Manual de Urgencias-Hospital Bellvitge

La prctica diaria en medicina de urgencias requiere la comprensin
y utilizacin de mltiples conocimientos que engloban a todas las

especialidades medicoquirrgicas. Son muchos los manuales y los
tratados que el mdico de urgencias tiene a su disposicin de modo
que parece innecesario elaborar nuevos manuales.
No obstante, y a pesar de la proliferacin de textos de consulta, es
habitual que los mdicos residentes, que se inician en la prctica de la
medicina de urgencias, elaboren su propio manual de bolsillo,
anotando aquellos conocimientos y materias que les parecen ms
tiles. Eso hace pensar que los manuales que hay en el mercado, o
bien tiene una extensin inadecuada para realizar una rpida consulta,
o bien no satisfacen las necesidades reales del mdico de urgencias.
Este manual pretende complementar a los ya existentes para
convertirse en una herramienta til y prctica, en formato de bolsillo,
de modo que el mdico de urgencias pueda realizar una consulta
rpida y dirigida, estableciendo pautas comunes a seguir.
As, encontraremos en la primera parte del manual, los algoritmos de
actuacin en funcin de algunos de los sntomas gua que con ms
frecuencia son motivo de consulta. En la segunda parte, aparece una
relacin de las urgencias vitales y de su manejo. En la tercera parte,
hemos seguido la organizacin clsica de agrupar las diferentes
patologas por especialidades, para facilitar la rpida consulta. Por
ltimo, en dos apndices, guran frmacos de uso comn en urgen-
cias o que debemos conocer para prescribir un tratamiento adecuado
al alta del paciente. Antoni Juan Pastor.
Extrado de la introduccin a la primera edicin del Manual de
Consulta Rpida de Urgencias.
En esta edicin se presenta como novedad un apartado
de urgencias peditricas y de urgencias traumatolgicas
Con la colaboracin de:
Manual Consulta Rapida URG (2 edicion).indd 1 26/5/08 01:09:59
1 edicin: mayo 2007
10.000 ejemplares
2 edicin: mayo 2008
12.000 ejemplares
Edita: NAAXPOT S.L.U.
ISBN 84-xxxxx-xx-x
Depsito legal B-xxxxx-2009
NAAXPOT S.L.U.
Diseo y maquetacin: rea de Comunicacin y Audiovisuales del Hospital
Universitario de Bellvitge. Instituto Cataln de la Salud
Impreso en papel de 80 g
Imprime: Xxxxxxxxxxxxxxxxx
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fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento expreso del editor, es
ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro
sistema de recuperacin de almacenaje de informacin.
La propiedad intelectual del contenido de cada captulo corresponde al autor principal que fgura en
primer lugar por debajo del ttulo en cada captulo. El resto de profesionales que aparecen en el ndice
de autores y colaboradores han revisando el contenido. Se ha puesto el mximo cuidado en que la
informacin contenida se ajuste a los actuales conocimientos de cada materia. En ningn caso ni los
autores de los captulos, ni el coordinador de la obra ni el editor, se pueden hacer responsables de las
consecuencias de una incorrecta interpretacin de las recomendaciones, de erratas en la edicin o
incluso de cambios que se produzcan en el conocimiento cientfco. En especial, en lo que hace refe-
rencia a la administracin de frmacos, recomendamos revisen las dosis que se administren segn las
recomendaciones de las guas farmacuticas de los respectivos centros o de las fchas tcnicas que
facilitan los fabricantes de los frmacos. Aunque se ha tenido un especial cuidado en el apartado de
guas teraputicas tanto de adultos como de pediatra, no podemos garantizar que no haya ninguna
errata. En caso de detectarse algn error agradeceramos que se comunicara a la direccin de correo
electrnico antoni.juan@hsantboi.es.
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Presentacin
Este ao 2008 se cumplirn solo 10 aos de aquella tarde en que la Dra.
Rosa Ramn, en aqul entonces Directora Mdica del Hospital Universitario de
Bellvitge, me propuso hacerme cargo de la Coordinacin Mdica del Servicio de
Urgencias.
Finalizada mi etapa de mdico residente en Medicina Interna en 1993, mi frgil
vinculacin con el hospital era, desde haca 5 aos, un contrato como mdico de
sustitucin de guardias y una beca de investigacin para realizar mi tesis doc-
toral en enfermedades infecciosas y la Directora Mdica me peda (me ofreca)
coordinar las Urgencias de Bellvitge, junto a su subdirector mdico el Dr. Joan
Escarrabill a mi!, que si algn aspecto haba de la medicina que me aterraba
era la atencin urgente y las emergencias mdicas
Aceptar aquella propuesta supona, entre otras muchas cosas, decidir conscien-
temente que daba un giro de muchos grados al rumbo de mi carrera profesional,
probablemente hacia un destino incierto y de difcil retorno. Lo que desconoca
era que aquella decisin comprometera de forma secuencial a algunos de mis
ms cercanos compaeros de residencia como han sido los Dres. Albert Salazar,
Antoni Juan y Gilberto Alonso que, a da de hoy, an no se arrepienten de, tam-
bin en su da, haber tomado aquella misma decisin.
Durante estos aos, juntos hemos tenido la oportunidad de conocer la realidad
de muchos de los Servicios de Urgencias, no slo de nuestro pas sino tam-
bin de fuera de nuestro entorno, autnticas back offce del sistema sanitario,
comprobando la capacidad de entrega y sacrifcio de incontables annimos pro-
fesionales que buscan, da a da, servir a las demandas y expectativas de una
poblacin necesitada de atencin inmediata.
Es por ello, un enorme orgullo para mi presentar la segunda edicin de esta gil
y prctica gua de consulta, fruto del tesn y la constancia de su impulsor, el Dr.
Antoni Juan, hoy Subdirector Mdico del Hospital de Sant Boi, as como del de
todos sus autores. Los que compartimos junto a l los inicios de este proyecto,
la Dra. Rosa Ramn, hoy Directora Gerente del Hospital de Sant Boi, as como el
actualmente Director Mdico del Hospital de Bellvitge, Dr. Albert Salazar, el hoy
Coordinador Mdico de Urgencias del mismo, Dr. Gilberto Alonso, as como yo
mismo, deseamos sirva de apoyo y frme compromiso para dignifcar la atencin
urgente en nuestro pas.
Xavier Corbella Virs
Director Gerente del Hospital Universitario de Bellvitge
Gerente Territorial ICS Metropolitana Sur
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Prlogo
Presentar una nueva edicin de este Manual de Urgencias, obra que dirige el
Dr. Antoni Juan es para mi un motivo de enorme satisfaccin, ya que se trata
del subdirector mdico de nuestro hospital y antiguo colaborador en mi etapa
de directora mdica del Hospital Universitario de Bellvitge, como coordinador
del Servicio de Urgencias, algo que, sin duda, le ha aportado un perfecto cono-
cimiento de las urgencias mdicas, pero sobre todo grandes dosis de sentido
comn a la hora de abordarlas.
Quiero tambin destacar que esta obra es fruto de la colaboracin de los profe-
sionales de dos centros hospitalarios de dimensiones bien diferentes, un hospital
de nivel terciario, como el de Bellvitge, y otro comarcal, como el de Sant Boi de la
Orden Hospitalaria de San Juan de Dios, lo cual concede a este manual una am-
plia perspectiva a la hora de afrontar los problemas ms comunes de la Urgencia,
algo que sin duda agradecer el lector.
La obra responde en cada captulo a las principales interrogantes que plantean
las situaciones que se viven en Urgencias y lo hace con un lenguaje claro y pre-
ciso, evitando las controversias en aras a una mayor claridad expositiva. Se pre-
cisan los rboles diagnsticos y el esquema teraputico hasta donde un mdico
residente puede razonablemente actuar y se toman constantemente en cuenta
las posibilidades reales de nuestros hospitales, escenarios forzosos en los que se
desarrollar la atencin urgente.
El presente texto viene a llenar un vaco que estaba presente desde haca aos
entre los mdicos residentes y debe constituir una valiosa fuente de conocimien-
tos para stos, capaz de suministrarles de manera rpida y efcaz la informacin
y las herramientas necesarias para hacer frente a las situaciones que les tocar
resolver durante sus periodos de guardia.
Nos felicitamos pues de la aparicin de una nueva edicin de este Manual, que
pronto ser un clsico entre buena parte de los residentes de toda Espaa, por-
que constituye una buena razn de optimismo para quienes estamos compro-
metidos de lleno en la labor de formar nuevas generaciones mdicas, ya que
contribuye a facilitar nuestro trabajo.
Por ltimo, sugerir al editor que sera muy til disponer de la prxima edicin del
manual en formato electrnico capaz de ser almacenado en cualquier dispositivo
de este tipo, ya que de este modo el texto nos podra acompaar en cualquier
momento hacindolo todava ms til
Rosa Ramn Soler
Directora gerente del Hospital Comarcal de Sant Boi
Orden Hospitalaria de San Juan de Dios
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Introduccin
Hace apenas unos meses que vi la luz la primera edicin del Manual de consulta
rpida de Urgencias, con una tirada de 10.000 ejemplares, que se distribuy a
profesionales de los servicios de urgencias de toda Espaa. El xito de sta nos
ha llevado a publicar una segunda, revisada y ampliada. Nuestra intencin ha
sido mantener el formato y el espritu prctico, pero queremos destacar unas
diferencias importantes.
En primer lugar, se ha ampliado el nmero de colaboradores y de centros partici-
pantes. El Hospital Comarcal de Sant Boi, quien ms colaboradores proporciona,
ha contribuido a una mejora importante del contenido del manual aportando una
visin desde la perspectiva de un hospital en el que no existe la tecnologa propia
de un hospital terciario como es el Hospital Universitario de Bellvitge, de donde
procedan la mayora de autores y colaboradores de la primera edicin. Sin duda
esta contribucin es enriquecedora porque responde a la realidad de un buen
nmero de servicios de urgencias hospitalarios en los que no disponemos de
toda la tecnologa propia de un hospital terciario pero que no por ello somos
menos exigentes en ofrecer una asistencia de excelencia a los pacientes que a
diario nos consultan.
En segundo lugar, ha habido una ampliacin de 25 captulos con dos importantes
novedades: cuatro captulos de Traumatologa, una de las especialidades que no
suele aparecer en los manuales generales de Urgencias, y una parte importante
de la ampliacin se dedica a la atencin peditrica, otra de las especialidades
que suelen estar ausentes en los manuales de estas caractersticas. Los profe-
sionales que han participado de esta ampliacin pertenecen a los Servicios de
Ciruga Ortopdica y Traumatologa del Hospital de Sant Boi, con la colaboracin
de sus colegas del Hospital Universitario de Bellvitge, y a un joven Servicio de
Pediatra, el del Hospital Comarcal de Sant Boi, con la estrecha colaboracin
de profesionales del Servicio de Pediatra de un hospital monogrfco materno-
infantil del prestigio del Hospital de San Juan de Dios de Esplugues.
Por todo ello podemos afrmar que estamos ante un manual nuevo, por su vo-
luntad integradora y de colaboracin entre profesionales e instituciones. Por otro
lado, responde a una realidad creciente que entronca directamente con la que
podra ser la razn de ser de la futura especialidad de urgencias: la necesidad,
por parte del mdico de urgencias, de responder a la mayor parte de los proble-
mas de salud de la poblacin que son motivo de consulta habitual en nuestros
servicios de urgencias.
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En lo que se refere a las instituciones participantes, sobre todo a las dos que
aportan a la mayora de profesionales: el Hospital Comarcal de Sant Boi y el Hos-
pital Universitario de Bellvitge, he sido testigo de excepcin de una colaboracin
ejemplar que demuestra la creciente voluntad de integracin de los dispositivos
sanitarios. En este sentido quiero hacer una especial mencin a los dos directo-
res gerentes de las dos instituciones, la Dra. Rosa Ramn Soler, directora gerente
del Hospital Comarcal de Sant Boi, y el Dr. Xavier Corbella Virs, director gerente
del Hospital Universitario de Bellvitge y gerente territorial del Instituto Cataln de
la Salud. Ambos coinciden en una amplia carrera asistencial y directiva en la que
han demostrado una especial sensibilidad y una responsabilidad directa en la
mejora de los Servicios de Urgencias de sus respectivos centros.
Y por ltimo, en lo que hace referencia a los profesionales que han participado,
quiero reiterar mi orgullo por poder coordinar una iniciativa que ana el esfuerzo
de ms de un centenar de autores y colaboradores que han actuado con un ob-
jetivo comn: mejorar la atencin que se presta en los servicios de urgencias. Si
podemos contribuir a ello, seguiremos actualizando y mejorando este manual.
Nos emplazamos a una prxima edicin.
Antoni Juan Pastor
Subdirector Mdico del Hospital Comarcal de Sant Boi
Autores
lvarez Soto, Ana Jefe de Servicio de Urgencias
Hospital Mutua de Terrassa
Baeza Morillo, Laura Mdico adjunto del Servicio de Urgencias
Hospital Universitario de Bellvitge
Ballesta Lpez, Laura Mdico adjunto del Servicio de Urgencias
Cabestany Rodrguez, Brenda Mdico adjunto del Servicio de Urgencias
Cantero Mariano, Germn Mdico adjunto del Servicio de Urgencias
Casajuana Garca, Mireia Mdico de Atencin Primaria
CAP Sant Just
Castellanos Robles, Juan Jefe del Servicio de C.O.T.
Hospital Comarcal de Sant Boi (San Juan de Dios
Centellas Oller, Anna Mdico adjunto del Servicio de Urgencias
Ferr Losa, Carles Mdico adjunto del Servicio de Urgencias
Fernndez Calvo, Laura Mdico adjunto del Servicio de Urgencias
Hospital de Torrevieja
Giol Amich, Jordi Mdico adjunto del Servicio de Urgencias
Gonzlez Callizo, Otilia Mdico adjunto del Servicio de Urgencias
Guiteras Val, Pere Mdico adjunto del Servicio de Urgencias
Jacob Rodrguez, Javier Mdico adjunto del Servicio de Urgencias
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Juan Pastor, Antonio Subdirector Mdico
Hospital Comarcal de Sant Boi (San Juan de Dios)
Llopis Roca, Ferran Mdico adjunto del Servicio de Urgencias.
Lpez Cans, Rubn Mdico adjunto del Servicio de Urgencias.
Marchena Yglesias, Pablo Mdico adjunto del Departamento de Medicina
y Urgencias. Hospital Comarcal de Sant Boi
(San Juan de Dios)
Martnez Gil, Mireia Mdico adjunto del Servicio de Urgencias.
Palom Rico, Xavier Mdico adjunto del Servicio de Urgencias.
Prez Acevedo, Ana Pilar Mdico adjunto del Servicio de Urgencias.
Hospital Siberia Serena de Salarrubias (Badajoz)
Prez Mas, Joan Ramon Mdico responsable de la Unidad de
Semicrticos. Hospital Comarcal de Sant Boi
(San Juan de Dios)
Prez Fernndez, Xose Medico adjunto del Servicio de Medicina
Intensiva. Hospital Universitario de Bellvitge
Pinillos Pisn, Sergi Jefe de Servicio de Pediatra
Hospital Comarcal de Sant Boi (San Juan de Dios
Vzquez Revern, Jos Mara Medico adjunto del Servicio de Medicina
Intensiva. Hospital Universitario Insular de
Gran Canaria
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Colaboradores
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELLVITGE
1 Alonso Rodrguez, Gilberto Coordinador mdico del Servicio de urgencias
2 Aranda Danso, Humberto Mdico adjunto del Servicio de Ciruga General y Digestiva
3 Arias Barquet, Lluis Mdico adjunto del Servicio de Oftalmologa
4 Castellote Alonso, Jos Mdico adjunto del Servicio de Gastroenterologa
5 Chahri Vizacarro, Nadia Mdico adjunto del Servicio de Gastroenterologa
6 Coscujuela Maa , Antoni Jefe clnico del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
7 Cuadrado Campana, Jose Mara Mdico adjunto del Servicio de Urologa
8 Domenech Santasusana, Pere Mdico adjunto del Servicio de Hematologa y Hemoterapia
9 Frago Montanuy, Jose Ricardo Mdico adjunto del Servicio de Ciruga General y Digestiva
10 Fulladosa Oliveras, Xavier Mdico adjunto del Servicio de Nefrologa
11 Garcia Barrassa, Arantxa Mdico adjunto del Servicio de Ciruga General y Digestiva
12 Gomez Vaquero, Carmen Mdico adjunto del Servicio de Reumatologa
13 Guardiola Cap, Jordi Mdico adjunto del Servicio de Gastroenterologa
14 Izquierdo Gonzlez, Mara Mdico adjunto del Servicio de Otorrinolaringologa
15 Koo Gomez, Maylin Mdico adjunto del Servicio de Anestesiologa y Reanimacin
16 Marcoval Caus, Joaquim Mdico adjunto del Servicio de Dermatologa
17 Martinez Yelamos, Sergio Mdico adjunto del Servicio de Neurologa
18 Martinez Garca, Mara Mdico adjunto del Servicio de Oncologa Mdica
19 Moya Amors, Juan Jefe de Servicio de Ciruga Torcica
20 Padilla Marchan, Ferran Mdico adjunto del Servicio de Cardiologa
21 Padrones Sanchez, Susana Mdico adjunto del Servicio de Neumologa
22 Past Cardona, Maria Lourdes Mdico adjunto del Servicio de Farmacia
23 Pla Farnos, Maria Jesus Mdico adjunto del Servicio de Ginecologa y Obstetricia
24 Perez Maraver, Manolo Mdico adjunto del Servicio de Endocrinologa
25 Plans Ahicart, Gerard Mdico adjunto del Servicio de Neurociruga
26 Portabella Blavia, Frederic Jefe del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
27 Pujol Rojo, Miquel Mdico adjunto de la Unidad de Enfermedades Infecciosas
28 Serrallach Orejas, Marc Mdico adjunto del Servicio de Urologa
29 Simeon Nogus, Josep Maria Jefe clnico del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular
30 Urretavizcaya Sarachaga, Mikel Mdico adjunto del Servicio de Psiquiatra

HOSPITAL COMARCAL DE SANT BOI (ORDEN HOSPITALARIA DE SAN JUAN DE DIOS)
31 Amador Yaez, Laritza Mdico adjunto del departamento de Medicina y Urgencias
32 Arellano Marcuello, Elisabeth Mdico adjunto del Servicio de Neumologa
33 Biosca Gomez de Tejada, Mercedes Jefe del Departamento de Medicina y Urgencias
34 Bou Picarn, Esther Jefe de Servicio de Ciruga Vascular
35 Burillo Lorente, Jos Mdico adjunto del departamento de Medicina y Urgencias
36 Caba Ruiz, Fernando Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
37 Cabello Melendo, Dolors Mdico adjunto del Servicio de Digestivo
38 Calln Soto, Antonio Mdico adjunto del servicio de Neurologa
39 Caete Crespillo, Antonio Mdico adjunto del departamento de Medicina y Urgencias
40 Casado Ruiz, Virginia Mdico adjunto del servicio de Neurologa
41 Casas Garca, Xavier Mdico adjunto del Servicio de Neumologa
42 Castaldini, Guido Martin Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
43 Castro Bohrquez, Francisco Mdico adjunto del departamento de Medicina y Urgencias
44 Casulleras Solans, Josep Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
45 Cspedes Prez, Manuel Jefe de Servicio de Urologia
46 Closa Sebasti, Francesca Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
47 Comajuncosas Camp, Jordi Mdico adjunto del Servicio de Ciruga General y Digestiva
48 Del Amo Gnova, Pablo Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
49 Domnech Martn, Anna Mdico adjunto del departamento de Medicina y Urgencias
50 Dominguez Font, Enric Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
51 Estivill Rodrguez, Pere Mdico adjunto de Anestesiologa y Reanimacin.
52 Fillat Casas, Pere Jefe Clnico del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
53 Frontado Haiek, Luis Alberto Mdico adjunto del Servicio de Pediatra
54 Garca Fortea, Cristina Mdico adjunto del servicio de Cardiologa
55 Gris Garriga, Pere Mdico adjunto del Servicio de Ciruga General y Digestiva
56 Gracia Ayala, Olga Mdico adjunto del servicio de Ginecologa y Obstetricia
57 Graells Estrada, Jordi Jefe de Servicio de Dermatologa
58 Hernando Salvador, Rosana Mdico adjunto del Servicio de Neumologa
59 Herrera Estupin, Soledad, Mdico adjunto del departamento de Medicina y Urgencias
60 Jordan Segura, Carles Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
61 Kolasa, P. M. Mdico adjunto del departamento de Medicina y Urgencias
62 Las Heras Manso, Germn Mdico adjunto del Servicio de Hematologia i Hemoterapia
63 Lopez Negre, Josep Lluis Mdico adjunto del Servicio de Ciruga General y Digestiva
64 Lpez Vengut, Francesc Mdico adjunto del departamento de Medicina y Urgencias
65 Lores Obradors, Luis Jefe de servicio de Neumologa
66 Martnez Miln, Javier Jefe de Servicio de Anestesiologa y Reanimacin
67 Martret Redrado, Xavier Mdico adjunto del departamento de Medicina y Urgencias
68 Mndez Paredes, Jos R. Jefe de Servicio de Ginecologa y Obstetricia
69 Nicols Valero, Juan Mdico adjunto del servicio de Cardiologa
70 Ojeda Cuchillero, Rosa Mara Mdico adjunto del servicio de Dermatologa
71 Panchi Vasco, Edison Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
72 Pascual Pape, Teresa Mdico adjunto del Servicio de Neumologa
73 Perez Perez, Sandra Mdico adjunto del servicio de Neurologia
74 Pineda Snchez, Jess Mdico adjunto del Servicio de Pediatra
75 Pira Paredes, Sonia Mdico adjunto del Servicio de Pediatra
76 Recher, Klaus Mdico adjunto de Otorrinolaringologa
77 Reina Sanz, Delia Mdico adjunto del Servicio de Reumatologa
78 Rey Santos, Ramn Mdico adjunto del departamento de Medicina y Urgencias
79 Rib Crusat, Francesc Mdico adjunto del departamento de Medicina y Urgencias
80 Ricciardelli, Patricia Mdico adjunto del Servicio de Pediatra
81 Rivero Soruco, Berthy Mdico adjunto del servicio de Cardiologa
82 Robles del Olmo, Bernab Jefe de servicio de Neurologia
83 Rodrguez Larrea, Julian Mdico adjunto del servicio de Cardiologa
84 Roldan de Pablo, Montserrat Mdico adjunto del departamento de Medicina y Urgencias
85 Romero Menor, Cesar Jefe de servicio de Cardiologa
86 Saavedra Lpez, Jos Coordinador del Servicio de Digestivo
87 Saenz de Navarrete Ribera, Gerard Jefe de Servicio de Endocrinologa
88 Santos Hernndez, Justiniano Mdico adjunto del Servicio de Digestivo
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89 Sanz Cuesta, Mario Mdico adjunto del Servicio de Pediatra
90 Sirvent Aliena, Elena Mdico adjunto del Servicio de Reumatologa
91 Torra Alsina, Sandra Mdico adjunto del Servicio de Digestivo
92 Vallverd Castle, Helena Mdico adjunto del Servicio de Ciruga General y Digestiva
93 Vargas Domingo, Isabel Mdico adjunto de Anestesiologa y Reanimacin.
94 Vera Lla, Rafel Jefe de Servicio de Otorrinolaringologa
95 Via-Dufresne Perea, Octavi Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
96 Viguer Rovira, Jordi Mdico adjunto del servicio de Ginecologa y Obstetricia

HOSPITAL MATERNO-INFANTIL SAN JUAN DE DIOS (ESPLUGUES DE LLOBREGAT)
97 Alsina Manrique De Lara, Laia Mdico adjunto del Servicio de Pediatra
98 Cambra Lasaosa, Francisco Jos Mdico adjunto de la Unidad de Cuidados Intensivos
99 Claret Teruel, Gemma Mdico adjunto de la Seccin de Urgencias
100 Cols Roig, Mara Mdico adjunto del Servicio de Pediatra
101 Curcoy Barcenilla, Anna Mdico adjunto de la Seccin de Urgencias
102 Domingo Garau, Araceli Mdico adjunto de la Seccin de Urgencias
103 Esteban Torn, Elisabeth Mdico adjunto de la Unidad de Cuidados Intensivos
104 Fernndez Santervas, Yolanda Mdico adjunto de la Seccin de Urgencias
105 Garca Garca, Juan Jos Mdico adjunto del Servicio de Pediatra
106 Garca Romero, Ruth Mdico adjunto de la Seccin de Gastroentrologa
107 Garrido Romero, Mara Roser Mdico adjunto de la Seccin de Urgencias
108 Hernndez Bou, Susana Mdico adjunto de la Seccin de Urgencias
109 Jimnez Montas, Lorenzo Mdico adjunto de la Seccin de Cardiologa
110 Jordn Garca, Yolanda Mdico adjunto de la Unidad de Cuidados Intensivos
111 Llevadas Jan, Judith Mdico adjunto del Servicio de Pediatra
112 Luaces Cubells, Carlos Jefe de Seccin de Urgencias
113 Martn de Carpi, Javier Mdico adjunto de la Seccin de Gastroentrologa
114 Martnez Snchez, Lidia Mdico adjunto de la Seccin de Urgencias
115 Payeras Grau, Jess Lorenzo Mdico adjunto de la Seccin de Urgencias
116 Pou Fernndez, Jordi Jefe del Servicio de Pediatra
117 Pons Odena, Mart Mdico adjunto de la Unidad de Cuidados Intensivos
118 Prada Martnez, Fredy Hermgenes Jefe de Seccin de Cardiologa
119 Quintill Martnez, Jos Mara Mdico adjunto de la Seccin de Urgencias
120 Salvador Hernndez, Hctor Mdico adjunto del Servicio de Pediatra
121 Sebastiani, Georgia Mdico adjunto del Servicio de Pediatra
122 Toral Rodrguez, Esther Mdico adjunto de la Seccin de Urgencias
123 Trenchs Sainz De La Maza, Victoria Mdico adjunto de la Seccin de Urgencias
124 Varea Caldern, Vicente Jefe de la seccin de Gastroenetrologa
125 Parra Cotanda, Cristina Mdico adjunto de la Seccin de Urgencias
126 Vila De Muga, Mnica Mdico adjunto de la Seccin de Urgencias
127 Sim Nebot, Marta Mdico adjunto del Servicio de Pediatra
128 Panzino, Fernndo David Mdico adjunto de la Seccin de Urgencias

HOSPITAL UNIVERSITARIO INSULAR DE GRAN CANARIA
129 Prez Pardo, Ana Mara Mdico adjunto del Servicio de Urgencias de Pediatra
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Abreviaturas
[Na+] Concentracin (de sodio)
AAA Aneurisma de aorta abdominal
Abd Abdomen
ACO Anticoagulacin oral
ACO Anticonceptivos orales
ACxFA/FA Fibrilacin auricular
ADO Antidiabticos orales
ADT Antidepresivos tricclicos
ADVP Adicto a drogas por va parenteral
AGAP Anion gap
AIT Accidente isqumico transitorio
AR Auscultacin respiratoria
Atb Antibitico
ATR Acidosis tubular renal
AVC Accidente vascular cerebral
AVCh Accidente vascular cerebral
hemorrgico
BAV Bloqueo auriculoventricular
BLOQ Beta-bloqueante
BZD Benzodiacepinas
BGN Bacilos gramnegativos
BPC Bomba de perfusin continua
BQ Bioqumica
BRI Bloqueo de rama izquierda
CAR Cardiologa
CCEE Consultas Externas
CH Cirrosis heptica
C. isq. Cardiopata isqumica
CID Coagulacin intravascular diseminada
COT Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Cr Creatinina
CSD Cuadrante superior derecho
CSI Cuadrante superior izquierdo
CVE Cardioversin elctrica
DAI Desfbrilador automtico implantable
DCGN Diplococos gramnegativos
DD Dmero D/Diagnstico diferencial
DM Diabetes Mellitus
EAo Estenosis artica
EAP Edema agudo de pulmn
ECG/EKG Electrocardiograma
ECO/ECO TE Ecocardiografa / transesofgica
EI / EEII Extremidad/es inferior/es
END Endocrinologa
EPI Enfermedad plvica infamatoria
EPOC Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
FC Frecuencia cardaca
FE Fraccin de eyeccin
FEM Fraccin espiratoria mxima
FO Fondo de ojo
FR Frecuencia respiratoria
FRCV Factores de riesgo cardiovascular
FUR Fecha de la ltima regla
Fx Fractura
GAS Gastroenterologa
GSA/GAB Gasometra arterial / Gasometra basal
GSV Equilibrio cido base venoso
HaD Hospitalizacin a domicilio
HBP Hiperplasia benigna de prstata
HBPM Heparina de bajo peso molecular
HC Hidratos de carbono
HD Hemodilisis
HDA Hemorragia digestiva alta
HDB Hemorragia digestiva baja
HG Hemograma
HSA Hemorragia subaracnoidea
HTA Hipertensin arterial
HTIC Hipertensin intracraneal
IAM Infarto agudo de miocardio
IBP Inhibidores de la bomba de protones
IC Interconsulta
ICC Insufciencia cardaca congestiva
INS Insulina
IOT Intubacin orotraqueal
IQ Intervencin quirrgica
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IR/A/C Insufciencia renal/aguda/crnica
ISRS Inhibidores selectivos de
la recaptacin de la serotonina
ITU Infeccin del tracto urinario
IVE Interrupcin voluntaria del embarazo
IY Ingurgitacin yugular
LCR Lquido cefalorraqudeo
MCP Marcapasos
MHO Miocardiopata hipertrfca obstructiva
MIR Medicina Interna
MTX Multistix
NAC N-acetil cistena
NCR Neurociruga
NEF Nefrologa
NRL Neurologa
NTA Necrosis tubular aguda
NTG Nitroglicerina
NTP Nitroprusiato
N-V Nuseas y vmitos
OFT Oftalmlogo
ORL Otorrinolaringlogo,-a
PBE Peritonitis bacteriana espontnea
PCR Parada cardiorrespiratoria
PF/P Parlisis facial/perifrica
PGE Prostaglandina E
PICNR Pupilas isocricas normorreactivas
PIO Presin intraocular
PL Puncin lumbar
PNA Pielonefritis aguda
PPL/B Puo percusin lumbar/bilateral
PSQ Psiquiatra
PVC Presin venosa central
QT Quimioterapia
RAO Retencin aguda de orina
RCP Reanimacin cardiopulmonar
RDT Radioterapia
RMN Resonancia magntica nuclear
rpm Respiraciones por minuto
Sat. Saturacin
Rx Radiografa
SCACEST Sndrome coronario agudo con
elevacin del segmento ST
SCASEST Sndrome coronario agudo sin
elevacin del segmento ST
SD/Sdme Sndrome
SF Suero fsiolgico
SG Suero glucosado
SHR Sndrome hepatorrenal
TA/T. art. Tensin arterial
TAD Tensin arterial diastlica
TAm Tensin arterial media
TAS Tensin arterial sistlica
T. ax. Temperatura axilar
TBC Tuberculosis
TC/TAC Tomografa computesrizada
TCr Traumatismo craneal
TCE Traumatismo craneoenceflico
TEP Tromboembolismo pulmonar
TPSV Taquicardia paroxstica
supraventricular
TR Tacto rectal
TV Taquicardia ventricular
TVP Trombosis venosa profunda
UCC Unidad de Cuidados Coronarios
UCEU Unidad de Corta Estancia
de Urgencias
UCI/UVI Unidad de Cuidados Intensivos
ufc Unidades formadoras de colonias
URO Urologa
VD Ventrculo derecho
VM Ventilacin mecnica
VPPB Vrtigo perifrico posicional benigno
WPW Wolf Parkinson White
[ ] Concentracin
Abreviaturas
n
d
i
c
e
ndice
PRIMERA PARTE: ALGORITMOS DE DECISIN POR SNTOMA GUA
1. Depresin de nivel de consciencia/coma 24
2. Sncope 27
3. Disnea 30
4. Dolor torcico 33
5. Dolor torcico no coronario 35
6. Dolor abdominal 36
7. Diarrea 37
8. Fiebre de naturaleza infecciosa 39
9. Emisin de sangre por la boca 40
10. Hemoptisis 41
11. Focalidad neurolgica aguda 43
12. Cefalea 46
13. Hematuria 49
SEGUNDA PARTE: URGENCIA VITAL
14. Reanimacin cardiopulmonar bsica extrahospitalaria 52
15. Reanimacin cardiopulmonar bsica intrahospitalaria 53
16. Reanimacin cardiopulmonar avanzada 54
17. Diagnstico diferencial del shock 55
18. Shock cardiognico 59
19. Shock sptico 60
20. Shock hemorrgico-hipovolmico 61
21. Shock anaflctico 62
22. Shock obstructivo 63
23. Atencin al paciente politraumatizado 64
24. Traumatismo abdominal 65
25. Traumatismo torcico 68
TERCERA PARTE: ACTITUD DIAGNSTICA Y/O
TERAPUTICA ANTE DIAGNSTICOS CONCRETOS
Cardiologa y Angiologa
26. HTA/Emergencia hipertensiva 72
27. Insufciencia cardaca 75
28. Sndrome coronario agudo 77
29. Bradiarritmias 80
30. Diagnstico diferencial de las principales taquiarritmias 82
31. Fibrilacin auricular (ACxFA) 83
32. TPSV 85
33. TV 87
n
d
i
c
e
34. Pericarditis 89
35. Aneurisma de aorta torcica 92
36. Isquemia arterial aguda 95
37. Aneurisma de aorta abdominal 96
38. Trombosis venosa profunda 99
Respiratorio
39. Tromboembolismo pulmonar 102
40. Neumotrax 104
41. Agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica 106
42. Crisis asmtica 108
43. Derrame pleural 110
Digestivo
44. Ascitis 113
45. Hemorragia digestiva alta 116
46. Hemorragia digestiva baja 119
47. Ictericia 121
48. Encefalopata heptica 124
49. Pancreatitis aguda 126
Neurologa
50. Crisis comicial (epilepsia) 130
51. Accidente vascular cerebral 133
52. Hemorragia subaracnoidea 135
53. Traumatismo craneoenceflico 137
Psiquiatra
54. Intento de autlisis por txicos 140
55. Agitacin psicomotriz 142
Endocrinologa
56. Complicaciones agudas de la diabetes 146
57. Cetoacidosis diabtica 147
58. Sndrome hiperosmolar 149
59. Hiperglicemia y Cetosis simple 152
60. Hipoglicemia 154
61. Hiponatremia 157
62. Hipernatremia 160
63. Hipopotasemia 163
64. Hiperpotasemia 165
n
d
i
c
e
65. Hipocalcemia 167
66. Hipercalcemia 169
67. Acidosis metablica 171
68. Alcalosis metablica 174
Infecciones
69. Tratamiento antibitico en las infecciones ms frecuentes 177
70. Neumona comunitaria 179
71. Infeccin del tracto urinario 181
72. Meningitis aguda 183
Nefrologa
73. Insufciencia renal aguda 185
Reumatologa
74. Lumbalgia aguda 188
75. Monoartritis aguda 190
Traumatologa
76. Fracturas abiertas 192
77. Fracturas de cadera 195
78. Fracturas del extremo distal del radio 199
79. Fracturas del hmero proximal
Oncologa/Hematologa
80. Sndrome de vena cava superior 201
81. Neutropenia febril 203
82. Sndrome de compresin medular 205
83. Coagulopata 208
84. Transfusiones de hemoderivados 210
Urologa
85. Retencin aguda de orina 213
86. Sndrome escrotal agudo 215
87. Clico nefrtico 217
Toxicologa
88. Actitud general ante una intoxicacin 219
89. Cuadro de actuacin particular ante diferentes intoxicaciones 221
90. Intoxicacin por benzodiacepinas 222
91. Intoxicacin por opiceos y derivados 224
92. Intoxicacin etlica aguda 226
93. Intoxicacin por antidepresivos tricclicos 228
94. Intoxicacin por paracetamol 230
95. Intoxicacin por salicilatos 233
96. Intoxicacin por neurolpticos 236
97. Intoxicacin por betabloqueantes 238
98. Intoxicacin por cocana 241
99. Portadores humanos de drogas 243
100. Intoxicacin por digitlicos 244
101. Intoxicacin por inhibidores de la recaptacin de la serotonina 246
102. Intoxicacin por litio 248
103. Intoxicacin por monxido de carbono 250
104. Intoxicacin por metanol 252
105. Intoxicacin por custicos 254
Otorrinolaringologa
106. Epistaxis 257
107. Parlisis facial perifrica 259
108. Otalgia aguda 261
109. Vrtigo 264
Oftalmologa
110. Ojo rojo 267
111. Disminucin de agudeza visual 269
112. Traumatismo ocular 271
Ginecologa
113. Metrorragias 274
114. Anticoncepcin de emergencia 276
115. Cuerpo extrao vaginal 278
Dermatologa
116. Urticaria, angioedema y anaflaxia 279
117. Enfermedades eritematosas 281
118. Exantema 283
119. Tratamientos ms habituales en dermatologa 285
CUARTA PARTE: PEDIATRIA
120. Parada cardiorrespiratoria 289
121. Shock 292
122. Traumatismo craneoenceflico 295
n
d
i
c
e
n
d
i
c
e
123. Evaluacin y tratamiento inicial del nio comatoso 298
124. Manejo de la crisis convulsiva 301
125. Anaflaxia 303
126. Lactante con febre sin focalidad 305
127. Infecciones respiratorias 307
128. Laringotraquetis aguda 310
129. Broncoespasmo 312
130. Bronquiolitis aguda 314
131. Sncope 316
132. Taquicardia paroxstica supraventricular 318
133. Deshidratacin aguda 320
134. Ingesta de cuerpo extrao 322
135. Hemorragia digestiva alta 325
136. Intoxicacin exgena 327
137. Intoxicacin por paracetamol 330
138. Ingesta de casticos 332
139. Analgesia y sedacin 334
140. Gua teraputica en urgencias peditricas 336
Apndices
1. Gua farmacutica 343
2. Frmacos de uso habitual endovenoso 348
ndice por palabras clave 356
Primera parte
Algoritmos de decisin por sntoma gua
24
C
o
m
a
1. Coma
Ferr Losa, C.; Casado Ruiz, V.; Juan Pastor, A.
Defnicin
Sndromes clnicos derivados de la alteracin del nivel de consciencia que mo-
tivan una incapacidad de respuesta a estmulos externos o a necesidades inter-
nas. El nivel de consciencia puede variar desde la confusin (incapaz de pensar
con la rapidez y claridad habituales), somnolencia (paciente semidormido que
responde a estmulos), estupor (se despierta slo con estmulos intensos) al
coma (respuestas primitivas o nulas a estmulos nociceptivos).
Etiologa
NEUROLGICAS:
1. Supratentoriales: Hemorragia cerebral, infarto cerebral extenso, hematoma
subdural, hematoma epidural, tumor cerebral, absceso cerebral.
2. Infratentoriales: Hemorragia cerebelosa o protuberancial, tumor, infarto, abs-
ceso cerebeloso.
3. Lesiones difusas: Meningitis, encefalitis, epilepsia, encefalopatas (autoinmu-
nes, neoplsicas, hipertensivas, txicas).
NO NEUROLGICAS:
1. Metablicas: Hipoglicemia, cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar, ure-
mia, encefalopata heptica, hiponatremia, mixedema, hiper e hipocalcemia.
2. Hipxicas: Insufciencia cardaca, insufciencia respiratoria, anemia intensa,
encefalopata hipertensiva.
3. Txicas: Metales pesados, monxido de carbono, frmacos (opiceos, ben-
zodiacepinas, barbitricos y neurolpticos), alcohol.
4. Fsicas: Hipotermia, golpe de calor.
5. Carenciales: Encefalopata de Wernicke.
6. Infecciosas: Fiebre, bacteriemia, infeccin de etiologas diversas
7. Psiquitricas: Catatona y otras.
Anamnesis
Con el paciente ser imposible. Intentar recoger datos de la historia clnica,
informes previos, familiares, sobre antecedentes patolgicos (cirrosis heptica,
DM, neoplasia, factores de riesgo cardiovascular, ingesta de frmacos, psiqui-
tricos, etc.). Sobre el episodio actual, forma de instauracin (brusca/progresi-
va), situacin previa, factores desencadenantes (exposicin a txicos, ingesta
de sedantes).
25
C
o
m
a
Exploracin fsica
Descartar inicialmente el paro cardiorespiratorio (toma de pulsos centrales, va-
lorar ventilacin, monitorizar ritmo cardaco). Si tiene pulso y ritmo medir T. art.,
FC y FR, T. ax., sat. capilar de O
2
y glicemia capilar (datos bsicos iniciales). La
exploracin inicial requiere una inspeccin detallada buscando signos de trau-
matismos, venopuncin, mordedura de lengua, coloracin, grado de hidratacin.
Posteriormente se realizar la exploracin por aparatos con especial atencin a
la exploracin neurolgica (pupilas, refejos oculomotores, afectacin de pares
craneales, afectacin de vas largas).
Exploraciones complementarias
Una analtica bsica comprender siempre el hemograma completo, funcin renal
y ionograma incluido el Ca, coagulacin, gasometra arterial y/o equilibrio cido-
base venoso. Rx trax y ECG sistemtico. El resto de exploraciones (TC craneal,
puncin lumbar, txicos en sangre y orina, determinacin de carboxihemoglobi-
na, etc.) se decidir en funcin de la sospecha clnica.
Tratamiento
Si no hay ninguna sospecha clnica de entrada, la administracin de antdotos
con escasos efectos secundarios como la naloxona y el fumazenil es acepta-
ble, aunque en la mayora de casos la sospecha de intoxicacin por opiceos
y por benzodiacepinas afecta a un perfl de pacientes defnido (pacientes con
antecedentes psiquitricos, depresivos, ancianos que toman sedantes, adictos a
drogas, etc.). El diagnstico de hipoglicemia debe descartarse siempre aunque el
paciente no se conozca diabtico (ej.: ingesta accidental o con intencin autoltica
de insulina o hipoglicemiantes orales) y actuar de inmediato con la reposicin de
glucosa endovenosa. En el resto de casos la instauracin de un tratamiento espe-
cfco ir precedido de exploraciones diagnsticas confrmatorias.
Mientras tanto, las medidas bsicas son las de soporte vital: respiratorio (valorar
IOT) y hemodinmico (valorar administracin de sueroterapia, coloides, drogas
vasoactivas).
26
Coma
S
S
S
S
S
S
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Anamnesis familia o acompaantes (si es posible)
EF: Escala de Glasgow, constantes (T. art., FC, FR, T. ax.),
signos externos de traumatismo craneal, torcico, abdominal,
etc., signos de venopuncin. ACR. Exploracin neurolgica:
pupilas, meningismo, focalidad neurolgica.
EC: Sat. capilar O
2
, glicemia capilar, analtica general
(hemograma y bioqumica), gasometra arterial, Rx simple
(trax, abdomen, huesos...). Valorar otras pruebas complemen-
tarias (TC craneal, TC toracoabdominal, ecografa, etc.)
Parada
cardiorrespiratoria?
APLICAR PROTOCOLO DE PCR AVANZADA
TCE?
APLICAR PROTOCOLO TCE
VALORACIN INICIAL
APLICAR PROTOCOLO DE HIPOGLICEMIA:
Administracin de glucosmn 20 cc al 20% ev
Signos de
venopuncin/
miosis?
APLICAR PROTOCOLO DE SOBREDOSIS DE OPICEOS:
Administracin de naloxona ev
Ingesta BDZ?
APLICAR PROTOCOLO DE SOBREDOSIS
DE BENZODIACEPINAS:
Administracin de umazenilo ev
E. NRL ANORMAL? FIEBRE
DD CAUSA TOXICOMETABLICA o NEUROLGICA (ver etiologas en texto adjunto):
Actuar segn sospecha clnica:
1. Cianosis, hipopnea: SOSPECHA DE ENCEFALOPATA HIPERCPNICA
2. Fiebre, exposicin al sol: SOSPECHA DE GOLPE DE CALOR
3. Fiebre en ancianos: SOSPECHA DE PROCESO INTERCURRENTE/HIPERNATREMIA
4. DM mal controlada: CETOACIDOSIS/COMA HIPEROSMOLAR. etc.
5. Cirrosis heptica: SOSPECHA DE ENCEFALOPATA HEPTICA G III-IV
6. Exposicin a fuente de combustin: INTOXICACIN POR CO
SOSPECHA DE COMA HISTRICO: Antecedentes psiquitricos, exploracin fsica y
neurolgica normal, resistencia a la apertura palpebral, maniobras de evitacin de dolor
(dejar caer extremidad superior sobre la cara evitando el paciente el contacto facial,
respuesta a estimulacin dolorosa con rubefaccin facial o muecas...)
AVC V-B,
AVC HEMORR-
GICO, HSA
MENINGITIS
ABSCESO
CEREBRAL
APLICAR
PROTOCOLO
ESPECFICO
S
NO
C
o
m
a
27
S
n
c
o
p
e
2. Sncope
Cabestany Rodrguez, B.; Garca Fortea, C.; Juan Pastor, A.
Defnicin
Prdida de conocimiento repentina y transitoria de duracin variable (suele ser
breve).
Epidemiologa
El 20 % de los adultos jovenes han padecido por lo menos un episodio. La pre-
valencia aumenta con la edad y suelen ser benignos (ms cuanto ms joven es el
paciente). El sncope es responsable del 3 % de las visitas a Urgencias.
Pronstico
Los sncopes cardiognicos tienen una mortalidad en un ao de entre un 20 %
y un 30 %, y una incidencia del 33 % de muerte sbita en los siguientes 5 aos.
Diagnstico diferencial
Vrtigo, crisis comiciales, trastornos psiquitricos. Comnmente se utilizan otros
trminos como sinnimos de sncope: lipotimia, presncope, vahido, desmayo
Causas
1. Sncope vasovagal (lipotimia). Es la forma ms frecuente sobre todo en jve-
nes. Prdromos (calor, nuseas, debilidad, palidez, sudoracin, frialdad de ma-
nos y pies). Bradicardia. La recuperacion es rpida al acostarse.
2. Sncope cardaco. En personas de mayor edad y aparece a veces en posicin
de decbito y sin prdromos (Drop attacks).
2.1.- Por lesiones anatmicas: IAM, estenosis artica, estenosis subartica
hipertrfca idioptica, mal funcionamiento o trombosis de una prte-
sis valvular, mixoma auricular izquierdo, hipertensin pulmonar primaria,
embolia pulmonar, taponamiento cardaco, diseccin artica.
2.2- Por arritmias: taquiarritmias y bradiarritmias. Mal funcionamiento de
MCP ya implantado por episodios previos.
3. Sncope vascular: Idioptico o posicional, hipovolemia, hemorragia masiva
casi siempre de origen digestivo, rotura de bazo, anemias severas, hiponatre-
mia, enfermedad de Addison, frmacos (diurticos, hipotensores, fenotiacinas,
tricclicos, IMAO y alfaadrenolticos, sidenaflo, nitritos gangliopljicos), feocro-
mocitoma, neurolgico por alteracin en la regulacin autonmica de la TA, poli-
neuropatas, sndrome del seno carotdeo.
4. Sncope cerebrovascular. Insufciencia arterial vertebrobasilar, sndrome del
robo de la subclavia, enfermedad de Takayasu.
28
S
n
c
o
p
e 5. Otras causas: Situacionales (sncope miccional, sncope tusgeno, defecacin,
deglucin, postprandial en vaguectomizados), metablicos (hipoglicemia), por
hiperventilacin, psicgeno (ansiedad, somatizaciones).
Anamnesis bsica
1. Prdromos, causa desencadenante, posicin previa (de pie, sentado...), contu-
sin/cada al suelo, movimientos durante el episodio, forma de recuperacin.
2. Antecedentes: epilepsia, cardiopata (atencin cardiopata isqumica y valvu-
lopata Ao), neumopata (sncope tusgeno)
3. Signos de alarma: Dolor torcico sugestivo de ser coronario en paciente con
antecedentes de CI, palpitaciones sostenidas en pacientes con antecedentes
de taquiarritmia (sobre todo TV), sncope en portador de MCP o DAI, disnea y
dolor pleurtico (sospecha de TEP).
Exploraciones bsicas
La interpretacin del ECG es fundamental. En el algoritmo de decisin se entiende
por ECG patolgico aquel que sugiera cardiopata subyacente causante de
sncope (ej.: signos de necrosis, isquemia o lesin miocrdicas, hipertrofas
ventriculares o sobrecarga sistlica que sugiera EAo o MHO atencin a los soplos
cardacos) o bien arritmias (taqui o bradiarritmias) o bloqueos de conduccin con
riesgo de degenerar a bloqueo auriculoventricular.
29
S
n
c
o
p
e
Prdida transitoria de consciencia (Sncope)
S
NO
VALORACIN INICIAL
ANAMNESIS
EXPLORACIN FSICA
PRUEBAS DIAGNSTICAS
ECG, glicemia capilar, Rx trax, bioqumica y hemograma
Otros (GSA, DD, TC craneal, etc.)
1. MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS Y RECUPERACIN LENTA
2. FOCALIDAD NEUROLGICA POSTERIOR
PROBABLE
CRISIS COMICIAL
EPILEPSIA
PRIMARIA
EPILEPSIA 2
AVC, tumor
cerebral...
OTRAS CAUSAS:
Crisis comicial
aislada.
Metablica
(hipoglicemia...
Hipoxia
Txicos...
ANTECEDENTES
DE CARDIOPATA
SIN ANTECEDENTES
DE CARDIOPATA
ECG
PATOLGICO
ECG NORMAL
CON SIGNOS
DE ALARMA
ECG NORMAL
SIN SIGNOS
DE ALARMA
ECG
PATOLGICO
ECG NORMAL
CON SIGNOS
DE ALARMA
CAUSAS DESENCADENANTES
Dolor,
ansiedad...
Tos, miccin,
ejercicio,
defecacin...
Cambio de posicin
Frmacos hipotensores
Hemorragia/anemia aguda
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL:
TEP, ARRITMIA
AUTOLIMITADA...
ACTUAR SEGN
SOSPECHA
DIAGNSTICA:
INGRESO O ALTA
PARA ESTUDIO
AMBULATORIO
SNCOPE
VASO-VAGAL
SNCOPE
SITUACIONAL
SNCOPE
VASCULAR/
HIPOTENSIN
ORTOSTTICA
SNCOPE CARDIOGNICO
INGRESO (TRATAMIENTO Y ESTUDIO SEGN ETIOLOGA)
30
D
i
s
n
e
a
3. Disnea
Cabestany Rodrguez, B.; Lores Oradors, L.; Juan Pastor, A.
Defnicin
Sensacin subjetiva de difcultad para respirar. Puede ser aguda o crnica, siendo
importante averiguar la rapidez de instauracin. La insufciencia respiratoria se
defne por cifras de PO
2
en gasometria arterial < 60 mmHg.
Criterios de gravedad: hipotensin, alteracin del nivel de consciencia, cianosis,
dolor torcico acompaante, sncope, taquipnea, mala perfusin perifrica,
desaturacin con pulsioxmetro, requiriendo estos casos actuacin inmediata,
incluso intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
Valorar inicialmente necesidad de IOT. Si no lo precisa, valorar administrar O
2

