AGENTES FIBRINOLITICO

El principal determinante pronstico de un infarto agudo de miocardio es el tamao del mismo. El tratamiento actual va encaminado a la limitacin de su tamao. La forma de conseguirlo es reestableciendo el flujo coronario que se encuentra interrumpido, casi siempre, por la presencia de un trombo dentro de la luz coronaria. Para conseguirlo hay diferentes mtodos: a. b. c. Ciruga de emergencia en la fase aguda del infarto. Recanalizacin mecnica de la arteria coronaria ocluida mediante angioplastia (ACTP) u otros procedimientos intervencionistas. Recanalizacin farmacolgica de la arteria mediante el uso de fibrinolticos por va IV o intracoronaria.

Un factor determinante del beneficio que obtendremos con cualquiera de estas tcnicas es la precocidad con que iniciemos el tratamiento. Mecanismo de accin. El sistema fibrinoltico endgeno se activa por la presencia de un trombo intravascular, convirtiendo el plasmingeno en plasmina, sustancia con gran poder fibrinoltico. Esta reaccin cuando la desencadenamos farmacolgicamente puede ocurrir en todo el territorio circulatorio produciendo un estado de "lisis sistmica", o bien, ocurrir selectivamente a nivel del trombo de fibrina, dependiendo del frmaco empleado. Ninguno de estos frmacos diferencia entre un trombo oclusivo y un cogulo hemostsico, por lo que puede producir hemorragias a cualquier nivel si disuelve uno de estos cogulos. 2. Frmacos fibrinolticos. 1. 2. UROQUINASA: fibrinoltico que presenta un menor nmero de complicaciones hemorrgicas y de reacciones alrgicas. Su principal inconeniente es su alto coste. Se puede emplear por va IV o intracoronaria. Dosis de 1.500.000-2.000.000 u.i. en 10 o 20 minutos. ESTREPTOQUINASA: es un activador exgeno del sistema fibrinoltico humano que activa a travs de un mecanismo indirecto, combinndose con el plasmingeno, para formar un complejo activador que a su vez cataliza la conversin del plasmingeno circulante en plasmina. Su dosis tromboltica produce un exceso de plasmina, que desborda el sistema antiplasmina endgeno, provocando un estado ltico sistmico caracterizado por la lisis de todos los trombos frescos. La mayora de los individuos presentan cierto nivel de anticuerpos antiestreptoccicos ya formados, que dan lugar a leves reacciones alrgicas (fiebre, urticaria, rash). Despus de la administracin se desarrollan anticuerpos neutralizadores frente a la estreptoquinasa que persisten hasta cuatro aos o ms. Con frecuencia durante la administracin de la estrptoquinasa se produce hipotensin y bradicardia, que da lugar a una cada media de la presin arterial sistlica de 35 mmHg y que requiere apoyo vasopresor en el 7-10% de los pacientes. Es probable que este fenmeno se deba a la liberacin de bradiquinina ms que a una respuesta algica. La dosis a administrar son 1.500.000 unidades diluidas en 100 cc. de Suero Fisiolgico y que se administrarn durante 1 hora. Su vida media es de 23 minutos y su efecto fibrinoltico dura 24 horas. ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINGENO (rTPA): el activador tisular del plasmingeno recombinante es la rplica de una protena que es producida de forma natural por el organismo humano en cantidades extremadamente pequeas. Se obtiene mediante recombinacin gentica por lo que no da lugar a reacciones alrgicas como la estreptoquinasa. La caracterstica fundamental del rTPA es su alto grado de afinidad por la fibrina y al ser un potente activador del plasmingeno da lugar a su degradacin en el trombo, especificidad que le diferencia de otros trombolticos. Acta slo sobre el plasmingeno en presencia de fibrina en el trombo y no sobre el plasmingeno circulante. La relativa especificidad de rTPA sobre la fibrina parece aumentar la velocidad con la que este agente consigue la recanalizacin coronaria en comparacin los agentes inespecficos. Por el contrario la reoclusin coronaria y las complicaciones hemorrgicas (incluida la hemorragia intracraneal) parecen producirse con una mayor frecuencia tras la administracin de rTPA que con los agentes inespecficos. La forma de administracin es 20 mg. IV en bolo durante 5 minutos, seguida de una perfusin de 50 mg. en 60 minutos y de otra de 30 mg. en 120 minutos. Existen, sin embargo, diferentes pautas para la admisnistracin de este preparado. ANISTREPLASA (APSAC): es un complejo activador estreptoquinasa paraanisoil plasmingeno, una acil-enzima de administracin endovenosa rpida (5 minutos) de gran afinidad por el trombo y vida media de 100 minutos. Se obtienen buenos niveles de recanalizacin. A pesar de una mayor afinidad terica por el trombo, las complicaciones hemorrgicas son similares a las de los otros fibrinolticos. Mantiene, asimismo, las propiedades antignicas e hipotensoras de la parte

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correspondiente a la estreptoquinasa. La dosis a administrar son 30 mg. por va IV en 5 minutos. 3. Vas de administracin de los fibrinolticos.

Hay dos posibles vas para la administracin de estos frmacos: la va intracoronaria durante la realizacin de una coronariografa y la va intravenosa. Ambas tendrn unas ventajas y unos inconvenientes. Actualmente la forma habitual de realizacin de la fibrinolisis es a travs de la va intravenosa. VA INTRAVENOSA Ventajas: 1. 2. 3. Mayor facilidad y velocidad de administracin. Menor coste econmico. Mayor nmero de poblacin sobre la que podemos actuar.

