Revista De Mnima Intervencin En Odontologa

Avances en cementos de ionmero de vidrio

Carel L. Davidson
Introduccin En la odontologa, los cambios en las percepciones profesionales, en las demandas de los pacientes y en el progreso del potencial industrial crean una continua necesidad por novedades. Las percepciones profesionales cambiantes van unidas a una creciente conciencia de que el tratamiento de caries no implica solamente tcnica sino que requiere de un enfoque biomdico, que las tcnicas menos invasivas son posibles, que la biocompatibilidad requiere de una mayor atencin, que existen nuevas y desafiantes posibilidades y que existen nuevos mercados1. Los pacientes han cambiado ya que demandan ms esttica, biocompatibilidad establecida y costos ms bajos. La odontologa hoy en da puede ser caracterizada por un alejamiento de las restauraciones metlicas y un acercamiento a las no metlicas. Esta motivacin se basa principalmente en la preocupacin por esttica y biocompatibilidad, lo que en odontologa restaurativa directa significa un cambio de amalgama a compuestos. Tres materiales esencialmente diferentes estn a nuestra disposicin para las restauraciones directas: amalgama, composites a base de resina y cementos ionmero de vidrio. Amalgama En 1993, el 30% de todas las restauraciones directas dentales en los Pases Bajos se realizaron en alternativas de color de diente para amalgama; en 1997 fue el 50% y en el 2002 el 70%. La restauracin usando materiales del color del diente es hoy en da la primera

Resumen El presente artculo describe las propiedades, avances y deficiencias de los cementos de ionmero de vidrio como material restaurativo. La adhesin del ionmero de vidrio a la estructura dental es menos susceptible a las tcnicas que los compuestos de resinas, y su calidad aumenta con el tiempo. Por ello, los ionmeros de vidrio pueden resultar ser el material restaurativo ms seguro en la odontologa de mnima invasin basada en tcnicas adhesivas.
Publicado primero en J Appl Oral Sci 2006; 14:3-9.

Direccin del Autor: Carel L. Davidson, PhD. Emeritus Professor in Dental Materials Science at the University of Amsterdam, The Netherlands.

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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa opcin en los programas de enseanza en los colegios dentales de los Pases Bajos. La multifactica amalgama plateada sirvi de manera excepcional a la odontologa por cerca de 200 aos! Las razones por las que se cambio por materiales restaurativos directos alternativos fueron la limitada resistencia flexural y de los bordes, y la corrosin. Esta ltima fue la principal causante de la emisin indeseada de iones de metal en el cuerpo humano y de una pobre esttica. Un punto todava abierto a discusin es si se debe o no limitar o evitar el uso de amalgama en la odontologa por razones biolgicas. En los Pases Bajos, el punto de vista oficial es que no existe evidencia cientfica de que la amalgama constituye un serio peligro para el paciente, mientras que el equipo dental puede estar bajo riesgo de envenenamiento por mercurio si no se toman las medidas higinicas adecuadas2. La corrosin tambin conlleva a un aumento de porosidad, lo que a su vez contribuye a una mayor fragilidad. Debido a su fragilidad intrnseca, la restauracin deber ser tan gruesa como sea posible, y puesto que existe ausencia de adhesin la preparacin de la cavidad se basa en retencin macromecnica. Ambas medidas implican que la colocacin de la amalgama vaya usualmente asociada con un sacrificio excesivo de estructura dental sana (extensin por prevencin). La opinin actual es que si falla la prevencin el dentista, al restaurar el diente, deber sacrificar estructura dental sana solamente de manera mnima. Dentro de este concepto, la adhesin es esencial. Hoy en da existen dos clases de materiales que lo permiten. Composites a base de resina Hablar de la estructura y propiedades de los composites a base de resina, va mas all del alcance de este documento. Sin embargo, deben tratarse algunos puntos esenciales. En el sentido mecnico, los composites a base de resina llenados excesivamente con particulas de relleno ms pequeas, pueden ms o menos competir con la amalgama dental en la perspectiva mecnica (Tabla 1). Con las ltimas generaciones de adhesivos y materiales restaurativos, el tiempo de vida de una restauracin de composite casi iguala al de la amalgama. Esttica y una supuesta fcil aplicacin son caractersticas resaltantes de los composites a base de resina. En efecto, el procedimiento de colocacin parece ser fcil y sin complicaciones: una preparacin mnima de la cavidad sin poner especial atencin a la retencin macromecnica; es obligatorio un procedimiento de adhesin y colocacin recomendados, en donde el comando

