Zesp ciasnoty przestrzeni podbarkowej najczstsza przyczyna zespou bolesnego barku

179

Zesp ciasnoty przestrzeni podbarkowej najczstsza przyczyna zespou bolesnego barku

KAROL SZYLUK, ANDRZEJ JASISKI, BOGDAN KOCZY, WOJCIECH WIDUCHOWSKI, JERZY WIDUCHOWSKI
Samodzielny Publiczny Wojewdzki Szpital Chirurgii Urazowej w Piekarach lskich, Oddzia VI Chirurgii Rekonstrukcyjnej Rki, kierownik Oddziau: dr med. A. Jasiski

Zesp ciasnoty przestrzeni podbarkowej najczstsza przyczyna zespou bolesnego barku Szyluk K., Jasiski A., Koczy B., Widuchowski W., Widuchowski J. Samodzielny Publiczny Wojewdzki Szpital Chirurgii Urazowej w Piekarach lskich, Oddzia VI Chirurgii Rekonstrukcyjnej Rki, e-mail: karol.szyluk1@neostrada.pl Dolegliwoci blowe okolicy barku s czstym powodem wizyt u lekarza. Postp wiedzy na temat budowy i biomechaniki barku pozwala, w oparciu o szczegowe badanie, na precyzyjn lokalizacj przyczyn dolegliwoci. Zesp ciasnoty przestrzeni podbarkowej (ZCPP) jest najczstsz przyczyn blw i ograniczenia funkcji okolicy barku. W wyniku le rozpoznanego i leczonego ZCPP moe doj do powanych uszkodze struktur znajdujcych si w wietle przestrzeni podbarkowej, w tym piercienia mini rotatorw, ktre wraz z miniem naramiennym odpowiedzialne s za ruchy koczyny grnej w stawie ramiennym. Bagatelizowanie problemu moe doprowadzi do nieodwracalnych uszkodze skutkujcych silnymi blami i znacznym ograniczeniem zakresu ruchomoci czci wolnej koczyny grnej. Sowa kluczowe: bark, wyrostek barkowy, staw barkowo-obojczykowy Pol. Merk. Lek., 2008, XXV, 146, 179

Subacromial impingement syndrome most frequent reason of the painful shoulder syndrome Szyluk K., Jasiski A., Koczy B., Widuchowski W., Widuchowski J. Independent Public Provincial Hospital of Traumatic Surgery, Piekary lskie, Poland, VI Department of Reconstructive Hand Surgery, e-mail: karol.szyluk1@neostrada.pl Painful shoulder syndrome is a frequent cause of visit at physician. The development of knowledge about the anatomy and biomechanics of the shoulder allows, based on detailed examination, to precise localization of the shoulder dysfunction. Subacromial impingement syndrome is the most common cause of pain as well as of limited motion of the shoulder region. Misdiagnosis and mistreatment can lead to serious damage of the structures placed in the subacromial space including the rotator cuff, which along with the deltoid are responsible for movements of the upper limb in the shoulder joint. If not taken seriously, the problem can cause irreversible damages which will result in pain and limitations of upper limb movements.

Key words: shoulder, acromion, acromioclavicular joint Pol. Merk. Lek., 2008, XXV, 146, 179