(Si sat capilar O
2
< 90% indicacin urgente muy probable, salvo en casos de
insufciencia respiratoria crnica). Atencin si el paciente es EPOC (por norma
administrar VMK al 24 % 3 l x min. hasta que descartemos hipercapnia).
Causas de disnea: sntomas y signos acompaantes
Proceso obstructivos altos.
Cuerpo extrao extratorcico, neoplasias, abcesos, edema de gltis, epiglotitis,
laringitis estridulosa, parlisis bilateral de cuerdas vocales en adduccin.
Tos espasmdica, edema de glotis. Signos: retraccin fosa supraclavicular,
edema vula, palides y sudoracin marcada. AR: estridor inspiratorio,
disminucin MV, inspiracin bradipneica, taquicardia. Valoracin por ORL
(fbroscopia faringolarngea).
Cuerpo extrao intratorcico.
Tos irritativa, taquipnea, cianosis, somnolencia, uso musculatura accesoria.
AR: roncus y sibilantes, disminucin MV. Rx hiperclaridad, atrapamiento
areo, desviacin mediastnica. 2 fase atelectasia-retraccin.
Neumona.
Tos y expectoracin purulenta, febre, dolor pleurtico.
(VER CAPTULO NEUMONA).
Crisis asmtica.
Tos paroxstica, dolor traqueobronquial.
(VER CAPTULO ASMA) .
Neumotrax.
Dolor torcico ipsilateral brusco, tos.
(VER CAPTULO NEUMOTRAX).
EPOC.
Tos y aumento expectoracin.
(VER CAPTULO EPOC).
31
D
i
s
n
e
a Derrame pleural.
Tos irritativa, productiva, dolor torcico pleurtico. AR: Abolicin vibraciones
vocales, matidez. Rx trax: lnea derrame concava o pulmn blanco si masi-
vo. GAB: variable. Analtica segn etiologa (anemia, leucocitosis).
Edema pulmonar cardiognico.
Ortopnea, DPN, tos y expectoracin espumosa.
(VER CAPTULO INSUFICIENCIA CARDACA).
Edema pulmonar no cardiognico.
Clnica de la causa (sepsis, aspiracin, intoxicacin, quemaduras...), cianosis.
AR: estertores fnos y gruesos difusos. Rx t: 1 infltrados intersticiales biba-
sales. 2 infltrados alveolares bilaterales. derrame pleural. GAB: 1 hipocap-
nia y alt gradiente A-a. 2 hipoxemia que no responde a administracin O2.
TEP.
Dolor torcico pleurtico, hemoptisis
(VER CAPTULO TEP).
Traumatismo costal.
Dolor torcico que aumenta con movimientos respiratorios. hemoptisis
si contusin pulmonar. AR: normal o hipoventilacin. Rx fractura costal e
infltrados si contusin pulmonar.
Ansiedad.
Estrs emocional. Parestesias EESS e II, mareo, dolor torcico. Taquipnea,
espasmo carpopedal. Saturacin capilar de O
2
normal, Rx normal. Si se
practica GAB: alcalosis respiratoria.
32
D
i
s
n
e
a
Disnea
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Alteracin del nivel de consciencia
Sat O
2
< 80 % (aguda)
Mala perfusin perifrica
Bajo gasto cardaco
Fracaso ventilatorio
Estridor con tiraje?
Fiebre, tos, expectoracin,
dolor pleurtico?
Antecedentes de asma +
sibilancias?
Antecedentes de EPOC + roncus
o sibilantes o hipofonesis?
Antecedentes de cardiopata +
crepitantes?
Inicio sbito, dolor intenso
e hipofonesis?
Inicio sbito, factores de riesgo
para TVP, dolor pleurtico y
auscultacin normal?
Traumatismo torcico?
Ansiedad, saturacin O
2
normal,
taquipnea, auscultacin normal?
Valorar IOT
Laringoscopia
urgente
RX TRAX
Peak-ow
Estraticar severidad
Rx trax
GAB
Rx trax
RX trax inspiracin y
espiracin forzada
Rx trax
GAB
TAC helicoidal o
gammagrafa de V- P
Identicar alcance
Actuar segn afectacin: n de costillas
fracturadas, compromiso respiratorio...
Ansiolticos
TRATAMIENTO:
Extraccin del
cuerpo extrao
Adrenalina
Corticoides
Traqueostoma
PROTOCOLO
NEUMONA
PROTOCOLO
ASMA
PROTOCOLO
EPOC
PROTOCOLO
INSUFICIENCIA
CARDACA
PROTOCOLO
NEUMOTRAX
PROTOCOLO
TEP
Descartar causas
orgnicas si no
mejora
Disnea larngea:
Cuerpo extrao
Edema de glotis
Absceso o neoplasia
Neumona
Empiema
Broncoaspiracin
Exacerbacin
aguda del
asma
Exacerbacin
aguda de la
EPOC
Edema
pulmonar
Neumotrax
TEP
Fractura costal
Volet costal
Hemotrax
Disnea
psicgena
33
D
o
l
o
r

t
o
r
c
i
c
o
4. Dolor torcico
Cabestany Rodrguez, B.; Castro Bohorquez, F.; Juan Pastor, A.
El dolor torcico representa un 5-20 % de las consultas en un servicio de urgencias.
Anamnesis
- Antecedentes personales: Factores de riesgo cardiovascular (HTA, DL, DM,
edad, sexo, obesidad, sedentarismo, menopausia, antecedentes familiares de
cardiopata isqumica en varones < 55 a y mujeres < 65 a), antecedentes de inmo-
vilizacin (TEP), etc.
- Caractersticas del dolor: 1. Inicio (brusco, progresivo...). 2. Localizacin (re-
troesternal, precordial, costal...), -irradiacin hacia cuello, brazos, mandbula. 3.
Duracin (segundos, minutos). 4. Desencadenantes (ejercicio, ingesta, fro...).
5. Atenuantes del dolor (reposo, NTG subl., analgsicos, sedestacin...). 6. Sint.
asociados (disnea, nuseas, sudoracin, sncope...).
- Exploracin fsica: - Estado general, constantes: T. art., frecuencia respiratoria,
frecuencia cardaca, temperatura, exploracin arterias cartidas y venas yugula-
res, auscultacin cardaca, palpacin torcica e inspeccin, auscultacin respira-
toria, exploracin abdominal, exploracin MMII (simetra de pulsos perifricos,
signos de TVP...).
Dolor osteomuscular: Dolor localizado, de inicio insidioso y persistente. Aumenta
con los movimientos y la excursin respiratorios. De duracion variable (minutos-
das). Se relaciona con antecedente traumtico o sobreesfuerzo. Valoraremos
practicar Rx trax si hay sospecha de fractura costal, esternal
Dolor pleurtico: Dolor de tipo punzante, subcostal, que puede irradiarse a cuello
y aumenta con la inspiracin. Se atena con el reposo. Se puede asociar a disnea,
febre, tos, espectoracin, etc. Es bsico realizar Rx trax. Otras exploraciones: ana-
ltica y ECG.
Dolor pericrdico: Dolor centrotorcico que aumenta con los movimientos respi-
ratorios y con el decbito supino y mejora al incorporarse. (VER CAPTULO PERI-
CARDITIS).
Dolor esofgico: dolor epigstrico o subesternal, que puede irradiarse a espalda,
cuello Empeora con el decbito y mejora con anticidos. En el espasmo esofgi-
co, mejora con NTG subl. Se asocia a pirosis, disfagia.. En el ECG pueden aparecer
alteraciones inespecfcas de la repolarizacin.
Dolor psicgeno: antecedentes personales de ansiedad. Duracin variable. Pue-
den presentar palpitaciones, hiperventilacin, parestesias. Mejora con ansiolticos.
Dolor coronario: dolor opresivo, retroesternal o precordial irradiado a brazos, man-
dbula, asociado a sntomas vegetativos (nuseas, sudoracin...). (VER CAPTULO
DE SNDROME CORONARIO).
Diseccin artica: antecedentes de HTA. Dolor intenso (tipo pualada), sbito, irra-
diado a regin interescapular. (VER CAPTULO ANEURISMA DE AORTA).
34
Dolor torcico
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VALORACIN INICIAL
ANAMNESIS:
1. Antecedentes personales: FRCV (HTA, DL, DM, tabaquismo, edad,
gnero, obesidad, menopausia)
2. Antecedentes familiares: CI (familiar de 1er grado hombre < 55,
mujer< 65 a.)
3. Inmovilizacin (TVP i TEP)
4. Sntomas respiratorios, ebre
5. Caractersticas del dolor: inicio, localizacin, irradiacin, duracin,
desencadenantes, circunstancias de alivio, sntomas asociados.
Se modica con
los movimientos, o
aumenta con la
digitopresin?
Dolor
osteomuscular
1. Rx trax + parrilla costal slo si
traumatismo o sospecha de fractura.
2. Tratamiento sintomtico.
Se modica con la
respiracin y con la
tos?
Dolor
pleurtico
1. Siempre Rx trax
2. Diag. dif.: neumotrax, neumona, TEP,
pericarditis
3. Otras exploraciones diagnsticas segn
sospecha
Cumple
caractersticas de
dolor coronario?
Sospecha de
dolor anginoso
ECG
NORMAL o
sin cambios
DOLOR
TPICO
CONTROL ECG
Det. Troponinas
Valorar riesgo
coronario
REPLANTEAR
DIAGNSTICO
1. ECG en pacientes
con FRCV
2. Valorar Rx trax
3. Contemplar otros
diagnsticos
ST SUPRADESNIVELADO SCACEST
SCASEST
1. VALORAR TERAPIA DE
REPERFUSIN
2. INGRESO EN UCC
Troponina
elevada
VALORAR RIESGO
CORONARIO E
INGRESO
UCC/HOSP.
Cumple criterios
de alto riesgo
coronario?
INGRESO PARA
VALORACIN CAR: OBSERVACIN Y ALTA
O
INGRESO PARA ESTABILIZACIN
Y/O ESTUDIO
ESTUDIO (HOSP)
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
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5. Dolor torcico no coronario
Cabestany Rodrguez, B.; Caete Crespillo, A.; Juan Pastor, A.
Dolor torcico no coronario
S
NO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DOLOR TORCICO NO CORONARIO
Anamnesis, perl del dolor,
exploracin por aparatos
Dolor anginoso
no coronario
Dolor pleural o
pericrdico
Dolor
psicgeno
Amilasas?
Rx trax:
ensanchamiento mediastnico
Aneurisma Ao torcica?
- Esofgico
- Hernia de hiatus
Altas: Pancreatitis?
Normales: - TEP
- Disec. Ao
- Aneurisma Ao
Inicio sbito:
Neumotrax
TEP
Insidioso
Absceso subfrnico
D. pleural
Neumona
Primero: Descartar organicidad
Ansiedad
Crisis de pnico
Depresin
Dolor urente
Dolor transxiante
Con tos o sntomas respiratorios:
Traquetis
Asma
EPOC
Sntomas digestivos:
Esofagitis
Hernia de hiato
Dolor osteomuscular Dolor a la palpacin?
Mialgias
Fractura/sura
Radiculopata
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6. Dolor abdominal
Fernndez Calvo, L.; Baeza Morillo, L.; Gris Garriga, P.
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7. Diarrea
Casajuana Garca, M.; Cabello Melendo, D.; Chahri Vizcarro, N.
Defniciones
Gastroenteritis infecciosa: Infamacin o disfuncin del intestino producida por
un germen o sus toxinas. Se caracteriza por un sndrome diarreico (disminucin
de consistencia y aumento del volumen total de heces/da > 300 g/da), acompa-
ado o no de vmitos y/o dolor abdominal.
Diarrea aguda: menos de 4 semanas de duracin.
Diarrea crnica: ms de 4 semanas de duracin.
Diagnstico diferencial de la diarrea aguda
1. Infecciosa. Bacteriana (Salmonella -la ms frecuente en nuestro medio- E. coli
-(enteroinvasiva, enterotoxgena, enterohemorrgica)-, Campylobacter, Shige-
lla, Yersinia, Clostridium). Por virus (adenovirus y rotavirus) por parsitos (Giar-
dia lamblia). Diarrea del viajero (E. coli enterotoxgena, Shigella, Salmonella,
Giardia Lamblia y Entamoeba histolytica).
2. Por frmacos (anticidos, antibiticos, quimioterpicos).
3. Alergias alimentarias.
Anamnesis
Duracin de la diarrea (aguda/crnica). Entre las agudas, distinguir si ms o
menos de 24 h de evolucin. Tiempo de incubacin: ej.: por toxinas alimenta-
rias entre 1-14 h (S. aureus, B. cereus). N de deposiciones/da, consistencia
y presencia de moco, sangre o pus (productos patolgicos). Sntomas acom-
paantes, febre y/o dolor abdominal, mialgias, etc. Alimentos sospechosos,
frmacos, alergias, viajes.
Exploracin fsica
Tensin arterial, frecuencia cardaca, turgencia de piel y mucosas, hundimiento
ocular, relleno capilar. Signos de irritacin peritoneal. Tacto rectal (bsqueda de
sangre, moco, abcesos, fstulas, fsuras perianales).
(Si mayor a 24 horas o signos de gravedad):
Acceso venoso y solicitar hemograma, bioqumica (urea, creatinina, ionograma,
glucosa) y gasometra venosa.
*Rx abdomen simple, trax y abdomen en bipedestacin (slo si sospecha de
obstruccin intestinal, megacolon txico o perforacin).
Indicacin de coprocultivos.
1. Sospecha de agente causal invasivo (febre, dolor abdominal persistente, te-
nesmo rectal, diarrea sanguinolenta y ms de 48 h de evolucin).
2. Tambin en caso de: viaje reciente, posible toxiinfeccin alimentaria, brote
con varios afectados, deshidratacin, antecedentes de toma de antibiticos,
ancianos, patologa de base (cirrosis, insufciencia renal crnica, DM e inmu-
nodepresin).
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a - Hemocultivos si existe febre alta, importante repercusin sistmica, en ancia-
nos o inmunodeprimidos.
Tratamiento
Medidas generales: dieta astringente. Hidratacin oral (si tolera) o endovenosa.
Antiemticos. Protectores gstricos.
Analgsicos/antipirticos: Paracetamol 650 mg-1 g/6 h vo si dolor abdominal o
febre.
Indicacin de tratamiento antibitico emprico: Sospecha de origen bacteria-
no, sospecha de Salmonella en pacientes con cuerpos extraos (vlvulas prot-
sicas, prtesis articulares, etc.). Inmunodeprimidos. Diarrea con compromiso de
otros rganos (ej.: insufciencia renal). Indicios clnicos de bacteriemia (tiritona).
Ciprofoxacino 500 mg cada 12 h vo o 200 mg cada 12 h ev (si no tolera).
Estn contraindicados los espasmolticos. En la diarrea invasiva estn con-
traindicados antiperistlticos y antidiarreicos.
Diarrea
NO
NO
S
S
VMITOS FRECUENTES
DIARREAS SANGUINOLENTAS
DOLOR ABDOMINAL INTENSO
HIPOTENSIN
DESHIDRATACIN
ENFERMEDAD CRNICA DE BASE
ALTA A DOMICILIO
Tratamiento al alta:
Hidratacin oral (sueroral...)
Sintomtico
OBSERVACIN 6-24 h:
Hemograma, bioqumica
Rx abdomen simple*, otras pruebas
diagnsticas (exploraciones de
imagen, cultivos...).
Ver texto Tratamiento:
Sueroterapia, dieta absoluta
(valorar tolerancia oral si se plantea
alta). Antibitico? Ver texto.
MALA EVOLUCIN o
IMPRESIN DE GRAVEDAD o
SHOCK o
NO TOLERANCIA ORAL o
ANEMIA AGUDA o
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA o
MEGACOLON TXICO
INGRESO
Tratamiento:
Dieta absoluta
Sueroterapia
Valorar tratamiento antibitico
(sospecha de origen bacteriano)
RECONSULTA
POR MALA
EVOLUCIN
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8. Fiebre de naturaleza infecciosa
Cabestany Rodrguez, B.; Biosca Gmez de Tejada, M.; Juan Pastor, A.
Sospecha de ebre de causa infecciosa
S NO
VALORACIN INICIAL:
CRITERIOS DE GRAVEDAD,
ESTABILIDAD HEMODINMICA
ESTABILIDAD HEMODINMICA INESTABILIDAD HEMODINMICA
PROTOCOLO SHOCK SPTICO SNTOMA O SIGNO GUA
CEFALEA TOS, DISNEA,
DOLOR TORCICO
DOLOR
ABDOMINAL
MISCELNEA:
ORL:
Dolor facial: sinusitis,
otorrea u otalgia: otitis,
odinofagia: amigdalitis
CUTNEA:
Eritema i dolor: celulitis,
lceras infectadas
MIALGIAS, SNDROME
CONSTITUCIONAL:
Virasis, neumonia atpica
DIARREA:
Gastroenteritis...
MENINGISMO
Rx TRAX
CONDENSACIN
ABDOMEN AGUDO
Virasis
Neumona
atpica
Sinusitis...
OTROS
POSIBLES
DIAGNSTICOS:
1. Bronquitis
aguda
2. Virasis con
pleurodinia
PROTOCOLO
INFECCIN
SNC
PROTOCOLO
NEUMONA
PROTOCOLO
ABDOMEN
AGUDO
PROTOCOLO
DOLOR
ABDOMINAL
(DD segn
localizacin
por cuadrantes)
S NO
S NO
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9. Emisin de sangre por la boca
Ferr Losa, C.; Biosca Gmez de Tejada, M.; Juan Pastor, A.
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Emisin de sangre por la boca
VALORACIN INICIAL: CRITERIOS DE
GRAVEDAD, ESTABILIDAD HEMODINMICA
ESTABILIDAD
HEMODINMICA
INESTABILIDAD
HEMODINMICA
PROTOCOLO
SHOCK
HEMORRGICO
SNTOMA GUA
TOS VMITO SIN TOS NI VMITO
PROCEDENCIA
VA
RESPIRATORIA
Inspeccin ORL
Antecedentes:
Neumopata, HDA
Valorar Rx trax
ALTA BAJA
VALORACIN
ORL
PROTOCOLO
HEMOPTISIS
PROTOCOLO
HDA
ORIENTACIN
DIAGNSTICA
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10. Hemoptisis
Jacob Rodrguez, J.; Arellano Marcuello, E.; Padrones Snchez, S.
Emisin de sangre originada a nivel subgltico (desde esputos hemoptoicos a
hemoptisis masiva).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL con la hematemesis y con sangrados supraglti-
cos (la hemoptisis es sangre roja, con la tos, con mucosidad). Colocacin de SNG
o exploracin ORL con laringoscopia indirecta/directa.
La conducta a seguir depende de la cuantifcacin:
Hemoptisis masiva (amenazante):
100-600 ml en 24 h o > 600 ml en 48 h
100 ml en 1 h
150 ml de una sola vez
Hemoptisis moderada:
entre 20100 ml en 24 h
Hemoptisis leve:
menos de 20 ml en 24 h
VALORAR SITUACIN BASAL Y PATOLOGA DE BASE
HISTORIA CLNICA
EXPLORACIN FSICA
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
- bioqumica y hemograma
- coagulacin
- dmero-D (sospecha de TEP)
- Gasometra arterial (si insufciencia respiratoria o hemoptisis masiva)
- Rx trax
- Anlisis de esputo (baciloscopia, tincin de Gram y cultivo, citologa AP)
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Hemoptisis
VALORACIN INICIAL
CONSTANTES VITALES
PULSIOXIMETRA
HISTORIA CLNICA
EXPLORACIN FSICA
VALORAR
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
CONSTANTES / 6 h
DIETA ABSOLUTA
REPOSO ABSOLUTO (DECBITO LATERAL SOBRE EL
LADO AFECTO EN HEMOPTISIS MODERADA / GRAVE)
CUANTIFICACIN DE LA HEMOPTISIS
LEVE MODERADA GRAVE O AMENAZANTE
OBSERVACIN
AUTOLIMITADA
EXPLORACIONES
NORMALES
CAUSA
CONOCIDA
CAUSA
DESCONOCIDA
QUE REQUIERE
ESTUDIO
ALTA A DOMICILIO CON
CONTROL Y ESTUDIO EN
CONSULTAS EXTERNAS
Valorar la IOT y VM si existe riesgo de
asxia
pruebas cruzadas para banco de sangre
broncoscopia urgente
arteriografa (embolizacin)
- Sueroterapia:1.500-2.500 SF y SG 5% con
60-80 mEq ClK repartidos en sueros
- Pantoprazol 20 mg 1 c/da vo
- Codena (codeisan: 28,5 mg de codena)
10-20 mg/4-6 horas vo
- Magnesia Cinfa 1 cuch./12-24 horas si
estreimiento.
- cido aminocaproico (caproamin Fides 4 g
solucin) una ampolla cada 6-8 horas vo
- Oxigenoterapia.
TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA CAUSA
INGRESO EN UNIDAD DE NEUMOLOGA
PARA ESTUDIO
VALORAR SEGN
SOSPECHA Y
CONDICIN
CLNICA
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11. Focalidad neurolgica aguda
Baeza Morillo, L.; Robles del Olmo, B.; Juan Pastor, A.
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AVC, tumores, abscesos, enfermedad desmielinizante, hipoglicemia, migraa, epi-
lepsia, histeria.
Diagnstico
Anamnesis, exploracin fsica y prueba de imagen (TC, RNM).
Clasifcacin de los AVC
ISQUMICOS (80 %)
Por etiologa son:
1. Aterotrombticos (60-70 %) por una placa de ateroma que ocluye o emboliza.
2. Cardioemblicos (arritmias embolgenas y dilatacin de cavidades).
3. Lacunares (FRCV) 4. Otros.
Por evolucin son:
1. Accidente isqumico transitorio (< 1 h).
2. Dfcit isqumico reversible (recuperacin total en 1 h-3 semanas).
3. AVC establecido (clnica > 3 semanas).
4. AVC estable (la clnica no se modifca en 24 h los carotdeos y en 72 h los
vertebrobasilares).
5. AVC progresivo (empeoramiento o nuevos sntomas en 24-48 h).
HEMORRGICOS (20 %)
1. Intraparenquimatosos.
2. HSA.
FACTORES DE RIESGO
ISQUMICO
> 65 aos
Antecedentes familiares de AVC
Cardiopata o estenosis carotdea
Historia previa AIT o AVC
FRCV
(1) CONTRAINDICACIN TROMBLISIS
1. AVC o TCE previo en los ltimos 3 meses.
2. Ciruga mayor en los ltimos 15 das.
3. Sospecha HSA hemorragia gastrointestinal en las ltimas 3 semanas.
4. Convulsiones.
5. Remisin rpida de la clnica focal (descartar AIT).
6. Tratamiento anticoagulante y/o INR Quick > 1.4
FACTORES DE RIESGO
HEMORRGICO
HTA
Consumo de cocana
Anticoagulacin
Discrasias sanguneas
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a (2) CARDIOPATAS EMBOLGENAS
1. Trombo o tumor cardaco.
2. Estenosis mitral.
3. Prtesis artica o mitral.
4. Endocarditis.
5. Fibrilacin auricular.
6. Enfermedades del nodo sinusal.
7. Aneurisma VI o acinesia post IAM.
8. IAM < 3 mesos.
(3) CLNICA DEL SNDROME LACUNAR
- Sndrome motor puro 2 territorios (facio, braquio, crural).
- Sndrome sensitivo puro 2 territorios (facio, braquio, crural).
- Sndrome sensitivo-motor 2 territorios (facio, braquio, crural).
- Hemiparesia-ataxia ipsilateral.
- Disartria mano torpe
(4) ARTERIOGRAFA
- Estenosis carotdea < 70 % indicada la antiagregacin.
- Estenosis carotdea > 70 % indicada endarterectoma + antiagregacin.
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Focalidad neurolgica
S
NO
S
DESCARTAR:
- Infeccin concomitante
- Hipoglucemia
- Comicialidad
- Sncope
FOCALIDAD
NEUROLGICA
AGUDA
- Anamnesis
- Exploracin fsica
- Analtica
- Rx. de trax
- ECG
TC CRANEAL
SIN CONTRASTE
- HEMORRAGIA INTRACRANEAL
- ABSCESO
- TUMORACIN
- HEMORRAGIA SUBDURAL
VALORACIN
NEUROCIRUGA
CLNICA < 1h
(autolimitado)
ISQUMICO
TC normal o infarto
CLNICA > 1h < 3 h
CODIGO ICTUS < 80 a.
ACCIDENTE
ISQUMICO
TRANSITORIO
LOCALIZACIN
DEL EVENTO
CONTRAINDICACIN
TROMBLISIS?
TROMBLISIS
CAROTDEO:
Hemiparesia +/- hemihipoestesia
Hemianopsia homnima
Amaurosis fugax
Afasia
Anosognosia, asomatognosia
VERTEBROBASILAR:
Debilidad uni/bilateral
Prdida sensorial
Diplopia, disartria, disfagia
Alteracin de la voz,
vrtigo, nistagmus
CARDIOGNICO (2)
ATEROTROMBTICO
LACUNAR (3)
DESCONOCIDO
ARTERIOGRAFA (4)
ECO DOPPLER DE
TRONCOS
SUPRARTICOS
46
Diagnstico
(Objetivo principal en Urgencias: distinguir cefalea primaria de secundaria.)
En la H clnica recoger: edad, sexo, hbitos txicos, antecedentes patolgi-
cos, frmacos, antecedentes familiares, traumatismos recientes.
Interrogatorio sistemtico:
1. Desde cuando empez a tener cefalea.
2. El dolor es similar a episodios previos o ha cambiado recientemente.
3. Frecuencia.
4. Duracin.
5. Como se inicia el dolor: sbito, progresivo, en pocos minutos.
6. Intensidad: trascendencia sobre sus actividades habituales.
7. Localizacin del dolor: al inicio y cuando la intensidad es mxima.
8. Calidad o tipo de dolor: opresivo, pulstil, punzante.
9. Sntomas acompaantes: temperatura, vegetatismo, focalidades.
10. Desencadenantes.
11. Tratamientos habituales.
Signos de alarma:
Cefalea de inicio en > de 50 aos, inicio explosivo o desencadenada con el
esfuerzo o con el Valsalva, aumento con los esfuerzos (excepto migraa),
cambios posturales o el Valsalva, cefalea de inicio reciente y progresiva,
cambio del patrn habitual, cefalea asociada a febre, cefalea con signos
focales (excepto aura), presencia de papiledema (HTIC). VALORAR TC
CRANEAL URGENTE (segn sospecha clnica). Si TC craneal normal y alta
sospecha clnica de HSA, proceder a PL (mnimo 6 h despus del inicio de
la cefalea). Si es normal (no hay xantocroma), reconsiderar el diagnstico
(probable cefalea primaria).
MIGRAA: 2 en frecuencia de las cefaleas 1, tras la cefalea tensional.
Cefalea crnica, que cursa con ataques recurrentes y autolimitados, con
mxima incidencia en 2 dcada de la vida y excepcional inicio en > 50 aos.
Existen criterios diagnsticos:
1. Crisis de cefalea de 4-72 h (sin tto.) + 2 caractersticas:
-unilateral, -pulstil, -moderada-grave, -empeora con el ejercicio.
2. Se asocia a:
- nuseas y vmitos o fotofobia y fonofobia.
3. Exploracin fsica: normal (excepto en el aura).
Migraa sin aura (80-90 %) >o= 5 crisis, con aura (10-20 %) > o= 2 crisis.
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12. Cefalea
Prez Acevedo, A; Calln Soto, A.; Gascn Bayarri, J.
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Tratamiento
Cefaleas secundarias: el de la causa, y tratamiento sintomtico para la cefalea.
Crisis de migraa: su tratamiento en Urgencias, incluye:
1. Medidas generales: reposo, aislamiento y fro local.
2. Frmacos sintomticos: analgsicos y AINE, antiemticos, ansiolticos y
neurolpticos, mrfcos.
3. Frmacos abortivos: agonistas selectivos de receptores 5-HT (triptanes).
En crisis leves-moderadas de eleccin AINE + procinticos.
En crisis moderadas-severas de eleccin, los triptanes. Contraindicaciones de
los triptanes: cardiopata isqumica, enfermedad vascular cerebral o perifri-
ca, HTA mal controlada, embarazo, uso de ergticos en las 24 h previas, litio
o IMAO en las ltimas dos semanas, migraa hemipljica familiar o migraas
con auras prolongadas. De 2 eleccin: AINE. Si fracasa la 1 opcin teraputi-
ca (a las 2 horas), aplicar un protocolo de rescate, siendo preferible administrar
la dosis ptima de otro grupo farmacolgico. Tras haber administrado AINE y
triptanes: neurolpticos, dexametasona y opioides, en orden de preferencia.
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Aine +
metoclopramida
Va oral o im en funcin
de c. severa o
moderada, vegetatismo
o no. Si respuesta ALTA
si no tto. de RESCATE
TTO. de RESCATE
Cefalea
*H CLINICA
*EXPLORACIN
FSICA Y NEUROLGICA
CEFALEA TENSIONAL
CEFALEA en ACMULOS
CRISIS DE MIGRAA
SIGNOS DE ALARMA y/o
EXPLORACIN ANORMAL
S NO
S NO
S
S
NO
NO
S
S
NO
S NO
S NO
S NO
NO
Migraa basilar,
hemipljica, aura prolongada
o triptanes contraindicados?
CEFALEA
PRIMARIA
TC CRANEAL-VSG*
NORMAL ANORMAL AINES
contraindicados?
> 45 aos
y FRCV?
ECG.Isquemia?
CEFALEA
SECUNDARIA
INFECCIN?
HTIC?
ANORMAL
TIPO CRISIS
PUNCIN
LUMBAR
REVALORAR
MODERADA SEVERA
NORMAL
Vegetatismo
Sumatriptn 6 mg SC
metroclopramida
10 mg im
Eleccin:
Sumatriptn
SC o IN**,
o rizatriptn
10 mg liotab
Eleccin:
Sumatriptn
6 mg SC
metoclopramida
10 mg im
RESPUESTA
RESPUESTA
RESPUESTA
ALTA
S NO
ALTA
S NO ALTA
AINE
Contraindicados
o usados?
Alternativa:
Naproxeno sdico
1.100 mg vo +
metoclopramida
10 mg vo o im o
Diclofenaco
75 mg im
Alternativa AINE IM
Diclofenaco: 75 mg im +
metoclopramida
10 mg im
AINE
Contraindicados?
Diclofenaco
75 mg im +
metoclopramida
10 mg im
TTO. RESCATE
RESCATE
RESCATE
*TRIPTANES
*RESCATE
(si ya usados triptanes)
RESPUESTA
S NO
ALTA
RESPUESTA
S NO
ALTA
*VSG: Slo si sospecha clnica de arteritis de Horton
**Si el paciente rechaza la va parenteral
49
Conceptos
Microhematuria: > 2-3 hemates/campo.
Hematuria macroscpica: observable a simple vista (> 100 hemates/campo).
Pseudohematuria: orina de color rojo debido a pigmentos endgenos, alimen-
tos (setas, moras, remolacha), frmacos, confusin por la mezcla de la orina
con sangre procedente del aparato genital femenino.
Hematospermia: sangrado uretral coincidiendo con la eyaculacin.
Uretrorragia: sangrado uretral independientemente de la miccin, debido a le-
sin por debajo del esfnter externo de la uretra.
Hematuria con cogulos: lavado vesical con obtencin de cogulos viejos pro-
cedentes de la vejiga. Se deben eliminar completamente los cogulos con el
lavado vesical, porque si no se formarn ms y habr resangrado.
Origen de la hematuria segn el momento del sangrado
Hematuria inicial: Patologa uretral, prosttica o ginecolgica.
Hematuria terminal: Lesin vesical.
Hematuria total: Cualquier origen.
Causas ms frecuentes
Causa urolgica en hombres jvenes: Litiasis (renal/ureteral/vesical), de es-
fuerzo, traumatismo renal o plvico.
Causa urolgica de hematuria macroscpica en hombres adultos y viejos: Tu-
mor de vejiga; infecciones trato urinario; HBP; litiasis (reno/vesico/uretrales);
tumor de prstata, rin, urter; traumatismo renal o plvico; ex-vacuo; cisto-
patas (cistitis intersticial, eosinoflica, post-QT o post-RDT); cuerpos extra-
os; post-ciruga; post-litotricia.
Causa urolgica de hematuria microscpica en hombres adultos y ancianos:
Idioptica; HBP; litiasis; infeccin trato urinario; tumor de vejiga.
Causa urolgica en mujeres jvenes: Litiasis; cistitis hemorrgica o vrica;
traumatismo renal o plvico.
Causa urolgica en mujeres adultas y ancianas: Idioptica; litiasis; infeccin tra-
to urinario; neoplasias (vesical, ovrica, uterina); traumatismo renal o plvico.
Causa no urolgica: Enfermedades hematolgicas, nefropatas (la ms fre-
cuente: lesin glomerular), causas metablicas, causas vasculares (trombo-
sis, embolismo arterial/venoso renal), causas ginecolgicas (gestacin, mio-
mas uterinos, plipos endometriales, sndrome ovario poliqustico), frmacos
(provocan tincin, no hematuria: laxantes, anticoagulantes orales, levodopa,
ibuprofeno, fenitona, sulfamidas, metronidazol, nitrofurantona, rifampicina),
alimentos (setas, moras, remolacha).
13. Hematuria
Martnez Gil, M.; Cspedes Prez, M.; Serrallach Orejas, M.
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Hematuria
Recoger muestra
de orina
Sedimento orina
Dolor lumbar Alta
Disuria,
dolor
hipogastrio,
ebre
Sospecha
causa
nefrolgica
(Ver protocolo)
- Alta y estudio
por URO de
zona
- Ingesta hdrica
abundante
- Estudio por
URO de zona.
Ingesta hdrica
abundante.
Alta con sonda
simple (retirar
en 15 das)
Sospecha
prostatitis
Sospecha CN
(ver protocolo)
Avisar URO de
guardia
Hematuria
macroscpica
Hematuria
microscpica
Con cogulos Sin cogulos
Anemizacin
Aclara y no
anemizacin
Persiste
sangrado y/o
anemizacin
No anemizacin
No hematuria
No hematuria
Exploracin fsica: constantes, palpacin abdominal,
PPL, TR, exploracin genitales.
Pruebas complementarias: analtica (hemograma,
bioqumica y coagulacin), urocultivo (si sedimento
positivo), Rx simple renal, ecografa (si oligoanuria por
sospecha efecto masa, traumatismo)
Pruebas complementarias: Hemograma y
bioqumica, urocultivo, hemocultivos, ecografa (si
oligoanuria por sospecha efecto masa)
Tratamiento:
- AB (amoxi-clavulnico 875 mg/8 h o cipro-
oxacino 500 mg/12 h si alergia, durante 21 das)
- Analgesia si dolor (diclofenaco 50 mg/8 h,
metamizol 575 mg/8 h,
butilescopolamina 10 mg/8 h)
- Control URO de zona
Exploracin fsica: constantes, palpacin
abdominal, PPL, TR (atencin a la posibilidad de
precipitar bactariana), exploracin genitales.
1) Sonda vesical simple
(sonda Tieman 20-22)
y lavados con SF para
extraer cogulos.
2) Sonda vesical de 3
vas si bloqueo vesical
por cogulos o
sangrado activo que
no aclara.
Criterios de ingreso
Hematuriamacroscpicapersistenteconrepercusinhemodinmica.
Retencinurinariaporcogulos.
Hematuriarecidivantedecausatumoral.
Segunda parte
Urgencia vital
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(
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)
14. Reanimacin cardiopulmonar
bsica extrahospitalaria (RCP bsica)
Prez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X; Estivill Rodrguez. P.; Martnez Miln, J.
HAY PELIGRO? (para el paciente y/o el reanimador)
RCP bsica
SOPORTE VITAL BSICO
PEDIR AUXILIO
ABRIR VA AREA
(maniobra frente-mentn. Descartar obstruccin
va area)
SIGNOS VITALES?
COMPROBAR RESPIRACIN (inspeccin: mirar, escuchar)
(10 seg. mximo)
NO S
Si respira No respira
POSICIN LATERAL DE
SEGURIDAD
PEDIR AUXILIO
ACTIVAR
061
30 COMPRESIONES
TORCICAS
2 VENTILACIONES
SEGUIDAS DE OTRAS 30
COMPRESIONES
RATIO 30: 2
NO INTERRUMPIR rcp
BSICA SALVO:
- Respiracin espontnea de
la vctima
- Llegada de personal
cualicado
- Extenuacin del auxiliador
TOMAR
MEDIDAS
COMPROBAR FALTA DE RESPUESTA
ESTIMULAR
PACIENTE
Maniobra
frente-mentn.
Descartar
obstruccin va
area
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bsica intrahospitalaria (RCP bsica)
Prez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X.; Estivill Rodrguez. P.; Martnez Miln, J.
COMPROBAR FALTA DE RESPUESTA
RCP bsica. Actuacin intrahospitalaria
Enfermo inconsciente o con impresin de gravedad
PEDIR AUXILIO
ABRIR VA AREA
(maniobra frente-mentn)
SIGNOS VITALES?
COMPROBAR RESPIRACIN (10 seg. mximo)
COMPROBAR CIRCULACIN (pulso, movimientos. 10 seg. mximo)
NO S
Si signos vitales No signos vitales
- Iniciar ABCDE
- O
2
, monitorizacin, acceso ev
- Diagnosticar y tratar
Llamar equipo de
PCR si es necesario
Llamar EQUIPO DE PCR
BUSCA
30 COMPRESIONES
TORCICAS
2 VENTILACIONES con O
2
y
dispositivos va area
-SEGUIDAS DE OTRAS 30
COMPRESIONES
RATIO 30: 2
DESFIBRILADOR Y PALAS
si accesible
- Descarga si indicado
RCP AVANZADA
cuando llegue
equipo de PCR
ESTIMULAR
PACIENTE
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avanzada (RCP avanzada)
Prez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X.; Estivill Rodrguez. P.; Martnez Miln, J.
RCP avanzada
Causas reversibles*:
- 4 H (Hipoxia, Hipovolemia, Hipotermia, Hipo/Hiperpotasemia/electrlitos).
- 4 T (Trombosis (coronaria o pulmonar), Txicos, Taponamiento cardaco, Tensin neumotrax).
Evaluar ritmo
+ comprobacin pulso (carotdeo/femoral)
FV / TV sin pulso
1 SHOCK
150-200 J bifsico
350 J monofsico
RCP 30:2
2 minutos
-Adrenalina si
persiste FV/TV
despus 2 shock
-Amiodarona
300 mg bolus si
persite despus
del 3 shock
(lidocana 1 mg/kg
como alternativa)
ASISTOLIA
Actividad elctrica sin pulso (AESP)
RCP 30: 2
2 minutos
DURANTE LA RCP:
- Corregir causas reversibles*
- Comprobar palas y electrodos
- Conseguir o vericar:
- Va area-IOT
- Masaje ininterrumpido 100 x min. y ventilar 10 x min.
- Acceso venoso
- Administrar:
- Adrenalina 1 mg cada 35 minutos
- Atropina nico bolus de 3 mg en asistolia o AESP
- Valorar uso de HCO
3
(50 ml 1M) y magnesio 2 g (FV refractaria)
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17. Diagnstico diferencial
del shock
Prez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X.; Alonso Rodrguez, G.; Juan Pastor, A.
Shock
Situacin de hipoperfusin tisular caracterizada clnicamente por hipotensin
arterial y oligoanuria que mantenida en el tiempo produce isquemia-lesin
celular y fnalmente fracaso multiorgnico.
Clasifcacin clsica
Cardiognico (fallo de bomba): cardiopata isqumica, miocardiopatas,
valvulopatas, arritmias.
Distributivo(vasodilatacinperifrica):sptico,anaflctico,neurognico,
insufciencia suprarrenal.
Hipovolmico (prdida de lquidos): hemorrgico, digestivas (diarrreas,
vmitos), quemados, urinarias (diabetes inspida, DM).
Obstructivo(obstruccindelretornovenoso):TEP,neumotraxatensin,
taponamiento cardaco, sndrome de vena cava superior.
Clnica del shock
HipoTA: TAS < 90 mmHg/TAm < 60 mmHg.
Taquicardia > 100 x min. (excepto en bradiarritmias y shock neurognico).
Mala perfusin perifrica: piel fra, acrocianosis, livedo reticularis, sudora-
cin
Oligoanuria: diuresis < 0,5 ml/kg/h.
Encefalopata: irritabilidad, estupor, coma
Acidosis metablica con/sin respiracin de kussmaul (taquipnea com-
pensadora).
Fundamentos bsicos del manejo
Ninguna de estas medidas debe demorarse mientras se identifca y se trata
la causa del shock.
Monitorizacin: nivel de consciencia, ECG continuo derivaciones laterales,
saturacin capilar de O
2
, TA no invasiva o invasiva (catter arterial). Indivi-
dualizar en funcin de las necesidades de cada paciente y de la disponibili-
dad de la unidad de observacin.
Garantizar la correcta ventilacin: cualquiera que sea la causa del shock,
administrar O
2
, normalmente a FiO
2
alta si no hay contraindicacin. Valorar
la necesidad de proteger la va area (por alteracin de nivel de consciencia)
o de ventilacin mecnica invasiva.
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Estabilizar la hemodinamia: independientemente de la causa del shock,
es prioritario mantener una perfusin tisular adecuada, que se conseguir
con una TAm > 70 mmHg. En funcin de la causa el tratamiento puede
consisitir en:
Aportedevolumen(coloidesy/ocristaloides).
Drogasvasopresoraseintropos(dopamina,dobutamina,noradrenalina).
Tratamientoespecfcodelacausa(ej.:mejoradelaperfusinmiocrdicaen
el shock secundario a SCA, drenaje pericrdico en el taponamiento, etc.).
Diagnstico y tratamiento de la causa del shock
Mientras adoptamos las medidas de soporte bsicas, es imprescindible
realizar el diagnstico sindrmico del shock (cardiognico, distributivo,
etc.) y el diagnstico etiolgico (IAM, infeccin, etc.). Si el paciente no
est en condiciones de colaborar en la anamnesis, mientras uno de los
mdicos recoge los datos objetivos de la exploracin fsica y de la mo-
nitorizacin, otro mdico interrogar a familiares, allegados, personal sa-
nitario (ambulancia) que nos puedan aportar algn dato sobre la causa
que motiv el shock. La exploraciones complementarias bsicas: ECG de
15 derivaciones, radiologa simple, analtica completa con hemograma,
bioqumica, coagulacin se solicitarn de forma sistemtica. La determi-
nacin de lactato tiene un valor diagnstico y pronstico. Posteriormente
procederemos a la prctica de exploraciones especfcas segn la sospe-
cha diagnstica.
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17. Diagnstico diferencial del shock
Prez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X.; Alonso Rodrguez, G.;
Diagnstico diferencial shock
SHOCK
ESTABILIZACIN PRECOZ
(objetivos):
*TAS > 90 o TAM > 65
*SAT. O
2
> 92 %
TRATAMIENTO
ESPECFICO PRECOZ
En el shock el tiempo es
disfuncin orgnica
SNTOMA / SIGNO GUA:
*DOLOR TORCICO
*DISNEA
*FIEBRE
*SANGRADOEXTERNO/INTERNO
*RASH CUTNEO/ESTRIDOR
ANTECEDENTES
H ACTUAL
1) O
2
VM
2) VOLUMEN
3) VASOPRES./INTROP.
HIPOTENSIN ARTERIAL
TAS < 90 o TAM < 60 mm Hg
HIPOPERFUSIN TISULAR
TRATAMIENTO DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DIAGNSTICO ETIOLGICO
DIAGNSTICO ETIOLGICO
- Taquicardia compensadora
- Mala perfusin perifrica:
*Frialdad
*Acrocianosis
*Sudoracin
*Livideces
- Oligoanuria
- Encefalopata
MONITORIZACIN + ACCESO VENOSO:
- TA
- RITMO CARDACO
- SATURACIN ARTERIAL O
2

- TEMPERATURA
- CONTROL DIURESIS
EXPLORACIN FSICA:
*Nivel de consciencia
*Pulso
*Perfusin cutnea
*Ingurgitacin yugular
*Auscultacin cardiopulmonar
*Abdomen
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
- LABORATORIO:
*GASOMETRA ARTERIAL Y VENOSA
*LACTATO ARTERIAL
*BIOQ./HEMOG./COAGULACIN
*ESPECFICOS: troponina, dmero D, antgenos orina, hemocultivos
- ECG
- RX trax
- ESPECFICAS: ecografa abdominal, TC, ecocardio, AngioRx
MONITORIZACIN CATTER
PULMONAR
*PAP/PCP/IC/IRVS
MONITORIZACIN
INVASIVA
*PRESIN VENOSA CENTRAL
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18. Shock cardiognico
DIAGNSTICO ETIOLGICO:
-H clnica, exploracin fsica
-ECG/Rx Tx/Laboratorio
-Ecocardiografa
TRATAMIENTO ESPECFICO
PRECOZ
*ACTP, tromblisis...
*Pericardiocentesis
*Ciruga: valvular, artica...
1. ESTABILIZACIN PRECOZ
Monitorizacin
Acceso venoso perifrico/central
Oxigenoterapia vM
2. TRATAMIENTO DOLOR:
ANTlANGlNOSOS
ANALGSlCOS
Aumentar FiO
2
:
CPAP*/BlPAP/vM
Marcapasos, antiarrtmicos,
cardioversin elctr.
INTROPOS:
1. DOPAMINA* 500 mg + 250 ml SG 5% entre 310 mcg/kg/min.
(dosis beta)
2. DOBUTAMINA*500 mg + 250 ml SG 5% comenzar a 10 ml/h
(5 mcg/kg/min. para 70 kg aprox.)
INGRESO EN UCC o UCI. Monitorizacin invasiva
*SI TAS<85 mmHg: valorar aadir
NORADRENALINA 8 mg + 80 ml SG 5% comenzar a 5 ml/h
*SI TAS>100 mmHg: valorar aadir vasodilatadores
NITROPRUSIATO (50 mg en 250 ml SG 5%) a 0,3-5 mcg/kg/min
Sat. art. O
2
> 95%
MEJORA?
Frecuencia y ritmo cardaco
NORMAL
TAm < 70 mmHg
PRECARGA ADECUADA?
- Signos clnicos
- PvC (acceso venoso centralj
NO
NO
NO
NO
NO
S
S
S
S
S
VOLUMEN: SF 0,9%
500 ml/20 minutos
el mejor intropo es una
precarga ptima
Diurticos si signos
hipervolemia
vasodilatadores
(nitroprusiato, nitratos)
Shock cardiognico
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19. Shock sptico
Shock sptico
MONlTORlZAClN shock
ACCESO vENOSO central
OBJETIVOS:
- TAS > 90/TAM > 65
- PvC > 8
- Diuresis> 0,5 ml/kg/h
- Corregir signos de hipoperfusin
- Sat. O
2
A > 92% / Sat. O
2
vc >70%
Oxigenoterapia ventilacin mecnica
VOLUMEN
COLOIDES:
Sobrecargas 6 ml/kg
(300-500 ml en 30 min.j
CRISTALOIDES:
Sobrecargas 20 ml/kg
(500-1.000 ml en 30 min.j
2 HEMOCULTIVOS
ANTIBITICO PRECOZ
(1 HORA diagnstico de
infeccin) Y DE AMPLlO
ESPECTRO
Screening FOCO SPTICO:
*Exploracin fisica/Analitica
*CULTIVOS posibles fuentes
*Pruebas de imagen
ACTUAR DE FORMA
PRECOZ SOBRE EL FOCO
DESBRlDAMlENTO/
ClRUGlA?
SI PERSISTE HIPOTENSIN ARTERIAL
PvC > 8 o
SlGNOS DE SOBRECARGA
vOLUMEN lNTRAvASCULAR
PvC < 8 SlN SlGNOS DE
HlPERvOLEMlA
|MS vOLUMEN!
HlPOTENSlN ARTERlAL
PERSlSTENTE
con PvC 8 - 12
vASOPRESORES o
lNTROPOS
NORADRENALINA*: 8 mg
en 80 ml SG 5 % a 5 ml/h
DOPAMINA: 500 mg en
250 ml SG 5% a 10 ml/h
(5 mcg/kg/min.j
SAT. O
2
VENOSA centra| < 70 % SAT. O
2
VENOSA centra| > 70 %
Conseguir Hcto > 30 %: transfundir CH

