ABDOMEN AGUDO

Luis Verduzco

DEFINICION
Cuadro clnico localizado en abdomen. Representado por dolor. De instalacin brusca. No cede; evoluciona y se agrava. Pone en juego la vida del paciente. Impone un diagnostico y una teraputica temprana.

Se divide en abdomen agudo quirrgico y abdomen agudo medico.

EPIDEMIOLOGIA
El dolor es la causa mas frecuente de consulta medica, constituyendo al menos el 50% de los motivos de urgencia hospitalaria. Traumatolgico, abdominal y torcico. El dolor abdominal constituye del 15 35% de las consultas por dolor en atencin primaria, muchas de las veces por una causa banal.

En 2005, el IMSS dio a conocer que el abdomen agudo en Mxico tiene una mayor prevalencia en mujeres (63.4 %) que en hombres (36.6%); cifra que se invierte en menores, siendo de 53% en nios y del 47% en nias. La edad promedio fue de 38 aos y la mayor incidencia se presento entre la segunda y cuarta dcadas de la vida.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR ABDOMINAL

Dolor visceral. Se produce por distencin, espasmo, isquemia e irritacin, y se manifiesta como un sntoma profundo, difuso y mal localizado; en cuadros severos se acompaa de hiperestesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntaria.
Dolor somtico. Es el mas agudo y mejor localizado, se origina desde el peritoneo parietal, raz del mesenterio y diafragma.

 Dolor referido. Relacionado con el sitio del proceso original, manifestado en el trayecto de una metamera o de una extensin inflamatoria o infecciosa.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Se agrupa en 5 sndromes: Inflamatorio. Obstructivo. Perforativo. Hemorrgico. Vascular.

Sndrome Inflamatorio
Obstructivo Perforativo Hemorrgico Vascular

Signos y sntomas Defensa, fiebre y dolor a la descompresin.

Distensin y vmitos. Abdomen en tabla. Hipo gastralgia y lipotimia. Por descarte.

ETIOLOGIA DE LOS SINDROMES

Inflamatorio: Apendicitis, colecistitis, diverticulitis. Obstructivo: Bridas, tumores. Perforativo: Ulcera gastroduodenal, divertculos y Ca de colon. Hemorrgico: Embarazo ectpico complicado.

Vascular: Obstruccin mesentrica.

ABDOMEN AGUDO MEDICO

El dolor abdominal es causado en un 45% por lo que se conoce como dolor abdominal inespecfico, el 25% por apendicitis, el 10% por colecistitis y el 20% restante por las dems causas de abdomen agudo.

El DAI tiene la particularidad de no ser grave, no es progresivo y no pone en riesgo la vida del paciente. El dolor suele ser intermitente, migrante y no tiene repercusin en el examen fsico. La etiologa mas comn de este es el gastroespasmo.

ORIGEN DEL ABDOMEN AGUDO MEDICO

Abdominal Torcico Metablico Neuritico

ETIOLOGIA ABDOMINAL
ISQUEMIA
Vasculitis necrotizante (Inflamacin de arterias de pequeo calibre). Purpura de Scholein Henoch (Vasculitis de venulas post capilares y arteriolas).

Inflamacin peritoneal no infecciosa (Serositis en L.E.S.) Distencin de superficies vicerales (Hepatomegalia congestiva o tumoral, hepatitis).

ETIOLOGIA TORACIA
Comprometen la pleura, el miocardio o el pericardio. Neumona basal que compromete la pleural parietal diafragmtica.

IAM de cara inferior.

Pericarditis.

ETIOLOGIA METABOLICA
Exgena: Intoxicacion por plomo. Endgena:
Porfirias. Cetoacidosis diabtica (Distencin de la capsula heptica).

Insuficiencia suprarrenal.
Dolor en epigastrio con irradiacin a regin lumbar, con fiebre e hipertensin.

ETIOLOGIA NEURITICA

Herpes Zoster con compromiso de los ramos abdominales o torcicos inferiores.