Przestrze podbarkowa jest integraln czci barku, ograniczon od gry wyrostkiem barkowym, wizadem kruczobarkowym oraz stawem barkowo-obojczykowym, od dou za grn powierzchni guzka wikszego koci ramiennej. Zespoem ciasnoty przestrzeni podbarkowej (ZCPP) nazywa si dysfunkcj barku spowodowan przewlekym uciskiem struktur znajdujcych si w wietle przestrzeni podbarkowej: kaletki podbarkowej, piercienia rotatorw, cigna gowy dugiej minia dwugowego. Przyczyn ucisku jest zmniejszenie wymiarw przestrzeni podbarkowej lub zwikszenie cinienia w jej wietle [2, 5, 24, 26, 32]. Zesp ciasnoty przestrzeni podbarkowej jest obecnie czsto rozpoznawan przyczyn dolegliwoci blowych w okolicy barku. Szacuje si, e okoo 40-60% blw barku spowodowanych jest ZCPP. Pierwsze dostpne na amach pimiennictwa doniesienia, prbujce wyjani mechanizm powstawania dolegliwoci, to prace Meyera z 1931 r. Przedstawi on teori, wedug ktrej przyczyn wystpienia choroby jest zmniejszenie odlegoci pomidzy wyrostkiem barkowym a guzkiem wikszym koci ramiennej. Kierujc si podobnymi przesankami, inni autorzy w leczeniu operacyjnym ZCPP wykonywali akromiotomi (cakowite wycicie wyrostka barkowego), jednak wykorzystywanie tej metody nie przynosio dobrych wynikw [1, 2, 21, 22, 34, 35]. Po 40 latach od doniesie Mayera, w 1972 r. Neer dowid, e za ucisk struktur zawartych w przestrzeni podbarkowej odpowiedzialna jest nie tylko budowa wyrostka barkowego, ale rwnie zmiany morfologii: wizada kruczo-barkowego, stawu barkowo-obojczykowego i dalszego koca

obojczyka. Zachcajce wyniki plastyki przestrzeni podbarkowej, wykonywanej metod Neera, potwierdziy zasadno jego koncepcji. Neer jest rwnie autorem podziau ZCPP na trzy stopnie. Stopie I charakteryzuje si wystpowaniem odwracalnych zmian zapalnych kaletki podbarkowej i piercienia rotatorw, podatnych na leczenie zachowawcze, dotyczy chorych poniej 25 roku ycia Stopie II to zmiany o charakterze nieodwracalnym, np. zwknienie mini rotatorw bez cech ich rozerwania; II stadium choroby stwierdza si najczciej w przedziale wiekowym pomidzy 25 a 40 rokiem ycia. Stopie III charakteryzuje si czciowym lub cakowitym uszkodzeniem (rozerwaniem) mini wchodzcych w skad piercienia rotatorw; najczciej dotyczy chorych po 40 roku ycia [13, 21, 22, 25]. W poowie lat 80. ubiegego stulecia pojawiy si pierwsze doniesienia o dobrych wynikach leczenia ZCPP metod artroskopow. Za spraw zachcajcych doniesie Ellmana i innych autorw metoda artroskopowa jest obecnie coraz czciej wykorzystywana w leczeniu operacyjnym ZCPP [2, 11, 29]. Zesp bolesnego barku jest czsto spotykanym rozpoznaniem. Niestety rzadko na skierowaniach, kartach wypisowych i innych formach dokumentacji medycznej spotyka si bardziej precyzyjne rozpoznania opisujce rzeczywist przyczyn dolegliwoci blowych okolicy barku. Zesp ciasnoty przestrzeni podbarkowej jest czst przyczyn blw barku, jego ze lub zbyt pne rozpoznanie oraz nieodpowiednie leczenie moe prowadzi do powanego upoledzenia funkcji koczyny grnej.

180

K. Szyluk i wsp.

Celem pracy byo przedstawienie wiedzy dostpnej na amach pimiennictwa na temat etiologii, rozpoznania i leczenia zespou ciasnoty podbarkowej w kontekcie wasnych dowiadcze.

