Zestawy 1. 1.1.

ropie podbrdkowy abscessus submentalis

nalezy do ropni zewnatrzustnych przyczyna sa ostre procesy zapalne toczace sie w obrebie zebow siecznych, czasem klow dolnych, postepujacy proces zapalny przestrzeni podjezykowej oraz zapalenie wezlow chlonnych podzuchwowych zewnatrzustnie ropien cechuje elastyczno-twarde, bolesne wygorowanie okolicy podbrodkowej siegajace niekiedy okolicy kosci gnykowej wygorowanie z wyczuwalnym objawem chelbotania pokryte jest napieta i zaczerwieniona skora czsto wystepuje odczynowy obrzek obu okolic podzuchwowych wewnatrzustnie stwierdza sie obrzek, zaczerwienienie i uniesienie blony sluzowej jamy ustnej i faldow podjezykowych, jezyk zazwyczaj jest ruchomy, a polykanie nie jest utrudnione w znieczuleniu ogolnym ropien otwiera sie przez wykonanie poziomego ciecia w bruzdzie podbrodkowej. Kleszczykami peana rozwarstwia sie miesnie dwubrzuscowe, docierajac do jamy ropnia. Po ewakuacji tresci ropnej zaklada sie dren gumowy lub polietylenowy. W odniesieniu do zakazen zebopochodnych jednoczesnie przystepuje sie do leczenia przyczynowego (ekstrakcji lub otwarcia komory zeba). Przez ciaglosc moze sie szerzyc do przestrzeni podjezykowej lub podzuchwowych i w okolice nasady jezyka

1.2. przypadkowe usuniecie zeba - powikanie to moe wystpi z winy lekarza przez nieprawidowe uycie niektrych dwigni. Usuwajc dolny zb mdroci za pomoc dwigni wtoczonej midzy drugi a trzeci zb trzonowy przy braku pierwszego trzonowca mona zwichn, a nawet usun zb, o ktry opieramy dwigni (drugi trzonowiec). Mona te usun zb ssiedni, uywajc nieodpowiednich zbyt szerokich kleszczy. Dotyczy to gwnie dolnych siekaczy. Usunicie zba ssiedniego moe te by wynikiem wystpowania tzw. Zrolakw. Postepowanie zalezy od stanu uzebienia chorego i zeba ktry zostal usuniety. W przypadku zwichnicia zba naley wprowadzi go do zbodou i unieruchomi za pomoc szyny nazbnej. Wskazane jest okresowe badanie ywotnoci zba, kontrola radiologiczna, a w razie potrzeby leczenie kanaowe. W przypadku usunicia zba ssiedniego bez zamania korzeni i bez zniszczenia przegrody midzykorzeniowej mona wykona replantacj, a zb unieruchomi szyn nazbn lub ligatura druciana. Rokowanie w utrzymaniu tak replantowanego zba jest problematyczne, poniewa jednym z podstawowych warunkw powodzenia tego zabiegu jest obecno obu ssiednich zbw. Usunicie zba ssiedniego wraz z przegrod midzykorzeniow i midzyzbow lub zamanie go na wysokoci korzenia prowadzi do jego utraty. 1.3. szczekoscisk (trismus) Szczkociskiem nazywamy ograniczenie rozwarcia szczk. U dorosego czowieka szeroko rozwarcia midzy siekaczami wynosi 4 5 cm. W przypadku bezzbia wiksza o okoo 1,5 cm. nie jest oddzieln jednostk chorobowa., lecz objawem procesw patologicznych obejmujcych struktury anatomiczne odpowiedzialne za ruchy w stawie skroniowo uchwowym. trzy stopnie szczkocisku: I0 niewielkie ograniczenie rozwarcia szczek do ok. 25 mm II0 rednie ograniczanie rozwarcia do 12 mm III0 cakowite ograniczenie rozwarcia szczk Szeroko rozwarcia mierzymy wyskalowan miark i podajemy milimetrach. Rozrniamy szczkocisk czynny i bierny. Szczkocisk czynny dzielimy na: nerwowominiowy (neuromyogenny) miniowy (myogenny) nerwowy (neurogenny)

Szczkocisk nerwowo miniowy Wystpuje najczciej. wywoany przez utrudnione wyrzynanie zbw mdroci, ostre stany zapalne okoowierzchokowe, zakaenia po znieczuleniu, promienic, zapalenie koci, krwiaki, zamania koca. Na skutek tych procesw dochodzi do odruchowego przykurczu mini, co ma na celu utrzymanie uchwy w bezruchu (std inna nazwa szczkocisk reflektoryczny). Rozwj procesu chorobowego doprowadza w miar narastajcego dranienia mini i zakocze nerwowych przez czynnik wywoujcy zapalenie do postpowania ograniczenia rozwarcia. Badaniem klinicznym moemy wyczu zwikszone napicie mini unoszcych uchw. Prba przezwycienia

szczkocisku wyzwala bl. Leczenie jest przyczynowe. Podstaw jest oprnienie zbiornikw ropy przez ich nacicie i drenowanie. Zby przyczynowe usuwamy tak szybko, jak to jest moliwe, najczciej na pierwszej wizycie. Wyjtek stanowi utrudnione wyrzynanie zbw mdroci, gdzie ekstrakcje wykonujemy po ustpieniu ostrych objaww zapalnych. Znieczulenie do otworu uchwy w przypadku szczkocisku II i III stopnia mona wykona metod zewntrzustn. W przypadku ropni unikamy siowego rozwarcia szczk, gdy moe to prowadzi do rozprzestrzenienia si procesu zapalnego na ssiednie przestrzenie anatomiczne. Oglnie stosujemy sulfonamidy lub antybiotyki. Po zakoczeniu leczenia przyczynowego przywracamy pene rozwarcie szczk stosujc mechanoterapi czynn i biern. Bierna polega na wiczeniach rozwierania szczk przez pacjenta, czynna na rozwieraniu szczk poprzez kliny lub szczkorozwieracze (np. Heistera). Dodatkowo stosujemy fizykoterapi i leczenie przeciwzapalne. Szczkocisk miniowy jest spowodowany mechanicznym lub chemicznym uszkodzeniem wkien miniowych. Najczciej dochodzi do niego po zranieniu minia tp (zgita) ig lub po zdeponowaniu rodka znieczulajcego w obrbie minia. Moe te wystpi po blokadzie alkoholowej III gazi nerwu trjdzielnego. Przyczyn szczkocisku miniowego mog by te procesy patologiczne toczce si w waczu jak kilaki, nowotwory lub kostniejce zapalenie mini. Leczenie polega na podawaniu rodka przeciwzapalnego i stosowaniu fizykoterapii i mechanoterapii. W przypadku kiy leczymy chorob podstawow. Nowotwory, a niekiedy take kostniejce zapalenie mini wymacaj leczenia chirurgicznego. W szczkocisku myogennym i neurogennym kierunek zbaczania uchwy przy prbie rozwarcia szczk wskazuje lokalizacj procesu. W przypadku nacieczenia m. skroniowego oraz m. wacza uchwa zbacza w stron chor, a przy nacieczeniu m. skrzydowego przyrodkowego w stron zdrow. Szczkocisk nerwowy spowodowany jest stanem napicia w gazkach, ruchowych trzeciej gazi nerwu trjdzielnego. Stan ten moe by spowodowany przyczynami wewntrzczaszkowymi, np. guzem, krwawieniem, zapaleniem opon mzgowo rdzeniowych, zamaniem podstawy czaszki lub chorobami oglnoustrojowymi jak: mocznica, padaczka, zatrucie ciowe, tec, wcieklizna. Moe mie te podoe psychologiczne (histeria). Szczkocisk nerwowy obejmuje minie obustronnie. Leczenie polega na leczeniu choroby podstawowej. Szczkocisk bierny moe by zejciem szczkocisku czynnego, moe te by nastpstwem przebycia urazw, kiy, raka wodnego lub rozlegych zabiegw operacyjnych. Upoledzenie rozwarcia jest wywoane przez wytworzenie si bliznowatej tkanki cznej w obrbie mini. Rozwarcie szczk jest moliwe w ograniczonym stopniu, a dalsza prba rozwierania nie daje efektu ze wzgldu na opr zwkniaej tkanki. Szczkocisk bierny u dzieci w okresie wzrostu prowadzi do powanych zaburze ukadu stomatognatycznego. Odmian szczkocisku biernego jest szczkocisk pochodzenia stawowego. Moe on powsta na skutek zesztywnienia stawu skroniowo uchwowego pochodzenia ropnego czy te urazowego lub z powodu obecnoci w stawie wysiku lub krwiaka. Leczenie szczkocisku biernego polega na stosowaniu fizykoterapii oraz mechanoterapii i leczenia farmakologicznego. Zbliznowacenia mona ostrzykiwa hialuronidaz. W skrajnych przypadkach blizny mona uczy chirurgicznie poprzez ich wycicie. Szczkocisk pochodzenia stawowego leczymy poprzez wyeliminowanie urazu (mikrourazw) i odcienia stawu. W ostrym stanie zapalnym oprcz leczenia farmakologicznego moemy unieruchomi staw przy pomocy wizania midzyszczkowego, Odcienie stawu uzyskujemy stosujc szyny nakadkowe lub protezy o podwyszonej wysokoci zwarcia. 2. 2.1. przeciwwskazania do metody Partscha 2

metoda partsch 2 jest metoda leczenia torbieli, polegajaca na jej calkowitym jednoetapowym wyluszczeniu (extirpatio cystis, cystektomia) z nastepowa weryfikacja patomorfologiczna po nacieciu i odwarstwieniu plata sluzowkowo-okostnowego wykonuje sie otwor w kosci lub poszerza juz istniejacy, a nastepnie wyluszcza torebke torbieli w calosci zalety: brak wznowy i metaplazji nowotworowej mieszka torbieli (w raka plaskonablonkowego, sluzowkowonaskorkowego, guza mieszanego, zebopochodnego guza gruczolakowatego, szkliwiaka) p-wskazania: 1. due torbiele, ktre powoduja rozlegle zniszczenie sasiadujacych struktur kostnych i stwarzajace ryzyko zlamania kosci, szerokiego otwarcia zatoki szczekowej i utrudnionego oddychania przez nos, polaczenia z jama nosowa. Jednoczasowe usuniecie torbieli wymaga wywczas zastosowania przeszczepow kostnych wlasno lub obcopochodnych, co znacznie wydluza czas trwania zabiegu. W przypadku duzych torbieli wpuklajacych sie do zatoki szczekowej konieczne jest rownoczesne wykonanie operacji Caldwell-Luca. 2. torbiele rozwojowe i zebopochodne u dzieci specyficzne warunki anatomiczne i fizjologiczne powoduja pewne ograniczenia jest to

zwiazane z obecnoscia zawiazkow zebow w jamie torbieli, zahamowaniem procesu wyrzynania sie zebow, wpuklaniem sie torbieli do swiatla zatoki szczekowejw okresie wzrostu szczeki, w zuchwie ze zniszczeniem kanalu zuchwowego. Ponadto jednoczasowe wyluszczenie duzych torbieli u dzieci niesie ryzyko powstania wad twarzowo-szczekowo-zgryzowych. 3. due zropiae torbiele. 4. podeszly wiek, zly stan ogolny pacjenta metody dwuetapowe sa mniej obciazajace W tych przypadkach powinno sie wykonac zabieg metoda dwuetapowa lub w modyfikacji Drozdowskiego (1etap: nie formujac plata sluzowkowo-okostnowego wycina sie otwor do jamy torbieli mniejszy niz jej srednica przez wszystkie warstwy lacznie (sluzowka, kosci i torebka torbieli), do utrzymania otworu odbarczajacego stosuje sie obturator. 2etap:ostateczne wyluszczenie torbieli gdy jama kostna odpowiednio sie zmniejszy)

2.2. neuralgia prawdziwa

neuralgie nerwu trojdzielnego mozemy podzielic na objawowa, wtorna i pierwotna, samoistna czyli prawdziwa (neuralgia essentialis) nerwobol samoistny jest schorzeniem o niewyjasnionej etiologii. Badaniem anatomopatologicznym nie stwierdza sie odchylen od stanu prawidlowego w zwoju Gassera i pniach poszczegolnych galezi objetych neuralgia. Wsrod prawdopodonych przyczyn wymienia sie: czuciowa nadwrazliwosc osrodkowego ukladu nerwowego, zaburzenia w ukrwieniu tkanek otaczajcych nerw, zmiany w oun pochodzenia bakteryjnego, blizny i wyrosla kostne wewnatrzczaszkowe. Lub guz kta mostowo-mdkowego, ropie, malformacje naczyniowa, konflikt naczyniowo-nerwowy (np. ucisk nerwu przez ttnice mdkow grn, podstawn lub krgow lub y skalist) wystepuje najczesciej w obrebie II i III galezi (5% w obrebie I galezi i przemawia to za charakterem objawowym), niekiedy w obu rownoczesnie, u osob w srednim lub starszym wieku i czesciej u kobiet. Nagly krotki atak ostrego klujacego bolu ograniczonego do obszaru zaopatrywanego przez dana galaz poprzedzone aura, w poczatkowym okresie choroby trwaja kilka sekund, ustepuja calkowicie w okresie przerwy miedzybolowej (okresy remisji moga trwac do kilku miesiecy). W miare trwania procesu chorobowego ataki wydluzaja sie,a przerwy ulegaja skroceniu. Kilka do kilkunastu w ciagu doby. przy duej trwajcej chorobie strefy drtwie i mrowie na twarzy. w zaawansowanej chorobie osabienie odruchu rogwkowego i spojwkowego bl jednostronny (w 3% obustronnie), kujcy, zaburzenia czucia powierzchownego i gebokiego, przeczulica towarzyszy mu wzmozone objawy wegetatywne: zaczerwienienie skory twarzy, lzawienie, wzmozone wydzielanie sliny i sluzu z nosa. Moga towarzyszyc mu tez skurcze i drgawki miesni mimicznych i zujacych bol wystepuje wylacznie w ciagu dnia. Napady wyzwalaja niewielkie bodzce: mowienie, ruchy mimiczne twarzy, zucie pokarmow, mycie twarzy, golenie, podmuch wiatru, jaskrawe swiatlo, wysokie dzwieki pojawiaja sie najczesciej w okreslonym punkcie twarzy lub blony sluzowej i szybko rozprzestrzeniaja wzdluz przebiegu nerwu rozpoznanie: wykluczenie innych blw twarzy, badanie obrazowe (MR) w celu wykluczenia neuralgii objawowej leczenie zachowawcze farmakologiczne i fizykoterapia: leki p-bolowe, witaminy z grupy B (B1 25-50mg dziennie, B12 do 1000mg na tydzien) leki p-padaczkowe - karbamazepina (Tegretol, Amizepin) pocztkowo 100-200mg/dob, do 8001000mg/dob leki p-drgawkowe fenytoina, klonazepam (do 6mg na dobe) blokady z 1 lub 2% roztworw lidokainy seria 5 lub wicej blokady alkoholowe czste powikanie: martwice skry, kosci podanie 0.5-1ml alkoholu 96% z 2% lignokaina wstrzyknicie kwasu tioktowego krotkofalowe promieniowanie podczerwone przy pomocy lampy sollux , jonoforeza 0,5-1% roztworu polokainy, diadynamoterapia, akupunktura, akupresura leczenie chirurgiczne - usunicie konfliktu naczyniowo-nerwowego przeciecie lub wyrwanie nerwu - MVD (microvascular decompression) zabieg w znieczuleniu oglnym. Za maowin uszn wykonuje si kraniotomi o wymiarach 3 x 3.5 cm. Odchylajc pkul mdku, dochodzi si do okolicy kta mdkowo-mostowego i otwierajc zbiornik pajczynwki, uwidocznia n. V w obszarze strefy wejcia do mostu. Dekompresja polega na odpreparowaniu naczynia od nerwu i odizolowaniu go (miniem, wat teflonow lub Goretexem) -u chorych z licznymi obcieniami internistycznymi metod lecznicz z wyboru jest przezskrne uszkodzenie zwoju trjdzielnego Gassera. Wykonuje si je na drodze iniekcji glicerolu (powoduje on degeneracj i rozpad osonek mielinowych i uszkodzenie aksonw) lub termokoagulacji. Technika Haertla ig lub elektrod wkuwa si 2-3cm bocznie od kta ust i pod kontrol rentgenowsk (AP i boczne gowy) kieruje do otworu owalnego. Do otworu wchodzi si na gboko 6cm (lub 1cm gbiej aby wprowadzi ig do wkien zazwojowych) i podaje 0.2ml glicerolu. - roznicowanie: neuralgia objawowa, klasterowe bole glowy, ostre zapalenie zatok szczekowych

2.3. zebopochodne zapalenie zatok szczekowych

przyczyny: procesy zapalne toczace sie w miazdze zebow lub w tkankach otaczajacych szerzace sie w kierunku swiatla zatok, zapalne zmiany okolowierzcholkowe zebow z powiklana prochnica, zapalne zmiany przyzebia, przetoki ustno-zatokowe jako powiklanie ekstrakcji, wtloczenie fragmentu korzenia usuwanego zeba lub kosci przegrody zebodolu do swiatla zatoki, urazy, nowotwory rozwijajace sie w swietle zatok lub wpuklajace sie do ich wnetrza 33% zapalen zatok w patogenezie decydujacy wplyw maja bakterie wywolujace ropne zapalenia i zgorzel miazgi streptococcus viridans, klebsiella pneumoniae, escherichia coli, streptococcus pyogenes, staphylococcus epidermidis. Ostre (surowicze, ropne), przewlekle (surowicze, ropne, rozrostowe) w zapaleniach ostrych blona sluzowa zatoki jest przekrwiona i obrzeknieta, rozpulchnona i nacieczona poczatkowo wydzielina surowicza, nastepnie surowiczo-ropna i ropna, zazwyczaj niecuchnaca w zapaleniach przewleklych zmiany zaleza od rodzaju flory bakteryjnej, czasu trwania choroby, jej nasilenia i powtarzajacych sie zaostrzen. Obserwuje sie hiperplastyczne przerosty i polipy, ktorym towarzyszy wydzielina surowiczo-ropna moze dochodzic do zaniku blony sluzowej, jej scienczenia i przerostu lacznotkankowego podscieliska nablonek migawkowy ulega metaplazji w plaski, cuchnaca wydzielina ropna objawy miejscowe i ogolne zwiazane z uposledzeniem drenazu i wentylacji zatok wskutek zakazenia objawy miejscowe: bol w okolicy zatoki, bolesnosc uciskowa, niekiedy obrzek policzka, uposledzenie oddychania przez nos, bole glowy (tepy, rozpychajacy, pulsujacy, nasila sie przy pochylaniu, przewaznie rano, trwaja kilka godzin i ustepuja, obecnosc patologicznej wydzieliny i jej splywanie do gardla lub wyplyw przez nos, zaburzenia ze strony ukladu oddechowego (zap oskrzeli), zaburzenia powonienia objawy ogolne: temperatura, zle samopoczucie, podwyzszona leukocytoza, przyspieszony opad krwinek w przypadkach powiklanych powstaniem przetoki, nastepuje wyplywanie przez nos wypijanych plynow rozpoznanie: badanie przedmiotowe i podmiotowe, potwierdzeniem jest zdjecie rtg (zab przyczynowy, stopien zacienienia zatoki, obecnosc plynu) leczenie zapalen ostrych: usuniecie zeba przyczynowego leczenie zachowawcze antybiotyki, leki p-bolowe i p-zapalne, witaminy, wapno leki obkurczajace naczynia miejscowo do przewodu nosowego punkcja zatoki celem usuniecia wydzieliny, przeplukanie antyspetykiem leczenie zapalen przewleklych: chirurgiczne otwarcie zatoki, usuniecie jej zawartosci lacznie z fragmentem zmienionej blony sluzowej i powiekszenie otworu odplywowego do nosa w scianie przysrodkowej, ewentualne zamkniecie przetoki ustnozatokowej, usuniecie zeba przyczynowego FESS (endoskopia funkcjonalna), operacja Caldwell-Luca lub Rouge'a-Denkera

3. 3.1. mukocele luzowiak

bartkowski: torbiel zastoinowa sluzowa powstajaca w sluzowce jednej z zatok obocznych nosa, najczesciej w szczekowej i czolowej, na tle przewleklego stanu zapalnego zamykajacego przewod wyprowadzajacy. Rozwija sie bezobjawowo, rzadko wystepuja bole glowy lub szczeki. Jesli ulegnie zakazeniu ropniak zatoki (pyocoele) rozpoznanie na podstawie zdjecia rtg zatok torbiel przedstawia sie jako polkolisty , slabo wysycony cien (objaw zachodzacego slonca) najczesciej na dolnej scianie zatoki. Roznicowanie: torbiel zebopochodna, guzy nowotworowe, polip zatoki zawartosc sluzowiaka w analizie chemicznej wykazuje duza ilosc bialka, a mala cholesterolu leczenie: otwarcie zatoki, usuniecie torbieli kryst: torbiel zastoinowa, retencyjna blony sluzowej jamy ustnej, powstajaca w wyniku obliteracji przewodow wyprowadzajacych gruczolow lub ich przedwczesnego zamkniecia. W okolicy katow ust, na czerwieni warg, na blonie sluzowej policzkow. Powolny wzrost torbiel sluzowa jest torbiela rzekoma. Jej obraz histopatologiczny to jama wyscielona nablonkiem jednowarstwowym plaskim typu srodblonka, otoczona wartwa luznej tkanki lacznej, wypelniona sluzem i

plynem tkankowym zmiany moga byc otoczone tkanka ziarninowa przyczyna: uraz, przewlekly stan zapalny, czop sluzowy niewielkie 0.5-1 cm uwypuklenia pokryte blona sluzowa, wypelnione plynem jesli nie oprozniaja sie same i wykazuja tendencje wzrostowa nalezy je wyluszczac + badanie histopato

3.2. czyrak

czyrak (furunculus) jest to miejscowy ostry ropny stan zapalny skory, ktorego pkt wyjscia jest mieszek wlosowy. Wywolany przez gronkowca zlocistego, ktry przez uszkodzony naskorek wnika wglab tkanek. Proces chorobowy obejmuje mieszek wlosowy i otaczajace skore., wsytepujac w postaci pojedynczej lub mnogiej. Charakteryzuje sie ograniczonym zaczerwienieniem i obrzekiem skory. z poczatku ma postac nacieku zapalnego wok mieszka, potem sinoczerwonego guzka, po kilku dniach powstaje krosta a pod nia ognisko martwicy obejmujace mieszek i skore wokol.. Krosta peka samoistnie z ewakuacja mas martwiczych po ok. 8-10 dniach. Ubytek powoli wypelnia sie ziarnina i pokrywa naskorkiem. Pozostaje niewielka blizna. Wrota zakazenia stanowi uszkodzony naskorek. Najwieksze zagrozenie czyrak rozwijajacy sie w srodkowym pietrze twarzy (zyla katowa -> zatoka jamista), powiklania (zaleza od zlosliwosci flory bakteryjnej i lokalizacji procesu zapalnego): zakrzepowe zapalenie zyl twarzy i zatoki jamistej, ropowica oczodolu, ropne zap opon m-rdz i mozgu, odlegle ropnie przerzutowe, zapalenie wezlow chlonnych. Czyrak mnogi (carbunculus) powstaje w wyniku zakazenia kilku znajdujacych sie obok siebie mieszkow wlosowych, zwykle na karku, ale tez na czole, nosie, wardze gornej. Stan zapalny bardziej nasilony, wieksze zagrozenie wystapienia powiklan. Powtarzajace sie czyraki wskazuje na zmniejszenie sie odpornosci chorego i wystepuja czesciej u cukrzykow, niekiedy jako pierwszy objaw. Odczynowi miejscowemu moga towarzyszyc objawy ogolne (podwyzszona temp, oslabienie) i odczyn wynikajacy z przedostania sie drobnoustrojow do ukladu chlonnego lub zylnego i przebiegajacy pod postacia zapalenia naczyn i wezlow chlonnych. Roznicowanie: ropien (wieksza powierzchnia, brak czopa), waglik (czarny stup posrodku czopa) Leczenie: w warunkach szpitalnych. Blokady nowokainowe w okresie nacieczenia zapalnego. Leczenie pbakteryjne wysokimi dawkami antybiotykow dozylnie lub domiesniowo. Gdy zmiana jest w stanie nacieku oklady z riwanolu, roztworu spirytusowego salicylanu lub rezorcyny, octan glinki, masc ichtiolowa. W razie sklonnosci do rozprzestrzeniania sie podwiazanie zyly katowej. Jesli wytworzy sie czop martwiczy chirurgicznie usunac i rane zasaczkowac. W czyraku mnogim wykonuje sie ciecice krzyzowe i usuwa tkanki martwicze, a do jamy wprowadza sie seton. Zabronione jest wyduszanie zawartosci czyraka.

3.3. ligatury druciane w zlamaniach zuchwy

wiazania druciane sa sposobem tymczasowego unieruchomienia odlamow, majace na celu zblizac je do siebie. Zaopatrzenie takie wymaga odpowiednich narzedzi: kkleszcze do ciecia drutu, kleszczyki peana do przeprowadzenia drutu przez przestrzenie miedzyzebowe, drut ligaturowy 0.3-0.5mm o odpowiedniej elastycznosci (miekki drut stalowy). Konce drutu skreca sie zawsze zgodnie z ruchem wskazowek zegara, a przyciete konce dogina w strone dziasla. W kazdym przypadku powinno byc stosowane tylko tymczasowo, najwzyej na kilka dni do chwili zalozenia wlasciwego ostatecznego zaopatrzenia. Wiazanie proste drut dlugosci 4 cm przewleka sie przez przestrzen miedzyzebowa w kierunku jamy usntej i przez nastepna wyprowadza sie go do przedsionka. Oba konce dociaga sie do szyjek zebowych i skreca do granic wytrzymalosci drutu, tak aby wiazanie obejmowalo mocno szyjki zebow. Skrety musza byc rowne, udzial w skrecaniu musza brac oba konce. Skrecone konce odcina sie na dlugosc 3-4 mm i dogina w strone dziasla. wiazania osemkowe drutem grubosci 0.4-0.5mm przywiazuje sie osemkowo po dwa zeby z kazdej strony szpary zlamania, po czym laczy ich konce, unieruchamiajac odlamy. Mona rwnie wiazac osemkowo wszystkie cztery zeby jedna ligatura. Dobrze utrzymuje rozchwiane zeby, jednak jako unieruchomienie zlamanej kosci moze byc stosowane tylko czasowo wiazanie osemkowo-oczkowe ligature zaklada sie w sposob opisany wyzej, z ta roznica, ze jednoczesnie ze skreceniem obu koncow drutu asystent na luzno zalozonej petli wykonuje oczko przy pomocy metalowego haczyka, co wplywa na dokladniejsze przyciagniecie drutu do szyjek zebow wiazania petlowe typu Ivy stosuje sie do wyciagu miedzyszczekowego. Podwojnie zalozony drut ligaturowy dlugosci 4 cm skreca sie 2-3 razy, tworzac male oczko na koncu petli. Konce drutu wprowadza sie w przestrzen miedzyzebowa w ten sposob, aby oczko pozostalo od strony przedsionka jamy ustnej. Kazdy koniec drutu przeprowadza sie dokola szyjki zeba sasiedniego, w przedsionku skreca sie oba konce, przeprowadzajac jeden z nich przez oczko. Po odcieciu nadmiaru skreconego drutu zagina sie go, tworzac zaczep dla gumki wyciagu. Takie wiazanie nalezy nalozyc przynajmniej w 4 punktach i tylko wowczas, gdy zeby sa mocno osadzone w zebodole. Zwykle wyciag Ivy zaklada sie na przeciwstawne zeby przedtrzonowe lub trzonowe po obu stronach. Jest to szybki i latwy sposob unieruchomienia, ale moze byc stosowany tylko jako 1 pomoc. Wiazanie Ernsta jeden koniec drutu wprowadza sie przez przestrzen miedzyzebowa do jamy ustnej, po czym wyprowadza sie go przez nastepna przestrzen do przedsionka. Drugi koniec drutu wprowadza sie w kierunku j.u.

przez przestrzen miedzyzebowa o 2 zeby dalej, po czym wyprowadza sie go do przedsionka przez te sama przestrzen co pierwszy koniec, dbajac by oba druty lezaly jeden na drugim. Konce skreca sie, docina i dogina. Wiazanie ciagle Stouta dlugi ligaturowy drut przyklada sie jednym koncem do luku zebowego od strony przedsionka, a obok niego gruby drut aluminiowy lub gumowy dren. Drugi koniec ligatury wprowadza sie od strony jezykowej do ostatniej przestrzeni w ten sposob, aby w przedsionku wyprowadzic do ponizej drutu aluminiowego i ligatury przylegajacej do luku zebowego. Nastepnie nad nimi przewleka sie ten sam koniec przez te sama przestrzen dojezykowo i ponownie przez nastepna do przedsionka ponizej obu drutow. Czynno te powtarza sie az do objecia ligatura ostatniego zeba. Konce skreca sie, przycina i dogina. Nastepnie usuwa sie gruby drut aluminiowy, ktry spelnial role pomocnicza dla formowania petli. Petle te nalezy kleszczykami dokrecic, aby ligatura ciasno przylegala do szyjek.

4. 4.1. diagnostyka nowotworow

postepowanie rozpoznawcze nalezy rozpoczac od badania podmiotowego (wywiadu) na temat poczatku choroby i ewentualnego leczenia. Zwykle poczatkowe stadium jest przez pacjenta niezauwazone badanie przedmiotowe wraz z ocena wezlow chlonnych (ogladajac, dotykajac, porownujac) jama ustna jest latwo dostepnym terenem badania i dzieki temu przy wlasciwym jego przeprowadzeniu istnieje duza szansa wczesnego wykrycia i rozpoznania nowotworu. Badanie dotykiem powinno byc obureczne. Badanie wewnatrzustne dotyczy wszystkich struktur i narzadow j.u., a szczegolnie blony sluzowej. Poza jama ustna dotyczy glownie wezlow chlonnych podbrodkowych, podzuchwowych i szyjnych. Pomocne w ustaleniu rozpozania sa liczne badania dodatkowe: zdjecie pantomograficzne, tomografia komputerowa, ultrasonografia szyi i biopsja aspiracyjna wezlow chlonnych. Podejrzenie wynikajace z wywiadu i badania klinicznego powinny byc potwierdzone badaniem histopatologicznym. Material tkankowy do badan mikroskopowych uzyskuje sie przez pobranie wycinka, punkcje wiertarkowa lub biopsje aspiracyjna cienkoiglowa. pierwotne ognisko zazwyczaj ma postac nacieku, guzka lub niebolesnego owrzodzenia tak wiec rozpoznanie choroby nowotworowej stawia sie na podstawie wywiadu, charakteru klinicznego zmiany, wyniku badania histopatologicznego uzupelnionego badaniami dodatkowymi: usg, rtg, laboratoryjnymi. W kazdym przypadku rozpoznanie musi byc potwierdzone histopatologicznie, a rokowanie jest powazne i zalezy od: histopatologicznej formuly guza, jego stadium rozwoju i wielkosci, umiejscowienia, stanu wezlow chlonnych, czasu podjecia leczenia, wybory metody leczniczej, wystepowania jedno lub wieloogniskowych zmian.

4.2. zwichniecia zuchwy (luxatio mandibulae)

podwichniecie lub zwichniecie moze powstac w nastepstwie gwaltownego urazu, uderzenia lub upadku przy szeroko rozwartych szczekach, czy podczas usuwania zebow. Polega na nadmiernym rozciagnieciu torebki stawowej, jednak bez wiekszego jej uszkodzenia, i na wysunieciu glowy zuchwy przed najwyzszy pkt guzka stawowego. W podwichnieciu glowa powraca do prawidlowego ustawienia w panewce bez wiekszych trudnosci, podczas gdy w zwichnieciu powrot ten bez pomocy jest niemozliwy i wymaga interwencji lekarza. Podwichniecie ujawnia sie zazwyczaj dopiero po przeminieciu ostrej fazy pourazowej. Podczas maksymalnego rozwarcia glowa zuchwy przeskakuje nagle przez pewien prog do przodu i jezeli zwichniecie jest jednostronne to zuchwa zbacza na strone przeciwlegla zdrowa. Wystepuje przy tym bolesnosc i slyszalny trzask. Palpacyjnie wyczuwa sie pusta panewke stawowoa oraz przechodzenie glowy zuchwy przez guzek stawowy. Radiogramy w pozycji Schillera i skosno-bocznej przy zwartych i rozwartych szczekach ujawniaja opisane ustawienie glowy zuchwy. Zwichniecie rozni sie wiekszym rozciagnieciem torebki oraz zaklinowaniem uniesionej ku gorze glowy zuchwy przed guzkiem stawowym rozroznia sie 4 rodzaje: do przodu, do tylu, na zewnatrz i do wewnatrz. Tylko zwichniecie do przodu moze wystapic bez zlamania zuchwy, pozostale towarzysza najczesciej zlamaniom wyrostka stawowego zuchwy zwichniecie do przodu moze byc jedno lub obustronne. W jednostronnym chory nie moze zewrzec szczek, a zuchwa jest przesunieta w strone zdrowa. Palpacyjnie pusty dol stawowy, glowa zuchwy przed guzkiem stawowym. W obustronnym symetryczne i bardzo duze rozwarcie szczek z niemoznoscia ich zwarcia. Zwichniecie do wewnatrz wystepuje najczesciej przy zlamaniu wyrostkow klykciowych. Glowa zuchwy opuszcza dol stawowy i przemieszcza sie ku srodkowi. Czsto spotykane po stronie wewnetrznej torebka jest najslabsza i latwo ulega uszkodzeniu. Zwichniecie na zewnatrz wystepuje bardzo rzadko. Ogladaniem stwierdza sie wyrazne uwypuklenie okolicy przedusznej rozpoznanie rtg w projekcji przednio-tylnej, skosno-bocznej lub Schillera, zdjecia warstowowe w projekcji

czolowej lub strzalkowej leczenie: nastawienie (im wczesniej tym latwiej) srodki p-bolowe i znieczulenie nasiekowe okolicy ssz. Chory w pozycji siedzacej, z glowa przycisnieta do podglowka. Uchwyt oburacz, kciuki na zebach trzonowych, pozostale palce obejmuja trzon zuchwy od dolu. Pociagnac ku dolowi i nieznacznie ku przodowi i popchniecie ku tylowi do dolu stawowego. Unieruchomienie na kilka dni. Dieta plynna.

4.3. suchy zebodol (pusty zebodol, alveolitis sicca)

jedno z powiklan po ekstrakcji, rozwija sie zwykle 2-3 doby po zabiegu powstaje gdy zbod nie wypenia si prawidowym skrzepem i jest narazony na szybki rozwoj procesu bakteryjnego. Uwaa si, e przyczyn suchego zbodou jest dziaanie rodkw obkurczajcych naczynia krwionone podawanych razem z pynem znieczulajcym lub wyplukaniem skrzepu. Suchy zbod powoduje due dolegliwoci blowe, zwiazane o draznieniem zakonczen nerwowych psutego zebodolu. ciana kostna zbodou jest gadka, nie pokryta skrzepem, bardzo bolesna na dotyk. W przeduajcym si zapaleniu zbodou tworz si martwaki kostne, wydzielajce si najczciej w postaci ostrych igie lub wskich blaszek kostnych. Leczenie zapalenia wymaga dokadnego oczyszczenia zbodou z resztek rozkadajcego si skrzepu i pozostaoci po usuwaniu zba, np. kamienia nazbnego, odamkw korzenia zba i odpryskw kostnych. Zabieg wykonujemy w znieczuleniu przewodowym, nastpnie oczyszczamy zbod przy uyciu ostrej yeczki kostnej. Ran przemywamy strumieniem rodka odkaajcego (3% woda utleniona, roztwr riwanolu lub nadmanganianu potasu). Jako opatrunek stosujemy rodki przeciwblowe i odkaajce na sczkach gazowych jak na przykad: jodoform, anestezyna, balsam peruwiaski, kamfenol, apernyl, nipass itp. Dobre wyniki uzyskuje si take nawietlaniem lamp Solux. Leczenie uwaa si za zakoczone, gdy rana kostna pokryta jest ziarnin, a chory nie zgasza dolegliwoci blowych. Nie gojce si przez kilka tygodni zbodoy, mimo intensywnego leczenia procesu zapalnego, nasuwaj podejrzenie procesu nowotworowego. Predysponowani do tego powiklania sa pacjenci z cukrzyca, zaburzeniami krzepniecia i choroba nowotworowa czas gojenia ok. 3 tygodnie (przez ziarninowanie)

5. 5.1. przeciwswskazania do ekstrakcji Przeciwwskazania do usuwania zbw s zwizane ze stanem oglnym chorego i stanowi o koniecznoci odroczenia zabiegu, konsultacji lekarza leczcego chorob podstawow, odpowiedniego przygotowania chorego, a nawet niekiedy przeprowadzenia zabiegu w warunkach szpitalnych. Przeciwwskazania do usuwania zbw dzielimy na: 1. Przeciwwskazania miejscowe bezwzgldne wzgldne 2. Przeciwwskazania oglne bezwzgldne wzgldne Przeciwwskazaniem miejscowym bezwzgldnym s zby tkwice w tkance objtej nowotworem zoliwym lub w tkankach ssiadujcych z guzem. Usunicie takich zbw stanowi niebezpieczestwo gwatownego wzrostu guza, lub przerzutu komrek nowotworowych. Jedynym odstpstwem od tej zasady jest usuwanie zbw z ssiedztwa zmian nowotworowych w dniu podjcia leczenia radioterapi. W przypadku leczenia chirurgicznego zby te usuwa si wraz z guzem. Przeciwwskazania miejscowe wzgldne Do przeciwwskaza miejscowych zalicza si, ostre rozlane zapalenie wrzodziejce bony luzowej jamy ustnej. W tym przypadku zabieg wykonuje si po wyleczeniu zapalenia. Przeciwwskazania wzgldne miejscowe stanowi rwnie ostre okookoronowe procesy zapalne wok wyrzynajcych si dolnych zbw mdroci. Zagadnienie to stanowi waciwie wyjtek w leczeniu chirurgicznym poniewa, jak wykazaa praktyka, usuwanie tych zbw w stanie zapalenia tkanek okoozbowych prowadzi czsto do powanych powika. Spowodowane to jest, z jednej strony, trudnociami technicznymi w atraumatycznym przeprowadzeniu zabiegu, z drugiej natomiast, istnieniem w tej okolicy lunej tkanki cznej (przestrze skrzydowo uchwowa), oraz bogatego unaczynienia krwiononego i chonnego, co w sumie sprzyja szerzeniu si procesu zapalnego po zabiegu, o czsto niezwykle burzliwym przebiegu. Usunicie tych zbw dokonujemy po wyganiciu ostrego procesu zapalnego. Przeciwwskazaniem wzgldnym jest te szczkocisk III stopnia, ktry utrudnia wykonanie zabiegu, przeduajc czsto jego czas trwania, co moe by przyczyn szerzenia si procesu zapalnego do okolicznych tkanek. Naley jednak zwrci uwag, e przeduajcy si szczkocisk do kilku a nawet kilkunastu dni, nie ustpujcy pomimo waciwego leczenia chirurgicznego (nacicie ropnia), czy farmakologicznego (antybiotyki) nie moe by przeciwwskazaniem

wzgldnym do wykonania zabiegu usunicia zba, co wicej, w takich przypadkach naley po kilku dniach wykona ekstrakcj zba. Pomimo pozorw, zabieg nie jest specjalnie skomplikowany, poniewa zb zgorzelinowy, nawet wielokorzeniowy, bdcy przyczyn ropnego zapalenia koci tkwi w zbodole stosunkowo luno, a pacjent moe chwilowo pokona szczkocisk przez stopniowe rozwieranie szczk, na tyle, aby wykonanie zabiegu byo moliwe. Przeciwwskazania oglne bezwzgldne bezwzgldnym przeciwwskazaniem oglnym jest ostra biaaczka. Usunicie zba moe by w tym wypadku czynnikiem przyspieszajcym gwatownie proces chorobowy, a w konsekwencji moe prowadzi do zejcia miertelnego. Problem ten jest oglnie znany lekarzom stomatologom, niebezpieczestwo jednak tkwi w tym, e chorzy nierzadko zgaszaj si do stomatologa z nie rozpoznan biaaczk a lekarz nie zwracajc uwagi na objawy sugerujce biaaczk (czsto pierwszymi objawami s zmiany na bonie luzowej jamy ustnej), bez przeprowadzenia waciwych bada, decyduje si na przeprowadzenie zabiegu. Przeciwwskazania oglne wzgldne nale do nich: choroby serca i naczy krwiononych, zwaszcza w okresie ostrej niewydolnoci krenia (nadcinienie powyzej 160/95, zapalenie minia sercowego, ostra niewydolno wiecowa, zapalenie zakrzepowe naczy), cukrzyca niewyrwnana niebezpieczestwo tkwi nie tylko w upoledzonym gojeniu rany i wzmoonej podatnoci na zakaenie, ale gwnie w moliwoci duych waha poziomu cukru we krwi po przeprowadzeniu zabiegu, choroby nerek ze wzgldu na zaburzenia elektrolityczne i ucieczk biaek (w tym czynnikw krzepnicia krwi) choroba reumatyczna, czy gociec przewleky postpujcy. Zabieg przeprowadzamy po konsultacji z reumatologiem w osonie antybiotykowej. nadczynno tarczycy, czy inne zaburzenia endokrynologiczne rwnie wskazana konsultacja specjalisty, marsko wtroby, cia w pierwszych trzech miesicach, zwaszcza w przypadkach nawykowego poronienia, padaczka, przewleka biaaczka limfatyczna, skazy krwotoczne, ostre choroby zakane. 5.2. ostre zapalenie ozebnej Przyczyn zapalenia ozbnej mog by urazy, czynniki mechaniczne, chemiczne i termiczne, jednake do najczstszych przyczyn nale zakaenia drobnoustrojami. Zakaenia te s zwykle nastpstwem procesw chorobowych toczcych si w miazdze zba, takich jak zapalenie, martwica i zgorzel, ktre przez otwr wierzchokowy rozwijaj si w ozbnej. Innymi drogami szerzenia si zapalenia ozbnej mog by: perforacja kanau korzeniowego w czasie leczenia endodontycznego, kanay boczne (delta korzeniowa) lub wniknicie drobnoustrojw przez kieszonk dzisow. Zapalenia ozbnej mog wystpowa w postaci ostrej surowiczej i ropnej, przewlekej wknistej, ziarninujcej, ziarninowej i ropnej lub w postaci przewlekej zaostrzonej. Ostre zapalenia ozbnej s zapaleniami typu wysikowego o szybkim i burzliwym przebiegu. 1) Ostre surowicze zapalenie ozbnej (periodontitis acuta serosa) jest stanem chorobowym stanowicym najczciej wstp do zapalenia ropnego. Charakteryzuje si ono blem samoistnym o rnym stopniu nasilenia, bolesnoci zba przy nagryzaniu oraz uczuciem wysadzania zba z zbodou. Badaniem klinicznym stwierdza si bolesno zba przy opukiwaniu oraz nieznacznie zwikszon jego ruchomo. Z kanau korzeniowego przy otwarciu komory moe wypywa surowiczy wysik zapalny. Moe take wystpi powikszenie i bolesno okolicznych wzw chonnych. 2) Ostre ropne zapalenie ozbnej (periodontitis acuta purulenta) powstaje najczciej w nastpstwie zapalenia surowiczego, cho moe take rozwin si pierwotnie. Stan ten charakteryzuje si silnym, cigym, pulsujcym blem zba. Bl moe potgowa si pod wpywem ciepa i niekiedy promieniowa wzdu gazi nerwu trjdzielnego. Wystpuje te uczucie wyduenia zba i wysadzania go z zbodou. Badaniem klinicznym mona stwierdzi wyranie wzmoon bolesno na opukiwanie, rozchwianie zba, zaczerwienienie i obrzk bony luzowej w okolicy wierzchoka korzenia zba. Tworzcy si wysik ropny moe znale ujcie przez kana korzeniowy przez kieszonk dzisow, moe take dy w kierunku powierzchni koci wyrostka zbodoowego przez cian zbodou lub te pozosta w koci tworzc ropie rdkostny. Mog pojawi si take objawy oglnoustrojowe tzn. nieznaczny wzrost ciepoty ciaa, ze samopoczucie. Okoliczne wzy chonne s zazwyczaj powikszone i bolesne. Zarwno w surowiczym jak i ropnym ostrym zapaleniu ozbnej zdjcie rentgenowskie na og nie wykazuje zmian, jednak czasami mona stwierdzi w okolicy wierzchoka korzenia nieznaczne poszerzenie szpary ozbnowej. Leczenie ostrego surowiczego i ropnego zapalenia ozbnej jest podobne. Zby nie nadajce si do leczenia kanaowego usuwamy, co powoduje szybkie ustpienie procesu chorobowego. W razie istnienia wskaza do leczenia zachowawczego lub zachowawczo chirurgicznego udraniamy kana korzeniowy i przystpujemy do leczenia endodontycznego. 5.3. krwiak jako powiklanie po znieczuleniu

Zranienie naczynia krwiononego lub splotu ylnego zazwyczaj niewielkie krwawienie. Zranienie wikszego naczynia w gbi tkanek > krwiak. Czynniki predysponujce: miadyca, skazy krwotoczne. Krwiaki najczciej

powstaj przy znieczuleniu nn. zbodoowych grnych tylnych, przez uszkodzenie splotu skrzydowego, n. zbodoowego dolnego w przestrzeni skrzydowo-uchwowej oraz znieczuleniu nasikowym w dnie j.u. Krwiak objawia si szybko powstajc wyniosoci tkanek wok miejsca wkucia (naley natychmiast przerwa znieczulenie, zastosowa opatrunek uciskowy, okady zimne w 1 dobie, okady rozgrzewajce w nastpnych, aby przyspieszy wchanianie krwiaka) .W przypadku wynaczynienia krwi z drobnych naczy krwiononych bony luzowej czy skry stwierdza si wylewy podluzowe i podskrne w postaci sino czerwonych plam. Z biegiem czasu pod wpywem rozkadu hemoglobiny zabarwienia te ulegaj zmianom na brunatne, dalej do zielonkawych, a wreszcie znikaj. Niedue i niezakaone cofaj si bez nastpstw. Zakaenie -> ropie o gwatownym przebiegu. 6. 6.1. zespol Trottera Zesp Trottera, triada Trottera zesp objaww klinicznych pojawiajcych si w przypadku zajcia przez nowotwr zoliwy bocznej ciany czci nosowej garda. Dla zespou charakterystyczna jest triada objaww klinicznych: - jednostronny niedosuch typu przewodzeniowego zwizany z naciekiem nowotworowym i obturacj ujcia gardowego trbki Eustachiusza. W jego wyniku rozwija si wysikowe zapalenie ucha rodkowego; otalgia - bl dolnej czci twarzy (szczeglnie okolicy uchwy) neuralgia w zakresie trzeciej gazi nerwu trjdzielnego. Objaw wynika z ekspansji nacieku na podstaw czaszki w okolic otworu owalnego i jego szerzeniu si wzdu osonek nerwowych; - asymetria i unieruchomienie (lub ewentualnie ograniczenie ruchomoci) podniebienia mikkiego zwizana z naciekiem minia dwigacza podniebienia mikkiego w pniejszym okresie moe doczy si szczkocisk zwizany z naciekiem minia skrzydowego przyrodkowego. 6.2. zlamanie nosa

nalezy do zlaman zespolu nosowo-szczekowego, wsrod ktorych wyrozniamy 3 stopnie 1 zlamanie obejmujace kosci nosa, jego przegrode i wyrostki czolowe kosci szczekowych 2 zlamanie obejmujace kosci nosa, kosci szczekowe typu Le Fort II 3- zlamanie obejmujce kosci nosa, kosci szczekowe i kosc czolowa odosobnione zlamania kosci nosa zdarzaja sie rzadko, zwykle w sporcie lub w nastepstwie upadku. Urazy komunikacyjne i wypadki najczesciej pociagaja za soba zlamania kosci nosa wraz zw srodkowym odcinkiem twarzy. Rozponanie nie zawsze jest latwe ze wzgledu na szybko postepujacy obrzek tkanek miekkich uszkodzenie zalezy od sily uderzenia, kierunku dzialania sily i od lokalizacji ciosu. Moze byc otwarte (najczesniej) lub zamkniete, podluzne lub poprzeczne, z przemieszczeniem lub bez. przy uderzeniu w gorna cz grzbietu nosa powstaja podokostnowe podluzne zlamania kosci nosa i poprzeczne jedno lub dwustronne zlamania ich dolnego brzegu. Przy uderzeniu w dolna cz grzbietu powstaja zlamania poziome. Duza sila dzialajaca od przodu wywoluje obustronne podluzne zlamania z minimalnym przemieszczeniem. Przy uderzeniu od gory ku dolowi zlamania poprzeczne. Przy bocznym kierunku dzialania sily kosc nosowa na ktora dzialal uraz zapada wglab. Uszkodzenie chrzestnej czesci nosa wystepuje rzadziej ze wzgledu na jej duza elastycznosc objawy: zmiana ksztaltu nosa (zapadniecie, przesuniecie w stosunku do linii posrodkowej), ruchomosc patologiczna lub trzeszczenie, krwawienie z nosa, wylewy krwawe pod powiekami, jedno lub obustronny krwiak na przegrodzie nosowej, bol, obrzek tkanek miekkich nosa i okolicy podoczodolowej (najwiekszy w 2-3 dniu po urazie) leczenie zalezy od okresu, ktry uplynal od wypadku w swiezych zlamaniach jesli nie ma obrzeku przystepujemy do repozycji jak najszybciej. W przypadku duzego obrzeku oklady z plynu Burowa, sulfonamidy, repozycja po kilku dniach nastawienie w znieczuleniu miejscowym (rozpylenie 10% roztworu kokainy z adrenalina + saczki z roztworem znieczulajcym na dno jamy nosowej) lub w krotkiej narkozie za pomoca podwaki, pincety nosowej, zamknietych kleszczykow hemostatycznych lub kleszczy Killiana. Zap omoca narzedzia unosi sie zlamana kosc, od zewnatrz kontroluje sie i koryguje jej nastawienie palcem drugiej reki po nastawieniu kontroluje sie wnetrze nosa, szczegolnie przegrode w poszukiwaniu krwiaka (poduszkowate zgrubienie o barwie ciemniejszej od otoczenia). Resoprcja ich jest bardzo wolna, czsto ulegaja zakazeniu i dochodzi do powstania bardzo bolesnego ropnia przegrody profilaktyczne oproznienie krwiaka przez naciecie lub punkcje po repozycji tamponujemy nos gaza nasaczona antybiotykiem. Jesli to mozliwe pozostawic drozne ujscia zatoki szczekowej i kanalow nosowo-lzowych. Gaze usuwamy po 3 dniach i zakladamy swieza na dalsze 3 dni

w zlamaniach wieloodlamowych konieczne jest tez nalozenie zewnetrznego opatrunku ustalajacego i modelujacego (waleczki ligniny lub szyna gipsowa umocowana za pomoca opaski lub przylepca)

6.3. otwarcie zatoki szczekowej

przyczyny: jatrogenne (na skutek nieumiejtnej pracy narzdziami lub podczas uywania niewaciwych narzdzi np. dwigni Beina w trakcie usuwania korzeni grnych zbw trzonowych, wyjatkowo przedtrzonowych), chorobowe (w wyniku okoowierzchokowych procesw patologicznych niszczcych utkanie kostne w tej okolicy (ziarniniak, torbiel), zapalenie zatoki szczekowej), urazy (zlamanie guza szczeki), anatomiczne (nisko schodzacy zachylek zatoki). Poczenie ustno zatokowe jest nienaturalnym kanaem pomidzy zatok szczkow a jam ustn, a do jego powstania moe doprowadzi wiele procesw patologicznych. Najczstsz przyczyn s ekstrakcje zbw, a pord innych naley wymieni przewleke infekcje przebiegajce ze zniszczeniem blaszki kostnej, procesy nowotworowe, chorob Pageta, przyczyny jatrogenne czy urazy. Przetoka jest to wynablonkowany kanal (8 -15 dni) Badaniem klinicznym stwierdza si wtedy dodatni prb dmuchania. W czasie dmuchania przez nos przy zamknitych nozdrzach powietrze wydobywa si z zbodou z charakterystycznym wistem. Prba dmuchania moe by ujemna, pomimo istniejcego poczenia zbodoowo zatokowego, zdarza si to w przypadku zamknicia otworu polipem, ktry dziaa na zasadzie zaworu. Poza tym prba dmuchania jest ujemna w przypadkach torbieli oraz polipowatych zmian przerostowych bony luzowej zatoki szczkowej w okolicy rozworu pksiycowatego. Otwarciu zatoki szczkowej towarzyszy krwawienie z nosa (z przerwaniem bony luzowej zatoki), ktre jest rwnie objawem niestaym. Moe wystpowa wypywanie pynu przez nos podczas picia i pukania jamy ustnej (proba plukania najlepiej roztworem nadmanganianu potasu). Jedynym miarodajnym badaniem, przesdzajcym o ustaleniu rozpoznania otwarcia zatoki szczkowej jest prba zgbnikowania (tj. swobodne wejcie zgbnikiem do zatoki) poprzez zbod. Po potwierdzeniu obecnosci przetoki nalezy ustalic czy zab zostal usuniety w calosci (usuniecie pozostawionego fragmentu przez zebodol lub przez otwarcie zatoki w dole nadklowym) W przypadku stwierdzenia niewielkiego otworu czcego zatok szczkow z jam ustn, wskazane jest naoenie tamponu na zbod, ktry umocowywany jest ligatur do ssiednich zbw. Szerokie poczenie jamy ustnej z zatok szczkow, przy braku objaww zapalnych bony luzowej zatoki, jest wskazaniem do natychmiastowego wykonania plastyki wyrostka zbodoowego. Po wygadzeniu brzegw zbodou, mobilizacji przez podcicie okostnej pata luzwkowo okostnowego pobranego z przedsionka jamy ustnej lub podniebienia (znacznie rzadziej), naley zaszy ran na gucho. Jesli blona sluzowa zatoki jest zmieniona zapalnie operacja doszczetna Caldwell-Luca) Zdarza si (cho bardzo rzadko), i poczenie ustno zatokowe samoistnie zamyka si czsto w wyniku obrzku dzisa, ktremu nie towarzyszy obecno tkanek zapalnych. Trwaa przetoka jest powodem infekcji zatoki mikroflor jamy ustnej, co stanowi przyczyn ostrego, a nastpnie (lub tylko) przewlekego jej zapalenia ze wszystkimi tego konsekwencjami. metody zamkniecia przetoki - Zacz naley od okrnego wycicia nabonka dookoa przetoki na ok. 3 4 mm: operacja plastyczna metoda Wassmunda-Borusiewicza wytworzenie trapezowego plata s-o na wyrostku zebodolowym od strony policzka na wysokosci przetoki, odwarstwienie i przeciecie okostnej na calej szerokosci, wylyzeczkowanie scian przetoki, wyrowanianie brzegow kostnych kleszczami Luera, skosne sciecie nablonka na brzegu dziasla od strony podniebienia, pokrycie zebodolu zmobilizowanym platem, zszycie szwami wezelkowymi z blona sluzowa podniebienia, usuniecie szwow po 10 dniach metoda Zangego pokrycie przetoki dwoma odwroconymi platami s-o utworzonymi od strony podniebiennej i policzkowej. Nie korzystna bo miejsce zszycia znajduje sie nad przetoka plat przesuniety z policzka przy wysoko umiejscowionej przetoce. Formuje sie go w sklepieniu przedsionka i na przednio-bocznej scianie zatoki. Plat nie zawiera okostnej, jest wiotki. Moze byc skrecony o 90stopni w stosunku do podstawy. Powoduje dosc znaczne splycenie przedsionka. Plat wyspowy skorno-miesniowy z policzka uformowany na skorze policzka, jego szypule stanowi miesien policzkowy. Wprowadza sie go do j.u przez rozciecie sluzowki policzka i wszywa w brzegi dziasla nad przetoka. Rane skorna zszywa sie. Plat podniebienny arterializowany zawiera tetnice podniebienna (doskonale ukrwiony). Wskazanie: brak materialu tkankowego w otoczeniu przetoki, niepowodzenia poprzednich zabiegow. Plat formuje sie rownolegle do luku zebowego z pozostawieniem rabka dziasla, do okolicy siekaczy,a nastepnie w linii srodkowej podniebienia i skreca, wszywajac do blony sluzowej przedsionka nad przetoka. Obnazona cz podniebienia pokrywa sie ziarnina w okresie 3 tygodni plat mostowy utworzony w poprzek lub wzdluz wyrostka zebodolowego plat jezykowy pobrany z bocznej sciany jezyka cialo tluszczowe Bichata wprowadzenie poduszeczki tluszczowej policzka z zachowaniem szypuly naczyniowej do ubytku i pokrycie jej przeszczepem sluzowki lub skory metoda dwuwarstwowego zamkniecia pierwsza warstwa gleboka wytworzona z tkanek miekkich z

sasiedztwa przetoki lub chrzastka homogenna, heterogenna lub liofilizowana, plytka metalowa lub siatka teritalowa. Warstwa powierzchowna plat przedsionkowy, policzkowy lub podniebienny. Technika alweotomii (opisana przez Horiero i wsp.) jako kolejna metoda leczenia pocze ustno zatokowychSeparujemy paty luzwkowo okostnowe ok. 2 3 mm zarwno od strony podniebiennej jak i przedsionkowej umoliwia to usunicie koci wyrostka zbodoowego z obu stron. Usuwamy take przegrody midzykorzeniowe (do wysokoci dna zatoki). Nastpnie przy pomocy duta wykonuje si osteotomi pionow z obu stron wyrostka zbliajc poprzez kontrolowane zamanie brzegi kostne ku sobie. Paty luzwkowo okostnowe zszywa si pojedynczymi szwami w linii porodkowej. Nie mona stosowa tej metody w przypadku, gdy przestrze pomidzy ssiednimi zbami jest mniejsza ni 1 cm i gdy ko wyrostka zbodoowego jest ekstremalnie niska. Obturator wskazanie: podeszly wiek, zly stan ogolny plytka akrylowa i plukanie nadmanganianem

8. 8.1. zlamanie zeba jako powiklanie ekstrakcji

Uszkodzenie zba przeciwstawnego powikanie to zdarza si najczciej podczas usuwania dolnych zbw trzonowych. Zwykle spowodowane jest bdn technik, gdy lekarz nie wykonuje ruchw wywaajcych, lecz stara si zb wyrwa" z zbodou. Przy nieznacznym odamaniu szkliwa naley wykona rekonstrukcj korony zbowej za pomoc materiaw ywicowych. Po wikszych obraeniach tj. zamaniu korony zba z odsoniciem zbiny obowizuje leczenie zachowawcze, unieruchomienie zba, kontrola radiologiczna i okresowe badanie ywotnoci zba. Odsonicie miazgi jest wskazaniem do przyyciowej amputacji czy ekstyrpacji oraz uzupenienia protetycznego. W razie zamania zba przeciwstawnego na wysokoci szyjki lub korzenia, w zalenoci od wskaza wykonuje si: resekcj, replantacj lub uzupenienie protetyczne. Zlamanie zeba usuwanego odlamanie korony powyzej szyjki nalezy podjac probe usuniecia tymi samymi kleszczami. Zlamanie na wysokosci szyjki zeby jednokorzeniowe usuwamy kleszczami korzeniowymi lub dzwognia Beina, pomocne jest wytworzenie szczeliny wiertlem rozyczkowym miedzy korzeniem a sciana zebodolu w celu wprowadzenia dziobow kleszczy lub dzwigni. W razie niepowodzenia chirurgiczne zewnatrzzebodolowe usuniecie korzenia. Zeby wielokorzeniowe rozdzielenie korzeni, usuniecie kleszczami korzeniowymi lub dzwignia. Rozdzielenia dokonuje sie wiertlem rozyczkowym przez dno komory zeba (w zebach dolnych oddzialenie korzenia blizszego od dalszego, w gornych podniebienny od policzkowych + ewentualnie policzkowe, co daje ksztalt litery T). po rozdzieleniu zebow dolnych bardziej widoczny korzen usuwa sie dzwignia Beina, kleszczami korzeniowymi lub kozia stopka, a drugi dzwignia boczna lub kleszczami korzeniowymi. Zlamanie ponizej szyjki chirurgiczne usuniecie. Jesli istnieja wskazania -> zlamanie w 1/3 przywierzcholkowej resekcja. W czesci srodkowej i przykoronowej fiksakcja trandentalna

8.2. omdlenie

dosc czeste powiklanie ogolne zwiazane z ekstrakcja jest nagla, krotkotrwala utrata przytomnosci wskutek przejsciowego niedokrwienia i niedotlenienia mozgu jako wzmozona reakcja ukladu wegetetywnego na bodziec psychiczny, po ktorej pacjent samoistnie odzyskuje swiadomosc. Czynniki predysponujace: plec, wiek (mezczyzni po 35 r.z.), strach, niepokoj, bol, wysoko temperatura otoczenia dochodzi do biernej reakcji emocjonalno-obronnej wystapienie omdlenia moga poprzedzac objawy prodromalne: zbledniecie powlok, rozszerzenie zrenic, uczucie oslabienia, uczucie goraca lub zlewne poty, zawroty glowy, nudnosci., histeria, hiperwentylacja, kolatanie serca. Tetno slabe, zwolnione, cisnienie tetnicze krwi obnizone, czynno serca zwolniona, pojemnosc minutowa zmniejszona - > zmiejszenie przplywu krwi przez naczynia mozgowe (omdlenie wazowagalne) oprocz wazowagalnego istnieja take inne mechanizmy powstania omdlenia: w wyniku hiperwentylacji (-> hipokapnia -> zwezenie naczyn -> niedotlenienie), omdlenie ortostatyczne (zwiazane z nagla zmiana pozycji ciala), nadwrazliwosc zatoki szyjnej, przyczyny sercowo-naczyniowe postepowanie: przerwanie zabiegu, ulozenie chorego poziomo z uniesieniem nog ku gorze, ocena tetna, cisnienia, stanu swiadomosci, jesli pacjent odzyskal przytomnosc -> podac tlen 2-5l/min, rozluznienie ciasnego ubrania, ewentualnie farmakoterapia (atropina 0.5-1.5 mg iv w przypadku bradykardii, efedryna 5-15 mg iv w przypadku spadku cisnienia krwi). Jezeli pacjent nie odzyskuje przytomnosci rozpoczac postepowanie z zastosowaniem podstawowych i zaawansowanych czynnosci resuscytacyjnych u chorych z tendencja do omdlen wskazane jest przeprowadzenie ekstrakcji w pozycji lezacej roznicowanie: utrata przytomnosci w wyniku hipoglikemii, w wyniku padaczki, reakcja anafilaktyczna, przejsciowe incydenty niedokrwienne, krwiak podpajeczynowkowy, narkolepsja

8.3. wchlaniajace zapalenie kosci (ziarniniak korzeniowy)

przewlekle ograniczone zapalenie kosci, przewlekle ziarninowe zapalenie tkanek okolowierzcholkowych przebiega bez lub z niewielkimi objawami klinicznymi, rozwija sie wolno, wykrywane przypadkowo na rtg (przejasnienie o srednicy kilku-kilkunastu mm, ubeleczkowanie kostne srodkowej czesci ogniska calkowicie zatarte, pojawia sie dopiero na obwodzie ogniska i bez wyraznej granicy przechodzi w prawidlowo zbudowana kosc, czasem widoczna obwodka osteosklerotyczna) ognisko zapalne w okolicy wierzcholka korzenia (lub wzdluz calej dlugosci korzenia gdy zmiana zaawansowana, w okolicy furkacji w zebach wielokorzeniowych), zwykle niewielkie i ograniczone, rozwija sie wolno i bezobjawowo powstaje w wyniku zakazenia kosci flora bakteryjna zgorzelinowej miazgi zeba, przez patologiczna kieszonke przyzebna (endo-perio) zapalnie zmieniona kosc (a take ozebna i cement korzeniowy) resorbuja osteoklasty, a w jej miejscu pojawia sie tkanka ziarninowa, ktora z czasem otacza sie torebka lacznotkankowa, przyczepiona do powierzchni korzenia zeba zmiana w okolicy wierzcholka korzenia lub na calej jego dlugosci, a w zebach wielokorzeniowych w okolicy rozwidlenia korzeni. Ziarniniaki korzeniowe mozemy podzielic na zwykle (zbudowany z ziarniny o roznym stopniu dojrzalosci mloda dojrzala, stara), nablonkowe (ziarnina o roznym stopniu dojrzalosci i pasma komorek nablonkowych z resztek Malasseza, torebka lacznotkankowa), torbielowate (powstaje z ziarniniaka nablonkowego, w wyniku obumarcia jego centralnych czesci, pojawienia sie w tym miejscu plynu bialkowego i tworzenia torbielowatych przestrzeni. Dalej moze sie przeksztalcic w torbiel korzeniowa) czasem (czesciej w ropnych zapaleniach!) w pozniejszym okresie na skutek zaburzenia ukrwienia kosci cz jej moze ulec martwicy, z powstaniem martwakow kostnych (na rtg wyraznie zaznaczone twory o duzym wysyceniu, otoczone strefa przejasnienia, trumienka, odpowiadajaca demarkacyjnemu walowi ziarniny roznicowanie: torbiel korzeniowa, nablonkowa, nowotwory kosci (np. szkliwiak, centralny ziarniniak olbrzymiokomorkowy, rak plaskonablonkowy, miesak kosciopochodny) leczenie: zachowawcze, zachowawczo-chirurgiczne, chirurgiczne

9. 9.1. przygotowanie do ekstrakcji pacjenta z zaburzeniami krzepniecia

przed przystapieniem do znieczulenia i zabiegu lekarz jest zawsze zobowiazany do przeprowadzenia wywiadu w kierunku zaburzen krzepniecia. Bywa ze pacjent jest nieswiadomy istniejacej choroby. Podawane w wywiadzie krwawienia z nosa, latwo tworzace sie krwiaki, obfite miesiaczki, krwiomocz czy samoistne krwawienia powinny sklonic lekarza do zlecenia dodatkowych badan laboratoryjnych: wskaznik Quicka (INR, czas protrombinowy) sluzy do oceny zewnatrzpochodnych czynnikow krzepniecia (I, II, V, VII, X) i czas czesciowej tromboplastyny (czas koalinowo-kefalinowy) ocena czynnikow wewnatrzpochodnych. Prawidowo powinien wynosic 13-17 sek, INR 0.9-1.3 u osob zdrowych, 2-4 u osob leczonych antykoagulantami (w zaburzeniach krzepniecia jest zwiekszony). INR <6 wstrzymac 1 dawke. INR 6-10 wit. K 1-2 mg, kontrola po 12-24h. INR >10 wit. K 2-4 mg skazy naczyniowe, osoczowe, plytkowe skazy wrodzone: hemofilia A, B, C, choroba von Willebrandta, zespol Ehlersa-Danlosa, z. Rendu-Osler-Weber, niedokrwistosc Fanconiego nabyte zaburzenia krzepniecia: choroby watroby, mocznica, leczenie doustnymi antykoagulantami, niedobor witaminy K, masywne przetoczenia krwi, nabyta hemofilia, DIC, choroba Schonleina-Henocha, polekowe (sulfonamidy, penicyliny, salicylany, nlpz), niedozywienie, szkorbut, plamica maloplytkowa w zaleznosci od rodzaju skazy podajmy: swiezo mrozone osocze (400 ml na kazde 2-3 litry krwi), krioprecypitat, plytki krwi, koncentraty czynnikow krzepniecia fibrynogen 200-240 mg/dl, protrombina, czynnik V, VII, VIII, IX 1 U/ml krioprecypitat (stezony preparat bialek osocza, otrzymywany ze swiezo mrozonego osocza, podawany u chorych na hemofilie A, chorobe von Willebrandta, z niedoborem fibrynogenu i u osob ze zwiekszonym zuzyciem fibrynogenu DIC): 1 opakowanie 15 ml: fibrynogen 150-250 mg, czynnik VIII 80-150 U, czynnik von W 100-150 U, czynnik XIII 50-75 U leki hemostatyczne: desmopresyna, wit. K, leki antyfibrynolityczne (kwas aminokapronowy), estrogeny, erytropoetyna zaburzenia krzepniecia w chorobach watroby (spadek aktywnosci czynnikow krzepniecia i aktywacja fibrynolizy): swiezo mrozone osocze 10-15 ml/kg m.c., krioprecypitat, koncentrat zespolu protrombiny, rVIIa (w przypadku krwawien zagrazajacych zyciu), wit. K 10-20 mg, koncentrat plytek krwi (jezeli ich liczba < 40 G/l), kwas transeksamowy (wylacznie po wykluczeniu DIC) mocznica (zaburzenia pierwotnej hemostazy z wydluzeniem czasu krwawienia, ujemna korelacja miedzy

hematokrytem i czasem krwawienia, poziomy czynnikow krzepniecia zwykle prawidlowe): erytropoetyna, koncentrat krwinek czerwonych, estrogeny, krioprecypitat, koncentrat plytek krwi niedobor wit. K lub przedawkowanie doustnych antykoagulantw (obnizenie poziomu czynnikow II, VII, IX, X, bialke C i S oraz osteokalcyny): doustnie 10-20 mg wit. K dziennie, podskornie 10 mg wit. K jednorazowo, dozylnie 1-5 mg w powolnym wlewie. Odstawienie lekow p-krzpliwych nalezy skonsultowac z lekarzem prowadzacym (aspiryna odstawienie 5 dni przed zabiegiem, wlaczenie dzien po; pochodne kumaryny 2 dni przed, dzien po; heparyna 6 godzin przed, wlaczenie po powstaniu skrzepu) pacjenci otrzymujacy czsto zastepczy czynnik krzepniecia moga byc zakazeni chorobami krwiopochodnymi (wzw, hiv) -> szczegolne srodki ostroznosci ogolne zasady postepownia u pacjentow ze skaza: konsultacja hematologiczna, wykonanie testow laboratoryjnych oznaczajacych krzpliwosc, wspomaganie hemostazy podczas zabiegu (ucisk tamponami, zalozenie szwow, spongostan), obserwacja rany pooperacyjnej przez 2h w celu upewnienia sie ze powstal odpowiedni skrzep, unikanie nlpz.

9.2. zlamanie kosci jarzmowej anatomicznie zlamanie k jarzmowej oznacza zlamanie jej trzonu, co zdarza sie niezykle rzadko. Klinicznie zlamanie to obejmuje najczesciej zespol jarzmowo-szczekowy. Szczelina zlamania najczesciej biegnie od szwu jarzmowo-czolowego przez boczno-dolna sciane oczodolu do szwu jarzmowo-szczekowego na dolnym brzegu oczodolu, nastepnie przez przednia sciane trzonu szczeki do grzebienia jarzmowo-zebodolowego, na tylna sciane szczeki, a potem ku gorze do szwu czolowo-jarzmowego. Ulega rwnie odlamaniu wyrostek skroniowy kosci jarzmowej w okolicy szwu jarzmowo-skroniowego. W wyniku takiego zlamania powstaje odlam zawierajacy kosc jarzmowa, cz szczeki i czsto luk jarzmowy. Szczeliny zamania: - szew jarzmowo szczkowy - szew jarzmowo skroniowy - szew jarzmowo czoowy - szew jarzmowo oczodoowy - szew jarzmowo zbodoowy w jamie ustnej Zlamanie jest najczesciej zlamaniem bezposrednim. Przyczyny: wypadki komunikacyjne, sport, uderzenie. Otwarte lub zamkniete, jedno lub wieloodlamowe, z przemieszczeniem lub bez gdy sila dziala od boku i przodu przemieszczenie odlamow przysrodkowo i ku tylowi z rownoczesnym opadnieciem ku dolowi, odlam wykonuje cz ruchu obrotowego. Powoduje to obnizenie zewnetrznej czesci dolnego brzegu oczodolu z przesunieciem w kierunku zatoki szczekowej. Trzon kosci jarzmowej opada i przemieszcza sie przysrodkowo. Objawy: obrzek okolicy k jarzmowej, podoczodolowej i powiek, wynaczynienie podskorne i podspojowkowe (krwiak okularowy), znieksztalcenie i zmiana obrysow twarzy, progi kostne w obrzezu oczodolu, w szwie jarzmowo-szczekowym, ograniczenie rozwarcia szczek, ucisk odlamu na nerw podoczodolowy (zniesienie czucia), krwawienie z nosa, odma podskorna, zaburzenia wzrokowe (opadniecie galki ocznej diplopia, uszkodzenie nerwu okoruchowego, odwodzacego i bloczkowego opadniecie powieki i zaburzenia ruchomoci galek ocznych) rozpoznanie: obraz kliniczny, rtg (objawy bezposrednie przerwanie ciaglosci kosci; posrednie zacienienie zatoki), zdjecia warstwowe leczenie chirurgiczne (wskazania estetyczne znieksztalcenie twarzy; czynnosciowe utrudnione rozwieranie szczek, podwojne widzenie) zlamania bez przemieszczeni brak koniecznosci nastawiania, zimne oklady z plynu Burowa zlamania otwarte nalezy nastawic i unieruchomic z kontrola dna oczodolu. W przypadku duzych zniszczen przeszczep kosci wlasnopochodnej zlamania zamkniete mozliwe do nastawienia w ciagu 8-10 dni od urazu (pozniej zrosty). Unieruchomienie konieczne gdy odlamy sie wzajemnie nie zaklinuja - Wskazania bezwzgldne do operacji 1. podwjne widzenie ko jarzmowa 2. deformacja twarzy 3. zaburzenie ruchomoci oka 4. szczkocisk metody operacyjne: nastawienie kosci hakiem jednozebnym (Wassmunda, Jankowskiego, Gilliesa, Langenbecka) najprostszy i najczestszy sposob. Ustalenie na skorze pkt wklucia haka (skrzyzowanie linii biegnacej przez dolny brzeg oczodolu i linii biegnacej wzdluz dolnej krawedzi kosci jarzmowej) -> sprawdzenie czy hak tkwi pod trzonem k jarzmowej -> podciaganie probne, podciagniecie na zewnatrz i wywazajace rozklinowanie odlamow. Kierunek pociagania odwrotny do przemieszczenia odlamow. W krotkotrwalym znieczuleniu ogolnym lub rzadziej nasiekowym wyciagi szkieletowe wyciagi kostne majace zapobiec rozklinowaniu nastawionych odlamow. Hakiem

nastawia sie odlam i przymocowuje go do czepca gipsowego na 2-3 dni. Metoda Kazanjana proste niepowiklane zlamania. W sklepieniu przedsionka w okolicy 1trzonowca naciecie blony sluzowej, przez ktre wsuwa sie podwazke i pod kontrola palcow nastawia sie odlam. Szwy kostne zwlaszcze w wielokrotnych zlamaniach, kiedy nie mona nastawic odlamow przy pomocy haka. Zaklada sie je zazwyczaj na brzego bocznej i dolnej krawedzi oczodolu. W odlamach nawierca sie otwory przez ktre przewleka sie miekki drut stalowy o srednicy 0.3-0.5 mm. Skreca sie je, odcina, a konce przygina do kosci zespolenie mini- lub mikroplytkami wskazania: otwarte zlamania z ranami skory, niestabilne zlamania, wieloodlamowe zlamania z przemieszczeniem i ubytkiem dna oczodolu. Unieruchomienie w 3 pkt podparcia (dolny brzeg oczodolu, szew jarzmowo-czolowy i jarzmowo-zebodolowy) nastawienie od strony zatoki szczekowej w przypadku silnego zaklinowania odlamu. Z typowego dojscia do zatoki w przedsionku w dole nadklowym, nastawia sie dno oczodolu i k jarzmowa. Unieruchomienie przez podparcie beleczka akrylowa, kostna, tamponem gazowym lub balonem gumowym. Nie jest obecnie stosowana.

9.3. zdjecie pantomograficzne

zdjecie zewnatrzustne, przegladowe zalety: sa niezwykle przydatne w diagnostyce schorzen twarzowej czesci czaszki ze wzgledu na duza ilosc dostarczanych przez nie informacj. Pozwalaja na przedstawienie jednoczesnie wszystkich zebow, struktur wyrostka zebodolowego szczeki, czesci zebodolowej zuchwy, galezi zuchwy, wyrostkow stawowych wraz z glowami zuchwy, obu wyrostkow dziobiastych, scian przednich, dolnych i tylnych obu zatok szczekowych, brzegow dolnych oczodolu. Mozliwosc wykonania u pacjentow niezdolych do otwarcia ust (szczekoscisk). Obraz jest zrozumialy dla pacjenta i ulatwia komunikacje z nim. Latwe pozycjonowanie pacjenta. Na jednym zdjeciu widoczny jest caly status zebowy. Przydatne w stom zachowawczej, ortodoncji, protetyce, chirurgii stomatologicznej i szczekowo-twarzowej (szczeliny zlaman, obecnosc zmian nowotworowych i wstepna ocena ich rozleglosci, zmiany zapalne kosci, torbiele i zapalenia tk okolowierzcholkowych, choroby zatok) umozliwiaja ogolna ocene urazow w obrebie obu szczk, zlokalizowanie zebow zatrzymanych, przesledzenie rozwoju uzebienia, uwidocznienie zmian okw. Obrazuja procesy patologiczne w obrebie zatok, ssz, w galeziach czy trzonie zuchwy wady: obecnosc licznych cieni tkanek miekkich (podniebienie miekkie, tylna sciana gardla) i przestrzeni powietrznych (zatoki i jama nosowa, przestrzen nad grzbietem jezyka), pojawienie sie artefaktow, ukazywanie jedynie warstwy ogniskowej, a pomijanie struktur znajdujacych sie poza nia (nieosrte, daja niewyrazne cienie na zdjeciu i moga utrudniac interpretacje), rozny stopien powiekszenia otrzymanego obrazu niepozwalajacy na wykonanie dokladnych pomiarow (ok. 30%, 1,2 do 1,7 razy), niemoznosc wykonania zdjecia u chorych z urazami wielonarzadowymi (koniecznosc nieruchomego utrzymania pozycji siedzacej lub stojacej przez 20sek) i u dzieci (brak wspolpracy, za duza dawka) dawka promieniowania zblizowa do wykonania 4 zdjec skrzydlowo-zgryzowych ogolne zasady: zdjecia sa uzyskiwane za pomoca waskiej wiazki promieniowania obracajacej sie w plaszczyznie poziomej wok niewidocznej osi zlokalizowanej wewntrzustnie ksztalt wiazki prostokatny nieznaczny ujemny kat pochylenia (-4 do -7 stopni), aby wiazka przechodzila ponizej potylicy wymiar pionowy jest wynikiem konwencjonalnej projekcji radiologicznej i jest niezaburzony wymiar poziomy zaburzony rotacja wiazki w plaszczyznie horyzontalnej przygotowanie pacjenta zdjecie wszystkich elementow metalowych w obrebie glowy i szyi pretezy, okulary, spinki fartuch ochronny bloczek nagryzowy miedzy siekacze ustawic boczne wsporniki przez srodek skrawka ucha spozycjonowac brode ustalic pacjenta w pozycji wyprostowanej poprosic o przelkniecie sliny i docisniecie jezyka do podniebienia nieruchomo przez 20 sek.

10. 10.1. przyczyny i leczenie utrudnionego wyrzynania zebow

zazwyczaj dotyczy trzecich zebow trzonowych w zuchwie

Podczas wyrzynania si trzecich trzonowcw w uchwie, zwanych zbami mdroci, czsto dochodzi do powika zapalnych. Przyczyni tych powika jest najczciej nieprawidowe uoenie zawizka zba i brak miejsca na jego prawidowe wykucie Powstawaniu i podtrzymywaniu stanu zapalnego sprzyja dugotrway proces wyrzynania si zba, maa ywotno zanikajcego nabonka szkliwnego wycielajcego kieszonk dzisow, powstajc w czasie wykuwania si zba oraz zaleganie resztek pokarmowych i wysiku zapalnego w tej kieszonce. Obserwowana u niektrych chorych traumatyzacja bony luzowej, pokrywajcej wyrzynajcy si zb, przez zby przeciwstawne take podtrzymuje istniejcy stan zapalny Objawy kliniczne utrudnionego wyrzynania si dolnych zbw mdroci charakteryzuj si du rozpitoci nasilenia od nieznacznych objaww miejscowych a do burzliwych objaww miejscowych i oglnych. Obserwuje si wic bolesno uciskow w okolicy wyrzynajcego si zba a do silnych blw samoistnych, promieniujcych do ucha, garda i skroni. Nacieczenie zapalne moe by ograniczone do okolicy zba. Moemy obserwowa take odczyn okolicznych wzw chonnych, wysik surowiczy a nastpnie ropny z kieszonki patologicznej, zapalenie okostnej, ropie podokostnowy, przebijajcy si pod bon luzow lub w kierunku okolicznych przestrzeni (poduchwowej, pozauchwowej) lub pod misie wacz. Objawom tym towarzyszy szczkocisk o rnym nasileniu i rnorodne objawy oglne od zego samopoczucia chorego a do podwyszenia ciepoty ciaa powyej 40C. W pierwszym okresie leczenia utrudnionego wyrzynana si zba mdroci zawsze stosuje si metody zachowawcze. Ich celem jest opanowanie stanu zapalnego. W zalenoci od stopnia jego nasilenia stosuje si leczenie miejscowe lub miejscowe i oglne. Miejscowo codziennie przemywa si patologiczn kieszonk dzisow rodkami antyseptycznymi (roztwory KMnO4, H2O2, riwanolu), zakadajc do kieszonki sczek z kamfenolem i jodoformem. W przypadkach wystpowania traumatyzacji pata luzwkowego, pokrywajcego wyrzynajcy si zb, przez zby przeciwstawne szlifuje si ich guzki lub zakada choremu nakadk podwyszajc zgryz. Leczenie oglne, w postaci podania choremu antybiotykw, wprowadza si, gdy leczenie miejscowe jest niewystarczajce, a objawy miejscowe i oglne zapalenia s znacznie nasilone. Leczenie chirurgiczne przystpujemy do po ustpieniu ostrych objaww zapalnych, co uatwia dostp do pola operacyjnego, umoliwia skuteczne znieczulenie miejscowe i co najwaniejsze zapobiega cikim niekiedy powikaniom zapalnym w przebiegu pooperacyjnym. Wycicie kieszonki patologicznej wykonujemy wtedy, gdy objawy utrudnionego wyrzynania zba mdroci wystpuj przy prawidowym ustawieniu zba, a nawisajca kieszonka dzisowa utrudnia skuteczne leczenie zachowawcze. W znieczuleniu nasikowym wycinamy tkanki mikkie pokrywajce koron zba przy uyciu skalpela lub noa elektrycznego. Ran zaopatrujemy setonem jodoformowym Wskazaniem do usunicia zba mdroci jest nieprawidowe uoenie zba w uku zbowym oraz brak miejsca w uchwie pomidzy drugim trzonowcem a gazi uchwy i uporczywe nawroty stanw zapalnych. Zby mdroci w uchwie usuwa si kleszczami lub dwigniami. Dla zwichnicia zba wskazane jest zastosowanie dwigni, gdy korzenie tych zbw czsto odchylone s ku tyowi. Dutowanie zatrzymanego zba mdroci wykonuje si cicie tkanek mikkich od podstawy gazi uchwy, ku przodowi drugiego trzonowca, a nastpnie prowadzi si je pod ktem rozwartym w kierunku zaamka przedsionka jamy ustnej. Ko wyrostka zbodoowego odsania si po odpreparowaniu pata luzwkowo okostnowego. Kolejnym etapem zabiegu jest zniesienie koci trjkta zatrzonowcowego i odsonicie zatrzymanego zba Po wykonaniu zaczepu dla dwigni lub kleszczy przystpuje si do prb zwichnicia zba. Usunicie zba w caoci jest niekiedy niemoliwe. Naley wwczas przeci usuwany zb wiertem szczelinowym i usun go w czciach Brzegi rany kostnej wygadza si i przemywa roztworem fizjologicznym soli. Gojenie pooperacyjne przebiega czsto przez ziarninowanie, szczeglnie w przypadkach, w ktrych uprzednio wystpoway stany zapalne, z tego wzgldu zaleca si pozostawienie w ranie kostnej sczka glicerynowego z jodoformem i jedynie czciowe zamknicie rany przy pomocy szww

10.2. przyczyny nieprawidowego gojenia kosci po zlamaniu

przyczyny ogolne: wyniszczenie chorego obnizenie poziomu bialka w ustroju zaburzenie krazenia niedotlenienie, obnizenie przemiany materii w miejscu zlamania cukrzyca osteoporoza przyczyny miejscowe: zbytnie oddalenie od siebie odlamow pozne nastawienie odlamow niedostateczne unieruchomienie odlamow moze prowadzic nawet to wytworzenia stawu rzekomego zakazenie szczeliny zlamania ropienie w miejscu zlamania uszkadza powstajaca ziarnine, podtrzzymuje kwasny odczyn w ognisku,

uposledza ukrwienie obecnosc cial obcych, zebow (martwych, ze zmianami okolowierzcholkowymi, utrudniajace nastawienie odlamow, z patologicznymi kieszonkami przyzebnymi), martwakow kostnych w szczelinie zlamania zapalenie kosci rozlegle uszkodzenie tkanek miekkich

10.3. przewleke ropne zapalenie ozebnej Przewlekle ropne zapalenia ozbnej (periodontitis hronica purulenta) jest najczciej zejciem zapalenia ostrego, moe by take nastpstwem innych zapale przewlekych. Jest to zapalenie typu wysikowego. Przewleky proces zapalny pociga za sob martwic i nastpowy rozkad tkanek okoowierzchokowych. Pod wpywem jadw bakteryjnych i enzymw tkankowych nastpuje niszczenie ozbnej, a ko wyrostka zbodoowego zanika pod wpywem wielojdrzastych komrek olbrzymich. Z czasem nastpuje stae, powolne rozprzestrzenianie si procesu chorobowego, w efekcie ktrego powstaje jama wypeniona troci ropn. W przypadku obfitszego tworzenia ropy moe ona przenika poprzez ko wyrostka zbodoowego, okostn oraz bon luzow tworzc przetok, ktra nie zawsze znajduje si nad wierzchokiem korzenia chorego zba. Rozrnia si przetok czynn i biern. Przez przetok czynn rozumie si tak, z ktrej aktualnie wydziela si tre ropna, przetoka bierna uczynnia si okresowo. Przewlekle ropne zapalenie ozbnej przebiega zwykle bezobjawowo. Obserwuje si jednak czstsze stany zaostrze ni w innych zapaleniach przewlekych. Do bardziej charakterystycznych objaww klinicznych oprcz widocznej przetoki nalepy zaliczy powikszenie wzw chonnych. Na zdjciu rentgenowskim stwierdza si ognisko osteolityczne w okolicy wierzchoka korzenia i niekiedy resorpcj korzenia zba. Leczenie ropnego przewlekego zapalenia ozbnej polega na usuniciu zba przyczynowego lub przy istnieniu wskaza na wyleczeniu kanau korzeniowego, wypenieniu go i ewentualnej resekcji wierzchoka korzenia zba 11. 11.1. torbiele szyi torbiele rozwojowe

torbiel boczna szyi (skrzelopochodna) cystis colli lateralis, bronchiogenes powstaje w wyniku zaburzen rozwojowych lukow skrzelowych i wpuklenia sie nablonka wglab mezenchymy kulisty, niebolesny , chelboczacy guz w okolicy bocznej szyi, gleboko, przy przednim brzegu m-o-s na poziomie kosci gnykowej, zwykle w poznym dziecinstwie lub wczesnej mlodosci ujscie torbieli znajduje sie w krypcie migdalka podniebiennego pierwszym objawem jest czsto zapalny guz po przebytej anginie w wyniku zakazenia zawartosci torbieli przez jej ujscie i zropienia. Tempo wzrostu rozne zwykle kilka tygodni. badanie kliniczne: miekki elastyczny guz na przednim brzegu miesnia m-o-s, ponizej dolnego brzegu lub kata zuchwy, ktorego wyglad przypomina ropien podzuchwowy. 4 typy ulozenia wg Bailey'a: 1. powierzchownie wzdluz przedniej krawedzi m-o-s; 2. na duzych naczyniach szyi, czsto przylegajac do zyly szyjnej wewn; 3. siega bocznej sciany gardla, ku tylowi do kregow szyjnych i podstawy czaszki, z przodu i dolu do rozwidlenia tetnic szyjnych; 4. na bocznej scianie gardla Wzrostowi torbieli moga towarzyszyc bole gardla, trudnosci w polykaniu, bole glowy i zaburzenia czynnosci serca. rozpoznanie: naklucie i uzyskanie mlecznego plynu lub tresci ropnej, badanie usg. Badanie cytologiczne komorki nablonkowe, tresc bialkowa, zdjecie rtg z kontrastem (nie w stanie zapalnym) roznicowanie: powiekszenie slinianki podzuchwowej lub przyusznej, zapalenia swoiste i nieswoiste wezlow chlonnych, nowotwory pierwotne i przerzuty do w chl, tluszczak, guzy klebka szyjnego, nerwow lub naczyn, przemieszczona tarczyca, promienica leczenie: doszczetne (bo ryzyko metaplazji w raka plaskonablonkowego) wyluszczenie torbieli wraz z wycieciem i podwiazaniem ujscia przy migdalku, z ciecia wzdluz faldu szyi, po czym zaklada sie ssanie czynne Redona. Powiklania: uszkodzenie nerwu dodatkowego badanie histologiczne: nablonek waleczkowaty w mieszku, skupiska tkanki limfoidalnej w scianie i wloknista tkanka laczna bogato unaczyniona. Torbiel srodkowa szyi (torbiel przewodu tarczowo-jezykowego) cystis colli mediana, cystis ductus thyreoglossi powstaje z przetrwalych z okresu zarodkowego pozostalosci przewodu tarczowo-jezykowego laczacego gruczol tarczowy z otworem slepym grzbietu jezyka, jezeli nie doszlo do jego zamkniecia a nablonek ulegl zwyrodnieniu torbielowatemu rozwija sie w linii posrodkowej szyi, w obszarze od podstawy jezyka do przedniej powierzchni chrzastki tarczowatej. Pierwszym objawem jest zazwyczaj guz o charakterze zapalnym w linii srodkowej szyi na poziomie lub ponizej trzony kosci gnykowej. Niekiedy pojawienie sie niebolesnego guzka tej okolicy poprzedza infekcja. Charakterystycznym objawem jest poruszanie sie jej ku gorze przy wysywaniu jezyka.