DOBUTAMlNA: 500 mg en 250 ml SG
5 % hasta un mximo 20 mcg/kg/min.
(no en taquiarritmiasj
vENTlLAClN MECNlCA
CORTlCOESTEROlDES
(Hidrocortisona 200-300 mg/24 hj
NO ADMINISTRARI
Dopam|na a dos|s bajas
HCO
3
-
en ac|dos|s |ct|ca
por h|perfus|n s| pH > 7,15
Cort|co|des en seps|s en
ausenc|a de shock
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20. Shock hemorrgico-hipovolmico
Prez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X.; Vargas Domingo, I.
Shock hemorrgico-hipovolmico
ACCESO VENOSO :
2 CATTERES PERlFRlCOS 14 -16 GA
CATTER vENOSO CENTRAL
En casos de hemorragia masiva son tiles:
lntroductor de Swan-Ganz
Catter dilisis
OBJETIVOS:
TAS > 90/TAM > 65
PvC > 8
Diuresis > 0,5 ml/kg/h
Corregir signos de hipoperfusin
Sat. O
2
> 92%
Oxigenoterapia ventilacin mecnica
VOLUMEN*
COLOIDES: Sobrecargas 6 ml/kg. 500 ml en 20-30 min.
CRISTALOIDES: Sobrecargas 20 ml/kg.1.000 ml/20-30 min.
Quemados*: Frmula Parkland (4 ml/kg x % superf. quemada /24 hj
DOSlS: Lo necesario para mantener TAS > 90 mmHg
DOSlS MXlMA: Hasta 6 ml/kg/min. (|25 litros/hora p. 70 kg!j
BUSCAR FOCO SANGRADO:
*Exploracin fisica (tacto rectal, abdomen...j
*Pruebas de imagen:
Ecografia abdominal (bazo...j
TC (pelvis, retroperitoneoj
Angiografia
Endoscopia digestiva
MONITORIZACIN shock
VASOPRESORES/INTROPOS
NORADRENALINA*:
8 mg en 80 ml SG 5% a 5 ml/h
DOPAMINA: 500 mg en 250 ml a 10 ml/h
(5 mcg/kg/min.j
TRANSFUSIN:
Concentrado hematies (CHj: Ratio 1: 3. 1 ml
CH por cada 3ml SF
Por cada 6 CH administrar 1 pool de
plaquetas + Plasma fresco (10-15 ml/kgj
HEMOSTASlA LOCAL:
*Cirugia
*Endoscopia digestiva
*DlvAS
1. Mantener TP o TTPa < 1,5 lNR
(Plasma 3 - 4 unid. p 70 kgj
2. Mantener fibringeno > 1 g/L
(Plasma o complejo Protromb.j
3. Plaquetas > 80.000.
4. Evitar hipotermia y acidosis
5. Factor vlla : 90 mcg/kg
S
S
S
NO
NO
NO
TAS < 90?
Persiste
sangrado?
Hemorragia masiva , Hb
< 10 + sangrado activo,
Hb < 7 g/dl
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21. Shock anaflctico
OBSERVACIN E INTENTAR
IDENTIFICAR CAUSA
S
NO
MEJORA
OBSERVACIN (VALORAR INGRESO EN UCI)
E INTENTAR IDENTIFICAR CAUSA
S
NO
MEJORA
Shock anafilctico
MONITORIZACIN
ASEGURAR VA AREA
OBSERVACIN E INTENTAR
IDENTIFICAR CAUSA
S
NO
MEJORA
1. Acceso venoso perifrico
2. ADRENALINA 0,3 0,5 mg (ampollas 1 mg) sc o im (thigh)
Repetir cada 5 minutos segn respuesta
1. O
2
+/- VM
2. VOLUMEN con CRISTALOIDES* (suero fisiolgico 0,9 %): 5-10 ml/kg en 5 minutos
(12 litros). Coloides 500 ml/10 min
3. Repetir dosis adrenalina sc-im/5 min
Adrenalina iv: (preferiblemente en paciente monitorizado) Bolus: 0,3-0,5 mg en 10 ml
SF Perfusin: 1 mg en 100 ml SG 5%. 30-100 ml/h (5-15 mcg/min)
TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS (SE PUEDEN ADMINISTRAR SIMULTNEAMENTE A LA ADRENALINA)
Dexclorfeniramina 5 mg en bolus lento (1 min.) 2 lnea
Ranitidina 50 mg bolus (en combinacin con difenhidramina ms efectivos ambos)
Broncoespasmo refractario a adrenalina: beta agonistas
Hipotensin refractaria a adrenalina-volumen: vasopresores/intropos
- Noradrenalina 8 mg + 80 ml SG5 %. 5 ml/h
- Dopamina 500 mg + 250 ml SG 5%. 10 ml/h (5 mcg/kg/min.)
Paciente con betabloqueantes: glucagon 1- 5 mg iv
Corticoesteroides: metilprednisolona 1-2 mg/kg/24 h iv
INGRESO EN UCI.
INTENSIFICAR TRATAMIENTO
VALORAR I.O.T SI FRACASO VENTILATORIO,
BRONCOSPASMO REFRACTARIO
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ESTABlLlZAClN PRECOZ
ACCESO vENOSO CENTRAL
OXlGENOTERAPlA vM
DlAGNSTlCO
ETlOLGlCO PRECOZ
Shock obstructivo
MONlTORlZAClN
TRATAMlENTO ESPEClFlCO:
TAPONAMlENTO: Pericardiocentesis
TEP: Tromblisis anticoagulacin
Neumotrax a tensin: Puncin
evacuadora + Drenaje torcico
VOLUMEN
Coloides o cristaloides
PERSlSTE SHOCK
PERSlSTE SHOCK
PERSlSTE SHOCK
Ms VOLUMEN
(PvC mal parmetro para
control volemiaj
INTROPOS
DOPAMlNA/DOBUTAMlNA
VASOPRESORES
NORADRENALlNA
22. Shock obstructivo
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23. Atencin al paciente politraumatizado
Fernndez Calvo, L.; Martnez Miln, J.; Koo Gmez, M.
S NO
VALORACIN INICIAL 1.- RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y RESUCITACIN
A.- VA AREA; B.- VENTILACIN; C.- CIRCULACIN
D.- DFICIT NEUROLGICO; E.- EXPOSICIN
2.- REEVALUACIN
3.- RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
3.- CANALIZAR VA VENOSA PERIFRICA Y/O CENTRAL
4.- HEMOGRAMA (con frmula y recuento); BIOQUMICA,
COAGULACIN, P. CRUZADAS, GSA, TXICOS, TEST EMBARAZO
PCR
A.- VA AREA
(Con proteccin de la
columna cervical)
Inconsciente o
Glasgow < 8;
hematoma cervical;
estridor; quemaduras.
IOT o cricotiroidotoma
1.- Abrir va area (levantar mandbula)
2.- Aspirar secreciones, cuerpos
extrao
3.- Tubo de Guedel
3.- Aislamiento de la va digestiva (alta
probabilidad de broncoaspiracin)
COLOCACIN
COLLARN
RGIDO
CERVICAL
B.- VENTILACIN
1.- Exploracin de
cuello y trax
2.- Oxigenoterapia a
alto ujo
3.- IOT y ventilacin
mecnica si precisa
1.- Descartar NEUMOTRAX A
TENSIN Y ABIERTO POR
HERIDA TORCICA ABIERTA
ALGORTIMO
NEUMOTRAX
2.- Descartar HEMOTRAX MASIVO
3.- Descartar VOLET COSTAL
ALGORITMO
TRAUMATISMO
TORCICO
C.- CIRCULACIN
(Objetivo: parar la
hemorragia)
Shock hemorrgico
> 95 %
1.- Descartar sangre oculta en 5 sitios:
abdomen, trax, retroperitoneo,
huesos largos y torso
2.- Taquicardia como primer signo,
oliguria, taquipnea, obnubilacin
3.- Valorar respuesta a volumen
nivel de consciencia
4.- Diagnstico diferencial SHOCK
CARDIOGNICO E HIPOVOLMICO
DOS VAS DE GRUESO
CALIBRE.
Entre 1-2 l de Ringer
Lactato
Si no respuesta, valorar
posible shock no
hemorrgico
(neurognico, contusin
cardaca, neumotrax a
tensin, taponamiento
cardaco)
D.- DFICIT
NEUROLGICO
1.- Glasgow
2.- Tamao, simetra y reaccin pupilar
ALGORITMO TCE
E.- EXPOSICIN
Desvestir el paciente para descartar
lesiones
Prevenir hipotermia.
Calentar ambiente,
sueros, paciente
EXPLORACIONES Y
ANEXOS DEL
RECONOCIMIENTO
SECUNDARIO
Rx trax, cervicales, pelvis
EcoFAST o puncin lavado peritoneal
ECG, T.art., sonda
urinaria, SNG,
pulsioximetra,
capnografa
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO:
1.- REEVALUACIN DE PASOS A, B, C, D Y MANIOBRAS DE RESUCITACIN TERMINADAS. PACIENTE ESTABLE
2.- ANAMNESIS: Hora del accidente, antecedentes patolgicos, alergias, hbitos txicos, mecanismo produccin accidente
3.- E. FSICA: Cabeza, cara, cuello, trax, abdomen, pelvis, espalda genitales y miembros (ALINEACIN Y
ESTABILIZACIN DE FRACTURAS HUESOS LARGOS SI EXISTEN)
4.- E. Complementarias: TC abdominal, TC torcico, TC craneal, brobroncoscopia, cistografa, ureterografa, Rx de huesos largos, Rx de
columna dorso-lumbar, etc. Dependiendo de la orientacin diagnstica
5.- SNG (excepto en fractura de macizo facial que se debe colocar sonda orogstrica); S. VESICAL (Excepto en lesiones uretrales)
ANALGESIA Y SEDACIN EN EL POLITRAUMATIZADO
REALIZAR LA VALORACIN CLNICA PREVIA A LA ADMINISTRACIN ANALGSICA
En pacientes con lesiones traumticas que ocasionen alteraciones de la funcin respiratoria o que presenten un deterioro crnico respiratorio,
los opiceos clsicos deben evitarse y administrar analgsicos de potencia similar.
Pauta analgsica polivalente para dolores de alta intensidad:
1 ampolla de Ketorolaco + 1 ampolla de dipirodona 100 mg + 1 ampolla de tramadol 100 mg disuelto en 100 ml SF a pasar en 20-30 minutos.
SEDACIN para realizacin de IOT: Midazolam (benzodiacepina) 0,1 mg/Kg + succinilcolina (relajante muscular despolarizante) 1 mg/kg.
Midazolam de mantenimiento: 0,05-0,3 mg/kg/h. Ampollas de midazolam (5 mg / 5ml. 3 ml).
VALORACIN URGENTE POR ESPECIALISTA EN FUNCIN RGANO LESIONADO
TRATAMIENTO ESPECFICO SEGN LESIN
ALGORITMO DE RCP
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23. Atencin al paciente politraumatizado
Fernndez Calvo, L.; Martnez Miln, J.; Koo Gmez, M.
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24. Traumatismo abdominal
Fernndez Calvo, L.; Vallverd Cartie, H.; Garca Barrasa, A.
Concepto
Representa el 5 % de todos los traumatismos. Es importante conocer el mecanis-
mo lesional. La primera causa suele ser la contusin por accidente de trfco, se-
guido de las heridas por arma blanca y armas de fuego. La incidencia de rganos
lesionados: bazo (50 %), hgado (20 %), intestino delgado (15 %), intestino grueso
(10 %) y resto (5 %).
Clasifcacin
1.- T. CERRADOS
2.- T. ABIERTOS (por arma de fuego y por arma blanca).
Diagnstico y tratamiento
1.- VALORACIN DE LA SITUACIN VITAL: Aplicar Algoritmo de actuacin del
politraumatizado.
2.- COLOCACIN DE VA VENOSA PERIFRICA Y EXTRACCIN DE SANGRE:
Hemograma, bioqumica, coagulacin y pruebas cruzadas. Segn el estado
del paciente, canalizar 2 vas venosas perifricas o una va central.
3.- COLOCACIN DE SONDA NASOGSTRICA (excepto en lesiones del macizo
facial), y SONDA VESICAL (excepto en lesiones uretrales).
4.- EXPLORACIN ABDOMINAL: Lesiones en la pared abdominal, dolor, defen-
sa, peritonismo, distensin abdominal, peristaltismo presente o ausente. Si la
lesin es por arma blanca o mecanismo similar, comprobar si es penetrante.
Un 20 % de los pacientes pueden estar asintomticos, por tanto no excluye
una lesin abdominal la ausencia de dolor y la exploracin normal.
5.- TACTO RECTAL: Comprobar existencia de sangre y la integridad de la pared
del canal anal.
6.- RX TRAX: Es importante descartar la presencia de hemoneumotrax y frac-
turas costales.
7.- RX AP DE PELVIS.
66
8.- PUNCIN LAVADO PERITONEAL (PLP): En centros donde no se disponga
de ECOGRAFA
INDICACIONES:
Hipotensin arterial severa. Politraumatismo de origen desconocido y/o
disminucin del nivel de consciencia.
CONTRAINDICACIONES:
Cirugaabdominalprevia.
Embarazadas.
Dilatacinintestinal.
SignosdeHTportal.
CRITERIOS DE LAVADO PERITONEAL POSITIVO:
Aspiracinde>10mldesangre.
Traslavadocon1litrodeSF:
Recuento de > 100.000 eritrocitos/ml; de amilasa > 100 UI/ml; de > 500
leucocitos/ml. Niveles de bilirrubina > a los plasmticos.
9.- ECOGRAFA ABDOMINAL: (de eleccin en el paciente inestable). Es sen-
sible ante la presencia/ausencia de lquido libre y es ms sensible que la PLP
para la determinacin de lesiones de vscera maciza, aunque no lo es tanto
como la TC. Puede ser utilizada como prueba nica en pacientes con trauma-
tismo leve, que no presentan alteracin en el hematocrito, en la Rx de trax y
en la exploracin abdominal. En pacientes inestables con ecografa negativa
hay que buscar otro origen del sangrado: trax, pelvis y retroperitoneo.
10.- TC ABDOMINAL (con contraste): Ms rentable que ecografa abdominal.
Requiere estabilizacin previa del paciente para su realizacin. Indicacin ab-
soluta en estudio de retroperitoneo.
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25. Traumatismo torcico
Fernndez Calvo, L.; Comajuncosa Camp, J.; Moya Amors, J.
Concepto
Todo traumatismo sobre pulmones, caja torcica (costillas, esternn y dia-
fragma), mediastino, grandes vasos intratorcicos y corazn. Casi 2/3 partes
estn asociados a otras lesiones. La edad y sobre todo la comorbilidad in-
crementarn la mortalidad y las complicaciones. La hipoxia tisular, la hiper-
capnia y la acidosis complican el TT.
TRAX INESTABLE (VOLET COSTAL)
Segn: 1.- Nmero de fracturas. 2.- Grado de lesin pulmonar y pleural.
TRAUMATISMOS ABIERTOS. El aire entra con mayor facilidad en la ins-
piracin a travs de la herida que a travs de la va area. Contribuir a la
aparicin de un neumotrax homolateral que puede llegar a ser a tensin.
CONTUSIN PULMONAR. Se puede producir tanto por un mecanismo di-
recto sobre el parnquima como por una hipertensin pulmonar brusca que
origine, junto a una hipertensin alveolar, desgarros micro-macroscpicos.
CONTUSIN MIOCRDICA. Por mecanismos de compresin directa o de
aceleracin/desaceleracin. La forma de presentacin ms habitual son las
arritmias cardacas. La rotura cardaca y el taponamiento cardaco son ms
frecuentes en el trauma penetrante.
Clasifcacin
1.- TRAUMATISMOS CERRADOS (los ms frecuentes en nuestro medio):
SEGN EL MECANISMO DEL IMPACTO:
Impacto frontal: Lesiones de pared torcica anterior, contusin miocr-
dica, neumotrax, contusin pulmonar y en grandes desaceleraciones,
rotura de grandes vasos, sobre todo aorta.
Impacto lateral: Trauma de pared torcica con contusin pulmonar, neu-
motrax, rotura diafragmtica, esplnica y/o heptica.
Expulsin: Descartar la rotura de aorta torcica.
Por vuelco: Cualquiera de las lesiones anteriores.
Explosiones: Contusiones pulmonares y neumotrax.
2.- TRAUMATISMOS ABIERTOS: Lesiones por ARMA DE FUEGO y por
ARMA BLANCA.
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Valoracin clnica
1.- INFORMACIN SOBRE EL MECANISMO DE LESIN.
2.- EXPLORACIN CLNICA INICIAL (Patrn respiratorio y estado hemodi-
nmico).
3.- LESIONES QUE HAY QUE DESCARTAR DE FORMA INMEDIATA: Obs-
truccin de la va area superior; neumotrax a tensin y abierto;
hemotrax masivo; trax inestable; taponamiento cardaco.
4.- MANIOBRAS DE REANIMACIN Y ESTABILIZACIN INICIALES: Algorit-
mo de politraumatizado y de PCR. TORACOTOMA URGENTE: en lesio-
nes penetrantes.
5.- OTRAS LESIONES TORCICAS.
Lesiones de pared torcica:
FRACTURAS COSTALES. La fractura de las 3 primeras costillas se pro-
ducen en traumas de gran impacto, suelen asociarse a lesiones de la
va area principal y grandes vasos. Las fracturas de la 9-12 obligan a
descartar lesiones abdominales asociadas.
FRACTURA ESTERNAL: Se diagnostica mediante palpacin y RX LATE-
RAL TRAX. Realizar ECG (arritmias o isquemia) y niveles de enzimas
cardacos. En ambos casos es necesario un buen control de dolor.
Lesiones del diafragma: sobre todo del lado izquierdo. Ms frecuentes
en heridas penetrantes.
Lesiones del esfago: Dolor en epigastrio, disnea, cianosis, hipotensin,
enfsema.
Indicaciones de toracotoma urgente:
1.- Hemotrax masivo o continuo.
2.- Taponamiento cardaco.
3.- Rotura artica, esofgica o traqueobronquial.
4.- Herida abierta con amplio defecto de la pared torcica.
5.- Lesiones esofgicas.
6.- Lesin valvular o septal.
7.- Volet costal: si hay indicacin quirrgica por otra causa, inadaptacin al
respirador o toracoplastia traumtica.
70
Traumatismo torcico
S
NO
PCR RCP
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
ESTABLE
INESTABLE
HIPOTENSIN
E. FSICA Y Rx TRAX
VOLET
COSTAL
Analgesia
Oxigenoterapia
o IOT
Laparotoma/
Toracotoma
ROTURA
DIAFRAGMTICA
NEUMOMEDIASTINO Broncoscopia
PVC que no
responde a
volumen
PVC
Tonos cardacos
apagados
PVC
Hipertimpanismo,
Hiperinsuacin
trax
TAPONAMIENTO
CARDACO
HEMOTRAX
MASIVO
TORACOTOMA PERICARDIO-
CENTESIS
NEUMOTRAX A
TENSIN
ALGORITMO
NEUMOTRAX
NEUMOTRAX
ALGORITMO
NEUMOTRAX
DRENAJE
TORCICO
HEMOTRAX
Mov. torcico
Paradjico
Estridor
Traumatismo
cervical
Traumatismo
torcico abierto
OBSTRUCCIN
AGUDA V. AREA
SUPERIOR
VOLET COSTAL NEUMOTRAX
ABIERTO
Analgesia
Oxigenoterapia
o IOT
Traqueostoma ALGORITMO
NEUMOTRAX
TRAUMATISMO
TORCICO
1.- CERRADOS
(los ms
frecuentes)
2.- ABIERTOS
1.- APLICAR ALGORITMO POLITRAUMATIZADO
2.- INFORMACIN SOBRE EL MECANISMO DE ACCIN: muy importante
3.- E. CLNICA INICIAL: PATRN RESPIRATORIO: Simetra torcica, dolor, ensema subcutneo.
ESTADO HEMODINMICO: Signos vitales, presencia de ingurgitacin yugular
4.- VALORAR LESIONES VITALES AGUDAS Y OTRAS LESIONES TORCICAS
5.- E. FSICA GENERAL (MIRAR ALGORITMO DE POLITRAUMATIZADO)
6.- CANALIZAR VAS PERIFRICAS Y/O CENTRAL Y ADMINISTRAR SOLUCIONES CRISTALOIDES
7.- HEMOGRAMA, BIOQUMICA, COAGULACIN, GSA, P. CRUZADAS
8.- RX TRAX, ECG, MONITORIZACIN CARDACA
9.- OXIGENOTERAPIA Y ANALGESIA
10.- OTRAS P. COMPLEMENTARIAS por sospecha clnica
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Tercera parte
Actitud diagnstica y/o
teraputica ante diagnsticos concretos
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26. HTA / Emergencia hipertensiva
Palom Rico, X.; Rib Crusat, F.; Juan Pastor, A.
CRISIS HTA: TA > 200/120 mmHg mantenida.
PSEUDOCRISIS HTA: desencadenada por ansiedad, dolor, hipoxia, retencin uri-
naria... Precisa tratamiento causal.
URGENCIA HTA:
CRISIS HTA sin repercusin orgnica. Requiere descenso progresivo hasta
160/110 mmHg en 24-48 h con tratamiento oral y control ambulatorio.
Evitar hipotensin brusca que provoque isquemia coronaria, cerebral o renal.
Evitar nifedipino sublingual. Se aconsejan slo formas Retard de nifedipino o
amlodipino como alternativa.
Evitar captopril en monorrenos, IR moderada-severa, HTA renovascular y deple-
cin de volumen.
Remitir al paciente al CAP para control y seguimiento.
Remitir a CCEE HTA si sospecha de HTA secundaria no farmacolgica, insu-
fciencia renal (Creat. > 200 mmol/l), hematuria, proteinuria, HTA resistente (a 3
frmacos con diurtico) o embarazo.
EMERGENCIA HTA:
Repercusin orgnica asociada a HTA. Conlleva riesgo vital. Requiere monito-
rizacin, tratamiento iv y descenso de TA inmediatos dependiendo de cada si-
tuacin.
Hipertensin acelerada-maligna: Exudados, hemorragias o papiledema en FO
con esquistocitos, hematuria, proteinuria, SHU e insufciencia renal aguda. Bajar
TAD a 100 mmHg en 2-6 h con NTP (labetalol si uremia).
Encefalopata hipertensiva: cefalea, somnolencia, confusin, convulsiones y
coma con edema cerebral difuso.
Preferible labetalol a NTP, evitar aumento de fujo cerebral.
Ictus (AVC):
Si infarto tromboemblico evitar hipoperfusin SNC, tratar slo si TA >
220/120 mmHg.
Si ictus hemorrgico, tratar TAS > 170 y mantener TAS entre 140-170
mmHg, evitar hipoperfusin.
Si HSA, tratar HTA> 220/120 con labetalol y asociar nimodipino bajo mo-
nitorizacin de TA.
Diseccin artica/ angor: En la diseccin hay que betabloquear primero y dis-
minuir TAS a 100-110 y en la cardiopata isqumica hay que reducir TAD a 100
mHg para mantener fujo coronario ptimo. Labetalol, esmolol, propranolol y dil-
tiacem como alternativas; asociar NTG en angor/NTP en diseccin si es preciso.
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a EAP: Estn contraindicados labetalol y betabloqueantes. Asociar NTP o NTG a
furosemida y morfna iv.
Crisis catecolaminrgica: por feocromocitoma, lesin medular, drogas simpa-
ticomimticas como cocana, interaccin con IMAO, supresin brusca de blo-
queantes adrenrgicos. Precisa bloqueo alfa y posteriormente beta.
Eclampsia y preeclampsia: hidralazina, labetalol y urapidilo son alternativas,
IECA y NTP estn contraindicados.
Labetalol en perfusin 100 mg en 100 ml SF 6-120 ml/h o bolus 50 mg en 10
min. cada 6 h.
Nitroprusiato 50 mg en 500 ml SG 5 % perfusin 0,25-10 g/Kg/min.
Urapidilo 50 mg bolus 25-50 mg en 20 s; perfusin 250 mg en 500 ml (3-7 g/
Kg/min. o 10-30 ml/h).
Hidralazina 20 mg bolus de 5 a 20 mg o perfusin de 20 mg en 250 mg SG 5 %
cada 4-6 h.
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HTA / Emergencia hipertensiva
NO
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FO:
Retinopata III-IV?
Otras
afectaciones
viscerales?
PROBABLE
HIPERTENSIN
MALIGNA
EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
TRATAMIENTO IV
- URAPIDILO
- LABETALOL
(excepto containdicacin)
- NITROPRUSIATO
- INGRESO HOSPITALIZACIN
/UCI/UCC
TRATAMIENTO IV
- URAPIDILO
- LABETALOL
(excepto containdicacin)
- NITROPRUSIATO
- INGRESO NEFROLOGA
REPOSO 10 min. VALORAR ANSIOLTICO. Diacepam 5 mg
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA - FONDO DE OJO
Si sospecha afectacin orgnica: analtica, ECG, Rx trax,
valorar otras (TC craneal, TC torcica, ecografa abdominal...)
TAS > 210/TAD >120
URGENCIA
HIPERTENSIVA
CAPTOPRIL 25-50 mg / ATENOLOL 50-100
mg/ NIFEDIPINO R 20 mg (PO)/
TAS < 210/TAD < 120
CONTROL Y
ESTUDIO
AMBULATORIOS
TAS > 210/TAD >120
CONTROL-REPETIRASOCIAR (1-2 h)
NO CONTROL T. art.
ANALTICA SANGRE Y ORINA
RX TRAX
ECG
tto. ev (URAPIDILO, LABETALOL)
ALTA A DOMICILIO TRAS CONTROL
VALORAR CONTROL Y ESTUDIO
CCEE HTA
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27. Insufciencia cardaca
Palom Rico, X.; Romero Menor, C.; Guiteras Val, P.
Sndrome caracterizado por intolerancia al esfuerzo y retencin hidrosalina,
causado por disfuncin sistlica o diastlica con o sin cardiopata previa y por
la activacin de mecanismos neuroendocrinos.
Signos y sntomas: tabla de criterios mayores y menores de Framingham (2 May/
1 May +2 mn).
Valorar perfusin (IC antergrada) y congestin (IC retrgrada): IY, RHY, he-
patalgia, ascitis, edemas, S3, soplos, pulsos, color, temperatura, FC, FR, TA y
diuresis.
Causas desencadenantes
Cardacas: isquemia, arritmia, valvulopata, endo-, mio- y pericarditis, tapona-
miento, miocardiopata, diseccin artica
No cardacas: HTA, frmacos, txicos, trastornos inicos, infeccin, insufcien-
cia renal, sobrecarga de volumen, anemia, hipoxemia, TEP, endocrinopatas
ECG: frecuentemente anormal si cardiopata subyacente. Valor predictivo nega-
tivo (98 %) si es normal.
RX trax: paciente incorporado, mejor posteroanterior y lateral. Cardiomegalia,
congestin hiliar, redistribucin vascular, derrame pleural derecho (ms frecuen-
te), izquierdo (asociado a pericrdico) o bilateral, lneas de Kerley, edema pulmo-
nar. An normal, no descarta IC.
Analtica: siempre hemograma y bioqumica; valorar individualmente Tn I, CK,
digoxinemia, GSA, INR.
Defnir cardiopata, desencadenante y grado funcional NYHA (I-IV).
ECOCARDIO a criterio de CAR de guardia (ver algoritmo).
Tratamiento
1. Oxgeno (hasta conseguir sat. O
2
95 % / EPOC 90 %). Valorar CPAP si hiper-
capnia/fracaso respiratorio. Paciente incorporado 60-90.
2. Vasodilatador (si TAS>110 mmHg): NTG iv 25 mg/250 ml SG 5 % 10-100 ml/h;
NTP 0,3-5 g/Kg/min. si no hay respuesta o HTA severa; morfna bolus 3 mg
iv en EAP. Ajustar segn TA.
3. Diurtico: furosemida iv bolus 20-80 mg o infusin 5-40 mg/h siempre con
control de diuresis y ajuste de K.
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Insuficiencia cardaca en Urgencias
Tratar causa
Valorar ECO*
Ingreso o
estudio ambulatorio
Valorar ingreso
UCEU/HaD/
MIR/CAR o
alta si corregida
Descompensacin ICC
sntomas congestivos
EAP no cardiognico
PVC normal
EAP cardiognico
monitorizar
Debut IC
sistlica/diastlica
Tratar causa
FiO
2
50-100%
Diurtico+NTG iv
+Morna iv (TA>100)
Tratar causa
FiO
2
50-100%
Valoracin MIV
Ingreso UCI
Ingreso
MIR/CAR/CORO
Valorar ECO*
Moderada
FR<30rpm
Disnea de
esfuerzo
sat. O2>95%
Grave
FR>30rpm
Ortopnea
sat. O2<90%
Tratar causa
FiO2 31%
Diurtico
Alta
Control
ambulatorio
Valorar ingreso
UCEU/HaD/
MIR/CAR o
alta si corregida
Tratar causa
FiO2 50 %
Diurtico NTG iv
Mejora
Control diuresis
Control iones
Ajustar NTG
No mejora
nitroprusiato?
dobutamina?
perfusin furosemida?
*ECO si sospecha:
- Valvulopata severa
- Miocardiopata hipertrca obstructiva
- Complicacin mecnica IAM
- Taponamiento/Shock cardiog.
- Endocarditis / miocarditis
Anamnesis y exploracin fsica
ECG
RX trax
Analtica
4. Tratar desencadenante.
5. Valorar intropos: si TAS<90
Dopamina 3-5 g/Kg/min. (> 5 g como vasopresor) (si FC < 120).
Dobutamina 2-20 g/Kg/min. (si FC > 120) hasta conseguir TA y respuesta
diurtica.
6. Documentar respuesta (diuresis, mejora subjetiva a clase funcional previa, RX
trax).
7. Al alta, ajustar tratamiento con vasodilatadores (IECA, ARA II, NTG, hidralaci-
na), diurticos, digoxina, e insistir en control ambulatorio de TA, peso e ingesta
hidrosalina.
8. Evitar antagonistas Ca, hipovolemia e hipotensin sintomtica en ancianos;
iniciar espironolactona en grados III/IV si Creat.< 180, con control K, creatinina
y digoxinemia, en asociaciones con IECA, ARA II y diurticos.
9. Valorar ingreso en Cardiologa, UCEU, HaD o M. Interna segn etiologa, edad,
necesidad de monitorizacin, tratamiento y pronstico vital (comorbilidad).
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28. Sndrome coronario agudo
Palom Rico, X.; Padilla Marchan, F.; Rodrguez Larrea, J.; Guiteras Val, P.
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Consecuencia de la trombosis intracoronaria, generalmente a partir de la rotura
de una placa aterosclertica inestable.
Dolor de tipo isqumico; sntomas atpicos en ancianos, nefrpatas, diabticos
y mujeres.
Diagnstico diferencial: Diseccin y estenosis artica, pericarditis, TEP, angor
hemodinmico. Otros: hernia de hiato, espasmo esofgico, pancreatitis.
Especifcar factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, DM, HTA, dislipe-
mias, antecedentes familiares de primer grado; interrogar sobre frmacos y txi-
cos (cocana), documentar episodios isqumicos previos.
ECG precoz, con y sin dolor (tras 2 pufs de NTG sl). Valorar cambios dinmicos
o persistentes con ECG sucesivos y anotar dolor y cronologa. Incluir precordiales
derechas en IAM inferior (afectacin de VD).
AAS 250 mg + Clopidogrel 300 mg. Si alergia a AAS, dar slo clopidogrel 300
mg. Dar AAS solo si trombolisis y paciente >75 aos o ictus previo. Reposo en
decbito, valorar NTG iv (evitar en hipotensin e IAM inferior) y morfna iv 2-5 mg
con antiemtico si persiste el dolor.
Valorar betabloqueante (Propranolol iv en bolus) si persiste el dolor y no hay ante-
cedentes de disfuncin ventricular, insufciencia cardaca o bradicardia.
Atropina 1-2 mg iv si bradicardia o BAV sintomticos en IAM inferior.
IECA si HTA a pesar de NTG iv.
Enoxaparina 30 mg en bolus (excepto >75 aos) + 1 mg/kg/12 h. Si insufciencia
renal HNF.
IGP IIb/IIIa si SCASEST alto riesgo, valorar con cardilogo.
MANEJO ESPECFICO
SCASEST: estrategia teraputica segn estratifcacin de riesgo (ver algoritmo).
SCACEST. tratamiento de reperfusin
INDICACIONES TBL / ICP 1
- Dolor < 6 h (excepcionalmente < 12 h) de evolucin con elev. de ST > 1 mm en
2 derivaciones contiguas (2 mm si precordiales).
- BRI de nueva aparicin y clnica de IAM.
78
TRATAMIENTOS TBL
TNK 0,5 mg/Kg en bolus iv; de eleccin en infarto extenso.
ESTREPTOKINASA 1,5 millones UI en 60; de eleccin en ancianos y shock si no
es posible ICP.
R-TPA 15 mg en bolus y 50 mg en 30, seguido de 35 mg en 60.
CONTRAINDICACIONES TBL
Absolutas: sangrado activo, ditesis o ictus hemorrgicos, ciruga SNC 6 m
previos, ictus 3 m previos, neoplasia o MAV SNC, sospecha de diseccin artica,
TCE 6 sem (leve <48 h).
Relativas: HTA no controlada (> 180/110), embarazo, puncin subclavia 2 sem.,
demencia, trauma o ciruga mayor 1 mes. RCP ms de 10 min.
INDICADORES DE ALTO RIESGO. ESTRATIFICACIN.
Isquemia o dolor recurrentes, cambios dinmicos en ST, angor precoz post-IAM,
Tn I elevada (ms de 10 veces), inestabilidad hemodinmica, arritmias ventricula-
res, DM, revascularizacin previa.
Troponinas: tiles para estratifcar el riesgo del SCASEST y para el diagnstico
de IAM, pero aparecen en muchas situaciones urgentes (sepsis, hipoxia, TEP, in-
sufciencia cardaca, miocardiopatas, miopericarditis, insufciencia renal, ciruga,
reactividad cruzada). Se detectan a partir de las 4-6 h del episodio y pueden
mantener niveles sricos 10 das (ms en IRC).
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Sndrome coronario agudo

DOLOR ISQUMICO SUGESTIVO
ECG PRECOZ (<10)
AAS 250 + clopidogrel 300 mg, NTG SL, MONITORIZAR, O2, VA IV, -BLOQ., ANALGESIA
ELEVACIN ST
PERSISTENTE/
NUEVO BRI
DESCENSO ST,
T NEGATIVA
NORMAL/ NO
DIAGNSTICO
ESTRATIFICAR RIESGO SCASEST
VALORACIN CARDILOGO
IAM TRANSMURAL
VALORACIN
CARDILOGO
REPERFUSIN
HEMODINMICA
FIBRINLISIS
ICP
CIRUGA
UCC/ UCI / REA
MUY ALTO
lNESTABLE
(EAP, SHOCK, TV
SOSTENIDA)
DOLOR
PERSISTENTE > 20
ELEvAClN
TRANSITORIA
ST < 20
ALTO
DOLOR
RECURRENTE O EN
REPOSO DE > 20
ANGOR POST-lAM
DESCENSO
ST > 1 mm
INTERMEDIO
ANTECEDENTE E.
ARTEROESCLEROSA
> 75 a.
D.M.
DESCENSO ST
0,5-1 mm
T(-j > 2 mm y > 2
DERIVACIONES
BAJO
ECG NORMAL
HEPARINA NA NF
HEMODINMICA
REVASC. URGENTE
Tn I / CKMB - Tn I / CKMB + Tn I / CKMB - Tn I / CKMB +
UCC/ HBPM/ TIROFIBAN /
ANGIOGRAFA 2 TIEMPO
CAR PLANTA
REVALORAR /
ERGOMETRA
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29. Bradiarritmias
Palom Rico, X.; Romero Menor, C.; Nicols Valero, J.; Guiteras Val, P.
Enfermedad del seno:
De bradicardia sinusal a paro sinusal o sndrome bradicardia-
taquicardia.
Frecuente en ancianos.
BAV 1
er
grado (nodo AV):
PR > 0,22 s; tono vagal, frmacos, IAM inferior, ancianos.
BAV 2 grado:
Mobitz I (intranodal) fenmeno de Wencheback se alarga el PR
hasta el bloqueo.
Mobitz II (infranodal) con frecuencia QRS ancho, no se alarga PR. Si
sintomtico EEF MCP.
BAV 3
er
grado:
Disociacin AV (P y QRS no relacionados). Frecuente en ancianos.
Precisa MCP.
ACxFA lenta bloqueada: Descartar frmacos y valorar indicacin de MCP
El BAV, si no es avanzado, puede responder a atropina iv.
Descartar frmacos (digoxina, calcioantagonistas y betabloqueantes) y alteracio-
nes electrolticas (hiperkalemia).
Valorar MCP externo hasta corregir el desencadenante o la implantacin de MCP
defnitivo. Evitar infusiones de isoproterenol en pacientes con cardiopata isqu-
mica y en ancianos.
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Bradiarritmias
NO
NO
NO
NO
NO
S
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S
S
S
RITMO
SINUSAL
ACxFA
lenta?
ALTERNA
TAQUICARDIA?
PR LARGO
FENMENO DE
WENCKEBACH?
DISOCIACIN AV
PR NORMAL
BLOQUEO 2:1,
3:1,...
BLOQUEO AV 2 GRADO, MOBITZ II
Descartar frmacos y transtorno
electroltico
BRADICARDIA SINUSAL:
Fisiolgica/ejercicio
Frmacos
Transtorno electroltico
SNDROME
BRADI-TAQUI
BLOQUEO AV 1
er
GRADO.
Descartar frmacos y
transtorno electroltico
BLOQUEO AV 2 GRADO,
MOBITZ I
Descartar frmacos y
BLOQUEO AV 3
er
GRADO
O COMPLETO
Descartar frmacos y
TRATAMIENTO EN UCIAS: Monitorizacin, correccin
transtornos electrolticos, MCP externo o MCP endocavitario
provisional (acceso por va venosa central con escopia).
VALORAR E.E.F.
1. Corregir transtorno
electroltico.
2. Valorar retirar
frmacos, si es
sintomtica.
Corregir FC
VALORAR
MARCAPASOS
1. Corregir transtorno
electroltico
2. Valorar retirar
frmacos si es
sintomtica
MARCAPASOS si no
hay frmacos ni
o si los hay pero se
mantiene el bloqueo
tras su retirada o
correccin
VALORACIN INICIAL
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30. Diagnstico diferencial de las
principales taquiarritmias
Palom Rico, X.; Guiteras Val, P.; Nicols Valero, J.
Arrtmias
TAQUIARRITMIAS
QRS ESTRECHO (< 12)
FA
FLUTTER
TPSV
(TIN / VACC)
T. AURICULAR
QRS ANCHO (> 0,12)
REGULAR IRREGULAR
SUPRAVENTRICULARES VENTRICULARES SUPRAVENTRICULAR
FA EN WPW / CON BRI
TV MONOMORFAS
TV POLIMORFAS
CANALOPATAS
TSV CON BRI FIJO O
FUNCIONAL
POR ABERRANCIA
TSV CON
PREEXCITACIN
SIN CARDIOPATA
ESTRUCTURAL
REENTRADA
ANTIDRMICA
FLUTTER/FA
EN WPW
TRACTO DE
SALIDA VD
FASCICULAR
IZQUIERDA
M. DILATADA/HIPERTRFICA/FALLOT
DISPLASIA ARRITMOGNICA VD
CARDIOPATA
ESTRUCTURAL
CARDIOPATA
ISQUMICA
Intervalo QT
NORMAL
Intervalo QT
CORTO
Intervalo QT
LARGO
SIN CARDIOPATIA
ESTRUCTURAL
SD. BRUGADA CATECOLAMINRGICA
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31. Fibrilacin auricular (AcxFA)
Palom Rico, X.; Romero Menor, C.; Nicols Valero, J.; Guiteras Val, P.
CLASIFICACIN
1. FA DE RECIENTE DIAGNTICO: Duda de si puede ser primer episodio.
2. FA RECURRENTE: PAROXSTICA (< 7 das) o PERSISTENTE (> 7 das. Preci-
sa CVE o farmacolgica para revertir).
3. PERMANENTE O CRNICA: no reversible.
Son frecuentes los desencadenantes cardacos y no cardacos (HTA, hipoxemia,
febre, ciruga).
El manejo agudo del futter es similar a FA, aunque es ms resistente a frmacos:
1. CONTROL FRECUENCIA (FRENAR) control de sntomas.
2. VALORAR ANTICOAGULACIN (evitar cardioembolia).
3. VALORAR CARDIOVERSIN si est indicada e intentar mantener ritmo
sinusal (primer episodio, sin cardiomegalia, sintomtica).
Como toda taquiarritmia, valorar CVE urgente si produce inestabilidad hemodi-
nmica; con ECG previo, sedacin monitor y oxgeno.

Frenar con -bloqueante o calcioantagonista iv salvo hipotensin o sospecha de
disfuncin VI (en este caso dar digoxina amiodarona iv).
Se puede intentar revertir con propafenona 600 mg o fecainida 300 mg oral (tam-
bin intravenosos) salvo cardiopata o ante futter (CVE con o sin amiodarona iv).
INDICACIONES DE ANTICOAGULACIN:
1. de 1 factor de riesgo elevado ( ictus o embolismo previo, estenosis mitral,
prtesis valvular).
2. de 2 factores de riesgo moderado ( 75 aos, ICC, DM, HTA, FE 35%)
3. Individualizar si 1 factor de riesgo moderado (valorar riesgo de sangrado y
contar con la opinin del paciente)
CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULACIN:
Riesgo hemorrgico, tratamiento con AINE (contraindicacin relativa), HTA mal
controlada, embarazo, lactancia, demencia, cadas frecuentes, mal cumplimiento
o imposibilidad de controles, hepatopata alcohlicaVALORAR siempre ries-
go/benefcio, informando al paciente. Iniciar acenocumarol o warfarina y remitir a
CONTROL DE HEMOSTASIA el 3
er
-4 da.
En FA con sospecha de preexcitacin (WPW) est indicada procainamida 100
mg iv (contraindicados antagonistas del calcio y la digoxina, que pueden preci-
pitar FV).
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Fibrilacin auricular
NO CONTROL
+DIGOXINA
NO CONTROL+
AMIODARONA
CONTROL
FA < 48 h o bien
ANTICOAGULADA
> 4 sem.
VALORAR
CARDIOVERSIN
CV DIFERIDA
4 sem. CONTROL
HEMOSTASIA
FLECAINIDA O
PROPAFENONA
OBSERVACIN 4 h
REVIERTE A RS
S I N
C A R D I O P A T A
C O N
C A R D I O P A T A
AMIODARONA
CVE
VALORAR
PROFILAXIS
FA > 48 h
CONTROL FC (FRENAR)
VALORAR ANTICOAGULACIN
TRATAR ICC
DIGOXINA
CON ICC
-BLOQUEANTES O
CALCIOANTAGONISTAS
SIN ICC
FVM NORMAL<100X FVM ELEVADA >100X CVE HEPARINA
ESTABILIDAD
HEMODINMICA
INESTABILIDAD
HEMODINMICA
VALORACIN INICIAL
VALORAR
CVE
VALORAR
PROFILAXIS
S NO
85
32. Taquicardia paroxstica
supraventricular (TPSV)
Mecanismo de reentrada intranodal (70 %) o por va accesoria (30 %). Ms fre-
cuente en jvenes.
Diagnstico diferencial con taquicardias regulares de QRS estrecho (taquicardia
auricular, taquicardia sinusal inapropiada, futter auricular), puede cursar con
QRS ancho (sndrome preexcitacin). Obtener ECG con y sin taquicardia.
Maniobras vagales:
1. Masaje de seno carotdeo con movimiento circular bajo el ngulo de la man-
dbula y registro ECG (descartar enfermedad carotdea antes de iniciarlo, aus-
cultar soplos carotdeos).
2. Maniobra de Valsalva.
Adenosina: compuestos de adenosina. Bolus rpido (accin ultracorta sobre
nodo AV). Repetir 1-3 min. hasta respuesta. No dar en trasplantados cardacos;
riesgo de broncoespasmo en asma y EPOC. 1- Adenosina (Adenocor), 3-18
mg. 2- ATP (Atepodin), 3-20 mg.
Verapamilo 5-10 mg iv en 3 min.; puede hipotensar. No usar en ICC, cardiopata
isqumica, enfermedad del nodo sinusal, asociado a betabloquetantes.
Alternativa (excepcionalmente): procainamida, fecainida, amiodarona.
TPSV en WPW: betabloqueantes, verapamil y digoxina estn contraindica-
dos por riesgo de aumentar la frecuencia ventricular y causar fbrilacin ventricu-
lar a partir de FA. Valorar ablacin.
PROFILAXIS con verapamil, frmacos del grupo Ic, betablo-
queantes o digoxina. El tratamiento defnitivo es la ablacin
con radiofrecuencia.
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Taquicardia supraventricular paroxstica (TPSV)
MANIOBRAS
VAGALES con VA
Y MONITOR ECG
ADENOSINA 6 mg
PROCAINAMIDA*
PROPAFENONA*
FLECAINIDA*
o CVE
ESTABLE
REVIERTE
RITMO SINUSAL
&
'
&
$
5
*
7
0
TPSV CON
PREEXCITACIN
WPW
FLUTTER /
TAQUICARDIA
AURICULAR
VALORAR PROFILAXIS O
VALORAR ABLACIN
VERAPAMIL* 5-10 mg
o
-BLOQ.* IV
ADENOSINA 12 mg
INESTABLE
CVE
TAQUICARDIA PAROXSTICA
SUPRAVENTRICULAR
(TPSV)
ADENOSINA 18 mg
*EVITAR ASOCIAR MAS DE 2 ANTIARRTMICOS
87
33. Taquicardia ventricular (TV)
Tres o ms latidos ventriculares seguidos. Sostenida si dura ms de 30 s o
precisa CVE. Monomorfa o polimorfa segn QRS. Regular o irregular segn
el ritmo. Si provoca inestabilidad hemodinmica, CVE inmediata. Toda
taquicardia de QRS ancho es TV mientras no se demuestre lo contrario
y debe tratarse como tal, muy especialmente en pacientes con cardiopata
isqumica y/o estructural (m. hipertrfca, dilatada, tetraloga de Fallot,
displasia arritmognica de VD).
Obtener ECG completo con tira de ritmo antes y despus de CVE. Valorar
QT basal.
Diagnstico diferencial con taquicardias de QRS ancho:
- TSV con BR fjo (ECG previos) o funcional (frecuencia-dependiente),
con aberrancia (por antiarrtmicos) o con preexcitacin (WPW).
- Valorar maniobras vagales y adenosina iv si sospecha TSV (evitar en
TV). No dar verapamil.
Sugieren TV
Cardiopata isqumica, disociacin AV, latidos de fusin o captura, falta de
RS en precordiales, intervalo RS >100 ms y morfologa BRD con QR o RS en
v1/ R1Qr o QS en v6 o morfologa BRI con R>30 ms en v1/ QR o QS en v6.
Taquicardia helicoidal (Torsades de pointes): canalopata con QT largo,
debida a un tiempo de repolarizacin excesivo y desencadenada por
bradicardia, frmacos y trastornos inicos.
El tratamiento de eleccin de TV estable es procainamida 100 mg;
lidocana (50-100 mg bolus) o amiodarona 150 mg como alternativas y
ante disfuncin VI o ICC. Valorar CVE como alternativa precoz. Evitar
proarritmia (no asociar antiarrtmicos).
La TV sin cardiopata estructural puede originarse en el tracto de salida de
VD (QRS 0,10-0,12, morfologa BRI con eje inferior, responde a -BLOQ.) y
en fascculo posterior de VI (QRS 0,10-0,12, morfologa BRD, eje izquierdo,
responde a verapamil).
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Taquicardia ventricular (TV)
NO ASOCIAR MS DE UN FRMACO
VALORAR CVE
CARDILOGO
INGRESO CON MONITORIZACIN
LIDOCANA
IAM
AMIODARONA
LIDOCANA
FE BAJA /ICC FE NORMAL / NO ICC
PROCAINAMIDA -BLOQUEANTE
QT NORMAL
CORREGIR IONES
TRATAR ISQUEMIA
CORREGIR IONES
RETIRAR FRMACOS
QT LARGO
TORSADES
MAGNESIO 2 g
LIDOCANA o
PROCAINAMIDA o
AMIODARONA
como alternativa
MONOMORFA POLIMORFA
TV ESTABLE TV INESTABLE
CVE
TV
MCP PROVISIONAL
FC 100-110
ISOPRENALINA
con precaucin
LIDOCANA o
FENITONA ev
(til en intoxicacin
digitlica)
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34. Pericarditis
Fernndez Calvo, L.; Rivero Soruco, B.; Juan Pastor, A.
1.- PERICARDITIS AGUDA
Concepto
Infamacin del pericardio. Triada: Dolor torcico, roce pericrdico y altera-
ciones sucesivas en el ECG.
Etiologa
Las ms frecuentes idiopticas y vricas (mayor incidencia en primavera y
otoo). Otras: uremia, TBC, bacterianas, post-IAM (sndrome de Dressler),
neoplsica, enfermedades autoinmunes, enfermedades infamatorias, fr-
macos (procainamida, fenitona, isoniacida, doxorrubicina), traumatismos y
manipulaciones torcicas teraputicas, postpericardiotoma, radiaciones,
aneurisma disecante de aorta.
Clnica
Dolor en la regin precordial o retroesternal que suele irradiarse a cuello,
borde de trapecio izquierdo y a hombros, que aumenta con la inspiracin
profunda, la tos, el decbito supino y la rotacin del tronco con los brazos
elevados y disminuye con la fexin del tronco hacia delante. De duracin
variable. No es frecuente la disnea. En ocasiones acompaado de febre,
artromialgias y sntomas catarrales. Exploracin fsica: El signo fsico carac-
terstico es la auscultacin de un roce pericrdico que puede ser sistlico,
diastlico o mixto y de intensidad variable.
1.- ECG: En el 25 % casos es normal.
ESTADIO I: Al inicio del dolor. ST con concavidad superior en todas
las derivaciones excepto AVR y V1. Ondas T positivas en
las mismas derivaciones que ST.
ESTADIO II: Varios das despus. ST vuelve a la normalidad y Onda T se
aplana. En el 80 % casos depresin PR.
ESTADIO III: Inversin de onda T sin prdida de voltaje en la mayora de
derivaciones. No se asocia a onda Q.
ESTADIO IV: Puede ocurrir semanas o meses despus del episodio. La
onda T se normaliza.
2.- Rx trax: Suele ser normal, excepto si se asocia DERRAME PERICRDI-
CO > 250 cc lquido (CARDIOMEGALIA).
3.- Bioqumica: Urea y creatinina en la P. URMICA; CK, CK-MB y
TROPONINAS en MIOPERICARDITIS.
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s DIAGNSTICO DIFERENCIAL (MIRAR CAPTULO DE DOLOR TORCICO).
TRATAMIENTO:
1- Reposo relativo.
2- AAS 1 g/6 h disminuyendo dosis progresivamente hasta completar 1 mes
de tratamiento, o ibuprofeno 200-600 mg/8 h o indometacina 25-50 mg/
6 h vo.
3- Colchicina 0,5 mg/12 h, asociado o no a AINES (efcas para prevenir reci-
divas).
4- Si existe resistencia a AINE: corticoides (prednisona 60-80 mg/24 horas x
7 das a dosis decrecientes. Favorece las recidivas al suspenderlos).
CRITERIOS DE INGRESO: inestabilidad hemodinmica; miocarditis asocia-
da; deterioro del estado general; sospecha de e. sistmica grave.
2.- DERRAME PERICRDICO
Concepto: Puede ser una complicacin de una pericarditis aguda y del
resto de causas de pericarditis.
Clnica: En relacin con la velocidad de instauracin del derrame y de las
caractersticas del lquido pericrdico. Puede ser asintomtico, cursar con
sntomas propios de la pericarditis aguda o evolucionar a TAPONAMIENTO
CARDACO (urgencia vital).
Exploraciones complementarias: ECG: voltajes bajos. Ecocardio-
grafa (de eleccin).
3.- TAPONAMIENTO CARDACO
Concepto: Se produce por un aumento de presin intracardaca secunda-
ria a la acumulacin de lquido dentro del espacio pericrdico, lo que difculta
el llenado de las cavidades cardacas, disminuyendo as el gasto cardaco.
Clnica: En fases iniciales puede ser asintomtico o con leve disnea, pre-
sin venosa levemente aumentada y TA normal. Posteriormente evoluciona a
shock obstructivo con ingurgitacin yugular, pulso paradjico e hipotensin.
Exploraciones complementarias: ECOCARDIOGRAFA URGEN-
TE (INDICACIN ABSOLUTA).
Tratamiento
Objetivo: Aumentar la precarga y el gasto cardaco y mantener el estado
hemodinmico. Realizaremos medidas de soporte, perfusin de SF y solu-
ciones cristaloides, frmacos inotrpicos y realizacin de PERICARDIOCEN-
TESIS.
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s
Pericarditis
NO
NO
NO
NO
NO
NO
S
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S
S
S
S
S
PERICARDITIS AGUDA
1.- ANAMNESIS Y E. FSICA
2.- ECG
3.- RX TRAX
4.- HEMOGRAMA (Recuento y frmula leucocitaria).
BIOQUMICA: urea, creatinina, CK, CK-MB, TROPONINA
CLNICA
Compatible
ROCE
PERICRDICO
DIAGNSTICO DE
PERICARDITIS AGUDA
ECG
compatible
DOLOR TORCICO
MUY PROBABLE
PERICARDITIS AGUDA
CARDIOMEGALIA
Enzimas
Cardacas
1.- AINE o AAS
2.- REPOSO
3.- CONTROL
AMBULATORIO
DERRAME PERICRDICO
> 250 cc
MIOPERICARDITIS
Signos de
taponamiento
INGRESO EN
CARDIOLOGA
INGRESO EN
UCC/CAR
VALORAR
PERICARDIOCENTESIS
ECOCARDIOGRAFA
SHOCK
1.- MEDIDAS DE SOPORTE VITAL
2.- AUMENTO DE PRECARGA (PERFUSIN SF Y COLOIDES)
3.- VALORAR ADMINISTRACIN DE FRMACOS VASOACTIVOS
LOS DIURTICOS Y VASODILATADORES ESTN CONTRAIN-
DICADOS PORQUE LA PRECARGA
4.- VALORACIN URGENTE/INMEDIATA CARDILOGO/MED.
INTENSIVA
5.- PERICARDIOCENTESIS URGENTE (VER ALGORITMO SHOCK
OBSTRUCTIVO)
INGRESO EN UCC/UCI
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35. Aneurisma de aorta torcica
Palom Rico, X.; Rivero Soruco, B.; Guiteras Val, P.
El sndrome artico agudo comprende:
- La diseccin artica tpica o clsica: Se caracteriza por la creacin de una falsa
luz en la capa media de la pared artica con paso de sangre a partir de un
desgarro de la ntima. ste se inicia 1-5 cm por encima del seno de Valsalva
derecho (65 %), bajo la subclavia izquierda (20 %), en aorta transversa (10 %) o
distal toracoabdominal (5 %).
- Hematoma intramural: Precursos de la diseccin clsica. Desgarro de los vasa
vasorum en la capa media de la pared. Puede regresar en 10 % de casos o
pregresar a diseccin en 21-47 %
- lcera aterosclertica penetrante: Afecta la lmina elstica interna con un he-
matoma localizado en la capa media. Puede evolucionar a diseccin o perfora-
cin. Mas frecuente en aorta descendente.
CLASIFICACIN ESTANDARD
Tipo A: Proximal, afecta aorta ascendente, sea cual sea el sitio de origen. Tiene
peor pronstico y precisa tratamiento quirrgico precoz.
Tipo B: Distal a subclavia izquierda, no afecta aorta ascendente. Mejor pronsti-
co y tratamiento mdico inicial.
CLNICA: Dolor torcico intenso, desgarrante, irradiada a cuello, regin dorso-
lumbar, EEII.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Sndrome coronario agudo, TEP, neumotrax,
perforacin esofgica, pleuropericarditis aguda, dolor mecnico.
DIAGNSTICO:
El ECG muestra afectacin de coronaria derecha, signos de HTA o es normal. La
RX trax puede mostrar el aneurisma, derrame pericrdico o pleural izquierdo;
an normal, no descarta diseccin. El decbito magnifca el mediastino; una cal-
cifcacin intimal muy separada de la pared sugiere diseccin. La analtica puede
revelar isquemia visceral (creatinina, amilasas, TnI, CK). La TC helicoidal y/o la
ecocardio transesofgica confrman el diagnstico y la ecocardio transtorcica
valora vlvula y pericardio (puede mostrar insufciencia artica y/o derrame pe-
ricrdico).
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a TRATAMIENTO:
Tipo A: Urgencia quirrgica.
Tipo A y tipo B:
Tratamiento mdico: los objetivos principales del tratamiento mdico en ambos
tipos son calmar el dolor y controlar la tensin arterial.
Analgesia con morfna iv en bolos de 2 mg (dolantina iv en bolos de 5 mg si
hipotensin).
Disminuir la fuerza contrctil del corazn y la TAS hasta 100-120 mmHg (TAM
entre 60-75 mmHg).
Iniciar -bloqueantes o antagonista del Ca
++
y, si no se controla TAS por debajo
de 110 mmHg, asociar NTP en perfusin.
- Propranolol: 1 mg cada 5 min. hasta FC 60 (dosis mx. 0,15 mg/Kg), seguir 2-6
mg cada 4-6 h.
- Esmolol sol. 2,5 g/250 ml: bolus inicial 3-4 ml y perfusin 0,1-0,2 mg/Kg/min. (si
riesgo de IC).
- Labetalol sol. 100 mg/20 ml 10 mg en 2 min., 20 a 80 mg cada15 min. (si car-
diopata isqumica).
Diltiazem: bolus 25 mg en 2min. y perfusin 5-15 mg/h (si broncoespasmo).
Nitroprusiato: diluir 50 mg en 250 ml SG 5 %, iniciar 0,25 g/g/min. (hasta
5 g/g/min.).

La edad avanzada, enfermedades graves, y la afectacin neurolgica, mesentri-
ca o renal severas por la diseccin contraindican la ciruga.
94
Sndrome aorta aguda
DOLOR TORCICO SBITO DE INTENSIDAD MXIMA AL INICIO
90 % EN ADULTOS CON HTA (ATEROSCLEROSIS, TRAUMA, VASCULITIS)
10 % JVENES CON MARFN, AO BICSPIDE, ANEURISMA O CIRUGA AO PREVIA
PARO, SNCOPE, ICTUS, EAP, SHOCK, ABDOMEN AGUDO, PARAPLEJIA, ISQUEMIA MMII,
CON DOLOR TORCICO PREVIO O SIN CAUSA DETERMINADA
DOLOR IRRADIADO A CARA, CUELLO, DORSOLUMBAR, ABDOMEN O EXTREMIDADES
SCA CON ECG NORMAL Y DOLOR MUY INTENSO O MALA PERFUSIN
SCA CON RX TRAX ANORMAL
SCA CON DFICIT NEUROLGICO O DISOCIACIN DE PULSOS (>20 mmHg)
DOLOR ATPICO CON ANTECEDENTES FAMILIARES DE CARDIOPATA CONGNITA O
TRASTORNOS HEREDITARIOS, EN CONECTIVOPATAS, TRAS INTERVENCIONISMO O
TRAUMATISMO, EN GESTANTE AVANZADA
DOLOR TORCICO MIGRATORIO, DESGARRANTE O PULSTIL, NO HABITUAL
SOSPECHA CLNICA DE DISECCIN ARTICA
(SNDROME ARTICO AGUDO)
MONITORIZAR FC Y TA
TC HELICOIDAL URGENTE
TORACOABDOMINAL
CARDILOGO
CONTROL DOLOR CON MRFICOS IV
DISMINUIR CARGA PULSTIL Y TAS < 110
-BLOQ. IV +/- NTP IV
CARDILOGO
Valorar ECO / ECO-TE
INGRESO UCC/UCI
TIPO A
(PROXIMAL)
TIPO B
(DISTAL)
CIRUJANO CARDACO
CIRUGA URGENTE
(A Y COMPLICACIN B)
DESCARTAR ISQUEMIA
MESENTRICA, RENAL
Y CEREBRAL
VOLUMEN +/-TRANSFUSIN, DOLANTINA
DESCARTAR TAPONAMIENTO, ROTURA
O INSUFICIENCIA ARTICA SEVERA
HIPOTENSIN (25 %) HIPERTENSIN (75 %)
UCC/UCI
STENT?
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36. Isquemia arterial aguda
Marchena Yglesias, P.; Bou Picarn, E.; Simen Nogus, J.M.
Defnicin
Interrupcin brusca del fujo sanguneo en el territorio de una arteria. El grado de
obstruccin, la localizacin (la ms frecuente en extremidades inferiores), el tiempo
de evolucin y el desarrollo de colaterales defnen la gravedad.
Etiologa
1.- Embolia arterial aguda (60 % casos)
La procedencia de los mbolos suele provenir en un 90 % de los casos del corazn
(fbrilacin auricular 70 % de los casos totales, valvulopatas, infarto de miocardio,
endocarditis, mixomas, aneurismas ventriculares, cirugas previas) y en el 10 % res-
tante, el mbolo proviene de la propia arteria. Clnica:
Ausenciadepulsosdistalesalaoclusin,palidezdelaextremidadque,posterior-
mente, y, con la evolucin sin tratamiento, cambia a un color ciantico de isque-
mia, frialdad, parestesias y parlisis que orientan a la viabilidad de la extremidad
Dolordeiniciosbito.
2.- Trombosis arterial (30 % casos)
La trombosis arterial presupone una lesin subyacente en la pared del vaso causada
por la ateroesclerosis (en el 95 % de los casos) y el 5 % restante por aneurismas po-
plteos, displasias y disecciones arteriales, vasculitis, administracin intraarterial de
frmacos, traumatismos o insercin de catteres. La clnica tiene un amplio espec-
tro; desde sntomas de claudicacin intermitente hasta isquemia aguda con parlisis
de la extremidad e infarto del territorio afecto.
Diagnstico
Anamnesis y exploracin fsica, arteriografa (es la prueba de imagen de eleccin
ante una sospecha de isquemia arterial aguda, ya que aparte de establecer el diag-
nstico, localiza la lesin, su posible etiologa y el pronstico) y el eco doppler arterial
(si no se dispone inicialmente de arteriografa).
Tratamiento
Su manejo en Urgencias incluye:
- Poner la extremidad afecta en declive y pruebas complementarias (analtica com-
pleta, Rx trax, ECG).
- Heparinizacin sistmica (5.000-7.000 heparina sdica iv en bolo seguido de
una perfusin continua a ritmo de 25.000 UI en 500 cc SF a ritmo de 21 ml/h
(1.000 UI/h). No est indicada si la isquemia es tan severa que se realiza una
arteriografa y fbrinlisis o una ciruga de revascularizacin urgente.
- Analgesia con mrfcos.
- Derivar a un servicio de ciruga vascular.
96
Isquemia arterial aguda perifrica
Eco doppler arterial
CONFIRMACIN
Descarta isquemia arterial aguda
Avisar
a Ciruga Vascular
Heparina lo ms precoz
posible, excepto si se
va a realizar una
exploracin quirrgica
precoz o brinlisis
Extremidad
viable (I)
Extremidad
parcialmente
amenazada
(IIA)
Extremidad
inmediatamente
amenazada
(IIB)
Extremidad
inviable
(III)
Ciruga precoz? Arteriografa
No S
Tratamiento
de isquemia
crnica
Eleccin tratamiento
Localizacin y extensin trombo
Embolismo o trombosis
Arteria nativa o injerto venoso
Contraindicacin tromblisis
Alto riesgo quirrgico
Tromblisis regional:
- 6-8 horas del inicio
Tromboembolectoma
urgente
Empeoramiento
de la isquemia
o fallo de la
trombosis
Tratamiento
quirrgico
Duracin de la
isquemia
Precoz Tardo
Amputacin
programada
Arteriografa resolucin trombosis?
S
No
Bypass
Existen
an lesiones
subyacentes?
Lesiones mltiples o extensas
Lesiones localizadas
Ninguna
Angioplastia
endovascular
Tratamiento
anticoagulante
Sospecha clnica de isquemia arterial aguda
Dolor sbito
Palidez y frialdad
Ausencia o disminucin de pulsos
Parlisis y parestesias
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El manejo posterior ms especializado incluye:
- Tratamiento mdico:
- Hemorreolgicos: Hemovas 600-900 mg en 500 cc SF cada 24 h
- Prostaglandinas: Surgiran (PGE) 40 g en 250 cc de SF a pasar en 3 h cada 12 h.
- Anticoagulacin: Heparina sdica o HBPM.
- Fibrinolticos en el momento de realizar la arteriografa. (rtPA)
- Tratamiento quirrgico: Ver algoritmo.
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37. Aneurisma de aorta abdominal
Marchena Yglesias, P.; Bou Picarn, E.; Simen Nogus, J.M.
La rotura del aneurisma de aorta abdominal presenta una clnica clsica de
dolor abdominal o de espalda de inicio brusco y la hipotensin. Tambin pue-
de presentarse como sncope o cefalea como resultado de la hipovolemia, o
acompaarse de dolor testicular. El manejo inicial en Urgencias es algo dife-
rente en funcin de si el aneurisma es conocido o no (ver algoritmo). En caso
de duda diagnstica, la TC abdominal es la prueba de imagen de eleccin
para visualizar la rotura.
Manejo en Urgencias:
1.- Tratamiento mdico inicial
- Reposo absoluto y oxigenoterapia.
- Monitorizacin de TA, ECG (descartar cardiopata isqumica aguda),
sondaje urinario, accesos venosos.
- Analtica y Rx trax (si la situacin lo permite).
- Control de la hemodinmica:
soporte de volumen y transfusin sangunea.
- Analgesia con mrfcos.
- Mantener la diuresis con volumen y/o furosemida.
2.- Tratamiento quirrgico urgente: ver algoritmo
- En la rotura de aorta abdominal el clampaje y la colocacin de prtesis
endovasculares puede ser la solucin.
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Rotura de aneurisma de aorta abdominal (AAA)
Clnica sospechosa de rotura de aneurisma de aorta abdominal
Aneurisma aorta
abdominal conocido
Aneurisma aorta
abdominal desconocido
TC abdomen
urgente + ECG
TC abdomen
urgente + ECG
Ciruga urgente
Ciruga
programada
Hemodinmicamente
estable
Hemodinmicamente
inestable (hipotensin
o sncope)
Hemodinmicamente
estable
Hemodinmicamente
inestable (hipotensin
o sncope)
No rotura
AAA
Rotura
AAA
No tiene
AAA
Valorar
otras
causas
Ciruga
programada
ECG
- Reposicin de volumen:
coloides, cristaloide, sangre
- Medidas de soporte
y de resuscitacin
Permanece inestable
Estabilizacin
hemodinmica
Ciruga urgente
Rotura
AAA
No rotura
AAA
No tiene
AAA
Valorar
otras
causas
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38. Trombosis venosa profunda (TVP)
Marchena Yglesias, P.; Bou Picarn, E.; Las Heras Manso, G.; Simen Nogus, J.M.
Diagnstico
Datos clnicos (edema, dolor, aumento del permetro de la extremidad afecta, pal-
pacin de cordn venoso) analticos (dmeroD) y radiolgicos (eco doppler) a
los cuales se les aaden una serie de escalas de probabilidades (Tabla 1).
Tabla 1. Criterios de Wells para cuantifcar la probabilidad clnica de TVP en
pacientes hospitalarios (1997).
Probabilidad clnica: alta 3; moderada 1-2; baja 1
Tratamiento
Ambulatorio salvo contraindicaciones (Tabla 2). Se realiza con heparinas de bajo
peso molecular (HBPM) un mnimo de 5 das a las dosis indicadas (Tabla 3) y,
posteriormente, con anticoagulantes orales (warfarina o acenocumarol), durante
un periodo de 3-6 meses.
- Neoplasia activa (en tratamiento paliativo o quimioterpico, actual o en los 6 meses
previos)
- Parlisis, paresia o inmovilizacin reciente de las extremidades inferiores
- Encamamiento reciente 3 das o ciruga mayor con anestesia regional o general en las
ltimas 12 semanas
- Dolor a la presin localizada a lo largo de la distribucin del sistema venoso profundo
- Tumefaccin de toda la extremidad
- Aumento del permetro > 3 cm respecto de la extremidad asintomtica,
medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial
- Edema con fvea en la extremidad sintomtica
- Presencia de venas superciales colaterales no varicosas
- Antecedentes de TVP
- Diagnstico alternativo al menos tan probable como el de TVP
1
1
1
1
1
1
1
1
1
-2
100
Tabla 2. Criterios de tratamiento ambulatorio de TVP.
Tabla 3. Dosis teraputicas de las heparinas de bajo peso molecular.
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- Insuciencia heptica grave
- Embarazo
- Obesidad (> 120 Kg) - Falta de colaboracin o dicultad de seguimiento
- Insuciencia renal grave
(> 3,5 mg/dl/300 mmol/dl)
- TVP con dolor intenso y/o compromiso arterial
- Trombopenia - Hospitalizacin por otra causa
- Antecedentes hemorrgicos
personales o familiares
- Hemorragia activa o riesgo hemorrgico elevado
- Embolia pulmonar asintomtica
- Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinmica
y/o hipoxemia y/o dolor intenso
CONTRAINDICACIN RELATIVA CONTRAINDICACIN ABSOLUTA
Bemiparina
Hibor
Dalteparina
Fragmin
Enoxaparina
Clexane /
Clexane forte
Nandroparina
Fraxiparina /
Fraxiparina forte
Tinzaparina
Innohep
Dosis
teraputica
(UI / Kg)
< 50 Kg
50-70 Kg
> 70 Kg
115 UI / Kg / dia
5000 (0.2 ml/ 24h)
7500 (0.3 ml/ 24h)
10000 (0.4 ml/ 24h)
100 UI/ Kg / 12h
200 UI/ Kg / 24h
5000 (0.2 ml/12h)
10000 (0.4 ml/24h)
12500 (0.5 ml/ 24h)
7500 (0.3 ml/ 12h)
80 Kgr: 15000 (0.6 ml/ 24h)
90 Kgr 18000 (0,72 ml/24h)
100 UI / Kg / 12h
(1mgr/Kg/ 12h)
150 UI / Kg /24h
(1.5 mgr / Kg / 24 h)
4000 (40 mgr/12h)
6000 (60 mgr/24h)
6000 (60 mgr/12h)
9000 (90 mgr/24h)
8000 (80 mgr/12h)
12000 (120 mgr/24h)
85.5 UI /Kg / 12h
171 UI / Kg / 24h
3800 (0.4 ml /12h)
7600 (0,4 ml/24h)
50 Kgr: 4750 (0,5 ml/12h)
60 Kgr: 5700 (0.6 ml/12h)
70 Kgr: 6650 (0.7 ml/ 12h)
50 Kgr: 9500 (0.5 ml/24h)
60 Kgr: 11400 (0.6 ml/24h)
70 Kgr: 13330 (0.7 ml/24h)
80 Kgr: 7600 (0.8 ml/ 12h)
80 Kgr: 15200 (0.8 ml/ 24h)
90 Kgr: >17100 (0.9 ml/ 24h)
175 UI / Kg/ 24h
8750
(50 Kg: 0.45 ml /24h)
10500-12250
(60Kg: 0.5ml / 24h)
(70 Kg: 0.6ml / 24h)
14000-17500
(80 Kg: 0.7 ml / 24h)
(90 Kg: 0.8 ml / 24h)
(100 Kg: 0.9 ml/24h)
Presentacin
comercial
(UI / 0.1 ml)
2500 2500 1000 / 1500 1000 / 1900 2000
101
Trombosis venosa profunda (TVP)
a)
b)
Sospecha clnica y criterios de Wells
Normal TVP Normal TVP
Normal
Stop HBPM
Normal TVP Normal TVP
TVP
Normal TVP Normal TVP Normal TVP
No TVP
No TVP
No TVP
Eco doppler en una semana + HBPM
Eco doppler
en 48 h
Eco doppler
a las 48 h
No TVP Eco doppler
Negativo Positivo
Eco doppler Eco doppler
Negativo Positivo
Eco doppler Eco doppler
Negativo Positivo
Dmero D Dmero D Dmero D
Baja Intermedia Alta
Tratamiento hospitalario
(Posibilidad de tratamiento ambulatorio si TEP asintomtico)
HBPM
Anticoagulacin oral
Medias de compresin
Tratamiento ambulatorio No contraindicacin
TEP
Tratamiento hospitalario
Contraindicacin
No TEP
Filtro vena cava Contraindicacin anticoagulacin
Tratamiento
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39. Tromboembolismo pulmonar
Jacob Rodrguez, J.; Lores Obradors, L.; Padrones Snchez, S.
(1) SIGNOS Y SNTOMAS RESPIRATORIOS: Disnea sbita o empeoramiento de una disnea crnica, dolor torcico pleurtico,
dolor torcico atpico, Sat. O2 con aire ambiente <92% y que se corrige con O2 FiO2 < 40%, hemoptisis, roce pleural.
(2) FACTORES DE RIESGO: Ciruga en las ltimas 12 s., inmovilizacin en cama ms de 3 das en las ltimas 4 s., antec. de
TEP/TVP diagnosticada objetivamente, fractura/inmovilizacin de EI (pelvis, fmur, tibia) en las ltimas 12 s., historia familiar de
TVP/TEP (2 o ms miembros con episodios diagnosticados objetivamente o familiar de primer grado con tromboflia), neoplasia
en tratamiento actualmente, en los 6 meses previos o paliativa, post parto, parlisis de extremidad inferior, antecedentes de AVC
o ICC, obesidad, tratamientos con estrgenos, enfermedad infamatoria intestinal.
TRATAMIENTO
ANTICOAGULACIN con HBPM: 100 UI anti-Xa/Kg/12 h o 200 UI/Kg/24 h (con
bolus inicial de HNF 5.000 UI O 70 UI/Kg ev si hay repercusin hemodinmica).
HEPARINA SDICA EN PERFUSIN si peso > 100 Kg o insufciencia renal
grave. Si la sospecha clnica es alta se puede iniciar el tratamiento pendiente de
confrmar o descartar el diagnstico (valorar riesgo/benefcio).
TROMBLISIS (TEP > 40 % con repercusin hemodinmica, cardiorrespi-
ratoria o tendencia a un progresivo deterioro).
t-PA: 100 mg en 2 horas, en perfusin EV o urocinasa: bolus inicial de
1.000.000 UI ev en 10 minutos y seguir perfusin 1.000.000 UI en 1 hora.
FIBRINLISIS INTRATROMBO.
TROMBECTOMA PULMONAR PERCUTNEA.
SNTOMAS Y SIGNOS DE TEP
PROBABILIDAD DE DIAGNSTICO
ALTERNATIVO AL TEP
FACTORES DE
RIESGO (2)
PROBABILIDAD
CLNICA
ATPICOS sntomas y signos respiratorios (1)
o cardacos que no se ajustan a los tpicos.
TAN O MS PROBABLE
MENOS PROBABLE
NO
S
NO
S
BAJA
BAJA
BAJA
MODERADA
TPICOS dos o ms de respiratorios y
algunos de los siguientes: FC>90 x ,
pierna sintomtica, febrcula o Rx de trax
compatible.
TAN O MS PROBABLE
MENOS PROBABLE
NO
S
NO
S
BAJA
MODERADA
MODERADA
ALTA
GRAVES se ajusta a tpicos y adems
presencia de: sncope, T art<90 mmHg
y FC>100 x , necesidad de ventilacin o
FiO2>40%, IC derecha de nueva aparicin.
TAN O MS PROBABLE
MENOS PROBABLE
MODERADA
ALTA
PROBABILIDAD CLNICA DE TEP
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BAJA MODERADA
PROBABILIDAD
ALTA
POCO
PROBABLE
MODERADA ALTA
PROBABILIDAD
INTERMEDIA
INDETERMINADA
ALTA
Probabilidad clnica de TEP
Rx TRAX
GAMMAGRAFA V/Q
TC HELICOIDAL
Rx TRAX
GAMMAGRAFA V/Q
TC HELICOIDAL
ECODOPPLER EEI:I
ANGIOGRAFA PULMONAR DMERO - D
DMERO - D
TEP
TEP
TEP
NO TEP
PROBABILIDAD
ALTA
POCO
PROBABLE
PROBABILIDAD
INTERMEDIA
INDETERMINADA
TEP
NO TEP
NO TEP
NO TEP NO TEP
NO TEP
ANGIOGRAFA
TEP
NO TEP
ECODOPPLER EEI:I
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40. Neumotrax
Jacob Rodrguez, J.; Casas Garca, X.; Padrones Snchez, S.
Presencia de aire en la cavidad pleural que provoca el colapso pulmonar.
Perforacindelapleuravisceral.
Penetracinatravsdelapareddeltrax,diafragma,mediastino,vaa-
rea o esfago.
Gasgeneradoenlapleurapormicroorganismos.
Etiologa
Neumotrax espontneo simple.
Neumotrax espontneo secundario:
- EPOC
- Absceso pulmonar
- Asma
- Enfermedades intersticiales pulmonares
- Neoplasias
- Sndrome de Marfan
- Sndrome de Ehlers-Danlos
- Endometriosis
- Infarto pulmonar
Neumotrax traumtico
- Accidente o lesin externa
- Iatrognico: colocacin de vas centrales, ventilacin mecnica,
toracocentesis
Neumotrax a tensin
Clnica
Dolor pleurtico con disnea sbita. AR con hipofonesis y presencia de per-
cusin aumentada.
Valoracin hemodinmica del neumotrax a tensin: taquicardia > 140
lpm, taquipnea intensa, hipotensin, cianosis, ingurgitacin yugular, disocia-
cin electromecnica.
Rx trax en bipedestacin. Clculo del volumen del neumotrax (en %) =
(dimetro medio del pulmn / dimetro medio del hemitrax) x 100.
Permite la clasifcacin:
- Neumotrax leve: < 15 % reabsorcin espontnea en domicilio con
analgesia (paracetamol y codena).
- Neumotrax moderado: 15 50 %.
- Neumotrax grave: > 50 %.
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Valoracin inicial
LEVE MODERADO GRAVE-A TENSIN
Neumotrax
CONSTANTES VITALES
PULSIOXIMETRA
HISTORIA CLNICA
EXPLORACIN FSICA
RADIOGRAFA DE TRAX
CONTROLES RADIOLGICOS
DRENAJE CON TUBO PLEURAL
ANALGESIA
OXIGENOTERAPIA
TRATAMIENTO DE LA CAUSA
REABSORCIN ESPONTNEA EN
DOMICILIO CON ANALGESIA
(PARACETAMOL Y CODENA)
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C
41. Agudizacin de la EPOC
Jacob Rodrguez, J.; Pascual Pape, T.; Padrones Snchez, S.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA: se caracteriza por
obstruccin crnica y poco reversible del fujo areo (disminucin del FEV
1

