Tytu

Imi i Nazwisko:

Adres:

E-mail:

... Telefon: .

Zawd:
MT KOSCIUSZKO INC.
69 Cardington Way, HUNTINGDALE WA 6110
Tel.: (08) 9490 4279
Konto bankowe w Australii: CBA 066173 10156000
Konto bankowe w Polsce:
Zdzisaw Leliwa 85-794 Bydgoszcz ul. Zbjnicka 3/26
mBank 9811-4020-0400-0034-0260-7106-38

DEKLARACJA CZONKOWSKA
Mt Kosciuszko Incorporated
Prosz o wpisanie mnie na list czonkw / czonkw korespondentw.
Bd mg / moga przyczyni si do realizacji celw Stowarzyszenia przez:*

.
.
.
.
.
Podpis:

Data:

.
*sponsorowanie (Deklaruj sum: . )

* popularyzacj w

* udzia w projekcie .

itp.

Skadki czonkowskie: $AUD 20 na rok, studenci i rencici $AUD 12 na rok (dotyczy osb zamieszkaych poza Polsk)
Skadki czonkowskie: PLN 40;- na rok (dotyczy osb zamieszkaych w Polsce)
. Prosimy wpaci skadk na powysze konta bankowe.