Tabla 1. Algunas propiedades mecnicas de una amalgama cortada con torno, comparadas con la estructura dental de compuestos a base de resina3

Esmalte Dureza (KHN) Resistencia Compresiva (MPa) Resistencia Tensil (MPa) Modulo elstico (GPa) 360 250 35 50

Dentina 60 280 260 12

Amalgama 100 360 60 30 30

Microllenado 30 260 40 6

Hbrido 90 300 50 14

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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa de endurecimiento est aparentemente garantizado por fotocurado sofisticado. Una adhesin exitosa a la dentina slo es posible si cierta condicin del sustrato est garantizada. Una adhesin apropiada requiere de conocimiento profundo y de grandes habilidades. Ms que nunca, la calidad de la restauracin est determinada por el factor dentista. Las ltimas generaciones de adhesivos han sido ms prcticas y fciles de usar por el operador, pero su durabilidad clnica se ha visto disminuida4. Adems de esto, una degradacin prematura in situ de la adhesin y el composite, limita el tiempo de vida de esta clase de restauraciones5. Por ello hay que enfatizar que es obligatorio el uso de una presa de goma. A pesar de este enfoque de alta tecnologa para la aplicacin del composite a base de resina, debe entenderse que una restauracin de composite toma aproximadamente 2 a 4 veces ms tiempo en hacer que una de amalgama. Por ello, las restauraciones de composite a base de resina implican mucho ms tiempo en el silln dental y por ende son relativamente caras. De hecho, hace falta un buen dentista para hacer un buen composite y uno malo para hacer una mala amalgama. Si se dispone de suficientes dentistas capacitados, los composites pueden contribuir a una odontologa altamente satisfactoria, pero los problemas se presentan si existe una escasez de profesionales capacitados. La variedad en el nmero de dentistas por 1000 habitantes es notable y podra tener repercusin ya sea en el nmero de pacientes recibiendo cuidado dental o en la calidad de la odontologa en esa rea en particular. Este problema podra ser resuelto si el tratamiento dental no exigiera cada vez ms. La conclusin hasta este momento podra ser que, con una colocacin consciente, las restauraciones usando la tcnica de composites a base de resina ofrecen alternativas mucho ms estticas que la amalgama. La adhesin al esmalte es confiable pero la calidad de la unin a la dentina es particularmente cuestionable, y el procedimiento de adhesin es demandante por ello costoso para la odontologa a gran escala. Los sis-temas restaurativos que exigen odontlogos altamente capacitados para la creacin de restauraciones confiables y duraderas, son menos deseables en la perspectiva de disminuir el continuo aumento de costos de los servicios de salud. Existe una demanda general en lo referente a la delegacin de tratamientos simples a miembros del equipo de salud con un menor grado de educacin. En la odontologa se estudia ampliamente la delegacin de la restauracin de cavidades pequeas a los higienistas o enfermeros dentales. Para tal enfoque se requieren sistemas de restauracin ms simples. Una posible solucin en esta rea podra encontrarse en la aplicacin de cementos de ionmero de vidrio de adhesin directa como una alternativa menos demandante que los composites a base de resina. Cementos de ionmero de vidrio Los materiales de ionmero de vidrio convencionales iniciales eran sensibles a la tcnica, de fraguado lento, opacos al endurecer, y sensibles tanto a desecacin como a hidratacin durante el proceso de fraguado. Esto llevaba a un deterioro prematuro de la superficie. La mayora de estos problemas se han resuelto (ms o menos) en las nuevas generaciones de cementos de ionmero de vidrio. El fraguado se ha acelerado y se han reducido los problemas de hidratacin. Sin embargo, a diferencia de los composites, su uso en situaciones de estrs an es cuestionable.