ANATOMIA I PATOGENEZA
Bark jest okolic anatomiczn, ktrej zrb tworz koci obrczy koczyny grnej oraz koniec bliszy koci ramiennej. Obrcz koczyny grnej jest otwarta zarwno z przodu, jak i z tyu. Otwr przedni wypenia mostek, za otwr tylny jest woln przestrzeni pomidzy brzegami przyrodkowymi opatek. Wyjtkowo duy zakres ruchomoci czci wolnej koczyny grnej jest wypadkow ruchw w stawach: mostkowoobojczykowym, obojczykowo-barkowym, ramienno-opatkowym, opatkowo-ebrowym oraz w przestrzeni podbarkowej [5, 10, 32]. W tym miejscu autorzy pracy chc zwrci szczegln uwag na terminologi. Czsto spotykane okrelenie staw barkowy nie jest zasadne, poniewa takiego stawu nie ma. Zamiast potocznie uywanego okrelenia staw barkowy naley stosowa, zgodnie z mianownictwem anatomicznym, nazwy: staw ramienny lub staw ramienno-opatkowy. Tak wic nie ma stuczenia czy zwichnicia stawu barkowego, ale stuczenie lub zwichnicie stawu ramiennego lub ramienno-opatkowego. Podobnie przestrze podbarkowa, niekiedy nazywana stawem, stawem nie jest, cho funkcjonalnie peni jego rol. Przestrze podbarkowa jest ograniczona od gry wyrostkiem barkowym, wizadem kruczo-barkowym, stawem barkowo-obojczykowym, od dou za grn powierzchni guzka wikszego koci ramiennej. Zawarto przestrzeni podbarkowej to: kaletka podbarkowa, piercie rotatorw oraz cigno gowy dugiej minia dwugowego. Piercie rotatorw jest grup czterech mini majcych swoje przyczepy pocztkowe na powierzchni opatki, a kocowe na guzku wikszym koci ramiennej. S to minie: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podopatkowy i oby mniejszy. Rotatory wsplnie z miniem naramiennym odpowiadaj za ruchy w stawie ramiennym [2, 5, 10, 32]. Jak wynika z przedstawionej anatomii, piercie rotatorw odpowiada za ruchy w stawie ramiennym. W wyniku zmniejszenia odlegoci pomidzy guzkiem wikszym koci ramiennej a wyrostkiem barkowym, stawem barkowo-obojczykowym i wizadem kruczo-barkowym, kaletka i minie tworzce piercie rotatorw ulegaj uszkodzeniu w wyniku tarcia o wymienione struktury kostne i wizado kruczo-barkowe. Uszkodzenie kaletki oraz piercienia rotatorw jest najczstsz przyczyn wystpienia dolegliwoci. Newralgiczn okolic, w ktrej najczciej dochodzi do konfliktu, jest 1/3 przednia dolnej powierzchni wyrostka barkowego i wizado kruczo-barkowe [2, 11, 13, 20, 26].

Ksztat wyrostka barkowego. Jako pierwszy rne typy budowy wyrostka barkowego opisa Goldthwalt w 1909 r. W 1972 r. Neer udowodni, e typ wyrostka barkowego jest czynnikiem ryzyka wystpienia zespou ciasnoty podbarkowej. I tak z trzech typw wyrostka opisanych przez Neera prosty typ I, zakrzywiony typ II i haczykowaty typ III objawy choroby rozwijaj si najczciej u chorych z wyrostkiem haczykowatym (ryc. 1). Podobnie badania przeprowadzone przez Bigilianiego i Toiromena wykazay istotn zaleno pomidzy wystpieniem ZCPP, a typem wyrostka barkowego. Obaj autorzy potwierdzili odnotowan przez Neera koincydencj pomidzy wystpieniem ZCPP, a III typem wyrostka barkowego [2, 3, 21, 33].

II

III

Ryc. 1. Typy budowy wyrostka barkowego: I paski, II zakrzywiony, III haczykowaty Fig. 1. Types of acromion: I flat, II curved, III hooked

ETIOLOGIA
Przyczyny wystpienia zespou ciasnoty przestrzeni podbarkowej dzieli si na: pierwotne: zwizane z zaburzeniami anatomii struktur ograniczajcych przestrze podbarkow, zwizane z dysfunkcj tkanek mikkich tworzcych zawarto przestrzeni podbarkowej [2, 4, 9, 10, 12, 17]; wtrne: nawrotowa niestabilno stawu ramiennego, neuropatie, wady postawy [2, 10, 12]. Do najczciej stwierdzanych przyczyn pierwotnych, zwizanych z zaburzeniami anatomii, zalicza si: ksztat wyrostka barkowego, zmiany zwyrodnieniowe dolnej powierzchni wyrostka barkowego, zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowo-obojczykowego, wizado kruczo-barkowe.