y de la relacin FEV
1
/FVC).
SedefneagudizacindelaEPOCcomolapresenciade:
- Aumento de la disnea.
- Aumento de la produccin de esputo.
- Presencia de esputo purulento.
FACTORESDESENCADENANTES
- Infecciones respiratorias (50 70%).
- Otros factores: incumplimiento teraputico, disfuncin cardaca, TEP,
yatrognico (benzodiacepinas, morfna, betabloqueantes, oxgeno a
altas concentraciones), otras enfermedades pulmonares (derrame
pleural, neumotrax, neumona).
- Realizar una aproximacin etiolgica de la reagudizacin y pensar
siempre en otras causas de exacerbacin.
VALORACININICIAL(VERALGORITMO)
Valorarlasituacinhemodinmica,eltrabajorespiratorio.Sitieneoxige-
noterapia domiciliaria se ha de aportar oxgeno con mascarilla tipo Venturi
al 24 % 3 litros, poner semisentado (NO acostar completamente), control
con pulsioximetra, solicitar historia clnica previa y/o pedir a la familia in-
formes previos.
Preguntarsiempre:sitieneoxgenodomiciliario,formadecomienzodesu
disnea: brusco/progresivo, presencia actual o durante el episodio de dolor
torcico, fecha ltimo ingreso.
Clasifcacinfuncionaldelpacienteteniendoencuentasudisneabasal.
Constantes vitales, historia clnica (edad, historia de tabaquismo, situa-
cin basal, tratamiento actual, nmero de exacerbaciones al ao, trata-
mientos antibiticos recientes, color y volumen del esputo, enfermedades
asociadas). Exploracin fsica valorando: alteracin de consciencia y/o
tendencia al sueo, disnea, cianosis, taquipnea, uso de msculos acce-
sorios, respiracin paradjica, edemas, valorar trabajo respiratorio.
Destinotrastratamientoenbox:
1. Alta a domicilio si la mejora clnica lo permite.
2. Ingreso en UCEU, si se prevee estancia no superior a 72 h.
3. Ingreso en Neumologa/Medicina Interna si se prevee una estancia
superior a 72 h.
4. Ingreso en UCI: si requiere ventilacin mecnica.
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Valoracin inicial
Iniciar tratamiento en el box
INGRESO EN UNIDAD CONVENCIONAL INGRESO EN UNIDAD DE INTENSIVOS
INGRESO EN UNIDAD CORTA ESTANCIA
INGRESO EN HOSPITALIZACIN A DOMICILIO ALTA A DOMICILIO
Tratamiento farmacolgico
Reagudizacin de la EPOC
Constantes vitales
Pulsioximetra
Historia clnica
Exploracin fsica
CRITERIOS DE GRAVEDAD
CLNICOS
Cianosis intensa
Deterioro del nivel de consciencia
Respiracin paradjica
Taquipnea (mayor de 25 rpm)
Uso de msculos accesorios
Canalizar va
(Bioqumica y Hemograma)
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Hemocultivos si sepsis
OXIGENOTERAPIA con mascarilla tipo Venturi (VMK) FIO
2
24%
3 litros hasta disponer de PCO
2
2 ADRENRGICOS CON ANTICOLINRGICOS
salbutamol (Ventolin) solucin 0,5 % de 2,5-5 mgr/Kg/dosis
(0,51 ml) con bromuro de ipratropio (Atrovent) solucin 500
g (2 ml) con 2 cc de SF nebulizados/4-6 horas
VALORAR CORTICOIDES SISTMICOS
100200 mg de hidrocortisona (Actocortina) ev
2040 mg de metilprednisolona (Urbason) ev-im-vo/6-8 h
VALORAR DIURTICOS furosemida 2040 mg ev y seguir con
20 mg/4-6 h
ANTITRMICOS paracetamol 500 mg1 g vo/ev cada 68 h o
metamizol 1-2 g ev/im cada 6-8 h
DIETA ABSOLUTA
VALORAR ANTIBITICOS administrar primera dosis si
aparecen al menos dos de los siguientes:
Aumento de disnea
Aumento de volumen del esputo
Aumento de la purulencia
o bien unos de estos + fiebre
TEOFILINAS eufilina dosis de carga de 5 mg/Kg (2,5 3 mg/Kg
si est recibiendo teofilinas) ampollas de 200 mg/10 ml en
2030 minutos
VALORAR VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA
BiPAP
CRITERIOS DE INCLUSIN
Disnea de moderada a severa (uso de msculos accesorios
y respiracin paradjica)
Acidosis (pH < de 7,35) con hipercapnia (PaCO
2
> 45 mmHg)
Frecuencia respiratoria > 25 resp./minuto
VALORAR VENTILACIN MECNICA INVASIVA
Parada cardaca o respiratoria.
Fracaso de la ventilacin mecnica no invasiva o presencia
de criterios de exclusin
Hipoxemia (PaO
2
< 40 mm de Hg) persistente a pesar de
correcto tratamiento
Empeoramiento de la acidosis respiratoria (pH < 7,25) a
pesar de correcto tratamiento
Disminucin del nivel de consciencia o confusin que no
mejora con tratamiento
ELECCIN DE ANTIBITICO BASADO EN
Gravedad de la EPOC
Edad del paciente (mayor o menos de 65 aos)
Existencia de comorbilidad
Riesgo de presencia de Pseudomonas aeruginosa
NUEVAS QUINOLONAS (moxifloxacino, levofloxacino)
CEFALOSPORINAS (cefditoreno, cefpodoxima proxetil,
ceftriaxona)
AMOXICILINA-CLAVULNICO
BETALACTMICOS ANTIPSEUDOMONA (cefepime,
ceftazidina, piperacilina-tazobactam, carbapenmicos)
GASOMETRA BASAL
EPOC muy grave (FEV 1 < 40%)
Disnea moderada o intensa
Signos de hipertensin pulmonar
Hematcrito superior al 55 %
Insuficiencia cardaca congestiva
Cor pulmonale crnico
Cianosis
ANALTICOS
PO
2
menor 50 mmHg
PCO
2
mayor de 70 mmHg
pH menor 7,30
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42. Crisis asmtica
Jacob Rodrguez, J.; Hernando Salvador, R.; Padrones Snchez, S.
LEVE: FEM > 70 % del terico o 300 l/m.
MODERADA: FEM 50 70 % del terico o 150 300 l/m.
GRAVE: FEM < 50 % del terico o < 150 l/m.
FEM se mide usando el Peak-Flow.
Hemograma y bioqumica.
Gasometra arterial: FEM < 50% (asma grave), sat. < 90-92 % o signos de
riesgo vital.
Rx trax: falta de respuesta al tratamiento, dolor torcico, febre o asma
grave.
Asma grave
FEM<50%o150m/l.
Insufcienciarespiratoria(PaO
2
< 60 mmHg y/o PaCO
2
> 45 mmHg).
Signosderiesgovitalinminente:
- FC > 120 lpm.
- FR > 30 rpm.
- Pulso paradjico (> 25 mmHg).
- Cianosis, sudoracin, tiraje, aleteo nasal o respiracin paradjica.
- Difcultad para el habla.
- Deterioro del nivel de consciencia.
Indicaciones de ingreso en UCI
Intubacinyventilacinmecnica.
Deterioroprogresivodelniveldeconsciencia.
Paradacardacaorespiratoria.
Insufcienciarespiratoriaconacidosis(PaO
2
< 60 mmHg y/o PaCO
2
> 45
mmHg) pese a O
2
a altas concentraciones.
FEM<33%oclaudicacinrespiratoria.
VALORAR ANTIBITICOS: slo si clnica de infeccin respiratoria o
neumona (ante la sospecha, practicar hemograma y Rx trax). Cobertura
emprica de grmenes de va respiratoria inferior
(ej.: amoxicilina-clavulnico, moxifoxacino, cefditoreno...).
ANTITRMICOS paracetamol 500 mg1 g vo/ev cada 6 h-8 h o metamizol
1-2 g vo o ev o im cada 6 h-8 h. Evitar AINE.
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Valoracin inicial
Alta a domicilio
Revaloracin en una hora
Ingreso en unidad
convencional
Ingreso en unidad de
corta estancia
INGRESO UCI/REA
Crisis asmtica
GRAVE
FEM < 50% del terico o < 150 l/m
LEVE
FEM > 70% del terico o 300 l/m
MODERADA
FEM 50 70% del terico o 150 300 l/m
OXIGENOTERAPIA con mascarilla tipo
Venturi (VMK) FIO
2
> 35% 6 litros.
2 ADRENRGICOS CON
ANTICOLINRGICOS
Salbutamol (Ventolin) solucin 0,5 %
de 5-6 mg/Kg/dosis (1 ml) con bromuro
de ipratropio (Atrovent) solucin 500 g
(2 ml) con 2 cc de SF nebulizados / 30
minutos.
CORTICOIDES SISTMICOS
100-200 mg de hidrocortisona
(Actocortina) ev + 2040 mg de
metilprednisolona (Urbason) ev im
OXIGENOTERAPIA con mascarilla y
reservorio (Monagan) FIO
2
100% 12 litros.
2 ADRENRGICOS CON
ANTICOLINRGICOS
Salbutamol (Ventolin) solucin 0,5 %
de 5-6 mg/Kg/dosis (1 ml) con bromuro
de ipratropio (Atrovent ) solucin 500
g (2 ml) con 2 cc de SF nebulizados /
30 minutos.
CORTICOIDES SISTMICOS
200 mg de hidrocortisona (Actocortina)
EV + 2040 mg de metilprednisolona
(Urbason) ev
SULFATO DE MAGNESIO
12 g ev en 20 minutos.
TEOFILINAS eufilina dosis de carga de
5-6 mg/Kg (2,53 mg/Kg si est
recibiendo teofilinas) ampollas de
200 mg/10 ml en 20 30 minutos.
OXIGENOTERAPIA con mascarilla tipo
Venturi (VMK) FIO
2
28-35% 6 litros.
2 ADRENRGICOS
salbutamol (Ventolin) solucin 0,5 % de
5-6 mg/Kg/dosis (1 ml) con 3 cc de SF
nebulizados. Repetir segn respuesta.
VALORAR CORTICOIDES
Intramusculares o inhalados (crisis leve).
Sistmicos (crisis moderada): 100200
mg de hidrocortisona (Actocortina) ev
y/o 2040 mg de metilprednisolona
(Urbason) EV-IM-VO
PARADA CARDIORESPIRATORIA
INMINENTE
MALA RESPUESTA CLNICA
Intubacin y ventilacin mecnica
deterioro progresivo del nivel de
consciencia
Insuf. respiratoria con acidosis (PaO
2
<
60 mmHg y/o PaCO
2
> 45 mmHg) pese
a O
2
a altas concentraciones.
FEM < 33% o claudicacin respiratoria
RESPUESTA CLNICA INCOMPLETA
FEM 50 - 70 % (300-150 m/l)
Corticoide sistmico (6080 mg de
metilprednisolona (Urbason) EV/da.
Salbutamol (Ventolin) solucin 0,5 % de
5-6 mg/Kg/dosis (1 ml) con bromuro de
ipratropio (Atrovent) solucin 500 g (2
ml) con 2 cc de SF nebulizados/4 horas.
Valorar antibiticos.
BUENA RESPUESTA CLNICA
FEM > 70 % (300 m/l)
Corticoide inhalado a altas dosis o bien
corticoide sistmico (40-60 mg
prednisona/da vo).
agonista de larga duracin.
agonista de corta duracin. +/-
anticolinrgico (ipratropio)
Valorar antibiticos.
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43. Derrame pleural
Jacob Rodrguez, J.; Lores Obradors, L.; Juan Pastor, A.
Derrame pleural
Acumulacin patolgica de lquido en la cavidad pleural. La radiografa de trax
suele objetivar derrame pleural cuando la cantidad es superior a 75 ml.
CAUSAS MS FRECUENTES DE DERRAME PLEURAL
TRASUDADO EXUDADO
INSUFICIENCIA CARDACA
(uni o bilateral, D>I)
PARANEUMNICO/EMPIEMA, TBC,
NEOPLSICO, TEP
Otros: cirrosis heptica, hipoalbumine-
mia, sdme. nefrtico, TEP, insufciencia
renal crnica, mixedema, pericarditis,
S. de Meigs.
Otros: conectivopatas, origen abdominal
(absceso heptico, esplnico, subfrni-
co), pancreatitis, endometriosis, perfora-
cin esfago, medicamentos, asbestosis,
trauma torcico, postradioterapia
TRASUDADO EXUDADO*
Cociente Prot lp/Prot s 0,5 >0,5
Cociente LDH lp/LDH s 0,6 >0,6
LDH lp 2/3 LDH s >2/3 LDH s
*Se considera exudado si cumple 1 de 3
Lquido pleural EMPIEMA DERRAME
PARANEUMNICO
Pus macroscpica* S No
Ph <7,2 o <0,15 respecto pH art >7,2
Tincin de Gram Suele ser negativo para gr-
menes pero su positividad es
diagnstica
Siempre es negativo
para grmenes
Glucosa < 3,3 mmol/L > 3,3 mmol/L
Leucocitos Variable (desde 1.000/mL hasta
varias decenas de miles/mL)
Variable
(suele ser < 1.000/mL)
*Su presencia por si sola es diagnstico
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Indicaciones de toracocentesis en Urgencias
Aunque todo derrame pleural debe analizarse al menos una vez, eso no signifca
que a un paciente que consulta a Urgencias con derrame pleural se le deba prac-
ticar sistemticamente una toracocentesis.
ABSOLUTAS
- Compromiso respiratorio si se considera que el derrame pleural es la causa
o bien contribuye.
- Derrame pleural y febre. Objetivo: Descartar empiema.
RELATIVAS
El resto de situaciones en las que se detecta un derrame pleural en el Servicio
de Urgencias. En la mayora de casos la puncin diagnstica es diferible.
Individualizar en cada caso. No est indicado en los casos en los que el
derrame pleural est fliado, el paciente no tiene compromiso respiratorio y
no se sospecha un cambio en la etiologa del derrame.
Tratamiento
Segn la causa (empiema: drenaje pleural y tratamiento antibitico; insufciencia
cardaca: diurtico, etc.).
Toracocentesis evacuadora: valorarla en todos los pacientes con compromiso
respiratorio secundario al derrame o bien con disnea y derrame malignos. No se
recomienda drenar ms de 1.500 ml. Si la disnea no mejora, valorar otros diag-
nsticos. Valorar segn la recidiva del derrame pleurodesis (talco, tetraciclinas,
bleomicina).
ASPECTO TURBIO ASPECTO HEMTICO
EMPIEMA
QUILOTRAX/PSEUDOQUILOTRAX
ABSCESO HEPTICO AMEBIANO (pasta
anchoas)
SEROHEMTICO
HEMOTRAX
QUILOTRAX: acmulo de linfa en espacio
pleural procedente del conducto torcico. Ori-
gen neoplsico o traumtico. Alto contenido
de triglicridos. Colesterol lp/Triglicridos
lp <1
PSEUDOQUILOTRAX: Puede aparecer en
derrames de larga evolucin, sus principales
causas son la tuberculosis pleural o artri-
tis reumatoide. Alto contenido en colesterol
Colesterol lp/colesterol s > 1
SEROHEMTICO:
NEOPLSICO, ASBESTOSIS,
POSTPERICARDIECTOMA, TEP
CON INFARTO PULMONAR.
HEMOTRAX:
Si cociente HTO lquido pleural/
HTO sangre > 0,5
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Derrame pleural
NO
S
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S
S
S
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NO
NO
NO
NO
NO
NO
Accesible?
Paraneumnico?
Empiema?
Hemotrax?
Quilotrax?
Otras causas
Pequeo volumen
Indicacin de
toracocentesis?
Dbito > 1 lt
> 100 ml/h
CONSTANTES VITALES, PULSIOXIMETRA, HISTORIA CLNICA,
EXPLORACIN FSICA, RADIOGRAFA DE TRAX EN BIPEDESTACIN
ACTITUD TERAPUTICA
EN FUNCIN DEL
MOTIVO DE CONSULA
Y SITUACIN CLNICA
ES OPCIONAL Y SE DEBE
INDIVIDUALIZAR SEGN
SOSPECHA
BIOQUMICA: amilasa (sospecha
de causa intraabdominal),
triglicridos, colesterol
(quilotrax)
Adenosina desaminasa (ADA,
TBC)
MICROBIOLOGA: si sospecha
de proceso infeccioso bacteriano
(GRAM, cultivo convencional
aerobio y anaerobio), Lwenstein
(si sospecha de TBC)
CITOLOGA: anatoma patolgica
(sospecha de neoplasia), Hto (si
derrame hemtico)
LQUIDO
PLEURAL
PRIMERO
valoracin
macroscpica:
aspecto
transparencia,
olor.
ICC
(la causa ms frecuente)
Otros: hipoalbuminemia, sdme
nefrtico, cirrosis heptica)
CONTROL
CLNICO Y
RADIOLGICO
INGRESO
CONVENCIONAL
1. DRENAJE TORCICO
Y medir dbito
VALORAR
TARCOTOMA
INGRESO HOSPITALIZACIN
UCI
1 Diagnstico diferencial
2 Tratamiento segn causa y situacin clnica
3 Alta, observacin o ingreso segn causa y situacin
clnica (el derrame pleural, por s mismo, no es
motivo de ingreso).
1 Antibitico
2 Valorar observacin
segn cuanta y
situacin clnica y
FINE
3 Si evolucin
desfavorable 24 h
repetir toracocentesis
y valorar drenaje con
tubo SI: fiebre
persistente, descenso
del Ph, aumento del
DP, aumento de PMN
1 Antibitico
2 Drenaje con tubo
INGRESO
CONVENCIONAL
/UCI
DRENAJE TORCICO Y
Estudio diagnstico
INGRESO
HOSPITALIZACIN
ACTUAR SEGN
SOSPECHA
DIAGNSTICA Y
CONDICIN CLNICA
DEL PACIENTE
SOLICITAR
SIEMPRE
BIOQUMICA
(protenas, LDH,
glucosa) RECUENTO
CELULAR (tubo con
heparina) y
pH (jeringa de gases)
NO VALORAR ECOGRAFA
VALORACIN INICIAL
Trasudado
Toracocentesis
Exudado
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44. Ascitis
Martnez Gil M.; Santos Hernndez, J.; Castellote Alonso, J.
Causas ms frecuentes de ascitis
Cirrosis heptica, hepatitis alcohlica, hepatocarcinoma, sndrome de Budd-
Chiari, carcinomatosis peritoneal, pancreatitis aguda, insufciencia cardaca con-
gestiva, pericarditis constrictiva, hipotiroidismo, nefropata.
Pruebas complementarias
Hemograma: Anemia microctica hipocroma prdidas hemticas crnicas por
el tubo digestivo. Anemia normoctica hemlisis, neoplasia. Anemia macroc-
tica dfcit de cido flico. Leucocitosis peritonitis bacteriana espontnea.
Pancitopenia hiperesplenismo por hipertensin portal.
Coagulacin: descenso de la actividad de protrombina y/o plaquetopenia ci-
rrosis heptica.
Bioqumica general: funcin renal y heptica, bilirrubina, amilasa pancretica,
ionograma, glucosa.
Gasometra arterial: si existe disnea.
Orina: leucocitos ascitis descompensada por una infeccin de orina concomi-
tante. Excrecin de sodio urinario< 10 mEq/l sndrome hepatorrenal
Rx trax: cardiomegalia ICC. Derrame pleural uni o bilateral hidrotrax he-
ptico.
Rx abdominal: borramiento lneas psoas, separacin asas intestinales, aumento
de separacin entre ciego y cresta ilaca.
Ecografa abdominal: para detectar cantidades de lquido asctico < 100 ml.
Lquido asctico: cultivo, citologa, bioqumica, anatoma patolgica (si sospecha
neoplasia no conocida).
Paracentesis evacuadora
Leucocitos/l: < 250 cirrosis, sndrome nefrtico
> 1.000 tuberculosis, PBE (>500), neoplasia
Polimorfonucleares: > 250 PBE.
Aspecto: amarillo pajizo sndrome nefrtico, ICC.
Quiloso cirrosis, pancreatitis.
Turbio PBE.
Hemorrgico neoplasia.
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Tratamiento
Paracentesis evacuadora. Reposicin de albmina si la extraccin es superior a 5
litros (8 g de albmina por litro extraido).
Dieta pobre en sodio y restriccin de lquidos si hiponatremia grave (Na < 120
mmol/l).
Diurticos:
Espironolactona dosis inicial de 100 mg/da hasta un
mximo de 400 mg/da.
Furosemida dosis inicial de 40 mg/da hasta un mximo
de 160 mg/da. No si existe sndrome hepatorrenal.
Pueden asociarse los dos si no hay respuesta con
monoterapia.
Si PBE:
ingreso ceftriaxona 1 g/24 h iv o cefotaxima 2 g/8 h iv.
Si hidrotrax heptico sintomtico:
1 paracentesis evacuadora, y si no mejora, toracocentesis.
Paracentesis
Contraindicacin:
Si CID o plaquetas < 10.000.
Indicacin de paracentesis diagnstica:
1. Ascitis diagnosticada en Urgencias.
2. Ascitis conocida con sospecha de proceso concomitante (TBC, neoplasia).
3. Sospecha de peritonitis bacteriana espontnea.
Indicacin de paracentesis evacuadora:
1. Ascitis refractaria al tratamiento con diurtico.
2. Ascitis que origina insufciencia respiratoria.
3. Ascitis que origina herniacin abdominal ulcerada o rota.
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Ascitis
NO
NO
S
S
S
Anamnesis:
Fiebre, vmitos, aumento permetro abdominal, disnea, hernias
abdominales, aumento edemas en piernas
Exploracin fsica:
Abd: signo de la oleada, percusin mate, circulacin colateral, hernias
o masas abdominales
Constantes: TA, FC, TC
AR: derrame pleural
Edemas en EI hepatopata o cardiopata
Anasarca sndrome nefrtico o ICC
Ictericia hepatopata crnica
Eritema palmar, ginecomastia, araas vasculares, hipertroa parotdea
enolismo crnico
Aumento presin venosa yugular ICC, pericarditis constrictiva
AUMENTO DEL PERMETRO ABDOMINAL
Matidez
desplazable?
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Meteorismo
Oclusin/suboclusin intestinal
Retencin aguda de orina
Masa abdominal
SOSPECHA
DE ASCITIS
Paracentesis
factible?
VALORAR ECOGRAFA ABDOMINAL URGENTE O
DIFERIDA SEGN SITUACIN CLNICA DEL
PACIENTE Y MOTIVO DE CONSULTA
OBTENCIN DE
LQUIDO
ASCTICO?
Valorar aspecto macroscpico
Analizar: glucosa, protenas y
frmula leucocitaria
Protenas < 25 g/l Protenas > 25 gr/l
DD: Cirrosis heptica
vs sdme nefrtico
DD: Tuberculosis
Pancreatitis
Neoplasia
Sdme Budd-Chiari
Si CH y Leu > 500 o
Neut > 250
VALORAR INGRESO PARA
DIAGNSTICO Y/O TRATAMIENTO
ESPECFICO
PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTNEA
TRATAMIENTO: ver texto
INGRESO HOSPITALARIO
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45. Hemorragia digestiva alta
Baeza Morillo, L.; Saavedra Lpez, J.; Guardiola Cap, J.
Clnica (1)
Hematemesis (sangre roja o poso de caf), melenas, hematoquecia y rectorra-
gia (con trnsito intestinal rpido), anemia microctica hipocroma + urea, snto- urea, snto-
mas de hipovolemia (TA , FC , mareo, palidez cutnea, sudoracin).
Tratamiento endoscpico (2)
- Indicaciones: 1. Es de eleccin en lcera gstrica y duodenal con hemorragia
activa, vaso visible o cogulo adherido. 2. Signos de hemorragia reciente en
lcera esofgica, esofagitis, Mallory-Weiss, lesiones vasculares (Dielafoy y an-
giodisplasia). 3. VGE con hemorragia activa o hemostasia reciente o VGE con
sangre en cavidad digestiva sin otras lesiones.
- Tcnica hemostsica: inyectar alrededor y sobre el vaso sangrante 5-20 ml de
adrenalina al 1/10.000 + 5-10 cc de polidocanol 1-2 % (esclerosante). Si VGE liga-
dura con bandas elsticas o esclerosis con 10-20 cc de polidocanol al 1-2 %.
- No precisa controles endoscpicos de las lesiones tratadas.
- 2 endoscopia indicada si recidiva o para obtener biopsia de lcera gstrica y
esofgica.
Resangrado (3)
Presencia de hematemesis o signos de actividad hemorrgica (aspirado gstrico
hemtico y/o melenas) + signos de hipovolemia (Tas < 100 + FC > 100) y/o ane-
mizacin con disminucin de la Hb > 2 g/l en un periodo de tiempo de < 12 h
despus de la 1 fbrogastroscopia.
Estimacin del riesgo de recidiva y mortalidad al ingreso del
paciente (ndice de Rockall) (4)
EDAD
<60 0
60-70 1
>80 2
ESTADO CIRCULATORIO
No shock (Tas >100 FC<100) 0
Taquicardia 1
Hipotensin 2
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Ninguna enfermedad 0
Cardiopata isqumica, ICC 1
IRC, cirrosis, neoplasia 2
DIAGNSTICO
Mallory- Weiss. No lesiones ni HR 0
Todos los otros diagnsticos 1
Neoplasia 2
SIGNOS HEMORRAGIA RECIENTE (HR)
No estigmas. Hematina 0
Sangre fresca estmago, HDA 2
VVNS, cogulo 2
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BAJO RIESGO: (<2 PUNTOS): No precisa ayuno ni SNG, tratamiento oral d e
erradicacin. Considerar alta en < 24 h.
RIESGO INTERMEDIO O ALTO (3-5 PUNTOS): Monitorizar constantes, evaluar si
precisa PVC y control de diuresis, SNG, ayuno o dieta lquida, alta en 3-4 das.
Tratamiento mdico/farmacolgico (5)
- Sueroterapia: 2.000-3.000 cc/24 h.
- Antiemticos: metoclopramida 1amp./8 h ev si nuseas o vmitos.
- IBP (OMEPRAZOL O PANTOPRAZOL) ev 80 mg en bolo + perfusin 8 mg/h x 3
das (2 ampollas de 40 mg en 250 cc de SF a un ritmo de 25 ml/h).
- Tratamiento erradicador emprico para H. pylori (lcera gstrica y duodenal, ero-
siones): IBP 20 mg/12 h + claritromicina 500 mg/12 h + amoxicilina 1 g/12 h x 7
das. Si alergia a la penicilina: metronidazol 500 mg/12 h. Mantener IBP 4 semanas
si lcera duodenal y 8 semanas si lcera gstrica.
- Si VGE: somatostatina 0,25 mg ev en bolo y perfusin 3 mg en 500 SF cada
12 h x 3-5 das. Valorar taponamiento con sonda de Sengstaken (esofgica)
o Linton (gstrica) si hemorragia masiva no contralada con endoscopia.
En lcera gstrica programar fbrogastroscopia ambulatoria al alta para hacer
biopsia.
Factores de riesgo de fracaso de 2 tratamiento endosc-
pico (6)
- Presencia de shock hipovolmico.
- Enfermedades asociadas graves.
- Localizacin de la lcera:
1. Parte alta de curvatura menor.
2. Cara posterior bulbar.
3. Tamao > 2 cm.
4. Hemorragia activa en la endoscopia.
5. Vaso visible de gran tamao.
Tratamiento quirrgico (7)
Indicaciones: Hemorragia masiva, sangrado arterial activo que no se controla con
tratamiento endoscpico, resangrado tras 2 tratamiento endoscpico.
- lcera gstrica: Reseccin en cua de la lesin o sutura simple. Puede ser ne-
cesaria gastrectoma parcial + gastroentero-anastomosis en Y de Roux.
- Neoplasia gstrica: gastrectoma parcial o total + reconstruccin en Y de Roux.
- lcera duodenal: sutura del ulcus + piloroplastia.
- Dielafoy: sutura simple o reseccin en cua.
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Hemorragia digestiva alta (HDA)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (1) - Valoracin de la gravedad (leve Tas > 100 + FC < 100, grave
Tas < 100 + FC > 100 + hipoperfusin perifrica)
- Exploracin fsica, TR y SNG
- 1 o 2 vas perifricas
- Analtica, pruebas cruzadas, Rx de trax+abdomen, ECG
OBSERVACIN Y ALTA A DOMICILIO
SE CONFIRMA LA HEMORRAGIA
(TR Y SNG, ANALTICA)
ESTABILIDAD HD?
ESTABILIZACIN
- O
2
- Via central
- Sondaje vesical
- Intubacin
TRANSFUSIN
+/- UCI
SOSPECHA DE HDA X HTP
- SOMATOSTATINA (5)
- PARACENTESIS DX Y
EVACUADORA
- PROFILAXIS DE PBE
(Ceftriaxona 1 g/24 h ev)
Y DE ENCEFALOPATA
(enemas/8 h)
BOLO DE 80 mg DE PANTOPRAZOL EV
GASTROSCOPIA
CONFIRMA
HDA X VE
- Paciente
pluripatolgico
- Insuciencia heptica
avanzada
- Hepatocarcinoma
Terminal
INGRESO EN
DIGESTIVO
INGRESO
EN UCI
Presencia de sangre
en cavidad gstrica
y no identicacin
de la lesin.
HEMOSTASIA
EFECTIVA
No se consigue
hemostasia.
Hemorragia
masiva
2 FGS EN < 24 h
INGRESO EN GAS
INGRESO
EN GAS (4)
CIRUGA (7)
TRATAMIENTO
MDICO (5)
ALTA
2 RESANGRADO
1
er
RESANGRADO (3)
2 FGS +/- TRATAMIENTO ENDOSCPICO (6)
SE CONSIGUE HEMOSTASIA?
GASTROSCOPIA (2)
TRATAMIENTO ENDOSCPICO
NO
NO
NO
NO
NO
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46. Hemorragia digestiva baja
Baeza Morillo, L.; Saavedra Lpez, J.; Guardiola Cap, J.
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Clnica (1)
Aguda como rectorragia, hematoquecia o melenas (trnsito intestinal lento).
Crnica como sangre oculta en heces y anemia microctica hipocroma.
Signos de hipovolemia con TA (< 100), FC (> 100) y bajo gasto (palidez cutnea,
mareo y sudoracin).
Estabilizacin hemodinmica (2)
- Dos vas venosas.
- Va central en hemorragias graves.
- Reponer volumen con cristaloides (SF y SG) o coloides si TAS < 100
- Transfusin urgente si shock hipovolmico o Hto < 25 % y Hb < 8.
- SNG en aspiracin si inestabilidad hemodinmica.
- Sondaje vesical y control de diuresis.
- Valorar la necesidad de intubacin y UCI.
Sospecha de enfermedad colnica maligna (3)
- Edad > 45
- Anemia crnica
- AP de plipos
- Enfermedad infamatoria intestinal
- AF de cncer colorrectal
Indicaciones arteriografa (4)
- Hemorragia masiva con inestabilidad hemodinmica.
- Colonoscopia no concluyente.
- 1 arteriografa no concluyente.
Puede ser teraputica.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (1) Valoracin inmediata: TA y FC
Exploracin fsica y TR
Analtica+ pruebas cruzadas + Rx. de trax y abdomen+ ECG
SE CONFIRMA HDA
AUTOLIMITADA +
ESTABILIDAD HD
SNG +/- FGS
CONTINUA +
INESTABILIDAD HD
ESTABILIZACIN HD?(2)
+/- TRANSFUSIN
+/- UCI
COLONOSCOPIA
AMBULATORIA
PREFERENTE
SOSPECHA DE PATOLOGA INTESTINAL
MALIGNA (Sd. txico, anemia normoctica-
normocrmica, alteraciones del ritmo
deposicional) (3)
TRATAMIENTO
MDICO Y ALTA
INGRESO DIGESTIVO
Hemorragia digestiva baja (HDB)
NO
NO
S
S
SANGRADO POR
PATOLOGA ANAL?
(hemorroides o
sura anal)
NO SE CONFIRMA HDA
INGRESO EN GAS Y
COLONOSCOPIA
PRECOZ < 48 h
ARTERIOGRAFA(4)
IDENTIFICA
LA LESIN
NO IDENTIFICA
LA LESIN
OBSERVACIN
EMBOLIZACIN
O
CIRUGA
TRATAMIENTO
ESPECFICO
GASTROSCOPIA

