NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA PACIENTE: MARIA LARA EDAD: 62 aos HCL: 435255 FECHA DE INGRESO: 05/06/2011 DATOS

DE FILIACIN Paciente femenina de 62 aos, nacida en Riobamba y residente en Quito, casada, analfabeta, QQDD, catlica, GS: desconoce. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES: Tb pulmonar diagnosticada hace 10 aos, en tratamiento durante 11 meses. Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 22 aos teniendo como ltimo tratamiento insulina lantus. HTA diagnosticada hace 22 aos en tratamiento irregular. Desprendimiento de retina derecha secundario a glaucoma ipsolateral hace 8 aos. ANTECEDENTES QUIRRGICOS: Osteosntesis de fractura de fmur bilateral hace 20 das. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES: madre fallece con cncer de tiroides. HBITOS: Alimentario: 4 v/d Miccional: 4 veces al da. Defecatorio: 1a 2 v/d Tabaco: negativo. Alcohol: negativo. Drogas: No refiere Medicacin: Amlodipino 10mg QD, Atenolol 50mg VO QD, Furosemida 40mg VO BID, carbonato de calcio 500mg VO c/8h. Transfusiones: 2 paquetes globulares hace 20 das secundario a shock hipovolmico posterior a sntesis de fracturas. Tatuajes: Negativo Alergia: No refiere.

S: paciente conocida por el servicio de medicina interna, acude por presentar desde hace 8 das por presentar edema de miembros inferiores de inicio progresivo que se acompaa de disnea clase funcional III. Adems refiere que hace 24 horas y causado por la ingesta de antidiabticos orales presenta disminucin del nivel de consciencia, alteracin del habla por aproximadamente un perodo de 4 horas que es recuperada parcialmente con la administracin de azcar. Actualmente presenta adecuado nivel de consciencia. O: TA: 139/64mm Hg acostada, 140/75mmHg sentado FC: 63 FR: 22 To:36.7 axilar SatO2:91% FiO2 21% Paciente consciente, afebril, semihidratada. PIEL: Turgencia y elasticidad conservada, presencia de edema de pared. OJOS: conjuntivas plidas, escleras anictricas, presencia de leucocoria en ojo derecho. BOCA: Mucosas orales hmedas, piezas dentales en regulares condiciones. Ausencia de piezas dentales en arcada inferior. ORF eritematosa no congestiva. CUELLO: Movilidad activa y pasiva presente, no se palpa adenomegalias, tiroides OA, presencia de ingurgitacin yugular. TORAX: simtrico, expansibilidad disminuida, no adenopatas axilares o claviculares, a la palpacin frmito abolido en base pulmonar izquierda, a la percusin frmito vocal disminuido en base pulmonar izquierda, a la auscultacin MV abolido en base pulmonar izquierda. Apex

cardiaco a nivel de sexto espacio intercostal izquierdo en lnea axilar anterior izquierda, RCR presencia de reforzamiento de R2 en foco artico. ABDOMEN: a la inspeccin presencia de panculo adiposo y edema de pared, a la palpacin suave depresible no doloroso, presencia de onda asctica, a la percusin presencia de matidez en media luna a nivel de hipogastrio, no se aprecia red venosa colateral RHA presentes. Presencia de reflejo hepatoyugular. RIG: no adenopatas, genitales externos sin patologa aparente. EXTREMIDADES: Simtricas, presencia de edema +++/++++ bilateral que deja fvea. EXAMEN NEUROLGICO: 1. Funciones mentales superiores: sin alteracin. 2. Consciencia: Glasgow 15/15 (O: 4 V: 5 M:6) 3. Pares craneales: presencia de leucocoria en ojo derecho, resto de pares craneales normales. 4. Sistema motor: Tono: conservado en las cuatro extremidades. fuerza Reflejos 2/2 2/2 5/5 5/ 5 1/2 1/2 5/5 5/5 . 5. Sistema sensitivo: sensibilidad superficial y profunda conservada 6. Coordinacin: conservada. 7. Signos menngeos: ausentes. 8. Marcha y estacin de pie: ausencia de braseo. 9. Neurovascular: sin patologa aparente. Exmenes: 06-05-2011: BH presencia de anemia moderada normoctica normocrmica. Hipoalbuminemia severa. 07-05-2011: tiempos de coagulacin prolongados a expensas de TP y TTP, creatinina elevada en 3N y urea elevada en 2N, 08-05-2011: creatinina elevada en 4n y urea elevada en 3n. 09-05-2011: anemia moderada normoctica normocrmica con aument de la hemoglobina en 2 puntos. EMO presencia de proteinuria una cruz, urocultivo negativo para crecimiento bacteriano, 14-05-2011: BH: anemia normoctica normocrmica moderada con aumento de 1 punto en la hemoglobina. QS: fosfatasa alcalina: elevada en 9n. 12-05-2011: BH presencia de leucocitosis con neutrofilia, trombocitosis leve, QS: creat elevada en 4n, urea elevada en 2n. BAAR en esputo negativo. 17-05-2011: presencia de hipocalcemia, hiperfosfatemia, PTH dentro de lmites normales. 24-05-2011: pruebas tiroideas normales, proteinuria de 2g en orina de 24 horas, 05-06-2011: anemia normoctica normocrmica leve, trombocitosis, creatinina elevada en 2N con un filtrado calculado de 24cc/Kg/min, GSA: presencia de acidosis metablica compensada, hipoglucemia, sodio y potasio dentro de rangos de normalidad. Rx de trax: presencia de zona radioopaca en base pulmonar izquierda compatible con derrame pleural. Presencia de cardiomegalia grado III. ECC: presencia de microvoltaje, bradicardia sinusal.