Zmiany zwyrodnieniowe dolnej powierzchni wyrostka barkowego. Najczciej s to wyrola kostne zlokalizowane w bocznej czci wyrostka barkowego [15, 16, 22, 34]. Zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowo-obojczykowego. Zmiany te wystpuj najczciej pod postaci wyroli kostnych okolicy stawu penetrujcych do przestrzeni podbarkowej. Pierwsze doniesienia na temat udziau w etiologii ZCPP zmian zwyrodnieniowych w obrbie stawu barkowoobojczykowego to doniesienia Neera z 1972 r. i Kessela z 1977 r. Obecnie jest to teoria powszechnie akceptowana [10, 18, 22, 27]. Wizado kruczo-barkowe. Cz autorw uwaa, e gwn przyczyn zespou ciasnoty podbarkowej jest przewleke dranienie kaletki podbarkowej przez wizado kruczo-barkowe. Burns i Whiple wykazali, e najwikszy ucisk na kaletk wystpuje w momencie zgicia i rotacji wewntrznej koczyny grnej, co powoduje jej podranienie i moe prowadzi do stanw zapalnych kaletki i uszkodzenia rotatorw [2, 7, 20]. Do przyczyn niezwizanych z dysfunkcj tkanek mikkich tworzcych zawarto przestrzeni podbarkowej zalicza si: zapalenie kaletki podbarkowej, osabienie siy miniowej, przecienie mini rotatorw. Zapalenie kaletki podbarkowej. Kaletka uatwia przesuwanie si mini rotatorw w przestrzeni podbarkowej. Pooona w newralgicznym miejscu pomidzy rotatorami strukturami poruszajcymi si, a kostno-stawowym sklepieniem przestrzeni podbarkowej oraz wizadem kruczo-barkowym naraona jest na cige powtarzajce si urazy. Przewleke dranienie kaletki podbarkowej doprowadza do stanu zapalnego, co z kolei wywouje zwikszenie cinienia w przestrzeni podbarkowej, doprowadzajc do zmian degeneracyjnych najczciej w obrbie przyczepu minia nadgrzebieniowego [14, 30]. Osabienie siy miniowej wystpuje u osb wykonujcych prac wymagajc dugotrwaego trzymania koczyn grnych ponad gow. Przyczyn wystpienia dolegliwoci s zmiany zwyrodnieniowe powstae w wyniku dugotrwaego przecienia i napicia minia nadgrzebieniowego. Badania przeprowadzone przez Nirschla wykazay, e w takich przypadkach dochodzi do migracji gowy koci ramiennej ku grze w wyniku niewydolnoci piercienia rotatorw spowodowanej zmianami degeneracyjnymi i ich rozcigniciem. Migracja gowy koci ramiennej ku grze prowadzi do zmniejszenia przestrzeni podbarkowej [10, 28, 34, 36]..

Zesp ciasnoty przestrzeni podbarkowej najczstsza przyczyna zespou bolesnego barku

181

Przecienie mini rotatorw najczciej wystpuje u modych aktywnych osb intensywnie uprawiajcych sport, naraonych na czste urazy okolicy barku. Przyczyn dolegliwoci jest stan zapalny kaletki podbarkowej [10, 28, 34, 36].

Joba (ryc. 5.) badany unosi koczyny wbrew oporowi badajcego. Wystpienie dolegliwoci blowych wiadczy o uszkodzeniu minia nadgrzebieniowego [2, 6, 22].

ROZPOZNANIE
Podczas przeprowadzania wywiadw lekarskich chorzy skar si na ble przednio-bocznej okolicy barku. Nasilenie dolegliwoci czsto wystpuje w nocy. Chorzy zgaszaj rwnie dolegliwoci blowe podczas odwodzenia koczyny i zmniejszenie siy miniowej [2, 6, 14, 22, 34]. Badaniem fizykalnym stwierdza si bolesny uk czynnego odwodzenia w zakresie od 70 do 120. Wystpuje take bolesno palpacyjna w rzucie stawu barkowo-obojczykowego. Ponadto stwierdza si dodatnie testy: Neera (ryc. 2.) chory w pozycji stojcej, lekarz za plecami badanego, jedn rk stabilizuje obrcz barkow, drug rk wykonuje energiczne zgicie i przywiedzenie badanej koczyny - test interpretuje si jako dodatni w przypadku wystpienia dolegliwoci blowych. Ludingtona (ryc. 3.) badany w pozycji siedzcej splata rce za szyj wystpienie dolegliwoci blowych interpretuje si jako wynik dodatni, Apleya (ryc. 4.) badany proszony jest o dotknicie palcem wskazujcym kta opatki, jeli ruch ten powoduje bl, wynik testu jest dodatni,

