HISTORIA DE LA GERIATRA

La mayora de edad en Geriatra

Dr. Salgado Alba Geriatra Espaol Nacimiento de la Geriatra El trmino de Geriatra aparece por primera vez en el ao 1909 de la mano de I. L. Nascher que escribi su obra en EE.UU. titulada Geriatrics: The Diseases of old Age and Their, Treatment. La Geriatra moderna nace en Gran Bretaa en los aos 1930-1935 con la gran intuicin de Marjorie Warren que trabaj como enfermera en el West Middleex Hospital y se gradu en Medicina en el Royal Free Hospital. En las salas de crnicos de estos hospitales se encontr con muchos ancianos que presentaban varias enfermedades no diagnosticadas ni tratadas. Tanto ella como el resto de los pioneros de la Geriatra comprobaron que muchos de aquellos ancianos crnicos e invlidos se recuperaban total o parcialmente con cuidados clnicos y de rehabilitacin adecuados y que se les poda integrar de nuevo en la familia y la comunidad. El bacterilogo ruso Vladimir Korenchevski fue el promotor de la creacin de la Asociacin Internacional de Gerontologa (IAG) y convoc una reunin en Lieja (Blgica) el 12 de julio de 1950 en la que estuvieron presentes las Sociedades de Geriatra de once pases, entre ellas la de Espaa, donde se celebr el Primer Congreso Internacional de Gerontologa y se firm el acta constitucional de la IAG. En 1946 el National Health Service britnico propici una nueva especialidad mdica: la Geriatra. El Bamcose Hospital convoc la primera plaza de mdico geriatra. En los 25 aos siguientes se lleg a la cifra de 300 geriatric consultants, geriatras de la primera generacin que, en general, procedan de la medicina interna. Causas que han favorecido el desarrollo de la Geriatra y la Gerontologa La primera causa es el progresivo envejecimiento individual. La esperanza de vida al nacer alcanza en nuestros pas 73 aos para los hombres y 79 para las mujeres, y esto tiene como consecuencia el progresivo envejecimiento de las poblaciones (en Espaa el nmero de personas mayores de 65 aos se sita alrededor del 13% y en muchos pases europeos llega al 15-16%). Especial inters tiene el aumento del nmero de personas mayores de 80 aos que requieren ms atencin mdica y social, y cura cifra se elevar de 32 millones en 1975 a 60 millones en el ao 2000 (tabla l). Las poblaciones han envejecido debido a la disminucin de la tasa de natalidad, mejor alimentacin, mejor atencin sanitaria y al control de muchas enfermedades infecciosas. En los prximos aos se va a originar un envejecimiento por el vrtice
Jefe de Servicio Geriatra Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid.

de la pirmide y la disminucin de la mortalidad tendr lugar en las dcadas de los 50, 60, 70 y
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80 aos . La jubilacin determina una disminucin de los ingresos de las personas mayores que va a ser causa de gran parte de sus problemas sociofamiliares y sanitarios. De la familia rural y patriarcal se ha pasado a la familia nuclear urbana en la que se prescinde de los ancianos. Esta prdida de vnculos familiares y sociales con frecuencia conduce a los ancianos a situaciones de aislamiento y soledad, a la marginacin. La expresin clnica de sus enfermedades (comienza insidioso, sntomas poco claros), la asistencia continuada y la rehabilitacin presentan en los ancianos caractersticas especiales. La frecuencia con que padecen procesos degenerativos (cardiovasculares, cncer, trastornos mentales y del aparato locomotor), metablicos (diabetes, trastornos de la nutricin), alteraciones de la vista, odo, boca, pies, cadas y accidentes les conduce con frecuencia a la pluripatologa, cronicidad e invalidez. Las cifras medias obtenidas en las diferentes encuestas de salud realizadas en Espaa son las siguientes: 1. En personas de 65 aos: incapacidad fsica parcial, 15%; incapacidad fsica total, 5%; incapacidad psquica parcial, 6%; incapacidad psquica total, 0,3'Yo. 2. En personas de 80 aos y ms: incapacidad fsica parcial, 35% incapacidad fsica total, 12%;
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incapacidad psquica parcial, 20%; incapacidad psquica total, 10% . TABLA 1. Proyeccin demogrfica de personas de 60 aos o ms en todo el mundo desde el ao 1950 al 2025 Edad 1950 1975 2000 2025 60-69 aos 133 208 338 656 70-79 65 106 193 354 80 aos o ms 15 32 60 111 Total: 60 aos o ms 213 346 591 1.121
Datos proporcionados por la ONU sobre el rea total mundial. Nmero en millones.

TABLA II. Medios y mtodos de la Geriatra Equipo multidisciplinario: geriatras, enfermeras, auxiliares de clnica, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y asistentes sociales. Colaborar con todos los servicios del hospital Medicina interna Psiquiatra (psicogeriatra) Rehabilitacin Especialidades mdicas Especialidades quirrgicas Dietista, farmaclogo clnico Colaborar con los mdicos de familia (medicina preventiva, temas monogrficos. valoracin conjunta en domicilio, centro de salud, hospital, problemas sociales).

