Streszczenia

Evereth Publishing, 2012

Forum Zakae 2012;3(1):6169

V OGLNOPOLSKIE SYMPOZJUM z cyklu Biofilm tworzony przez drobnoustroje w patogenezie zakae

Akademia Medyczna im. Piastw lskich

Problemy w leczeniu cikich i powikanych infekcji Kudowa Zdrj, 2224.03.2012

Streszczenia zgoszone do 13 marca 2012 roku*
* Streszczenia uoone w porzdku alfabetycznym wedug nazwisk Autorw

Podstawy racjonalnej antybiotykoterapii cikich zakae w dobie lekoopornoci drobnoustrojw

Dzieranowska D
Zakad Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie

Jednym z kluczowych zaoe racjonalnej antybiotykoterapii w terapii zakae szpitalnych jest zminimalizowanie narastania i szerzenia si szczepw lekoopornych w wyniku niewaciwego stosowania antybiotykw w profilaktyce i terapii empirycznej. wiatowe trendy w zakresie strategii kontrolowania lekoopornoci polegaj na tworzeniu interdyscyplinarnych zespow ds. racjonalnej antybiotykoterapii w szpitalu, ktrych celem jest opracowanie rekomendacji profilaktyki, terapii empirycznej i celowanej w oddziale, wdroenie zasad terapii deeskalacyjnej oraz terapii sekwencyjnej. Opracowanie schematw terapii empirycznej obejmuje take czas leczenia i waciwe dawkowanie. Wiadomo bowiem, e antybiotyk podawany w zbyt niskiej dawce szybciej selekcjonuje szczepy lekooporne. W terapii cikich zakae wpyw na ostateczny wynik leczenia ma czas rozpocztej terapii. Warto pamita, e nie zawsze gorczka jest wykadnikiem zakaenia, a pomocna w inicjacji terapii przeciwbakteryjnej moe by ocena markerw zakaenia, takich jak poziom prokalcytoniny czy te biako ostrej fazy oraz wyniki bada obrazowych. Monitorowanie markerw zakaenia moe by te wskazwk do zakoczenia terapii. Terapi empiryczn mona przerwa, gdy wynik badania mikrobiologicznego materiau pobranego przed rozpoczciem terapii jest ujemny, a markery stanu zapalnego nie wskazuj na toczcy si proces infekcyjny. Coraz czciej pojawiaj si w szpitalach zakaenia szczepami wieloopornymi, tj. opornymi take na karbapenemy. Zazwyczaj mechanizm tej opornoci polega na syntezie karbapenemaz, a inne czynniki maj mniejsze znaczenie z punktu widzenia terapii. Szczepy wytwarzajce karbapenemazy, obok paeczek Pseudomonas aerugiosa, wytwarzane s zwaszcza przez paeczki Klebsiella pneumoniae (Kpc) oraz coraz czciej przez inne gatunki z rodziny Enterobacteriaceae. Nie wszystkie szczepy Kpc-dodatnie charakteryzuj si wysok wartoci MIC. Na podstawie kryteriw wartoci granicznych MIC na karbapenemy, szczepy mog by klasyfikowane jako wraliwe lub redniowraliwe. Wiele bada klinicznych wskazuje, e w terapii takich zakae skuteczne mog by karbapenemy w skojarzeniu z innymi antybiotykami, jak aminoglikozydy, tygecyklina czy te kolistyna. Sugestie te nie s oparte na badaniach randomizowanych, a jedynie na nielicznych pracach pojawiajcych si w pimiennictwie. Utrzymywanie przydatnoci karbapenemw w terapii zakae jest spraw kluczow, bowiem w najbliszej przyszoci nie spodziewamy si nowego leku, aktywnego wobec wieloopornych szczepw paeczek Gram-ujemnych. Racjonalna polityka antybiotykowa w szpitalu powinna stanowi balans pomidzy miejscow epidemiologi, wytycznymi wiatowymi i lokalnymi przewodnikami terapii, danymi na temat skutecznoci poszczeglnych schematw leczenia, opartymi na EBM, kosztami terapii i wynikami diagnostyki, w tym mikrobiologicznej.
Sowa kluczowe: EBM, racjonalna antybiotykoterapia, zakaenia szpitalne

Forum Zakae 2012;3(1)

Zakaenia zwizane z doyln terapi

Fleischer M
Katedra i Zakad Mikrobiologii Akademii Medycznej im. Piastw lskich we Wrocawiu

Terapia doylna jest jedn z najczstszych metod leczenia hospitalizowanych chorych i istotnym czynnikiem ryzyka powika infekcyjnych, w tym zakae miejscowych (zapalenie yy, infekcja miejsca wprowadzenia cewnika) i uoglnionych (sepsa odcewnikowa lub zwizana ze skaonym pynem infuzyjnym). Najczciej monitorowan postaci zakaenia zwizanego z doyln terapi jest sepsa. Wskanik zakae krwi u pacjentw z centralnym cewnikiem naczyniowym wedug CDC (Centers for Disease Control and Prevention) to rednio 4,0 (1,77,6)/1000 CVC-dni ze miertelnoci 18%. Wedug INICC (International Nosocomial Infection Control Consortium) w krajach o mniej rozwinitym systemie nadzoru jest on zdecydowanie wyszy i wynosi rednio 12,5 (7,818,5)/1000 CVC-dni, a miertelno siga 35%. Ponadto w tej grupie czciej czynnikami etiologicznymi s szczepy wielooporne, takie jak MRSA (84% vs. 48%), oporne paeczki Enterobacteriaceae (51% vs. 17%) i Pseudomonas aeruginosa (59% vs. 29%). Przyczyn takiej sytuacji wedug INICC jest niski wskanik zatrudnienia, nieprzestrzeganie zalece przez personel medyczny, a take otwarte systemy infuzyjne. Profilaktyka zakae zwizanych z terapi doyln obejmuje przede wszystkim prawidowe zakadanie i pielgnacj cewnika naczyniowego oraz zachowanie zasad aseptyki w czasie przygotowywania i podawania pynw infuzyjnych, ze szczeglnym uwzgldnieniem szczelnoci ukadu (bezpieczne opakowania).
Sowa kluczowe: aseptyka, sepsa, terapia doylna, zakaenia krwi zwizane z obecnoci centralnego cewnika naczyniowego