Ryc. 5. Test Joba Fig. 5. Jobs test

Badania dodatkowe Zdjcia rentgenowskie (rtg) w trzech projekcjach przedniotylnej (P-A), bocznej (Y) i osiowej (ryc. 6.). pozwalaj na rnicowanie dolegliwoci, np. z tendinitis calcarea pozwalaj te ustali cz przyczyn powodujcych chorob: typ wyrostka barkowego, zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowoobojczykowego.

I
Ryc. 2. Test Neera Fig. 2. Neers test

II I II III
Ryc. 6. Zdjcia rentgenowskie w projekcjach: A P-A, B Y, C osiowej Fig. 6. X-ray Picture: A PA view, B Y view, C axis view

Ryc. 3. Test Ludingtona Fig. 3. Ludingtons test

W celu poszerzenia diagnostyki przydatna jest rwnie tomografia komputerowa z rekonstrukcj trjwymiarow. Ponadto, w celu dokadnego zobrazowania ewentualnych uszkodze w obrbie tkanek mikkich, wskazane jest wykonanie badania z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego [2, 15, 24, 26]. Autorzy pracy chc zwrci szczegln uwag na dokadne odnotowanie podczas przeprowadzania wywiadw: wieku chorego (ZCPP najczciej wystpuje po 40 roku ycia), na przebyte urazy okolicy barku oraz na charakter dolegliwoci blowych. Na podstawie dowiadcze wasnych, dolegliwoci najczciej ulegaj zaostrzeniu w nocy, chorzy podaj, e nie mog spa na boku. U chorych przed 40. rokiem ycia naley zawsze zebra wywiad odnonie: aktywnoci sportowej, rodzaju wykonywanej pracy, przebytych urazw. Zdaniem autorw, podczas wykonywania testu Neera bardzo przydatne jest przeprowadzenie go po raz drugi po uprzednim podaniu do stawu barkowo-obojczykowego lignokainy (w celu weryfikacji wyniku testu). Ustpienie dolegliwoci podczas ponownego wykonywania testu po podaniu rodka znieczulajcego dodatkowo potwierdza diagnoz.

LECZENIE
Ryc. 4. Test Apleya Fig. 4. Apleys test

Leczenie zachowawcze. Wedug wikszoci autorw leczenie ZCPP powinno si zacz od leczenia zachowawczego,