TABLA III. Geriatra hospitalaria: niveles asistenciales Unidad geritrica, 10 camas x 1.100 habitantes mayores de 65 aos Agudos 25% Intermedios 25% Larga estancia 50% Unidad psicogeritrica Dispensario geritrico Hospital de da, 1 x 4.000 habitantes Ayuda mdica domiciliaria Por lo dicho anteriormente, los ancianos requieren un mayor nmero de visitas mdicas domiciliarias, un elevado gasto de farmacia y, sobre todo, ocupan un porcentaje cada vez mayor de camas hospitalarias. Esta amplia problemtica, referida sucintamente, que presentan los ancianos ha sido motivo, desde hace aos, de atencin preferente por parte de las principales organizaciones internacionales (OMS, ONU, CEE) que se refieren a ella como uno de los ms importantes
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imperativos de la poltica pblica de este Siglo . Objetivos de la Geriatra: medios y mtodos La Geriatra persigue evitar la aparicin de la enfermedad mediante la prevencin, promocin y proteccin de la salud, en ntima colaboracin con los mdicos de familia. Si la enfermedad aparece, debe prevenir que evolucione hacia la cronicidad e invalidez y conseguir que los pacientes que lleguen a la dependencia total sean slo los estrictamente inevitables. La organizacin de la asistencia integral de los pacientes ancianos es su objetivo prioritario Y debe ocuparse de toda su problemtica orgnica, funcional, mental y social, as como de su rehabilitacin tanto fsica como psquica y social. Para conseguir los objetivos anteriores es imprescindible que la accin geritrica sea multidisciplinaria (tabla II), realizada en un equipo integrado por todo el personal mdico y paramdico (geratras. enfermeras, auxiliares de clnica, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, etc.), que cuente con una serie de niveles asistenciales (unidad de agudos, unidad de media estancia, unidad de larga estancia, hospital de da, consulta externa o dispensario geritrico y asistencia geritrica a domicilio (tabla III) y que se realice en colaboracin con los mdicos de familia de los centros de salud y con los especialistas del hospital general del rea (psiquiatras. rehabilitadores, internistas, especialistas mdicos y quirrgicos). La Geriatra debe valorar las necesidades de los ancianos (mdicas y sociales) para proporcionarles, con los recursos existentes una asistencia integral. Valorar las necesidades de los ancianos, marcando prioridades de accin, para la toma de decisiones, es la labor diaria ms importante del geriatra que deba realizarla en todo lugar: en el domicilio del anciano, en los centros de salud y niveles asistenciales del
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servicio de Geriatra hospitalario. La valoracin integral es la esencia de la Geriatra .

Concepto de Geriatra Segn la Comisin Nacional de la especialidad de Geriatra, que dirige la docencia a postgraduados: es la rama de la medicina que se ocupa de los aspectos clnicos, teraputicos, preventivos Y sociales en la salud y enfermedad de los ancianos. Busca en todas las circunstancias la mxima integracin del anciano en la familia y la comunidad, con la calidad de vida ms digna posible- En esta definicin debera incluirse un aspecto negativo: la Geriatra no es slo la medicina interna de los ancianos. Organizacin asistencia geritrica El primer modelo asistencias, el ms extendido y el que propone la OMS en su informe nmero
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584 del ao 1974 es el modelo del Reino Unido. Persona mayor sana (PMS): persona con ms de 65 aos sin enfermedades crnicas ni problemas importantes de salud. Persona mayor enferma (PME): Aquellos q no cumplen los requisitos para estar catalogados como paciente geritrico, mayor de 65 aos, con enfermedad aguda ocrnica q no debe ser invalidante. Enfermera geritrica: (1986), es el rea especializada de la enfermera q consta de dxy tto de las respuestas humanas de ancianos a los problemas de salud ya sean reales o potenciales. Anciano: -Cronolgicamente: persona q ha cumplido los 65 aos.-En trminos de funcin social: toda persona q se ha jubilado.-En cambios fsicos: cuando hay cambios muy visibles en su aspecto exterior visible. Cambios psicosociales: cuando la conducta cambia sin q por ello presente patologa mental.Segn Josephine Sana la define como la ltima dcada de la vida.-Pietro Di Incola: el anciano sano es aquel cuyas alteraciones funcionales estnen equilibrio entre lo normal y lo patolgico y con la adaptacin de su cuerpo seva adecuando a sus posibilidades reales. Anciano frgil: persona mayor de 65 aos q reside en al comunidad, sin criterios de paciente geritrico q est en un equilibrio inestable y con un elevado riesgo de necesitar ms cuidados o ms ingresos institucionales (hospitales o residencias).Dentro de este grupo la OMS dice q existen los pacientes de riesgo q son las personasde ms de 80 aos, q viven solas, con pensiones muy bajas y sin familia q han recibidoun alta hospitalaria recientemente o q sufren abundantes cadas, q necesitan ingerir grancantidad de frmacos (polifarmacia) y aquellos q llevan ttos vitales. Envejecimiento: (Senescencia), para Langarica Salazar es el proceso biolgico,fisiolgico y psicolgico, constituido por una sucesin de modificaciones morfolgicas,fisiolgicas y psicolgicas q son de carcter irreversible. Se inicia micho antes q susmanifestaciones den aspecto de viejo y se caracteriza pq es universal, constante,irreversible, irregular, asincrnico e individual.Crecemos hasta los 25 30 aos q se corresponde con el periodo de reproduccincelular mxima, a partir de los 30empieza el envejecimiento. Conceptos Generales Objetivos especficos: Definir el objeto de estudio de gerontologia y geriatra Descubrir sus bases conceptuales de la enfermeria G y G Determinar el concepto de envejecimiento a travs de distintas teoras actuales Identificar la importancia de la edad de inters geritrico

Conocer la esperanza de vida en las distintas reas del mundo y la problemtica que se plantea ante el hecho del envejecimiento de las poblaciones.

