Revista de Investigacin e Informacin en Salud

CORIOCARCINOMA CON METASTASIS VAGINALES Y PULMONARES MANEJO MDICO QUIRRGICO Caso Clnico

RESUMEN Se describe el caso de una mujer de 28 aos de edad, multigesta, natural de Mizque, con coriocarcinoma y metstasis vaginales y pulmonares; se le realiza todos los estudios y valoraciones complementarias necesarias y se inicia tratamiento quimioterpico con Metotrexate y Leucovorina; adems, se efecta histerectoma abdominal total ms salpingooforectoma bilateral como medida paleativa con resultados satisfactorios, revisndose algunos aspectos de su baja frecuencia, factores de riesgo, etiologa, diagnstico y conducta teraputica. Palabras Claves: Coriocarcinima Metstasis Tratamiento Mdico-Quirrgico INTRODUCCIN La enfermedad Trofoblstica Gestacional comprende procesos relacionados, caracterizados por la proliferacin del tejido trofoblstico asociado al embarazo: Mola hidatiforme, Mola invasora y Coriocarcinoma (1) (2) (3). La clasificacin revisada en 1994 por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Internacional de Patologa Ginecolgica incluye el Tumor trofoblstico epitelioide y el Tumor del sitio trofoblstico (1). La mayora de los centros de los Estados Unidos emplea un sistema clnico de clasificacin basado en grupos pronsticos para determinar tratamiento. Se dividen en Metastsicos y No Metastsicos; a su vez, los Metastsicos se subdividen en: de Bajo Riesgo y de Alto Riesgo. Los tumores trofoblasticos gestacionales metastsicos tambin se clasifican segn el sistema de clasificacin por puntaje de la OMS; se dividen en: Riesgo Bajo (0 4 puntos), Riesgo Medio (5-7 puntos) y Riesgo Alto (8 puntos o ms) (2) (4) (5) (6). El coriocarcinoma gestacional es una neoplasia maligna, caracterizada por proliferacin atpica del trofoblasto que comprende citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto, sin presencia de estroma con grados variables de anaplasia y pleomorfismo; es tpico que la lesin est formada por un rea

Juan Carlos Molina Maldonado 1 William Alexander Torrico Aponte 2 Mario Luis Torrico Aponte 3 Edgar Torrico Aponte 4

1. 2. 3. 4.

Mdico Mdico Mdico Mdico

Gineclogo Obstetra. Hospital Materno Infantil Germn Urquidi Gineclogo Obstetra. Hospital San Martin de Porres de Ibuelo - Cirujano - Cirujano

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central de tejido necrtico. A diferencia del embarazo molar, no existen vellosidades corinicas. Tiene frecuencia de 1 por cada 160.000 partos normales, por cada 15.386 abortos espontneos, por cada 5.333 embarazos ectpicos y por cada 40 embarazos molares (1) (2). Aunque se le diagnostique y trate adecuadamente, con quimioterapia, tiene una mortalidad del 10 al 15%. El factor de riesgo ms importante para desarrollar un coriocarcinoma es el embarazo molar, adems de la edad materna, consanguinidad, raza, estado socioeconmico y nutricional, grupos sanguneos, enfermedades virales y uso de anticonceptivos; todos con resultados no concluyentes y/o contradictorios (1) (2) (3). Recientemente se ha investigado la expresin de varios oncogenes. La mola completa y el coriocarcinoma estn caracterizados por la sobreexpresin de c-myc, c-erb B2 y bcl-2; estas oncoprotenas son importantes en la patognesis de la ETG. La expresin de la protena c-fms no se diferencia entre la placenta normal y la enfermedad trofoblstica. La mola completa y el coriocarcinoma se caracterizan, adems, por incrementos de expresin de p53, p21, Rb y MDM2 (4). Las primeras y nicas manifestaciones clnicas pueden corresponder a metstasis, siendo un tumor con una alta capacidad de angioinvasin. Se consideran de mal pronstico a corto plazo aquellos tumores que tienen una o varias de las siguientes caractersticas: ltimo embarazo ms de 4 meses, niveles elevados de gonadotrofina corinica por arriba de 100 mil UI, metstasis cerebrales y/o hepticas y resistencia a la quimioterapia (4) (5) (6). CASO CLNICO A continuacin, presentamos el caso de una paciente con coriocarcinoma con metstasis vaginales y pulmonares, a quien se le instituye tratamiento mdico y quirrgico, con evolucin favorable, en el Hospital Materno Infantil Germn Urquidi (HMIGU). Paciente de 28 aos de edad, natural de Mizque, ingresa al HMIGU, referida de Aiquile, con antecedente de 4 gestaciones previas: cuatro partos de trmino y el antecedente de ser usuaria de