182

K. Szyluk i wsp.

prowadzonego przez okres od 6 do 12 miesicy. W tym czasie stosuje si: modyfikacj trybu ycia, niesteroidowe leki przeciwzapalne, wstrzykiwanie do przestrzeni podbarkowej steroidw, fizykoterapi [8, 18, 22, 28]. Przeprowadzajc wywiady odnonie wczeniej stosowanego leczenia, odnotowujemy stosowanie uporczywej rehabilitacji. Wikszo z tych chorych, co wynika z naszych obserwacji, podaje, e podczas wicze dolegliwoci ulegay nasileniu. Szczeglnie po dugotrwaym intensywnym usprawnianiu ruchowym funkcja koczyny ulega pogorszeniu a dolegliwoci blowe nasileniu. Naszym zdaniem kierowanie chorych z ZCPP na rehabilitacj moe doprowadzi do pogorszenia stanu zdrowia, poniewa intensywne wiczenia, zwaszcza odwodzenie, w przypadku zmniejszenia odlegoci pomidzy guzkiem wikszym koci ramiennej a wyrostkiem barkowym, stawem barkowo-obojczykowym lub dalszym kocem obojczyka, prowadz do cigego dranienia kaletki podbarkowej i piercienia rotatorw. W sytuacji, kiedy leczenie zachowawcze nie przynosi efektw, stosuje si leczenie operacyjne metod otwart (klasyczn) lub zamknit (artroskopow). Leczenie zabiegowe. Techniki otwarte rozpowszechnione byy w latach 70. ubiegego wieku. Pierwsze doniesienia zaprezentowane przez Neera w 1972 r. dowodziy przydatnoci akromioplastyki metod otwart. Operacja polega na resekcji 1/3 przedniej wyrostka barkowego i przeciciu wizada kruczo-barkowego. Doniesienia Neera potwierdzay badania innych autorw. Sahstrand donosi o 77% chorych z wynikiem dobrym i bardzo dobrym po zastosowaniu przedniej akromioplastyki. Oczywicie w miar upywu czasu i popularyzacji metody wielu badaczy wnosio wasne modyfikacje do leczenia operacyjnego. W 1982 r. Neviaser zaproponowa metod cztery w jednym. Wykonywa on jednoczenie: przecicie wizada kruczo-barkowego, przedniej akromioplastyki, resekcji stawu barkowo-obojczykowego oraz tenodezy cigna gowy dugiej bicepsa [21, 23, 31]. Pierwsze doniesienia o artroskopowej dekompresji przestrzeni podbarkowej to praca Ellmana z 1987 r. Ellman uzyska 88% wynikw dobrych i bardzo dobrych. O przydatnoci metody artroskopowej wiadcz doniesienia wielu autorw porwnujcych wyniki leczenia metod otwart i artroskopow. Obecnie wyniki leczenia obiema metodami s porwnywalne [2, 11, 19, 29]. Autorzy pracy w wikszoci przypadkw wykorzystuj metod artroskopow. Za artroskopowym odbarczeniem przestrzeni podbarkowej w opinii autorw przemawia: moliwo dokadnej eksploracji stawu ramiennego, mniej rozlegy dostp operacyjny, mniejsze uszkodzenie minia naramiennego, mniejsze blizny pooperacyjne, mniejszy bl pooperacyjny, szybszy powrt funkcji koczyny. Na podstawie dowiadcze wasnych autorzy chc zwrci uwag na due znaczenie okrelenia zakresu operacji. Nie zgadzamy si z doniesieniami niektrych autorw, ktrzy za kadym razem proponuj reseksj stawu barkowoobojczykowego, dalszej czci obojczyka, tenodez cigna minia dwugowego. Naszym zdaniem procedury te powinno si wykonywa jedynie w przypadku stwierdzenia patologii w obrbie tych struktur. Metod otwart za rezerwujemy dla przypadkw, w ktrych: wczeniej zastosowane leczenie metod artroskopow nie przynioso skutku, nie ma moliwoci bezpiecznego wprowadzenia instrumentarium do przestrzeni podbarkowej (przewanie ze wzgldu na stopie zaawansowania choroby).

lu przypadkach zbyt mao, aby osign sukces. Bardzo wane jest, aby zdawa sobie spraw z tego, e przyczyn dolegliwoci blowych barku jest wiele. Najczstsz z nich jest, jak wspomniano we wstpie, zesp ciasnoty przestrzeni podbarkowej. Ju sam fakt wzicia pod uwag takiego rozpoznania jest krokiem milowym, zbliajcym lekarza do sukcesu terapeutycznego. Zdaniem autorw najwiksze znaczenie w pierwszym etapie leczenia ma szybkie rozpoznanie i wdroenie leczenia zachowawczego. Wywiad i badanie fizykalne powinno by poparte radiogramami zawsze w trzech projekcjach: P-A, bocznej i Y. Czas trwania leczenia zachowawczego nie powinien przekracza 6 miesicy. W tym czasie stosujemy niesteroidowe leki przeciwzapalne, fizjoterapi, iniekcje steroidw, oszczdzanie koczyny. Na podstawie dowiadcze wasnych stwierdzamy, e leczenie nie moe obejmowa usprawniania ruchowego. W razie niepowodzenia leczenia zachowawczego wskazany jest zabieg operacyjny. Autorzy w leczeniu operacyjnym polecaj metod artroskopow. Na jej korzy przemawia: moliwo dokadnej eksploracji stawu ramiennego, mniejsze dojcia operacyjne, moliwo rekonstrukcji uszkodzonych struktur zarwno stawu ramiennego, jak i przestrzeni podbarkowej, mniejszy bl pooperacyjny, moliwo wyboru metody otwartej na kadym etapie operacji.