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

ETIOLOGIA
APENDICITIS. Colescistitis. Diverticulitis. Meckelitis. Enfermedad Plvica Inflamatoria.

APENDICITIS

DEFINICION

Se define como la inflamacin del apndice vermiforme, que se traduce como un cuadro inflamatorio abdominal.

EPIDEMIOLOGIA
Tiene una incidencia promedio del 7% (5 10%); 1 de cada 15 personas padecer apendicitis. Tiene una incidencia mayor entre la segunda y tercer dcada. La relacin hombre mujer es de 2:1. Carga hereditaria y predisposicin por la raza blanca.

LOCALIZACION ANATOMICA
El apndice cecal es una prolongacin del ciego, implantada a 2 o 3 centmetros de la vlvula ileocolica. Su longitud promedio en el adulto es de 9 a 10 cm. Por su localizacin dentro de la cavidad abdominal tenemos que:
44% esta descendente interna. 26% subcecal. 17% Ascendente interna. 13% retrocecal. Intrapelviana (En el fondo de saco de Douglas) Mesoceliaca.

ETIOLOGIA
65% Hipertrofia linfoidea. 35% Fecalito. 4% Cuerpo extrao
Parsitos Semillas Bario

1% tumoral
Ciego Apndice Tumor carcinoide TB

FISIOLOGIA
Una vez que se instaura la inflamacin, de no mediar tratamiento evolucionara a: Apendicitis catarral o edematosa. Apendicitis flemonosa o supurativa. Gangrenosa o necrtica. Perforada.

APENDICITIS EDEMATOSA
Al haber una obstruccin, se acumulara el moco, posteriormente existe un aumento de la presin intraluminal con compromiso del retorno linftico y venoso; esto favorece la proliferacin bacteriana y media la aparicin de un cuadro inflamatorio. El apndice se encuentra edematoso, engrosado y rojizo. Es el mejor momento para hacer el diagnostico y realizar la intervencin.

APENDICITIS FLEMOSA
Al no realizarse tratamiento, continua la secrecin y la presin intraluminal y existe un cuadro inflamatorio florido. La apndice se observa congestionada, edematosa, aumentada de tamao y con fibrina alrededor de la misma.

APENDICITIS NECROTICA
Existe compromiso arterial, por lo que existen focos de isquemia y necrosis; el apndice se observa de un color rojo vinoso, violeta con signos de necrosis. Existe ulceras y micro perforaciones y el compromiso peritoneal es importante por proliferacin bacteriana de anaerobios. El epipln mayor tiene a formar un plastrn apendicular.

APENDICITIS PERFORADA
Es el estadio de mayor complicacin, existe una perforacin con liquido purulento. No existe neumoperitoneo. Plastrn apendicular.
Adherencias. Apndice inflamado. Asas de intestino delgado. Epipln mayor.

Absceso apendicular.
Cursa con fagocitosis del apndice y pus libre dentro del plastrn.

CUADRO CLINICO

SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor apendicular tpico (55%)
Este dolor se inicia en el hemiabdomen superior. Signo de Rove: Epigastrio. Signo de Jacob: Periumbilical. 6 8 horas el dolor migrara a la fosa iliaca derecha.
CRONOLOGIA DE MURPHY

Dolor apendicular atpico (44%) Segn su localizacin:

Pelviano. Hipo gastralgia. Tenesmo. Sedimento urinario patolgico. Diarrea.

Subheptico
Dolor a nivel del hipocondrio derecho y simula una colecistitis.

 Retrocecal subcecal.
Dolor a nivel laterodorsal, lumbar. Se puede confundir con una IVU altas.

Mesoceliaca.
Cursa con un cuadro de leo paralitico.

Mal rotacin.
Sndrome de fosa iliaca izquierda.

Acompaando al dolor existe:

Vmitos (90% de los casos) Nunca preceden al dolor. Anorexia (100% de los casos).