Depoprovera, recibiendo la ltima dosis hace 2 meses. Ingresa con cuadro clnico de 2 meses de evolucin, caracterizado por presentar sangrado transvaginal en moderada cantidad rojo rutilante acompaado de dolor abdominal espasmdico en hipogastrio desde 1 semana antes de su ingreso, accesos de tos sin expectoracin y presencia de masa a nivel de hipogastrio de consistencia dura, que fue aumentando de tamao, sin antecedentes patolgicos personales, ni familiares de relevancia clnica, con fraccin B de HCG (+). Al examen fsico: Presin arterial de 110/70 mmHg y pulso de 76 x Mucosas plidas. Al examen pulmonar: Murmullo vesicular conservado, abdomen blando depresible, con leve dolor a la palpacin en hipogastrio, palpndose fondo uterino (de consistencia dura) a 14 cm. sobre el pubis (Figura 1). En el examen especular, se evidencia en pared anterior y posterior de vagina, 3 lesiones exofticas rojo violceas de 1 por 1 cm (Figura 2). Crvix entreabierto con presencia de sangrado rojo rutilante en escasa cantidad proveniente de cavidad uterina. Al tacto bimanual: tero de 15 por 10 cm de consistencia dura, crvix posterior cerrado, anexos no valorados por la algidez que provoca a la paciente la valoracin. Ingresa con diagnsticos de: G5P4M1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo, Mola invasora. Coriocarcinoma Anemia.

FIGURA N 1 Imagen de abdomen. Fondo uterino a 14 cm de snfisis del pubis, de consistencia dura.

Fuente: Elaboracin propia, julio 2009

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FIGURA N 2 Genitales externos

Lesiones exofticas violceas. Sangrado genital. Fuente: Elaboracin propia, julio 2009

Los laboratorios de ingreso reportan: Grupo sanguneo O Rh (-), Hb de 4,9 g/dl. Pruebas de funcin heptica y renal: Normales, HCG cuantitativa de 16.100 mUI, Parcial de orina: infeccioso. Se realiza biopsia de lesiones vaginales que reporta: Vagina con infiltracin de clulas tumorales de coriocarcinoma (Figura 3). Fuente: Elaboracin propia, julio 2009 FIGURA N 3 Cortes correspondientes a infiltracin de clulas tumorales de Coriocarcinoma La Ecografa transvaginal, realizada en el servicio, reporta tero en anteversoflexin, paredes irregulares ecotextura miometrial irregular heterognea, cuello uterino de paredes conservadas con imagen hiperecognica ocupando su interior (Figura 4). En cavidad uterina se observa gran masa hiperecognica irregular, con imgenes de tipo qustico que se contina con la pared posterior y fndica con intenso flujo vascular al estudio Doppler (Figura 5). Ovario izquierdo normal. Fondo de saco y vejiga normal. Conclusin: Mola invasora.