Znaczenie bakterii z rodzaju Helicobacter w zakaeniach przewodu pokarmowego

Gociniak G
Katedra i Zakad Mikrobiologii Akademii Medycznej im. Piastw lskich we Wrocawiu

W ostatnich latach nastpi rozwj bada nad paeczkami z rodzaju Helicobacter, a liczba nowo odkrywanych gatunkw tych drobnoustrojw u ludzi i zwierzt cigle ronie. Biorc pod uwag miejsce bytowania, gatunki nalece do rodzaju Helicobacter podzielono na dwie grupy: drobnoustroje kolonizujce grny odcinek przewodu pokarmowego, np.: H. pylori, H.heilmannii, H. mustelae, H. felis oraz gatunki jelitowo-wtrobowe, np.: H. hepaticus, H. pullorum, H. bilis, H.canis, H.muridarum. Patomechanizm zakaenia H. pylori, ktre powoduje przewleke zapalenie odka i moe prowadzi do metaplazji i raka odka, jest wci nie do koca poznany. Nie wiadomo, z jakiego powodu u 20% zakaonych osb rozwija si choroba wrzodowa lub dochodzi do cikich uszkodze luzwki odka i uruchomienia procesw karcinogenezy, a u innych zakaenie ma przebieg agodny. Nie do koca poznane s drogi przenoszenia i rda zakaenia H. pylori. Podkrela si, e rodzinne wystpowanie zakaenia omiokrotnie zwiksza ryzyko jego rozwoju u dziecka. H. pylori moe tworzy biofilm zarwno na powierzchni rur wodocigowych czy zbiornikw wodnych, jak rwnie w jamie ustnej na pytce nazbnej czy w odku. Zakaenia jelitowe, np. H. cinaedi czy H. pyllorum, u ludzi mog przebiega bezobjawowo lub manifestowa si ostr lub przewlek biegunk, blami brzucha czy gorczk. Nie do koca wyjaniona jest rola paeczek Helicobacteraceae w zakaeniach wtroby i drg ciowych czy w chorobie Crohna.
Sowa kluczowe: choroba wrzodowa, Helicobacter sp., patomechanizm zakaenia

Wasna modyfikacja leczenia ropnego wtrnego zapalenia otrzewnej

Grzebieniak Z, Jakubaszko W
II Klinika Chirurgii Oglnej i Chirurgii Onkologicznej Akademii Medycznej im. Piastw lskich we Wrocawiu

We wstpie pracy omwiono gwne zasady chirurgicznego leczenia ropnego wtrnego zapalenia otrzewnej. Przedstawione zostay wspczesne zalecenia dotyczce antybiotykoterapii empirycznej oraz podstawowe zasady diagnostyki w tym schorzeniu. W dalszej czci omwiono zasady chirurgicznego zaopatrzenia rda infekcji oraz wspczesne metody oczyszczania i usuwania toksyn i bakterii z jamy brzusznej, ze szczeglnym uwzgldnieniem pukania rdoperacyjnego, wspczesnych zasad drenau oraz metody otwartego brzucha (STAR laparostomy: Stage Abdominal Repair). Nastpnie autorzy zaprezentowali dowiadczenia wasne oparte na grupie 40 chorych w zastosowaniu dootrzewnowym cytokin z grupy tzw. czynnikw wzrostowych Granulocyte-Macrrophage Colony-Stimulating Factor (GM-CSF) w preparacie
62
Evereth Publishing, 2012

Forum Zakae 2012;3(1)

Leukomax 400 g. Praca koczy si wnioskiem o terapeutycznej wartoci stosowania czynnika GM-CSF w celu uzyskania lepszych wynikw leczenia zapalenia otrzewnej.
Sowa kluczowe: czynnik GM-CFS, ropne wtrne zapalenie otrzewnej

Sposoby zapobiegania powstawaniu biofilmu na powierzchniach wszczepw

Heczko PB
Katedra Mikrobiologii Uniwersytetu Jagielloskiego, Collegium Medicum w Krakowie

Wprowadzanie do tkanek wszczepw i innych wyrobw medycznych jest zwizane z podwyszon czstoci zakae. Patomechanizm tych zakae polega na przyleganiu drobnoustrojw do powierzchni wyrobw i tworzeniu biofilmu. Drobnoustroje zawarte w biofilmie nie mog by eliminowane przez normalne mechanizmy odpornociowe organizmu ani dziki zastosowaniu antybiotykw, bowiem nie penetruj poprzez polisacharydow macierz biofilmu. W zwizku z tym powstao wiele innowacyjnych pomysw, jak mona zapobiega tworzeniu biofilmu lub jak niszczy biofilm ju wytworzony. Najefektywniejszym sposobem zapobiegania tworzeniu si biofilmu byoby wyciszenie genw kodujcych czynniki bakteryjne odpowiedzialne za adherencj i/lub syntez polisacharydw macierzy, jednak jak dotd takie prby si nie powiody. Innym rozwizaniem jest uycie inhibitorw systemu quorum sensing, takich jak peptyd hamujcy RNAIII u gronkowcw. Taki syntetyczny peptyd wykaza aktywno w dowiadczalnym zakaeniu z wszczepieniem ciaa obcego u zwierzt i moe mie potencjaln warto lecznicz. Jeszcze bardziej innowacyjn metod jest zastosowanie rekombinowanych bakteriofagw, kodujcych enzym rozkadajcy biofilm. W badaniach in vitro takie bakteriofagi powstrzymyway rozwj biofilmu tworzonego przez S. epidermidis albo P. aeruginosa na powierzchniach cewnikw. Mona take posuy si czynnikami fizycznymi lub chemicznymi do rozrywania biofilmu. W tym celu prbowano stosowa ultradwiki i pola elektryczne, ktre potgoway dziaanie antybiotyku. Ciekawym pomysem jest uycie chelatorw razem z minocyklin w celu zmniejszenia poday kationw, takich jak Ca, Mg czy Fe, potrzebnych bakteriom do metabolizmu i stabilizujcych macierz biofilmu, etanolu albo rodkw rozrzedzajcych biofilm: surfaktantw, enzymw itd. Najbardziej zaawansowane s prace nad pokrywaniem powierzchni wszczepw nanoczsteczkami srebra albo substancjami antybakteryjnymi, ale wyniki uzyskane z bada klinicznych s czsto sprzeczne. Godne uwagi jest zastosowanie interferencji bakteryjnej w zapobieganiu zakae zwizanych z cewnikami moczowymi wprowadzenie niepatogennego szczepu E. coli przed zaoeniem cewnika przyczyniao si do zmniejszenia czstoci zakae drg moczowych, powodowanych przez uropatogenne szczepy Escherichia coli. Wydaje si jednak, e do tej pory nie udao si osign zasadniczego celu, jakim jest stworzenie wszczepw i cewnikw opornych na kolonizacj i tworzenie biofilmu.
Sowa kluczowe: wszczepy, wyroby medyczne, zapobieganie tworzeniu si biofilmu

