Afecciones Mdico-Quirrgicas III.

Fracturas Cervicales. 3 Fisioterapia.

Marta Vera Garca. Marta Vizcano de Julin. Encarnacin Taln Moreno. Paola Tituaa Cajamarca. Audrey Sonia Nicole Nomballier. Nieves Rosell Soria

FRACTURAS CERVICALES
1. Introduccin: La columna vertebral cervical es un segmento extremadamente mvil del esqueleto axial que permite una gran amplitud de movimientos en flexin, extensin y rotaciones. La movilidad y la posicin relativamente desprotegida de la columna cervical en la cara posterior del cuello hacen que sea especialmente vulnerable a los traumatismos. Loa principales problemas de estas fracturas vienen dados por la posible inestabilidad residual y el riesgo vital de los pacientes lesionados. Existen una serie de aspectos que influyen en el pronstico y por tanto en el tratamiento: edad del paciente, tipo de fractura, desplazamiento inicial, tiempo hasta el tratamiento, extensibilidad de la traccin, consecucin o no de la estabilidad y posibles lesiones asociadas. Entre las causas de la lesin, el accidente de trfico es la ms comn (62%), seguida de la caa de altura (33%). Tambin puede producirse por zambullidas en aguas poco profundas, accidentes deportivos (especialmente en el ftbol americano) y heridas penetrantes. 2. Importancia: Aunque la frecuencia de la fractura cervical es relativamente baja cuando se considera el total de pacientes que son vctimas de un traumatismo cervical, se ha estimado que en Estados Unidos son ms de un milln de personas al ao. La alta frecuencia en las salas de urgencia es debido a que no se reconocen a tiempo una lesin clnicamente significativa, la posibilidad de un dficit permanente as como el alto coste mdico y social que representa la atencin de estos pacientes, son hechos ineludibles. Los pacientes con mayor riesgo son jvenes y adultos en plena capacidad laboral, . Debido a la amplitud del canal medular a nivel atlanto-axoideo, solo 16% presentan compromiso neurolgico, pueden pasar inadvertidas en urgencias. 3. Mecanismo lesional: El 48% de las fracturas se producen por un mecanismo de hiperextensin, el 32% en hiperflexin y el 30% tienen lugar con movimientos de flexin lateral. Ocasionalmente pueden intervenir tambin fuerzas de compresin o rotacin. Segn la direccin de la fuerza que acta sobre el raquis y la posicin de la cabeza en el momento del traumatismo, puede darse ms de una fractura. 4. Clnica:

Dolor en regin suboccipital. Rigidez del cuello. Importante limitacin de la movilidad. Si existe afectacin medular podramos encontrarnos desde alteracin de la sensibilidad y movilidad hasta la muerte del paciente dependiendo del grado de afectacin y segmento afectado.

5. Clasificacin: Segn la estabilidad de la fractura: Fracturas Estables: en la mayora de los casos, gracias a la configuracin anatmica y a las estructuras blandas que unen un cuerpo vertebral con otro. Fracturas Inestables: se consideran inestables si existe dao neurolgico, dao ligamentoso importante, desplazamiento anterior del cuerpo vertebral de ms de 35mm, angulacin vertebral mayor a 11 asociado a lesin del disco intervertebral y cuando adems se compromete la columna dorsal. Segn vrtebra afectada

Fracturas del Atlas. - Fractura aislada del arco posterior. - Fractura aislada del arco anterior, la ms rara. - Fractura transglenoidea por compresin axial, en la que se encuentra comprometida la articulacin entre el cndilo occipital y C1 y C1-C2. - Fractura de Jefferson, representa alrededor del 50% de las fracturas del atlas. Se produce fractura del arco anterior y posterior del atlas y existe desplazamiento lateral del atlas sobre el axis (si es mayor de 5mm la fractura es inestable). Fractura del Axis: son las ms comunes del raquis cervical (26%) y ofrece un inters especial por sus caractersticas anatmicas. - Fracturas de la apfisis odontoides (49,4%), es importante establecer si es una fractura estable o inestable para optar por un tratamiento correcto. Clasificacin de Anderson y DAlonzo a) Tipo I. Fracturas del pex con avulsin. Estas fracturas tienen buen pronstico. b) Tipo II. Fracturas del cuello. Evoluciona a pseudoartrosis en el 36% de los casos. c) Tipo III. Fracturas de la base. Tienen un pronstico muy bueno, con ms de un 90% de consolidaciones. - Fracturas del arco vertebral (37,4%). - Fracturas del cuerpo vertebral (10,6%). a) Fractura en lgrima, en la que se produce avulsin de un fragmento triangular. Suele presentarse con fracturas asociadas. b) Fractura horizontal. c) Fracturas longitudinales, la radiografa convencional no es til para el diagnstico. - Fracturas aisladas del macizo lateral (1,6%). No es excepcional la asociacin de alguno de estos tipos de fracturas (5,2%).

Fractura del segmento C3-C7: son ms frecuentes en el segmento ms mvil de esta zona que es a nivel de C5-C6. 6. Exploracin. La fractura cervical debe buscarse en: - Politraumatizados y polifracturados. - Traumatismo crneo enceflico - Accidentes bajo el efecto del alcohol y drogas. Anamnesis: dirigida a saber como fue el accidente, para intentar determinar el mecanismo de la lesin. Inspeccin: de la musculatura paravertebral, rigidez, dolor localizado o referido, limitacin de la movilidad, deformidad de las apfisis espinosas. Examen neurolgico. - Actividad y fuerza muscular de grupos musculares infralesionales. - Sensibilidad en la regin afectada. - Reflejos. 7. Exploracin complementaria. Radiografa: lateral, A-P, A-P boca abierta y oblicuas. TAC, se utiliza en pacientes de alto riesgo (politraumatizados) y en aquellos cuyas radiografas no muestren la columna cervical en su totalidad. Resonancia Magntica, puede ser til para valorar el dao neurolgico.

