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Ap.
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Sector
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Conturi bancare:
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Bnci:
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Contribuia la F.N.U.A.S.S. potrivit Legii nr. 95/2006
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A. |_| Persoane ale cror venituri sunt impuse pe baza venitului efectiv
_ realizat
B. |_| Persoane care realizeaz venituri din agricultura i silvicultur sub
_ nivelul salariului de baz minim brut pe ar
C. |_| Persoane ale cror venituri sunt impuse pe baz de norme anuale de
venit
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a. Venit anual/estimat |_|_|_|_|_|_|_|_|
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Din care | Venit - baza | | b. Contribuie| |Termen de plat|
| de calcul
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Trim. I | | | | | | | | | | | | | | | | | | |1|5|0|3| | | | |
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Trim. II | | | | | | | | | | | | | | | | | | |1|5|0|6| | | | |
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Trim. III| | | | | | | | | | | | | | | | | | |1|5|0|9| | | | |
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Trim. IV | | | | | | | | | | | | | | | | | | |1|5|1|2| | | | |
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Total
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Diferen de venit fa de venitul estimat, conform deciziei de impunere anual:
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| Venit - baza |
| de calcul
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| b. Contribuie|
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|_______________|
| | | | | | | | |
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|Termen de plat|
|
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|_______________|
| | | | | | | | |
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c. Sume restante
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d. Majorri de ntrziere
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e. Total contribuii de achitat (b + c + d)
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D. Contribuia persoanelor care realizeaz venituri din agricultur i
silvicultur peste nivelul salariului de baz minim brut pe ar.
a. Venitul - baza de calcul
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b. Contribuie datorat
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c. Sume restante
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d. Majorri de ntrziere
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e. Total contribuii de achitat (b + c + d)
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E. Contribuia persoanelor care realizeaz venituri astfel:
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1. |_| Venituri din cedarea folosinei bunurilor
2. |_| Venituri din dividende
3. |_| Venituri din dobnzi
4. |_| Venituri din drepturi de proprietate intelectual
5. |_| Alte venituri conform art. 257 alin. (2) lit. f)din Legea nr.95/2006
6. |_| Venituri din contracte de administrare sau management
7. |_| Asociatul unic cu asigurare la CJPAS (la nivelul valorii nscrise n
declaraia de asigurri sociale)
Venit - baza de calcul
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b. Contribuie datorat
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c. Sume restante
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d. Majorri de ntrziere
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Semntura asiguratului,
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-----------* Se depune anual la casa de asigurri de sntate aleas n mod liber, pn la primul
termen de plat, pentru anul fiscal n curs.
** Se depune rectificativa n 15 zile de la modificrile survenite asupra elementelor din
declaraia iniial.