Moga rozrastac sie w masie miesni jezyka, rozprezajac sie w dnie jamy ustnej. Wypelniona jest plynem surowiczo-sluzowym. Objawy daja dosc wczesnie, rozpoznawana jest najczesciej u ludzi mlodych najczesciej wystepuje w nasadzie jezyka znacznie go uwypuklajac, co moze doprowadzic do niedroznosci oddechowej w razie polaczenia ze srodowiskiem zewnetrznym powstaje przetoka srodkowa szyi rozpoznanie: jak w bocznej roznicowanie: ektopowe ognisko tarczycy w nasadzie jezyka (wole jezykowe), torbiel skorzasta i naskorkowa, guzy przytarczyc i tarczycy, ropien kosci gnykowej) leczenie: wyluszczenie torbieli, niekiedy lacznie z fragmentem kosci gnykowej (celem unikniecia wznowy miejscowej), ciecie poprzeczne, zgodne z bruzda podzuchwowa. W kazdym wypadku konieczna jest ocena ultrasonofraficzna lub scyntygraficzna moze sie okazac ze torbiel stanowi jedyna aktywna tkanke tarczycowa. badanie histologiczne: potwierdza torbiel z nablonkiem walcowatym lub cylindrycznym, niekiedy tez utkanie gruczolu tarczowego, najbardziej wewnetrzna warstwa wyslana jest nablonkiem migawkowym

11.2. powiklania w trakcie resekcji

w trakcie: otwarcie zatoki szczekowej, przetoka zebodolowo-zatokowa otwarcie dna jamy nosowej (resekcja siekaczy gornych przysrodkowych) wtloczenie wierzcholka korzenia do kanalu przysiecznego uszkodzenie zeba sasiedniego (szczeglnie siekacze dolne) uszkodzenie blaszki kosci podniebiennej (grony siekacz boczny) lub blaszki wewnetrznej wyrostka zebodolowego (siekacze dolne) wypadniecie resekowanego zeba przepchniecie cementu, pozostawienie zairen amalgamatu, czesci korzenia (-> procesy zapalne) pozostawienie tylnej sciany usuwanego fragmentu za wysokie lub za niskie odciecie wierzchoka przegrzanie kosci po:

uszkodzenie kanalu zuchwy, nerwu zebodolowego dolnego lub brodkowego stan zapalny wywolany zakazeniem skrzepu, pozostawieniem cial obcych lub niedopelnieniem kanalu krwawienia wczesne i pozne rozejscie sie brzegow rany powstanie procesu zapalnego okolicznych tkanek miekkich i kosci wyrostka zebodolowego rozchwianie zeba resekowanego parestezje zakazenie kosci wznowa (niedoszczetne usuniecie ziarniny lub czesci torebki)

11.3. zaopatrzenie zlamania uzebionej zuchwy

jednym z najwazniejszych warunkow szybkiego wygojenia sie zlamania jest jego odpowiednie nastawienie i unieruchomienie (na 8 tyg, dzieci 4). Zaopatrzenie zlamania zalezy od m.in. miejsca zlamania, stanu uzebienia. Unieruchomienie moze byc jednoszczekowe (szyna zalozona na jeden luk w przypadku zlaman bez przemieszczenia), miedzyszczekowe (szyny na oba luki, unieruchomienie zlamanej zuchwy wobec szczeki przy pomocy wyciagu elastycznego lub wiazania sztywnego) lub zewnetrzne (czepiec i proca brodkowa glownie bezzebie). Leczenie mozemy podzielic na zachowawcze (dorazne lub wspomagajace) i chirurgiczne (szczegolnie u xhorych z urazami wielonarzadowymi, gdy zaopatrzenie zalamania powinno byc szybkie i skuteczne oraz mozliwie jednoszczekowe) zlamanie zuchwy w linii posrodkowej bez przemieszczenia unieruchomienie jednoszczekowe (szyna akrylanowa lub druciana szyna doginana Sauera lub Tigerstaedta) lub obuszczekowe z przemieszczeniem nastawienie, zaopatrzenie dwuszczekowe z elastycznym wyciagiem miedzyszczekowym (po 2 tyg mona zastapic je jednoszczekowym) zlamania w okolicy kla najczesciej z przemieszczeniem nastawienia, szyny Tigerstaedta na oba luki i elastyczny wyciag miedzyszczekowy (po 2 tyg jednoszczekowe) bez przemieszczenia zaopatrzenie jednoszczekowe doginane lub lane zlamanie w okolicy przedtrzonowcow i trzonowcow

zaopatrzenie jednoszczekowe jesli mniejszy odlam jest uzebiony i w szczece jest chocby jeden zab antagonistyczny i jesli linia zlamania jest korzystna i brak przemieszczenia -> szyna druciana lub akrylanowa nazebna z przemieszczeniem zaopatrzenie dwuszczekowe jesli mniejszy odlam jest nieuzebiony stosuje sie plytke uzupelniajaca jesli mniejszy odlam jest uzebiony ale w bocznej czesci szczeki brak uzebienia stosuje sie plytke uzupelniajaca na szczeke, zaopatrzenie dwuszczekowe i wyciag elastyczny jesli linia zlamania jest niekorzystna i brak jest zebow w mniejszym odlamie oraz w bocznej czesci szczeki osteosynteza plytkowa lub za pomoca szwu kostnego oraz zaopatrzenie ortopedyczne plyty uzupelniajace zgryz i szynowanie obu lukow z wyciagiem miedzyszczekowym zlamanie w kacie zuchwy bez przemieszczenia szyny druciane na oba luki i elastyczny wyciag miedzyszczekowy lub wiazanie sztywne niewielkie przemieszczenie plyta akrylanowa naciskajaca na maly odlam i j.w. Przemieszczenie odlamu mniejszego ku gorze i/lub do wewnatrz leczenie chirurgiczne (szew kostny) i unieruchomienie zuchwy szew kostny lub osteosynteza stabilna plytkowa zlamanie galezi zuchwy podluzne lub skosne zlamanie ponizej wciecia polksiezycowatego zaopatrzenie dwuszczekowe i wyciag elastyczny miedzyszczekowy porzeczne zlamanie ponizej wciecia polksiezycowatego unieruchomienie wiekszego odlamu przez szynowanie obu lukow i zalozenie wyciagu miedzyszczekowego boczne przesuniecie i skrocenie galezi zuchwy aktywator lub rowni pochyla, jesli brak bocznych zebow nalezy wykonac plyte uzupelniajaca skrocenie galezi zuchwy hypomochlion na zeby trzonowe po stronie zlamania zlamanie wyrostka skroniowego nie wymaga leczenia (chyba ze blokue ruchomosc zuchwy), dieta plynna zlamanie wyrostka klykciowego (klykciowe, niskie lub wysokie podglowkowe) unieruchomienie zuchwy przez zalozenie szyn na oba luki i zastosowanie wyciagu lub wiazania miedzyszczekowego. W przypadku wiekszego przemieszczenia bloczek podwyzszajacy zgryz (hypomochlion), ktorego zadaniem jest odciazenie stawu i ulatwienie repozycji okres unieruchomienia 4-6 tyg, u dzieci 3-4. po usunieciu szyn wskazane leczenie czynnosciowe monoblokiem oraz czynne i bierne cwiczenia ruchowe szew kostny, kondylektomia (zlamania wieloodlamowe), usuniecie krazka stawowego w zlamaniach ze zwichnieciem i jego uszkodzeniem

zaopatrzenie jednoszczekowe moze stanowic jedyne i ostateczne zaopatrzenie gdy: uzebienie pacjenta pozwala na utrzymanie stabilnosci odlamow (zeby silnie osadzone w zebodolach, niezniszczone korony, prawidowa higiena j u) linia zlamania przebiega w odcinku uzebionym odlamy sa nieprzemieszczone uplynal krotki czas od urazu stan oglony dyskwalifikuja pacjetna do przeprowadzenia zabiegu w znieczuleniu ogolnym (obciazony wywiad) 12. 12.1. aseptyka i antyseptyka zabiegi chirurgiczne w jamie ustnej powinny byc wykonywane wg zasad obowiazujacych w chirurgii ogolnej z przestrzeganiem zasad aseptyki i antyseptyki, aby zmniejszyc ryzyko wystapienia powiklan miejscowych i ogolnych. Nie zawsze jest to mozliwe ze wzgledu na specyficzne warunki panujace w jamie ustnej, kontakt z jama nosowa, zatokami obocznymi nosa, ktre sa siedliskiem najbardziej zroznicowanej flory bakteryjnej w calym ustroju. aseptyka polega na wyjalawianiu narzedzi i materialow opatrunkowych w autoklawie, niedopuszczeniu do ich rozjalowienia. Wskazane jest aby narzedzia pakowane byly pojedynczo, sterylizowane i tak przechowywane, nie dopuszczajac do uplywu czasu po ktorym przestaja byc jalowe. antyseptyka polega na stosowaniu srodkow, ktre powstrzymuja wzrost drobnoustrojow na skorze i blonach sluzowych. Wazne jest takie zachowanie lekarza, aby unikac wprowadzenia zakazenia w pole operacyjne. Sprzyja temu stosowanie latexowych rekawiczek (i odpowiedni sposob ich zakladania, aby nie dopuscic do zanieszyszczenia zewnetrznej powierzchni), fartuchow, masek i okularow ochronnych, zlecenie pacjentowi przeplukania ust plukanka p-bakteryjna przed zabiegiem, chirurgiczne mycie rak, przemycie skory chorego srodkami odkazajacymi

i okrycie jalowymi serwetami. Odpowiednie przygotowanie sali operacyjnej odkazanie powierzchni, sterylizacja promienowaniem UV, filtracja powietrza). Wlasciwe zabezpieczenie materialow zakazonych i opatrunkow. Sterylne podawanie narzedzi. Wazne jest zapobieganie zakazeniom krzyzowym, czyli przenoszeniu zakazenia droga pacjent-personel, personelpacjent, pacjent-pacjent

12.2. zaopatrzenie w zlamaniach zuchwy z czesciowymi brakami patrz 11.3. 12.3. znieczulenie metoda trojfazowa Anatomia - Nerw zbodoowy dolny wchodzi do uchwy przez otwr uchwowy. Przedni brzeg gazi uchwy biegnie w d na zewntrzn powierzchni trzonu uchwy, gdzie przechodzi w lini skon. Od wewntrznej powierzchni wyrostka dziobiastego cignie si w d grzebie kostny, ktry nie dochodzc do ostatniego zba trzonowego dzieli si na dwie odnogi przyrodkow i boczn, ograniczajc trjktne pole, ktremu za podstaw suy tylna powierzchnia ostatniego zba trzonowego (trjkt zatrzonowy). Midzy lini skon uchwy a grzebieniem dziobiastym (czy skroniowym) znajduje si zagbienie pozatrzonowcowe. Mniej wicej po rodku powierzchni wewntrznej gazi uchwy, na wysokoci powierzchni ujcej zbw znajduje si otwr uchwowy. Od wewntrznej powierzchni gowy stawowej uchwy cignie si w d w kierunku otworu uchwowego paski grzebie kostny. Za nim znajduje si rowek kostny. Nerw zbodoowy dolny, przed wejciem do otworu uchwowego, ley w dolnej czci rowka tu za grzebieniem. W tym miejscu przerywamy przewodnictwo nerwu zbodoowego wstrzykujc pyn znieczulajcy, ktry gromadzi si w przestrzeni skrzydowo uchwowej. Przestrze ta ograniczona jest od boku gazi uchwy, od rodka miniem skrzydowym przyrodkowym, od dou jego przyczepem, od gry miniem skrzydowym bocznym. W przestrzeni tej przebiega nerw jzykowy, a od tyu nerw zbodoowy dolny Przy szeroko otwartych ustach palcem wskazujcym lewej rki (po stronie prawej chorego obejmujc gow chorego po stronie lewej) wyczuwamy grzebie skroniowy. Dla uatwienia wyszukujemy przed tym przedni brzeg gazi uchwy. I faza - strzykawk ukadamy na przedtrzonowcach strony przeciwnej do znieczulanej a ig wkuwamy w miejscu przecicia linii orientacyjnych a do oporu kostnego. W bezzbnych szczkach strzykawka znajduje si w kcie ust strony przeciwnej. II faza - strzykawk przenosimy na stron znieczulan a ig prowadzimy wzdu gazi uchwy w staym kontakcie z koci a do momentu jej utraty. Wtedy koniec igy znajduje si nad rowkiem szyjki III faza - strzykawk ponownie przenosimy na stron przeciwni do znieczulanej. Ig wprowadzamy w gb tkanek a do oporu kostnego, tzn. do rowka szyjki uchwy. Aspirujemy i oddajemy okoo 1,5 ml pynu znieczulajcego. Pozostae 0,5 ml pynu podajemy w zaamku dolnego przedsionka jamy ustnej, celem przerwania przewodnictwa nerwu policzkowego, ktrego zakres unerwienia bony luzowej obejmuje przestrze od drugiego zba przedtrzonowego do drugiego zba trzonowego. Znieczulenie wystpuje zazwyczaj po 10 min. i obejmuje swym zasigiem wszystkie zby trzonu uchwy strony znieczulonej, skr i bon luzow wargi dolnej, bon luzow przedsionka jamy ustnej za wyjtkiem tego odcinka, za ktry odpowiedzialny jest nerw policzkowy. 13. 13.1 przetoki slinowe (fistula salivaris)

nieprawidowo umiejscowione ujscie slinianki, najczesciej po zranieniu jej miazszu lub przewodu (urazy, zabiegi na sliniankach, po radioterapii) inne przyczyny: wady wrodzone (zespol van der Woude) lub procesy zapalne, przetoki wrodzone sa skutkiem zaburzen rozwoju pierwszego luku skrzelowego moze dotyczyc duzych lub malych gruczolow slinowych. najczesciej powstaja w okolicy przyusznicy rana pourazowa skory goi sie szybko, lecz po wytworzeniu blizny pojawia sie maly otwor, przez ktry wydobywa sie plyn w wiekszej ilosci podczas spozywania pokarmu. czsto na wardze dolnej, policzku dlugosc ok. 2 cm, umiejscowione symetrycznie lub asymetrycznie sciany przetoki pokryte sa nablonkiem nierogowaciejacym leczenie: poczatkowo podawanie atropiny domiesniowo lub doustnie lub inne leki zmniejszajce wydzielanie sliny (spasmophen duplex) jezeli nie uzyska sie zagojenia przetoki, konieczne jest leczenie chirurgiczne polegajace na zamianie przetoki slinowej skornej na wewnatrzustna z plastyka, polegajcca na jej wypreparowaniu i szczelnym warstwowym zszyciu droga przetoki moga szerzyc sie zakaenia bakteryjne (roza, tezec, zgorzel) lub wirusowe

13.2. metody leczenia torbieli tkanek miekkich i kosci

leczeniem z wyboru jest operacyjne usuniecie torbieli, gdyz nie leczone osiagaja duze rozmiary, powodujac wtornie ucisk na sasiednie narzady i tkanki, co moze prowadzic do roznych stanow patologicznych i powiklan (zakazenie -> ropien, ropowica, zlamania patologiczne zuchwy, metaplazja). Stad leczenie operacyjne musi byc doszczetne, a material operacyjny zbadany histologicznie. 1 Metoda Partscha I zw. metod przez wgobienie (cystomia, marsupializacja) Zabieg operacyjny metod Partscha I polega na szerokim poczeniu jamy torbieli z jam ustn w dodatkowy uchylek, poprzez wycicie okna w przedniej jej cianie. Zabieg t metod wykonuje si z nastpujcych wskaza: u chorych w wieku podeszym ze wzgldu na zy stan oglny zdrowia, u dzieci z uwagi na moliwo uszkodzenia zawizkw zbowych oraz w przypadkach duych rozmiarw torbieli, ktrych radykalna operacja mogaby spowodowa powikania (np. zamanie uchwy). Zabieg wgobienia wykonuje si w znieczuleniu nasikowym bd przewodowym. Nastpnie wykonuje si odpowiednie cicie bony luzowej wraz z okostn (Partscha lub Pichlera), odwarstwia si pat luzwkowo okostnowy ponad przednia sciana torbieli, usuwa si bardzo cienk na og blaszk kostn przy pomocy kleszczy Luera, tak aby utworzony ubytek kosci byl rowny srednicy jamy torbieli. Przy pomocy noyczek lub skalpelem wycina si dobrze widoczn przedni cian mieszka torbieli, a zawarto usuwa przez pukanie rodkiem odkaajcym. Pat luzwkowo okostnowy zostaje wgobiony do wiata torbieli i ucinity setonem nasczonym jodoformem oraz utrzymany za pomoca szwow brzeznych. Opatrunki zmienia si codziennie przez okres 23 dni, po czym usuwa si seton. Zalety tej metody operacyjnej polegaj na: stosunkowo krtkim czasie wykonania zabiegu, nieznacznych dolegliwociach blowych po zabiegu operacyjnym, stosunkowo maym prawdopodobienstwie uszkodzenia tkanek ssiednich. Wady za s nastpujce: dugi okres gojenia si rany pooperacyjnej, zaleganie resztek pokarmowych w ranie, moliwo zezoliwienia mieszka torbieli, pna rehabilitacja protetyczna, mozliwosc zarosniecia jamy torbieli (-> obturator akrylowy) 2. Metoda Partscha II (cystectomia, extirpatio cystis) wyluszczenie torbieli, met. jednoetapowa Polega na cakowitym wyuszczeniu mieszka torbieli. Zabieg wykonuje si take w znieczuleniu nasikowym lub przewodowym. Przecicie bony luzowej wraz z okostn planuje si w taki sposb, aby szew po zabiegu operacyjnym zespalajcy tkanki znajdowa si na podou kostnym. Po odwarstwieniu pata znosi si blaszk kostn, a mieszek torbieli wyuszcza cakowicie z jamy kostnej. Trudnoci sprawiaj torbiele zbopochodne, w ktrych przebyte procesy zapalne spowodoway bliznowaty zrost z tkankami otaczajcymi. Taki mieszek ulega rozerwaniu i wymaga dokadnego wypreparowania ostr yeczk, aby zapobiec ewentualnej wznowie. Nastpnie wykonujemy rewizj rany i jeeli zb znajduje si w wietle torbieli, wierzchoek korzenia odcinamy (resekcja) i wygadzamy brzegi ubytku kostnego. Ran tkanek mikkich zaopatrujemy szwami nylonowymi. Jama kostna wypelnia sie skrzepem, ktry ulega stopniowej organizacji i kostnieniu. W przypadku rozleglego ubytku kosci mona wypelnic jame preparatem kosciozastepczym. Powikania podczas wyuszczania mieszka torbieli to: uszkodzenie pczka naczyniowo nerwowego ssiednich zbw, moliwo otwarcia zatoki szczkowej, uszkodzenie dna jamy nosowej, uszkodzenie kanau uchwowego i biegncego w nim nerwu zbodoowego dolnego. Zalety metody Partscha II to: krtki czas leczenia pooperacyjnego, moliwo szybkiej rehabilitacji protetycznej, zgodne z zasadami profilaktyki onkologicznej usunicie mieszka torbieli. Wady tej metody: moliwo uszkodzenia zawizkw zbowych u dzieci, moliwo uszkodzenia zbw i tkanek ssiednich, zropienie krwiaka i powstanie zapalenia koci, obrzki pooperacyjne i wiksze dolegliwoci blowe Metoda dwuetapowa (dwuczasowa, fenestracja, okienkowanie) modyfikacja Drozdowskiego Skada si z dwch etapw operacji odlegych w czasie. Metoda ta znajduje zastosowanie w przypadku rozlegych torbieli korzeniowych i zawizkowych w uchwie i szczce, ktrych cakowite wyuszczenie grozioby patologicznym zamaniem koci, w duych torbielach zropiaych, w ostrych stanach zapalnych jak u ludzi w wieku podeszym. Pierwszy etap polega na odbarczeniu i stworzeniu staego poczenia jamy torbieli jam ustn. Poczenie uzyskuje si w zalenoci od warunkw albo poprzez zbod po usunitym zbie, albo przez wycicie okna w cianie torbieli (mniejszego niz srednica torbieli) wraz ze wszystkimi warstwami tkanek pokrywajcych mieszek torbieli, bez formowania plata s-o. Wytworzony otwr zabezpieczamy zatykadem wykonanym z masy akrylanowej, wymodelowanym w pytce akrylanowej, niekiedy poczonej z protez. Zatykado utrzymuje si przez okres ok. 4 6 miesicy, kiedy to ko pozbawiona ucisku wraca do ksztatu anatomicznego, a torbiel znacznie zmniejsza swe rozmiary. Drugi etap leczenia polega na cakowitym usuniciu mieszka torbieli. Umoliwia to jego weryfikacj histologiczn i zapobiega metaplazji nowotworowej. Metoda dwuetapowa znacznie zmniejsza zakres zabiegu operacyjnego, zapobiega uszkodzeniu struktur otaczajcych torbiel i jednoczenie jest zgodna z zasadami profilaktyki onkologicznej. Torbiele tkanek miekkich (naskorkowa i skorzasta, zastoinowa, boczna i srodkowa szyi) leczenie polega na calkowitym wyluszczeniu torebki torbieli z dokladnym odpreparowaniem od struktur otaczajacych lub niekiedy z ich resekcja

13.3. angina (ropowica) Ludwiga

obustronny proces zapalny w miedzypowieziowych przestrzeniach podzuchwowych, podbrodkowych i podjezykowych, zapalenie ropowicze tkanek miekkich dna jamy ustnej o ciezkim przebiegu szybko rozprzestrzeniajace sie zapalenie tkanki lacznej, obejmujace przestrzenie miedzypowieziowe drugiego kontaktu (czyli przestrzenie znajdujace sie w sasiedztwie przestrzeni pierwszego kontaktu, czyli bezposrednio przylegajacych do wyrostka zebodolowego szczeki i czesci zebodolowej zuchwy, czyli przestrzen zwaczowa, skrzydlowo-zuchwowa, skroniowa) i przechodzace na ich sasiedztwo najczesciej dotyczy dzieci znaczny obrzek polaczony z uniesieniem i przemieszczeniem jezyka, zaburzenia ruchomosci jezyka, deskowaty naciek okolicy podzuchwowej powyzej kosci gnykowej, skora napieta, zaczerwieniona i tkliwa, szczekoscisk, slinotok, trudnosci w przelykaniu (dysfagia, odynofagia) i mowieniu, czasami oddychaniu, fetor ex ore Obrzek okalajacy cala szyje przyjmuje postac tzw psiej obrozy, nacieczone tkanki czsto ulagaja martwicy Objawy ogolne: temp 40stopni, dreszcze, bole glowy, przyspieszenie czynnosci serca, bezsennosc, brak laknienia, stan ogolny ciezki w badaniach laboratoryjnych: leukocytoza, wysokie OB, zmniejszona zawartosc bialka, niedobor potasu Rozwoj zakazenia moze byc bardzo szybki i prowadzic do zamkniecia swiatla gornych drog oddechowych oraz zgonu lub szerzyc sie do przestrzeni przygardlowej i tkanek glebokich szyi otaczajacych tetnice szyjna wewnetrzna, prowadzac do powstania zakazonych tetniakow. posocznica przyczyny: zebopochodne stany zapalne najczesciej o etiologii paciorkowcowej (take bakterie gramujemne i beztlenowe), uszkodzenie blony sluzowej dna jamy ustnej lub jezyka, urazy zuchwy lub dna jamy ustnej, stany zapalne slinianki podjezykowej i/lub podzuchwowej, stany zapalne migdalkow podniebiennych lub jezykowego, powiklania anginy paciorkowcowej, plonicy. Predysponowani sa pacjenci o obnizonej odpornosci, z wspolistniejacymi chorobami ukladowymi i metabolicznymi. U osob zdrowych moze wystepowac jako powiklanie ograniczonego procesu ropnego. roznicowanie: promienica, gruzlica, nowotwor lecznie: natychmiastowa hospitalizacja, leczenie ogolne (nawadnianie z uzupelnianiem niedoborow elektrolitowych), glebokie naciecie tkanek (wydobywa sie posokowata tresc), rozwarstwienie na tepo i drenaz oraz antybiotykoterapia (na G+ i - i flore beztlenowa: penicyliny, metronidazol we wlewie dozylnym wysokie dawki, a po zbadaniu zdrenowanej tresci antybiotykoterapia celowana), zapewnienie droznosci drog oddechowych (tracheotomia), leczenie wspomagajace (oklady, fizykoterapia sollux, diatermia krotkofalowa, jonoforeza, mechanoterapia)

15. 15.1. znieczulenie nerwu przysiecznego Znieczulenie nerwu nosowo podniebiennego (od zwoju skrzydowo-podniebiennego) powoduje nie tylko wyczenie przedniego odcinka luzwki podniebienia twardego, ale i gazek czcych si ze splotem zbodoowym grnym przednim (siekacze przyrodkowe grne), do ktrego z nerwu nosowo podniebiennego odchodz gazki przed wejciem do kanau nosowo podniebiennego. Obydwa nerwy wydostaj si na podniebienie twarde przez otwr przysieczny. Droga rdustna otwr przysieczny znajduje si w linii rodkowej podniebienia nieco od tyu od rodkowych siekaczy, przykryty brodawk przysieczn, bogato unerwion. Ig wkuwamy bocznie od brodawki przysiecznej, skonie i ku grze, w odlegoci okoo 0,5 cm od brzegu wyrostka zbodoowego. Po zaaspirowaniu gdy osignito opr kostny oddajemy 0,5 ml pynu znieczulajcego. W ten sposb uzyskujemy znieczulenie w zakresie tkanek mikkich podniebienia od ka do ka. Droga rdnosowa n. nosowo-podniebienny mona osign w dolnym przewodzie nosowym po obu stronach przegrody nosa, tu obok jej podstawy. Wkucie igy powinno by poprzedzone znieczuleniem bony uzowej 4% ksylokain i wykonane pod kontrol wziernika nosowego. Ig prowadzi si na gboko 1cm pod bon luzow i pod okostn dna jamy nosowej, wstrzykuj 1ml pynu. Znieczulenie wykonuje si obustronnie. 15.2. torbiel zawiazkowa (cystis follicularis)

nalezy do torbieli szczek: nablonkowych: rozwojowych: zebopochodnych zwiazana jest z zawiazkami zebow stalych (zwykle trzecich trzonowych, drugich przedtrzonowych lub klow), znacznie czesciej wystepuje w zuchwie. Torbiele zawizkowe tworz si z organu szkliwnego (z resztek nablonka szliwotworczego) w rnych stadiach rozwoju zba. zazwyczaj u modych dorosych lub w okresie dojrzewania,

zlokalizowana w miejscu niewyrnitych lub przemieszczonych zbw. Rozroznia sie 3 postacie zaleznie od fazy odontogenezy: Posta embrioplastyczna z niezmineralizowanym zawizkiem zba radiologicznie ubytek jednokomorowy, nie zawierajcy struktur zbowych. Posta odontoplastyczna ze szcztkowym zawizkiem zba radiologicznie w wietle torbieli widoczny mniej lub bardziej zmineralizowany zawizek zba. Posta zbonona z calkowicie wyksztaconym zbem radiologicznie w ubytku kostnym, obwodowo widoczna wyksztacona korona zba najczesciej. Mieszek torbieli jest bardzo scisle zwiazany z czescia koronowa wok szyjki zeba. Rzadko udaje sie go odpreparowac od niewyrznietego zeba, dlatego nalezy usunac torbiel wraz z zawiazkiem Wzrost torbieli jest wolny i bezobjawowy. Wykrywane s najczciej przypadkowo, a na rozpoznanie naprowadza lekarza brak zba w uku zbowym. W pozniejszym okresie moze wystepowac rozdecie kosci, przmieszczenie zebow sasiednich (jak w torbieli korzeniowej). Histologicznie stwierdza sie nablonek wielowarstwowy plaski bez cech rogowacenia (co odroznia torbiel zawiazkowa od keratocysty) oraz brak nacieku zapalnego w scianie (co ma miejsce w torbieli korzeniowej). Rozrost nablonka w postaci sieci cienkich pasm wymaga roznicowania ze szkliwiakiem Leczenie: wyluszczenie torbieli w calosci

15.3. lifting zatoki szczekowej (sinus-lifting, podniesienie dna zatoki)

najczesciej jest wykorzystywany jako zabieg pomocniczy przy implantacji, podczas gdy nisko schodzacy zachylek zatoki uniemozliwia wprowadzenie wszczepu. Sytuacja taka wystepuje najczesciej w okolicy guza szczeki, ktry ulega znacznej pneumatyzacji. Podniesienie dna zatoki szczkowej stwarza nowe moliwoci leczenia implantologicznego, umoliwia bowiem wprowadzenie wszczepw w trudnych warunkach anatomicznych, zwaszcza w bocznych odcinkach w obrbie szczki. Pierwsz operacj podniesienia dna zatoki szczkowej z dojcia bocznego (tzw. lateral window sinus lift) wykona w 1975 r. Tatum, a w 1994 r. Summers po raz pierwszy podnis dno zatoki szczkowej metod zamknit (tj. z dojcia przez grzbiet wyrostka). Zabieg wykonywany jest w warunkach ambulatoryjnych i polega na wprowadzeniu przeszczepu do dna zatoki, co podowuje podwyzszenie wysokosci wyrostka zebodolowego. ksztalt i pozycja szczeki pozostaja wewnatrzustnie bez zmian, gdyz przeszczepy kostne autogenne lub materialy kosciozastepcze alloplastyczne (lub oba 50:50) wprowadza sie w zachylek zebodolowy zatoki ciecie rozpoczyna sie od grzbietu wyrostka, dopodniebiennnie, nastepnie wykonuje sie ciecie odbarczajace w okolicy klowej. Lub ciecie w dole nadklowym, dalej 25-35 mm ku tylowi. w bocznej scianie zatoki na wysokosci jej dna wykonuje sie osteotomie i preparuje okienko kostne o ksztalcie prostokata 25 x 15 mm, tak by nie uszkodzic sluzowki zatoki. Okienko w jego dolnej czesci uchyla sie przez nacisk blaszki i unosi ze sluzowka ku zatoce i ku gorze, a powstaly zachylek wypelnia sie materialem kostnym i wprowadza wszczep pod kontola wzroku. Prze metodzie z dojcia bocznego moemy podnie zatok o 5,0-8,0 mm, przy metodzie zamknietej o 33,5 mm przeszczepy kostne pobiera sie wewnatrzustnie (z guza szczeki, trojkata zatrzonowcowego, walu podniebienia lub brodki) lub zewnatrzustnie (talerz kosci biodrowej ) najwieksza zaleta zabiegu jest dostarczenie dodatkowej wysokosci i szerokosci kosci wspierajacej implanty, optymalizujac w ten sposob rozklad naprezen wywolanych silami okluzji w akcie zucia, zmniejsza ryzyko odrzucenia przeszczepu przy prawidlowo wykonanej fazie chirurgicznej miedzy innymi poprzez lokalizacje strefy regeneracji kosci poza obszarem wystepowania obciazen czynnikiem decydujacym o jednoczasowym lub dwuetapowym podniesieniu dna zatoki z wszczepieniem implantu jest ilosc struktury kostnej ponizej dna zatoki. Jezeli jest ona mniejsza niz 4-6 mm wskazana jest implantacja odroczona (koniecznosc uzyskania pierwotnej stabilizacji wszczepu) po 6-9 mies. Przeciwwskazania: bezwzgledne: obecnosc guza w swietle zatoki, stan po radykalnej operacji Caldwell-Luca; wzgledne: przewlekle zapalenie zatok, schorzenia alergiczne z niezytem blony sluzowej zatok i nosa, przewlekly nikotynizm wskazania: nisko schodzacy zachylek zatoki, kondensacja zlej jakosciowo kosci powiklania: przerwanie ciaglosci blony sluzowej zatoki (niewielkie ubytki mona zaopatrzyc klejem tkankowym, wieksze blonami kolagenowymi)

16. 16.1. zlamania zuchwy podzial, pierwsza pomoc Pierwsza pomoc: ocena stanu ogolnego poszkodowanego, obrazen i zaburzen Oglna zapewnienie dronoci drg oddechowych, oddychania, krenia, walka z blem, usuniecie

przyczyn zatamowanie krwawienia zblizenie brzegow rany, jalowy opatrunek uciskowy, podwiazanie duzych naczyn Tymczasowe zaopatrzenie zamanych szczek chorego i ich unieruchomienie [szybkie, skuteczne, atwe, powinno chroni przed blem profilaktyka p-tezcowa w przypadku wystepowania otwartych ran.staranne oczyszczenie i opracowanie rany, stosowanie do wnetrza rany srodkow utleniajacych i odkazajacych, antybiotyki o szerokim spektrum, podanie surowicy lub szczepionki p-tezcowej Szew pierwotny, pierwotny odroczony, wtrny brzegu rany Rodzaje zaopatrze tymczasowych (miekkie i sztywne): czepiec i proca brodkowa (ewentualnie opaska lub chustka ktora otacza zuchwe i wierzcholek glowy lub szeroki przylepiec), opatrunek procowy [capistrum] Szyna Tiegerstadta i wizanie ligaturowe Ernsta lub Ivy (po 2 zeby z kazdej strony szczeliny zlamania -zaopatrzenie jednoszczekowe; 4 wiazania Ivy lub Ernsta umocowane w odcinkach bocznych szczeki i zuchwy, ktre wiazemy ze soba ligatura druciana po odpowiednich stronach zaopatrzenie dwuszczekowe) yka z wsami, opatka Klarka zlamania szczeki Transport chorego po opanowaniu wstrzsu w pozycji bezpiecznej Klasyfikacja anatomiczna: - zamania trzonu (w linii posrodkowej, o okolicy kla, w okolicy trzonowcow i przedtrzonowcow, w kacie zuchwy zlamania miedzyzebowe i pozazebowe), gazi (podluzne, poprzeczne, skosne) zlamania samej galezi lub jej wyrostkow, wyrostka kykciowego (podglowkowe niskie i wysokie, klykciowe), dziobiastego, zbodoowego - otwarte, zamknite, - pene (cala grubosc kosci), niepene (nadlamanie lub pekniecie lub zlamanie podokostnowe zielonej galazki), - porednie (z dala od msc urazu)- bezporednie zamanie nastpuje w miejscu urazu - z przemieszczeniem z nakadaniem odamw lub ich rozsuniciem z bocznych odchyleniem odamw - z odchyleniem, z podwichnieciem, ze zwichnieciem lub z przemieszczeniem calkowitym - bez przemieszczenia - zamknite nie ma pocze midzy szczelinami zamania a jamami ciaa czy rodowiska, tkanki mekkie sa nieuszkodzone - otwarte (szczelina zlamania ma polaczenie ze srodowiskiem zewnetrznym, lub w odcinkach uzebionych ze srodowiskiem j u) - pojedyncze (dwuodlamowe) mnogie (wieloodlamowe) mnogie drobnoodlamkowe, - jednostronne - obustronne - podune, poprzeczne, skone (wewnetrzne i zewnetrzne) zaleznie od przebiegu szczeliny zlamania w stosunku do dlugiej osi - bez lub z ubytkiem tkanki kostnej w ranach postrzaowych - urazowe, patologiczne [toczacy sie w kosci proces chorobowy] korzystne (szpara zlamania przebiega od gory i tylu ku przodowi i dolowi przeciwwstawnie dzialajace ` grupy miesni zblizaja odlamy do siebie i przeciwdzialaja ich przemieszczeniu), niekorzystne ze wzgledu na mechanizm: ze zgiecia, ze zgniecenia, z oderwania, zlamanie postrzalowe w zaleznosci od rodzaju urazu i lokalizacji: zlamania zielonej galazki (zlamanie niekompletne), zlamania proste (calkowite przerwanie ciaglosci kosci), ze strzaskaniem (postrzalowe lub po duzym urazie) i zlozone (otwarte i z przemieszczeniem) 16.2. materialy do wypelnien wstecznych w resekcji -po odcieciu szczytu wierzcholka korzenia w zabiegu resekcji nalezy dokladnie sprawdzic czy na calym przekroju korzenia widoczny jest material wypelniajacy. Jeli stwierdzi si niedokadne wypenienie kanau konieczne jest wykonanie wypenienia wstecznego. Przy pomocy wierta (stoka odwrconego) opracowuje si ujcie kanau w taki sposb aby powstay ubytek, na swoim przekroju pionowym, posiada ksztat trapezu wiksz podstawa zwrconego do korony zba. Po wyjaowieniu i osuszeniu ubytek wypenia si materialem do wypelnien wstecznych. Powierzchnia wypenienia powinna by rwna i nie wystawa ponad przekrj korzenia zba. Powsta jam kostn przepukuje si roztworem soli fizjologicznej, po czym ran tkanek mikkich szczelnie si zaszywa - materialy powinny: nie resorbowac sie i zachowywac stala objetosc, nie draznic tkanek, byc dobrze tolerowane przez tkanki okolicy okolowierzcholkowej, miec waciwoci bakteriobojcze/statyczne, inicjowac proces cementogenezy i regeneracji otaczajacych tkanek, scisle przylegac do tkanek zeba, byc szczelne, byc obojetne elektrochemicznie, nie korodowac, nie przebarwiac tkanek, nie rozpuszczac sie w plynach tkankowych, dawac czytelny kontrast na rtg, nietoksyczne, niekarcinogenne, bioakceptowalne, odporne na wilgoc - jako material stosuje sie: ten sam material ktorym wypelniano kanal, amalgamat srebra (wolny od cynku zalecany

jest sferoidalny, wysokomiedziowy) osadzany na lakierze kopalowym, wzmocnione cementy (Super EBA cement etoksybenzoesowy, IRM, Cavit), preparat MTA (mineralny agregat trojtlenkoey dwutlenek krzemu, wapnia i aluminium), gutaperk, zote folie, ruby tytanowe, cementy glassionomerowe, cementy glassionomerowe modyfikowane ywic, cermety, tlenek cynku z eugenolem, kompozyty, cementy polikarboksylowe, cementy kostne, cementy cynkowo-fosforanowe, polimery (Diaket) 16.3. chirurgiczne usuwanie korzeni zebow W przypadku, gdy usunicie zba nie powiedzie si w sposb typowy, tzn. przy uyciu kleszczy lub dwigni, przystpujemy do operacyjnego jego usunicia. Polega ono na naciciu, odwarstwieniu pata luzwkowo okostnowego i zniesieniu koci wyrostka zbodoowego w takim stopniu, by uwidoczni korze i stworzy moliwo jego usunicia. Zamanie zba podczas usuwania zdarza si najczciej z powodu jego znacznego zniszczenia procesem prchnicowym. Niekiedy budowa anatomiczna zba usposabia go do zamania, szczeglnie zakrzywienie korzenia, nadmierny rozbieny kierunek korzeni zbw wielokorzeniowych, a take hipercementoza wierzchoka korzenia. Powikanie to moe wystpi rwnie z winy lekarza, gdy zastosuje on niewaciwe narzdzia, naoy nieprawidowo dzioby kleszczy lub zastosuje niewaciw technik wywaania zba. Najczciej zamaniu podczas usuwania ulega pierwszy zb przedtrzonowy grny, trzonowce grne i dolne oraz pozostae zby przedtrzonowe.W kadym przypadku zamania zba podczas usuwania naley niezwocznie, w tym samym dniu, przystpi do operacyjnego jego usunicia. Tylko takie postpowanie moe zabezpieczy chorego przed wystpieniem trudnych do przewidzenia powika o charakterze zapalnym. Odstpienie od usuwania korzenia w danym dniu jest bdem sztuki lekarskiej. Gdy doszo do odamania korony, a prby naoenia kleszczy korzeniowych nie powiod si, a take usunicie korzenia przy pomocy dwigni jest niemoliwe, nie naley tych prb ponawia. Prowadzi to bowiem do znacznego zniszczenia tkanek mikkich otaczajcych oraz koci wyrostka zbodoowego. Powstaje rana szarpana, ktra w nastpstwie powoduje utrudnione gojenie si rany poekstrakcyjnej i stwarza due dolegliwoci blowe. Brutalne prby usuwania korzenia zba dwigniami mog ponadto prowadzi do wtoczenia go do zatoki szczkowej lub uszkodzenia nerwu zbodoowego dolnego w kanale uchwowym. Odamanie korony zba wielokorzeniowego jest wskazaniem do rozdzielenia korzeni przy pomocy wierta, natomiast zamanie korzenia powyej szyjki do operacyjnego jego usunicia poprzez dutowanie. Rozdzielenie korzeni (separatio radicum) W przypadku odamania korony zba wielokorzeniowego usunicie korzeni w jednym bloku jest niemoliwe ze wzgldu na ich rozbiene ustawienie. Rozdzielenie korzeni uatwia usuwanie pojedynczych korzeni zba. Do podjcia zabiegu niezbdne jest przygotowanie instrumentarium i pola operacyjnego. Rozdzielenie korzeni wykonuje si przy uyciu jaowej prostnicy oraz jaowych wierte ryczkowych lub szczelinowych. Bardzo wan spraw jest dobre owietlenie pola operacyjnego, przemycie go roztworem soli fizjologicznej i osuszenie, celem dobrego uwidocznienia korzeni zbw. W zbach trzonowych grnych wierto prowadzimy rwnolegle do wyrostka zbodoowego, oddzielajc korze podniebienny od korzeni policzkowych. W zbach trzonowych dolnych wierto prowadzimy prostopadle do wyrostka zbodoowego, by oddzieli korze bliszy od dalszego Wane jest prowadzenie wierta a do dna komory zba. Nastpnie wprowadzamy dwigni Beina w wytworzon szczelin i wykonujc ruch pobrotowy powodujemy zwichnicie korzeni. Usunicie rozdzielonych korzeni nie sprawia ju na og trudnoci. W szczce, gdy usunicie korzeni policzkowych w jednym bloku nie powiedzie si, naley je rozdzieli wiertem, prowadzc tym razem wierto prostopadle do koci wyrostka zbodoowego. W uchwie wprowadzamy dwigni Beina midzy ko wyrostka zbodoowego a korze i usuwamy go. Drugi korze mona usun przy uyciu odpowiedniej dwigni Wintera. Gdy przegroda kostna midzykorzeniowa jest bardzo gruba, celowe jest zniesienie jej wiertem ryczkowym, co znacznie uatwia usunicie pozostaego korzenia. Po usuniciu korzeni zbod przemywamy roztworem soli fizjologicznej, znosimy frezem ostre brzegi koci wyrostka zbodoowego, zbliamy brzegi zbodou jaowym tamponem. Prawidowo wykonana separacja korzeni nie powoduje zniszczenia tkanek mikkich otaczajcych i pozostawia zbod jak po prawidowo wykonanej ekstrakcji. Dutowanie korzenia zba Wskazaniem do dutowania jest zamanie wierzchoka korzenia, zamanie zba jednokorzeniowego powyej szyjki lub pozostawienie wierzchoka korzenia po ekstrakcji nie doprowadzonej do koca. Dutowanie jest zabiegiem operacyjnym, dlatego niezbdne jest odpowiednie przygotowanie lekarza, chorego oraz instrumentarium. Gdy zabieg ten jest konieczny ze wzgldu na trudnoci techniczne powstae w trakcie usuwania zba, prowadzimy go dalej na salt zabiegowej, jeeli natomiast usuwamy zamany korze tkwicy duszy czas po ekstrakcji, dutowanie wykonujemy na sali operacyjnej. Przed przystpieniem do zabiegu naley wykona zdjcie radiologiczne, ktre uatwia nam prawidowe postpowanie i ocen struktur anatomicznych otaczajcych zb. Jeeli zabieg wykonujemy w warunkach sali zabiegowej, do pracy przystpujemy po chirurgicznym myciu rk, w jaowych rkawiczkach. Jeli dutowanie jest kontynuacj usuwania zba, wykonujemy w przedsionku jamy ustnej cicie pionowe rozbiene, na og przez brodawk dzisow, przy zbie bliszym ssiadujcym z zbem usuwanym i prowadzimy je do zaamka przedsionka w taki sposb, aby szycie przypado na podou kostnym. Po odwarstwieniu

luzwki wraz z okostn uzyskujemy pat trjktny, ktry utrzymujemy hakiem. Po osuszeniu pola operacyjnego rozpoczynamy znoszenie koci wyrostka zbodoowego nad korzeniem, prowadzc wierto od brzegu kostnego ku wierzchokowi korzenia, co prowadzi do jego uwidocznienia. Niekiedy konieczne jest zniesienie blaszki kostnej wyrostka zbodoowego do samego wierzchotka korzenia. Uwidoczniony korze nie przedstawia ju trudnoci w usuniciu Po jego wyjciu wygadzamy brzegi kostne wyrostka zbodoowego frezem, przemywamy ran roztworem soli fizjologicznej, adaptujemy pat luzwkowo okostnowy i zeszywamy go szwami pojedynczymi nylonowymi. Zbod zaopatrujemy jaowym tamponem. Gdy gojenie przebiega prawidowo, szwy zdejmujemy po 67 dniach od zabiegu. Nieco odmienne postpowanie jest konieczne, gdy zamierzamy usun korze po nie doprowadzonej do koca ekstrakcji zba, gdy zbod jest zagojony. Wykonujemy wtedy cicie poziome na grzbiecie wyrostka zbodoowego oraz cicie pionowe do zaamka przedsionka, po odwarstwieniu stwarzajc pat trjktny. Dalsze postpowanie jak przy dutowaniu Zorientowanie si w pooeniu pozostawionego korzenia w odcinku bezzbnym moe sprawia pewne trudnoci.. Dla uatwienia lokalizacji korzenia mona posuy si waem zgryzowym wykonanym z wosku, z wtopionymi np. co 1 cm metalowymi znacznikami (druciki), po ktrego zaoeniu wykonujemy zdjcie radiologiczne. Obecno drucikw jest punktem odniesienia dla korzenia, ktry zamierzamy usuwa. Dutowanie korzenia zba jest zabiegiem przyspieszajcym znacznie efekt kocowy, zapewnia przy tym dobre gojenie poprzez uniknicie traumatyzacji tkanek mikkich i koci. 17. 17.1. wskazania do wypelnienia wstecznego przy resekcji

po odcieciu szczytu wierzcholka korzenia w zabiegu resekcji nalezy dokladnie sprawdzic czy na calym przekroju korzenia widoczny jest material wypelniajacy. Wskazania do wypelnienia wstecznego: niedostateczne udroznienie i wypelnione kanaly nieszczelne wypelnienie kanalow, pecherze powietrza zeby leczone endodontycznie duzo wczesniej resorpcja materialu wypelniajacego kanal brak pewnoci e usunite zostao zrodlo infekcji i nie ma dodatkowych kanalow czy przewezen uszkodzenie lub przemieszczenie powierzchni wypelnienia kanalu podczas odcinania wierzcholka wiertlem kanal wypelniony materialem niestabilnym w warunkach obecnosci plynow fizjologicznych lub o zbyt krotkim czasie wiazania (-> pecherze) lub o wlasciwosciach reologicznych (plastyczna deformacja i plyniecie)

17.2. zlamanie wyrostka klykciowego Zamanie wyrostkw kykciowych [stawowych]: mechanizm powstania: zazwyczaj posredni uraz w okolic brdki (lub kata zuchwy) i towarzyszyc moze zlamaniu trzonu zuchwy. Jedynie zlamania postrzalowe maja charakter bezporedni. Objawy kliniczne bywaja malo wyrazne, jezeli okostna jest nieuszkodzona i nie ma przemieszczenia odlamu. Z lub bez przemieszczenia. o Z odchyleniem glowa zuchwy pozostaje w dole stawowym, dalszy koniec odlamu mniejszego jest odchylony do wewn, na zewn, kuk przodowi lub tylowi o z podwichnieciem glowa zuchwy wychyla sie z dolu stawowego pod katem 40stopni, powierzchnie odlamow stykaja sie ze soba o ze zwichniciem glowa zuchwy jest przemieszczona poza dol stawowy w kierunku przysrodkowym, bocznym, tylnym lub przednim i odchylona od dlugiej osi w pierwotnym polozeniu o nie wiecej niz 40stopni o z przmieszczeniem calkowitym zupelny brak kontaktu odlamow Zaleznie od msc zlamania rozrozniamy: o niskie zamania podgwkowe uraz od dou ku grze, zamania bezporednie - zamanie pozastawowe -linia zlamania biegnie od wcicia pksiycowatego do tylnej krawedzi zuchwy - gowa uchwy pozostaje w dole stawowym, nie traci kontaktu z gazi uchwy - po stronie urazu ga traci podparcie, przesuwa si ku grze, - powstaje zgryz otwarty, linia porodkowa przesuw. si w str. urazu - gdy zamanie oba wyrostki, zgryz otwarty bardzo zaznaczony Na RTG: szczelina u podstawy wyrostka, skona w d i ku tylowi o wysokie zamanie podgwkowe - wewntrz stawowe - zamanie w obrbie szyjki kykcia - spowodowane zgiciem- urazem porednim w brdk - gowa stawowa zwichnita ale torebka nie przerwana

- zamanie przedniej ciany przewodu suchowego zewntrznego Na RTG: szczelina skona lub pozioma w obrbie szyjki zamanie gowy uchwy [kykciowe] wewntrzstawowe - zamanie w obrbie glowy zuchwy - odam mniejszy [gowa] przesunity do wewntrz i przodu Na RTG: rzadko widoczna

* OBJAWY: - bl i napicie w okolicy przydusznej i w okolicy ss przy palpacji i ruchach zuchwy oraz przy nagryzaniu niemono zwarcia szczk zaburzenia zwarcia roznica w uksztaltowaniu okolicy stawowej, trzeszczenie przy rozwieraniu szczek zgryz otwarty i tylozgryz w zamaniach obustronnych (galezie zuchwy wskutek braku oparcia w stawach ulegaja przmieszczeniu ku tylowi i ku gorze, jednoczesnie trzon zuchwy w czesci przedniej jest pociagany ku dolowi przez miesnie nadgnykowe) lub ze zbaczaniem w stron zamania w zamaniu jednostronnym obrzk tkanek mikkich ograniczenie ruchomoci gowy uchwy (w strone zdrowa przy zlamaniu 1stronnym), obronne ograniczenie rozwarcia szczek moliwo krwawienia z przewodu suchowego a nawet jego przebicie rozpoznanie: rtg w przynajmniej 2 projekcjach (trudnosci diagnostyczne ze wzgledu na nakladanie sie struktur nosogardla, czaszki i kregoslupa na wyrostek klykciowy): p-a i s-b * LECZENIE: - nastawienie - leczenie ortopedyczne wskazania: zlamania wysokie, zlamania wewnatrzstawowe, dzieci do 12 r.z. (mozliwosc uszkodzenia osrodka wzrostu podczas zabiegu chir), zlamanie wyrostka z przemieszczeniem nieprzekraczajacym 30 stopni, skrocenie galezi zuchwy o nie wiecej niz 0,5cm, zlamania wyrostka gwarantujce uzyskanie kontaktu z galezia zuchwy - leczenie chirurgiczne rzadko wskazania: zlamanie ze zwichnieciem w ssz, skrocenie galezi o ponad 0,5 cm, odchylenie odlamow o ponad 30 stopni w plaszczyznie czolowej, zlamania podklykciowe wysokie i niskie - szew kostny, gwodziowanie, kondylektomia (zlamania wieloodlamowe), usuniecie krazka stawowego (w zlamaniach ze zwichnieciem i uszkodzeniem krazka) - przy przemieszczeniu odamw kostnych pyta zgryzowa, akrylowa (w bezzebiu umocowana szwem okolnym) - szyny nazbne i wycig midzyszczkowy na 4-6 tyg (dzieci 3-4) + hypomochion na jedn stron (w brakach uzebienia dodatkowy wal akrylowy dla stworzenia stref podparcia), bezzebie aparat Gunning-Porta I POMOC : - capistrum [bandaowanie]; w bezzbiu gdy jest proteza proca podbrdkowa + czepiec+ wycig; a gdy nie ma protezy aparat Gunninga Porta W zamaniu obustronnym wyrostka kykciowego: - zgryz otwarty, podparcie na ostatnich zbach, badanie przez p. suchowy - leczenie: zaopatrzenie dwuszczkowe za pomoc szyn [lanych, akrylowych, osadzanych na cement], + hypomochliony po obu stronach na 2-3 tyg

prawidowe leczenie jest warunkiem zmniejszenia ryzyka powaznych powiklan, wynikajacych z faktu ze zlamanie dotyczy jednego z elementow ssz i moze powodowac bezposrednie mechaniczne i czynnosciowe zaburzenia w stawie (zesztywanienie, zaburzenia wzrostu zuchwy)

17.3. nowotwory niezlosliwe zebopochodne niezoliwe [neoplasma benignum] = agodne o cechy: otoczony torebka cznotkankow, dobrze ograniczony rozrost powolny, bez naciekania tkanek zbudowany z tkanek naladujcych tkanki macierzyste i dobrze zrnicowanych wzrost rozprajcy [zanik tkanek otaczajcych] nie nawracaj szkliwiak [ameloblastoma] [PZOLIWY] najczstszy guz zbopochodny, etiologia zwizana z pozostaoci narzdu szkliwotwrcz. lub listewki zbowej, z wysp Malasseza, z ziarniakw zwizkowych jest to nowotwr nabonkowy gwnie w uchwie w okolicy kta, powoduje resorpcj koci [zamania patologiczne], pod uciskiem palca, chrzst pergaminowa ty, eby ulegaj

rozlunieniu i zmianie ustawienia zwykle torbielowaty, rzadziej lity, postacie: lity, wielokomorowy, jednokomorowy postacie: a. sz. prosty b. gruczolakoszkliwiak - ronie powoli, jest otorebkowany i nie wrasta do szpiku c. sz. barwnikowy niemowlt do 1 r.., w szczce, ronie szybko, uwypukla si w przesionku j. Ustnej -RTG: korzenie w obrbie guza s zresorbowane, wielokomorowy porwnywany jest do baniek mydlanych lub plastra miodu - rnicowanie: torbiele, ziarniniaki, luzaki;[ punkcja lub wycinek ] - makroskopowo gbczasty, jamisty guz, wysany cienka wycik bez torebki, wypeniony treci galaretowat, ppynn, szarorowy, maja skonno do nawrotw - mikroskopowo z komrek nabonkowych uoonych w gniazda - leczenie usuniecie radykalne w granicy zdrowych tkanek - nabonkowy guz zebopochodny wapniejcy [tumor epithelialis odontogenes calcifikans] - wkniak szkliwiakowy [fibroma ameloblastikum] - gruczolakoszkliwiak [ adenoameloblastoma] - torbiel zawizkowa wapniejca [cystis odontogenes calcifikans] - zebiniak [dentinoma] - wkniakozbiak szkliwiakowy [ fibrocementoma amelobalsticum] - zbiakoszkliwiak [odontoameloblastoma] - zbiak [odontoma] z tk. nabonkowej i mezenchymalnej, najczciej rozwija si podczas drugiego zabkowania, nie dajc objaww, wykrywany przypadkowo na RTG; moe utrudnia wyrzynanie zbw staych lub ich nie prawidowe uoenie, ronie powoli; diagnostyka: RTG; leczenie: wyuszczenie z torebk * zbiak twardy [odontoma durum] zbudowane z zbiny, cementu i szkliwa * zebiak mikki [o. molle] zbudowany z tkanki cznej i nabonka szkliwneg. * zbiak mieszany [ odontoma mixtum] * zbiak zoony [ odontoma compositum] twr torbielowaty, otoczony torebka cznotkankow, wypeniony pynem z licznymi drobnymi zbkami - wkniak zbopochodny [fibroma odontogenes] - luzak [myxoma] [PZOLIWY] wlokniakosluzak, chrzestniakosluzak - kostniwiak [cementoma] czciej w uchwie, wok zba z martw lub yw miazg - wzrost powolny, bezobjawowy, znieksztaca ko, przemieszcza zby, moe powodowa nerwoble [ucisk] - w obrazie histologicznym tk. wknista, i zogi cementu ktre wytwarza - na RTG: przejanienie [niedojrzae], pniej zaciemnienie z obwdk, otoczony torebk cznotkankow - leczenie: wyuszczenie wraz z zbem w ssiedztwie ktrego si znajduje, * kostniwiak agodny[ cementoma benignum]- przejanienia w okolicy wierzchoka, pniej ulegaj zaciemnieniu ze strefa przejanienia wokoo Moe przypomina ziarniniak okoowierzchokowe * wkniak kostniwiejcy [ fibrocementoma calcificans]- ronie rozprajco niszczc ko * dysplazja okoowierzchokowa kostninowa [ dysplasia periapikalis cementalis] * kostniwiak olbrzymi [ cementoma gigantoformis] ~ leczenie usunicie zmiany z pozostawieniem zbw, chyba, e s w rozpadzie zgorzelinowym to je usuwamy - guz barwnikowy

18. 18.1. wskazania do usuniecia zebow mlecznych

ekstrakcje seryjne w profilaktyce ortodontycznej (8 mlecznych kly i pierwsze trzonowce i 4 stale pierwsze przedtrzonowce) przetrwale zeby mleczne po sprawdzeniu obecnosci i ulozenia zawiazka zeba stalego reinkluzja (ponowne zaglebianie sie zeba wglab zebodolu) dodatkowe i nadliczbowe zeby mleczne, mesiodens (rzadko wystepuja) uogolniona makrodoncja zeby wglobione jesli nie mona opracowac kanalu i przeprowadzic leczenia kanalowego zby wielokorzeniowe ze zgorzelinowym rozpadem miazgi, jednokorzeniowe z otwarta zgorzela miazgi zby powodujce ostre zapalenie tkanek okolowierzcholkowych, okostnej i koci zby z torbielami zawizkowymi niekiedy zby przemieszczone, zwichnite lub zamane na skutek urazu zlamanie koronowo-korzeniowe, zlamanie korzenia (pozostawia sie odlam zawierajacy wierzcholek do czasu samoistnej resorpcji, znaczne wysuniecie zeba z zebodolu, zwichniecie zeba ze znacznym przemieszczeniem, wtloczenie zeba mlecznego w

kierunku zawiazka zeba stalego zby wrodzone i noworodkowe wskazania ogolne: choroby odogniskowe, wrodzone wady serca, zespoly uposledzonej odpornosci, po immunosupresji zeby z zaawansowana patologiczna resorpcja korzenia zeby z nieodwracalnym procesem zapalnym blisko okresu wymiany (z zachowanym mniej niz 2/3 korzenia) nawracajace stany zapalne tkanek okolowierzcholkowych, obecnosc przetok i ropni zle nastawienie rodzica do leczenia zeby w rozszczepach podniebienia pierwotnego i wtornego ze wskazan ortodontycznych lub protetycznych niedorozwoj umyslowy, brak mozliwosci leczenia zachowawczego

18.2. zlamania zuchwy pierwsza pomoc patrz 16.1. 18.3. wrzodziejce zapalenie jamy ustnej

zaczyna sie zwykle niezytowym zapaleniem blony sluzowej jamy ustnej rozwoj moze byc zwiazany ze specyficznymi czynnikami: stres, uposledzenie odpowiedzi immunologicznej (np. HIV), niedozywienie, nikotynizm, urazy tkanek umiejscowiony jest na brodawkach dziaslowych (martwica szczytow brodawek), skad rozprzestrzenia sie na najblizsza okolica dziasla (martwica, obrzek, zaczerwienienie), a niekiedy obejmuje rozlegle powierzchnie blony sluzowej, przechodzac na jezyk, wargi, moze powodowac szybka destrukcje kosci wyrostka, ktora prowadzi do jej martwicy i sekwestracji Glebokie owrzodzenia pokryte mazacymi sie rzekomobloniastymi nalotami zoltawymi lub szarymi Zle samopoczucie, oslabienie, bole glowy, wysoka temp silne bole samoistne, wzmagajace sie przy pobieraniu pokarmow i dotyku, krwawienie slinotok, fetor ex ore bolesne powiekszenie wezlow chlonnych podzuchwowych i podbrodkowych roznicowanie: bialaczka, agranulocytoza, mononukleoza leczenie miejscowe: przemywanie martwiczej tkanki 3% woda utleniona, 3% roztworem dwuweglanu sodu, pedzlowanie owrzodzen 1% plynem Fowlera (Kalium arsenicosum) lub 2% roztworem glicerynowym trypaflawiny, oklady z 5% roztworu trypsyny, usuniecie kamienia nazebnego i sanacja jamy ustnej po ustapieniu objawow ostrych ogolne: antybiotyki w ciezkim stanie (metronidazol), duze dawki wit. C i B complex, dieta bogatobialkowa

19. 19.1. przebieg zabiegu resekcji Przygotowanie do zabiegu resekcji wierzchoka korzenia Przygotowanie miejscowe przed zabiegiem obejmuje sanacj jamy ustnej, udronienie, poszerzenie, odkaenie i wypenienie kanau korzeniowego zba przeznaczonego do resekcji. Kana powinien by wypeniony trwaym materiaem, ktry nie dziaa dranico na tkanki okoowierzchokowe i nie ulega resorpcji, a na zdjciach rentgenowskich daje wyrany kontrast. Najczciej stosowanym materiaem do wypenienia kanau jest wiek srebrny, tytanowy, rzadziej gutaperkowy, a materia uszczelniajcy stanowi cement fosforanowy. Prawidowo przeprowadzonego leczenia endodontycznego oceniamy na podstawie wykonanego zdjcia rentgenowskiego. W przypadku, gdy zb tkwi w jamie torbieli i stay wysik uniemoliwia prawidowe przeleczenie i wypenienie kanau przed zabiegiem, czynno t wykonujemy podczas zabiegu. Zalet tego sposobu postpowania jest moliwo dokadnego, bo pod kontrol wzroku poszerzenia, oczyszczenia i wypenienia kanau. Wad jest znaczne przeduenie czasu trwania zabiegu, dlatego wydaje si suszne, aby wypenienie przewodu korzeniowego przeprowadzi przed zabiegiem. W celu premedykacji, w dniu poprzedzajcym zabieg, jak i na godzin przed zabiegiem, zalecamy pacjentowi rodki nasenne i uspakajajce. Technika zabiegu Zabieg wykonuje si w znieczuleniu nasikowym, natomiast przy resekcji wikszej liczby zbw wskazane jest dodatkowo znieczulenie przewodowe. Po uzyskaniu zniesienia odczucia blu w obrbie planowanego zabiegu wykonuje si cicie bony luzowej wraz z okostn. Dobr cicia uzaleniony jest od warunkw istniejcych w jamie ustnej i planowanego zabiegu (najczesciej ciecie Partscha, dla siekaczy przysrodkowych gornych i dolnych ciecie katowe, gdy reskecja polaczona jest z odbarczeniem torbieli ciecie Pichlera). Nastpnie, przy pomocy skrobaczki kostnej odpreparowuje si pat luzwkowo okostnowy od podoa kostnego. Po odsoniciu blaszki zbitej wyrostka zbodoowego wiertem ryczkowym tub frezem (wyjtkowo dutem), naley znie ko nad wierzchokiem korzenia

zba resekowanego. W dalszym etapie yeczk kostn usuwa si zapalenie zmienion tkank i ziarnin. Po dokadnym oczyszczeniu ubytku kostnego, przy pomocy wierta szczelinowego odcina si okoo 34 mm szczytu korzenia zba. Cicie korzenia prowadzi si prostopadle do dugiej osi zba, lub nieznacznie skonie, tak aby mona byo przeledzi przekrj kanau korzeniowego. Zasad jest, aby powierzchnia odcitego korzenia bya na jednym poziomie z dnem ubytku kostnego Nastpnie przy pomocy duego wierta ryczkowego lub frezu wygadzi naley ostre brzegi ubytku kostnego i korze zresekowanego zba. Po czym sprawdza si ponownie czy caa zapalnie zmieniona tkanka i ziarnina zostaa usunita, a na przekroju korzenia zba widoczny jest materia wypeniajcy kana. Jeli stwierdzi si niedokadne wypenienie kanau konieczne jest wykonanie wypenienia wstecznego Przy pomocy wierta (stoka odwrconego) opracowuje si ujcie kanau w taki sposb aby powstay ubytek, na swoim przekroju pionowym, posiada ksztat trapezu wiksz podstawa zwrconego do korony zba. Po wyjaowieniu i osuszeniu ubytek wypenia si amalgamatem srebra lub miedzi. Powierzchnia wypenienia powinna by rwna i nie wystawa ponad przekrj korzenia zba. Powsta jam kostn przepukuje si roztworem soli fizjologicznej, po czym ran tkanek mikkich szczelnie si zaszywa Ubytek kostny wypenia si skrzepem, ktry poprzez tkank czn przeksztaca si w ko. W celu zmniejszenia obrzku, jak rwnie celem zapobieenia krwawieniu, chorym po zabiegu zaleca si stosowanie zimnych okadw, w razie blu rodki przeciwblowe. Przez okres kilku dni po zabiegu wskazana jest dieta papkowata i pukanie jamy ustnej rodkami odkaajcymi. Szwy usuwa si po 56 dniach od zabiegu. 19.2. ropniak zatoki szczekowej (empyema sinus maxillaris)

(przyp.: ropien - ostro odgraniczone zbiorowisko ropy w przestrzeni tkankowej w jamie powstalej przez rozpad tkanek; ropniak w naturalnej jamie; ropowica -ostre rozlane zapalenie ropne dotyczce lunej tkanki cznej, szerzace sie wzdluz powiezi i naczyn, obejmujace najczesciej wiecej niz 1 przestrzen anatomiczna) odmiana ostrego ropnego stanu powstaje przez nagromadzenie tresci ropnej w naturalnej jamie ciala bez mozliwosci odplywu lub wyniku zakazenia tresci sluzowej sluzowiaka obrzek i nacieczenie zapalne blony sluzowej w okolicy naturalnego ujscia zatoki do nosa powoduje calkowite zamkniecie swiatak zatoki. Objawy podobne do ostrego zapalenia zatoki, o bardziej burzliwym przebiegu (uposledzona droznosc nosa, bole glowy, uczucie rozpierania w okolicy nasady nosa, oczodolu, czola, szczeki, podwyzszona temp, obrzek i zaczerwienienie blony sluzowej nosa, bolesnosc uciskowa) leczenie: punkcja (dwie igly punkcyjne 1 do wprowadzania antyseptykow do zatoki, 2 do odplywu tresci ropnej i plynu), antybiotykoterapia doustna celowana, leki mukolityczne, obkurczajace blone sluzowa (oksymetazolina, pseudoefedryna), leki p-zapalne, p-bolowe, p-goraczkowe. Jesli brak poprawy FESS

19.3. zlamanie kosci jarzmowej patrz 9.2. 20. 20.1. wrzodziejce zapalenie dziasel patrz 18.3. 20.2. stany zapalne zebow mlecznych

u dzieci procesy przebiegaja z inna dynamika ze wzgledu na: rozny stopien wyksztalcenia odpowiedzi immunologicznej, rozny stopien rozwoju i dojrzalosci biologicznej dziecka, odmienna anatomie struktur tkanek twarzoczaszki, bogate unaczynienie okolicy szczek i twarzy procesy rozwijaja sie szybciej i przybieraja ostra postac, choroba rozpoczyna sie nagle i ma bardziej burzliwy przebieg ograniczone ogniska zapalne okolozebowe sa czesciej pkt wyjscia rozleglych procesow zapalnych budowa kosci (-> liczne przestrzenie szpikowe miedzy beleczkami kostnymi, cienka warstwa kosci otaczajacej zeby i zawiazki) oraz budowa ukladu zebowo-szczekowego (-> szeroka komora miazgi, cienka warstwa szkliwa, resorpcja lub niecalkowicie wyksztalcone korzenie, cienka warstwa cementu, duza ilosc polaczen miazgowo-ozebnowych) sprzyjaja przenikaniu zakazenia do kosci szczek uwarunkowania anatomiczne sprzyjaja szerzeniu sie procesow przez ciaglosc wieksze ryzyko ciezkich powiklan procesy zapalne dzialajace w okresie wzrostu i rozwoju uszkadzaja skladowe rozwijajacego sie ukladu stomatognatycznego (osrodki wzrostu, zawiazki zebowe, ssz), prowadzac do ciezkich poznych nastepstw (zaburzenia rozwoju kosci, zatrzymanie zebow, braki zebowe, zaburzenia zgryzu, czynnosci ssz i funkcji zucia)

20.3. pierwsza pomoc w zlamaniach zuchwy patrz 16.1. 21. 21.1. leczenie chirurgiczne pojedynczych recesji dziasla POKRYWANIE RECESJI DZISA - najpierw naley wyeliminowa czynniki etiologiczne: niewaciwy sposb szczotkowania, usun niewaciwe przyczepy wdzideek, wady zwarcia, wycofa stan zapalny przyzbia - klasyfikacja wg Millera: I klasa - recesja nie przekracza granicy luzwkowo- dzisowej, brak utraty przyczepu cznotkankowego na powierzchniach stycznych II klasa - recesja siga do granicy luzwkowo- dzisowej lub j przekracza, brak utraty przyczepu cznotkankowego na powierzchniach stycznych III klasa - recesja siga do granicy luzwkowo- dzisowej lub j przekracza, utrata przyczepu cznotkankowego na powierzchniach stycznych lub zaburzenia topografii dzisa IV klasa - recesja przekracza granic luzwkowo- dzisow, utrata przyczepu cznotkankowego i koci wyrostka na powierzchniach stycznych - rokowanie: klasy I i II bardzo dobre; klasy III czciowe; klasy IV niepewne - leczenie: u osb dorosych naley wdroy leczenie chirurgiczne u dzieci do 14 r.. nie!!! bo w czasie rozwoju uzbienia przyczep cznotkankowy moe wpeza sam dokoronowo redukujc recesj - naley wykona leczenie recesji prze leczeniem ortodontycznym a nie trzeba gdy wykonujemy korony protetyczne naddzisowe, gdy korony do- i poddzisowe naley wykona zabieg pokrycia recesji - gdy ubytki pochodzenia nieprchnicowego poniej granicy szkliwno-cementowej nie wypeniamy ich bo trudniej si tworzy przyczep - idealna technika powinna zapewni: * pokrycie cakowite [przesuniecie brzegu dzisa do granicy szkliwno- cementowej] * cise poczenie tkanek z korzeniem przy gbokoci kieszonki max 2 mm * brak cech zapalenia tkanek przyzbia * uzyskanie szerokiej strefy dzisa zbodoowego o fizjologicznym ksztacie brodawek * estetyczny wygld dzisa *ustpienie zwikszonej nadwraliwoci zba Metody: 1. Uszypuowany przesuwalny pat: - Pat obrotowy [np. przemieszczony bocznie, pat podwjnie uszypuowany] Leczenie operacyjne tych stanw polega na wyciciu z pewnym marginesem tkanki w okolicy obnaonego korzenia zba. Ze zdrowego odcinka wyrostka zbodoowego przylegajcego do szczeliny dzisowej odwarstwia si uszypuowany pat luzwkowy. Wymieniony pat przesuwa si bocznie i pokrywa nim obnaon okostn i korze zba. Pat przyszywa si pojedynczymi szwami odtwarzajc rwnie nowy brzeg dzisa i brodawki midzyzbowej. Cao rany pokrywa si opatrunkiem z cementu chirurgicznego a. Pat zoony np. przemieszczony dokoronowo: Metoda pata pksiycowatego w pojedynczych klasach I; w odlegoci przynajmniej 2 mm od brzegu dzisa wykonuje si pksiycowate nacicie dla uzyskania obustronnie uszypuowanego pata; przemieszczamy go dokoronowo, i nie stosujemy szww, jedynie stabilizujemy cementem chirurgicznym ((((((((((Metoda dokoronowego przesunicia pata mostkowego dla mnogich recesji - pierwsze ciecie lekko ukowate w odlegoci od brzegu dzisa =[ 2x Wysoko najgbszej recesji +2-3 mm]; rozszerza si cicie do zbw ssiednich z recesj i preparuje pat luzwkowy - przecina si okostn na caej dugoci pola zabiegowego w odlegoci od brzegu dzisa =[ 2x wysoko najgbszej recesji +2-3 mm] - z kolei od strony szczeliny dzisowej preparuje si pat luzwkowo-okostnowy do miejsca przecicia okostnej, powstaje pat mostkowy podwjnie po bokach uszypuowany - pat jest przesuwany dokoronowo, docinity i unieruchomiony szwami midzybrodawkowymi. - efektywne gdy recesja klasy I, szerokie dziso przyczepione [> 3mm] i grubo dzisa > 1mm)))))))))) 2. Przeszczep bony luzowej a. Przeszczep nabonkowy pata dzisowego[z podniebienia lub nieuzbionego fragmentu stoku wyrostka zbodoowego] - metoda jednoczasowa przeszczep bezporednio na recesj - metoda dwuczasowa przeszczepem poszerzone najpierw dziso a pniej nacignite na recesj ~ wady tych metod: * zastosowanie w przypadku wskich i pojedynczych i pytkich recesji * niewystarczajcy efekt estetyczny, gojenie rany na podniebieniu dugie przez ziarninowanie b. Przeszczep podnabonkowy tkanki cznej [najlepsza metoda]

Zalety: Dobre warunki odywienia przeszczepu [krenie biluminarne od wewntrznej strony pata i okostnej] Niewielki uraz w miejscu dawczym na podniebieniu Dobry efekt kosmetyczny po zabiegu [jednorodnoc koloru] Znaczne pogrubienie dzisa Moliwo pokrycia recesji mnogich Przeciwwskazania: Niewystarczajca ilo tkanki [grubo i szeroko] w miejscu dawczym Metoda wg Bruno - preparacja strony biorczej cicie poziome na wysokoci poczenia szkliwno- cementowego - preparacja pata rozszczepionego do granicy luzwkowo-dzisowej - opracowanie powierzchni korzenia [kiretami, diamentami], biomodyfikacja cementu korzeniowego [chlorwodorek tetracykliny 50-150 mg/ml 2-3 min] - preparacja strony dawczej ciecie prostopade do dugiej osi zbw w odlegoci 2-3 mm od brzegu dzisowego do kontaktu z koci - drugie ciecie rwnolegle do osi zbw 1-2mm wierzchokowo w odniesieniu do cicia pierwszego - respatorem uwalnia si tkank czna z okostna a ran si zblia i zszywa - przeszczep wprowadza si pod pat luzwkowy a pat nabonkowy musi znajdowa si powyej poczenia szkliwnocementowego; mocuje si go szwami rozpuszczalnymi - pokrywa si wszystko patem luzwkowym i zszywa nimi nieresorbowanymi [szew midzybrodawkowy] Technika kopertowa Raetzke - do pokrycia pojedynczych recesji lub mnogich po usuniciu nabonka szczelin dzisowej graniczcej ze recesj - preparacja strony biorczej nie wykonuje si ci - preparacja pata rozszczepionego do granicy luzwkowo-dzisowej w ksztacie koperty - przeszczep wprowadza si pod pat luzwkowy stabilizuje si go szwami lub klejem tkankowym Technika tunelowa - wskazania: - odpowiednia wysoko i szeroko brodawek - cakowita minimalizacja ci - preparacja strony biorczej cicie poziome tylko w szczelinie dzisowej - preparacja pata rozszczepionego do granicy luzwkowo-dzisowej i 3 mm bocznie - przeszczep wprowadza si pod pat luzwkowy i mocuje szwem materacowy - pokrywa si wszystko patem luzwkowym i zszywa nimi nieresorbowanymi [szew midzybrodawkowy] 3. Sterowana regeneracja tkanek GTR - pokrycie pojedynczej recesji bona nieresorbowana [PTFE] lub kolagenow lub resorbowalna syntetyczn - i jej pokrycie cakowite patem luzwkowo- okostnowym - zalety: * regeneracja przyczepu cznotkankowego * dobre rokowanie w klasie II recesji * moliwo pogrubienia dzisa przyczepionego * dobra estetyka - wskazana w rozlegych recesjach na kach u pacjentw nie wyraajcych zgody na przeszcze; II i III klasa - p- wskazania: u pacjentw z wsk stref dzisa przyczepionego, recesje mnogie, i wysokie koszty materiaowe - zabieg: ciecia poziome przez szczelin dzisow na wysokoci poczeni szkliwno- cementowego u podstawy brodawek, a pionowe do linii luzwkowo- dzisowej. - odpreparowuje si pat luzwkowo- okostnowy, rozwarstwia si pat w okolicy dehiscencji na pat tylko luzwkowy - korze si wygadza, czasem si zmniejsza jego krzywizn [odontoplastyka], biomodyfikacja roztworem chlorowodorku tetracykliny lub kwasu cytrynowego - bona powinna pokry dehiscencje i 2-3 mm koci, przytwierdzamy j pinami - przesuwamy pat dokoronowo, unieruchamiamy szwami miedzy brodawkowymi pojedynczymi i poprzecznymi wzekowymi 21.2. krwawienia rodzaje, przyczyny, postepowanie Gdy w wywiadzie stwierdzamy przeduenie krwawienia, naley skierowa chorego do bada laboratoryjnych. W tym czasie ostre procesy zapalne naley leczy metodami zachowawczymi i farmakologicznymi, a na usunicie zba decydujemy si wyjtkowo rzadko po szczegowej analizie wywiadu, odpowiednim zaopatrzeniu rany, zapewniajc jednoczenie choremu sta kontrol lekarsk. Naley wykona nastpujce prby i badania: morfologia krwi i liczba pytek krwi; czas krwawienia (najczciej oznaczany met. wg Duke'a) - 4-8 minut czas krzepnicia (krwi ylnej) met. wg Lee White'a 6-12 minut

 czas protrombinowy met. wg Quick'a (lub wskanik protrombinowy). 80-120% Gdy rozpoznano skaz krwotoczn, usunicie zba mona wykona po konsultacji z hematologiem (w niektrych agodnych skazach) lub w orodkach specjalistycznych. Podzia krwawie: Ze wzgldu na etiologi: z przyczyn miejscowych z przyczyn oglnych (najczesciej nadcisnienie) Ze wzgldu na rdo krwawienia: miszowe ylne ttnicze oraz: z koci z tkanek mikkich. Ze wzgldu na czas wystpowania: wczesne do 24h pne po 24h, nawet w 5-6 dobie (hemofilia A) Z przyczyn miejscowych krwawienia po usuniciu zba naley wymieni zranienie lub uszkodzenie sluzowki prz nieostronym i brutalnym operowaniu instrumentami podczas zabiegu, pozostawiona w zebodole ziarnina, krwawienie atoniczne (po ustapieniu dzialania srodka obkurczajacego naczynia) oraz anomalie anatomiczne naczy krwiononych (przetoka zylno-tetnicza, naczyniak). Przyczyny ogolne: skazy, niedokrwistosci, choroby watroby, nadcisnienie, miazdzyca, cukrzyca, miesiaczka. Najczciej do krwawie po usuniciu zbw dochodzi z powodu okrelonych zaburze hemostazy (skazy krwotoczne), czasem z przyczyn nieuchwytnych, co moe by spowodowane niedoskonaoci metod diagnostyki laboratoryjnej jak i charakteru rany jest ona ran zarwno tkanek mikkich jak i koci. Postepowanie: krwawienie powierzchowne Alustin, Recystypine krawawienie z tkanek miekkich spowodowane uszkodzeniem malych naczyn (krwawienie miazszowe) bezposredni ucisk (ok. 5min) naczynia, zaciska sie je kleszczykami hemostatycznymi, szycie, koagulacja termiczna naczynia, obfity krwotok z zebodolu - tamponada zebodolu gaza, setonem jodoformowym, krwotok z duzego naczynia - podwiazanie (wypreparowanie naczynia, przytrzymanie za pomoca kleszczykow hemostatycznych, zalozenie szwu podwiazki z nici niewchlanialnej t. wargowa, jezykowa, skroniowa, szyjna zewnetrzna), podklucie (gdy naczynie znajduje sie gleboko w tkankach miekkich podklucie tkanek otaczajacych miejsce krwawienia i dokladne warstwowe ich zszycie, zalozenie opatrunku uciskowego; na slepo -> oprocz naczynia podkluwa sie otaczajace struktury, takie jak: nerwy, naczynia chlonne), podwiazanie tetnicy szczekowej na szyi za katem zuchwy lub przez zatoke szczekowa z otwarceim przedniej i zniesieniem tylnej sciany tetnica twarzowa na szyi w msc jej odejscia od t szyjnej zewntrznej, w msc skrzyzowania dolnego brzegu zuchwy z przednia krawedzia m zwacza lub ponizej przysrodkowego kata oka tetnica jezykowa na szyi (tak jak w twarzowej pamietajac ze jezykowa jest druga galezia szyjnej zewntrznej) albo w dnie j u. Naciecie sluzowki rownolegle do wewntrznej powierzchni zuchwy przy nasadzie jezyka i ostatniego trzonowca, dlugosci 3-4 cm i rozwarstwiajac tkanki za tylna krawedzia miesnia zuchwowo-gnykowego ukazemy t i zyle jezykowa krwawienie z dzuego naczynia polozonego gleboko, np. t szyjna wewnetrzna doraznie niewielki ucisk na tetnice w msc zranienia do czasu az w warunkach sali operacyjnej bedzie mona zeszyc rany nie wolno podwiazywac fibrynowy klej tkankowy, wosk chirurgiczny (krw z kosci) krwawienie srodkostne w przebiegu zlamania nastawienie i unieruchomienie odlamow powoduja zatamowanie krawawienia zapewnienie odplywu krwi z rany (aby nie doszlo do powstania krwiaka): drenaz czynny (zestaw Redona butla pod cisnieniem polaczona z drenem wszystym w brzegi rany conajmniej na 3-4 dni bo tyle oddzielaja sie tkanki martwicze) lub bierny (saczkowanie) z rownoczesnym miernym uciskiem rany opartunkowej krwawienie pozne usunac niepelnowartosciowy skrzep lub pozostawiona ziarnine, osuszyc zebodol tamponem. Krwawienie miejscowe ucisk tamponem gazowym, zimny oklad; ucisk mona spotegowac pokryciem zebodolu ztamponem plytka ze stensu lub akrylu, do zebodolu gabka fibrynowa (spongostan). Krwawienie tetnicze lub zylne podwiazanie lub podklucie naczynia. Krwawienie z kosci zmiazdzenie kosci w msc krwawienia za pomoca konca tepego narzedzia (kleszczyki peana). Krwawienie miazdzowe z kosci wosk chirurgiczny materialy wspomagajce hemostaze do zebodolu (gabki zelatynowe, celulozowe, ewentualnie nasaczone dodatkowo trombina; gabki kolagenowe biokol), rewizja rany

zszycie rany do opanowania krwawienia z przyczyn msc lub ogolnych. ew. szwy hemostatyczne po wypenieniu zebodolu trombina i spongostanem (jesli sama tamponada nie jest skuteczna). Miejscowe wskazania do zszycia rany: mnogie ekstrakcje, uszkodzenia sluzowki. Ogolne: skazy krwotoczne (z wyjatkiem hemofilii) i wymienione wczesniej choroby ogolne. Kroplowka hemostatyczna: kwas epsiaminokapronowy 2 amp, cyklonamina 2 amp, wit. C 1000 mg, hydrokortyzon 100mg w 250 ml 5% glukozy lub NaCl. jesli miejscowe zabiegi nie doprowadza do opanowania krwawienia, mona podejrzewac zaburzenia w ukladzie krzepniecia -> skierowanie pacjenta na badania specjalistyczne w celu okreslenia czasu protrombinowego i koalinowo-kefalinowego (przedluzony czas k-k sugeruje wady wrodzone) jesli podejrzewamy hemofilie A rany nie zszywamy wychodzac z zalozenia ze okt wklucia moga byc kolejnymi zrodlami krwawienia. Stosowac mona kleje tkankowe (fibrynogrn, trombina, czynnik XIII, chloerk wapnia).

Materiay szewne: Wybr materiau zaley od: rozlegoci i wygldu rany oraz jej zanieczyszczenia; okolicy ciaa, naszych oczekiwa, stopnia zdyscyplinowania pacjenta i jego warunkw yciowych. Materiay szewne moemy oglnie podzieli na: 1. Nieorganiczne (zszywki staplerowe, klamerki Michela 2. Organiczne a) niewchanialne (silk, jedwab, len, nylon) - jedwab -> wielowloknisty, pecznieje, ryzyko zakazenia; nylon ostry, moze uszkadzac brzegi rany, czysty, dobre napiecie b) wchanialne (vicryl, dexon, PDS, maxon, catgut, kwas poliglikolowy) Materiay szewne moemy rwnie podzieli na: Wchanialne - uywa si do zaopatrywania tkanki podskrnej (mona ich jednak wyjtkowo uy rwnie do zaopatrzenia skry) napiecie do 5 dni (catgut), poliglikol ponad 7 dni Niewchanialne stosuje si do szycia skry + skazy naczyniowe patrz 9.1. 21.3. wskazania do usuniecia zeba ze szczeliny zlamania

zeby (zdrowe, martwe) uniemozliwiajace prawidowe nastawienie odlamow zeby trzonowe z martwa miazga (przedtrzonowe i przednie mona leczyc endodontycznie), zeby martwe z niedokladnie wypelnionymi kanalami lub zmianami okw zeby ktre w wyniku urazy moga uszkadzac otaczajace struktury (np. kanal zuchwy) zeby z zaawansowana choroba przyzebia, z zaawansowanym zanikiem wyrostka zebodolowego i patologicznie poglebiona kieszonka przyzebna zeby luzno tkwiace w szczelinie zlamania, gdy moglo dojsc do wstecznego zakazenia miazgi od strony korzenia

Postpowanie z zbem w szczelinie zamania: - gdy zb ywy, nie zniszczony, nie zamany pozostawiamy, kontrolujemy ywotno i szpar zamania co 1-2 tyg sprawdzamy czy w szczelinie zamania nie ma zapalenia, gdy si pojawi to zb usuwamy - gdy zb w stanie zgorzelinowego zapalenia usuwamy od razu [semki z kieszeni take] - gdy zb utrudnia nastawienie usuwamy od razu - gdy zb odamie mniejszym stabilizujemy zamanie przez 3 tygodnie gdy zb stanowi stref podparcia; zachowujemy go 22. 22.1. brodawczak (papilloma), brodawczakowatosc (papillomatosis) rozpoznanie, leczenie

lagodny guz tkanek miekkich pochodzenia nablonkowego, zaliczany do stanow przedrakowych zbudowany ze zrebu lacznotkankowego o placzastym lub drzewkowatym ukladzie komorek pokrytych nab. wielowarstwowym paskim, nieraz z zaznaczonym rogowaceniem. wyrasta kalafiorowato ponad bon luzow, ma szypu lub szeroka podstawe. W obrazie klinicznym przedstawia sie jako szarobialy lub bladorozowy egzofityczny twor o nierownej powierzchni, poczatkowo maly ok. 1cm

powstaje najczciej na dranionej wardze dolnej, podniebieniu, policzku, jezyku, migdalkach Etiologia brodawczakw jest zwizana z przewlekym, miejscowym dranieniem bony luzowej oraz z zakaeniem wirusem HPV (ppotencjal onkogenny maja 6, 11, 16, 18) mikki, pojedynczy lub mnogo rosnie powoli, nie powodujac dolegliwosci bolowych, moze osiagac duze rozmiary nadmierny rozrost podscieliska lacznotkankowego prowadzi do powstania wlokniakobrodawczaka obecnosc licznych brodawczakow rozrastajacych sie na duzej powierzchni brodawczakowatosc leczenie chirurgiczne usuniecie zmiany w granicach zdrowych tkanek, proste zszycie lub w razie potrzeby przeszczep sluzowki lub skory, krioterapia

22.2. przygotowanie pacjenta przed zabiegiem w ambulatorium

przed zabiegiem w warunkach ambulatoryjnych nalezy prawidowo przygotowac sale ambulatoryjna, personel medyczny oraz samego pacjenta, aby zminimalizowac ryzyko wystapienia zakazenia i zwiazanych z nim powiklan warunki ktre musza byc spelnione to czystosc i sterylnosc przygotowanie pacjenta obejmuje zarowno srefe psychiczna jak i fizyczna: szczegolowy wywiad anestezjologiczny, badanie przedmiotowe, dodatkowe, laboratoryjne, konsulatacje specjalistyczne ocena przedoperacyjna najwaniejszych narzadow i ukladow (krazenia, odd, wydzielania wewnetrznego) ocena stanu ogolnego pacjenta (skala ASA) kwalifikacja pacjenta do znieczulenia w zaleznosci od pilnosci wykonania zabiegu (zabieg ze wskazan naglych, naglacych, pilnych, planowy) uzyskanie swiadomej zgody pacjenta na zabieg jesli zabieg ma byc wykonywany w znieczuleniu ogolnym nalezy przestrzegac zasady pozostania pacjenta na cczo przed zabiegiem (ok. 6h) aby zapobiec powiklaniom w postaci regurgitacji i zachlystowego zapalenia pluc (smiertelnosc 90%) premedykacja (zmniejszenie leku, zdenerwowania, bolu i ulatwienie prowadzenia znieczulenia i zabiegu, wprowadzenie pacjenta w stan lekkiej sedacji, analgezji, amnezji, zmniejszenie wydzielania sliny, zmniejszenie odpowiedzi ze stroyn nerwu blednego, zmniejszenie zapotrzebowania na srodki anestetyczne): anksjolityki (pochodne fenotiazyny, benzodiazepiny Dormicum u osob doroslych 7,5 mg doustnie 60-90 minut przed zabiegiem; Relanium 2-20 mg doustnie), parasympatykolityki (atropina 0.6-0.8 mg dozylnie, podskornie lub domiesniowo), opioidy (morfina, fentanyl) leki p-bolowe, jesli pacjent odczuwa bol przed zabiegiem polecic wyjac wszystkie ruchome elementy metalowe (protezy, kolczyki), a take okulary, szkla kontaktowe osoby o dlugich wlosach - zwiazac jednorazowy jalowy fartuch lub chusta przeplukanie jamy ustnej srodkiem antyseptycznym chlorheksydyna, woda utleniona, nadmanganian potasu odkazenie skory w operowanej okolicy spirytus przykrycie glowy jalowa chusta z otworem na pole operacyjne

22.3. metody pobierania materialu do badania mikroskopowego

wskazania do pobrania wycinka: material pobieramy w przypadku podejrzenia zmiany rozrostowej, nowotworowej. Gdy podjete leczenie zachowawcze nie przynioslo poprawy, a zmiana nie ulegla wygojeniu. W przypadku torbieli. Zmiany o niewyjasnionej etiologii, ktora utrzymuje sie dluzej niz 2 tyg. Zmiana zapalna, ktora nie ulegla wygojeniu po 10-14 dniach od zastosowania leczenia miejscowego. Przewlekle zmiany na blonie sluzowej o charakterze hyperkeratozy. Przetrwale wygorowania, widoczne lub obecne w badaniu palpacyjnym. Zmiany zaburzajace funkcje sasiadujacych okolic. Zmiany kostne o niewyjasnionej etiologii. Zmiana o cechach nowotworu zlosliwego (owrzodzenia) badanie cytologiczne niska specyficznosc powierzchnie zmiany kilkakrotnie delikatnie sciera sie zwilzona szpatulka, wymazowka material rozprowadza sie na szkielku podstawowym i zanurza w roztworze utrwalajacym po wykonaniu barwienia ocena preparatu pod mikroskopem pobranie wycinka tkankowego najprostszy sposob pobierania materialu do badania histopato ze zmian lezacych powierzchownie i latwo dostepnych w znieczuleniu miejscowym nozem lub specjalnymi szczypcami nalezy pobrac klinowaty wycinek z granicy tkanek zmienionych i niezmienionych, tak aby znalazlo sie w nim kilka warstw tkankowych pobrane tkanki umieszcza sie w szczelnie zamykanym naczyniu szklanym i zalewa 10% wodnym roztworem formaliny

zabezpieczony material wraz z danymi pacjenta i opisem zmiany nalezy przeslac do pracowni histopato rane zaszyc w przypadku wyluszczonej torbieli do badania przesyla sie cala zmiane punkcja wiertarkowa wymaga posiadania wiertarki stomatologicznej z katnica oraz specjalnych rurowych wiertel dryli pobieranie materialu z glebszych warstw tkankowych, kosci, zatok szczekowych, tworow torbielowatych biopsja aspiracyjna cienkoiglowa material jest pobierany przez aspirowanie tlokiem do strzykawki (5 lub 10ml) przez wkluta w glab zmiany igle iniekcyjna (18). wprowadzenie igly do wnetrza kosci odbywa sie przez delikatne wkrecenie. pozwala na uzyskanie materialu ze zmian lezacych gleboko, trudno dostepnych: gruczolow, zmian lezacych srodmiesniowo, srodkostnie. Szczegolnie wskazana przy zmianach zawierajacych tresc plynna dostarcza niewielkiej ilosci materialu, wymaga wprawy w wykonywaniu i wyspecjalizowanej pracowni histopato, niekiedy zastosowania aparatury rtg

23. 23.1. ropie poduchwowy (abscessus submandibularis) ROPIE PRZESTRZENI PODUCHWOWEJ - nalezy do ropni zewnatrzustnych tkanek miekkich twarzoczaszki Ograniczenia: Przestrze poduchwowa: - P i T oba brzuce m. dwubrzucowego - B m. szeroki szyi, tk. podskrna, skra

- G- dolny brzeg trzony uchwy i mm. uchwowo -gnykowy zawartosc: slinianka, wezly chlonne podzuchwowe,t i twarzowa, n podjezykowy, jezykowy i zuchwowo-gnykowy

Przyczyny: - powikania ostrych procesw zapalnych ,zbopochodnych w okolicy korzeni zbw w trzonie uchwy, poniej przyczepu m. uchwowo-gnykowego, szczegolnie 2 i 3 zeba trzonowego - utrudnione wyrzynanie zeba madrosci - po ostrym ropnym zapaleniu linianki poduchwowej - powikania po zamaniu trzonu uchwy, zapalnie koci trzonu, przebicie si ropnia okoouchwowego - procesy zapalne w okolicznych przestrzeniach, zapalnie wezlow chlonnych podzuchwowych Objawy: -ze samopoczucie, wzrost T, silne rozpierajace ble samoistne promieniujce do ucha, garda, skroni - nacieczenie tkanek mikkich asymetria twarzy - szczekoscisk - elastyczno-twardy naciek okolicy podzuchwowej, skra nad wygrowaniem jest napita, zaczerwieniona, lnica, - bolesno uciskowa, w zaawansowaniu - chebotanie Leczenie: - w krotkotrwalym znieczuleniu ogolnym: zewnatrzustne cicie skry, powiezi powierzchownej szyi 2 cm poniej i rwnolegle do dolnego brzegu trzonu uchwy, ku przodowi od przedniego przyczepu mm. wacza - rozwarstwienie tkanek na tpo, otwarcie, staranne oproznienie, drena - usuniecie zeba przyczynowego Szerzenie si: - do p. podbrdkowej, p. podjzykowej, p. przygardowej, skrzydowo- uchwowej, srodkowej szyi 23.2. przetoki linowe patrz 13.1. 23.3. operacja torbieli metoda dwuetapowa patrz 13.2. 24.