Inconvenientes: 1. 2. 3. 4. Mayor estado ltico sistmico (peligro de accidente hemorrgico) al emplear dosis ms altas. Tiempo de recanalizacin ms lento Imposibilidad de valorar de forma inmediata la anatoma coronaria y por lo tanto los verdaderos resultados. Menor tasa de recanalizacin que usando la va intracoronaria.

VA INTRACORONARIA: Ventajas: 1. 2. 3. 4. Conocimiento inmediato del resultado de la fibrinolisis, del resto de la anatoma coronaria y de la funcin ventricular. Recanalizaxin ms rpida. Posibilidad de actuacin inmediata realizando angioplastia coronaria sobre la lesin residual o encaso de fracaso de la fibrinolisis destruccin mecnica mediante angioplastia directa sobre el trombo. Menor estado ltico sistmico al usar dosis menores de frmaco.

Inconvenientes: 1. 2. 3. Necesidad equipo sofisticado y personal altamente especializado durante las 24 horas del da. Mayor coste econmico. Retraso en el comienzo de la intervencin (60 a 90 minutos) debido a la complejidad de la tcnica coronariogrfica.

COMPLICACIONES DE LA FIBRINOLISIS Reacciones alrgicas producidas por la estreptoquinasa que pueden minimizarse mediante la administracin profilctica de corticoides. Reacciones de hipotensin severa. Suelen ocurrir cuando se administran grandes dosis en corto tiempo. Responden bien a la supresin del temporal del tratamiento, expansin de volumen y administracin de atropina. Hemorragias sistmicas y en los lugares de puncin. Hemorragia cerebral. Es la peor de las complicaciones, casi siempre mortal. 1. Complicaciones producidas por la recanalizacin: hay que tener claro que reestablecer la permeabilidad de la arteria coronaria no necesariamente significa reestablecer el flujo distal a nivel de los pequeos vasos ni que se recupere la funcin contrctil del corazn. La reperfusin puede producir una serie de lesiones y complicaiones:

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3. Mecanismo de accin
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Arritmias de reperfusin. Es la ms frecuente de todas las complicaciones hasta tal punto que se considera un criterio indirecto de recanalizacin. Puede producirse cualquier tipo de arritmia, siendo la ms frecuente los ritmos idioventriculares acelerados. 2. Mayor incidencia de rotura cardiaca. Reoclusin: es la peor de las complicaciones que se puede producir despus de una recanalizacin exitosa. Se suele asociar a un nuevo infarto sobre la misma zona con deterioro clnico y peor pronstico. No es infrecuente la aparicin de reoclusiones asintomticas, lo cual implicara que a pesar de la reperfusin primaria no se haba conseguido salvar el msculo.

1.

Tromboltico. Activa el paso de plasmingeno a plasmina, que hidroliza las redes de fibrina.

5. Indicaciones teraputicas y Posologa

- IAM (eficacia mx. en 6 primeras h): 1,5 MUI en infus. IV en 30-60 min. - Embolia pulmonar aguda, trombosis venosa profunda, trombosis arterial aguda: dosis de ataque: 250.000 UI en infus. IV durante 30 min; mantenimiento: 100.000 UI/h en infus. constante durante 3 das; puede continuarse 1-3 das ms. Hipersensibilidad a estreptoquinasa, anistreplasa y albmina. Hemorragia activa. Ditesis hemorrgica. lceras en los ltimos 6 meses. Sndrome menstrual. Postparto. Tuberculosis activa. Neoplasia. Tromboembolismo potencial. Valvulopata mitral con fibrilacin auricular; endocarditis infecciosa. Traumatismo o ciruga recientes (10 das). Ictus en los 2 meses anteriores. HTA severa. Retinopata diabtica o hipertensiva. No repetir tto. en los 3-6 meses siguientes por formacin de anticuerpos antiestreptoquinasa.

7. Contraindicaciones
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9. Advertencias y precauciones 11. 13. 15. 17.

12. Precaucin.

10. Nios. Ancianos. Riesgo de hemorragias. Controlar tensin arterial y arritmias. Terapia con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. I.H., I.R. severa. Insuf. cardiaca.

Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Interacciones Embarazo

14. Precaucin en I.R. severa.

16. Efecto inhibido por: anistreplasa o estreptoquinasa en los 12 meses previos (creacin de anticuerpos); antifibrinolticos (c. tranexmico, c. aminocaproico). Inhibe efecto de: heparina (aumentar dosis). 18. No atraviesa placenta en cantidad significativa para causar efecto fibrinoltico en feto, pero los anticuerpos antriestreptoquinasa s, pudiendo causar sensibilizacin pasiva del feto. Sin estudios adecuados y controlados en humanos. Pero usado con buen resultado en casos aislados sin inducir estado fibrinoltico en feto. Uso aceptado si ausencia de alternativa ms segura, en especial durante 1 as 18 sem por riesgo de separacin prematura de placenta.

19. 21.

20. Se ignora si es excretado en cantidades significativas con la leche materna, y si ello pudiese afectar al nio. Uso precautorio en madres lactantes. 22. Fiebre, hemorragias espontneas (cerebral, digestiva, etc.), hematuria, hemoptisis.

Lactancia

Reacciones adversas