Nro.

de Planilla

REPORTE DEL PATRULLERO DE LA VISITA CASA POR CASA

Datos del Patrullero
E: Nacionalidad V: Cedula de Identidad Fecha de la Visita / / Telefono Contacto:

Vivienda Visitada
Estado: Municipio: Parroquia:

Sector, Urbanizacin o Barrio: Calle/Avenida/Esquina/Vereda/Bloque: Nombre o Nro de Vivienda:

Datos del / La Jefe(a) de Familia C.I: V- : E-:

Nombre y Apellido

Telefono de Contacto

Mujeres Adultas Mayores de 55 Aos y Hombres Adultos Mayores a 60 Aos

Persona Nro. 1 2 Si hay mas de 2 personas utilice otro formato para anotarlas TOTAL C.I Nombre Apellido

Cul es el Sexo? (X) Mujer Hombre

Mujeres Embarazadas
Persona Nro. 1 2 Si hay mas de 2 personas utilice otro formato para anotarlas TOTAL C.I Nombre Apellido

Menor de 18 aos o Adulta? (X)

Menor de 18 aos

Adulta

Hijos o Hijas Menores de 18 aos

Persona Nro. 1 2 3 Si hay mas de 3 personas utilice otro formato para anotarlas TOTAL C.I Fecha de Nacimiento Nombre Apellido

Cul es el Sexo? (X) Mujer Hombre

Personas con Discapacidad

Persona Nro. 1 2 Si hay mas de 2 personas utilice otro formato para anotarlas TOTAL C.I Fecha de Nacimiento Nombre Apellido

Cul es el Sexo? (X) Mujer Hombre

Personas Mayores de Edad en Condicion de Desempleo Absoluto

Persona Nro. 1 2 C.I Fecha de Nacimiento Nombre y Apellido Cul es el Sexo? (X) Mujer Hombre

Tipo de Trabajo (X) V A M Ei TPI

V= Vivienda; A= Agricultura; M= Medico asistencial; Ei: Educacion Inicial; TPI: Transporte de Productos e Insumos

Informacin Importante (Marcar Si o No) Hogar con Ingreso menor a un salario mnimo ( Bs. 1.548 ) Se Explicaron los logros de la Revolucin Bolivariana y los Planes Futuros ?
Se Difundi la Importancia de las Fechas Historcas de la Revolucin ? Se Explic el Contenido y la Importancia de la Ley de Costos y Precios Justos ?

SI

NO