No existe abdomen agudo con apetito conservado

SIGNOS
Fiebre & taquicardia (No mayor a 38.5 C) Defensa Involuntaria. Punto de Mc Burney positivo (Unin del tercio medio con el tercio externo en una lnea del ombligo y la espina iliaca) Punto de Lanz Punto de Lecene (Retrocecales)

Signo de Rovsing Signo del Meltzer Hoffman (Psoas) Signo de Sachary Cope (Obturador) Triada de Dieulafoy
Dolor en la FID. Hiperestesia cutanea. Defensa.

DIAGNOSTICO

El diagnostico de apendicitis CLINICO.

Laboratorio.
BH: Leucocitosis no mayor a 12,000 cel/mm3.
Sedimento urinario: Un hallazgo patolgico no excluye el diagnostico. Glucemia & tiempos de coagulacin:

Probabilidades de intervencin quirrgica

IMAGENOLOGIA
Radiografa simple de abdomen.

 Ecografia

 Colon por enema (No se pide colon por enema en cuadros de abdomen agudo)

 TAC

DIAGNOSTICO DIAFERENCIAL
Abdomen agudo medico. Abdomen agudo inflamatorio.
Colecistitis. Diverticulitis. Pancreatitis. Meckelitis. EPI.

Otros cuadros de abdomen agudo. Ginecolgicas

Rotura de folculo de Graff Endometriosis.

Infeccin urinaria. Clico renal.

TRATAMIENTO

El tratamiento definitivo es quirurgico: APENDICECTOMIA

La nica circunstancia en que no est indicada la intervencin es cuando existe una masa palpable tres a cinco das despus del comienzo de los sntomas. El tratamiento en estos casos consiste en la administracin de antibiticos de amplio espectro, lquidos parenterales y reposo, con lo que la masa y los sntomas suelen remitir en una semana. Slo tras un intervalo de tres meses puede y debe hacerse la apendicectoma demorada.

POSTULADOS DE LA APENDICITIS
El diagnostico de apendicitis es clnico. Puede haber apendicitis sin leucocitosis. Un sedimento urinario patolgico no descarta apendicitis. Un abdomen con defensa involuntaria y dolor a la descompresin es un abdomen agudo quirrgico. No existe abdomen agudo con apetito conservado. Puede haber apendicitis con diarrea (5 20%). No enmascarar cuadros. Posponer medicacin.

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

GENERALIDADES

ETIOLOGIA
APENDICITIS Colecistitis Diverticulitis Meckelitis Enfermedad Plvica Inflamatorio

COLECISTITIS
Inflamacin de la vescula biliar.
Litiasica (95%) & alitiasica (5%).

Clnicamente cursa con:

Dolor a nivel del hipocondrio derecho, hemiabdomen derecho Fiebre Vmitos alimentarios y posteriormente biliosos.

Diagnostico de colecistitis.
Clnica Leucocitosis Criterios radiogrficos.
Aumento del espesor de la pared > 3.5mm.

COLANGITIS Infeccin de los conductos biliares por bilis ectasiada. TRIADA DE CHARCOT
Ictericia Hepatalgia Fiebre

Tratamiento:
Urgencia quirrgica.
Ciruga o C.P.R.E

DIVERTICULITIS
Es la herniacin de la mucosa del colon por sobre las dems capas. Predominan en colon sigmoides.

Complicaciones mas frecuentes: Inflamacin. Hemorragia. Perforarse.

Clnicamente se presentan con fiebre, dolor y defensa en el hemiabdomen izquierdo. Apendicitis izquierda. TRATAMIENTO: Medico y quirrgico.

MECKELITIS
Inflamacin del divertculo de Meckel localizado entre yeyuno e leon (congnito). Complicaciones:
Hemorragia. Obstruccin. Inflamacin (Dolor, defensa y fiebre). Perforacin.

TRATAMIENTO: Quirrgico.

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

Esta dada por una salpingitis o una salpingooforitis. TRIADA DE LA EPI:
Dolor hipogastrico. Flujo. Fiebre.

Signo de Frenkel: Dolor a la movilizacin del cuello uterino al tacto vaginal. Estas pueden cursar con o sin absceso, si existe y es mayor a 2cm es indicacin de ciruga; si no el tratamiento ser medico.