Terapia skojarzona w zakaeniach grzybiczych

Kawak K
Klinika Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecicej Akademii Medycznej im. Piastw lskich we Wrocawiu

W zwizku z intensyfikacj chemioterapii u pacjentw hematoonkologicznych oraz coraz szerszym wykonywaniem autologicznych, a przede wszystkim allogenicznych transplantacji komrek krwiotwrczych, ronie liczba ukadowych zakae grzybiczych (IZG). Wedug IDSA (Infectious Diseases Society of America) i ECIL (European Conference on Infections in Leukemia) nie ma rekomendacji do rozpoczcia leczenia kombinacj dwch lekw. W sytuacji chorego w cikiej immuno- i mieloablacji celowana lub empiryczna monoterapia IZG czsto jednak nie jest skuteczna. Leczenie skojarzone IZG z zastosowaniem lekw z dwch rnych grup stanowi zatem istotny element terapii ratunkowej. W terapii ratunkowej aspergilozy najlepsze wyniki daje poczenie worykonazolu z echinokandyn (najczciej stosuje si kaspofungin). Kombinacja triazolu i liposomalnej amfoterycyny B (L-AMB) moe by wrcz antagonistyczna. W czasie wykadu przedstawione zostan przypadki sukcesw leczenia skojarzonego u pacjentw onkohematologicznych z aspergiloz i innymi zakaeniami grzybiczymi (fuzarioz, scedosporioz i mukormykoz). Omwione zostanie take hipotetyczne dziaanie lekw w kombinacji, zwikszajce szanse powodzenia terapii.
Sowa kluczowe: chemioterapia, leczenie skojarzone, zakaenia grzybicze
Evereth Publishing, 2012

63

Forum Zakae 2012;3(1)

Terapia antyseptykami
Korbecka-Paczkowska M
Schulke Polska Sp. z o.o.

Obserwowane od wielu lat narastanie lekoopornoci drobnoustrojw, konieczno przeprowadzania inwazyjnych procedur zabiegowych, starzenie si populacji mieszkacw rozwinitych krajw europejskich oraz wzrost liczby pacjentw z zaburzeniami ukadu odpornociowego nale do gwnych czynnikw odpowiedzialnych za wystpowanie powanych infekcji. Wiele z nich zalicza si do zakae zwizanych z obecnoci biofilmu przytwierdzonej do powierzchni, otoczonej zewntrzkomrkowym luzem, spoecznoci drobnoustrojw. Infekcje zwizane z obecnoci biofilmu, jako szczeglnie trudne do eradykacji, wci pozostaj wyzwaniem dla mikrobiologw i klinicystw. Jedn z charakterystycznych cech tej formy organizacji drobnoustrojw jest jej wysoka oporno na antybiotyki. Alternatyw dla antybiotykoterapii staje si zastosowanie miejscowo dziaajcych rodkw przeciwdrobnoustrojowych antyseptykw. Niezalenie od miejsca stosowania (rany przewleke, miejsce wprowadzenia cewnika, jama ustna), skuteczny antyseptyk powinien cechowa si szerokim spektrum aktywnoci przeciwdrobnoustrojowej, szybkim czasem dziaania oraz nisk cytotoksycznoci wzgldem tkanek pacjenta.
Sowa kluczowe: antyseptyka, biofilm, infekcje szpitalne