24.1. znieczulenie okoonerwowe Znieczulenie przewodowe zalenie od miejsca wprowadzenia rodka znieczulajcego dzielimy na donerwowe bezporednio do nerwu (anaesthesia endoneuralis) i okoonerwowe (perineuralis). Zn. donerwowe bolesne i trudne technicznie do wykonania. Zalety: natychmiastowe dziaanie przy niewielkiej iloci rodka. W zn. okoonerwowym rodek zostaje wstrzyknity w bezporednie ssiedztwo pnia nerwu i wnika do jego wkien przez otoczki nerwowe. Uywa si wikszej iloci pynu, a zniesienie czucia wymaga duszego czasu. W kadym znieczuleniu przewodowym naley oznaczy miejsce wkucia igy, okreli dokadnie jej drog i gboko wkucia. Punkt dojcia w okolice nerwu moe by wewntrz- lub zewntrzustny. Po osigniciu pnia nerwu wstrzykuje si ok. 1.5ml pynu i po okoo 10-15min wystpuj objawy znieczulenia trwajce ok. 2h. Znieczulenie przewodowe wymaga od operatora znajomoci anatomii topograficznej. zn. przewodowe dzieli si na: powierzchowne, gbokie (nerwu szczkowego i uchwowego - do otworu okrgego i owalnego) i rdczaszkowe (zwoju Gassera). 24.2. ropien pod miesniem zwaczem (abscessus submassetericus) - zewnatrzustny Umiejscowienie: - zewntrzna powierzchnia kata uchwy a m. Zwaczem (dolny przyczep) - trudny do rozpoznania, bo silne pczki minia nie pozwalaj na wystpienie klasycznych objaww ropnia (znaczne wygorowanie tkanek czy objaw chelbotania) Przyczyny: - powikania utrudnionego wyrzynania si dolnych 8 - zgorzel M 1 i 2, zropienie krwiaka, zakaenie ran pourazowych, pooperacyjnych powikania zapalenia i zamania koci Objawy: - silny, promieniujcy, rozpierajacy, samoistny bl, nasilajcy si przy zwieraniu szczk [szczkocisk] - bolesne wygrowanie tkanek na kcie i gazi uchwy, powikszenie wzw chonnych - obrzek okolicy zazuchwowej, przyuszniczo-zwaczowej - bolesnosc palpacyjna w rzucie miesnia zwacza z niznacznym wygorowaniem, zazwyczaj bez objawu chelbotania (maskowane przez silne napiecie miesnia zwacza wskazane wykonanie punkcji zwiadowczej przed nacieciem) Leczenie: - zewnatrzustne nacicie ropnia w znieczuleniu oglnym dozylnym lub miejscowym poprzedzonym premedykacja, cicie skry 2 cm pod ktem uchwy, ukowato i rwnolegle do jej dolnej krawdzi, - rozwarstwienie i przecicie wkien dolenego przyczepu mm. dochodzc do jamy ropnia, otwarcie na tepo, oproznienie jamy ropnia dren - leczenie przyczynowe (usuniecie zeba przyczynowego): odroczone do momentu ustapienia szczekoscisku - fizykoterapia (przyspiesza wchlanianie nacieku, zapobiega przykurczom miesni i reinfekcji) 24.3. postepowanie przy zlamaniu guza szczeki (fractura tuberis maxillae) powikanie to zdarza si podczas usuwania grnych zbw trzonowych, a w szczeglnoci grnych zbw mdroci. Moe ono wystpi z winy lekarza przy nieprawidowym naoeniu kleszczy na zb poprzez wyrostek zbodoowy lub wtloczenia dzwigni miedzy dwa ostatnie zeby trzonowe i wywazanie ostatniego zeba ze zbyt duza sila. Przestrzeganie zasady atraumatycznego usuwania zbw ma w tym wypadku szczeglnie doniose znaczenie. Zachyek zatoki szczkowej wpuklajc si do guza szczki powoduje znaczn pneumatyzacj koci, co zmniejsza jej odporno mechaniczn. Przyczyn odamania guza szczki moe by rwnie zanik szpary ozbnowej grnego zba mdroci wskutek przewlekych procesw zapalnych. Odlamanie guza moze byc czesciowe lub calkowite. Zachowanie prawidowych stosunkw anatomicznych w tej okolicy ma istotne znaczenie dla pniejszego protezowania, tote w przypadku zamania guza szczki pozostawiamy odamane fragmenty kostne, o ile zachowane jest ich unaczynienie. Usunicie zba z odamanego guza szczki nastrcza powane trudnoci, zwaszcza gdy zamanie nastpio przed zwichniciem zba. Mimo obiektywnych trudnoci zabieg ten naley wykona. Po rozdzieleniu korzeni usuwa si je ruchem obrotowym, jednoczenie zabezpieczajc lew rk odamany guz. Po usuniciu korzeni zba ran tkanek mikkich naley zabezpieczy szwem w celu stworzenia odpowiednich warunkw do powstania skrzepu i jego organizacji oraz unieruchomic za pomoca szyny lub plytki podniebiennej. Przy calkowitym odlamaniu z zachowaniem sluzowki guza nalezy odpreparowac plat s-o i przy odpowiednich warunkach zespolic go miniplytkami z trzonem szczeki. Przy oderwaniu guza wraz z czescia sluzowki wsytepuje znaczne krwawienie z rany i otwartej zatoki. Nalezy wwczas po kontroli swiatla zatoki zamknac przetoke ustno-zatokowa (jesli wywstepuja zmiany to operacja CaldwellLuca) Gdy jednoczenie wystpuje zapalenie tkanek okoozbowych lub zatoki szczkowej, wskazane jest podawanie sulfonamidw lub antybiotykw. Odamany guz szczki naley jak najszybciej unieruchomi pytk podniebienn na okres okoo 6 tygodni. Szczeglnie wana jest okresowa kontrola gojenia rany, zwaszcza w pierwszych 7 dniach po zabiegu.

25. 25.1. ropien podokostnowy (abscessus subperiostalis)

ropnie przestrzeni okoloszczekowych dzielimy na zewnatrzustne i wewnatrzustne, te ostatnie z kolei na: ropien srodkostny, podokostnowy, podsluzowkowy ropien podokostnowy jest zwykle zejsciem nieleczonego ostrego lub przewleklego zapalenia ozebnej okolowierzcholkowej i przjesciem zakazenia na okostna przez kosc wyrostka zebodolowego. Wysiek ropny przenika na ograniczonej przestrzeni przez kosc gabczasta, przestrzenie szpikowe, kanaly haversa i miedzy beleczkami kostnymi. Po przebiciu blaszki zewnetrznej kosci wysiek dociera do okostnej, powodujac jej stan zapalny. Dochodzi do odwarstwienia okostnej od kosci i powstaje ropien podokostnowy. Procesowi temu towarzysza bardzo silne pulsujace bole samoistne i obrzek tkanek miekkich otaczajacych. Ropien ten umiejscawia sie najczesciej na stoku wyrostka w projekcji wierzcholka korzenia. Objawy: elastyczno-twarde wygorowanie, zywo bolesne uciskowo, pokryte zaczerwieniona i obrzeknieta sluzowka. Chelbotania zwykle nie stwierdza sie z powodu duzego napiecia okostnej. Zab przyczynowy jest bolesny przy opukiwaniu, moze byc rozchwiany. Okoliczne tkanki miekkie sa miernie obrzekle, wezly chlonne powiekszone, przesuwalne i bolesne. Cieplota ciala podwyzszona, dreszcze, ogolne oslabienie. W dalszym przebiegu dochodzi do przebicia okostnej (przez zwiekszajace sie cisnienie i proteolityczne dzialanie enzymow pochodzacych z granulocytow i bakterii) i zejscia zakazenia na sluzowke z wytworzeniem sie ropnia podsluzowkowego.

ROPIE OKOOUCHWOWY -szeroko rozlany ropie , tre ropna odwarstwia okostna koci na znacznej powierzchni trzonu zuchwy [od strony policzka i jzyka] poniej przyczepu m. zuchwowo-gnykowego Przyczyny: -ropne procesy OKW M 2 i3, utrudnione wyrzynanie M3, zapalenia wzw i linianki poduchwowej i zamania uchwy Objawy: - wzrost T, dreszcze, silny bl rozpierajcy pulsujacy, ze samopoczucie, szczkocisk, elastyczno-twardy naciek okolicy podzuchwowej, obrzek okolicy kata zuchwy, policzka i szyi, skora zaczerwieniona, bolesna i napieta, obrzek i bolesnosc blony sluzowej dna jamy ustnej Leczenie: - w krotkotrwalym znieczuleniu ogolnym nacicie zewntrzustne poniej [2 cm] i rwnolegle do dolnego brzegu uchwy, rozwarstwienie na tepo, otwarcie, oprnienie obu ropni +2 dreny z kazdej strony. Leczenie przyczynowe. ROPIE PODNIEBIENIA blona sluzowa podniebienia twardego nie ma blony podsluzowej bezposrednie zespolenie blony sluzowej z okostna przyczyna: zakazenia zebopochodne wychodzace z okolicy okolowierzcholkowej bocznych siekaczy i korzeni podniebiennych zebow przedtrzonowych i trzonowych gornych. Nie przekracza zwykle linii posrodkowej z powodu scislego zrastania sie okostnej ze szwem podniebiennym Leczenie -w znieczuleniu przewodowym cicie bony luzowej i okostnej prowadzimy rwnolegle do szwu podniebiennego lub luku zebowego, moliwie daleko od brzegu dzisowego [tt. podniebienna] - drena staranny bo szybkie zarastanie rany [ wycicie soczewkowate tkanek mikkich], saczek gumowy (ufiksowany do zeboe lub przyszyty na 1-2 dni do brzegow rany) - leczenie przyczynowe 25.2. wczesne i pozne powiklania zlamania zuchwy (i urazow tkanek miekkich)

wczesne rozejscie sie brzegow rany wynik powiklan bakteryjnych, martwicy tkanek, szycia pod napieciem, zlej techniki zaopatrzenia rany tatuaz pourazowy wynik aplikacji cial obcych w tkankach (ziemia, zwir itd.) podczas otarc naskorka lub ran. Przebarwia rane. zakazenie rany, zakazenie szpary zlamania w zlamaniach pozno zaopatrzonych lub niezaopatrzonych wstepnie. U chorych z prawidowa funkcja ukladu odpornociowego i dobrze ukrwiona koscia proces ogranicza sie do szczeliny zlamania i krwiaka pourazowego. Brak lub nieprawidlowa stabilizacja odlamow powoduje zaburzenia ukrwienia koncow odlamow i rozprzestrzenianie sie procesu do wnetrza kosci

zakazenie i zapalenie kosci (z martwakami i przetokami wewnetrznymi lub zewnatrznymi) w wyniku zakaenia szpary zlamania, pozostawienia zebow w szczelinie, obecnosci ciala obcego niedroznosc drog oddechowych (obustronne niekorzystne zlamanie trzonu odlam jest pociagany ku tylowi przez miesnie, jezyk zapada sie do wewnatrz i uciska naglosnie) uszkodzenie, utrata lub martwica pourazowa zeba/zebow (zlamanie czesci koronowej, odlamanie calej korony, zwichniecie, wybicie, wtloczenie) obrazenia tkanek miekkich, krwawienie, bol, obrzek, krwiak uszkodzenie struktur otaczajacych uszkodzenie nerwow najczesciej w obrebie nerwu trojdzielnego, gdy znaczne przemieszczenie odlamow prowadzi do ucisku lub przerwania nerwu (czsto n zebodolowego dolnego przy zlamaniu trzonu zuchwy; n podoczodolowy zlamania kosci jarzmowej, szczeki ) - zaburzenia czucia w obszarze unerwianym przez uszkodzony nerw czuciowy. Prawidowe nastawienie odlamow powoduje dekompresje nerwu i stoniowy powrot funkcji. Rzadziej uszkodzenie dotyczy n twarzowego mikrochirurgiczne zespolenie kikutow nerwu lub zastosowanie przeszczepu nerwu wstrzas pourazowy, utrata przytomnosci krwawienie z przewodu sluchowego zewntrznego zlamanie wyrostka stawowego znieczulica zaburzenia przewodnictwa nerwu (przerwanie, zmiazdzenie, zaklinowanie) ropien lub ropowica w tkankach miekkich dna j u lub okolicy podzuchwowej najczesciej w wyniku zakaenia krwiaka flora bakteryjna j u pozne mechaniczne i czynnosciowe zaburzenia w ssz po zlamaniu wyrostka klykciowego (zesztywnienie, ankyloza, zaburzenia ruchow zuchwy o charakterze zbaczania) zaburzenia wzrostu zuchwy po zlamaniu wyrostka klykciowego w okresie rozwojowym pourazowe zaburzenia i nieprawidlowosci zgryzowe nieprawidlowe nastawienie odlamow lub niestabilne unieruchomienie niezespolenie sie odlamow (lub opozniony zrost), staw rzekomy nieprawidlowe zrosniecie sie odlamow, deformacja kosci (dysostosis), osteodystrofie, osteodysplazje tezec, wscieklizna, roza przyranna, zgorzel gazowa zakazenie mieszana flora bakteryjna wzdluz szpary ozebnej zebow sasiadujacych ze szczelina zlamania, co prowadzi do zropienia krwiaka i powstania ropnia tkanek miekkich martwica kosci blizna przerostowa nastepstwo rozleglych, glebokich ran, zlej adaptacji brzegow rany, gojenia przez ziarninowanie, uzycia grubych nici bliznowiec (keloid) nadmierny rozrost blizny, egzofityczne wygorowanie, zajmujace powierzchnie wieksza od rany, z duza sklonnoscia do nawrotu po chirurgicznycm wycieciu. Przyczyny: zmiazdzenie rany, zakazenie, zla adaptacja brzegow, wrodzona sklonnosc powiklania ogolne: zmiany pourazowe mozgu: wstrzasnienie mozgu, pourazowy zespol czolowy (uszkodzenie plata czolowego) padaczka pourazowa psychozy, melancholia, depresja, schizofrenia wyciek plynu m-rdz uszkodzenie 1 lub kilku nerwow czaszkowych (I utrata wzroku, najczesciej po zlamaniu struktur otworu wzrokowego; III, IV, VI uszkodzenie szczeliny oczodolowej gornej; VII zlamanie podstawy srodkowego i tylnego dolu czaszki lub uraz galezi w kanale Falopa; VIII statyczno sluchowy po zlamaniu srodkowego dolu czaszki z peknieciem piramidy kosci skroniowej -> gluchota, zaburzenia blednikowe) diplopia, ptoza, niedowidzenie, enoftlamia (zapadniecie galki wglab oczodolu) nastepstwa urazow oczodolu objawy neurologiczne neuralgie, pseudoneuralgie, niedoczulice, kauzalgie, parestezje, sympatalgie przykurcze, zaniki miesniowe, braki w uzebieniu

25.3. wtloczenie zeba do zatoki przyczyny, objawy, leczenie zarwno przyczyny ( na skutek nieumiejtnej pracy narzdziami lub podczas uywania niewaciwych narzdzi np. dwigni Beina w trakcie usuwania korzeni grnych zbw trzonowych szczegolnie gdy korzen tkwi blisko dolnej sciany zatoki lub zachylka, lub gdy wystepuje duza zmiana okw) jak i objawy podobne s jak przy otwarciu zatoki szczkowej. Prba dmuchania dodatnia lub ujemna, gdy korze tkwi w wietle otworu. Otwarciu zatoki szczkowej towarzyszy krwawienie z nosa (z przerwaniem bony luzowej zatoki), ktre jest rwnie objawem niestaym. Moe wystpowa wypywanie pynu przez nos podczas picia i pukania jamy ustnej. Jedynym miarodajnym badaniem, przesdzajcym o ustaleniu rozpoznania otwarcia zatoki szczkowej jest prba zgbnikowania (tj. swobodne wejcie zgbnikiem do zatoki) poprzez zbod.

Proba usunicia korzenia zba przez zbod jesli polaczenie jest szerokie i nie ma zapalenia blony sluzowej (gruba igla, intensywne plukanie, gdy korzen pojawi sie w obrebie polaczenie wyjac). Postpowanie lecznicze polega na usuniciu korzenia z zatoki szczkowej wraz ze zmienion zapalnie bon luzow zatoki i nastpow plastyk zbodou. Konieczne jest wykonanie antrotomii zatoki (gdy blona sluzowa jest niezmieniona) lub operacji CaldwellLuca (gdy jest zmieniona). + metody zamknicia przetoki patrz 6.3. 27. 27.1. zakrzepowe zapalenie zyl w obrebie twarzy (thrombophlebitis)

jest najczciej nastepstwem przejscia procesu zapalnego ropnego tkanek miekkich (ropnia dolu nadklowego, ropowicu okolicy twarzy, czyraka wargi, zapalenia kosci szczeki) na sciane naczyn zylnych w przebiegu tych procesow moze dojsc do objecia stanem zapalnym sciany naczyn zylnych i uszkodzenia ich blonny wewnetrznej w msc uszkodzenia powstaja zakrzepy przyscienne ulegajace wtornie zakazeniu w przebiegu choroby stan ogolny chorego jest ciezki, wystepuja dreszcze, wysoka T miejscowo stwierdza sie twardy bolesny naciek, zgrubienie tkanek miekkich wzdluz anatomicznego przebiegu naczyn , silne bole samoistne, zaczerwienienie skory chorzy wymagaja hospitalizacji, intensywnej celowanej antybiotykoterapii podawanej w ciaglym wlewie dozylnym (antybiotyki o szerokim spektrum) oraz leczenia p-zakrzepowego w leczeniu miejscowym nalezy rozwazyc przeciecie lub odcinkowe wyciecie i podwiazanie zyly twarzowej lub katowej zakazenie, rozprzestrzeniajac sie w ukladzie naczyniowym wraz z pradem krwi, moze zostac przeniesione do roznych narzadow i tkanek, prowadzac do powstania dalszych powiklan ogolnych (posocznica, ropowica, zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej, ropnie przestrzeni okoloszczekowych) przez zyle twarzowa, katowa lub zyly oczne zakazenie moze szerzyc sie do zatoki jamistej, a brak zastawek w tych naczyniach sprzyja powstaniu tych powiklan

zakrzep zatoki jamistej = zespol Jeffersona powstaje wskutek zakrzepow naczyn zylnych laczacych zatoke jamista z ogniskiem zakazenia zebopochodne, odzatokowe, odmigdalkowe objawy zwiastujace rozpoczynajace sie powikanie: silne bole glowy, swiatlowstret, przeczulica i parestezje w zakresie unerwienia przez I i II galaz nerwu V w pelnym rozwoju choroby chory jest w stanie ciezkim z objawami ostrego zakazenia goraczka typu septycznego, czasem z objawami podraznienia opon m-rdz. Nastepuja nasilenie objawow miejscowych: obrzek twarzy okolicy podoczodolowej i nasady nosa, obrzek powiek i spojowki, wytrzeszcz i calkowite ograniczenie ruchow galki ocznej, unieruchomienie i rozszerzenie zrenic z brakiem reakcji na swiatlo, tarcza zastoinowa na dnie oka. Objawy te sa wynikiem zaburzenia odplywu zylnego z oczodolu i porazenia nerwow wchodzacych do oczodolu przez szczeline oczodolowa gorna (III, IV, VI) -> neurogenne porazenie mm galki ocznej, ptosis, obustronne zaburzenia widzenia, slepota poczatkowo objawy wystepuja po stronie ogniska, w pozniejszym okresie rwnie po stronie przeciwnej leczenie: intensywna antybiotykoterapia, leczenie przeciwzakrzepowe, wyrownanie stanu ogolnego, leczenie miejscowe naciecie i drenaz ognisk ropnych bedacych pkt wyjscia zakazenia odsetek smiertelnosci 15-30%, czynniki ryzyka: obnizenie odpornoci, cukrzyca 27.2. torbiel urazowa TORBIEL SAMOTNA [URAZOWA, KRWOTOCZNA KOCI,] [c. haernorrhagica, traumatica] torbiel kosci szczek pochodzenia nienablonkowego Istnieje kilka teorii dotyczcych etiopatogenezy: - infekcje o niskim nasileniu - rdkostne malformacje naczyniowe - degeneracja guzw rdkostnych - lokalna zmiana metabolizmu koci - uraz powstaje najprawdopodobniej srodkostnie w wyniku wynaczynienia sie krwi (uraz, przejsciowe skazy krwotoczne). Krwiak ten nie ulega organizacji. Wynaczyniona krew ulega degeneracyjnym przemianom w msc wynaczynienia obumiera kosc gabczasta i nastepuje rozpuszczenie kostnych beleczek. Powstaje jama wypelniona krwistym plynem spowodowana pourazowym, wewntrzkostnym krwiakiem, resorpcj guzw, martwic koci gbczastej, odczynem

alergicznym Diagnozowana jest zazwyczaj u pacjentw midzy 10 20 rokiem ycia Czciej wystpuje u mczyzn ni u kobiet (3:2) Najczciej wystpuje w uchwie, ale okazjonalnie moe by diagnozowana w szczce wypeniona lun tk. czn z naczyniami krwiononymi, hemosyderyn, komrkami olbrzymimi lub pusta, pozbawiona jest torebki lacznotkakowej (zgodnie z definicja nie jest torbiela) ksztalt: stokowy,owalny, okrgy, nieregularny klinicznie: bolesne uwypuklenie, obrzek objawy kliniczne miernie zaznaczone Objawy: Wikszo torbieli samotnych jest bezobjawowa i wykrywana jest przypadkowo podczas rutynowych zdj radiologicznych. Czasami pacjenci zgaszaj: bl, obrzk, nadwraliwo zbw. Rzadziej: przetoki, resorpcj zbw, parestezje, patologiczne zamania Zby zwizane ze zmian s najczciej ywe. roznicowanie: inne torbiele, guzy torbielowate, dysplazja wloknista RTG nieregularna jama, o wyranym ograniczeniu, rzadko z obwodka osteosklerotyczna nie przemieszcza zbw, zby z ywa miazg, leczenie: usuniecie pokrywy kostnej, otwarcie jamy kostnej na calym przekroju, odessanie zawartosci, dokladne wylyzeczkowanie, koagulacja krwawiacych miejsc, drena i wypenienie materiaem kociozastpczym i zaczycie na glucho. Wieksze zmiany wglobienie plata s-o

27.3. zespol Sjogrena, Mikulicza choroby zwyrodnieniowe, niezapalne Zesp Sjgrena - przewleka choroba autoimmunologiczna [niszczenie miszu] o powolnym przebiegu, ktorej objawy dotycza najczesciej gruczolow slinowych i lzowych; z grupy kolagenoz - jest wynikiem zaburzen immunoregulacji, ktre doprowadzaja do zniszczenia miazszu slinianki przez tworzenie naciekow limfocytarnych - w okresie przekwitania u starszych kobiet - typ: * pierwotny [kserostomia, kseroftalmia, zapalenie tkanki cznej] * wtrny [ gdy razem z innymi chorobami autoimmunologicznymi: RZS, tocze, sklerodermia, pierwotna marskosc watroby] - objawy: * sucho skry i bony luzowej jamy ustnej (kserostomia prawdziwa) [-> bl w czasie poykania, prchnica, wieksze ryzyko infekcji grzybiczych i urazow mechanicznych, owrzodzenia, uczucie pieczenia, atrofia brodawek jezyka]; kseroftalmia > suche zapalenie rogowki i spojowki; suchosc w jamie nosa, z tendencja do strupienia * obrzk linianek [naciek miszu komrkami plazmatycznymi i limfoidalnymi] w 75% zespolu pierwotnego, w 40% zespolu wtornego; zanik brodawek ich uj * skrne: zanikanie gruczow potowych skry, spadek potu * zapalenie tkanki lacznej, zapalenie stawow, ble znieksztaconych staww * zapalenie opucnej i puc * zaburzenia zagszczania moczu, przewleke zapalenie rdmiszowe nerek * zanikowe zapalenie bony luzowej jamy ustnej, odka, nosa, garda, spojwki, rogwki * przewleke zapalenie wielostawowe, bole miesni, latwa meczliwosc * wzrost limfocytw, wzrost OB. * stany podgorczkowe - rozpoznanie: * objawy kliniczne stwierdzenie typowych objawow trwajacych dluzej niz 3 miesiace * sialografia: silaoangiektazje z zaleganiem kontrastu, * badania histologiczne (nacieki zapalne, obecnosc komorek plazmatycznych), laboratoryjne i serologiczne: spadek albumin we krwi, wzrost Ig G, M, H, p-ciala p-jadrowe, czynnik reaumatoidalnu - leczenie: * sterydy [p-zapalnie i p-uczuleniowo], immunosupersja, w lekkich stanach leczenie objawowe (zmniejszenie suchosci w j u i worku spojowkowym) * rodki wzmacniajce wit A i B * leczenie okulistyczne i reumatologiczne Zesp Mikulicza - Choroba ma przebieg przewleky, bez objaww oglnych i zmian w obrazie morfologicznym krwi. charakteryzuje si symetrycznym, dwustronnym powikszeniem gruczow zowych i linowych, ktre jest nastpstwem, rozrostu tkanki chlonnejj. Towarzyszy temu zanik miszu gruczoowego (sarkoidoza slinianki)

- W etiologii szereg czynnikw odgrywa du rol w powstaniu choroby, s to: zakaenie miejscowe i oglne egzo- i endogenne, zaburzenia gruczow wydzielania wewntrznego, wpywy autoimmunizacji. - objawy ju w modym wieku: *obustronne bezbolesne powikszenie gruczow linowych (niebolesne, twarde i maj powierzchni zrazikowat, sabo przesuwaln od podoa), zowych, koca jzyka, zmniejszenie wydzielania gruczow zowych * kserostomia * oglne osabienie i zmniejszenie odpornoci - rnicowa z: * zapaleniami swoistymi i nieswoistymi * zespoami Sjogrena i Heerfordta - Badanie histologiczne wykazuje nacieczenie limfatyczne tkanki gruczoowej i rozrost tkanki cznej w obrbie gruczow. - leczenie: * 1% wodny roztwr pilokarpiny * sterydy [p-zapalnie i p-uczuleniowo] * rodki wzmacniajce, jod, arsen, naswietlania Zesp Heerfordta (febris ureoparotidea ) - etiologia: alergiczna. charakteryzuje si symetrycznym, dwustronnym powikszeniem gruczow zowych i linowych, ktre jest nastpstwem, rozrostu tkanki lacznej. Towarzyszy temu zanik miszu gruczoowego (sarkoidoza slinianki) - objawy: * obustronne, niebolesne powikszenie linianek i gruczow zowych, zapalenie gaki ocznej (wszystkich warstw blony naczyniowej, teczowki, spojowki, rogowki) * poraenie n. czaszkowych [twarzowego i okoruchowego] * stany gorczkowe, osabienie, chudnicie - leczenie objawowe: * sterydy [p-zapalnie i p-uczuleniowo] * rodki wzmacniajce wit A i B * leczenie okulistyczne * antybiotyki w okresie zaostrzenia 28. 28.1. przeciwwskazania do implantacji

ogolne: choroby kosci: choroba Pageta, Recklinghausena, osteoporoza, zaburzenia mineralizacji schorzenia watroby choroby przewodu pokarmowego (choroba wrzodowa) choroby nerek nadczynnosc tarczycy niedoczynnosc i nadczynnosc przysadki mozgowej choroby tkanki lacznej: sklerodermia, guzkowe zapalenie naczyn, toczen rumieniowaty choroby ukladu bialo- i czerwonokrwinkowego: niedokrwistosc, bialaczki, agranulocytoza, koagulopatie kila, gruzlica choroba popromienna narkomania, choroba alkoholowa nikotynizm (p-wsk wzgledne) ciaza nowotwory cukrzyca choroby psychiczne pacjenci leczeni lekami sterydowymi lub cytotoksycznym koagulopatie osteopatie sysytemowe miejscowe bezwzgldne: kosc: miejscowe procesy destrukcyjne, zapalenia, osteodystrofie, stany zapalne okw, pozostawione korzenie zebow, bardzo duzy zanik wyrostka, plytki przebieg kanalu zuchwy, obecnosc korzeni, torbieli, zebow zatrzymanych

tkanki miekkie: leukoplakia, liszaj plaski, stomatopatie, zmiany nowotworowe miejscowe wzgledne: niewystarczajacy zasob tkanki kostnej jakosciowo i ilosciowo dysproporcje szczekowo-zuchwowe sluzowka j u wymagajaca wstepnej korekty plastycznej, a szczegolnie brak dziasla przyczepionego wok planowanego wszczepu zla higiena niski poziom zatoki (lifting) mioartropatie, parafunkcje

28.2. przypadkowe usuniecie zeba patrz 1.2. 28.3. zlamanie szczeki klasyfikacja, 1 pomoc kosci szczekowe sa najwiekszymi koscmi twarzoczaszki. Laczac sie z posostalymi tworza przestrzenny szkielet, charakteryzujacy sie strefami o zwiekszonej i obnizonej odpornoci na uraz. Wyrozniamy 3 pionowe slupy (Sichera): nosowo-szczekowy (od kla w kierunku wyrostka czolowego szczeki), jarzmowo-szczekowy (od grzebienia jarzmowo-zebodolowego w kierunku szwu czolowo-jarzmowego), skrzydlowo-szczekowy (w strefie guza szczeki i wyrostka skrzydlowatego kosci klinowej). Miedzy slupami Sichera znajduja sie poziomo belki oporowe Ombredanna strefa wzmocnien. Miedzy trojwymiarowa strefa wzmocnien obszary o wyraznie zmniejszonej odpornoci na urazy i predysponujace do zlaman maja one linijny przebieg i zostaly wykorzystane przez Le Forta do jego klasyfikacji ze wzgledu na przebieg linii zlamania: poprzeczne, podluzne (powodujace rozdzielenie obu szczek lub wyrostkow podniebiennych w plaszczyznie strzalkowej) z ubytkiem kosci (postrzalowe) lub bez otwarte, zamkniete typowe dla klasyfikacji Le Forta lub nietypowe, moga towarzyszyc zlamaniom innych kosci twarzy Badanie pacjenta Badanie palpacyjne oburcz uciskajc tkanki mikkie i ko Badanie zewntrzustne od sklepienia czaszki do koci twarzy obrzea oczodow, nasad i rusztowanie nosa, krawdzie koci i ukw jarzmowych. Badanie wewntrzustne opuszkami bolesne miejsca w przedsionku jamy ustnej w okolicy otworw gruszkowatych Ruchomo odamw Palec uciska na podniebienie + ruchy unoszce Palec wskazujcy + kciuk na wyrostku zbodoowym ruchy wahadowe; w Le Fort II i III poruszanie skry u nasady nosa zlamanie typu Le Fort 1 powstaje w nastepstwie urazu dzialajacego na szczeke od przodu do tylu na poziomie wargi gornej jedno-, obustronne (podniebienie flotujace) przebieg szczeliny zlamania: szpara zlamania na brzegu dna nosa biegnie ku tylowi przez zachylek zebodolowy zatoki szczekowej do guza szczeki. Guz odlamuje sie od wyrostka skrzydlowatego kosci klinowej lub lamie sie z dolna czescia tego wyrostka. Zlamaniu ulega blaszka pionowa kosci podniebiennej, tuz przy blaszce poziomej. Jezeli zlamanie jest obustronne to lamie sie tez przegroda nosa ponad jego dnem. Objawy: wydluzenie odcinka nosowo-brodkowego, obrzek twarzy (wargi gornej, policzkow), odma, krwiak poskorny i podsluzowkowy, zaburzenia zwarcia zebow, wylwey krwawe podsluzowkowe w gornym sklepieniu przedsionka, krwawienie z nosa lub skrzepy krwi w przewodach nosowych. Uczucie dretwienia zebow gornych, patologiczna ruchomosc odlamanego wyrostka zebodolowego wraz z podniebieniem. Opadanie szczeki ku dolowi w tylnej czesci (pociaganie przez m skrzydlowy przysrodkowy, zwacz) Leczenie: zaopatrzenie tymczasowe lub ostateczne jest trudne ze wzgledu na brak pkt oparcia dla szyn i aparatow ustalajacych (pkt te trzeba z koniecznosci sytuowac na glowie chorego). nastawienie odlamow w rownoczesnym unieruchomieniem plytkami (plyta podniebienna Kingsley'a - z wsami). Przy duzych brakach monoblok i funda (proca brodkowa) gipsowa w przypadku ran glowy uniemozliwiajacych zlozenie czepca -> system bloczkow umocowanych do lozka chorego. W znacznych przemieszczeniach operacyjne unieruchomienie szczek sposobem niskim Adamsa = wyciag szkieletowy Adamsa (zaklada sie szyne nazebna gorna lub uprzednio przygotowana plytke podniebienna i przymocowuje ligatura stalowa do dolnego brzegu oczodolu z ciecia skory w tej okolicy; lub z dojscia wewnatrzustnego do trzonu kosci jarzmowej albo zawiesza na luku jarzmowym. Ligature w tkankach miekkich policzka prowadzi sie w swietle igly punkcyjnej. Okres unieruchomienia 4 tyg). osteosynteza w 1 pomocy mona zastosowac: czepiec i proce (ewentualnie chuste lub bandaz), plyta z wsami (drewniana lopatka, gotowe szablonowe szyny ze sklejki szyna Limberga, Rauera, metalowe szyno-lyzki szyna Brandta) umocowana na szczycie glowy chorego, wiazania ligaturowe reszta pierwszej pomocy patrz 16.1.

zlamanie typu Le Fort 2 typ piramidowy powstaje przewaznie pod wplywem urazu dzialajacego na srodkowa cz masywu kostnego szczek z gory i przodu ku dolowi i tylowi moze byc izolowane lub towarzyszc zlamaniom innych kosci przebieg linii zlamania wielokierunkowy: rozpoczyna sie od szwu nosowo-czolowego i czolowo-szczekowego, przechodzi na przysrodkowa sciane oczodolu, biegnie skosnie w dol do kosci lzowej i porzez nia do szczeliny oczodolowej dolnej, nastepnie zmierza do dolnego brzegu oczodolu w okolicy szwu jarzmowo-szczekowego i przechodzi na przednia sciane szczeki. Omija otwor podoczodolowy, biegnac skosnie w kierunku guza szczeki, przecianajac grzebien jarzmowo-zebodolowy. Z guza szczeki przechodzi na wyrostki skrzydlowate kosci klinowej. Klasyczne zlamanie LF2 jest obustronne i towarzyszy mu pionowe zlamanie przegrody nosa powstaly duzy odlam zawiera: obie szczeki, kosci nosa, malzowiny nosowe dolne, kosci lzowe, kosci podniebienne, cz blaszki pionowej kosci sitowej, cz wyrostkow skrzydowatych kosci klinowej. Jednostronne izolowane nigdy nie wystepuje, ale moze towarzyszyc innym zlamaniom objawy: wydluzenie srodkowego odcinka twarzy, rozlegle obrzeki w okolicy nasady nosa, powiek, okolic podoczodolowych i jarzmowych, wylewy okularowe obu oczu i podsluzowkowe w okolicy grzebieni jarzmowo-zebodolowych. Krwawienie z nosa, skrzepy w przewodach nosowych. Zaburzenia zgryzowe. Wyciek surowiczo-krwistego plynu z nosa moze wskazywac na zlamanie podstawy czaszki (przedniego dolu). Odma podskorna w powiekach gornych, dolnych, okolicy nasady nosa, czola i policzkow. Lzawienie. Ruchomosc odlamow. Hiperteloryzm, splaszczona twarz leczenie: ogolne w zaleznosci od stanu chorego. Miejscowe podobnie ja w LF1. Jezeli sa wskazania do zabiegu Adamsa to wykonuje sie tzw Adams sredni (podwieszenie masywu szczek na bocznych brzegach oczodolu), osteosynteza. zlamanie typu Le Fort 3 zlamanie szczekowo-oczodolowo-jarzmowe rozlegle uszkodzenie kosci twarzy polaczone ze zlamaniem przedniego dolu czaszki najczciej jest wynikiem urazu komunikacyjnego (duza sila od gory i przodu ku dolowi i tylowi) szczelina zlamania rozpoczyna sie jak w LF2 od nasady nosa, przez przysrodkowa sciane oczodolu, kosc lzowa do szczeliny oczodolowej dolnej. Nastepnie przechodzi na boczna sciane oczodolu, biegnac do szwu jarzmowo-czolowego. Odlamuje sie rwnie luk jarzmowy i wyrostek skrzydlowaty kosci klinowej. Zawsze towarzyszy mu odlamanie przegrody nosa. Tak przebiegajaca szczelina powoduje oderwanie kostnego masywu szczekowo-nosowo-jarzmowego od podstawy czaszki. W odlamie znajduja sie: szczeki, kosci nosa, dna oczodolow, kosci jarzmowe, kosci lzowe, cz kosci klinowych, kosci podniebienne, cz blaszki pionowej kosci sitowej, malzowiny nosowe dolne. Jednostronne LF3 wystepuja rzadko i zawsze polaczone sa z rozejsciem szczek w okolicy szwu podniebiennego objawy: jak w LF2 ale bardziej nasilone. + wyciek plynu m-rdz przez nos (plynotok), ptosis, diplopia, enoftalmia lub egzoftalmia (gdy zmniejszona pojemnosc oczodolu - 1 cm3 gaka wychodzi do przodu o 1 mm) leczenie: ogolne zalezne od stanu chorego. Antybiotyki o szerokim spektrum. Leczenie miejscowe ja przy LF2. Unieruchomienie Adamsa wysokie (podwieszenie masywu szczekowego na gornych brzegach oczodolow). Utrzymujacy sie plynotok zamkniecie przetoki plynowej na drodze kraniotomii czolowej i plastyki opony twardej zlamanie wyrostka zebodolowego u dzieci, w wyniku upadku (sila w kierunku przysrodkowym) zlamania bezposrednie moze obejmowac: sciany kostne zebodolu jednego lub kilku zebow, ktoremu towarzysz ich zwichniecie. Przewaznie zlamanie podokostnowe. Leczenie: nastawienie zebow, zalozenie szyny lub ligatury unieruchamiajacej, dieta plynna wyrostek zebodolowy bez otwarcia zatoki dotyczy odcinka uzebionego od kla do kla. Odlam kostny z zebami przewaznie przemieszczony jest do wewnatrz. Leczenie: nastawienie odlamu, unieruchomienie szyna nazebna lub wyciagiem miedzyszczekowym wyrostek zebodolowy z otwarciem zatoki uraz bezposredni. Najczesciej dotyczy guza szczeki. Leczenie: j.w. + ewentualnie osteosynteza plytkowa zmiazdzenie wyrostka przewaznie w okolicy zebow przednich. W zal od wieku polaczone z uszkodzeniem zebow mlecznych lub stalych lub zawiazkow. Leczenie: dokladne usuniecie luzno lezacych fragmentow kosci i zlamanych zebow. Zawiazaki pozostawia sie, rane zaszywa. Rehabilitacja ortodontyczna i protetyczna

Nastawienie szczki wycigami Proca brdowa Wycig midzyszczkowy gdy zaklinowanie oparty na szynach nazbnych Wycig zewntrzustny czepiec, gips + metalowa szyna przed twarz + szyna nazbna Aparaty rubowe (Fishera) zamanie szczki w paszczynie strzakowej + bolce w koci wyrostka zbodoowego Unieruchomienie zama szczk Przycinicie odamu do podoa w prawidowym ustawieniu - proca brdowa - pyta podniebienna Kingsleya z wsami z akrylu Operacyjne leczenie zamania szczki Wg Adamsa wycig szkieletowy oparty na zdrowej koci powyej linii zamania W jamie ustnej jest umocowany di szyny nazbnej (bezzbie proteza, pyta) Punkt oparcia dla drutu stalowego W I krawd bocznej powierzchni otworu gruszkowatego W II j.w. + boczny brzeg oczodou W III j.w Powikania Pseudoprogenia Zapalenie opon m-r, zatoki szczkowej, czoowej Ble, zawroty gowy, zaniki pamici, zaburzenia koncentracji Zaburzenia smaku, wchu, wzroku, suchu 29. 29.1. transplantacje transplantacja jest nauka o przeszczepianiu tkanek lub narzadow. Stosowane sa przeszczepy wlasnopochodne (autogenne) zloty standard, blizniopochodne (homogenne), obcopochodne (ksenogenne) od innego gatunku, allogenne od innego osobnika tego samego gatunku. W chirurgii stomatologicznej to przeszczepianych narzadow lub tkanek zaliczamy: zeby, skore, tkanke podskorna, kosc, chrzastka, powiezi, sluzowka transplantacja zebow Replantacia to zabieg chirurgiczny polegajcy na ponownym wprowadzeniu usunitego zba do zbodou, po wypenieniu jego kanaw i odciciu delty korzeniowej. Do replantacji kwalifikuj si zby: jednokorzeniowe wybite podczas urazu, zby usunite przypadkowo, zby wielokorzeniowe ze zmianami okoowierzchokowymi, gdy leczenie zachowawcze nie spenia oczekiwanych wynikw, niektre zby po perforacji korzeni. Replantacj wykonujemy u osb modych i zdrowych, nie wykonuje si zabiegu w przypadku duych brakw uzbienia oraz przy szeroko rozstawionych korzeniach zba. Nie replantuje si zbw wiecznych, zbw z zapaleniem ropnym ozbnej, zbw z przyzbic. Miejscowe wskazania do replantacji to: niezniszczona prchnic korona zba replantowanego, zachowane w uku zby ssiednie i przeciwstawne, zachowana cigo blaszki kostnej wyrostka zbodoowego i nie uszkodzone tkanki mikkie. W przypadkach zwichnicia lub cakowitego wybicia zbw staych jednokorzeniowych szczeglnie u dzieci zabieg replantacji jest metod z wyboru, przy czym wanym czynnikiem jest tutaj zachowanie cigoci kostnej, tkanek mikkich wyrostka zbodoowego jak i zbw ssiadujcych. Przygotowanie do zabiegu: rozpoczynamy od oceny klinicznej korony zba i tkanek otaczajcych, wykluczamy choroby przyzbia. Badanie radiologiczne pozwala na ocen rozlegoci zmian okoowierzchokowych oraz rozstawienie poszczeglnych korzeni replantowanego zba. Aby skrci zabieg chirurgiczny replantowanego zba, opracowanie ubytku w koronie zba i wypenienie cementu na jak najduszej przestrzeni kanaw korzeniowych odbywa si w jamie ustnej, nastpnie zb wycza si ze zgryzu. Naley rwnie przygotowa zaopatrzenie po zabiegu jak szyn akrylanow lub aluminiow. Zabieg operacyjny: rozpoczynamy od usunicia zba w znieczuleniu, wybr metody znieczulenia uzaleniony jest od oglnie przyjtych zasad. Usunicie zba naley wykona szczeglnie ostronie aby jak najmniej uszkodzi tak mikkie jak i kostne tkanki wyrostka zbodoowego. Zbod oczyszczony yeczk z ziarniny pokrywamy jaowym tamponem. Niekiedy z powodu trudnoci technicznych zabieg odbywa si poza jam ustn i polega na mechanicznym i chemicznym oczyszczeniu korony i przewodw korzeniowych oraz wypenieniu ich najlepiej cementem, po czym wierzchoki korzeni resekujemy. Przygotowany zb przy pomocy kleszczy wprowadzamy na powrt do zbodou. W tej czci zabiegu napotykamy na znaczne trudnoci, szczeglnie w wypadku zbw wielokorzeniowych, kiedy blaszka kostna zbodou jest mao elastyczna. Replantawany zb przy pomocy szyny unieruchamiamy w uku zbowym. Okres wgajania przebiega rnie, od 4 do 8 tygodni. Wan rol w czasie gojenia stanowi istniejca ozbna tak w zbodole jak

i na powierzchni korzenia. Im wicej jej pozostao tym procesy odtwrcze przebiegaj szybciej. Powikania w czasie wykonanego zabiegu jak i uszkodzenie ciany zbodou, zakaenie skrzepu podczas gojenia rokuj le dla replantowanego zba i kocz si niepowodzeniem tub prowadz do resorpcji korzenia. autotransplantacj nazywamy zabieg chirurgiczny, ktry polega na wprowadzeniu usunitego zba do nowoutworzonego lub pustego zbodou. Transplantacji podlegaj zby zatrzymane, zby nadliczbowe znajdujce si poza ukiem oraz zby mdroci. Najbardziej celowe jest transplantowanie zatrzymanych kw po usunitych zbach mlecznych oraz zatrzymanych zbw mdroci w miejsce pierwszego zba trzonowego. Zabieg ten jednak bywa rzadko wykonywany. Technika zabiegu polega na przygotowaniu zbodou i uksztatowaniu go do przyjcia transplantatu. Opracowanie techniczne odbywa si jak przy zbach replantowanych, poza jam ustn w warunkach w miar sterylnych polega na usuniciu miazgi z komory i kanaw zba oraz wypenieniu ich cementem i nastpnie unieruchomieniu. Pomylne wyniki osiga si znacznie rzadziej, ze wzgldu na trudnoci przy formowaniu nowego zbodou. Przeciwwskazaniem do transplantacji s choroby oglne, zaburzenia zgryzowe i zbyt mae przestrzenie midzyzbowe w stosunku do zba transplantowanego. Okres wgajania 4-8 tyg. Chirurgia periodontologiczna pokrywanie recesji i poszerzanie strefy dziasla wlasciwego Przeszczep nabonkowy pata dzisowego[z podniebienia lub nieuzbionego fragmentu stoku wyrostka zbodoowego] - metoda jednoczasowa przeszczep bezporednio na recesj - metoda dwuczasowa przeszczepem poszerzone najpierw dziso a pniej nacignite na recesj ~ wady tych metod: * zastosowanie w przypadku wskich i pojedynczych i pytkich recesji * niewystarczajcy efekt estetyczny, gojenie rany na podniebieniu dugie przez ziarninowanie Przeszczep podnabonkowy tkanki cznej Zalety: Dobre warunki odywienia przeszczepu [krenie biluminarne od wewntrznej strony pata i okostnej] Niewielki uraz w miejscu dawczym na podniebieniu Dobry efekt kosmetyczny po zabiegu [jednorodnoc koloru] Znaczne pogrubienie dzisa Moliwo pokrycia recesji mnogich Przeciwwskazania: Niewystarczajca ilo tkanki [grubo i szeroko] w miejscu dawczym przeszczepy kosci autoprzeszczep kosc pozyskiwana z tego samego osobnika. Biologicznie najlepszy material rekonstrukcyjny. Wskazania: ubytki pooperacyjne po rozleglych torbielach, ogniskach zapalnych, ubytki pourazowe, poresekcyjne, odtworzenie przerwanej ciaglosci kosci (po resekcji zuchwy), implantologia, perio (leczenie pionowych ubytkow kostnych). Przeszczep moze zawierac pelna grubosc (korowo-gabczasto-korowy), posrednia (rozszczepiony, gabczasto-korowy) lub tyko kosc gabczasta (kosc korowa zawiera wiecej BMP -> lepsze waciwoci osteoindukcyjne). Moze byc to przeszczep lity lub rozfragmentowany w postaci wiorow kostnych. Pobierany z: talerza biodrowego, pokrywy czaszki, zebra, wewnatrzustnie: brudka, guz szczeki, okolica zatrzonowcowa, szew podniebienny. Charakteryzuje go obecnosc zywych komorek, ktre po przeszczepieniu podejmuja procesy fizjologiczne. Ulega wgojeniu w calosci, wykazuje pelne wlasciowosci osteogenne. Brak reakcji odrzucenia przeszczepu. Przeszczep izogenny (homogenny) dawca i biorca sa genetycznie identyczni (bliznieta jednojajowe). Przeszczepiona kosc ulega wgojeniu, przeszczep zachowuje sie jak autogenny i wykazuje waciwoci osteogenne. przeszczep allogenny biorca i dawca naleza do tego samego gatunku, przeszczepianiu towarzyszy reakcja odrzucania przeszczepu. Konserwowany przez zamrazanie lub liofilizowany obniza to antygenowosc. Moze wystepowac jako kosc nieodwapnona (FDBA) lub odwapniona (DFDBA) przeszczep ksenogenny pochodzi od osobnika innego gatunku. Wywoluje najczesciej silna reakcje humoralna i komorkowa w organizmie biorcy. W przypadku odbialczenia uzyskuje sie resorbowalny mineral kostny, pozbawiony calkowicie waciwoci immunologicznych, jednak staje sie on osteokondukcyjny, tracac wlasciowosci osteoindukcji. Kosc wolowa (Bio-Oss kosc korowa i gabczasta z kolagenem, Endobone i Etikbone kosc gabczasta), wieprzowa (Gen-Oss) (((((wszczepy alloplastyczne materialy kosciozastepcze materialy ceramiczne, bioszkla i polimery bioceramika hydroksyapatytowa HA-Biocer, NanoBone fosforan wapnia TCP, Cerasorb polimery sztucznej kosci HTR

bioszkla BioGran, PerioGlass estry kwasu poliglikolowego Goretex PTTE bialka matrycy szkliwnej Emdogain)))))

29.2. kiretaz otwarty - kieszonkach przyzbnych > 6mm - w znieczuleniu odchylamy respatorem brzegi dzisa po uprzednim naciciu brodawek - postepowanie jest odwrotne jak w zabiegu zamknietym [najpierw nabonek kieszeni ziarnina cement pukanie] - ran zszywamy na brodawkach prostym szwem ptlowym - jam ustna puczemy 2 x dziennie roztworem chlorheksydyny Postpowanie to ma na celu wytworzenie ponownego zrostu pomidzy dzisem a powierzchni korzenia zba bez skracania strefy dzisa. Kireta mona wykona z rwnoczesnym ciciem pojedynczych przeronitych brodawek midzyzbowych. Kireta wykonuje si specjalistycznym zestawem narzdzi (sierpy proste i zgite ktowo). Wypreparowanie nabonka wewntrznej powierzchni kieszonki dzisowej wraz z przyczepem przeprowadza si przy pomocy skrobaczek posiadajcych stalowe kocwki. Zabieg yeczkowania wykonuje si przez wprowadzenie skrobaczki do kieszonki dzisowej, a nastpnie ruchami pionowymi zeskrobuje si dokadnie nabonek wewntrzny kieszonki. Kieszonk przepukuje si sol fizjologiczn albo roztworem wody utlenionej. Brzeg dzisowy przyciska si szczelnie do uku zbowego i zakada opatrunek z cementu chirurgicznego 29.3. ropie podsluzowkowy (abscessus submucosus) powstaje w wyniku przebicia sie ropnia podokostnowego przed okostna i przedostania sie tresci ropnej pod blone sluzowa wyrostka zebodolowego umiejscowienie ropni w przedsionku jamy ustnej od strony policzkowej lub podniebiennej zalezy od lokalizacji zeba przyczynowego i budowy anatomicznej kosci. W szczce siekacze przyrodkowe powoduj powstanie ropni w przedsionku jamy ustnej, siekacze boczne powoduj ropnie na podniebieniu z powodu dopodniebiennego przechylenia korzeni, ky s przyczyn ropni w przedsionku jamy ustnej lub w dole nadkowym pierwsze przedtrzonowce s przyczyn ropni w przedsionku jamy ustnej lub na podniebieniu, w zalenoci od tego, przy ktrym z korzeni zba toczy si ostry proces zapalny, drugie przedtrzonowce u wikszoci chorych s powodem powstania ropnia w przedsionku jamy ustnej; gdy maj dwa korzenie, umiejscowienie ropnia jest takie, jak w przypadku pierwszych przedtrzonowcw, zby trzonowe mog by powodem powstania ropni w przedsionku jamy ustnej, na podniebieniu lub w zatoce szczkowej, w zalenoci od tego, przy ktrym z korzeni umiejscowiony jest proces zapalny oraz od budowy anatomicznej szczki i uksztatowania zatoki szczkowej w zuchwie siekacze i ky najczciej powoduj formowanie si ropni w przedsionku jamy ustnej, przedtrzonowce i trzonowce mog powodowa ropnie w przedsionku jamy ustnej (gdy cienka jest zewntrzna blaszka zbita koci uchwy), ropie dna jamy ustnej lub ropie przestrzeni poduchwowej, gdy wewntrzna blaszka zbita koci uchwy jest ciesza od zewntrznej. Umiejscowienie ropnia na dnie jamy ustnej lub w przestrzeni poduchwowej zaley od lokalizacji wierzchoka korzenia zba przyczynowego w stosunku do przyczepu minia uchwowo gnykowego w zaleznosci od punktu wyjscia, drogi szerzenia sie zakazenia i lokalizacji zeba przyczynowego powstaja dalej ropnie wewnatrz- (ropien dolu nadklowego, ropien jezyka, ropien podjezykowy, policzka) i zewnatrzustne (podbrodkowy, podzuchwowy, przestrzeni podzuchwowej, podzwaczowy, przestrzeni skrzydlowo-zuchwowej, skrzydlowo-podniebiennej, podskroniowej, skroniowej) w odroznieniu od podokostnowego charakteryzuje go zdecydowanie mniejszy bol (na skutek przedostania sie wysieku do luznej tkanki lacznej), ale wyrazny odczyn zapalny ze strony otaczajcych tkanek miekkich. Odczyn ten wykazuje najczesciej cechy obrzeku, niekiedy rwnie nacieku zapalnego. Wewnatrzustnie: bolesne miekkie rozlane wygorowanie z objawem chelbotania, mniejsza bolesnosc na opukiwanie. Nastepuje przebicie ropnia w miejscu najmniejszego oporu (do przedsionka, zatoki, na podniebienie, do jamy nosowej i przez policzek na powloki zewntrzne). Z chwila przebicia sie ropnia i powstania przetoki burzliwe objawy chorobowe szybko ustepuja. Leczenie: przyczynowe: trepanacja zeba, stworzenie ujscia dla odplywu tresci ropnej lub usuniecie zeba przyczynowego. Antybiotykoterapia. Leczenie chirurgiczne znieczulenie przewodowe, miejscowe okoliczne. nacicie ropnia i odpowiednio szerokie otwarcie jamy ropnia (przebieg linii cicia tkanek mikkich zalety od

usytuowania ropnia i stosunkw anatomicznych. Regu jest tworzenie ujcia dla treci ropnej w najniszym punkcie ropnia, co uatwia odpyw wydzieliny ), oproznienie i dokladna kontrola jamy ropnia (kleszczykami peana), powierzchni kosci i zachylkow, drenaz (Dren powinien by tak zaoony, aby umoliwia stay odpyw wydzieliny ropnej. Zmienia si go codziennie, a do ustpienia ostrego stanu zapalnego i ustania wydzielania sie tresci ropnej. W niektrych przypadkach ropni przestrzeni powiziowych mocna w czasie zmiany drenu delikatnie przepuka jam ropnia agodnym rodkiem antyseptycznym (roztwr KMnO4 lub rywanolu) 30. 30.1. ropien podzuchwowy patrz 23.1. 30.2. przetoka ustno-zatokowa patrz 6.3. 30.3. ? 31. 31.1. hypomochlion

bloczek podwyzszajacy zgryz stosowany w zlamaniach wyrostka klykciowego zuchwy z wiekszym przemieszczeniem jego zadaniem jest odciazenie stawu i ulatwienie repozycji bloczek ten stanowi pkt obrotu w osi poprzecznej dla duzego odlamu, wskutek czego kikut duzego odlamu odsuwa sie od odlamu mniejszego i nie wywiera na niego ucisku, powodujac przemieszczenie wykonany jest z akrylu i umieszczony na zebach trzonowych ewentualne braki zebow trzonowych (w obu lukach lub w luku przeciwstawnym w szczece) uzupelnia sie walami akrylowymi dla stworzenia stref podparcia wysokosc 2 mm (max 5), gorna powierzchnia o ksztalcie kuli musi byc gladka i wypukla zlamanie jednostronne hypomochlion po stronie zlamania; obustronne po obu stronach\ po zalozeniu bloczka, w odcinku przednim rozpina sie skosnie w kierunku zlamania pierscienie gumowe stopniowy obrot zuchwy pod wplywem dzialania elastycznego wyciagu umozliwia zwarcie zebow przednich z jednoczesnym obnizeniem kata i galezi zuchwy postronie zlamania oraz wyrownanie linii posrodkowej (skosne dzialanie wyciagu). Likwiduje sie w ten sposob nakladanie i mijanie sie odlamow. przyczynia sie do ustawienia odlamow w prawidowej pozycji po 2-3 tyg odlam jest juz utrzymywany przez wytworzona w tym czasie blizne lacznotkankowa (w izolowanym zlamaniu wyrostka klykciowego nie zaleca sie utrzymywania wyciagu powyzej 3 tyg- > ankyloza) w przypadku zlaman obustronnych nalezy wykonac 2 bloczki a elastyczne pierscienie gumowe rozpiac take w odcinku przednim, jednak nie skosnie, lecz pionowo.

31.2. znieczulenie do otworu podniebiennego Nerw podniebienny przedni odchodzi od zwoju skrzydowo podniebiennego i biegnie w kanale podniebiennym i unerwia bon luzow podniebienia twardego i grne zby trzonowe. Po podziale wychodzi przez otwr podniebienny wikszy, ktry znajduje si w kcie utworzonym przez wyrostek podniebienny i zbodoowy w okolicy drugiego zba trzonowego grnego. Oprcz nerwu podniebiennego znajduje si tutaj ttnica i ya jednoimienna. Do znieczulenia tego nerwu nie trzeba osign otworu podniebiennego, lecz wystarczy wstrzykn pyn znieczulajcy w lun tkank podluzow w jego okolicy znieczulenie nasikowe. Technika znieczulania przy szeroko otwartych ustach i gowie odchylonej do tyu ig wkuwamy w okolicy ostatniego zba trzonowego grnego okoo 0,5-1 cm od brzegu wyrostka zbodoowego (u jego podstawy) w miejscu gdzie widoczne jest niewielkie, paskie zagbienie. Przy bezzbiu punkt wkucia znajduje si 1-1.5cm przed granic podniebienia twardego i mikiego. Wprowadzamy ig na gbok okoo 1 cm do koci i po sprawdzeniu czy koniec jej nie tkwi w wietle naczynia oddajemy okoo 0.5-1ml pynu znieczulajcego. Do znieczulenia nerwu podniebiennego przedniego wystarczy rwnie wprowadzenie pynu do lunej tkanki cznej w okolicy otworu podniebiennego wikszego, bowiem pyn znieczulajcy przechodzi std do nerwu. Tak wykonane znieczulenie obejmuje tkanki mikkie podniebienia do linii czcej ky. 31.3. przygotowanie zeba do resekcji patrz 32.2. 32.

32.1. krwawienia patrz 9.1. i 21.2. 32.2. resekcja Przewlekle zbopochodne procesy zapalne przebiegajce w okolicy okoowierzchokowej koci wyrostka zbodoowego s trudno dostpne dla zachowawczych metod leczenia. Prawidowo przeprowadzone postpowanie endodontyczne nie zawsze pozwala uzyska dobry wynik leczenia. W celu usunicia zapalnie zmienionych tkanek wykonuje si resekcj zba. Zabieg ten polega na odciciu wierzchoka korzenia zba, z rwnoczesnym usuniciem zapalnie zmienionych tkanek. Odcity wierzchoek korzenia powinien obejmowa delt korzeniow, poniewa niedostpne podczas leczenia zachowawczego jej kanaliki boczne z niedokadnie usunit mas zgorzelinow lub martw miazg mog stanowi przyczyn powstania ognisk reakcji lub rozwinicia si procesw zapalnych. Pierwszy, ktry zaproponowa t metod leczenia by Karol Partsch. Zabiegi te wykonywa na zbach jednokorzeniowych, pniej metod t rozszerzono na zby wielokorzeniowe. Ze wzgldu jednak na trudne warunki techniczne, a take moliwo wystpowania rnych powika (otwarcie zatoki szczkowej, uszkodzenie kanau uchwy), zabieg ten obecnie wykonuje si najczciej na zbach jednokorzeniowych. Wskazania do resekcji wierzchoka korzenia zba stanowi: zby z duymi zmianami okoowierzchokowymi, ktrych leczenie zachowawcze jest niepomylne, zby bdce przyczyn rozwoju torbieli korzeniowej, - zamiany chorobowe przy wierzcholku ziarniniak, torbiel, ograniczone zapalenie kosci, ktre nie przekraczaja 1/3 dlugosci korzenia zby, ktrych kanaw nie mona osuszy przed wypenieniem (wysik z torbieli), zby z pozostawionym podczas leczenia zachowawczego ciaami obcymi w przewodzie korzeniowym lub nad wierzcholkiem korzenia wywolujace stan zapalny kosci, zby z nieprawidowo wypenionym przewodem korzeniowym, zby, ktrych kanay podczas leczenia zachowawczego zostay nieprawidowo udronione i nastpia perforacja w czci przyszczytowej, cakowita niedrono przewodu korzeniowego, zby martwe ze zamanym korzeniem w 1/3 przywierzchokowej jego dugoci. - zlamanie 1/3 przywierzchokowej czesci korzenia zeba z miazga zywa i przemieszczeniem odlamu Przeciwwskazania do resekcji wierzchoka korzenia zba: zby mleczne, zby wielokorzeniowe (moliwo uszkodzenia zatoki szczkowej lub nerwu zbodoowego dolnego), zby z rozlegymi zmianami zapalnymi, ktre wymagayby odcicia wicej ni poowy korzenia, - zmiany zapalnowytworcze lub torbiel korzeniowa przekraczajace 1/3 zby z zanikiem pionowym i poziomym kosci wyrostka zbodoowego (w chorobach przyzbia), zby zamane na wysokoci szyjki lub w poowie dugoci korzenia, - rozlane zapalenie ozebnej - zlamanie wyzej niz 1/3 przywierzchokowa lub zlamanie podluzne korzenia - duze braki w uzebieniu (p-wsk wzgledne) nie wykonujemy resekcji u chorych na hemofili, biaaczk, cukrzyc, agranulocytoz, zaburzenia krzepniecia, choroby nerek, zakazenia odogniskowe przeciwwskazaniem wzgldnym jest zawa minia sercowego, zakrzepowe zapalenie y, ostre stany zapalne bony luzowej jamy ustnej, chwilowym przeciwwskazaniem do zabiegu u kobiet jest okres przedmiesiczkowy i miesiczka, ze wzgldu na moliwo wystpienia zwikszonego krwawienia w czasie i po zabiegu. Zabieg resekcji wierzchoka korzenia zba wykonuje si u osb modych i zdrowych. Przygotowanie do zabiegu resekcji wierzchoka korzenia Po ocenie klinicznej i radiologicznej zba zakwalifikowanego do zabiegu przeprowadzamy wywiad dotyczcy oglnego stanu zdrowia pacjenta. Gdy nie ma przeciwwskaza zarwno oglnych jak i miejscowych dla wykonania zabiegu, kierujemy chorego do bada laboratoryjnych celem oznaczenia morfologii krwi, 0B, czasu krwawienia i krzepnicia oraz czasu protrombinowego. Przygotowanie miejscowe przed zabiegiem obejmuje sanacj jamy ustnej, udronienie, poszerzenie, odkaenie i wypenienie kanau korzeniowego zba przeznaczonego do resekcji. Kana powinien by wypeniony trwaym materiaem, ktry nie dziaa dranico na tkanki okoowierzchokowe i nie ulega resorpcji, a na zdjciach rentgenowskich daje wyrany kontrast. Najczciej stosowanym materiaem do wypenienia kanau jest wiek srebrny, tytanowy, rzadziej gutaperkowy, a materia uszczelniajcy stanowi cement fosforanowy. Prawidowo przeprowadzonego leczenia endodontycznego oceniamy na podstawie wykonanego zdjcia rentgenowskiego. W przypadku, gdy zb tkwi w jamie torbieli i stay wysik uniemoliwia prawidowe przeleczenie i wypenienie kanau przed zabiegiem, czynno t wykonujemy podczas zabiegu. Zalet tego sposobu postpowania jest moliwo dokadnego, bo pod kontrol wzroku poszerzenia, oczyszczenia i wypenienia kanau. Wad jest znaczne przeduenie

czasu trwania zabiegu, dlatego wydaje si suszne, aby wypenienie przewodu korzeniowego przeprowadzi przed zabiegiem. W celu premedykacji, w dniu poprzedzajcym zabieg, jak i na godzin przed zabiegiem, zalecamy pacjentowi rodki nasenne i uspakajajce. Technika zabiegu Zabieg wykonuje si w znieczuleniu nasikowym, natomiast przy resekcji wikszej liczby zbw wskazane jest dodatkowo znieczulenie przewodowe. Po uzyskaniu zniesienia odczucia blu w obrbie planowanego zabiegu wykonuje si cicie bony luzowej wraz z okostn. Dobr cicia uzaleniony jest od warunkw istniejcych w jamie ustnej i planowanego zabiegu. Nastpnie, przy pomocy skrobaczki kostnej odpreparowuje si pat luzwkowo okostnowy od podoa kostnego. Po odsoniciu blaszki zbitej wyrostka zbodoowego wiertem ryczkowym tub frezem (wyjtkowo dutem), naley znie ko nad wierzchokiem korzenia zba resekowanego. W dalszym etapie yeczk kostn usuwa si zapalenie zmienion tkank i ziarnin. Po dokadnym oczyszczeniu ubytku kostnego, przy pomocy wierta szczelinowego odcina si okoo 34 mm szczytu korzenia zba. Cicie korzenia prowadzi si prostopadle do dugiej osi zba, lub nieznacznie skonie, tak aby mona byo przeledzi przekrj kanau korzeniowego. Zasad jest, aby powierzchnia odcitego korzenia bya na jednym poziomie z dnem ubytku kostnego Nastpnie przy pomocy duego wierta ryczkowego lub frezu wygadzi naley ostre brzegi ubytku kostnego i korze zresekowanego zba. Po czym sprawdza si ponownie czy caa zapalnie zmieniona tkanka i ziarnina zostaa usunita, a na przekroju korzenia zba widoczny jest materia wypeniajcy kana. Jeli stwierdzi si niedokadne wypenienie kanau konieczne jest wykonanie wypenienia wstecznego (patrz 17.1. i 16.2.) powikania patrz 11.2. Po zakoczeniu leczenia, gdy proces gojenia przebiega bez powika, kontrolne badanie radiologiczne i kliniczne przeprowadza si po 612 miesicach. W obrazie radiologicznym widoczny jest ubytek wypeniajcy si beleczkami kostnymi. W niektrych przypadkach wykonane kontrolne badanie radiologiczne nawet po kilku miesicach od zabiegu moe wykaza wyranie odgraniczony ubytek kostny. Jest to spowodowane zahamowaniem procesu odnowy koci w fazie wknienia. Gdy dalsze badanie radiologiczne wykae podobny obraz, a chory nie bdzie odczuwa adnych dolegliwoci, nie ma wskaza do ponownego zabiegu, lecz wymaga to okresowych bada kontrolnych. Jeli w odlegym czasie po zabiegu wystpi w okolicy operowanej dolegliwoci blowe, obrzk tkanek, ropnie, a niekiedy rozchwianie zba i w obrazie radiologicznym stwierdza si ubytek w koci o rozmiarach wikszych ni powstay po zabiegu, to stan ten, po ustpieniu objaww ostrych, wymaga ponownego leczenia chirurgicznego. Przyczyn powyszych objaww moe by: nieprawidowe wypenienie kanau korzeniowego zba resekowanego (materia wypeniajcy kana uleg resorpcji), lub niedokadne usunicie podczas zabiegu zmienionych chorobowo tkanek. W tych przypadkach, majc na uwadze wszystkie wskazania i przeciwwskazania do resekcji, wykonuje si zabieg ponownie. Technika zabiegu jest taka sama jak w przypadku resekcji. Naley jednak pamita, aby ponowne obcicie szczytu korzenia znacznie nie zmienio proporcji proporcji korzenia do korony. Dugo korzenia powinna by wiksza od dugoci korony. W innym przypadku dojdzie do rozchwiania i utraty zba resekowanego. Gdy rokowanie jest niepewne, zaleca si raczej usuniecie zba. Postpowanie po ponownym zabiegu jest takie samo jak po resekcji. Po tym zabiegu moe doj do powstania powika podobnych jak po resekcji, lecz ich leczenie z reguy koczy si utrat zba. 32.3. korzen w zatoce patrz 25.3. 33. 33.1. wieloodlamowe zlamania zuchwy

powstaje pod wplywem gwaltownych urazow jako zlamania bezposrednie lub posrednie szczegolnie latwo dochodzi do mnogich zlaman zuchwy gdy jest ona w rozwarciu przemieszczenie odlamow w poszczegolnych w poszczeglnych wariantach mnogich zlaman podlegaja tym samym zasadom jak w zlamaniach pojedynczych nie odbiega tez od zasad leczenie mnogich zlaman, z ta roznica ze w mnogich zlamaniach stosuje sie z reguly zaopatrzenie obuszczekowe i czesciej zlamania te wymagaja interwencji chirurgicznej (zwlaszcza zlamania katow) zlamanie zuchwy w okolicy obu klow powierzchnie zlamania maja kierunek zbiezny do jezyka, rozbiezny do dolnych krawedzi zuchwy odlamy pociagane sa ku gorze przez silne miesnie unoszace zuchwe. Odlam srodkowy jest scisniety przez odlamy boczne, co uniemozliwia jego przesunieciedo przodu lub tylu, ale jest on pociagany przez miesnie obnizajace zuchwe ku dolowi i jednoczesnie przechylony w dolnej czesci do tylu, w gornej zas wraz z wyrostkiem zebodolowym i zebami do przodu powierzchnie zlaman biegna zbieznie w kierunku jezyka i zbieznie w kierunku dolnej krawedzi zuchwy

boczne odlamy przemieszczaja sie ku gorze i do wewnatrz wg mechanizmu opisanego wyzej, a srodkowy odlam zostaje wypchniety ku przodowi. Zbiezny kierunek linii zlamania ku dolnej krawedzi zuchwy nie pozwala naj ego przemieszczenie w dol. Powierzchnie zlamania biegna rozbieznie lub rownolegle w kierunku jezyka i w kierunku dolnej krawedzi zuchwy srodkowy odlam zostaje przemieszczony pod dzialaniem miesni cofajacych i obnizajacych zuchwe ku tylowi i dolowi. Zagraza to bezposrednio zyciu chorego - > trzon jezyka cofa sie ku tylowi, naciska na naglosnie, utrudnia oddychanie lub powoduje niedrono drog oddechowych leczenie: w przypadkach utrudnionego oddychania wyciagnac jezyk ku przodowi i ustalic go w pozycji umozliwiajacej choremu oddychanie nastawienie odlamow i unieruchomienie obie szczeki uzebione: szyny druciane na oba luki i wyciag miedzyszczekowy, szyna ligaturowa w zuchwie i szyna druciana w szczece i wyciag miedzyszczekowy, bezzebie zespolenie kosci przy uzyciu szwow kostnych lub wiazania okolnego zalozonego na proteze chorego lub przygotowana plyte podstawowa lub aparat Guninga-Porta) szczeka uzebiona, zuchwa bezzebna plyta zgryzowa na zuchwe, proca brodkowa i elastyczny wyciag do czepca inne warianty zlaman: w okolicy kla i kata, w okolicy obu katow, w obrebie trzonu i wyrostka klykciowego

33.2. ropowica, posocznica ropowica (phlegmone) ostre rozlane ropne glebokie zapalenie luznej tkanki lacznej o duzej dynamice, szerzace sie wzdluz powiezi i naczyn, obejmujace najczesciej wiecej niz jedna przestrzen anatomiczna charakteryzuje sie szybkim rozprzestrzenianiem, bez wyraznych granic, oraz martwica tkanki lacznej z nastepowym jej uplynnianiem ropowica w zakresie tkanek twarzoczaszki stanowi najpowazniejsze i niejednokrotnie zagrazajace zyciu ostre zapalenie ropne. Wynika to zarowno ze szczegolnej latwosci szzerzenia sie zapalenia przez ciaglosc w tym obszarze, jak i mozliwosci uogolnienia sie zakazenia pkt wyjscia moga byc ropne stany zapalne toczace sie wewnatrz- lub zewnatrzustnie w obrebie twarzy o rozwoju ropowicy decyduje glownie zmniejszona odpornosc ustroju, wspolistniejace choroby ukladowe i metaboliczne, zakazenie bakteryjne o duzej patogennosci i wirulencji. U osob zdrowych ta postac zapalenia wystepuje najczesciej jako powiklanie ograniczonego procesu ropnego. W zaleznosci od pkt wyjscia i drogi szerzenia sie zakazenia ropowica w obrebie twarzoczaszki moze obejmowac przestrzenie miedzypowieziowe okolicy twarzy, szyi lub dna jamy ustnej (angina Ludwiga patrz 13.3.) w przebiegu ropowicy stan ogolny jest bardzo ciezki chory jest oslabiony, blady, pokryty potem, ma zaostrzone rysy twarzy, rozny stopien zaburzenia swiadomosci, drezcze, wysoka T, przyspiesznie czynnosci serca, bezsennosc, brak laknienia, silne samoistne i promieniujace bole. Miejscowo: rozlegly bolesny naciek o konsystencji elastycznej lub twardej, pokryty niezmieniona lub nacieczona i napieta skora. W zaleznosci od umiejscowienia zapalenia moze wystepowac szczekoscisk, bol i trudnosci w polykaniu, dusznosc oddechowa. W badaniach laboratoryjnych: wysoka leukocytoza z przesunieciem obrazu morfologicznego krwinek bialych w lewo, wysokie OB, zmiany w proteinogramie (zmniejszona ilosc bialka) i elektrolitach (niedobor potasu) leczenie: natychmiastowa hospitalizacja, intensywne leczenie ogolne (wyrownanie zaburzen elektrolitowych; antybiotykoterapia ciagly wlew dozylny, 2 leki o synergistycznym dzialaniu na G+ i G- oraz beztlenowce; obnizenie T, walka z bolem, zapewnienie sprawnego dzialania uklasu oddechowego i krazenia), leczenie chirurgiczne (po osiagnieciu bakteriobojczego stezenia antybiotyku i wstepnym wyrowaniu zaburzen wodnoelektrolitowych) szerokie naciecie skory i tkanki podskornej (ciecia i przeciwciecia), rozwarstwienie na tepo tkanek lezacych glebiej i sasiadujacych przestrzeni miedzypowieziowych, otwarcie wszystkich zachylkow, usuniecie zalegajacej w nich tresci, zresekowanie mas martwiczych i dokladne zdrenowanie, przeslanie tresci do badania bakteriologicznego (-> antybiotykoterapia celowana), leczenie przyczynowe, leczenie wspomagajace (oklady, fizykoterapia) posocznica (sepsis) ogolnoustrojowa reakcja zapalna na aktywny proces zakazny obejmuje zespol objawow chorobowych wywolanych obecnoscia drobnoustrojow (bakteriemia, wiremia, fungemia, parazytemia) lub ich toksyn (endo-, egzotoksykemia) we krwi krazacej oraz w tkankach przy oslabionych zdolnosciach obronnych ustroju manifestuje sie wystpieniem co najmniej 2 z nastepujacych objawow: T ciala powyzej 38 lub ponizej 36 stopni; akcja serca > 90/min; liczba oddechow > 20/min lub PaCO2 < 32 mm Hg; leukocytoza > 12 000/mm3 lub leukopenia < 4000/mm3 lub obecnosc w osoczu ponad 10% niedojrzalych postaci neutrofilow form paleczkowatych. - przy nieobecnosci innych i niezakaznych znanych przyczyn takich zaburzen

najczesciej jest nastepstwem rozleglego i dlugo toczacego sie procesu zapalnego o charakterze ropowicy, ostrego ropnego zapalenia kosci (dzieci), rzadziej dojrzalego ropnia, czyraka wargi gornej, ostrego ropnego zapalenia slinianki przyusznej. Powstanie tego powiklania moze swiadczyc o znacznym uposledzeniu odpornosci lub duzej patogennosci i wirulencji drobnoustrojow, a take braku dostatecznie rozleglego naciecia i zdrenowania ropnia czy ropowicy objawy: bladosc, sinawy odcien skory, wyraz twarzy apatyczny i cierpiacy, nudnosci, wymioty, utrata laknienia, dreszcze, obnizona lub podwyzszona T w badaniu fizykalnym: wczesnym objawem jest splenomegalia miejscowo po nacieciu rana jest sucha, pokryta szarymi nalotami, ze skapa wydzielina ropna lub posokowata goraczka jest nieregularna: zwalniajaca lub przerywana (septyczny tor goraczkowy), tetno przyspieszone dochodzi do osiedlania sie drobnoustrojow krazacych we krwi w roznych narzadach i tkankach dochodzi do powstania nowych ognisk przerzutowych, ktre staja sie podlozem roznych chorob, lub moga stac sie wtornym ogniskiem posocznicy sepse cechujaca sie sklonnoscia do tworzenia ropnych ognisk przerzutowych okresla sie jako posocznico-ropnice. Rozpoznanie: wykazanie w posiewach krwi obecnosci drobnoustrojow (pobranie pol godziny przed spodziewanym nawrotem goraczki gdy trudno to ocenic zaleca sie pobranie na 2 odrebne posiewy w odstepie 45-60 minut. Nastepnie 2 kolejne w nastepnej dobie lub po 48 h) leczenie: usuniecie ogniska zakazenia, stworzenie warunkow swobodnego odplywu tresci ropnej, natychmiastowa, intensywna i pierwotnie empiryczna antybiotykoterapia, leczenie objawowe zapewniajace sprawne dzialanie ukladu krazenia, oddechowego, leczenie wzmacniajace, wspomagajace (preparaty blokujace synteze cytokin odpowiedzialnych za kliniczny obraz sepsy) do pozniejszych i ciezkich etapow sepsy naleza: ciezka posocznica: dodatkowo pojawienie sie hipoperfuzji lub hipotensji (spadek cisnienia skurczowego < 90 mm Hg lub spadek o conajmniej 40 mm Hg od poziomu podstawowego), nastepczej dysfunkcji narzadowej. Zaburzenia przeplywu moga obejmowac kwasice mleczanowa, oligurie, nagle zaburzenia swiadomosci wstrzas septyczny obecnie definiowany jest jako hipotensja spowodowana posocznica, utrzymujaca sie pomimo wlasciwej podazy plynow, w polaczeniu z zaburzeniami przeplyeu i dysfunkcja narzadowa. Hipoperfuzja moze byc maskowana podawanymi lekami o dzialaniu inotropowym dodatnim lub wazopresyjnym. Wstrzas przebiega z przyspieszeniem czynnosci serca i oddechu, goraczka, wysoka leukocytoza i zaburzeniami endokrynnymi (zwiekszenie wydzielania katecholamin, kortyzolu). Smiertelnosc 90%. rokowanie zalezy od momentu ustalenia rozpoznania i wdrozenia intensywnego leczenia pwstrzasowego wtorny zespol dyfunkcji wielonarzadowej (postepujaca niewydolnosc wielonarzadowa) jest dynamicznym procesem postepujacejw przebiegu posocznicy i nastepujacej po sobie niewydolnosci narzadow i kilku niezaleznych od siebie ukladow. Prowadzi do zaburzen homeostazy ustroju. Uogolniona katywacja reakcji zapalnej w narzadach niezwiazanych z wyjsciowym czynnikiem uszkadzajacym. Leczenie na oddziale intensywnej terapii. Najczestsza przyczyna zgonow chorych z posocznica.

33.3. zespol Sludera (nerwobl zwoju skrzydowo-podniebiennego) - wystapic moze na skutek stanu zapalnego komorek sitowych i zatoki klinowej, nieprawidowosci anatomicznych nosa, cial obcych w nosie, nowotworow, urazow i zaburzen naczynioruchowych. - objawy o charakterze sympatektalgii uczucie palenia, pieczenia, objawy naczynioruchowe i wydzielnicze - uczucie zatkania nosa (spowodowane obrzmieniem bony luzowej), zawienie, wyciek wydzieliny luzowej z nosa, czasami zaczerwienienie skry twarzy po stronie wystpowania blu, upoledzenie suchu (w zwizku z obrzkiem bony wycielajcej ucho rodkowe i trbk suchow) - silny jednostronny bl odczuwany jest gboko w twarzy, w oczodole, w okolicy nasady nosa, w gbi policzka z promieniowaniem do ucha i tylnej ciany garda, w okolicy zatoki klinowej, na podniebienie, do szczeki - bl jest widrujcy, palcy, ostry, przeszywajcy, stay lub okresowy - rnicowanie z neuralgi nerwu trjdzielnego (moe wystpowa posta mieszana bdca skojarzeniem obu zespow) - leczenie przyczynowe - usunicie ewentualnego czynnika zapalnego mogcego wywoa nerwobl - stomatologiczna i laryngologiczna ocena zatok obocznych nosa - blokada nerwu podniebiennego wikszego do otworu podniebiennego wikszego 1% lidokain lub bezporednia blokada zwoju skrzydowo-podniebiennego (wkucie poniej uku jarzmowego) - karbamazepina, fenytoina - operacja Caldwell-Luca (w ostatecznoci, przy silnych, nawracajcych dolegliwociach) 35.

35.1. zbiak (odontoma)

ladogny guz wywodzacy sie z tkanek zebotworczych (w roznych proporcjach szkliwo, zebina, cement, tk laczna i nablonkowa), wykazuje rozny stopien zroznicowania bedacy wyrazem okresu rozwoju guza. Najczesciej powstaje wskutek zaburzen rozwojowych narzadu zebowego wywolanych przez uraz lub zakazenie. z tk. nabonkowej i mezenchymalnej najczciej rozwija si podczas drugiego zabkowania, nie dajc objaww (duze guzy moga dawac objawy bolowe o charakterze neuralgicznym, uciskajac galezie nerwu trojdzielnego), wykrywany przypadkowo na RTG moe utrudnia wyrzynanie zbw staych (szczegolnie siekaczy gornych) lub powodowac ich nie prawidowe uoenie, rozchwianie i przemieszczenie, ronie powoli, niewielka dynamika wzrostu diagnostyka: RTG leczenie: calkowite wyuszczenie guza z torebk zbiak twardy [odontoma durum] zbudowane z zbiny, cementu i szkliwa zebiak mikki [o. molle] zbudowany z tkanki cznej i nabonka szkliwnego., posiada wysepki zebiny i cementu zbiak mieszany [ odontoma mixtum] zebina, kostniwo, szkliwo, miazga nieprawidowo ulozone i rozmieszczone 90% u dzieci poniezej 15 r.z. zebiak zwykly (o. simplex) zbiak zoony [ odontoma compositum] twr torbielowaty, otoczony torebka cznotkankow, wypeniony pynem z licznymi (kilka-kilkadziesiat) drobnymi zminiaturyzowanymi zbkami. Zawiera wszystkie tkanki zeba, o ukladzie i rozmieszczeniu bardziej prawidowym niz zebiak mieszany. Czesciej w szczece.

