedsibiorstwach z kapitaem zagranicznym).

Wskanik czstoci wypadkw (liczba wypadkw na 1000 pracownikw) Liczba wypadkw x 1 000 Przecitne zatrudnienie Liczba dni niezdolnoci do pracy spowodowana wypadkiem Liczba wypadkw ogem liczba wypadkw miertelnych Liczba godzin absencji z powodu wypadkw x 1 000 Nominalna liczba godzin roboczych

Wskanik cikoci wypadkw

Wskanik absencji wypadkowej

Accident rate
(liczba wypadkw na 1 000 godzin roboczych)

Liczba wypadkw przy pracy x 1 000 Nominalna liczba godzin roboczych

gdzie: przecitne zatrudnienie = przecitnej liczbie zatrudnionych (liczona wg zasad okrelonych przez GUS) liczba dni niezdolnoci do pracy spowodowana wypadkiem = liczbie dni niezdolnoci do pracy z powodu wypadkw przy pracy (potwierdzona zwolnieniami lekarskimi cznie z dniami wolnymi od pracy) nominalna liczba godzin roboczych liczba godzin roboczych dla wszystkich pracownikw roku pomnoona przez przecitne zatrudnienie liczba wypadkw liczba pracownikw poszkodowanych w wypadkach

Na poziomie oglnopolskim w 2005 r. wskanik czstoci wypadkw przy pracy (mierzony liczb poszkodowanych na 1 tys. pracujcych) wynosi 7,99 (w 2004 r. 8,35). Najwiksz czsto odnotowano w sekcjach gospodarki narodowej: grnictwo (15,82), przetwrstwo przemysowe (13,03), rolnictwo, owiectwo i lenictwo (12,51), budownictwo (11,26), ochrona zdrowia i pomoc spoeczna (10,67), wytwarzanie i zaopatrywanie w energi elektryczn, gaz, wod (8,58), transport, gospodarka magazynowa i czno (8,16) oraz rybactwo (8,05).
99

10.

Podsumowanie

Ksika powstaa z myl o inspektorach pracy, ktrzy maj bogat wiedz na temat analizy wypadkw i prewencji wypadkowej. Wskazano podstawowe zasady prewencji opartej na ocenie ryzyka zawodowego, szczeglnie dla tych czynnikw rodowiska pracy, ktre stanowi gwne zagroenia wypadkowe. Wiele informacji do dziaa prewencyjnych niesie te analizowanie wypadkw przy pracy oparte na oglnym modelu wypadku. Najlepsze efekty w badaniu i rejestrowaniu wypadkw osiga si z zastosowaniem oglnego modelu wypadku opartego o ide transferu energii oraz odchyle od sytuacji normalnej. Zastosowanie tego modelu uatwia rwnie powizania faz wypadku z elementami ryzyka zawodowego i umoliwia lepsze zaprojektowanie dziaa prewencyjnych. W publikacji omwiono w skrcie niektre metody badania wypadkw i zaproponowano pewne usystematyzowane podejcie do analizy wypadkw. Ze wzgldu na zrnicowan specyfik wypadkw, ksika nie jest wzorcem do badania wszystkich wypadkw. Istotne jest zastosowanie takiego podejcia, ktre umoliwi zidentyfikowanie wszystkich cech wypadku i wykrycie wszelkich, nawet gboko ukrytych przyczyn i okolicznoci. Bardzo wane w badaniu wypadkw jest take skupienie si nad jego przebiegiem i logiczne analizowanie faktw, a nie poszukiwanie winnych. Jeeli skupimy uwag na poszukiwaniu winnych, to o wypadku zdoamy si dowiedzie jedynie tyle, ile sami bdziemy w stanie ustali. Ksika zawiera take zasady rejestrowania cech wypadku przy pracy w statystycznej karcie wypadku dla potrzeb statystyk pastwowych i przykad kodowania wypadku. Wskazano na podstawowe wskaniki wypadkw suce do celw porwnawczych.
100

Materia nie wyczerpuje wszystkich zagadnie zwizanych z analiz wypadkw przy pracy i projektowaniem dziaa prewencyjnych. Jedynie wskazuje konieczno powizania wypadkw przy pracy z ocen ryzyka zawodowego. Publikacj uzupenia wykaz literatury i norm, pozwalajcy na samodzielne ledzenie poruszanych zagadnie.

101

11.

