MORFOFUNCIONAL I FISIOLOGA PLASMA: HEMOFILIA CONVERSATORIO N 13

I. COMPETENCIAS 1. Reconoce y analiza las diferentes funciones del plasma 2. Identifica los diferentes tipos de protenas plasmticas 3. Interpreta la funcin heptica y la sntesis de protenas y factores de coagulacin 4. Comprende las fases de la hemostasia primaria y secundaria 5. Reconoce las vas de coagulacin intrnseca y extrnseca II. CASO CLNICO Hemofilia Lactante mayor de 18 meses de edad, natural y procedente de la ciudad de Lima, san Juan, Miraflores, raza mestiza. Tiempo de enfermedad: 03 das. Inicia el cuadro con sangrado a nivel de labio superior lado derecho y que no cesa pese a que recibi atencin en un centro de Salud. Acude con su padre a emergencia del Instituto Nacional del Nio presentando sangrado persistente hasta palidez generalizada, frialdad de miembros, diaforesis, nauseas y vmitos. Al examen: lactante aparente buen estado de nutricin, palidez de piel y mucosas, frialdad distal con diaforesis, presencia de coagulo en la enca derecha superior y herida con poco sangrado en dicha zona evidencia mucosa oral plida y halitosis. Peso: 10 Kg, Pulso: 100 x, FR: 24 x, T Rectal: 38,2 C. Como antecedentes refiere su padre que dos tos maternos del paciente fallecieron por haber tenido episodios traumticos a nivel de encas a raz de extraccin de pieza dentaria. Niega otros antecedentes de relevancia. Hb: 8,8 g/dl Hto: 24% TC: 25 TTPa: 75 TTPa (CPN): 46 TP: ?

Palabras Clave *Diaforesis.- La diaforesis es el trmino mdico para referirse a una excesiva sudoracin profusa que puede ser normal (fisiolgica), resultado de la actividad fsica, una respuesta emocional, una temperatura ambiental alta, sntoma de una enfermedad subyacente o efectos crnicos de las anfetaminas.

*Halitosis.- La halitosis es un sntoma o un signo caracterizado por mal aliento u olor en la boca. En su versin crnica est provocada por algunas bacterias que afecta al 25% de la poblacin. Tiene una gran prevalencia en la poblacin general, puesto que se estima que ms del 50% de las personas la padecen en algn momento (no crnica). Casi todo el mundo presenta halitosis al despertar por la maana, despus de varias horas de sueo nocturno, cuando las estructuras de la boca han estado en reposo y la produccin de saliva ha sido muy escasa. La mayora de la poblacin mundial que padece de Halitosis son personas que superan los 50 aos de edad. *TTPa.- El Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado (TTPA o aPTT, del ingls activated partial thromboplastine time), tambin conocido como TPT, es un examen que mide la capacidad de la sangre para coagular, especificamente la via intrnseca (que implica al factor IX y cofactores) y la va comn (factores X y II, y cofactores) de la coagulacin. Est enfocado en un paso especfico del proceso de coagulacin. Adems de detectar anormalidades de la coagulacin, el aPPT se usa tambin para controlar el efecto del tratamiento con heparina, uno de los anticoagulantes ms utilizados. Se usa conjuntamente con el tiempo de protrombina (PT), que mide la via extrnseca (que implica al factor VII y el factor tisular). *TTPa(CPN).- Tiempo de tromboplastina parcial acticado, luego de haber administrado corticoides prenatales. *TP.- Prueba en una fase para la deteccin de determinados defectos plasmticos de la
coagulacin por un dficit de factores V, VII o X. Se aaden tromboplastina y calcio a una muestra del plasma del paciente y, simultneamente, a una muestra de un control normal. Se observa el tiempo necesario para la formacin del coagulo en ambas muestras.

1. Tomando el caso como referencia, realizar el anlisis crtico reflexivo y siguiendo el procedimiento lgico integre los conocimientos relacionados a embriologa, histologa, anatoma y fisiologa en el caso.