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Tabla 2. Densidad de odontlogos en varios pases de Europa occidental (Manual UE de Prctica Dental 2000) Pas Austria Blgica Dinamarca Finlandia Francia Alemania Grecia Islandia Irlanda Italia Luxemburgo Pases Bajos Noruega Portugal Serbia y Montenegro Espaa Suecia Suiza Turqua Reino Unido Total Dentistas activos 3 789 7 600 5 039 4 968 40 229 61 900 11 728 322 1 531 48 100 269 7 162 4 153 4 200 4 381 15 723 8 650 4 650 20 000 25 170 2 279 564 Habitantes 8 100 000 10 020 000 5 300 000 5 100 000 58 700 000 82 000 000 10 500 000 275 000 3 600 000 57 000 000 418 000 15 700 000 4 400 000 10 000 000 7 479 437 39 500 000 8 850 000 7 000 000 65 000 000 58 000 000 457 123 000 Habitantes/dentista 2 138 1 342 1 052 1 027 1 459 1 325 895 854 2 351 1 185 1 554 2 192 1 059 2 381 1 707 2 512 1 023 1 505 3 250 2 304 2 005

Los ms recientes cementos de ionmero de vidrio, con gran cantidad de relleno y de tamao de partcula reducido, se indican ms comnmente en reconstrucciones que no soportan estrs, en caries radiculares, restauraciones en tnel, y restauraciones provisionales a largo plazo en denticin primaria y permanente. El cemento se forma como resultado de un ataque policido de la capa exterior de fluoruro que contiene vidrios de aluminio solubles. A diferencia de los compuestos a base de resina que no tienen reactividad qumica despus del endurecimiento, los cementos de ionmero vidrio permanecen reactivos por un tiempo prolongado. Adems, a diferencia de los compuestos a base de resina, la formacin de adhesin de los cementos ionmero de vidrio a los tejidos mineralizados no es un problema. A pesar de que la fuerza de adhesin alcanza slo el 25% de aquella obtenida con los sistemas de

adhesin a base de resina, la adhesin es confiable y mucho ms resistente que los sistemas de resina en donde la capa hbrida puede romperse con el tiempo6. Los cementos de ionmero de vidrio no requieren de disposiciones adicionales para retencin consistente o adhesin, puesto que se adhieren directamente a los tejidos dentales duros, an estando hmedos7,8 (Figura 1).
Fig. 1. GIC bond strength [MPa] to contaminated substrates

Figura 1. Fuerza de adhesin de los CIV [Mpa] a sustratos contaminados.

8 7 6 5
------------ dentina ------------------------dentin--------------esmalte enamel