35.2. gojenie kosci w gojeniu zlamania wyroznia sie 4 okresy: okres urazowy okres kostniny lacznotkankowej czyli ziarniny okres kostniny tymczasowej czyli tzw kosci tkanej okres kostniny ostatecznej okres urazowy trwa ok 7-10 dni objawy typowe dla stanu zapalnego przekrwienie, obrzek, bol, podwyzszenie cieploty, uposledzenie czynnosci w przeciagu kilku godzin objawy te ulegaja nasileniu (najwieksze natezenie po ok 24h) i stopniowo ustepuja powstaje najpierw czynne przekrwienie i miejscowe podniesienie cisnienia krwi, a nastepnie porazenie naczyn i zwolnienie pradu krwi srodblonek naczyn ulega rozluznieniu i staje sie patologicznie przepuszczalny dla plynnych skladnikow krwi, ktre przenikaja do przestrzeni miedzykomorkowych: najpierw albuminy, potem globuliny, fibrynogen, ktry pod wplywem tombokinazy uwolnionej ze zniszczonych tkanek zmienia sie we wloknik zamykajacy naczynia i uszczelniajacy przestrzenie miedzykomorkowe nastepuje zaburzenie odplywu droga limfatyczna i rownoczesne wylaczenie czesci wlosniczek, spowodowane zaczopowaniem ich przez zaglutynizowane krwinki, co zwieksza wysiek surowiczy wskutek dalszego rozluznienia srodblonka poza naczynia przechodza leukocyty zaburzenia krazenia i zwiazane z tym niedotlenienie powoduje wzrost stezenia jonow wodorowych w krwiaku wyraznie kwasny odczyn utrzymuje sie ok 2 tyg stopien kwasowosci zalezy od nasilenia bodzca urazowego wlokna kolagenowe tkanki lacznej pod wplywem zakwaszenia ulegaja obrzmieniu i rozluznieniu podstawowe komorki tk lacznej (fibroblasty) wykazuja duze zdolnosci rozrodcze, ulegaja metaplazji i zroznicowane wedruja do krwiaka, gdzie staja sie macierzystymi komorkami tkanki ziarninowej w tym samym czasie dzialanie enzymow proteolitycznych leukocytow i aktywnosc fibrynolityczna krwi powoduje rozpuszczenie krwiaka i obumarcie tkanek w msc urazu biale krwinki przechodza poza naczynia wskutek chemotaktycznego dzialania produktow rozpadu tkanek rozpuszczanie kosci uszkodzonej w czasie urazu rozpoczyna sie juz 1 dnia, stopniowo nasila sie i trwa az do zmiany kwasnego odczynu krwiaka w zasadowy okres rozpuszczania czesci martwiczych trwa ok 10 dni wchlanianie cial z ogniska zapalnego wyzwala humoralne bodzce odnowy kosci okres ziarniny - 14 dni zaczyna sie wraz z poczatiem tworzenia sie ziarniny tkanka ziarnnowa laczaca poczatkowo odlamy ma charakter zarodkowy. Stwierdza sie w niej fibroblasty, leukocyty oraz peczki naczyniowe wrastajace do krwiaka od okostnej powstale naczynia tworza siateczke i okreslaja kierunek rozwoju oraz budowe przyszlej kostniny

okostna w okolicy zlamania ulega zgrubieniu wskutek rozrostu jej warstwy podstawowej wytwarza sie tkanka mezenchymalna o cechach zarodkowych mogaca roznicowac sie w: fibroblasty, osteoblasty, chondroblasty, komorki leukocytarne komorki chrzestne i kosciotworcze ukladaja sie wzdluz naczyn i zaczynaja tworzyc bialkowe rusztowanie dla przyszlych beleczek kostnych

okres tworzenia sie kostniny tymczasowej = faza modelowania 1-4 miesiecy cechuja go 2 procesy: tworzenie bialkowej struktury kostnej (tzw osteoidu) i odkladanie sie na tym podlozu mineralnych soli wapnia fibroblasty, komorki chrzestne i kosciotworcze szybko rozmnazaja sie i zastepuja tkanke ziarninowa. Wytwarzaja swoiste skladniki budulcowe tkanki kostnej: wlokna kolagenowe i sprezyste w tymo okresie mona mowic o bliznie lacznotkankowej. Tworzy sie ona odokostnowo i ze strony srodkoscia. Blizna srodkostna wytwarza sie w malej ilosci, poniewaz jest ograniczona waska przestrzenia szpary zlamania i jest slabo zaopatrzona w naczynia krwionosne. Blizna odokostnowa ma mozliwosc grubienia na zewnatrz i jest lepiej zaopatrzona w krew ze strony naczyn okostnej kostnina tymczasowa jest nieuwapniona, dosc miekka i podatna na zginanie na bialkowym rusztowaniu tymczasowym zaczynaja sie odkladac sole fosforanowo-wapniowe. Aby moglo to nastapic musi istniec nadmiar rozpuszczalnego wapnia, ktry organizm czerpie z calego koscca oraz nadmiar jonow fosforowych, ktre dostarczane sa przez rozszczepienie estrow fosforanowych przy udziale fosfatazy zasadowej. W miare rozmnazania sie komorek kosciotworczych poziom fosfatazy wzrasta i utrzymuje sie podwyzszony przez ok 10dni. W msc zlamania poziom fosfatazy wzrasta 6-8 krotnie, a we krwi nieznacznie. W nastepstwie tych przemian w przeciagu 4-8 tyg powstaje tkanka kostna skladajaca sie z beleczek kostych o ukladzie siateczkowatym jest to okres klinicznego wzrostu. Kosc moze spelniac juz swoje zadanie z zachowaniem srodkow ostroznosci obciazanie kosci stopniowo az do pelnej sprawnosci narzadu zucia okres kostniny ostatecznej = faza remodelowania 1-4 lat jest wynikiem dzialania bodzcow czynnosciowych, powodujacych strukturalna przebudowe blizny kostnej beleczki stopniowo dostosowuja sie do wymogow obciazenia, traca uklad siateczkowaty cz ich zanika, powstaja nowe, ulozone wg architektonicznych praw statyki i dynamiki sprzezone ze soba procesy tworzenia i resorpcji kosc splotowata zostaje zastapiona koscia blaszkowata

35.3. torbiel galeczkowo-szczekowa (c. globulomaxillaris)

torbiel niezebopochodna pochodzenia nablonkowego najczciej wystpuje midzy siekaczem bocznym a klem w miejscu zrostu kosci szczeki z koci midzyszczekow, nie ma jednak polaczenia z korzeniami tych zebow czesciej od strony podniebienia niz przedsionka wycielona jest nabonkiem wielowarstwowym paskim lub cylindrycznym, pyn wypeniajcy jam torbieli nie zawiera krysztakw cholesterolu. przetoka na wyrostku zbodoowym, obrzki na podniebieniu rozwija si bezobjawowo, w miar wzrostu powoduje rozsuwanie si korzeni zbw ssiednich (jak torbiele zebopochodne roznicowanie: nielaczenie sie cienia widocznego w obrazie rtg odpowiadajacego torbieli z ozebna). RTG - wyrane ograniczenie ubytku kostnego o ksztacie odwrconej gruszki we wczesnym stadium wrzecionowaty wydluzony ksztalt, zachowana szpara ozbnej, zby ssiadujce s ywe leczenie: chirurgiczne usuniecie torbieli

36. 36.1. zlamanie bezzebnej zuchwy zaopatrzenie patrz 16.1., 11.3. 36.2. metoda Partsch 1 patrz 13.2. 36.3. wsteczne wypelnienie kanalow patrz 17.1., 16.2. 37.

37.1. odlamanie guza szczeki patrz 24.3. 37.2. ropien pod miesniem zwaczem patrz 24.2. 37.3. znieczulenie okolonerwowe patrz 24.1. 38. 38.1. ropowica patrz 33.2., 13.3. 38.2. ropien podokostnowy patrz 25.1. 38.3. procesy zapalne w wezlach chlonnych Wzy chonne stanow naturaln barier obronn przed szerzeniem si zakaenia z okolic, z ktrych zbieraj chonk. S one filtrem zatrzymujcym i niszczcym szkodliwe produkty, drobnoustroje i ich jady. Rozlego zmian w wzach chonnych wiadczy o stanie chorego, zanikanie zmian jest oznak ustpowania procesu chorobowego. Brak odczynu ze strony wzw chonnych w przypadku zmian patologicznych jest niepomylnym objawem, wiadczcym o spadku zdolnoci obronnych ustroju. Badanie przedmiotowe powok twarzoczaszki uzupenia si badaniem wzw chonnych podbrdkowych, poduchwowych i szyjnych, a w razie potrzeby nadobojczykowych i pachowych. Chonka twarzy z jamy ustnej koci szczk spywa do wyej wymienionych wzw chonnych, a dalej do pnia podobojczykowego, ktry po stronie prawej uchodzi do przewodu limfatycznego prawego, a po lewej do przewodu piersiowego. Ustalono zwizek midzy wzami chonnymi a poszczeglnymi grupami zbw szczki i uchwy oraz okolicznymi tkankami mikkimi. Dla stomatologa znajomo przebiegu naczy chonnych oraz rozmieszczenia wzw chonnych ma due znaczenie, gdy procesy zapalne toczce si w obrbie poszczeglnych okolic twarzy i koci szczk znajduj swoje odbicie w obrazie wzw chonnych. Wzy chonne podlegaj zmianom odczynowym w zapaleniach nieswoistych, swoistych (promienica, gruzlica), w chorobach krwi, w chorobach zakanych oraz w nowotworach zoliwych. Badajc wzy chonne zwracamy uwag na nastpujce cechy: bolesno, wielko, spoisto, przesuwalno wzgldem podoa i skry, granic oraz ciepot. W stanie fizjologicznym wzy chonne s niewyczuwalne i niebolesne. Wzy chonne podbrdkowe (nodi lymphatici submentales) le za brdk pomidzy obu brzucami mini dwubrzucowych a koci gnykow. Wystpuj cztery wzy dwa grne, ktre le w pobliu brdki oraz dwa dolne znajdujce si powyej koci gnykowej. Wzy te zbieraj chonk ze rodkowej czci wargi dolnej, koniuszka jzyka, przedniego odcinka uchwy i dna jamy ustne oraz czterech dolnych siekaczy. Wzy chonne poduchwowe (nodi lymphatici submandibulares) znajduj si w trjkcie poduchwowym. Dziel si na trzy grupy: A przedni; B rodkow; C tyln. Wze A znajduje si w pobliu przedniego brzuca minia dwubrzucowego i yy podbrdkowej. Wze ten zbiera chonk z wargi dolnej, ka i przedtrzonowcw dolnych, zbw siecznych, kw i przedtrzonowcw grnych. Wze B ley midzy ttnic twarzow a liniank poduchwow. W wle tym zbiera si chonka z okolicy podoczodoowej, grnych przedtrzonowcw i trzonowcw oraz pierwszych trzonowcw dolnych i okolicznej bony luzowej. Wze C ley bezporednio za liniank poduchwow po wewntrznej stronie kta uchwy i zbiera chonk z grnych i dolnych zbw mdroci oraz okolicznej bony luzowej Wzy chonne szyjne powierzchowne (nodi lymphatici cervicales superficialis) le pod powizi styi oraz wzdu yy szyjnej zewntrznej w kcie midzy miniem mostkowo obojczykowo sutkowym i brzegiem uchwy. cz si wzami gbokimi szyi i zbieraj chonk ze linianki przyusznej, tylnej czci jzyka i policzka oraz czci garda. Odczyny zapalne wzw chonnych w procesach nieswoistych zbopochodnych, wystpuj w zapaleniach ozbnej, zapaleniach przyzbia, utrudnionym wyrzynaniu zbw mdroci, stanach zapalnych bony luzowej jamy ustnej, ropnym zapaleniu tkanek mikkich okooszczkowych i koci szczk. Flora bakteryjna w ukadzie chonnym moe spowodowa zapalenie ostre lub zapalenie przewlekle. Ostre zapalenie wzw chonnych (lymphadenitis acuta) powstaje w wyniku infekcji wielobakteryjnej (paciorkowce, gronkowce, bacterium, coli, beztlenowce). Wnikaj one do wzw drog naczy chonnych, rzadziej drog naczy krwiononych w nastpstwie procesu zapalnego. Ostre zapalenie wzw chonnych cechuje si powikszeniem ich objtoci, bolesnoci mikk konsystencj, gadk powierzchni, przesuwalnoci wobec niezmienionej skry i podoa. W zapaleniu ropnym wystpuje wzmoona bolesno, powikszenie ww, ktre maj konsystencj tward, a w pniejszym okresie s nieprzesuwalne wzgldem podoa. Po kilku dniach powstaje obrzk tkanek otaczajcych. W postpujcym procesie ropnym torebka wza zostaje uszkodzona a tre ropna przenika do tkanek otaczajcych formujc ropie. Zapaleniom tym towarzysz objawy oglne takie jak: ze samopoczucie, podwyszona ciepota ciaa,

brak aknienia. Leczenie polega na usuniciu przyczyny odczynu zapalnego wzw chonnych, co powoduje szybkie ustpienie objaww chorobowych. Natomiast w przypadku nacieczenia ropnego wykonuje si cicie i zakada si dren gumowy. W zalenoci od stanu oglnego stosuje si antybiotyki. Przewleke zapalenie wzw chonnych (lymphadentis chronica) powstaje najczciej w nastpstwie przewlekego zapalenia ozbnej zbw z miazg zgorzelinow oraz w przewlekych procesach zapalnych jamy ustnej. W procesie tym wzy chonne s nieznacznie powikszone, konsystencji twardej, elastyczne, gadkie niebolesne, przesuwalne wzgldem skry i podoa. Usunicie ogniska zapalnego powoduje powolne cofanie si odczynu zapalnego. Odczyny zapalne wzw chonnych w zapaleniach niezbopochodnych uzalenione s od rodzaju i zoliwoci flory bakteryjnej oraz umiejscowienia procesu zapalnego. Odczyn w postaci powikszenia i bolesnoci wzw chonnych jest objawem towarzyszcym w niezbopochodnych zapaleniach tkanek mikkich twarzy i szyi takich jak: czyrak, ra przyranna, Angina PlautVincenta, wrzodziejce zapalenie jamy ustnej. Leczenie: przyczynowe, czasem dodatkowo antybiotykoterapia lub przy zropieniu naklucie diagnostyczno-lecznicze lub naciecie i saczkowanie Odczyny zapalne wzw chonnych w swoistych procesach zapalnych: Promienica nie nadaje odczynu zapalnego w obrbie wzw chonnych poduchwowych i szyjnych. Posta wczesna promienicy moe mie podobny obraz do ostrego nieswoistego procesu ropnego i w tym okresie wystpuje bolesno i powikszenie okolicznych wzw chonnych. Kia chorobie tej towarzyszy obustronny odczyn wzw chonnych, ktre s miernie powikszone, twarde, niebolesne, gadkie oraz przesuwalne wobec skry i podoa. W przypadku powikania choroby podstawowej zakaeniem nieswoistym obraz kliniczny przybiera cechy typowe i charakteryzuje si bolesnoci wzw na. dotyk. Grulica typowym objawem klinicznym jest powikszenie wzw chonnych, ktre s bolesne i mikkie. Obraz ten uzaleniony jest od stopnia nasilenia stanu zapalnego. W pocztkowej fazie choroby wzy oddzielone s od siebie, a pniej cz si w pakiety i zrastaj si ze skr. W przypadku powikszenia wza chonnego utrzymujcego si duej ni 6 tygodni naley podejrzewa proces gruliczy. Odczyny zapalne wzw chonnych w procesach nowotworowych Znajomo przebiegu naczy chonnych i rozmieszczenie wzw chonnych jest niezbdne w badaniu klinicznym nowotworw, poniewa naczynia chonne s najczstsz drog szerzenia si komrek nowotworowych. Badanie wzw chonnych okolicy poduchwowej i szyjnej ma na celu wykrycie odczynowej reakcji ukadu chonnego w zapaleniach swoistych i nieswoistych jamy ustnej, guzw nowotworowych twarzoczaszki i ich przerzutw. Wezly chlonne moga byc miejscem przerzutu lub miejscem pierwotnego nowotworu limfatycznego i chorob zakaznych objawiajacych sie powiekszeniem wezlow chlonnych (ziarnica, mononukleoza, choroby ukladu bialokrwinkowego). Cech charakterystyczn wzw chonnych zmienionych nowotworowo jest: powikszenie, niebolesno, twardo oraz nieprzesuwalno wzgldem podoa i skry. Wedug WHO cechy kliniczne okolicznych wzw chonnych okrela symbol N (nodulus) N0 wzy niewyczuwalne N1 wzy po stronie zmiany nowotworowej wyczuwalne, ruchome N1a wzy nie s zmienione nowotworowo N1b wzy chonne s zmienione nowotworowo N2 wzy po stronie przeciwnej lub obustronnie wyczuwalne, ruchome N2a ocenia si, e wzy nie s zmienione nowotworowo N2b wzy s zmienione nowotworowo N3 wzy obustronnie lub po stronie zmiany nowotworowej nieruchome. 39. 39.1. przetoki slinowe patrz 13.1. 39.2. metoda dwuetapowa patrz 23.3. 39.3. ropien podzwaczowy patrz 24.2. 40. 40.1. hemisekcja

zabieg zachowawczo-chirurgiczny przeprowadzany w zbach wielokorzeniowych (trzonowe) zniszczonych, zamanych polegajcy na usuniciu w znieczuleniu miejscowym jednego (lub wicej) korzenia zba przy pozostawieniu w jamie ustnej pozostaych korzeni. Pozwala to na zachowanie fragmentu zeba, ktry moze byc

wykorzystany jako filar w trakcie dalszej rehabilitacji protetycznej. Najczciej przeprowadzany cznie z osteotomi. polega na przecieciu korony zeba trzonowego w kierunku policzkowo-jezykowym i usunieciu polowy zeba (polowy korony wraz z przynaleznym jej korzeniem) separacja i usunicie czci korony i korzenia zba w obrbie, ktrego wystpuje stan zapalny z nieodwracalnymi zmianami patologicznymi pozwala na dluzsze utrzymanie zebow naturalnych i zapobiega powstaniu brakow zebowych, ktorych odbudowa wymagalaby znacznych ingerencji w otaczajace tkanki (wykonanie mostu, wszczepienie implantu) Hemisekcja jest zabiegiem stosunkowo rzadkim, przeprowadzanym np w chorobach przyzbia, w ktrych uszkodzony jest jeden z korzeni zbw wielokorzeniowych trzonowych. Z kolei uszkodzenia pojedynczych korzeni nastpuj w wyniku m.in. zama, gbokiej prchnicy czy te niewaciwego leczenia, tym samym powstaj zmiany okoowierzchokowe, kolejno ubytki kostne w obrbie furkacji. W przypadku pozytywnego przebiegu hemisekcji zapobiega sie powikszaniu istniejcych w obrbie korzenia zmian. Nalezy przestrzegac zasady aby pozostawiona cz zeba wielokorzeniowego mogla spelniac role filaru protetycznego. Hemisekcja jest zabiegiem wykonywanym wwczas, kiedy leczenie zachowawcze nie jest ju moliwe. Pierwszym wskazaniem do przeprowadzenia zabiegu hemisekcji s zmiany okoowierzchokowe przy korzeniach, kiedy leczenie endodontyczne nie jest ju moliwe. Kolejno s wskazania periodontologiczne, jak ubytek koci czy te inny proces chorobowy, oraz zamanie pionowe zba i/lub korzenia. Wskazania do hemisekcji prchnica draca w kierunku rozwidlenia korzeni zmiany zapalne w obrbie korzenia niemoliwe do leczenia perforacja kanau, obliteracja, niemoznosc udroznienia kanalu ze wzgledu na zakrzywienie obecno zmanego narzdzia w kanale furkacja I stopnia resorpcja zewntrzna lub wewntrzna korzenia duy zanik koci szczk w obrbie jednego korzenia zba pionowe zamanie korzenia lub korony Przeciwwskazania nieprawidowa budowa korzenia (zbyt krotkie, zlane, niekorzystny stosunek dlugosci korony do korzenia), nieprawidowe ustawienie zeba (zeby przechylone, poza lukiem) nieprawidowo przeprowadzone leczenie endodontyczne zaawansowana choroby przyzbia, duze braki zebowe za wsppraca, niestosowanie si do zalece niemono opracowania zba po odciciu jego czci trudny dostp wskazania ogolne, zly stan ogolny postepowanie: podobnie jak w resekcji wierzcholka zab musi byc najpierw prawidlowo wyleczony endodontycznie z jak najwiekszym zachowaniem tkanek twardych zeba, nadanie gladkiego konturu zeba na calym obwodzie Leczenie protetyczne po przeprowadzonym zabiegu hemisekcji jest trudne i czasochonne. W pierwszej kolejnoci trzeba skontrolowa wypenienia kanaw i gboko kieszonki dzisowej. Do odbudowy zbw stosuje si wkady koronowo-korzeniowe, ktre wzmacniaj koron i chroni przez zamaniem . Po wykonanym zabiegu hemisekcji nastpuje mniej wicej szeciomiesiczny okres, kiedy to formuje si ko wyrostka zbodoowego, a rana poekstrakcyjna ulega zagojeniu. Po tym czasie stosuje si uzupenienia protetyczne. Odmiany: radektomia lub amputacja (odciecie samego korzenia bez naruszenia korony), separacja koronowokorzeniowa (premolaryzacja - calkowite przeciecie korony i pozostawienie uzyskanych fragmentow jako zeby 1lub 2-korzeniowe)

40.2. znieczulenie nerwu zebodolowego dolnego Anatomia - Nerw zbodoowy dolny wchodzi do uchwy przez otwr uchwowy. Przedni brzeg gazi uchwy biegnie w d na zewntrzn powierzchni trzonu uchwy, gdzie przechodzi w lini skon. Od wewntrznej powierzchni wyrostka dziobiastego cignie si w d grzebie kostny, ktry nie dochodzc do ostatniego zba trzonowego dzieli si na dwie odnogi przyrodkow i boczn, ograniczajc trjktne pole, ktremu za podstaw suy tylna powierzchnia ostatniego zba trzonowego (trjkt zatrzonowy). Midzy lini skon uchwy a grzebieniem dziobiastym (czy skroniowym) znajduje si zagbienie pozatrzonowcowe. Mniej wicej po rodku powierzchni wewntrznej gazi uchwy, na wysokoci powierzchni ujcej zbw znajduje si otwr uchwowy. Od wewntrznej powierzchni gowy stawowej uchwy cignie si w d w kierunku otworu uchwowego paski grzebie kostny. Za nim znajduje si rowek kostny. Nerw zbodoowy dolny, przed wejciem do otworu uchwowego, ley w dolnej czci rowka tu za grzebieniem. W tym miejscu przerywamy przewodnictwo nerwu zbodoowego wstrzykujc pyn znieczulajcy, ktry gromadzi si w przestrzeni skrzydowo uchwowej. Przestrze ta ograniczona jest od boku gazi uchwy, od rodka miniem skrzydowym przyrodkowym, od dou jego przyczepem, od gry miniem skrzydowym bocznym. W przestrzeni tej przebiega nerw jzykowy, a od tyu nerw zbodoowy dolny.

Technika znieczulenia metod zewntrzustn metoda trjfazowa Przy szeroko otwartych ustach palcem wskazujcym lewej rki (po stronie prawej chorego obejmujc gow chorego po stronie lewej) wyczuwamy grzebie skroniowy. Dla uatwienia wyszukujemy przed tym przedni brzeg gazi uchwy. I faza - strzykawk ukadamy na przedtrzonowcach strony przeciwnej do znieczulanej a ig wkuwamy w miejscu przecicia linii orientacyjnych a do oporu kostnego. W bezzbnych szczkach strzykawka znajduje si w kcie ust strony przeciwnej. II faza - strzykawk przenosimy na stron znieczulan a ig prowadzimy wzdu gazi uchwy w staym kontakcie z koci a do momentu jej utraty. Wtedy koniec igy znajduje si nad rowkiem szyjki III faza - strzykawk ponownie przenosimy na stron przeciwni do znieczulanej. Ig wprowadzamy w gb tkanek a do oporu kostnego, tzn. do rowka szyjki uchwy. Aspirujemy i oddajemy okoo 1,5 ml pynu znieczulajcego. Pozostae 0,5 ml pynu podajemy w zaamku dolnego przedsionka jamy ustnej, celem przerwania przewodnictwa nerwu policzkowego, ktrego zakres unerwienia bony luzowej obejmuje przestrze od drugiego zba przedtrzonowego do drugiego zba trzonowego. Znieczulenie wystpuje zazwyczaj po 10 min. i obejmuje swym zasigiem wszystkie zby trzonu uchwy strony znieczulonej, skr i bon luzow wargi dolnej, bon luzow przedsionka jamy ustnej za wyjtkiem tego odcinka, za ktry odpowiedzialny jest nerw policzkowy.

Technika znieczulenia wg Weissbrema lini orientacyjn w tej metodzie znieczulenia jest fad skrzydowo uchwowy uwidaczniajcy si przy szeroko otwartych ustach, oraz powierzchnia ujca grnych zbw trzonowych. Ig wkuwamy si w przedni brzeg fadu skrzydowouchwowego poniej okoo 0,5 cm powierzchni ujcej zbw trzonowych grnych, w przypadku braku zbw trzonowych okoo 1,5 cm poniej wyrostka zbodoowego szczki. Strzykawk wraz z ig trzymamy rwnolegle do dna jamy ustnej. Osigamy to przez maksymalne przesunicie strzykawki do kcika ust strony przeciwnej. Iga zostaje skierowana prostopadle do gazi uchwy. Po wkuciu przesuwamy ig w gb tkanek do koci, w miejsce czenia si wyrostka skroniowego i kykciowego (nasada wyrostka dziobiastego). Aspirujemy i oddajemy okoo 1,5 ml pynu znieczulajcego, pozosta ilo pynu oddajemy przy wycofywaniu igy. Zalet tej metody jest przerwanie przewodnictwa wszystkich trzech nerww z jednego wkucia (zbodoowy dolny, jzykowy, policzkowy).

Technika znieczulenia metod bezporedniego wkucia Strzykawk umieszczamy po przeciwnej stronie na zbach przedtrzonowych . Ig wkuwamy w boczny brzeg fadu skrzydowo uchwowego w miejscu dzielcym kt utworzony przez paszczyzny powierzchni ujcych zbw grnych i dolnych. Ig wprowadzamy do oporu kostnego, ktrym powinien by rowek szyjki uchwy. Aspirujemy i podajemy od 1 1,5 ml pynu znieczulajcego. Pozostae 0,5 ml podajemy w celu znieczulenia nerwu policzkowego. Omawiana metoda znieczulenia jest znacznie mniej dokadna ni ta, w ktrej punkty orientacyjne mona wyczu palcem. Technika znieczulenia wg Cieszyskiego w przypadku utrudnionego rozwierania szczk spowodowanego szczkociskiem, znieczulenie nerwu uchwowego wykonujemy drog zewntrzustn. Otwr uchwowy znajduje si w odlegoci okoo 1 cm od tylnego brzegu gazi uchwy i okoo 45 cm powyej dolnego brzegu uchwy. Palec wskazujcy lewej rki kadziemy wzdu krawdzi gazi uchwy. Kciuk przyciskamy do kta uchwy. Po odkaeniu skry ig wkuwamy przed kciukiem i prowadzimy ku grze bdc cay czas w kontakcie z koci. Na wysokoci 4 5 cm koniec igy winien znale si nad rowkiem szyjki uchwy. Po sprawdzeniu, czy koniec igy nie tkwi w wietle naczynia, wprowadzamy okoo 1,5 ml pynu znieczulajcego. Dla przerwania przewodnictwa nerwu jzykowego przesuwamy ig wyej i wprowadzamy pozostay pyn. Wykonujc znieczulenie strony lewej, strzykawk prowadzimy lew rk. Technika znieczulenia wg Jarzba w przypadku nacieczenia zapalnego okolicy kta uchwy z rwnoczesnym

szczkociskiem niemoliwe jest wykonanie znieczulenia opisan wyej metod. Wwczas docieramy do otworu uchwy od tyu, ig wprowadzamy pod tylny brzeg gazi w poowie jej dugoci pomidzy ktem uchwy a wyrostkiem kykciowym. Ig prowadzimy w kontakcie z koci rwnolegle wzdu linii czcej punkt wkucia z kcikiem ust. Na gbokoci okoo 2 cm natrafimy na przeszkod w postaci wystpujcego grzebienia szyjki, gdzie oddajemy po sprawdzeniu okoo 2 ml pynu znieczulajcego, a po wprowadzeniu igy w gb tkanek okoo 0,5 ml dla znieczulenia nerwu jzykowego. 40.3. torbiele zatok

LUZOWIAK ZATOKI SZCZKOWEJ [mucocoele] torbiel zastoinowa sluzowa powstajaca w luzwce jednej z zatok obocznych nosa (z. Szczkowej lub czolowej) przyczyna: przewleky stan zapalny zamykajcy przewd wyprowadzajcy bezobjawowa, uczucie pelnosci, rzadko ble gowy i szczki, Jesli ulegnie zakazeniu ropniak zatoki (pyocoele). Moze powodowac parestezje n podoczodolowego rozpoznanie RTG - torbiel przedstawia sie jako polkolisty , slabo wysycony cien (objaw zachodzacego slonca) najczesciej na dolnej scianie zatoki. Roznicowanie: torbiel zebopochodna, guzy nowotworowe, polip zatoki rnicowanie: guz, torbiel zebopochodn, polip zatoki leczenie otwarcie zatoki i usunicie torbieli jesli wystepuja dolegliwosci zawartosc sluzowiaka w analizie chemicznej wykazuje duza ilosc bialka, a mala cholesterolu torbiel wrodzona wpuklajaca sie do swiatla zatoki z jamy nosowej objawy kliniczne ujawniaja sie w pierwszych latach zycia zaburzaja tor oddychania rosna powoli, bodzcem do powiekszania sie zmiany moga byc urazy i zwiazane z nimi stany zapalne torbiel zbopochodna, zapalna, korzeniowa rozwija si na podou ziarniniaka okoowierzchokowego wok zba z miazg w stanie zgorzeli. cige dranienie przez drobnoustroje powoduje przewleky stan zapalny ozbnej, wok ktrej dochodzi do rozplemu tkanki cznej ziarninowej, ktra niszczc otaczajc tkank kostn prowadzi do powstania ziarniniaka okoowierzchokowego. warunkiem powstania torbieli jest obecno komrek nabonkowych Malasseza, pod wpywem dziaania czynnikw bakteryjnych dochodzi do zwyrodnienia wodniczkowego i tuszczowego komrek, ktre rozpadajc si uwalniaj pyn i krysztaki cholesterolu. Zuszczajce si komrki nabonka wzbogacaj zawarto torbieli w substancje osmotyczne czynne, ktre powoduj przenikanie do wntrza torbieli pynu wysikowego z zapalnie zmienionego otoczenia. Zjawisko to powstaje dziki hyperosmii i hyperjonii wywoanej gwnie przez uwolniony cholesterol. Gromadzcy si pyn powoduje stae powikszanie si torbieli, a rwnomierny ucisk sprawia, ze wntrze torbieli staje si kuliste. komrki nabonkowe ukadaj si na obwodzie tworzc wycik torbieli- mieszek, a jej zewntrzn cian tworz dwie warstwy tkanki cznej: tkanka czna ziarninowa i tkanka czna wknista. Nabonek wycielajcy torbiel jest najczciej wielowarstwowy paski 3x czciej w szczce Obraz kliniczny: rozwj na og bezobjawowy, wzrost nastpuje powoli, bezbolenie; gdy osignie wiksze rozmiary mog doczy si objawy: asymetri twarzy, wygrowanie, najczciej w przedsionku jamy ustnej lub na podniebieniu. Jest ono twarde, niebolesne. Parestezje wargi grnej, dolnej z chwil znacznego wzrostu torbieli i cieczenia blaszki kostnej, badaniem klinicznym stwierdzamy uginanie si jej chrzst pergaminowy, tzw. objaw Dupuytren'a, zb przyczynowy objaw drenia wzrost torbieli odbywa si w kierunku najmniejszego oporu, a wic czsto w szczce w kierunku zatok szczkowych, w kierunku przedsionka jamy ustnej, w uchwie natomiast wzdu trzonu uchwy, nie dajc tym samym objaww klinicznych. w wypadku uzyskania przez torbiel duych rozmiarw, dochodzi do cakowitego zniszczenia blaszki kostnej, wycika torbieli zrasta si z bon luzow. Niekiedy dochodzi do zakaenia torbieli. Najczciej ma to miejsce w trakcie zachowawczego leczenia zba bdcego przyczyn torbieli. Dlatego wana jest kontrola radiologiczna, szczeglnie w przypadkach nawracajcych ropni. nieraz dochodzi do przerwania cigoci bony luzowej i samoistnego oprnienia si zropiaej torbieli, w nastpstwie czego powstaje przetoka, przez ktr wydobywa si tre ropna. torbiel, rozwijajc si szczeglnie w okolicy korzeni zbw siecznych, powoduje przez ucisk rozsuwanie si korzeni zbw ssiednich, co wie si ze zmian pooenia koron tych zbw. Zjawisko to moe si przyczyni

do atwiejszego rozpoznania procesu chorobowego. W przypadku torbieli niezakaonych wzy chonne nie ulegaj powikszeniu. Obraz radiologiczny: regularny ubytek osteolityczny obejmujcy wierzchoek korzenia zba przyczynowego, oddzielony od prawidowej struktury kostnej otoczk osteosklerotyczn. Zarys ubytku kostnego przechodzi w sposb cigy pod ktem prostym w zarys blaszki zbitej zbodou. problemy sprawiaj torbiele rozwijajce si w szczce. Na zdjciu radiologicznym nakada si nisko schodzcy zachyek zbodoowy zatoki szczkowej, czsto rozpoznawany jako torbiel. W rnicowaniu kierujemy si nastpujcymi cechami radiologicznymi torbieli: w przypadku obecnoci torbieli w okolicy korzenia zba przyczynowego nie mona przeledzi szczeliny ozbnowej na skutek wzrostu rozprajcego torbiel, jej otoczka odchodzi od korzenia zba przyczynowego pod katem prostym, rozwijajca sio torbiel moe powodowa rozsunicie korzeni ssiednich zbw. inn cech rnicujc torbiel od zachyka zbodoowego zatoki szczkowej jest na og wiksze wysycenie jamy torbieli w porwnaniu z zachykiem zatoki szczkowej. - rednica wiksza ni 10 mm W przypadku trudnoci diagnostycznych naley wykona zdjcia radiologiczne w rnych projekcjach, a take zdjcia warstwowe, lub te zdjcia radiologiczne po uprzednim wypenieniu jamy torbieli rodkiem kontrastowym. - rnicujemy ze szkliwiakiem oraz nowotworami agodnymi pochodzenia mezenchymalnego jak: wkniakiem, chrzstniakiem, luzakiem; zapalenie koci, przetok ttniczo yln torbiel zebopochodna, zawiazkowa najczesciej u osob mlodych rozrost powolny i przez dlugi czas bezobjawowy co powoduje ze moze osiagnac duze rozmiary tresc torbieli moze ulec zakazeniu, co prowadzi do mylnego rozpoznania ropnego zapalenia zatoki moga tworzyc sie przetoki moze samoistnie pekac

torbiele zebopochodne a niezebopochodne zywotnosc zeba lub jego wrazliwosc na opukiwanie, mocno wysycony, gesty plyn, gruba torebka, zebopochodne zawsze w zachylku zebodolowym zatoki, niezebo w kazdym msc zatoki

41. 41.1. zapalenia stawu skroniowo-zuchwowego NIESWOISTE ZAPALENIA Ostre zapalenie ss [ arthritis temporomandibularis acuta] - zapalenie torebki stawowej, zapalenie wszystkich tkanek stawowych, zapalenie okoostawowe - etiologia: urazy, zakaenia, droga krwiopochodna, ch. zakane, reumatyczne, przez cigo [czyrak, przyusznica] Ostre surowicze zapalenie ss [pochodzenie gocowe] - w jamie stawowej wysik surowiczy - objawy: - obrzk od przodu od skrawka ucha, zaczerwienienie skry, bolesno stawu - uchwa nieco opuszczona, ustawienie przymusowe w stron zdrow do przodu na stok guzka [pooenie Benneta], niewielki szczkocisk, ograniczone ruchy Ostre ropne zapalenie ss [ pochodzenie bakteryjne] - nastpstwo zapalenia surowiczego, jam stawow wypenia wysik ropny - etiologia: - uraz, przeniknicie procesu zapalnego, przez krew, - u dzieci :ropnego zap. ucha rodkowego, przyusznicy, koci stawu - objawy: - wzrost T, dreszcze, bl stawu, ze samopoczucie, obrzk, skra zaczerwieniona, napita, ograniczenie ruchw, przebicie ropnia - uchwa w pooeniu Benneta, szczkocisk, przetoka do przewodu suchowego zewntrznego - rnicowa z utrudnionym wyrzynaniem semek, zapalenie przyusznicy, ucha rodkowego, zapalenie koci, ropie - leczenie - unieruchomienie uchwy opask elastyczn celem odbarczenia stawu - leki salicylany, p-blowe, antybiotyki - wiczenia zapobiegajce zesztywnieniu stawu Przewleke zapalenie stawu - zejcie ostrego stanu zapalnego, lub pierwotne u ludzi starszych [wpyw hormonw, nerwowy, naczynioruchowy, alergiczny, odogniskowe zakaenie, zaburzenia zgryzu, bezzbie] - objawy na RTG zwenie szpary stawowej, nierwne obrysy gowy uchwy, wgbienia, martwaki, kolce, naderki, zaburzenia ruchomoci stawu

- leczenie -usunicie ognisk zakaenia, uzupenienie brakw zbowych, regulacja zgryzu, diatermia,ultradwiki - powikanie - zesztywnienie wkniste lub kostne stawu Gocowe zapalenie stawu - przez zakaenie paciorkowcowe, szerzy si na inne stawy - jest to zapalenie wkniste; moe doj do zmian w chrzstce a nawet zesztywnienia staww szpara stawowa jest zwona - leczenie - farmakologiczne, mechanoterapia, fizykoterapia, usunicie ognisk zaka. SWOISTE ZAPALENIA Grulicze zapalenie stawu - rzadko, wtrnie do grulicy ssiednich koci - przebieg przewleky, prowadzi do zrostw rdstawowych - na RTG zwenie szpary stawowej,ograniczenie ruchomoci w stawie, ogniska osteolityczne,saby odczyn okostnowy Kiowe zapalenie staww - zapalenie torebki maziowej uszkodzenie chrzstki stawowej, wysik artropatia Rzeczkowe zapalenie staww - ostre lub podostre, drog krwi - zakaenie [jeden lub oba stawy] zapalenie przewleke artropatie zesztywnienie staw - rozpoznanie - badanie bakteriologiczne treci ropnej, histologiczne tkanek - b. RTG [ubytki na powierzchni stawowej i w koci gbczastej], USG, KT, MR, Scyntygrafia - leczenie : penicyliny Promienicze zapalenie stawu - wtrne przez cigo z ogniska pierwotnego 41.2. etiopatogeneza torbieli

etiopatogeneza nie jest do konca wyjasniona torbiel zebopochodna zapalna: istotna role odgrywaja 2 czynniki: przetrwanie w tkankach okw nablonkowych komorek Malasseza; czynnik infekcyjny, przedostajacy sie zazwyczaj z zakazonej i rozpadajcej sie miazgi zeba (torbiele zebopochodne) I faza zapoczatkowanie rozwoju torbieli pod wplywem czynnika bakteryjnego dochodzi do proliferacji, rozrostu nablonka zbudowanego z kom Malasseza (bedacych pozostaloscia narzadu szkliwotworczego, pochewki Hertwiga). II faza powstawanie torbieli zapalnej powstaje ziarniniak, a nstepnie ziarniniak torbielowaty. W ich wnetrzu powstaja jamki, ktre z biegiem czasu otacza torebka. Wskutek zwyrodnienia wodniczkowego (obumierania komorek nablonka wyscielajacego jamki) wytwarza sie w nich plyn, ktorego przyrost objetosciowy rozrywa jamki, wytwarzajac wieksza, otorbiona jame. Gromadzacy sie plyn i jego osmotyczne cisnienie prowadza do kolejnej fazy III faza plyn zawiera komorki nablonka, leukocyty, erytrocyty, albuminy, globuliny, krysztaki cholesterolu. Obecnie uwaza sie ze zwiekszenie cisnienia w torbieli jest rezultatem przewleklego zapalenia mieszka, reakcja autoimmunologiczna przeciw nablonkowi w stanie zapalnym. Powstaly naciek zapalny sklada sie glownie z limfoi plazmocytow. Plyn torbieli jest barwy od slomkowo-zlocistej do brunatnej. Charakterystyczna jest zawartosc krysztakow cholesterolu co sprawia ze plyn jest opalizujacy. Sam mieszek zbudowany jest z 3 warstw: wewntrznej (wyslanej nablonkiem), srodkowej (zbud z blony podstawnej) i zewntrznej (utworzonej z wloknistej tkanki lacznej). Tworzenie sie torbieli jest procesem dlugim i powolnym. Rozrost torbieli prowadzi do ucisku otaczajacych ja tkanek, powodujac ich zanik przez atrofie uciskowa. Przyrost plynnej substancji wypelniajacej torbiel powoduje jej powiekszanie sie, nie dochodzi natomiast do rozrostu tkanek tworzacych torbiel (roznica z nowotworami). Zebopochodna torbiel rozwojowa powstaje wskutek zwyrodnienia (rozwojowego zaburzenia) komorek gwiazdzistych narzadu szkliwnego. Powodem tego moze byc uraz lub infekcja. Torbiele niezebopochodne rozwojowe pozostalosci nablonka rozwojowego torbiel przewodu nosowopodniebiennego (przetrwaly nablonek tego przewodu), torbiele szczelinowe (nablonek miedzy liniami szwow kostnych), galeczkowo-szczekowa (nablonek miedzu koscia miedzyszczekowa a szczeka), nosowo-wargowa (nablonek szczeliny bocznej nosa) torbiele nienablonkowe krwotoczna (pourazowa) torbiel naskorkowa i skorzasta w wyniku odsznurowania sie pojedynczych komorek zewntrznych listka zarodkowego naskorka lub skory w okresie zamykania sie jam ciala torbiele zastoinowe sluzowe, slinowe obliteracja przewodow wyprowadzajcych gruczolow lub ich przedwczesne zamkniecie Torbiele szyi - powstaja z ekto- i mezodermalnych pozostalosci szczelin i lukow skrzelowych patogeneza: obecnie uwaza sie ze wzrost torbieli nastepuje przez: proliferacje komorek nablonka, gromadzenie produktow komorek sciany torbieli, roznice cisnien we wnetrzu torbieli i tkankach ja otaczajacych, przesaczanie i wysiekanie z otaczajacych torebke torbieli naczyn wlosowatych. duza role przypisuje sie tez metaloproteinazom i

produktom bakteryjnym inicjacja resorpcji kosci. 41. ropowica patrz 33.2. 42. 42.1. odczynowe wezly chlonne patrz 38.3. 42.2. zlamanie korzeni

powiklanie podczas ekstrakcji lub w wyniku urazu

1. W przypadku, gdy usunicie zba nie powiedzie si w sposb typowy, tzn. przy uyciu kleszczy lub dwigni, przystpujemy do operacyjnego jego usunicia. Polega ono na naciciu, odwarstwieniu pata luzwkowo okostnowego i zniesieniu koci wyrostka zbodoowego w takim stopniu, by uwidoczni korze i stworzy moliwo jego usunicia. Zamanie zba podczas usuwania zdarza si najczciej z powodu jego znacznego zniszczenia procesem prchnicowym. Niekiedy budowa anatomiczna zba usposabia go do zamania, szczeglnie zakrzywienie korzenia, nadmierny rozbieny kierunek korzeni zbw wielokorzeniowych, a take hipercementoza wierzchoka korzenia. Powikanie to moe wystpi rwnie z winy lekarza, gdy zastosuje on niewaciwe narzdzia, naoy nieprawidowo dzioby kleszczy lub zastosuje niewaciw technik wywaania zba. Najczciej zamaniu podczas usuwania ulega pierwszy zb przedtrzonowy grny, trzonowce grne i dolne oraz pozostae zby przedtrzonowe. W kadym przypadku zamania zba podczas usuwania naley niezwocznie, w tym samym dniu, przystpi do operacyjnego jego usunicia. Tylko takie postpowanie moe zabezpieczy chorego przed wystpieniem trudnych do przewidzenia powika o charakterze zapalnym. Odstpienie od usuwania korzenia w danym dniu jest bdem sztuki lekarskiej. Gdy doszo do odamania korony, a prby naoenia kleszczy korzeniowych nie powiod si, a take usunicie korzenia przy pomocy dwigni jest niemoliwe, nie naley tych prb ponawia. Prowadzi to bowiem do znacznego zniszczenia tkanek mikkich otaczajcych oraz koci wyrostka zbodoowego. Powstaje rana szarpana, ktra w nastpstwie powoduje utrudnione gojenie si rany poekstrakcyjnej i stwarza due dolegliwoci blowe. Brutalne prby usuwania korzenia zba dwigniami mog ponadto prowadzi do wtoczenia go do zatoki szczkowej lub uszkodzenia nerwu zbodoowego dolnego w kanale uchwowym. Odamanie korony zba wielokorzeniowego jest wskazaniem do rozdzielenia korzeni przy pomocy wierta, natomiast zamanie korzenia powyej szyjki do operacyjnego jego usunicia poprzez dutowanie. Rozdzielenie korzeni (separatio radicum) W przypadku odamania korony zba wielokorzeniowego usunicie korzeni w jednym bloku jest niemoliwe ze wzgldu na ich rozbiene ustawienie. Rozdzielenie korzeni uatwia usuwanie pojedynczych korzeni zba. Do podjcia zabiegu niezbdne jest przygotowanie instrumentarium i pola operacyjnego. Rozdzielenie korzeni wykonuje si przy uyciu jaowej prostnicy oraz jaowych wierte ryczkowych lub szczelinowych. Bardzo wan spraw jest dobre owietlenie pola operacyjnego, przemycie go roztworem soli fizjologicznej i osuszenie, celem dobrego uwidocznienia korzeni zbw. W zbach trzonowych grnych wierto prowadzimy rwnolegle do wyrostka zbodoowego, oddzielajc korze podniebienny od korzeni policzkowych. W zbach trzonowych dolnych wierto prowadzimy prostopadle do wyrostka zbodoowego, by oddzieli korze bliszy od dalszego Wane jest prowadzenie wierta a do dna komory zba. Nastpnie wprowadzamy dwigni Beina w wytworzon szczelin i wykonujc ruch pobrotowy powodujemy zwichnicie korzeni. Usunicie rozdzielonych korzeni nie sprawia ju na og trudnoci. W szczce, gdy usunicie korzeni policzkowych w jednym bloku nie powiedzie si, naley je rozdzieli wiertem, prowadzc tym razem wierto prostopadle do koci wyrostka zbodoowego. W uchwie wprowadzamy dwigni Beina midzy ko wyrostka zbodoowego a korze i usuwamy go. Drugi korze mona usun przy uyciu odpowiedniej dwigni Wintera. Gdy przegroda kostna midzykorzeniowa jest bardzo gruba, celowe jest zniesienie jej wiertem ryczkowym, co znacznie uatwia usunicie pozostaego korzenia. Po usuniciu korzeni zbod przemywamy roztworem soli fizjologicznej, znosimy frezem ostre brzegi koci wyrostka zbodoowego, zbliamy brzegi zbodou jaowym tamponem. Prawidowo wykonana separacja korzeni nie powoduje zniszczenia tkanek mikkich otaczajcych i pozostawia zbod jak po prawidowo wykonanej ekstrakcji. Dutowanie korzenia zba Wskazaniem do dutowania jest zamanie wierzchoka korzenia, zamanie zba jednokorzeniowego powyej szyjki lub pozostawienie wierzchoka korzenia po ekstrakcji nie doprowadzonej do koca. Dutowanie jest zabiegiem operacyjnym, dlatego niezbdne jest odpowiednie przygotowanie lekarza, chorego oraz instrumentarium. Gdy zabieg ten jest konieczny ze wzgldu na trudnoci techniczne powstae w trakcie usuwania zba, prowadzimy go dalej na salt zabiegowej, jeeli natomiast usuwamy zamany korze tkwicy duszy czas po ekstrakcji,

dutowanie wykonujemy na sali operacyjnej. Przed przystpieniem do zabiegu naley wykona zdjcie radiologiczne, ktre uatwia nam prawidowe postpowanie i ocen struktur anatomicznych otaczajcych zb. Jeeli zabieg wykonujemy w warunkach sali zabiegowej, do pracy przystpujemy po chirurgicznym myciu rk, w jaowych rkawiczkach. Jeli dutowanie jest kontynuacj usuwania zba, wykonujemy w przedsionku jamy ustnej cicie pionowe rozbiene, na og przez brodawk dzisow, przy zbie bliszym ssiadujcym z zbem usuwanym i prowadzimy je do zaamka przedsionka w taki sposb, aby szycie przypado na podou kostnym. Po odwarstwieniu luzwki wraz z okostn uzyskujemy pat trjktny, ktry utrzymujemy hakiem. Po osuszeniu pola operacyjnego rozpoczynamy znoszenie koci wyrostka zbodoowego nad korzeniem, prowadzc wierto od brzegu kostnego ku wierzchokowi korzenia, co prowadzi do jego uwidocznienia. Niekiedy konieczne lest zniesienie blaszki kostnej wyrostka zbodoowego do samego wierzchotka korzenia. Uwidoczniony korze nie przedstawia ju trudnoci w usuniciu Po jego wyjciu wygadzamy brzegi kostne wyrostka zbodoowego frezem, przemywamy ran roztworem soli fizjologicznej, adaptujemy pat luzwkowo okostnowy i zeszywamy go szwami pojedynczymi nylonowymi. Zbod zaopatrujemy jaowym tamponem. Gdy gojenie przebiega prawidowo, szwy zdejmujemy po 67 dniach od zabiegu. Nieco odmienne postpowanie jest konieczne, gdy zamierzamy usun korze po nie doprowadzonej do koca ekstrakcji zba, gdy zbod jest zagojony. Wykonujemy wtedy cicie poziome na grzbiecie wyrostka zbodoowego oraz cicie pionowe do zaamka przedsionka, po odwarstwieniu stwarzajc pat trjktny. Dalsze postpowanie jak przy dutowaniu 2. uraz rokowanie jest uzaleznione od lokalizacji linii zlamania i jej przebiegu, od rodzaju zlamania (z lub bez przemieszczenia) i od wieku pacjenta. Lepsze rokowanie maja zlamania porzeczne bez przemieszczenia zlokalizowane w polowie lub 1/3 przywierzcholkowej korzenia. Zle rokowanie maja zlamania podluzne i skosne. zlamania w 1/3 przykoronowej ekstrakcja lub transdentalna fiksacja zlamania w 1/3 przywierzcholkowej resekcja zlamania pionowe, skosne ekstrakcja transdental fixation (unieruchomienie przezzbowe) transdental implant (wszczep przezzbowy) Postpowanie chirurgiczne polega na usuniciu wierzchokowej czci korzenia oraz na wprowadzeniu w to miejsce wieka metalowego (w metodzie oryginalnej by to stop chromokobaltowy) w ksztacie walca o dugoci odpowiadajcej usunitemu fragmentowi korzenia i gruboci 1,82,2mm. Implantat wprowadza si poprzez otwart w miejscu otworu lepego komor zba i kana korzeniowy odamu przykoronowego. Zabieg rozpoczynamy od cicia ktowobrzenego i po odpreparowaniu piata luzwkowo okostnowego znosimy blaszk kostn nad wierzchokow czci korzenia do granicy zamania. Pozostawienie blaszki kostnej nad czci przykoronow korzenia ma istotne znaczenie w pomylnym rokowaniu i pooperacyjnej rehabilitacji. Bardzo czsto jednak podczas urazu dochodzi do odamania tego fragmentu kostnego, co zmusza do jego usunicia. Nastpnie przez uprzednio poszerzony do waciwych rozmiarw (odpowiadajcych gruboci implantatu) kana korzeniowy, wprowadzamy wiek metalowy. Dodatkowe jego uszczelnienie i umocowanie wewntrz odamu przykoronowego uzyskujemy stosujc cement fosforanowy. Zbod po usunitej wierzchokowej czci korzenia jak i implantat oczyszcza si z nadmiaru przepchnitego cementu a ran zaszywa na gucho. Aby doszo do prawidowego wygojenia rany pooperacyjnej wraz z pen odbudow kostn wok implantatu i przywrcenia fizjologicznej funkcji w ten sposb leczonego zba w wietle dzisiejszej wiedzy musz by spenione nastpujce warunki: implantat winien by wykonany z materiau biologicznie obojtnego (np. tytanu patrz rozdzia o nowoczesnej implantologii). Zapobiega to reakcji tkanek typu ciaa obcego, z wszelkimi tego konsekwencjami, do odrzucenia wszczepu wcznie, niezwykle istotne jest postpowanie pooperacyjne. Zb po zabiegu winien by unieruchomiony na okres okoo 3 miesicy i wyczony ze zgryzu. Najchtniej stosowan metod unieruchomienia jest poczenie go ywicami chemo, czy wiatoutwardzalnymi z ssiednimi zbami z pozostawieniem wolnych przestrzeni nad brodawkami dzisowymi, co umoliwia prawidowe oczyszczanie, a tym samym zapobiega procesom lizy koci w okolicy szyjki zba i przykoronowej czci korzenia. Jak wykazaa praktyka ma to o wiele wiksze znaczenie w rehabilitacji pooperacyjnej, ni ewentualne procesy zapalne wok wszczepu, waciwa higiena jamy ustnej, zwaszcza w okolicy rany. 42.3. postpowanie przedprotetyczne Chirurgiczne przygotowanie jamy ustnej do protezowania ma na celu nie tylko usunicie nieprawidowoci, ale i waciwe uksztatowanie wyrostka zbodoowego cznie z przylegajcymi do niego tkankami mikkimi. Jest wskazana w przypadkach wymagajacych dodatkowych zabiegow pozwalajacych na uzyskanie lepszej retencji i stabilizacji protetycznej. Pozwala na uzyskanie wlasciwego ksztaltu wyrostka dla bazy protezy i uzyskanie linijnego ksztaltu blony sluzowej. Wykonujc zabiegi korekcyjne wyrostka zbodoowego naley pamita, e kada ingerencja chirurgiczna w obrbie koci powoduje w nastpstwie dalszy jego zanik. Zanik ten naley zawsze uwzgldni modelujc koci

wyrostka zbodoowego. Obejmuje: a. usunicie zbw i korzeni zbw: - usunicie pozostawionych korzeni zbw wielokorzeniowych z miazg w stanie rozpadu zgorzelinowego, - zbw jednokorzeniowych nie kwalifikujcych si do leczenia endodontycznego. - korzenie nie nadajce si pod uzupenienia protetyczne - zby ywe, ktre stanowi przeszkod w protezowaniu lub s zbdne z punktu widzenia estetyki np. zby stojce poza ukiem, zby z wyranie zaznaczonym objawem Godona, ktrych nie mona skrci przez zeszlifowanie. - zby z zanikiem wyrostka zbodoowego, jeeli zanik jest wikszy ni 2/3 dugoci korzenia - pojedyncze zby w szczce gdy jest prawidowo wysklepiony przedsionek i wyrostek [nie maj znaczenia] - w uchwie kady zb wany !!! b. resekcja wierzchoka korzenia zba: - resekcja sposobem klasycznym - resekcja sposobem Serafinowskiej c. zabiegi korekcyjne dotyczace kosci i dotyczace tkanek miekkich Przedprotetyczne zabiegi korekcyjne dotyczce wyrostkw zbodoowych. MODELOWANIE WYROSTKA ZBODOOWEGO ALVEOLOPLASTYKA Wskazania: ostre i nierwne brzegi wyrostka zbodoowego, kolbowaty kostny przerost guza szczki, wyrola kostne 1. Modelowanie wyrostka zbodoowego po usuniciu wszystkich lub wikszej liczby zbw. - Po usuniciu zbw niekiedy wystarczy rozchyli brzegi rany zbodou lub przeprowadzi cicie bony luzowej z okostn tak, aby szycie przypado poza tkankami poddanymi plastyce kostnej. - Odsania si podoe kostne skrobaczkami - Nastpnie wyrwnuje si kleszczami kostnymi [Luerami], a potem wygadza wiertem wystajce przegrody midzyzbowe lub midzykorzeniowe; po plastyce wyrostek powinien mie ksztat litery U z szerok podstaw - Niekiedy skalpelem albo noyczkami obcina si nadmiar brzegu dzisowego. Przy dokadnym zaadoptowaniu zszywa si bon luzow nad zbodoami szwami pojedynczymi lub cigymi, ktre naley usuwa po okoo 7 dobach 2. Obnienie wystajcych nadmiernie brzegw zbodou. - Czsto po usuniciu zba tkwicego w bezzbnym odcinku szczki czy uchwy, wystaj ponad poziom jej grzbietu blaszki zbodou. - Najlepiej je wyrwna zaraz po ekstrakcji zba, posugujc si kleszczami kostnymi lub wiertem, a bon luzow po odpowiedniej mobilizacji zaszy kilkoma szwami 3. Wyrwnanie zgrubienia na wyrostku zbodoowym. egzostozy - Stanowice tzw. miejsca podchodzce, naley tak uksztatowa za pomoc wierte, aby po plastyce wyrostek zbodoowy uzyska na przekroju ksztat litery U z szerok podstaw. Czynnoci powysze poprzedzamy, w zalenoci od warunkw i potrzeb, ciciem ktowym lub trapezowatym. - Po adaptacji brzegw pata luzwkowo okostnowego zszywamy go szwami wzekowymi. 4. Wygadzenie ostrej krawdzi wyrostka zbodoowego. - Zabieg ten wykonuje si kosztem obnienia wysokoci wyrostka, dlatego naley wykonywa go z du rozwag, aby nie pogorszy warunkw protezowania. - Bon luzow wraz z okostn nacina si wzdu grzbietu wyrostka zbodoowego i po odpreparowaniu jej od podoa, wygadza si ostry brzeg kostny za pomoc wierta. - Nastpnie po obciciu nadmiaru bony luzowej ran zaszywa si 5. Plastyka kolbowatego guza szczki. - Cicie bony luzowej wraz z okostn przeprowadza si wzdu grzbietu wyrostka zbodoowego, po czym odpreparowuje si pat luzwkowo okostnowy od podoa. - Nastpnie kleszczami kostnymi lub wiertem ryczkowym zbiera si nadmiar koci guza szczki. - Po obciciu nadmiaru bony luzowej i okostnej zaszywamy ran szwami wzekowymi. 6. Przerost wau podniebiennego. - Nadmierne wygrowanie biegnce w paszczynie strzakowej podniebienia twardego [przerost kostny], pokryte niezmienn bon luzow, upoledza znacznie przyleganie protezy [jest to wskazanie]. - Po wykonaniu cicia bony luzowej wraz z okostn, ktre moe by proste w linii rodkowej podniebienia, pokrge lub w ksztacie litery Y, odpreparowuje si pat luzwkowo okostnowy. - Nadmiar koci usuwa si za pomoc wierta tak, by nie sperforowa cienkiej blaszki podniebienia. - Nastpnie ran zaszywa si po zaadaptowaniu tkanek mikkich. 7. Wystajcy kolec nosowy przedni. - W przypadku niskiego wyrostka zbodoowego szczki, nadmiernie rozwinity kolec nosowy przedni utrudnia

noszenie protezy. - Cicie bony luzowej wraz z okostn przeprowadza si w linii rodkowej od zaamka przedsionka jamy ustnej pionowo w d, prawie do grzbietu wyrostka zbodoowego. - Po odpreparowaniu tkanek mikkich od podoa, dutem lub wiertem, znosi si kolec nosowy przedni. - Po obciciu nadmiaru tkanek mikkich, ran zaszywa si. 8. Wystajcy guzek brdkowy. - W dotknitej zanikiem uchwie uwydatnia si guzek brdkowy, stanowic przeszkod dla prawidowego osadzenia protezy. - Po naciciu i odpreparowaniu bony luzowej i okostnej, guzek znosi si za pomoc wierta lub duta, po czym ran zaszywa si. Chirurgiczne zabiegi korekcyjne na bonie luzowej wyrostka zbodoowego Wskazania: - nieprawidowo usytuowane przyczepy wdzide warg, jzyka oraz mini przysiecznych i policzkowych. - bardzo pytkie zaamki przedsionka jamy ustnej. - zmiany zapalne bony luzowej, a pniej jej przerostw, utrudniajcych protezowanie. [u pacjentw noszcych protezy, dotknitych postpujcym zanikiem wyrostka zbodoowego, mechaniczny uraz spowodowany zym przyleganiem protezy] Naley jednak zwrci uwag na to, e wszelkie zabiegi chirurgiczne a gwnie te, ktre obejmuj due obszary bony luzowej jamy ustnej, mog doprowadzi do powstania rozlegych blizn i tym samym do zesztywnienia podoa. W wyniku tego tworz si niekorzystne warunki dla protezy. 1. Wknisty przerost bony luzowej wyrostka zbodoowego ziarniniak szczelinowaty granuloma fissuratum. Umiejscowiony jest na og na grzbiecie wyrostka zbodoowego, w przedsionku jamy ustnej lub na podniebieniu. Przyjmuj najczciej posta patow o ywoczerwonym zabarwieniu z tendencjami do krwawie. Zaleca si przed zabiegiem operacyjnym nie uywanie protezy przez kilka dni. Brak czynnika dranicego jakim jest nieprawidowo przylegajca do podoa proteza, powoduje zmniejszenie zmian przerostowych oraz ograniczenie stanu zapalnego luzwki wyrostka zbodoowego. Usuwanie zmian polega na wyciciu poszczeglnych przerosych fadw bony luzowej bez uszkodzenia okostnej. Nastpnie po zaoeniu pojedynczych szww ran pooperacyjn naley zaopatrzy opatrunkiem chirurgicznym. 2. Nieprawidowe przyczepy m. przysiecznych i policzkowych oraz napinajce si fady bony luzowej w przedsionku j.ustnej. Wskazania: - napite pasma bony luzowej przyczepiajce si do grzbietu wyrostka zbodoowego stwarzaj niekorzystne warunki dla prawidowego przylegania protezy Zabieg: - ukowate przeciciu przyczepu minia lub fadu bony luzowej - odwarstwieniu od podoa bez uszkodzenia okostnej. - przycity przyczep lub fad luzwkowy przesuwa si w kierunku zachyka przedsionka. - przyszyciu przemieszczonych tkanek do podoa i pokryciu rany opatrunkiem chirurgicznym. - do utrzymania opatrunku mona uy star protez pacjenta po uprzednim wymodelowaniu obrzea. 3. Nieprawidowy przyczep wdzideka wargi grnej, dolnej i jzyka. Operacja wdzideka przemieszczonym patem trjktnym plastyka (frenuloplastica) Wskazania do plastyki: grube i sigajce brodawki przysiecznej wdzideka Metoda wg Schuchardta: Na bonie luzowej [tylko!!] wyrostka zbodoowego w obrbie fadu wdzideka przeprowadza si cicie w ksztacie litery Z [pionowe przez rodek wdzideka]. Uzyskuje si dwa paty luzwkowe w ksztacie trjktw. Paty te przemieszcza si przeciwstawnie i w nowym uoeniu czy wzajemnie za pomoc szww. Ukad ten znosi napicie wdzida. Mae odcinki okostnej pozbawione pokrywy luzwkowej goj si przez wtrne nabonkowanie. Ran pokrywa si opatrunkiem z cementu chirurgicznego Metoda wg Diffenbacha: - wykonuje si po obu stronach lekko napitego wdzida dwa cicia pionowe, ktre zbiegaj si na dzile poza punktem jego przyczepu. Linie cicia tworz liter V. - Odcity fad wdzida wraz z patem bony luzowej odwarstwia si i uruchamia. - Cao pata ksztatuje si przez czciowe odcicie zgrubiaego przyczepu wdzida. - Pat usytuowuje si na wyrostku zbodoowym w sklepieniu przedsionka na odpowiedniej wysokoci i przyszywa do okostnej. Ran pokrywa si opatrunkiem chirurgicznym. Metoda Glickamna w modyfikacji Kostlana:

Przyczep dolnego wdzideka nacina si ukowato w ksztacie litery V w luzwce a nastpnie przedua si wzdu linii luzwkowo- dzisowej do okolicy kw. Odwarstwia si pat w kierunku dna od okostnej; pat luzwkowo przysuwa si i wszywa w dno dolnego przedsionka. Poszerzenie strefy dzisa waciwego nastpuje przez ziarninowanie i wynabonkowanie Wycicie wdzideka (frenulectomia) Po odchyleniu wargi i napiciu fadu wdzida odcina si jego nasad blisko powierzchni wargowej. Na wyrostku zbodoowym powstaje przestrze obnaonej okostnej o ksztacie rombu. Szereg autorw zaleca obszycie brzegw rany pojedynczymi szwami. Ran osania si opatrunkiem z cementu chirurgicznego. Opisane wyej zabiegi mona wykonywa na szczce i uchwie. Gojenie przez ziarninowanie. Nieprawidowy przyczep wdzideka jzyka (frenuloplastica linguae) Sabo rozwinity i bardzo krtki fad wdzideka jzyka jest przyczyn utrudnionego ssania u noworodkw oraz prowadzi na skutek ograniczonej ruchomoci jzyka do zaburze mowy u dzieci. U dorosych nieprawidowy przyczep wdzida jzyka powoduje uszkodzenie tkanek przyzbia, jak rwnie niejednokrotnie uniemoliwia prawidow stabilizacj protezy na wyrostku zbodoowym. Plastyk wdzideka jzyka najkorzystniej jest przeprowadza w pierwszych dniach ycia dziecka. U noworodkw zabieg polega na poprzecznym przeciciu wdzideka do nasady jzyka, po uprzednim uniesieniu jego koca ku grze. Nieznaczne krwawienie, ktre wystpuje po tym zabiegu mona atwo opanowa przez ucisk jaowym gazikiem okolicy podjzykowej. U dzieci starszych i u dorosych zabieg operacyjny nieprawidowego przyczepu wdzida jzyka wymaga znacznie rozleglejszego i duszego przecicia fadu oraz podunego zeszycia rany u nasady jzyka i na dnie jamy ustnej. Ran zaopatrujemy gaz jodoformow. 4. Pogbienie zaamka przedsionka jamy ustnej. Wskazania: - znaczny zanik wyrostka zbodoowego szczki Zabieg: - nacicie pata luzwkowego na grzbiecie wyrostka, odwarstwienie pata z miniami bez okostnej - przemieszczenie pat na rzdan wysoko - utrzymanie pata drenem i szwem materacowym wyprowadzonym na skrze wargi 5. pogbienie dolnego zaamka przedsionka jamy ustnej Wskazania: - znaczny zanik wyrostka zbodoowego i spycenie przedsionka Zabieg: - nacicie pata luzwkowego na grzbiecie wyrostka od 6-6 - odwarstwia si pat luzwkowy niekiedy wraz z przyczepem minia brdkowo jzykowego. - przemieszczony pat wraz z miniem utrzymuje si na okrelonej gbokoci przy uyciu opatrunku chirurgicznego z wykorzystaniem starej protezy chorego po uprzednim przygotowaniu jej obrzea. 6. Pogbianie dna jamy ustnej. Wskazaniem do wykonania zabiegu jest rozlegy zanik wyrostka zbodoowego uchwy. W warunkach szpitalnych. Zabieg: - cicie bony luzowej prowadzi si po wewntrznej powierzchni trzonu uchwy od zba 6 do 6 . - Bon luzow naley odpreparowa od podoa tak, aby nie uszkodzi okostnej. - Nastpnie przecina si przyczepy mini uchwowo gnykowych i przemieszcza wraz ze zmobilizowanym patem luzwkowym ku doowi do dolnej krawdzi trzonu uchwy. - W tym pooeniu umocowuje si je szwami materacowymi wyprowadzonymi na skr w okolicy Poduchwowej Naley zwrci uwag, e stosunek protetykw do zabiegw pogbiajcych zaamki przedsionka i dno jamy ustnej jest negatywny. Twierdz oni, e zabiegi te tylko w nieznacznym stopniu wpywaj na powikszenie wysokoci wyrostka zbodoowego, powoduj natomiast powstawanie blizn w miejscu przeprowadzonych ci, co moe doprowadzi do usztywnienia podoa tkankowego. 7. plastyka przerosnietej, nadmiernie ruchomej tkanki wloknistej dziasel (gingiwoplastyka) znieczulenie. Wstpnie oznacza si na dzile rzuty dna kieszonek patologicznych oraz lini cicia, ktra przebiega 1 mm poniej wyznaczonych punktw. Cicie poziome pod ktem 45 stopni do powierzchni zbw prowadzi si rwnolegle nieco poniej oznaczonej linii. Brzeg dzisowy odcinamy girlandowat lini cig albo wycinamy poszczeglne kieszonki dzisowe. Uywa si noy chirurgicznych prostych i noy prostoktnych zgitych o zaokrglonych kocach. Dziso rozronite odwarstwia si przy pomocy respatora, skrobaczek prostych, zgitych i prostoktnych. Obnaone szyjki i korzenie zbw oczyszcza si skrupulatnie z kamienia poddzislowego i uszkodzonego cementu. Zalegajc ziarnin usuwa si doszcztnie. Ran pucze si NaCl po odciciu brzegu dzisa; pokrywa si opatrunkiem z cementu chirurgicznego lub opatrunku utrzymywanego ligatur 8. usuniecie brodawkowatej hiperplazji podniebienia, balotujacego wyrostka, wloknistego przerostu guzow szczeki

43. 43.1. metoda bezposredniego wklucia patrz 40.2. 43.2. naczyniaki (angioma) podzial, rozpoznanie, leczenie

guz pochodzenia naczyniowego. Podstawowym elementem rozrostowym w naczyniaku jest paczkujaca komorka srodblonka tworzaca w efekcie prymitywne swiatlo naczyniowe w 70-90% przypadkow lokalizuja sie na skorze, rzadziej na blonach sluzowych, sporadycznie w narzadach wewnetrznych, 2x czesciej u dziewczat najczesciej wystepuje naczyniak krwionosny, rzadziej limfatyczny lub mieszany limfatycznokrwionosny, rzadko naczyniak zlosliwy (angiosarcoma) kriownosny lub chlonny naczyniaki powoduja zaburzenia estetyczne i czynnosciowe wielonarzadowe, w postaci zaawansowanej powoduja znieksztalcenia, a zaleznie od umiejscowienia prowadza do zaburzen widzenia, mowy, polykania i oddychania. Rozwijajace sie w sasiedztwie kosci lub srodkostnie znieksztalcaja szkielet kostny, prowadzac do zaburzen wyrzynania zebow lub ich przemieszczenia. W j u narazone na staly uraz -> rozpad tkanek i owrzodzenia na powierzchni guza, zagrozenie krwotokiem. Bogate ukrwienie tej okolicy powoduje szybki wzrost naczyniakow. Zakazone srodowisko j u sprzyja stanom zapalnym w obrebie guzow naczyniowych etiopatogeneza: teoria wad wrodzonych, urazowa i nowotworowa. Klasyfikacja kliniczna: 1. naczyniak krwionosny wlosniczkowy (prosty) haemangioma capillare (simplex) znamie plonce (naevus flammeus), znamie czerwonego wina naczyniak lub znamie truskawkowe plama ososiowa plama Morgana ziarniniak naczyniowy guz ciazowy (angiogranuloma) 2. naczyniak wosniczkowo-jamisty (haemangioma capillaro-cavernosum) 3. naczyniak krwionosny jamisty (h. cavernosum) 4. naczyniak krwionosny groniasty, kdzierzasty (h. racemosum, circoides) 5. inne naczyniaki krwionosne: brodawkowaty (h. Verrucosus) rogowaciejacy (angiokaratoma) zylny (h. Venosus) 6. malformacje naczyniowe teleangiektazje - pajaczki naczyniowe rhinophyma 7. naczyniak limfatyczny (lymphangioma) prosty, wlosniczkowy (simplex, capillare) jamisty torbielowaty (cysticum) 8. naczyniak mieszany limfatyczno-krwionosny (lymphohaemangioma) krwionosno-limfatyczny (haemangiolymphoma) 9. naczyniak krwionosny z domieszka innych tkanek np. angiofibrolipoma 10. naczyniakowatosc ukladowa 11. zespoly skorno-nerwowe wrodzone ze wspolistniejacymi naczyniakami z. Sturge-Webera zespol Klippela-Trenaunaya-Perkesa-Webera choroba Louis-Bar zespol Maffucciego z. Kasabacha-Merrita 12. naczyniaki krwionosne narzadowe 13. naczyniaki krwionosne zlosliwe (haemangioendothelioma malignum, haemangiosarcoma) obloniak zlosliwy miesak Kaposiego

naczyniaki krwionosne wlosniczkowy (prosty)

najczciej wyst jako znamie plonace lub czerwonego wina zwykle na twarzy, w obszarze zaopatrywanym przez I i II galaz nerwu V nie wykazuje sklonnosci do samoistnego cofniecia sie zbudowany z poszerzonych naczyn wlosowatych wypelnionych krwia umiejscowienie powierzchowne, postac czerwonej plamy lub plaskiego wygorowania, z czasem ciemnieje i na jego pow pojawiaja sie brodawkowate guzki znamie truskawkowe zmiana naczyniowa koloru jasnoczerwonego, wyniosla, szybko powiekszajaca sie. Juz od urodzenia lub w ciagu 2 pierwszych tygodni zycia. Rosnie do 6-8 miesiecy, potem ma charakter stacjonarny. Jamisty zbud z jamistych przestrzeni elementow zylnych wyslanych jedna warstwa plaskich komorek srodblonka, nie posiada torebki czsto na wargach, policzkach, wewnatrz jamy ustnej moze osiagac duze rozmiary i powodowac masywne krwotoki makroskopowo: barwa sinawa, nierowna guzowata powierzchnia w jego wnetrzu czasem tworza sie kamienie zylne imitujace kamice slinowa umiejscowiony w kosci w obrazie rtg ma postac wielokomorowego ubytku roznicowanie z torbiela, szkliwiakiem, ziarniniakiem, guzem olbrzymiokomorkowym moze byc przyczyna groznych krwotokow po usunieciu zeba czsto sa przyczyna powiklan zapalnych i zakrzepowych oraz masywnych krwotokow groniasty wyst rzadko. Zbud z poszerzonych naczyn zylnych. Moze osiagac znaczne rozmiary najczciej na szyi, w kontakcie z duzymi naczyniami krwionosnymi, w okolicy policzkowej i skroniowej niekiedy samoistnie zanika ok 7 r.z. Jako naczyniak wysokoprzeplywowy wykazuje objaw kociego mruku slyszalny przy osluchiwaniu, spowodowany utrudnionym przeplywem krwi tetniczej

naczyniaki limfatyczne wystepuja w postaci ograniczonej lub rozlanej, powodujac zaburzenia symetrii twarzy w obrebie j u najczciej w jezyku (moga powodowac zaburzenia mowy, polykania, oddychania), policzek, wargi naczyniak limfatyczny zwykly najczciej w policzku lub wardze, powodujac znaczny jej przerost powierzchnia pokrywajacej go sluzowki sinawa, brodawkowata. Spoistosc elastyczna jamisty zbud z przestrzeni jamistyc wypelnionych chlonka i wyslanych srodblonkiem. Moze osiagac duze rozmiary torbielowaty rzadko, najczciej na jezyku. Momentem ulatwiajacym rozpoznanie jest wypelnienie sie guza chlonka podczas krzyku lub przy pochyleniu glowy. Czsto powiklany procesem zapalnym. Moga wystepowac objawy niedroznosci drog oddechowych. Torbiel chlonna (hygroma cysticum) u dzieci lub doroslych w obrebie szyi, moze osiagac znaczne rozmiary rozrastajac sie w kierunku srodpiersia i dolu pachowego daje grozne dla zycia objawy zwiazane z uciskiem na okoliczne narzady. Roznicowanie z naczyniakami mieszanymi diagnostyka naczyniakow badanie kliniczne nalezy zwrocic uwage na zabarwienie i spoistosc guza, zmiane objetosci przy pochylaniu, szmery przy osluchiwaniu. W niektorych przypadkach naklucie zwiadowcze guza badania laboratoryjne morfologia krwi obwodowej badanie radiologiczne umozliwiaja wykrycie naczyniakow w kosciach, ocene ich polozenia, rozmiarow i stosunku do sasiadujacych tworow anatomicznych. Szczegolnie przydatne sa badania kontrastowe: arteriografia, limfografia tomografia komputerowa umozliwia ocene polozenia, zasiegu i rozmiarow, topografie wzgledem otaczajacych struktur rezonans nukleomagnetyczny scyntygrafia przeplywowa z zastosowaniem radioaktywnego izotopu (np. technet) ultrasonografia badanie histologiczne po chirurgicznym usunieciu guza. Znaczenie w guzach zlosliwych wyznaczanie naczyn zaopatrujacych guz przeplyeomierzem Dopplera badania specjalistyczne w zaleznosci od umiejscowienia guza: bad okulistyczne, neurochirurgiczne, laryngologiczne.

Leczenie naczyniakow: metody zachowawcze, destrukcyjne, chirurgiczne lub skojarzone. Dobor metody zal od postaci, umiejscowienia, rozmiarow i objawow. Nalezy rwnie ustalic czy zaklada sie przeprowadzenie leczenia radykalnego (doszczetne wyciecie lub zniszczenie naczyniaka), paliatywnego (lagodzace zmniejszenie masy guza) czy objawowego (pdzialanie nawracajacym krwotokom przez podwiazanie naczyn lub ich embolizacje) leczenie zachowawcze: ucisk na guz (szczegolnie u dzieci, prowadzi do inwolucji guza), leczenie farmakologiczne (srodguzowe podawanie sterydow, np. triamcinolon 2 mg/kg wagi ciala 2x w tygodniu), embolizacja selektywna (zaczopowanie naczyn zaopatrujacych naczyniak kuleczkami szklanymi, spongostanem, fragmentami miesni lub powiezi chorego) metody destrukcyjne: obliteracja (wstrzykiwanie do naczyniaka Varicocidu, 40 lub 66% roztworu glukozy lub wrzatku soli fizjologicznej -> sklerotyzacja przestrzeni naczyniowych, zmniejszenie jego masy przez zmiany martwicze), elektrodysykacja (elektrokoagulacja pradem diatermicznym na powierzchni lub w glebi guza), krioterapia (w leczeniu niewielkich zmian, polozonych powierzchownie; ciekly azot o T -196 stopni przez 30-60 sekund), laseroterapia (odpowiednia dlugosc fali korespondujaca z pikiem absorpcji oksyhemoglobiny; lasery argonowe, CO2 lub ND:YAG) leczenie chirurgiczne: srodguzowe podklucie (najmniej obciazajacy; mechaniczne zamkniecie doplywu krwi do guza i przestrzeni naczyniowych), wyciecie (jedno- lub wieloetapowe), podwiazanie naczyn doprowadzajacych krew do guza (wykonywane na krotko przed wlasciwym zabiegiem doszczetnego wyciecia guza, nie stanowi samodzielnej metody leczenia). Zabiegi chirurgiczne przeprowadza sie w warunkow zminimalizowania utraty krwi w warunkach hipotensji, hipotermii i przy zabezpieczeniu w odpowiednia ilosc krwi np. droga autotransfuzji 43.3. wiazania ligaturowe w zlamaniach zuchwy 46. 46.1. oderwanie guza szczeki 46.2. zeby zatrzymane Zbem zatrzymanym (dens impactus) nazywamy kady zb stay o cakowicie uformowanej czci korzeniowej, ktry pozostaje w kociach szczk po okresie fizjologicznego wyrzynania. Przyczyny zatrzymania zba bd opnionego wyrzynania mona podzieli na oglne i miejscowe. Z przyczyn oglnoustrojowych sugeruje si wpyw zaburze w odywianiu, zaburze hormonalnych, chorb zakanych, krzywicy oraz zjawiska zmniejszania si ukw zbowych w procesie filogenezy, uwarunkowania genetyczne, nieprawidlowy przebieg ciazy. Do czynnikw miejscowych zalicza si uszkodzenie zawizka zba w wyniku urazu, nieprawidowe ustawienie zawizka zba, zby nadliczbowe, torbiele zawizkowe, przedwczesne ekstrakcje zbw mlecznych, przetrwae zby mleczne oraz stany zapalne toczce si w koci, rozszczepy, makrodoncja Najczstsz jednak przyczyn zatrzymania zba (retentio dentis) jest dysproporcja w budowie szczk i zbw oraz brak miejsca dla zbw wyrzynajcych si najpniej. Std zjawisku retencji najczciej ulegaj w kolejnoci nastpujce zby: dolne trzecie trzonowce, grne i dolne ky, grne trzecie trzonowce, rzadziej przedtrzonowce. Bardzo rzadko ulegaj zatrzymaniu siekacze (wynika to na og z obecnoci zbw nadliczbowych w uku zbowym). Zby zatrzymane przewanie s wyksztacone w prawidowy sposb, a stopie ich zatrzymania bywa rny. Od cakowitego, gdy zb otoczony jest ze wszystkich stron koci, do czciowego, gdy korona jest poza koci, przykryta bon luzow. Uoenie zbw zatrzymanych jest zwykle nieprawidowe, a ich o duga jest przesunita wzgldem prawidowej osi dla danego zba. Umiejscowienie zbw zatrzymanych bywa bardzo rne. Spotyka si doniesienia o retencji zbw w zatokach szczkowych i sitowych, w przewodach nosowych, w okolicy otworu przysiecznego, w gazi uchwy, a nawet w ssiedztwie wyrostkw kykciowych uchwy. Czsto zby zatrzymane nie daj adnych dolegliwoci. Jedynie przypadkowo dowiadujemy si o ich istnieniu, wykonujc zdjcie radiologiczne tej okolicy z innej przyczyny. Niekiedy dopiero w wieku pniejszym, na skutek ucisku protezy dochodzi do wyrzynania si zba zatrzymanego. Zby zatrzymane bywaj jednak przyczyn blw gowy, nerwoblw typu neuralgii nerwu trjdzielnego, tworzenia torbieli, stanw zapalnych, obumierania miazgi zbw, na ktre wywieraj ucisk. Fakt obecnoci w szczce lub uchwie zba zatrzymanego nie stanowi jeszcze wskazania do jego usunicia. Decyzj o wykonaniu zabiegu usunicia zba zatrzymanego podejmujemy w nastpujcych przypadkach: 1. Zb jest przyczyn torbieli zawizkowej. Torbiel ze wzgldu na jej stay wzrost prowadzi moe do znacznych zniszcze w obrbie koci szczki lub uchwy. Zwykle usuwamy j wraz z zbem zatrzymanym bdcym jej przyczyn. Jedynie u dzieci stosujemy

metod fenestracji, pozostawiajc zb, ktry jeli istniej ku temu warunki, moe wyrn si w sposb prawidowy. 2. Zb powoduje ble o charakterze neuralgii. Dotyczy to szczeglnie dolnego zba mdroci. 3. Zb powoduje przemieszczenie si zbw ssiednich. 4. Zb zatrzymany powoduje powikania o charakterze zapalnym. Powikania zapalne towarzysz czsto procesowi wyrzynania si dolnego zba mdroci. Dochodzi do tego na skutek przerwania mieszka zbowego i kontaktowania si zba ze rodowiskiem jamy ustnej poprzez szczelin dzisow. Do powika zapalnych dochodzi rwnie na skutek kontaktowania si z jam ustn zbw zatrzymanych w miejscach nietypowych. Z tego wzgldu wydaje si susznym, by u chorych ze stanami zapalnymi w obrbie twarzoczaszki, przy braku widocznych przyczyn miejscowych wykona radiogramy ssiednich okolic, w rnych projekcjach, celem wykluczenia obecnoci zba zatrzymanego. 5. Zb jest przyczyn utrudnie w noszeniu protezy, pod wpywem ktrej zacz si wyrzyna. Operacyjne usuwanie zbw zatrzymanych Do operacyjnego usuwania zba zatrzymanego przystpujemy po dokadnej analizie klinicznej i radiologicznej. Jest ona szczeglnie konieczna przy obecnoci pozostaych zbw w uku zbowym i ma na celu jak najbardziej oszczdne dziaanie i zachowanie ozbnej korzeni ssiednich zbw. Jest ona rwnie wana dla podjcia decyzji o sposobie przeprowadzania zabiegu. Szczeglnie wana jest dokadna analiza radiologiczna w przypadku zatrzymania ka w szczce. Pozwala nam ona dokadnie oceni pooenie zba w stosunku do podniebienia i korzeni ssiednich zbw, dna zatoki szczkowej, a take jamy nosa. W tych przypadkach zdjcia radiologiczne wykonujemy w dwch projekcjach; zdjcie wewntrzustne i zdjcie zgryzowe. Na ich podstawie planujemy zabieg operacyjny, ktry wykonujemy z dojcia od przedsionka jamy ustnej lub od strony podniebienia. Dutowanie zatrzymanego ka w szczce od strony przedsionka jamy ustnej: cicie bony luzowej wraz z okostn w okolicy zatrzymanego zba, odpreparowanie pata luzwkowo okostnowego, odsonicie koci, usunicie jej przy pomocy wierta, celem odsonicia korony zba zatrzymanego zwichnicie zba przy uyciu dwigni tub kleszczy w przypadku niemonoci usunicia zba w caoci odcicie korony zba wiertem szczelinowym i usuwanie kolejno korony i korzenia, po opracowaniu rany kostnej i usuniciu resztek woreczka zbowego zaszycie rany tkanek mikkich na gucho. Dutowanie zatrzymanego ka w szczce od strony podniebienia: cicie bony luzowej i okostnej podniebienia najczciej wzdu szwu podniebiennego oraz w przestrzeniach midzyzbowych wzdu przebiegu dzisa odpreparowanie pata i odsonicie korony zba przez zdjcie koci wok niej przy uyciu wierta usunicie zba zaszycie rany na gucho po uprzednim jej opracowaniu Podczas dutowania zba zatrzymanego naley zachowa ostrono, szczeglnie usuwajc zatrzymane ky w szczce. Nieostrona praca przy uyciu dwigni moe spowodowa zniszczenie kostnej ciany zatoki szczkowej oraz dna nosa. W niektrych przypadkach zatrzymania ka w szczce podejmujemy prb sprowadzenia zba do uku zbowego, szczeglnie u ludzi modych. Jest to moliwe, gdy: o duga zba jest zbliona do pionowej, jest miejsce dla zba w luku zbowym, korze zba jest nieuformowany. Postpowanie chirurgiczne polega na odsoniciu korony zba oraz na zaoeniu na ni ptli drucianej. Jednoczenie na zby uchwy zakadamy szyn nazbn i stosujemy wycig elastyczny. 46.3. utrudnione wyrzynanie 3 zebow trzonowych Podczas wyrzynania si trzecich trzonowcw w uchwie, zwanych zbami mdroci, czsto dochodzi do powika zapalnych. Przyczyni tych powika jest najczciej nieprawidowe uoenie zawizka zba i brak miejsca na jego prawidowe wykucie Powstawaniu i podtrzymywaniu stanu zapalnego sprzyja dugotrway proces wyrzynania si zba, maa ywotno zanikajcego nabonka szkliwnego wycielajcego kieszonk dzisow, powstajc w czasie wykuwania si zba oraz zaleganie resztek pokarmowych i wysiku zapalnego w tej kieszonce. Obserwowana u niektrych chorych traumatyzacja bony luzowej, pokrywajcej wyrzynajcy si zb, przez zby przeciwstawne take podtrzymuje istniejcy stan zapalny Objawy kliniczne utrudnionego wyrzynania si dolnych zbw mdroci charakteryzuj si du rozpitoci nasilenia od nieznacznych objaww miejscowych a do burzliwych objaww miejscowych i oglnych. Obserwuje si wic bolesno uciskow w okolicy wyrzynajcego si zba a do silnych blw samoistnych, promieniujcych do ucha, garda i skroni. Nacieczenie zapalne moe by ograniczone do okolicy zba. Moemy obserwowa take odczyn okolicznych wzw chonnych, wysik surowiczy a nastpnie ropny z kieszonki patologicznej, zapalenie okostnej, ropie podokostnowy, przebijajcy si pod bon luzow lub w kierunku okolicznych przestrzeni (poduchwowej,

pozauchwowej) lub pod misie wacz. Objawom tym towarzyszy szczkocisk o rnym nasileniu i rnorodne objawy oglne od zego samopoczucia chorego a do podwyszenia ciepoty ciaa powyej 40C. W pierwszym okresie leczenia utrudnionego wyrzynana si zba mdroci zawsze stosuje si metody zachowawcze. Ich celem jest opanowanie stanu zapalnego. W zalenoci od stopnia jego nasilenia stosuje si leczenie miejscowe lub miejscowe i oglne. Miejscowo codziennie przemywa si patologiczn kieszonk dzisow rodkami antyseptycznymi (roztwory KMnO4, H2O2, riwanolu), zakadajc do kieszonki sczek z kamfenolem i jodoformem. W przypadkach wystpowania traumatyzacji pata luzwkowego, pokrywajcego wyrzynajcy si zb, przez zby przeciwstawne szlifuje si ich guzki lub zakada choremu nakadk podwyszajc zgryz. Leczenie oglne, w postaci podania choremu antybiotykw, wprowadza si, gdy leczenie miejscowe jest niewystarczajce, a objawy miejscowe i oglne zapalenia s znacznie nasilone. Leczenie chirurgiczne przystpujemy do po ustpieniu ostrych objaww zapalnych, co uatwia dostp do pola operacyjnego, umoliwia skuteczne znieczulenie miejscowe i co najwaniejsze zapobiega cikim niekiedy powikaniom zapalnym w przebiegu pooperacyjnym. Wycicie kieszonki patologicznej wykonujemy wtedy, gdy objawy utrudnionego wyrzynania zba mdroci wystpuj przy prawidowym ustawieniu zba, a nawisajca kieszonka dzisowa utrudnia skuteczne leczenie zachowawcze. W znieczuleniu nasikowym wycinamy tkanki mikkie pokrywajce koron zba przy uyciu skalpela lub noa elektrycznego. Ran zaopatrujemy setonem jodoformowym Wskazaniem do usunicia zba mdroci jest nieprawidowe uoenie zba w uku zbowym oraz brak miejsca w uchwie pomidzy drugim trzonowcem a gazi uchwy i uporczywe nawroty stanw zapalnych. Zby mdroci w uchwie usuwa si kleszczami lub dwigniami. Dla zwichnicia zba wskazane jest zastosowanie dwigni, gdy korzenie tych zbw czsto odchylone s ku tyowi. Dutowanie zatrzymanego zba mdroci wykonuje si cicie tkanek mikkich od podstawy gazi uchwy, ku przodowi drugiego trzonowca, a nastpnie prowadzi si je pod ktem rozwartym w kierunku zaamka przedsionka jamy ustnej Ko wyrostka zbodoowego odsania si po odpreparowaniu pata luzwkowo okostnowego. Kolejnym etapem zabiegu jest zniesienie koci trjkta zatrzonowcowego i odsonicie zatrzymanego zba Po wykonaniu zaczepu dla dwigni lub kleszczy przystpuje si do prb zwichnicia zba. Usunicie zba w caoci jest niekiedy niemoliwe. Naley wwczas przeci usuwany zb wiertem szczelinowym i usun go w czciach Brzegi rany kostnej wygadza si i przemywa roztworem fizjologicznym soli. Gojenie pooperacyjne przebiega czsto przez ziarninowanie, szczeglnie w przypadkach, w ktrych uprzednio wystpoway stany zapalne, z tego wzgldu zaleca si pozostawienie w ranie kostnej sczka glicerynowego z jodoformem i jedynie czciowe zamknicie rany przy pomocy szww 47. 47.1. porazenie nerwu twarzowego - pochodzenia centralnego lub obwodowego - przy umiejscowieniu centralnym (mzgowym) zachowana zostaje czynno grnej gazi n. twarzowego zaopatrywanej przez obie pkule mzgu (marszczenie czoa po stronie poraonej przy zwiotczeniu pozostaych mini twarzy). Towarzyszy mu rnie nasilony niedowad poowiczy ciaa. Przyczyna: kady proces rdmzgowy uszkadzajcy drogi ruchowe lub orodki korowe ruchu np. schorzenia mozgu, opon m-rdz, guzy, zlamania podstawy czaszki, krwotok podpajeczynowkowy - niedowad obwodowy przy uszkodzeniu nerwu na jego przebiegu (uraz, zabiegi otologiczne, zabiegi w okolicy ss, linianki przyusznej, kta mostowo-mdkowego, nacinanie ropni i ropowic okolicy przyuszniczo-zwaczowej), stany zapalne i nowotwory oraz procesy oglnoutrojowe (cukrzyca, infekcje wirusowe). Niedowlad wszystkich miesni mimicznych polowy twarzy. - umiejscowienie uszkodzenia w zalenoci od objaww klinicznych np. uszkodzenie nerwu w kanale w koci skalistej poniej dojcia struny bbenkowej skutkuje jedynie niedowadem miniowym; powyej zaburzona zostaje take funkcja wydzielnicza linianki podjzykowej i poduchwowej. - poraenie Bella samoistne. nagle wystpujcy niedowad narastajcy w cigu kilku godzin do penego poraenia, przyczyna niewyjaniona, idiopatyczna (przyjmuje sie tlo reumatyczne, wirusowe, alergiczne). Rokowanie dobre - W 80% przypadkw ustpuje cakowicie w cigu kilku tygodni. Leczenie: preparaty salicylowe, preparaty kory nadnerczy, zespoly wit. B, prostygmina. - objawy poraenia n. VII: - objaw Bella (objaw zachodzcego soca) w czasie prby zamknicia oka gaka oczna zostaje skierowana ku grze i czciowo tylko zakryta przez niedomknit powiek grn - opadnicie kta ust - wygadzenie fadu nosowo-wargowego