ESTABLE NO
RESANGRADO
INESTABLE
RESANGRADO
INGRESO
GAS
O CIR
INACTIVA
ALTA Y
ESTUDIO
AMBULATORIO
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
DE ORIGEN
DESCONOCIDO
PERSISTENTE
INGRESO
DIGESTIVO
2 ARTERIOGRAFA
EN < 24 h
COLONOSCOPIA
PRECOZ < 48 h
ARTERIOGRAFA
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47. Ictericia
Prez Acevedo, A.P.; Santos Hernndez, J.; Frago Montanuy, R.
Coloracin amarillenta de piel y mucosas por aumento de los niveles de
bilirrubina > 2-2,5 mg/dl (vn: 0,3-1 mg/dl).
Causas
1. Trastornos del metabolismo de la bilirrubina. Hiperbilirrubinemia con
pruebas de funcin heptica normales.
Hiperbilirrubinemia indirecta (> 85 % total), por 3 mecanismos:
1. Produccin aumentada Hemlisis, eritropoyesis inefcaz, transfusiones
2. Captacin por los hepatocitos disminuda Frmacos (ej.: rifampicina).
3. Conjugacin disminuda Sndrome de Gilbert, sndrome de Crigler-Najjar.
Hiperbilirrubinemia mixta: Sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor.
2. Enfermedades hepticas. HIPERBILIRRUBINEMIA MIXTA + PRUEBAS
HEPTICAS ALTERADAS (aumento de transaminasas).
2.1. Hepatopatas agudas:
2.1.1. Hepatitis viral aguda:
MEG, astenia, mialgias, dolor abdominal
2.1.2. Hepatitis txica:
Frmacos (isoniacida, metildopa, fenitona),
toxinas (Amanita phalloides).
2.1.3. Hepatitis alcohlica:
Etilismo, hepatomegalia, febre, GOT/GPT >2.
2.1.4. Enfermedad de Wilson:
<40 aos, alteraciones.
Enzimas hepticas y trastornos mentales.
2.2. Hepatopatas crnicas: hepatitis viral crnica, cirrosis (de etiolo-
ga vrica, alcohlica, autoinmune, hemocromatosis).
3. Colestasis: Por alteracin del fujo biliar. HIPERBILIRRUBINEMIA a ex-
pensas de la fraccin directa y elevacin muy desproporcionada de enzi-
mas de colestasis (FA, GGT) con respecto al de transaminasas. Cursa con
coluria, acolia, prurito generalizado por alteracin del fujo biliar. Ante una
sospecha de COLESTASIS se debe realizar ECOGRAFA ABDOMINAL para
distinguir entre: COLESTASIS INTRAHEPTICA: frecuentes las hepatitis agu-
das, hepatopata alcohlica, frmacos (estrgenos, alopurinol, amoxicilina-
clavulnico), y con menor frecuencia la cirrosis biliar primaria, colestasis
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a del embarazo, metstasis hepticas. COLESTASIS EXTRAHEPTICA: Ms
frecuentes son la coledocolitiasis, el cncer de pncreas. Menos frecuentes,
la pancreatitis crnica, pseudoquiste, colangiocarcinoma.
Actitud
Si se dispone de la determinacin urgente de enzimas de colestasis y de bi-
lirrubina, los resultados pueden ser tiles para la orientacin diagnstica (es
frecuente que estas determinaciones no puedan realizarse de forma urgen-
te). En cualquier caso, el enfoque diagnstico de un paciente con ictericia
se basar en la sospecha clnica. Si la anamnesis, exploracin fsica y datos
analticos nos permiten descartar razonablemente patologa aguda de la va
biliar, se puede demorar la realizacin de pruebas especfcas de imagen. En
caso contrario, se realizar ecografa abdominal urgente. INGRESARN EN
SERVICIOS MDICOS (MEDICINA INTERNA/GASTROENTEROLOGA) los
casos de hepatopata crnica en los que sea necesario descartar compli-
caciones, o patologa sobreaadida (encefalopata, tumores), y los casos
de hepatitis agudas con factores de gravedad. El resto de casos de hepato-
pata crnica o de hepatitis aguda en que no existan signos de gravedad ni
de insufciencia heptica podrn seguirse va ambulatoria por mdico de
Primaria o por Consultas Externas de Digestivo.
Signos de gravedad en pacientes con hepatitis aguda:
1- Encefalopata.
2-Alteracin de las pruebas de coagulacin.
3- Hipoglucemia.
4- Alteracin inica y de la funcin renal.
5- Ascitis.
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Ictericia
S
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ICTERICIA
SOSPECHA HEMLISIS
H
VRICA
TXICA
EPATITIS
ECOGRAFA
SOSPECHA
DE HEPATITIS
ALCOHLICA
(determinacin de ALT)
Historia clnica detallada: Astenia, anorexia, mialgias, coluria, hipocolia o
acolia, dolor abdominal superior, ebre, escalofros. Ingesta etlica. Frmacos
o sustancias hepatotxicas.
Exploracin fsica: Toma de constantes, estigmas de hepatopata crnica,
hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis. Dolor palpacin de HD, Murphy y ebre.
Exploraciones diagnsticas: Glicemia capilar. Analtica Hemograma,
coagulacin, bioqumica (ALT, BIL). Pruebas de imagen: Ecografa abdominal, TC
Va biliar
dilatada?
DESCOMPENSACIN
ICTERICA, HEPATITIS
AGUDA (ALCOHLICA,
OTROS TXICOS...)
SIGNO DE
MURPHY?
ENOLISMO
SEVERO
CIRROSIS
HEPTICA?
ALT, AST
INSUFICIENCIA
HEPTICA
AGUDA
Tratamiento
segn causa
Valorar
Ingreso UCI
Tratamiento
segn causa
Hep. alcohlica:
INGRESO
Hep. vrica:
control CCEE
ANEMIA
AGUDA?
Posible
patologa
biliar benigna
VALO-
RACIN
CGyD
RECONSIDERAR
DIAGNSTICO Y
EXPLORACIN
FSICA
DIAGNSTICO?
TRATAMIENTO Y ACTITUD SEGN CAUSA
VALORAR ECOGRAFA ABDOMINAL URGENTE
O INGRESO PARA ESTUDIO
(Segn situacin clnica del paciente)
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NO
S
NO
S
NO
NO
NO
NO
NO
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48. Encefalopata heptica
Centellas Oller, A.; Torra Alsina, S.; Castellote Alonso, J.
Etiologa
Acumulacin sangunea de sustancias nitrogenadas que no pueden metabolizarse
en el hgado por insufciencia hepatocelular o por comunicaciones portosistmicas
(ciruga o TIPS) y ocasionan un conjunto de sntomas neuropsiquitricos.
Sustancias neurotxicas
Amonaco, manganeso, endorfnas...
Factores precipitantes de la encefalopata heptica
1- Estreimiento
2- Insufciencia renal (prerrenal o establecida)
3- Hemorragia gastrointestinal
4- Infecciones: neumona, infeccin urinaria y PBE (las ms frecuentes)
5- Dietas hiperproteicas
6- Analgsicos, sedantes (benzodiacepinas, barbitricos...)
7- Diurticos
8- Alteraciones hidroelectrolticas, hipoglucemia
9- Anemia, hipoxia, hipotensin
10- Alcohol, hepatocarcinoma, TIPS, ciruga
Si no existe causa precipitante suele ser indicativo de empeoramiento de la
funcin heptica y conlleva peor pronstico.
Clasifcacin de la encefalopata heptica
GRADO I: Confusin leve, euforia o depresin, nivel de atencin disminudo,
bradipsiquia, alteracin del sueo, asterixis (fapping) ausente o
episdico.
GRADO II: Somnolencia, desorientacin temporal, comportamiento inapropia-
do, alteraciones de la memoria, disartria, asterixis.
GRADO III: Confusin marcada, estupor con respuesta a estmulos dolorosos,
desorientacin temporoespacial, incapacidad para realizar tareas
mentales, agresividad, clonus, hiperrefexia, Babinski, incontinencia,
asterixis.
GRADO IV: Coma, hiporrefexia, hipotona, no asterixis.
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Encefalopata heptica
GRADO I GRADO II GRADO III
EVOLUCIN
GRADO III GRADO II GRADO I
GRADO IV
(COMA)
GRADO IV
INGRESO SI: 1 descompensacin o
evolucin desfavorable tras medidas iniciales
o si el tratamiento de la causa no se puede
realizar en domicilio (Ej.: HD, PBE, etc.)
INGRESO:
UCI GIV o III con evolucin desfavorable
Unidad convencional: GIII con evolucin
favorable o GIV tras recuperar nivel de
consciencia despus de medidas iniciales
ENCEFALOPATA HEPTICA
VALORAR NIVEL
DE CONSCIENCIA
AP: HC o historia compatible (enolismo, VHC, estigmas de HC).
DD: otras causa de encefalopata
EF: nivel de consciencia, apping tremor, estigmas de HC,
ascitis, TR (sangrado)
EC: hemograma, bioqumica, coagulacin
1. PROTEGER VA AREA
2. TRATAMIENTO 1 (medidas generales)
3. IDENTIFICAR CAUSA
4. TRATAMIENTO 2 (etiolgico)
5. VALORAR INGRESO EN UNIDAD DE CRTICOS
1. MEDIDAS GENERALES
1) - Dieta absoluta si disminucin nivel consciencia: sueroterapia
2) - Disminuir absorcin de compuestos nitrogenados:
- Disacridos no absorbibles: LACTULOSA O LACTITOL 30 ml/8 h, para hacer 2-3
deposiciones/da
- Enemas de limpieza con LACTULOSA (200 g en 700 ml de agua) c/ 8-12 h o de agua
2. SEGN CAUSA DESENCADENANTE:
- Hemorragia gastrointestinal: tratar hemorragia
- Estreimiento: enema de limpieza
- Dieta hiperproteica: enema de limpieza
- Psicofrmacos: antdotos (umacenilo, naloxona)
- Insuciencia renal: stop diurticos y corregir Na
+
y K
+
- Infeccin: antibitico amplio espectro
- Lesin heptica sobreaadida: medidas especcas
- Diurticos: stop
- Alteracin electrlitos: stop diurtico y corregir Na
+
i K
+
.
3. TRATAMIENTO AL ALTA (ajuste teraputico):
- Dieta baja en protenas < 1 g/kg/d (de 40 g/d a 70-80 g/d). (Tiene ms
importancia si no se detecta causa concreta de la encefalopata y en pacientes con
derivaciones)
- Laxantes (lactulosa) vo o enemas de limpieza, sobre todo si la causa principal es el
estreimiento
- Medidas antisangrado en pacientes con VE y antecedentes de sangrado
(-bloqueantes, nitritos)
- En casos crnicos o refractarios, aadir antibiticos no absorbibles:
NEOMICINA 500 mg/8 h o RIFAXIMINA 400 mg/8 h (1 semana). Puede repetirse
mensualmente
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49. Pancreatitis aguda
Fernndez Calvo,L.; Lpez Negre, J.L.; Frago Montanuy, R.
Concepto
Proceso agudo infamatorio del pncreas con compromiso variable de otros
tejidos regionales o sistemas orgnicos remotos.
Etiologa
1.- Litiasis biliar (40 % del total y 90 % agudas).
2.- Ingesta de alcohol (40 % del total y 75% crnicas).
3.- Idioptica.
4.- Frmacos: furosemida, tiacidas, sulfamidas, estrgenos, cido valproico,
tetraciclinas.
5.- Metablicas: hipercalcemia, hiperparatiroidismo, mieloma, sarcoidosis, hi-
perlipemia.
6.- POSTCPRE:
1%.
24%siserealizamanometradelesfnterdeOddi.
7.- Infecciosas: hepatitis, mononucleosis, TBC.
8.- Otras: alteraciones anatmicas, trauma abdominal, ulcus penetrante, insu-
fciencia renal, carcinoma de pncreas, fbrosis qustica.
Diagnstico
CLNICA + ENZIMAS PANCRETICAS + PRUEBAS DE IMAGEN
Clnica: Dolor epigstrico de inicio agudo y progresivo con posible irradiacin a
espalda y a ambos hipocondrios. Nuseas y vmitos.
Exploracin: Abdomen distendido; dolor y defensa en epigastrio y posible en
hipocondrios. Los ruidos hidroareos suelen estar disminuidos o incluso aboli-
dos debidos a un posible leo paraltico. Puede aparecer ictericia o subictericia
que si se acompaa de febre sugiere colangitis. La equimosis en fancos (S.
Grey-Turner), periumbilical (S. Cullen) y la ascitis son poco frecuentes e indican
gravedad.
Analtica: Bioqumica (enzimas pancreticas):
Amilasa srica: valores 3-5 veces la cifra normal. Suele normalizarse a las 48-
72 horas. No es signo pronstico.
Amilasa orina: valores 3- 5 veces la cifra normal. Se solicita segn tiempo de
evolucin.
Alos5dassenormalizaamilasasricayenorina.
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a Hemograma:
Leucocitosis >16.000 con desviacin a la izquierda. Es signo pronstico.
Pruebas de coagulacin.
GSA en caso de confrmar diagnstico. Valoracin de hipoxemia.
PRUEBAS DE IMAGEN:
1.- Rx trax en bipedestacin: poco especfca. Descarta neumoperitoneo.
2.- Rx abdomen en bipedestacin.
3.- ECG: Descarta patologa cardaca.
4.- ECO abdominal: Visualiza colelitiasis (NO SE REALIZA SI DIAGNSTICO
PREVIO DE COLELITIASIS).
5.- TC abdominal: gran sensibilidad y especifcidad. Se reserva en Urgencias
para:
Diagnsticodudoso(+IMP)
Cuadroclnicosevero
Distensinabdominal
Fiebre>38C
Leucocitosis(>16.000)
>3criteriosdegravedaddeRanson
Ausenciademejoraen72horas.
Clasifcacin
1.- LEVE (90 %): Disfuncin orgnica mnima o nula y recuperacin sin disfun-
ciones.
2.- GRAVE (10 %):
FALLO ORGNICO (Shock: PAS < 90 mmHg; insufciencia respiratoria
PaO
2
60 mm Hg; insufciencia renal: creatinina > 2 mg/dl (> 177 mmol/L)
tras rehidratacin; hemorragia digestiva > 500 ml/24 h.
COMPLICACIONES LOCALES: necrosis, absceso, pseudoquiste, HDA
por lcera de estrs; hemorragia intraabdominal severa o pseudoaneu-
risma de vasos.
SIGNOS PRONSTICOS DESFAVORABLES: 3 Criterios de Ranson;
8 puntos de APACHE II; PCR > 150; Ca
++
< 2 mmol/l.
(Criterios de Ranson. Precisan Revaloracin a las 48 h)
ETIOLOGA ETLICA ETIOLOGA LITISICA
Edad > 55 aos
Glucemia > 200 mg/dl
Leucocitos >16.000
LDH > 350 UI/l
GOT > 250 UI/l
AST > 4 ukat/l
Edad > 70 aos
Glucemia >220 mg/dl
Leucocitos > 18.000
LDH > 400 UI/l
GOT > 250 UI/l
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ENTIDAD
CLNICA
URGENCIA Q SIMILITUD SOSPECHA
MTODO
DIFERENCIAL
ISQUEMIA
MESENTRICA
S
Inicio del cuadro
No peritonitis
AP Arteriopata
Factores de riesgo
TC ABDOMINAL
OCLUSIN
INTESTINAL
PROXIMAL
S Clnica Ciruga previa
Rx abdomen en
bipedestacin
COLECISTITIS
AGUDA
S Clnica
AP colelitasis
Clicos biliares
Irritacin peritoneo en
HD
LCERA PPTICA
PERFORADA
S Inicio del cuadro
AP: ingesta AINE
Enfermedad pptica
Rx abdomen:
pneumoperitoneo
PERFORACIN
INTESTINAL
S Clnica Presencia peritonitis
Rx abdomen:
pneumoperitoneo
ANEURISMA DE
AORTA DISECANTE
S Clnica
AP: Arteriopata
perifrica
Soplo abdominal
INFARTO DE
MIOCARDIO
Clnica
Cambios ECG
AP cardiopata ECG-CPK NO
PATOLOGA
PLEURAL
NO Clnica Rx trax
COLANGITIS S Clnica Ictericia + ebre TC ABDOMINAL
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Pancreatitis aguda
INICIAR TRATAMIENTO
1.- Dieta absoluta
2.- Sueroterapia (+IMP). Para conseguir diuresis > 0,5 ml/Kg peso/h. Valorar 2.000 cc SF +
SG 2.000 cc/24 horas en funcin de patologa de base
3.- Analgesia (evitar los que actan sobre esfnter de Oddi): metamizol 1 ampolla ev/8 h +
dolantina ampolla ev, im o sc/8 h en funcin de dolor
4.- Valorar sonda vesical para control de diuresis
5.- Si vmitos y/o leo: SNG y antiemticos: metoclopropamida 10 mg ev/8 h
6.- Prolaxis de gastritis/ulcus de estrs: omeprazol 40 mg en 50 cc SF a pasar en 20 minutos/12 h
7.- Va venosa central si patologa cardaca y/o PA grave
8.- No tratamiento antibitico prolctico
9.- Si etiologa biliar: colecistectoma diferida antes de 3 meses
Diagnstico claro
1.- H clnica
2.- Analtica:
Bioqumica completa con amilasa, ALT, Ca++,protenas
Hemograma y coagulacin
GSA si se confrma diagnstico
3.- ECG
4.- Rx trax en bipedestacin
5.- Rx abdomen en bipedestacin
6.- ECO abdominal a valorar (litiasis biliar)
7.- TC abdominal segn indicacin
PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento segn causa
VALORAR INGRESO
EN UCI
CRITERIOS DE
GRAVEDAD
INGRESO EN
CIRUGA
INDICACIN DE CIRUGA
1.- Necrosis pancretica infectada.
2.- Pseudoquiste sintomtico (sangrado, vmitos, dolor abdominal).
3.- Absceso (valorar drenaje percutneo).
4.- Mala evolucin clnica o fallo orgnico persistente tras tratamiento intensivo en UCI.
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50. Crisis comicial (epilepsia)
Cantero Mariano, G.; Prez Prez, S.; Martnez Ylamos, S.
Manejo de la crisis comicial recuperada en paciente epilptico
Debe incidirse en la anamnesis sobre los posibles factores desencadenantes:
transgresiones del sueo, alcohol, drogas de abuso, frmacos, infecciones, alte-
raciones metablicas.
Debe solicitarse hemograma, bioqumica con funcin renal, ionograma, niveles
de CK (slo en caso de crisis recurrentes para descartar rabdomilisis que re-
quiera tratamiento especfco), radiografa de trax, ECG y niveles de frmacos
anticomiciales.
Se solicitar valoracin urgente/preferente por parte del Servicio de Neurologa
si no se identifcan desencadenantes (sospecha de fracaso teraputico del trata-
miento previo) o es un paciente que a pesar de tener historia antigua de epilepsia
se le haba suspendido el tratamiento por buen control.
Manejo de la crisis comicial recuperada en paciente sin his-
toria de epilepsia
Se valorar prctica de TC craneal urgente.
Indicacin absoluta:
1. Inicio de epilepsia en paciente mayor de 50 aos.
2. Focalidad neurolgica pre o postcrisis.
3. Fiebre en los das u horas previos.
4. Rigidez de nuca.
5. TCE previa o posterior si procede (ver algoritmo de TCE).
6. Status epilptico.
7. Antecedentes o sospecha de neoplasia (por historia clnica, exploracin fsica
o hallazgos compatibles en radiologa simple).
8. HIV/SIDA.
9. Inmunodepresin.
En el resto de casos, se practicar TC preferente/ urgente en funcin de la dispo-
nibilidad de la exploracin.
Si TC craneal normal y es una primera crisis: alta sin tratamiento, control en CCEE
de Neurologa o neurlogo de zona.
Si TC craneal normal y no es primera crisis y no es por txicos: inicio de trata-
miento y control en CCEE de Neurologa.
Si TC craneal normal y alta sospecha de crisis secundaria a txicos: tratamiento
de deshabituacin.
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Si TC craneal patolgica: tratamiento especfco (hospitalario o no) segn hallazgo
en TC (tumor primario o metstasis, absceso, infeccin oportunista en inmuno-
deprimidos, AVC, etc.).
Manejo de la convulsin presenciada en el Servicio de Urgen-
cias y del status epilptico
Si el paciente convulsiona en el Servicio de Urgencias debe iniciarse tratamien-
to especfco en bolo endovenoso (los frmacos ms frecuentemente empleados
son derivados benzodiacepnicos: clonazepam (Rivotril), diacepam, midazolam)
para yugular la crisis y posteriormente impregnarlo con un antipilptico de primera
lnea por va endovenosa (fenitona, valproato (Depakine)) a dosis de 18 mg/Kg).
Atencin a los efectos secundarios de ambos frmacos. Si se repiten crisis puede
utilizarse fenobarbital (Luminal) a dosis de 200 mg ev (mx. 600 mg/24 h), admi-
nistracin continua de clonazepam, levetiracetam ev a dosis de 1000 mg/24 h y si
no se controla con frmacos (status epilptico), valorar inducir coma barbitrico
previa IOT.
Indicacin de IOT: proteccin de va area (Glasgow < 8 de forma persistente,
riesgo de broncoaspiracin).
Previo al coma barbitrico.
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Crisis comicial
VALORACIN
S S
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S
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NO NO
NO
NO
Autolimitada?
H
epilepsia
[ ]*
OK
Dx
STOP
HG+BQ+GSV
[anticomiciales]
F. desencadenantes
LOE
AVCh
aneurisma
Corregir factores
desencadenantes
Bolo (iv)
clonazepam
Status
epilptico
Valoracin
Neurologa
Descartar
otras causas:
metablicas
Tratamiento
especfico
Valoracin
especialista
BPC
clonazepam
Valorar IOT
LOE
AVCh
aneurisma
Valorar
TC craneal
Valoracin
Neurologa
Impregnacin
TC craneal
Alta
CCEE NRL o
NRL de zona
*[ ] niveles sricos de anticomiciales
Valorar
Ingreso
UCI
Valorar
ingreso
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51. Accidente vascular cerebral
Cantero Mariano, G.; Robles del Olmo, B.; Martnez Ylamos, S.
Hay que sospechar un accidente vascular cerebral en pacientes que presentan una
focalidad neurolgica de nueva aparicin, asocian factores de riesgo neurovascular
(principalmente ACxFA, dislipemia, HTA, DM, vasculopata perifrica y tabaquismo) y
en pacientes con historia de enfermedad neurovascular.
Manejo del AIT en Urgencias
En caso de sospecha de AIT en paciente con historia de AIT previos:
- Debe plantearse la indicacin de anticoagulacin oral en pacientes con procesos
embolgenos (ACxFA, hipercoagulabilidad) con un riesgo bajo de cadas.
Sielpacienteyaestanticoagulado,olaanticoagulacinoralnoestindicada,
iniciaremos antiagregacin oral con AAS 100 mg/24 h.
SihaycontraindicacinparalaantiagregacinconAAS,oelpacienteyaestaba
previamente en tratamiento con AAS 300 mg/24 h, debe iniciarse antiagregacin
con clopidogrel 75 mg/24 h (Plavix).
Sielpacienteyaestabaantiagregadoconclopidogrel,mantendremoseltrata-
miento.
La doble antiagregacin (AAS+clopidogrel) NO HA DEMOSTRADO un menor
riesgo de nuevos eventos neurovasculares (s lo ha demostrado en eventos car-
diovasculares).
En caso de primer AIT, en funcin de disponibilidad, se practicar TC craneal prefe-
rente y ECO Doppler de TSA preferente. Si presenta AIT de repeticin en los ltimos
das, sin antecedentes previos, se proceder a su ingreso.
Manejo del AVC isqumico en Urgencias
El AVC establecido puede requerir ingreso hospitalario o en centro asistido.
Se iniciaran medidas bsicas de soporte vital (dieta absoluta, control de constantes,
soporte hemodinmico si lo precisa, sueroterapia, proflaxis de TVP, etc.).
La administracin de antiagregacin oral o anticoagulacin endovenosa es recomen-
dable una vez descartado AVC hemorrgico.
Manejo del AVC hemorrgico en Urgencias
Valoracin urgente por neurociruga. Se valorar indicacin quirrgica. Valorar reque-
rimiento de UCI.
En caso de HSA espontnea debe iniciar tratamiento con nimodipino (Brainal, Ni-
motop) en perfusin continua a 1-2 mg/h (equivalente a 5-10 ml/h) para evitar el
vasospasmo refejo. Valorar teraputica invasiva (arteriografa y embolizacin en caso
de presencia de aneurisma o MAV) o ciruga urgente o diferida en caso de fracaso de
sta o imposibilidad de su prctica.
Indicaciones CDIGO ICTUS (probable indicacin de tromblisis)
1. Menos de 3 horas de evolucin (PRESENCIADO). 2. Menos de 80 aos. 3. NO
anticoagulacin oral. 4. No ciruga en los 6 meses previos, ni TCE.
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Sospecha de AVC
CDIGO
ICTUS
AVCh
AVCh
NCR
Indic.?
ACO
Indic.?
ACO
Indic.?
ACO?
UCI
Indic.?
Antecedentes/FRCV
Edad
TC emergente
HG+BQ+Coag.
ECG
RxTx
HG+BQ+Coag
RxTx
ECG
TC craneal
HSA:
HEMATOMA VAL. NCR
TTO. QUIRRGICO?
INGRESO
SI AIT de repeticin, INGRESO HOSPITALARIO
Si HSA:
Nimodipino
BPC 1-2 mg/h
(5-10 ml/h)
Fibrinlisis
Ingreso
NRL
Ingreso
NRL
Ingreso
U. Ictus
Ingreso
UCI
Alta*
Ingreso
NCR
Recupera
focalidad < 1h?
AIT
ACO
1
er
episodio
AVC isqumico
AAS 100 mg
AAS 50-325 mg
AAS 300 mg
AAS 300 mg?
Ingr. NRL
NRL zona
CCEE-NRL
Cambiar a:
Clopidogrel 75 mg
NO
NO
NO
S
S
S
NO
S
S
NO
S
NO
ACO
S
NO
NO
NO
NO
S
S
NO
Alta* Alta*
* Control NRL CCEE o ambulatorio
Si AIT CARTIDA:
Valorar Eco TSA en
URG. y estudio
cerebrovascular
completo en < 7 d.
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52. Hemorragia subaracnoidea
Gonzlez Callizo, O.; Calln Soto, A.; Plans Ahicart, G.
Etiologa
1. -TCE, la ms frecuente.
2. -ESPONTNEA:
2. 1. Ruptura de aneurisma cerebral -sacular- es la ms frecuente.
2. 2. Ruptura MAV -malformacin arteriovenosa.
2. 3. Tumores intracraneales.
2. 4. Infecciosas: sepsis, meningitis, encefalitis, endocarditis.
2. 5. Txicos: cocana, anfetaminas.
Cefalea tensional, tumor cerebral, absceso cerebral, migraa, cefalea postcoital,
meningitis viral, TCE, encefalopata hipertensiva, epilepsia.
Clnica
Cefalea: caractersticas: Inicio tpicamente brusco (en estallido), holocraneal
70%, occipitonucal 20%. Raquialgia, si origen espinal. Sntomas acompaan-
tes: nuseas y vmitos, fotofobia, somnolencia, confusin, prdida de conscien-
cia (desde transitoria a coma).
Exploracin fsica
Puede ser normal
Sndrome menngeo: rigidez de nuca, Signos Kernig, Brudzinski (ausente en fa-
ses iniciales y en el coma). Signos focales: motores, sensitivos, cerebelosos,
alteraciones del lenguaje, parlisis oculomotoras, anisocoria pupilar por compre-
sin focal del III par craneal. Alteracin variable del nivel de consciencia. Fondo
de ojo: a veces hemorragia retiniana.
Exploraciones diagnsticas
TC CRANEAL: de eleccin en fase inicial. Puncin lumbar: si TC normal y alta
sospecha de HSA. Lquido hemtico que no se aclara o xantocroma: DX HSA.
LCR claro = excluye HSA.
Hemograma, bioqumica bsica, coagulacin, ECG, Rx trax, TAC helicoidal.
Angiografa cerebral: prueba de eleccin en la actualidad para conocer la etiologa.
Se aconseja realizacin con carcter de urgencia dentro de las primeras 24 horas
tras el diagnstico, ya que la tasa de resangrado es mayor durante este perodo.
Tratamiento (requiere nivel asistencial III)
TRATAMIENTO MDICO GENERAL: Reposo en cama con cabecera a 30. Flui-
doterapia. Analgesia. Proteccin gstrica. Evitar Valsalva (laxantes y antitusgenos
si es preciso). Inicio de perfusin de nimodipino endovenoso a 5 ml/h.
TRATAMIENTO DE LA CAUSA: En caso de confrmarse la presencia de un aneu-
risma, el tratamiento debe realizarse de forma urgente y puede ser endovascular
136
o quirrgico en funcin de la edad del paciente y sus antecedentes mdicos, la
localizacin y la morfologa del aneurisma.
RESANGRADO: Incidencia de hasta el 4% en las primeras 24 horas y 1,5 % al
da en das sucesivos. De aqu la necesidad de tratamiento urgente en los casos
de HSA aneurismtica.
VASOESPASMO: Se inicia a partir del 3-4 da. Incidencia mx. 314 d post-HSA.
Incidencia de hasta el 30 % en casos de sangrado subaracnoideo abundante.
Principal causa morbimortalidad tarda. Tratamiento con calcio antagonistas des-
de el inicio de la enfermedad. NIMODIPINO 5ml/h en perfusin continua durante
1 semana; 60 mg /4h va oral durante 15 dias. En caso de vasoespasmo sinto-
mtico: tratamiento triple H (hemodilucin, hipervolemia, hipertensin) SIEMPRE
despus de haber tratado el aneurisma.
HIDROCEFALIA: Incidencia alrededor del 30 %. En la fase aguda a veces requie-
re tratamiento con drenaje ventricular o lumbar externo. En fase crnica: deterioro
cognitivo, incontinencia urinaria y trastornos de la marcha. En estos casos puede
requerir drenaje ventriculoperitoneal defnitivo.
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HSA
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TC CRANEAL: Sangre en
espacio subaracnoideo
PL: hemtica?
ESPONTNEA? TRAUMTICA
Anamnesis: sntomas acompaantes, antecedentes cefalea primaria...
Exploracin fsica: rigidez de nuca (ausente en primeras horas),
alteracin de nivel de consciencia, resto expl. NRL puede ser normal
1. Replantear diagnstico:
- Cefalea tensional
- Migraa/consin aura
- Cefalea poscoital
- Meningitis viral
2. Tratamiento ESPECFICO
Tratamiento mdico general.
Medidas de soporte vital
(IOT si G<8)
Medidas antivasoespasmo
(nimodipino en perfusin
continua)
VALORACIN NCR URGENTE:
Valorar prctica de angiografa/angioTC
Valoracin embolizacin aneurisma o MAV
Valoracin ciruga urgente
Medidas de soporte vital
Valoracin por neurocirujano
APLICAR PROTOCOLO TCE
Hemograma, BQ, coagulacin, ECG,
Rx trax
CEFALEA DE INICIO BRUSCO
SOSPECHA DE HSA
DIAGNSTICO DE HSA
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53. Traumatismo craneoenceflico
Gonzlez Callizo, O.; Casado Ruiz, V.; Plans Ahicart, G.
Defnicin
Lesiones producidas en tejidos blandos epicraneales, huesos, meninges y
encfalo tras un traumatismo.
CLASSIFICACIN SEGN GRAVEDAD:
ESCALA de GLASGOW (>13 LEVE, 9-13 MODERADO, <9 GRAVE).
Exploracin fsica
Airway, Breath, Circulatory. Neurolgica: Nivel de consciencia SIGNO MS
RELEVANTE. Pupilas: fotomotor (directo y consensual). A. visual. Fondo de ojo.
Refejo cutaneoplantar. Refejos osteotendinosos. Fuerza muscular y sensibili-
dad. Inspeccin del crneo: Fx abierta / cerrada. Fx de base: equimosis perior-
bitaria, equimosis retroauricular (Battle), rinolicuorrea, otolicuorrea (signos de
fractura de base de crneo). Fx faciales: orbitarias, LeFort. Proptosis. Edema
periorbitario.
Indicacin TC craneal urgente
TCr moderado y grave: EN TODOS LOS CASOS.
TCr LEVE
CON CONMOCIN CEREBRAL (recuperada o leve). Si existe:
1. Focalidad neurolgica.
2. Crisis comiciales.
3. Cefalea persistente con afectacin del estado general y/o a pesar de
analgesia simple.
4. Vmitos de repeticin.
5. Amnesia antergrada persistente durante mas de 10 min.
6. Tratamiento anticoagulante/antiagregante.
7. Precipitado/agredido.
8. Etilismo drogas.
9. Edad > 70 aos.
10. Signos de Fx base de crneo.
11. Meningismo.
SIN CONMOCIN CEREBRAL: Si existe:
1. Heridas penetrantes.
2. Focalidad neurolgica de pares craneales / vas largas.
3. Crisis comiciales.
4. Cefalea persistente.
5. Vmitos de repeticion.
6. Signos de Fx base de crneo.
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ACTITUD A SEGUIR (Tras valoracin inicial y observacin en Urgencias 6 h)
1- GCS 13 o inferior: INGRESO HOSPITALARIO UCI-NCR.
2- GCS 14-15:
1. TC craneal normal.
2. ECG normal.
3. Asintomtico o con cefalea local, vrtigo, amnesia lacunar.
Si 1, 2 y 3, OBSERVACIN DOMICILIARIA.
INDICACIONES MDICAS EN URGENCIAS
1. Reposo en cama.
2. Dieta absoluta.
3. Antiemticos si precisa.
4. Analgesia, si precisa.
5. Fluidoterapia si precisa.
6. Exploracin neurolgica cada 2 h.
INDICACIONES TTO QUIRRGICO
1. Lesiones penetrantes.
2. Fx deprimidas con hundimiento >grosor de calota.
3. Algunas heridas por arma de fuego.
4. Lesiones focales superiores a 25 cc o lesiones focales intra o extraaxiales
con desplazamiento de lnea media o signos de herniacin cerebral.
RECOMENDACIONES 24 h AL ALTA. *Objetivar signos de alarma que requieran
reconsultar en Urgencias:
1. Trastornos de conducta.
2. Disminucin del nivel de consciencia: somnolencia, difcultad para despertarlo.
3. Trastorno del lenguaje.
4. Vmitos persistentes.
5. Cefalea progresiva.
ESCALA DE GLASGOW (GCS)
APERTURA DE OJOS:
(4) espontnea, (3) estmulo verbal, (2) estmulo doloroso, (1) NO.
RESPUESTA VERBAL:
(5) orientado, (4) desorientado, (3) incoherente, (2) incomprensible, (1) NO.
RESPUESTA MOTORA:
(6) comprende rdenes, (5) localiza dolor (4) retirada al dolor, (3) decortica-
cin, (2) descerebracin, (1) NO.
IMPORTANTE: Se contabilizar la mejor respuesta motora obtenida.
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NO
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TCE
NO
NO
NO
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OBSERVACIN DOMICILIARIA
Tratamiento sintomtico
GLASGOW<9
GLASGOW < 14
Expl. NRL
NORMAL
GLASGOW 9-13
GLASGOW 14-15
INDICACIN TC
CRANEAL?
Valoracin inicial
E s c a l a d e G l a s g o w
Exploracin fsica:
- Airway
- Breath
- Circulatory
- Neurologic: NIVEL DE CONSCIENCIA, y pupilas (fotomotor directo y
consensual), agudeza visual, fondo ojo, reejo cutaneoplantar. ROT.
Fuerza muscular y sensibilidad.
TC URGENTE en todos los casos
INGRESO EN UCI O PLANTA DE
NCR (Segn situacin clnica,
causa y tratamiento requerido.)
Observacin 6 h en
Urgencias:
*Reposo en cama
*Fluidoterapia, dieta
absoluta, antiemticos
Exploracin NRL cada 2 h
Monitorizacin nivel de
consciencia.
1. VALORACIN POR NEUROCIRUGA
2. TRATAMIENTO ESPECFICO SEGN RESULTADO DE TC
TC NORMAL
TCE LEVE
TCE GRAVE
TCE MODERADO
GLASGOW < 8 GLASGOW 9-13
IOT
TC URGENTE
INGRESO UCI y
monitorizacin de la PIC
Tto antiepilptico profilctico
(Valproato y/o Fenitona ev)
Tto segn causa: ciruga, tto
antiedema,etc.
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54. Intento de autlisis por txicos
Giol Amich, J.; Burillo Lorente, J.; Urretavizcaya Sarachaga, M.
Valoracion del riesgo vital
El mdico de Urgencias debe realizar una primera aproximacin al paciente que
ha sufrido un intento de autlisis abordando al propio paciente si est conscien-
te o, en caso contrario, a cualquiera que pueda darnos informacin (familiares,
amigos, el personal sanitario que lo ha trado en ambulancia). Es conveniente
reunir informacin sobre la posible cantidad (blsters vacos de frmaco, canti-
dad total de frmacos que tena a su alcance, cantidad contenida en una botella
de custico, etc.) y la hora en que se ha producido. Si desconocemos la hora,
asumiremos como hora probable el ltimo momento que alguien lo ha visto
consciente.
Exploracin fsica en Urgencias: Nivel de consciencia, pupilas, restos de v-
mito, auscultacin cardiorrespiratoria (arritmias, taquicardia, semiologa que su-
giera broncoaspiracin). Las exploraciones complementarias comprendern
una analtica general (hemograma completo, funcin renal, enzimas hepticas,
glicemia) un ECG de 12 derivaciones y una radiografa de trax. La determina-
cin de niveles de txicos se realizar en casos en que la sospecha no sea clara
(screening) o tenga una clara implicacin teraputica (niveles de paracetamol,
salicilatos, litio). VER CAPTULO DE INTOXICACIONES.
Indicaciones de IOT:
Nivel de consciencia no reversible en las primeras horas con G < 9 per-
sistente.
Insufciencia respiratoria severa y persistente a pesar del tratamiento es-
pecfco.
Fracaso multiorgnico.
Paro respiratorio.
Valoracin psiquitrica
Si el intento no ha tenido repercusin orgnica o, en caso contrario, una vez que
se haya recuperado, se proceder a la valoracin del riesgo autoltico por parte
del psiquiatra de guardia.
Obtener informacin sobre sintomatologa depresiva actual o previa puede ser-
virnos de ayuda.
Las condiciones en que se ha realizado el intento actual son importantes: la leta-
lidad (dosis y tipo de txico ingerido), la intencionalidad (expresin repetida de la
intencin de quitarse la vida) y la rescatabilidad (situacin en que se ha producido
el intento, seguridad o no de ser rescatado) tambin nos ayudar a tomar una
decisin sobre si el paciente requiere ingreso en un centro psiquitrico.
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s Factores de reversibilidad de ideacin autoltica:
- Ansiedad asociada a estresor exgeno.
- Caractersticas de la intoxicacin.
Factores pronsticos de riesgo autoltico:
- Antecedentes de tentativa autoltica de elevada letalidad.
- Clnica psictica asociada.
- Sintomatologa depresiva (escala de intencionalidad suicida de Beck):
Autlisis
NO
S
Repercusin
orgnica?
RIESGO
AUTOLTICO?
Afectacin
orgnica?
1. Valoracin orgnica:
Anamnesis (paciente o acompaante): identicar txico y tiempo
desde la ingestin.
EF: nivel de consciencia, tensin art., FC, FR, T. ax., sat. capilar O
2
.
Glicemia capilar (insulina, ADO). AR: valorar broncoaspiracin.
Abdomen: signos de abdomen agudo (perforaciones). Signos de
sangrado (anticoagulantes).
EC: Hemograma, bioqumica bsica, ECG, Rx trax, determinacin de
txicos en sangre y orina si procede.
APLICAR PROTOCOLO DE
INTOXICACIONES
VALORACIN POR
PSIQUIATRA
TRATAMIENTO ESPECFICO Y OBSERVACIN
VALORAR INGRESO EN UCI, MIR...
VALORACIN PSIQUITRICA DIFERIDA
INTENTO DE AUTLISIS
ALTA Y OBSERVACIN
DOMICILIARIA
INGRESO EN
PSIQUIATRA
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55. Agitacin psicomotriz
Giol Amich, J.; Martnez Gil, M.; Burillo Lorente, J.; Urretavizcaya Sarachaga, M.
Conceptos
Agitacin psicomotriz: Estado de hiperactividad psquica y motora desorganizada
caracterizada por alteraciones afectivas, del pensamiento y a veces del nivel de
consciencia, tpicamente fuctuantes.
Objetivo
Prevenir y detectar la aparicin de agitacin psicomotriz y protocolizar la actuacin
cuando se presente.
Estadios de agitacin
FASE DE ANSIEDAD (Agitacin leve):
- Mantener la calma, sin tomar la irritabilidad como una agresin personal, evitando
discutir ni levantar el tono de voz, evitando el tono protector, permitiendo que el
paciente exprese sus pensamientos y sentimientos, permitiendo que el paciente
se desplace dentro de los lmites de seguridad.
- Observar el lenguaje corporal del paciente.
FASE DE AGRESIVIDAD VERBAL (Agitacin moderada):
- El paciente no suele responder a razonamientos. Utilizar el tono de voz y el len-
guaje corporal como medida de contencin.
- No invadir el espacio personal del paciente, evitando que ste se coloque blo-
queando la puerta de salida. No mostrar temor, ya que una imagen de tranquilidad
dar una imagen de control de la situacin, teniendo en cuenta que algunos pa-
cientes pueden pasar rpidamente de una actitud defensiva a la agresin fsica.
- Poner lmites al paciente, pero no ms de los que podamos mantener.
FASE DE AGRESIVIDAD FSICA (Agitacin grave):
- No intentar controlar al paciente si estamos solos, avisar al equipo sanitario y
cuerpo de seguridad. Esta fase precisa de actuacin cooperativa, planeando de
antemano la estrategia de contencin mecnica. Escoger un director de actua-
cin, que ser el que organizar la actuacin y ser la nica persona que hablar
con el paciente.
El criterio de sujecin mecnica siempre ser teraputico, para evitar auto o hete-
rolesiones.
- Anotar y especifcar en la hoja de teraputica.
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Medidas generales
- Aparentar calma, no usar actitudes amenazadoras.
- Presentarse como el mdico.
- No dejar nunca al paciente solo, pero slo 1-2 personas en la habitacin.
- Avisar al personal de seguridad si lleva armas o objetos peligrosos.
- Contencin mecnica si hay riesgo de auto o heteroagresividad. Avisar al enfermo
y a los familiares del procedimiento. Es una medida muy estresante que ha de
completarse con tratamiento farmacolgico sedante.
- Iniciar tratamiento parenteral, pero pasar a la va oral tan pronto sea posible.
Metodologa de contencin mecnica
Material: cinturn, arns de trax, tiras en tobillos y muecas.
Personal: mnimo 5 personas (equipo formado por personal facultativo, enfermera,
auxiliares de enfermera y celadores). En determinados casos, puede ser necesaria
la colaboracin del cuerpo de seguridad.
Principios generales: seguir el plan de actuacin preacordado, actuando de forma
profesional y respetuosa, evitando insultos golpes o posturas humillantes, realizan-
do la contencin en ausencia de familiares y retirando todos aquellos objetos que
puedan implicar un peligro potencial para el paciente o el personal (relojes, pulseras,
pendientes, gafas).
Tcnica: se precisa que una persona del equipo est siempre visible para el pacien-
te, con objeto de tranquilizarlo durante la contencin y dirigir el procedimiento. Se
sujetaran las piernas extendidas, ligeramente abiertas, sujetndolas por los tobillos.
Se sujetaran tambin los brazos al lado del cuerpo ligeramente separados de este,
por las muecas. Se sujetar el trax con una tira ancha. Se comprobaran las suje-
ciones cada 30 minutos. Se realizar una evaluacin de la situacin clnica cada 30
minutos. Una vez realizada la contencin se proceder a la contencin farmacol-
gica si fuera preciso.
Medidas farmacolgicas
1. En pacientes enlicos, administrar previamente 1 ampolla de tiamina im para
evitar el sndrome de Wernicke.
2. Neurolpticos va parenteral:
- Haloperidol Dosis inicial de 2,5 a 5mg im o iv, que se puede repetir cada 30
hasta llegar a la sedacin o al mximo de 30 mg/24 h (en ancianos y pacientes
deteriorados la dosis es la mitad).
- Levomepromazina (Sinogan ) 25 mg im, que se puede repetir cada 2-4 h
hasta llegar a la sedacin o al mximo de 200 mg/24 h. Es el ms sedante. No
usar en ancianos. Vigilar en hipotensin y reacciones de hipersensibilidad. Se
puede asociar a haloperidol.
- Clorpromazina (Largactil ) Dosis inicial de 25 mg im, que se puede repetir
cada 2-4 h. Nunca iv en bolus. Ms sedante que haloperidol, pero baja el um-
bral convulsivo.
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TRASTORNO MENTAL
ORGNICO
(SNDROME CONFUSIONAL
AGUDO O DELIRIO)
EPISODIO PSICTICO TRASTORNO
PSIQUITRICO
NO PSICTICO
Causa
Metablica, txica, por
deprivacin, neurolgica,
endocrinolgica, fase inicial
del shock
Esquizofrenia, psicosis
reactiva, psicosis
maniacodepresiva
Trastorno
ansiedad, trastorno
personalidad,
retraso mental,
demencia
Clnica
Inicio brusco, curso
fuctuante, alteracin nivel
consciencia, desorientacin,
alteracin ciclo sueo-vigilia,
lenguaje, incoherente,
alucinaciones
No alteracin nivel
consciencia, orientacin
No alteracin
nivel consciencia,
contacto con la
realidad alterado
Conducta a seguir Resolver la causa Valorar por PSQ de
guardia
Razonar con el
paciente, ambiente
tranquilo
Pruebas
complementarias
Hemograma, bioqumica,
gasometra arterial, txicos en
orina (sospecha intoxicacin),
PL (sospecha meningitis o
hemorragia subaracnoidea)
Txicos en orina
(sospecha intoxicacin)
Tratamiento mdico Neurolpticos vo o im Neurolpticos im Benzodiacepinas
3. Neurolpticos va oral.
Aadir a los anteriores por va endovenosa, risperidona (Risperdal) en su forma-
to en solucin (1 mg/ml) puede ser til sobre todo en ancianos a dosis de 2 mg
(monodosis), o en su formato de absorcin rpida bucal (Risperdal Flas).
4. Benzodiacepinas:
- Diazepam (Valium) 10 mg im o iv.
- Clorazepato dipotsico (Tranxilium) 50 mg im.
- Midazolam (Dormicum) Ampollas de 3 ml/15mg (dosis iv de 0,1 mg/kg diluida
en 12 ml de SF) o de 5 ml/5 mg (dosis iv de 0,1 mg/kg sin necesidad de dilu-
cin).
Tambin son tiles para hacer sedaciones rpidas para realizar exploraciones com-
plementarias (TC, PL).
145
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Agitacin psicomotriz
NO
NO
NO
NO
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S
S
Desorientado?
Alteracin del nivel
de consciencia?
Ingesta de txicos?
Agitacin leve
Agitacin moderada
Agitacin grave
Antecedentes
psiquitricos?
1. Descartar razonablemente
causa orgnica (toma de
constantes, exploracin
fsica general y por aparatos,
exploraciones diagnsticas si
proceden)
2. Atencin a demencia o
deterioro del paciente
psiquitrico que puede
cursar con desorientacin
3. Interrogar consumo de
frmacos sedativos en
pacientes psiquitricos
Valoracin mdico
de Urgencias.
Si antecedentes
psiquitricos:
valoracin por
psiquiatra
1. Probable efecto directo de
txicos estimulantes
2. Brote psictico desencade-
nado por frmacos
Valoracin mdico
de Urgencias.
Si se sospecha
psicosis de base,
valoracin por
psiquiatra
Muy probable causa
psiquitrica
Valoracin por
psiquiatra.
Si se sospecha
proceso
intercurrente
orgnico,
valoracin mdico
de Urgencias
CONTENCIN VERBAL
VALORAR USO DE FRMACOS (ver captulo agitacin psicomotriz.)
CONTENCIN VERBAL
VALORAR USO DE FRMACOS
CONTENCIN VERBAL
ADMINISTR. FRMACOS
CONTENCIN MECNICA
ADMINISTR. FRMACOS
DD AGITACIN PSICOMOTRIZ
MANEJO DEL PACIENTE AGITADO
146
56. Complicaciones agudas de
la diabetes
Fernndez Calvo, L.; Senz de Navarrete Ribera, G.
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Concepto
Complicacin metablica de la DM debido a dfcit grave de insulina que provoca
hiperglucemia, cetonuria y acidosis metablica.
Etiologia
La insulinopenia se debe a:
1. Abandono del tratamiento con insulina.
2. Inicio de DM juvenil.
3. Infecciones.
4. Enfermedad aterotrombtica aguda: IAM, AVC.
5. Traumatismos graves.
6. Estrs.
7. Frmacos: glucocorticoides, difenilhidantona, diurticos tiacdicos, diazxido.
Diagnstico
1. Clnica: vmitos, poliuria, polidipsia, fetor cetnico, hiperventilacin, alteracin
del nivel de consciencia-coma, dolor abdominal.
2. Laboratorio:
Hiperglucemia: 250-600 mg/dl (13,8-33 mmol/l).
Cetonuria (++/+++). Cetonemia capilar > 3 mmol/l. Si existe realizaremos GSV.
Acidosis metablica: pH< 7.30,
HCO
3
-
(< 15 mEQ/l); pCO
2
Anin GAP (> 12) (ANIN GAP = Na
+
- (Cl
-
+ HCO
3
-
)
Hto, Hb, recuento leucocitario (la acidosis per se suele acompaarse de leu-
cocitosis).
Bioqumica en suero: glucosa, urea, creatinina, amilasa, Na+ (suele estar dis-
minuido), K
+
(suele ser normal o aumentado), Cl
-
.
Orina: sedimento, sodio y creatinina.
3. Rx trax posteroanterior y lateral.
4. ECG de 12 derivaciones.
Tratamiento
1. Hidratacin con ClNa 0,9 %. (Si Na > 150 mEq/l u osmolaridad plasma > 320,
comenzar con ClNa 0,45 %).
Pauta inicial: SF 1.000 cc/h la primera hora; SF 500 cc/h en las 4 horas pos-
teriores y hasta pauta de mantenimento. Pauta de mantenimento (comenzar
cuando gluc. < 16 mmol/l): SF 500 cc/6-8 h + SG 5 % 500 cc cada 6 h.
2. Insulinoterapia (insulina rpida). Bolus inicial 0,15 UI/Kgr ev. Simultneamente
perfusin continua, 0,1 UI/Kg (dilucin de 100 UI/100 SF). Paso a insulina s/c
cuando HCO
3
->15 mEq/l. Dosis 0,7 UI/Kg repartido en 4 dosis. Suspender
perfusin 3 h despus de la primera dosis de insulina s/c.
57. Cetoacidosis diabtica
Fernndez Calvo, L.; Senz de Navarrete Ribera, G.; Prez Maraver, M.
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a 3. Aporte de ClK. Empezar con: si K
+
< 3: 40 mEq/h; K
+
entre 3 y 4: 25 mEq/h; K
+

entre 4 y 5: 20 mEq/h ; K
+
ms de 5 : 10 mEq/h a partir de la 2 hora. Corregida
la acidosis valorar segn resultado de analtica.
4. Administracin de HCO3-. Slo si pH < 6,9 o <7,1+ SHOCK. 250 ml HCO
3
-
1/6 M en 1 hora. Revalorar a las 4 h. Complicaciones de la administracin de
HCO3-: sobrecarga de sodio, aumento de la hipocaliemia, alcalosis de rebote,
desplaza la curva de disociacin del Hb y genera acidosis lctica.
NOTA: SI PERSISTE ACIDOSIS DESPUS DE CORREGIR LA DESHIDRATACIN
Y LA HIPERGLUCEMIA, SOSPECHAR ACIDOSIS LCTICA.
VALORACIN INICIAL
Cetoacidosis diabtica
MONITORIZACIN
1. CONTROL HORARIO
Constantes (TA, FC, T.ax.)
Glucemia capilar
Diuresis
2. CONTROL CADA 4 h
Bioqumica
Equilibrio cido-base
3. HEMOGRAMA Y RECUENTO
LEUCOCITARIO
TRATAMIENTO INICIAL
1. DIETA ABSOLUTA
2. HIDRATACIN
3. INSULINA RPIDA
4. CL K SI K < 5; SI > 5 COMENZAR A LAS 2 h
5. HCO
3
-
SLO SI pH < 6,9 o pH < 7,1+SHOCK
SHOCK
1. EXPANSORES DEL PLASMA
2. CONTROL DE PVC
3. CONTROL ESTRICTO DE DIURESIS
DESCARTAR SEPSIS / IAM
MEJORA
BUSCAR CAUSA
PRECIPITANTE
INGRESO EN UNIDAD DE
HOSPITALIZACIN
VALORAR INGRESO EN
UNIDAD DE CRTICOS
DESCARTAR
ACIDOSIS
LCTICA
NO NO
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Concepto
El coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico es una alteracin del nivel de
consciencia que se acompaa de glucemia > 33,3 mmol/l (> 600 mg/dl), hiperos-
molaridad > 320 mosm/kg, deshidratacin intensa, ausencia de cetonuria y EAB
normal.
La mortalidad suele ser aproximadamente del 10-15 % a pesar del tratamiento
instaurado.
Causas
1.- Infecciones: es la causa ms frecuente.
2.- IAM/AVC.
3.- Frmacos: diurticos tiazdicos. Bloqueadores de los canales de Ca
++
. Corti-
coides. Fenitona.
Diagnstico
1.- CLNICA: signos de deshidratacin, sntomas neurolgicos, febre, hipoten-
sin arterial, taquicardia.
2.- LABORATORIO: hiperglucemia: > 600 mg/dl (> 33,3 mmol/l), hiperosmolari-
dad > 320 mosm/kg, hipernatremia > 160-165 mEq/l aunque puede ser nor-
mal o bajo porque la hiperglucemia produce el paso de lquidos del espacio
intracelular al extracelular pseudohiponatremia-:
CLCULO Na
+
REAL = Na
+
+ 1,6 x

Hipopotasemia, aumento urea sin guardar proporcin con aumento de creati-
nina, aumento CPK por rabdomilisis.
Ausencia de cetonuria.
3.- BUSCAR CAUSA DESENCADENANTE: TC craneal, Rx trax, ECG, sedimen-
to de orina, urocultivo, hemocultivos.
58. Sndrome hiperosmolar
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Tratamiento
LO MS IMPORTANTE ES CORREGIR LA DESHIDRATACIN
NORMAS GENERALES:
1.- Dieta absoluta.
2.- Constantes horarias (TA, FC, T).
3.- Glucemia capilar y cetonuria horarias.
4.- Si inestabilidad hemodinmica o inconsciencia: Drum , medir PVC. Sonda
urinaria con urimeter.
5.- Clculo Na
+
renal.
CORREGIR HIPOVOLEMIA Y DESHIDRATACIN
Pauta inicial: SF 0,9 % 1.000 cc en la 1 hora. Pauta de mantenimiento: S. salino
hipotnico 0,6 % 500 cc/1-2 h (segn PVC) 3 ampollas ClNa 10 ml al 20 % en 1
litro de H
2
0 bidestilada:
Dfcit de agua = litros a reponer =

Na
+
actual
Na
+
deseado
x H
2
O total -H
2
O total
H
2
O total= 0,6 x peso corporal.
Si Na
+
> 150= SF 0,45 % las 2 primeras horas y posteriormente SF 0,9 %.
El 50 % del dfcit de agua se administrar las primeras 12-24 horas y el 50 %
restante las siguientes 24 horas.
Cuando glucemia < 16 mmol/l: sueroterapia en Y: SG 5 % 500 cc/6horas o SG
10 % 500 cc/12 h y SF 500 cc/6-8 h.
CORREGIR ELECTRLITOS
K
+
No iniciar cuando sea > 5 mEq/l. Dosis habitual en las primeras 2 horas: 10
mEq/l y ajustar en funcin de la funcin renal.
Mg
++
y fsforo: Se corregiran en caso de ser necesario.
INSULINOTERAPIA: INS RPIDA. Bolo inicial: 0,15 UI/ kg ev. Perfusin continua
de INS rpida ev 0,1 UI/kg/h (100 UI en 100 cc SF). Paso a INS SC cuando glu-
cemia < 16 mmol/l. Dosis 0,7 UI/Kg repartido en 4 dosis. Suspender perfusin 3
h despus de la primera dosis de insulina s/c.
PROFILAXIS TVP: bemiparina sc 2.500 UI/24 h.
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Sndrome hiperosmolar (SDME)
MONITORITZACIN
1. CONTROL HORARIO
Constantes (TA, FC, T. ax.), PVC
Glucemia capilar, cetonuria, diuresis
2. CONTROL CADA 2 h
Bioqumica
Equilibrio cido-base
3. HEMOGRAMA Y RECUENTO LEUCOCITARIO
4. RX TRAX Y ECG
5. VALORAR HEMOCULTIVOS Y UROCULTIVO
6. VALORAR TC CRANEAL
INESTABILIDAD
HEMODINMICA
O
COMA
1. HIDRATACIN +++
2. CORRECCIN DE K
+
3. INSULINA RPIDA
4. PROFILAXIS TVP
5. TRATAMIENTO DE LA
CAUSA DESENCADENANTE
TA
VALORAR SEPSIS
Y/O
ACIDOSIS LCTICA
INGRESO EN
UNIDAD DE
HOSPITALIZACIN
VALORAR INGRESO EN
UNIDAD DE CRTICOS
NO
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VALORACIN INICIAL
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HIPERGLICEMIA SIMPLE
Clnica
Cursa con poliuria, polidipsia y generalmente sin vmitos, con un estado general
conservado.
Diagnstico
1.- Hiperglucemia.
2.- Cetonemia < 0,5 mmol/l.
3.- Cetonuria negativa (-,+).
4.- EAB normal.
5.- Osmolaridad plasmtica.
Tratamiento
1.- Tratamiento de la causa desencadenante.
2.- Ajustar la dosis de insulina.
En caso de Debut DM1 INGRESO EN ENDOCRINO/UCEU.
Si existe desencadenante claro y en pacientes poco sintomticos, ALTA Y CON-
TROL AMBULATORIO.
CETOSIS SIMPLE
Diagnstico
1.- Hiperglucemia.
2.- Cetonemia 0,5/3 mmol/l.
3.- Cetonuria positiva (++/+++).
4.- HCO
3
-
> 15 mmol/l.
5.- Ph > 7.30.
Tratamiento
Valorar INS previa, tipo de DM, grado de cetonuria y tolerancia a la ingesta.
En funcin de la TOLERANCIA A LA INGESTA (dejar en ayuno, si afectacin
clnica por la cetosis o si la causa desencadenante lo requiere).
Bases del tratamiento
1.- INS RPIDA (suspender ADO e INS retardada):
DMTI: Aumentardosishabitualun20%.Debut:0,7UI/Kgdepeso.
Repartir en 4 dosis (cada 6 horas) 2 UI.
DMT2:Aumentardosishabitualenun20%.DedebutoconADO:
0,3 a 0,5 UI/Kg de peso.
Repartir en 4 dosis (cada 6 horas) 2 UI.
59. Hiperglicemia y cetosis simple
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Hiperglucemia y cetosis simple
Valoracin inicial
MULTISTIX
CETONURIA ++/+++
Ph normal
cetonemia 0,5-3 mmol/l
HCO
3
-
> 15 mmol/l
Valorar INS previa
Grado cetonuria
Tolerancia ingesta
CETONURIA
cetonemia < 0,5 mmol/l
Osm. > 320 osm./l
EAB normal
CETOSIS SIMPLE HIPERGLUCEMIA SIMPLE
TOLERANCIA
INGESTA
1.- INS RPIDA EV
2.- SUEROTERAPIA EN Y
3.- APORTE K
+
SI PRECISA
1.- INS RPIDA EV
2.- HC RITMO ORAL
3.- HIDRATACIN VA ORAL
INGRESOUCEU/
ENDOCRINO
ALTA Y CONTROL
AMBULATORIO
TRATAMIENTO CAUSA
DESENCADENANTE
AJUSTAR TTO. INS O ADO
DEBUT DMT1
INGRESO EN ENDOCRINO
S
S
NO
NO
2.- HIDRATACIN E HIDRATOS DE CARBONO:
NOINGESTA: SueroterapiaenY:S.glucosado5%500cc/6ho
SG 10 % 500 cc/12 h + SF 500 cc/8-12 h +
ClK 60-100 mEq/dia repartido en sueros.
INGESTA: Ritmooral:Nestumcereales7cucharadas+1vasode
leche cada 6 horas coincidiendo con la insulina.
Zumo de 2 naranjas cada 6 horas alternando con los cereales.
Hidratacin va oral
3.- TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE
En caso DMT1 INGRESO EN ENDOCRINO
En caso DMT2: Habitualmente INGRESO EN UCEU/ENDOCRINO
Si DM conocida, con desencadenante claro y sin clnica de in-
sulinopenia ALTA DOMICILIARIA.
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Clnica
Glucemia en suero < 50 mg/dl que se acompaa de manifestaciones clnica se-
cundarias a estimulacin adrenrgica y a neuroglucopenia que desaparecen al
normalizar el nivel de glucosa en sangre
Diagnstico
1.- SINDRMICO:
Triada de Wiple:
A.- Glucemia < 45 mg/dl.
B.- Sntomas secundarios a estimulacin adrenrgica (palidez, temblor,
ansiedad, hambre y/o sntomas secundarios a neuroglucopenia (irri-
tabilidad, cefalea, confusin, coma, focalidad NRL).
C.- Desaparacin de la clnica tras ingesta de HC.
2.- ETIOLGICO:
Anamnesis:
1.- Paciente diabtico o hipoglucemia espontnea < 40 mg/dl?
2.- Duracin de la hipoglucemia, recuperacin espontnea o tras la in-
gesta.
3.- Frecuencia de aparicin y horario.
4.- Tipo de tratamiento: INS o ADO.
5.- Hora de administracin de la ltima dosis de tratamiento.
6.- Causa de la hipoglucemia: disminucin de la ingesta, realizacin de
ejercicio fsico, error en la dosis administrada, i. renal.
Tipos:
1.- HIPOGLUCEMIA DE AYUNO: alteraciones endrocrinas, alteraciones
sistmicas, malnutricin grave.
2.- HIPOGLUCEMIA POSTPRANDIAL: postciruga gstrica, reactiva,
disfuncin heptica difusa.
Aparece 4 horas postingesta de comida rica en HC de absorcin rpida.
3.- HIPOGLUCEMIA INDUCIDA: secundaria a INS o ADO. Facticia: indu-
cida por OH- y por otros frmacos
Tratamiento
MEDIDAS GENERALES:
1.-Valorar estado de consciencia.
2.- Glucemia capilar.
3.- Analtica con funcin renal, iones y glucosa.
4.- Valorar colocacin de va perifrica.
5.- Determinaciones seriadas de glucemia capilar.
60. Hipoglicemia
155
H
i
p
o
g
l
i
c
e
m
i
a PACIENTE CONSCIENTE: PREFERIBLE USAR V. ORAL.
Administrar 20 g de HC de absorcin rpida (lquidos azucarados) y, posterior-
mente, HC de absorcin lenta 20-40 g (3 galletas o tostadas).
PACIENTE INCONSCIENTE
En domicilio: Glucagn 1 ampolla 1 mg va intramuscular. Completar con HC
de absorcin rpida y lenta una vez recuperada la consciencia.
En hospital: colocacin de va venosa:
1.- Glucosmon al 50 % 2,5 amp. en bolo lento.
2.- SG 10 % 100-200 ml en 10 minutos.
3.- Completar con HC de absorcin rpida y lenta una vez recuperada la
consciencia.
4.- Dejar infusin de SG 5-10 % 500 cc/4-6 h en funcin de respuesta y
causa de la hipoglucemia.
Conducta a seguir
1.- HIPOGLUCEMIA ESPONTNEA: ingreso para estudio.
2.- HIPOGLUCEMIA SECUNDARIA A ADO: recomendar ingesta cada 3-4 horas
de HC de absorcin lenta y control de glucemias. Alta a domicilio en 12-24
horas de estabilidad en Urgencias o UCEU.
3.- HIPOGLUCEMIA POR INSULINA: alta a domicilio tras 6-12 horas de estancia
en Urgencias o UCEU y control de glucemias cada 3-4 horas.
156
H
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o
g
l
i
c
e
m
i
a
Hipoglicemia
S
S
S
S
S
S
NO
NO
NO
NO
NO
NO
VALORACIN INICIAL
MEDIDAS GENERALES
1. VALORAR NIVEL DE CONSCIENCIA
2. GLUCEMIA CAPILAR
3. BIOQUMICA SANGRE (iones, creat., gluc.)
5. ACCESO VENOSO SEGN NIVEL DE CONSCIENCIA
6. MONITORIZACIN GLUCEMIA CAPILAR
CONSCIENTE
SUERO GLUCOSADO 10 % 100-200 ml EN 10
GLUCOSMON 50 % 2,5 AMP. BOLUS LENTO EV
GLUCOSMON 1 AMP. 1 cc im
SEGUIR CON INFUSIN SG 5-10% 500 cc/4-6 h
20 g DE HC ABSORCIN RPIDA vo
20-40 g HC ABSORCIN LENTA vo
AYUNO
HIPOGLUCEMIA
POSTPRANDIAL
DIABTICO
CONOCIDO
INGRESO Y
ESTUDIO
CAUSA
CONOCIDA
INSULINA ADO
CRITERIO DE
INGRESO
OBSERVACIN
6-24 h Y AJUSTAR
DOSIS
OBSERVACIN
6-12 h
ALTA CON DIETA
POBRE EN HC DE
ABSORCIN RPIDA
157
H
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a
Concepto
Na
+
pl. < 135 mEq/l (o mmol/l). Generalmente se asocia a osmolaridad plasmtica
baja (< 275 mosm/kg).
Clculo de osmolaridad plasmtica = 2 x Na (mEq/l) +
Etiopatogenia
1.- HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD PLASMTICA NORMAL
(PSEUDOHIPONATREMIA).
2.- HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD PLASMTICA ELEVADA
(HIPONATREMIA DILUCIONAL).
3.- HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD PLASMTICA BAJA Segn VEC:
3.1.- HIPONATREMIA CON VEC BAJO: Se asocian signos de deplecin de
volumen: hipotensin, piel seca
SiNa
+
o > 20 mEq/l el origen de la deplecin es RENAL: diurticos
(tiazidas), nefropata intersticial, hipoaldosteronismo, fase polirica de
insufciencia renal aguda, diuresis osmolar.
Si Na
+
o < 20 mEq/l el origen de la deplecin es EXTRARRENAL:
vmitos, diarrea, sudacin excesiva, adenoma velloso de recto, que-
maduras y tercer espacio.
3.2.- HIPONATREMIA CON VEC ALTO: Se acompaa de edemas (insuf-
ciencia cardaca, cirrosis heptica, sndrome. Nefrtico.)
EnausenciadediurticossuelentenerNa
+
o < 20 mEq/l.
ElNa
+
o puede ser normal si se utilizan diurticos.
ElNa
+
o > 20 mEq/l en la insufciencia renal aguda o crnica.
3.3.- HIPONATREMIA CON VEC NORMAL: Existe exceso de agua corporal
total.
SIADH:OSMOLARIDAD PLASMTICA; Na
+
o generalmente > 40
mEq/l; VEC normal; OSMOLARIDAD URINARIA moderadamente ;
Funcin tiroidea, renal y suprarrenal normal; metabolismo K
+
y cido-
base normales.
Hipotiroidismo.
Defcienciadeglucocorticoides.
61. Hiponatremia
Fernndez Calvo, L.; Martret Redrado, X.; Juan Pastor, A.
158
H
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Diagnstico
1.- Clnica: hay sntomas si Na
+
< 120-125 mEq/l: sntomas inespecfcos (astenia,
anorexia, nuseas, vmitos) hasta sntomas ms graves (obnubilacin, letargia,
convulsiones, coma, R. Cheyne-Stokes incluso muerte por edema cerebral ma-
sivo o herniacin cerebral.
2.- Anamnesis y exploracin: preguntar siempre por consumo de diurticos (cau-
sa ms frecuente) y por prdidas gastrointestinales, enfermedad cardiovascular,
heptica o renal. Hay que valorar el estado de hidratacin del paciente.
3.- Pruebas complementarias bsicas:
Hemograma.
Bioqumica:Na+(silahiponatremiaesunhallazgoaisladoeinesperadohay
que confrmar con otra determinacin analtica).
Orina
Osmolaridadplasmticayurinaria.
Tratamiento
Dependen de la gravedad y VEC existente:
1.- HIPONATREMIA GRAVE (Na < 115 mEq/l) Y/O SNTOMAS NEUROLGI-
COS ACOMPAANTES:
S.SALINOHIPERTNICOAL3%:1.000CCSF0,9%(154mEq/l)+10am-
pollas de ClNa
+
al 20 % (total 484 mEq/l).
Dfcit de Na
+
(mEq/l)= 0,6 x peso corporal (Kg) x (Na
+
deseado Na
+