Leczenie ran spojrzenie chirurga

Krasowski G
Krapkowickie Centrum Zdrowia NZOZ, Politechnika Opolska

Wprowadzenie nowoczesnego systemu opieki nad pacjentami z ranami przewlekymi goleni zaowocowao zwikszeniem wyleczalnoci, skrceniem czasu leczenia i obnieniem kosztw, pomimo wzrostu jednostkowej ceny opatrunku. Zmiany dotyczyy nie tylko sposobu leczenia ran, obecnie opartego o zalecenia EWMA (European Wound Management Association), ale take wizay si z szeregiem zmian organizacyjnych. Nowy model pocztkowo wdroono na terenie powiatu opolskiego i powiatu strzeleckiego, nastpnie powiatu krapkowickiego. Owrzodzenie goleni rany przewleke goleni (RPG) to ubytek (uszkodzenie) w skrze na goleni, ktry nie poddaje si leczeniu. Istnieje wiele rnych przyczyn RPG, niemniej jednak w Europie najczciej jest to przewleka choroba ylna i niedokrwienie obwodowe. Ich cech wspln jest oporno na wyleczenie. RPG pozostaj nadal jednym z najtrudniejszych problemw wspczesnej medycyny. Lekarze niechtnie podejmuj si leczenia tego typu schorze, a wrd specjalistw istnieje wiele rozbienoci zwizanych z wyborem terapii. Wspczesny sposb leczenia przewlekych ran koczyn dolnych musi sprosta wielu wymaganiom. Poza oczywist skutecznoci powinien by te w miar szybki i tani. Tradycyjne traktowanie rany przewlekej i jej dugotrwae leczenie w warunkach szpitalnych, w przychodniach, przy stale zmieniajcym si personelu lekarskim i braku ustalonych zasad leczenia lub te skrywanie jej jako choroby wstydliwej nie pozwala na zadowalajce rozwizanie problemu. Wikszo autorw w swoich opracowaniach skupia si nad problemem miejscowego gojenia RPG, tzn. nad rodzajem stosowanych opatrunkw, znaczeniem lawaseptyki, kompresjoterapii, antyseptyki lub antybiotykoterapii. Proponuj prb innego spojrzenia na owrzodzenia goleni. Nowy program leczenia RPG zosta wypracowany wsplnie z EWMA i wdroony pocztkowo w Opolu i powiecie strzeleckim, nastpnie wkrapkowickim. Wprowadza on zasadnicze zmiany organizacyjne, dotyczce nie tylko sposobu traktowania samej rany, ale take miejsca leczenia pacjenta. Nowy system opieki zakada podstawowe leczenie pacjenta w miejscu jego staego przebywania, najczciej w domu. Identyfikacj pacjentw zajmuj si lekarze Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) oraz pielgniarki rodowiskowe (w tym na terenie Opolszczyzny pielgniarki Caritas, Betamed, Solumed i innych pielgniarskich zakadw opieki zdrowotnej). Po rozpoznaniu pacjent kierowany jest do specjalistycznego centrum. Tam, w trakcie krtkotrwaego pobytu, diagnozowana jest przyczyna RPG i wdraane leczenie, ktre nastpnie kontynuowane jest przez zespoy pielgniarskie (uprzednio przeszkolone) w miejscu staego zamieszkania pacjenta. W trakcie pobytu w specjalistycznym centrum, poza badaniem przedmiotowym i podmiotowym, u wszystkich pacjentw okrela si indeks kostkarami (ABI), wykonuje badanie ultrasonograficzne z obrazowaniem dopplerowskim przepywu (UDP) ukadu naczyniowego ylnego lub/i ttniczego koczyn dolnych, pobierane s posiewy, wycinki do badania histopatologicznego, dokumentacja zdjciowa, rany s oczyszczane, wdraane jest leczenie miejscowe zgodnie z zasadami TIME, rozpoczyna si take leczenie blu po jego ocenie wedug wybranej skali. Po ustaleniu przyczyny RPG wprowadzane jest leczenie przyczynowe, np. obliteracja niewydolnych perforatorw, kompresjoterapia w odpowiedniej klasie ucisku, w razie koniecznoci leczenie naczyniowe i inne niezbdne konsultacje. Pobyt pacjenta w centrum ograniczony
64
Evereth Publishing, 2012

Forum Zakae 2012;3(1)

jest zazwyczaj do trzech dni leczenia szpitalnego. Jedynie w okrelonych przypadkach, np. pooenie przeszczepu, leczenie naczyniowe, dodatkowe powikania (np. rozchwiana cukrzyca), pobyt zostaje przeduony. Zintensyfikowanie bada diagnostycznych w trakcie pobytu ma za zadanie ograniczenie potencjalnych moliwoci dodatkowego zakaenia RPG, a take wpywa na ustalenie przyczyny RPG, wdroenie leczenia przyczynowego i ograniczenie kosztw leczenia. W dniu wypisu chory otrzymuje dokadne instrukcje, dotyczce dalszego leczenia, dla siebie i opiekujcego si nim zespou pielgniarskiego. Terapia jest dostosowana indywidualnie, a pacjent w trakcie pobytu zostaje przeszkolony do samoopieki. Po powrocie do miejsca staego przebywania nadzr nad pacjentem przejmuj pielgniarki w systemie opieki domowej, wykonujc zmiany opatrunkw i dalsz pielgnacj (pielgniarki rodowiskowe). W razie potrzeby (krwawienia z rany, stany zapalne, niedokrwienia koczyn dolnych, zakrzepice gbokie, planowane przeszczepy, oporno na dotychczasowe leczenie itd.) pacjenci s hospitalizowani w centrum w trybie ostrym lub planowym bd te kierowani na konsultacje i dodatkowe leczenie specjalistyczne. Naley rwnoczenie zwrci uwag na problem leczenia blu. Naszym zdaniem, poza nieprzyjemnym zapachem i zwikszon wydzielin z rany, bl jest najczstsz przyczyn szukania pomocy przez pacjentw z RPG. Niemniej istotne s rwnie koszty leczenia RPG. W nowym modelu, pomimo wzrostu jednostkowego kosztu opatrunku, zaobserwowano spadek kosztw sumarycznych ponoszonych na leczenie. Po uwzgldnieniu czasu leczenia owrzodzenia, liczby zmian opatrunkw, wzrostu kosztw pojedynczego opatrunku, nakad pieniny na wyleczenie jednego owrzodzenia w nowym modelu spad o poow z okoo 1000 Euro, do okoo 500 Euro.
Sowa kluczowe: opieka pielgniarska, przewleka choroba ylna, rana przewleka goleni

Mczyska B1, Bar P2, Domanasiewicz A3, Bartoszewicz M1, Smutnicka D1, Junka A1, Secewicz A1, Nowicka J1, Rzeszutko M4
1 2 3 4 Katedra Mikrobiologii Akademii Medycznej im. Piastw lskich we Wrocawiu Klinika Chirurgii Naczyniowej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej im. Piastw lskich we Wrocawiu Szpital im. w. J. lskiej w Trzebnicy Katedra Patomorfologii Akademii Medycznej im. Piastw lskich we Wrocawiu