4 3 2 1 0 clean Limpia saliva Saliva blood sangre clean Limpia

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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa Como material de relleno, los cementos de ionmero de vidrio no imitan el color del diente tan bien como los composites, y muestran una prdida de superficie por desgaste ms rpida. Pero dado que sta es una tcnica ms demandante, puede servir en muchas ms formas con ms xito que los compuestos a base de resina. Condicionado a la tradicin, en algunos pases (por ejemplo, Australia y el Reino Unido) se aceptan en general las restauraciones completas de ionmero de vidrio Clase III, mientras que el material es utilizado slo como reemplazo nico de dentina en restauraciones sndwich. Por ahora, los compuestos a base de resina poseen caractersticas de superficie superiores. La modificacin con resina en los cementos de ionmero de vidrio, introducida para obtener cementos de ionmero de vidrio con control del fraguado, no contribuy a una mayor resistencia al desgaste9. Los cementos de ionmero de vidrio modificados con resina son materiales a los que en su matriz se agrega una resina polimerizante hidroflica. La resina mezclada mejora la esttica inicial y la resistencia tensional as como la resistencia a fractura. Adems, los problemas de desecacin e hidratacin se ven reducidos. Los cementos de ionmero de vidrio modificados con resina polimerizan parcialmente por una reaccin cidobase y una polimerizacin del componente de la matriz de resina. El componente de resina puede ser fotocurado. Otra parte del proceso de fraguado involucra el proceso tpico cido-base, entre el relleno y la matriz policida. Esta ltima reaccin no progresa totalmente como en el caso de los ionmeros de vidrio tradicionales. El carcter hidroflico del componente de resina tambin contribuye a la difusin osmtica. Otro paso en la fusin de las caractersticas de los compuestos a base de resina con las de los cementos de ionmero de vidrio tradicionales, fue la introduccin de resinas compuestas modificadas con cido poliacrlico llamadas tambin compmeros. El propsito de los compmeros fue combinar ptimamente las propiedades de los ionmeros vtreos y de los compuestos a base de resina. Si se les ve como un restaurativo ms o menos temporal, los compmeros pueden reemplazar a los compuestos a base de resina en restauraciones proximales anteriores, y en varios pases han llegado a ser el material de primera opcin para la odontologa peditrica. En casi todas las otras aplicaciones se prefieren los composites tradicionales y los cementos de ionmero de vidrio debido a su mayor fuerza y resistencia al desgaste, as como su mejor estabilidad dimensional. De hecho, una desventaja de los compmeros es que la facilidad en su manejo se obtuvo al costo de las propiedades especficas establecidas de los compuestos a base de resina hbridos y de una reaccin apropiada del ionmero de vidrio. Dentro del marco del mezclado de resinas con materiales inorgnicos, se tiene que notar que el ionmero de vidrio convencional es un material inorgnico puro y por ello predispuesto a erosin cida. La Figura 2 muestra cmo un bajo nivel de PH afecta significativamente el desgaste. Esta suscept-ibilidad al cido est menos presente en los ionmeros de vidrio modificados con resina. Ntese que el desgaste en los tipos de resina modificada es considerablemente ms rpido que en los convencionales. La Figura 3 muestra cmo los ionmeros de vidrio convencionales pueden erosionar seriamente cuando se usan interdentalmente en pacientes de riesgo.

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Figura 2. pH dependiente de desgaste erosivo Fig 2. pH-dependent erosive wear of conventional and light-curing de ionmero de vidrio convencionales y fotoglass-ionomers. curables.
200

150 pH=7 pH=6 pH=5 100

sustancialmente acelerado con tratamiento de ultra sonido o calor, puede solucionar varios problemas relacionados la lenta polimerizacin de los ionmeros de vidrio10. La Figura 4 muestra que el endurecimiento acelerado previene la penetracin de tinte en el de vidrio. Las propiedades mecnicas son tambin altamente acentuadas por tratamiento de calor o ultra sonido. Por este motivo, no se dan valores especficos para los ionmero de vidrio en la Tabla 1. Selladores Gracias a su aplicabilidad bajo condiciones hmedas y su adhesin directa al esmalte dental11, los cementos de ionmero de vidrio inorgnicos tambin son una alternativa factible al sellado de fisuras con resina. A pesar de la confirmada baja resistencia al desgaste de los ionmeros vtreos, que causa la erosin del sellador luego de unos meses, su efecto preventivo se report efectivo an luego de 5 aos12,13. Arends et al., (1989), Campos Serra y Cury (1992), y Glasspoole (2001), explicaron este resultado por emisin efectiva de fluoruro del ionmero de vidrio, el que en un tiempo relativamente corto forma una reserva en el esmalte adyacente en una estructura hidrxilo apatita fluorada14-16. Incluso la presencia temporal de este material sera ya responsable por la eficacia en la prevencin prolongada. Las imgenes SEM, obtenidas mediante tcnicas de reproduccin de las fisuras, mostraron material retenido clnicamente imperceptible (Figura 5). La presencia de este material puede ser responsable por la eficacia en la prevencin prolongada14,15. La literatura no es concluyente en cuanto a la razn por la que este material retenido es ms resistente a erosin17,18. Shimokobe (1993) sugiri que, bajo condiciones orales,

50

Ketac Fil

Fuji II

Chemfil Superior

Photac Fuji II Vitramer Fil LC

Adems, el consumo excesivo de bebidas gaseosas podran poner en riesgo las restauraciones de ionmero de vidrio convencionales (Tabla 3).
Tabla 3. suaves. Agua Caf Cerveza Yogurt Vino Valores pH de algunas bebidas 7.0 3.8 4.3 3.8 3.4 Mineral water Jugo de naranja Seven-up Jugo de manzana Coca cola 4.1 3.2 3.2 2.8 2.7