actual).
La mitad de los mEq calculados se administran las primeras 12 h y el resto
en 24-36 h con controles cada 6-12 h.
No se debe corregir > 1 mEq/l/h en paciente sintomtico ni > 0,5 mEq/l/h en
asintomticos. No > 12 mEq/l/24 h.
FUROSEMIDA: D. inicial: 40-60 mg ev en bolo y, posteriormente, 20 mg
ev/6 h.
2.- HIPONATREMIA MODERADA (Na
+
115-125 mEq/l) Y LEVE: No es necesa-
rio administrar soluciones salinas hipertnicas. La restriccin hdrica se realizar
siempre salvo que exista deplecin de VEC.
SF1.000cc/24h.
FUROSEMIDA20mg/8-12hev.
Correccindelacausadehiponatremia.
RIESGOS DE LA CORRECCIN DE Na
+
:
La correccin rpida (> 12 mEq/l/24 h) puede provocar la MIELINOLISIS PONTI-
NA que es un cuadro neurolgico que cursa inicialmente con disartria y letargia,
pero evoluciona progresivamente hacia el coma y la tetraplegia.
159
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Hiponatremia
NO
NO
S
S
VALORACIN INICIAL 1.- Hemograma (recuento y frmula)
2.- Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, Na
+
,
k
+
, Ca
++
y protenas totales.
3.- Orina: Na
+
, k
+
, urea, creatinina
4.- Osmolaridad plasmtica y urinaria
5.- Pruebas complementarias relacionadas
con la enfermedad causal: ECG, Rx trax Na < 115 mEq/l
SINTOMAS
NRL
1.- Furosemida
2.- S.F hipertnico
al 3 %
INGRESO
HOSPITALARIO
Na > 115 mEq/l
MEDIR OSM.
PLASMTICA
OSM. PLASMTICA N o
PSEUDOHIPONATREMIA:
1.- Hiperlipemia
2.- Hiperproteinemia > 10 g/l
> 300
mosm/kg
OSM. PLASMTICA
ELEVADA o HIPONATREMIA
DILUCIONAL:
1.- Hiperglucemia
2.- Administracin S.
hipertnico
OSM.
PLASMTICA
BAJA
< 275 mosm/Kg
< 100
mosm/kg
POLIDIPSIA
PRIMARIA
> 100
oms/kg
VEC BAJO o
HIPOVOLMICO
Medir Na
+
orina
Na o < 20
mEq/l
1.- Clculo dcit
de Na
+
.
2.- SF 0,90%1.000
cc/24 h
3.- Furosemida 20
mg/8-12 h ev
4.- Tratar causa
extrarrenal
Na o > 20
mEq/l
1.- Clculo dcit
de Na
+
2.- SF 0,90%1.000
cc/24 h
3.- Furosemida 20
mg/8-12 h ev
4.- Tratar causa
renal
VEC NORMAL o
EUVOLMICO
Na
+
o generalmente
> 20 mEq/l
1.- SF
hipertnico
2.- Furosemida
VEC ALTO o
HIPERVOLMICO
Medir Na
+
en orina
Na o < 20
mEq/l
1.- Clculo
dcit de
Na
+
2.- Restriccin
hdrica
3.- Furosemida
Na o > 20
mEq/l
1.- Clculo
dcit de
Na
+
2.- Furosemida
3.- Tratar I.
renal
VALORAR INGRESO HOSPITALARIO EN
FUNCIN EVOLUCIN Y CAUSA SUBYACENTE
160
62. Hipernatremia
Fernndez Calvo, L.; Martret Redrado, X.; Juan Pastor, A.
Concepto
Na
+
plasmtico > 145 mEq/l con osmolaridad plasmtica > 295 mosm/kg que
estimula los receptores hipotalmicos (ADH) produciendo la aparicin de sed.
Esta entidad se asocia a enfermos con trastornos mentales, alteraciones del nivel
de consciencia, ancianos y nios.
Etiopatogenia
Segn VEC:
1.- HIPERNATREMIA HIPOVOLMICA (prdidas de Na
+
y mayor de H
2
O)
PRDIDASRENALES(Na
+
o > 20 mEq/l. Osmolaridad urinaria.
< 300 mosm/kg). Diuresis osmtica. Obstruccin de vas urinarias.
PRDIDAS EXTRARRENALES (Na
+
o < 20mEq/l. Osmolaridad urinaria >
300 mosm/kg). Sudacin excesiva. Diarrea.
2.- HIPERNATREMIA EUVOLMICA (prdidas de H
2
0. Na
+
corporal total nor-
mal)
PRDIDASRENALES(Na
+
variable. Osmolaridad urinaria < 300 mosm/l)
A.- DIABETES INSPIDA:
- Nefrognica: orina hipotnica > 20 mEq/l. Resistente a vasopresina.
- Central: orina hipertnica < 10 mEq/l.
B.- HIPODIPSIA PRIMARIA.
PRDIDASEXTRARRENALES(Na
+
variable. Osm. > 300 mosm/l). Prdi-
das insensibles respiratorias o cutneas.
3.- HIPERNATREMIA HIPERVOLMICA (exceso de Na
+
y H
2
0). Suele cursar
con Na
+
o > 20 mEq/l y osmolaridad urinaria < 300 mosm/l.
CAUSA YATROGNICA: administracin de NaHCO
3
, comprimidos de
NaCl, dilisis con lquidos hipertnicos, sueroterapia inadecuada.
HIPERALDOSTERONISMOPRIMARIO.
SNDROMEDECUSHING.
Diagnstico
1.- CLNICA: Signos clnicos bsicos de valoracin de volemia (signo del plie-
gue, hidratacin de mucosas, tensin arterial, diuresis. Clnica Neurolgica.
La hipernatremia grave aguda > 160 mEq/l puede producir sintomatologa
neurolgica per se o secundaria a hemorragias cerebrales.
2.- P. COMPLEMENTARIAS:
Hemograma.
Bioqumica.
Orinaconiones,ureaycreatinina.
Osmolaridadplasmticayurinaria.
H
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n
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t
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i
a
161
H
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t
r
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a
Tratamiento
1.- REPOSICIN DEL DFICIT DE H
2
0:
H
2
0 TOTAL = 0,6 x peso corporal (kg)
En las primeras 24 horas se repondr la mitad del dfcit y el restante en las
siguientes 24-48 h.
2.- AJUSTAR EL VOLUMEN:
2.1. HIPERNATREMIA CON DEPLECCIN DE VOLUMEN: SF 0,45 %, SG
5 % o S. GLUCOSALINO. Si hay signos de Shock iniciamos con SF
0,90 % pasando a SF 0,45 %, SG 5% o S. GLUCOSALINO una vez se
consiga la estabilidad hemodinmica.
2.2. HIPERNATREMIA CON EXCESO DE VOLUMEN: SG 5%. Furosemida 20
mg/8-12h ev. DILISIS, si insufciencia renal.
2.3. HIPERNATREMIA EUVOLMICA: SG 5 %.
3.- TRATAMIENTO ETIOLGICO:
3.1. HIPERNATREMIA EUVOLMICA:
DIABETESINSPIDACENTRAL:restriccindeH
2
O. Argininavasopre-
sina (Pitresin 5-10 UI/ 4-6 H sc o Desmopresin).
DIABETESINSPIDANEFROGNICA:corregirtrastornosmetablicos
subyacentes (hipercalcemia e hipopotasemia). Dieta pobre en sal.
Diurticos (tiazidas. Amiloride).
HIPODIPSIAPRIMARIA:forzaringestadeagua.
3.2. HIPERNATREMIA HIPERVOLMICA:
Eliminar la causa yatrognica si existe.
Complicaciones de la velocidad de correccin del agua
La velocidad de disminucin del Na
+
pl debe ser < 1 mEq/l por hora. El dfcit de
agua debe corregirse gradualmente durante ms de 48 horas. La correccin ms
rpida se asocia a convulsiones secundarias a EDEMA CEREBRAL AGUDO.
162
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Hipernatremia
HIPERNATREMIA
Na
+
pl > 145 mEq/l
Oms. pl. > 295 mosm/kg
1.- Hemograma con frmula y recuento
2.- Bioqumica: Na
+
. K
+
. Glucosa. Urea. Creatinina.
Ca
++
y protenas totales.
3.- Orina: Na
+
. K
+
. Urea. Creatinina
4.- Osmolaridad plasmtica y en orina
HIPERNATREMIA
HIPOVOLMICA
Na
+
total.H
2
0 corporal total
HIPERNATREMIA
EUVOLMICA
Na
+
total Normal. H
2
0
HIPERNATREMIA
HIPERVOLMICA
Na
+
total. H
2
0
PRDIDAS
RENALES
Na
+
o > 20 mEq/l
Osm. orina
< 300 mosm/l
PRDIDAS
EXTRARRENALES
Na
+
o < 10 mEq/l
Osm. orina
> 300 mosm/l
PRDIDAS
RENALES
Na
+
o variable
Osm. orina
< 300 mosm/l
PRDIDAS
EXTRARRENALES
Na
+
o variable
Osm. orina
> 300 mosm/l
Na
+
orina
> 20 mEq/l
Osm. o
< 300 mosm/l
DIABETES
INSPIDA:
Central
Nefrgena
HIPODIPSIA
PRIMARIA
- Reposicin dcit de H20:
1 SF 0,90 % y posteriormente
SG 5 % o SF 0,45 %.
- Tratamiento causa subyacente
- Reposicin dcit de H20
con SG 5%
- Tratamiento causa
subyacente
- Reposicin dcit
de H
2
0 con SG 5 %
- Furosemida
- Dilisis si i. renal
- Tto. causa
CRITERIOS DE INGRESO:
Hiponatremia grave > 160 mEq/l y/o sntomas acompaantes
Hiponatremia < 160 mEq/l segn evolucin y causa subyacente
163
H
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s
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a
63. Hipopotasemia
Casajuana Garcia, M.; Biosca Gmez de Tejada, M.; Prez Maraver, M.
Etiologa
La causa ms frecuente es secundaria a la toma de diurticos perdedores de
potasio.
Prdidas extrarenales (K
+
orina < 30 mEq/l):
- Con alcalosis metablica: Prdidas insensibles: hiperhidrosis, hiperventi-
lacin. Prdidas gastrointestinales: vmitos, diarreas, laxantes.
- Con acidosis metablica: Diarreas. Zollinger-Ellison. Abuso laxantes. Fs-
tulas gastrointestinales.
Prdidas renales (K
+
orina > 30 mEq/l):
- Con acidosis metablica: acidosis tubular renal. Cetoacidosis diabtica
(fase de tratamiento). Uterosigmoidostomia
- Con ph variable: fase poliuria de la necrosis tubular aguda. Nefritis inters-
ticial. Hipomagnesemia. Frmacos: penicilinas, carbemacepina, gentamici-
na, cisplatino, anfotericina B. Leucemias.
- Con alcalosis metablica: vmitos o aspiracin gstrica, diurticos, dia-
rrea, Sndrome de Bartter
- Con normotensin: diurticos, deplecin grave de potasio, prdidas con-
gnitas de potasio (Sndrome de Bartter).
- Con hipertensin arterial: hiperaldosteronismo hipo e hiperreninmico, hi-
perglucocorticismo
Por falta de aporte: ingesta inadecuada (anorexia nerviosa).
Clnica
Leve: asintomtico.
Grave: K
+
< 2,5 mEq/l.
Neuromuscular; debilidad muscular, parlisis respiratoria, arrefexia, irritabilidad,
rabdomilisis, trastorno psictico.
ECG: aplananamiento de onda T, ondas U prominentes (falso QT alargado), QT
o PR alargados.
Si toman digital, aumentan el riesgo de arritmias por toxicidad digital.
Gastrointestinales: nuseas, vmitos, leo paraltico.
Bioqumica Iones, glucosa, urea, creatinina, calcio. Iones en orina. Osmolaridad
plasmtica y en orina. Equilibrio cido-base venoso. Electrocardiograma.
Tratamiento (ATENCIN: NO ADMINISTRAR CL K ev EN BOLUS; RIESGO DE
MUERTE).
Hipopotasemia leve (K
+
3-3,5 mEq/l):
Si existe tolerancia oral, tomar alimentos ricos en K
+
(zumos de frutas).
164
H
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a
s
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i
a Si no existe tolerancia oral, administrar ClK 20 mEq en 500 ml de suero gluco-
salino a 126 ml/h (a pasar en 4 horas).
Hipopotasemia moderada (K
+
2,5-2,9 mEq/l):
Si existe tolerancia oral, dieta rica en potasio y BOI K asprtico comprimidos
25 mEq 1c/8 h.
Si no existe tolerancia oral administrar ClK 40 mEq en 1.000 ml de suero gluco-
salino a 126 ml/h (a pasar en 4 horas).
Hipopotasemia grave (K
+
> 2,5 mEql, alteraciones del EKG, sntomas o toma
de digital).
1 ClK 40 mEq en 1.000 ml de suero fsiolgico a pasar en 2 horas (500 ml/h).
2 Seguir con ClK 40 mEq en 1.000 ml de suero glucosalino a 126 ml/h. Contro-
les de potasio cada 6 horas y monitorizacin. Corregir el ritmo de infusin.
Tratamiento de la causa (renal, extrarrenal o por redistribucin) simultnea-
mente.
VALORAR INGRESO SEGN GRAVEDAD, CAUSA Y EVOLUCIN TRAS TRA-
TAMIENTO EN URGENCIAS.
Hipopotasemia
NO S
VALORACIN INICIAL
LEVE
K
+
3-3,5
TOLERANCIA ORAL
Dieta rica
en potasio
(zumos de
fruta)
Domicilio
Observacin
en Urgencias
Cl K 20 mEq
en 1.000 ml s.
glucosalino a
126 ml/h
Evolucin
Buena
Domicilio
Mala
Ingreso
MODERADA
K
+
2,5-3
GRAVE K
+
< 2,5
o ALT ECG o
TTO digitlicos
NO S
TOLERANCIA ORAL
- Dieta rica
en potasio
- Boi K 1 c
25 mEq/8 h
Domicilio
Observacin
en Urgencias
Cl K 40 mEq
en 1.000 ml s.
siolgico a
126 ml/h
Evolucin
Buena
Domicilio
Mala
Ingreso Ingreso
1 ClK 40 mEq en 1.000
ml sf en 2 h (500 ml/h)
2 ClK 40 mEq en 1.000
ml s. glucosalino a
126 ml/h
3 Controles K
+
cada
6 h y monitorizacin
165
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64. Hiperpotasemia
Casajuana Garcia, M.; Biosca Gmez de Tejada, M.; Prez Maraver, M.
Etiologa
La causa ms frecuente es la insufciencia renal y la secundaria a frmacos rete-
nedores de potasio. Otras causas.
1. Facticia: pseudohiperpotasemia (hemlisis, trombocitosis, leucocitosis),
muestra heparinizada.
2. Por redistribucin: soluciones hipertnicas (manitol, dextrosa al 50 %), acido-
sis, hiperglucemia (DM insulinodependiente) con dfcit de insulina importan-
te, betabloquantes no cardioselectivos. Intoxicacin digitlica, destrucciones
hsticas (politraumatizados, rabdomilisis).
3. Por aporte excesivo:
3.1. Exgeno. Sales de potasio iv, penicilina G acuosa , transfusin sangunea.
3.2. Endgeno. Necrosis hstica, estados catablicos, hemorragia gastroin-
testinal, hemorragia interna, lisis tumoral, hemlisis.
4. Por dfcit de excrecin: i. renal oligrica y no oligrica. I renal por administra-
cin de AINE e IECA. Frmacos ahorradores de K
+
(espironolactona, triamte-
reno, amilorida).
Clnica
Neuromuscular: parestesias, paresias, debilidad muscular, parlisis fccida.
Alteraciones ECG
Ondas T estrechas y elevadas (picudas). Con K
+
6-7 existe estrechamiento de
la onda P, se ensancha el PR y desaparece la onda P (progresivamente con el
aumento del K
+
). Se ensancha el QRS, aparecen QRS sinusoidales. Con K
+
de
8-9 riesgo de fbrilacin ventricular, asistolia.
En cualquier caso pueden aparecer bloqueos, futter, fbrilacin auricular, taqui-
cardia ventricular.
Se potencian los efectos si existe hiponatremia, hipocalcemia, hipermagnesemia
o acidosis.
Bioqumica: iones, glucosa, urea, creatinina, calcio (magnesio, si est disponible).
Osmolaridad plasmtica y en orina. Equilibrio cido-base. Electrocardiograma.
Tratamiento en urgencias
Hiperpotasemia se defne cuando el K
+
es mayor a 5,5 mEq/l, pero es grave a
partir de 7,5 mEq/l.
Hiperpotasemia leve: 5,5-6,5
Resincalcio 400 g (20 g o 4 cucharaditas de caf diluidos en 200 ml de agua
cada 8 horas va oral o enemas rectales de 8 cucharaditas en 250 ml de suero
glucosado con 125 ml de Duphalac).
166
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a Hiperpotasemia moderada: 6,5-7,5
Resincalcio va oral o enemas. Suero glucosado hipertnico e insulina (500
ml SG al 10 % + 12 UI insulina rpida a pasar en 30 minutos). Furosemida
60 mg ev en bolus (no en insufciencia renal). Si existe acidosis metablica:
bicarbonato 1 M 45 mEq a pasar en 5 minutos. A los 30 minutos se puede
repetir. Controles de ph cada 4 horas.
Hiperpotasemia grave: > 7,5 o alteraciones en el EKG
1 Las mismas medidas que en la moderada.
2 Glucobionato clcico al 10 % 15 ml iv en infusin lenta (5 minutos).
Control ECG, si no desaparecen las alteraciones se puede repetir en 10
minutos.
3 Salbutamol 0,5 mg iv en 100 ml de suero fsiolgico a pasar en 20 minutos.
4 Hemodilisis si existe insufciencia renal avanzada con hiperpotasemia
(alto riesgo de arritmias).
Hiperpotasemia
S NO
NO S
VALORACIN INICIAL
LEVE
K
+
5,5-6,5
MODERADA
K
+
6,5-7,5
GRAVE K
+
>
7,5 o alts. ECG
Restriccin de K
+
en la
dieta + tolerancia oral
- 500 ml SG 10 %+12
UI rpida en 30 min.
- Si acidosis MTB:
bicarbonato 1 M
45 mEq iv en 5 min.
Repetir en 30 min.
Existencia i. renal C
Hemodilisis
Resincalcio 4
cucharadas
en 200 ml
SG 5 % vo
Resincalcio 8
cucharadas en
250 ml SG
5 % + 125 ml
Duphalac
enemas
Evolucin
Favorable Desfavorable
Domicilio Ingreso
1 Las mismas medidas que
hiperpotasemia moderada
2 Glucobionato calcio al 10 % o
10 ml solucin gluconato
clcico al 10% iv lento.
Control EKG
3 Salbutamol 0,5 mg en 100 ml s.
siolgico a pasar en 20 min.
167
H
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65. Hipocalcemia
Fernndez Calvo, L.; Martret Redrado, X.; Prez Maraver, M.
Concepto
Calcemia < 8 mg/dl o 2,1-2,6 mmol/l. Confrmacin si Ca
++
inico < 4,75 mg/dl o
< 1,12 mmol/l (HIPOCALCEMIA VERDADERA).
Calcio total corregido =
Etiologa
1.- HIPOALBUMINEMIA: la ms frecuente de reduccin falsa de concentracin
srica de Ca
++
pero el Ca
++
inico permanece normal.
2.- POR MOVILIZACIN Y DEPSITO DE CA
++
PLASMTICO: Hiperpotasemia,
rabdomilisis, metstasis osteoblstica, pancreatitis.
3.- HIPOCALCEMIA VERDADERA: hipoparatiroidismo PTH,PO4-. Dfcit
Vi.t D PTH,PO4-. Pseudohipoparatiroidismo PTH, PO4
-
Normal o , I.
Renal PTH, PO4-. Hipomagnesemia, Hiperk
+
, Frmacos: Diurticos de
asa, cimetidina, teoflina, gentamicina, tobramicina.
Diagnstico
1.- CLNICA:. los signos precoces ms frecuentes son: PARESTESIAS PERIO-
RALES, TETANIA (espasmos carpopedales, S. Chvostek, S. Trousseau), ES-
PASMO LARNGEO, BRONCOESPASMO, HIPOTENSIN ALTERIAL, I. CAR-
DACA, ALTERACIN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA, CONVULSIONES.
2.- ECG: alargamiento de QT (Ca
++
< 6 mg/dl). Pueden aparecer arritmias graves.
3.- LABORATORIO: hemograma con frmula y recuento leucocitario. Bioqumica
sangunea: glucosa, urea, creatinina, K
+
, Na
+
, Ca
++
, protenas totales, amilasa,
CPK. GSA: la alcalosis metablica puede producir una disminucin del Ca
++

inico a veces sintomtico sin embargo el Ca
++
total suele ser normal.
4.- RX TRAX PA y LATERAL.
Tratamiento
TRATAR DE CORREGIR LA CAUSA SUBYACENTE
1.- HIPOCALCEMIA AGUDA SINTOMTICA: Medir Ca++ cada 6 horas las pri-
meras 24 horas.
1.- 10-30 ml gluconato Ca
++
10 % (90-270 mg) en 100 cc SG 5 % ev durante 10 mi-
nutos (calcio Sandoz al 10% ampollas de 5 ml. 1ml= 9 mg Ca
++
elemento).
2.-Perfusin de 1-2 mg/kg/h (5-9 ampollas en 500 cc SG o SF/8 h). NO MEZ-
CLAR CON C03H- PORQUE PRECIPITA.
3.- Simultneamente con la terapia ev: Ca++ vo (1-3 g/da) 1-2 cp 500 mg/8 h
(Calcium Sandoz Forte) y Calcitriol: Rocaltrol cp 0,25-0,50 mcg/24 h. (Au-
menta absorcin de Ca
++
intestinal).
4.- Si a las 24 h no se corrige la calcemia determinar Mg
++
: SI EST : sulfato de
magnesio: Sulmetin ampollas 1.500 mg (1 ampolla en 100 cc SG 5% en 15
minutos) y sales de Mg
++
vo: Magnesioboi (1 cp 47,4 mg/8 h).
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a 5.- Si Coexiste HipoCa
++
e Hipok
+
no debe corregirse antes que la hipocalcemia
porque podra desencadenar tetania.
2.- HIPOCALCEMIA CRNICA: OBJETIVO: aumentar la absorcin intestinal de
Ca
++
.
1- Ca
++
vo (1-3 g/da): Calcium Sandoz Forte 1-2 cp/8 h.
2.-VIT D o derivados: Calcitriol: Rocatrol 0,25-0,50 mcg/24 h. En hipoparati-
roidismo, malabsorcin intestinal, enfermedad hepatobiliar: Calcifediol: Hidro-
ferol ampollas bebibles 1 ampolla/semana.
Si Ca
++
< 8,5 mg/dl con hipercalciuria: restringir Na
+
e iniciar tratamiento con tiazi-
das: hidroclorotiazida 50 mg/da.
1.- HIPOCALCEMIA AGUDA SINTOMTICA.
2.- HIPOCALCEMIA CRNICA CON TETANIA.
3.-HIPOCALCEMIA NO SINTOMTICA: en funcin de etiologa.
Hipocalcemia
S
NO
HIPOCALCEMIA
Ca
++
total < 8 mg/dl o < 2,1 mmol/l
Ca
++
inico < 4,45 mg/dl 0 < 1,2 mmol/l
1. DETERMINACIN Ca INICO o
Ca TOTAL + PROTENAS TOTALES
2. GSA
3. HEMOGRAMA Y BIOQUMICA EN SANGRE
4. RX TRAX Y ECG
5. CONTROL DIURESIS
AGUDA
1. PARESTESIAS PERIORALES
2. TETANIA
Signo de Chvostek
Signo de Trousseau
3. ESPASMOLARNGEO/BRONCOESPASMO
4. HIPOTENSIN ARTERIAL, IC
5. ALTERACIN DE CONSCIENCIA
CRNICA
1. Gluconato Ca 10 % 10-30 ml diluidos en 100 ml
SG 5% ev en 10
2. Perfusin 1-2 mg/Kg/h
3. Simultneamente a 1 y 2 administrar:
Ca
++
vo: 1-2 comp. de 500 mg cada 6-8 h
Vit D: Calcitriol 1 comp. de 0,25-0,50 g/24 h
Calcifediol 1 amp 0,266 g/semana
4. Si coexiste hipo K
+
, tratar 1 la hipoCa
++
5. Medir Ca
++
en sangre cada 6 h las primeras 24 h
1. Ca
++
vo: 1-2 comp. de 500 mg cada 6-8 h
2. Vit D:
Calcitriol 1 comp. de 0,25-0,50 g/24 h
Calcifediol 1 amp 0,266 g/semana
3. Si Ca
++
< 8 mg/dl
Restringir Na
+
Iniciar tiacidas (hidroclortiacida 50 mg/24 h)
VALORAR INGRESO UNIDAD DE HOSPITALIZACIN
MIR, ENDOCRINOLOGA,segn gravedad y etiologa
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66. Hipercalcemia
Fernndez Calvo, L.; Martret Redrado, X.; Prez Maraver, M.
Concepto
Ca
++
Total > 10,5 mg/dl (> 2,6 mmol/l) o Ca
++
inico > 4,92 mg/dl (> 1,23 mmol/l).
Etiologa
1.- HIPERCA
++
TUMORAL: carcinoma pulmn, mama, rin, mieloma, leucemias
agudas y linfoma.
2.- HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: lo ms frecuente. Estas 2 constituyen el
90 % de las HIPERCA
++
VERDADERAS.
3.- HIPERVITAMINOSIS A y D.
4.- FRMACOS: diurticos tiazdicos, litio.
5.- ADENOMAS ENDOCRINOS MLTIPLES: TI o S. Wermer: adenoma paratifoi-
deo hipofsario pancretico. TII o sndrome. Simple:
Hiperparatiroidismo, feocromocitoma, carcinoma medular de tiroides.
6.- ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS: sarcoidosis, TBC, histoplamosis,
coccidiomicosis.
7.- INMOVILIZACIN: En pacientes con metabolismo oseo acelerado (E. Paget,
mieloma mltiple).
Diagnstico
1.- CLNICA: Dependen del valor srico de Ca
++
ionizado y la rapidez de instau-
racin. Suelen aparecer > 14 mg/dl. GENERALES: MEG, debilidad, polidip-
sia, deshidratacin. NRL: confusin, estupor, alucinaciones, ataxia, hiporre-
fexia. GI: nuseas y vmitos. Dolor abdominal (puede sugerir desarrollo de
pancreatitis aguda). URINARIAS: poliuria, oliguria, nefrolitiasis de repeticin.
CARDIOVASCULARES: acortamiento de QT. SEAS: dolores oseos, fractu-
ras, deformidades. CRISIS DE HIPERCA
++
: Ca
++
> 15 mg/dl + estupor + hipe-
remesis e insufciencia renal y/o cardaca.
2.- LABORATORIO: a.-Bioqumica sangunea: glucosa, urea, creatinina, Na
+
, K
+
,
Ca
++
, protenas totales, amilasa y CPK (PSEUDOHIPERCALCEMIA por hipe-
ralbuminemia). B.-Hematimetra con frmula y recuento leucocitario. C.- GSA:
La acidosis metablica produce un aumento de Ca
++
inico, sin embargo, el
Ca
++
total suele ser normal.
3.- ECG: acortamiento QT. Pueden aparecer bradiarritmias y BRHH.
4.- RX TRAX PA Y LATERAL.
5.- RX CRNEO AP: Imagen en sal y pimienta.
Tratamiento
1.- HIPERCALCEMIA CRNICA:
A.- Tratamiento de la enfermedad causal.
B.- Medidas generales: abundante hidratacin (2-3 l/da) y evitar inmovilizacin.
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a 2.- HIPERCALCEMIA AGUDA SINTOMTICA:
A.-Medidas generales:
1.- Monitorizacin horaria de la PVC y TA.
2.- Sonda vesical y medicin de la diuresis/4 horas.
3.- Determinacin en sangre de urea, creatinina, Na
+
, K
+
, protenas tota-
les y Ca
++
cada 6 horas.
B.- REHIDRATACION: 2.500 a 6.000 CC SF/24 horas en funcin de edad y
patologa subyacente.
C.- CLK
+
10 mEq CLK
+
por cada 1.000 cc SF.
D.- CORTICOIDES: indicados en neoplasias hematolgicas, hipervitaminosis
D. Enfermedades granulomatosas. Dosis inicial: bolo ev de 1 mg/Kg peso
de metilprednisolona y continuar con 20 mg/6 horas ev.
E.- DIFOSFONATOS: EN HiperCa
++
que no se corrige con hidratacin y es-
teroides. Clodronato disdico (Mebonat ampollas 300 mg): 1 ampolla
en 500 cc SF a pasar en 2 horas cada 24 horas durante 5-10 das. cido
Zoledrnico (Zometa 4 mg): una dosis cada 3-4 semanas (1 ampolla
diluida en 100 cc de SG al 5% a pasar en 15 minutos).
F.- HEMODILISIS: en pacientes con insufciencia renal oligrica.
Hipercalcemia
HIPERCALCEMIA
Ca
++
Total > 10,5 mg/dl o < 2,6 mmol/l
Ca
++
inico > 4,92 mg/dl 0 > 1,23 mmol/l
1. DETERMINACIN Ca INICO o
Ca TOTAL + PROTENAS TOTALES
2. GSA
3. HEMOGRAMA I BIOQUMICA EN
SANGRE
4. RX TRAX. RX CRNEO?
5. ECG.
6. CONTROL DIURESIS
AGUDA
10,5 - 12 >12
CRNICA
1. REHIDRATACIN
2.500-6.000 SF/24 h
2. Clk
+
10 mEk/l de SF
1. REHIDRATACIN
2.500-6.000 SF/24 h
2. Clk
+
10mEk/l de SF
3. CORTICOIDES?
4. DIFOSFONATOS
1. TRATAMIENTO DE LA
CAUSA
Hidratacin 2-3 lts/d
Deambulacin precoz
BUENA RESPUESTA
VALORAR
DILISIS
VALORAR INGRESO UNIDAD DE HOSPITALIZACIN:
MIR, ENDOCRINOLOGIA, ONCOLOGA
segn causa y situacin clnica
NO
NO
S
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67. Acidosis metablica
Fernndez Calvo, L.; Herrera Estupian; S.; Prez Maraver, M.
Concepto
Ph, CO
3
H
-
, paCO
2
Etiologa
CLCULO DE ANIN GAP: Na
+
- (Cl
-
+ CO
3
H
-
) = 12 2 mEq/l.
Acidosis metablica AG aumentada (normoclormicas):
Ganancia de cidos.
SON LAS MS FRECUENTES:
1.- AUMENTO DE LA PRODUCCIN: acidosis lctica, cetoacidosis diabtica,
alcohlica y ayuno. Metabolizacin de txicos exgenos: salicilatos, etilenglicol,
cianuro, metanol y parahaldehido.
2.- DISMINUCIN DE LA EXCRECIN: i. renal aguda y crnica.
Acidosis metablica con AG normal (hiperclormicas):
Prdida de bases.
1.- PRDIDAS DIGESTIVAS: Diarreas. Fstulas pancreticas, intestinales o bilia-
res. Tratamiento con colestiramina. Ureterosigmoidostoma. Drenaje biliopan-
cretico.
2.- PRDIDAS RENALES:
A.- Acidosis tubulares renales (las ms frecuentes).
B.- Administracin de diurticos, inhibidores de la anhidrasa carbnica y dis-
tales (espironolactona).
C.- Hiperparatiroidismo 1.
D.- Hipofosfatemia severa.
3.- ADMINISTRACIN DE SUSTANCIAS CON CL: ClH o ClNH4 para tratamien-
to de alcalosis Mtb grave. Aminocidos en nutricin parenteral. Hiperalimen-
tacin.
Diagnstico
1.- ANAMNESIS Y E. FSICA
2.- CLNICA: respiracin de Kussmaul, acidosis graves (Ph < 7.1-7.2), arritmias
ventriculares. Cefalea, letargo, estupor e incluso coma.
3.- GSA: CO
3
H
-
< 22, Ph < 7.35, paCO
2
< 35.
4.- ANALTICA: hemograma, bioqumica con iones (Na
+
, k
+
, Cl
-
). Cetonuria. Sedi-
mento de orina.
5.- RX TRAX, ECG.
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Tratamiento
ACIDOSIS METABLICAS AGUDAS:
1- MEDIDAS GENERALES:
1.- Control de constantes vitales.
2.- Control ECG en AM grave.
3.- Va central si precisa control de PVC, administracin de CO
3
H
-
1M. Edad
avanzada, shock.
4.- SNG si depresin del nivel de consciencia, vmitos repetidos, leo paralti-
co, shock.
5.- Sonda vesical si shock, oligoanuria o difcultad de recogida de orina.
6.- Oxgeno si insufciencia respiratoria.
7.- Heparina de bajo peso molecular proflctica.
8.- Antibitico, si sospecha de infeccin.
2- TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA ENFERMEDAD DE BASE, SI ES POSIBLE
3- CO
3
H
-
: cuando pH < 6.9 en CAD, y en resto de causas de acidosis si pH < 7.2
o CO
3
H
-
< 9 mEq/l.
Dosis a administrar hasta pH 7.2 o CO
3
H- 15 mEq/l.
CLCULO DEL DFICIT DE BICARBONATO:
0,6 x peso corporal (kg) x HCO
3
deseado - HCO
3
del paciente
La velocidad de infusin de CO
3
H
-
depender de la gravedad:
ACIDOSIS GRAVE: CO
3
H
-
1 M en 30 minutos. Control gasomtrico a los 60
minutos de la administracin. El 50 % del dfcit calculado se administrar en
30 minutos
ACIDOSIS NO GRAVE: CO
3
H
-
1/6 M (va perifrica). El 50 % del dfcit en las
primeras 12 h y el resto en las 24 h siguientes con control a las 2-4 horas.
4- ADMINISTRACIN DE K
+
: si es normal o bajo: administrar desde inicio:
D: 10-20 m Eq/h. Si es >5, esperar a corregir acidosis.
173
Acidosis metablica
A. GAP AUGMENTADO
(NORMOCLORMICO)
1. ANAMNESIS Y EXPLORACIN
2. GSA, IONES ORINA
3. HEMOGRAMA Y BIOQUMICA EN SUERO
4. RX TRAX, ECG
ACIDOSIS METABLICA
pH, HCO
3
-
, paCO
2
HIPERGLUCEMIA
I. RENAL
ALGORITMO
CETAOACIDOSIS
DIABTICA
ALGORITMO
I. RENAL
INGRESO UNIDAD DE
HOSPITALTZACIN
VALORAR: SHOCK, SEPSIS,
TXICOS, ALCOHOL, AYUNO
A. GAP NORMAL
(HIPERCLORMICO)
K
+

K
+
N o
DIARREA
FSTULAS DIGESTIVAS
HIPERCAPNIA CRNICA
URETEROSIGMOIDOSCOPIA
ACETAZOLAMIDA
ATR TIPO I
ATR TIPO II
ATR TIPO III
TRATAMIENTO
ETIOLGICO
HCO
3
-
SI Ph < 7.20 Y HCO
3
-
< 10
K
+
. (si K* > 5, esperar a corregir acidosis)
INGRESO UNIDAD DE HOSPITALIZACIN:
MIR, ENDOCRINOLOGA, NEFROLOGA
NO
NO
NO
S
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68. Alcalosis metablica
Fernndez Calvo, L.; Herrera Estupian; S.; Prez Maraver, M.
Concepto
Aumento del pH plasmtico por aumento primario de la concentracin de CO3H-.
Secundariamente se produce hipoventilacin, por depresin del centro respira-
torio, como mecanismo de compensacin, aumentando la PCO
2
. A nivel renal,
disminucin de la secrecin proximal de H
-
con disminucin de la regeneracin y
reabsorcin de CO
3
H
-
.
Ph > 7.45, CO
3
H
-
> 26 mEq/l, paCO
2
> 45 mmHg
Etiopatogenia y causas:
1.- POR PRDIDAS DE CIDO: va gastrointestinal y renal.
2.- POR ACUMULACIN DE BASES: por ingesta excesiva y por aumento en la
reabsorcin renal.
GRUPOS ETIOLGICOS:
A.- ALCALOSIS METABLICA CLORURO SENSIBLE (POR PRDIDA DE
CIDOS): cursa con Cl
-
o < 15 mEq/l, hipovolemia (por deplecin LEC),
hipocloremia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia.
1.- Por prdidas gastrointestinales: vmitos (+ FRECUENTE), aspiracin na-
sogstrica, diarrea cida, adenoma velloso de colon.
2.- Prdidas renales: diurticos de asa o distales (+ FRECUENTES), alcalo-
sis posthipercpnica.
3.- Prdidas por sudor.
B.- ALCALOSIS METABLICA CLORURO RESISTENTE (POR GANANCIA DE
BASES): cursa con Cl
-
o > 15 mEq/l, volumen LEC normal o elevado, HTA
si aumenta la actividad MC, TA normal o disminuida en S. Barter o hipopo-
tasemia severa. 1.- Exceso de actividad MC. 2.- Hipopotasemia severa.
Diagnstico
1.- CLNICA: La sintomatologa est relacionada sobretodo con la deplecin de
volumen y con la hipopotasemia. En casos severos: ALCALOSIS DE FORMA
AGUDA: hiperrefexia e irritabilidad neuromuscular por disminucin de Ca
++

inico. Tetania cuando Ph > 7,6. Confusin mental, estupor, hipoventilacin.
SOSPECHAR ALCALOSIS METABLICA ANTE TODA DISMINUCIN DEL
NIVEL DE CONSCIENCIA SIN FOCALIDAD NEUROLGICA Y CON CADA
DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA. EN CASOS CRNICOS (por disminu-
cin de K
+
): hiporrefexia y debilidad muscular.
2.- ANALITICA: GSA CO
3
H
-
, Ph, paC0
2
. HEMOGRAMA, BIOQUMICA
con iones Na
+
, K
+
y Cl
-
, ORINA con iones.
3.- RX TRAX Y ECG.
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Tratamiento
OBJETIVO:
1.- Tratar la causa subyacente.
2.- Ph < 7.55.
3.- CO
3
H
-
< 40 mEq/l.
4.- Reponer volumen perdido en caso de disminucin de VCE.
5.- Corregir alteracin de Cl- k+ acompaantes.
AMCS
1.- CORREGIR LA CAUSA.
2.- REPONER LA VOLEMIA: ClNa
+
0,9 % ev (2-3 l/24 h) ClNa
+
vo en casos leves.
En pacientes con insufciencia renal, insufciencia cardaca o anasarca asociar
acetazolamida 250 mg/12 h para aumentar eliminacin CO
3
H
-
.
3.- REPONER K+: Retirar diurticos tiacdicos o de asa: LEVE K
+
3-3,5 mEq/l
suplementos dietticos de K
+
. MODERADA K
+
2,5-3 mEq/l SI TOLERANCIA
VO: 20-25 mEq ClK
+
: Potasion 2 cucharadas 5 ml/8 h. SI INTOLERANCIA
VO 10-20 mEq/h: 40 mEq ClK
+
en 1.000 cc SF o glucosalino.
GRAVE K
+
< 2,5 mEq/l: 40 mEq ClK
+
en 1.000 cc SF en 2 horas y, posterior-
mente, 40 mEq ClK
+
en 1.000 cc SF/8 h.
AMCR
1.- CORREGIR LA CAUSA.
2.- ADMINISTRACIN DE DIURTICOS DISTALES:
A.- Espironolactona: Aldactone 100 mg/8 h. Antagoniza la aldosterona.
B.- Amilorida: Ameride 10-20 mg/24 h.
3.- ADMINISTRACIN DE ClK
+
ev o vo.
4.- EN CASOS GRAVES (Ph > 7.6 o sin respuesta a tratamiento habitual):
DILISIS. ADMINISTRACIN EV DE ClH
-
.
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Alcalosis metablica
ALCALOSIS METABLICA
pH, HCO
3
-
, paCO
2
1. ANAMNESIS Y EXPLORACIN
2. GSA, IONES ORINA
3. HEMOGRAMA Y BIOQUMICA EN SANGRE
4. RX TRAX, ECG
AMCR (AUMENTO DE BASES) (Cl
-
or < 15 mEq/l)
EXCESO DE ACTIVIDAD MINERALCORTICOIDE
HIPOK
+
SEVERA
HTA NORMOTA
TRATAMIENTO:
1. ETIOLGICO
2. REPONER K
+
: CLK
+
ORAL O ev
3. DIURTICOS DISTALES
Espironolactona (100 mg/8 h)
Amiloride (10-20 mg/8 h)
4. CASOS GRAVES
DILISIS
ADMINISTRAR CLH
-
AMCS (PRDIDAS DE CIDOS):
1. PRDIDAS G-I (VMITOS, ASPIRACIN SNG...)
2. PRDIDAS RENALES
TRATAMIENTO:
1. ETIOLGICO
2. REPONER VOLEMIA
Cl Na
+
0,9 % ev (2-3 LTS/24 h)
Cl Na vo (CASOS LEVES)
3. REPONER K
+
:
Cl K
+
vo o ev
STOP diurticos tiacdicos
4. SI IC, I. RENAL O ANASARCA
Acetazolamida 250 mg/12 h
VALORAR INGRESO UNIDAD DE HOSPITALIZACIN:
MIR, ENDOCRINOLOGA, NEFROLOGA,
segn gravedad y etiologa
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69. Tratamiento antibitico en las
infecciones ms frecuentes
Llopis Roca, F.; Domenech Martn, A.; Pujol Rojo, M.
Tracto urinario
ITUbaja-cistitis: fosfomicina 3 g (1 dosis), cefuroxima 250 mg/12 h x 3 das.
PNAnocomplicada: cefuroxima 0,5 g/8 h. Prostatitis aguda no complicada:
amoxicilina-clavulnico 875 mg/8 h.
PNAcomplicadaoprostatitis: amoxicilina-cido clavulnico 1 g/8 h ev gen-
tamicina 240 mg/d ev; ceftazidima 2 g/8 h ev + ampicilina 2 g/6 h ev (manipula-
cin). En caso de sepsis grave: antibitico de amplio espectro.
Vas respiratorias-ORL
Faringoamigdalitis: amoxicilina 0,5 g/8 h, cefadroxil 0,5-1 g/12 h.
Flemn dental: amoxicilina-cido clavulnico 875 mg/8 h, clindamicina 300
mg/8 h (si alergia a la penicilina).
Otitismedia: amoxicilina-cido clavulnico 875 mg/8 h, moxifoxacino 400 mg/d.
Sinusitisaguda: amoxicilina-cido clavulnico 875 mg/8 h, moxifoxacino 400
mg/d.
Neumona comunitaria
Bacterianaleve-moderada: amoxicilina 1 g/8 h o amoxicilina-cido clavulni-
co 875 mg/8 h (EPOC), ceftriaxona 1 g/d im (intolerancia vo); grave: ceftriaxona
1 g/d ev levofoxacino 0,5 g/d ev (etiologa dudosa).
Atpicaleve-moderada: claritromicina 0,5 g/12 h, doxiciclina 100 mg/12 h; gra-
ve (legionela): levofoxacino 0,5 g/d ev.
Etiologa dudosa leve-moderada: moxifoxacino 400 mg/d, levofoxacino
0,5 g/d.
Necrotizante-aspirativa: amoxicilina-cido clavulnico 2 g/8 h ev, clindamicina
600 mg/6 h ev, ertapenem 1 g cada 24 h.
Piel-partes blandas
Erisipela, infecciones leves-moderadas por estreptococo: amoxicilina
0,5 g/8 h.
Estaflococo: cefadroxil 1 g/12 h.
Etiologa dudosa: amoxicilina-cido clavulnico 875 mg/8 h.
Intraabdominal
Vabiliar: amoxicilina-clavulnico 1 g/8 h ev.
Peritonitis2aria: amoxicilina-cido clavulnico 1 g/8 h ev, ertapenem 1g/24 h
ev (riesgo betalactamasas de espectro extendido, antibiticos previos, residen-
cia ancianos).
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Sepsis origen desconocido
Amoxicilina-cido clavulnico 2 g/8 h ev: en caso de sepsis grave realizar cober-
tura antibitica de amplio espectro.
Meningitis bacteriana
Meningococo, H. infuenzae, enterobacterias: ceftriaxona 50 mg/kg/d (mxi-
mo 4 g/d).
Neumococo: cefotaxima 300 mg/kg/d (repartido en 4 tomas).
Gram sin grmenes: cefotaxima 300 mg/kg/d + ampicilina 250 mg/kg/d
(repartido en 4 tomas) (sospecha Listeria).
Endocarditis infecciosa (vlvula natural)
Aguda:vancomicina 1 g/12 h ev + gentamicina 3 mg/kg/d ev.
Subaguda-lenta: ampicilina 3 g/4 h ev + gentamicina 3 mg/kg/d ev.
Derecha(ADVP): cloxacilina 2 g/4 h ev.
Sepsisestafloccica: cloxacilina 2 g/4 h ev + gentamicina 3 mg/kg/d ev.
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70. Neumona comunitaria
Llopis Roca, F.; Casas Garca, X.; Pujol Rojo, M.
Sospecha clnica, confrmacin radiolgica, estratifcacin
pronstica del riesgo.
Etiologa: neumococo (20-65 %), H. infuenzae (3-10 %), legionela (2-10 %),
M. pneumoniae (2-18 %), C. pneumoniae (4-15 %), aspiracin (3-10 %), virus
(2-15 %).
< 65a. sano: neumococo, grmenes n. atpica
> 65a. o EPOC, enfermedad de base: neumococo, H. infuenzae, anaerobios fora
orofarngea, BGN, legionela.
Factores favorecedores:
Neumococo resistente a la penicilina: edad > 65a., alcoholismo, tratamiento
-lactmico los ltimos 3 meses, comorbilidad mltiple, inmunosupresin.
BGN: residencia ancianos, EPOC.
P. aeruginosa: tratamiento con corticoides, bronquiectasias, antibitico de amplio
espectro en el ltimo mes.
Clnica: febre, tos, expectoracin purulenta, dolor pleurtico, soplo tubrico. Ce-
falea, artromialgias (atpica).
Exploraciones complementarias: analtica (leucocitosis, leucopenia), gram y cul-
tivo esputo (vlido si > 25 polimorfonucleares < 10 clulas epiteliales) y Rx trax
(PA y lateral). Opcionales (aconsejable si ingreso): GSA, hemocultivos, antgeno
neumococo y legionela en orina. Toracocentesis si derrame pleural signifcativo.
Estratifcacin del riesgo: criterios clsicos ingreso: edad >70 a, enfermedad de
base grave (ICC, insufciencia renal crnica, esplenectoma, alcoholismo, neopla-
sia) o inmunosupresin, insufciencia respiratoria (pO
2
< 60), neumona extensa
(>1 lbulo), inestabilidad hemodinmica, alteracin de la consciencia, derrame
pleural-empiema, neumona necrotizante-absceso, infeccin a distancia, falta de
respuesta al tratamiento > 48 h, alta probabilidad incumplimiento.
Clasifcacin pronstica Fine: homogeneiza criterios y evita ingresos innecesarios:
Fine I-II domicilio, IV-V ingreso, III individualizar. No es aplicable en inmunodepri-
midos.
Tratamiento: Fine I-II: amoxicilina 1 g/8 h, moxifoxacino 400 mg/24 h, levofoxa-
cino 0,5 g/d, vo 7 das; Fine IV-V: ceftriaxona 1 g/d ev levofoxacino 0,5 g/d vo o
ev (etiologa dudosa); Fine III: moxifoxacino 400 mg/d vo o levofoxacino 0,5 g/d
ev o vo 7 das.
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Neumona comunitaria
Fiebre, escalofros, tos productiva
esputo purulento/herrumbroso
dolor pleurtico
Leucocitos (neutrofilia)
condensacin lobar o
segmentaria
broncograma areo
Dx serolgico
aumento IgM,
seroconversin
Factores favorecedores:
trastorno consciencia
boca sptica
Gram: PMN +++
no grmenes
Ag. legionela +
Estertores crepitantes
soplo tubrico
Esputo: DPGP
antgeno neumococo +
Segmentos posteriores lbulos superiores
Segmento apicales de lbulos inferiores
Condensacin Rx no lobar
disociacin clnico-Rx
Inicio insidioso-subagudo tos
seca/poco productiva
dolor pleurtico poco intenso
manifestaciones
extrapulmonares ++
Inicio menos explosivo
cefalea, diarrea, bradicardia
hiponatremia
escasa respuesta a los
betalactmicos
Subagudo: tos+expectoracin
purulenta/maloliente
si no tto.: absceso pulmonar
agudo: tpica like por S. viridans
TPICA
(bacteriana)
neumococo
ATPICA (10-15%)
M. pneumoniae,
C. pneumoniae,
legionela,
C. psitacci,
C. burnetti, virus
LEGIONELA
ASPIRATIVA (10 %)
VALORACIN INICIAL
Factor demogrfico
Edad
Hombre
Mujer
Residencia ancianos

Aos
Aos-10
Aos+10
Comorbilidad
Neoplasia
Hepatopata
Insuf. cardaca
AVC
Nefropata
+30
+20
+10
+10
+10
Examen fsico
Estado mental
alterado
FR >30/min.
PAs <90mmHg
T <35C o >40C
Pulso >125/min.

+20
+20
+20
+15
+10
Laboratorio y Rx
pH <7,35
BUN>10,7mmol/l
Sodio <130mEq/l
Glucosa>13,9mmol/l
Htc<30%
PaO2<60mmHg
Derrame pleural
Si edad<50a, sin enfermedades de base
ni anomalas en la exploracin fsica,
asignar el paciente al grupo de riesgo I

+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
RIESGO
Bajo
Bajo
Bajo
Moderado
Alto
CLASE
I
II
III
IV
V
CARACTERSTICAS PUNTOS SOSPECHA CLNICA, CONFIRMACIN RADIOLGICA,
ESTRATIFICACIN PRONSTICA DEL RIESGO
TRATAMIENTO EMPRICO
Neumona bacteriana + DCGP:
ceftriaxona 1g/d ev
Neumona tpica sin esputo o etiologa
dudosa: ceftriaxona 1 g/d ev levo 0,5 g/d ev
Neumona atpica o legionela: levo
0,5 g/d ev
Neumona aspirativa: amoxi-clav. 2g/8h ev
TRATAMIENTO EMPRICO
Neumona bacteriana clsica:
amoxi 1g/8h vo, amoxi-clav. (EPOC)
Neumona atpica: claritro 250mg/12h
Etiologa no liada: moxioxacino
400mg/d vo, levooxacino 0,5g/d.
Gram y cultivo de esputo, analtica bsica,
GAB, hemocultivos, antgenos en orina
Gram esputo (opcional)
TRATAMIENTO HOSPITALARIO TRATAMIENTO AMBULATORIO
FINE V FINE IV FINE III FINE II
FINE I
>130 p 91-130 p 71-90 p 70 o < p
ESCALA
PRONSTICA FINE
17,3 11,4 5,9 4,3 Ingreso en UCI (%)
- 20,0 16,7 8,2 5,1 Reingreso (%)
27,0-31,1 8,2-9,3 0,9-2,8 0,6-0,7 0,1-0,4 Mortalidad
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71. Infeccin del tracto urinario
Llopis Roca, F.; Roldn de Pablo, M.; Pujol Rojo, M.
ITU BAJA-CISTITIS
Disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo, dolor suprapbico, hematuria.
Etiologa monomicrobiana (80-90 % E. coli). Si hospitalizacin, ITU complicada,
sonda vesical, antibiticos previos otras enterobacterias, enterococo, pseu-
domonas, cndida.
Exploracin fsica: puopercusin lumbar bilateral, exploracin ginecolgi-
ca; en genitales externos (orquiepididimitis) y tacto rectal (prostatitis).
Exploraciones complementarias: sedimento orina y urocultivo. Si factores
riesgo ( , embarazo, <5a, sonda vesical permanente, manipulacin reciente,
alteracin anatmica/funcional aparato urinario, antibiticos previos, snto-
mas > 7 d, insufciencia renal, DM, inmunosupresin) hemograma, bioqu-
mica, Rx de abdomen.
Diagnstico: sedimento (piuria >10 leuc./mm
3
); urocultivo (+ si > 10
3
UFC); eco-
grafa y/o pielografa ( , ITU recidivante, sospecha de patologa urolgica).
Diagnstico diferencial: uretritis infecciosa (piuria+, urocultivo-), uretritis
traumtica (piuria-, uro-), vaginitis (piuria-, fujo vaginal).
Tratamiento: fosfomicina 3 g (1dosis), cefuroxima-axetilo 250 mg/12 h x 3
das. ITU con factores riesgo, recada y sin mejora con tratamiento adecua-
do: amoxicilina-clavulnico o fuorquinolonas (segn antibiograma, 7-10 d).
ITU ALTA-PIELONEFRITIS
Fiebre, escalofros, dolor lumbar/abdominal, nuseas-vmitos, sndrome miccio-
nal, PPL+.
Etiologa: E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp, S. saprophyticus. Si factores ries-
go: E. coli y Klebsiella productoras de betalactamasas de espectro extendido, P.
aeruginosa, enterococo, S. aureus, cndida.
Diagnstico: analtica, sedimento de orina (> 5 l/c), nitritos, gram orina (descarta
enterococo si -), urocultivo (+ si 10
4
UFC), hemocultivos (+ 20-30 %). Si factores
de riesgo (historia de litiasis, mala respuesta a tratamiento correcto) estudio
imagen (UIV, eco).
Tratamiento: cefuroxima-axetilo 0,5 g/8-12 h. Si ingreso (sepsis grave, clnica
complicacin local -dolor intenso, hematuria franca, masa renal-, insufciencia
renal aguda): ampicilina+ceftazidima, piperacilina-tazobactam, carbapenem.
PROSTATITIS
Sndrome febril agudo, sntomas irritativos y/o obstructivos tracto urinario inferior.
Etiologa: E. coli (80%), P. aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Serratia, enterococo.
Diagnstico: tacto rectal prstata grande, dolorosa (contraindicado masaje); etio-
lgico: urocultivo y hemocultivos.
Tratamiento: amoxicilina-clavulnico 875 mg/8 h, ciprofoxacino 750/12 h
(segn antibiograma) x 3-4 semanas.
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TRATAMIENTO
ITU BAJA - CISTITIS
(Disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo, dolor suprapbico)
NO RESPUESTA RESPUESTA
No riesgo
uretritis
No tt atb
(descartar TBC)
Nuevo tratamiento
segn antibiograma
Riesgo uretritis
azitromicina 1 g
NEGATIVO POSITIVO
BACTERIA RESISTENTE
NO RECIDIVA RECIDIVA
Descartar patologa
estructural/
funcional urolgica
Tratamiento
2 semanas
NO TRATAMIENTO
No recidiva Recidiva
UROCULTIVO
SEGUIMIENTO
UROCULTIVO
ITU ALTA - PIELONEFRITIS
(Fiebre, escalofro, dolor lumbar / abdominal, nuseas-vmitos, sndrome miccional, PPL+)
FACTORES DE RIESGO,
INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA, SHOCK, DOLOR
CLICO, HEMATURIA
FACTORES DE RIESGO PIELONEFRITIS OBSTRUCTIVA: CLICO NEFRTICO RECIENTE, HISTORIA DE LITIASIS,
LITOTRCIA RECIENTE, MALFORMACIONES URTER, MALA RESPUESTA A TRATAMIENTO CORRECTO.
VALORAR ECO / UIV
ANALTICA, SEDIMENTO ORINA,
UROCULTIVO, HEMOCULTIVOS
TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO
DEFERVESCENCIA < 72 HORAS
Drenaje
Urocultivo de control
Descartar complicacin
Prueba imagen: ecografa, TC, UIV
Microorganismo resistente
Revisar antibiograma
Tratamiento antibitico parenteral
especfico hasta la defervescencia
Completar 7-14 d antibitico oral
segn antibiograma
NO S
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72. Meningitis aguda
Llopis Roca, F.; Herrera Estupian, S.; Pujol Rojo, M.
Diagnstico
Valoracin clnica: buscar foco infeccin, fondo ojo (no si agitacin o prpu-
ra). Valorar meningitis rpida evolucin con componente enceflico (puru-
lenta), complicaciones o infeccin focal (absceso) si depresin nivel cons-
ciencia, focalidad neurolgica y/o convulsiones.
Analtica y coagulacin, hemocultivos (1 en sepsis meningoccica grave), cul-
tivos foco origen (frotis farngeo -sospecha meningococo-, tico...), TC cra-
neal (algoritmo), PL (gram urgente, bioqumica y citologa LCR). Si gram sin
grmenes: antgeno neumococo LCR.
Tratamiento
Tratamiento antibitico emprico inmediato, segn foco y gram LCR:
Tratamiento antibitico bactericida urgente y coadyuvante previo y medidas
generales de soporte.
M. meningoccica: Datos epidemiolgicos, lesiones cutneas carac-
tersticas, gram LCR DCGN. Tratamiento idntico en todas las formas
clnicas. Si sepsis grave antibitico antes de PL (alta mortalidad).
Proflaxis m. meningoccica: Aislamiento respiratorio (24 h), proflaxis
contactos ntimos: ciprofoxacino 500 mg (1 dosis) o rifampicina 600 mg
/12 h (4 dosis) (nios 10 mg/kg). Comunicacin a Sanidad.
M. neumoccica: Problema de cepas resistentes a penicilina y cefa-
losporinas. Dosis altas de cefotaxima vancomicina y ajustar segn
antibiograma.
M. H. infuenzae tipo b: Poco frecuente en adultos. Implicado en fstula
LCR, otitis media aguda, ancianos o inmunodeprimidos.
M. BGN: (E. coli, K. pneumoniae) afecta pacientes con enfermedades de
base (cirrosis heptica, DM) como complicacin de sepsis abdominal o
urinaria. Curacin 90 % con cefalosporinas de tercera generacin. Si
nosocomial: ceftazidima o meropenem, si sospecha de P. aeruginosa:
ceftazidima + tobramicina 2-3 semanas.
M. Listeria: Pacientes con enfermedades de base, inmunosupresores
y/o ancianos. Tratamiento eleccin ampicilina gentamicina (sinergia)
3-4 semanas (si cerebritis por RMN prolongar tratamiento).
M. germen desconocido: gram y antgeno neumococo LCR negativos,
no lesiones cutneas ni foco origen sugieren etiologa. Aconsejable TC
craneal (descartar absceso cerebral).
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Enfermedad subaguda
Dcit neurolgico focal (excepto pares craneales)
Duda razonable de existencia de absceso cerebral
HSA, signos de hipertensin intracraneal
Papiledema (muy raro en meningitis agudas)
Paciente en coma con ebre
Evidencia otitis o sinusitis
Inmunodepresin
Anteced. epidemiolgicos/odinofagia meningococia
Antibiticos previos negativiza cultivos
Rapidez instauracin, focalidad neurolgica
Foco primario infeccin otitis media aguda
Anteced. TCE o facial m. neumoccica
PUNCIN LUMBAR(PL)
CARACTERSTICAS ETIOLOGA
PERFIL
PURULENTO
pleocitosis PMN,
protenas altas,
glucosa baja
bacteriana aguda o primera fase de la
vrica, tuberculosis o Brucela (fases
precoces) foco infeccioso paramenngeo
PERFIL
LINFOCITARIO Y
GLUCORRAQUIA
BAJA
pleocitosis
mononuclear,
protenas altas,
glucosa baja
tuberculosa, fngica, bacteriana
parcialmente tratada o en resolucin,
algunas vricas, listeria o leptospira, m
carcinomatosa
PERFIL
LINFOCITARIO Y
GLUCORRAQUIA
NORMAL
pleocitosis
mononuclear,
glucosa normal,
protenas altas
vrica, bacteriana aguda decapitada o
en resolucin, brucelar, tuberculosa
(precoz), paramenngea, parsitos, m
desmielinizantes
SIN PLEOCITOSIS bacteriana en fase inicial o vrica
ETIOLOGA TRATAMIENTO ALERGIA PENICILINA
Meningococo ceftriaxona 50 mg/kg/d
cloramfenicol 25 mg/kg/6 h
(dosis mxima 1 g/6 h)
Neumococo
cefotaxima
75-100 mg/kg/6 h
vancomicina 15 mg/kg/12 h +
rifampicina 15 mg/kg/d
H. inuenzae
ceftriaxona 50 mg/kg/d
o cefotaxima
50 mg/kg/6 h
cloramfenicol 25 mg/kg/6 h
(mximo 1 g/6 h)
Listeria
ampicilina
40-50 mg/kg/4 h +
gentamicina 5 mg/kg/d
cotrimoxazol
320/1.600 mg/6-8 h
S. aureus
cloxa 40-50 mg/kg/4h
vancomicina 15 mg/kg/12 h
Enterobacterias
ceftriaxona 50 mg/kg/d
o cefotaxima
50 mg/kg/6h
meropenem 30 mg/kg/8 h
(2 g/8 h)
Gram sin
grmenes
cefotaxima 300 mg/kg/d
+ ampicilina
250 mg/kg/d (4 tomas)
vancomicina 15 mg/kg/12 h +
meropenem 2 g/8 h
SOSPECHA DE MENINGITIS
Fiebre, cefalea, nuseas, vmitos,
rigidez de nuca, signos menngeos
TC CRANEAL PREVIO SLO SI ANAMNESIS
TRATAMIENTO COADYUVANTE (si LCR purulento)
1 y 2 PRE-ANTIBITICO; 3 POST-ATB
Precoz: respuesta inamatoria, evita complicaciones (HTI), mejora px
1 DEXAMETASONA: edema cerebral y PIC. 1 dosis 16mg 4 mg/6 h (8 dosis). Indicada en m. neumoccica
o cualquier etiologa con p LCR > 30-40 cm H
2
O
2 MANITOL: accin inmediata, 1 g/kg/ev en 10-15 minutos. Contraindicado si inestabilidad hemodinmica,
shock sptico o ICC
3 PROFILAXIS CONVULSIONES: fenitona 18 mg/kg/d. A las 24 h, 2 mg/kg/8 h
(10 das). Indicada en m. neumoccica y etiologas con anteced.
de convulsiones o lesiones cerebrales previas.
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73. Insufciencia renal aguda
Cantero Mariano, G.; Herrera Estupian, S.; Fulladosa Oliveras, X.
Defnicin
Valor de creatinina>1,5Cr
basal
o incremento diario de 0,5 mg/dl o 44 mol/l.
Anamnesis
AP: analticas previas, agentes etiolgicos (frmacos). Clnica asociada;
sintomatologa urmica. Diuresis percibida y forma de miccin (difcultosa,
escasa y frecuente). Atencin a la diuresis por rebosamiento en las retencio-
nes agudas de orina.
Exploracin fsica
Tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura axi-
lar, saturacin capilar de O