- zwiotczenie minia policzkowego i wpluklanie si bony luzowej policzka midzy powierzchnie zgryzowe zbw, co prowadzi do urazw - zniesienie dozna smakowych z 2/3 przednich jzyka - zesp krokodylich ez silne jednostronne zawienie podczas spoywania pokarmw - niemono uniesienia brwi, zamknicia powiek, zacinicia i wydcia wargi dolnej - skala House'a-Brackmanna oceny niedowadu n. VII I norma normalna funkcja szacunkowa funkcja 100% II uszkodzenie niewielkie cakowite zamknicie przy niewielkim wysiku 80% III uszkodzenie mierne cakowite zamknicie z wysikiem 60% IV uszkodzenie rednio cikie niecakowite zamknicie 40% V uszkodzenie cikie niecakowite zamknicie 20% VI poraenie brak ruchu 0% - leczenie przyczynowe: - steroidy Encortolon pocztkowo 60mg/dob, pniej 30mg/dob przez 5dni, stopniowo zmniejsza a do odstawienia po 2tyg. - usunicie przyczyny guz, ropie - elektrostymulacja (pobudzenie mini i przeciwdziaanie ich zanikowi) - zespolenie uszkodzonego pnia nerwu w przypadku przecicia nerwu na krtkim odcinku - przeszczep kablowy rozlege uszkodzenia. Wszczepienie nerwu odpowiedniej rednicy (z ydki lub nerw uszny wikszy, potyliczny mniejszy, onowo-pachwinowy, skorny przedni uda) - neurotyzacja miesniowa polaczenie miesnia zwacza z miesniami mimicznymi, najczesciej okreznym ust po stronie porazonej - reinerwacja zespolenie obwodowego odcinka nerwu twarzowego z dosrodkowym odcinkiem nerwu dodatkowego lub podjezykowego - w przypadku niepowodzenia podszycie powieki (w celu ochrony gaki ocznej przed wysychaniem i nastepowym owrzodzeniem rogowki), zabiegi kosmetyczne korekcyjne, wszczepienie pasm powiezi szerokiej uda w celu podciagniecia kacika ust i tkanek policzka - wczesne leczenie chirurgiczne jest wskazane gdy istnieje pewnosc przerwania lub przeciecia nerwu - uwaza sie ze jesli po uplywie 6 miesiecy leczenia farmakologicznego i fizycznego nie stwierdza sie poprawy, porazenie nalezy uznac za trwale i przystapic do leczenie naprawczego zabiegiem operacyjnym. 47.2. Badanie chorego onkologicznie: - wywiad: [wiek chorego, zawd, warunki i stanowisko pracy, pocztek, przebieg i czas choroby, palenie tytoniu, choroba nowotworowa w rodzinie] - nowotwory pochodzenia mezynchymalnego - szybko rosn, krtki wywiad, * wzrost T, OB., bl, * ze wzrostem dynamiki, ronie zoliwo *rnicowa ze stanem zapalnym bakteryjnym - ropniem - badanie przedmiotowe: - stan wzw chonnych [podbrdkowych, poduchwowych, I. szyi powierzchownych i gbokich m. opatkowo-gnykowy II. m. MOS ~ zmiana przerzutowa twarda, niebolesna, unieruchomiona III. IV. - stan ukadu kostnego - niedowad nerww czaszkowych - badanie zewntrz i zewntrzustne: * ogldanie [nacieki, guz, owrzodzenie], ksztat, wielko, zabarwienie, naciekanie * palpacja [ksztat, spoisto, ruchomo, lokalizacja, bolesno, ciepot, wzy chonne - badanie podstawowe [pomocnicze] * histologiczne [posta, zoliwo, promieniowraliwo] ~ wycinki stosuje si klinowe wycicie na granicy zmiany, na odpowiedniej gbokoci, unikajc zmiadenia - nie wolno pobiera z czerniaka [ciemne przebarwienia skry], naczyniaki, mae guzki - gdy zmiana maa wycina si ja w caoci z marginesem [0,5-1 cm] - przydatne s kleszczyki okienkowe [ zapobiegaj zgnieceniu mater] - przesya si w 10 % roztworze formaliny lub 70% etanolu ~ punkcje oligobiopsja = punkcja aspiracyjna - z nie owrzodziaych guzw, zmienionych wzw chonnych, naciekw gbiej pooonych

- pobrany materia wysya si na szkieku nakrywkowy w alkoholu - biopsja wiertarkowa suy do pobrania materiau z koci - biopsja wycinajaca w calosci, male dobrze odgraniczone zmiany tumor mixtus, czerniak - pobranie wycinka z czesci zmiany z granicy tkanki niezmienionej i zmienionej, soczewkowate ciecie, wycinek w ksztalcie klina. P-wsk: tumor mixtus, czerniak - biopsja aspiracyjna cienkoiglowa * intra dorane badanie mikroskopowe decyduje o rodzaju i rozlegoci operacji - materia ulega zamroeniu i skrojeniu - pniej jest on ponownie badany chocia sprawdzalno intry = 96% * badanie cytologiczne bezporednie owrzodzenie nowotworowe - porednie popuczyny zatoki, lina, plwocina, - na szkieko podstawowe, utrwalamy 96 % alkoholem - wysyamy * badania immunohistochemiczne stwierdzenie biaek [antygenw] Nowotworowych * badanie radiologiczne + TK zdjcia warstwowe lub komputerowe + RM + spektrografia za pomoc izotopw np. technetu, w nowotworach rozlanych, przerzutach [koci, linianki, wzy] Ocena RTG: - brzegi dobrze odgraniczone od prawidowej tkanki kostnej; dobrze uwapnione mog wiadczy o ekspansywnym wzrocie guza /torbieli - gadkie, sabo zaznaczone i uwapnione wiadcz o osteolitycznym charakterze procesu niszczenia - brzegi nadarte, nirwne wystpuj w nowotworze zoliwym - zmiany okostnej w postaci uskowatych nawarstwie, iglastych lub nieregularnych uwapnie, cecha charakterystyczna misakw kostn. (klaczki waty, luski cebuli) - rozsuwanie korzeni zbw wiadczy o ekspansywnym wzrocie guza [torbieli], resorbcje korzeni o charakterze osteolitycznym procesu Nowotworowego * angiografia obrazowanie naczy; nakucie naczynia i podanie rodka cieniujcego ~angiografia ~ arteriografia badanie przepyww ~ flebografia obrazowanie ukadu ylego * USG w diagnostyce guzw linianek, wzw chonnych, torbieli, naczyniakw - fala ultradwikowa 1-15 MHz * badania laboratoryjne krwi, moczu, leukocyty, OB., poziom fosfatazy alkaicznej - badania specjalistyczne * laryngologiczne, neurologiczne, endokrynologiczne Rozpoznanie nowotworu: 1. Wynik badania mikroskopowego 2. Umiejscowienie guza [topografia] 3. Stopie zaawansowania TNM a. I stopie - T1N0, T2N0 b. II stopie - T1N1, T2N1 c. III stopie - T3 kada kombinacja, N2 kada kombinacja d. IV stopie - T4 kada kombinacja, N3 kada kombinacja, M1 Dynamika rozwoju nowotworu [wywiad, obserwacje] 47.3. radiologia w dysfunkcji ssz patrz ktores pyt o stawy 48. 48.1. wezly chlonne gruzlicze gruzlicze zapalenie wezlow chlonnych szyi czynnikiem etiologicznym sa pratki typowe ludzkie i bydlece lub atypowe najczesciej dotyczy ukladu chlonnego szyi, uogolniona limfadenopatie obserwuje sie rzadko

w poszczepiennym zapaleniu gruzliczym zakaeniu ulegaja najczesciej wezly pachwinowe i pachowe ze wzgledu na czas pojawienia sie objawow chorobowych od chwili zakaenia wyroznia sie gruzlice pierwotna lub wtorna. Postac pierwotna rozwija sie bezposrednio po zakazeniu pratkami, przed pelnym rozwojem zjawisk immunologicznych. Jest wyrazem niewyksztalcenia sie odczynow odpornosci typu komorkowego. Charakterystyczna jest przede wszystkim dla dzieci. Gruzlica wtorna dotyczy osob uprzednio zakazonych i wykazujacych zjawisko odpornoci w postaci alergii gruzliczej. Pojawia sie nawet wiele lat od zakazenia pierwotnego w efekcie jego uaktywnienia. wrota zakazenia w pierwotnej gruzlicy wezlow chlonnych: blona sluzowa j u i nosogardzieli, zatok obocznych nosa, rzadziej spojowka oka i skora. Droga zakazenia: najczesciej pokoarmowa. Role nosnika bakterii przypisuje sie glownie nieprzegotowanemu mleku. W obrebie j u ognisko pierwotne moze byc umiejscowione na dziasle, blonie sluzowej policzka, podniebienia, jezyka, wargi lub w pierscieniu chlonnym Waldeyera. Droga doprowadzajacych naczyn chlonnych, w zaleznosci od umiejscowienia ogniska pierwotnego, dochodzi do zajecia przez proces patologiczny regionalnych wezlow chlonnych: podzuchwowych, szyjnych glebokich, nadobojczykowych, karkowych lub przedusznych. Miejsce wtargniecia pratkow oraz naczynia chlonne i zajete okoliczne wezly tworza tzw zespol pierwotny. Uczynnienie choroby w postaci gruzlicy wtornej ukladu chlonnego uwarunkowane jest najczciej lokalnym zaburzeniem odpornoci. W jego nastepstwie przetrwala w zmianach serowatych pratki zaczynaja sie aktywnie namnazac nadkazenie wewnatrzpochodne. Przyczyna moze byc tez zakazenie zewnatrzpochodne. Pomimo sprawnego niszczenia pochodzacych z nadkazenia zewnatrzpochodnego pratkow przez zakazony i zalergizowany juz w przeszlosci organizm, pojawia sie ogniskowa reakcja na tuberkuloproteiny uwalniane w procesie fagocytozy. Powstaly w ten sposob proces zapalny, toczacy sie w miejscu zagojonych i zawierajacych otorbione mikobakterie zmian pierwotnych, moze spowodowa przerwanie stanu anabiozy, w ktorym sie znajdowaly. Za dalsze masywne niszczenie okolicznych tkanek w glownej mierze odpowiada alergiczny charakter odczynu zapalnego indukowanego przez reaktywowane i ponownie namnazajace sie bakterie. Pozytywna cecha tej odpowiedzi jest szybkie gromadzenie sie i aktywacja makrofagow i limfocytow. Gruzlice pierwotna i wtorna definiuje sie rwnie opierajac sie na sekwencji powstawania zmian patologicznych. Wtorny proces rozwija sie wskutek rozsiewu limfo- i krwiopochodnego pratkow z ognisk w plucach, wezlow wnek, badz kosci bedacych miejscem pierwotnego umiejscowienia pratkow. Gruzlica wtorna jest w tym przypadku wynikiem progresji ogniska pierwotnego do innego i niezmienionego dotychczas chorobowo miejsca. Ze wzgledu na zasieg gruzlica moze wystepowac jako proces ograniczony (ruzlica odosobniona lub narzadowa) lub uogolniony (gruzlica wieloogniskowa). Dominuje postac ograniczona (lymphonodulitis tuberculosa circumscripta). Wg podzialu Lavala z zalenoci od obrazu klinicznego gruzlica moze cechowac sie przebiegiem ostrym, podostrym lub przewleklym najczesciej wystepuje podostra, a najrzadziej ostra. Zapalenie podostre rozpoczyna sie nacieczeniem wezlow i ich powolnym oraz umiarkowanym lub duzym powiekszeniem. Czsto jednemu najwiekszemu wezlowi towarzysza znajdujace sie wok niego mniejsze zely satelitarne. Pierwotnie nie sa one zrosniete z otoczeniem, a ich konsystencja jest twarda. Czasami niewielka bolesnosc palpacyjna, niekiedy niecharakterystyczne objawy ogolne (podwyzszona T, zle samopoczucie, pocenie nocne, brak laknienia i utrata masy ciala, postepujace oslabienie) w badaniach ogolnych: podwyzszone OB, limfocytoza lub limfocytopenia, eozynofilia przy braku leczenia wezly ulegaja dalszemu powiekszaniu oraz zlewaniu w pakiety o nierownej powierzchni. Rozmiekanie, objaw chelbotania bez cech stanu zapalnego (zimne ropnie) swiadcza o bezpostaciowej martwicy skrzepowej wezlow (serowacenie) -> zlewaja sie z otoczeniem (wtopienie wezlow). Po przerwaniu torebek wezlowych proces obejmuje tkanke podskorna i skore, ktora staje sie bolesna i jaskrawoczerwona do chwili jej perforacji powstaje dlugo utrzymujaca sie i okresowo uczynniajaca przetoka wezlowo-skorna. W zalenoci od naprzemiennie wystepujacych okresow remisji i zaostrzen wydobywa sie z niej zmienna ilosc patologicznej wydzieliny serowatej, pozniej surowiczej lub ropnej. Czasem zaweira ona zywe pratki. Dochodzi do bujania tkanki ziarninowej z przetoki, a nawet do powstania gruzlicy rozplywnej skory. Nastepstwem sa deformujace blizny. W przypadku obfitego serowacenia moze dojsc do powstania ropnia opadowego, ktry przemieszcza sie wzdluz miesni szyi zgodnie z kierunkiem dzialania sily ciazenia. Klinicznie charakteryzuje sie to obecnoscia chelbocacego guza. Z czasem proces zajmuje kolejne wezly i ponownie dochodzi do opisanej ewolucji cech klinicznych i tworzenia pakietow wezlowych -> polimorficzny charaktery zmian przy prawidlowej odpornosci moze dojsc do samowyleczenia na drodze resorpcji zmian zapalnych w wezlach oraz zageszczenia, otorbienia i zwapnienia lub zwloknienia mas serowatych postac przewlekla lagodna dotyczy pojedynczych wezlow poczatek nieuchwytny, przebieg lagodny i powolny zajete wezly sa miernie powiekszone, niebolesne i ruchome wzgledem otoczenia serowacenie jest powolne i dlugotrwale

dluzsze okresy remisji przetoki skorne rzadko male, dlugotrwale saczace, czsto z wydobywajacymi sie drobnymi zwapnialymi masami lub tkanka martwicza na ogol nie dochodzi do zajecia skory w przyp obfitego serowacenia moze dojsc do powstania ropnia opadowego postac ostra czesciej u dzieci masywny nagly ogolnoustrojowy (prosowkowy) rozsiew pratkow droga naczyn krwionosnych poczatek nagly, wysoka T, rozlegle zmiany skorne imitujace zakazenie ropne wezly bolesne, szybko ulegaja serowaceniu, rozmiekaniu i zropieniu (goracy ropien) brak nieprawidowosci w obrazie morfologicznym krwi tresc pobrana z wezla czsto zawiera zywa pratki odczyn tuberkulinowy dodatni moze utrzymywac sie do roku, potem dochodzi do zwapnienia zajetych wezlow leczenie farmakologiczne: klasyczna terapia p-pratkowa jako metoda jedyna lub jako leczenie wstepne przed chirurgicznym i oslaniajace, kontunuowane po zabiegu chir. W przyp gruzlicy atypowej wylaczna farmakoterapia nie jest zalecana chirurgiczne: naluwanie lub nacinanie wezla oraz wylyczeczkowanie mas serowatych, lub punkcja odbarczajaca z przeplukaniem jamy zimnego ropnia i miejscowym podaniem lekow p-pratkowych lub operacje radykalne usuniecia wezla wraz z przetoka, zwapnieniami, ropniami opadowymi, bliznami, usuniecie wezla pierwotnego

48.2. suchy zebodol 48.3. replantacja 49. 49.1. wniak (fibroma)

nowotwor lagodny pochodzenia lacznotkankowego najczesciej wystepujacy nowotwor wystepujacy w skorze, nieco rzadziej w blonie sluzowej j u miekki okragly guzek zbudowany z fibrocytow, wlokien kolagenowych i naczyn krwionosnych. W zalenoci od proporcji moze byc wlokniakiem miekkim (bogatokomorkowym) lub twardym (ubogokomorkowym). Posiada toreble lacznotkankowa. Powierzchnia gladka, zabarwienie rozowe. Szypula. Rosnie powoli. Wlokniaki umiejscowione w kosci daje obraz radiologiczny podobny do torbieli naddziaslak wlokniakowaty (epulis fibromatosa) wywodzacy sie z ozebnej (-> tylko w odcinkach uzebionych), umiejscowiony na wyrostku zebodolowym obok zachowanego, zwykle zniszczonego prochnicowo zeba, bladorozowy, spoisty, twardy wlokniak niemowlat lacznotkankowy odczyn tkanki na czynniki wywolujace rozplem komorek i wlokien, zwykle na blonie sluzowej policzkow w miejscu przewleklego draznienia przez ujemne cisnienie podczas ssania wlokniak platowaty u doroslych w przedsionku j u wskutek przewleklego draznienia np. brzegiem protezy wlokniakowatosc dziasel (fibromatosis gingivarum) zmiana zajmuje cale utkanie dziasla. Wlokniak powieziowy (desmoid) tak (xanthoma) zbud z fibroblastoow o duzej zawartosci cholesterolu na skorze szyi i powiek histiocytoma, fibroxanthoma wlokniak kostniejacy zaliczany tez do zwyrodnien wloknistych kosci. Zwykle w wieku mlodzienczym, w okresie dojrzalosci powolna stabilizacja zmian i stopniowe uwapnienie guza. Zmiana jednoogniskowa leczenie: wyluszczenie w calosci, klinowate wyciecie

49.2. zlamanie uku jarzmowego (fractura arcus zygomatici)

luk jarzmowy jest cienkim przeslem kostnym rozciagajacym sie od trzony kosci jarzmowej do kosci skroniowej, stanowiac ograniczenie dla ruchow wyrostka dziobiastego zuchwy. Chroni ssz przed urazami bocznymi, zapewnia symetrie twarzy i harmonie jej rysow. Z uwagi na mala wytrzymalosc mechanicza czsto ulega urazom. Najczestsza przyczyna: upadki i uderzenia odosobnione lub lacznie ze zlamaniami innych kosci twarzy (glownie jarzmowej) luk jarzmowy ulega zlamaniu w 3 miejscach i przemiszcza sie w ksztalcie litery V, przy czym srodkowa linia zlamania przypada w msc bezposredniego dzialania sily urazu.

Klasyfikacja zlaman luku wg Ozyazgana I zlamania dotyczace samego luku II kompleksowe zlamanai wielu struktur kostnych, ktorym towarzysz zlamanie luku najczesciej zlamania masywu jarzmowo-oczodolowo-szczekowego lub zlamanie szczeki Le Fort III zlamanie samego luku jest typowym zlamaniem bezposrednim po uderzeniu nastpuje zlamanie i przemieszczenie odlamu do wewnatrz w kierunku dolu skroniowego Przemieszczony odlam blokuje wyrostek dziobiasty, rzadziej klykciowy zuchwy i powoduje ograniczenie rozwierania szczek Klinicznie zlamanie przejawia sie zaglebieniem, widoczne i palpacyjnie wyczuwalne jest wgniecenie luku, progi kostne w miejscu zlamania. W pierwszych godzinach po urazie w miejscu zlamania powstaje krwiak i obrzek, ktre moga utrudniac rozpoznanie. rozpoznanie: badanie kliniczne, badanie rtg (zdjecia posiowe czaszki oraz zgryzowe celowane na luk) leczenie: zimne oklady, srodki p-bolowe, wczesne nastawienie odlamow hakiem ostrym jednozebnym Gilliesa i zaklinowanie odlamow. W zlamaniach wielo- lub drobnoodlamowych osteosynteza stabilna plytkowa. Nieleczone zlamanie leczenie operacyjne zlamania bezposrednie z przemieszczeniem wymagaja tylko nastawienia odlamow kostnych, natomiast zlamania posrednie i wieloodlamowe ze znacznym przemieszczeniem sa wskazaniem do repozycji i czsto chirurgicznego unieruchomienia. Repozycja w wiekszosci przypadkow jest metoda wystarczajca metoda Gilliesa-Kilnera-Stonea ciecie w okolicy skroniowej ok 4 cm powyzej luku na granicy skory owlosionej, przeciecie wartstwy powierzchownej powiezi skroniowej glebokiej, pod ktora wprowadza sie tepa podwazke rozwarstwiajac tkanki. Przesuwajac sie ostroznie ku dolowi po warstwie glebokiej powiezi wzdluz m skroniowego, dochodzi sie do wewntrznej powierzchni luku, ktry reponuje sie ruchami wywazajacymi, kontrolujac druga reka na powierzchni skory w rzucie luku. Czasem zaleca sie wprowadzenie w wytworzony tunel resorbowalnych tamponow podtrzymujacych luk w prawidowej pozycji lub cewnik Fowley'a na 7 dni. Stabilizacja luku od zewnatrz na powierzchni skory przy pomocy tytanowej lub akrylanowej plytki odpowiednio uformowanej, przymocowanej przy pomocy ligatury przeciagnietej pod lukiem lub szwow stabilizacja luku przy pomocy drutu Kirschnera przezskorna stabilizacja przy pomocy jednozebnego haka, wbitego przez skore pod lukiem metoda wewnatrzustna Kazaniijana

49.3 przetoka zebodolowo-zatokowa 50. 50.1.wezly chlonne zapalne 50.2. odlamanie guza szczeki 50.3. zeby zatrzymane 51. 51.1. radiowizjografia Radiowizjografia czyli system cyfrowej obrbki obrazu polega na uzyskaniu zdjcia bezporednio na ekranie monitora. Alternatyw wewntrzustnych zdj zbowych sta si system cyfrowej diagnostyki radiologicznej, wprowadzony do stomatologii przez Mouyena w1987 roku. System ten zosta opracowany i wprowadzony do radiologii stomatologicznej przez firm Kodak Radiologie i okrelony mianem radiowizjografii. W zestawie do radiowizjografii znajduje si: aparat rentgenowski, komputer przetwarzajcy dane oraz monitor, na ktrym s one wywietlane. Film zosta zastpiony przez mikrokamer z foli wzmacniajc. Sygnay z mikrokamery s konwertowane przez komputer na drodze analogowocyfrowej, zapisywane w pamici komputera i przedstawiane na ekranie. Dziki temu istnieje moliwo wykonania zdj rdoperacyjnych, midzy innymi podczas preparacji oa dla implantu. Uzyskany obraz mona przetwarza: powiksza, oglda w pozytywie, negatywie, zmienia kontrast. Zastosowanie techniki radiowizjografii eliminuje wiele czynnikw majcych wpyw na jako zdj konwencjonalnych midzy innymi: czuo filmw rentgenowskich i obrbk chemiczn w ciemni. Bdy dotyczce tych czynnikw byy w 40% przyczyn niepowodze . Dawka promieniowania stosowana w radiowizjografii cyfrowej zostaa zmniejszona o okoo 70-80%, w stosunku do zdj analogowych. Zastosowanie diagnostyki cyfrowej pozwala na standaryzacj zdj dotyczc rda promieniowania, czasu nawietlania i nonika obrazu. Dziki zapisaniu obrazu w pamici komputera istnieje moliwo prowadzenia

dugoczasowych obserwacji np. po zabiegu augmentacji a przed implantacj. Pozwala take na ocene jakociowa i ilociowa tkanki kostnej za pomoca subtrakcji (nalozenia) zdj radiologicznych i jeli dysponujemy par wystandaryzowanych zdj to jedynie metod subtrakcji moemy oceni dokadn zmian gstoci tkanki kostnej. System ten pozwala na wyeliminowanie bony rentgenowskiej i zwizanej z ni obrbki. W miejsce klasyczne bony rentgenowskiej umieszcza si czujnik, ktry przekazuje obraz bezporednio do komputera. Daje moliwo szybkiego i atwego obrazowania oraz lokalizacji znajdujcego si w nim narzdzia, co jest szczeglnie wane podczas leczenia kanaowego. Brak koniecznosci uzycia kliszy, papieru, ciemni, odczynnikowo chemicznych. Czas ekspozycji: mniejszy od sekundy otrzymany obraz o duzej rozdzielczoci jest dynamiczny, moze byc modyfikowany przez wysycenie elementu, fragmentu lub calego obrazu, powiekszenie lub pomniejszenie, zwiekszenie kontrastowosci negatyw-pozytyw. Urzadzenie moze byc wykorzystane do projekcji przestrzennych, pomiarow odleglosci po liniach prostych lub zakrzywionych, radiodensytometrii pomiaru gestosci optycznej tkanek, tomosyntezy uwypuklenia jednym kolorem wszystkich pikseli ktorym jest podporzadkowana taka sama wartosc skali szarosci, dzieki czemu mona wczesnie wykrywac np. resorpcje korzeni w przebiegu zmian zapalnych w tkankach okw. Istnieje kilka systemw cyfrowego obrazowania.S one oparte na 2 zasadach: w jednych zastosowano pprzewodniki krzemowe (system CCD), w drugich fosfor magazynujcy. Wyrnia si 2 podstawowe mechanizmy radiografii cyfrowej: 1) bezporednie cyfrowe obrazowanie z uyciem czujnika poczonego z aparatem RTG, z ktrego jest ono bezporednio przenoszone do komputera; system ten stosuje si w RVG (Trophy), Den Optix (Gendex), CDR (Schich Technologies) i Dexis Digital X-Ray (Provision Dental System); 2) obrazowanie porednie lub systemy bezprzewodowe, takie jak Digora (Soredex) i Den Optix (Gendex), wykorzystuj zdatne do wielokrotnego uycia i podobnie do kliszy opakowane pytki z fosforem magazynujcym promienie X; pytki o bardzo duej pojemnoci rejestruj obraz, ktry musi by zeskanowany i w postaci cyfrowej przekazany do komputera; nie wymagaj podczenia do aparatu RTG. 51.2. ziarniniak kwasochlonny (granuloma eosinophilicum)

nienowotworowe uszkodzenie kosci o niejasnej etiologii (prawdopodobnie immunologicznej) najlagodniejsza postac histiocytozy (chproba ze spichrzania polegajca na pierwotnym zaburzeniu czynnosci ukladu siateczkowo-srodblonkowego z wtornymi nieprawidowosciami w nagromadzeniu lipidow) choroba osob mlodych (ok 20-30 r.z.), 5x czesciej u mezczyzn najczesciej zmiany umiejscawiaja sie w ukladzie kostnym, rzadziej w plucach, wezlach chlonnych, gardle, jezyku i watrobie zmiany w kosciach wyst pod postacia owalnych lub okraglych wielokomorowych ubytkow o ostrych granicach, bez obwodki osteosklerotycznej i bez odczynu okostnowego postac jedno- lub wieloogniskowa, przebieg powolny i lagodny nacieczenie kosci sklada sie z proliferujacych elementow retikulohistiocytarnych, leukocytow, limfocytow, komorek plazmatycznych i olbrzymich. najczstsze miejsce: kosci plaskie (sklepienie czszki, zuchwa, zebra, miednica, kregoslup) male ziarniniaki zwykle nie daja objawow ogolnych, stna ogolny chorego jest zwykle dobry we krwi: nieznaczna leukocytoza, trombopenia, niekiedy podwyszony poziom fosfatazy zasadowej i cholesterolu, podwyszone OB w obrebie twarzoczaszki najczsciej wystepuje w obrebie zuchwy, rzadziej w zuchwie i szczece, tylko wyjatkowo w samej szczece zmiany wczesne bezobjawowe, trudne do uchwycenia, zwykle oceniane poczatkowo jako objawy chorob przyzebia. Ogniska uszkodzen kostnych wykrywa sie przypadkowo, podczas wykonywania zdjec rtg, w zlamaniach patologicznych lub leczeniu innych schorzen objawy msc zalezne sa od umiejscowienia jesli ognisko jest powierzchowne -> pojawia sie elastyczne, zwykle niebolesne wygorowanie, bez oznak stanu zapalnego, skora nad nim niezmieniona. Moze dojsc do przebicia ziarniny przez okostna i skore (przetoka skorna) lub do jamy ustnej (przetoka dziaslowa) z uwagi na pkt wyjscia zmian chorobowych wyroznia sie postacie: dziaslowa, kostna lub zatokowa (tylko w okresie poczatkowym), pozniej postacie mieszane: dziaslowo-kostna, dziaslowo-kostno-zatokowa, kostnozatokowa, kostno-dziaslowa, zatokowo-kostna, zatokowo-przedsionkowa. Postac dziaslowa, dziaslowo-szczekowa, dziaslowo-kostno-zatokowa choroba toczy sie pierwotnie w brodawce dziaslowej, dziaslo ulega zmatowieniu, obrzemieniu, zaczerwienieniu imitujac nieswoisty stan zapalny. Dochodzi do czesciowego rozpadu tkanek, pojawia sie plytkie owrzodzenie, wypelnia je latwo krwawiaca ziarnina, wtornie szerzy sie w glab wyrostka i kosci, proces destrukcyjny prowadzi do obnazenia korzeni zebow, nadwrazliwosci, rozchwiania i utraty zebow. W szczece proces dalej moze szerzyc sie do zatoki szczekowej dolna sciana zatoki ulega zniszczeniu, blona sluzowa jest przemieszczana wglab. W postaci kostnej, kostno-dziaslowej i kostno-zatokowej ognisko pierwotne zlokalizowane jest w przegrodzie miedzykorzeniowej lub miedzyzebowej. Patologiczna ziarnina wykazuje tendencje do pierwotnie bezobjawowego

niszczenia tkanki kostnej, wtornie zajeta jest blona sluzowa zatoki lub przedsionka j u. Blona sluzowa j u ulega obrzmieniu, jest blada, matowa, z cechami pseudochelbotania latwo pomylic z ropniem. Dokladnie okreslenie postaci jest latwiejsze w przypadku zmian swiezych, w bardziej zaawansowanych jedynie na podstawie wywiadu. We wszystkich postaciach dochodzi do uszkodzenia przyzebia dziasla zaczerwienione, rozpulchnione, latwo krwawia, moze dojsc do ich rozrostowego zapalenia, zanik wyrostka (-> obnazenie korzeni, patologiczne ikeszonki, rozchwianie i utrata zebow). Schorzenie rozprzestrzeniajac sie moze objac cala zuchwe lub szczeke rozpoznanie: na podstawie badania histopato ziarniny pobranej z ogniska kostnego. Zmiany chorobowe starsze charakteryzuja sie obecnoscia wlokien lacznotkankowych i wydluzonych komorek przypominajacych fibroblasty. Swieze ogniska bogatokomorkowe, mlode histiocyty o jasnej delikatnej plazmie barwiacej sie zasadowo, leukocyty z przewaga kwasochlonnych, komorki Langerhansa leczenie: pojedyncze ogniska usuniecie, wylyzeczkowanie ziarniny lub przy lokalizacji srodkostnej ekstrakcja zeba pod oslona antybiotykowa i wylyzeczkowanie ubytku kostnego. Bardziej zaawansowane stany nawet czesciowa lub calkowita resekcja szczeki lub zuchwy. W przypadkach ognisk mnogich hormony kory nadnerczy, cytostatyki, napromienianie. Usunac wszystkie zrodla zakazenia (sanacja), dbac o dobry stan ogolny chorego. Leczenie uzupeniajace napromienianiem stosuje sie rwnie po niedoszczetnym leczeniu chirurgicznym (ze wzgledu na rozleglosc zmian) rokowanie: na ogol dobre, szczegolnie w postaci jednoogniskowej. Zawsze uzaleznione jest jednak od umiejscowienia i dynamiki procesu chorobowego.

51.3. Capistrum

jest jedna z najprostszych metod doraznego unieruchomienia odlamow w zlamaniach kosci twarzoczaszki (zuchwy) polega na zalozeniu szerokiej opaski elastycznej obejmujacej brodke i wierzcholek glowy opaska obejmuje sie czolo, potylice, brodke, ciemie i szyje chorego dodatkowo mona zastosowac szeroki przylepiec, zabezpieczajacy opaske przed poluzowaniem i przemieszczeniem ksztalt uzdy simplex (gdy rany twarzy), duplex (gdy zlamanie zuchwy)

53. 53.1. torbiel naskrkowa (cystis epidermalis)

nalezy do torbieli wrodzonych tkanek miekkich powstaje w wyniku przemieszczenia si zarodkowego naskrka w gb szczelin rozwojowych, w wyniku odsznurowywania sie pojedynczych komorek zewntrznych listka zarodkowego naskorka w okresie zamykania i formowania sie jam ciala w jamie ustnej wystepuje rzadko w okolicy podzuchwowej, podbrodkowej wystpuje w okolicy podjzykowej, podbrdkowej i posiada czno z koci gnykow lub wewntrzna powierzchni trzonu uchwy cienka i delikatna ciana zbudowana z tkanki cznej - naskrkowej, wycielona nabonkiem a jej zawarto tworzy gesta, gumowata ciecz, masy zuszczonego naskrka, wiele elementow nablonkowych (niedoksztalcone zeby, tkanka gruczolowa), cholesterol rosnie bardzo powoli, nie dajac dolegliwoci leczenie: usuniecie w calosci

53.2. metody zaopatrywania ran

rany goja sie przez rychlozrost lub ziarninowanie w wyborze postpowania nalezy wziac pod uwage: przyczyne, czas i okolice zranienia, rozlego rany, ukrwienie jej brzegow, obecnosc martwiczych tkanek, cial obcych, uszkodzenie tkanek lezacych glebiej (duze naczynia, pnie nerwowe), obecnosc zakazenia chirurgiczne opracowanie rany to wazne postepowanie zmniejszajace powiklania miejscowe i ogolne, jezeli wykonane zostalo w 24h po urazie. pierwotne opracowanie rany wyciecie nierownych brzegow i wszystkich strzepkow tkanek niezdolnych do zycia, nalezy wykonac wyciecie w granicach dobrego unaczynienia, oszczedzajac pnie newowe, naczynia i sciegna, kontrola wnetrza rany w kazdym zachylku ciala obce usunac, zatamowac krwawienie

wyciecie brzegow jak najbardziej oszczedne, majac na uwadze wzgledy kosmetyczne i czynnosciowe najlepsze efekty osiaga sie gdy pierwotne opracowanie rany przeprowadzone jest wczesnie, nie dluzej niz 6-8 h po zranieniu w znieczuleniu ogolnym lub miejscowym rany zanieszyszczone splukuje sie slabym roztworem odkazajacym, brzegi wyjalawia alkoholem i nalewka jodowa opracowanie samej rany rozpoczyna sie od kontroli jej wszystkich zachylkow hakami unosi sie brzegi rany i z jej wnetrza usuwa skrzepy i ewentualne ciala obce potem nozyczkami lub skalpelem obcina sie nierowne brzegi i zmiazdzone odcinki tkanek postepowanie powinno byc calkowite i jednoczasowe szycie utrudnia przedostawanie sie do rany drobnoustrojow z otoczenia, ale sprzyja rozwijaniu sie zakazenia w samej ranie szew pierwotny zakladamy bezporednio po opracowaniu rany lepsza adaptacja brzegow rany lepszy efekt kosmetyczny i wynik czynnosciowy niewskazany gdy: z rany nie usunieto calkowicie cial obcych, nie przeprowadzono dokladnego wyciecia rany, rana jest zakazona drobnoustrojami opornymi na dzialanie antybiotykow rany ciete o rownych brzegach mona zszywac bez pierwotnego opracowania lub tylko po odswiezeniu brzegow rany, ale zawsze po dokladnej kontroli jej wnetrza do szycia nalezy uzywac cienkich nici syntetycznych. Ostrze igly nalezy wkluwac w odlegoci kilku mm od brzegu rany, a wezly zaciagac bez napiecia szwy nalezy usuwac wczesnie po ok 5 dniach aby nie pozostawi blizn szew pierwotny odroczony zaklada sie w przypadkach ran zakazonych po ich oczyszczeniu i chirurgicznym opracowaniu, gdy nie ma sie pewnosci czy rana nie jest nadmiernie zakazona, szczegolnie bakteriami beztlenowymi po zawleczeniu nici nie wiaze sie ich, tylko przykleja do skory w otoczeniu rany wiaze sie je dopiero po kilku dniach, gdy opracowana rana nie wykazuje objawow martwicy i bakteryjnego zapalenia po zwiazaniu daje prawidowa adaptacje brzegow rany i malo szpecaca blizne szew wtorny na rany ziarninujace, po kliku dniach od zranienia p-wskazaniem jest niezupelne oczyszczenie sie rany z czesci martwiczych przyspieszamy oczyszczanie sie rany przez przemywanie jej hipertonicznym roztworem (kwas borny), przez wilgotne oklady z riwanolu lub przez zastosowanie roztworu distreptazy. W ranach w j u przeplukiwanie 0,2% roztworem riwanolu lub woda utleniona w kilku miejscach zaklada sie cienkie szwy, pozostawiajac miedzy nimi saczki ulatwiajace odplyw wydzieliny (najlepiej z gazy jodoformowej o dzialaniu p-gnilnym) szew mechaniczny polaotomatyczne zespolenie tkanek wykonane aparatem uruchamianym recznie. Urzadzenie to, laczace brzegi rany za pomoca klamerek, nazywamy staplerami. Klamerki moga byc metalowe (tytanu, wanad, aluminium) lub z materialow wchlanialnych rany z ubytkiem tkanek szwy plytkowe ulatwiajace zblizenie brzegow rany do siebie bez nadmiernego napiecia, szycie rozpoczyna sie w glebi rany aby uniknac tworzenia tzw martwych przestrzeni, mogacych prowadzic do gromadzenia sie wydzieliny przyrannej (-> utrudnienia gojenia, wieksze ryzyko zakazenia rany) zaopatrzenie rany poekstrakcyjnej wyrownanie brzegow, wylyczeczkowanie ziarniny, oczyszczenie zebodolu, kontrola blony sluzowej wok zebodolu, szycie jesli wskazane lub zblizenie brzegow rany, zatamowanie krwawienia jalowym opatrunkiem uciskowym

53.3. choroba Hunta

bol twarzowy = nerwobol zwoju kolanka = neuralgia nerwu posredniego najczciej ok 30 r.z. bywa powiklaniem po infekcji wirusowej (polpasiec, opryszczka) moze byc spowodowany uciskiem nerwu przez naczynie w okolicy mostu (konflikt nerwowo-naczyniowy) bol wystepuje w uchu (otalgia), przewodzie sluchowym zewntrznym i na podniebieniu i promieniuje wglab twarzy, do szczeki, wyrostka sutkowego, nasady jezyka i gardla silny bole strzelajce przeszywajace napad bolu wywoluje: mowienie, jedzenie atakowi moga towarzyszyc: lzawienie, slinienie, zaburzenia smaku zakazenie HSV pecherzyki w przewodzie sluchowym leczenie: leki p-wirusowe, leczenie objawowe jak w neuralgii nerwu trojdzielnego

54. 54.1. zapalenia kosci - podzial

nieswoiste ostre (ostitis acuta) wysiekowe surowicze (exudativa serosa) wysiekowe ropne (exudativa purulenta podostre (subacuta) wysiekowe surowicze wysiekowe ropne przewlekle (chronica) pierwotnie przewlekle (primaria) wtornie przewklekle (secundaria) ograniczone wchlaniajace wytworcze suche rozlane martwicze suche wysiekowe wytworcze swoiste promienicze kilowe gruzlicze ze wzgledu na droge zakazenia: krwiopochodne bezposrednie (uraz) przez ciaglosc zebopochodne chemiczne popromienne

54.2. promienica (actinomycosis) Podzia: 1- twarzowo-szyjna 2- pucno -piersiowa 3- brzuszna -jest przewlekym procesem zapalnym wywoanym przez G+; A. israeli - wystpuj jako saprofity na bonie luzowej j. ustnej, garda, migdakach - w patolog. kieszonkach, ubytkach prchnicowych, zgorzeli miazgi, ozbnej, kamieniu nazbnym, w ziarniniakach okoo wierzchokowych a nawet jadrze kamieni linowych - patogenny dla czowieka jest A.israeli ale nie wykluczamy te A.bovis,hominis, viscosus, odontoliticu - najczciej midzy 20-50 r.., czciej u mczyzn Proces: - wtargnicie promieniowcw przez uszkodzona bon luzowa bd skr, warunki beztlenowe sprzyjaj; zachodz procesy: niszczcy [ ogniska ropne i przetoki] i wytwrczy [tkanka ziarninowa ulegajca wknieniu = deskowate nacieki] -szerzenie nastpuje przez cigo [niszczone zostaj nerwy, naczynia, ko - bez naczy i w. chonn.] Przyczyny: - powikanie po usuniciu zba ze zmianami OKW lub 8, lub po zamaniu szczk - po szkodzeniu tkanek po skalinku, lub bezporednim zranieniu tkanek twarz Lokalizacja: - kt i trzon uchwy [szczkocisk];rzadziej - brdka, policzek, ko jarzmowa, jzyk Obraz kliniczny: - I okres choroby cechy zapalenia nieswoistego -obrzk i zaczerwienieni tkanek mikkich, samoistny bl wzrost T, powikszenie i bolesno w. chonnych, - II okres choroby cechy zapalenia swoistego wknienie tkanek twardy, deskowaty naciek, skra sino-czerwona, nieprzesuwalna, bezbolesny [naciek promieniczy]

- III okres choroby ropnie, przetoki, tre ropna z tymi ziarnami [druzami] promienniczymi, nie leczona rozprzestrzenia si na okoliczne tkanki [posta ropna] tworz si cigajce blizny [zmarszczki promienicze] Promienica guzowata- promieniczak [actinomycoma] - rzadka, wolny przebieg najczciej w okolicy poduchwowej i podbrdkowej - posta niebolesnego, twardego, stopniowo powikszajcego si guza, odgraniczonego od podoa - pno przebarwienia i przetoki skry [moe przypomina nowotwr] Promienica koci [osteomyelitis actinomycotica] -zakaenie wtrne z otaczajcych tkanek; rzadko pierwotna - tworzy w koci owalny ubytek z ziarnin, tworz si przetoki, martwaki kostne a nawet zamania patologiczne -rodzaje: *centralna zakaenie przez kana, szpar zamania, krwi *obwodowa zakaenie przez cigo z tkanek mikkich, przez okostn, kanaami Haversa do istoty gbczastej * guzowata tworz si guzy ziarninowe niszczce tkank kostn - rnicujemy z nieswoistym zapaleniem koci, szkliwiakiem, misakiem, torbielami Rozpoznanie: - wywiad, badanie przedmiotowe - badanie mikrobiologiczne [tre ropna pobrana przez punkcje przetransportowana w warunkach beztlenowych w termosie [temp 36,6] do badania w cigu 2 h], - metoda Gabryela badanie pobranego materiau w ciemnym polu widzenia mikroskopu fluoroscencyjnego Leczenie: - metoda oglnego stosowania penicyliny wg Nemetha: * penicylina krystaliczna i.v. 7-10 mln j.m. w cigu dnia a w nocy penicylina prokainowa i.m. 1200 -2400 j.m. przez okres 5-10 dni * leczenie podtrzymujce penicylina typu lente co 7 dni i.m. przez 3 m-ce * tak wysokie dawki bo sabe ukrwienie ogniska promieniczego, leczenie szpitalne -metoda doogniskowego podania - 300 ty j.m. penicylinu krystalicznej + 0,5 grama streptomycyny w 1ml 0,9% NaCl gboko w naciek promieniczy, przez 12 dni, codziennie + 150 j. hialuronidazy jdrowej [uatwia penetracj leku w wknisto zmienione tkanki -metoda jonoforezy - wpychanie przez pory, pochewki wosa, gruczoy skry lekw odpychanych od w elektrody oraz przekrwienie tej okolicy - wykorzystuje si roztwr 10 ml z 100-200 ty j.m soli sodowej penicyliny oraz 10 ml z 0,075-0,1 g w siarczanu streptomycyny -elektroda bierna - >= 10x10 cm po stronie przeciwnej od zmiany promienniczej - na zmian promienicz nakadamy: ~ podkad buforujacy 2 warstwy bibuy filtracyjnej nasczonej 5% roztw. Glukozy ~ warstwa gazy z antybiotykiem ~ >=1 cm podkad wprowadzajcy nasczony wod ~ elektroda czynna z folii cynkowej [jeli wprowadzamy penicylin to podczona do - a jeli streptomycyn to do +; I = 0,1-03 mA/cm2 [max 6mA], czas 10-20 min, codziennie 20-40 dni Promienic rozpoznaje si na podstawie: obrazu klinicznego (czsto wystarczajcy) badania bakteriologicznego treci ropnej badania histologicznego zapalnej ziarniny obrazu radiologicznego (radiologicznego przypadku promienicy koci) bada serologicznych Obraz kliniczny: Pocztkowo (pierwsze dni) przebieg typowy dla zapalenia nieswoistego: zaczerwienienie bony luzowej i skry obrzk ocieplenie mierne dolegliwoci blowe powikszenie wzw chonnych Nastpnie ustpuj cechy zapalenia nieswoistego, rozwija si zapalenie swoiste: deskowaty/monetarny ksztat nacieku (ognisko zapalne otoczone wknist ubogokomrkow tkank czn) przy ucisku jednego brzegu nacieku unosi si biegun przeciwlegy naciek jest twardy

 ograniczony obszar stwardnienia tkanek skry barwa skry zmieniona tylko jeli proces zapalny znajduje si pytko pod skr wzy chonne nie powikszone Ostatecznie w obrazie klinicznym obserwuje si: sinoczerwone zabarwienie skry zazwyczaj pojedyncze przetoki skpa ilo lub brak treci ropnej (tawe grudki kolonie promieniowcw, nie jest to cecha charakterystyczna jedynie dla tych bakterii) naciek obejmujcy ca grubo skry Badanie bakteriologiczne: Wykonujemy nacicie, yeczk pobieramy ziarnin z nacieku (jeli jest trudno pobra materia stosujemy 10 min. zabieg lamp Sollux promieniowaniem podczerwonym i czerwonym rozmikanie tkanek zmienionych zapalnie), umieszczamy j w jaowym naczyniu z sol fizjologiczn, szczelne opakowanie naczynia, w cigu 2 godz., dostarczamy do laboratorium (posiew na odpowiednie podoe trudna hodowla, albo badanie pod mikroskopem fluorescencyjnym zabarwienie seledynowe). Obraz radiologiczny: Nie rni si od obrazu zapalenia nieswoistego koci. Moe przypomina guzy nowotworowe zoliwe koci (rozdcie koci). Postacie kliniczne promienicy: naciekowa /infiltratio actinomycotica/ - najczstsza guzowata (guz promienicy, promieniczak) /actinomycoma/ ropna (ropie promienicy) /abscessus actinomycoticus/ zapalenie promienicze koci /osteomyelitis actinomycotica/ Promienica guzowata: rzadko u ludzi (gwnie zwierzta parzystokopytne) wolny przebieg (nawet miesice) od pocztku zapalenie swoiste lokalizacja podbrdkowa i poduchwowa przebarwienia skry i przetoki wystpuj pno rnicowana z nowotworami wzy chonne nie powikszone Zapalenie promienicze koci: zakaenie wtrne (najpierw tkanki mikkie) zakaenie pierwotne bardzo rzadko owalny ubytek koci wypeniony swoist ziarnin powolne niszczenie koci, powstanie przetok, martwakw wystpowanie zama patologicznych rnicowane z torbielami, szkliwiakiem, misakiem, nieswoistym zapaleniem koci szerzenie procesu ze szczk przez cigo (powikania wewntrzczaszkowe) Leczenie promienicy: stosowanie antybiotykw (gwnie) wspomagajce leczenie chirurgiczne (zalene od postaci klinicznej) Okres stosowania antybiotykw zaley od postaci i zasigu zmian chorobowych (nawet kilka tygodni). Metody leczenia: oglne stosowanie antybiotykw doogniskowe iniekcje antybiotykw jonoforeza antybiotykowa leczenie chirurgiczne (mae ogniska lub nastpstwa) Leczenie farmakologiczne: leki z wyboru penicylina, streptomycyna, ampicylina, amoksycylina przy nadwraliwoci na ww. klindamycyna, linkomycyna, metronidazol mona czy je z aminoglikozydami (amikacyna, tobramycyna) ze wzgldu na wsptowarzyszce zakaenie mieszan flora bakteryjn

Oglne stosowanie antybiotykw: leczenie szpitalne na oddziale chirurgii szczkowo-twarzowej wlewy z du iloci penicyliny i streptomycyny (dua ilo ze wzgldu na mae ukrwienie deskowatej zmiany zapalnej) Doogniskowe iniekcje antybiotykw: jednorazowe podanie droga iniekcji doogniskowe penicyliny i streptomycyny z dodatkiem hialuronidazy (lepsza penetracja) postpowanie: - prba uczuleniowa na penicyliny - przygotowanie lekw do iniekcji: 1 g streptomycyny + 2 ml aq. pro inj. (1 ml tego roztworu mieszamy z 1 ml aq. pro inj. = 2 ml 0,5 g) 1000000 jm. penicyliny krystalicznej + 2 ml aq. pro inj. (1 ml tego roztworu mieszamy z 1 ml aq. pro inj. = 2 ml 500000 jm.) 1 ml roztworu hialuronidazy 1 ml roztworu lignokainy razem 6 ml roztworu - sposb podawania leku w rodek zmiany deskowatej midzy skr a bon luzow - liczba zabiegw seria 15 iniekcji co drugi dzie - ocena wyniku leczenia 2 tygodnie po zakoczeniu serii, oceniamy skutki leczenia antybiotykowego oraz resorpcje pynu iniekcyjnego (przy niezadowalajcym wyniku kolejna seria iniekcji) - naley pamita o tym e streptomycyna moe powodowa martwic kreniow skry oraz upoledzeni suchu Jonoforeza antybiotykowa: metoda mniej bolesna (zaleta) dysocjacja soli antybiotykw (wada) sl sodowa penicyliny po dysocjacji adunek - siarczan streptomycyny po dysocjacji adunek + nie wolno ich stosowa razem, dlatego stosujemy naprzemian: 1 dnia penicylin (elektroda czynna ujemna) 1 dnia streptomycyn (elektroda czynna dodatnia) do skry przykadamy warstwowo uoone: pytk metalow gaz o wikszej powierzchni lignin nasczon 5% izotoniczn glukoz lignin z roztworem antybiotyku seria 30 wizyt codziennych (czsto konieczna wicej ni 1 seria) Leczenie chirurgiczne: nacicie i drena ropnia (zmiana rodowiska na tlenowe) usuwanie martwakw kostnych zabiegi plastyczne usunicia blizn (po wyleczeniu) 55. 55.1. utrudnione wyrzynanie 8 55.2. znieczulenie nerwu podoczodolowego Nerw podoczodoowy kocowa gazka II gazi nerwu trjdzielnego, przebiega w kanale podoczodoowym. W kanale oddaje gazki zbodoowe przednie, kocowe gazki nerwu po wyjciu przez otwr nadoczodoowy odchodz do powieki dolnej, bocznej powierzchni nosa okolicy nadoczodoowej i wargi grnej. Technika znieczulenia metod wewntrzustn ujcie otworu podoczodoowego znajduje si 0.5-0.8cm poniej dolnego brzegu oczodou w miejscu poczenia koci jarzmowej ze szczk. palec wskazujcy lewej rki opieramy na dolnym brzegu oczodou, a kciukiem odchylamy warg grn. Wkuwamy ig na gboko 1.5-2cm w zaamku przedsionka jamy ustnej, midzy pierwszym a drugim siekaczem 0.5cm od brzegu dzisa. Ig przesuwamy skonie ku grze w kierunku otworu podoczodoowego, dopki koniec jej nie oprze si o odcinek koci znajdujcy si pod uprzednio umiejscowionym palcem wskazujcym.. Kocem igy ostronie wyszukujemy otwr podoczodoowy i po sprawdzeniu aspirowaniu oddajemy okoo 1 1,5 ml pynu znieczulajcego.

Technika znieczulenia metod zewntrzustn po przemyciu skry benzyn, alkoholem i nalewk jodow wkuwamy ig w fad nosowo wagowy bocznie od skrzydeka nosa a do oporu kostnego. W kontakcie z koci przesuwamy ig od dou ku grze, tyowi i na zewntrz w kierunku kanau podoczodoowego. Palec wskazujcy lewej rki spoczywa przez cay czas zabiegu na dolnym brzegu oczodou, chronic przed przesuniciem si igy pod skr do oczodou. Po wejciu ig do otworu podoczodoowego chory odczuwa bl. Oddajemy 1 1,5 ml pynu znieczulajcego po uprzednim sprawdzeniu czy koniec igy nie tkwi w naczyniu. Uzyskujemy znieczulenie w obrbie siekaczy, ka i pierwszego zba przedtrzonowego, przedniej ciany zatoki szczkowej, skrzydeka nosa oraz bony luzowej wargi grnej tej strony ciaa, po ktrej wykonano znieczulenie. 55.3. zlamanie korony zeba

w wyniku bezposredniego lub posredniego urazu mechanicznego, czesciej u dzieci czesciej zeby gorne, predysponuja wady zgryzu (protruzja, wychylenie) zawsze konieczne wykonanie zdjecia rtg i badanie zywotnosci miazgi pekniecie szkliwa, odprysk szkliwa (klasa I eg Elisa), niepowiklane zlamanie w obrebie szkliwa i zebiny (II), zlamanie w obrebie szkliwa i zebiny powiklane obnazeniem miazgi (III), zlamanie z uszkodzeniem miazgi prowadzace do jej obumarcia (IV), zlamanie w okolicy szyjki (VIII) uszkodzenie w obrebie szkliwa dieta plynna, wygladzenie ostrych brzegow szkliwa, remineralizacja zlamanie w obrebie zebiny niepowiklane pokrycie preparatem odontotropowym, wypelnienie ubytku (kanapka) lub leczenie z wykorzystaniem wlasnych odlamow zeba zlamanie z obnazeniem miazgi pokrycie bezposrednie (do 2h po urazie, <1 mm2), amputacja miazgi koronowej (czesciowa lub calkowita), ekstyrpacja przyzyciowa zlamanie z obnazeniem prowadzace do obumarcia miazgi ekstyrpacja, leczenie kanalowe zlamanie w obrebie szyjki ekstyrpacja lub leczenie kanalowe, wklad k-k i korona

56. 56.1. metoda tunelowa patrz chirurgia perio 56.2. mechanizm dzialania srodkow znieczulajcych miejscowo rodki znieczulenia miejscowego znosz czucie blu przez zahamowanie odbioru i dalszego przewodzenia bodcw w nerwach obwodowych przy cakowicie zachowanej wiadomoci. Wprowadzone do tkanek dziaaj poraajco na zakoczenia i wkna nerww czuciowych. Znosz przewodnictwo czucia temperatury i bolu przy zachowanym czuciu dotyku. Po wstrzykniciu do tkanek czsteczki rodka znieczulajcego przenikaj przez bony biologiczne, gdzie wobec wyszego pH komrki dochodzi do zobojtnienia kwanej soli i dysocjacji jej czsteczek. Czynn form s kationy. Na zewntrz otoczki nerwu wolna zasada dysocjuje dalej, aby w formie czsteczki niezjonizowanej przenikn przez otoczk nerwu do przestrzeni ppynnej, otaczajcej bon komrki nerwowej. W tej przestrzeni saba niezjonizowana zasada ponownie przycza jon wodorowy i w formie zjonizowanej blokuje kanay wapniowe w bonie komrkowej nerwu i jednoczenie zmniejsza przepuszczalno bony dla jonu sodowego. Prowadzi to do okresowego zahamowania depolaryzacji, przerwania przewodnictwa nerwowego i braku reakcji na bodce (blok chemiczny). Aktywno i sia dziaania rodka zaley od odczynu tkanek w okolicy nerwu. Im wolniej czsteczka rodka znieczulajcego ulega dysocjacji, tym wiksza zdolno jej penetracji w tkankach. rodowisko kwane o niskim pH (np. tkanki zmienione zapalnie lub niedokrwione) powoduje przyspieszon dysocjacj i mniejsz ilo czynnej zasady, wic rodki znieczulajce dziaaj sabo lub wcale. Zwiksza si natomiast ich przenikanie i kumulacja, co prowadzi do zwikszenia ich toksycznoci. Leki znieczulajce miejscowo s cakowicie wchaniane do ukadu krenia, a szybko tego procesu zaley od profilu farmakologicznego rodka, przepywu tkankowego i ewentualnego dodatku rodka zwajcego naczynia. Rozkadane s gwnie w wtrobie i wydalane z moczem (z wyjtkiem prokainy rozkadana przez cholinoesteraz osoczow). 56.3. krwiak 58. 58.1. anatomia zebow mlecznych 58.2. zaopatrywanie tkanek miekkich patrz: zaopatrywanie ran 58.3. znieczulenie nerwu podoczodolowego

59. 59.1. torbiel przyzebna (C. parodontalis)

torbiel nablonkowa, rozwojowa, zebopochodna powstaje wok korony wyrzynajcego si zba, w okolicy szyjki zba, najczciej zba mdroci, moe by przyczyna utrudnionego wyrzynania. rozwija si w nastpstwie zapalenia w okolicy szyjki zba Rozwijaj si przy zbach wyrnitych z komrek nabonkowych pobudzonych przez zakaenie drog kieszonki dzisowej. W rtg obraz ubytkw osteolitycznych z otoczka osteosklerotyczn w okolicy przyszyjkowej lub przegrodzie midzyzbowej. Nie osigaj duych rozmiarw drenuj si same drog kieszonki dzisowe powstaje z poszerzenia dystalnej czci szpary ozbnej trzeciego zba trzonowego, moe przypomina torbiel korzeniow, powstaje w wyniku dziaania czynnikw bakteryjnych lub dranicych nabonek dzisa lub kieszonk dzisow torbiel erupcyjna -odmiana torbieli przyzebnej - Powstaje z komrek nabonkowych mieszka otaczajcego koron wyrzynajcego si zba. W rtg pocztkowo nadmierne poszerzenie mieszka zawizka zba do 3-4 mm. Rozrastajca si torbiel utrudnia wyrnicie zba, ale najczciej sia zba jest wieksza ni cinienie w torbieli i dochodzi do przebicia zbiornika- erupcja. zazwyczaj cheboczce, niebieskawe wygrowanie na dzile. leczenie przez nacicie ssiadujce eby s ywe RTG: ostro odgraniczone przejanienie, jednokomorowe

59.2. zapalenie zebodolu jest powikaniem po ekstrakcji najczciej wystpujcym. Proces chorobowy rozwija si w 1 3 dni po zabiegu. Przyczyn powstawania procesu chorobowego moe by: a) uraz mechaniczny podczas usuwania zba; b) pozostawienie w zbodole resztek korzeniowych, odpryskw korony zba, czstek kamienia nazbnego; c) nadamanie brzegu zbodou lub przegrody midzykorzeniowej; d) pozostawienie ostrych brzegw wyrostka zbodoowego. Zapalenie zbodou moe by wynikiem bdu w sterylizacji instrumentw, materiaw opatrunkowych lub nieprzestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki przez lekarzy jak rwnie personel pomocniczy. Wystpuj ble w okolicy rany poekstrakcyjnej o rnym nasileniu od micych, przerywanych, cigych do pulsujcych. Ble promieniuj czsto do ucha, skroni, potylicy, niekiedy i barku. W pocztkowym okresie choroby nie stwierdza si zmian w wygldzie rany. Skrzep wypeniajcy zbod pokryty jest szarym nalotem wknikowym, podobnie jak skrzep prawidowy. Upynnienie skrzepu stwierdza si dopiero zgbnikowaniem, przy pomocy tpego narzdzia. Prawidowy skrzep jest elastyczny, natomiast skrzep zakaony jest mikki, konsystencji niespoistej, instrument wprowadzamy do zbodou bez oporu. Brzeg dzisowy jest niezmieniony. Wzy chonne niepowikszone i niebolesne. W zaawansowanym procesie zapalnym w zbodole stwierdza si obecno cuchncych szarobrunatnych mas. ciany kostne zbodou s bardzo bolesne na dotyk. Dziso otaczajce zbod jest zaczerwienione, bolesne, a wzy chonne powikszone i tkliwe przy dotyku. Nieco odmienn etiologi ma zapalenie zbodou tzw. suchy zbod. U tych chorych zbod nie wypenia si prawidowym skrzepem. Uwaa si, e przyczyn suchego zbodou jest dziaanie rodkw obkurczajcych naczynia krwionone podawanych razem z pynem znieczulajcym. Suchy zbod powoduje due dolegliwoci blowe. ciana kostna zbodou jest gadka, nie pokryta skrzepem, bardzo bolesna na dotyk. W przeduajcym si zapaleniu zbodou tworz si martwiaki kostne, wydzielajce si najczciej w postaci ostrych igie lub wskich blaszek kostnych. Leczenie zapalenia wymaga dokadnego oczyszczenia zbodou z resztek rozkadajcego si skrzepu i pozostaoci po usuwaniu zba, np. kamienia nazbnego, odamkw korzenia zba i odpryskw kostnych. Zabieg wykonujemy w znieczuleniu przewodowym, nastpnie oczyszczamy zbod przy uyciu ostrej yeczki kostnej. Zabieg naley przeprowadzi ostronie, aby nie wywoa rozprzestrzenienia si procesu zapalnego. Ran przemywamy strumieniem rodka odkaajcego (3% woda utleniona, roztwr riwanolu lub nadmanganianu potasu). Jako opatrunek stosujemy rodki przeciwblowe i odkaajce na sczkach gazowych jak na przykad: jodoform, anestezyna, balsam peruwiaski, kamfenol, apernyl, nipass itp. Dobre wyniki uzyskuje si take nawietlaniem lamp Solux. W fazie ostrej zapalenia nie naley stosowa nawietla. Leczenie uwaa si za zakoczone, gdy rana kostna pokryta jest ziarnin, a chory nie zgasza dolegliwoci blowych. Nie gojce si przez kilka tygodni zbodoy, mimo intensywnego leczenia procesu zapalnego, nasuwaj podejrzenie procesu nowotworowego. 59.3. kostniak (osteoma)

twardy guz kosci, agodny nowotwor wywodzacy sie z tkanek szkieletowych (pochodzenia lacznotkankowego) zbudowany z koci zbitej lub gbczastej ktora rozni sie budowa od kosci prawidowej. Proces tworzenia sie kosci w

kostniakach przebiega podobnie do normalnego kostnienia. kostniak zbity widac liczne grube beleczki kostne i skapa ilosc szpiku kostnego; gabczasty nieliczne cienkie beleczki moga wystepowac pojedynczo lub mnogo (rzadko) w koci uchwy lub szczeki (szew podniebienny, wyrostek zebodolowy, trzon zuchwy), sklepieniu czaszki, podniebieniu twardym, wewntrznej powierzchni uchwy, w zatokach przynosowych (najczesciej w czolowej) s twarde, dobrze odgraniczone od otoczenia, silnie zespolone z koscia, rzadko osiagaja duze rozmiary, powoduja zaburzenia symetrii twarzy, uciskajc nerwy (V) powoduj nerwoble dzielimy na: kostniaka wewntrzkostnego (powoduja rozdecie i znieksztlacenie kosci) i zewntrzkostnego (wychodza z okostnej i wystepuja jako zewntrzne uwypuklenia) ksztalt owalny lub kulisty o powierzchni gladkiej lub zrazikowej, rosnie wolno wykrycie najczesciej przypadkowo na rtg lub klinicznie gdy powoduja deformacje kosci i bole z ucisku na nerwy leczenie: chirurgiczne radykalne usuniecie guza - kostniak przykostny - kostniak kostninowy - niezoliwy nowotwr koci, wystpujcy najczciej u osb modych (540 rok ycia), czciej u chopcw. Wystpuje najczciej w trzonach koci dugich i czaszki. Charakteryzuje si blem nasilajcym si po wysiku fizycznym, oraz blami nocnymi i porannymi. Dolegliwoci blowe ustpuj po zayciu lekw z grupy NLPZ. Na zdjciu rentgenowskim moliwe widoczne pogrubienie warstwy korowej z osteoliz w rodku. Pomocne w diagnozowaniu tego nowotworu jest badanie scyntygraficzne przy podaniu radioizotopu, ktry w nadmiernej iloci gromadzi si w miejscu wystpowania kostniaka. Miejsce to jest bardziej unaczynione, wykazuje zwikszone procesy metaboliczne. Leczenie przede wszystkim chirurgiczne, najczciej poprzez resekcj guza.

60. 60.1. kostniwiak (cementoma)

nowotwor zebopochodny etiopatogeneza: urazy, zaburzenia genetyczne, hormonalne i przemiany wapniowo-fosforanowej rozroznia sie kostniwiaki: lagodne, kostniwiejace, olbrzymie i okolowierzcholkowa dysplazje kostniwa wykrywane przypadkowo w rtg zwykle niewielkie, wzrost powolny i bezobjawowy przy duzych rozmiarach powoduje znieksztalcenie kosci i przemieszczenie zebow, moze byc przyczyna nerwobolu objawowego z powodu uciskania na pien nerwowy dobrze odgraniczone od otoczenia, umiejscowione w wyrostkach zebodolowych (czesciej w zuchwie), w okolicy zeba z martwa lub zywa miazga dojrzale guzy sa silnie zmineralizowane, posiadaja torebke lacznotkankowa w obrazie histologicznym: obecnosc tkanki wloknistej, zlogow cementu w roznych proporcjach\ w obrazie rtg: pocztkowo wystepuje w postaci przejanienia (postac niedojrzala), pozniej pojawia sie osteolityczne zaciemnienie otoczone rabkiem przejanienia (halo). Kosc otaczajca guz jest zageszczona, sklerotyczna. Kostniwiak dojrzaly, otorbiony, w rtg widoczny jest jako ognisko zageszczenia, otoczone cienka strefa przejanienia, odgraniczajaca go od niezmienionej kosci leczenie: chirurgiczne (radykalne wyluszczenie wraz z zebem. Czasem wraz z fragmentem kosci silnie zrosniete z otaczajca koscia. Przy duzych rozmiarach odcinkowa resekcja kosci)

60.2. sialografia

badanie kontrastowe, podstawowe badanie radiologiczne slinianek Sialografia jest metod kontrastowego badania przewodw gruczoowych i miszu linianek przy pomocy promieni rentgenowskich. Do gruczou linowego i jego przewodw podaje si rodek cieniujcy (silnie pochaniajcy promieniowanie rentgenowskie), a nastpnie wykonuje si seri zdj rentgenowskich. Najczciej wykonywana jest sialografia metod Selingera, w krrej stosuje si: cewnik polietylenowy o dugoci 15-20 cm, prowadnik (yka nylonowa dusza o kilka centymtrw od cewnika), ig, strzykawk i rodek cieniujcy (kontrast). przydatna w wykrywaniu kamieni nieprzepuszczalnych dla promieni rtg i 15-20% przepuszczalnych oraz do oceny stopnia uszkodzenia przewodu wyprowadzajacego lub gruczolu. Badanie suy uwidocznieniu caoci ukadu przewodw zewntrz- i wewntrzgruczoowych (wyranie ukazuje przewd gwny z rozgazieniami wewntrzgruczoowymi). Pozwala umiejscowi oraz okreli rozlego, ksztat i typ zmian chorobowych w miszu linianki oraz w przewodach gruczoowych. Oprocz funkcji diagnostycznej, moze sluzyc jako zabieg leczniczy poszerzenie przewodow i usuniecie malych czopow sluzowych polega na zglebnikowaniu przewodu slinowego plastycznym lub sztywnym cewnikiem, srodek kontrastowy (0.5-1

ml) podawany jest do systemu przewodow i tkanki gruczolowej, a podczas tego procesu wykonuje sie serie zdjec rtg. Jako srodka kontrastowego uzywa sie srodkow cieniujacych na podlozu wodnym lub oleistym. Obydwa zawieraja wysokie stezenie jodu (2540%). roztwory wodne latwiej mieszaja sie ze slina, latwiej sie je wstrzykuje do koncowych odcinkow systemu przewodow wyprowadzajych i sa z latwoscia eliminowane z gruczolu (droga przewodow wyprowadzajacych lub przez adsorpcje i wydalenie przez nerki) opis badania: Pacjent podczas badania siedzi. Okolic ujcia badanej linianki osusza si tamponem, po czym badajcy wykonuje palcami masa gruczou linowego, aby spowodowa otwarcie i uwidocznienie ujcia przewodu. Nastpnie wprowadza si koniec yki nylonowej z nasunitym cewnikiem do ujcia przewodu linowego i przesuwajc cewnik po yce, wprowadza si go do przewodu linianki na gboko 2-3 cm. Gdy cewnik tkwi w przewodzie, usuwa si prowadnik (yk), co umoliwia odpynicie liny i usunicie pcherzykw powietrza z cewnika. W sposb kontrolowany (na ekranie monitora obserwuje si powstajcy obraz) wstrzykuje si powoli rodek cieniujcy w iloci 1-2 ml i wykonuje zdjcie rentgenowskie. Rutynowo wykonuje si radiogramy w pozycji bocznej, skonej i tylno-przedniej oraz zdjcia styczne w pozycji przednio-tylnej. W uzupenieniu, zalenie od potrzeby, wykonuje si (po 20-30 min.) zdjcia zgryzowe dla uwidocznienia przewodu poduchwowego oraz zdjcia kontrolne. W przypadkach znacznego rozszerzenia przewodw wewntrzgruczoowych zdjcia kontrolne wykonuje si po kilku godzinach lub nastpnego dnia. Wynik badania jest przekazywany w formie opisu z doczonymi niekiedy kliszami rentgenowskimi. kompletny sialogram sklada sie z 3 wyraznie oddzielonych faz: faza przewodu (pojawia sie niemal natychmiast po podaniu kontrastu i pozwala uwidocznic glowny przewod), faza zrazikowa (rozpoczyna sie gdy system przewodow wypelni sie calkowicie i kontrast wypelni tez miazsz slinianki), faza oproznienia (obrazuje funkcje oczyszczania wydzielniczego na podstawie cech zalegania kontrastu w gruczole i przewodach) zastoj kontrastu powyzej 5 min uwazany jest za nieprawidlowy prawidowy sialogram uwidacznia przewod glowny, rozgaleziajacy sie stopniowo na przewodziki wtorne i koncowe. Gdy kamien zatyka przewod, wydzielana slina powoduje poszerzenie uklady przewodow w poblizu msc niedroznosci. Centralnie zlokalizowane uszkodzenia lub guzy wewnatrz gruczolu powoduja przemieszczenie normalnego polozenia przewodow na sialografii przewody przylegajace do zmiany chorobowej sa ulozone w ksztalcie krzywej linii i rozciagniete wok masy guza (obraz pilki w rece). Przewlekle zapalenie slinianki usztywnienie przewodow i zamkniecie koncowych odcinkow (obraz uschnietego drzewa). Nowotwory lagodne odgiecie przewodu przez rosnacy rozprezajaco guz. Guzy zlosliwe amputacja przewodow. Sialozy nieregularne ubytki struktur przewodow i miazszu oraz rozszerzone nierowne przewody (sialoangiektazje). Promienicze zapalenie slinianki jamy o nieregularnych zarysach. Sialopatie (stany zwyrodnieniowe) sialoangiektazje z zaleganiem kontrastu (w zal od stopnia zaawansowania 4 stopnie: od punkcikowatych do jamistych) sialografia cyfrowa - za pomoca techniki subtrakcji cyfrowej, ktora dzieki wymazaniu struktur kostnych tla pozwala na dokladniejsze zobrazowanie przewodow wyprowadzajacych slinianek badanie kontrastowe przewodow gruczolow slinowych jest niezwykle przydatne w ocenie zwlaszcza zmian zapalnych i zespolow chorobowych o charakterze sialopatii. W zakresie guzow i kamicy zostalo wyparte przez USG, TK i MR. Wskazania: Kamica przewodu wyprowadzajcego i miszu linianki. Grulica, kia i promienica linianki. Zapalenie przewleke linianki. Nowotwory linianek P-wskazania: ostre lub przewlekle ropne zapalenie gruczolu slinowego, uczulenie na jod, przewidywane badanie radioizotopowe tarczycy lub wykonywane badanie tarczycy w ciagu ostatnich 6 miesiecy, ciezki stan ogolny, ciaza W rzadkich przypadkach moe doj do pozaprzewodowego podania rodka cieniujcego, co powoduje przedostanie si kontrastu do tkanek mikkich (moe wystpi np. obrzk, przerwanie przewodu linianek). Mog wystpi rwnie (rzadko) omdlenia u osb starszych, osb nadmiernie pobudliwych lub przy szybkim podawaniu rodka cieniujcego w nadmiernej iloci. Sporadycznie stwierdza si objawy uczulenia na rodek kontrastowy (zawierajcy jod) w postaci wysypki.

60.3. zesztywnienie stawu - ankyloza

pocztkowo wknisty a nastpnie kostny zrost powierzchni stawowych lub tkanek otaczajcych powodujce trwae unieruchomienie uchwy i zahamowanie wzrostu uchwy o ankylozie mozemy mowic gdy odleglosc miedzy siekaczami podczas proby rozwarcia nie jest wieksza niz 20 mm jeli w wieku rozwojowym zaburzenia morfologiczno- czynnociowe i estetyczne [niedorozwj gazi i trzonu uchwy - mikrogenia, ich skrcenie, cofnicie brdki [retogenia], przemieszczenie w stron chor, zaburzenie zgryzu ptasi profil, dolna warga cofnita, zby grne wystaj, prchnica, zap. Przyzbia

objawy: ograniczone rozwieranie, problemy z przyjmowaniem pokarmw, rozwija sie powoli postacie: * prawdziwe zrost wewntrztorebkowy powierzchni stawowych, leczenie wycznie operacyjne * faszywe, sztuczne zrost pozatorebkowy, mona podj prb leczenia zachowawczego * wrodzone * nabyte spowodowane urazem, stanem zapalnym[ucha, stawu, slinianki zakazenie przez ciaglosc], - w przebiegu chorb zakanych [odra, szkarlatyna] zakazenie krwiopochodne - urazy okooporodowe [stuczenia, wylewy krwawe] pord kleszczowy - zamania wyrostka kykciowego [podkykciowe] lub dziobiastego zrost kostny moze dotyczyc tylko wyrostka klykciowego lub dziobiastego z koscia skroniowa lub zlania sie w postaci mostu kostnego galezi zuchwy i nasady luku jarzmowego w jedna calosc zesztywnienie powstaje zwykle do 10 r.z., najczesciej dotyczy jednego stawu staw zdrowy jest niezmieniony mimo dlugotrwalego unieruchomienia drugiegi i natychmiast po operacji podejmuje prawidlowa czynno obraz anatomopatologiczny zalezy od czasu trwania schorzenia i przyczyny wywolujacej objawy kliniczne zaleza od tego czy zesztywnienie jest jedno- czy obustronne oraz od wieku w jakim powstalo asymetria twarzy poglebia sie w miare wzrostu chorego na skutek prawidowego wzrostu tkanek miekkich przy niedorozwoju zuchwy i rzekomego splaszczenia twarzy po stronie zdrowej jesli zesztywnienie wystepuje u osoby doroslej ograniczenie rozwarcia szczek, brak zmian morfologicznych Rozpoznanie: badanie kliniczne, RTG [badanie porownawcze obu stawow w projekcji Schillera, zdjecie pantomograficzne], KT, wywiad (poczatek choroby, urazy, zapalenia) Leczenie: operacyjne [ciecie w okolicy kata zuchwy, uwolnienie stawu z bloku kostnego z dokladnym wygladzeniem brzegow odlamow lub wyci wyrostek kykciowy lub stworzy staw rzekomy przez przecicie wyrostka kykciowego, wszczepienie sztucznego metalowego klykcia przykreconego srubami do galezi zuchwy, osteodystrakcja w przypadku niedorozwoju galezi i trzonu zuchwy], nastepowe leczenie ortopedyczne , protetyczne, zachowawcze] zesztywnienie kostne zachowawcze zesztywnienie wlokniste mechanoterapia za pomoca aparatu blokowego lub szczekorozwieracza w celu utrwalenia szerokiego rozwierania szczek, ewentualnie przerwanie zrostow w znieczuleniu ogolnym za pomoca szczekorozwieracza. Dostawowe wstrzykiwanie sterydow (metylprednizolon rozluzniaja tkanke laczna, prowadza do osteoporozy wewnatrzstawowej)

rtg stawow: zdjecie boczne (skroniowo-uszne) wg Schillera kaseta z filmem 13 x 18 cm przylega do ucha pacjenta, usta otwarte lub zakmniete, promien glowny przebiega od strony przeciwnej pod katem 15-20 stopni do kasety. Uwidacznia glowe zuchwy, dol stawowy i szpare stawowa oraz przy otwartych ustach ustawienie glowy na guzku stawowym przegladowe boczne (przezgardlowe) zdjecie stawow wg Parmy film o rozmiarach 13 x 18 cm ulozony jest poprzecznie w stosunku do dlugiej osi ciala. Pacjent siedzi, opierajac skron o kasete. Usta max rozwarte. Promien glowny przebiega prostopadle do kasety wzdluz linii laczacej oba stawy. Odleglosc ogniska od filmu 70 cm. Uwidacznia panewke stawu, dolek stawowy i glowe zuchwy w plaszczyznie strzalkowej tylno-przednie (potyliczno-nosowe) przegladowe zdjecie stawu wg Clementschitscha film o rozmiarach 18 x 24 cm ulozony wzdluz dlugiej osi ciala skosnie do stolu. Pacjent lezy na brzuchu, opierajac o kasete czolo i nos, usta max rozwarte. Promien glowny kieruje sie wzdluz linii laczacej kark z nasada nosa. Odleglosc ogniska od filmu 60-80 cm. Uwidacznia glowy i szyjki zuchwy Zdjecie stawu wg Pordesa film 18 x 24 cm. Pacjent siedzi lub lezy przyciskajac skron i ucho (trzon zuchwy nie przylega do kasety). Promien glowny pada 5 stopni przed i 10 stopni ponizej linii laczacej oba stawy. Wykonuje sie jedno zdjecie przy ustach max rozwartych i jedno przy zamknietych. Uwidacznia dol stawowy i ustwienie glowy przy ustach otwartych. Zdjecie przezoczodolowe wg Zimmera dostarcza informacji o ksztalcie glowy zuchwy w kierunku przedniotylnym (przewaga nad innymi rzut boczny). Rzadko wykonywane szkodliwy wplyw promieniowania na soczewke oka zdjecie tomograficzne ssz dostarczaja dokladnych inf na temat budowy stawu. Zdjecia wartwowe warstwa o grubosci od 1 do 10 mm. Zakres obrazowanego materialu wybierany recznie lub automatycznie. Zapewnia otrzymanie zdjec bez artefaktow w kazdych warunkach anatomicznych,a stale powiekszenie obrazu umozliwia wykonywanie dokladnych pomiarow MR uwidacznia tkanki miekkie (krazek stawowy) 62. 62.1. wsteczne wypelnienie kanalow

62.2. Partsch 1 63. 63.1. choroby niezapalne slinianek

choroby gruczolow slinowych dzielimy na: wady wrodzone, choroby zapalne (pierwotne, wtorne), choroby niezapalne (sialolitiazy kamice, sialoadenozy sialozy, zespoly zwyrodnieniowe Mikulicza, Sjogrena, Heerfordta, popromiennie uszkodzenie slinianek), nowotwory, torbiele, urazy zespoly zwyrodnieniowe patrz 27.3. sialolitiazy (kamice) zwiazane z obecnoscia kamieni w przewodach wyprowadzajacych duzych lub malych gruczolow etiologia: wytrcanie si ze liny soli mineralnych wok substancji organicznych w miszu gruczou a czciej w przewodzie powtarzajce si stany zapalne poprzez zaleganie liny zaburzenia gospodarki Ca-P, w chorobach przytarczycy, wady enzymatyczne najczciej w przewodzie wyprowadzajcym linianki poduchwowej [80-90%]{uwarunkowanie anatomiczne: krty ostre zagiecia (1. na tylnym brzegu m zuchwowo-gnykowego; 2. w poblizu ujscia), dugi, wski przebieg przewodu Warthona, ujscie male; fizyko-chemiczne waciwoci sliny wieksza gestosc, zasadowe pH, duza ilosc mucyny, ptialiny, fosforanu i weglanu wapnia- 2x wiecej niz w przyusznej, soli nieorganicznych} -> spowolnienie przeplywu sliny. najrzadziej w podjezykowej sklonnosc osobnicza do tworzenia kamieni (nerkowych, watrobowych) podzial: miszowa i przewodow Objawy: zale od wielkoci kamienia mae moga byc bezobjawowe, powoduj okresowe stany zapalne wknienie ciany przewodu i jego zwenie klinicznie objawy obecnosci kamienia staja sie widoczne gdy wsytepuja objawy niedroznosci przewodu ble po pobraniu pokarmw twardych i kwanych nagly obrzk i silny bl o chakarterze napadowym po zaczopowaniu przewodu wyprowadzajcego [kolka linowa], zaczerwienienie dna j u, czsto szczekoscisk, moze wystapic zapalenie wezlow chlonnych stopniowe zmniejszanie sie obrzeku przy braku stymulacji wydzielania sliny zaburzenia wydzielania liny moze doprowadzic do kompletnego zaczopowania przewodu i wystapienia zakazenia niedroznosc powikana lub niepowklana prowadzi do zaniku komorek wydzielniczych Rozpoznanie: palpacyjne badanie z jednoczesna obserwacja ujscia przewodu [oburczne wewntrz- lub zewntrzustnie; wzmoona spoisto, bolesno uciskowa, obrzk linianki i jej ujcia, zaburzenia w wydzielaniu liny, ujcie niedrone, wyciek treci ropnej gdy wspolistnieje zapalenie] kamienie miazszowe tylne slinianki podzuchwowej nie sa wyczywalne badaniem palpacyjnym slinianke przyuszna bada sie zewnatrzustnie oburecznie, nad gazlezia zuchwy, przewod i jego ujscie wewnatrzustnie badanie slinianki podjezykowej w 1/3 przedniej dna j u oburecznie USG endoskopia zgbnikowanie przewodu wyprowadzajcego przegldowe zdjcie RTG [faszywie dodatnie obrazy daj zwapniae wzy chonne szyi, zwapnienia naczy (flebolit kamien zylny), ogniska sklerotycznej tkanki kostnej, kostniak, zawizki zbw, zamane korzenie, material do wypelnien przepcheniety przez wiercholek]; zgryzowe, panorama sialografia [p-wskazane w ostrym stanie zapalnym] wskazana gdy kamien jest niewidoczny na rtg na sialografii uwidacznia sie miejsce niedroznosci, co posrednio swiadczy o obecnosci kamienia Powikania: przewleke zmiany zapalne ropien slinianki, przetoka torbiel zastoinowa Rnicowanie: guz, zapalenia swoiste, zesp objaww Mikulicza Leczenie zal od wielkosci kamienia, umiejscowienia, nasilenia objawow i stanu klinicznego

kamienie mae leczenie zachowawcze rodki linopdne: Tinctura Calami 20 kropli na szklanki wody 3x dziennie p.o. mieszanka Jankowskiego [gdy uczulenie na pilokarpin] o Natri bikarb. 14,0 Kalii jodami 9,0 Aq dest ad 250 o Natrii salicyli ci 7,0 Aq dest ad 250 Rp. 2 x dziennie po 1 yce z kadego roztwr pilokarpiny 1% 20ml[5 kropel na szklanki 3x dziennie p.o.] roztwr pilokarpiny 0,5% 20ml[8 kropel na szklanki 3x dziennie p.o.] przez 14 dni rodki rozkurczowe i p-blowe zgbnikowanie przewodw wyprowadzajcych (poszerzenie coraz wiekszymi rozmiarami narzedzia) antybiotyki w stanie zaostrzonym kamie duy leczenie chirurgiczne - w znieczuleniu miejscowym, chwytamy kamie przez tkanki podkuwamy go z przodu i z tyu w celu unieruchomienia, nacinamy bon luzow nad nim i przewd, do przewodu wprowadzamy dren na 10 dni i zszywamy; gdy kamie poniej zgicia to dojcie poduchwowe cakowite usunicie linianki w przypadku kamienia miszu (przedniego lub tylnego w stosunku do linii poprzecznej przebiegajacej miedzy pierwszymi trzonowcami dolnymi), kamie zlokalizowany bardzo dotylnie, nieudany zabieg z dostpu wewntrzustnego sialodochoplastyka (rewizja przewodu slinowego) ciecie wzdluz przewodu, usuniecie kamienia, podszycie brzegow przewodu do dna j u - > slina wyplywa przez otwarty przewod, przewdo jest krotszy, ujscie szersze laserowo endoskopowo

sialoadenozy (sialozy) niezapalne, nienowotworowe choroby slinianek, powstajace wskutek zaburzon wydzielania i metabolizmu gruczolu etiologia niejasna dotycza glownie slinianek przyusznych objawy: nawracajace, czasem bolesne obrzeki obu slinianek (obrzek moze obejmowac rwnie slinianki podzuchwowe) rozwijaja sie u chorych z zaburzona funkcja gruczolow wydzielania wewnetrznego, z zaburzeniami metabolicznymi, niedozywionych, z chorobami neurologicznymi sa nastepstwem chorob ogolnoustrojowych moga dotyczyc pojedynczych lub wszystkich gruczolow sialoadenozy hormonalne powiekszenie slinianek przyusznych wystepuje w prawie wszystkich chorobach endokrynologicznych, zwlaszcza u cukrzykow, w niedoczynnosci lub nadczynnosci tarczycy, w menopauzie i andropauzie, w czasie ciazy i laktacji, w chorobie Cushinga i Addisona sialoadenozy metaboliczne w przypadku niedobialczenia, wyniszczenie u alkoholikow, w anoreksji, bulimii, w chorobach zwiazanych z niedoborem witamin (beri-beri, pelagra, szkorbut), w otylosci i hiperlipidemii, spowodowane wplywem niektorych lekow dzialajacych na uklad wspolczulny, przywspolczulny oraz lekow psychotropowych sialoadenozy neurogenne zwiazane z zaburzeniem funkcji ukladu autonomicznego niedoczynnosc ukladu lub neuropatia (np. u cukrzykow i alkoholikow) leczenie: uzupelnienie niedoboru witamin, odzywienie, uregulowanie hormonow popromienne uszkodzenie slinianek stopien uszkodzenia zalezy od dawki promieniowania dawka 10 Gy (grejow) nagle, bardzo bolesne obrzmienie slinianki znajdujacej sie w polu napromieniowania zaburzenie czynnosci o 50% dawka 60-70 Gy czynno zniszczona o 80%, czsto nieodwracalnie mechanizm zniszczenia polega na zniszczeniu miazszu slinianki, uszkodzeniu systemu przewodow wewnatrzsliniankowych, zaburzeniu skladu chemicznego sliny. Objawy: zmniejszone wydzielanie sliny i suchosc jamy ustnej (xerostomia/asialia) Leczenie objawowe: sztuczna slina, plukanie j u roztworami witamin A i E

63.2. zlamanie wyrostka zebodolowego

przewaznie zlamanie bezposrednie zlamania wyrostka mona podzielic na 4 klasy: I obejmuje bezzebny wyrostek II uzebiony wyrostek bez lub z niewielkim przemieszczeniem III uzebiony wyrostek ze srednim lub duzym przemieszczeniem IV towarzyszy innym zlamaniom kosci w danej okolicy o postaci klinicznej zlamania decyduje sla i kierunek dzialania urazu szczeka: zlamanie obejmujace sciany kostne zebodolu jednego lub kliku zebow, ktoremu towarzyszy ich zwichniecie przewaznie zlamania podokostnowe zlamanie wyrostka zebodolowego szczeki bez otwarcia zatoki dotyczy odcinka uzebionego od kla do kla. Odlam kostny wraz z zebami przemieszczony jest do wewnatrz zlamanie wyrostka szczeki z otwarciem zatoki uraz bezposredni, rzadko izolowane zlamanie, dotyczy guza szczeki zmiazdzenie wyrostka przewaznie w odcinku przednim, u dzieci. Zuchwa: zlamanie dotyczy najczesciej przedniego odcinka, jest zlamaniem otwartym. W bezzebiu caalkowitym nie jest spotykane linia zlamania przebiega najczesciej poza wierzcholkami korzeni zebow, rzadziej ponizej wierzcholkow w obrazie klinicznym: uszkodzenie warg i blony sluzowej pokrywajacej wyrostek, ktre ma wszystkie cechy rany tluczonej: poszarpane, nierowne brzegi, wylewy krwawe. Zeby wraz z wyrostkiem wykazuja przemieszczenie w kierunku uderzenia (najczciej w kierunku j u) wskutek przemieszczenia dochodzi do zaburzenia w mniejszym lub wiekszym stopniu w zwarciu szczek zlamany wyrostek wykazuje patologiczna ruchomosc, rzadziej jest nieruchomy wskutek zaklinowania duze przemieszczenie z reguly prowadzi do rozerwania blony sluzowej w przedsionku j u, a korzenie zebow tkwiacych w odlamie sa odsloniete w przypadku mniejszych przemieszczen gdy nie doszlo do rozerwania peczka naczyniowo-nerwowego zywotnosc zebow moze byc zachowana rozpoznanie: obraz kliniczny, rtg (zdjecia wewnatrzustne lub zewnatrzustne) standart: pantomograficzne nastawienie moze sprawiac duze trudnosci, zwlaszcza gdy linia zlamania przebiega w obrebie korzeni zebow, a ich wierzcholki opuscily zebodoly. Nastawienia dokonuje sie recznie lub za pomoca kleszczy ekstrakcyjnych w zlamaniach zaklinowanych, gdy nastawienie odreczne jest trudne, mona posluzyc sie elastycznym wyciagiem miedzyszczekowym. Celem unieruchomienia stosuje sie zaopatrzenie jednoszczekowe szyna akrylanowa lub druciana (jesli bez przemieszczenia), z przemieszczeniem dwuszczekowe z wyciagiem czas unieruchomienia jest dluzszy niz w zlamaniach zuchwy 8 tyg (dzieci 4) rokowanie dobre. mimo znacznych obrazen blony sluzowej odzywienie odlamu jest wystarczajce. Nalezy wczesnie nastawic odlamy i chirurgicznie zaopatrzyc rany tkanek miekkich obowizuje okresowa kontrola zywotnosci zebow jesli martwe to leczenie kanalowe lub ekstrakcja usuwanie zlamanego wyrostka jest bledem, gdyz nawet czesciowo obnazony wyrostke latwo sie wgaja