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FIGURAS N 4 Ecografa transvaginal

trax; se evidencia infiltrado en ambos campos pulmonares sin evidencia de metstasis (Figura 6). Sin embargo, en el seguimiento radiolgico a los 3 das, se reporta cambios pulmonares que corresponden a diseminacin metastsica hematgena y linftica de foco primario Coriocarcinoma (Figura 7), presentando a nivel pulmonar estertores, sibilancias y roncus diseminados

FIGURA N 6. Rayos X PA de Trax

- tero en AVF. - Ecotextura miometrial irregular - En cavidad masa heterognea Fuente: Elaboracin propia, julio 2009

FIGURA N. Ecografa transvaginal

- Infiltrado en ambos pulmones. - Sin metstasis. Fuente: Elaboracin propia, julio 2009

FIGURA N 7. Rayos X de control

- Masa heterognea con intenso flujo vascular al estudio Doppler. - Fondo de saco normal Fuente: Elaboracin propia, julio 2009

Se realiza ecografa abdominal, que reporta: Hgado de forma, Ecogenicidad y textura conservada, Vas biliares no dilatadas, Vescula alitisica, Riones de forma y tamao conservados con leve hidronefrosis bilateral. Se lleva a cabo transfusin de 2 paquetes globulares de sangre compatible. Se realiza rayos X posteroanterior (PA) de trax, la cual es valorada por neumlogo y cirujano de

- Cambios pulmonares con imagen que corresponde a metstasis Fuente: Elaboracin propia, julio 2009

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Se realiza visita Mdica Conjunta y se decide iniciar quimioterapia, previa valoracin del onclogo, para posteriormente- realizar histerectoma paleativa, debido a que el sangrado genital persista. Los laboratorios de control reportan: Hb de 6,3 g/ dl, leucocitos 10.300 mm3 con segmentados del 90 %, cayados 1 %. VES de 98 mm en la primera hora, TP de 12,1 segundos, Pruebas de funcin renal y heptica normales, Glicemia de 270 mg. A los 6 das de internacin, la paciente permanece con sangrado transvaginal escaso pero continuo, persistiendo su anemia severa. Se posterga la histerectoma por carecer de paquetes globulares del grupo O Rh (-), adems debido a que la paciente presenta rash alrgico y hemoptisis al iniciar la transfusin de plasma fresco; por tanto, se estabiliza a la paciente y se la ingresa a UTI materna para monitorizacin e inicia tratamiento con quimioterapia: Metotrexate y Leucovorina, a dosis recomendadas por parte de Gineco obstetricia, indicndose su alta de UTI Materna a Salas Generales al 3er da. Posteriormente, la paciente es valorada por el Servicio de Oncologa Clnica; all indican valoracin por hematologa y la realizacin de laboratorios de control, los cuales no muestran modificaciones significativas de los resultados iniciales. Se ingresa a quirfano a los 47 das de su internacin, habiendo recibido hasta ese momento 2 ciclos de quimioterapia con Metotrexate y Leucovorina, adems de 12 paquetes globulares de sangre compatible y 9 unidades de plasma fresco congelado. Con Hb de 8,2 g/dl y HCG cuantitativa de control de de 22.770 (47 das del primer control), la ciruga que se realiza fue Histerectoma abdominal total ms salpingooforectoma bilateral.

FIGURA N 8. Histerectoma

Pinzamiento y seccin de ligamento redondo izquierdo Fuente: Elaboracin propia, julio 2009

FIGURA N 9. Histerectoma

Pieza quirrgica Fuente: Elaboracin propia, julio 2009

FIGURA N 10. Histerectoma

teroCrvix Ovarios Fuente: Elaboracin propia, julio 2009

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FIGURA N 11. Pieza quirrgica

- Infiltracin de todo miometrio - Quistes tecalutenicos Fuente: Elaboracin propia, julio 2009