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

GENERALIDADES

DEFINICION
Es la detencin del transito intestinal en forma mecnica. ILEO Mecnico.
A nivel luminal. A nivel extrnseco. A nivel parietal.

Funcional
Postoperatorio. Farmacolgico. Irritacin peritoneal. Traumatismo raqudeo.

CAUSAS
A nivel luminal.
Cuerpo extrano. Tricobezoares. Fitobezoares. Parasitos. Calculo biliar.

A nivel Parietal
Neoplasias Plipos Duplicacin Enfermedad inflamatoria crnica.

A nivel extrnseco.
BRIDAS. Hernias parietales. Eventraciones. Vlvulo. Intususcepcin. Hernias internas.

DEFINICION

Adherencias fibrocicatrizales de diferentes grados de rigidez entre vsceras vsceras, vsceras pared, pared pared, vscera cicatriz.

EPIDEMIOLOGIA
Mltiples estudios estiman que estas se presentan en 67% al 100% de las cirugas abdominales y en 97% de las cirugas plvicas. Es mas prevalente en mujeres debido a las patologas y cirugas propias de la ginecologa y obstetricia; la edad promedio de consulta por bridas sintomticas esta entre los 25 50 anos.

La mortalidad se correlaciona principalmente con las obstruccin intestinal, y con el procedimiento de adhesilisis; corresponde entre el 6 y 11%.

ETIOLOGIA
Las causas que mas frecuentemente se han visto relacionadas al desarrollo de bridas, son: Caractersticas personales. Inflamaciones repetitivas. Cirugas de urgencia. Ciruga ginecolgica. Material de ciruga.

La lesin del peritoneo es fundamentalmente el evento inicial para generar una respuesta cicatrizal del mismo, que conduce a la formacin de bridas.

Principalmente la causa de formacin de adherencias es la ciruga previa, con un porcentaje de 70 a 95%, seguido por la enfermedad inflamatoria intestinal en 8 a 12%, bridas de origen congnito en 5 a 9% y espontneas o idiopticas en menos de 1% (5, 11).

MANIFESTACIONES CLINICAS

La presentacin clnica depende de la localizacin, grado de rigidez y distribucin de la brida; se manifiesta principalmente como obstruccin intestinal. La obstruccin se puede dar por angulacin, constriccin o torsin.

Se caracteriza por dolor abdominal, vmitos, distensin abdominal, hiperperistaltismo con ruidos metlicos.
Dx diferencial: Hernia incarcerada.

METODOS DIAGNOSTICOS
La radiografa simple de abdomen: Niveles hidroaereos o dilatacin de asas. Colon desprovisto de gas. La TAC abdominal puede descartar las otras causas menos frecuentes de obstruccin, tales como tumores o hernias.

TRATAMIENTO
El 90% de las obstrucciones de ID se resuelven con SNG y reposicin hidroelectroltica. Es necesaria la intervencin quirrgica cuando sospechamos estrangulacin, el dolor y la fiebre aumentan, y si no resuelve en un plazo de 3-5 das. Si existen adherencias y el intestino es viable, basta con realizar una enterlisis.

ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO

GENERALIDADES

DEFINICION
Surge por una perforacin visceral que conlleva a peritonitis, sepsis y muerte. Estomago Duodeno Divertculo Meckel Cncer ID Cncer colon Divertculos

ETIOLOGIA

Procesos inflamatorios Oclusin intestinal Iatrognicas Traumticas

ENFERMEDADES QUE PUEDEN CURSAR CON PERFORACION

Ulcera Duodenal 1era causa de SDTA. Ulceras anteriores: PERFORACION. Ulceras posteriores: Sangrado. Divertculo de Meckel Borde anti mesentrico (0 1.8 metros) HOIP.

Cncer Intestino Delgado 1:80 colon. Se localiza mas comnmente a nivel distal. Adenocarcinoma. Cncer de Colon 10% pueden cursar con perforacin.

Divertculos 35% se complican. HIP.