TEMA 1:

Conceptos generales

Gerontologia: Ciencia que estudia el proceso de envejecimiento dentro de criterios biolgicos de normalidad Incluye el concepto de investigacin del envejecimiento fisiolgico y por lo tanto de los modos de envejecer patolgicos Diferentes ramas: (incluidas dentro de la gerontologia) Gelontologia experimental Gerocultura Citogerontologia Gerontologia clinica Gerontologia social Geriatra: rama de la medicina que se ocupa de los aspectos clnicos, teraputicos, preventivos y sociales en la salud y enfermedad de los ancianos Objetivos de la geriatra: Valoracin adecuada de todas las personas mayores (individualizada y comunitaria) para adecuar los recursos a esas necesidades (individuales o comunitarias) para satisfacerlas Movilizacin de los recursos existentes en el rea de tal manera que las personas mayores puedan permanecer mas tiempo en sus domicilios, satisfaciendo sus necesidades tanto en estado de salud como de enfermedad Asistencia a patologas crnicas, invalidantes.... Docencia: formacin de profesionales Investigacin en todas las reas referentes a las personas mayores Valoracin geritrica: cuantificacin de las alteraciones importantes de la esfera medica, funcional, mental y social, para conseguir un plan racional de tto y recursos adecuados para tratar Siempre utilizar escalas validadas, por lo que va a ser muy fcil ver de que manera evoluciona el paciente en cuanto a su problema de salud, nivel de adaptacin.... tiene que ser capaz (la escala) de extrapolar, transmitir datos para que otras personas los entiendan y puedan trabajar con ellos. Objetivos de la valoracin: o Diagnostico medico/ enfermeria o Diagnostico funcional o Diagnostico mental (desorientacin o desconexin con la realidad) o Diagnostico social (recibe visitas, vive solo)

Instrumentos de una valoracin: Salud fsica Capacidad funcional: Escalas Indice de Katz, de Lawton Funcin mental Funcin social 1. 2. Entrevista, observacin, palpacin, datos objetivos, subjetivos Escalas validadas que cuiden la capacidad funcional:

ndice de Katz: escala jerarquizada que abarca 6 reas; bao, vestido, higiene, alimentacin, eliminacin y movilidad. Las ltimas actividades que se pierden son las primeras que se recuperan y viceversa, las primeras que se pierden son las ltimas que se recuperan. ndice de Barthel: escala mucho ms completa que Katz, desglosa la eliminacin y da un resultado numrico, la movilizacin es mucho ms completa (presencia de escaleras...) valora 10 esferas, desglosa la eliminacin en urinaria, y fecal, la movilidad la desglosa en 3: transferencias silln-cama, deambulacin, subir y bajar escaleras Puntuacin de Barthel:de 0 a 100 ndice de Barthel 100: totalmente independiente ndice de Lawton: escalera que valora las actividades instrumentales de la vida diaria, sobre todo es importante en ancianos que vivan solos y sin apoyos institucionales. Mide la capacidad del anciano para vivir con total autonoma en su domicilio. La escala mide 8 items: Usa el telfono Comprar solo Lavar ropa Uso de medios de transporte Manejo de su economa Toma medicacin Hacer la comida Cuida la casa Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) 3. La funcin mental se determina por medio de la entrevista (hay tb escalas validadas)(si vive solo, hijos cerca, relacin con la familia, medios...)con preguntas organizadas Enfermera geritrica: Se ocupa de la valoracin de las necesidades de las personas ancianas, la planificacin y la implementacin de los cuidados de enfermera para satisfacer esas necesidades, y de la evaluacin de la eficacia de dichos cuidados en el logro y mantenimiento de un nivel de bienestar acorde con las limitaciones impuestas por el proceso de envejecimiento

Papel de la enfermera: soporte y ayuda en la promocin de estilos de vida sanos. Ha de tener en cuenta recursos, capacidades, voluntad y apoyos con que cuenta la persona y donde se site la persona (punto neutro, alto nivel de bienestar, muerte prematura...) Enfermera geritrica (gerontolgica): Objetivos de la atencin de enfermera en el cuidado de los ancianos: 1. Concepcin Integral: autonoma, dignidad y calidad de vida, valores fundamentales a tener en cuenta 2. a. b. c. 3. Cuidados: Caractersticas individuales, pasado, presente y futuro Participacin: podemos asesorar pero el paciente siempre es el que decide Planificar y ejecutar Visin dinmica del proceso de envejecimiento: nadie envejece igual

Quin es el anciano? Sociedad occidental = 65 aos jubilado Para delimitar la ancianidad podemos hacer referencia a 4 edades que confluyen en la misma persona: 1. Edad cronolgica: la del calendario. Por si sola no va a darnos ningn dato. Nos sirve para establecer un plan de cuidado, nunca se debe obviar 2. Edad fisiolgica = Edad funcional. Criterio indispensable que debe llevar escrito el PAE. ................................................................los distintos sistemas corporales que le permiten mantener un determinado nivel de independencia. Nos marca el riesgo de patologa, es la edad funcional, habla de la calidad de vida del anciano y de su funcionalidad (problemas de salud, movilidad...) 3. Edad Psicolgica: Alteraciones psquicas van a ser desencadenantes de alteraciones de la funcionalidad. Por ello es muy importante hacer una valoracin de el estado cognitivo de la persona mayor. Nos indica la manera de pensar del anciano, esto va a condicionar el tipo de cuidados que va a requerir. Los ancianos presentan una gran labilidad emocional, a causa de un simple cambio en los hbitos de vida estos pueden presentar fcilmente un estado confusional. 4. Edad social: socialmente hay unas expectativas de cmo debe ser una persona mayor. Somos mas permisivos con el comportamiento de los jvenes. En el mbito social circula la idea de que las personas mayores son mas conservadoras. El rol que se espera de la gente mayor en la ciudad es distinto al que se espera en el mbito rural (desempean las mismas tareas que en su juventud como cuidar vacas, trabajar en el campo...) Esto nos indica el rol que posee el anciano, a los 65 aos se deja de trabajar, en el campo el anciano sigue manteniendo una serie de actividades mientras que en la ciudad se encuentran desocupados y con una gran cantidad de tiempo libre. Mirar fotocopia de clasificacion de las etapas de la edad. TEMA 2: Teoras del envejecimiento

1. 2. a. b. i.