Rola sieci brzusznej wikszej w eradykacji biofilmu bakteryjnego

Wstp Paeczki Klebsiella pneumoniae oraz ziarniaki Staphylococcus aureus nale do bakterii dobrze tworzcych biofilm zarwno na powierzchniach biotycznych, jak i abiotycznych, takich jak np. implanty metalowe, silikonowe czy polipropylenowe. Niemono usunicia tych biomateriaw z koci i innych tkanek prowadzi czsto do przewlekych, opornych na leczenie antybiotykami zakae, w ktrych jedynym rozwizaniem s metody alternatywne, takie jak np. pokrywanie rany rnego typu patami tkankowymi unaczynionymi, uszypuowanymi i wolnymi. Jednym z najbardziej obiecujcych i uniwersalnych materiaw na pat, o nieocenionym potencjale angiogenetycznym i bakteriobjczym, jest sie wiksza brzuszna (omentum majus). Celem bada bya ocena eradykacji biofilmu tworzonego przez Klebsiella pneumoniae oraz Staphylococcus aureus na implantach chirurgicznych, wprowadzonych w sie wiksz w jamie brzusznej szczurw laboratoryjnych, oraz ocena zmian histopatologicznych, do ktrych doszo na skutek dziaania opaszczonego na implancie biofilmu bakteryjnego. Materiay i metody Grup badan stanowio 10 dwumiesicznych szczurw rasy Wistar, ktrym chirurgicznie wprowadzono w sie wiksz implant ortopedyczny pokryty biofilmem S. aureus. Grup kontroln tej czci dowiadczenia stanowio 10 szczurw, ktrym implant wprowadzono do jamy otrzewnowej. W przypadku Klebsiella pneumoniae biomateriaem uytym jako rusztowanie do tworzenia biofilmu by implant silikonowy, wprowadzony do sieci wikszej szczurw (n=10) lub do jamy otrzewnowej (n=10). W 2., 5., 9., 14. i 30. dobie po zabiegu usuwano chirurgicznie wprowadzone implanty oraz nastpujce narzdy: sie wiksz, nerk, trzustk, ledzion, wtrob oraz puca. Implanty poddawano analizie mikrobiologicznej, a organy histopatologicznej. Wyniki i Wnioski Eradykacja K. pneumoniae z implantu silikonowego wprowadzonego do sieci wikszej zachodzia efektywniej ni w przypadku bakterii tworzcych biofilm na powierzchni implantu wprowadzonego do otrzewnej. W 30., finalnej dobie trwania dowiadczenia, z implantu wprowadzonego do sieci wikszej wyizolowano 50 komrek bakteryjnych, natomiast w przypadku implantu wprowadzonego do otrzewnej, posiew mikrobiologiczny wykaza obecno 1105 K. pneumoniae. Ilo komrek S. aureus tworzcych biofilm na powierzchni siatki ortopedycznej wprowadzonej w sie wiksz bya nisza w dobie 5. i 9. w stosunku do iloci bakterii zasiedlajcych implant wprowadzony do otrzewnej. W 30., finalnej dobie trwania eksperymentu, z implantu wprowadzonego do sieci wikszej wyizolowano 4104 komrek bakteryjnych, natomiast w przypadku implantu wprowadzonego do otrzewnej wyizolowano 1105 bakterii. W porwnaniu z grup kontroln, w grupie badanej doszo do wikszej iloci patologii narzdowych w obrbie sieci wikszej oraz w narzdach pooonych w bezporednim jej ssiedztwie (trzustka,
Evereth Publishing, 2012

65

Forum Zakae 2012;3(1)

ledziona). W narzdach niessiadujcych z sieci (np. w pucach) w grupie badanej obserwowano mniejsz ilo patologii histopatologicznych ni w grupie kontrolnej lub ilo porwnywaln (np. w nerkach).
Sowa kluczowe: eradykacja biofilmu, sie brzuszna wiksza
Badania wykonane w ramach projektu finansowanego przez Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyszego nr N 401 038138.

Nowe odsony starych patogenw Klebsiella pneumoniae

Przondo-Mordarska A
Katedra i Zakad Mikrobiologii Akademii Medycznej im. Piastw lskich we Wrocawiu

Paeczki Klebsiella nale do drobnoustrojw sklasyfikowanych do jednego rodzaju, ktry jest zrnicowany na gatunki, podgatunki i typy, podobnie jak inne Gram-ujemne paeczki. Szczegln cech tej grupy jest ogromne zrnicowanie chorobotwrczoci. Podgatunki Klebsiella rhinoscleromatis i Klebsiella ozaenae wywouj przewleke zakaenia bon luzowych grnych drg oddechowych: sklerom i ozen. Skleroma to chroniczne, progresywne ziarniniakowate zapalenie bon luzowych nosa z typowym obrazem klinicznym i charakterystycznymi komrkami Mikulicza w obrazie histopatologicznym. Paeczki znajduj si wewntrzkomrkowo, tworzc ciaka Russela. Nale do serotypu otoczkowego K3. W Polsce i na Ukrainie izolowano take typy K3 i K37. Ozena cechuje si zanikowym, cuchncym nieytem nosa. Z zakae izolowano serotypy K4, K5, K6. Paeczki te wykazuj du wraliwo na antybiotyki; w leczeniu stosowana jest ciprofloksacyna. Ogniska endemiczne obydwu tych schorze to regiony Afryki Poudniowej, Azji, Wschodniej Europy Ukrainy. W Polsce wystpoway na wschodnich terenach kraju, a wraz z migracj ludnoci w 1945 roku pojawiy si na terenie Dolnego lska. W ostatnich latach opisane zostay cztery przypadki skleromy w Singapurze i jedenacie we Francji. Zupenie innego rodzaju zakaenia wywoywane s przez paeczki nalece do gatunku Klebsiella pneumoniae i Klebsiella oxytoca oraz bardzo sporadycznie przez inne gatunki pochodzce ze rodowiska. Najwysz chorobotwrczoci cechuj si typy otoczkowe K1 i K2, posiadajce swoiste geny magA i k2A. Zakaenia K. pneumoniae i K. oxytoca zwizane s z hospitalizacj u osb z obnion zdolnoci obronn i wywouj 810% bakteryjnych zakae szpitalnych. S to zapalenia puc, zakaenia krwi, szczeglnie zakaenia krwi u noworodkw. Wywouj take zapalenia drg moczowych, zakaenia pooperacyjne, ropnie narzdowe (wtroby). Szczeglnie niebezpieczne s zapalenia puc wywoane przez K. pneumoniae u ludzi starszych (50% miertelnoci). Cechy paeczek Klebsiella, warunkujce wysok chorobotwrczo to: otoczki, LPS szczeglnie O1 i O2, czynniki adhezyjne, siderofory, cytotoksyny, hemolizyny, enterotoksyny, zdolno do tworzenia biofilmu. U szczepw o antygenie otoczkowym K1 Wen-Liang Yu i wsp. wykazali obecno genu rampa, ktrego ekspresja powoduje hyperluzowo, a take geny aerobaktyn, geny kfu i allS. Wszystkie te geny wirulencji wystpoway u szczepw K. pneumoniae izolowanych z przypadkw ropni wtroby. Obok wielorakich czynnikw chorobotwrczoci, szczepy K. pneumoniae cechuje wysoka oporno na antybiotyki gwnie typu enzymatycznego. Jest to zdolno do wytwarzania enzymw szerokosubstratowych ESBL karbapenemaz typu MBL. W Polsce pierwszy szczep wytwarzajcy karbapenemaz MBL (VIM-1) wyizolowano w 2008 roku. W tym te roku opisany zosta szczep K. pneumoniae ESBL-dodatni i KPC-dodatni, wytwarzajcy enzym KPC-2 TEM-1, SHV-12. Szczep ten cechuje szybkie rozprzestrzenianie si w rodowisku i okrelony zosta jako klon hyperepidemiczny ST258. Szczepy K. pneumoniae znalazy si wrd wieloopornych paeczek MDR i PDR, ktre s wraliwe jedynie na kolistyn i tygecyklin.
Sowa kluczowe: karbapenemazy Klebsiella, skleroma, zakaenia oglne Klebsiella pneumoniae