EMBRIOLOGA: La hemofilia es una enfermedad gentica recesiva relacionada con el cromosoma X que consiste en la: la hemofilia A, cuando hay un dficit del factor VIII de coagulacin, la hemofilia B, cuando hay un dficit del factor IX de coagulacin, y la C, que es el dficit del factor XI. En cada clula hay 46 cromosomas: la mitad la recibimos como herencia de la madre y la otra mitad del padre. Los cromosomas contienen las instrucciones necesarias para ordenar a las clulas cmo fabricar las protenas que el organismo requiere para su funcionamiento. Estas instrucciones se encuentran contenidas en pequeas formaciones que se llaman genes, constituidos de ADN, que son la estructura bsica de la vida. Los cromosomas vienen en pares, por lo que tenemos dos copias de todos nuestros genes; si hay algn dao en algn gen o un cromosoma, hay una copia de respaldo de ese gen o cromosoma que podr cumplir las funciones normalmente. Pero hay una excepcin, los cromosomas sexuales: X e Y. El sexo femenino est determinado por dos cromosomas X (XX), y el sexo masculino tiene un cromosoma X y un Y (XY). El cromosoma X contiene muchos genes que son comunes a ambos sexos, como los genes para la produccin del factor VIII y el factor IX, relacionado con la coagulacin sangunea. La mujer tiene dos copias de esos genes especficos mientras que los varones slo uno. Si el varn hereda un cromosoma con un gen daado del factor VIII, es el nico gen que recibe y no tiene informacin de respaldo, por lo que no podr producir ese factor de coagulacin. Esta anomala hereditaria se manifiesta en las mujeres, pero en muy bajo porcentaje, ya que las mujeres normalmente son portadoras del gen, igualmente estn expuestas a sus consecuencias, ya que para manifestar la enfermedad necesitaran dos copias defectuosas, cosa muy poco probable.

HISTOLOGA: Al presentar un cuadro de sangrado a nivel del labio superior lado derecho se sabe que la sangre se demora en coagular en una persona hemoflica, y que los factores de coagulacin (Factor Anti hemoflico A, Factor Anti hemoflico B y Factor Anti hemoflico C) y otros asociados estn afectados, y la red de fibrina que normalmente se forma en una herida no puede continuar con su proceso normal y se forma fibrina deficiente, impidiendo la coagulacin y como resultado ocurre la desintegracin de las plaquetas, que vienen a ser parte del sistema inmunolgico o comunmente se les llama las defensas del cuerpo. ANATOMA: EL CORAZN: Est ubicado en la cavidad torcica, en el mediastino medio, entre los dos pulmones e inmediatamente retroesternal es decir, tiene por delante el esternn y los cartlagos costales de la tercera, cuarta y quinta costillas, derechas e izquierdas. El tercio derecho del Corazn, apenas sobresale del borde esternal derecho y los dos tercios restantes, se sitan a la izquierda, terminando en una punta, ubicada aproximadamente donde se encuentra la tetilla El Corazn descansa su cara inferior, sobre el msculo Diafragma, que separa la cavidad torcica de la cavidad abdominal. Est recubierto externamente por dos hojas de que tejido seroso, llamadas Pericardio y sostenido desde su parte superior por los grandes troncos arteriales y venosos que forman su pedculo vascular. Estos son la arteria Aorta, arteria Pulmonar, Vena Cava Superior, Vena Cava Inferior y cuatro Venas Pulmonares. El Corazn, con la forma de un cono invertido, se orienta en el espacio, desde arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y desde atrs hacia adelante. El tamao y peso del Corazn, varan en forma considerable segn la edad, sexo y biotipo del individuo de (brevilineo, normolineo o longilineo) pero en un adulto joven de estatura media, pesa entre 270 y 300 gramos. Cavidades cardacas El corazn se divide en cuatro cavidades, dos superiores o atrios o aurculas y dos inferiores o ventrculos. Las aurculas reciben la sangre del sistema venoso, pasan a los ventrculos y desde ah salen a la circulacin arterial. La aurcula y el ventrculo derecho forman el corazn derecho. Recibe la sangre que proviene de todo el cuerpo, que desemboca en el atrio derecho a travs de las venas cavas, superior e inferior. La aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo forman el corazn izquierdo. Recibe la sangre de la circulacin pulmonar, que desemboca a travs de las cuatro venas pulmonares a la porcin superior de la aurcula izquierda. Esta sangre est oxigenada y proviene de los pulmones. El ventrculo izquierdo la enva por la arteria aorta para distribuirla por todo el organismo.