Definicin de envejecimiento Teoras del envejecimiento Teoras Histricas Teoras Biolgicas Orgnicas Teora nerviosa del envejecimiento Teora autnoma Teora de los radicales libres Teora del colgeno de Burger

ii.

Genticas Teora de la programacin gentica Teora mutacionista o de acumulacin de errores

iii.

Teoras psicolgicas

Definicin de envejecimiento: El envejecimiento es una sucesin de modificaciones morfolgicas, fisiolgicas, psicolgicas y sociales de carcter irreversible, que se presentan antes de que las manifestaciones externas den al individuo aspecto de anciano. Caractersticas: Universal Constante Irregular Irreversible Individual Autoinmune Conceptos generales: Teoras histricas: Son simples y lgicas, son las ms antiguas. Teora del desgaste de los rganos: envejecimiento como consecuencia del desgaste de los rganos Teora de la auto- intoxicacin: merma la capacidad de eliminacin de los productos de deshecho, de manera que estos son responsables de la auto intoxicacin y causa en envejecimiento. Teoras biolgicas: Orgnicas:

o Teora nerviosa del envejecimiento: se enuncio a partir de la premisa de que las clulas nerviosas no se renuevan, siendo esto responsable del envejecimiento de nuestro organismo (pero en ltimos avances en monos se descubri que si se renuevan) o Teora autoinmune: las reacciones autoinmunes, actan debilitando nuestro sistema inmunitario. La disminucin de la inmunocompetencia va a estar controlado por los linfo T y los linfoblastos va a desproteger a la clulas de tal forma que va a hacer que tenga 1 envejecimiento prematuro. o Teora de los radicales libres: en cualquier reaccin oxidacin reduccin: en todos los organismos vivos aerobios se producen reacciones de oxidacin reduccin, que generan radicales libres, altamente contaminables con cualquier otra reaccin metablica que se produzca en el organismo de un ser vivo y su acumulacion es la causa de que se produzca el envejecimiento. Teora del colgeno de Burgner: va a relacionar la produccin de radicales libres con la formacin de uniones que se hacen en el interior de la clula o entre distintas clulas (nter e intramoleculares )a travs del ADN y del colgeno, y va a formar membranas celulares que sern mucho menos permeables y que van a dificultar la nutricin de esa clula. El colgeno a su vez va a precipitar dentro de la clula y junto con calcio y colesterina van a formar membranas que van a ser cada vez menos permeables de tal manera que dificultan el intercambio nutricional. Genticas: o Teora de la programacin gentica: desde que nacemos tenemos una determinada informacin gentica, en la que esta incluida la longevidad del organismo Teora mutacionista o de acumulacin de errores: el ADN es el encargado de transmitir informacin gentica para que nazcan nuevas clulas. Si alteramos el ADN del individuo la duplicacin de las clulas seria anmala ( por ejemplo en radiaciones ionizantes o con citostaticos). Relaciona las mutaciones del ADN por efecto de sustancias fsicas o qumicas con el sufrimiento de patologas y la muerte. Ninguna de estas teoras son excluyentes las unas de las otras. Teora de la termodinmica: intercambio de E en el ambiente, dependiendo de los cambios de este medio ambiente ejerce un biofeedback continuo. engloba a todas las anteriores. El ser humano esta incluido en un ambiente determinado en un momento determinado y unas circunstancias determinadas, hay un intercambio de energa ( no solo con las funciones vitales, sino tb en su familia, en su domicilio). DIBUJO Cualquiera de las otras teoras se va a ver influenciada por esta. Factores biticos y abiticos van a estar interaccionando entre ellos y con el individuo y constituyendo como va a ser su envejecimiento.

En este modelo, la asistencia geritrica forma parte y est absolutamente integrada dentro de la asistencia sanitaria general del pas, est sectorzada en reas geogrficas que coinciden con las reas sanitarias del pas, es integral y en ella estn perfectamente conexionados y coordinados los servicios mdicos asistenciales y los servicios sociales gerontolgicos que deben estar orientados e integrados en la familia y la comunidad. Tres son, por tanto, las premisas de esta planificacin geronto-geritrica: la sectorizacin, la coordinacin y la integracin en la comunidad. En cada rea o sector geronto-geritrico debe existir una comisin sectorial integrada por las autoridades sanitarias y locales, asociaciones de voluntarios y asociaciones de ancianos, encargadas de poner en prctica las normas o directrices del plan geritrico nacional, as como investigar las necesidades de los ancianos del sector y los recursos existentes para su una accin racional y coordinada (fig. l). Todo sector geronto-geritrico, como las reas sanitarias donde estn encuadrados, est habitado por alrededor de unos 150.000 a 250.000 habitantes, es decir, unas 20.000 a 30.000 personas mayores de 65 aos. El hecho ms sobresaliente de este modelo asistencias es que en el hospital general de rea existe un servicio de Geriatra (geriatric unit) coordinado con los mdicos de familiar de los centros de salud y los socios sociales de la comunidad, servicios en el domicilio (asistencia social a domicilio) servicios residenciales (residencias para vlidos y asistidas) y servicios en la comunidad (centros de da) (fig. 2). Este servicio de Geriatra debe contar con una unidad de agudos o asesoramiento y el resto de las unidad GERIATRIA (I) des para el tratamiento continuado de los pacientes ancianos: unidad de media estancia, hospital de da, asistencia geritrica a domicilio y unidad de larga estancia que, en muchas ocasiones, est situada en otro hospital de apoyo, pero dentro del rea sanitaria. La unidad geritrica de agudos es imprescindible para configurar la autntica Geriatra. En esta unidad ingresan los pacientes mayores de 70 aos, con pluripatologa, a los que su evolucin natural les va a conducir a la invalidez y dependencia y que presentan una problemtica mental y/o social asociada. Este tipo de pacientes recibe el nombre de paciente geritrico agudo y a ellos, desde el primer momento de su ingreso, es preciso hacerles una valoracin integral, un diagnstico cudruple utilizando instrumentos vlidos y fiables: diagnstico orgnico (para lo que es preciso tener en cuenta la expresin clnica diferente de sus enfermedades y seleccionar con criterios geritricos las pruebas diagnosticas), funcional (determinar el funcionamiento cognitivo y afectivo) y social (escalas sociales). La teraputica ha de ser tambin cudruple y precoz para lo que es imprescindible contar con un equipo multidisciplinario que aplique una teraputica orgnica (siguiendo prioridades teraputicas, seleccin de medicamentos y dosis adecuadas), funcional (rehabilitacin precoz v continuada), mental (limitacin y seleccin de os psicofrmacos) y social (tratamiento de la problemtica social del paciente anciano y de su familia). Para el manejo adecuado de estos pacientes es preciso contar con las unidades o niveles del tratamiento continuado a donde se les trasladar en el preciso momento que lo necesiten para continuar su tratamiento mdico, de
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enfermera y rehabilitador Desde la unidad geritrica de agudos se atiende, adems, a todos los partes de interconsulta de los ancianos que lo precisen, ingresados en el resto de los