TauroSept / taurolydine 2% the medical solution for treatment and prevention of catheter related blood infections
Scheuermann M
Geistlich Pharma / Color Trading Ltd, Switzerland

CRBSIs (catheter-related bloodstream infection) continue to be associated with considerable morbidity and mortality and cause high treatment costs. The incidence of CRBSI in Europe is 1.54 per 1000 catheter days despite the most varied preventive measures and the mortality of CRBSI is still between 5 and 25%. The risk of a CVAD infection or CRBSI increases
66
Evereth Publishing, 2012

Forum Zakae 2012;3(1)

steadily depending on the duration of catheterisation. Just 24 hours after insertion of a CVAD, the vascular device becomes coated with a biofilm. The best preventive measure against the development of CRBSIs is observation of strict hygiene guidelines when inserting and manipulating a CVAD. In addition to this, the instillation of antimicrobial solutions like TauroSept into the device lumen (antimicrobial lock) has been shown to be a clinically effective measure.
Key words: antimicrobial solutions, CRBSI, taurolydine

Rany przewleke nowa strategia walki z biofilmem Pseudomonas aeruginosa

Strus M
Katedra Mikrobiologii Uniwersytetu Jagielloskiego, Collegium Medicum w Krakowie

Zesp trudno gojcych si ran, zwaszcza u pacjentw leczonych z powodu wad metabolicznych, to narastajcy problem wystpujcy nie tylko w Polsce, ale i na caym wiecie. Brak skutecznego sposobu hamowania powstajcego biofilmu bakteryjnego w znacznym stopniu osabia celowan terapi antybiotykow oraz zmniejsza skuteczno stosowanych antyseptykw. W naszym kraju zespoem stopy cukrzycowej jest zagroonych okoo 400500 tysicy osb. Wedug Polskiego Stowarzyszenia Diabetykw, w porwnaniu z krajami UE, w Polsce wykonuje si nadal najwicej amputacji koczyn. Biofilm bakteryjny u pacjentw leczonych z powodu ran przewlekych zbudowany jest najczciej z mikrokolonii Gram-ujemnych bakterii Pseudomonas aeruginosa, zanurzonych w trjprzestrzennej macierzy, w skad ktrej wchodz przede wszystkim polisacharydy, biaka, kwasy nukleinowe i inne produkty metabolizmu. Z tego wzgldu przedmiotem szczegowych bada s ostatnio egzopolisacharydy (EPS) P. aeruginosa, a nie alginian, ktry ma znaczenie przede wszystkim w produkcji luzu pozakomrkowego, wanego w patomechanizmach takich schorze jak mukowiscydoza. Dlatego niektre grupy badawcze zajmujce si zagadnieniem biofilmu uwaaj, e polisacharydy w oczywisty sposb stanowi atrakcyjny cel dla czynnikw badanych pod ktem moliwoci rozrywania biofilmu tworzonego przez P. aeruginosa. Dokadny mechanizm polimeryzacji oraz transportu egzopolisacharydu przez warstw peptydoglikanu bakterii nie jest w peni poznany. Wiadomo jednak, e odpowiednie pochodne dodawane s kolejno do rosncego acucha polisacharydu, w ktrym pierwsza reszta cukrowa jest zwizana pirofosforanowym wizaniem -glikozydowym z fosforyzowanym lipidem. Na zewntrznej stronie bony nastpuj katalizowane przez swoiste enzymy reakcje ich polimeryzacji oraz odcicia od nonika. Powstay EPS wydzielany jest do rodowiska zewntrznego bd pozostaje zwizany z zewntrznymi warstwami ciany bakteryjnej w postaci otoczki. Wydaje si wic, e w chwili obecnej innowacyjnym podejciem w zapobieganiu powstawania biofilmu jest hamowanie biosyntezy tworzcych go egzopolisacharydw bakteryjnych. Podejcie to wymaga zastosowania odpowiednich zwizkw chemicznych, mogcych peni funkcj inhibitorw enzymw uczestniczcych w biosyntezie egzopolisacharydw. Do enzymw tych nale gwnie wewntrzkomrkowe glikozylotransferazy, ktrych obecno zostaa potwierdzona przede wszystkim w komrkach bakteryjnych oraz w cianach komrkowych niektrych grzybw. Niezwykle istotny jest fakt, e enzymy te nie s obecne w ludzkich komrkach, co sprawia, e biosynteza galaktofuranozowych policukrw jest bardzo wanym punktem wyjcia w poszukiwaniu nowych lekw przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybiczych, ktrych dziaanie opiera si midzy innymi na hamowaniu biosyntezy egzopolisacharydu, a wic zmniejszeniu produkcji trjprzestrzennej struktury biofilmu. Ponadto wybr odpowiednich zwizkw chemicznych, skutecznie hamujcych kolejne etapy powstawania acuchw policukrowych, moe w przyszoci da odpowied, ktry z etapw biosyntezy EPS ma istotne znaczenie w zahamowaniu jego powstawania.
Sowa kluczowe: biofilm, Pseudomonas aeruginosa, zesp stopy cukrzycowej