. Volumen extracelular (deshidratacin / anasar-
ca). Globo vesical (presencia de masa dolorosa o indolora en hipogastrio).
Hemograma, urea, creatinina, protenas, Na
+
, K
+
, Ca
2+
, Cl
-
y equilibrio cido-base
venoso. Sedimento urinario, Combur-test (MTX), Na
+
, K
+
y Cl
-
en orina. CK total
en caso de presencia de hematuria en Combur-test con sedimento normal.
Medidas inmediatas: sondaje urinario y control de diuresis.
Va perifrica y valorar va central, con medicin de presin venosa central,
en funcin de gravedad.
IRA PRERRENAL. Na
+
o
<20 mmol/l (en caso de alcalosis metablica, no es til,
valorar entonces Cl
-
o < 20), Na o/K o < 1. Causas: 1. Deshidratacin. 2. Dis-
minucin de volumen efectivo: 2. 1. Dism. gasto cardaco. 2. 2. Vasodilatacin
(shock distributivo). 2. 3. Cirrosis heptica. 2.4. Hipoalbuminenia (por sndrome
nefrtico u otras causas). Interrogar siempre sobre toma de IECA o AINE.
IRA INTRNSECA
2
Na
+
o
>30 mmol/k. Nao/Ko>1. Causas: 1. Necrosis tubular
aguda. 2. Glomerulopata. 3. Nefropata tubulointersticial. 4. Fenmenos
emblicos. 5. Vasculopatas.
IRA POSTRENAL. Fundamental para el diagnstico los antecedentes, la
clnica y la exploracin fsica. Exploraciones diagnsticas: ecografa renal
y/o TC abdominal sin contraste. Causas: 1. Uropata obstructiva (intrnseca
clculos-, extrnseca neoformaciones, masas no neoplsicas-). A nivel de
urteres (uni o bilateral), vejiga urinaria o uretra.
Medidas generales
Control de constantes y de la estabilidad hemodinmica. Correccin de al-
teraciones hidroelectrolticas. Correccin de alteraciones del equilibrio cido
base (atencin a la falsa normopotasemia en casos de acidosis metablica
severa-hipopotasemia absoluta-).
Vigilar dosifcacin de frmacos (correccin de dosis, ej.: meperidina, imipe-
nem, digoxina, nitroprusiato).
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Insuciencia renal aguda
NO NO
NO
NO
NO
S S
S
S
S
Ingreso Ingreso
Ingreso
Oligoanuria? RAO?
IC?
SHR?
[Na
+
]o < 20mmol/l
1. Control diuresis
2. MTX + Sto
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
[Cr]>1,5Cr. basal o incremento diario de 0,5 mg/dl o 44 mol/l
[Na
+
]orina
Control diuresis
MTX
Sedimento urinario
Sondaje
urinario
IRA
prerrenenal
intropos
Hipovolemia
Valorar
ingreso
Valorar
ingreso
Valorar
ingreso
ECOGRAFA RENAL
IRA OBSTRUCTIVA ALTA
IRA intrnseca
NTA
Reposicin
de volumen
Diurticos de asa Correccin urolgica:
nefrostoma, cetter
ureteral...
Restriccin hidrosalina
Diurticos asa
Espironolactona
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74. Lumbalgia aguda
Lpez Cans, R.; Sirvent Alierta, E.; Gmez Vaquero, C.
1.- Anamnesis
Traumatismo previo, inicio y cronologa, localizacin e irradiaciones, factores
de mejora o empeoramiento, afectacin neurolgica y seales de alerta.
2.- Exploracin fsica
- General: signos infamatorios articulares, constantes.
- Bipedestacin: balance articular.
- Decbito supino: Lasgue, Bragard, exploracin neurolgica, pulsos
perifricos, exploracin abdominal, exploracin sacroilacas.
- Decbito prono: dolor en escotadura citica, palpacin apfsis espi-
nosas y musculatura paravertebral, exploracin renal.
- Maniobras radiculares:
Lasgue: En decbito supino se eleva la extremidad en extensin.
Positivo si dolor irradiado a nivel de la extremidad por debajo de la
rodilla antes de llegar a 70.
Bragard: Se eleva la extremidad hasta el punto en que el Lasgue
es positivo, se retroceden unos 5 hasta que desaparece el dolor y
hacemos fexin dorsal del pie, reapareciendo el dolor.
- Maniobras sacroilacas: Si son positivas indican sacroiletis
Maniobra de Ericksen: en decbito supino se presionan las espi-
nas ilacas hacia dentro.
Maniobra de Contra-Ericksen: presionar hacia abajo y hacia fuera.
FABERE: en decbito supino se realiza fexin, abduccin y rota-
cin externa de la extremidad, estabilizando la otra cadera con la
otra mano.
- Exploracin neurolgica: Fuerza, refejos osteotendinosos, fexin y
extensin de rodillas, tobillos y dedos de los pies, sensibilidad (inclu-
so perianal).
L2:fexinyadduccindelacadera.
L3:extensinderodilla,conabolicindelrefejorotuliano.
L4:extensindelarodillaydorsofexindelpie,conabolicindel
refejo rotuliano.
L5:dorsofexindeprimerdedo,fexinderodillaeinversindelpie.
S1: fexin plantar del pie y fexin de la rodilla, con abolicin de
refejo aquleo.
Sndromedecoladecaballo:afectacinS2-S4,conincontinencia
o retencin de orina, disminucin del tono rectal y debilidad de la
musculatura intrnseca del pie.
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AGUDA
CRNICA
AGUDIZADA
Lumbalgia
Analgesia
Fisioterapia
DESCARTAR:
- Espondilodiscitis
- Pielonefritis
- Patologa digestiva
- Patologa ginecolgica
ESTUDIO Y TRATAMIENTO SEGN
ETIOLOGA
DOLOR NO MECNICO DOLOR MECNICO
SEALES DE ALERTA = INDICACIN RX
- RX lumbar frente y perfil SLO si: > 55 a., traumatismos
severos o leves con osteoporosis conocida, neoplasias,
HIV+ o inmunodeficiencias, sntomas constitucionales,
infeccin de orina, toma prolongada de corticoides,
ADVP, dolor inflamatorio, incontinencia de esfnteres,
anestesia en silla de montar, dficit neurolgico
progresivo.
NO
NO
S
S
FIEBRE RADICULOPATIA
ANAMNESIS
1
EXPLORACIN FSICA
2
DESCARTAR:
- Espondilitis anquilosante y otras
espondilopatas seronegativas
- Metstasis seas
- Patologa digestiva
- Patologa ginecolgica
- Enfermedad sea metablica
- Patologa canal medular
- Clico nefrtico
- Aneurisma aorta abdominal disecante
LUMBALGIA MECNICA
SIMPLE:
- Lumbalgia de esfuerzo
- Hernia discal aguda sin
radiculopata
- Espondilosis
- Fractura vertebral
osteoportica
TRATAMIENTO:
- Reposo 24-48 h
- Calor local (20 min./8 h)
- Diclofenaco 50 mg/8 h
- Tetrazepam 50 mg/12-24 h
- Control por mdico de
familia
LUMBOCIATALGIA:
- Sndrome discal tpico
- Sndrome de la cola de
caballo
- Sndrome de canal
estrecho
TRATAMIENTO:
- Igual que lumbalgia
mecnica simple
- Valorar antiepilpticos:
carbamacepina,
gabapentina, pregabalina
- Control por mdico de
familia
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75. Monoartritis aguda
Lpez Cans, R.; Reina Sanz, D., Gmez Vaquero, C.
- La monoartritis aguda (MA) es una infamacin de la membrana sinovial
de gran intensidad y corta duracin de una sola articulacin.
- Lquidos sinoviales:
No infamatorio: ARTROSIS, artritis traumtica, osteocondromatosis,
osteocondritis disecante, neuroatropata, edema.
Infamatorio:ARTRITISREUMATOIDE,artritismicrocristalina,espondiloar-
tropatas, artritis tuberculosa, artritis vrica, lupus eritematoso sistmico.
Purulento:Artritissptica,gota,condrocalcinosis.
Hemorrgico: Artritis traumtica, neuroartropata, alteraciones de la
coagulacin, sinovitis vellonodular, condrocalcinosis.
- Anamnesis:
Factores predisponentes de infeccin: febre, picaduras, relaciones
sexuales de riesgo, ADVP, infltraciones, prtesis articular.
Episodiosprevios:orientaamicrocristales.
- Rx: Pedimos la articulacin contralateral para comparar. En caso de sos-
pecha de pseudogota es til Rx rodillas, snfsis pbica y carpo (ligamento
triangular del carpo calcifcado).
- MA por cristales: gota (urato monosdico) en 1 metatarsofalngica ms
frecuente, artritis de repeticin, hiperuricemia conocida. Pseudogota (pi-
rofosfato clcico dihidratado) en mayores de 50-60 a., rodilla la ms afec-
tada. Las dos se tratan con AINE (Indometacina 50 mg/8 h y en 48 h dismi-
nuir dosis o diclofenaco 50 mg/8 h + omeprazol 20 mg/24 h) o colchicina
1 g/8 h x 3 das, 1 g/12 h x 3 das y 1 g/noche hasta visita en CCEE REU
(no es tan til en pseudogota). NO INICIAR ALOPURINOL ni modifcar
dosis en el ataque agudo de gota.
- Antibitico en artritis sptica segn Gram:
Cocosgrampositivo:Cloxacilina2g/4hev.
Bacilosgramnegativo:Ceftriaxona2g/24hev.
Sospechadegonococo:Ceftriaxona1g/24hev.
Gramsingrmenes:cloxacilina+ceftriaxona.
SospechadeTBC,brucelaofngica:ingresosintratamiento.
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Monoartritis aguda
ANAMNESIS:
Edad, sexo, factores predisponentes,
infeccin, inicio, episodios previos,
frmacos, hiperuricemia
RADIOLOGA:
- Rx articulacin + contralateral
- Rx trax si sospecha de enfermedad sistmica
ANALTICA:
- Hemograma con frmula leucocitaria
- Bioqumica
- Hemocultivos
TRATAMIENTO:
- Precoz!
- Antibitico ev segn Gram
- Lavado articular (COT)
- Ingreso en COT
EXPLORACIN FSICA: constantes (fiebre)
- Descartar poliartritis y proceso periarticular
- Signos inflamatorios: rubor, calor, dolor e impotencia funcional
ARTROCENTESIS (muestras):
- Cultivo
- Gram urgente (si sospecha de artritis sptica)
- Recuento celular
- Aspecto macroscpico
- Cristales (de forma diferida a Anatoma Patolgica)
NO INFLAMATORIO:
- Transparente/amarillo
- Viscosidad alta
- Leucos < 2.000/mm
3
- No grmenes
INFLAMATORIO:
- Opaco/amarillo
- Viscosidad baja
- Leucos > 5.000/mm
3
- No grmenes
SPTICA:
- Opaco/amarillo/purlento
- Viscosidad variable
- Leucos > 50.000/mm
3
- Grmenes frecuentes
HEMARTROS:
(Pedir coagulacin)
- Anticoagulantes
- Hemofilia
TRATAMIENTO:
- AINE
- CCEE Reumatologa
TRATAMIENTO:
- AINE
- Alta
- CCEE REURG.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
192
76. Fracturas abiertas
Via-Dufresne Perea, O.; Closa Sebasti, S.; Casulleras Solans, J.; Portabella Blavia, F.
Concepto
Son fracturas cuyo foco comunica con el exterior o con vscera hueca.
Mecanismos de produccin
- Causa indirecta (de dentro a fuera)
- Causa directa (de fuera adentro)
- Secundarias o tardas: necrosis que deja foco al descubierto.
Clasifcacin
Gustilo y Anderson (Ver tabla I).
Tabla I: Clasifcacin de Gustilo y Anderson
TIPO HERIDA
NIVEL
CONTAMINA-
CIN
LESIN
PARTES BLANDAS
LESIN SEA
I < 1 cm longitud Limpio Mnima Simple. Conminucin
mnima
II > 1 cm longitud Moderado Moderada, cierto dao
muscular
Conminucin
moderada
III A > 10 cm
longitud
Alto Severa con aplastamiento Habitualmente
conminuta. Es posible
la cobertura tisular
con partes blandas
III B > 10 cm
longitud
Alto Muy severa prdida cobertura,
suele requerir ciruga
reconstructiva
Precaria cobertura
sea, conminucin
desde moderada a
severa
III C > 10 cm
longitud
Alto Muy severa prdida cobertura,
lesin vascular tributaria de
reparacin, puede precisar
ciruga reconstructiva de partes
blandas
Precaria cobertura
sea, conminucin
desde moderada a
severa
- Rx, TAC y arteriografa (si signos de insufciencia vascular).
Tratamiento agudo
- Mantener va area permeable y resucitacin urgente.
- Inmovilizar la extremidad lesionada (alinear fractura) y aplicar apsitos
estriles.
- Analgsicos.
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s - Administrar antibiticos ev (Ver tabla II):
1.- Emprico 7 das
2.- Segn cultivos y antibiograma 7-10 das
3.- Posterior a ttos quirrgicos durante 48 h
Tabla II: Terapia antibitica para fracturas abiertas
Tipo I Tipo II Tipo III A Tipo III B Tipo III C En alergias
Gram +
Cefazolina
1g/8h ev
V V V V V
Vancomicina 1
g/12 h EV
Gram
Aminogli-
csido 360
mg/24h ev
V V V
Levofoxacino
500 mg/24 h
Anae-
robios
Penicilina
4.000.000/
4h ev
V V V
Clindamicina
600 mg/8 h
- Administrar vat + ggat.
- Desbridamiento y lavado quirrgico urgente de la herida en quirfano,
dejndola abierta.
- Estabilizar lesiones esquelticas inestables (fjador externo).
- Realizar desbridamientos repetidos, si precisa.
- Diferir cierre/cobertura de la herida.
- Valorar amputacin como opcin teraputica (clasifcacin M.E.S.S. Ver
tabla III)
Tabla III: Clasifcacin MESS (Mangled Extremity Severity Score)
DEFINICIN PUNTOS
A: Lesin sea
y de partes
blandas
Baja energa (incisa, fractura simple)
Media energa (abiertas o mltiples; luxaciones)
Alta (arma militar, aplastamiento)
Muy alta (contaminada, prdida de p. blandas)
1
2
3
4
B: Estado
vascular
Pulso reducido o ausente pero perfusin normal
Sin pulso, parestesias, relleno capilar disminuido
Miembro fro, parlisis, insensible, entumecido
1*
2*
3*
C: Shock TA sistlica siempre > 90 mm Hg
Hipotensin transitoria
Hipotensin mantenida
1
2
3
D: Edad < 30
30 50
> 50
1
2
3
* La puntuacin se dobla cuando la isquemia es superior a 6 horas.
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Fracturas abiertas
Anamnes|s
A||neac|n y estab|||zac|n prov|s|ona|
Estud|o rad|o|g|co (Rx, TAC, arter|ografa...|
VAT gammag|obu||na
Ana|ges|a
Prof||ax|s AB segn protoco|o
OSTEOSNTESIS / OSTEOTAXIS
D|asar|as > CEE
Metso-ep|sar|as > Sntes|s FE
CEE: clavo endomedular encerrojado
FE: fijador externo
MESS: Mangled Extremity Severity Score
* Heridas puntiformes : limpieza + povidona-iodada
Fasc|otomas
Esc|s|n tej|dos
desv|ta||zados
Yeso
FE
Camb|o CEE (10 das| Amputac|n
IRRIGACIN 3 L.* 6 L.* 9 L.*
Descartar otras |es|ones
Prueba de imagen
TRATAMIENTO QUIRRGICO
CLASIFICACIN
(Gustilo & Anderson)
T|po I T|po II T|po III
MESS < 7 MESS > 7
III A III B III C
195
77. Fractura de cadera
Castaldini, G.; Caba Ruiz, F.; Panchi, E.; Coscujuela Ma, A.
Introduccin
En Espaa se producen anualmente 30.000 fracturas de cadera. Son ms frecuentes
en mujeres (osteoporosis) y su incidencia aumenta con la edad (debilidad muscular,
difcultad de la marcha, dfcit visual, etc.). Presenta elevada incidencia de complica-
ciones mdicas, slo el 40 % a 50 % recupera la situacin funcional previa. Es una
patologa que debe ser abordada de forma multidisciplinaria.
Diagnstico clnico
Anciano que sufre cada casual y que presenta dolor inguinal referido a muslo con
impotencia funcional, acortamiento y rotacin externa del miembro afecto. En los
casos de fractura subcapital encajada el paciente podra deambular con dolor en
ingle.
Radiologa
Proyeccin AP de pelvis y axial de caderas.
Clasifcacin
-Intracapsulares o subcapitales
-Extracapsulares
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FRACTURAS SUBCAPITALES
EN PACIENTES < 65 a.
OSTEOSNTESIS
CON TORNILLOS
CANULADOS
EN PACIENTES > 65 a.
PRTESIS PARCIAL O
TOTAL DE CADERA
FRACTURAS
TRANSCERVICALES Y
PERTROTROCANTRICAS
ESTABLES
PLACAS DHS
FRACTURAS
PERTROCANTRICAS
INESTABLES
CLAVO TIPO GAMMA
FRACTURAS
SUBTROCANTRICAS
CLAVOS GAMMA U OTROS TIPOS DE CLAVOS
INTRAMEDULARES
Tratamiento
La mayora de los pacientes precisarn tratamiento quirrgico asociado al tratamien-
to y prevencin de las complicaciones asociadas a la ciruga y a la inmovilizacin
prolongada.
Una vez hecho el diagnstico se llevar a cabo una valoracin clnica comple-
ta por parte de un internista y anestesilogo para evitar posibles compli-
caciones y para la estabilizacin de las enfermedades crnicas coexistentes.
El retraso de la intervencin quirrgica se relaciona con aumento de la morbilidad
y de la mortalidad intrahospitalaria.
Analgesia: 1. la analgesia pre y posquirrgica ser supervisada por la Unidad del
Dolor y el Servicio de Anestesia.
La traccin cutnea 2. de 3 a 5 Kg de peso reducir el dolor as como evitar acor-
tamiento del miembro.
Trombo proflaxis: 3. Todos los pacientes recibirn tratamiento con heparina de bajo
peso molecular.
Proflaxis antibitica: 4. Se realizar en la preanestesia y 3 dosis posteriores a la
intervencin.
Transfusin peri operatoria: 5. Aproximadamente el 55 % de los pacientes es
transfundido en el perioperatorio segn los centros.
Movilizacin y RHB. 6. Debe promoverse la movilizacin precoz tras la ciruga en
general a partir de las 48 h, dependiendo del tratamiento realizado.
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78. Fracturas del extremo distal del
radio
Castellanos Robles, J.; Domnguez Font, E.; Del Amo Gnova, P.; Coscujuela Ma, A.
Epidemiologa:
Entre el 10 % y el 25 % de todas las fracturas y el 75 % del global que afectan a la
mueca. La mayor incidencia est relacionada con la osteoporosis. Una paciente
osteoportica que ha sufrido una fractura del radio distal cuenta con una frecuencia
cuatro veces mayor de padecer otra fractura (de la cadera, la columna, etc.).
Anatoma:
Diagnstico:
Clnico: dolor, impotencia funcional y deformidad de la mueca, la ms frecuente
en dorso de tenedor (Fx Colles). Conviene recordar el examen neurovascular distal
(pulso radial y nervio mediano).
Radiogrfco: proyecciones AP y L. TAC en fracturas intraarticulares graves.
Clasifcacin:
Mltiples clasifcaciones existentes.
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90
90
90
A
C
B
Palmar
Dorsal
x
22
I II
III IV
V VI
VII VIII
Tipo III
Intraarticular
no desplazada
Extraarticular
no desplazada
Extraarticular
desplazada
Reducible
(inestable)
Reducibe (estable)
Irreducible
(inestable)
Tipo IV
Intraarticular
desplazada
Tipo II Tipo I
A
B C
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Fractura de radio distal
S
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Estable?
Rx A LA SEMANA
CON DESPLAZAMIENTO
SECUNDARIO?
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
1.- REDUCCIN CERRADA + AK
2.- FIJADOR EXTERNO
3.- OSTEOSNTESIS CON PLACA
DORSAL/VOLAR
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
1.- REDUCCIN + YESO ANTEBRAQUIAL
2.- CONTROL Rx A LA SEMANA
MANTENER YESO 4 SEMANAS (TOTAL)
NO
NO
Tratamiento:
Considerar diversos factores como la edad, la ocupacin, la capacidad manual y
el estilo de vida. Objetivo principal LAS: longitud radial, ngulos radiales y su-
perfcie articular.
Fracturas estables: Conservador.
Fracturas inestables: Quirrgico.
Criterios de inestabilidad: 1) conminucin dorsal y/o volar, 2) desplazamiento in-
terfragmentario > 5mm, 3) angulacin > 10, 4) acortamiento (impactacin) > 5mm,
5) conminucin articular, 6) distasis de la articulacin radiocubital distal, 6) pacien-
te > 60 aos (osteoporosis).
Control Rx despus de la reduccin (confrmar la correcta alineacin y congruen-
cia articular) y otro control a la semana para valorar desplazamientos secundarios.
Complicaciones:
Compresin nerviosa nervio mediano (aguda o crnica por el callo), distrofa sim-
ptica refeja, roturas tendinosas (extensor largo del pulgar), artrosis degenerativa,
consolidacin viciosa, inestabilidades carpianas.
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79. Fracturas de hmero proximal
Fillat Casas, P; Jordn Segura, C; Castaldini, G.; Portabella Blavia, F.
Concepto
Suponen del 2 % al 4 % de las fracturas de la extremidad superior, y el 5 % de
todas las fracturas atendidas en los servicios de urgencias. Distinguimos entre frac-
turas no desplazadas, con desplazamiento mnimo y fracturas desplazadas.
Mecanismo lesional
Cadas sobre la mano extendida desde una posicin fja, golpe lateral directo al
hombro, carga axial transmitida desde el codo, shock elctrico y politraumatismo.
Diagnstico Evaluacin radiolgica
Imprescindible: Vista escapular AP, vista axilar y vista escapular lateral.
Clasifcacin
Clasifcacin de Neer (segn nmero de fragmentos y como stos se desplazan).
Tratamiento
Fracturas no despla-
zadas:
Inmovilizacin ortopdi-
ca. Rehabilitacin precoz.
Fracturas desplazadas:
separacin > 1 cm, o
angulacin > 45:
Reduccin (cerrada o
abierta) e inmovilizacin
con material de osteo-
sntesis. Rehabilitacin
posterior.
Fracturas conminutas
articulares con superf-
cie articular con impo-
sibilidad de reconstruc-
cin o con alto riesgo
de necrosis:
Prtesis total de hmero.
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Fracturas de hmero proximal
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
S
S
S S
S S
S
S
S
TTO ORTOPDICO + RHB precoz
TTO ORTOPDICO + RHB precoz
KIRSCHNER DESPLAZADAS?
DESPLAZADAS?
DESPLAZADAS?
ESTABLE?
ABIERTA
3 PARTES?
4 PARTES?
2 PARTES CA/CQ*?
2 PARTES TROQUIN?
CONMINUCIN
ARTICULAR?
2 PARTES TROQUITER?
Clasicacin de Neer
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(
A
-
C
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REDUCCION
ABIERTA Y
FIJACIN
INTERNA
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80. Sndrome vena cava superior
Ballesta Lpez, L.; Rey Santos, R.; Martnez Garca, M.
Concepto
Obstruccin de cava superior en mediastino superior por causas infltrati-
vas, compresivas o trombticas.
Etiologa
Etiologasmalignas78-97%:
1. Carcinoma de pulmn (80 %): microctico 2/3.
2. Linfoma no Hodgkin y enfermedad de Hodgkin (15 %).
3. Otros (5 %).
Causasnotumorales:trombosis,fbrosis...
Diagnstico
HISTORIA CLNICA: sobre todo subagudo (evol.: 2-4 sem.). Sntomas:
Disnea 63 %, congestin, tensin facial y craneal 50 %, tos 24 %, tensin
en los brazos 18 %, dolor torcico 15 %, disfagia 9 %. URGENCIA: 1.
edema cerebral: letargia, alt. mentales, cefalea, nuseas, vmitos o he-
morragia cerebral. 2. Compromiso respiratorio (compresin trquea).
EXPLORACINFSICA: distensin de las venas del cuello 66 %, disten-
sin de venas del trax 54 %, edema facial 46 %, cianosis 20 %, pltora
facial 19 %, edema de brazos 14 %.
ANLISIS: gasometra arterial, hemograma, bioqumica, coagulacin, d-
mero D.
PRUEBASDEIMAGEN:
Radiografa de trax: ensanchamiento mediastnico 64 %, masa de l-
bulo superior derecho y derrame pleural 26 %, masa hiliar derecha 12 %,
infltrado bilateral, cardiomegalia, ndulos calcifcados paratraqueales
Normal 16 %.
TC (principal prueba diagnstica): anatoma de estructuras intrator-
cicas y causa de obstruccin. Circulacin colateral (planifcar by-pass).
Gua para biopsia percutnea. Planifca radioterapia. Control efecto del
tratamiento.
AngioTC: indicada si se sospecha trombosis o si se planea ciruga o stent.
RMN: mejor defnicin de permeabilidad vascular que TC.
Venografa con contraste y radionclidos: si solucin es quirrgica (by-
pass o stent): determina si cava obstruida o permeable y comprimida.
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Insufciencia cardaca, taponamiento cardaco, neumotrax a tensin.
Tratamiento
- Constantes, dieta hiposdica, medidas posturales (elevacin de cabece-
ra cama), oxigenoterapia, analgesia.
- Diurticos.
- Corticoides: metilprednisolona 40 mg/8 h o dexametasona 4 mg/6 h (des-
aparicin sntomas).
- Anticoagulantes segn el tipo de paciente (heparina sdica, HBPM, anti-
coagulacin oral).
- Tratamiento etiolgico.
- Prtesis cava.
Paciente con sospecha clnica de
sndrome de vena cava superior (SVCS)
Tratamiento de soporte:
constantes, oxgeno, diurticos,
corticoides, analgesia
SVCS
CLNICA: disnea, congestin, tensin facial y
craneal, tos, tensin en los brazos, dolor
torcico, disfagia
Valorar ingreso
NO
S
Radiografa trax y TC con contraste
Cncer conrmado?
Etiolologa desconocida Neoplasia conocida
Broncoscopia, PAAF
adenopata, TC-PAAF
Tratamiento segn
histologa y extensin
CPNCP y otros CPNCP
Tratamiento activo? Segn:
- Estado general
- Supervivencia esperada
Prtesis? (Oncologa)
Estadio, comorbilidades
Prtesis
(Angioradio)
Tratamiento
sintomtico
Tratamiento oncolgico especco
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81. Neutropenia febril
Ferr Losa, C.; Ballesta Lpez, L.; Las Heras Manso, G.; Martnez Garca, M.
Defnicin
Recuento absoluto de neutrflos < 1.000/ml, siendo de alto riesgo para el
desarrollo de infecciones < 500/ml y especialmente en caso de neutropenia
profunda (< 100/ml). Se defne febre a la temperatura axilar 38,5 C o
38 C en dos determinaciones consecutivas en una hora.
Etiologa
Entre el 30-60 % de pacientes neutropnicos con febre tienen una infeccin
establecida u oculta. Las bacterias conforman el 85-90 % de los patgenos
asociados con febre en pacientes inmunodeprimidos. La bacteriemia se
detecta en el 20-40 % de los casos incluyendo cocos gram + (Staphylococ-
cus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Enterococcus,
Corynebacterium spp, Bacteroides spp, Clostridium diffcile) y bacilos gram -
(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa).
Evaluacin inicial en urgencias
1- HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA: antecedentes, historia re-
ciente de su neoplasia (diagnstico, tratamientos pasados y actuales,
toxicidad). Da de inicio y pauta ltimo ciclo. Proflaxis antibitica. Cat-
teres. Atencin especial a cavidad oral, faringe, esfago, pulmn, regin
perineal, piel y tejido periungueal.
2- ANALTICA BSICA: hemograma y bioqumica con funcin renal y he-
ptica. Pruebas de coagulacin. Equilibrio cido-base y/o gasometra
arterial.
3- RX DE TRAX
4- CULTIVOS: 2 hemocultivos. Si existe catter central, recoger 1 muestra a
travs del catter y otra perifrica. Sedimento urinario urocultivo (siem-
pre si sonda urinaria). Si diarrea: coprocultivo y deteccin de toxina de
Clostridium diffcile. Otros cultivos de lquidos biolgicos en funcin de la
sospecha clnica.
5- OTRAS EXPLORACIONES SEGN NECESIDAD.
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EVALUACIN DE RIESGO
TRATAMIENTO:
A. ANTIBIOTERAPIA EMPRICA (ver algoritmo).
B. TRATAMIENTO DE SOPORTE SEGN NECESIDAD (fuidoterapia, dro-
gas vasopresoras, etc.).
B. USO DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS (G-CSF) A CONSI-
DERAR EN CASO DE: neumona, shock, celulitis grave, sepsis y disfun-
cin multiorgnica.
Neutropenia
Valoracin inicial
VALORACIN DE RIESGO (ESCALA MASCC)
BAJO RIESGO
> 21 puntos
ALTO RIESGO
21 puntos
Tratamiento oral:
1. Ciprofloxacino 750 mg /12 h +
amoxicilina/clavulnico 875/125 mg / 8 h
2. Alergia a -lactmicos:
Ciprofloxacino 750 mg/12 h +
Clindamicina 300 mg/6 h
3. Alergia a quinolonas: tto. IV
SI ALTA CONTROL CLNICO EN 24 H
Tratamiento endovenoso
(ingreso hospitalario)
SIN FOCO CLNICO
1. Cefepime 2 g/12 h +
Amikacina 1 g/d
2. Alergia a -lactmicos:
Vancomicina 1 g/12 h +
Aztreonam 1 g/8 h
CON FOCO CLNICO
Mucositis
Infeccin perineal
o intrabdominal
Pulmonar
Imipenem 500 mg/6 h + Amikacina 1 g/d
PRONSTICO The MASCC Risk Index (> de 21 puntos = bajo riesgo)
5
3
5
4
4
3
3
2
Nula o escasa sintomatologa
Sintomatologa moderada
No hipotensin
No EPOC
Tumor slido o no infeccin fngica previa en neoplasia hematolgica
No deshidratacin
Paciente ambulatorio
Edad < 60 a.
Puntuacin Caractersticas
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82. Sndrome de compresin
medular
Ballesta Lpez, L.; Rey Santos, R.; Martnez Garca, M.
Concepto
Compresin de la mdula espinal, races y/o plexos nerviosos.
Localizacin, frecuencia: dorsal > lumbar > sacra o cervical.
URGENCIA ABSOLUTA. La evolucin depender del estado neurolgico al
diagnstico y de la rapidez de instauracin de tratamiento.
Etiologa
Orden de frecuencia por rea afectada. Segn frecuencia: pulmn > mama >
origen desconocido > linfomas y mieloma > sarcoma > prstata y rin.
75 % metstasis epidurales, 25 % aplastamiento vertebral por compromiso seo.
Diagnstico
PRECOZ. El principal factor pronstico es el estado neurolgico pretratamiento.
Clnica
- Dolor de espalda: 96 %, de caractersticas infamatorias.
- Sintomatologa motora: debilidad segn el nivel de afectacin medular.
- Clnica sensitiva: < frecuente al inicio. Parestesias y/o disminucin de la sen-
sibilidad bajo el nivel de la lesin.
- SN autnomo: prdida del control de esfnteres e impotencia.
- frec: sndrome de Horner (afectacin cervical paraespinal), ataxia (haces
espinotalmicos).
Pruebas de imagen
- Radiografa simple: en 80-85 % aparece:
Erosinoprdidadepedculos.
Lesioneslticasoblsticas.
Colapsovertebral.
Masasparaespinales.
- TC
- Resonancia magntica. De eleccin: no invasiva, visualizacin de discos y
vrtebras, identifca lesiones medulares previas a destruccin cortical, po-
sibilidad de evaluar toda columna y mdula (metstasis intradurales e intra-
medulares), deteccin de masas paravertebrales, planifcacin teraputica.
206
Tratamiento
- Reposo absoluto.
- Analgesia.
- Tratamiento esteroideo: oncoltico, antiedema y antinfamatorio. Asociacin
con radioterapia.
- Tratamiento radioterpico:
Excelenteenlinfomasymielomas,menorrepuestaentumoresdeprstata
y mama y escasa respuesta en neoplasia de pulmn.
Radiorresistentessarcomaosteognicoytumorseodeclulasgigantes.
Principalfactorpronstico:capacidadparadeambularaliniciodeltrata-
miento.
- Tratamiento quirrgico: tras ciruga indicar radioterapia.
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Sndrome de compresin medular
INGRESO
Alerta:
- Cncer y dolor espalda.
- Cncer y no sntomas claros pero pruebas diagnstico con sospecha de lesiones en columna
- No cncer conocido y dolor persistente y progresivo que no mejora con teraputica habitual
Neoplasia diagnosticada
Sntomas sospechosos
- Dolor
- Alteraciones neurolgicas (sensitivas,
motoras esfnteres, reflejos)
Sin diagnstico histolgico y sospecha de compresin
medular
DIAGNSTICO (TC/RNM)
DIAGNSTICO
- Exploracin fsica (neurolgica)
- Pruebas complementarias:
TC
RNM (origen, multiplicidad)
ANATOMA PATOLGICA
Para demostrar que una compresin medular es de origen
neoplsico (antes de iniciar cualquier tratamiento):
- Puncin guiada por ECO/TC urgente
- Ciruga parcial de la lesin
TRATAMIENTO (no demorar ms de 24-48 h tras diagnstico)
MEDIDAS GENERALES (en todos los casos):
Reposo
Analgesia
Dexametasona: 16 mg bolus. Seguir con 4 mg/6 h ev
CIRUGA
Inestabilidad de columna
Compresin zona ya irradiada
Progresin de los sntomas durante radioterapia
1 opcin:
Compresin en un rea medular no radicular
Una sola rea afectada
< 48 h pljicos
Supervivencia esperada > 3 meses
Si no tenemos diagnstico histolgico
RADIOTERAPIA
Cuando no tributarios a ciruga:
Compresin radicular (cola de caballo):
puede demorarse el tratamiento hasta 72 h
Mltiples reas afectadas
Postoperatorio
> 48 h pljicos (no urgente:
posibilidad de recuperacin < 1 %)
Supervivencia esperada < 3 meses
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83. Coagulopata
Ballesta Lpez, L.; Las Heras Manso, G.; Domnech Santasusana, P.
Evaluacin de Laboratorio en Urgencias:
Todo sangrante requiere: hemograma, tiempo de protrombina (TP), tiempo
de tromboplastina parcial activada (TTPA) y fbringeno; ante la sospecha
de CID el test de gelifcacin con etanol (si se dispone de l) y el dmero-D
pueden ser de ayuda.
Interpretacin TP y del TTPA
Evaluacin de la clnica hemorrgica:
TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES
Sintrom(Acenocumarol).
Aldocumar(Warfarina).
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS:
Sintrom 4 mg o Aldocumar 10 mg: 1/2 comprimido al da x 3 das
consecutivos.
Consulta de anticoagulacin el 4 da (control de INR).
Trombocitopenia y/o trombocitopata
Anomalas vasculares
Gammapata monoclonal
factor XIII
1antitripsina
Disbrinogenemia
leve factores (> 20 % y < 40 %)
Enf. Von Willebrand
TP y TTPA
normales
Dcit de vitamina K
Hepatopata
Anticoagulantes orales
Hematcrito elevado
Anticoagulante circulante
Tratamiento trombol tico
CID
Fibrinlisis
factor X o V
protrombina
bringeno
TP y TTPA
alargados
Inhibidor plaquetario anti factor VII u otros
Heparina
Anticoagulante lpico
Hematcrito elevado
factor VIII, IX u XI
factor XII, precalicrena o ciningeno
Enf. Von Willebrand
TTPA alargado
TP normal
Dcit de vitamina K
Hepatopata
Anticoagulantes orales
Amiloidosis
factor VII TP alargado
TTPA normal
ANOMALAS ADQUIRIDAS ANOMALAS CONGNITAS
Intracerebral Subdural No H. SNC
Transfusin/ciruga Consulta mdica S No/trivial Hemartrosis
Transfusin/ciruga Consulta mdica S No/trivial Hematoma
intramuscular
Histerectoma Transfusin/curetaje/sutura S/ferropenia No/trivial H. postparto
Transfusin/histerectoma/curetaje Consulta mdica/ferropenia S No/trivial Menorragia
Transfusin Sutura/reintervencin S No/trivial H. quirrgica
Transfusin Sutura/compresin S No/trivial H. postexodoncias
Hemostasia quirrgica/ Transfusin Consulta mdica S No H. gastrointestinal
Hemostasia quirrgica/ Transfusin Consulta mdica S No H. oral
Hemostasia quirrgica Consulta mdica S/1-5 episodios ao No/trivial H. herida cutnea
Consulta m dica Hematomas Petequias/equimosis No/trivial Hemorragia (H)
cutnea
Transfusin/administracin de factores Compresin/cauterizacin S No/trivial Epistaxis
3 2 1 0 Score
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a Trombocitopenia
Evaluar causa, grado y situacin clnica
Hemorragia
Plaquetas < 50109/l
Transfusin teraputica plaquetas
(1 concentrado/10 kg peso)
No hemorragia
Plaq < 10109/l*
Plaq 10-20109/l +
factores de riesgo**
Plaq < 50109/l +
procedimiento invasivo
Transfusin prolctica plaquetas
(1 concentrado/10 kg peso o 1 pool de plaquetas)
ALDOCUMAR
Descanso 1 da
10 mg vit K (Konakion)vo
Adelantar el prximo control (< 72 horas)
>9
Descanso 1 da
10 mg vit K (Konakion) vo
Adelantar el prximo control (< 1 semana)
6-9
Descanso 1 da
4,5-6
Adelantar el prximo control 3,5-4,5
TRATAMIENTO INR
SINTROM
Descanso 1 da
Adelantar el prximo control (< 72 horas)
>9
Descanso 1 da
6-9
Descanso 1 da o reducir la dosis del 1
er
da
4,5-6
Adelantar el prximo control 3,5-4,5
TRATAMIENTO INR
Se debe individualizar el tratamiento (consultando con el hematlogo), en los pacientes de muy alto riesgo tromboemblico:
* Tromboembolismo venoso en el ltimo mes.
* Embolia cardiognica en el ltimo mes.
* Embolismos de repeticin a pesar del tratamiento anticoagulante.
Complejo protrombnico inmediato
STOP Aldocumar o Sintrom
10 mg vit K (Konakion)iv
HEMORRAGIA CRTICA
STOP Aldocumar o Sintrom
10 mg vit K (Konakion) iv
Plasma o complejo protrombnico
HEMORRAGIA MAYOR
AUSENCIA DE SANGRADO
SANGRADO ACTIVO
Tratamiento: causal, soporte hemodinmico y:
- Plaquetas (si < 50 x10
9
/L y hemorragia: control cada 12 h).
- Plasma fresco: si INR o fibringeno < 50 mg/dl y hemorragia (10-15 mL/kg/6-8 h).
- Hemorragia o fibrinlisis: fibringeno*
*En caso de disponibilidad
(1- 2 g ev y controles).
- Valorar tratamiento con heparina (500 UI/h) en TEP, depsitos o sepsis por G- (siempre + plaquetas y plasma) con
niveles de ATIII normales y sin bolo inicial.
CID: Sepsis, neoplasia (leucemia aguda promieloctica y adenocarcinomas mucosecretores), ciruga, embarazo
CONDUCTA A SEGUIR EN LOS PACIENTES TRATADOS CON ANTICOAGULANTES ORALES CON INR ELEVADO:
* Si sospecha de PTI en ausencia de hemorragia no se recomienda transfusin.
** Factores de riesgo: fiebre, infeccin grave, leucocitosis, coagulopata, esplenomegalia, disminucin rpida de la cifra de plaquetas, neoplasia en tto.
210
84. Transfusin de hemoderivados
Las Heras Manso, G.; Juan Pastor, A.; Domnech Santasusana, P.
Recomendaciones generales
Antes de transfundir debe valorarse la relacin entre el benefcio y el riesgo de
efecto indeseable. Debe emplearse el producto sanguneo ms efcaz y el que
comporte menos riesgo. Es un tratamiento transitorio y debe ser personalizado.
La defciencia volver a producirse a menos que se identifque y corrija la causa
que ha motivado la transfusin y debe valorarse la edad, la enfermedad de base y
la sintomatologa del enfermo. Los valores de laboratorio nos indican si hay anemia,
plaquetopenia o alguna anomala en la coagulacin, pero, por s solos, no determi-
nan si un paciente debe o no transfundirse.
Concentrados de hemates
No deben usarse en caso de anemias tratables con frmacos (hierro, eritropoyetina
y otros), excepto en pacientes sintomticos que requieran tratamiento inmediato.
Tampoco emplearlos como expansores plasmticos, de manera proflctica o
para mejorar el estado general del paciente.
Tienen un Hto de 55-65 % y un volumen de 200-300 ml. Cada concentrado de
hemates aumenta 1 g/dl la Hb del paciente o 3 puntos de hematocrito. Puede
valorarse realizando una analtica a partir de los 15 min de fnalizar la transfusin.
Slo se administrar la cantidad de concentrados de hemates necesaria para co-
rregir la sintomatologa. Por lo que una unidad puede ser sufciente. En pacientes
de edad avanzada o con problemas cardiovasculares es aconsejable no transfundir
ms de una unidad de manera sucesiva.
Indicaciones
TIPO DE ANEMIA Hb mnima* OTRAS CONSIDERACIONES
ANEMIA AGUDA 7 g/dl 1. Prioritario reponer la volemia (intentar mantener siempre
100 %)
2. Individualizar necesidades de Hb > 7 en funcin de
enfermedades asociadas
3. Atencin a correccin de factores de coagulacin
ANEMIA PRE I
PEROPERATORIA
7 g/dl 1. En enfermedad vascular (cerebral o coronaria) o respiratoria
crnicas mantener Hb > 8
ANEMIA
POSTOPERATORIA
7 g/dl 1. En enfermedad vascular (cerebral o coronaria) o respiratoria
crnicas, > 70 a. y pacientes spticos, mantener Hb > 8
ANEMIA CRNICA Hasta 5 g/dl** 1. Slo si es refractaria a otros tratamientos
2. Slo si es sintomtica
3. Indicacin por criterios clnicos (valores entre 5 y 10 g/dl)
4. Por encima de 10 g/dl difcilmente estar indicada
*Valores por encima de la Hb mnima no suelen requerir transfusin
**Pueden llegar a tolerarse valores extremos
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Consejos generales para la administracin
SEGURIDAD RITMO DE INFUSIN OTRAS CONSIDERACIONES
Pruebas de compatibilidad
Verifcar identifcacin pac.
Recomprobar grupo ABO
pac.
Inicio: 10 gotas/min
Mantenimiento: 30-60 gotas/min
(1-2 horas)
Mx. en 4 h si: IC, ancianos,
oligoanuria, anemia intensa, febre
previa.
Slo compatible con SF al 0,9 %
Si febre antes de la transfusin
valorar posponer transfusin o
administrar antitrmico
Plaquetas
Dos tipos: obtenidos mediante plaquetofresis; de un nico donante mediante pro-
cedimientos de afresis y los obtenidos a partir de donaciones de sangre total.
Estos ltimos, pueden encontrarse en forma: individual, (de 6 x 10
10
/l plaquetas
suspendidas en 50-70 ml de plasma. Dosis: un concentrado/10 kg de peso); mez-
cla (2,5 x 10
11
/l plaquetas en 250-300 ml de plasma. Dosis: 1 pool para un paciente
de 70-80 kg).
Indicaciones
MOTIVO Plaquetas valor mnimo* OTRAS CONSIDERACIONES
PROFILCTICA 10 x 10
9
/l Individualizar segn clnica
20 x 10
9
/l plaquetas
Si factores de riesgo hemorrgico (infecciones
graves, anticoagulantes)
50 x 10
9
/l Si requieren un procedimiento invasivo
TERAPUTICA 50 x 10
9
/l Hemorragia activa
SEGURIDAD DOSIS Y RITMO DE INFUSIN OTRAS CONSIDERACIONES
Verifcar identifcacin
paciente.
No precisan pruebas
cruzadas *
1 CONCENTRADO/ 10 kg de peso
(5-7 U) O
1 POOL DE PLAQUETAS / 70-80 kg
En 20-30 min (125-225 gotas/min)
1. Suele aumentar el recuento 30-50 x
10
10
plaquetas
2. Control a partir de los 10-60 min
despus de fnalizar la transfusin.
*Es conveniente que la transfusin sea ABO compatible entre el plasma del donante y los hemates del re-
ceptor. La aloinmunizacin Rh(D) en caso de transfusin de plaquetas de donantes Rh(D) positivo a pacientes
Rh(D) negativo puede evitarse mediante la administracin de inmunoglobulina anti-D en los casos que se
considere (mujeres en edad frtil).
Plasma fresco congelado
El plasma fresco congelado (PFC) es la parte lquida de la sangre, separada y con-
gelada en las horas siguientes a la extraccin para conservar al mximo las con-
centraciones de los diferentes factores de la coagulacin. Puede obtenerse me-
diante la separacin de una donacin de sangre total, (volumen de 200-300 ml), o
bien a partir de una donacin de plasmafresis, (volumen de 300-600 ml).
La dosis de plasma es de 10-20 ml/kg. Lo que aumenta la concentracin de fac-
tores de coagulacin en un 20 % inmediatamente tras la infusin. Es importante la
evaluacin y el control postransfusional mediante pruebas de coagulacin.
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Indicaciones
Las indicaciones son muy limitadas y perfectamente establecidas. De forma ge-
neral, el PFC est indicado en pacientes con hemorragia activa o que deban ser
sometidos a intervenciones quirrgicas con dfcit de mltiples factores de coa-
gulacin (hemorragias graves, exanguinotransfusin, CID), dfcit congnitos del
factor V y X, para los que no existe concentrado purifcado e inactivado disponible
y pacientes con PTT o sndrome hemoltico urmico.
ACEPTADAS HEMORRAGIA GRAVE +
ALTERACIN PRUEBAS DE
COAGULACIN
ASINTOMTICO Y
ALTERACIONES PRUEBAS DE
COAGULACIN
PTT 1.
Prpura fulminante 2.
del recin nacido por
dfcit de protena
C o S*
Exanguinotransfusin**. 3.
Transfusin masiva 1.
Transplante heptico 2.
Dfcits congnitos* 3.
Dfcit de Vit K que no permite 4.
demora o por mala respuesta
a Vit K
Neutralizacin inmediata de ACO 5.
Hemorragia por tto tromboltico 6.
CID 7.
Cirugia cardaca con CEC 8.
Insufciencia heptica y 9.
hemorragia difusa y/o localizada
con riesgo vital
Reposicin de los factores 10.
plasmticos de la coagulacin
deplecionados durante el
recambio plasmtico cuando se
haya utilizado albmina como
solucin de recambio.
Dfcit congnito de 1.
coagulacin* ante la
eventualidad de una actuacin
agresiva, procedimientos
invasivos y/o traumticos.
Ciruga inminente en pacientes 2.
con ACO (no pueden esperar
las 6-8 h que tarda Vit K en
revertir el efecto de ACO)
*Si no se dispone de concentrados especfcos
** Si no se dispone de sangre total
SEGURIDAD RITMO DE INFUSIN OTRAS CONSIDERACIONES
Verifcar identifcacin
paciente.
No precisa pruebas
cruzadas*.
Inicio lento (10 gotas/min)
Despus:
Adulto sin disfuncin cardiovascular
200-300 ml en 20-30 min (125-175
gotas/min)
Mximo en 2 h si IC, oligoanuria,
ancianos.
Se descongela en unos 20 min 1.
Transfusin inmediata o 2.
conservar a 1-6 C mx. 24 h (a
partir de las 6 h menos garantas
de aporte correcto)
*Es conveniente que la transfusin sea ABO compatible entre el plasma del donante y los
hemates del receptor.
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85. Retencin aguda de orina
Martnez Gil M., Cspedes Prez, M.; Serrallach Orejas, M.
Conceptos bsicos
Oliguria = Volumen urinario < 500 ml/da.
Anuria = Volumen urinario < 100 ml/da.
Poliuria = Volumen urinario > 2.500 ml/da.
- Mala evolucin en observacin.
- Fiebre > 38 C o sospecha de sepsis.
- Poliuria desobstructiva.
- Insufciencia renal aguda.
- Traumatismo renal previo a la anuria.
- Dolor que no responde al tratamiento.
- Necesidad de drenaje suprapbico.
- Hematuria importante.
- Anuria obstructiva con deterioramiento de la funcin renal.
Tratamiento inicial
1. Tratamiento etiolgico.
2. Analgesia: espasmolticos como el bromuro de butilescopolamina o el
bromuro de otilonio 1 c/8 h vo o im
3. Sondaje urinario.
4. Drenaje suprapbico si imposibilidad de sondaje.
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Retencin aguda de orina
Anamnesis y exploracin fsica (palpacin abdominal, TC, TR)
Globo vesical?
Sondaje vesical (si uretrorragia, prostatitis, traumatismo, estenosis uretra o si cateterismo
infructuoso: avisar URO), pinzamiento intermitente para evitar hematria ex-vacuo
Complicada:
- Fiebre
- Hematuria
- Poliuria
- Factores de riesgo
Uropata obstructiva,
dilatacin vas altas
No dilatacin vas
urinarias, riones
pequeos
Riones normales,
fracaso renal agudo
- No complicada
- Episodios previos
Anuria
IRC
reagudizada
IRC prerrenal o
parenquimatosa
Retencin
urinaria
- Observacin y
exploraciones
complementarias
- Ingreso en URO
Ecografa
Alta: URO de zona
con sondaje vesical +
profilaxis antibitica
(Ciprofloxacino
500 mg/12 h x 3 das)
- Derivacin urinaria
urgente
(cateterismo vs
nefrostoma)
- Ingreso en URO
- Observacin o
ingreso en NEF
- Ver protocolo de IR
Exploraciones complementarias:
hemograma, bioqumica, iones en
orina, sedimento, Rx abdomen y trax
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86. Sndrome escrotal agudo
Martnez Gil, M.; Cuadrado Campana, J.M.; Cspedes Prez, M.; Serrallach Orejas, M.
Conceptos
Signo Prehn Elevacin manual del testculo hacia el canal inguinal: au-
menta el dolor en procesos isqumicos (signo positivo) y alivia el dolor en
procesos infamatorios-infecciosos (signo negativo).
Signo del punto azul (transiluminacin) Mancha azul en el polo superior
del testculo, patognomnico de torsin de hidtide.
Hidrocele Masa escrotal qustica, lisa, redonda, no dolorosa al tacto, con
transiluminacin positiva.
Varicocele Masa de venas dilatadas por encima del testculo, que crean
sensacin de pesadez y ligero dolor. Explorar de pie, aumento de volumen
con las maniobras de Valsalva.
Epidemiologa
Orquiepididimitis: el escroto agudo ms frecuente en mayores de 30 a.
Torsin testicular: el escroto agudo ms frecuente en menores de 30 a.
Tiempo mximo de isquemia para evitar la prdida del testculo: 6-12 h.
Etiologa del escroto agudo
1. Compromiso vascular: torsin del cordn espermtico, torsin de
apndice testicular, infarto testicular.
2. Origen infeccioso: orquitis, epididimitis, gangrena de Fournier.
3. Origen paraescrotal: hernia inguinal, hidrocele comunicante, vaginalitis
meconial.
4. Origen traumtico: hematocele, hematoma testicular.
5. Origen sistmico /dermatolgico: prpura de Schnlein-Henoch, ede-
ma escrotal idioptico, eritema multiforme, eczema de contacto.
Tratamiento
- Medidas fsicas: reposo, uso de suspensorios (calzoncillos tipo slip o
suspensorio ortopdico), aplicacin fro local.
- Analgesia: diclofenaco 50 mg/8 h, ibuprofeno 600 mg/8 h,
dexketoprofeno 25 mg/8 h.
- Antibioterapia: ciprofoxacino 500 mg/12 h x 14 das;
Amoxicilina-ac. clavulnico 875 mg/8 h x 14 das.
Criterios de ciruga urgente
- Torsin testicular. - Absceso escrotal. - Sepsis.
- Gangrena de Fournier. - Mala evolucin en observacin.
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Sndrome escrotal agudo
NO S
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Individuo < 30 aos.
Inicio brusco, no sntomas
miccionales, no fiebre
Piel necrosada, crepitacin
subcutnea, afectacin
perineal, individuo diabtico
(90% de los afectados)
Individuo adulto
Inicio gradual, sntomas miccionales, ebre,
testculo en posicin normal, aumento volumen
testculo afectado, signo Prehn negativo,
reejo cremastrico conservado
- Avisar URO de guardia
- Dejar en ayunas
- Pruebas complementarias:
hemograma, sedimento,
ecodoppler
Resolucin espontnea
o tras exploracin
- Alta
- Control ambulatorio
CRISIS DE SUBTORSIN
Perfusin adecuada
* En caso de experiencia reconocida en diagnstico de subtorsin por Eco Doppler.
Ante la duda es preferible exploracin quirrgica.
Orquiectoma
Resolucin quirrgica
Eco Doppler
Eco Doppler*
Conrmacin
(Ausencia ujo)
Teste viable
Intervencin
exploradora
Reconsiderar
diagnstico
- Analgesia:
- Alta, control por URO
de zona
Testculo en posicin
horizontal o alta, signo
Prehn positivo, reejo
cremastrico abolido
Testculo en posicin
normal, reejo
cremastrico conservado,
signo punto azul
Torsin
testicular
Torsin apndice
testicular
Gangrena de
Fournier
ORQUIEPIDIDIMITIS
- Sedimento
- Alta, control por URO de zona
- Medidas fsicas (gel, suspensorio)
- Analgesia
- Antibioterapia
- Avisar URO
de guardia
- Ingreso
NO
NO
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NO NO
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87. Clico nefrtico
Martnez Gil, M.; Cspedes Prez, M.; Serrallach Orejas, M.
Etiologa del dolor clico renal
1. Causas intrnsecas renales: litiasis, pielonefritis, tumores, hematomas,
abscesos.
2. Causas intrnsecas ureterales: litiasis, tumores, estenosis, refujo, mal-
formaciones congnitas.
3. Causas extrnsecas: tumores retroperitoneales, fbrosis retroperitoneal,
sndrome de la unin ureteropilica, tumores ginecolgicos, gestacin,
linfocele, aneurismas, enfermedad infamatoria intestinal, enfermedad
plvica infamatoria.
Clculos radiopacos: oxalato clcico, fosfato clcico, fosfto amnico-mag-
nsico (infectivos).
Clculos no radiopacos (radiotransparentes): cido rico, cistina (dbilmen-
te radiopaca), xantina.
Criterios de valoracin por urlogo de guardia
- Fiebre.
- Litiasis ureteral > 1cm.
- Clico recurrente.
- Urinoma.
- Resistencia al tratamiento.
- Paciente monoreno.
- Insufciencia renal aguda.
- Litotrcia reciente.
Tratamiento al alta
- Metamizol 575 mg/8 h, Diclofenaco 50 mg/8 h o Dexketoprofeno 25 mg/8 h.
Si no controla el dolor con monoterapia, alternar dos frmacos cada 4 h.
- Metoclopramida c/8 h si vmitos.
- Si no cede el dolor, adjuntar opiceos como tramadol 50 mg/8 h.
- Aplicar calor local.
- Hidratacin (excepto en crisis aguda de dolor).
Ingreso:
Criterios de ingreso: Fiebre, clico nefrtico recurrente, anuria obstructiva,
clico nefrtico con insufciencia renal aguda, urinoma, monorreno, clculo
mayor de 1 cm (individualizar).
Tratamiento mdico: Analgesia.
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Clico nefrtico
Sedimento
(si leucocituria en el
MTX)
Hematuria, cristaluria
50 % expulsin
espontnea
10 % expulsin
espontnea
Clico recurrente
o ebre
Sospecha litiasis Duda o ebre
Hemograma
(si ebre o clico
persistente)
Ecografa
abdominal
Rx simple renal
(si primer episodio, ebre, clico persistente,
antecedente de litotricia o litiasis conocida)
Litiasis
< 4 mm
4-6 mm > 6 mm
Fiebre
- Alta
- Estudio ambulatorio
- Hidratacin
- Analgesia oral
Valoracin ambulatoria
por Urologa
Hemocultivos y
urocultivo y tto.
antibitico emprico
Valoracin
urlogo
de guardia*
* En caso de disponibilidad
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88. Actitud general ante
una intoxicacin
lvarez Soto, A.; Lpez Vengut, F.; Past Cardona, L.
Medidas de emergencia
a. Asegurar la permeabilidad de la va area: retirar manualmente el cuerpo extra-
o (vmito, dentadura postiza): cnula de Guedel, hiperextensin del cuello o
intubacin.
b. Ventilar y oxigenar adecuadamente: oxigenoterapia, ventilacin mecnica no
invasiva o invasiva y/o antdotos de txicos depresores de la respiracin.
c. Mantener la estabilidad cardiovascular: evaluar la tensin arterial, frecuencia
cardaca, coloracin de piel y mucosas. Va venosa perifrica y perfusin de
cristaloides y/o coloides en funcin de la situacin hemodinmica.
d. Efectuar evaluacin neurolgica: el coma, la agitacin y las convulsiones ex-
presan una afectacin severa del SNC. Tratar la agitacin y las convulsiones
con benzodiacepinas (BZD) inicialmente.
e. Obtencin de va endovenosa y analtica.
Evaluacin diagnstica general
a. Anamnesis: antecedentes patolgicos, tipo de txico, dosis, tiempo desde la
exposicin, intencionalidad suicida...
b. Exploracin fsica. Nivel de consciencia, constantes vitales, focalidad neurol-
gica, situacin cardiorrespiratoria, sndromes relacionados (colinrgico, antico-
linrgico, simpaticomimtico, de abstinencia...).
c. Exploraciones complementarias: bsicas (hemograma, bioqumica con gluco-
sa, iones, funcin renal y heptica, gasometra, coagulacin, ECG, radiografa
de trax y abdomen); y dirigidas (toxicologa en sangre y orina, metahemoglo-
binemia, carboxihemoglobinemia).
Tratamiento general
Variar en funcin del estado del paciente y del txico administrado, pero siem-
pre se basarn en tres pilares fundamentales:
a. Medidas de soporte de las funciones vitales: descritas previamente.
b. Medidas para disminuir la absorcin del txico: depende de la va de intoxi-
cacin. Va parenteral (aplicacin local de fro o torniquete); va respiratoria
(separacin del individuo de la atmsfera txica y oxigenacin); va conjun-
tival (lavado de ojos con suero fsiolgico o agua); va cutnea (retirar la ropa
contaminada y lavar la piel), y va digestiva (efectuar vaciamiento gstrico con
emticos o lavado gstrico; impedir la absorcin gastroentrica con catrticos
y adsorventes como el carbn activado; irrigacin intestinal, y eliminacin en-
doscpica o quirrgica del txico).
220
c. Medidas para aumentar la eliminacin del txico absorbido: depender de la
va de eliminacin del txico absorbido. Eliminacin pulmonar (oxigenacin
y/o ventilacin mecnica); eliminacin heptica (N-acetilcistena en el caso
de la intoxicacin por paracetamol, y etanol en la intoxicacin por metanol y
etilenglicol): eliminacin renal slo en pacientes gravemente intoxicados por
sustancias hidrosolubles, monitorizados, y por parte de especialistas cualifca-
dos (diuresis forzada con o sin manipulacin del pH urinario); y eliminacin ex-
trarrenal (hemodilisis, hemoperfusin, hemofltracin, exsanguinotransfusin,
dilisis peritoneal, plasmafresis).
Tratamiento especfco
Administracin de antdotos/antagonistas en funcin del txico causante de la
intoxicacin (ver cuadro 1).
Perodo de observacin: tratamiento y controles de mante-
nimiento
Seguimiento de las medidas teraputicas adoptadas y vigilancia del paciente
para observar signos de toxicidad no advertidos inicialmente, y detectar posibles
complicaciones de la intoxicacin o del tratamiento.
Medidas correctoras
Se basa en la aplicacin de medidas que corrijan las alteraciones que han causado
la intoxicacin. Consulta psiquitrica obligada en el caso de intento de autlisis.
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89. Cuadro de actuacin particular
ante diferentes intoxicaciones
Intoxicacin Antdoto Dosis y dosis mxima Va de administracin
Anticolinrgicos Fisostigmina 1 mg/10 min (mx 4 mg en 30 min.) iv
Arsnico Dimercaprol -Das 1 y 2: 2.5 mg/kg/4 h
-Da 3: 2,5 mg/kg/12h
-Das sig.: 2,5 mg/kg/24 h x 10 das
im
Benzodiacepinas Flumacenilo 0,3 mg(3 ml) cada 30s (mx 2mg) Perfusin iv
-bloqueante Glucagn 5-10 mg iv, si no responde,10 mg ms
Mantenimiento: 4 mg/h iv a disminuir
progresivamente
Perfusin iv
Cianuro
Edetato
dicobltico
Nitrito de amilo
Nitrito sdico 3 %
Tiosulfato sdico 1%
Hidroxicobalamina
600 mg
0,2 ml
300 mg
12,5 g
4 g HCB y 8 g TIOS
iv en 1 min.
Inhalatoria
iv
iv en 10 min.
iv en 60 min.
Digital