PIMIENNICTWO
1. Armstrong J.R.: Excision of the acromion in treatment of the supraspinatus syndrome. Report of ninety-fife excisions. J. Bone Joint Surg., 1949, 31, 436-442. 2. Bigliani L.U., Levine W.N.: Subacromial impingement syndrome. J. Bone Joint Surg., 1997, 79, 1854-1868. 3. Bigiliani L.U., Morrison D.S., April E.W.: The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop. Trans., 1986, 10, 228-232. 4. Bigliani L.U., Ticker J.B., Flatow E.L. i wsp.: The relationship of acromial architecture to rotator cuff disease. Clin. Sports Med., 1991, 10, 823-838. 5. Bohenek A., Reicher M.: Koci czci wolnej koczyny grnej. W: Anatomia czowieka tom I (red. asiski W.). PZWL. Warszawa, 1990, 446-453. 6. Buckup K., Staw barkowy. W: Testy kliniczne w badaniu koci, staww i mini. (red. Buckup K.). PZWL. Warszawa, 2002, 51-69. 7. Burns W.C., Whipple T.L.: Anatomic relationships in the shoulder impingement syndrome. Clin. Orthop. Relad. Res., 1993, 249, 96-102. 8. Butters K.P., Rockwood C.A.: Office evaluation and and management of the shoulder impingement syndrome. Orthop. Clin. North Am., 1988, 19, 755-765. 9. Codman E.A.: Rupture of the supraspinatus tendon. Clin. Orthop. Relat. Res., 1990, 254, 3-26. 10. Duke P., Wallace W.A.: Pathophysiology of Impingement. In: Shoulder surgery (ed. Copeland S.). Saunders Company Ltd. London, 1997, 171-178. 11. Ellman H.: Arthroscopic subacromial decompression: analysis of one to three-year results. Arthroscopy, 1987, 3, 173-181. 12. Flatow E.L., Soslowsky L.J., Ticker J.B. i wsp.: Excursion of the rotator cuff under the acromion. Patterns of subacromial contact. Am. J. Sports Med., 1994, 22, 779-788. 13. Frieman B.G., Fenlin J.M.: Anterior acromioplasty: effect of litigation and workers compensation. J. Shoulder and Elbow Surg., 1995, 4, 175-181. 14. Fukuda H., Hamada K., Nakajima T. i wsp.: Pathology and pathogenesis of the intratendinous tearing of the rotator cuff viewed from en bloc histologic sections. Clin. Orthop. Relat. Res., 1994, 60-67. 15. Gerber C., Terrier F., Ganz R.: The role of the coracoid process in the chronic impingement syndrome. J. Bone Joint Surg., 1985, 67, 703-708. 16. Gerber C., Terrier F., Zehnder R. i wsp.: The subcoracoid space. An anatomic study., 17. Clin Orthop Relat Res. 1987, 215, 132-138. 18. Hutchinson M.R., Veenstra M.A.: Arthroscopic decompression of shoulder impingement secondary to os acromiale. Arthroscopy., 1993, 9, 28-32. 19. Kessel L., Watson M.: The painful arc syndrome. Clinical classification as a guide to management. J. Bone Joint Surg., 1997, 59, 166-172. 20. Lim K.K., Chang H.C., Tan J.L. i wsp.: Arthroscopic subacromial decompression for stage-II impingement. J. Orthop. Surg., 2007, 15(2), 197-200. 21. McLaughlin H.L.: Lesions of the musculotendinous cuff of the shoulder. The exposure and treatment of tears with retraction. Clin. Orthop. Relat. Res., 1994, 304, 3-9. 22. Neer C.S.: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. A preliminary report. J. Bone Joint Surg., 1972, 54, 41-50.