63.3. wskazania i postepowanie w dlutowaniu 64. 64.1. srodki znieczulajace rodkami znieczulajcymi nazywamy te substancje chemiczne, ktre posiadaj zdolno odwracalnego przerywania przewodzenia bodcw we wknach blowych, nie wpywajc rwnoczenie na przekanictwo w innych wknach nerwowych. W peni przydatny klinicznie rodek znieczulajcy miejscowo winien mie nastpujce cechy: 1. rozpuszczalno w wodzie i pynach fizjologicznych 2. nie rozpada si podczas wyjaawiania 3. niedranienie tkanek 4. szybkie dziaanie znieczulajce, dugo utrzymujce si i odwracalne 5. ograniczone do wkien nerwowych 6. maa toksyczno 7. rodek i jego produkty nie powinny wywoywa miejscowych ani te oglnych odczynw uczuleniowych. Podzial: amidowe dlugi czas poltrwania, rzadko wywoluja reakcje anafilakyczne (uczuleniowe), czsto toksyczne

estrowe krotki czas poltrwania, rzadko reakcje toksyczne, czesciej anafilaktyczne prokaina

1. Lignokaina (Lidocaine, Lignocaine, Xylocaine) - pochodna amidowa ksylidyny - dziaa 3x silniej, szybciej i duej ni prokaina - bardziej toksyczna - max. dawka dla dorosych, bez rodkw zwajcych naczynia 3mg na kg masy ciaa, nie przekraczajc 200mg z dodatkiem rodkw obkurczajacych 7mg na kg m.c., nie przekraczajc 500mg - bardzo rzadko powoduje uczulenia - w postaci wodnych roztworw, 4% maci, elu lub aerozolu, w znieczuleniach przewodowych roztwr 1-2% - stosujc powierzchniowo roztwr 4% nie przekracza 5ml (20 rozpyle) czas dziaania 2h z adrenalina, bez 45-60mi - skutecznie zwalcza niemiarowo serca (szczeglnie pochodzenia komorowego), dziaa depresyjnie na przewodnictwo we wknach Purkinjego 2. Bupiwakaina (Bupivacaine, Marcaine, Marcain) - z grupy amidw - sia i czas dziaania 4x wikszy ni lignokainy (dua sia wizania z tkank nerwow) - moe by stosowana do wszystkich rodzajw znieczulenia miejscowego - max. bezpieczna dawka jednorazowa bez dodatku adrenaliny 150mg z adrenalin 300mg - nasikowo roztwr 0.25-0.35%, przewodowo 0.35-0.5% - dawka max. - 2mg na kg m.c. - bardzo maa toksyczno - dziaanie kardiotoksyczne - ze wzgldu na bardzo dugi czas dziaania polecana do wykonywania dugotrwaych blokad nerww - lewobupiwakaina bardzo podobna pod wzgldem budowy i dziaania do bupiwakainy. Zaleta: mniejsza kardiotoksyczno 3. Prylokaina (Prilocaine, Pitanest, Propitocaine) - bez adrenaliny dziaa duej ni lignokaina, a z adrenalin ma podobny czas dziaania - ujemnym skutkiem jest ryzyko gwatownego zwikszenia jej stenia we krwi, gdy tylko w niewielkim stopniu wie si z biakami osocza - dawka max. - 400mg bez adrenaliny, 600mg z adrenalin (dawka bezpieczna 4mg na kg m.c.) 4. EMLA - mieszanina eutektyczna prilokainy i lidokainy - rodek znieczulajcy powierzchniowo bez potrzeby wykonywania wstrzykni - 5% krem - dugotrwaa analgezja pozwalajca na wykonywanie umiarkowanie bolesnych zabiegw - coraz szersze zastosowanie i bardzo dobra tolerancja - stos. od 3 r... 5. Tetrakaina (Amethocaine, Pantocaine, Dicicaine) - dobrze rozpuszcza si w wodzie i alkoholu - dua sia i dugi czas dziaania p-blowego do 3h - max. dawka 0.02-0.1g 6. Scandonest (Scandocaine) - zawiera roztwr chlorowodorku mepiwakainy, z grupy amidow - 1 amp = 1.8 ml = 54 mg chlorowodorku mepiwakainy (max dawka 5,5 amp, dzieci do 20 kg 1,5 amp, do 40 kg 3 amp) - nieznaczne dziaanie zwajce naczynia krwionone (wskazana u osb, i ktrych istniej p-wskazania do stosowania rodkw obkurczajcych naczynia) postaci: roztwr 2 lub 3%, max 300mg (dorosli) czas trwania krotki 20-30min stopien wiazania z bialkami osocza 60-78% od 4 r.z. - mniej toksyczna od lignokainy 7. Ubistesin (chlorowodorek artykainy) - zawiera chlorowodorek artykainy 40 mg/ml (pochodna amidowa), chlorowodorek adrenaliny

- 1 amp = 1.7 ml - dawka max: dorosli 7 mg/kg masy ciala (max 500 mg) 9. Nowokaina (Polocaine, Novocaine, Etocaine, Procaine) - z grupy estrw kwasu benzoesowego - rzadko stosowana - max. dawka 1g - nie przenika przez bon luzow - czsto wywouje uczulenia 10. Chlorek etylu - dawniej uywany do znieczulenia powierzchniowego - obecnie nie stosowany ze wzgldu na ryzyko poraenia orodka oddechowego po przedostaniu si jego oparw do drd oddechowych rodki zwajce naczynia krwionone - wszystkie rodki znieczulajce (z wyj. Kokainy) dziaaj rozszerzajco na naczynia - podanie rodkw obkurczajcych powoduje osabienie toksycznego dziaania leku poprzez wyduenie czasu jego dziaania, zmniejszenie wchaniania (zmniejsza si te ilo rodka potrzebna do znieczulenia) oraz zmiejszenie krwawienia w polu operacyjnym - adrenalina - 1 kropla roztworu adrenaliny 1:1000 na 1 lub 2 ml roztworu lidokainy (1:20 000 lub 1:40 000). dawka max. 10 kropli. Przeciwwskazania: nadczynno tarczycy, niemiarowo serca, nadcinienie ttnicze, miadyca, niewydolno krenia, cukrzyca (-> hiperglikemia), padaczka, jaskra, zab. czynnociowe nerek, cia, podwyszona temperatura, dzieci. - L-noradrenalina podnosi zarwno skurczowe jak i rozkurczowe cinienie krwi, nie wpywa na wyrzut minutowy serca, powoduje bradykardi, wywiera znacznie sabsze dziaanie na minie gadkie ni adrenalina - suprarenina, korbasil (syntetyczne), fenylefryna 64.2. przetoka ustno-zatokowa 64.3. zespol Costena

spowodowany dynamicznymi zaburzeniami czynnoci ss ble w okolicy ss, promieniujce do jzyka, ucha, wyrostka sutkowatego lub potylicy ble niestae, pojawiajce si przy duszym mwieniu lub uciu, bol jednostronny, tepy palpacyjna tkliwosc miesni zwaczy otwieranie ust ograniczone, zbaczanie zuchwy w strone zdrowa, trzaski w stawach objawy osabienia suchu, szum uszny w wyniku niedokrwienia bony bbenkowej i czci ucha wewntrznego (do niedokrwienia dochodzi przez przemieszczon ku tyowi gow uchwy, co powoduje ucisk ttnicy bbenkowej) rtg zmiany zwyrodnieniowe w stawach rnicowanie z neuralgi nerwu trjdzielnego inny mechanizm wyzwalania blu (brak reakcji chorego na ucisk gazi n. V, natomiast pojawienie si blu przy ruchu w ss lub ucisku w jego okolicy) patomechanizm zmiany stawowe powoduj, e wyrostek kykciowy uciska i drani tkanki unerwione przez nerw uszno-skroniowy (ga n. uchwowego) poczenia midzy n. uszno-skroniowym a potylicznym wikszym (przez gazie skroniowe powierzchowne) i jzykowym (przez zwj uszny) powoduj jego promieniowanie przyczyny nieznane (patologie ss w sprzyjajcych warunkach przemieszczenie krazka, zwykle przysrodkowo, wzgledem stawu w nastepstwie zmian zapalno-zwyrodnieniowych lub urazu) leczenie skorygowanie patologii ss (korekta wad zgryzu, uzupenienie brakw zbowych, odpowiednie protezowanie), leczenie farmakologiczne (karbamazepina, fenytoina, klonazepam), fizykoterapia, steroidy w iniekcjach dostawowych, blokady okolostawowe

66. 66.1. torbiele zastoinowe

torbiele tkanek miekkich moga dotyczyc gruczolow sluzowych, slinowych lub ojowych przyczyna zamknicie przewodu wyprowadzajcego gruczou linowego zatrzymanie wydzieliny rozdcie gruczou [jama z pynem]

przez czynnik zapalny, urazowy, zagszczenie liny, kamie linowy w liniance poduchwowej i podjzykowej nie daj dolegliwoci tylko specyficzny wygld z przewiecajcym pynem [lin lub luzem], cienk torebk, mikk spoistoci rozpoznanie badanie kliniczne, nakucie, badanie RTG [rnicowanie z kamieniami i guzami] , USG, nakucie pokazuje przeroczysty, cigncy pyn leczenie: 1. Wyuszczenie torebki torbieli 2. wycicie przedniej ciany torbieli [marsupializacja]

TORBIEL WARGI [c. retentione labii]- mukocele powstaje z zaczopowania przewodu wydzielniczego gruczou linowego lub luzowego, wskutek nawykowego przygryzania wargi lub innego urazu. ksztatu kulistego rnej wielkoci,[ziarno grochu -1-1,5 cm] niebolesne. W wietle torbieli widoczny jest opalizujcy pyn luzowy lub linowym[kolor niebieskawy] torebka ulega atwo przerwaniu. mog ulega pknieciu i samowyleczeniu ale nie musi bo ujcie dodatkowe nie jest pokryte nabonkiem ulega zaroniciu leczenie: usunicie w stanie wypenionym TORBIEL LINIANKI PODJZYKOWEJ abka (ranula) rwnie torbiel zastoinowa duego gruczou linowego linianki podjzykowej lub wspolnego przewodu wyprowadzajcego sliniaki podjezykowej i podzuchwowej w wyniku obliteracji lub wynaczynienia wydzieliny w nastepstwie uszkodzenia przewodu najczesciej u dzieci i mlodziezy 2 typy: powierzchowna (w obrebie pola zajmowanego przez gruczol w przestrzeni podjezykowej, nad m zuchwowo-gnykowym) i gleboka (ponizej powierzchni m zuchwowo-gnykowego) wzrost powolny, rozrastajac sie moze utrudniac ruchy jezyka, mowe, polykanie. ley w tylnej czci dna jamy ustnej, bocznie od wdzideka podjzykowego nad m. uchwowo-gnykowym wystpuje na dnie jamy ustnej, jako kulisty twr, dobrze ograniczony, jedno lub obustronnie, cheboczce, przewieca niebieskawa zawarto wypelniona slinopodobna wydzielina ktora moze ulec zakazeniu jesli osiagnie znaczne rozmiary moze rozprzestrzeniac sie na szyje i uciskac drogi oddechowe przyczyna: proces zapalny w obrbie linianki podjzykowej, ktry prowadzi do zaczopowania ujcia przewodu wydzielniczego. Czynnik anatomiczny: niewielki przekroj przewodow. rnicowanie: z torbiel skrzast- nakucie daje obecno gstego, oleistego pynu i mas ojowych leczenie: doszcztne ich usunicie, czasem razem ze slinianka. Technicznie zabieg jest trudny ze wzgldu na bardzo delikatn torebk, ktra atwo pka. w znieczuleniu nasikowym wykonuje si ukone cicie bony luzowej wzdu bocznego bocznego brzegu guza i tpym narzdziem wyuszcza si mieszek torbieli, a ran zaszywa na gucho. jeeli natomiast mieszek torbieli zostanie przerwany, a zawarto wypynie, usunicie mieszka w caoci staje si niemoliwe. W takim przypadku wycinamy przedni cian torbieli wraz z bon luzow, a brzegi rany obszywamy nici nylonowa, uniemoliwiajc w ten sposb zejcie si brzegw rany. Przy bardzo powierzchownym polozeniu torbieli i zrosnieciu na duzej powierzchni jej mieszka z blona sluzowa dna j u mona wykonac zabieg marsupializacji wyciecie blony sluzowej warstw powierzchownych i mieszka, wszycie brzegow mieszka w brzegi blony sluzowej i polaczenia jamy torbieli z jama ustna LUZOWIAK ZATOKI SZCZKOWEJ [mucocoele] powstaje w luzwce jednej z zatok obocznych nosa z. Szczkowej przyczyna: przewleky stan zapalny zamykajcy przewd wyprowadzajcy bezobjawowa, rzadko ble gowy i szczki rozpoznanie RTG, rnicowanie: guz, torbiel zebopochodn, polip zatoki leczenie otwarcie zatoki i usunicie torbieli KASZAK t. retencyjna gruczow ojowych [kaszak rzekomy]lub t. skrzasta skry [kaszak waciwy) pkoliste, bezbolesne uwypuklenie, rnej wielkoci [orzech woski, jajo kurze] na skrze twarzy lub czci owosionej gowy 66.2. zlamanie wyrostka zebodolowego 66.3. narzedzia do usuwania zebow

W skad zestawu narzdzi do usuwania zbw wchodz: kleszcze dwignie instrumentarium oglno chirurgiczne i dentystyczne W Polsce stosuje si dwa typy kleszczy do usuwania zbw tj. kleszcze Bertena i Meissnera. Zestaw kleszczy Bertena, zwanych take anatomicznymi skada si z kilkunastu rnych typw, przeznaczonych do usuwania poszczeglnych grup zbw. Cech charakterystyczn tych kleszczy jest ksztat dziobw, ktry odpowiada budowie anatomicznej koron i obwodowi szyjek zbowych std ich nazwa. Do usuwania grnych zbw su kleszcze Bertena, ktrych dzioby stanowi przeduenie rkojeci. Do usuwania grnych zbw siecznych i kw su kleszcze proste. Nazwa ich wywodzi si std, e s to jedyne kleszcze w zestawie Bertena, ktrych rkoje nie jest wygita, a dzioby stanowi proste przeduenie rkojeci. Dzioby tych kleszczy schodz si, tworzc lini ukowat Do usuwania grnych zbw przedtrzonowych su kleszcze esowate, ktrych rkoje jak i dzioby dla ominicia kta ust wygite s esowato. Takie uksztatowanie kleszczy uatwia zaoenie ich na szyjk zba jak i manipulacj. Dzioby tych kleszczy nie schodz si. Kleszcze Bertena do usuwania grnych przedtrzonowych rwnie wygite s esowato. Z uwagi na znacznie wiksze wymiary zbw trzonowych, dzioby ich nie schodz si. Podniebienna cz dzioba zakoczona jest gadko, pkolicie, natomiast policzkowa posiada na stronie wewntrznej wystajc listewk zakoczon u dou kolcem. Po wtoczeniu tych kleszczy kolec wnika midzy oba korzenie policzkowe, a listewka przylegajc do szyjki i korzeni stanowi o stabilnym umieszczeniu dziobw kleszczy na zbie. Pooenie anatomiczne zbw trzonowych warunkuje konieczno dwu typw kleszczy prawych i lewych. Do usuwania grnych zbw mdroci su w zestawie Bertena specjalne kleszcze o szerokich nie schodzcych si dziobach, odgitych pod znacznym ktem i dugiej rkojeci Osobn grup kleszczy Bertena stanowi kleszcze korzeniowe do usuwania korzeni grnych zbw. Dzioby tych kleszczy schodz si pod duym ktem, co umoliwia odchylenie tkanek mikkich podczas wtaczania kleszczy, z drugiej strony uatwia uchwycenie korzenia. Wyrniamy dwa rodzaje kleszczy, jedne o dziobach szerokich do usuwania korzeni o wikszych rozmiarach (siekacze centralne, drugi przedtrzonowiec, korzenie podniebienne trzonowcw i kleszcze o dziobach wskich przeznaczone do usuwania korzeni o maej rednicy (boczny siekacz, korzenie pierwszego przedtrzonowca, gboko zamany korze drugiego przedtrzonowca, korzenie policzkowe trzonowcw. Do usuwania zbw dolnych suy w zestawie Bertena specjalny rodzaj kleszczy, ktrych dzioby w stosunku do rkojeci odchylone s w miejscu zamka pod ktem prostym. Do usuwania dolnych siekaczy, kw i przedtrzonowcw su kleszcze o nie schodzcych si dziobach. Niektre zestawy zawieraj specjalne kleszcze do usuwania dolnych siekaczy o krtszych, wszych i schodzcych si dziobach Do usuwania dolnych zbw trzonowych su kleszcze o nie schodzcych si, lecz szerszych dziobach. Dzioby tych kleszczy zaopatrzone s w trzpienie, ktre podczas wtaczania wnikaj midzy korze bliszy i dalszy. Do usuwania zbw mdroci przeznaczone s tzw. kleszcze poprzeczne, ktre posiadaj ukad ramion jak kleszcze uywane do usuwania grnych zbw, lecz ich dzioby skierowane s ku doowi pod ktem prostym Do usuwania korzeni w uchwie stosuje si kleszcze o schodzcych si dziobach w dwch rodzajach o dziobach szerszych lecz krtszych i duszych lecz wszych Peen zestaw kleszczy Bertena obejmuje jeszcze kleszcze o mniejszych rozmiarach zarwno rkojeci jak dziobw, przeznaczonych do usuwania zbw mlecznych. Zestaw kleszczy Meissnera skada si z trzech par kleszczy, rnicych si tylko ksztatem dziobw, ktre nie s dostosowane do anatomicznej budowy szyjki poszczeglnych zbw, lecz do ksztatu i wypukoci koron zbowych. Do usuwania zbw trzonowych grnych i dolnych su kleszcze o szerokich i nie schodzcych si dziobach Druga para kleszczy o dziobach nieco wszych i schodzcych si linijnie suy do usuwania zbw siecznych, kw, przedtrzonowcw oraz szerokich korzeni Trzecia para posiada dzioby wskie i schodzce si pod duym ktem Tymi kleszczami usuwa si korzenie zbw, jak rwnie mae i wskie siekacze. Kleszcze Meissnera zwaszcza o dziobach szerokich i rednie stosowane s chtnie przez dowiadczonych lekarzy do usuwania dolnych zbw mdroci jak i dolnych trzonowcw. Tam, gdzie wystpuj trudnoci techniczne z naoeniem kleszczy Bertena (szczkocisk), lub gdy jedna ze cian zba jest zniszczona, kleszcze Meissnera posiadajc bardzo chwytne dzioby i dugie rami oddaj nieocenion usug w precyzyjnym i skutecznym operowaniu. DWIGNIE su do usuwania korzeni zbowych, a take dolnych zbw mdroci. Kada dwignia skada si z rkojeci, trzonka i czci pracujcej w postaci dzioba, rynienki czy klina. Dwignia prosta Beina suy do usuwania korzeni zbw w uchwie, zwaszcza zbw trzonowych. Uywana jest te do zwichnicia i usunicia dolnych zbw mdroci (koniecznym warunkiem zastosowania tej dwigni w tym przypadku jest obecno obu ssiednich zbw trzonowych, lub w braku pierwszego, zabezpieczenie szpary korkiem stensowym lub w inny sposb, co uchroni od wywaenia drugiego trzonowca). Czasem stosowana jest do gbokiego odreparowania dzisa przed naoeniem kleszczy. Stosowanie tej dwigni w szczce jest niecelowe, zwaszcza przy gbokich zamaniach korzeni. Instrument ten posiada

zbyt grub cz pracujc, uniemoliwiajc wtoczenie jej w wsk szpar ozbnow. Poza tym operowanie dwigni Beina w grnej szczce, zwaszcza podczas usuwania zbw przedtrzonowych i trzonowych grozi wtoczeniem zba lub samej dwigni do zatoki szczkowej Dwignia Wintera o rkojeci w ksztacie walca umieszczonej prostopadle do trzonka posiada ostry dzib w ksztacie trjkta, odchylony pod lekko rozwartym ktem. Jedna strona dzioba jest wypuka, druga wklsa, a dzib skierowany jest w lewo (dwignia lewa), lub prawo (dwignia prawa). Dwignie te su do usuwania korzeni dolnych zbw trzonowych, w tych przypadkach, gdy zosta ju usunity jeden z korzeni. Dwigni zakadamy do zbodou po usunitym korzeniu i za pomoc ostrego dzioba wykonujc pobrotowe ruchy wywaajce, usuwa si najpierw przegrod midzykorzeniow a w nastpnej kolejnoci pozostay korze. Ze wzgldu poprzeczne pooenie rkojeci w stosunku do trzonka tej dwigni, uycie siy przy ruchach winno by bardzo wywaone, gdy brutalne posugiwanie si tym instrumentem moe doprowadzi do zamania uchwy Dwignia Lecluse'a posiada szerok rkoje osadzon prostopadle do trzonka, a odgity bagnetowato dzib jest z jednej strony paski (cz pracujca), z drugiej wypuky. Dwignia ta suy do wywaania dolnych zbw mdroci przy zachowaniu wyej wzmiankowanych warunkw Inne dwignie stosowane w chirurgii stomatologicznej: dwignie boczne stosowane w tych samych celach co dwignie Wintera kozia stpka stosowana bardzo rzadko do usuwania korzeni luno tkwicych w zbodole uchwy, gdy zachowana jest ciana policzkowa korzenia Instrumentarium oglnochirurgiczne i dentystyczne uywane do usuwania zbw. Skrobaczka kostna (raspator). Jest to instrument o prostej rkojeci i ramieniu zakoczonym spaszczon kocwk, o lekko wypukej powierzchni z jednej strony i paskiej czci pracujcej. Odpowiednio dobrane fabrycznie parametry, na zginanie, odksztacanie i sprysto czci pracujcej i ramienia pozwalaj na wtoczenie czci pracujcej instrumentu w szpar ozbnow, a znaczna odporno na odksztacenie i zamania pozwala na uycie stosunkowo duej sity. Instrument ten stosowany jest szeroko do usuwania zamanych, nawet gboko, korzeni zbowych zarwno szczce jak i uchwie Kleszczyki chirurgiczne o dziobach prostych lub wygitych stosowane s do usuwania maych, luno tkwicych w zbodole resztek korzeniowych, ktrych usunicie za pomoc kleszczy jest niemoliwe W niektrych przypadkach, gdy resztka korzeniowa po usuwanym zbie posiada szeroki kana korzeniowy i tkwi luno w zbodole wprowadzenie poszerzacza kanaowego do kanau pozwala na szybkie i skuteczne jej usunicie. Dotyczy to zwaszcza gboko zamanych korzeni podniebiennych grnych trzonowcw. 67. 67.1. dysplazja wloknista (dysplasia fibrosa ossis) = zwyrodnienie wlokniste

choroba polegajaca na zaburzeniu wzrostu i modelowania oraz zmianach w strukturze kosci w okresie przemian tkanki lacznej w chrzestna lub kostna z tendencja do powstawania nowej, metaplastycznej, bezstrukturalnej kosci, ktora wtornie moze ulegac mineralizacji i zwapnieniu. Dysplazja wknista jest chorob nabyt spowodowan mutacj w komrkach somatycznych. Rozlego zmian zaley od czasu w jakim zasza mutacja W przypadku, kiedy mutacja zachodzi we wczesnym okresie rozwoju choroba obejmuje rozlege partie ciaa i nazywana jest zespoem McCunea Albrighta moe by we wszystkich kociach (wieloogniskowa), jednak najczciej w kociach czaszki istota przemiana prawidlowej tkanki kostnej w tkank wknist a nastpnie w tkank osteoidaln (kostnawa) w roznych okresach choroby zmienia sie proporcja elementow wloknistych do kostnych, co powoduje roznorodnosc obrazu klinicznego, mikroskopowegi i radiologicznego. Mona wyrozncia okresy: narastania objawow, wzglednej stabilizacji, ustepowania zmian u osobnikw modych 10-20 r. gwnie u kobiet na podstawie badan rtg dzieli sie dysplazje na: zageszczajaca, torbielowata (najczestsza) i mieszana. przyczyna: zaburzenia aktywnoci kostnotwrczej mezenchymy zarodkowej zmiany genetyczne, neurohormonalne, urazy, nieswoiste zapalenia bakteryjne objawy: zmiany w uchwie (w kacie, trzonie lub galezi), szczce, koci jarzmowej, czasem rozprzestrzeniaja sie do podstawy czaszki lub jej pokrywy zmiany znieksztalcajace powstaj powoli powodujc cieczenie blaszki zbitej i rozdcie koci spowodowane rozrostem w warstwie gabczastej bialoszarych, wloknistych mas spoisto mas ziarnista, wirowata, torbielowata, starsze [twarde, uwapnione] niebolesne, znieksztacenie, asymetria przemieszczenia zbw, zaburzenia zgryzu i zwarcia, niedrono nosa, zaburzenia ss, przemieszczenia gaki ocznej, zamani patologiczne

Dysplazja wknista czaszkowo twarzowa moe wystpowa w trzech postaciach: Dysplazja wknista jednoogniskowa - pojedyncze zmiany - dotyczy blisko 70% przypadkw Dysplazja wknista wieloogniskowa - dotyczy wicej ni jednej koci - najczciej wystpuje w pierwszej dekadzie ycia Zesp Albrighta - prawie zawsze wystpuje u kobiet Zmiany jedno i wieloogniskowe najczciej pojawiaj si w pierwszej lub drugiej dekadzie ycia. Ekspansja w koci jest powolna i bezbolesna. Pacjent moe nie zgasza adnych dolegliwoci lub skary si na nawracajce obrzki. Wzrost zmian koczy si zazwyczaj z zakoczeniem dojrzewania. Cia moe powodowa ponown aktywno wzrostow zmian. 2 razy czciej wystpuje w szczce ni w uchwie. Czciej zlokalizowana jest w odcinku tylnym. Zmiany zazwyczaj s jednostronne. Zazwyczaj dysplazja wknista nie jest mierteln chorob, jednak w niewielkim procencie przypadkw transformacja nowotworowa zmiany moe prowadzi do zgonu Rasa: Nie wystpuj specyficzne predyspozycje rasowe Pe: Czsto wystpowania u kobiet i mczyzn jest taka sama

zesp Jaffea- Lichtensteina [WRODZONA] dotyczy tylko jednej koci tk. kostna przeksztaca si w wknist tk. czn etiologia: zaburzenia rozwojowe, hormonalne, nerwowe, urazy, chroniczne zapalenia koci objawy: cieczenie koci i ich rozdcie, najczciej w koci czoowej, masywie szczkowo-jarzmowym, trzonie koci klinowej, koci mog ulec zamaniu rozpoznanie: oligobiopsja [tk. czna wknista], badanie krwi [F i Ca w normie], RTG: obraz matowego szka przewaga procesw kostnienia rnicowanie: osteoporoza, ubytek torbielowaty, ch. Pageta, guz olbrzymiokomrkowy leczenie: objawowe, lub usuniecie zmiany i plastyka koci choroba Albraighta [WRODZONA] zaburzenia w kociach plus zaburzenia hormonalne [ przedwczesne dojrzewanie pciowe i plamy na skrze lub bonie luzowej odpowiadajce zmianom w kociach], prawie wylacznie u dziewczat, wykrywany miedzy 4 a 15 r.z. cechy: zwknienie szpiku, tworzenie torbieli i sklerotyzacja koci, zmiana pigmentacji skry [mleczna kawa], przedwczesne dojrzewanie pciowe 3 postacie: poliosteotyczna (najczestsza), monooesteotyczna, poliosteotyczna z zaburzeniami dokrenymi (tzw prawdziwy zespol Albrighta) leczenie zachowawcze; chirurgiczne [gdy dolegliwoci bolowe]+ hormonalne lwia twarz [NABYTE] dotyczy najczciej koci czoowej, szczk i jarzmowej deformacje i pogrubienia kosci postac zageszczajaca dysplazji zmiany symetryczne obejmujace kosci czolowe, ciemieniowe, klinowe cechy kliniczne: zaciemnienie koci zatok/ przewodw nosowych; zwenie i spycenie przedniego dou czaszki [guchota i lepota uciski nerww przez zwajce si ujcia], u dzieci i wieku modzieczym; zby ulegaj rozchwianiu i wypadaniu leczenie: chirurgiczne modelowanie koci cherubizm [DZIEDZICZNE] choroba dziedziczna, u dzieci procesy kostnogubne ktrym towarzyszy proces mineralizacji torbielowate zmiany, symetryczne, w obrbie katw i gazi uchwy, szczk, koci jarzmowych wygld pucuowatego anioka, gaki oczne ku grze skierowane, twarz okrga kwadratowa wewntrzustnie zaburzenia wyrzynania zbw, wady zgryzowe, podniebienie twarde w ksztacie litery V RTG: obustronne znieksztacenie, rozdcie uchwy, cieczenie blaszki kostnej, , wyrostki kykciowe nie

ulegaj zmianie, policykliczne ubytki koci leczenie: objawowe, korygowanie zmian wkniak kostniejcy zaliczany przez niektrych do dysplazji zazwyczaj u modych z wiekiem wapnieje, rozprzestrzenia si w koci w formie nowotworzeni, na RTG przejanienie leczenie: chirurgiczne

Diagnostyka dysplazji: * obraz kliniczny * mikroskopowo tkanka wknista z komrkami wrzecionowatymi * RTG TK, scyntygrafia, MR, USG * badania chemiczne poziom fosfatazy zasadowej ronie Okrelenia uywane do opisu radiologicznego cech architektonicznych zmian dysplastycznych - matowe szko - pomaraczowa skrka - kaczki waty - linie papilarne Zmiany mog zawiera centralne przejanienia, co czyni je podobnymi do torbieli samotnej koci. Patognomiczn cech dysplazji wknistej moe by przemieszczenie kanau uchwowego ku grze. Spowodowane jest to pooeniem centrum wzrostu zmiany poniej kanau uchwowego. roznicowanie: miesak kosci lub chrzastki, kostniak, wlokniak niekostniejacy, choroba Pageta, ziarniniak olbrzymiokomorkowy, choroba Recklinghausena, szkliwiak, sluzak, torbiel kostna, torbielowata postac szpiczaka, choroba Handa-Schullera-Christiana, dystrofia kostna pochodzenia nerkowego, zapalenie kosci Leczenie dysplazji: * chirurgiczne usuniecie ogniska w kosci wraz z wlasnopochodnym przeszczepem kosci w ubytek, zabiegi oszczedzajace (modelujace) usuniecie nadmiaru kosci powodujacego znieksztacenie twarzy. U dzieci obserwacja (mozliwosc samoistnego cofniecia sie zmian) 67.2. niezapalne choroby slinianek 67.3. dlutowanie 68. 68.1. zatrzymany kiel 68.2. artropatie Przyczyny niewspmierno midzy zuyciem chrzstki stawowej a jej regeneracj czynnik urazowy uraz zewntrzny zwichnicie, zamanie, uszkodzenie tkanek mikkich uraz wewntrzny przecienia stawu [ wady zgryzu, utrata zbw, starcie zbw, zanik wyrostkw czynnik zapalny maowartociowo wrodzona i zmiany nabyte chrzstki rdstawowe niedostateczne regeneracja fizjologiczna w wieku starczym, utrata stref podparcia, wysokoci zwarcia [utrata zbw, nadmierne starcie, zanik tkanki kostnej pod protezami, parodontopatie z przemieszczeniem zbw] czynnik nerwowo- miniowy i para funkcje, bruksizm Objawy subiektywne ble, trzaski, stuki, znieksztacenia gwki stawowej na RTG i b. Dotykowym bl spoczynkowy i czynnociowy promieniujcy do ucha, karku, kosci jarzmowej, bocznej sciany gardla zaburzenia czynnosciowe, ograniczenie rozwierania szczek, podwichnicia lub zwichniecia nawykowe objawy silniejsze rano [bo rozcigany m. skrzydowy boczny przez dotylne pooenie uchwy] bol ma charakter tepy, gluchy, okresy zaostrzen i remisji. Moga przyjac charakter bolow napadowych 1. z. Costena ble samoistne i czynnociowe ucha, obnienie suchu, uczucie zatykania, zaburzenie czucia w obrebie

n. jzykowego,[ palenie jzyka i zaburzenia smakowe] efekt ucisku gowy stawowej na n. uszno-skroniowy, strun bebenkow 2. zaburzenia wewntrzstawowe tzw. lock przemieszczenia chrzstki rdstawowej z ostrym blem u 8% chorych cierpiacych na dolegliwoci stawowe nagle wystepuje niemoznosc rozwarcia szczek, zablokowanie, spowodowane przez przemieszczenie chrzastki stawowej na RTG zwenie szpary stawowej, znieksztacenie gowy uchwy, zwapnienia rdstawowe 3. Artropatie neurominiowe zmiany czynnociowe napicia i skurczu mini ujcych na tle zaburzen reflektorycznych, wtorne bole miesniowe w okolicy przyczepow miesi odpowiedzialnych za ruchu ssz u osobnikw modych z penym uzbieniem trzaski, ble przy ucisku stawu i uciu strona zdrow przyczyna: nieznaczne zaburzenia zgryzowe w centralnym zwarciu z powodu przedwczesnych kontaktow zebow przeciwstawnych lub zaburzenia artykulacyjne 4. Zesp blowy twarzy spowodowany zewntrztorebkowymi zaburzeniami funkcji ss ble misni ujcych i karkowych po jednej stronie Przyczyny nadmierne skurcze i napicie mini spowodowane stresem, nerwowoci, niepokojem, bruksizmem, obgryzaniem paznokci tlo psychogenne 5. Artropatie samoistne spowodowane wrodzon niewydolnoci tkanek staww towarzyszy zaburzeniom rozwojowym i znieksztaceniom szczk [progenia, znieksztalcenia porozszczepowe podniebienia wtornego], po zlamaniu klykcia zuchwy z przemieszczeniem czesciej obustronne Leczenie zachowawcze odcienie stawu uzupenienie brakw zbowych , korekta zgryzu, szyny podwyszajce zgryz, aparaty ortopedyczne, selektywne szlifowanie guzkw [ustalenie uchwy w centralnej okluzji max cofnitej] unieruchomienie, fizykoterapia (masaze, diatermia, ultradzwieki), leczenie farmakologiczne [salicylany, pblowe], mikka dieta, wstrzyknicia dostawowe 2% lignokainy szyna akrylowa ze sruba zawiasowa w czesci przedniej w przypadkach przemieszczenia sie chrzastki srodstawowej i blokowania ruchow zuchwy szyny nakladowe, podjezykowe leki spazmolityczne jesli pochodzenia miesniowego chirurgiczne wstrzyknicia do- i okolostawowe lignokainy, hydrokortyzonu, depos-medrolu iniekcje alkoholu do tylnych i srodkowych peczkow m skroniowego celem uzyskania zbliznowacenia nastawienie chrzstki lub wymienienie jej na wszczep z silastiku przy jej zniszczeniu czesciowe usuniecie wyrostka klykciowego usuniecie wrodzonych i nabytych znieksztacen szczekowych, osteotomia galezi zuchwy mioplastyka m skroniowego i m-o-s (czesciowa resekcja) 68.3. powiklania po znieczuleniu A. powikania miejscowe wczesne: - Zamanie igy najczciej ma ono miejsce podczas znieczulania do otworu uchwowego. Przyczyna: uycie igy nieodpowiedniej dugoci, za technika wykonywanego znieczulenia, gwatowny ruch gow znieczulanego. Najczciej igy ami si w miejscu poczenia ich z nasadk. W przypadku zamania igy wane jest ustalenie wielkoci zamanego odcinka i jego pooenia. Gdy uamany koniec igy wystaje z bony luzowej naley prbowa usun go przy pomocy kleszczykw hemostatycznych. Na og jednak zamany koniec igy jest niewidoczny i niewyczuwalny, a usunicie go jest zabiegiem trudnym i czsto koczy si niepowodzeniem. Bezwzgldne wskazania do usunicia: stany zapalne (ropie, ropowica), przemieszczenie w okolic duzych pni naczyniowych, ucisk na nerwy czuciowe z objawami neuralgii. - Zranienie mini brak dolegliwoci, jeli nie jest powikane zakaeniem

- Uszkodzenie nerwu nie pociga za sob adnych nastpstw jeeli ostrze igy nie byto tpe ani zakrzywione. Powikanie to obserwuje si gwnie po znieczuleniu do otworu uchwowego i dotyczy nerwu zbodoowego dolnego lub jzykowego. Objawy uszkodzenia nerwu mog utrzymywa si 6-12 miesicy w postaci nerwoblu i parestezji. n. zbodoowy dolny - ble, parestezje wargi dolnej i brody. n. Jzykowy - parestezje i nerwoble poowy jzyka. Leczenie: wit. B6. - Zranienie naczynia krwiononego lub splotu ylnego zazwyczaj niewielkie krwawienie. Zranienie wikszego naczynia w gbi tkanek > krwiak. Czynniki predysponujce: miadyca, skazy krwotoczne. Krwiaki najczciej powstaj przy znieczuleniu nn. bodoowych grnych tylnych, przez uszkodzenie splotu skrzydowego, n. zbodoowego dolnego w przestrzeni skrzydowo-uchwowej oraz znieczuleniu nasikowym w dnie j.u. Krwiak objawia si szybko powstajc wyniosoci tkanek wok miejsca wkucia (naley natychmiast przerwa znieczulenie, zastosowa opatrunek uciskowy, okady zimne w 1 dobie, okady rozgrzewajce w nastpnych, aby przyspieszy wchanianie krwiaka) .W przypadku wynaczynienia krwi z drobnych naczy krwiononych bony luzowej czy skry stwierdza si wylewy podluzowe i podskrne w postaci sino czerwonych plam. Z biegiem czasu pod wpywem rozkadu hemoglobiny zabarwienia te ulegaj zmianom na brunatne, dalej do zielonkawych, a wreszcie znikaj. Niedue i niezakaone cofaj si bez nastpstw. Zakaenie -> ropie o gwatownym przebiegu. - Poraenie nerwu twarzowego jest powikaniem znieczulenia do otworu uchwowego w wyniku nieprawidowo wykonanego znieczulenia. Wprowadzona zbyt gboko (poza tylny brzeg gazi uchwy) iga moe uszkodzi gazk nerwu twarzowego. Obraz kliniczny poraenia obwodowego nerwu twarzowego charakteryzuje si poraeniem ruchowym mini mimicznych twarzy po stronie znieczulanej. Manifestuje si to wygadzeniem czoa, fadu nosowo wargowego i poraeniem mini okrnych oka. Objawy t ustpuj po wchoniciu si pynu znieczulajcego, tj. po godzinie. - Podwjne widzenie jest efektem wprowadzenia pynu znieczulajcego do tkanki cznej oczodou (przy nieprawidowej technice znieczulania nerwu podoczodoowego) powoduje przemieszczenie gaki ocznej ku grze. Po zresorbowaniu si pynu znieczulajcego objaw podwjnego widzenia ustpuje samoistnie. - Objawy niedokrwienia mog zdarzy si podczas znieczulenia na skutek niedokrwienia ograniczonego odcinka skry twarzy lub bony luzowej jamy ustnej na drodze mechanicznej lub chemicznej. Zjawisko to moe by wywoane take dziaaniem adrenaliny powodujcej zwenie naczynia krwiononego. Powstae niedokrwienie obejmuje obszar skry zaopatrywany przez naczynie krwionone i jego odgazienia w zalenoci od miejsca wykonywanego znieczulenia. Objawy te mijaj bez ladu w krtkim czasie nie dajc powika i nie wymagaj podejmowania adnego leczenia. - Niedostateczne znieczulenie - niewaciwa technika, uycie zbyt maej iloci pynu znieczulajcego, czy te wprowadzenie go do wiata naczynia B. powikania miejscowe pne - Zakaenie niedostatecznie wyjaowiona iga, strzykawki lub pyn znieczulajcy. Objawy: bl, szczkocisk. Stan zapalny, wywoany wprowadzeniem zakaenia podczas znieczulenia naley odrni od zapale wychodzcych z zbodou usunitego zba. Prawidowo gojcy si zbod, bez odczynu zapalnego w otoczeniu, pozwala przypuszcza, e stan zapalny tkanek okooszczkowych jest wynikiem wprowadzenia zakaenia w czasie wykonywanego znieczulenia. - Martwica tkanek na skutek zbyt szybkiego wprowadzenia pynu znieczulajcego pod duym cinieniem lub przekroczenia dawki adrenaliny. W powstawaniu martwicy podniebienia, gwnym czynnikiem s warunki anatomiczne niepodatna wknista tkanka czna oraz brak pocze pomidzy gazkami ttnicy podniebiennej i ssiednimi ttnicami. Powstae w tym miejscu zaburzenia ukrwienia mog doprowadzi do obumarcia bony luzowej odcinka podniebienia lub wyrostka zbodoowego szczki objtego obszarem niedokrwienia. W niektrych przypadkach powierzchowne odcinki kostne mog ulec obumarciu i oddzielaniu si. Martwiczo zmienione tkanki pod postaci szaro zielonej masy czy te strzpw martwiczych naley usun. Ubytek tkanek mikkich goi si przez ziarninowanie. Natomiast ubytek tkanek mikkich i twardych wymaga zabiegu plastycznego zamknicia, za pomoc uszypuowanego pata 1uzwkowo okostnowego, pobranego z podniebienia. Aby unikn tego rodzaju powika, naley pyn znieczulajcy na podniebieniu wprowadza wolno, pod maym cinieniem i w nieduej iloci. Ponadto przyczyn rozleglej martwicy tkanek mikkich jak i twardych moe by takie omykowe wprowadzenie zamiast rodka znieczulajcego jakiego innego zwizku chemicznego. C. powikania oglne - zatrucie rodkami znieczulajcymi - przedawkowanie (bezwzgldne po przekroczeniu maksymalnej dawki leczniczej; wzgldne - po podaniu dawki mniejszej od leczniczej w duym steniu w miejsce, z ktrego rodek znieczulajcy dostaje si gwatownie do krwi, osigajc due stenie) Objawy przedawkowania podmiotowe: nagy bl gowy, oszoomienie, uczucie lku, dezorientacja, duszno, nudnoci i bl w okolicy serca. Przedmiotowe b1ado powok, sinica, zlewne poty, wymioty, zmiana czstoci ttna (zwolnienie lub przyspieszenie), obnienie cinienia krwi, pobudzenie, drgawki, utrata wiadomoci, zatrzymanie oddechu a do zatrzymania akcji serca. - zaburzenia rytmu serca po wchoniciu doylnym rodka znieczulajcego w wyniku jego oddziaywania na ukad przewodzcy serca - nadwraliwo na rodki znieczulajce miejscowy odczyn uczuleniowy, rzadziej posta uoglniona przypominajca

obrzk Quinckego lub wstrzs anafilaktyczny. Pacjenci w wywiadem alergicznym -> prba uczuleniowa podskrna, rdskrna, dospojwkowa, donosowa. 69. 69.1. zabka patrz torbiele zastoinowe 69.2 dlutowanie 69.3. ziarninowe zapalenie tkanek okolowierzcholkowych patrz 9.3. 70. 70.1. znieczulenie metoda Weissbrema 70.2. gingiwektomia GINGIVECTOMIA [ ODCICIE BRZEGU DZISA] -w agodnych postaciach zapalenia przyzbia Wskazania: patologiczne kieszonki dzisowe [rzekome] przekraczajce 3 mm gbokoci spowodowane przeronitym i zapalnie zmienionym brzegiem dzisowym [przerosty polekowe], - zabieg eliminujcy cakowicie kieszonki przyzebne i poprawiajcy ksztat dzisa; gdy nie sta na zabieg patowy; - gdy mierny poziomy zanik koci wyrostka zbodoowego - w celu odsonicia brzegw korony protetycznej usytuowanych poddzisowo, wydueniu koron anatomicznych, w przypadku kieszonek w furkacji III klasy, konieczno odsonicia ubytkw prchniczych lub wypenie Technika: Wykonuje si znieczulenie. Wstpnie oznacza si na dzile rzuty dna kieszonek patologicznych oraz lini cicia, ktra przebiega 1 mm poniej wyznaczonych punktw. Cicie poziome pod ktem 45 stopni do powierzchni zbw prowadzi sie rwnolegle nieco poniej oznaczonej linii. Brzeg dzisowy odcinamy girlandowat lini cig albo wycinamy poszczegl. kieszonki dzisowe. Uywa si noy chirurgicznych prostych i noy prostoktnych zgitych o zaokrglonych kocach. Dziso rozronite odwarstwia si przy pomocy respatora, skrobaczek prostych, zgitych i prostoktnych. Obnaone szyjki i korzenie zbw oczyszcza si skrupulatnie z kamienia poddzislowego i uszkodzonego cementu. Zalegajc ziarnin usuwa si doszcztnie. Ran pucze si NaCl po odciciu brzegu dzisa; pokrywa si opatrunkiem z cementu chirurgicznego lub opatrunku utrzymywanego ligatur 70.3. ranula = zabka 71. 71.1. zapalenia kosci 71.2. chirurgia w ortodoncji

usuwanie zebow wykonanie aparatu po 7-14 dniach od ekstrakcji po wstepnym zagojeiu sie rany przetrwale zeby mleczne zeby nadliczbowe ekstrakcje seryjne przy duzych stloczeniach ekstrakcje asymetryczne, wyrownawcze zeby zatrzymane, nieprawidlowo ulozone srodzabiegowe przyklejenie zamka z przykrecona ligatura i wlaczenie zeba do aparatu regulacyjnego reinkluzja zjawisko cofania sie zeba ponizej plaszczyzny zgryzu w okresie wymiany uzebienia ekstrakcja w sporadycznych przypadkach plan leczenia ortodontycznego moze wymagac autotransplantancji zebow glowne wskazanie: wczesna utrata zebow stalych. Wierzcholek zeba transplantowanego powinien byc uksztaltowany w do 2/3 dlugosci. Wwczas istnieje duze prawdopodobienstwo regeneracji struktur miazgi. Pwinno sie stworzyc nadmiar dla zeba transplantowanego, ktry mus byc unieruchomiony i nieznacznie oddalony od plaszczyzny zgryzu na okres 3 miesiecy germektomia wczesne usuniecie zawiazkow zebow stalych, zazwyczaj 3 zebow trzonowych dolnych lub gornych.

Implantologia elementy kotwiace przy niemoznosci zastosowania innego rodzaju zakotwienia, przewaznie podczas leczenia aparatem stalym pacjentow doroslych z brakami zebow trzonowych. Frenulektomia wyciecie patologicznego przerostu wedzidelka wargi gornej, bedacego przyczyna diastemy prawdziwej. W czasie lub po zblizeniu zebow siecznych. Zespolowe leczenie wad zgryzowo-szczekowo-twarzowych: progenia, laterogenia, retrogenia, niedorozwoj szczeki, zuchwy, zgryz otwarty calkowity (szkieletowy), ankyloza ssz chirurgia ortognatyczna Pierwotne leczenie ortodontyczne aparatem stalym ok 2-3 miesiace przed planowana operacja (po ukonczonym okresie wzrostu!), majace na celu wyrownanie ksztaltu i szerokosci lukow (jedynie wymiar poprzeczny, nie przewiduje sie poprawy w wymiarze przednio-tylnym i pionowym). Leczenie chirurgiczne osteotomia i wyciecie nadmiaru kostnego (przy wadach z nadmiernym wzrostem) lub przeszczep kostny autogenny (niedorozwoje), przesuniecie odlamow w stosunku do plaszczyzny czolowej, poziomej lub strzalkowej zaleznie od rodzaju wady (ok. 1cm) zabiegi jedno- lub obuszczekowe z dostepu zewnatrz- lub wewnatrzustnego osteotomia typu Le Fort I lub II w retrognacji lub w progenii osteotomia Wassmunda w prognacji osteotomia strzalkowa uchwy Obwegessera-Dal Ponta + ewentualna plastyka brdki (mentoplastyka) w progenii ciecie w-ustne skosne (od powierzchni wewntrznej galezi do zewnetrznej trzonu zuchwy) od wyrostka dziobiastego do zz trzonowych omijajac w ten sposob kanal zuchwy, ciecie poprzeczne na wewntrznej powierzchni galezi zuchwy az do tylnego brzegu galezi, ciecie pionowe na zewnetrznej powierzchni trzonu w okolicy trzonowcow. Powstaja w ten sposob dwa klinowate odlamy w mikrogenii ciecie od wciecia polksiezycowatego do tylnego brzegu zuchwy nastepowe leczenie ortodontyczne osteogeneza dystrakcyjna biologiczny proces formowania nowej tkanki kostnej miedzy segmentami kosci stopniowo od siebie oddalanymi po uprzedniej osteotomii lub kortykotomii. Indukcja tworzenia nowej kosci jest odpowiedzia na napiecie wywolane w obrebie tkanek przez mechaniczne rozciaganie za pomoca aparatow osteodystrakcyjnych gojenie przebiega jak gojenie zlamania (krwiak -> skrzep -> tkanka ziarninowa -> wloknista kostnina pierwotna) zachodzi dzieki rozciaganiu wlokien kolagenowych kostniny pierwotnej wypelniajacej szczeline po przecieciu kosci. Postepujace rozciaganie powoduje formowanie wlokien nowej kosci rownolegle do wektora dytrakcji. Wlokna te nastepnie ulegaja mineralizacji plan postepowania: 1. przedystrakcyjne leczenie ortodontyczne. 2. osteo- (przeciecie calej kosci) lub korykotomia (tylko blaszki zbitej) i osadzenie aparatu rozciagajacego. Zasieg ciecia zalezny od potrzeb leczniczych osteotomia segmentowa, odcinkowa lub calkowita. 3. faza latencji (3-7 dni) aby szczelina wypelnila sie pierwotna kostnina. U malych dzieci czas krotszy 24-48 h. 4. aktywne rozciaganie (1 mm na dobe! Jesli mniej to tkanka wloknista kostnieje przedwczesnie. Jesli wiecej zbyt duze rozsuniecie odlamow, opoznienie ossyfikacji i moze powstac staw rzekomy. Przecietny zakres osteodystrakcji wynosi 2030 mm. 5. faza konsolidacji (4-8 tyg) mineralizacja nowo utworzonej kosci. Osteodystraktor pozostaje nieaktywny, po tym czasie jest usuwany. 6. remodelowanie kosci. 7. dalsze leczenie orto dystraktory moga byc zewnatrzustne (groty mocujace aparat i mechanizm aktywacyjny sa wyprowadzone na zewnatrz powlok twarzy) lub wewnatrzustne (mocowane do kosci, do zebow jako szyny akrylowe, do kosci i zebow hybrydowe); jednoogniskowe (umozliwiwajace rozciaganie wzdluz jednego wektora), dwu- i trzyogniskoww (rozciaganie kosci wzgledem 2 lub 3 plaszczyzn) wskazania w zakresie dolnego pietra twarzy: szkieletowe wady dotylne, retrogenia, laterogenia, hipoplazja wyrostka klykciowego, wady wrodzone I i II luku skrzelowego z polowiczym niedorozwojem czaszkowotwarzowym, mikrogenia wskazania w zakresie srodkowego pietra: retrognacja, zamkniecie szczelin rozszczepu, kraniosynostozy z przedwczesnym zarastaniem szwow czaszkowych (zespol Aperta, Crouzona) leczenie rozszczepow zabiegi podstawowe: plastyka wargi (3-6 msc zycia) metoda Millarda, Randalla, Skooga, Veau, Kobusa; plastyka podniebienia (1-2 rok) z zastosowaniem przemieszczonych platow sluzowkowo-okostnowych wg Langenbecka, Veau, Kilnera, Hynesa, Furlowa; przeszczepy autogenne kosci (7-11 r.z.) - osteoplastyka pierwotna, wtorna(7-11 r.z. - metoda standartowa) lub pozna korygujace zabiegi wtorne wydluzanie miekiej przegrody nosa, zamykanie otworow resztkowych na podniebieniu) osteodystrakcja (13-14 r.z.) lub osteotomia (17-18 r.z.) faryngoplastyka

71.3. materialy alloplastyczne w chirurgicznym leczeniu chorob przyzebia

aby doszlo do reparacji lub regeneracji tkanke wykorzystuje sie mozliwosci inzynierii tkankowej, ktora zaklada ze

aby doszlo do prawidowego i wydajnego przebiegu tych procesow potrzebne sa skladowe wzajemnie od siebie zalezne: komorki wypelniajace loze przeszczepu, inicjujace i wspomagajace proces regeneracji: komorki rekrutowane miejscowo z otaczajacych tkanek, naplywowe z krwi komorki izolowane i procesowane przed przeszczepieniem komorki niezroznicowane, macierzyste zdolne do zastapienia komorek zuzytych komorki zdeterminowane komorki zrozniocowane cytokiny, czynniki wzrostowe czynniki wzrostu, mitogeny polipeptydowe np. IGF, PDGF czynniki morfogenetyczne, roznicujace BMP integryny, laminina, adhezyny wszczepy alloplastyczne materialy kosciozastepcze materialy ceramiczne, bioceramika hydroksyapatytowa HA-Biocer, NanoBone naturalne lub syntetyczne, resorbowalne lub nieresorbowalne beta-trojfosforan wapnia TCP, Cerasorb polimery sztucznej kosci HTR bioszkla, ceramika szklana zawierajaca pochodne sylikonow i glinu BioGran, PerioGlass estry kwasu poliglikolowego Goretex PTTE siarczan wapnia Plaster of Paris bialka matrycy szkliwnej Emdogain efekt blony biologicznej, pobudzanie migracji i proliferacji. Amelogeniny z otoczki Hertwiga zawiazkow prosiat mrozone i suszone, enameliny i inne bialka. Naklada sie go na powierzchnie korzenia, uprzednio zmodyfikowana EDTA. Po 24h wytracenie, precypitacja bialek na powierzchni korzenia, tworzy biokompatybilna warstwe nierozpuszczalna. Po 48h zostaja juz tylko amelogeniny utrzymuje sie do 2tyg. W tym czasie dochodzi do kolonizacji komorek progenitorowych, posiadajcych potencjal zapoczatkowania regeneracji. Komorki progenitorowe pobudzaja niezroznicowane komorki mezenchymalne do przeksztalcania sie w cemento- i osteoblasty. Tworzy sie tkanka ziarninowa, powoli przeksztalca sie w tkanke kostna. nosnik (najczesciej kolagen): procesowany kolagen naturalny typ I sciegna, opona twarda, skora wlasciwa, kolagen w postaci cienkiej blony lub gabki, polimer kolagenowo-glikozaminoglikanowy, atelokolagen w postaci zelu (Atrisorb) oprocz materialow alloplastycznych moga byc stosowane rwnie wszczepy kostne auto-, allo- lub kseno(hetero)genne blony zaporowe rusztowanie i przestrzen dla regeneracji, stabilizacja skrzepu, wylaczenie komorek nablonka nieresorbowalne Gore-Tex dwuwarstwowa (zewntrzna stanowi zapore dla kom nablonka, a wewnetrzna otwarta umozliwia wnikanie do wnetrza naczyn nitrocelulozowe (millipore) teflonowe koferdamowe przyczepia sie do nich mniej bakterii ale i fibroblastow tytanowe biokompatybilne, nie ulegaja resorpcji ale nie wymagaja usuniecia resorbowalne syntetyczne (biodegradacja hydrolityczna) kopolimery glikolowo-mlekowe Vicryl, Resolut polimery kwasu mlekowego z kwasem cytrynowym Guidor, Atrisorb celulozowe chitozonowe resorbowalne kolagenowe (bioresorpcja enzymatyczna glownie przez kolageneza) zawierajaca naturalne bialka zwierzece podobne do ludzkich. Stymuluja degranulacje plytek krwi, przyspieszajac przyczepianie sie fibryny. Przyspieszaja regeneracje, niezaleznie od swojej roli zaporowej. W wiekszych ubytkach moga sie zapadac. Sa dwuwarstwowe wieprzowe Bio-Gide wolowe Bio-Mend atelokolagen - Tissue Guide wymogi stawiane blonom zaporowym: zachowanie fizycznej integracji w pierwszych tygodniach gojenia i regeneracji z utrzymaniem msc dla regeneracji tkanek nieprzepuszczalnosc dla komorek nablonka i tkanki lacznej, a przepuszczalnosc dla plynow i gazow polprzepuszczalnosc, zgodnosc biologiczna z tkankami gospodarza (brak alergizacji, immunizacji, toksycznosci i dzialania zapaleniotworczego), kopmletna i biologicznie pewna resorpcja rozpoczynajaca sie pod 4-6 tyg (do 3-6 msc calkowita degradacja), latwosc poslugiwania sie w warunkach klinicznych, odpornoc na infekcje bakteryjna w przypadku obnazenia

biomaterialy wystepuja w postaci ziaren o srednicy 0,25-1,5 mm. W ubytkach kostnych moga byc stosowane z blona regeneracyjna, z bialkami matrycy szkliwa lub bez nich w zaleznosci od wielkosci i umiejscowienia ubytku. Zastosowanie maja w: regeneracji przyzebia, implantologii srodkostnej i regeneracji tkanki kostnej. Stopien ich resorpcji powinien byc mozliwie zblizony do stonia powstawania nowej tkanki kostnej. Wiekszosc z nich ma waciwoci osteokondukcji (stymulacja i inicjacja procesu osteogenezy przy obecnosci czynnikow osteogennych, rusztowanie), lecz nie osteoindukcji (pobudzenie komorek mezenchymalnych do roznicowania w osteoblasty. Material wszczepiany zawiera bialka morfogenetyczne kosci, indukujace osteogeneze, proces biologicznej mineralizacji i wewntrznej przebudowy tkanki kostnej na podobienstwo procesow embrionalnych w kazdym miejscu w ktre zostanie wszczepiony). biomaterialy powoduja: stabilizacje skrzepu w ubytku kostnym ulatwienie wnikania naczyn krwiononych podpieranie blony zaporowej, tworzenie przestrzeni dla nowo powstajcej kosci ossteointegracje z nowo tworzaca sie koscia szczelniejsze wypelnienie ubytku kostnego w wyniku powolnej resorpcji biomaterialu szybsze i lepsze ukonturowanie sie wytworzonej tkanki kosntej wzmocnienie struktury kosci zalecenia dotyczace wszczepionych materialow alloplastycznych: stosowac przede wszystkim preparaty porowate wielkosc porow nie mniejsza niz 100-200 mikrometrow umieszczac w ubytku zawsze w kontakcie z koscia stosowac ziarna granulatu o opowiedniej wielkosci 0,25-0,75 mm grubosc warstwy wszczepu alloplastycznego nie powinna przekraczac 10-krotnego przekroju pojedynczej granulki 72. 72.1. zranienia tkanek miekkich przy usuwaniu zebow 72.2. przetoki ropne twarzy i szyi

poczenie dwch lub (rzadziej) wicej narzdw powstajce na skutek procesw patologicznych (rwnie urazw), powika jatrogennych lub wykonane celowo za pomoc technik chirurgicznych. przetoka jest to polaczenie pierwotnego ogniska znajdujacego sie wewnatrz narzadu lub tkanki na powierzchnie blony sluzowej, skory lub to innego narzadu w wyniku przedostania sie tresci Przetoki powstajce (lub wykonane) pomidzy narzdami nazywamy przetokami wewntrznymi, natomiast poczenia narzdw wewntrznych ze skr nazywany przetokami zewntrznymi (narzdowo-skrnymi). Najczciej przetoki wewntrzne s skutkiem przejcia procesu chorobowego poza obrb narzdu i zajcia narzdu ssiedniego doprowadzajc do patologicznego poczenia w postaci przetoki. przetoki zaleznie od kierunku szerzenia sie procesu z ogniska pierwotnego przetoki dzielimy na: zebodolowezatokowe, skorne zaleznie od rodzaju tresci: ropne, slinowe zaleznie od wyplywu tresci: czynne, bierne Objawy przetok s zalene od ich lokalizacji oraz rodzaju narzdw, ktre cz przetoki ropne twarzy moga tworzyc sie w wyniku zejscia przewleklych ropnych stanow zapalnych, takich jak ropien podsluzowkowy (przez policzek na powloki zewnetrzne), przewlekle zapalenie kosci w wyniku martwicy popromiennej po leczeniu nowotworow (niszczenie zarowno tkanek nowotworowych jak i zdrowych) martwica kosci osteoradionekroza: szczekoscisk, bol, zlamania patologiczne, przetoki dziaslowe i skorno-ustne czsto wspolistnieja z odczynem zapalnym i wyciekiem tresci ropnej z przetok. Martwica tkanek miekkich: przetoki skorne. Zapalenia swoiste: promienica, gruzlica (szczegolnie rozplywna twardy naciek -> twardy niebolesny guz -> rozmiekanie -> zimne ropnie ktre oprozniaja sie przez samoistnie wytworzone przetoki) gruzlicze zapalenie wezlow chlonnych (ostre, podostre, przewlekle) wezly ulegaja rozmiekaniu, objaw chelbotania (zimny ropien), martwica skrzepowa wezlow - serowacenie, przerwanie torebek wezlowych, objecie procesem chorobowym tkanki podskornej i skory, dlugoutrzymujaca sie i okresowa unieczynniajaca przetoka wezlowo-skorna. Wydzielina o konsystencji poaczatkowo serowatej, potem surowiczej i ropnej rak wodny zgorzelinowe zapalenie jamy ustnej lub zgorzel policzka przy duzym obnizeniu odpornosci (w przebiegu ciezkich chorob zakaznych, zaburzenia immunologiczne)

moze byc wywolany przez niewielki uraz (przygryzienie policzka) zwykle dotyczy dzieci w wieku od 2 do 5 lat, cierpicych na objawy niedoywienia, zwaszcza niedostatecznej poday biaek (kwashiorkor) wrzecionowce i kretki saprofitujace w j u obraz kliniczny miejscowy: czarny pecherzyk na policzku (rzadziej ma dziaslach, wargach czy podniebieniu) wypelniony metna trescia, szybko ulegajacy rozpadowi, dajacy owrzodzenie, ktre szerzy sie wglab tkanek i na obwod, zajmujac miesnie i skore policzka, skora jest ziemisto blada, dochodzi do jej perforacji. Proces patologiczny moze sie szerzyc na kosc, powodujac wypadanie zebow i powstanie martwakow kostnych stan ogolny ciezki T 40 stopni lub ponizej normy, wezly chlonne powiekszone lub nie (-> zalamanie odpornosci) powiklania: zatrucie produktami rozpadu bialka, zachlystowe zap pluc, mnogie ropnie narzadow miazszowych roznicowanie: martwica spowodowana zaburzeniami w krazeniu, ostra bialaczka, agranulocytoza leczenie: duze dawki antybiotykow i sterydow, przetaczanie krwi, dozylne podawanie glukozy z wit. C, wit. B, leki nasercowe 20% konczy sie zejsciem smiertlenym (70?)

72.3. zdjecia rtg wskazania i przydatnosc w diagnozie Podzia zdj ze wzgldu na pooenie kliszy podczas wykonywania zdjcia Wewntrzustne - okoowierzchokowe - zgryzowe - skrzydowo-zgryzowe Zewntrzustne - pantomograficzne - zdjcia czaszki: p-a, boczne, skone - zdjcia staww skroniowo-uchwowych - Boczne czaszki-teleradiogramy patrz: zdjecie pantomograficzne Wskazania do wykonywania zdj zgryzowych Szczka ocena zbw zatrzymanych, nieprawidowo pooonych ocena zasigu zmian o.wierzchokowych rozszczep podniebienia guzy podniebienia zamania k.jarzmowej niektre patologie zatoki szczkowej uchwa kamnica linianek ocena zbw zatrzymanych, nieprawidowo pooonych ocenia niektrych typw zama trzonu uchwy ocena guzw trzonu uchwy Wskazania do wykonywania zdj skrzydowo-zgryzowych Poszukiwanie i ocena zasigu ognisk prchnicy pierwotnej , wtrnej ocena poziomu koci wyrostka zbodoowego ocena stanu wypenie, staych uzupenie protetycznych patrz: zdjecia ssz radiologia w traumatologii pomocne w urazach szczek i kosci twarzy w rozpoznawaniu, jako badanie kontrolne oceny nastawienia odlamow, przebiegu procesu gojenia, jako zabezpieczenie prawne zdjecie tylno-przednie zuchwy (karkowo-zebowe) kaseta ulozona poprzecznie. Pacjent opiera o nia brode i nos. Promien glowny kieruje sie na kasete przez srodek karku do zwartch zebow przednich. Uwidoczniona jest cala zuchwa, szczegolnie okolica brodkowa skosno-boczne zdjecie galezi w I projekcji Cieszynskiego kaeta ustawiona poprzecznie. Pacjent siedzi lub lezy na brzuchu, zwrocony uszkodzona strona do kasety, opierajac o nia skron i galaz zuchwy (trzon nie przylega). Promien glowny kieruje sie wzdluz linii laczacej pkt znajdujacy sie o 2 palce ponizej kata zuchwy strony zdrowej i pkt przylozony w polowie wysokosci badanej zuchwy. Uwidacznia galaz zuchwy wraz z jej wyrostkami skosno-boczne zdjecie trzonu zuchwy w II projekcji Cieszynskiego film poprzecznie do linii strzalkowe. Pacjent siedzi lub lezy na brzuchu, zwrocony uszkodzona strona do kasety. Opiera o nia kosc jarzmowa i policzek. Promien glowny wzdluz linii laczacej pkt tuz nad katem zuchwy strony zdrowej i srodek trzonu zuchwy strony badanej. Uwidacznia okolice kata i cz trzonu

skosno-boczne zdjecie okolicy brodkowej w III projekcji Cieszynskiego film ulozony poprzecznie. Pacjent siedzi lub lezy na brzuchu, przyciskajac do kasety nos, usta i brode. Promien gloewny wzdluz linii laczacej pkt poza katem zuchwy i powyzej niego z pkt w polowie wysokosci trzony zuchwy okolicu brodki. Uwidacznia trzon w okolicy kla i siekaczy zdjecie zebowo-brodkowe kaseta z filmem na brzegu stolu. Chory siedzac wyciaga brode ku przodowi i opiera dolna powierzchnie brody i czesciowo szyje na kasecie. Promien glowny kieruje sie na okolice brodkowa od gornych siekaczy do brodki pod katem 45 stopni zdjecie zgryzowe flm ulozony poziomo miedzy gornymi i dolnymi zebami. Pacjent siedzi lub lezy z broda uniesiona ku gorze. Zuchwa: Promien kieruje sie od dolu przez dolna krawedz zuchwy wzdluz dlugiej osi zebow. Uwidacznia zewntrzna i wewntrzna warstwe zbita zuchwy oraz zeby w przekroju poprzecznym. Szczeka: promien od gory i bocznie przez srodek dolnego brzegu oczodolu lub koniuszek nosa przegladowe zdjecie czaszki tylno-przednie pacjent lezy na brzuchu, czolem i nosem oparty o kasete, nos na srodku kasety. Kaseta ustawiona skosnie do powierzchni stolu, podparta klinem. Promien skierowany jest od potylicy wzdluz linii laczacej otwor sluchowy zewntrzny ze srodkiem grzbietu nosa. Uwidacznia kosci twarzoczaszki w plaszczyznie czolowej przegladowe zdjecie czaszki przednio-tylne chory lezy na plecach. Potylica oparta o kasete. Promirn od srodka grzbietu nosa do potylicy. Uwidacznia j.w. Przegladowe zdjecie czaszki w projekcji bocznej film ulozony poprzecznie. Pacjent lezy na plecach lub siedzi, kaseta obok glowy. Promien wzdluz linii laczacej oba ssz, prostopadle do kasety. Uwidacznia kosci twarzoczaszki w plaszczyznie strzalkowej zast tez w ortodoncji do analizy cefalometrycznej przegladowe zdjecie tylno-przednie z ekscentrycznym skierowaniem promienia film wzdluz dlugiej osi ciala. Pacjent lezy lub siedzi czubek nosa, usta i brode opiera o kasete, warga gorna na srodku kasety. Promien od szwu potyliczno-ciemieniowego do gornej wargi. Uwidacznia oczodoly, kosci jarzmowe, zatoki szczekowe boczne zdjecie nosa film rownolegle do nosa. Promien przez kostna cz nosa prostopadle do filmu. Uwidacznia grzbiet nosa i jego boczne sciany zdjecie osiowe nosa (czolowo-zebowe) film poziomo miedzy zwartymi zebami, wysuniety bardziej na zewnatrz. Promien glowny prostopadle do filmu, stycznie do powierzchni czola i przednich gornych zebow. Uwidacznia przegrode nos i boczne sciany nosa w rzucie osiowym zdjecie czaszki potyliczno-zebowe (polosiowe) pacjent opiera brode o kasete. Zeby zwarte. Promien od potylicy do przednich zebow. Uwidacznia oczodoly, kosci jarzmowe wraz z lukami osiowe zdjecie twarzoczaszki I film porzecznie. Kaseta na brzegu stolu, pacjent siedzi z wysunieta do przodu broda, oparty nia o kasete. Promien od ciemienia do kata zuchwy. Uwidacznia podstawe czaszki, luki jarzmowe, zuchwe osiowe czaszki II pacjent, kaseta j.w. Promien od kosci czolowej lu nasadzie jezyka. Uwidacznia podstawe czaszki i luki jarzmowe zdjecia zatok zdjecie polosiowe w projekcji Watersa uwidacznia zatoki przynosowe oraz szkielet czesci twarzowej czaszki w taki sposob aby unikac rzutowania sie na zdjeciu kosci podstawy czaszki. Zast: badanie zatok szczekowych, czolowych i czesciowo sitowia, obrazowanie zmian pourazowych srodkowego pietra twarzoczaszki, zlaman wyrostka dziobiastego, izolowanych zlaman oczodolu zdjecie metoda Louisette - modyfikacja metody Friedla. Uwidacznia srodkowe pietro twarzoczaszki, ocena brzegow oczodolow, jamy nosowej, zatoki szczekowej, trzonu kosci jarzmowej oraz luku jarzmowego, dolu podskroniowego i wyrostka dziobiastego pantomograficzne boczne jako 2 projekcja

73. 73.1. wstrzas

zespol objawow klinicznych wystepujacych wowczas, gdy autoregulacyjne miechanizmy ustroju nie sa w stanie zapewnic prawidlowego przeplywu krwi przez wazne dla zycia narzady i tkanki (mozg, serce, pluca, watroba, nerki). Ograniczenie krazenia w naczyniach obwodowych centralizacja krazenia przyczyny: zmniejszenie objetosci krwi krazacej, zwiekszenie pojemnosci lozyska naczyniowego, niedostateczna sila tloczaca serca postacie: hipowolemiczny, urazowy, oparzeniowy, septyczny, anafilaktyczny, pochodzenia sercowego, pochodzenia nerwowego, z powodu niewydolnosci nadnerczy

wstrzas hipowolemiczny wywolany utrata pelnej krwi, osocza i plynu miedzykomorkowego lub wody i elektrolitpw wsytepuje po utracie 15-20% objetosci krwi krazacej (srednio ciezki). 30-60% ciezki, >60% nieodwracalny wstrzas

prowadzacy do zgonu obraz kliniczny: chory jest apatyczny, blady, reaguje jedynie na bodzce bolowe, rysy twarzy zaostrzone, zrenice szerokie, skora zimna pokryta potem, wargi blade, zyly szyjne zapadniete, konczyny zimne, widoczna sinica obwodowa. Cisnienie skurczowe niskie (70-80 mm Hg), tetno przyspieszone (120-130/min), oddech szybki, skapomocz lub bezmocz 3 okresy: I pomimo niedoboru objetosci krwi i obnizenia cisnienia przeplyw przez tkanki i narzady jest sprawny dzieki dzialaniu mechanizmow wyrowanawczych II poglebiajacy sie spadek cisnienia, zmniejszenie przeplywu tkankowego III faza nieodwracalna, utrwalony wstrzas, trwale uszkodzenia komorek i tkanek leczenie: opanowanie zrodel krwawienia zewnetrznego przez opatrunek uciskowy, zapewnienie prawidowej wymiany gazowej (intubacja, tracheotomia, tlen), oznaczenie grupy krwi, przetaczanie czynnikow krwiozastepczych i elektrolitow, zalozenie cewnika do pecherza moczowego i ocena godzinowego wydalania moczu, przetaczanie krwi do uzyskania wartosci zapewniajacych prawidlowa czynno dostarczania tlenu, stala kontrola cisnienia i tetna, zapobieganie kwasicy metabolicznej, zapobieganie zakazeniu

wstrzas urazowy odrebna postac wstrzasu hipowolemicznego w jego powstaniu bierze udzial szereg czynnikow: bol, strach, rozlegle uszkodzenia tkanek utrata krwi i zmiany reologiczne waciwoci krwi ktre zaburzaja przeplyw w mikrokrazeniu po urazie nadmierna krzepliwosc krwi, rozsiane srodnaczyniowe wykrzepianie zasady leczenia: j.w. + niskoczasteczkowy dextran celem zmniejszenia lepkosci krwi i poprawy warunkow mikrokrazenia wstrzas septyczny patrz: posocznica wstrzas anafilaktyczny napowazniejszy rodzaj reakcji alergicznej wystepuje zwykle w okresie od kilu sekun do kilu minut po zadzialaniu alergenu zaczyna sie od oslabienia, uczucia niepokoju objawy skorne: zaczerwienienie, pokrzywka, swiad w okolicy twarzy i tulowia, obrzek naczynio-ruchowy nudnosci, wymioty, bolesne skurcze jelit, bezwiedne oddanie moczu objawy dysfunkcji ukladu oddechowego: dusznosc, swisty, sinica, az do calkowitej niedroznosci drog oddechowych i utraty przytomnosci zaburzenia ze strony ukladu krazenia: tachykardia, kolatanie serca, spadek cisnienia, az do utraty przytomnosci i zatrzymania krazenia najczestsza przyczyna zgodu: obrzek strun glosowych i niedroznosc drog oddechowych postepowanie zalezy od ciezkosci objawow tylko objawy skorne leki p-histaminowe i 0.1% adrenalina 0.3 ml dozylnie, podskornie lub domiesniowo objawy ze strony ukladu oddechowego wezwanie pogotowia, pozycja pollezaca, tlen, adrenalina 0.3 ml, dozylnie leki p-histaminowe, monitorowanie czynnosci zyciowych, zabezpieczenie dostepu do zyly 73.2. transplantacja 73.3. wskazania do GTR

sterowana regeneracja tkanek zabieg ktorego celem jest regeneracja utraconych tkanek, czyli proces biologiczny, w wyniku ktorego dochodzi do calkowitej odnowy tkanek czynnosciowo i strukturalnie identycznych z utraconymi, na podobienstwo procesow embionalnych. Podstawa do rozwoju tej techniki bylo zalozenie, ze istnieja komorki progenitorowe (w kosci, ozebnej, krwi) majace zdolnosc regeneracji. Rozwoj dzieki technikom inzynierii tkankowej zgodnej z zasadami biomimetyki inzynieria tkankowa zaklada ze w celu inicjacji sterowanej regeneracji tkanek i /lub kosci wszczepione rusztowanie jest fizycznie lub chemicznie wzbogacone w czynniki wzrostowe, cytokiny. Tak przygotowany materialy wszczepia sie w przygotowane uprzednio miejsce. Leczenie powinno prowadzic do odtworzenia tkanki kostnej /oraz ozebnej, przyczepu lacznotkankowego na drodze osteoindukcji lub kondukcji. warunki osiagniecia sterowanej regeneracji: uzyskanie akceptacji biologicznej powierzchni, stabilnosc skrzepu i aghezja, zapobiezenie migracji komorek nablonkowych i lacznotkankowych dziasla, zapewnienie przestrzeni dla regeneracji, stymulacja komorek progenitorowych, odpowiednia technika zabiegu i zachowanie wlasciwych wskazan termin ten odnosi sie glownie do stosowania blon zaporowych (i materialow kosciozastepczych w GBR) patrz pytanie o materialy przeszczepy

metody rekonstrukcji tkanki kosntej: metoda tunelowa wprowadzenie materialu w wytworzony tunel podokostnowy na wysokosci grzebietu wyrostka chirurgiczne odsloniecie powierzchni kosci wytworzenie plata s-o, przygotowanie powierzchni kosci do umieszczenia przeszczepu (wykonanie otworow odzywczych, nawiertow), aplikacja przeszczepu w postaci wiorow lub bloku kostnego, calkowite przykrycie ubytku membrana i jej unieruchomienie za pomoca pinow lub szwow resorbowalnych blona powinna zakrywac caly ubytek i 2-3 mm poza, repozycja plata, calkowite pokrycie blony platem szczelne zaszycie przykrycie i stabilizacja blonami zaporowymi resorbowalnymi lub nie wymagaja reoperacji po 3-6 msc. Osteogeneza dystrakcyjna stopniowe, mechaniczne przedluzanie powstajacej tkanki kostnej w wytworzonej celowo szczelinie zlamania i przy wykorzystaniu osteodystraktorow wskazania: chirurgia periodontologiczna: ubytki pionowe miedzyzebowe dwu- lub wieloscienne glebsze niz 5-6 mm ubytki kosci w bifurkacji korzeni dolnych trzonowcow klasy II (ew. III) ubytki kosci w trifurkacji korzeni gornych trzonowcow klasy II (ew. III) (ewentualnie z radektomia) ubytki kosci w przebiegu recesji dziasel I i II klasy (ew. III i IV), dehiscencje chirurgia endodontyczna po resekcji, hemisekcji odtworcza chirurgia stomatologiczna w celu zachowania ciaglosci kosci lub zwiekszenia jej ilosci. Przyjmuje sie ze ubytek kosci o wielkosci ponad 5 mm wymaga augmentacji w celu uzyskania prawidlowej odbudowy struktury kosntej. rekonstrukcja defektow kostnych o roznej etiologii nowotwory lagodne i zlosliwe powodujace ubytki kosci, osteodysplazje odbudowa kosci w wyniku urazu zamykanie szczeliny rozszczepu stany po cystektomii wyplenienie ubytku kosci po ekstrakcjach w celu utrzymania niezmienionej formy wyrostka po ekstrakcjach zebow zatrzymanych zabiegi podniesienia dna zatoki implantologia wspomaganie gojenia tkanki kostnej wok wszczepu natychmiastowa implantacja (ale trzeba uzyskac pierwotna stabilizacje conajmniej na odcinku 4 mm od dna zebodolu) ubytki tkanki kostnej na policzkowej powierzchni wyrostka lub czesci zebodolowej szczeki lub zuchwy chirurgia przedprotetyczna podwyzszenie wyrostka zebodolowego w bocznym i przednim odcinku szczeki i zuchwy membrana i przeszczep kosci poszerzenie -//-

75. 75.1. torbiel naskorkowa 75.2. wskazania do implantacji

bezzebie calkowite szczegolnie zuchwie (min. 2 implanty + belka + proteza nakladowa oparta na wszczepach i blonie sluzowej, min. 4 implanty w zuchwie lub min. 6 w szczece + belka lub zaczepy kulkowe + proteza nakladowa oparta w calosci na implantach, min. 5 implantow z zuchwie lub min. 6 w szczece + proteza stala most lub proteza zlozona uzupelniajaca braki zebowe i braki w obrebie tkanki kostnej i blony sluzowej czesciowe braki uzebienia braki wolnoskrzydlowe (1 implant + oszlifowanie zeba wlasnego jako filaru + most, 2 lub wiecej implantow + most) wyeliminowanie protezy ruchomej jako metody konwencjonalnej uzupelniania brakow wolnoskrzydlowych odbudowa pojedynczego braku zebowego (implant + korona) wyeliminowanie potrzeby szlifowania dwoch zebow sasiednich jako filarow mostu; w przypadku duzych szpar miedzyzebowych, uniemozliwiajacych kosmetyczne uzupelnienie z zastosowaniem mostu; braki w odc bocznych, gdy nie mona wykonac protezy ruchomej ortodoncja jako elementy odtworcze (hipodoncja, oligodoncja, anodoncja), retencyjne (zakotwienie maksymalne opor przeciw przesunieciu szczegolnie u osob z brakami zebow trzonowych), odtworczo-retencyjne (najpierw

jakko elementy kotwiace, po leczeniu orto jako filary protetyczne) 75.3. plastyka wyrostka zebodolowego patrz: chirurgia przedprotetyczna 76. 76.1. operacja platowa Operacja patem luzwkowo okostnowym (gingivoosteoplastica) zabieg chirurgiczny pozwalajacy, po odpreparowaniu plata, na uwidocznienie tkanki kostnej oraz utworzenie dostpeu do kosci i powierzchni korzeni zebow pozbawionych pokrycia kostnego wskutek procesu zapalnego toczacego sie w obrebie tkanek przyzebia. Zastosowanie w zapalno zanikowych postaciach periodontopatii [ zanik koci wyrostka zbodoowego sigajcy 1/3 wysokoci korzeni zbowych. Kieszonki dzisowe i kostne podzbodoowe (pionowe) przekraczaj gboko 4 mm (periodontitis gravis) wynik pionowego zaniku koci i uszkodzenie w obrbie furkacji.] Technika: wykonujemy cicie poziome brzene przechodzce przez brodawki midzyzbowe oraz dwa cicia pionowe, lekko skone [by byo lepsze ukrwienie] na wyrostku zbodoowym o dugoci 1 1,5 cm, do granicy luzwkowo dzisowej. Ciecie pionowe nie moe przechodzi przez rodek brodawki i najwiksza wypuko zba. Pat dzisowy odwarstwia si na tpo odsaniajc szyjki zbowe i brzen cz zbodou kostnego. Od strony podniebienia rezygnuje si z ci pionowych odsuwajc brzeg dzisowy skrobaczk. Pod kontrol wzroku usuwa si kamie poddzisowy i uszkodzony cement korzeniowy oraz doszcztnie wyyeczkowuje ziarnin. Ubytki i zachyki kraterowate w tkance kostnej wygadza si i wyrwnuje oszczdzajc kady odcinek koci zdolny do regeneracji. Opracowanie pata pelnej grubosci (luzwkowo okostnowego) lub rozszczepionego (sluzowkowego). Przy pomocy zgitych noyczek usuwa si przeronite brodawki. Pat dzisowy naley nieznacznie skrci w ten sposb, by odci jak najwicej z wewntrznego, a jak najmniej z zewntrznego brzegu dzisa. Nabonek wewntrznej ciany kieszonki oraz przyczep nabonkowy wypreparowuje si przy pomocy skrobaczek i noy precyzyjnych. Nastpnie po uruchomieniu pata usytuowuje si go na wyrostku zbodoowym i przyszywa starannie we wszystkich przestrzeniach midzyzbowych. W przypadku operowania w okolicy bocznych zbw rezygnujemy z cicia pionowego dalszego tworzc pat trjktny. Operacja doszcztna dzisa i tkanek kostnych wyrostka zbodoowego (gingivoosteoplastica radicalis) Cieszynski-Widman-Neumann Wskaznia: bardzo rozlegych zmianach zanikowo zapalnych aparatu zawieszeniowego zbw (periodontitis complicata). W wymienionych przypadkach ksztatuje si pat luzwkowo okostnowy jak w operacji patowej z tym, e dziso brzene odcina si a do dna patologicznych kieszonek, a uszkodzon ko wyrostka zbodoowego, przegrd miedzyzbowych i midzykorzeniowych usuwa si doszcztnie w granicach tkanek zdrowych. Powierzchni szyjek i korzeni zbowych opracowuje si jak przy kiretau. Pat luzwkowo okostnowy znacznie skrcony uruchamia si i poszerza przez nacicie okostnej. Usytuowany pat na wyrostku zbodoowym przyszywa si w przestrzeniach midzyzbowych. Wskazania do tego zabiegu s ograniczone. Mona go wykonywa przy pierwotnie bardzo szerokiej strefie dzisa i gbokim przedsionku jamy ustnej. Stosowanie omawianej metody powoduje znaczne wyduenie klinicznej korony zba. 76.2. leczenie zlaman wyrostka klykciowego zuchwy 76.3. przewlekle zapalenie zatoki szczekowej (sinusitis maxillaris chronica)

zapalenie zatok - stan zapalny blony sluzowej wyscielajacej zatoki, spowodowany zakazeniem wirusowym lub bakteryjnym. Zapalenie przewlekle jest to przetrwaly proces chorobowy nie poddajacy sie leczeniu zachowawczemu i powodujacy blokade ujscia zatokowego z zaznaczonym uszkodzeniem blony sluzowej rozpoznajemy je gdy: dorosli: 8-tygodniowy wywiad chorobowy lub 4 epizody nawracajacych stanow zapalnych w roku, kazdy po conajmniej 10 dni z utrwalonymi zmianami obserwowanymi w TK dzieci: 12-tyg wywiad lub 6 epizodow etiologia: S.pneumoniae, H.influenzae, moraxella catarrhalis, S.pyogenes, rzadziej: inne gatunki paciorkowcow, S.aureus, neisseria, paleczki G+/czynniki sprzyjajajce: przebyte zakazenia gornych drog odd, kolonizacja gardla przez paciorkowce grupy A, alergiczny niezyt nosa, zanieczyszczenie srodowiska, zakazenia zebowe lub stan po usunieciu zeba, zab hormonalne, czynniki jatrogenne, mukowiscydoza, niedobor odpornosci, astma, przerost migdalka gardlowego, czynniki anatomiczne, obrzeki blony sluzowej zapalne, alergiczne, naczynioruchowe, polekowe, urazy, ciala obce

objawy duze: bol lub uczucie ucisku i rozpierania w obrebie twarzy, niedroznosc nosa, sluzowa, ropna lub sluzowo-ropna wydzielna w jamie nosowej lub jej splywanie po tylnej scianie gardla, oslabienie lub utrata wechu objawy male: bol glowy, kaszel, bol zebow, bol ucha, zatkanie i uczucie zwiekszonego cisnienia w uchu, zmeczenie, fetor ex ore objawy ogolne malo nasilone i malo charakterystyczne zmeczenie, sennosc, rozdraznienie, zmniejszona wydolnosc fizyczna blona sluzowa ulega stopniowemu pogrubieniu i moze tworzyc przerosty polipowate, ktre dodatkowo zaburzaja przeplyw powietrza przez nos oraz drenaz i wentylacje zatok proces chorobowy moze okresowo ulegac wyciszeniu rozpoznanie: TK w oknie kostnym, badania alergologiczne i ocena cytologiczna wymazu z nosa (komorki naplywowe eozyno-, neutrofile), badanie endoskopowe jam nosa i nosowej czesci gardla powiklania wewntrzczaszkowe (ropien zewnatrzoponowy, podoponowy, ropien mozgu, ropien plata czolowego, zapalenie zatoki jamistej i zatokopochodne zapalenie opon), powikania oczodolowe (ropien oczodolu, obrzek powiek, zespol szczeliny oczodolowej gornej porazenie n. III, IV, VI, V1), zapalenie tkanki kostnej (kosci szczekowej odzebowe; czolowej przez zyly Brescheta -> guz Potta) leczenie zachowawcze: antybiotykoterapia (najlepiej celowana - penicyliny, cefalosporyny, linkozamidy, makrolidy 2-3 tyg), leki obkurczajace blone sluzowa, kortykosteroidy, regularne plukanie jam nosa NaCl oczyszczenie blony sluzowej z zalegajacego sluzu i poprawia warunki drenazu, eliminacja alergenu leczenie chirurgiczne przywrocenie optymalnych warunkow drenazu i wentylacji. Operacja Caldwell-Luca (okno w dole nadklowym -> rewizja zatoki -> wyciecie zapalnie zmienionej blony sluzowej -> przeplukanie -> utworzenie ujscia w przewodzie nosowym dolnym) lub FESS (funkcjonalna chirurgia endoskopowa nosa i zatok przynosowych udroznienie ujscia), operacja Rouge'a-Denkera, zamkniecie przetoki. Wskazania do otwacia zatoki: przewlekkle ropne zapalenei ze zmianami polipowatymi, zapalenie ropne bez zmian na rtg nie ustepujace mimo systematycznych punkcji (8-10), guzy zlosliwe/niezlosliwe, torbiel, ciala obce

77. 77.1. zlamanie bezzebnej zuchwy 77.2. nowotwory lagodne Nowotwory i guzy wywodzce si z tkanek zbotwrczych o AGODNE: - szkliwiak [ameloblastoma] [PZOLIWY] najczstszy guz zbopochodny, - etiologia zwizana z pozostaoci narzdu szkliwotwrcz. lub listewki zbowej, z wysp Malasseza, z ziarniakw zwizkowych - jest to nowotwr nabonkowy - gwnie w uchwie w okolicy kta, - powoduje resorbcj koci [zamania patologiczne], pod uciskiem palca, chrzst pergaminowa ty, eby ulegaj rozlunieniu i zmianie ustawienia - zwykle torbielowaty, rzadziej lity, postacie: lity, wielokomorowy, jednokomorowy - postacie: a. sz. prosty b. gruczolakoszkliwiak - ronie powoli, jest otorebkowany i nie wrasta do szpiku c. sz. barwnikowy niemowlt do 1 r.., w szczce, ronie szybko, uwypukla si w przesionku j. ustnej - RTG: korzenie w obrbie guza s zresorbowane, wielokomorowy porwnywany jest do baniek mydlanych lub plastra miodu - rnicowanie: torbiele, ziarniniaki, luzaki;[ punkcja lub wycinek ] - makroskopowo gbczasty, jamisty guz, wysany cienka wycik bez torebki, wypeniony treci galaretowat, ppynn, szarorowy, maja skonno do nawrotw - mikroskopowo z komrek nabonkowych uoonych w gniazda - leczenie usuniecie radykalne w granicy zdrowych tkanek - nabonkowy guz zebopochodny wapniejcy [tumor epithelialis odontogenes calcifikans] - wkniak szkliwiakowy [fibroma ameloblastikum] - gruczolakoszkliwiak [ adenoameloblastoma] - torbiel zawizkowa wapniejca [cystis odontogenes calcifikans] - zebiniak [dentinoma] - wkniakozbiak szkliwiakowy [ fibrocementoma amelobalsticum] - zbiakoszkliwiak [odontoameloblastoma] - zbiak [odontoma] z tk. nabonkowej i mezenchymalnej, najczciej rozwija si podczas drugiego zabkowania, nie dajc objaww, wykrywany przypadkowo na RTG - moe utrudnia wyrzynanie zbw staych lub ich nie prawidowe uoenie, ronie powoli 1.