servicios mdicos y quirrgicos del hospital. A estos pacientes se les realiza, igualmente, la valoracin geritrica integral y, si fuera preciso, se les indica el traslado a alguno de los niveles geritricos. La eficacia de la valoracin geritrica integral y del tratamiento continuado est demostrada con numerosos estudios retrospectivos, de caso control (grupo Frengley), y controlados fortuitos
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prospectivos (Rubestein) con lo que se ha llegado a la conclusin de que la estancia media hospitalaria de los pacientes ingresados en las unidades geritricas de agudos es menor, la situacin funcional intrahospitalaria y a los seis meses del alta es mejor, se da una reduccin significativa de la mortalidad en un ao y de la utilizacin de servicios sociales institucionales y un ahorro evidente de los costes con relacin a los pacientes control de un servicio convencional de medicina interna. Las recadas y nuevos ingresos en el hospital son tambin menores (tabla IV). Las unidades geritricas de agudos son igualmente imprescindibles para la formacin de personal geritrico mdico y paramdico, y tambin para la investigacin biomdica y epidemiolgica de los ancianos. TABLA IV. Eficacia de la valoracin segn estudios prospectivos (Rubenstein) Estancia media hospitalaria menor Mejora de la situacin funcional intrahospitalaria y a los seis meses de alta Reduccin significativa de la mortalidad en un ao Reduccin de la utilizacin de servicios institucionales Ahorro evidente de costes sanitarios en relacin con casos control Es importante insistir en que el porcentaje de <pacientes geritricos agudos es muy pequeo y que la inmensa mayora de los ancianos con edades comprendidas entre los 65 y 90 aos deben ingresar en los servicios de Medicina Interna y en los restantes servicios mdicos y quirrgicos del hospital. Los cuidados asistenciales que debe proporcionar todo servicio de Geriatra hospitalario son: cuidado preventivo, cuidado progresivo (desde la fase de mxima dependencia y gravedad en la unidad de agudos, a la fase de mayor independencia y mejora en el hospital de da, asistencia geritrica a domicilio, etc.) cuidado integral (orgnico, funcional, mental y social), y cuidado continuado. En el Reino Unido todas las facultades de Medicina cuentan con departamento de Geriatra v existen alrededor de 240 servicios de Geriatra en los hospitales generales de rea o de distrito. Este modelo asistencias geritrico se ha reproducido total o parcialmente en la mayora de los pases desarrollados. En algunos del Centro y Sur de Europa se ha introducido un modelo donde todos los niveles asistenciales geritricos (unidad de agudos y niveles de tratamiento continuado) estn situados en un hospital de apoyo en ntima conexin y cercana geogrfica con el hospital general del rea del que utilizan los servicios centrales sofisticados y las distintas especialidades mdicas y quirrgica; es el caso del hospital geritrico del Cantn de Ginebra o del hospital Nuestra Seora del Valle de Toledo. En otros pases (Francia, Norte de Europa) la unidad geritrica de agudos est integrada en el servicio de Medicina Interna y presta una gran atencin a las unidades de media estancia de rehabilitacin y a las de larga estancia. Pocos pases cuentan con un hospital general geritrico dedicado exclusivamente a los ancianos y dotado con todos los servicios centrales, hasta los ms sofisticados, y con las principales especialidades mdicas y quirrgicas. As ocurre en Le Rayon de Soleil de Charleni (Blgica) el Geriatric Metropolitan Hospital de Tokio, etc.,