NEC martwicze zapalenie jelit i okrnicy u noworodkw z bardzo ma mas urodzeniow. Dane Polskiej Sieci Neonatologicznej
Wjkowska-Mach J, Heczko PB
Katedra Mikrobiologii Uniwersytetu Jagielloskiego, Colegium Medicum w Krakowie

Wstp Celem pracy bya opisowa analiza epidemiologiczna i mikrobiologiczna wybranej formy zakae martwiczego zapalenia jelit i okrnicy, w oddziaach Polskiej Sieci Neonatologicznej. Materiay i metody Badania prowadzono w ramach bada wsplnych sieci naukowej Polska Sie Neonatologiczna (PSN). Kierownikiem Sieci bya prof. dr hab. Ewa
Evereth Publishing, 2012

67

Forum Zakae 2012;3(1)

Helwich, a realizatorami 6 oddziaw neonatologicznych Polski poudniowej, centralnej i pnocno-zachodniej. Nadzr celowany obj noworodki z bardzo ma mas urodzeniow (ang. very low birth weight VLBW), hospitalizowane w oddziaach PSN do uzyskania przez nie masy 1800 gramw. NEC rozpoznawano i kwalifikowano na podstawie definicji Gastmeiera. Dla oznaczenia etiologii NEC pobrano ogem 78 materiaw do bada mikrobiologicznych (krew, wymaz okooodbytniczy), na ich podstawie oznaczono 21 drobnoustrojw uznanych za czynniki etiologiczne przypadkw zakae. Wyniki W badaniu prospektywnym dziaania PSN objy 910 noworodkw, tj. 19,1% spord urodzonych w 2009 roku w Polsce dzieci z VLBW. Skumulowany wspczynnik zachorowalnoci wynis ogem 68,5% NEC, ktre stanowio 12,7% badanych zakae (79 przypadkw) z zachorowalnoci 8,7%, a ryzyko jego rozwoju nie rnio si pomidzy orodkami. Pierwsze objawy obserwowano w 32. dobie uycia (mediana: 25 dni, zakres: 2105), ktrymi najczciej byy: wzdcia brzucha (98,5%), zaleganie pokarmu (97,1%), zaburzona perystaltyka jelit (79,4%) oraz wyniki bada analitycznych podwyszony poziom CRP (73,5%). Niezalenymi czynnikami ryzyka okazaa si cia wielopodowa oraz zapalenie owodni u ciarnej. Istotnie czciej NEC obserwowano u noworodkw z mas urodzeniow mniejsz ni 750 gramw, ktre rwnie znamiennie czciej wizao si z ryzykiem koniecznoci wykonania zabiegu operacyjnego we wczesnym okresie niemowlcym (do uzyskania masy 1800 gramw). Wiek ciowy, pe, cicie cesarskie, ywienie troficzne, stan noworodka wyraony skal CRIB oraz punktacja Apgar nie miay istotnego zwizku z wystpowaniem NEC. Noworodki, u ktrych rozpoznano NEC byy istotnie czciej i duej, ni dzieci bez zakae, poddawane procedurom cewnikowania naczy gwnych i obwodowych i/lub wspomagane oddechowo. Wrd potwierdzonych mikrobiologicznie czynnikw etiologicznych dominoway drobnoustroje z rodziny Enterobacteriaceae 76,2%. Wnioski Ryzyko wystpienia NEC byo wartoci jednorodn bez istotnych rnic pomidzy badanymi oddziaami. Niestety, jest to ta z form zakae, ktra nie zostaa jeszcze szczegowo rozpoznana, a jej patogeneza nie jest opisana. W literaturze zachorowalno oceniana jest na poziomie 67%, a autorzy zwracaj uwag na du rozpito wynikw w zalenoci od badanej populacji. Wedug Gagliardi najwysza zachorowalno obserwowana bya u noworodkw urodzonych w 24. tygodniu ciy bd wczeniej i wynosia 13%, podczas gdy ryzyko NEC dzieci urodzonych w 27. tygodniu i pniej spada do 3%. Zatem redni wiek ciowy badanych noworodkw 28,3, wskazuje, e obserwowana w ramach analiz PSN zachorowalno bya wysza w stosunku do wystpujcej w innych badaniach.
Sowa kluczowe: martwicze zapalenie jelit i okrnicy, noworodki, Polska Sie Neonatologiczna

Zakaenia w leczeniu ywieniowym

Zmarzy A
Wojewdzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego we Wrocawiu

Niedoywienie wystpuje u 810% ambulatoryjnych chorych, a do 30% chorych hospitalizowanych jest niedoywionych ju przy przyjciu do szpitala. Wrd 20 do 70% pacjentw leczonych szpitalnie rozwin si rne formy niedoywienia szpitalnego. Szczeglnie zagroeni s pacjenci hospitalizowani w oddziaach leczenia oparze, intensywnej terapii czy chirurgii. U ponad 60% umierajcych chorych onkologicznych stwierdzono objawy cikich niedoborw pokarmowych. Pacjenci nie mogcy odywia si drog naturaln umieraj z powodu godu, o ile odpowiednio wczenie nie wczy si, w ramach terapii, form leczenia ywieniowego: dojelitowego, pozajelitowego czy suplementarnego. Pewna cz chorych bdzie odywiana w ten sposb take w domu (domowe leczenie ywieniowe) wikszo z nich (dorosych i dzieci) do koca ycia. Problem zakae w tej grupie mona rozpatrywa w dwch kontekstach. Po pierwsze, niedoywienie samo z siebie sprzyja rnym infekcjom, w tym nosokomialnym. Jednoznacznie wykazano, e postpujce niedoywienie sprzyja rozwojowi infekcji grnego ukadu oddechowego (w tym nawracajcego zapalenia puc), infekcji drg moczowych, zakae ropnych ran. W znacznej mierze grupa chorych niedoywionych, czsto hospitalizowanych z powodu obecnoci rnych jednostkek chorobowych, jest skolonizowana patogenami szpitalnymi. S to chorzy z obnion odpornoci, zazwyczaj anergiczni. Rnego rodzaju zakaenia wikaj i wyduaj hospitalizacj w tej grupie, stajc si przyczyn wikszej zachorowalnoci i miertelnoci. Szczeglnie dotyczy to grup niedoywionych seniorw, pacjentw oddziaw zabiegowych, onkologicznych czy intensywnej terapii. Z drugiej strony, problem zakae, w tym szpitalnych, jest nierozerwalnie zwizany z samym leczeniem ywieniowym i niestety, w przeraajcej wikszoci jest wynikiem bdw ze strony personelu medycznego. Jest to jeden z powodw, dla ktrego bezwzgldnie naley przyj, e wsparcie ywieniowe wymaga odpowiedniej wiedzy oraz dowiadczenia i powinno by realizowane przez wyspecjalizowany personel medyczny. ywienie dojelitowe Oglne i miejscowe zakaenia jako powikania ywienia enteralnego, niezalenie od rodzaju zgbnika i diety, s w przewaajcej mierze (nawet do 70%) wynikiem bdu pielgniarskiego. Zakaenia diety przemysowej, a take nieprawido68
Evereth Publishing, 2012