- diagnostyka: RTG - leczenie: wyuszczenie z torebk * zbiak twardy [odontoma durum] zbudowane z zbiny, cementu i szkliwa * zebiak mikki [o. molle] zbudowany z tkanki cznej i nabonka szkliwneg. * zbiak mieszany [ odontoma mixtum] * zbiak zoony [ odontoma compositum] twr torbielowaty, otoczony torebka cznotkankow, wypeniony pynem z licznymi drobnymi zbkami - wkniak zbopochodny [fibroma odontogenes] - luzak [myxoma] [PZOLIWY] - kostniwiaki [cementomata] czciej w uchwie, wok zba z martw lub yw miazg - wzrost powolny, bezobjawowy, znieksztaca ko, przemieszcza zby, moe powodowa nerwoble [ucisk] - w obrazie histologicznym tk. wknista, i zogi cementu ktre wytwarza - na RTG: przejanienie [niedojrzae], pniej zaciemnienie z obwdk, otoczony torebk cznotkankow - leczenie: wyuszczenie wraz z zbem w ssiedztwie ktrego si znajduje, * kostniwiak agodny[ cementoma benignum]- przejanienia w okolicy wierzchoka, pniej ulegaj zaciemnieniu ze strefa przejanienia wokoo Moe przypomina ziarniniak okoowierzchokowe * wknika kostniwiejcy [ fibrocementoma calcificans]- ronie rozprajco niszczc ko * dysplazja okoo wierzchokowa kostninowa [ dyspasza periapikalis cementalis] * kostniwiak olbrzymi [ cementoma gigantoformis] ~ leczenie usunicie zmiany z pozostawieniem zbw, chyba, e s w rozpadzie zgorzelinowym to je usuwamy - guz barwnikowy 2. Nowotwory i guzy wywodzce si z tkanek szkieletowych A. AGODNE - wkniak kostniejcy - kostniak [osteoma] zbudowany z koci zbitej lub gbczastej - w koci uchwy, szczeki, sklepieniu czaszki, podniebieniu twardym, wewntrznej powierzchni uchwy - s twarde, dobrze odgraniczone od otoczenia, uciskajc nerwy, powoduj nerwoble * dzielimy na: kostniaka wewntrzkostnego i zewntrz kostnego * leczenie: chirurgiczne - chrzstniak [chondroma] [PZOLIW] posiada torebk cznotkankow, jest twardy, szarawy, moe osiga w koci due rozmiary utrudniajc ucie [midzy 20-30 r..] - najczciej w przednim odcinku wyrostka zbodoowego i przegrody nosa oraz w zatokach obocznych nosa - na RTG: nieregularne zwapnienia, drobne, przejanienia, zaciemnienie tkanek mikkich, cieczenie i zatarcie cian kostnych - leczenie usunicie z marginesem - luzak [myxoma] [PZOLIWY] rzadko, moe nacieka, nie daje przerzutw - z tk. mezenchymalnej, zbudowany z komrek gwiadzistych i fibroblastw - moe dochodzi do znacznych rozmiarw, galaretowaty - czciej w uchwie, rozrasta si w postaci patw, utrudniajc wyuszczenie, bezbolesny, wrasta do szpiku kostnego, nie niszczy korzeni zbw - tworzy ubytki osteolityczne, z licznymi przegrodami - rnicowa: dysplazja wknista, ziarniniak naprawczy, szkliwiak - leczenie: czciowa resekcja koci, albo usunicie z marginesem [1 cm] 3. Guzy tkanek mikkich jamy ustnej z nabonka pokrywowego A. AGODNE - brodawczak [papilloma] zbudowany z nab. wielowarstwowego paskiego, nieraz z zaznaczonym rogowaceniem wyrasta kalafiorowato ponad bon luzow, ma szypu lub szeroka podstaw. - powstaje najczciej na dranionej wardze dolnej - mikki, pojedynczy lub mnogo - najczciej na policzku, jzyku, podniebieniu, wargi - gruczolak [adenoma] z nab. gruczoowego, gdy z tym nab rozrasta tkanka czna, powstaje wkniako gruczolak 4. Guzy tkanek mikkich jamy ustnej pochodzenia mezenchymalnego A. AGODNE - wkniak [fibroma] posiada cznotkankow torebk, gadka powierzchnia, rowe zabarwienie, uszypuowany, na podniebieniu, dzile, policzku, guza szczk, moe by mikki lub twardy, ronie powoli, - rozwija si z okostnej wyrostka zebodoowego - leczenie chirurgiczne - wkniakowato dzise [fibromatosis diffusa gingivae] zmiana zajmuje cae dzis - w zab. hormonalnych, lekach p-padaczkowych, dziedziczne

- tuszczak [ lipoma] moe by w miejscu nie zawierajcym tkanki tuszczowej, zbudowany z dojrzaej tkanki w bonie luzowej dzise, w liniankach, jzyku - miniak gadko komrkowy [ leimyoma] brodawki jezyka - miniak prkowanokomrkowy [ rhabdomyoma] rzadko w obrbie twarzy, wywodzi si z m. poprzecznie prkowanych, w ju na jezyku - chrzstniak [chondroma] - kostniakochrzstniak [ osteochondroma] - nerwiakowkniak [nero fibroma] pojedynczy, mnogi, rozsiany, choroba Recklinghausena - wywodzi si z osonek nerwowych, zbudowany z komrek Schwanna, wystepuje w tk. podskrnej w przebiegu nerww - naczyniak krwionony [haemangioma] - naczyniak chonny - guz ciowy podobny do nadzilaka, nie jest przyczyna ozbna - guz Abrikossofa rzadko, zwykle na jzyku, rzadziej na wargach, zbudowany z komrek o silnie ziarnistej cytoplazmie, nie ma torebki - na jzyku jest gadki i elastyczny, ronie powoli, rzadko ulega zezoliwieniu - leczenie chirurgiczne w granicach zdrowych tkanek - ziarniniak szczelinowaty przy noszeniu jednej protezy duej ni 5 lat - ziarniniak kwasochonny pojedycze lub mnogie zniszczenia w obrbie koci w czaszce, miednicy, zebrach; rzadko w uchwie i szczce [ najczciej na wyrostku lub trzonie koci] * brodawki ulegaj obrzkowi i owrzodzeniu na dnie jest atwo krwawica ziarnina, dziaanie lityczne obejmuje ko i tkanki zba * na RTG: nieregularne osteolityczne ubytki koci, eksfoliacja koci, zniszczenie wyrostka zbodoowego, korzenie zbw zawieszone jakby w powietrzu * rnicowanie: guz Ewinga, szkliwiak, zapalenie koci, przyzbica * leczenie : radykalne usuniecie chirurgiczne - nadzilak epulis guz wywodzcy si z ozbnej, ktrego przyczyna jest za higiena jamy ustnej tylko w odcinkach uzbionych - uszypuowane lub na szerokiej podstawie - zlokalizowany na dzisach [okolica C i I] - na RTG: pojedynczy ubytek o wygldzie torbieli, cieczenie istoty korowej, brak odczyny odokostnowego - leczenie: wycicie z marginesem zdrowych tkanek a w przypadku n. olbrzymiokomrkowego wraz z koci; odtworzenie ubytku kostnego o ziarninowy krwawicy, mikkie uszypuowane, okrge, niebolesne o wknisty bladorowy, twardy nie powoduj zaniku koci, czasami wknisty, pojedynczy tylko zanik brzegu wyrostka zebodoowego o olbrzymiokomrkowy [epulis giganotocellularis] uszypuowane lub na szerokiej podstawie, nieregularny ksztat, kalafiorowa te, sino czerwone, elastyczne, atwo krwawice, ulegajce owrzodz. - moe powodowa rozchwianie zbw i ich przemieszczenie - powoduj zanik koci wyrostka[rnicowa z rakiem dzisa] - najczciej u dzieci w okresie wymiany uzbienia - czsto przyczyn urazy podczas ucia, ubytki, kamie, dranienie przez wadliwe uzupenienia protetyczne o wrodzony jest guzem wczesnego niemowlctwa, - uszypuowany, o gadkiej powierzchni, ciemnej barwy, elastyczno-twardy, niebolesny - leczenie operacyjne - postpowanie: cicie soczewkowate z niewielkim marginesem, gboki kireta, podcinamy bon luzow [mobilizujemy tkanki] szycie 5. Guzy linianek -nowotwory niezoliwe pochodzenia nabonkowego: - gruczolak [adenoma] kulisty, mikki , otorbiony guz, ruchomy, niebolesny, powoli ronie; - wystpuje w bonie luzowej policzka, wargi, podniebienia - leczenie: wyuszczenie guza bez uszkodzenia torebki * jednopostaciowy ~ limfatyczny [guz Warthina] zwykle w przyusznicy, otorbiony guz o budowie torbielowatej, usuniecie przez wyuszczenie ~ kwasochonny [onkocytoma] otorbiony, zawiera pyn dlatego objaw chebotania, zbudowany z komrek przewodw, leczenie przez wyuszczenie - guz z komrek surowiczych

- nowotwr pzoliwy * gruczolak wielopostaciowy [tumor mixtus] guz mieszany, najczstszy guz, najczciej w przyusznicy, [ewentualnie wargi grnej] wywodzi si z nabonk. przewodw - w utkaniu spotykamy nabonek przewodw, tk. wknista, chrzstn, kostn, luzow - kulisty, odgraniczony, otorbiony, skra nad nim przesuwalna, cieczaa jak i luzwka - ronie powoli, rozprajco, powoduje asymetrie twarzy - przyspieszenie procesu + owrzodzenie, poraenie n. twarzowego zezoliwienie - leczenie usunicie w granicach zdrowych tkanek 77.3. ropien podzuchwowy 78. 78.1. wskazania zapalne i niezapalne do usuwania zebow 78.2. pierwsza pomoc w zlamaniach 78.3. wrzodziejace zapalenie jamy ustnej 79. 79.1. zlamanie korony zeba w czasie urazu 79.2. stany przednowotworowe blony sluzowej jamy ustnej rozpoznanie, roznicowanie, leczenie - to zmiana patologiczna, na podou ktrej moe si rozwin nowotwr zoliwy - etiologia: endogenna: - niedobr witaminy A hipoplazja i atrofia nabonka - niedobr witamin B naderki i owrzodzenia egzogenna: - palenie tytoniu - oparzenia - dranienie mechaniczne [ostre brzegi zebw, kamie, nieprawidowe uzupenienia protetyczne] - barwniki, arsen, wglowodory aromatyczne - prdy galwaniczne - wyrniamy: *leukoplaki [rogowacenie biae] ograniczone, ronej wielkoci biae plamy na bonie luzowej - etiologia: dranienie mechaniczne, palenie tytoniu, prdy galwaniczne, uczulenie na materiay stomatologiczne, brak witaminy A i B, Fe, bruksizm, niedokrwisto, zaburzenia wewnatrzwydzielnicze - klasyfikacja wg Thoma: I rozlane zmtnienie gadkiej bony luzowej II ograniczone, biae, biao szarawe zmiany bony luzowej, nieco uniesione nad poziom, o powierzchni nierwnej z bruzdami przypomina mozaik III wykwity [tarczki], z pkniciami i naciekami zapalnymi, nieregularny ksztat, ostro odgraniczona od otoczenia IV twarde wyrola, zmiany brodawkowate, z naderkami - lokalizacja: bona luzowa policzkw na wysokoci zgryzu, pobliu ktw ust, na bonie luzowej warg, jzyka i podniebienia twardego - objawy: bl, mrowienie, uczucie napicia - l. czerwieni wargowej wyniose, ograniczone, rnej wielkoci zmtnienie, otoczony podnabonkowym naciekiem zapalnym - l. jzyka najczciej na grzbiecie jzyka, owrzodzenia, i proces zapalny - l. dna jamy ustnej - nie daje dobrego rokowania - l. podniebienia twardego u palaczy tytoniu, na pocztku zgrubiaa bona luzowa, z czerwonymi plamkami wielkoci ebka od szpilki - LECZENIE: - biopsja - zachowawcze I i II stopie; usunicie czynnikw dranicych [palenia], witamina A, PP, B2, C, D3, kwas foliowy] - chirurgiczne III i IV stopie usunicie i mobilizacja otaczajcych tk. - kriochirurgia,

* erytroplakia [rogowacenie czerwone Queyrata] rogowacenie + plamiste i lnice zaczerwienienia bony luzowej policzkw, jzyka lub warg * brodawczak rogowaciejcy [papilloma keratoticum] najczciej na wardze dolnej, podniebieniu i okolicy jzyczka; usuwany chirurgicznie z marginesem tkanek - leczenie: chirurgiczne usunicie w okolicy zdrowych tkanek * brodawczakowato kwitnca [ papilomatosis Florida] * przewleke zuszczajce zapalenie gruczow wargi dolnej * liszaj paski Wilsona rumieniowe grudki w formie koronki na luzwce policzkw, obrczki, tarczki na jzyku, czciej u kobiet w okresie przekwitania - leczenie: witaminy B, PP, sterydy * zesp Plummera Vilsona powstaje na skutek niedoboru elaza, z niedokrwistoci, brakiem aknienia, zanikiem bony luzowej, spowodowane nieodpowiednim odywianiem - leczenie: witamin B, PP, Fe * owrzodzenia [odleynowe] leczenie przyczynowe; jeli > 7 dni naley pobra materia do badania histopatologicznego i leczy wg rozpoznania, wyci w granicy 0,5-1 cm * przewlekle stany zapalne [kia, grulica] * rg skrny - znaczne, ograniczone rogowacenie skry w obrbie twarzy i gowy [za uszami] - wyniosy, twardy guzek, atwo ulegajcy oderwaniu - usuwamy go z marginesem tkanek * dermatozy - przewleke zanikowe zapalenia skry z nadmiernym rogowaceniem - rodzaje: zawodowe [arsenowe], popromienne, - leczenie przez wycicie * blizny popromienne, poparzeniowe przewlekle dranione, leczenie poprzez usunicie * zmiany popromienne * zmiany barwnikowe znami brzene, rdnaskrkowe, mieszane czerniak - znamiona nieowosione, doni, podeszwy stp, w okolicy otworw naturalnych, podlegaj dranieniu naley usunc i zbada histopatolog. * choroba Bowena rdnaskrkowa posta raka kolczysto komrkowego - najczciej jako pojedyncza zmiana, nieregularna koloru brzowo-czerwonego - lokalizuje si na skrze w okolicy tuowia, rzadziej twarzy - leczenie: chirurgiczne wycicie = krioterapia * rogowacenie starcze prowadzi do raka kolczysto komrkowego - miejscowe zwyrodnienie skry z nieprawidowym rogowaceniem, brzowe, wyniose, uszczce si - w miejscach naraenia atmosferycznego [rce, twarz] - leczenie przez wycicie i pokrycie przeszczepem skry i maci ochronne z witamin A *skra pergaminowa barwnikowa wyniose, plamiste, rowe, brzowe ogniska, pokryte masami rogowymi, po oderwaniu nawracaj, wiksza odczynowo na UV - najczciej w dolnej okolicy skry twarzy, leczenie chirurgiczne - najczciej prowadzi do raka kolczystokomrkowego Stany przedrakowe diagnozujemy: - biopsj z badaniem histopatologicznym * oligobiopsja pobranie materiau drog punkcji z wntrza guza * biopsja wiertarkow wiertem trepan * wycinek - prba jodow Schillera pdzlowanie roztworem nalewki jodowej; wynik: - zabarwienie bony luzowej na brzowo + zabarwienie bony luzowej na to [ mao komrek glikogenu w komrkach rakowych] - badanie cytologiczne pobranie wymazu ze zmian powierzchownych bony luzowej, owrzodze, przetok, pyt z torbieli 79.3. miejscowe wskazania do ekstrakcji 80. 80.1. ropien podzuchwowy 80.2. przewlekle zapalenie kosci

pierwotnie/wtornie przewlekle, ograniczone/rozlane

wtornie przewlekle zejscie niedostatecznie leczonego ostrego zapalenia kosci przebieg choroby ujawnia sie tworzeniem licznych przetok na wyrostku zebodolowym, a tresc ropna zawiera czsto martwaki rownolegle ze zniszczeniem kosci rozpoczynaja sie procesy odtworcze wok martwaka pojawia sie tkanka ziarninowa, ktora oddziela go od niezmienionej zapalnie kosci, a w otoczeiu martwaka tworzy sie nowa tkanka kostna z czasem martwak ulega przebudowie, rozfragmentowaniu, uplynnieniu lub wydzieleniu po wydzieleniu lub usunieciu martwaka jama kostna wypelnia sie tkanka ziarniniowa, ktora dorga metaplazji przeksztalca sie w tkanke kostnawa i kostna charakterystyczne jest pogrubienie kosci powstale w wyniku nadmiernej odbudowy kostnej pierwotnie przewlekle wsytepuje w przypadkach zakazenia malo zlosliwa flora przy dobrym stanie ogolnym chorego przebieg kliniczny charakteryzuje sie nieznacznym nasileniem objawow klinicznych, pogrubieniem kosci, okresowym zaostrzeniem sie objawow ujawniajacych sie stanami podgoraczkowymi, bolami i tworzeniem sie czynnych przetok ograniczone wystepuje w postaci wchlaniajacej (ziarniniak), wytworczej lub suchej przebiegaja one bez lub ze slabymi objawami klinicznymi, a ognisko zapalne zwykle jest niewielkie i ograniczone wchlaniajace z powodu zakazenia kosci flora bakteryjna zgorzelinowej miazgi zeba = ziarniniak korzeniowy. Zapalnie zmieniona kosc resorbuja osteoklasty, a w jej miejscu pojawia sie tkanka ziarninowa, ktora z czasem otacza sie torebka lacznotkankowa. Wykrywane przypadkowo wytworcze powstaje gdy w zapalnie zmienionej kosci nastepuja nadmiatr czynnosci osteoblastow. Dochodzi do ograniczonego zageszczenia struktury kostnej. Powoduje sie nieznaczne poszerzenie obrysu kosci w zasiegu zmian zapalnych. Wykrywane przypadkowo suche przebiega bezobjawowo, wykrywane przypadkowo. Ubytek kostny wypeniony jest ciemnoczerwona rozdrobniona tkanka kostna, ktora potarta miedzy palcami wydaje odglos podobny do chrzestu. Ognisko zapalne nie jest zwiazane z zebami i otoczone jest niezmieniona tkanka kostna. Etiologia nieznana przebyte choroby zakazne. rozlane wywolane malo zlosliwa flora przy duzej odpornosci ogolnej i miejscowej chorego objawy kliniczne malo zaznaczone wytworcze przebiega bezobjawowo przez wiele lat. Wystepuje w wieku dzieciecym. Przypadkowo wykonane zdjecie rtg ujawnia zageszczenie struktury kostnej wysiekowe w okolicy ogniska zapalnego pojawiaja sie nieznaczne bole, niewielki obrzek tkanek miekkich i odczyn wezlow chlonnych. W nielicznych przypadkach znieksztacenia kosci martwicze suche okreslane jako pseudo-Paget. Okresowo u chorych wystepuja stany podgoraczkowe, bole i obrzek tkanek miekkich oraz ujawnia sie pogrubienie kosci powiklania ogolne i miejscowe zapalenia kosci toksyczne uszkodzenie miesnia sercowego i nerek w wyniku dzialania baterii i toksyn zakrzepowe zapalenie zyl twarzy posocznica, ropowica zakazenie tkanek szerzace sie przez przestrzen przygardlowa do srodpiersia, przez przestrzen skrzydlowopodniebienna do zatoki jamistej i opon mozgowych zaburzenia wzrostu zuchwy, znieksztacenia szczeki, nieprawidowosci zebowe, zesztywnienie ssz patologiczne zlamania zuchwy, brak zawiazkow zebow, utrudnione wyrzynanie zebow, niedorozwoj szkliwa, nawroty, mozliwosc metaplazji w miesaka rozpoznanie: badanie przedmiotowe badanie podmiotowe dodatkowe badania badanie krwi wzrost liczby leukocytow z przesunieciem ich obrazu w lewo, przyspieszone OB badanie moczu obecnosc bialka badanie bakteriologiczne badanie morfologiczne nacieczenie drobnokomorkowe szpiku i zaczopowanie naczyn, ziarnina. Umozliwia ocene stanu okostnej wazne dla procesu reparacji. Wykazuje zageszczenie struktury beleczkowej kosci scyntygrafia, tomografia, rezonans badanie radiologiczne 4 okresy

okres wczesny brak zmian w obrazie rtg okres destrukcji ogniska rozrzedzenia struktury kosci, zanik okres zageszczenia martwaki (bezpostaciowe silnie wysycone twory, otoczone strefa przejanienia), niejednolity pstry obraz kosci, kosc marmurkowata okres naprawczy rownolegle z procesem niszczenia i tworzenia martwakow rozpoczynaja sie procesy wytworcze zageszczenie struktury, odczyny okostnowe. Tworzeniu nowej, osteosklerotycznej kosci i nawarstwianiu sie nowej kosci od strony okostnej odpowiadaja w rtg zgrubienie i nieregularnosc zarysow zuchwy, niejednolite osteosklerotyczne zageszczenie jej struktury

roznicowanie ropien, ropowica rozchwianie wiekszej ilosci zebow, objaw Vincenta przemawiaja za zapaleniem kosci zapalenie swoiste kosci i tkanek miekkich okoloszczekowych badanie bakteriologiczne guzy zlosliwe badanie morfologiczne, szybkosc procesu osteodystrofie, choroba Pageta rozni sie tylko etiologia z suchym martwiczym zapaleniem dokladny wywiad, badanie bakteriologiczne (paget ma nieznana etiologie) leczenie: usuniecie przyczyny leczenie miejscowe chirurgiczne usuniecie zeba przyczynowego, unieruchomienie rozchwianych zebow, kontrola zywotnosci co 3 msc; szerokie naciecie naciekow zapalnych tkanek miekkich wylyzeczkowanie zmian kostnych usuniecie martwakow sekwestromia w zalenoci od wielkosci i usytuowania przetoki przeprowadzamy zabieg od strony j u lub z ciecia zewnatrzustnego. W j u ciecie przez ujscie przetoki, zewnatrzustnie wycinamy przetoke, okalajac ja cieciem wrzecionowatym. Po wypreparowaniu przetoki i dojsciu do kosci ubytek kostny poszerza sie wiertlem, dlutem lub kleszczami Luera. Po odslonieciu martwaka znajdujacego sie w trumience kostnej, usuwamy go razem z ziarnina i otaczajaca tkanka wloknista. Ubytek wypelniamy materialem kosciozastepczym, zaszywamy na glucho w rozlegych zapaleniach odbarczenie kosci (dekortykacja) metoda Broscha. Usuwa sie zewntrzna blaszke zbita, odslania kosc gabczasta. Modyfikacja Obwegessera wprowadzenie do ubytku kosci otaczajcych tkanek miekkich okostna, blona sluzowa lub skora. Zapewnienie swobodnego odplywu wysieku zapalnego, zmiejszenie cisnienia w kanalikach kostnych, zapobieganie martwicy tkanek ograniczone wchlaniajace leczenie tylko chirurgiczne ograniczone wytworcze nie wymaga leczenia ograniczone suche leczenie chirurgiczne wysiekowe przewlekle podobnie jak suche martwicze z powodu dlugotrwalego procesu prowadzi do znieksztacenia kosci i wymaga modelujacego zabiegu chirurgicznego leczenie ogolne: antybiotyki o szerokim spektrum podawane ogolnie (podane do rany kostnej powoduja gromadzenie sie wysieku i opozniaja gojenie) w zaostrzeniach leczenie wspomagajace: dieta bogatobialkowa, witaminy

80.3. Partsch 2 82. 82.1. GTR patrz: wskazania i p-wskazania do GTR i materialy alloplastyczne 82.2. winka

nalezy do ostrych pierwotnych zapalen slinianek nagminne zapalenie slinianki powstaje jako powiklanie zakazen wirusami o szczegolnym powinowactwie do slinianek wirus swinki (RNA, paramyxoowirusy) jest najczciej wystepujacym wirusowym ostrym zapaleniem slinianek, ktoremu ulegaja wszystkie duze gruczoly slinowe jest choroba wieku dzieciecego (najczesciej dotyczy dzieci miedzy 6 a 8 r.z.) - mog zachorowa rwnie osoby starsze, o ile wczeniej nie choroway ani nie byy szczepione. , ostra choroba zakazna okres inkubacji 2-3 tyg, czas trwania choroby 5-12 dni, Do zakae wirusem dochodzi najczciej zim i wczesn wiosn. okres zaraalnoci zaczyna si 24 dni przed wystpieniem objaww i trwa 79 dni po ustpieniu. Choroba szerzy si drog kropelkow, a jej zakano jest bardzo wysoka.

zapalenie powoduje rozszerzenie drobnych przewodow wyprowadzajacych, zwyrodnienie gronek miazszu, a w konsekwencji nawracajace zapalenia\ objawy prodromalne: parudniowy okres zego samopoczucia, ze stanami podgorczkowymi, blem gowy oraz uczuciem oglnego rozbicia. Po tym czasie pojawiaj si typowe dla winki objawy. charakterystyczne jest poczatkowo jednostronne, potem obustronne obrzmienie slinianek przyusznych, niekiedy rwnie podzuchwowych i podjezykowych, bolesny obrzek, nie wystepuje rumien skory podwyzszona T, dreszcze, bol glowy, powiklania (Wirus winki odznacza si duym neurotropizmem tzn. powinowactwem do tkanki nerwowej oraz powinowactwem do innych tkanek gruczoowych): dolegliwosci ze strony narzadow jamy brzusznej (zap trzustki), zapalenie jader (w 20% prowadzace do bezplodnosci), jajnikow, nieodwracalne uszkodzenie nerwu VIII, zapalenie opn m-rdz i mozgu rozpoznanie: obraz kliniczny, wywiad (kontakt z osoba chora), oznaczenie poziomu p-cial, stezenia amylazy we krwi i moczu - podwyszenie (max stezenie w 3-4 dobie choroby), podwyszenie liczby limfocytw z towarzyszcym spadkiem oglnej liczby leukocytw, leczenie: leki p-bolowe, p-zapalne, nawadnianie; w ciezkich przypadkach steroidy, gamma-globulina

82.3. ropien dolu nadklowego (abscessus fossae caninae) ROPIE DOU NADKOWEGO [wypeniony tk. czna i tuszczow] Ograniczenia: - przednia powierzchnia szczki - m. okrny ust - m. dziwacz wargi grnej - m. jarzmowy Przyczyny: - ostry proces zapalny I2,C,PM1, Objawy: - poczatkowo wykazuje cechy ropnia podokostnowego usytuowanego na przedniej powierzchni szczeki, powyzej sklepienia przedsionka, obejmuje tkanke laczna i tluszczowa, nastepnie dosc szybko rozprzestrzenia sie ku gorze do okolicy podoczodolowej - zy stan chorego, wzrost T, odczyn ze strony okolicznych wzw - promieniujce, silne ble samoistne, nacieczenie poowy wargi grnej i tkanek otaczajcych d nadkowy - obrzk policzka, powieki dolnej, wargi gornej, wygadzenie fadu nosowo-wargowego, zaczerwienienie przedsionka, chebotanie nie zawsze, spycenie przedsionka w okolicy zba przyczynowego, bolesny naciek tkanek miekkich pokrywajacych dol nadklowy - skra staje si napita, czerwona i lnica - po przejciu zapalenia nad m. jarzmowy nasila si obrzk policzka, powieki dolnej + grna, bocznej powierzchni nosa, wewntrznego kta oka, a niekiedy powieki po przeciwnej stronie - powikania : zapalenie zatoki jamistej, ropie oczodou - roznicowanie: zebopochodne zapalenie zatoki szczekowej (punkcja dolu nadklowego) Leczenie: - leczenie przyczynowe (otwarcie komory zeba lub ekstrakcja), nacicie ropnia, cicie poziome w sklepieniu grnego zaamka przedsionka nad I2, C, PM1, rozwarstwiamy tkanki na tepo, ewakuacja tresci, pozostawiajac w ranie saczek gumowy i drenujemy ropie [ w osonie antybiotykowej], w znieczuleniu oglnym (ze wzgledu na silny bol, zasieg zmiany, ograniczona mozliwosc wykonania) - czsto nie ma wycieku ale zmniejsza to wyciek, w przypadku zagroenia powika dodajemy l. farmakologiczne 83. 83.1. keratocysta TORBIEL PIERWOTNA [Cystis primordialis, keratocysta] torbiel nablonkowa, zebopochodna rozwija si z resztek narzdu szkliwo twrczego listewki zbowej sklada sie z pojedynczych pecherzykow torbieli powstalych w wyniku zaburzen zachodzacych w nablonku szkliwnym listewki zebowej, przed okresem formowania i mineralizacjinstruktur tkankowych rzadka, rozpoznawana jedynie histologicznie, elementem roznicujacym z innymi typami torbieli jest rogowacenie nablonka warstwy wewntrznej mieszka torbieli 2 x czciej w uchwie (najczesciej w okolicy zeba madrosci), ma cienk cian, otoczk

osteosklerotyczn,[torebk cznotkankow], zawiera gsty pyn, wysana nabonkiem wielowarstwowym paskim zwykle jedno-, rzadziej dwukomorowa zwiekszajac sie nie daje dolegliwoci, wykrywana przypadkowo moe opuszcza jam kostn i ma zdolno pczkowania powstaje t. Bliniacza, satelitarna ma skonno do nawrotw (20-60%) RTG jedno lub wielokomorowo, z przegrodami, brzegi rwne , uwapnione prawidowo rnicowanie z guzem miejscowo zoliwym [szkliwiakiem], z torbiela zawiazkowa leczenie: doszczetne wyluszczenie z wylyczeczkowaniem podloza (zniesienie 1-2 mm kosci otaczajcej jame ze wzgledu na istnienie malych torbieli satelitarnych)

83.2. zapalenie zatoki szczekowej

patrz: zapalenie przewlekle, zapalenie zebopochodne zapaleniem zatok nazywamy grupe schorzen o zroznicowanej patofizjologii, ktorych cecha wspolna jest proces zapalny blony sluzowej zatok. Najczesciej przebiega jako rhinosinusitis zapalenie blony sluzowej zatok przynosowych i jam nosa uoglnione zap wszystkich zatok pansinusitis przyczyny: odnosowa (najczciej), alergiczna, urazowa (take jatrogenna niezaopatrzone polaczenie ustnozatokowe), krwiopochodna, zebopochodna podstawa rozwoju zapalenia jest konflikt ujsciowo-zatokowy (niedroznosc) w wyniku zakazenia wirusowego, bakteryjnego, grzybiczego (Mucor, Aspergillus), reakcja alergiczna, wrodzona lub nabyte zaburzenia czynnosci blony sluzowej, spedek odpornoci niezytowe (tylko ostre), ropne, ropniak, polipowate (tylko przewlekle) ostre: pojedynczy epizod zapalny, ktry ustepuje po leczeniu zachowawczym, nie pozostawiajac istotnych uszkodzen blony sluzowej zazwyczaj w wyniku zakazenia gornych drog odd lub niezytu nosa o etiologii wirusowej lub bakteryjnej. Latwo szerzy sie na blone sluzowa zatok, pogarszajac warunki drenazu i uruchamiajac patomechanizm zapalenia zatok na rtg poziom plynu (tez w zlamaniach kosci jarzmowej jako objaw posredni zlamania) objawy patrz przewlekle zapalenie + podwyszenie T, ogolne rozbicie, oslabienie sitowie bolesne: ujscie n nadoczodolowego, kat oka, nasada nosa, srodkowa cz czola zatoka szczekowa: bolesne ujscie n podoczodolowego, dol nadklowy zatoka klinowa bol w okolicy potylicy rozpoznianie: rtg (pantomograficzne, w projekcji Watersa p-a celowane na zatoki, zdjecie boczne jako 2 projekcja), TK gdy guz, gdy powiklania, gdy pansinusitis (dzieci do 10 r.z. Max 2 -> zacma), MR gdy nowotwory. Punkcja (diagnostyczna, pobranie materiau do badania bakteriologicznego, lecznicza), endoskopia, diafanoskopia (podswietlenie) wewntrzna, policzkowa, wewnatrzzatokowa. Leczenie: antybiotyki (penicylina, erytromycyna, klindamycyna dawka b-bojcza 600mg), sulfonamidy (Biseptol), salicylany, leki obkurczajace blone sluzowa, punkcja, leki p-bolowe, p-zapalne. Usuniecie przyczyny. zapalenie zebopochodne a niezebopochodne zywotnosc zeba lub jego wrazliwosc na opukiwanie, flora mieszana w zebopochodnym, tlenowa w niezebopochodnym

83.3. ortopedyczne nastawienie zlaman zuchwy 84. 84.1. zab w szczelinie zlamania 84.2. powiklania wczesne i pozne po zabiegu chirurgicznym POWIKANIA W CZASIE I PO USUNICIU ZBA I ICH LECZENIE Niezamierzone zwichnicie lub usunicie zba ssiedniego powikanie to moe wystpi z winy lekarza przez nieprawidowe uycie niektrych dwigni. Usuwajc dolny zb mdroci za pomoc dwigni wtoczonej midzy drugi a trzeci zb trzonowy przy braku pierwszego trzonowca mona zwichn, a nawet usun zb, o ktry opieramy dwigni (drugi trzonowiec). Mona te usun zb ssiedni, uywajc nieodpowiednich zbyt szerokich kleszczy. Dotyczy to gwnie dolnych siekaczy. Usunicie zba ssiedniego moe te by wynikiem wystpowania tzw. zrolakw.

W przypadku zwichnicia zba naley wprowadzi go do zbodou i unieruchomi za pomoc szyny nazbnej. Wskazane jest okresowe badanie ywotnoci zba, kontrola radiologiczna, a w razie potrzeby leczenie kanaowe. W przypadku usunicia zba ssiedniego bez zamania korzeni i bez zniszczenia przegrody midzykorzeniowej mona wykona replantacj, a zb unieruchomi szyn nazbn. Rokowanie w utrzymaniu tak replantowanego zba jest problematyczne, poniewa jednym z podstawowych warunkw powodzenia tego zabiegu jest obecno obu ssiednich zbw. Usunicie zba ssiedniego wraz z przegrod midzykorzeniow i midzyzbow lub zamanie go na wysokoci korzenia prowadzi do jego utraty. Uszkodzenie zba przeciwstawnego powikanie to zdarza si najczciej podczas usuwania dolnych zbw trzonowych. Zwykle spowodowane jest bdn technik, gdy lekarz nie wykonuje ruchw wywaajcych, lecz stara si zb wyrwa" z zbodou. Przy nieznacznym odamaniu szkliwa naley wykona rekonstrukcj korony zbowej za pomoc materiaw ywicowych. Po wikszych obraeniach tj. zamaniu korony zba z odsoniciem zbiny obowizuje leczenie zachowawcze, unieruchomienie zba, kontrola radiologiczna i okresowe badanie ywotnoci zba. Odsonicie miazgi jest wskazaniem do przyyciowej amputacji czy ekstyrpacji oraz uzupenienia protetycznego. W razie zamania zba przeciwstawnego na wysokoci szyjki lub korzenia, w zalenoci od wskaza wykonuje si: resekcj, replantacj lub uzupenienie protetyczne. Mimowolne usunicie zawizka zba staego niezamierzone uszkodzenie lub usunicie zawizka zba staego moe nastpi podczas prby usuwania odamanych resztek korzeniowych zba mlecznego, zwaszcza przy uyciu dwigni lub skrobaczek kostnych. Mimowolne usunicie zawizka zba moe nastpi wskutek obejmowania zawizkw zbw staych przez niezresorbowane korzenie mlecznych zbw trzonowych. Opisywane powikania wystpuj bardzo rzadko i dlatego wykonywanie rentgenogramu przed kadym zabiegiem jest niecelowe. Leczenie polega na wszczepieniu zawizka zba staego na powrt do zbodou. Rokowanie jest na og dobre, gdy zawizek zazwyczaj nie obumiera, a zb stay wykuwa si prawidowo. Uszkodzenie tkanek mikkich. Nieprawidowe naoenie kleszczy na zb poprzez dziso prowadzi do powstania rany szarpanej. Powikaniu temu naley przeciwdziaa przez odpreparowanle brzegu dzisowego za pomoc ostrej yeczki kostnej lub dwigni Beina, odpowiedni dobr kleszczy oraz waciwe, poddzisowe ich wtoczenie. Nieprawidowe uycie dwigni, zwaszcza Beina oraz niezabezpieczenie tkanek mikkich przed ewentualnym obsuniciem si instrumentu, prowadzi czsto do uszkodzenia bony luzowej wyrostka zbodoowego, policzka, wargi, podniebienia, nasady jzyka lub dna jamy ustnej. Leczenie ran szarpanych tkanek mikkich jamy ustnej naley przeprowadzi zgodnie z oglnie przyjtymi w chirurgii zasadami, tzn. naley wyci zmiadone tkanki, zaopatrzy ran szwami, a w razie koniecznoci wykona plastyk tkanek mikkich. Odamanie blaszki kostnej wyrostka zbodoowego moe nastpi na skutek zbyt brutalnego usuwania zbw, zwaszcza wielokorzeniowych. cise zczenie korzenia zba z otaczajc koci w wyniku przewlekych procesw zapalnych powoduje czsto odamanie blaszki kostnej wyrostka zbodoowego. Powikanie to zdarza si najczciej bez winy lekarza, podczas usuwania zbw trzonowych z penego luku, zwaszcza w szczce. W tych przypadkach przyczyn odamania blaszki kostnej jest duy uraz dziaajcy na stosunkowo cienk blaszk kostn zewntrzn. Postpowanie polega na usuniciu ruchomego odamka kostnego, wygadzeniu brzegu kostnego frezem lub yeczk kostn. Pozostawione odamki i ostre brzegi koci naley usun. Odamanie guza szczeki powikanie to zdarza si podczas usuwania grnych zbw trzonowych, a w szczeglnoci grnych zbw mdroci. Moe ono wystpi z winy lekarza przy nieprawidowym naoeniu kleszczy na zb poprzez wyrostek zbodoowy. Przestrzeganie zasady atraumatycznego usuwania zbw ma w tym wypadku szczeglnie doniose znaczenie. Zachyek zatoki szczkowej wpuklajc si do guza szczki powoduje znaczn pneumatyzacj koci, co zmniejsza jej odporno mechaniczn. Przyczyn odamania guza szczki moe by rwnie zanik szpary ozbnowej grnego zba mdroci wskutek przewlekych procesw zapalnych. Zachowanie prawidowych stosunkw anatomicznych w tej okolicy ma istotne znaczenie dla pniejszego protezowania, tote w przypadku zamania guza szczki pozostawiamy odamane fragmenty kostne, o ile zachowane jest ich unaczynienie. Usunicie zba z odamanego guza szczki nastrcza powane trudnoci, zwaszcza gdy zamanie nastpio przed zwichniciem zba. Mimo obiektywnych trudnoci zabieg ten naley wykona. Po rozdzieleniu korzeni usuwa si je ruchem obrotowym, jednoczenie zabezpieczajc lew rk odamany guz. Po usuniciu korzeni zba ran tkanek mikkich naley zabezpieczy szwem w celu stworzenia odpowiednich warunkw do powstania skrzepu i jego organizacji. Gdy jednoczenie wystpuje zapalenie tkanek okoozbowych lub zatoki szczkowej, wskazane jest podawanie sulfonamidw lub antybiotykw. Odamany guz szczki naley jak najszybciej unieruchomi pytk podniebienn na okres okoo 6 tygodni. Szczeglnie wana jest okresowa kontrola gojenia rany, zwaszcza w pierwszych 7 dniach po zabiegu. Zamanie uchwy moe by spowodowane nieumiejtn prac instrumentami. W rkach niedowiadczonego lekarza szczeglnie niebezpiecznym instrumentem jest dwignia Wintera, uywana do usuwania korzeni zbw trzonowych w

okolicy kta uchwy. Zniszczenie koci uchwy procesem chorobowym (zapalenie koci, torbiele), sklerotyzacja koci, duy zanik wyrostka zbodoowego, zby zatrzymane, dugie i zakrzywione korzenie usuwanego zba mog przyczyni si do zamania uchwy. Leczenie zamania uchwy naley przeprowadzi zgodnie z oglnie przyjtymi zasadami. Zwichnicie uchwy przyczyn tego powikania jest najczciej bdna technika usuwania zba. Zwichnicie uchwy nastpuje gwnie z powodu nadmiernego rozwarcia szczk wskutek silnego wtaczania kleszczy podczas usuwania dolnych zbw bez podtrzymywania uchwy lew rk. Powikanie to moe nastpi rwnie podczas usuwania zbw na skutek rozlunienia wizade torebki stawu skroniowo uchwowego w wyniku nawykowego zwichnicia uchwy. U chorych tych wskazane jest ograniczenie rozwarcia szczk podczas trwania zabiegu. W obustronnym zwichniciu stwierdza si szerokie rozwarcie szczk i niemono ich zwarcia, silny bl w obu stawach skroniowo uchwowych. Brdka wysunita jest do przodu, minie s napite, a policzki wygadzone. Wystpuj trudnoci w poykaniu i mwieniu. Jednostronne zwichnicie uchwy, oprcz wyej wymienionych objaww charakteryzuje si przemieszczeniem brdki w stron przeciwn do zwichnitego stawu. Postpowanie polega na nastawieniu uchwy. Przy opartej o podgwek gowie chorego chwytamy oburcz uchw (od przodu do tyu), kadzc kciuki na zby trzonowe, a pozostaymi palcami obejmujc doln krawd uchwy. Nastpnie uchw pocigamy mocno ku doowi i nieznacznie do przodu, po czym przesuwamy j ku tyowi i grze. W tym momencie, zwaszcza w przypadkach pierwszorazowych zwichni, nastpuje czasem gwatowne zwarcie szczk, spowodowane odruchowym skurczem mini unoszcych uchw. Zdarza si jednak, e prby nastawienia zwichnicia kocz si niepowodzeniem. Naley wwczas przed zabiegiem znieczuli nerw waczowy. Jeeli nie da to spodziewanych rezultatw, naley zwichnicie nastawi w warunkach szpitalnych w gbokiej narkozie, ktra zapewnia zwiotczenie mini waczy, co pozwala na swobodne wprowadzenie gwki stawowej do dou stawowego. Po nastawieniu zwichnicia zaleca si przez okres tygodnia ograniczenie ruchw uchwy. Otwarcie zatoki szczkowej moe nastpi na skutek nieumiejtnej pracy narzdziami lub podczas uywania niewaciwych narzdzi np. dwigni Beina w trakcie usuwania korzeni grnych zbw trzonowych. Do otwarcia zatoki szczkowej dochodzi czsto bez winy lekarza w wyniku okoowierzchokowych procesw patologicznych niszczcych utkanie kostne w tej okolicy (ziarniniak, torbiel). Badaniem klinicznym stwierdza si wtedy dodatni prb dmuchania. W czasie dmuchania przez nos przy zamknitych nozdrzach powietrze wydobywa si z zbodou z charakterystycznym wistem. Prba dmuchania moe by ujemna, pomimo istniejcego poczenia zbodoowo zatokowego, zdarza si to w przypadku zamknicia otworu polipem, ktry dziaa na zasadzie zaworu. Poza tym prba dmuchania jest ujemna w przypadkach torbieli oraz polipowatych zmian przerostowych bony luzowej zatoki szczkowej w okolicy rozworu pksiycowatego. Otwarciu zatoki szczkowej towarzyszy krwawienie z nosa (z przerwaniem bony luzowej zatoki), ktre jest rwnie objawem niestaym. Moe wystpowa wypywanie pynu przez nos podczas picia i pukania jamy ustnej. Jedynym miarodajnym badaniem, przesdzajcym o ustaleniu rozpoznania otwarcia zatoki szczkowej jest prba zgbnikowania (tj. swobodne wejcie zgbnikiem do zatoki) poprzez zbod. W przypadku stwierdzenia niewielkiego otworu czcego zatok szczkow z jam ustn, wskazane jest naoenie tamponu na zbod, ktry umocowywany jest ligatur do ssiednich zbw. Szerokie poczenie jamy ustnej z zatok szczkow, przy braku objaww zapalnych bony luzowej zatoki, jest wskazaniem do natychmiastowego wykonania plastyki wyrostka zbodoowego. Po wygadzeniu brzegw zbodou, mobilizacji przez podcicie okostnej pata luzwkowo okostnowego pobranego z przedsionka jamy ustnej lub podniebienia (znacznie rzadziej), naley zaszy ran na gucho Wtoczenie korzenia do zatoki szczkowej zarwno przyczyny jak i objawy podobne s jak przy otwarciu zatoki szczkowej. Prba dmuchania moe by ujemna, gdy korze tkwi w wietle otworu. Postpowanie lecznicze polega na usuniciu korzenia z zatoki szczkowej wraz ze zmienion zapalnie bon luzow zatoki i nastpow plastyk zbodou. Usunicie korzenia zba przez zbod z reguy nie daje dobrych wynikw, stwarzajc przy tym niekorzystne warunki do plastycznego zamknicia poczenia zbodoowo zatokowego. Uszkodzenie pczka naczyniowo nerwowego w kanale uchwy nastpuje na skutek zbyt brutalnego operowania instrumentami podczas usuwania korzeni w okolicy kanau uchwowego (szczeglnie niebezpieczna jest dwignia Wintera). Zniszczenie zbodou procesami patologicznymi moe rwnie prowadzi do uszkodzenia pczka naczyniowo nerwowego. Postpowanie lecznicze polega na usuniciu resztek korzeniowych i odamkw kostnych oraz zaopatrzeniu rany zgodnie z zasadami chirurgicznymi. Krwiak przyczyn powstania krwiaka moe by uszkodzenie naczynia podczas znieczulenia (zwaszcza do guza szczki) lub usuwania zba. Obserwowano krwiaki dna i przedsionka jamy ustnej oraz przestrzeni podbrdkowej po brutalnym usuniciu zba. Leczenie polega na natychmiastowym zastosowaniu ucisku oraz zimnych okadach na twarz przez pierwsz dob. Zaaspirowanie usuwanego zba do drg oddechowych jest powikaniem szczeglnie niebezpiecznym. Z tym powikaniem spotykamy si czciej u dzieci. Uwinicie zba lub lego fragmentu w krtani powoduje niedrono drg oddechowych i nagy bezdech. Leczenie polega na stworzeniu wentyla powietrznego poniej przeszkody uniemoliwiajcej oddychanie. Wykonuje si trachoostoni, a w przypadku niemonoci jej wykonania konikotomi, tj. przecicie wizada piercienno tarczowego. Wpadnicia zba do drzewa oskrzelowego jest wskazaniem do

natychmiastowej bronchoskopii i jego usunicia. Zapobiega to gronym dla ycia powikaniom. Zapalenie zbodou jest powikaniem najczciej wystpujcym. Proces chorobowy rozwija si w 1 3 dni po zabiegu. Przyczyn powstawania procesu chorobowego moe by: a) uraz mechaniczny podczas usuwania zba; b) pozostawienie w zbodole resztek korzeniowych, odpryskw korony zba, czstek kamienia nazbnego; c) nadamanie brzegu zbodou lub przegrody midzykorzeniowej; d) pozostawienie ostrych brzegw wyrostka zbodoowego. Zapalenie zbodou moe by wynikiem bdu w sterylizacji instrumentw, materiaw opatrunkowych lub nieprzestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki przez lekarzy jak rwnie personel pomocniczy. Wystpuj ble w okolicy rany poekstrakcyjnej o rnym nasileniu od micych, przerywanych, cigych do pulsujcych. Ble promieniuj czsto do ucha, skroni, potylicy, niekiedy i barku. W pocztkowym okresie choroby nie stwierdza si zmian w wygldzie rany. Skrzep wypeniajcy zbod pokryty jest szarym nalotem wknikowym, podobnie jak skrzep prawidowy. Upynnienie skrzepu stwierdza si dopiero zgbnikowaniem, przy pomocy tpego narzdzia. Prawidowy skrzep jest elastyczny, natomiast skrzep zakaony jest mikki, konsystencji niespoistej, instrument wprowadzamy do zbodou bez oporu. Brzeg dzisowy jest niezmieniony. Wzy chonne niepowikszone i niebolesne. W zaawansowanym procesie zapalnym w zbodole stwierdza si obecno cuchncych szarobrunatnych mas. ciany kostne zbodou s bardzo bolesne na dotyk. Dziso otaczajce zbod jest zaczerwienione, bolesne, a wzy chonne powikszone i tkliwe przy dotyku. Nieco odmienn etiologi ma zapalenie zbodou tzw. suchy zbod. U tych chorych zbod nie wypenia si prawidowym skrzepem. Uwaa si, e przyczyn suchego zbodou jest dziaanie rodkw obkurczajcych naczynia krwionone podawanych razem z pynem znieczulajcym. Suchy zbod powoduje due dolegliwoci blowe. ciana kostna zbodou jest gadka, nie pokryta skrzepem, bardzo bolesna na dotyk. W przeduajcym si zapaleniu zbodou tworz si martwiaki kostne, wydzielajce si najczciej w postaci ostrych igie lub wskich blaszek kostnych. Leczenie zapalenia wymaga dokadnego oczyszczenia zbodou z resztek rozkadajcego si skrzepu i pozostaoci po usuwaniu zba, np. kamienia nazbnego, odamkw korzenia zba i odpryskw kostnych. Zabieg wykonujemy w znieczuleniu przewodowym, nastpnie oczyszczamy zbod przy uyciu ostrej yeczki kostnej. Zabieg naley przeprowadzi ostronie, aby nie wywoa rozprzestrzenienia si procesu zapalnego. Ran przemywamy strumieniem rodka odkaajcego (3% woda utleniona, roztwr riwanolu lub nadmanganianu potasu). Jako opatrunek stosujemy rodki przeciwblowe i odkaajce na sczkach gazowych jak na przykad: jodoform, anestezyna, balsam peruwiaski, kamfenol, apernyl, nipass itp. Dobre wyniki uzyskuje si take nawietlaniem lamp Solux. W fazie ostrej zapalenia nie naley stosowa nawietla. Leczenie uwaa si za zakoczone, gdy rana kostna pokryta jest ziarnin, a chory nie zgasza dolegliwoci blowych. Nie gojce si przez kilka tygodni zbodoy, mimo intensywnego leczenia procesu zapalnego, nasuwaj podejrzenie procesu nowotworowego. Wlew drobnoustrojw do krwioobiegu stwierdzono, e kade usunicie zba powoduje wysiew drobnoustrojw do krwiobiegu, co czasem objawia si dreszczami, zym samopoczuciem i podwyszon ciepot ciaa. Objawy te ustpuj samoistnie po 24 godzinach. Ble spowodowane ostrymi brzegami zbodou pozostawienie po usuniciu zba ostrych brzegw wyrostka zbodoowego moe w czasie lub po wygojeniu rany powodowa ble o charakterze neuralgicznym. Dolegliwoci te ustpuj samoistnie po zresorbowaniu si blaszki kostnej. Na og wskazana jest ingerencja chirurgiczna, gdy resorpcja koci trwa zbyt dugo. Po odwarstwieniu bony luzowej wraz z okostn znosimy frezem ostr blaszk kostn wyrostka zbodoowego. Zaburzenia czucia zniesienie czucia (anestezja) i przeczulica (parestezja) wystpuj z powodu uszkodzenia nerwu podczas znieczulenia lub zabiegu. Powikanie to moe powsta z powodu istniejcych anomalii anatomicznych lub zej techniki znieczulenia. Objawy te mijaj najczciej samoistnie. Wyleczenie przyspieszaj: nawietlanie promieniami podczerwieni, masa i galwanizacja. Poraenie nerwu twarzowego wystpuje zwykle kilka dni po zabiegu usunicia zba lub innym zabiegu chirurgicznym w jamie ustnej. Przejciowe i krtkotrwae poraenie nerwu twarzowego moe wystpowa po zdeponowaniu pynu znieczulajcego w przestrzeni zauchwowej wskutek bdnej techniki znieczulenia do otworu uchwowego. Ten typ poraenia mija po zresorbowaniu znieczulenia. Natomiast poraenie nerwu twarzowego wystpujce w kilka dni po zabiegu, wymaga stosowania sterydw oglnie i miejscowo (do otworu rylcowo sutkowego), antybiotykw oraz witamin zwaszcza z grupy B. Stosuje si rwnie galwanizacj. Naley podkreli, e wyniki leczenia poraenia nerwu twarzowego zale w duej mierze od czasokresu jaki mija od momentu wystpienia objaww do podjcia leczenia. Aby rokowanie byto dobre czasokres ten nie powinien przekracza 24 godzin. Odma podskrna w stomatologii wystpuje niezwykle rzadko niekiedy po usuniciu zba lub podczas zamania koci jarzmowej. Obserwowano rwnie odm podskrn w trakcie leczenia endodontycznego podczas przemywania kanau korzeniowego wod utlenion. Objawem tego powikania jest obrzk tkanek mikkich bez cech zapalnych.

Odma podskrna nie wymaga leczenia, a objawy ustpuj samoistnie wskutek resorpcji powietrza. Krwawienie po usuniciu zba powiklania ogolne: omdlenie zapasc ostra niewydolnosc krazenia pochodzenia obwodowego polegajaca glownie na zmniejszeniu stosunku objetosci krwi krazacej do pojemnosci ukladu naczyniowego. Slabo napiete, nitkowate, przyspieszone tetno, obnizenie cisnienia, zbledniecie powlok, ochlodzenie skory, splycenie oddechu ulozenie chorego ja w omdleniu, tlen, dostep do zyly i podanie plynow NaCl, dextran atak dusznicy bolesnej silny bol zamostkowy. Nitrogliceryna pod jezyk zawal miesnia sercowego silny piekacy bol za mostkiem promieniujcy do szyi, zuchwy, lewej reki lub nadbrzusza bole nie przechodza po podaniu nitrogliceryny atak czestoskurczu napadowego nagle zastapienie rytmu zatokowego szybkim rytmem pozazatokowym 180220/min. Kolatanie serca, niepokoj, zaslabniecie. Czsto u osob zdrowych, mlodych. - zabiegi zwiekszajace napiecie nerwu blednego proba Valsalvy, masaz zatoki szyjnej, propranolol. Przedluzajacy sie napad kardiowersja elektryczna zatrzymanie krazenia i oddychania atak dychawicy oskrzelowej tlen, sterydy wziewne i ogolne, srodki uspokajajace atak padaczki drgawki, nagla utrata przytomnosci, skurcze toniczne miesni zabezpieczenie chorego przed mozliwoscia mechanicznych obrazen, ulatwienie oddychania, zapobieganie przygryzienia jezyka. Relanium, luminal 84.3. zlamanie kosci jarzmowej 85. 85.1. porazenia nerwow czuciowych

z 12 par nerwow czaszkowych czuciowe sa: I wechowy, II wzrokowy, VIII przedsionkowo-slimakowy; nerwy mieszane czuciowo-ruchowe: V trojdzielny, VII twarzowy, IX jezykowo-gardlowy, X bledny porazenie nerwu twarzowego patrz pyt.: ?????????????????????????????????

85.2. ankyloza 85.3. ropien podsluzowkowy 87. 87.1. torbiel przyzebna 87.2. zapalenei zebodolu 87.3. kostniak 88. 88.1. ropien podokostnowy 88.2. ropowica 88.3. wezly chlonne zapalne 89. 89.1. zeby zatrzymane i opoznione w wyrzynaniu

89.2. porazenie nerwu twarzowego 89.3. guzy lagodne tkanek miekkich 90. 90.1. staw rzekomy (pseudoarthrosis)

powiklanie gojenia zlamania kosci polega na utrwalonym braku zrostu odlamow, charakteryzujacym sie patologiczna ruchomoscia miedzy odlamami przyczyny: oddalenie od siebie odlamow i niedostateczne unieruchomienia, dlugotrwaly stan zapalny szpary zlamania, interpozycja tkanki miniowej midzy odamami, uniemoliwiajca styk midzy odamami. Brak zrostu i wytworzenie si S.R. czciej towarzyszy te chorobom metabolicznym, jak cukrzyca, zaburze hormonalnym np. nadczynno przytarczyc, nieprawidowe odywianie i zwizane z tym awitaminozy, choroby powodujce wyniszczenie organizmu oraz urazy wielonarzdowe, w tym wielomiejscowe zamania. Przede wszystkim nieprawidlowe warunki miejscowe. ruch odlamow w niedostatecznie unieruchomionym zlamaniu jest powodem nadmiernego przekrwienia w rozwijajacej sie kostninie -> powstaje odwapnienie odlamow, szczelina miedzy odlamami rozszerza sie, zlamanie goi sie wolniej. Jezeli odlamy stale narazone sa na przemieszczanie, odlamow nie spaja kostnina, a na ich powierzchni rozwija sie tkanka laczna, przemieniajaca sie w zbita tkanke kostna, ktora zamyka jame szpikowa brzegi odlamow ulgaja zaokragleniu, uwapnieniu i powstaje staw rzekomy zaokraglone odlamy polaczone sa ze soba tkanka laczna bliznowata, zrost staje sie niemozliwy, konieczny jest zabieg operacyjny majacy na celu usuniecie tkanki bliznowatej, odswiezenie koncow odlamow, zastosowanie autogennego przeszczepu i zespolenie odlamow nie sprawia dolegliwoci blowych, co rnicuje staw rzekomy od zrostu opnionego dlugie utrzymywanie sie ruchomosci odlamow nie jest jeszcze dowodem na wytworzenie sie stawu rzekomego Potwierdzeniem wyczerpywania si zdolnoci regeneracyjnych koci jest, zmieniajcy si z biegiem czasu, obraz rentgenowski zamania: wystepuje wygladzenie i zaokraglenie brzegow odlamow oraz pokrycie ich warstwa kosci zbitej we wszystkich innych przypadkach dostatecznie dlugie i dobre unieruchomienie doprowadza do wygojenia sie zlamania. Przyjmuje sie ze jako brak zrostu okresla sie stan gdy zlamanie nie wygoilo sie w ciagu 6 msc stawy rzekome, ze wzgldu na rne ich postaci, nie maj jednoznacznego obrazu radiologicznego. Dziel si one na dwie grupy: stawy rzekome witalne (biologicznie reaktywne) plytka panewka w odlamie blizszym i zaokraglony koniec odlamu dalszego. w odlamach wielomiejscowych jednej kosci powstaje zazwyczaj w odlamie polozonym blizej. Przestrzen miedzy koncami wypelnia tkanka wloknista lub wloknisto-chrzestna z ogniskami martwicy, wapnienia i metaplazji kostnej wyrniamy stawy rzekome hiperplastyczne i oligotroficzne; hipertroficzny znaczny przerost koncow kostnych oligotroficzny brak przerostu i zarosniecie jamy szpikowej stawy rzekome awitalne w kosciach o slabym unaczynieniu stawy rzekome dysplastyczne i aplastyczne. Aplastyczny ze sklerotyzacja koncow odlamow, spowodowany martwica jednego lub obu koncow dysplastyczny z zanikiem koncow odlamow, spowodowany zaburzeniami ukrwienia ziarniny. Scienczenie wartswy korowej, osteoporoza koncow odlamow, zamkniecie jamy szpikowej.

7.3. wiazanie okolne, szew kostny

naleza do zabiegow operacyjnych zaopatrywania zlaman zuchwy zabieg zamkniety (bez odslaniania szczeliny zlamania) to wiazanie okolne, tzw owiazanie. Wskazania: bezzebna zuchwa, zlamania u dzieci z uzebieniem mlecznym lub mieszanym, chorzy u ktorych nie nalezy zakladac unieruchomienia miedzyszczekowego (nieprzytomni w ciezkim stanie ogolnym, uposledzeni umyslowo, ze schorzeniami oun, padaczka, alkoholicy). Wykonuje sie w znieczuleniu miejscowym. Polega na otoczeniu kosci drutem 0,4 mm i zblizeniu odlamow kostnych ze soba przez dowiazanie koncow do protezy pacjenta lub laboratoryjnie wykonanej szyny nazebno-nadziaslowej (np. akrylowej lub szyny Webera). Zaklada sie je najczesciej igla punkcyjna lub szydlem z oczkiem przekluwajac tkanki miekkie na dolnej krawedzi zuchwy. Igle w

ktorej swietle tkwi dlugi drut ligaturowy wkluwa sie przez skore pod dolnym brzegiem zuchwy (conajmniej 1 cm od szczeliny zlamania). Wraz z drutem przesuwa sie ja ku gorze, wzdluz wewnetrznej powierzchni kosci i wykluwa przez blone sluzowa dna j u jak najblizej czesci zebodolowej zuchwy. Wysuniety ze swiatla igly koniec drutu zabezpiecza sie kleszczami Peana. Po wycofaniu igly jej koniec przeprowadza sie pod dolnym brzegiem zuchwy, tak aby nie utracic kontaktu z koscia, nie wykluwajac sie ze skory. Igle wraz z drutem przesuwa sie ku gorze po zewntrznej powierzchni kosci i wykluwa w dnie przedsionka j u, chwyta drugi koniec drutu kleszczami Peana i wyciaga jego koniec ze swiatla igly. Skreca sie oba konce nad plyta laboratoryjna. W opisany sposob wykonuje sie 3-4 wiazania. zabieg otwarty szew kostny wskazania: zlamania wieloodlamowe ze znacznym przemieszczeniem lub zaklinowaniem odlamow niedajacym sie odprowadzic metodami zachowawczymi, zlamania z zakleszczeniem tkanek miekkich w szparze zlamania lub wtloczonymi korzeniami zebow, nieprawidlowo zrosniete odlamy lub wytworzenie sie stawu rzekomego. Wykonuje sie w znieczuleniu miejscowym. Ciecie skorne, odsloniecie szpary zlamania, usuniecie z niej ziarniny lub tkanki bliznowatej, wygladzenie frezem brzegow, wykoanie otworow w obu odlamach wiertlem rozyczkowym. do jego zalozenia uzywamy drutu ze stali nierdzewnej 0,5-0,6 mm, ktry przeplatamy przez kanaly kostne wywiercone w obu odlamach skrecajac jednoczesnie jego konce, co powoduje kompresje odlamow. Odciecie nadmiaru drutu, dogiecie plasko do kosci, warstwowe zaszycie rany. Szew pojedynczy, podwojny (4 otwory, 2 wiazania rownolegle do siebie). Najlepiej szew osemkowy (skrzyzowany) 4 otwory, 2 skrzyzowane wiazania zapobiega przesuwaniu sie odlamow wzgledem siebie. Nalezy zalozyc dodatkowe unieruchomienie np. miedzyszczekowe. Alternatywa stala sie obecnie osteosynteza plytkowa.

14.3. guzy nowotworowe pochodzace z tkanek zebotworczych AGODNE: - szkliwiak [ameloblastoma] [PZOLIWY] najczstszy guz zbopochodny, - etiologia zwizana z pozostaoci narzdu szkliwotwrcz. lub listewki zbowej, z wysp Malasseza, z ziarniakw zwizkowych - jest to nowotwr nabonkowy - gwnie w uchwie w okolicy kta, - powoduje resorbcj koci [zamania patologiczne], pod uciskiem palca, chrzst pergaminowa ty, eby ulegaj rozlunieniu i zmianie ustawienia - zwykle torbielowaty, rzadziej lity, postacie: lity, wielokomorowy, jednokomorowy - postacie: a. sz. prosty b. gruczolakoszkliwiak - ronie powoli, jest otorebkowany i nie wrasta do szpiku c. sz. barwnikowy niemowlt do 1 r.., w szczce, ronie szybko, uwypukla si w przesionku j. ustnej - RTG: korzenie w obrbie guza s zresorbowane, wielokomorowy porwnywany jest do baniek mydlanych lub plastra miodu - rnicowanie: torbiele, ziarniniaki, luzaki;[ punkcja lub wycinek ] - makroskopowo gbczasty, jamisty guz, wysany cienka wycik bez torebki, wypeniony treci galaretowat, ppynn, szarorowy, maja skonno do nawrotw - mikroskopowo z komrek nabonkowych uoonych w gniazda - leczenie usuniecie radykalne w granicy zdrowych tkanek - nabonkowy guz zebopochodny wapniejcy [tumor epithelialis odontogenes calcifikans] - wkniak szkliwiakowy [fibroma ameloblastikum] - gruczolakoszkliwiak [ adenoameloblastoma] - torbiel zawizkowa wapniejca [cystis odontogenes calcifikans] - zebiniak [dentinoma] - wkniakozbiak szkliwiakowy [ fibrocementoma amelobalsticum] - zbiakoszkliwiak [odontoameloblastoma] - zbiak [odontoma] z tk. nabonkowej i mezenchymalnej, najczciej rozwija si podczas drugiego zabkowania, nie dajc objaww, wykrywany przypadkowo na RTG - moe utrudnia wyrzynanie zbw staych lub ich nie prawidowe uoenie, ronie powoli - diagnostyka: RTG - leczenie: wyuszczenie z torebk * zbiak twardy [odontoma durum] zbudowane z zbiny, cementu i szkliwa * zebiak mikki [o. molle] zbudowany z tkanki cznej i nabonka szkliwneg. * zbiak mieszany [ odontoma mixtum] * zbiak zoony [ odontoma compositum] twr torbielowaty, otoczony torebka cznotkankow, wypeniony pynem z licznymi drobnymi zbkami - wkniak zbopochodny [fibroma odontogenes] - luzak [myxoma] [PZOLIWY] - kostniwiaki [cementomata] czciej w uchwie, wok zba z martw lub yw miazg - wzrost powolny, bezobjawowy, znieksztaca ko, przemieszcza zby, moe powodowa nerwoble [ucisk]

- w obrazie histologicznym tk. wknista, i zogi cementu ktre wytwarza - na RTG: przejanienie [niedojrzae], pniej zaciemnienie z obwdk, otoczony torebk cznotkankow - leczenie: wyuszczenie wraz z zbem w ssiedztwie ktrego si znajduje, * kostniwiak agodny[ cementoma benignum]- przejanienia w okolicy wierzchoka, pniej ulegaj zaciemnieniu ze strefa przejanienia wokoo Moe przypomina ziarniniak okoowierzchokowe * wkniak kostniwiejcy [ fibrocementoma calcificans]- ronie rozprajco niszczc ko * dysplazja okoo wierzchokowa kostninowa [ dyspasza periapikalis cementalis] * kostniwiak olbrzymi [ cementoma gigantoformis] ~ leczenie usunicie zmiany z pozostawieniem zbw, chyba, e s w rozpadzie zgorzelinowym to je usuwamy - guz barwnikowy ZOLIWE: - rak zbopochodny [carcinoma ta odontogenes] * szkliwiak zoliwy [ ameloblastomamalignum] * pierwotny rak paskonabonkowy rdkostny [ c. itraosseum primarium] * rak wywodzcy si z nabonka zebopochodnego [torbieli zebopochodnej] - miesak zebopochodny [sarkoma odontogenes] * wkniakomisak szkliwiakowy [ fibrosarcoma ameloblasticum] * zbiakomisak szkliwiakowy [ odontosarcoma ameloblasticum] ~ wystpuj rzadko, cechuj si szybkim wzrostem, wczesnymi przerzutami i cechami RTG dla raka 34.3. torbiel szczatkowa

= torbiel korzeniowa resztkowa (cystis residualis) torbiel szczek, nablonkowa, zapalna przyczyn torbieli jest zb, ktry zosta usunity a torbiel dalej si rozwija Rozwijaj si w miejscu po usuniciu zakaonego zba (mlecznego lub staego) lub po niecakowitym wyuszczeniu torbieli korzeniowej. Lub w wyniku pozostawienia nierozpoznanej torbieli po usunieciu zeba przyczynowego W rtg ubytki osteolityczne poczone s z niewygojonym zbodoem lub szcztkiem korzenia. Problemem diagnostycznym s torbiele powstajce z resztek korzeni mlecznych. Korze ulega resorpcji a torbiel rozwija si dalej. Pojawiaj si wic ubytki osteolityczne nie majce zwizku z korzeniami nowych zbw staych podejrzenie nowotworu. Przebiega bezobjawowo. Rzadko - moga powodowac dolegliwosci o charakterze neuropatii obwodowej szarpiacy silny bol

52.2. torbiele szczelinowe (cystes fissurates) torbiele nablonkowe, rozwojowe, niezebopochodne powstaje gdy miedzy linie szwow kostnych wszczepiony zostanie przetrwaly nablonek rozwojowy TORBIEL RODKOWA PODNIEBIENIA [c. mediana palati et processus - t. szczelinowa rozwija si rwnie z resztek przetrwaych komrek nabonkowych, ktre wpukliy si midzy wyrostki szczki. Mieszek tej torbieli moe by wyslany nabonkiem wielowarstwowym paskim lub jednorzedowym rzeskowym (zal z jakiego odcinka kanalu powstala torbiel) - rozwija si midzy zbami siecznymi w szczce, nierzadko powodujc rozsunicie ich korzeni. - ronie bezobjawowo, wykrywana jest przypadkowo badaniem radiologicznym. - RTG - wyranie ograniczony, okrgy ubytek kostny w okolicy szwu podniebiennego. Rnicowanie z torbiel kanau nosowo podniebiennego i torbiel korzeniow TORBIEL WYROSTKA ZBODOOWEGO SZCZKI [ C. proces sus alveolaris maxillae] - t. szczelinowa - w linii porodkowej, zwykle w okolicy zebow siecznych, na zdjciu zgryzowym przejanienie TORBIEL RODKOWA UCHWY [ C.mediana mandibulare] - t. szczelinowa - w linii porodkowej uchwy TORBIEL GAECZKOWO SZCZKOWA [ c. globulomaxilaris]- t. szczelinowa[wewntrzkostna] najczciej wystpuje midzy siekaczem bocznym a klem w miejscu zrostu wyrostka gaeczkowatego z koci midzyczaszkow.(miedzyszczekowa) - wycielona jest nabonkiem wielowarstwowym paskim lub migawkowym, pyn wypeniajcy jam torbieli nie zawiera krysztakw cholesterolu. -przetoka na wyrostku zbodoowym, obrzki na podniebieniu - rozwija si bezobjawowo, w miar wzrostu powoduje rozsuwanie si korzeni zbw ssiednich. - RTG wyrane ograniczenie ubytku kostnego o ksztacie odwrconej gruszki ,zachowana szpara ozbnej, zby ssiadujce s ywe

52.3. roza przyranna (erysipelas)

choroba zakazna proces chorobowy wywolany zakazeniem paciorkowcowym (najczesciej hemolizujacym), ktry wnika wglab tkanek przez uszkodzony naskorek, rene skory lub rane blony sluzowej. Szczegolnie u osob z obnizona odpornocia. wystepuje glownie na skorze twarzy, rzadko w j u jako ostre surowicze zapalenie wszystkich warstw skory lub blony sluzowej okres inkubacji 1-2 dni objawy ogolne: zapalenie szerzy sie rzutami poprzedzonymi dreszczami. Podwyzszona T (40st), bole glowy, wymioty, zamroczenie objawy miejscowe: zywoczerwone, lsniace, wyraznie odgraniczone, bolesne, widoczne wypustki, nieco wyniosle nad poziom skory lub blony sluzowej. W ciezkich przypadkach na powierzchni skory pojawiaja sie pecherzyki wypelnione surowicza trescia. Zapaleniu towarzyszy pieczenie i swedzenie skory oraz bolesne powiekszenie wezlow chlonnych zaleznie od zjadliwosci drobnoustrojow i odpornoci chorego moze przybierac rozne postacie: erysipelas erythematosum (rumieniowa), bullosum (pecherzowa), pustulosum, phlegmonosum (ropne), haemorragicum (krwotoczna) przebyta choroba nie daje odpornoci odwrotnie, usposabia do nawrotow (roza nawracajaca), co w ostatecznosci moze doprowadzic do zgrubienia wywolanego rozrostem tkanki lacznej (pachydermia) i zastojem chlonki w wyniku zarosniecia naczyn chlonnych (-> sloniowacizna) rozpoznanie: wywiad (zranienie skory), obraz kliniczny powikania: martwica skory, zapalenie nerek, wsierdzia, miesnia sercowego, ropowica, zakrzepowe zapalenie zyl, sloniowacizna (policzek, warga), przez ciaglosc: zapalenie slinianek przyusznych, ssz lub ropowica oczodolu. Po przejscia zakazenia na owlosiona skore twarzy zapalenie opon leczenie: antybiotyki (duze dawki penicyliny i tetracykliny), sulfonamidy az do kilku dni po ustapieniu objawow w celu zapobiegania nawrotom, podawanie srodkow krazeniowych, dieta wysokoenergetyczna, izolacja chorego, lezenie w lozku, leczenie miejscowe pedzlowanie brzegow rany barwnikami akrydynowymi, lapisem, naswietlania lampa kwarcowa

61.2. postepowanie u pacjentow obciazonych choroba niedokwienna serca schorzenie polegajace na uposledzeniiu przeplywu krwi przez naczynia wiencowe, dysproporcji miedzy zapotrzebowaniem miesnia sercowego na tlen a zdolnoscia naczyn wiencowych do dostarczania utlenowanej krwi. Najczestszy objaw bol zamostkowy dokladny wywiad w jakich okolicznosciach pojawiaja sie bole, jakie maja nasilenie, czy ustepuja samoistnie jesli z wywiadu wynika ze objawy wystepuja tylko przy intensywnym wysilku i szybko ustepuja w spoczynku lub po podanu nitrogliceryny wiekszosc zabiegow ambulatoryjnych mona uznac za bezpieczne jesli objawy wyst juz po malym wysilku i opornie ustepuja po podaniu nitrogliceryny zabieg nalezy odroczyc do czasu konsultacji kardiologicznej wyjatek: sytuacje ratujace zycie choremu stworzenie warunkow w ktorych zapotrzebowanie serca na tlen bedzie jak najmniejsze zredukowanie u pacjenta napiecia nerwowego i leku leki uspokajajace rano przed zabiegiem, postepowanie niefarmakologiczne uspokojenie pacjenta, wyjasnienie postepowania, zapewnienie ciszy i spokoju, instrumenty poza zasiegiem wzroku wzrost zaopatrzenia w tlen np. przez nos stosowanie znieczulenia z mala dawka epinefryny systematyczna ocena stanu pacjenta podczas zabiegu nitrogliceryna pod reka zawal miesnia sercowego uwaza sie ze okres 6 msc od zawalu jest minimalnym okresem kiedy mona bezpiecznie wykonac zabieg upewnienie sie czy pacjent nie przyjmuje lekow p-krzepliwych zastosowanie protokolu redukcji stresu zapewnienie dostepnosci nitrogliceryny w trakcie zabiegu, profilaktyczne podanie nitratow przed zabiegiem podaz tlenu odpowiednie znieczulenie miejscowe ograniczenie uzycia epinefryny monitorowanie czynnosci zyciowych, utrzymywanie stalego kontaktu z pacjentem podczas zabiegu zlozone zabiegi nalezy starac sie wykonac jednoczasowo jesli pacjent wymaga zabiegu a czas ktry uplynal od zawalu jest krotszy niz 6 msc konsultacja kardiologiczna nagle przypadki nalezy dazyc do wykonania zabiegu w warunkach szpitalnych

chory po bypassach tak samo jak po zawale chory po udarze oun conajmniej 6 msc od przebytego udaru niezbedne jest znormalizowanie cisnienia tetniczego minimalizacja stresu, podaz tlenu monitorowanie czynnosci zyciowych wady serca predysponujace do zapalenia wsierdzia zabiegi w oslonie antybiotykowej 2 g amoksycyliny 1h przed zabiegiem, u pacjentow uczulonych na penicyliny klindamycyna 600 mg. Brak mozliwosci stosowania doustnego amoksycylina 2 g i.v. 30 min przed zabiegiem lub klindamycyna 600 mg i.v. 30 min przed. Astma wywiad jak czsto napady, co je powoduje, jak sa silne, i czy nie jest uczulony na aspiryne odstapienie od wykonania zabiegu w przypadkach nieleczonej astmy lub infekcji drog oddechowych zastosowanie protokolu redukcji stresu, unikanie lekow dzialajacych depresyjnie na uklad oddechowy dzieci rozwazenie podania przed zabiegiem kromoglikanu disodowego po konsultacji z lekarzem prowadzacym konieczne posiadanie w gabinecie podstawowych lekow rozszerzajacych oskrzela (betamimetyki, adrenalina) i hamujacych reakcje zapalna i alergiczna (kortykosteroidy, leki antyleukotrienowe_ p-wskazane stosowanie nlpz chorzy dializowani rozwazyc mozliwosc zastosowania oslonowo antybiotykow aby uniknac zakazenia zabieg najlepiej dzien po dializie (heparyna stosowana podczas dializ nie jest juz wtedy aktywna) co pozwoli na operowanie chorego w optymalnym stanie psychofizycznym, przy minimalnym ryzyku powiklan p-wskazane podawanie lekow metabolizowanych przez nerki lub odpowiednio mala dawka unikanie stosowania lekow nefrotoksycznych nlpz pacjenci po transplantacji nerki odroczenie zabiegu do momentu uzyskania zgody od lekarza prowadzacego lub chirurga transplantologa unikanie stosowania lekow nefrotoksycznych rozwazenie podania dodatkowych dawek steroidow monitorowanie cisnienia krwi podczas badania j u zwrocenie uwagi na ewentualne przerosty dziasel (cyklosporyna) profilaktyczne stosowanie antybiotykow, szczegolnie u pacjentow przyjmujacych leki immunosupresyjne nadcisnienie tetnicze lagodne nadcisnienie >140/90 konsultacja z lekarzem prowadzacym w celu ustabilizowania cisnienia, wprowadzenie odpowiednich lekow unikanie podawania epinefryny w srodkach znieczulajacych protokol redukcji stresu unikanie gwaltownych zmian pozycji ciala unikanie dozylnego podawania lekow zawierajacych sd ciezkie nadcisnienie >200/110 odroczenie do momentu wyrowanania cisnienia nagly zabieg w warunkach szpitalnych max cisnienie w ktorym wykonujemy zabieg 160/90 zaburzenia funkcji watroby oznaczenie czasu protrombinowego i czasu czesciowej tromboplastyny unikanie lekow wplywajacych na metabolizm i czynno watroby lub zastosowanie malych dawek cukrzyca insulinozalezna odroczenie do momentu wyrowanania poziomu glukozy we krwi (na czczo 126 mg/dl = 7,0 mmol/l, 2h po posilku 200 = 11,1 mmol/l ), zabieg w godzinach rannych, unikanie przedluzajacych sie zabiegow protokol redukcji stresu

monitorowanie czynnosci zyciowych utrzymywanie stalego kontaktu z pacjentem przyjecie przez pacjenta rano pelnej dawki insuliny krotkodzialajacej i polowy dawki dlugodzialajacej intensywne leczenie stanow zapalnych antybiotyki unikanie stosowania epinefryny insulinoniezalezna odroczenie do momentu wyrowanania poziomu cukru zabieg w godzinach rannych, unikanie dlugich zabiegow protokol redukcji stresu monitorowanie czynnosci zyciowych utrzymywanie stalego kontaktu z pacjentem koniecznosc przyjecia ustalonej dawki lekow intensywne leczenie stanow zapalnych unikanie stosowania epinefryny

niewydolnosc nadnerczy jesli pacjent stale przyjmuje steroidy protokol redukcji stresu monitorowanie czynnosci zyciowych zlecenie pacjentowi przyjecia podwojnej dawki steroidow dzien przed, w dniu i dnai nastepnego jesli nie przyjmuje stale protokol redukcji stresu monitorowanie zlecenie pacjentowi przyjecia dzien przed zabiegiem i rano w dniu zabiegu 60 mg hydrokortyzonu podanie 60 mg hydrokortyzonu dozylnie bezporednio przed zabiegiem przez 2 dni po zabiegu 40 mg hydrokortyzonu na dobe, przez nastepne 3 dni 20 mg nadczynno tarczycy odroczenie do momentu uzyskania eutyreozy monitorowanie ograniczenie uzycia adrenaliny skazy patrz pyt o skazy ciaza W okresie ciy ochrona matki i podu przed dziaaniem czynnikw szkodliwych obowizuje lekarzy wszystkich specjalnoci. W stomatologii zagadnienie to ma due znaczenie ze wzgldu na: a) wstrzsorodny charakter zabiegw stomatologicznych, b) uszkadzajce dziaanie chorej tkanki zbowej i okoozbowej jako potencjalne rda zakaenia bakteryjnego organizmu matki i podu, c) zachodzc w pewnych przypadkach koniecznoci stosowania antybiotykw i innych rodkw farmakologicznych. Choroby narzdu ucia s szkodliwym obarczaniem dla organizmu ciarnej, prowadz bowiem do zaburze jego czynnoci. Ogniska bakteryjne pochodzenia zbowego mog by przyczyn: a) toksycznego uszkodzenia podu (drog zstpujc z krwiobiegu matki), b) zakaenia poogowego matki, c) szkodliwego dziaania na dziecko w czasie karmienia, d) zaostrzenia u matki w poogu zbopochodnego procesu zapalnego, ktry w ciy przebiega bezobjawowo. Kobieta przez cay okres trwania ciy powinna pozostawa pod opiek stomatologa. Wymagane jest systematyczne leczenie prchnicy zbw oraz stanw zapalnych tkanek dzisowych. Naley rwnie przeprowadza szczegow sanacj jamy ustnej przez usuwanie zbw z miazg w stanie zgorzeli, ktre nie rokuj w leczeniu zachowawczym. Ze wzgldu na to, e stan ciy wywouje u kobiet odchylenia morfologiczne i czynnociowe we wszystkich tkankach i narzdach oraz przez wzgld na napicie nerwowe, jakie towarzyszy zabiegom stomatologicznym, naley je przeprowadzi z zachowaniem pewnych obowizujcych zasad. W pierwszych dwunastu tygodniach ciy naley ograniczy zabiegi chirurgiczne w jamie ustnej, jeeli przesunicie ich w czasie nie grozi powanymi powikaniami. Uzasadnienie powyszego wskazania jest nastpujce: 1) W pierwszym trymestrze ciy, przed prawidowym zagniedeniem jaja podowego i ostatecznym wyksztaceniem oyska, zachodz przemiany w bonie luzowej macicy oraz znaczne wahania w poziomie estrogenw, progesteronu i gonadotropin. W tych warunkach zachodzi obawa, e dziaanie niewielkiego nawet bodca obarczajcego moe doprowadzi do poronienia, dotyczy to gwnie kobiet z obcionym wywiadem pooniczym. 2) W pierwszych dwunastu tygodniach ciy zaznaczaj si bardzo wyranie zmiany adaptacyjne w organizmie matki, wynikajce z wspistnienia dwch organizmw genetycznie rnych. U prawie 50% ciarnych obserwuje si

pobudzenie ukadu wegetatywnego (linotok, nudnoci, wymioty). U kobiet z chwiejnym ukadem nerwowym pod wpywem lku i blu, a take dziaania lekw (np. rodkw znieczulajcych) moe doj do nasilenia tych objaww, a nawet do niepowcigliwych wymiotw ciowych. 3) Do dwunastego tygodnia ciy trwa dynamiczny i zrnicowany proces organogenezy zarodkowej. Jajo podowe wykazuje w tym okresie du wraliwo na dziaanie czynnikw uszkadzajcych biologicznych i chemicznych. W tych warunkach przejciowy rzut drobnoustrojw do krwiobiegu po zabiegach chirurgicznych oraz uraz psychiczny, jaki moe towarzyszy tym zabiegom, kryje w sobie niebezpieczestwo powstawania wad rozwojowych u podu. W przypadku wystpienia u kobiet w przebiegu ciy ostrych procesw zbopochodnych, ktre gro powikaniami miejscowymi i oglnymi oraz sprawiaj dotkliwe cierpienia, zabieg odbarczajcy naley wykona natychmiast, niezalenie od czasu trwania ciy. W wymienionym przypadku obowizuje: a) prawidowe ustalenie wskaza, b) psychiczne przygotowanie i uspokojenie ciarnej, c) ostrono przy wykonywaniu czynnoci chirurgicznych. Zabiegi z zakresu chirurgii szczkowej o charakterze korekcyjno plastycznym, jak rwnie zabiegi chirurgiczne na wyrostku zbodoowym, ktre nie wykazuj cech nagoci, naley przeprowadzi po rozwizaniu. Wskazania do usunicia ciowych guzw dzise (charakterystycznych dla stanu brzemiennoci) wystpuj: a) przy powtarzajcych si krwawieniach z guza b) przy znacznych rozmiarach ogniska rozrostu, ktre zaburzaj czynno ucia. U kobiet ciarnych chorych na cukrzyc, leczonych internistycznie, mona usun zb lub wykona drobny zabieg chirurgiczny (nacicie ropnia, curretage) bez zmian w diecie i iloci podawanej insuliny. Wskazane jest w niektrych przypadkach stosowanie antybiotykw z powodu wikszej podatnoci na zakaenie i opnione gojenie si ran. W przypadku ciy patologicznej waciwe jest wykonywanie zabiegw chirurgiczno stomatologicznych w warunkach szpitalnych pod opiek poonika. Wszystkie zabiegi stomatologiczno chirurgiczne u kobiet ciarnych wykonuje si w znieczuleniu miejscowym. Stosuje si 2% lignokain (xylokain) bez dodatku rodkw zwajcych. Pyn znieczulajcy naley wprowadzi do tkanki bardzo wolno. Stosowanie amin katecholowych jest przeciwwskazane z uwagi na to, e noradrenalina powoduje podwyszenie cinienia ttniczego krwi, natomiast adrenalina prowadzi do jej przecukrzenia. Ponadto adrenalina i noradrenalina, dziaajc na beta i alfa receptory, wzmagaj czynno skurczow macicy. Stosowanie antybiotykw i innych rodkw farmakologicznych. Niebezpieczestwo wysiewu bakteryjnego w ostrych zapaleniach okoozbowych jak rwnie wspistnienie w ciy choroby, w ktrej podejrzewa si to zakaenia ogniskowego, zmuszaj niejednokrotnie do stosowania chemioterapeutykw. Kryteria wyboru chemioterapeutykw w ciy, obok skutecznoci dziaania antybakteryjnego, musz uwzgldnia: farmakokinetyk leku, dziaanie uboczne, oglnoustrojowe zmiany w ciy i stadium rozwoju jaja podowego. Pody ludzkie wykazuj bardzo ma zdolno przemiany metabolicznej antybiotykw i to tym mniejsz, im wczeniejszy jest okres ycia podowego. Wynika to z niedojrzaoci enzymatycznej wtroby podu, niedostatecznej aktywnoci enzymw detoksykujcych i mniejszej wydolnoci nerek. Teratogenne dziaanie czynnikw szkodliwych na pd zaznacza si gwnie w okresie embrionalnym (tzn. w pierwszych 3 miesicach ciy), gwnie midzy 3 a 8 tygodniem. W okresie okooporodowym nie powinno si stosowa tych antybiotykw, ktrych pd nie potrafi przebudowa i wydali na drodze midzy podem a matk. W okresie poogu naley pamita, e wiele lekw stosowanych u matki karmicej przenika do organizmu noworodka. Oglnie mona powiedzie, e najmniej toksyczne dziaanie na pd wykazuj penicyliny. U ciarnych stosuje si gwnie penicyliny psyntytetyczne (ampicilin, syntarpen, oxacillin, prostaphlin). Ampicylina oznacza si szerokim zakresem dziaania przeciwbakteryjnego. Nie wywiera dziaania szkodliwego na pd. W stosunku do mieszanej flory bakteryjnej uzyskanej z zapalnych ognisk okoozbowych wykazuje 90% wraliwoci. Jest nieskuteczna w zakaeniach gronkowcami wytwarzajcymi penicylinaz. Du aktywno przeciw zakaeniom gronkowcowym wykazuje natomiast syntarpen, oksacylina, prostafilina. Amplcylin i syntarpen podajemy w dawkach od 0,52,0 pro die. Najbardziej toksyczne dla podu, noworodka i matki s antybiotyki z grupy tetracykliny. S one przyczyn zaburze w rozwoju koca i ksztatowaniu uzbienia. Uszkadzaj znacznie narzdy miszowe. Streptomycyna i neomycyna odznaczaj si szybkim przenikaniem do krwiobiegu podowego. Uszkadzaj znacznie nerwy suchowe i nerki. Detreomycyna gromadzi si w duych ilociach w tkankach podu na skutek nieprawidowej czynnoci enzymatycznej niedojrzaej wtroby podu (brak transferazy glukuronowej). Noworodki matek leczonych w okresie ciy detreomycyn umieray z objawami wstrzsu i poraenia naczy obwodowych. Detreomycyny nie wolno absolutnie podawa krtko przed porodem. Erytromycyna w badaniach in vitro wykazuje du aktywno w stosunku do mieszanej flory bakteryjnej zbopochodnej. Erytromycyna nie dziaa szkodliwie na pd. Mimo tych korzystnych cech podawanie erytromycyny jest nie wskazane, poniewa wykazuje bardzo due powinowactwo do mleka kobiecego (osiga 40 krotnie wysze wartoci stenia w mleku ni w surowicy krwi

matki). Nie wolno podawa erytromycyny przed porodem i w poogu. Podawanie sulfonamidw kobietom ciarnym w pnej ciy i w okresie okooporodowym jest bezwzgldnie przeciwwskazane. W pnej ciy obserwuje si przenikanie wszystkich sulfonamidw przez oysko. Nasilenie tego procesu uzalenione jest od fizykochemicznych waciwoci tych zwizkw. Wskutek znacznego powinowactwa i czenia si sulfonamidw z albuminami, ktre s nonikami bilirubiny, moe nastpi wzmoona dyfuzja bilirubiny do tkanek podu. Spostrzegano do czsto przypadki cikiej taczki u noworodkw (taczka jder podstawy mzgu), urodzonych przez matki, ktre leczono sulfonamidami z powodu odmiedniczkowego zapalenia nerek. W stosunku do wszystkich innych lekw oraz witaminy A, ktra wykazuje dziaanie teratogenne, naley zachowa du ostrono. Wykonanie w okresie ciy diagnostycznych bada rentgenowskich dla celw stomatologicznych jest przeciwwskazane. Zasady bada radiologicznych u ciarnych s ujte w wytycznych w sprawie stosowania promieni jonizujcych (Dziennik Urzdowy Min.Zdr. i Op.Spo. nr 10 z dnia 30.5.1972 r.). 61.3. aparaty ortopedyczne

aparaty ortopedyczne sluza do ustalania odlamow po ich nastawieniu biernie lub czynnie czepiec z proca brodkowa proca podtrzymujaca brodke, podwieszona za pomoca gumowych wyciagow do czepca gipsowego lub plociennej czapki standardowe lub indywidualne szyny odreczne lub laboratoryjne, z stalowego drutu okreglego lub polokraglego powinny obejmowac caly luk zebowy szyny odrecznie doginane szyna Sauera dogieta do krzywizny luku, tak aby przylegala do przedsionkowej powierzchni szyjek i nie odstawala od nich przywiazana do wszystkich zebow drutem ligaturowym jako ostateczne zaopatrzenie jednoszczekowe w przypadkach zlaman zuchwy bez przemieszczenia lub jako zaopatrzenie dwuszczekowe z wyciagiem miedzyszczekowym szyna Wassmunda z drutu stalowego rozni sie od Sauera wygieciem dostosowanym do wypuklosci klow przez co lepiej jest bardziej stabilna zastosowania: jak szyna Sauera szyna Hammonda szyna druciana obejmujaca luk zebowy rwnie od strony jezykowej zapobiega przemieszczeniu odlamu do wnetrza j u umocowana drutem ligaturowym szyna pierscieniowa pierscienie ze sruba i tulejka na drut zaklada sie na pierwsze trzonowce zaklada sie szyne do tulejek, dopasowuje do dlugosci luku i skreca za pomoca sruby szyna Hauptmayera szyna z drutu stalowego z fabrycznie wykonanymi petlami, rozmieszczonymi w rownych odstepach szyna Tigerstaedta z miekkiego drutu aluminiowego o grubosci 1,5-2 mm 4 odmiany: prosta (podobna do Sauera), rozporowa (odpowiednie wygiecia w miejscach gdzie szczeka pozbawiona jest uzebienia), szyna z petlami (recznie wykonanymi modyfikacja szyny Haupymayera), szyna z rownia pochyla (ma boczne ograniczenie dla przesuniec zuchwy w plaszczyznie strzalkowej) szyny laboratoryjne szyna Webera nazebno-nadziaslowa, akrylanowa stosowana w zlamaniach uzebionego trzonu zuchwy bez lub z poziomym przemieszczeniem na grzbiecie szyny otwory na zujacych i siecznych powierzchni zebow opiera sie czesciowo na zebach, czesciowo na dziaslach w granichach nieruchomej blony sluzowej nie wymaga dodatkowego umocowania do zebow szyna jezykowa szyno-proteza z masy akrylanowej spoczywa na wyrostku w granicach nieruchomej blony sluzowej od strony jezykowej i na jezykowych powierzchniach zebow

na wysokosci brodawek wykonane wiertlem otwory dla drutu ligaturowego zlamania zuchwy z przemieszczeniem poziomym szyna lana metalowa (srebro) rzadko stosowana obejmuje luk od strony wargowej i jezykowej w polowie wysokosci zebow przywiazana ligatura lub osadzona na cement zastosowanie: zgryz poglebiony aparat Gunninga-Porta wykonany z masy akrylanowej sklad sie z plyty podniebiennej z ktorej wystaja 3 kolumienki i z plyty zuchwowej z ktorej wystaja 3 filary z zaglebieniami, w ktre podczas zwierania szczek wchodza filary z plyty gornej stosuje sie w zlamaniach bezzebnej zuchwy i szczeki wymaga dodatkowego podparcia proca z czepcem (aparat Gunninga - monoblok) plyta Kingsley'a w zlamaniach bezzebnej lub czesciowo uzebionej szczeki z opadaniem odlamu plyta podniebienna z masy akrylanowej z wbudowanymi 2 drutami wychodzacymi na zewnatrz w postaci wasow siegajacych do skrawka ucha na wasach umocowuje sie z obu stron gumowe wyciagi i przymocowuje je do czepca plyta podniebiena ze sruba Fishera sklada sie z 2 czesci prawej i lewej polaczonych na srodku sruba Fishera zastosowanie w zlamaniach strzalkowych podniebienia w przypadkach gdy odlamy zachodza na siebie lub sa rozsuniete obrzeza plyty obejmuja szczeke od strony przedsionkowej gdy odlamy sa rozsuniete sruba poczatkowo max rozkrecona, skreca sie ja o 2-3 obroty w ciagu dnia i stopniowo zbliza odlamy do siebie. Uzyskanie prawidowego zwarcia jest rownoznaczne z wlasciwym nastawieniem odlamow gdy odlamy sie nakladaja sruba poczatkowo max skrecona i stopniowo rozkreca sie, rozsuwajac odlamy od siebie w zlamaniach bezzebnej szczeki stosuje sie plyte ze sruba Fishera i kolcami wbudowanymi w przedsionkowe obrzeze