donde la Geriatra se realiza a un nivel clnico alto, se da formacin al personal mdico y paramdico y se fomenta la investigacin clnica. Presenta numerosos inconvenientes pues no son tiles para una asistencia sectorizada, duplica los servicios hospitalarios, para a los
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ancianos de los pacientes con otras edades y a los geriatras de otros especialistas . La Geriatra, por tanto, es una autntica especialidad, que trata mejor a los denominados pacientes geritricos agudos, gracias al empleo de los instrumentos de valoracin geritrica, la utilizacin de un equipo multidisciplinario y de unos niveles asistenciales especficamente geritricos. Se trata de una especialidad independiente en todos los pases europeos, excepto en cinco, donde existe un diploma de Geriatra. Asimismo, es una especialidad oficial en Australia, Japn, Canad y Estados Unidos donde a partir de 1988 la American Board de Medicina Interna y Medicina de Familia propuso un examen para la obtencin del iboard en Geriatra. Las revistas de Medicina Interna de mayor impacto, como el British Medicall Journal, Lancet, Archives of Interna] Medicine, Annals of Interna] Medicine o New England Journal of Medicine proporcionan una visin muy objetiva del estado actual de la Geriatra. As, durante 1989 han aparecido entre 7 y 20 artculos en cada una de estas revistas cuyos ttulos hacen referencia especfica a temas de Geriatra o Gerontologa. Como ejemplo significativo, el New England Journal of Medicine (nmero 19, enero de 1989) public un editorial sobre La Madurez de la Geriatra, en el que mantiene unas ideas que estn presentes tambin en los artculos de las distintas revistas a que nos hemos referido. Estas son sus afirmaciones ms interesantes: a) las nuevas series de trabajos publicados en esta revista han puesto en evidencia que la medicina acadmica ha empezado a reconocer la base justa del reconocimiento cientfico que subyace bajo la prctica clnica de la Geriatra; b) la Geriatra no consiste simplemente en aplicar la medicina interna, la ciruga o la psiquiatra al paciente geritrico; c) futuros artculos de la revista harn revisiones sobre la depresin, el delirio, las lceras por decbito, la hipertensin, las cadas y otros temas importantes de la medicina geritrica; d) la Geriatra es un campo nuevo en la investigacin mdica, docencia y asistencia. Es urgente que se formen mdicos en Geriatra en las facultades de Medicina para el ao 2000. En el mbito de la docencia, la Geriatra esta plenamente introducida en el perodo de pregrado y postgrado; as en la licenciatura de Medicina se contempla un amplio temario de las asignaturas bsicas y/o clnicas de todos los pases europeos excepto en Irlanda, Austria, Grecia y Espaa. La URSS y Checoslovaquia cuentan con tres ctedras, Alemania con cuatro, Francia con ocho, Italia con doce y el Reino Unido con 26 (en todas sus facultades de Medicina), en el resto de los pases europeos existen una o dos ctedras. La IAG organiza congresos internacionales, europeos y del resto de los continentes cada dos a cuatro aos y los 50 pases que forman parte de la misma celebran congresos anuales. Las publicaciones sobre Geriatra (tratados, manuales, monografas) ocupan un lugar destacado dentro de las especialidades mdicas. En todos los pases desarrollados se publican entre dos Y cuatro revistas de esta especialidad y muchas de ellas presentan un lento pero progresivo impacto en la literatura mdica. Los estudios epidemiolgicos sobre envejecimiento estn adquiriendo una gran importancia en todo el mundo, pues han demostrado ser un poderoso mtodo para

identificar aquellos factores de riesgo que influyen negativamente sobre el proceso de envejecimiento, as como para deteminar el estado de salud mdica Y social de la poblacin envejecida. Con el estudio de los datos obtenidos de esta manera se puede llegar a estrategias preventivas, intervenciones sanitarias, mdicas v sociales y a la adecuada planificacin de servicios e instituciones para ancianos. Entre los trabajos ms trascendentales en este campo se encuentran el estudio epidemiolgico longitudinal de Baltimore, el de Duke, el del Instituto Nacional del Envejecimiento (EE.UU.), el de Paul Verzar (Suiza), el de Goteburg (Suecia), el de
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Bonn, el SPRA del OMS, etc . Se han realizado -y se siguen llevando a cabo en la actualidad- numerossimos trabajos biomdicos y bsicos en animales de laboratorio o cultivos celulares que permiten el estudio de las distintas facetas del envejecimiento (N.W. Shock, L. Hayflick, A. Confort, E. Orgel, B.L. Estreler, Mc Keown. etc.). La Geriatra en Espaa. En 1941- el profesor Beltrn Bguena crea, en la Facultad de Medicina de Valencia, la primera ctedra de Geriatra de Espaa y de Europa, en el perodo del doctorado. En el mismo ao se crea un servicio de Geriatra en el Hospital de Nuestra Seora de la Esperanza, en Barcelona, del que fue jefe el Dr. Panella Casas hasta su jubilacin. El 17 de Mayo de 1948 se funda la Sociedad Espaola de Gerontologa bajo la presidencia de honor de los profesores Tefilo Hernando y Gregorio Maran y la presidencia efectiva del, Profesor Beltrn Baguena. En 1966 se funda la revista de la Sociedad Espaola de Gerontologa y Geriatra como rgano oficial de la sociedad. En 1978 se reconoce como oficial la especialidad mdica de Geriatra en Espaa, se nombra la comisin nacional de la especialidad y desde el primer momento se forman especialistas en Geriatra por el sistema MIR. Desde esta fecha un gran nmero de mdicos han trabajado por la implantacin de dicha especialidad en Espaa; ante la imposibilidad de citar a todos recordar dos nombres que los pueden representar muy bien: el Dr. Calvo Melendro, presidente de honor de la Sociedad Espaola de Geriatra desde el Hospital Provincial de Soria, y el Dr. Jimnez Herrero expresidente de la Sociedad Espaola de Geriatra desde la Facultad de Medicina de Santiago y la Cruz Roja de la Corua.