8. Tratamiento. En las lesiones cervicales el primer elemento teraputico que debe considerarse es la inmovilizacin provisional con collarn y la derivacin del enfermo al hospital. El objetivo fundamental del tratamiento de las fracturas estables sin lesin neurolgica, es disminuir el desplazamiento y estabilizar la columna, para lo cual se mantendr la inmovilizacin cervical con collarn rgido, durante unas semanas y se darn analgsicos, AINES y relajantes musculares. Las fracturas inestables se trataran con traccin craneal y estabilizacin quirrgica. 1. Fracturas estables. Estas fracturas tienen un tratamiento ortopdico. Existen diferentes dispositivos para realizarlo, entre ellos podemos encontrar: - Ortesis cervical con apoyo occipital y mentoniano regulables: en general los collares cervicales que tienen apoyos occipito-mentionanos son ms efectivos que los que no disponen de ello, son recomendados para el desplazamiento de urgencia. - Inmovilizador esterno-occpito-mandibular, o minerva tipo S.O.M.I.: su funcin principal es controlar el movimiento de flexin a nivel cervical superior, proporcionando el mismo control a la flexin y a la rotacin cervical, pero no tanto para la extensin y flexin lateral.

- Soporte cervical metlico de traccin o tornillo de 2 (Guilford) o 4 barras : limita bien la flexin y la extensin de la cabeza y de la columna cervical media, mediante apoyos aplicados bajo la mandbula y el occipital. Tambin consigue limitar un poco de flexin lateral y rotacin, aunque en estos movimiento no es tan efectivo. Este dispositivo tiene inconvenientes puesto que suele interferir en las actividades del a vida diaria, como dormir, comer, adems de producir lceras en la piel de la mandbula. - rtesis cervical tipo Minerva moldeada : su funcin principal es restringir todos los movimientos de la columna cervical, aplicando fuerzas estabilizadoras por debajo y alrededor del mentn y el occipital. - rtesis cervival tipo Halo: es la mejor fijacin cervical, se encarga de devolver al raquis cervical su estabilidad intrnseca, tanto a nivel seo como capsuloligamentoso, creando las condiciones para una buena consolidacin, prevenir la progresin de la lesin medular e iniciar una eficaz rehabilitacin. El movimiento limitador lo proporciona de forma que cuando el paciente intenta flexionar la cabeza aplica una fuerza sobre la parte anterior (esta fuerza tiene un brazo de palanca grande, al estar situada muy por encima del eje de giro del raquis cervical, tambin depende de la rigidez de las barras verticales). Cuando el paciente intenta inclinar lateralmente la cabeza, este dispositivo ofrece una resistencia hacia el lado contrario, al igual que con el movimiento de rotacin. Presenta inconvenientes como necrosis avascular de la odontoides, problemas con la higiene personal, limitacin de la vida social, comprensin de la vasculacin del duodeno, dolor y disconford.

2. Fracturas inestables. Estas fracturas tienen un tratamiento quirrgico. Dependiendo de si la lesin se produce en la regin anterior o posterior de las vrtebras cervicales, el tratamiento tiene un abordaje anterior o posterior, respectivamente. Cualquier implante para estabilizacin anterior puede ser bueno, siempre y cuando asegure una estabilidad biomecnica firme. En las estabilizaciones posteriores las tcnicas ms utilizadas son el mtodo de RoyCamille (osteosntesis cervical posterior con placas atornilladas) y los tornillos transarticulares.

9. Fisioterapia. Objetivos: con fines analgsicos, antiinflamatorios y recuperacin de la movilidad.

Educacin y asesoramiento impartido por el fisioterapeuta Se debe informar a los pacientes sobre distintos hbitos y consejos de higiene postural, para evitar problemas derivados de comportamientos inadecuados. En los ltimos aos, diversos estudios apoyan la importancia de mantener el nivel de actividad previo al accidente ya que se considera un factor primordial para una correcta recuperacin en los pacientes. Ejercicios domiciliarios Utilizacin de una pauta de ejercicios domiciliarios diarios supervisados por el fisioterapeuta como elemento beneficioso en el proceso de rehabilitacin. Tratamiento activo- movilizaciones y ejercicios La realizacin de un tratamiento activo resulta beneficioso en trminos de disminucin del dolor y recuperacin de la movilidad cervical en el proceso de recuperacin del paciente. Como parte del tratamiento activo, se pueden efectuar ejercicios isomtricos e isotnicos, estos ltimos asistidos por el fisioterapeuta o realizados por el propio paciente. Masaje y termoterapia. Utilizacin del masaje suave combinado con termoterapia tiene un efecto relajante de la zona aliviando el dolor. Electroterapia: teniendo en cuenta que en caso de osteosntesis est contraindicado. Estimulacin elctrica transctanea (TENS) y Corrientes interferenciales: con fines analgsicos. Ultrasonidos: con fines antiinflamatorios.

Reeducacin propioceptiva Los ejercicios de estabilizacin entrenan al paciente para controlar las fuerzas posturales, ya que su objetivo principal es reacondicionamiento de los estabilizadores mediante la mejora de la fuerza y de la capacidad de resistencia, insistiendo al mismo tiempo, en el control y coordinacin neuromuscular.

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