INSCRIPCIN DE CONYUGE

02 Formularios 6052, acceder a la pgina Web de ESSALUD: www.essalud.com.pe. Boletas de pago (03 ltimas consecutivas). Documento de Identidad del asegurado titular y del cnyuge. Partida de matrimonio civil, original y copia (vigencia de un ao).

INSCRIPCIN DE CONCUBINA(O)
02 Formularios 6052, acceder a la pgina Web de ESSALUD: www.essalud.com.pe. Boletas de pago (03 ltimas consecutivas). Documento de Identidad del asegurado titular y de la concubina(o). Declaracin jurada de concubina(o) firmada y huella digital por el asegurado titular y concubina(o) segn formato entregado por la oficina de Bienestar Social GRELL.

DECLARACIN JURADA DE CONCUBINA(O) Yo ....identificado con DNI .... de estado civil domiciliado en ..distrito .. provincia.. departamento de ocupacin asegurado(a) de ESSALUD y al amparo de la Ley N 26790 Ley de Modernizacin de Seguridad Social en Salud, su Reglamento D.S 00997-SA y la Ley N 27444 Procedimiento Administracin General. DECLARO BAJO JURAMENTO: Mantener una relacin de concubinato desde.con .......... identificado con N DNI .. de estado civil y que no tengo la calidad de afiliado obligatorio ni de EsSalud ni de ninguna otra institucin. Que me comprometo a comunicar a EsSalud cualquier cambio de domicilio de mi concubino(a) dentro de las 48 horas de sucedido. El titular y el concubino(a) declaran expresamente encontrarse libres de impedimento matrimonial (estado civil: soltero, viudo, divorciado). El titular del seguro se compromete a informar el trmino de la relacin de concubinato dentro de las 24 horas de ocurrido, para la regularizacin pertinente en el sistema. De ser falsa la presente declaracin o no comunicar en forma oportuna el fin de la relacin de concubinato, ser anulado de oficio la inscripcin de concubino(a) sin perjuicio que EsSalud valorice y cobre las prestaciones asistenciales y econmicas otorgadas, as mismo iniciar las acciones civiles y penales correspondientes as como la multa administrativa de ser el caso.

Trujillo , de .del 2009

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Firma y Huella Digital DNI. TITULAR DEL SEGURO

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Firma y Huella Digital DNI. CONCUBINO(A)

MADRE GESTANTE DE HIJO EXTRAMATRIMONIAL

Trmite que realizan aquellas mujeres no aseguradas que estn esperando hijos concebidos fuera del matrimonio y que han sido reconocidos Voluntariamente por el padre asegurado mediante una declaratoria de paternidad. La atencin de la gestante es solo hasta el parto 02 Formularios 6052, acceder a la pgina Web de ESSALUD: www.essalud.com.pe. Boletas de pago (03 ltimas consecutivas). Documento de Identidad del asegurado titular. Documento de Identidad del gestante. Copia simple de la escritura pblica o del testimonio del asegurado que acredita reconocimiento del concebido o copia simple de la sentencia de declaratoria de paternidad.

INSCRIPCIN DE HIJO MENOR DE EDAD

02 Formularios 6052, acceder a la pgina Web de ESSALUD: www.essalud.com.pe. Documento de Identidad del asegurado titular. Boletas de pago del asegurado Titular (03 ltimas consecutivas mensuales). Partida de Nacimiento del menor (original y copia). DNI del hijo menor de edad.

INSCRIPCIN DE HIJO MAYOR DE EDAD INCAPACITADO DE FORMA TOTAL Y PERMANENTE PARA EL TRABAJO
02 Formularios 6052, acceder a la pgina Web de ESSALUD: www.essalud.com.pe. Documentos de identidad del asegurado titular. Boletas de pago del asegurado Titular (03 ltimas consecutivas). Resolucin Directoral de Incapacidad otorgada por ESSALUD. Partida de Nacimiento del hijo incapacitado (original y copia). Documento de Identidad del hijo(a) incapacitado(a).

LACTANCIA
Presentar formularios 8002 debidamente llenados, acceder a la pgina Web de ESSALUD: www.essalud.com.pe. Ficha de inscripcin. Ficha de inscripcin de la cnyuge, concubina o gestante. Documentos de identidad del titular y de la cnyuge, gestante o concubina. Boletas de pago (04 ltimas antes del nacimiento del nio). Boletas de pago mes del nacimiento del nio. DNI del nio. Copia del certificado de nacimiento.

ADSCRIPCIN DEPARTAMENTAL
Formulario de solicitud de cambios adscripcin departamental (2), acceder a la pgina Web de ESSALUD: www.essalud.com.pe. Documentos de identidad del asegurado (copia). Boletas de pago (04 ltimas, en caso de ser titular activo). Boletas de pago (ltima en caso de ser cesante).

REQUISITOS DE GASTOS DE SEPELIO

Formato 8002(2), acceder a la pgina Web de ESSALUD: www.essalud.com.pe. Partida de defuncin original y dos copias. Certificado de defuncin original y dos copias. DNI del titular. Resolucin de cesanta (copia). Boletas de pago (04 ltimas antes del fallecimiento). Boletas o contrato de la funeraria original y copia. Boleta o contrato del cementerio original y copia. Declaracin jurada del beneficiario (formato nico). DNI del beneficiario. Resolucin de nombramiento (copia). Boleta de pago (mes de fallecimiento).

REQUISITOS PARA SOLICITAR LICENCIA POR ENFERMEDAD A PARTIR DE 21 AVO DIA O MATERNIDAD

Solicitud dirigida a su director de la Institucin Educativa. Documento que acredite incapacidad temporal CITT (original y 02 copias autenticadas). Los certificados mdicos particulares debern ser canjeados por CITT. 06 Formularios 8002, firmados igual a su DNI, con lapicero azul por el asegurado titular, N de telfono. 04 Hojas adicionales, firmados igual a su DNI, con lapicero azul por el asegurado titular. 01 copia autenticada de las boletas de pago de los 04 meses anteriores a la fecha de inicio de la contingencia y boletas dentro de la contingencia. 03 copias autenticadas del DNI vigente no caducado. Ultimas resoluciones de contrato en caso de personal contratado.

REQUISITOS PARA SOLICITAR LICENCIA POR ENFERMEDAD POR LOS PRIMEROS 20 DIAS DURANTE EL AO

Solicitud dirigida a la Institucin Educativa. Documento que acredite incapacidad temporal CITT (1 original y copias). a) Certificado mdico Particular Visado por Hospital Regional o Beln. b) Certificado mdico expedido por Centro de Salud o Posta Mdica. c) Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo CITT. 04 copias autenticadas de las ltimas boletas de pago. 02 copias autenticadas del DNI (no caducado). ltima Resolucin de contrato: en caso de personal contratado. 06 formatos 8002, acceder a la pgina Web de ESSALUD: www.essalud.com.pe. 04 Hojas adicionales solicitarla en la oficina de Bienestar Social.