La asistencia geritrica hospitalaria en Espaa ha seguido el modelo ingls: servicio de Geriatra en un hospital general; o una variante: el servicio de Geriatra con todos sus niveles asistenciales en un hospital de apoyo, en intima coordinacin con el hospital general del rea. El primer servicio que comenz a funcionar en Espaa con estos criterios fue el de Geriatra del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid y, posteriormente, el del Hospital de San Jorge de Zaragoza. Ms adelante se inauguraron el servicio de Geriatra del Hospital General de Navarra, el de la Fundacin Matfa de San Sebastin y el de la Cruz Roja de Almera. Otros servicios con acreditacin para la docencia MIR son el del Hospital Clnico de Madrid, el del Hospital General de Granollers, el del Hospital Nuestra Seora del Valle de Toledo, el del Hospital Clnico de Sevilla y el del Hospital General de Guadalajara. El servicio de Geriatra del Hospital de Nuestra Seora de la Candelaria de Tenerife y el del Hospital Policlnico de Segovia tambin estn integrados en la red del Insalud. Durante el presente ao est prevista la inauguracin de otros cuatro servicios de Geriatra en Vigo, Getafe, Cceres y Albacete. En la actualidad, aproximadamente 150 mdicos tienen el ttulo de especialistas en Geriatra, de los cuales cerca de 50 se han formado a travs del sistema MIR; en los prximos tres aos se llegar a los 200 especialistas y en el ao 2000 se pueda calcular que el nmero estar alrededor de 400. La docencia de la Geriatra en las facultades de Medicina de nuestro pas presenta una grave laguna, que en la reforma de la licenciatura en curso se solucionar en algunas de estas facultades. La Sociedad Espaola y las sociedades autonmicas de Geriatra celebran todos los aos congresos de la especialidad. Se publican tres revistas y numerosos artculos de la especialidad en revistas de Medicina Interna. En estos ltimos aos han visto la luz varios tratados, manuales y monografas sobre este tema escritos por especialistas espaoles. La investigacin bsica sobre el envejecimiento a nivel celular y molecular se lleva a cabo por numerosos departamentos de biologa molecular y bioqumica de varias universidades (Autnoma de Madrid, Valencia, Sevilla), la unidad de Neurogerontologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alicante que dirige el Dr. Miguel Calatayud y en el Instituto de Investigaciones Gerontolgicas de la Universidad Autnoma de Madrid del que es jefe el Dr. Ruiz Torres. La investigacin gerontolgica tanto sobre estudios del envejecimiento como sobre aspectos clnicos, teraputicos y sociales, presenta un nivel medio parecido al de muchos pases europeos. Con los argumentos Y hechos expuestos pienso que podemos concluir que la Geriatra ha llegado a su mayora de edad en muchos pases, en otros est a muy pocos aos de conseguirlo. Es necesario tener presente que su definitivo arraigo depende del colectivo mdico, de la actitud de las autoridades acadmicas (Facultades de Medicina), de las autoridades sanitarias de la administracin central y de las autonmicas y del deseo de su implantacin de los propios ancianos. sus familiares y la sociedad. Y, sobre todo, de la eficacia de los servicios de Geriatra hospitalarios bien contrastada va en muchos pases del mundo. Las teoras son un conjunto de conceptos interrelacionados que permiten describir, explicar y
predecir el fenmeno de inters para la disciplina, por lo tanto se convierten en un elemento indispensable para la prctica profesional, ya que facilitan la forma de describir y explicar y predecir el fenmeno del cuidado. Tanto los modelos conceptuales como las teoras estn elaboradas por conceptos y fawcett (1996) los define como palabras que describen imgenes mentales de los fenmenos, no se limitan a un

grupo, situacin e individuo en particular, son generales, estos se relacionan para explicar distintos fenmenos de inters para la disciplina como lo hicieron: Orem sobre el dficit de autocuidado, Roy; adaptacin y estmulo, Henderson; Necesidades bsicas, Pender; Conducta promotora de salud y Neuman, Estresores. Para comprender y estudiar estos conceptos tericos es necesario el uso de indicadores empricos, que son los instrumentos reales, condiciones y procedimientos experimentales que se usan para observar o medir los conceptos de una teora, estos vinculan el mundo abstracto con el mundo concreto, son la nica forma de conectar los aspectos tericos con la prctica. Es importante saber que cada teora estudia un aspecto limitado de la realidad. Por lo tanto es necesario contar con muchas teoras que estudien todos los fenmenos relacionados con el cuidado de enfermera. No todos los modelos y teoras se aplican a todas la situaciones en las que este involucrada enfermera, sino solo a una pequea parte de todos los fenmenos de inters para la enfermera. 2- VIRGINIA HENDERSON. DEFINICIN DE ENFERMERA Virginia Henderson se gradu en la Army School of Nursing en 1921. Su inters por la enfermera surgi de la asistencia al personal militar enfermo y herido durante la I Guerra Mundial. Henderson desarrolla sus ideas motivada por sus preocupaciones sobre las funciones de las enfermeras y su situacin jurdica.UNIVERSIDAD DEL CUACA PROGRAMA DE ENFERMERIA FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA 6 En 1955 public su Definicin de Enfermera, en 1966 perfil su Definicin en el libro: The Nature of Nursing. METAPARADIGMAS: Persona: Individuo que necesita de la asistencia para alcanzar un salud e independencia o para morir con tranquilidad. Considera a la familia y a la persona como una unidad.

Influible por el cuerpo y por la mente. Tiene unas necesidades bsicas que cubrir para su supervivencia. Necesita fuerza, voluntad o conocimiento para lograr una vida sana. Entorno: Sin definirlo explicitamente, lo relaciona con la familia, abarcando a la comunidad y su responsabilidad para proporcionar cuidados. La sociedad espera de los servicios de la enfermera para aquellos individuos incapaces de lograr su independencia y por otra parte, espera que la sociedad contribuya a la educacin enfermera. La salud puede verse afectada por factores: Fsicos: aire, temperatura, sol, etc Personales: edad, entorno cultural, capacidad fsica e inteligencia. Salud: La define como la capacidad del individuo para funcionar con independencia relacin con las catorce necesidades bsicas, similares a las de Maslow. Siete estn relacionadas con la fisiologa (respiracin, alimentacin, eliminacin, movimiento, sueo y reposo, ropa apropiada temperatura). Dos con la seguridad (higiene corporal y peligros ambientales). Dos con el afecto y la pertenencia (comunicacin y creencias). Tres con la autorrealizacin (trabajar, jugar y aprender). Enfermera: La define como la ayuda principal al individuo enfermo o sano para realizar actividades que contribuyan a la salud o a la recuperacin y hacerlo de tal manera que lo ayude a ganar independencia a la mayor brevedad posible o a tener una muerte tranquila. La persona con suficiente fuerza, voluntad o conocimiento realizara estas actividades sin ayuda. Requiere un conocimiento bsico de ciencias sociales y humanidades, adems de las costumbres sociales y las prcticas religiosas. Ayuda al paciente a satisfacer las 14 necesidades bsicas. Implica la utilizacin de un "plan de cuidado enfermero" por escrito. Desde nuestro punto de vista esta teora es congruente, ya que busca la independencia de la persona a travs de la promocin y educacin en la salud, en las personas sanas y en las enfermas a travs de los cuidados de enfermera. Epistemologa: Aunque la mayor parte de su teora est basada, como as define en su libro,