Forum Zakae 2012;3(1)

we pielgnowanie chorego i dostpu do ywienia (lub zaniechanie takiego postepowania) prowadzi do zakaenia sprztu i kolonizacji dostpu (formowanie biofilmu), zmiany flory bakteryjnej przewodu pokarmowego (przerost patologiczny). Efektem tego s biegunki, zakaenia zatok, ucha rodkowego, przyzbia, zapalenia puc, w tym zachystowe (m.in. zakaon diet), zakaenia krwi (bakteriemie, posocznice), a nawet kolonizacja narzdowa (np. bakteryjne zapalenie wsierdzia). Miejscowe zakaenia bdce skutkiem zej pielgnacji lub (rzadziej) wtrnej do niedoywienia chorego anergii to zapalenie miejsca wprowadzenia zgbnika i zakaenie wok gastrostomii, jejunostomii. Obserwowano ropne zapalenia kanaw stomijnych, ropnie i przetoki. Za implantacja zgbnika (w tym zakaonego) moe prowadzi do zapalenia zatok, nosa, ucha, zacieku i zapalenia otrzewnej. ywienie pozajelitowe W ywieniu pozajelitowym rwnie dochodzi do zakae powstajcych w wyniku nieprawidowej pracy personelu medycznego. Dowodem na to jest fakt, e liczba zakae zwizanych z centralnym dostpem naczyniowym u chorych ywionych pozajelitowo jest drastycznie wiksza w przypadku prowadzenia tych procedur w szpitalach (do 2030%, a nawet wicej osobodni ywienia pozajelitowego) w porwnaniu z liczb zakae w sytuacji, gdy chory sam w domu, po odpowiednim przeszkoleniu, przygotowuje mieszanin odywcz (w dobrych orodkach poniej 23% osobodni ywienia pozajelitowego prowadzonych przez chorego). Zakaenia mieszanin odywczych na etapie ich przygotowania stay si przyczyn mierci dzieci i dorosych. Byy to przypadki zakae mieszanin w szpitalnych pracowniach ywieniowych (farmaceuta), przy sporzdzaniu workw ywieniowych RTU w oddziaach (pielgniarka) czy zakae sprztu jednorazowego. Powikania infekcyjne w ywieniu pozajelitowym maj wiele aspektw. Zakaenie y obwodowych wystpuje w przypadku nieumiejtnego prowadzenia obwodowego ywienia pozajelitowego, za podczas ywienia pozajelitowego stosowanego drog y centralnych przez cewnik centralny do czstych powika nale tzw. zakaenia zwizane z cewnikiem (zakaenie miejsca wkucia cewnika, tunelu podskrnego cewnika, odcewnikowe zakaenia uoglnione, zakaenie tunelu skrnego lub portu, kolonizacja bakteryjna lub grzybicza cewnika). Wszystkie stanowi stan zagroenia ycia chorego, a na szczegln uwag zasuguj posocznice, w tym grzybicze, oraz kolonizacje narzdowe (bakteryjne zapalenie wsierdzia). Powikania te nie tylko uniemoliwiaj dalsze leczenie ywieniowe, ale wyduaj chorobowo, zwikszaj miertelno i znacznie podnosz koszty leczenia ywieniowego. Mona zdecydowanie obniy czsto jatrogennych zakae poprzez systematyczne ksztacenie personelu medycznego i sztywne przestrzeganie regu pracy w ywieniu pozajelitowym. Reguy te dotycz nie tylko waciwego postpowania z diet przemysow czy mieszanin odywcz, dostpami do ywienia, a take waciwej pielgnacji chorego. Bardzo wany jest cay szereg dziaa w oddziaach i przy ku pacjenta, majcy na celu zrozumienie zagroenia, jakie nios zakaenia oraz ksztatowanie zachowa personelu medycznego, zarwno przy ku chorego, jak i gabinecie zabiegowym czy przy utylizacji odpadw. Takie postpowanie ma zmierza do profilaktyki zakae, a w przypadku ich wystpienia do waciwej identyfikacji patogenw i leczenia zgodnie z zasadami sztuki.
Sowa kluczowe: leczenie ywieniowe, niedobory pokarmowe, zakaenia

Evereth Publishing, 2012

69

Indeks Autorw Streszcze

Forum Zakae 2012;3(1)

B
Bar P | 65 Bartoszewicz M | 65

M
Mczyska B | 65

D
Domanasiewicz A | 65 Dzieranowska D | 61

N
Nowicka J | 65

P
Przondo-Mordarska A | 66

F
Fleischer M | 62

R
Rzeszutko M | 65

G
Gociniak G | 62 Grzebieniak Z | 62

S
Scheuermann M | 66 Secewicz A | 65 Smutnicka D | 65 Strus M | 67

H
Heczko PB | 63, 67

J
Jakubaszko W | 62 Junka A | 65

W
Wjkowska-Mach J | 67

K
Kawak K | 63 Korbecka-Paczkowska M | 64 Krasowski G | 64

Z
Zmarzy A | 68

70

Evereth Publishing, 2012