El tejido que separa el corazn derecho del izquierdo se denomina septo o tabique. Funcionalmente, se divide en dos partes no separadas: la superior o tabique interauricular, y la inferior o tabique interventricular. Este ltimo es especialmente importante, ya que por l discurre el fascculo de His, que permite llevar el impulso elctrico a las partes ms bajas del corazn. FISIOLOGIA: Trastorno hemorrgico secundario al dficit del factor VIII (hemofilia A) u IX (hemofilia B). Consecuencia de esto, se produce una alteracin en la formacin del cogulo de fibrina. Hemofilia A: En esta forma de hemofilia, el factor deficitario es el VIII. Entre el 80-85% de los casos de hemofilia son del tipo A. Se clasifican segn el nivel de actividad del factor VIII en plasma, lo que condiciona la sintomatologa: Grave: menos del 1% (inferior a 1 U/dl),presentan hemorragias espontneas. Moderada: entre 1-5% de actividad(1-5 U/dl), pueden tener hemorragiasante traumatismos mnimos. Leve: 6-30% (> 5 U/dl), slo sntomastras traumatismos graves o en intervenciones quirrgicas. Presenta un patrn de herencia recesiva ligada al cromosoma X, aunque existe hasta un 30% de casos debidos a mutacin espontnea. Clnicamente, suelen presentarse con equimosis y hematomas, sobre todo en zonas atpicas, con hemorragias intramusculares, sangrado mucoso y, en un 2%, puede presentarse con hemorragia intracraneal en los primeros meses de vida. El diagnstico se sospecha en muchos casos por antecedentes familiares. En las pruebas de laboratorio, encontraremos un tiempo de TTPA alargado comn TP y de hemorragia normales. Para hacer el diagnstico de confirmacin, debemos determinar la actividad del factor VIII plasmtico. Hemofilia B: Coagulopata congnita debida al dficit del factor IX. Constituye aproximada-mente un 15% de los casos de hemofilia. Como la hemofilia A, presenta un patrn de herencia recesivo ligado a X. Se han descrito mltiples mutaciones que afectan al gen que codifica el factor IX. Clnicamente, resulta indistinguible de la hemofilia A, y en este trastorno tambin se realiza una clasificacin de gravedad en funcin de la actividad del factor IX. Para el diagnstico, se siguen las mis-mas pautas que en la hemofilia A, encontrndose tambin un alargamiento en TT-Pa. Se confirma el diagnstico con la dosificacin del factor IX. El estudio de portadoras se hace estudiando la tasa funcional del factor, que estar disminuido, o mediante estudio de las mutaciones. 2. Como se adquiere la hemogilia y cuantos tipos se describen?

La Hemofilia no se transmite por contacto de persona a persona, ni por ningn tipo. La hemofilia se transmite solo por los genes, esto quiere decir que es una enfermedad hereditaria y congenita. Pero hay casos en las cuales la Hemofilia apacere en una familia sin antecedentes familiares, esta se denomina hemofilia esporadica. Y sucede en un 30% de los casos registrados, tambien existe un tipo de Hemofilia Adquirida pero esta es mas rara, y se produce cuando el organismo ataca al Factor de la coagulacin y este no puede funcionar con normalidad.

Resumen genealgico de la incidencia de la hemofilia en la realeza europea, es un tipico caso 2 (abajo explicado). Los Varones de rojo tienen Hemofilia y las mujeres con el punto rojo son portadoras. Ahora bien veamos como se hereda la hemofilia: Caso 1: Cuando el padre tiene Hemofilia (XY) y la madre (XX) no todos los hijos varones seran sanos, es decir sin Hemofilia. Pero todas las hijas seran portadoras, es decir podrn transmitir la hemofilia peor no padecerla. Caso 2: Cuando el padre no tiene Hemofilia (XY) y la madre es Portadora (XX). Aqui el 50% de los hijos varones pueden padecer de Hemofilia (XX) y la otra mitad no (XX). En el caso de las hijas es igual 50% pueden ser portadoras (XX) y el otro 50% no (XX). 3. Caso 3: Cuando el padre tiene Hemofilia (XY) y la madre Portadora (XX). Todos los hijos varones tendran Hemofilia (XY). En las mujeres el 50% sera portadora (XX) y el otro 50% padeceran de la Hemofilia (XX).

Tipos de Hemofilia: Hemofilia A: La hemofilia A es la forma ms comn de hemofilia y, tras la enfermedad de von Willebrand, es el segundo trastorno gentico asociado con hemorragia grave. Se trata de una enfermedad hereditaria causada por una reduccin en la cantidad o en la actividad del factor VIII de coagulacin. Esta protena acta como un cofactor para el factor IX en la activacin del factor X en la cascada de la coagulacin. Un fallo en este punto de la cascada de la coagulacin da como resultado la formacin de fibrina deficiente, lo que provoca que la coagulacin sea mucho ms prolongada y el cogulo ms inestable. Aproximadamente, 1 de cada 5.000 varones se ven afectados.