Literatura i normy

1. Accident prevention: a workers education manual, International Labour Office, Geneva 1983. 2. Andersson R. i inni, Development of a model for research on occupational accidents. Journal of occupational accidents 1, 1978. 3. Andersson R., The role of accidentology in occupational injury research, National Institute of Occupational Health, 1991. 4. Badanie okolicznoci i przyczyn wypadkw przy pracy oraz zdarze potencjalnie wypadkowych, Pastwowa Inspekcja Pracy, Departament Prewencji, Warszawa 2006. 5. Benner L., Accident investigations: Multilinear events sequencing methods. Journal of Safety Research 7,1975. 6. Bojanowski R., Nowa statystyczna karta wypadku przy pracy, Bezpieczestwo Pracy 7/8 2005. 7. Filipkowski S., Powstawanie wypadkw przy pracy i zasady profilaktyki, Instytut Wydawniczy CRZZ, Warszawa 1975. 8. Grnberg C.D., The use of accident knowledge for emergency training ESReDA, Erlangen 1995. 9. Hale A.R., Hale M., A review of industrial accident research, Her Majestys Safety Office, London 1971. 10. Harms-Ringdahl L., Safety analysis. Principles and practice in occupational safety, ELSEVIER, London 1993. 11. Heinrich H. W., Industrial accidents prevention, New York, Toronto, London, Mc Graw Hill Book Company, Inc,1959. 12. Helbig M., Kramer H., Verfahren zur systematischen Einzelunfallanalyse, Die BG 1997. 13. Jacinto C., Work accidents investigation technique. School of Engineering, MME, The University of Birmingham, May 2002.

102

14. Kjellen U., Prevention of accidents through experience feedback, Taylor & Francis, London 2000. 15. Koornneef F., Hale A., Organisational feedback from accidents at work 13th Int. NeTWork Workshop (TU Delft). 16. Kowalewski S., Model badania wypadkw, Atest nr 5/2000. 17. Kowalewski S., Model wydarze wypadkowych w zarzdzaniu ryzykiem przy obsudze maszyn. Autoreferat rozprawy doktorskiej, ORGMASZ 2004. 18. Leplat J., Accident analyses and work analyses, Journal of Safety Research 1. 1978. 19. Methodology for the harmonization of European occupational accident statistics Luxembourg, Commission of the European Communities (Eurostat), 1992. 20. Nill E., Kausalkette des Unfallereignisses, Sicherheitsingenier 5. 2000. 21. Pawowska Z., Pietrzak L., Wypadki przy pracy. Badanie i prewencja Tumaczenie i weryfikacja materiau duskiego. Centralny Instytut Ochrony Pracy - Pastwowy Instytut Badawczy, Warszawa 2003. 22. Pietrzak L., Modelowanie wypadkw przy pracy, Bezpieczestwo Pracy nr 4 i 5/2002. 23. Pietrzak L., Modelowanie wypadkw przy pracy, Bezpieczestwo Pracy nr 10/2003. 24. Pietrzak L., Wypadki przy pracy. Modele i metody, Centralny Instytut Ochrony Pracy Pastwowy Instytut Badawczy, Warszawa 2004. 25. Bezpieczestwo pracy i ergonomia, Wydawnictwo Centralnego Instytutu Ochrony Pracy, Praca zbiorowa, Warszawa 1997. 26. Metody analizy bezpieczestwa na stanowiskach pracy, Praca zbiorowa, Centralny Instytut Ochrony Pracy 1996. 27. Recording and notification of occupational accidents and diseases. An ILO code of practice Geneva, International Labour Orfice,1996.
103

28. Soukas J., Rouhiainen V., Quality management of safety and risk analysis, ELSEVIER, London 1993. 29. Studenski R., Teorie przyczynowoci wypadkowej i ich empiryczna weryfikacja, seria: Prace Gwnego Instytutu Grnictwa, Gwny Instytut Grnictwa, Katowice 1986. 30. Woodcock K., Accidents and injuries and ergonomics: A review of theory and practice. Proceedings of the Annual Conference of the Human Factors Association of Canada, 1989. 31. Zacharzewski J., Rydlewski J., Wypadki przy pracy w polskich kopalniach wgla kamiennego w latach 1946-1995 i programowanie kierunkw ich profilaktyki, Wydawnictwo AGH, Krakw 1996. 32. PN-EN 1050:1999 Maszyny. Bezpieczestwo. Zasady oceny ryzyka. 33. PN-IEC 1025:1994 Analiza drzewa niezdatnoci (FTA). 34. PN-N 18001:2004 Systemy zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy. Wymagania. 35. PN-EN 294:1994 Bezpieczestwo maszyn. Odlegoci bezpieczestwa uniemoliwiajce siganie koczynami grnymi do stref niebezpiecznych. 36. PN-EN 12100:2005(U) Maszyny. Bezpieczestwo. Pojcia podstawowe, oglne zasady projektowania Cz. 1 Podstawowa terminologia, metodologia, Cz. 2 Zasady i wymagania techniczne. 37. PN-N-18002:2000 Systemy zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy. Oglne wytyczne do oceny ryzyka zawodowego. 38. PN-N-18001:2004 Systemy zarzdzania bezpieczestwem i higien pracy. Wymagania.

104

105