SOLICITO: .......................

Seor ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TACNA Yo, ..., identificado(a) con DNI ., con domicilio legal en el ., ante usted respetuosamente me presento y expongo

Que teniendo conocimiento de seleccin de personal, me presento como postulante al P roceso de Convocatoria N ., segn el Cargo de ..., bajo la modalidad de Contratacin Administrativa de Servicios, regulado por el D. Leg. N 1057 y su Reglamento aprobado por el D. S. N 075-2008-PCM, modificado por Decreto Supremo N 065-2011-PCM. Para tal efecto cumplo con la siguiente documentacin: Currculum Vitae debidamente documentado. Declaracin Juradas Antecedentes Penales y Policiales, Buena Salud, Nepotismo, Percibe Doble Remuneracin del Estado, segn LEY N28175. Constancia de AFP si lo tuviera. Atentamente, Tacna,.

DNI N ....................................

IMPORTANTE Indicar marcando con un aspa ( X) Ley 27050, modificada por Ley 28164: Persona con Discapacidad (SI) (NO) Adjunta Certificado de Discapacidad (SI) (NO) Tipo de Discapacidad: Fsica ( ) Auditiva ( ) Visual ( ) Mental ( ) Ley N 29248, Ley del Servicio Militar: (SI) (NO) Personal licenciado del Servicio Militar Adjunta copia del documento oficial emitido por la autoridad competente (SI) (NO)

DECLARACION JURADA
Por el presente documento Yo, .. identificado con el DNI N , con domicilio ....y el amparo de las normas legales:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1.- Que NO tengo relacin alguna de parentesco hasta el 4to grado de consanguinidad, ni de 2da de afinidad, vnculo matrimonial o unin de hecho (convivencia) con Personal, Funcionario, Regidor o asesor de la Municipalidad Provincial de Tacna. 2.- Que NO tengo antecedentes Policiales Penales ni Judiciales a nivel Departamental, Regional y Nacional, no habiendo realizado ningn acto que pueda dar origen a una investigacin, sancin Policial, Penal ni Jurdica. 3.- Que, me encuentro gozando de muy buena salud (Fsica y Mentalmente). Adems me comprometo presentar los certificados correspondientes cuando requiera la institucin. 4.- Que, no percibo doble remuneracin del estado segn LEY N 28175. Artculo 3.- Prohibicin de doble percepcin de ingresos Ningn empleado pblico puede percibir del Estado ms de una remuneracin, retribucin, emolumento o cualquier tipo de ingreso. Es incompatible la percepcin simultnea de remuneracin y pensin por servicios prestados al Estado. Formulo la presente declaracin jurada en honor a la verdad, responsabilizndome por los efectos legales que ella pueda producirme posteriormente, segn lo establecido en el Cdigo Penal. Para dejar constancia procedo a firmar.

Tacna, . de ..del 20.

FIRMA DNI N