The.Nature of Nursing, en las ciencias de la fisiologa, medicina, psicologa y fsica, tambin utiliza la observacin de su prctica diaria para dar forma a su teora. El profesional de enfermera requiere trabajar de manera independiente con otros miembros del equipo de salud. Las funciones de la enfermera son independientes de las del mdico, pero utiliza el plan de cuidados de este para proporcionar el cuidado al paciente. Identificacin de tres modelos de funcin enfermera: Sustituta: Compensa lo que le falta al paciente. Ayudante: Establece las intervenciones clnicas. Compaera: Fomenta la relacin teraputica con el paciente y acta como un miembro del equipo de salud.UNIVERSIDAD DEL CUACA PROGRAMA DE ENFERMERIA FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA 7 Establece la necesidad de elaborar un Plan de Cuidados de Enfermera por escrito, basndose en el logro de consecucin de las 14 necesidades bsicas y en su registro para conseguir un cuidado individualizado para la persona. 10- MYRA ESTRIN LEVINE LOS CUATRO PRINCIPIOS DE CONSERVACIN Utiliz los conocimientos de la Sicologa, Sociologa, Filosofa para analizar diversas sugerencias sobre el ejercicio profesional de la Enfermera. Considera que el papel de la enfermera consiste en apoyar los mecanismos de adaptacin del individuo para que mantenga el mejor funcionamiento de todas sus partes, esto lo lograr mediante el cumplimiento de cuatro principios bsicos a saber: Mantenimiento de Energa del Individuo; Mantenimiento de la Integridad Estructural; Mantenimiento de la Integridad personal; Mantenimiento de la Integridad social. Mantenimiento de Emerga: La temperatura, la frecuencia del pulso, la frecuencia de la respiratoria son parmetros de energa que son medidos en el cuidado diario del paciente. Cada persona responde a los procesos de enfermedad de manera diferente.

 Mantenimiento de la Integridad Estructural: Est relacionado con el proceso de curacin despus de una lesin, traumatismo o enfermedad. Las actividades de enfermera se orientan para que el proceso de curacin y cicatrizacin sea rpido y no interfiera con la funcin.UNIVERSIDAD DEL CUACA PROGRAMA DE ENFERMERIA FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA 12 Mantenimiento de la Integridad Personal: Enfatiza el sentido del YO. Muestra como los seres humanos buscan defender su identidad personal e incluso en caso de relaciones intimas o estrechas (padres, hijos, esposo). Mantenimiento de la Integridad Social: La identidad sita a las personas dentro de una familia y una comunidad, con una determinada herencia cultural y creencias religiosas, un nivel socioeconmico y nivel educativo especifico. Vivir con xito en este entorno depende del desarrollo de unas conductas apropiadas para el grupo social de acuerdo a sus valores ticos. METAPARADIGMAS: Persona: Individuo enfermo en el hospital, quien es el centro de los cuidados de enfermera. Entorno: Compuesto por el medio donde se encuentra el paciente , las personas que lo rodean y los factores que impactan al individuo y crean un cambio en el. Salud: Es considerada como un patrn de cambio adaptativo y por lo tanto no es nunca una condicin esttica, es decir hace referencia al mantenimiento de la unidad e integridad del paciente. Enfermera: Es una interaccin humana, cuyas actividades incluyen el uso de los principios cientficos mediante la aplicacin del proceso de enfermera, el cual consta de valoracin, actuacin y evaluacin. 13- BETTY NEUWMAN MODELO DE SISTEMAS UNIVERSIDAD DEL CUACA PROGRAMA DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA 14 Pionera en salud mental comunitaria en la dcada de los 60. Su teora se centra en el estrs y la reduccin del mismo, se publica en 1.972. Inici el desarrollo de su modelo mientras era profesora de salud comunitaria en la Universidad de UCLA. California (Los ngeles). El modelo nace como respuesta de la peticin de sus alumnos de post-grado. Posteriormente se doctor en Psicologa en 1.985. METAPARADIGMAS: Persona: Se refiere al receptor de los cuidados, lo considera como un sistema abierto donde puede recibir informacin del entorno: (positivo negativo), de la cual se retroalimenta, mientras mantiene una tensin dinmica entre lo que recibe y lo que experimenta. Mantener un equilibrio. Salud: Se refiere a como la persona tras la retroalimentacin ha experimentado el significado que para l representa entiende su grado de bienestar o enfermedad. La conciencia que tiene sobre ello, es una fusin entre la salud y la enfermedad. Entorno: Se refiere en general a condicionantes que influyen en la persona/cliente, tanto internos como externos de relacin. La persona/cliente se contempla como un sistema abierto, dinmico, en interaccin constante con el entorno. Enfermera: rol del cuidado, es el facilitador que ayuda a un individuo, familia o comunidad a centrarse en su patrn especfico mediante la negociacin. Epistemologa: Utiliza el modelo de contenido abstracto y de mbito general. Predice los efectos de un fenmeno sobre otro. (teora predictivas o de relacin de factores), mediante el anlisis de la informacin del cliente; principalmente diagnstico, tratamiento e intervencin. Utiliza un sistema de prevencin primario, secundario y terciario para reducir los agentes estresantes del paciente/cliente