sible con herida quirrgica en proceso de cicatrizacin; en genitales, lesiones en proceso de regresin. Se indica su Alta solicitada para continuar sus controles y tratamiento quimioterpico con el Servicio de Oncologa Clnica, con mejora clnica notable. DISCUSIN En el caso presentado, se lleg al diagnstico de Coriocarcinoma, basados en la clnica, complementndose con estudios complementarios como HCG cuantitativa, la cual se encontraba elevada, ecografa ginecolgica, sugerente de enfermedad trofoblstica gestacional, confirmndose el diagnstico con el estudio histopatolgico de las metstasis vaginales; adems, se evidencia -en RX de Trax- lesiones compatibles con metstasis pulmonares; se descarta metstasis hepticas con ecografa abdominal. Se debe considerar que las localizaciones ms frecuentes de metstasis son la vagina y los pulmones, como en el caso presentado. Sin embargo, no debe olvidarse otros sitios de metstasis como ser: hgado, cerebro, huesos y ganglios linfticos (2) (7) (8) (9). En el tratamiento de pacientes con tumor trofoblstico de la gestacin, se debe considerar si se trata de tumor trofoblstico No Metastsico o Metastsico de Bajo Riesgo o de Alto Riesgo, segn los parmetros antes mencionados: En el caso presentado, se trata de una paciente con tumor trofoblstico Metastsico de Bajo Riesgo, al tratarse de una paciente que cursa una gestacin menor de 4 meses, con ttulos de fraccxion B de HCG menor de 40.000 UI y el antecedente de no haber recibido tratamiento previo con citostticos. En estas pacientes, la tasa de curacin se acerca al 100%, pero aproximadamente el 40 50% desarrollarn resistencia al primer frmaco quimioteraputico y requerirn un tratamiento alternativo. Es obligatorio efectuar un monitoreo hormonal cuidadoso (9) (10) (11). Se tiene las siguientes opciones teraputicas: 1. Metotrexato con leucovorina 2. Dactinomicina 3. Histerectoma primaria, seguida por quimioterapia con Metotrexato o Dactinomicina 4. Quimioterapia primaria seguida por histerectoma

FIGURA N 12. Pieza quirrgica

- Infiltracin de miometrio con zonas de necrosis y hemorragia Fuente: Elaboracin propia, julio 2009

Posteriormente a la ciruga, pasa la paciente a UTI Materna para monitorizacin con saturacin de O2 de 93 % y PVC de 9 cm de agua, buena diuresis horaria, recibiendo antibioticoterapia con: Cefotaxima, Amikacina y Metronidazol y soluciones cristaloides; reinicia sesiones de quimiterapia. A su 8 da de posthisterectoma (65 de internacin), la paciente se halla en mejor estado, an caquctica con mucosas ligeramente plidas. Al examen pulmonar, presenta estertores diseminados en ambos campos pulmonares y murmullo vesicular disminuido. En abdomen blando, depre-

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En la paciente, se inici el esquema teraputico con Metrotexate 1 mg/Kg. IM (los das 1-3-5-7) y cido folnico 0,1 mg/ Kg (los das 2-4-6-8), en ciclos cada 15 das, tenindose una buena respuesta al mismo. Adems de haberle realizado monitoreo durante la quimioterapia con BHCG semanal, pruebas de funcin renal, heptica y hematolgica en cada ciclo (7) (8). El tratamiento quirrgico, Histerectoma, est indicado en pacientes con edad mayor de 40 aos, multparas, cuando persiste el sangrado genital, como en el caso presentado. Tambin est indicado en la resistencia al tratamiento con quimioterapia o en caso de tumor aislado de gran tamao, puesto que su extirpacin aumenta la respuesta a la quimioterapia (11). En cuanto al seguimiento, las pacientes que reciben quimioterapia se someten a una determinacin semanal de HCG. La quimioterapia contina durante dos o tres ciclos completos despus del primer nivel normal. Despus de terminar el trata-

miento, se controlan los valores de HCG cada 2 semanas, durante los tres primeros meses; luego, una vez al mes durante el primer ao (7). CONCLUSIONES El Coriocarcinoma es una enfermedad tratable, debiendo ser el manejo de estas pacientes multidisciplinario. El diagnstico precoz es fundamental para planificar la intervencin teraputica con quimioterapia, con monodroga o combinado segn el caso, considerando los sistemas de estadificacin para valorar la extensin de la enfermedad, establecer un pronstico y adecuar los esquemas de tratamiento. En nuestro pas, la mortalidad es alta, pues frecuentemente se hace un diagnstico tardo y el tratamiento quimoterpico es tmido e incompletamente administrado. El monitoreo hormonal de gonadotrofinas corinicas constituye un marcador tumoral fundamental para el diagnstico, seguimiento y evaluacin del tratamiento.

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