Para la odontologa restaurativa directa, el lento fraguado de los cementos de ionmero de vidrio se ve como un inconveniente. Aparte de la molestia de tener que esperar para terminar la restauracin, una desventaja del fraguado lento es que el contenido de agua del cemento recin colocado puede fcilmente ser alterado ya sea por deshidratacin como por ingestin de agua de la saliva. El agua vagamente ligada puede tener un efecto negativo en la solidez inicial del ionmero de vidrio, pero es a la vez responsable por las caractersticas positivas tales como disminucin en la contraccin de la curacin y qumica continua en todo el material, lo que refuerza al material y facilita la emisin de fluoruro. Una tcnica rutinaria an no completa, mediante la cual el endurecimiento de los cementos es

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Figura 3. Una higiene pobre puede causar erosin severa y progresiva en restauraciones de ionmero de vidrio convencionales.

Fig. 3. Poor hygiene can cause severe and progressive erosion in conventional glass-ionomer restorations

Courtesy Dr. Raimond van Duinen

Figura 4. Infiltracin de tinte en CIV asentados normalmente (a) y por ultra sonido (b), luego de 3 das de almacenaje en agua.

Fig.4. Dye infiltration in normally (a) and ultra-sonically (b) set GIC after 3 days water storage.

b
Courtesy Dr. Raimond van Duinen

Imgenes cortesa del Dr. Raimond van Duinen

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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa los selladores de ionmero de vidrio podran cambiar gradualmente a una estructura nueva ms duradera y de alta retencin19. Asimismo, Shimokobe esper que con ayuda del potencial mineralizador de la saliva, los ionmeros de vidrio se transformaran en una estructura tipo esmalte llamada seudo esmalte. Adems de que el ionmero de vidrio satisfaca de manera efectiva para prevenir caries en fisuras, Van Duinen et al. (2004) observaron cambios visibles clnicamente en el ionmero de vdrio, como se muestra en las Figuras 5 y 620. Estos cambios se referan a translucidez, uniformidad y dureza. En analoga al poder (re-) mineralizador en estructuras dentales21, se sugiri el potencial de la saliva como agente reforzador de los materiales restaurativos. El sellador ideal de cavidades y fisuras debera ser un obstculo a toda prueba contra los efectos dainos de la placa dental en los lugares donde el diente no puede ser fcilmente limpiado por medios domsticos. Una capa impermeable, de fuerte unin y resistente a la erosin, que cubra el diente, cumple con este objetivo. Si la retencin y su resistencia a la erosin estn garantizadas por un nmero sustancial de aos, no existe nada contra el uso de materiales a base de resina bsicamente inactivos para este propsito. Sin embargo, la aplicacin de resinas requiere del acondicionamiento de un rea extensa del diente, esencialmente en virtud de que el material hidrofbico no es bien recibido en el ambiente oral hmedo. A diferencia de esto, el ionmero de vidrio hidroflico requiere solamente de un pequeo acondicionamiento del sustrato y muestra una fuerte adhesin al esmalte, pero desafortunadamente se erosiona fcilmente. Mejre y Mjr (1990) descubrieron que los dientes sellados con resinas desarrollan caries ms frecuentemente que aquellos sellados con ionmero de vidrio, a pesar de que la mayora del sellador de ionmero de vidrio ha desaparecido visualmente en espacio de unos pocos meses. Estos descubrimientos se explicaron con imgenes SEM que revelaron ionmero de vidrio todava retenido en lo profundo de la fisura en lugares en donde clnicamente no se detectaron restos del cemento12. Estos restos pueden ser iguales a la capa intermedia segn lo postulado por Wilson et al. (1983)22, siendo el producto de una reaccin del intercambio entre el policido y el hidrxilo apatita. Aquella capa inorgnica, escondida profundamente y de acceso difcil, deber ser altamente resistente a los cidos, ya que estar constantemente cubierta por placa dental. Es razonable atribuir esta cualidad en gran parte al fluoruro proveniente del ionmero de vidrio. Van Duinen et al. (2004) demostraron que el ionmero de vidrio adyacente a la estructura dental y en contacto con los fluidos orales, es frecuentemente transformado en un material con una inesperada resistencia al corte y que muestra un elevado contenido de calcio y fosfato23. Fue asombroso que dicha capa alterada fuera detectable solamente despus de un par de aos de desempeo, mientras que su grosor aument con el tiempo. Esto indica que con el tiempo el proceso de intercambio contina y consecuentemente la restauracin de ionmero de vidrio mejora en calidad, empezando por la superficie exterior y la zona de unin con la estructura dental. Aparentemente, puede esperarse que el ionmero de vidrio acte mejor clnicamente que en estudios de laboratorio18,24. Dado que la saliva y los minerales juegan un papel crucial en los procesos de mineralizacion25, puede entenderse que la superficie de ionmero de vidrio cambiara en la nueva estructura slo bajo circunstancias in vivo.