FISIOPATOLOGIA

PERITONITIS
PRIMARIA: Se genera en un foco distal. Neumolgica Otitis Cirrosis SECUNDARIA: Evolucin de un proceso abdominal. Inflamatorio Perforativo TERCIARIA: Surgen por sepsis abdominal crnica.

PERFORACION
La perforacin precede a la contaminacin peritoneal.
Materia fecal Jugo gstrico Orina Sangre

CUADRO CLINICO

Dolor dependiente de la patologa de base. Una vez que se produce el leo, el paciente presentara deshidratacin y fiebre. Dependiendo del estadio donde se encuentre el paciente, puede encontrarse francamente sptico.

EXPLORACION FISICA
ABDOMEN EN MADERA. Permanente, involuntario, extremo. Todo musculo vecino de una serosa irritada se contraer.

Patologa abdominal grave. Ciruga inminente. FRACASO SEMIOLOGICO.

PALPACION
Defensa a la palpacin profunda. Dolor a la descompresin.
Signo de Blumberg (FID). Signo de Geneau de Mussy.

PERCUSION
Se pierde la matidez heptica a nivel del hipocondrio derecho debido a la acumulacin del aire. Signo de Jobert.

AUSCULTACION Silencio abdominal debido al leo.

DIAGNOSTICO

El diagnostico de un abdomen agudo perforativo esta siempre precedido por una correcta exploracin.

Nociones de Rx simple de abdomen: Cmara gstrica (Acalasia). Bulbo duodenal. Colon.

Mtodos complementarios: Radiografa simple.

Decbito dorsal 56% De pie 76% SNG Decbito lateral izquierdo 90%

Aire subdifragmatico

SIGNO DE CHILLAIDITI

Signo de Passman Signo de pila de monedas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Chillaiditi Neumotrax basal Dilatacin de vscera hueca Absceso subfrenico

TRATAMIENTO INICIAL

TRATAMIENTO MEDICO INICIAL

Descompresin con SNG Hidratacin Antibioticoterapia
Ampicilina Gentamicina Metronidazol

Tratamiento Quirrgico de acuerdo a la patologa de base!!!

ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO

GENERALIDADES

EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO

DEFINICION

Gestacin en la cual el producto de la fecundacin se localiza en una posicin extrauterina.

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia ha venido en aumento debido a cambios en las conductas sexuales. Se estima que se presenta en 1/120 embarazos, sobre todo en estratos econmicos bajos, entre los cuales representa una mortalidad materna del 10 15%.

ETIOLOGIA
Infecciones plvicas
ETS EPI

Dispositivos intrauterinos
Riesgo de infeccin plvica. Todo embarazo con DIU es potencialmente ectpico.

Ciruga tubaria previa

 Transmigracin del ovulo Regurgitacin del ovulo Anormalidades anatomicas

FISIOPATOLOGIA

Al estar implantado el huevo en un sitio no destinado a ello, la irrigacin resulta insuficiente, la distencin es inadecuada y el trofoblasto invade finalmente el espesor de la pared.

Hasta el 85% se localizan en la ampolla tubaria.

DIAGNOSTICO

Interrogar antecedentes Dolor abdominal 98% de los casos. Plvico o abdominal, difuso o localizado, de intensidad variable.

Examen ginecolgico normal 10% de los casos. Sensibilidad anexial unilateral. Amenorrea (65%)
80% tumor, dolor y sangrado vaginal. 20% SE PRESENTA EN ESTADO DE SHOCK.

APOYO DIAGNOSTICO
Laboratorio
HGC en orina (20 mU/mL) -HGC en plasma (5mU/mL)

Por imagen
Ecografa para valorar gestacin intrauterina. Ecografa abdominal.
5 6 semanas: Saco. 6 7 semanas: Embrion. 7 8 semanas: : LCF.

SE PUEDEN VER TUMORES EXTRAOVARICOS (89- 100%) Y LIQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL (25%). SLO EN 10 - 15% SE VE SACO EXTAUTERINO CON LCF +.

LAPAROSCOPIA.

TRATAMIENTO

 Expectante Medico Quirrgico

Radical Conservador

GRACIAS