81.1. ropien migdalka (abscessus peritonsillaris)

tworzy sie w luznej tkance lacznej miedzy torebka migdalka, miesniem zwieraczem gardla i powiezia gardla spowodowany najczesciej przez paciorkowce hemolizujace i beztlenowe zaleznie od umiejscowienia wyroznia sie ropien okolomigdalkowy i przymigdalkowy poczatkowe objawy jak w anginie: goraczka, samoistny bol gardla, bol w czasie polykania, zle samopoczucie natepnie jednostronny, klujacy, gwaltownie narastajacy bol gardla, promieniujacy do ucha wskutek uposledzonego samooczyszczania j u i zalegania wydzieliny -> fetor ex ore mowa nosowa, niewyrazna kluskowata, powoduje trudnosci w polykaniu, mowieniu, oddychaniu, w pozniejszym okresie powoduje szczekoscisk wskutek unieruchomienia podniebienia i powstalej szpary midzy czescia nosowa i ustna gardla przyjmowane plyny wracaja nosem w obrazie klinicznym: zaczerwienienie i uwypuklenie przedniego luku podniebiennego po jednej stronie (ropien przedni; jesli dotyczy luku podniebienno-migdalkowego -> ropien tylny), jednostronne ograniczenie ruchomosci podniebienia miekkiego, obrzek jezyczka z przesuniciem w strone zdrowa poza linie srodkowa, bolesne powiekszenie wezlow chlonnych w okolicy kata zuchwy po tej samej stronie charakterystyczne jest pochylenie glowy ku dolowi i na strone chora przyczyny: ropne zapalenie migdalka podniebiennego ostre lub przewlekle zaostrzone, rzadziej przyczyna zebopochodna, pod blizna po czesciowym wycieciu migdalkow roznicowanie: ropowica, nacieki bialaczkowe, nowotwory (miesaki) leczenie: przy obecnosci uformowanego ropnia punkcja, naciecie ropnia na szczycie wygorowania miedzy lukiem podniebiennym a migdalkiem w znieczuleniu powierzchniowym i premedykacji, penicylina doustnie lub pozajelitowo, leki p-bolowe, oklady wysychajace na szyje przyspieszajace resorpcje resztek ropy, plukanki antyseptyczne ropien okolomigdalkowy w wywiadzie stanowi wskazanie do tonsillektomii

45.1. zlamania patologiczne

zamanie koci samoistne lub zachodzce w wyniku drobnego urazu, a czstokro take bez uchwytnego urazu, przy czym struktura tkanki kostnej jest zniszczona lub osabiona w wyniku uoglnionego lub lokalnego procesu chorobowego ostry bl koci z towarzyszcym upoledzeniem czynnociowym powinien nasuwa podejrzenie zamania patologicznego. torbiel wewnatrzkostna gdy pozostaje cienka blaszka kostna; lub po zabiegu usuniecia torbieli zapalenie kosci - szczegolnie zapalenia przewlekle ze znacznym ubytkiem tkanki kostnej, zapalenie martwakowe guzy - Nowotwory ktore wytwarzaj tkank kostn: agodne: kostniak (osteoma), kostniak kostnawy (osteoma osteoides), zoliwe: chrzstniako-misak (chondrosarcoma). Nowotwory z tkanki cznej: agodne: tuszczak (lipoma), wkniak (fibroma) i zoliwe: tuszczakomisak (liposarcoma), wkniakomisak (fibrosarcoma). Inne nowotwory to np. szkliwiak (adamantinoma) - rozrastajac sie w kosci powoduje scienczenie blaszki korowej, rozdecie kosci, moze osiagac duze rozmiary, osoniak (schwannoma). nowotwory zlosliwe zlokalizowane w kosci np. rak pierwotny zuchwy (naciekajac niszczy kosc) guzy przerzutowe (U ok. 1/3 chorych onkologicznie wystpuj przerzuty nowotworu do koca. Okoo 1/4 chorych z potwierdzonymi przerzutami do koci doznaje zama patologicznych. Nierzadko jest to pierwszy symptom uoglnionej choroby nowotworowej. Nowotwory dajce najczciej przerzuty do koci to: rak sutka w 61%, rak gruczou krokowego 49,2%, rak puca 33,5%, rak nerki 23%. Badanie radiologiczne jest najczciej stosowan metod wykrywania przerzutw w koci. Uwidaczniaj si one jako ogniska osteolityczne niszczce ko (rak sutka, szpiczak, rak nerki, tarczycy i puca) lub ogniska osteoblastyczne z zagszczeniem struktury koci (gwnie rak gruczou krokowego). Nierzadko s to ogniska mieszane, osteolityczno-osteoblastyczne. zanik wyrostka, sklerotyzacja kosci - zagszczenie struktury kostnej. Koci w chorobach ukadowych przebiegajcych z osteoskleroz s pogrubiae, maj zmienion struktur, wykazuj wyranie zmniejszon odporno mechaniczn i mog by kruche. Osteoskleroza miejscowa wystpuje w krwiopochodnym zapaleniu koci, w zmianach zwyrodnieniowych (ryc. 6, 7 i 8), w pierwotnych i przerzutowych guzach zoliwych. Wystpujce zespoy przebiegajce z uoglnion osteoskleroz s znacznie rzadsze. osteoporoza (zanik kosci. Osteoporoza miejscowa wystpuje np. w reumatoidalnym zapaleniu staww, w zapaleniu koci, po urazach z nastpowym unieruchomieniem (zesp Sudecka). Osteoporoza uoglniona ma miejsce w wielu chorobach jak amliwo koci, zespole Cushinga, nadczynnoci gruczow przytarczycznych, w szpiczaku, cukrzycy martwica popromienna kosci (osteoradionekroza) doprowadza do zmian zwyrodnieniowych zanikowych i martwiczych choroba Pageta gruzlica kosci osteodystrofia procesy rozrostowe (bialaczka, szpiczak mnogi) postpowanie: uzaleznione od stanu ogolnego chorego i warunkow miejscowych (umiejscowienie, rozleglosc i charakter zmiany). Przewlekle zapalenie kosci, atrofia wyrostka zamkniete nastawienie, unieruchomienie szczekowo-zuchwowe. Osteoradiokineza konieczna jest najczesciej czesciowa resekcja kosci, przeszczep i terapia tlenem hiperbarycznym. Guzy nowotworowe odcinkowa resekcja lub hemimandibulektomia. Torbiel osteosynteza plytkowa. GTR. Leczenie choroby podstawowej

61.1. ropien srodkostny Ropie rdkostny posta ostrego zapalenia kosci - w istocie gbczastej [ zbopochodny ropie okoowierzcholkowy - ostry, samoistny bl, ostre zapalenie ozbnej, rozchwianie zba przyczynowego - odczyn ze strony okolicznych tkanek i wzw Leczenie: - usunicie zba wielokorzeniowego - zb jednokorzeniowy [otwarcie komory lub zabieg Traunera = punkcja Schredera przewiercenie przez bon luzow w rzucie wierzchoka z wytworzeniem sztucznej przetoki dla ropnia + antybiotyk Leczenie: - zapobieeniu przejcia stanu ostrego w przewleky oraz ograniczeniu procesu chorobowego do jak najmniejszego odcinka. - postpowanie chirurgiczne : - usunicie czynnika przyczynowego, [ zba ze zgorzelinow miazg] wyjtkowo jeeli przyczyn s zby jednokorzeniowe w przednim odcinku szczk prowadzimy leczenie Endo. - w przedsionku jamy ustnej nacinamy bon luzow wraz z okostn, docieramy do ogniska ropnego i pobieramy materia w celu okrelenia flory bakteryjnej i oznaczenia antybiogramu

+ wykonujemy drena rany. - podajemy choremu maksymalne dawki antybiotyku o szerokim zakresie dziaania . - podajemy witaminy, rodki przeciwblowe, przeciwgorczkowe, kreniowe, oglnie wzmacniajce, szczepionki Delbeta, panodin oraz diet bogat w biako. - wyrwnanie zaburze metabolicznych i niedoborw biakowych, wodno-elektrolitowych - skojarzone leczenie przeciwbakteryjne i przeciwzakrzepowe [ beta laktamy[ penicyliny, cefalosporyny], chemioterapeutyki [ linkozamidy {linkomycyna, klindamycyna}, glikopeptydy { wankomycyna}],czsto dodaje si metronidazol; podajemy i.v. w maksymalnych dawkach - leczeni e-zakrzepowe kwas acetylosalicylowy [aspiryna- dz. antyagregacyjne], acenokumarol [sintrom- dz. antykoalguacyjne, antagonista wit. K], heparyna; leczenie to ma na celu popraw krenia w koci i lepsz penetracje antybiotyku - chirurgiczne odbarczenie ognisk ropnych -usunicie zbw przyczynowych i sanacj jamy ustnej wykonuje si dopiero po zakoczeniu leczenia przeciwzakrzepo. Odbarczenie ognisk ropnych- najpierw naley usunc przyczyn (np. usuniecie zba przyczynowego). Pniej odwarstwic sluzwk i okostn przez co otrzymujemy dostp do koci gbczastej. Koc zdejmuje si w caoci lub nawierca si w jednym miejscu. Naley pamita o tym, e antybiotyki s tylko rodkiem pomocniczym w zwalczaniu zakae chirurgicznych. Pogorszenie si stanu chorego jest czsto spowodowane leczeniem tylko antybiotykami bez ingerencji chirurgicznej. Zby znajdujce si w zapalnie zmienionej koci, niekiedy s rozchwianie oraz nie wykazuj reakcji na bodce, pozostawiamy je unieruchamiajc je przy pomocy szyny. Po ustpieniu procesu chorobowego okresowo badamy ywotno a w wypadku braku oddziaywania ich na bodce leczymy endodontycznie lub usuwamy w zalenoci od wskaza. -postpowanie oglne: 81.3. rak wargi

czesciej dolnej. Stanowi 3% wszystkich nowotworow u mezczyzn i jest 9 nowotworem w kolejnosci wystepowania. Najwyzsza zapadalnosc u mezczyzn po 40 r.z. Czsto zwiazany z paleniem, piciem alkoholu i narazeniem na promienie sloneczne nadmierne i biale rogowacenia moga byc stanami przedrakowymi, niejednokrotnie wystpuj wieloogniskowo umiejscawia sie zwykle na czerwieni wargowej miedzy linia srodkowa a katem ust. Objawia sie jako stwardnienie pokryte rogowaciejacymi tarczkami, ktre przechodzi pozniej w owrzodzenie pokryte strupem. wystpuje w 3 postaciach: egzofityczna (najczstsza), wrzodziejca, brodawkowata przebieg na ogol wolny przerzuty pozno i dotycza przede wszystkim wezlow chlonnych podbrdkowych i poduchwowych kazde ognisko leukoplakii wymaga weryfikacji histologicznej zwykle sa to raki paskonablonkowe o wysokim lub srednim stopniu zroznicowania roznicowanie: leukoplakia, cheilitis, granuloma, haemangioma leczenie T i.s. - zamrozenie zmiany o wielkosci do 2 cm, wyciecie czerwieni wargowej jezeli zmiana obejmuje >polowe wargi T1 wyciecie V z rekonstrukcja lub brachyterapia, zamrozenie jesli zmiana nie nacieka wglab i jest mniejsza niz 0,5 cm T2 wyciecie i rekonstrukcja lub brachyterapia (jedna z metod radioterapii p-wskazanie: naciekanie zuchwy) T3- resekcja i rekonstrukcja sposobem Bernarda lub Webstera T4 resekcja i rekonstrukcja, jezeli zmiana nieoperacyjna to napromienianie leczenie przerzutow do wezlow chlonnych szyi N1 poduchwowe usuniecie wezlow po stronie guza N2ab Crile (limfangiektomia szyjna), limfangiektomia nadgnykowa lub zmodyfikowane wyciecie wezlow chlonnych szyi po stronie guza + wezlow poduchwowych po stronie przeciwnej + pooperacyjna radioterapia N2c jezeli nieruchome przedoperacyjne napromienianie i ewentualnie wyciecie, gdy stanie sie to technicznie mozliwe lub tylko paliatywna radioterapia rokowanie: T1-2 N0-1 wyleczenie w 70-80%. T4 40% szans przezycia przez 5 lat. Powiklania: rozlegle resekcje i rekonstrukcje platami powoduja zmiany w wygladzie. Po brachyterapii ubytki tkankowe, martwica kosci obserwacja: badania kontrolne co 6tyg w pierwszym roku, co 3 msc przez nastepne 2 lata i co 6 msc do konca zycia

74.1. wybicie zeba

zwichniecia nadwichniecie (uraz tkanek otaczajacych z patologiczna ruchomocia, bez przemieszczenia),

wysuniecie zeba z zebodolu (czesciowe osiowe wysuniecie, nadmierna ruchomoc, szpara ozebnej poszerzona), zwichniecie boczne (przemieszczenie w kierunku innym niz osiowy, czsto ze zlamaniem blaszki zbitej przez wierzchoek korzenia, brak ruchomoci bo wierzchoek zostaje zablokowany), zwichniecie calkowite = wybicie (calkowite wysuniecie zeba z zebodolu. Wiaze sie z rozleglym urazem miazgi, wiezadel ozebnej, co skutkuje matwica miazgi, zapaleniem tkanek okw i resorpcja korzenia) martwica miazgi najczesciej w dojrzalych zebach z ukonczonym rozwojem, gdzie wymiar otworu wierzchokowego jest mniejszy niz 0,5 mm. Dochodzi do przerwania peczka naczyniowo-nerwowego. U mlodych osb z niezakonczonym wzrostem korzenia, a otwor wierzchokowy jest niezamkniety i ma wiecej niz 0,5 mm istnieje duza szansa na rewaskularyzacje i zachowanie zywotnosci - wspolistnienie zlamania korony (-> mozliwosc infekcji przez kanaliki zebinowe) znacznie zmniejsza szanse. W zwichnieciach zebow czestym nastepstwem martwicy jest obliteracja kanalow resorpcja korzenia zapalna wystepuje w zebach czesciowo lub calkowicie zwichnietych, gdzie doszlo do uszkodzenia cementu korzeniowego i infekcji bakteryjnej oraz aktywacji osteooklastow na powierzchni korzenia. Niepowodzenie usuniecia bakterii z kanalu niesie ze soba powazne ryzyko resorpcji nawet calego korzenia w krotkim czasie. Szczegolnie narazone sa zeby z nieukonczonym rozwojem korzenia ze wzgledu na duze kanaliki zebinowe powierzchniowa najczesciej w zebach czesciowo lub calkowicie zwichnietych lub w wyniku zlaman korzenia. Dotyczy malej powierzchni korzenia i jest odwracalna tak dlugo jak nie dojdzie do infekcji bakteryjnej. Przewaznie pojawia sie 4 tyg od urazu zastepcza ankyloza zwiazana z rozleglym uszkodzeniem komorek i cementu korzeniowego. Na skutek zamiany cementu przez osteoklasty w tkanke kostna dochodzi do zaniku szpary ozebnej i calkowitego zrostu zeba z otaczajacymi tkankami. Wysoki metaliczny odglos opukowy po 1 msc. A po 2 msc widoczny na rtg brak szpary ozebnej. Jest nieodwracalna postepowaniem z wyboru jest replantacja. Czas jaki zab pozostaje poza zebodolem, sposob jego przechowywania, rodzaj plynu uzytego do transportu stanowia krytyczne czynniki dla powodzenia leczenia. P-wskazanie: rozlegla prochnica, znaczne uszkodzenie korzenia, przedluzajacy sie ponad 1h czas pozostawania zeba z niezamknietym wierzcholkiem poza zebodolem. Nie nalezy take replantowac wybitych zebow mlecznych (ryzyko uszkodzenia zawiazkow zz stalych). Zab staly powinien byc wprowadzony do zebodolu natychmiast po urazie, najlepiej od razu w msc zdarzenia lub do 30 min. Czas stanowi najwazniejszy czynnik warunkujacy powodzenia. Jesli zab mial kontakt z ziemia zaleca sie jego delikatne oczyszczenie sola fizjologiczna nie dluzej niz 10 sek, unikajac dodatkowego uszkadzania komorek ozebnej przez dotykanie korzenia. Srodek transportu: swieze mleko, sol fizjologiczna, slina. Unikac wody (niekorzystny gradient osmotyczny). Pozostawanie zeba ponad 1h poza zebodolem warunkuje smierc komorek ozebnej i wyzwolenie procesow resorpcyjnych wkrotce po replantacji oczyszczenie powierzchni 20% roztworem fluorku sodu i doksycykliny. Jezeli wskazane jest leczenie endodontyczne kanal wypelnia sie na miesiac preparatem tymczasowym na bazie wodorotlnku wapnia. W przypadku zeba replantowanego natychmiastowo z otwartym wierzchokiem (duza szansa rewaskularyzacji) leczenie kanalowe odracza sie do momentu ewentualnego wsytapienia objawow martwicy po replantacji unieruchomienie gietka szyna na 2 tyg (4 tyg- w przypadku zeba przebywajacego poza zebodolem dluzej niz 1h) kontrola radiologiczna co 3 msc przez pierwszy rok, a nastepnie co rok

74.2. zapalenia slinianek NIESWOISTE ZAPALENIA LINIANEK OSTRE PIERWOTNE ZAPALENIE LINIANKI [ sialoadenitis epidemica] - inaczej nagminne zapalenie gruczou zwane wink - wywoane przez wirus [nosiciel czowiek], najczciej u dzieci 6-14 r.., zakana choroba - wylganie 2-3 tyg - choroba ma charakter oglnoustrojowy bo wirus jest w krwi, trzustce, jdrach, Janikach - wirus wydalany jest ze lin Objawy: - oglne: * ze samopoczucie * dreszcze, wzrost T do 38 C, wzrost OB. * pocztek nagy - miejscowe: * obustronny obrzk przyusznic [odstawanie patka usznego] * bolesno na dotyk gruczou, napita i nie zmieniona skra * trudnoci w rozwieraniu szczk, uciu, poykaniu, sucho w j. ustnej * moe by jedno lub dwustronny obrzk linianki poduchwowej, podjzykowej, gruczow zowych * zapalenie jder, jajnikw, gr. tarczowego, opon m-rdz, przemijajce poraenie n. twarzowego - jest to przeciwwskazanie do sialografii [jeli jest wykonana to: zwony przewd, wskie

przewody drugorzdowe, niejednorodne i nieprawidowe przekrwienie zacienienia gruczow w wyniku niedokrwienia i zmniejszonego wydzielania liny, rodek cieniujcy zalega w miszu Leczenie: - izolacja chorego, pozostanie w ku w czasie zwyki temperatury - okady z 20 % roztworu ichtiolu, nagrzewanie linianek - wodny roztwr 1% pilokarpiny [ 5 kropel na szklanki]; leki p-gorczkowe - w cikim stanie antybiotyki, sterydy - dieta bogato biakowa, witaminy, sole mineralne - gdy ropie w okolicy kta uchwy, nad patkiem usznym wzdu przebiegu n twarzowego nacinamy Powikania: - zapalenie jder, gr. tarczowego, trzustki, opon m-rdz, ropie slinianki OSTRE WTRNE ZAPALENIE LINIANKI [ sialoadenitis acuta secundaria] - znacznie ciszy przebieg ni pierwotne zapalenie, gdy szerzy si drog krwionon - powstaje na podou grypy, duru plamistego, brzusznego, ponicy, zapalenia puc - u osb starszych oraz wyniszczonych powstaje na tle niedoczynnoci i zaniku tk. gruczolowej Etiologia: - zakaenie tkanki gruczoowej flor bakteryjna jamy ustnej przez przewd wyprowadzajcy, po urazie lub krwiobiegiem, za higiena jamy ustnej, prchnica, cukrzyca - najczciej w liniance przyusznej Objawy: - wzrost T, leukocytoza, sucho bony luzowej j. ustnej, trudnoci w poykaniu, - ble kujce w okolicy linianki, bolesne wygrowanie, mtna i ropna wydzielina [ w slinianc podjzykowej i poduchwowej jest najpierw luzowata a pniej galaretowata] - po kilku dniach objawy ustaj Powikania: - ropie [nacicie poniej kta uchwy; rnicowa z ropniem poduchwowym taki sam tylko w nim wczeniej szczkocisk] lub ropowica, poraenie n. twarzowego, przetoki Leczenie: - antybiotykoterapia oglnoustrojowa lub wstrzykiwanie do przewodu wyprowadzajcego - wodny roztwr 1% pilokarpiny, dua ilo pynw, nagrzewanie liniaki lamp Sollux - gdy wspistnieje kamica, to usuniecie kamienia, sczkowanie ropni - gdy leczenie zachowawcze nie daje efektw to usunicie linianki PRZEWLEKE ZAPALENIE LINIANKI [ sialoadenitis chronica] - najczciej w liniance poduchwowej [pierwotnie lub wtrnie (zejcie stanu ostrego)przewleka] Etiologia: - zaczopowanie przewodu wyprowadzajcego, obrzk bony luzowej - ucisk blizny, proces zapalny, guz, zakaenie z jamy ustnej [powoduje rozrost midzyzrazikowej tkanki cznej, naciek limfocytarny, zwyrodnienie tuszczowe tkanki gruczou zwyrodnienie i zanik tkanki gruczoowej] Objawy: - nieznaczne ble - nieznaczne powikszenie linianki wraliwej na dotyk - z przewodu wyprowadzajcego wydobywa si mlecznobiaa, sona wydzielina, mtna - zronicie gruczou ze skr - zaczopowanie przewodu wyprowadzajcego przez kamie - w liniance przyusznej zapalenie w miszu [sialoadenitis] a w poduchwowej w przewodach [sialodochitis] w przypadku kamicy - RTG w liniance przyusznej * przewd jest prawidowy, regularnie rozszerzony lub paciorkowaty * przewody drugorzdowe wskie i niewypenione * mi gruczou cechuj sialoangiektazje: punkcikowe wewntrzgruczoowe rozszerzenia przewodw kocowych kuliste liczne torbielowate 1-2 mm rozszerzenia wewntrzgruczoowe jamiste- liczne, nieregularne ubytki wewntrzgruczoowe destrukcyjne mnogie, nieregularne jamy + procesy wknisto- bliznowate - USG - sialografia wykazuje usztywnienie przewodw i zamkniecie kocowych odcinkw obraz uschnitego drzewa, pniej tworz si sialoangiektazje j.w. Leczenie:

- przyczynowe: usunicie kamieni, udronienie przewodw wyprowadzajcych, rodki linopdne, masowanie linianki, w zaostrzeniach antybiotykoterapia SWOISTE ZAPALENIA LINIANEK GRULICA LINIANKI Etiologia: * drog naczy chonnych z migdakw podniebiennych lub wzw chonnych szyi Postacie: zwykle jako posta wtrna z ogniska w pucach, dotyczy zwykle liniaki poduchwowe przewleka ograniczona przez wiele lat bezobjawowa ostra rozlana z cheboczcym guzem i powikszonymi wzami chonnymi przetoka wyciek treci ropnej okoliczne wzy s powikszone i maja skonno do rozmikania Rozpoznanie: - badanie bakteriologiczne i histopatologiczne, prba tuberkulinowa Leczenie: - farmakologiczne p-prtkowe - chirurgiczne [oprnianie zimnych ropni, usunicie bliz] PROMIENICA LINIANKI Etiologia: * przez cigo z otaczajcych tkanek, zakaenie wtrne, pourazowe lub pooperacyjn Posta: - rozlana lub ograniczona Objawy: - guz promieniczy [promieniczak] - paskie, twarde nacieczenie, rozmikajce przetoki wydobywa si wodnista, skpa tre ropna z grudkami promieniowcw; gdy objty jest m. wacz szczkoci Rozpoznanie: - badanie bakteriologiczne i histopatologiczne - w sialografii jamy o nieregularnych zarysach Leczenie: - antybiotykoterapia - chirurgiczne [nakucie lub nacicie ropnia; lub usunicie linianki] KIA LINIANEK - w liniankach II [nacieczenia tkanek] lub III [ kilak, ktry moe rozmika] rzdowa - zmiany obejmuj mi linianki Rozpoznanie: - badanie bakteriologiczne, odczyny serologiczne - w sialografii ubytek rzekomo guzkowy Leczenie: - farmakologiczne swoiste - chirurgiczne leczenie blizn i znieksztace RNICOWANIE ZAPALE SWOISTYCH - nieswoiste procesy zapalne, inne procesy swoiste - rak - guz mieszany 74.3. nawykowe zwichniecie ssz

zwykle zdarza sie przy wrodzonej niedowartosciowosci aparatu wiezadlowego i torebki, w nieprawidowosciach budowy anatomicznej kostnych elementow stawu i jako nastepstwo zwichniecia zuchwy charakteryzuje sie nadmiernym wysuwaniem sie glowy zuchwy przed guzek stawowy, ale z mozliwoscia powrotu do dolu zuchwowego samoistnie lub z pomoca chorego (podwichniecie) objawy kliniczne: podczas rozwierania szczek glowa zuchwy nagle przeskakuje do przodu. Jezeli jednostronne zuchwa zbacza w strone zdrowa. Towarzysza temu trzaski i bol w stawie. Badajac staw przez powloki zewntrzne i zewntrzny przewod sluchowy, wyczuwa sie nadmierne przesuniecie glowy zuchwy przed guzek stawowy zdjecia rtg przy otwartych szczekach wykazuja przesuniecie glowy zuchwy do przodu leczenie zachowawcze: unieruchomienie na 10 dni (proca brodkowa, wyciag miedzyszczekowy), nastepnie przez 2 tyg leczenie ogranicza sie do rozwierania szczek do polowy pelnego rozwarcia (za pomoca aparatow ortopedycznych lub wiazania Ivy) z zaleceniem diety polplynnej. W przypadkach utrwalonego podwichniecia dluzsze unieruchomienie, leczenie protetyczne. Zabiegi chirurgiczne: wstrzykiwanie srodkow sklerotyzujacych (Sylnasol) celem wywolania odczynow zapalnych i zbliznowacenia oraz wtornego obkurczenia torebki i wiezadel metoda Neunera wstrzykiwanie 96% alkoholu do miesnia skroniowego -> aseptyczne zapalenie -> zbliznowacenie i skrocenie miesnia. Zabieg poprzedzony jest wstrzyknieciem srodka znieczulajacego miejscowo. Alkohol podaje sie w ilosci 0,5-1 ml, 1-3 wstrzykniec w odstepach tygodniowych zabiegi srodstawowe i pozastawowe wyciecie czesci torebki, przemieszczenie lub wyciecie chrzastki stawowej, podwyzszenie przeszczepem kostnym lub wytworzenie nowego guzka stawowego zabiegi osteoplastyczne na luku jarzmowym majace na celu wytworzenie przeszkody dla nadmiernego

przesuwania sie glowy zuchwy w stawie dojscie operacyjne do ssz: przeduszne pionow, wewnatrzustne, zauszne, poduchwowe i zazuchwowe. Zabiegi groza powiklaniami zapalnym, zropieniem lub zesztywnieniem wykonywane sa tylko ze wskazan bezzwglednych zabiegi na tkankach okolostawowych mioplastyczne: wszycie m-o-s do torebki w jej przedniej czesci (metoda Kowalika), skrocenie tylnych peczkow m skroniowego (mioplastyka skroniowa Kraszewskiego), odciecie przyczepu m skrzydowego bocznego od szyjkizuchwy i przyszycie w tym msc wszczepu z silastiku (metoda Laskina) po zabiegach unieruchomienie na 4 tyg

86.1. implanty istnieje wiele systemw wszczepw, ktre mog stanowi filary dla staych uzupenie protetycznych lub umoliwia wykonanie przsa, czy te koron teleskopowych w celu polepszenia utrzymania protezy ruchomej. Stosuje si materiay: stali, stopw metali, zwizkw wgla, ceramiki hydroksyapatytowej, szklanej, tantalu, niobu, tytanu. Wrd tytanowych najbardziej rozpowszechnione s systemy: Branemarka, Ledermanna, IMZ, Linkow, ITI, a wrd ceramicznych Biolox, Friallt, Bioceram. Kady system wymaga specjalistycznego oprzyrzdowania (frezy, prowadnice, gwintowniki, klucze itp.). Cech wspln dla wszystkich systemw jest rozwinicie powierzchni umieszczonej w koci czci oporowej wszczepu oraz gadkie wykoczenie szyjki wszczepu stykajcej si ze luzwk. Implanty dzielimy na: a. Endodontyczne - Transdentalna fiksacja - zastosowanie w przypadkach rozchwiania zba po resekcjach lub po zamaniu poprzecznym korzenia w tym ostatnim przypadku zaman cz korzenia usuwa si. - ceramiczne lub metalowe [tytanowe] sztyfty wprowadzone do koci poprzez ubytek w twardych tkankach zba przez odpowiednio spreparowan komor i kana poza otwr wierzchokow - celem jest wzmocnienie i ustabilizowanie niedostatecznie osadzonych zebw b. luzwkowe ju nie stosowane - w bonie luzowej podniebienia wycinano ubytki, otworki w ktre wprowadzano gwki ceramiczne lub tytanowe zamontowane na doluzwkowej powierzchni protezy - suyy polepszeniu retencji i stabilizacji c. Podokostnowe - ze stali, uszlachetnionych metali, tytanowe dobrze dopasowane do obnaonej bony luzowej i okostnej, rozlege - przygotowane poprzez wycisk model gipsowy- model w wosku- odlew - pop opracowaniu II operacja wprowadzane podokostnowo, opieray si na koci a do jamy ustnej wystawa filar dla protezy ruchomej lub staej d. rdkostne wygajaj si po przykryciu okostna i bon luzow lub bez nich [zostaj otwarte] Natychmiastowe bezporednio lub do 8 dnia po ekstrakcji [odpowiednia preparacja zbodou i dobranie implantu] Odroczone 2- 12 tygodni po ekstrakcji; implanty stozkowe; powinny by pokryte patem Pne po uzyskaniu cakowitej odbudowy kostnej ; 6 9 m-cy Systemy : -jednoetapowe przewiduj wczesne obcienie wszczepu (do 6 tygodni od zabiegu), -dwuetapowe wgajanie si wszczepu bez obcienia, w izolacji od rodowiska jamy ustnej (rana luzwkowa zeszyta "na gucho") przez duszy okres (do 6 miesicy). - wszczep uzupenia si w trakcie oddzielnego zabiegu czc cz nadluzwkow z czci rdkostn. - ksztat czci rdkostnej moe by cylindryczny, stokowy ze stopniami, rubowy, a take pytkowy. - cz pozakostna skada si z szyjki i czci filarowej (gwki) w ksztacie citego stoka. 86.2. zapalenia kosci Zapalenie koci jest procesem chorobowym obejmujcym stopniowo, wszystkie czci skadowe koci: szpik, istot gbczast, blaszk istoty zbitej i okostn Przyczyny:

- powikaniem chorb miazgi zba, utrudnionego wyrzynania si zba mdroci, - zropienia torbieli lub zapalenia ozbnej, szerzcego, si przez cigo. - powikane zamania koci szczk, zbyt energicznego yeczkowania zbodou, - dziaanie czynnikw termicznych lub chemicznych, zakaenia szerzcego si przez cigo, - wyjtkowych tylko przypadkach udaje si wykaza, e u dorosych powstao ono na drodze krwiononej. Na rozwj i przebieg zapalenia maj wpyw: - wiek chorego, stan oglny i miejscowy, zoliwo flory bakteryjnej oraz zdolno organizmu do odczynw imm. Zakaajca flora bakteryjna: bakterie Gramdodatnie i Gramujemne jak: gronkowce, paciorkowce, dwoinki zapalenia puc, paeczki okrnicy, ropy bkitnej, drobnoustroje beztlenowe, a take krtki, wrzecionkowce i wirusy. - bakterie powoduj wytworzenie mikrozakrzepw, upoledzenie krenia w koci i wytworzenia stanu zapalno- marwiczego z niedokrwieniem koci Zapalenia koci szczk ze wzgldu na ich przebieg i objawy kliniczne dzielimy na: a) ostre; b) podostre; c) przewlekle. Ostre zapalenie koci szczk (ostitis acuta) Przebieg: - burzliwy, - w pierwszym okresie wystpuje w postaci zapalenia surowiczego, nie leczone przechodzi w zapalenie ropne. Objawy: - miejscowe: silne ble o staym nateniu, rozlane, rozpierajce, naciek okolicznych tkanek mikkich jest twardy, skra nad nim zaczerwieniona i lnica, ograniczenie ruchomoci szczk, a w wypadku zajcia przez proces zapalny mini waczy pojawia si szczkocisk. - ze szczeliny ozbnej zba przyczynowego wydobywa si zazwyczaj tre ropna. [ ropnie podokostnowe, podluzwkowe, miedzy powiziowe, ropowica] - dzisa od strony przedsionka i jzyka s obrzknite i bolesne na dotyk. - czsto patologiczna ruchomo i wraliwo na ostukiwanie oraz obnienie reakcji na bodce termiczne zbw znajdujcych si w okolicy zapalnie zmienionej koci. - gdy proces zapalny w uchwie i jest rozlany, mona odczuwa mrowienie, niedoczulic wargi dolnej. Objaw ten okrela si jako objaw Vincenta. - okoliczne wzy chonne s powikszone, zapalnie zmienione, tkliwe, przesuwalne wzgldem podoa, skra nad nim jest przesuwalna. - oglne: - podwyszon ciepot ciaa, dreszcze, ze samopoczucie, brak aknienia, pocenie si, niekiedy ble gowy, przyspieszenie opadania krwinek czerwonych i wzrost liczby krwinek biaych. - w moczu pojawia si biako oraz waeczki. -na RTG dopiero po 2 tygodniach wida zmiany, w scyntygrafii koci zmiany po 2-3 dniach, MR jak w scyntygrafii Ropie rdkostny posta ostrego zapalenia kosci - w istocie gbczastej [ zbopochodny ropie okoowierzcholkowy - ostry, samoistny bl, ostre zapalenie ozbnej, rozchwianie zba przyczynowego - odczyn ze strony okolicznych tkanek i wzw Leczenie: - usunicie zba wielokorzeniowego - zb jednokorzeniowy [otwarcie komory lub zabieg Traunera przewiercenie przez bon luzow w rzucie wierzchoka z wytworzeniem sztucznej przetoki dla ropnia + antybiotyk Leczenie: - zapobieeniu przejcia stanu ostrego w przewleky oraz ograniczeniu procesu chorobowego do jak najmniejszego odcinka. - postpowanie chirurgiczne : - usunicie czynnika przyczynowego, [ zba ze zgorzelinow miazg] wyjtkowo jeeli przyczyn s zby jednokorzeniowe w przednim odcinku szczk prowadzimy leczenie Endo. - w przedsionku jamy ustnej nacinamy bon luzow wraz z okostn, docieramy do ogniska ropnego i pobieramy materia w celu okrelenia flory bakteryjnej i oznaczenia antybiogramu + wykonujemy drena rany. -postpowanie oglne: - podajemy choremu maksymalne dawki antybiotyku o szerokim zakresie dziaania .

- podajemy witaminy, rodki przeciwblowe, przeciwgorczkowe, kreniowe, oglnie wzmacniajce, szczepionki Delbeta, panodin oraz diet bogat w biako. - wyrwnanie zaburze metabolicznych i niedoborw biakowych, wodno-elektrolitowych - skojarzone leczenie przeciwbakteryjne i przeciwzakrzepowe [ beta laktamy[ penicyliny, cefalosporyny], chemioterapeutyki [ linkozamidy {linkomycyna, klindamycyna}, glikopeptydy { wankomycyna}],czsto dodaje si metronidazol; podajemy i.v. w maksymalnych dawkach - leczeni p-zakrzepowe kwas acetylosalicylowy [aspiryna- dz. antyagregacyjne], acenokumarol [sintrom- dz. antykoalguacyjne, antagonista wit. K], heparyna; leczenie to ma na celu popraw krenia w koci i lepsz penetracje antybiotyku - chirurgiczne odbarczenie ognisk ropnych -usunicie zbw przyczynowych i sanacj jamy ustnej wykonuje si dopiero po zakoczeniu leczenia przeciwzakrzepo. Odbarczenie ognisk ropnych- najpierw naley usunc przyczyn (np. usuniecie zba przyczynowego). Pniej odwarstwic sluzwk i okostn przez co otrzymujemy dostp do koci gbczastej. Koc zdejmuje si w caoci lub nawierca si w jednym miejscu. Naley pamita o tym, e antybiotyki s tylko rodkiem pomocniczym w zwalczaniu zakae chirurgicznych. Pogorszenie si stanu chorego jest czsto spowodowane leczeniem tylko antybiotykami bez ingerencji chirurgicznej. Zby znajdujce si w zapalnie zmienionej koci, niekiedy s rozchwianie oraz nie wykazuj reakcji na bodce, pozostawiamy je unieruchamiajc je przy pomocy szyny. Po ustpieniu procesu chorobowego okresowo badamy ywotno a w wypadku braku oddziaywania ich na bodce leczymy endodontycznie lub usuwamy w zalenoci od wskaza. Podostre zapalenie koci szczk (ostitis subacuta) Objawy: - podobne do ostrego zapalenia, z tym, e s znacznie mniej nasilone. - Przyjmuje si, e podostre zapalenie koki jest stanem przejciowym pomidzy ostrym a przewlekym. Przewleke zapalenie koci szczk (ostitis chronica) Postacie - pierwotnie przewlekej Cechy: - od samego pocztku ma cechy zapalenia przewlekego. - u osb z nie zaburzon odpornoci immunologiczna, lub przy maej zjadliwoci drobnoustr. Objawy : - jak przy postaci wtrnie przewlekej, jednak s sabo zaznaczone. - wtrnie przewlekej. Cechy: - najczciej spotykany, jest zejciem niedostatecznie lub niewaciwie leczonego zap. ostrego. - tworzenie si na wyrostku zbodoowym licznych przetok ropnych i martwakw. - W tej postaci odbywaj si jednoczenie procesy niszczenia i odbudowy tkanki kostnej przy stosunkowo dobrym stanie oglnym chorego. Na skutek dziaania osteoklastw i osteoblastw dochodzi do oddzielenia si martwakw od zdrowej koci. Wok martwaka kostnego pojawia si tkanka ziarninowa; z czasem moe on ulec rozfragmentowaniu i upynnieniu, jednake martwaki wikszych rozmiarw wymagaj ingerencji chirurgicznej. W przewlekym zapaleniu koci szczk zdarzaj si czasami okresy zaostrzenia zapalenia, wtedy to wystpuj objawy kliniczne podobne do ostrego zapalenia. U chorych z przewlekym zapaleniem koci szczk spotyka si niekiedy asymetri twarzy, jest ona spowodowana pogrubieniem koci spowodowanym nadmiern odbudow tkanki podokostnowej. Zapalenie przewlekle nawracajce: - czsto o charakterze wieloogniskowym - objawy ostre: wzrost T, obrzk zaczerwienienie - silny, samoistny bl dotykowy koci i powikszenie w . chonnych, - remisje i zaostrzenia, gwnie w uchwie, - badania: scyntygrafia ukadu kostnego, OB., leukocytoza, wzrost CRP - leczenie jak w przewlekym Leczenie W przewlekym zapaleniu koci szczk, kiedy stwierdza si obecno licznych przetok ropnych, a badaniem radiologicznym stwierdza si martwaki kostne, naley przeprowadzi leczenie operacyjne. Martwaki niewielkich rozmiarw usuwamy ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym, natomiast rozlege usuwa si w warunkach szpitalnych w znieczuleniu oglnym. Poza chirurgicznym usuniciem martwakw naley wyyeczkowa ziarnin, wyci kana przetoki i plastycznie zamkn przetok. - operacyjne usunicie martwej tkanki kostnej (sekwestrotomia) - leczenie fibrynolityczne przez pierwsze 3 doby w 8-10 dni po sekwestrotomii(ma na celu liz skrzepu - leczenie przeciwzakrzepowe (aby nie doszo do ponownego zakrzepu krwi w naczyniach) leczenie przeciwbakteryjne przez cay okres zapalenia-[ antybiotykoterapia miejscowa kule gentamycynowe kiedy, teraz gbki garamycynowe z kolagenu]

leczenie wspomagajce (salicylany) leczenie bodcowe ( szczepionki Delbeta, Panodina) lub autoszczepionki stymulujce ukad opornociowy terapia hiperbarycznym tlenem uwalnianie wolnych rodnikw tlenowych [toksyczna dla b. beztlenowych + lepsze utlenowanie tkanek] sekwestrotomi- wykonuje si gdy martwak kostny jest cakowicie oddzielony od tkanki zdrowej ( jest to widoczne na TK) mona to te sprawdzi poprzez wprowadzenie tpej sondy przez przetok do martwaka i poruszanie ni w rne strony, jeeli stwierdza si jego ruchomoc to mona wykonac sekwestrotomi. Przecina si tkanki mikkie, znosi koc i przez otwr wyjmuje martwak, usuwa ziarnin zapaln i zaszywa ran. Oprcz usunicia chirurgicznego: - martwak moe samoistnie ulec wydzieleniu przez przetok - martwak moe ulec samoistnej resorpcji przez organizm - martwak moe ulec przebudowie wbudowanie w tkank bliznowat zabieg dekortykacji zdjcie blaszki zbitej + gabka garamycynowa, wycicie wynabonkowanego kanau przetoki, plastyczne jej zamknicie Powikania w postaci ostrej - zakaenie oglne (posocznica, posocznico-ropnica, wstrzs septyczny) - ropnie przerzutowe do mzgu, puc, innych koci i narzdw miszowych - zakrzepowe zapalenie y twarzy i zatoki jamistej - ropnie i ropowice tkanek mikkich w postaci przewlekej - nawroty procesu zapalnego - skrobiawica narzdw miszowych - zesztywnienie staww skroniowo-uchwowych - zaburzenia wzrostu i znieksztacenia koci twarzy u dzieci i osb modych (zaburzenia zgryzu) - zakaenia odogniskowe - zamania patologiczne koci - znieksztacenia koci szczk, - nieprawidowoci zgryzowe, brak zawizkw zbowych, trudnoci w wyrzynaniu si zbw; w wyniku dziaania bakterii i ich toksyn moe doj do uszkodzenia minia sercowego i nerek. - zapalenie opon mzgowych - przemiana nowotworowa zapalnie zmienionej koci (misak kostny) zesztywnienie staww skroniowo-uchwowych powstaje gdy zapalenie toczy si w okolicy wyrostka dziobiastego. Zapalenie przechodzi do stawu i powoduje powstanie zrostu midzy gow a doem stawowym. Zamiast chrzstki wycielajcej d stawowy, wystpuje tkanka bliznowata, ktra powoduje zrost powierzchni stawowych poprzez krek stawowy (anhyloza) proces zapalny u dzieci wydzielina ropna z garda dostaje si do trbki Eustachiusza std do ucha rodkowego a nastpnie do dou stawowego nastpuje uszkodzenie orodka wzrostu i dziecko ma profil ptasiej twarzy. Rozpoznanie - wywiad, badanie kliniczne oraz badania pomocnicze. - na podstawie czasu trwania zakaenia mona ustali, czy mamy do czynienia z ostrym czy przewlekym proces. - naley wykona badanie krwi, moczu oraz badanie bakteriologiczne, niekiedy wykonuje si morfologie. - due znaczenie w rozpoznaniu zapalenia koci szczk ma badanie radiologiczne. Obraz radiologiczny zapalenia koci szczk zaley od okresu rozwoju schorzenia: I okres wczesny - brak zmian w obrazie radiologicznym, II okres zaawansowany - dopiero w drugim tygodniu trwania choroby tj. midzy 10 14 dniem, mona zauway na radiogramie zatarcie struktury beleczkowej koci w postaci pojedynczych lub mnogich ognisk przejanienia dajcych obraz koci marmurkowatej. III okres sekwestracja- z czasem stwierdza si ograniczone ogniska osteolityczne, ktre zlewajc si tworz ubytki kostne. W obszarze zniszczonej struktury kostnej widoczne s martwaki otoczone stref przejanienia, ktrej odpowiada tkanka ziarninowa [trumienki]. Rwnolegle z procesem niszczenia i tworzenia si martwakw rozpoczyna si odczyn wytwrczy pod postaci zagszcze utkania kostnego i odczynw okostnowych. Obraz radiologiczy zapalenia koci 1. zapalenie ostre- uchwytne radiologicznie zmiany w koci pojawiaj si dopiero po okoo 10-14 dniach od momentu zakaenia pocztkowo pod postaci zatarcia struktury kostnej i odczynu okostnowego. W zapaleniu zbopochodnym widoczne jest poszerzenie szpary ozbnowej lub ubytek osteolityczny

zlokalizowany przy wierzchoku zba przyczynowego. zapalenie przewleke- rozrzedzenie struktury kostnej -ogniska zagszcze -wystpowanie pojedynczych lub licznych martwakw -pogrubienie okostnej Rozrzedzenie struktury kostnej spowodowane jest zatorem naczy krwiononych i obumarciem osteocytw w pobliu tego naczynia. Martwa tkanka jest resorbowana- powstaj puste jamki w koci. Nastpnie organizm stara si odgraniczy stan zapalny i stara si na nowo odtworzy koc. Martwak kostny- tkanka kostna bez kom. Kostnych otoczona tkank ziarninow ktra odgradza zapalenie. Scyntygrafia koci- pozwala na wczeniejsza ni badanie rtg wykrycie ogniska zapalenia koci. W badaniu radioizotopowym koci stosuje si: cytrynian gallium 67; technet99 Rezonans magnetyczny- stosowany we wczesnej diagnostyce i ocenie procesu gojenia zapale koci. Objawy kliniczne zapalenia koci: - asymetria twarzy - przetoki na skrze twarzy lub na wyr. - mierna bolesnoc Zbodoowym ble samoistne okresowe - zaczerwienienie Rnicowanie zapaleniami swoistymi, zwyrodnieniem koci, osteodystrofiami i guzami zoliwymi szczk. 2. 86.3. nowotwory lagodne i zlosliwe Nowotwr to niekontrolowany rozrost patologiczny komrek, ktre staja si nie podatne na dziaanie czynnikw ustrojowych regulujcych rozmnaanie, rnicowanie i dojrzewanie w wyniku czego nastpuje rozrost wbrew potrzebom i homeostazie. Przyczyny rozwoju nowotworw jamy ustnej: - czynniki dranice mechaniczne i chemiczne uszkadzajce bon luzow jamy ustnej - palenie tytoniu, alkohol, brak witamin Klasyfikacja kliniczna TNM: - T guz - N okoliczne wzy chonne - T i S rak przedinwazyjny in situ - N0 wzy nie wyczuwalne - T0 nie stwierdza si objaww guza - N1 wzy po stronie raka pierwotnego wyczuwalne, ruchome - T1 guz nie przekracza 2 cm - N2 wzy chonne po stronie raka - T2 guz nie przekracza 4 cm lub przeciwnej wyczuwale, ruchome - T3 guz przekraczajcy 4 cm - N3 wzy nieruchome - T4 guz naciekajcy koci - M przerzuty - M0 nie stwierdza si przerzutw - M1 stwierdza si przerzuty Podzia histologiczny: Gx stopie zrnicowania nie jest moliwy do oceny Gi rak dobrze zrnicowany lepsze leczenie G1 zrnicowanie redniego stopnia radio i chemio chirurgiczne G2 sabo [nisko] zrnicowany terapi G3 - niezrnicowany Podzia kliniczny: niezoliwe [neoplasma benignum] = agodne o cechy: otoczony torebka cznotkankow, dobrze ograniczony rozrost powolny, bez naciekania tkanek zbudowany z tkanek naladujcych tkanki macierzyste i dobrze zrnicowanych wzrost rozprajcy [zanik tkanek otaczajcych] nie nawracaj [wyjtki: ziarniniak naczyniotwrczy, nadzilak olbrzymiokomrkowy] nie daj przerzutw pzoliwe [neoplasma semimalignum] = miejscowo zoliwe o cechy: miejscowo zoliwe, nie przechodz poza dany narzd powolny wzrost przez naciekanie otoczenia, czste wznowy [ cienka torebka, niedostatecznie otorbiony i posiadaj guzki satelitarne np. czerniak zoliwy] zezosliwienie

wieloogniskowe wystpowanie, szerzy si przez cigo szkliwiak, luzak, chrzstniak, guz mieszany, kociogubczak, wkniako-nerwiak, zbiak mikki, guz Pinborga zoliwe [neoplasma malignom] o cechy: niszczenie tkanki rosn szybko, niekontrolowanie, agresywnie naciekaj, wznowy i nawroty, owrzodzenia przerzuty droga krwionon [czerniaki] i/lub chonn niszcz ustrj prowadzc do mierci atypia komrkowa, zaburzenia rnicowania tkanek Nowotwory daj przerzuty do wzw chonnych[wtrne ogniska nowotworowe]: poduchwowych szyjnych powierzchniowych szyjnych gbokich - czsto s przerzuty skrzyowane tzn. na stron przeciwn ni ognisko pierwotne - maj charakter: * endofityczny posta guzw [na wyrostku lub policzku], posta owrzodze [waowate ograniczenie z kraterem, bolesne, krwawice] * egzofityczne kalafiorowate, grzybiaste, kruche owrzodziae wyrola, atwo krwawice, posta owrzodze [waowate ograniczenie z kraterem, bolesne, krwawice] Objawy nowotworu: - rozrost i asymetria - bolesna, nie gojce owrzodzenia - rozchwianie zdrowych zbw, ble szczki, nie przyleganie protezy, niedrono lub wyciek pynu z nosa, przemieszczenie gaki ocznej, rozdcie trzonu szczki nowotwr zatoki szczkowej - powikszenie wzw chonnych - wzrost temperatury [rnicowa z zapaleniem bakteryjnym] - spadek masy ciaa [utrudnione odywianie] Niepokojce objawy: - nie gojce owrzodzenia, naderki > 2 tyg. - guzki, zgrubienia, stwardnienia tkanek - deformacje szczki - patologiczna ruchomo jzyka, podniebienia mikkiego, jzyczka - zmtnienia i wykwity na bonie luzowej Klasyfikacja histologiczna guzw: -AGODNE OPISANE SA W KTORYMS PYTANIU O NOWOTWORY LAGODNE 1. Nowotwory i guzy wywodzce si z tkanek zbotwrczych AGODNE: - szkliwiak [ameloblastoma] [PZOLIWY] - nabonkowy guz zebopochodny wapniejcy [tumor epithelialis odontogenes calcifikans] - wkniak szkliwiakowy [fibroma ameloblastikum] - gruczolakoszkliwiak [ adenoameloblastoma] - torbiel zawizkowa wapniejca [cystis odontogenes calcifikans] - zebiniak [dentinoma] - wkniakozbiak szkliwiakowy [ fibrocementoma amelobalsticum] - zbiakoszkliwiak [odontoameloblastoma] - zbiak [odontoma] - wkniak zbopochodny [fibroma odontogenes] - luzak [myxoma] [PZOLIWY] - kostniwiaki [cementomata] - guz barwnikowy ZOLIWE: - rak zbopochodny [carcinoma ta odontogenes] * szkliwiak zoliwy [ ameloblastomamalignum] * pierwotny rak paskonabonkowy rdkostny [ c. itraosseum primarium] * rak wywodzcy si z nabonka zebopochodnego [torbieli zebopochodnej] - miesak zebopochodny [sarkoma odontogenes] * wkniakomisak szkliwiakowy [ fibrosarcoma ameloblasticum] * zbiakomisak szkliwiakowy [ odontosarcoma ameloblasticum]

~ wystpuj rzadko, cechuj si szybkim wzrostem, wczesnymi przerzutami i cechami RTG dla raka 2. Nowotwory i guzy wywodzce si z tkanek szkieletowych A. AGODNE - wkniak kostniejcy - kostniak [osteoma] - kostniak przykostny - kostniak kostninowy - wa podniebienny - chrzstniak [chondroma] [PZOLIW] - luzak [myxoma] [PZOLIWY] B. ZOLIWE - misak kociopochodny [osteosarcoma] nowotwr produkujcy ko - u modych, na podou choroby Pageta, po napromienieniu koci - objaw: bl, szybkie znieksztacenia koci, parestezje - spoisto guza rna, skra nieco uziemniona, wzrasta ilo fosfatazy zasadowej, wzrasta T, niedokrwisto, przerzuty do puc - RTG: trjkt Codmana przy przerwaniu i odgiciu nowo utworzonej warstwy kostnej - leczenie: chirurgiczne z marginesem zdrowych tkanek, moe by wspomagane chemioterapi; rokowanie niepomylne zgon - wkniakomisak kociopochodny [ fibrosarcoma ossis] RTG: ogniska osteolizy koci, o niewyranych granicach - bl koci, znieksztacenia, obrzk tkanek mikkich - leczenie: chirurgiczne z marginesem zdrowych tkanek - wkniakomisak histiocytowy - pierwotny misak siateczki [ to samo co wyej] (reticulosarcoma] - wywodzi si a tkanki mezenchymalnej szpiku; umiejscawia si w koci [jest rozdta] i okolicznej tkance mikkiej - guz wrasta czsto do zatok niedrono nosa - objawy: bl koci, wzrost T, na RTG ogniska lizy - przerzuty do puc, wzw chonnych i innych koci - leczenie: chirurgiczne z marginesem zdrowych tkanek - chrzsniakomisak [chondrosarcoma] wywodzi si z tkanki chrzstnej, u ludzi modych lub w rednim wieku - powstaje na podou chrzstnika i chrzstniakowatoci - ronie szybko, przerzuty do puc drog krwi - RTG: obraz plastra miodu, zby rozsunite przez masy guza - leczenie: chirurgiczne z marginesem zdrowych tkanek - guz olbrzymiokomrkowy zoliwy koci - guz Ewinga, misak Ewinga pochodzi z rdbonka naczy kostnych - u dzieci i modych, rzadko w kociach szczk - objawy: bl, guz poza obrb koci, wysiki, obrzki i zaburzenia ruchomoci staww, poszerzenie naczy skrnych, wzrost T, leukocytoza, spadek erytrocytw, wzrost OB. - RTG: liza koci, odczyn okostnowy usek cebuli - leczenie: promieniami X + chemioterapia 3. Guzy tkanek mikkich jamy ustnej z nabonka pokrywowego A. AGODNE - brodawczak [papilloma] - gruczolak [adenoma] B. ZOLIWE - rak wargi dolnej * najczciej w jamie ustnej, paskonabonkowy kolczysto komrkowy * gwnie u mczyzn, palaczy tytoniu, miedzy linia rodkow a ktem ust * stan przedrakowy: rogowacenie biae i przewleke zapalenie warg *posta: stwardnienie, tarczki owrzodzenie ze strupem

* przerzuty do czsto,ronie wolno,wysoko zrnicowany, rokowanie dobre *leczenie zalene od stopnia zaawansowania chirurgiczne, radio[radem i irydem], w zaawansowanej formie radykalne leczenie chirurgiczne, radioterapia , chemioterapia mao skuteczna - rak jzyka rak paskonabonkowy * stanem przedrakowym jest rogowacenie biae *2/3 w przedniej ruchomej czci * rozwija si szybko, owrzodzenia, nacieka inne tkanki, daje przerzuty do wzw chonnych szyi gbokich *objawy: twardy naciek, guzek, szczelinowate pkniecie, owrzodzenie, bl w miar powikszania si lub zapalenia owrzodzenia * zaburzenia poykania i ruchomoci jzyka, wzmoone wydzielanie liny, krwotoki, bl, nacieczenie jzyka, przerzuty do wzw chonnych [poduchwowych i gbokich szyi z przedniej czci jzyka oraz do przygardowych, gbokich i grnych szyi z raka podstawy jzyka] *gdy w nasadzie [1/3] objawem jest bl garda * leczenie: chirurgiczne - rak dna jamy ustnej rak paskonabonkowy * twardy naciek, w okolicy podjzykowej , szerzcy si ku tyowi * ulega owrzodzeniu, zajmuje wdzideko jzyka i nacieka jego trzon * przerzuty do wzw chonnych, liniaki, trzonu uchwy * objawy: ograniczenie ruchomoci jzyka i bekoczca mowa * leczenie: chirurgiczne lub radioterapia rdtkankowa - rak dzisa dolnego rak paskonabonkowy * ma posta twardego nacieczenia ulega owrzodzeniu, * najczciej w okolicy trzonowcw, nacieka ko wypadaj zby, ble [promieniujce do ucha, drtwienie wagi dolnej obj. Vincenta], niszczenie koci, na RTG: nieregularny ubytek koci, * leczenie: chirurgiczne z resekcja koci uchwy - rak bony luzowej policzka rak paskonabonkowy *najczciej na podou rogowacenia biaego wzdu linii zgryzowej * szerzy si do wolno, naciekajc skr, szczk i uchw; * twarde nacieczenie , ulega szybko rozpadowi owrzodzenie * posta brodawczakowa ta lub wrzodziejca [szybciej przerzuty] * leczenie; usunicie z wytworzeniem pata odtwrczego [np. czoowego] - rak pierwotny uchwy * rzadko, objawia si blami promieniujcymi do ucha * RTG: ubytek cienia, naciekajcy, niszczcy ko, zamania patologiczne * leczenie chirurgiczne z resekcj - rak bony luzowej podniebienia twardego * rozwj powolny i zwizane z koci * proteza przestaje przylega * leczenie: chirurgiczne z odtworzeniem ubytku np. patem arterializowanym, protetycznie lub poduszeczka tuszczow Bichata - rak podniebienia mikkiego - czerniak zoliwy [ meloma malignom] - nienabonkowego pochodzenia, wywodzi si z komrek barwnikowych skry, rzadko bony luzowej * czciej na twarzy, rzadko na bonie luzowej [w miejscu zmian barwnikowych melanoplaki] *obraz: wyniosy, plaski guz, ciemnego zabarwienia, wrzodziejcy, krwawicy, naciekajcy podcielisko, moe by odczyn zapalny * jako jedyny szerzy si droga naczy krwiononych i chonnych do wzw, wtroby, puc, mzgu, koci * rnicowanie: rak podstawno komrkowy zawierajcy melanin, ziarniniak naczyniowy, histiocytoma, czerniak modzieczy, brodawka ojotokowa na skrze * rozpoznanie: nie pobiera si wycinka, usuwa si z marginesem 3-6 cm, wraz z okolicznymi wzami - rak brodawkowaty - rak wieloogniskowy bony luzowej - rak komrek przejciowych z nabonka limfatycznego - raki szczki rak paskonabonkowy nisko zrnicowany bez rogowacenia

* rak dzisa grnego niebolesne, nieregularne gbokie owrzodzenia, w przypadku naciekania zby ulegaj rozchwianiu * wywodzcy si ze luzwki zatoki szczekowej: + pocztkowo w puszce kostnej, dlatego objawy pno + wzrost guza ku jamie nosowej niedrono jednego z przewodw Nosowych + uwypuklenie ciny przedsionka jamy ustnej + zniszczenie przedniej ciany zatoki wygrowanie policzka + nacieczenie dou skrzydowo podniebiennego szczkocisk + ble neuralgiczne I i II gazi n. trjdzielnego + gdy rozwija si w kierunku nosa krwawa, ropna wydzielina z nosa, niedrono przewodu nosowego + gdy naciek w koci wyrostka rozchwianie zbw, ze przyleganie protezy, uwypuklenie guza do jamy ustnej, owrzodzenie + gdy w kierunku przyrodkowej ciany zatoki zawienie na skutek kanau nosowo zowego + gdy ku grze przemieszczenie gako ocznej, wytrzeszcz, uniesienie, zaburzenie widzenia ~ przerzuty do wzw podbrdkowych, poduchwowych, szyjnych i zagardowych ~ rozpoznanie : rynoskopia przednia i tylna, endoskopia zatoki, RTG, TK, badanie histopatologiczne guza, cytologia popuczyn ~ rnicowanie: zapalenie koci, zatoki, guzy niezoliwe ~ podzia kliniczny: I- nowotwr nie przekracza cian zatok II- przejcie poza ciany zatoki, bez przekroczenia linii rodk. III- przekracza linie rodkow, nacieka ssiednie okolice [podstaw czaszki, komrki sitowe, oczod, d skrzydowo -podniebienny] IV- rozlege naciekanie ssiednich okolic, odlege przerzuty ~ podzia topograficzny hngrena na kwadranty: I- przednio dolny wewntrzny II- przednio- dolny zewntrzny III- tylno grny zewntrzny gorzej rokuj IV- tylno grny wentrzny

~ leczenie: doszcztny zabieg chirurgiczny resekcja czciowa lub cakowita [ usuniecie oczodou i sitowia] zalena od stopnia zaawansowania 4. Guzy tkanek mikkich jamy ustnej pochodzenia mezenchymalnego A. AGODNE - wkniak [fibroma] - tuszczak [ lipoma] - miniak gadko komrkowy [ lei myoma] - miniak prkowanokomrkowy [ rhabdomyoma] - chrzstniak [chondroma] - kostniakochrzstniak [ osteochondroma] - nerwiakowkniak - naczyniak krwionony - naczyniak chonny

- nowotwory tkanek naczyniotworczych [haemangioendothelioma, pericytoma] - ziarniniak naczyniotwrczye - guz ciowy - guz Abrikossofa - ziarniniak szczelinowaty - ziarniniak kwasochonny - nadzilak ZOLIWE: - misak [sarkoma] wywodzi si z tkanki cznej lub mezenchymalnej - zazwyczaj u dzieci i osb modych - rzadko usuwane wzy, bo rzadko do niech przerzuty - przerzuty droga krwionon - leczenie: chirurgiczne, napromienianie w misaku limfatycznym, rokowanie powane * wkniakomisak [fibrosarcoma] najczciej wystpujcy, rozwija si w tkance podskrnej, powizi, okostnej - ronie powoli, posta twarda, niebolesna - leczenie: chirurgiczne z marginesem zdrowych tkan. * tuszczakomisak [liposarcoma] wolno rosncy guz, pocztkowo otorbiony, potem nacieka okoliczne tkanki - przerzuty pno do puc, wtroby, koci - leczenie: chirurgiczne, rokowanie pomylne * luzakomisak [myxosarcoma] z przetrwaej, niezrnicowanej mezenchy - rzadko sam, czsto cz skadowa [chrzstniako, tuszczakomisaka], ronie powoli, nacieka, i rzadko daje przerzuty - leczenie: chirurgiczne * naczyniakomisak [haemangiosarcoma] klinicznie sino czerwony pokryty guzkowato zmienion skr, czsto krwotoki - ronie szybko, szybko nacieka i daje przerzuty przez naczynia krwionone i limfatyczne - leczenie: chirurgiczne, rokowanie ze * misak z naczy limfatycznych [lymphangiosarcoma] charakterystyczne zabarwienie i nie daje krwotokw jak ten wyej * miniakomisak gadko komrkowy [leyomyosarcoma] rzadko, wolno ronie - leczenie: chirurgiczne + chemioterapia * miesniakomisak poprzecznie prkowany [ rhabdomosarcoma] u dzieci w okolicy szyi i oczodou, policzku, jzyku, dnie jamy ustnej podniebieniu mikkim - dua zoliwo, wznowy, przerzuty do puc i koci - leczenie: chemio i radioterapia, chirurgiczne - haemagiopericytoma zoliwy - misak Kaposiego

5. Guzy linianek -nowotwory niezoliwe pochodzenia nabonkowego - gruczolak [adenoma] kulisty, mikki , otorbiony guz, ruchomy, niebolesny, powoli ronie; - wystpuje w bonie luzowej policzka, wargi, podniebienia - leczenie: wyuszczenie guza bez uszkodzenia torebki * jednopostaciowy ~ limfatyczny [guz Warthina] zwykle w przyusznicy, otorbiony guz o budowie torbielowatej, usuniecie przez wyuszczenie ~ kwasochonny [onkocytoma] otorbiony, zawiera pyn dlatego objaw chebotania, zbudowany z komrek przewodw, leczenie przez wyuszczenie - guz z komrek surowiczych - nowotwr pzoliwy * gruczolak wielopostaciowy [tumor mixtus] guz mieszany, najczstszy guz, najczciej w przyusznicy, [ewentualnie wargi grnej] wywodzi si z nabonk. przewodw - w utkaniu spotykamy nabonek przewodw, tk. wknista,

chrzstn, kostn, luzow - kulisty, odgraniczony, otorbiony, skra nad nim przesuwalna, cieczaa jak i luzwka - ronie powoli, rozprajco, powoduje asymetrie twarzy - przyspieszenie procesu + owrzodzenie, poraenie n. twarzowego zezoliwienie - leczenie usunicie w granicach zdrowych tkanek - raki: - zoliwe * niezrnicowany najczciej w przyusznicy, szybki wzrost, , poraenie * gruczoowo- torbielowaty nieotorbiony, spoistoci twardej, nacieka podoe * paskonabonkowy n. twarzowego, przerzuty do wzw chonnych - ble promieniujce do skroni, szczkocisk, owrzodzenia - leczenie operacyjne * guz luzowo naskrkowy [guz Stewarta] zbudowany z nab. paskiego wydzielajcego luz, le odgraniczony, wrasta w otoczenie, - leczenie chirurgiczne * oblak [rak gruczolakotorbielowaty] komrki nowotworowe uoone cylindrycznie i naciekaj otoczenie - guz nieotorbiony, wzrasta powoli, daje przerzuty do koci, puc najczciej ze wszystkich rakw - leczenie doszcztna operacja * w gruczolaku wielopostaciowym * nienabonkowe: - misaki Charakterystyka nowotworw linianek: - rozwijaj si z tkanki gruczoowej, nabonka przewodw, tk. tuszczowej, limfatycznej, naczyniowej oraz nerwowej w otoczeniu linianek - nowotw. agodne s otorbione rosn powoli objaw to znieksztacenie twarzy - poraenie n. twarzowego i przyspieszenie wzrostu wiadczy o zezoliwieniu - diagnostyka przez badanie kliniczne, pomocnicze, specjalistyczne [cytologiczne, histologiczne, USG, radiologiczne, MR, scyntygrafia, sialografia] - leczenie doszcztne usuniecie chirurgiczne Zoliwe nowotwory limforetykularne: - Ziarnica zoliwa [ch. Hodgkina] w III i VI dekadzie ycia - rozpoczyna si w wzach, rzadko pierwotnie w jamie ustnej - objawy: powikszenie wzw, w pakietach, niebolesne, osabienie, nocne poty, wzrost OB., wzrost T, wid skry, osabienie; w rozmazie k. Reed- Strenberga i Hodgkina - postacie: z przewag limfocytw, stwardnienie guzkowe, posta mieszana, zanik limfocytw - rozpoznanie badanie histopatologiczne wza - leczenie: polichemioterapia - Choniak zoliwy [ non Hodgkin] posta bez i biaaczkowa z limfocytw T lub B [80%] - rozpoczyna si szybkim powikszeniem migdaka lub innej cz. jamy ustnej, pno powstaje na nim owrzodzenie, wzy zlewaj si w pakiety - proces choroby postpuje szybko, zajmuje odlege wzy chonne - objawy: guzy na szyi, okolicy przydusznej, parestezje warg, ze przyleganie protez, wytrzeszcz gaek ocznych, bl i rozchwianie zbw - badania: RTG, USG, KT, badanie histopatologiczne [zatarcie struktury grudek chonnych, rozplem limfocytw, limfocyty naciekaj otaczajce tkanki] - leczenie chemio i radioterapia - Szpiczak [plasmocytoma, myeloma multiplex] zbudowany z komrek plazmatycznych, choroba ukadowa, przez rozrost tych komrek dochodzi do niszczenia koci szkieletu [czaszki, eber, miednicy] ~ objawy: osabienie, bl koci, patologiczne zamania, zmiany w szpiku, ~ rozpoznanie: niedokrwisto, leukopenia, wzrost Ca, biako Bence-Jonesa w moczu, zmiany elektro i immunochemiczne we krwi * jednoogniskowy w jednym narzdzie lub koci naciek z tych komrek - RTG: rozrzedzenie koci, zniszczenie blaszki zbitej zbodou - leczenie: napromieniowanie * mnogi m. multiplex rozrost plazmocytw produkujcych jeden rodzaj Ig - RTG: obraz lizy koci [koci paskich], - nerka szpiczakowi uszkodzenie nerek przez biako Bence- Jonesa

- w szpiku > 15% plazmocytw - leczenie: napromienianie paliatywne, chemioterapia zlamania zuchwy raz jeszcze jakby wczesniej czegos nie bylo Klasyfikacja zama uchwy: 1. Wedug uzbienia: - zamanie w okolicy uzbionej w uchwie - zamanie w bezzbnej lub czciowo bezzbnej uchwie - zamanie w uzbieniu mlecznym lub mieszanym 2. Wedug lokalizacji: - zamania w okolicy uku zbowego (podzia dotyczy rwnie bezzbnej, czciowo bezzbnej uchwy oraz uzbienia mieszanego i mlecznego. - zamanie porodkowe w uzbieniu mlecznym i przyrodkowe u dorosych (charakteryzuj si znikomym przemieszczeniem). - zamanie okolicy ka miejsce predylekcyjne dla zama uchwy w uku zbowym dyslokacja: krtszy odam pocigany ku grze i dorodkowo duszy odam pocigany ku doowi otwarcie zgryzu - okolica zbw bocznych (przedtrzonowych i trzonowych) dyslokacja: przy tzw. niekorzystnej szparze zamania krtszy odam przemieszcza si ku grze i przyrodkowo (dziaanie minia skrzydowego bocznego). Przy korzystnej szparze zamania brak przemieszczenia ku brze moliwe jedynie przemieszczenie przyrodkowe (dorodkowe). - zamania pozazbowe - zamania w okolicy kta uchwy kolejne miejsce predylekcyjne dla zama uchwy czsto w okolicy szpary zamania ley czciowo lub cakowicie zatrzymany zb mdroci. Dyslokacja: ze wzgldu na przyczepy mini (wacz i skrzydowy boczny_ czsto brak przemieszcze o istotnym znaczeniu. - zamania gazi uchwy * zamanie podune od wcicia pksiycowatego do kta uchwy. Dyslokacja: najczciej znikoma * zamanie wyrostka kykciowego (stawowego), dyslokacja ku grze i przyrodkowo Podkykciowe niskie Podkykciowe wysokie (szyjki) Gowy stawowej - zamanie wyrostka dziobiastego (miniowego), dyslokacja: ku grze (m. skroniowy) Lokalizacja zama: Procentowy udzia w oglnej liczbie zama uchwy

Symptomatyka: 1. Krwiak okolicy szpary zamania 2. Palpacyjnie bolesne obrzki 3. Brak cigoci dolnego brzegu trzonu uchwy przy palpacji 4. Zaburzenia okluzji 5. Patologiczna ruchomo odamw 6. Bolesno okolicy zamania przy ucisku na brdk 7. Znieczulica okolicy wargi dolnej i okolicy brdowej (nerw V3) Badanie RTG Kade zamanie musi by zobrazowane w minimum dwch projekcjach. Najczciej stosowane projekcje: - pantomogram - Pa uchwy - zgryzowe - CT - MR - zbowe w przypadku zamania przez zbowego.

Leczenie zachowawcze 1. Kontrolowane gojenie spontaniczne (samoistne): - wskazania: zamanie zamknite bez przemieszczenia i bez zaburze zwarcia - leczenie: RTG co 2 tygodnie, dieta pynna przez pierwsze 14 dni regularne kontrole i ocena zgryzu 2. Jednoszczkowe unieruchomienie - wskazania: znikome przemieszczenie i wystarczajca ilo zbw w obu odamach - leczenie: szyna druciana z dodatkiem tworzywa sztucznego wykonana na uprzednio zdeponowanych citych modelach. Po repozycji i uzyskaniu odpowiedniego zwarcia i dostatecznej stabilizacji szyna pozostaje przez 6 tygodni. 3. Dwuszczkowe unieruchomienie - wskazania: zamania w odcinku bocznym i gazi uchwy oraz w odcinku przednim nie dajce si zaopatrzy jednoszczkowo - leczenie: szyny rnych typw druciane i z tworzywa sztucznego. Wizania midzyszczkowe lub wycigi elastyczne. W przypadku braku efektu dodatkowo repozycja otwarta i osteosynteza. Szyna na 6 tygodni Leczenie operacyjne 1. Wizania okolne. - wskazania: fiksacja protez, szyn w bezzbnych lub niedostatecznie uzbionych uchwach - leczenie: przeprowadzenie przez przedsionek jamy ustnej, nastpnie pod uchw i przez dno jamy ustnej okoo 4 ligatur drucianych mocujcych protez wasn pacjenta lub szyn (najczciej stosowane u osb w podeszym wieku i u dzieci).

2. Jarzmowo szczkowe mocowanie uchwy: - wskazania: leczenie przypadkw j.w. przy braku zadowalajcej stabilizacji - leczenie: po zaoeniu wiza okolnych dodatkowe ligatury zakada si przez uki jarzmowe i na brzegu apertura piliforme na 6 tygodni, u dzieci 3 4 tygodnie. Terapia rzadko stosowana 3. Szwy kostne starsza i prostsza metoda leczenia operacyjnego - wskazania: uzbienie mleczne i mieszane (dzieci). U dorosych metoda prawie cakowicie wyparta przez stabiln osteosyntez. 4. Osteosynteza stabilna: - wskazania: metoda moliwa do zastosowania w praktycznie wszystkich typach zama - leczenie: po operacyjnym otwartym nastawieniu odamw i ustaleniu zwarcia stosuje si rnego rodzaju mini i mikropytki do osteosyntezy ze stali lub tytanu mocowane przy pomocy rb 5. rby bikortykalne: - wskazania: skone zamania trzonu i kta uchwy

Podstawy leczenia zama w okolicy twarzoczaszki 1. Redepozycja odamw: * Repozycja manualna - zamknita repozycja bez odsaniania szpary zamania - otwarta repozycja pod kontrol wzroku podczas planowej osteosyntezie * Repozycja progresywna: - repozycja zamknita przy pomocy metod ortopedycznych jak np. wycigi elastyczne midzyszczkowe czy

hypomochlion 2. Szyny nazbne wykonane ex tempoere w ustach pacjenta lub wykonywane laboratoryjnie na modelach gipsowych * metody bezporednie - szyny z tworzyw sztucznych najczciej stosowane w razach zbw i wyrostka zbodoowego, np.: kompozyty wiato utwardzalne lub chemoutwardzalne, - ligatury skadajce si z pojedynczych drutw zakadane na zby wasne pacjenta jako tymczasowe unieruchomienie zbw lub unieruchomienie midzyszczkowe - szyny nazbne doginane ex tempore - szyny nazbne metalowo plastikowe lub w peni z tworzyw sztucznych , 3. Zb w szparze zamania W przypadku zba ywego, niezwichnitego, lecego w okolicy zamania i niewielkim stopniu przemieszczenia zb mona zachowa obejmujc go unieruchomieniem (np. szyny) Wskazania do usunicia zba: - zb martwy - zamanie korzenia - parodontitis - zmiany okoowierzchokowe - czciowo zatrzymany zb mdroci w uchwie - cakowicie zatrzymany zb mdroci w uchwie majcy kontakt z jam ustn przez szpar zamania 4. ywienie i leczenie pooperacyjne i okoo operacyjne - antybiotykoterapia okoooperacyjna przy zamaniach otwartych - czyste pyny przy wieo zaopatrzonych ranach bony luzowej - jeeli to konieczne to sonda odkowa - dieta pynna po wygojeniu bon luzowych jamy ustnej - dieta papkowa przy elastycznych unieruchomieniach midzy szczkowych, ktre mog by zdejmowane do posikw - waciwa higiena jamy ustnej - cotygodniowa profilaktyka prchnicy fluoryzacje Pierwsza pomoc w urazach twarzoczaszki: 1. Pierwsza pomoc w miejscu wypadku * udronienie drg oddechowych - usunicie krwi i odamkw zbw i uzupenie, usunicie ewentualnych protez ruchomych - uoenie chorego w pozycji bocznej ustalonej - w przypadku koniecznoci wykonanie rkoczynu esmarcha - w przypadku koniecznoci intubacja lub tracheotomia * tamowanie krwawienia - opatrunek uciskowy - tamponada nosa - ucisk na a. carotis przez wyrostek poprzeczny 6 krgu szyjnego (tylko w szczeglnych przypadkach, ryzyko uszkodzenia OUN) 2. Pierwsza pomoc w warunkach szpitalnych: * waciwe tamowanie krwawienia - tamponada nosa wg. Bellona - jeli to konieczne podwizanie odpowiednich ttnic (szczkowej, jzykowej, szyjnej zewntrznej) * drono drg oddechowych - odessanie wydzielin z jamy ustnej nosa i gardzieli - intubacja nosowo tchawiczna lub tracheotomia * Wstpne unieruchomienie zama: - wizanie ligaturowe midzyszczkowe (Ernst Ivy, semkowe itd.), - czepiec i funda brdowa * Wstpne zaopatrzenie urazw tkanek mikkich - toaleta rany z usuniciem cia obcych i skrzepw - prowizoryczna adaptacja brzegw rany przy pomocy szww sytuacyjnych, steristripw lub opatrunkw adaptacyjnych - antybiotykoterapia - profilaktyka przeciwtcowa: anatoksyna, antytoksyna Waciwe wstpne zaopatrzenie zapewnia stabilny stan pacjenta na co najmniej 48 lub wicej godzin w przypadku

odroczenia leczenia ostatecznego. Zaopatrzenie ostateczne odbywa si w rnym czasie i jest zalene od stanu oglnego i miejscowego pacjenta. Definitywne zaopatrzenie urazu o ile pozwala na to stan pacjenta powinno si odby w pierwszym tygodniu od urazu, a najpniej do 10 dnia po wypadku. Osteointegracja

jest pojeciem biologicznym wprowadzonym przez Branemarka w 1977 ankylotyczne, bezposrednie, strukturalne i czynnosciowe, klinicznie bezobjawowe laczenie sie powstajacej zywej tkanki kostnej z powierzchnia zainstalowanego i funkcjonalnie obciazanego w kosci implantu uwaza sie ze tlen zawarty w tkance kosntej tworzy na tytanowej powierzchni implantu pasywacyjna warstwe dwutlenku tytanu, na ktorej moze sie dopiero odkladac nowa, mineralizujaca sie tkanka kostna tworzaca loze kostne i wlasciwe umocowanie implantu. Biologiczna obojetnosc tej warstwy sprawia ze implanty przez kosc odbierane sa jako biokompatybilne. W ten sposob zostaje zapoczatkowany skomplikowany proces reakcji komorkowych i tkankowego wgajania sie, ksztaltowania i przebudowy tkanki kostnej wokol implantu. W pocztkowej fazie zaraz po umieszczeniu implantu nastpuje hydroksylacja i hydratacja powierzchownej warstwy implantu pokrytej tlenkami tytanu, dochodzi do adsorpcji na tej powierzchni jonw wapniowych i fosforanowych. Zmiany biochemiczne zachodzce na powierzchni implantu umoliwiaj przyczanie si biaek niekolagenowych, ktre zapocztkowuj proces osteogenezy czyli tworzenia nowej koci. Proces ten przebiega w dwch kierunkach tworzenia si koci od powierzchni implantu - osteogeneza kontaktowa- i od powierzchni koci -osteogeneza odlega. Podczas odkadania si biaek na powierzchni implantu zachodz skomplikowane zmiany biochemiczne, ktre umoliwiaj stabilizacj skrzepu i tworzenia sie skupisk komrek preosteoblastw (s to pierwotne komrki, z ktrych powstan osteoblasty, komrki produkujce substancje kostn) Jeli preosteoblasty znajd na powierzchni warunki do zaczepienia si co zaley od mikrostruktury implantu nastpuje ich przemiana w osteoblasty i tworzenie tkanki kostnej. Osteoblasty zgromadzone na powierzchni implantu zaczynaj produkowa macierz zewntrzkomrkow, z ktrej powstaje moda tkanka kostna. Po zakoczeniu procesu osteogenezy dochodzi do przebudowy koci. Rnorodna aktywno komrkowa na powierzchni styku implantu z koci prowadzi do tworzenia si struktur beleczkowych wzdu wkien kolagenowych, a w konsekwencji do penego dojrzewania nowo powstaej tkanki kostnej. powodzenie leczenia implanologicznego w znacznym stopniu jest uzaleznione od uzyskania praawidlowego polaczenia powierzchni implantu z tkanka kostna. Procesy gojenia na granicy implant-kosc moga zachodzic na drodze integracji wloknisto-kostnej lub kostnej. Integracja wloknisto-kostna(osteofibrointegracja) to proces gojenia w wyniku ktorego tworzy sie zbita warstwa wlokien kolagenowych, ktre pelnia funkcje podobna do wlokien ozebnej. Zapewnia to utrzymanie wszczepu jedynie w poczatkowym okresie. Aby polaczenie bylo trwale konieczne jest wytowrzenie polaczenia kostnego. Czynnikami niezbednymi w zapoczatkowaniu tego procesu sa: zastosowanie biozgodnego materialu zapobiega reakcji odrzucenia wszczepu, w wyniku ktorej dochodzi do otoczenia ciala obcego ziarnina, a nastepnie tkanka laczna. Materialy biozgodne: tytan, ceramika wapniowofosfatowa geometria wszczepu zwiekszajac dlugosc uzyskujemy wzrost stabilnosci (wydluzenie wszczepu o tej samej srednicy o 3 mm powoduje wzrost calkowitej powierzchni kontaktu kontaktu wszczep-kosc o 10%). zwiekszenie srednicy o 1 mm skutkuje wzrostem powierzchni kontaktu o 20-30%. wzrost srednicy sprzyja tez zmniejszeniu i korzystniejszemu rozlozeniu funkcjonalnych naprezen przypadajacych na kosc wyrostka w okolicy szyjki wszczepu, co zapobiega resorpcji kosci w tej okolicy struktura powierzchni wszczepu szorstka powierzchnia przez istnienie mikrozaczepow wplywa na lepsze zakotwiczenie wszczepu i korzystny rozklad sil i naprezen dokladne dopasowanie podloza kostnego do ksztaltu wszczepu wielkosc szpary miedzy powierzchnia implantu a koscia, powstala po wprowadzeniu wszczepu, uniemozliwiajaca jego przesuniecie nie wiecej niz 100 mikrometrow uzyskanie stabilizacji pierwotnej atraumatyczne postepowanie z tkankami podczas zabiegu unikanie mechanicznego i termicznego uszkodzenia. Zastosowanie ostrych, dobrej jakosci wiertel, ktre pracuja na niskich obrotach (400-800/min). Ciagle obnizanie temperatury narzedzi przez zastosowanie chlodzenia zewntrznego lub wewntrznego. Pozwala to na utrzymanie temperatury kosci ponizej 56 stopni (temp graniczna, powyzej ktorej powstaja nieodwracalne zmiany w tkance kostnej). Rwnie dluzsze utrzymywanie temperatury powyzej 47 przyczynia sie do zniszczenia struktury kostnej. unikanie przemieszczania wszczepu w okresie gojenia przedwczesne lub nadmierne obciazenie wszczepu. Najistotniejsze zmiany w procesie gojenia zachodza w pierwszym miesiacu po wprowadzeniu wszczepu. W tym okresie dzialanie sil zucia moze spowodowac uszkodzenie struktur podtrzymujacych wszczep i uniemozliwia tworzenie przez osteoblasty blaszek kostnych, zapobiegajac osteointegracji. Stopien

unieruchomienia wszczepu zalezy rwnie od jakosci i ilosci podtrzymujacej go kosci. Zalozenie implantu w okolicy gdzie wystepuje przewaga kosci korowej jest korzystniejsze dla procesu gojenia niz umieszczenie implantu w obrebie podloza kostnego o przewadze kosci gabczastej. (minimalny okres gojenia: zuchwa 3-4 msc, szczeka 6-9 msc) Prawidlowe polaczenie tkanek miekkich z powierzchnia wszczepu mechaniczna bariera, chroniaca tkanke kostna przed wnikaniem bakterii i szkodliwym dzialaniem substancji chemicznych (-> zapobiega periimplantitis) indywidualna zdolnosc organizmu do procesow gojenia kliniczne potwierdzenie osteointegracji brak ruchomoci, brak cech stanu zapalnego, brak przejasnienia w okolicy okolowszczepowej na rtg, utrata pionowa kosci nieprzekraczajaca 0,2 mm/rok po pierwszym roku od umieszczenia wszczepu (w 1 roku max 1-2 mm) zastosowanie sterowanej regeneracji kosci z uzyciem materialow osteoindukcujnych (bialka morfogenetyczne kosci) lub osteokondukcyjnych przyspiesza i modyfikuje proces osteointegracji szybsze tworzenie tkanki kostnej, mozliwosc szybszego obciazenia wszczepu. Szczegolnie przydatne przy slabej jakosci kosci.

stabilizacja pierwotna mechaniczna retencja wszczepu w kosci, brak polaczenia kosci z powierzchnia tytanu najwazniejszy czynnik zaistnienia procesu osteointegracji wplyw na uzyskanie stabilizacji pierwotnej maja: jakosc i ilosc kosci ksztalt (stozkowy o niewielkim kacie nachylenia), wielkosc i powierzchnia czesci srodkostnej wszczepu, rodzaj gwintu zwikszanie rednicy gwintw przy wierzchoku implantu - dziki czemu moliwe jest uzyskanie dobrego utrzymania nawet przy stosunkowo niewielkim kontakcie implantu z opracowanym oem wielkosc szpary miedzy wszczepem a tkanka kostna wielkosc loza kostnego w stosunku do wielkosci wszczepu ostatnie wiertlo powinno byc mniejsze od srednicy implantu o ok. 0,7-0,9 mm szorstkosc i porowatosc powierzchni implantu - mikroarchitektura stabilizacje pierwotna uwaza sie za wystarczajca, gdy mikroruchy, na ktre narazony jest wszczep podczas fazy gojenia w j u, nie przekraczaja progu powyzje ktorego powstaje tkanka wloknista (50-150 mikrometrow) metody pomiaru stabilizacji pierwotnej metoda analizy rezonansu czestotliwosci najbardziej obiektywna (powyzej 60), okreslenie momentu sily potrzebnego do wkrecenia implantu powyzej 35 Ncm, okreslenie momentu wykrecajacego implant powyzej 20 Ncm