Hemofilia B: La hemofilia B es un trastorno de la coagulacin sangunea

hereditario, causado por la deficiencia de una protena en el plasma denominada factor IX, que afecta la propiedad de coagulacin de la sangre. La hemofilia es un trastorno hemorrgico hereditario de factores especficos de la coagulacin que se clasifica en varios tipos, incluyendo hemofilia A y B, la primera es 7 veces ms comn que la segunda. La hemofilia B es causada por la deficiencia del factor IX de la coagulacin. Este trastorno es causado por un rasgo recesivo ligado al cromosoma X, donde se localiza el gen defectuoso. De esta manera, el trastorno se presenta principalmente en los varones. Las mujeres son portadoras de dos copias del cromosoma X, de modo que si el gen del factor IX en uno de los cromosomas es defectuoso, el otro puede compensar. Los hombres, sin embargo, portan nicamente un cromosoma X, de tal forma que si el gen del factor IX en ese cromosoma es defectuoso, el nio desarrollar la enfermedad. Las mujeres con un gen defectuoso del factor IX son portadoras de este rasgo. El 50% de la descendencia masculina de las mujeres portadoras tendr la enfermedad y el 50% de la descendencia femenina ser portadora. Asimismo, todas las hijas de un varn hemoflico son portadoras del rasgo.

Hemofilia C: La hemofilia tipo C es una enfermedad hereditaria de la sangre

rara, caracterizada por la tendencia a las hemorragias anormales. Es la menos frecuente de todas las hemofilias. La sangre se halla normalmente en un equilibrio dinmico entre la fluidez y la coagulacin, necesario para que no se produzcan ni trombosis (formacin de cogulos en las arterias y las venas) ni sangrado excesivo despus de traumatismos leves. El mecanismo de la hemostasia o coagulacin es complejo, comprende las reacciones locales de los vasos sanguneos, las funciones de las plaquetas y la interaccin de los llamados factores especficos de la coagulacin, de sus inhibidores y de las protenas fibrinolticas (que rompe la malla de fibrina) que circulan en la sangre. La pared de los vasos es la barrera principal contra la hemorragia. Cuando los

pequeos vasos sanguneos son seccionados su vasoconstriccin (estrechamiento del calibre de los vasos sanguneos) activa y la presin tisular local controlan las pequeas zonas de sangrado, incluso sin que se active el proceso de la coagulacin; sin embargo este tiene que actuar obligatoriamente, si la lesin es ms amplia, para que se forme un cogulo de fibrina firme y estable. Adems en este proceso son necesarias sustancias inhibidoras de la coagulacin para evitar una formacin excesiva del cogulo y protenas fibrinolticas para eliminar dicho cogulo cuando ya no sea necesario. La hemofilia tipo C se caracteriza por la deficiencia del factor XI, llamado tambin factor antihemoflico, bien por disminucin del factor o por existencia de un factor estructuralmente anormal. La hemofilia tipo C supone el 2-3% de todas las hemofilias; el cuadro clnico es idntico al de la hemofilia A. Las manifestaciones aparecen en el periodo neonatal, ya que el factor no atraviesa la placenta, pero puede haber muchos recin nacidos asintomticos. Las formas leves se suelen diagnosticar ante la hemorragia incontenible tras una extraccin dental, una intervencin quirrgica o cuando sufren cualquier tipo de lesin. Son raras las hemorragias espontneas. Presentan epixtasis (hemorragias nasales), hematuria (presencia de sangre en la orina) y menorragias (sangrado excesivo durante la menstruacin). Los sntomas fundamentales son el hemartros (hemorragias intra articulares) y las hemorragias en tejidos blandos y msculos. Se afectan preferentemente las articulaciones que soportan peso y roces: codos, rodillas y tobillos; pudiendo con el tiempo llegar a producirse dao isqumico (isquemia es el dficit de riego) en nervios, artritis (inflamacin de las articulaciones) con fibrosis (proliferacin del tejido conectivo fibroso) y anquilosis (abolicin o limitacin de los movimientos de una articulacin) de las articulaciones y atrofia (disminucin de volumen y peso de un rgano) muscular, las complicaciones ms graves son las hemorragias buco faringeas y en el sistema nervioso central (sistema formado por el encfalo y la mdula espinal).

3.- Como esperara encontrar los tiempos de coagulacin? Los tiempos de coagulacin estn muy prolongados por la falla del factor coagulante III, vemos que el TTPa es de 76 cuando lo normal es de 25 -38 . Lo cual nos dice que esta propensa a descompensacin del hematocrito, lo cual causa diaforesis en las extremidades por la falta de irrigacin que estn recibiendo estas debido a la perdida continua que tiene la paciente. Con la aplicacin de corticoides prenatales la paciente ha diminuido su TTPa llegando casi a los rangos normales. 4.- Qu opina del caso clnico en su aprendizaje? Es un caso muy interesante que nos incita a leer y comprender como funcionan los mecanismos de hemostasia en nuestro organismo. Tambin nos ensea como diagnosticar una enfermedad hemoflica, adems de aprender a reconocer sus sntomas. La paciente ya tenia antecedentes puesto que 2 de sus tios

maternos fallecieron despus de la extraccin de las encas, lo cual supongo les causo hemorragia que provoco su posterior muerte.