ANALISIS Problema 13 Al analizar la alteracin del nivel de consciencia, se debe considerar si esta es de inicio agudo o de establecimiento crnico. En el caso de la paciente es de establecimiento agudo; en segundo lugar hay que determinar si esta depende de un trastorno metablico o de origen

estructural. En el caso del paciente por no presentar signos de focalidad al momento de su ingreso se puede colegir que se debe a un trastorno metablico secundario a su hipoglucemia. En el contexto de la paciente y al igual que se describe en las estadsticas la principal causa de hipoglucemia es el consumo iatrgeno de hipoglucemiantes orales, situacin que en el caso de la paciente es proscrita ya que presenta una nefropata diabtica e insuficiencia renal terminal estadio IV en la cual dichos medicamentos estn contraindicados. En relacin al manejo de la hipoglucemia es importante determinar si el paciente presenta o no sntomas al momento del diagnstico y sobretodo si est conservado el estado neurolgico ya que en estos casos se puede tratar la hipoglucemia por va oral, en el caso de la paciente se conoce que se realiz reposicin intravenosa situacin que fue la ms adecuada ya que el estado neurolgico de la misma al ingreso no permita su manejo por va oral. Problema 11, 15, 16, 17,19,20, 21 En el caso de este paciente podemos evidenciar la presencia de edemas y ascitis. En este contexto e importante determinar si esta se debe a un aumento de la presin hidrosttica o a una prdida de la presin onctica. Por los antecedentes antes descritos la principal causa es la disminucin onctica la cual es secundaria a su nefropata diabtica que es perdedora de protenas. En el caso del edema de miembros inferiores y el derrame pleural bilateral se lo puede analizar por el tiempo de instauracin es decir si es agudo (menor a 72 horas) y crnico. En el caso de la paciente es de 8 das de evolucin por lo que se lo ha catalogado como de instauracin crnica por lo que las causas ms comunes y que ms se apegan a la situacin de la paciente son la falla cardiaca, la falla renal crnica y la falla heptica. Se puede considerar a la falla cardiaca porque la paciente presenta cardiomegalia y reflejo hepatoyugular cumpliendo con 1 criterio mayor y 2 menores; la falla renal crnica porque la paciente tiene proteinuria en orina y una tasa de filtrado glomerular compatible con un estadio IV y falla heptica porque la paciente present en varios controles tiempos de coagulacin prolongados considerndolos a estos como marcadores de funcin heptica. Problema 12 En el caso de la disnea hay que analizarla de acuerdo al tiempo de presentacin, es decir si es aguda o crnica. En el caso de la paciente es de instauracin progresiva y crnica. El siguiente paso es determinar si esta es de origen cariaco o pulmonar. Por la presencia de 1 criterio mayor de Framinham como la cardiomegalia y dos menores como es el reflejo hepatoyugular y el edema de miembros inferiores, la primera posibilidad es que se deba a una insuficiencia cardiaca de base. Problemas 22,23 La fosfatasaalcalina elevada es considerada en principio como un marcador de colestasis, sin embargo en el caso de la paciente este tambin puede considerarse como un marcador de recambio seo considerando que la paciente presenta enfermedad renal crnica en estado avanzado lo que podra estar en relacin con el grado de enfermedad renal que padece la paciente y que va conjuntamente asociado con la hiperfosfatemia pudiendo verse en hiperparatiroidismo secundario o terciario. PLAN DIAGNOSTICO Pruebas de funcin heptica, HbA1C, gram y BAAR de esputo, EMO, depuracin de creatinina de 24 horas, eco renal. PLAN TERAPETICO Oxigenoterapia, antihipertensivos, diurticos de asa.
Alvaro Gudio R2 de medicina interna.

LISTA DE PROBLEMAS PACIENTE: ROSA MARA LARA HCL: 435255 FECHA DE INGRESO: 06/05/11 N Fecha
Hace 10 aos Hace 30 aos. Hace 22 aos. Hace 15 aos. Hace 8 aos. 2009 05-2011 16-05-2011 16-05-2011 16-05-2011 05-06-2011 05-06-2011 05-06-2011 05-06.2011 05-06-2011 05-06-2011 05-06-2011 05-06-2011 10-06-2011 05-06-2011 05-06-2011 14-06-2011 14-06-2011 17-06-2011 17-06-2011

EDAD: 62 aos

Problema

A/ P

Resuelto a

Fecha

1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Tuberculosis pulmonar Exposicin a carburantes de biomasa. Diabetes mellitus Glaucoma en ojo derecho Desprendimiento de retina Hipertensin arterial Cada por rodamiento Hipoalbuminemia proteinuria Anemia normoctica normocrmica. Anasarca Disnea Hipoglucemia Fosfatasa alcalina elevada Hiperfosfatemia Trombocitosis Tiempos de coagulacin prolongados. Levaduras en orina GGT elevada Hematuria Leucocituria Colecistitis Colelitiasis Levaduras en secrecin vaginal Urocultivo positivo para E. coli

A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A
Retinopatia diabtica Retinopatia diabtica Fractura de femur bilateral Sndrome Nefrtico Sndrome Nefrtico. Insuficiencia renal crnica
Sndrome Nefrtico
14-05-2011 14-05-2011

30-04-2011

14-05-2011
14-05-2011

14-05-2011

Toma inadecuada de antidiabticos orales. Insuficiencia renal crnica.

05-06-2011

05-06-2011

Infeccin de vas urinarias

Infeccin de vas urinarias Infeccin de vas urinarias

21-06-2011 21-06-2011

Vaginitis Infeccin de vas urinarias

21-06-2011 21-06-2011