PODSUMOWANIE
Rozpoznanie zespou bolesnego barku oraz leczenie tej choroby jedynie lekami przeciwblowymi i rehabilitacj to w wie-

Zesp ciasnoty przestrzeni podbarkowej najczstsza przyczyna zespou bolesnego barku

183

23. Neer C.S.: Impingement lesions. Clin. Orthop. Relat. Res., 1983, 173, 70-77. 24. Neviaser T.J., Neviaser R.J., Neviaser J.S.: The four-in-one arthroplasty for the painful arc syndrome. Clin. Orthop. Relat. Res., 1982, 163, 107-112. 25. Nordt W.E., Garretson R.B., Plotkin E.: The measurement of subacromial contact pressure in patient with subacromial impingement. Arthroscopy, 1999, 12, 2, 121-125. 26. Norlin N.: Arthroscopic subacromial decompression versus open acromioplasty. Arthroscopy, 1989, 5, 321-323. 27. Ogata S., Uhthoff H.K.: Acromial enthesopathy and rotator cuff tear. A radiologic and histologic postmortem investigation of the coracoacromial arch. Clin. Orthop. Relat. Res., 1990, 39-48. 28. Petersson C.J., Gentz C.F.: Ruptures of the supraspinatus tendon. The significance of distally pointing acromioclavicular osteophytes. Clin. Orthop. Relat. Res., 1983, 174, 143-148. 29. Reveille J.D.: Soft-tissue rheumatism: diagnosis and treatment. Am. J. Med., 1997, 102, 23-29. 30. Roye R.P., Grana W.A., Yates C.K.: Arthroscopic subacromial decompression: two to seven years follow-up. Arthroscopy, 1995, 11, 301-306. 31. Santavirta S., Konttinen Y.T., Antti-Poika I. i wsp.: Inflammation of the subacromial bursa in chronic shoulder pain. Arch. Orthop. Trauma Surg., 1992, 111, 336-340.

32. Sachlstrand T.: Operations for the impingement of the shoulder. Early results in 52 patients. Acta Orthop. Scandinavica, 1989, 60, 45-48. 33. Schumacher G.H.: Koczyna grna. W: Anatomia topograficzna czowieka. (red. Zikowski M.). Volumed. Wrocaw, 1994, 373-392. 34. Toivonen D.A., Tuite M.J., Orvin J.F.: Acromial structure and tears of the rotator cuff. J. houlder and Elbow Surg., 1995, 4, 376-383. 35. van der Windt D.A., Koes B.W., de Jong B.A. i wsp.: Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis., 1995, 54, 959-964. 36. Vecchio P., Kavanagh R., Hazleman B.L. i wsp.: Shoulder pain in a community-based rheumatologic clinic. Br. J. Reumatol., 1995, 34, 440-442. 37. Wickiewicz T.L.: Glenohumeral cinematics in a muscle fatigue model a radiographic study. Orthop. Trans., 1994, 18, 178-179.

Otrzymano 31 stycznia 2008 r. Adres: Karol Szyluk, Samodzielny Publiczny Wojewdzki Szpital Chirurgii Urazowej, Oddzia VI Chirurgii Rekonstrukcyjnej Rki, xx-xxx Piekary lskie, ul. Bytomska 62, tel.: 032 266 51 92, 0692 433 623. e-mail: karol.szyluk1@neostrada.pl

Ostra niewydolno nerek

03.10.2008 r. Warszawa
Charakter kursu: Kurs doskonalcy. Dla lekarzy nefrologw w ramach ksztacenia ustawicznego oraz dla lekarzy specjalizujcych si w anestezjologii i intensywnej terapii, chorobach wewntrznych, medycynie ratunkowej, medycynie rodzinnej, pediatrii toksykologii klinicznej. Organizator: Centrum Medyczne Ksztacenia Podyplomowego, Studium Kliniczno-Dydaktyczne, Klinika Nefrologii, 01-809 Warszawa, ul. Cegowska 80 Kierownik naukowy: prof. dr hab. med. Ryszard Gellert Zgoszenia na kurs: Wycznie na formularzu zgoszenia na kursy w ramach programu dydaktycznego CMKP. Studium Kliniczno-Dydaktyczne, 01-813 Warszawa, ul. Marymoncka 99, tel.: 0 22 569 38 07, faks: 0 22 569 38 09, e-mail: kursy-4@cmkp.edu.pl Patno: kurs bezpatny Uwagi: miejsce zaj: Centrum Medyczne Ksztacenia Podyplomowego, 01-813 Warszawa, ul. Marymocka 99