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Figura 5. Aspecto clnico y SEM de un sellado ionmero de vidrio de dos aos en un 47. La transformacin es visible en el margen de la fisura.

Figura 6. Varias imgenes SEM de aspectos ampliados del sellado ionmero de vidrio alterado de la Figura 5.

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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa Okada et al. (2001) demostraron que la dureza de superficie del ionmero de vidrio almacenado en saliva mejor en comparacin con aquella muestras almacenadas en agua18. Adems, se han reportado procesos de intercambio en reas ms profundas. Geiger y Weiner (1993) demostraron una capa de intercambio conteniendo carbonatoapatita fluorada entre la dentina y el ionmero de vidrio26. Sin embargo, no es concluyente en lo referente a la eficiencia clnica del fluoruro de los cementos de ionmero de vidrio como medida para prevenir la desmineralizacin o promover la remineralizacin de la estructura dental adyacente22,27,28. Debe resaltarse que en estos artculos de revisin de pruebas clnicas para la prevencin de la caries secundarias con ionmero de vidrio vs. amalgama o restauraciones de composite, no se proporcion la razn por la que se utiliz ionmero de vidrio. Bien podra ser que simplemente se seleccion el ionmero de vidrio para pacientes con tendencia a caries. El contenido de fluoruro en los ionmeros de vidrio es mucho ms alto que aquel presente en el diente. Con el intercambio de iones a lo largo del tiempo, iones de fluoruro podran difundirse del cemento al diente. En el proceso, algunos de los hidrxilo apatita en el diente podran ser permanentemente transformados en flor-hidroxiapatita29. A menor pH, mayor es la emisin de fluoruro, una cualidad que justifica se llame a los ionmeros vtreos material inteligente17. Conclusiones A diferencia de la unin con resina, la adhesin del ionmero de vidrio a la estructura dental no es susceptible a la tcnica y su calidad aumenta con el tiempo. Por ello el ionmero de vidrio podra resultar ser un material restaurativo ms confiable en la odontologa de mnima invasin This article describes the properties, advances and shortcomings of glass-ionomer cement as a restorative material. The adhesion of glass-ionomer to tooth structure is less technique sensitive than composite resins and its quality increases with time. Therefore glass-ionomer basada en tcnicas de adhesin. Los ionmero de vidrio no slo son bioactivos sino que adems poseen caractersticas de un material inteligente. 1. Por razones socio-econmicas se prefieren las tcnicas restaurativas directas en lugar de indirectas. El inters en la amalgama est desapareciendo. Los compuestos a base de resina son inclementes, y estn an lejos de ser perfectos. Las imperfecciones de los composites tiene que ser atacados invariablemente con la sofisticacin de las tcnicas de colocacin. Los ionmeros de vidrio y las tcnicas para su aplicacin todava pueden mejorarse. Los ionmeros de vidrio son materiales clementes, bioactivos e inteligentes. Los ionmero de vidrio tienen un gran potencial para llegar a ser la primera opcin como material restaurativo directo.

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Abstract

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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa might turn out to be the more reliable restorative material in minimally invasive dentistry based on adhesive techniques.
First published in J Appl Oral Sci 2006; 14:3-9.

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