Fragmento Fab Ac
antidigital
Ver cuadro. iv
Etilenglicol

Etanol absoluto
Fomepizol
0,6-1 g/kg iv en 15-30 minutos
Mantenimiento 66-100 mg/kg/h
Si alcoholismo crnico y/o hemodilisis,
159-200 mg/kg/h
Dosis inicial: 15 mg/kg
10 mg/kg/12 h
iv
Perfusin iv durante
48 h
Hidrocarburos (tetracloruro de
carbono)
N-acetilcistena Ver Paracetamol Oral o iv
Hierro Dexferroxamina 15-80 mg/kg/h Perfusin iv
Insecticidas organofosforados Atropina
Pralidoxima
Obidoxima
2 mg cada 10-30 min. (mx. 30 mg/d)
30 mg/kg/4 h
0,25 g. Se puede repetir cada 2-4 h
(mx.10 mg/kg)
iv
iv
im o iv lenta
Mercurio Dimercaprol -Das 1 y 2: 2,5 mg/kg/4 h
-Da 3; 2,5 mg/kg/12 h
-Das sig.: 2,5 mg/kg/24 h x 10 das
im
Txicos metahemoglobini-
zantes (nitrito, nitratos, anilina,
nitrobenceno, azul metileno,
naftalina, fenacetina, aminofenol,
sulfamidas)
cido ascrbico
Azul de metileno
1 g/8 h
0,1 0,2 ml/kg
Oral o iv
iv en 5 min.
Metanol Etanol absoluto
Fomepizol
1 g/kg. Ver etilenglicol.
Dosis inicial: 15 mg/kg
10 mg/kg/12 h
iv
Perfusin iv durante 48 h
Neurolpticos Biperideno si
distona aguda
Fisostigmina
5 mg cada 30 min (mx. 20 mg)
1 mg cada 10 min. (mx. 4 mg)
iv
iv lenta en 3 min.
Opiceos Naloxona 0,01-0,03 mg/kg iv
Paracetamol N-acetilcistena Va oral. 150 mg/kg y despus 70 mg/kg
cada 4 horas hasta 17 dosis
Va intravenosa: 150 mg/kg en 15-30
minutos, despus 50 mg/kg en 4 h;
seguido de 100 mg/ en 16 h
Oral o iv
Plomo Dimercaprol
Edetato clcico
disdico
-Das 1 y 2: 2,5 mg/kg/4 h
-Da 3; 2,5 mg/kg/12 h
-Das sig.: 2,5 mg/kg/24 h
50-75 mg/kg/d
im
iv
Setas menos txicas Atropina si signos
colinrgicos
Fisostigmina si
signos atropnicos
0,04 mg/kg hasta la aparicin
de atropinizacin
1 mg repetible a los 15-30 minutos
iv
iv
Setas ms txicas cido tictico 100 mg/6 h iv
N-acetilcistena 150 mg/kg/d Perfusin iv continua
Penicilina G sdica 1 milln UI/h Perfusin iv continua
Silimarina 20-50 mg/kg/d iv cada 6 h
Toxina botulnica Suero antibotulnico 0,5-1 ml/kg en suero siolgico 1/10 iv
A+B+ER
Escorpin Suero antiescorpin 4 ml diluidos en 100 ml de SF Perfusin iv 45 ml
Puede repetirse a las 5 h
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90. Intoxicacin por benzodiacepinas
lvarez Soto, A.; Amador Yaez, L.; Past Cardona, L.
Las benzodiacepinas (BZD) son los frmacos ms frecuentemente utilizados en
los intentos de autlisis. Son relativamente seguras y son muy poco frecuentes
las muertes atribuibles nicamente a sobredosis por BZD.
Clnica
Las manifestaciones clnicas son fundamentalmente neurolgicas: somnolencia,
disartria, ataxia, confusin mental, coma, irritabilidad, excitacin o delirio. Raras
veces produce alteraciones hemodinmicas. La depresin respiratoria es ms
grave en pacientes con patologa respiratoria crnica y ancianos.
Los niveles plasmticos de benzodiacepinas slo tienen utilidad diagnstica, no
pronstica, porque la gravedad no se correlaciona directamente con los niveles
sanguneos del fmaco.
Tratamiento
Medidas generales
Carbnactivado.
Vaciamientogstrico:aspiracin-lavadogstricooprovocacindelvmitocon
jarabe de ipecacuana, segn el estado de consciencia.
Oxigenacinsihaydepresinrespiratoria(intoxicacionesmixtas).
Flumazenil a dosis inicial de 0,3 mg en bolus endovenoso, repetible cada 30 se-
gundos hasta un mximo de 2 mg. En casos de coma profundo o depresin
respiratoria, iniciaremos una perfusin endovenosa de fumazenil a dosis iniciales
0,2-0,5 mg/h en 6 o 8 horas, incrementable progresivamente hasta una dosis
mxima de 1 mg/h.
Los efectos del fumazenil se detectan entre 1 y 5 minutos despus de su ad-
ministracin y duran una hora. Puede provocar crisis convulsivas en pacientes
epilpticos en tratamiento con BZD y en la intoxicacin aguda conjunta con an-
tidepresivos tricclicos, teoflinas, litio, propoxifeno, isoniazida, IMAO y cocana.
Tambin puede provocar un sndrome de abstinencia en pacientes con depen-
dencia a las BZD.
Todos los pacientes precisan observacin inicial. Si no presentan complicaciones
y pueden deambular con normalidad, el alta se puede dar en pocas horas.
223
Sospecha de intoxicacin
SOSPECHA DE INTOXICACIN POR BZD
Por anamnesis al paciente o acompaantes
Por clnica: somnolencia, disartria, ataxia, confusin mental,
coma y a veces irritabilidad, excitacin o delirio
Por respuesta al fumazenilo
Por determinacin de niveles de BZD (sangre u orina)
VALORACIN INICIAL DEL
PACIENTE
Constantes vitales,
estabilidad hemodinmica
Atencin al estado
cardiorrespiratorio y neurolgico
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Hemograma
Bioqumica e ionograma
Gasometra
Determinacin cualitativa de BZD
ECG
CONSCIENTE INCONSCIENTE
Vaciamiento
gstrico.
Carbn
activado
Valorar
I.O.T. si no
responde
ANTDOTO:
FLUMAZENIL
0,3 mg IV cada 30
segundos hasta un
mximo de 2 mg
DEPRESIN
RESPIRATORIA/COMA
Perfusin continua de
fumazenil: dosis inicial de
0,2-0,5 mg/h en 6 o 8
horas, incrementable hasta
dosis mxima de 1 mg/h
OBSERVACIN
MEDIDAS CORRECTORAS
Larga (> 24 h) Media-corta (5-24 h) Ultracorta (> 5 h)
Clonazepam
Clorazepato dipotsico
Clordiazepxido
Diazepam
Flurazepam
Halazepam
Ketazolam
Quazepam
Nitrazepam
Alprazolam
Bromazepam
Clobazam
Flunitrazepam
Loprazolam
Lorazepam
Lormetazepam
Oxazepam
Midazolam
Triazolam
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91 Intoxicacin por opiceos
y derivados
La herona endovenosa es el opiceo ms frecuentemente consumido. Generalmen-
te se encuentra mezclada con otras substancias adulteradas y en diferentes formas.
Se puede administrar por casi cualquier va: oral, nasal, inhalatoria, iv, im, sc y rectal.
Puede provocar sobredosis por sensibilidad no habitual al producto (factor idiosincr-
tico), errores de clculo de la dosis, mayor pureza del producto inyectado, inyeccin
de droga durante un tratamiento de deshabituacin con metadona, reincidencia en
el consumo... Podemos encontrar intoxicacin por otros opiceos (dihidrocodena,
cloruro mrfco y tramadol) utilizados en el tratamiento del dolor agudo y crnico.
Clnica
Disminucin del estado de consciencia, miosis puntiforme, depresin respiratoria,
retencin urinaria, disminucin de la temperatura cutnea, fush, e hipotona. Pue-
de haber febre por la inyeccin de sustancias pirgenas. En sobredosis graves
puede haber depresin respiratoria y/o coma, paro respiratorio y edema agudo de
pulmn no cardiognico. Podemos encontrar signos de venopuncin en caso de
adictos por va parenteral, rabdomilisis o sndrome compartimental.
Analtica completa con determinacin de creatinquinasa (valoracin de posible
rabdomilisis); gasometra arterial (hipoxia y/o hipercapnia) o pulsioximetra; ra-
diografa de trax (aspiracin pulmonar o un edema agudo de pulmn no cardio-
gnico); radiografa de abdomen (body packer). La determinacin cuantitativa de
opiceos en sangre o en orina no es de gran valor diagnstico, ya que la historia
clnica y la respuesta a la naloxona es generalmente diagnstica.
Tratamiento: medidas generales
Soporteventilatorio:mascarilla,ventilacinmecnicanoinvasivaointubacin
con VM invasiva.
Vavenosayperfusindesuerofsiolgico.
Lavadogstrico,carbnactivadoycatrticosencasodeingestaoral.Lapro-
vocacin del vmito no est indicada por el peligro de broncoaspiracin.
Enportadoresdepaquetesdeopiceos(estmago,rectoovagina),stosde-
bern extraerse con visualizacin directa. Dosis mltiples de carbn activado
y catrticos, o irrigaciones intestinales con polietilenglicol hasta que el lquido
rectal salga claro.
Naloxona:Respuestainmediatayespectacular.Sinohayrespuesta,dudare-
mos del diagnstico o sospecharemos asociacin con otros txicos.
Tratamiento sintomtico de las complicaciones. (Ver algoritmo).
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Intoxicacin por opiceos y derivados
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NO
NO
NO
NO
VALORAR OTROS
DIAGNSTICOS O
ASOCIACIN A
OTRAS DROGAS
OBSERVACIN
RESPUESTA
Naloxona iv, im
o sc (0,4 mg)
Toxicologa
Rx trax y/o
abdomen
ECG
INGRESO EN UCI
EDEMA PULMONAR
VALORAR VENTILACIN
MECNICA
OTRAS
COMPLICACIONES
ALTA
VALORAR INGRESO
EN UCI
PARADA
RESPIRATORIA
Intubacin y ventilacin mecnica
NALOXONA: IV, IM, SC o endotraqueal.
Dosis inicial: 0,03 mg/kg, repetible
hasta 10 mg mx
Opiceos de vida media larga:
0,1 ml/kg o perfusin de 0,4 mg/h
(mximo 0,8 mg/h)
EXPLORACIONES
COMPLEMENTRIAS
Hemograma
Bioqumica con CK
Gasometra
ECG
RX trax y/o abdomen
VALORACIN INICIAL DEL
PACIENTE
Constantes vitales, estabillidad
hemodinmica
Atencin al estado
cardiorrespiratorio y
neurolgico
SOSPECHA DE INTOXICA-
CIN POR OPICEOS
Por anamnesis
Por clnica: somnolencia,
miosis, depresin
respiratoria...
Por respuesta a la naloxona.
Por determinacin de
opiceos en sangre u orina
Broncoaspiracin: amoxi-clavulnico/clindamicina + aminoglicsido
Edema agudo de pulmn: soporte ventilatorio, restriccin de lquidos y dopamina
Crisis convulsivas. Naloxona excepto la intoxicacin por meperidina que se tratar con BDC
Hipotensin arterial. Decbito. SF dopamina
Cardiotoxicidad. Bicarbonato Na: 0,5-2 mg/kg en bolus iv y perfusin para mantener un pH arterial de
7,5
Rabdomilisis. Hidratacin; bicarbonato Na y diurticos.
Sndrome de abstinencia por administracin excesiva de naloxona. Benzodiacepinas. Los sntomas
vegetativos mejoran con clonidina
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92. Intoxicacin etlica aguda
lvarez Soto, A.; Biosca Gmez de Tejada, M.; Past Cardona, L.
El sndrome producido por la intoxicacin etlica depende de la tolerancia indivi-
dual, la cantidad de etanol ingerida, el tiempo desde la ingesta y la presencia o
no de contenido gstrico
Diagnstico
Se basa en la anamnesis y en la deteccin de los sntomas y signos caractersti-
cos. Generalmente, la correlacin entre la concentracin de alcohol en sangre y la
sintomatologa es la siguiente:
De0,5a1g/l:ataxia,desinhibicinyeuforia.Fetorenlico,labilidademocional.
De 1 a 2 g/l: agitacin, disartria, disminucin de la capacidad de reaccin y
alteracin de los movimientos fnos y de la marcha.
De2a3g/l:temblor,ataxia,disminucindelaagudezavisual,diplopiaydismi-
nucin del estado de consciencia.
De3a5g/l:comaprofundo,disminucindelosrefejososteotendinosospro-
fundos, midriasis, hipotermia, hipotensin, hipoglicemia y a veces, paro respi-
ratorio. La dosis letal es de niveles entre 3,5 a 7 g/l y depende de la tolerancia
del paciente al etanol.
La glucemia mediante tira reactiva es el nico parmetro que necesariamente se
determinar en Urgencias a todo paciente con ingesta aguda de alcohol. El resto
de pruebas complementarias (analtica, ECG, Rx de trax, niveles de etanol en
sangre...) dependern de las dudas diagnsticas o de la aparicin de complica-
ciones.
Tratamiento
Mantenerlavaarealibre.
Dietaabsolutamientraspersistalaalteracindelestadodeconsciencia.
Constantesvitalesmedidasdemaneraperidica.
- Lavado gstrico si existe ingesta asociada de frmacos. Si la ingesta es
nicamente de alcohol no es efcaz por la rpida absorcin del etanol en la
mucosa gstrica.
- Obtencin de una va venosa perifrica y administracin de suero glucosa-
do al 5 %.
- Vitamina B1 (tiamina): en pacientes con alcoholismo crnico. Debe admi-
nistrarse previamente al suero glucosado.
- Vitamina B6 (piridoxina): 300 mg cada 8 h iv diluida en suero glucosado al
5 %.
- Tiaprida: 100 mg/12 h iv si agitacin psicomotriz (o Diazepam 5 mg iv
lenta, repitiendo a los 10 min. si es necesario). Los neurolpticos no son
recomendables porque pueden producir hipotensin o convulsiones.
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Intoxicacin etlica aguda
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S
S
NO
NO
NO
SOSPECHA DE INTOXICACIN ETLICA AGUDA
Por anamnesis
Por clnica
Por determinacin de alcoholemia
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Hemograma
Bioqumica
Equilibrio venoso
ECG
RX trax
Alcoholemia
Tiamina 100 mg im o iv en 10
minutos y despus SG al 5%
Tiaprida 100-200 mg en 100 ml
de SF si agitacin (o BZD)
Via area libre
Sonda nasogstrica
Niveles de etanol
Valorar otros txicos
Tiamina 100 mg im o
iv en 10 minutos y
despus SG al 5%
Tiaprida 100-200 mg
en 100 ml de SF si
agitacin (o BZD)
CONSCIENTE
OBSERVACIN
ALTA
FOCALIDAD NEUROLGICA
TC CEREBRAL
PATOLGICO
OBSERVACIN Y/O INGRESO
VALORACIN NEUROCIRUGA
Tratamiento de las complicaciones: hipoglicemia (glucosa iv), deshidratacin,
acidosis metablica (slo si pH < 7,2 con bicarbonato iv), fbrilacin auricular tran-
sitoria (no tratamiento).
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93. Intoxicacin por antidepresivos
tricclicos
Los antidepresivos tricclicos (ADT) son de absorcin rpida por va oral, lipo-
solubles, de metabolismo heptico, vida media larga y eliminacin por la bilis.
Es una intoxicacin frecuente y grave. Los ms utilizados son la imipramina, la
clomipramina y la amitriptilina.
Clnica
Deriva de las propiedades anticolinrgicas de estos frmacos.
Efectoscardiovasculares:arritmiasventricularesysupraventriculares,bloqueo
auriculoventricular, hipotensin arterial.
Efectos en el SNC: confusin, agitacin, alucinaciones, convulsiones, depre-
sin respiratoria y coma.
Accinanticolinrgica:hiperpirexia,sequedaddemucosas,midriasis,retencin
urinaria e ilio intestinal.
Se considera que una dosis superior a 10 mg/kg puede ser letal. Los valores plas-
mticos se correlacionan con la duracin del complejo QRS en el ECG y el riesgo
de complicaciones. Un QRS superior a 0,11 seg indica riesgo de convulsiones y
arritmias; un QRS superior a 0,16 seg indica un gran riesgo de arritmias intensas
e hipotensin grave.
Solicitaremos un hemograma, bioqumica con ionograma, gasometra, niveles
plasmticos de ADT y ECG.
Tratamiento
Medidas generales
Monitorizacincontinuadelritmoydelafrecuenciacardaca.
Canalizacindeunavavenosaperifricayperfusindesuerofsiolgico.
Oxigenoterapia:segnelresultadodelagasometra.
Eliminacindeltxico:lavadoorogstrico(ingestaenlas12horasprevias);car-
bn activado (50 g) de manera sistemtica y repetida.
Tratamiento sintomtico de las complicaciones
Paro cardiorrespiratorio: maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzada
teniendo presente que administraremos precozmente bicarbonato sdico, no
utilizaremos antiarrtmicos de las clases Ia y Ic y mantendremos las maniobras
de RCP durante un periodo mnimo de una hora.
Prolongacin del QRS, arritmias ventriculares y/o hipotensin arterial: corregir la
acidosis metablica y mantener un pH arterial alrededor de 7,5. El tratamiento
de la hipotensin mantenida y de las arritmias se describe en el algoritmo. Ob-
servacin sin arritmias entre 24 y 48 horas (recurrencias a los 3-5 das).
Crisis convulsivas: benzodiacepinas o fenobarbital si son duraderas. La difenil-
hidantona puede aumentar la cardiotoxicidad de los ADT.
Hipertermia: con medidas fsicas
229
Intoxicacin por antidepresivos tricclicos
SOSPECHA DE INTOXICACIN POR ADT
Por anamnesis
Por clnica
Por determinacin de niveles en plasma
EXPLORACIONES
COMPLEMENTA-
RIAS
Monitorizacin ECG
Hemograma
Bioqumica e iones
Gasometra arterial
Niveles de ADT en
plasma
MEDIDAS GENERALES
Monitoritzacin
O
2
Lavado orogstrico
Carbn activado (50 g)
COMPLICACIONES
OBSERVACIN
6 HORAS
RUIDOS
PERISTLTICOS
OBSERVACIN
12 HORAS
CARBN
ACTIVADO
ALTA
PARADA
CARDIORRESPIRATORIA
RCP avanzada
(mnimo 1 hora)
HIPOTENSIN/SHOCK
Corregir la acidosis
S. fsiolgico
Dopamina
Adrenalina
PROLONGACIN QRS
O ARRITMIAS
Bicarbonato Na 1 M: 0,5-2
mEq/kg en bolus iv y
despus en perfusin
Taquicardia ventricular:
lidocana 100 mg en bolus
iv lenta (> 2 min), seguida,
si es necesario, de
perfusin (100 mg en 250
ml de SG 5%) a 1 mg/min.
(dosis total de 300 mg)
BAV completo o de
segundo grado Mobitz II
o bradicardia extrema
sintomtica: isoprote-
renol (0,5-3 g/min.
incrementndose hasta un
mximo de 20 g/min.), o
bien un marcapasos
temporal
CONVULSIONES
Benzodiacepinas
Fenobarbital
INGRESO EN UCI
NO
S
o bien...
o bien...
o bien...
S NO
La fsostigmina, clsicamente utilizada para tratar los efectos anticolinrgicos
de los ADT, no est indicada actualmente porque puede agravar la
cardiotoxicidad (bradicardia grave e incluso asistolia) y precipitar la aparicin
de crisis convulsivas.
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94. Intoxicacin por paracetamol
El paracetamol es el analgsico ms frecuentemente utilizado. Se metaboliza casi
todo en el hgado y por eso su toxicidad es fundamentalmente heptica.
Clnica
La clnica puede variar en funcin de la dosis ingerida y de la patologa (funda-
mentalmente heptica) previa a la intoxicacin. Se describe en la tabla 1. En los
pacientes que superan el cuadro clnico y tienen afectacin heptica, las pruebas
de funcin heptica se normalizan al quinto da de la ingesta. La recuperacin ad
integrum del hgado se produce 2 -3 meses despus.
Solicitaremos de forma seriada hemograma con frmula leucocitaria, bioqumica
con funcin renal y heptica, electrlitos, coagulacin, valores plasmticos de
paracetamol, gasometra arterial, ECG, y radiografa de trax. El riesgo de hepa-
totoxicidad est en funcin de los niveles plasmticos de paracetamol en sangre
y se valora segn el nomograma de Rumack-Matthews.
Tratamiento
Medidas generales
Soporteventilatoriosloencasosdeinsufcienciahepticafulminante.
Lavadogstricoenlasprimeras2horasdespusdelaingesta.
Carbnactivadoenlasprimerascuatrohorasadosisde1g/kg.
Sivmitos:metoclopramidauondansetrn.
Insufcienciarenalgrave:hemodilisis.
Hipoglicemia:sueroglucosado.
Tiempodeprotrombinaalargado:vitaminaK.Siestalargadotresomsveces,
plasma fresco congelado.
N-acetilcistena (NAC). Mantiene idntica efcacia en la primera 8 h, disminuyen-
do progresivamente hasta las 12 h. Se muestra inefcaz a partir de las 15 h de
la ingesta. Indicado ante una ingesta de una dosis total de paracetamol > 7,5 g
en adultos (> 150 mg/kg en nios), ingesta fraccionada o niveles plasmticos de
rango txico segn el nomograma de Rumack-Matthews. Antes de 4 horas los
niveles no son valorables porque el paracetamol todava no ha llegado a su pico
mximo en suero. Tres o cuatro horas despus del inicio del tratamiento, repetire-
mos los niveles plasmticos de paracetamol. Si los niveles indican el tratamiento
ste se prolongar hasta completar 21 h. En caso contrario se suspender.
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4 h 8 h 12 h 16 h 20 h 28 h 24 h
2
10
20
50
150
100
5
200
POSIBLE
TOXICIDAD
PROBABLE
TOXICIDAD
HORAS TRANSCURRIDAS DESDE LA INGESTA
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(
g
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Nomograma de Rumack-Matthews:
Fase I Entre 0 a 24 horas postingesta. Asintomtico o nuseas, vmitos,
anorexia, sudoracin y malestar abdominal.
Fase II Entre 24 a 36 horas. Nuseas, vmitos, dolor en hipocondrio de-
recho. Tiempo de protrombina alargado y aumento de bilirubina
indirecta.
Fase III Entre 36 a 72 horas. Incremento de transaminasas, LDH, bilirubi-
na, fosfatasas alcalinas, alargamiento del tiempo de protrombina.
Fase IV Entre 72 a 120 horas. Ictericia, dolor en hipocondrio derecho, he-
morragias, confusin, letargia, encefalopata heptica, sndrome
hepatorrenal, coma y ocasionalmente, muerte. La hipoglucemia
es un signo de mal pronstico.
Fase V Entre de 6 a 8 das. Muerte por coma heptico, acidosis metab-
lica y fracaso renal agudo asociado (1-2 %). La necrosis heptica
no aparece en un 20 % de los casos.
Tabla 1.
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Sospecha de intoxicacin por paracetamol
SOSPECHA DE
INTOXICACIN POR
PARACETAMOL
Por anamnesis
Por clnica
Por niveles de
paracetamol en
plasma
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Hemograma
Bioqumica y ionograma
Gasometra
Bilirrubina, transaminasas
Niveles de paracetamol
ECG y RX trax
< 4 HORAS DE
LA INGESTA
Lavado gstrico
Carbn activado
TRATAMIENTO
EMPRICO CON NAC
Si ingesta > 7,5 g
o fraccionada
< 36 HORAS DE
LA INGESTA
CONTROL DE
NIVELES DE
PARACETAMOL
COMPLICACIONES
Insufciencia heptica
Nuseas: metoclo-
pramida (20 mg iv)
incrementable hasta
1 mg/kg u ondansetrn
(0,15 mg/kg iv)
Insufciencia renal:
hemodilisis
Hipoglicemia: suero
glucosado
Tiempo de protrombina
alargado: vitamina K
(10-20 mg iv) o plasma
fresco congelado
ZONA DE
HEPATOTOXICIDAD
OBSERVACIN
INGRESO +/- UCI
TRATAMIENTO CON NAC
Va oral. Dosis inicial de 150 mg/kg en agua
o zumo, y despus 70 mg/kg cada 4 horas
hasta 17 dosis
Va intravenosa (si vmitos). Dosis inicial de
150 mg/kg en 150 ml de SG al 5% en 15-30
minutos, despus 50 mg/kg en 500 ml de
SG al 5 % en 4 horas; y posteriormente 100
mg/kg en 1.000 ml de SG al 5 % en
16 horas
En las intoxicaciones que provocan una
insufciencia heptica, el tratamiento con NAC
debe continuar 80-96 horas ms
o bien... A las 4 h
NO
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95. Intoxicacin por salicilatos
lvarez Soto, A.; Kolasa, P.; Past Cardona, L.
El prototipo de los salicilatos es el cido acetilsaliclico (AAS). La dosis txica de
salicilatos en el adulto es de 10 g y letal a partir de 20 g. Valores de salicilemia
superiores a 300 mg/l son txicos, y graves por encima de 1.000 mg/l.
Clnica
1. Intoxicaciones leves (< 400 mg/l): mucositis, cefalea, tinitus, hipoacusia, vrtigo,
sudoracin profusa, eritema cutneo, taquicardia, nuseas, vmitos, malestar
abdominal, perforacin gstrica, confusin mental y letargia.
2. Intoxicaciones moderadamente graves (600-950 mg/l): hiperventilacin (alca-
losis respiratoria inicial y, posteriormente acidosis metablica), deshidratacin,
taquicardia, hipotensin, sudoracin intensa, hipertermia, hipo o hipernatre-
mia, hipopotasemia (que puede provocar arritmias), hipocalcemia (tetania y
parestesias).
3. Intoxicaciones muy graves (> 1.000 mg/l): edema cerebral, delirio, agitacin,
confusin, coma y crisis convulsivas. Edema agudo de pulmn no cardiogni-
co (en un 35 %), insufciencia renal y/o heptica.
En mujeres jvenes pueden aparecer petequias en el cuello, cara y hemorragias
subconjuntivales, si bien la hemorragia y la hipoprotrombinemia son muy raras.
Solicitaremos cada 4 horas: gasometra arterial, hemograma con frmula leuco-
citaria, pruebas de coagulacin, protenas totales, electrlitos, calcio, transami-
nasas, creatinina, anlisis de orina (pH y sedimento). Los valores plasmticos de
salicilatos son pronsticos a partir de las 6 horas de la ingesta.
Tratamiento
Medidas generales
Oxigenaciny/oventilacinmecnica.
Canalizacindeunavavenosaperifricaehidratacin.
Lavadogstricoenlasprimeras8horasdelaingesta(12hsielpreparadoes
de proteccin entrica).
Carbnactivadoendosisrepetidas.Pocoefectivo2horasdespusdelaingesta.
Irrigacintotaldelintestino(comprimidosdeliberacinretardada)hastaqueel
lquido rectal salga claro.
Alcalinizacindelaorinaydiuresisforzadaalcalina.
Hemodilisissisalicilemia>1.000mg/l,enpresenciadeinsufcienciarenalo
heptica, alteracin del nivel de consciencia, crisis convulsivas, edema pulmo-
nar, coagulopata o una acidosis metablica refractaria al tratamiento.
Tratamiento sintomtico de las complicaciones. Ver algoritmo.
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s Nomograma de Done
HORAS TRANSCURRIDAS
POST INGESTIN
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2.000
1.600
1.200
1.000
800
600
400
200
100
0 24 36 48 60 12 6
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Sospecha de intoxicacin por salicilatos
o bien...
o bien...
SOSPECHA DE INTOXICACIN POR
SALICILATOS
r Por anamnesis
r Por clnica
r Por niveles de salicilatos en plasma
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
r Hemograma
r Bioqumica e ionograma
r Gasometra
r Coagulacin
r Salicilemia
r ECG y RX trax
r Lavado gstrico
r Carbn activado
r Hidratacin
r Alcalinizacin de la orina si no hay
edema pulmonar ni cerebral
OTROS CRITERIOS
DE HEMODILISIS
SALICILEMIA > 1.000 mg/l HEMODILISIS INGRESO EN UCI
SALICILEMIA 500-1.000 mg/l
r Diuresis forzada
alcalina
r Controles analticos
cada 4 horas
INGRESO
SALICILEMIA < 500 mg/l
y asintomtico
OBSERVACIN 6h
CONTROL
ANALTICO
ALTA
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
r Acidosis metablica. Bicarbonato Na 1 M (3-5 mEq/kg en 2-4 horas iv)
t Hiponatremia grave. Calcularemos el dcit de sodio (Na
+
(mEq) = (130 sodio srico) x
0,6 x peso de paciente (kg)) y administraremos la mitad en las primeras 12 horas
t Hipernatremia. Suero glucosado al 5 % o suero hipotnico (0,45%)
t Crisis convulsivas. Benzodiacepinas
t Tetania. Glucobionato clcico al 10 % iv (225 mg de calcio elemento en 100 ml de SG al
5 % en 15 minutos)
t Hemorragias. Vitamina K (10-20 mg iv)
t Rabdomilisis. Hidratacin; bicarbonato sdico y furosemida
t Edema agudo de pulmn. No responde a la administracin de digoxina o diurtico. Se
tratar con intubacin endotraqueal, oxgeno y presin positiva telespiratoria (PEEP)
t Disminucin del nivel de consciencia. Glucosa iv Puede existir hipoglucemia en el SNC
sin que se manieste en las cifras plasmticas de glucosa
t Hipertermia. Medidas fsicas.
t Sangrado digestivo. Anti-H
2
como la ranitidina (50 mg/8 h iv) y sucralfato (1 g/8 h vo)
PARTICULARIDADES DEL TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR OTROS AINE
NO SALICLICOS
r La diuresis forzada alcalina y la diuresis alcalina no son ecaces
r La hemodilisis y la hemoperfusin son inecaces
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96. Intoxicacin por neurolpticos
Los neurolpticos ms utilizados son las fenotiacinas. Tienen un ndice teraputi-
co relativamente alto y es infrecuente la intoxicacin grave, aunque siempre son
peligrosos. Otros frmacos no neurolpticos (antiemticos o estimulantes de la
motilidad intestinal) pueden producir cuadros extrapiramidales similares al de los
neurolpticos.
Clnica
Manifestaciones neurolgicas. Somnolencia, letargia, disartria, ataxia, delirio,
agitacin, depresin respiratoria y convulsiones. Trastornos extrapiramidales,
reacciones parkinsonianas, acatisia, agitacin motora, discinesias...
Manifestaciones cardiovasculares. Hipotensin ortosttica, taquicardia com-
pensadora, ocasionalmente trastornos de la conduccin y arritmias (inversin
de ondas T, QRS ensanchado, prolongacin del intervalo QT o del PR, taqui-
cardia y arritmia ventricular, torsade de pointes).
Manifestaciones anticolinrgicas.
Otros. Miosis y rabdomilisis.
Pruebas complementarias
Solicitaremos una analtica completa y un ECG (monitorizacin si es necesario).
Tratamiento
Lavadogstricoyadministracindecarbnactivado.Sepuederealizarhasta
6-12 horas despus de la ingesta. El uso de carbn en dosis repetidas es con-
trovertido.
Diuresisforzada,lahemodilisisylahemoperfusinsoninefcaces.
Hipotensin:suerofsiolgicooRingerlactato.Sinoresponde,noradrenalina.
La dopamina no est indicada en esta intoxicacin.
Crisisconvulsivas:benzodiacepinascomoelmidazolamoeldiazepam.Sino
son efectivas, utilizaremos fenobarbital administrado en una unidad de cuida-
dos intensivos. La difenilhidantona no es til en este caso.
Distonasagudas:biperideno.Enelcasodelaacatisiasepodraadirlorace-
pam y propranolol.
Taquicardia ventricular: lidocana. El bicarbonato sdico puede ser til como
coadyuvante al tratamiento de las arritmias con QRS ancho.
Sndrome anticolinrgico (en pacientes sin alteraciones de la conduccin en
el ECG): fsostigmina. Sern necesarias dosis repetidas porque la duracin de
la accin es de 20-60 minutos. Es muy importante tener en cuenta los posi-
bles efectos secundarios (crisis convulsivas, crisis colinrgicas, bradiarritmias
o asistolia) y monitorizar al paciente.
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Sospecha de intoxicacin por neurolpticos
SOSPECHA DE
INTOXICACIN POR
NEUROLPTICOS
Por anamnesis
Por clinica
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Hemograma
Bioquimica e ionograma
ECG y RX trax
Lavado gstrico
Carbn activado. Efcaz hasta 12 horas
post-ingesta por el efecto anticolinr-
gico de los NRL
H|potens|n: S. fsiolgico o Ringer Lactato. Si no responde, noradrenalina (0,05-0,5
g/kg/min.j
Convu|s|ones: midazolam (0,1 mg/kg iv repetible hasta un total de 0,4 mg/kg o 0,2
mg/kg imj; o diazepam (10 mg iv repetible hasta un total de 40 mgj. Si no es efectivo,
utilizaremos fenobarbital
D|ston|as agudas: biperideno (5 mg iv repetible a intervalos de 30 min. hasta 20 mg.
mx.j. Si acatisia, aadir loracepam (2 mg/8 hj y propranolol (10-20 mg/8 hj
Taqu|card|a ventr|cu|ar: lidocaina (100 mg iv lenta, repetible a dosis de 50 mg cada 5
minutos hasta un total de 200 mgj. Despus perfusin iv con 1.000 mg en 500 ml de SF a
2 mg/min (60 ml/hj, incrementando progresivamente la perfusin hasta el control de la
arritmia, la aparicin de efectos secundarios o dosis mxima de 120 ml/h. Bicarbonato
sdico como coadyuvante
Sndrome ant|co||nrg|co en pacientes sin alteraciones de la conduccin en el ECG se
pueden tratar con fsostigmina (1 mg iv lenta (3 min.j repetible cada 10 minutos (mximo
4 mg en 30 minutosj. Es necesario monitorizar al paciente
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO
Es un fenmeno idiosincrtico raro y potencialmente mortal que puede aparecer con una
sola dosis de un neurolptico o con el tratamiento crnico
CLNICA: rigidez musculoesqueltica, hipertermia, taquicardia, alteraciones de la tensin
arterial, rabdomilisis, mioglobinria y alteraciones de la consciencia
ANALTICA: elevacin de creatinquinasas, enzimas hepticas y leucocitos
TRATAMIENTO: Dantroleno a dosis de 2,5 mg/kg via iv. Si no hay respuesta a los pocos
minutos, administraremos 1-2 mg/kg iv cada 5-10 minutos hasta un mximo de 10 mg/kg
y continuar con 1-2 mg/kg/6 h iv Cuando ceda la clinica administraremos 4 mg/kg/d vo
en dosis nica durante 2-3 dias
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97. Intoxicacin por betabloqueantes
La intoxicacin por -bloqueantes puede ser muy grave, sobre todo si el paciente
es cardipata y/o toma otros frmacos con efectos cardiovasculares. Los sn-
tomas txicos aparecen entre 1 y 3 horas despus de la ingesta, excepto en el
sotalol, en que pueden aparecer hasta 48 horas despus.
Clnica
Manifestaciones cardiovasculares: bradicardia sinusal intensa, bloqueo auri-
culoventricular (BAV), ritmo nodal o idioventricular, hipotensin arterial grave,
shock cardiognico, insufciencia cardaca, asistolia.
Manifestacionesneurolgicas:crisisconvulsivas,delirio,depresinrespiratoria,
coma.
Otros: hipoglicemia e hiperglicemia, hiperpotasemia, broncoespasmo, espas-
mo esofgico, hipocalcemia.
Analtica general con glicemia y determinacin de iones cada 2-4 horas. En el
ECG podremos observar las arritmias antes descritas y adems un aumento del
intervalo PR o un QRS ensanchado en casos graves. (Sotalol: alargamiento del
espacio QT y arritmias ventriculares como la torsade de pointes).
Tratamiento
Medidas generales (ver algoritmo).
Podemos destacar que la ventilacin mecnica, previa a la intubacin endotra-
queal, con oxgeno al 100% disminuye la cardiotoxicidad del -bloqueante, y que
el jarabe de ipecacuana est contraindicado.
Bradicardiasinusallevesinhipotensin.Atropina.
Bradicardiasinusalgravey/oBAVconritmodelauninoventricular.Glucagn.
Aumenta la contractilidad miocrdica y la frecuencia cardaca. Si no hay respues-
ta, administraremos adrenalina. Si no se consigue una frecuencia cardaca ade-
cuada colocaremos un marcapasos externo o un electrocatter. Defectos graves
de la conduccin pueden mejorar con bicarbonato sdico (1 mEq/kg por va iv).
Hipotensinarterial.SiPVCdisminuida,administraremossuerofsiolgico.Si
PVC aumentada, administraremos los frmacos descritos anteriormente.
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La atropina es poco efectiva porque slo aumenta la frecuencia carda-
ca transitoriamente en un 25% de los pacientes, y no tiene efectos so-
bre la tensin arterial. Ante un cuadro clnico sugestivo de intoxicacin por
-bloqueantes, la nula respuesta tras la administracin de 1 mg de atropina
ratifca el diagnstico.
Crisisconvulsiva.Benzodiacepinas.Ladifenilhidantonadebeevitarseporefec-
tos sobre la conduccin cardaca.
Broncoespasmo.-adrenrgicosnebulizadosy/oconteoflinaiv.
Hipoglicemia.Sueroglucosadohipertnico.
Hiperpotasemia.Medidashabituales.Elsalbutamoleselfrmacofsiopatolgi-
camente ms adecuado.
Hipocalcemia.Glucobionatoclcicoal10%.
240
Sospecha de intoxicacin por -bloqueantes
S
o bien...
o bien...
o bien...
Si no funciona...
Si no funciona...
SOSPECHA DE INTOXICACIN
POR -BLOQUEANTES
Por anamnesis
Por clinica
Por ECG
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Hemograma
Bioquimica e ionograma
ECG y RX trax
Oxigenacin y/o ventilacin
Lavado gstrico
Carbn activado en dosis repetidas
lrrigacin intestinal
Si nuseas o vmitos: metoclopramida
u ondansetrn
lntoxicaciones graves con insufciencia
renal: hemoperfusin o hemodilisis
BRADICARDIA LEVE
SIN hipoTA
Atropina
BRADICARDIA
GRAVE O BAV
Glucagn: bolus iv inicial de 5-10 mg,
si no hay respuesta, bolus de 10 mg.
Despus, perfusin iv de 4 mg/h a
disminuir progresivamente
HIPOTENSIN
PVC : S. fsiolgico
PVC : glucagn
Adrenalina: en perfusin iv a 1-10 g/min.
iniciando a 1 g/min. e incrementando en
1 g/min. cada 5 minutos hasta respuesta
Cr|s|s convu|s|va: Benzodiacepinas
Broncoespasmo: 3-adrenrgicos
nebulizados y/o con teoflina iv
H|pog||cem|a. S. glucosado hipertnico
Hiperpotasemia. Salbutamol (0,5 mg iv
en 100 mg de SF en 20 minutosj
H|poca|cem|a. Glucobionato clcico al
10 % iv (225 mg de calcio elemento en
100 ml de SG al 5 % en 15 minutosj
Despus perfusin iv continua a
2 mg/kg/h
MCP externo o electrocatter
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98. Intoxicacin por cocana
La cocana es un alcaloide natural que encontraremos en forma de clorhidrato
de cocana (va nasal, oral o iv) o de crack (fumada). La dosis letal es variable y
depende de la tolerancia.
Clnica
Efectossimpaticomimticos:euforia,disminucindelafatiga,midriasis,sudo-
racin, hipertermia, agitacin.
Efectosneurolgicos:coma,crisisconvulsivas,hemorragiacerebral,vasospas-
mo cerebral.
Cardiovasculares:taquicardia,hipertensinarterial,arritmias,infartoagudode
miocardio, estenosis de las arterias coronarias, aumento de la arteriosclerosis y
diseccin de aorta.
Otros:coagulacinintravasculardiseminada,rabdomilisiseisquemiaintestinal.
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Solicitaremos una analtica, un ECG,
y una TC. La determinacin de cocana en orina nos ayudar.
Tratamiento
Medidas generales
Oxigenoterapia.
Controlhorariodelapresinarterialydiuresis.
Agitacinopsicosis.Laagitacinsetratarconbenzodiacepinascomomida-
zolam o lorazepam. Los neurolpticos deben evitarse porque su efecto antico-
linrgico puede difcultar el enfriamiento al impedir la sudoracin.
Crisisconvulsivas.Midazolamivoim.Alternativas:diazepam,valproato,difenil-
hidantona.
Sndromecoronarioagudo.Setratardelamanerahabitual,perodebenevitar-
se los -bloqueantes.
Hipertensinarterial.Siesleveomoderada,acostumbraaresponderalaadmi-
nistracin de benzodiacepinas. Si es grave, labetalol o nitroprusiato. El propa-
nolol est contraindicado.
Edemaagudodepulmncardiognico.Tratamientohabitual.
Arritmias. Tratamiento habitual. Generalmente las arritmias supraventriculares
responden a las benzodiacepinas.
Rabdomilisis.Hidratacin,bicarbonatosdico1MparamantenerunpHuri-
nario > 7,5 y furosemida.
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Sospecha de intoxicacin por cocana
POR COCANA
Por anamnesis
Por clnica
Por determinacin de cocana
en orina
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analtica
Determinacin en orina
ECG
Rx trax
TC craneal
Oxigenoterapia: Ventimask al 50%
Control horario de FC y diuresis
AGITACIN O
PSICOSIS:
Midazolam (0,2 mg/kg
im o 0,1 mg/kg iv).
Lorazepam (1-2 mg/4
h vo o sl)
SNDROME
CORONARIO
AGUDO: AAS,
nitritos, morfna...
No -bloqueantes
EDEMA AGUDO
DE PULMN:
vasodilatadores,
diurticos...
RABDOMILISIS:
Hidratacin;
bicarbonato Na 1 M
para mantener un pH
urinario > 7,5;
furosemida (de inicio,
60 mg, despus 20
mg/6 h)
CRISIS CONVULSIVA:
Midazolam (0,1 mg/kg iv
repetible hasta 0,4 mg/k mx.,
o 0,2 mg/kg im). Alternativas:
diazepam, valproato,
difenilhidantona o lidocana
HIPERTENSIN:
Benzodiacepinas.
Labetalol (20 mg/5 min en
bolus iv hasta el control de TA
o mx. 100 mg. Si es
necesario, perfusin iv a 0,5-2
mg/min hasta el control de la
TA o mx. 300 mg
Nitroprusiato (1 g/kg/min.
incrementable hasta 3
g/kg/min.). El propanolol est
contraindicado
ARRITMIAS:
antiarrtmicos
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99. Portadores humanos de drogas
lvarez Soto, A.; Biosca Gmez de Tejada, M.; Garca Barrassa, A.
Sospecha de ser portador humano de drogas
Body packers. Ingieren muchos
gramos de cocana o herona
envueltos en bolsas con la intencin
de tracar, recubiertas de muchas
capas de preservativos de ltex.
Viajan en avin hasta su destino
Body stuffers. Tragan
rpidamente drogas ilegales para
no ser detenidos por la polica.
Cantidades limitadas de drogas
mal envueltas y sin la proteccin
adecuada ante la digestin
CLNICA: nos dir qu
tipo de droga llevan si
se rompe una bolsa
Mltiples cuerpos
extraos a lo largo del
tracto digestivo
RX ABDOMEN si
envoltorio radioopaco
Cuerpo extrao nico o
de pequeo tamao
Evacuacin del tracto
digestivo con solucin
de polietilenglicol
TRATAMIENTO SI
ASINTOMTICO
Evacuacin del tracto
digestivo con solucin de
polietilenglicol
Carbn activado (1 dosis)
TRATAMIENTO SI SE
ROMPEN LAS BOLSAS
Herona: evacuacin del tracto digestivo, intubacin, naloxona.
Cocana: benzodiacepinas, intubacin si precisa, laparotoma de
urgencia para extraer las bolsas
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100. Intoxicacin por digitlicos
lvarez Soto, A.; Roldn de Pablo, M.; Past Cardona, L.
Es relativamente frecuente entre los pacientes tratados con digitlicos de manera
crnica, y la insufciencia renal es el factor precipitante ms importante.
Clnica
Manifestaciones gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor abdominal, ano-
rexia y raramente diarrea e hipo.
Manifestacionesneurolgicas:cefalea,somnolencia,doloresneurlgicosmaxi-
lares, confusin y delirio.
Manifestacionesvisuales:visinborrosa,escotomas,visinconhalosdecolo-
res, discromatopsia.
Manifestaciones cardacas: cualquier tipo de alteracin de la frecuencia y el
ritmo. En la intoxicacin crnica es ms frecuente la bradiarritmia y la hipopota-
semia. En la aguda, la taquicardia y la hiperpotasemia.
Solicitaremos una analtica con electrlitos y una monitorizacin electrocardiogr-
fca. Una radiografa de trax nos mostrar si hay insufciencia cardaca (ICC). Los
niveles de digoxinemia son tiles pero no siempre se correlacionan con la clnica.
Tratamiento
Medidas generales
Oxigenoterapia.
Ellavadoorogstricosloenintoxicacionesintencionadasmasivasdemenos
de una hora de evolucin.
AdministracindecarbnactivadoporvooSNG.
Si potasio plasmtico normal o bajo (intox. crnica), lo aumentaremos hasta
niveles plasmticos alrededor de 5 mEq/l. Si potasio superior a 5,5 mEq/l (intox.
aguda), medidas para bajarlo. Corregiremos alteraciones del magnesio.
Bradiarritmias.Cuandoseansintomticas,setratarnconatropinaperosino
hay respuesta, est indicada la implantacin de un electrocatter. El uso de
isoproterenol debe evitarse por el riesgo de precipitar arritmias ms graves.
Bloqueoauriculoventricular(BAV).Marcapasostransitorioointracavitario
Taquicardiasupraventricular.Verapamilo.
Taquiarritmiasventriculares.Difenilhidantonaolidocana.Encasodefbrilacin
ventricular (FV), cardioversin elctrica (de alto riesgo por riesgo de asistolia),
con choques de baja energa (35-50 J). No utilizar -bloqueantes, quinidina,
procainamida ni disopiramida.
Tratamiento especfco: anticuerpos antidigital (ver algoritmo).
Es preferible sobrepasar la dosis a quedarse corto. Si aparecen recurrencias de
arritmias u otras complicaciones, administrar nuevas dosis. Si se administran
como indicacin proflctica, la dosis inicial debe ser la mitad de la habitual.
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Sospecha de intoxicacin por digitlicos
S
NO
o bien...
o bien...
o bien...
SOSPECHA DE INTOXICACIN POR DIGITLICOS
Por anamnesis
Por clnica
Por niveles de digoxinemia
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analtica
ECG
RX trax
Digoxinemia
Oxigenoterapia
Lavado orogstrico
Carbn activado. (0,5-1 g/kg cada 4 h)
Mantener el K
+
alrededor de 5 mEq/L
OBSERVACIN
BRADIARRITMIAS SNTOMAS
Atropina: 1-2 mg
en bolus iv
BLOQUEO
AURCULO-VENTRICULAR
ELECTROCATTER
TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
Verapamilo: 5 mg diluidos en 8
cc de SF en 10 min. iv. Repetible
cada 20 min. (mx. 20 mg)
TAQUIARRITMIA
VENTRICULAR
Difenilhidantona: 18 mg/kg en 150 ml de SF en 30
minutos. Dosis de mantenimiento a 6 mg/kg/h
Lidocana: 100 mg iv lenta (> 2 min.), y despus
perfusin iv a 1 mg/min (dosis total 300 mg)
Cardioversin elctrica (FV) (35-50 J)
ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA (perfusin iv de 30 minutos)*. Indicaciones:
1. Bradiarritmias graves
2. BAV de segundo o tercer grado
3. Arritmias ventriculares, sobre todo si hay compromiso hemodinmico
4. K
+
> 5 mEq/l en la intoxicacin aguda pura
5. Digoxinemia > 10 ng/ml en la intoxicacin aguda pura
6. Ingesta de digoxina (intoxicacin aguda pura) de ms de 10 mg en adultos o de 4 mg en nios
7. Empricamente en casos de bradicardia grave de etiologa desconocida
La respuesta al tratamiento se mide mediante la clnica y el ECG
*Frmula para calcular la cantidad de anticuerpos antidigoxina
1. Si se conoce la cantidad de digoxina ingerida (mg): dosis de anticuerpos (mg) = digoxina
ingerida (mg) x 0,8 x 80
2. Si se conocen los valores plasmticos: dosis de anticuerpos (mg) = digoxinemia (ng/ml) x peso
del paciente (kg) x 0,448
3. Si se desconoce la cantidad ingerida y los valores plasmticos, pero se supone una ingesta
masiva: dosis de anticuerpos de 400 a 600 mg
Estas frmulas consideran que cada 80 mg (1 vial) de anticuerpos jan 1 mg de digoxina.
Asumimos que la digoxina tiene una biodisponibilidad del 80 %
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101. Intoxicacin por inhibidores de
la recaptacin de la serotonina
Clnica
Pueden originar el sndrome serotoninrgico, un diagnstico clnico que debe ha-
cerse por exclusin y que se caracteriza por: taquicardia, escalofros, hipertermia,
agitacin, mioclonas, hiperrefexia, rigidez muscular, diaforesis, diarrea y aluci-
naciones. Puede acompaarse de rabdomilisis, crisis convulsivas, hipotensin
y coma profundo.
Solicitaremos una analtica con determinacin de creatinquinasa, y sobre todo
un ECG.
Tratamiento
Medidas generales
Oxigenoterapia.Siesnecesario,intubacinendotraquealyventilacinmecnica.
Canalizacindeunavavenosaperifricayperfusindesueroglucosalino.
Monitoritzacincontinuadelritmoylafrecuenciacardaca.RealizarECGperi-
dicamente.
Lavadoorogstricodeformaprecoz.
Carbnactivadoporvaoraloporsondanasogstrica.Noestdemostradala
utilidad de repetir las dosis.
Crisisconvulsivas.Benzodiacepinascomoelmidazolamoeldiazepam.
Agitacin.Midazolamolorazepam.
Hipertermia.Medidasfsicas.
Nuseasyvmitos.Ondansetrn.
Rabdomilisis.Hidratacin;bicarbonatosdicoyfurosemida.
Ciproheptadina.Suefcaciaescontrovertidaybasadaendatosanecdticos.
No es una indicacin aprobada.
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Intoxicacin aguda por inhibidores selectivos
de la recaptacin de la serotonina (ISRS)
o bien...
o bien...
o bien...
o bien...
SOSPECHA DE INTOXICACIN POR ISRS
Por anamnesis
Por clinica. Sindrome serotoninrgico
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analitica
CK totales
ECG Oxigenoterapia
Lavado orogstrico
Carbn activado
Monitoritzacin de ECG
CRISIS CONVULSIVAS
Midazolam (0,1 mg/kg iv hasta una dosis total
de 0,4 mg/kg, o 0,2 mg/kg imj
Diazepam (10 mg iv repetible si no es efectivoj
AGITACIN
Midazolam o lorazepam a dosis de 1-2 mg/4 h vo
o sublingual
HIPERTERMIA
Medidas fsicas: aplicacin de gel, enfriamiento por
evaporacin o lavado gstrico con agua helada
NUSEAS Y VMITOS Ondansetrn: 8 mg/8 h iv
RABDOMILISIS
Hidratacin (suero glucosalinoj
Bicarbonato sdico 1 M para mantener un pH urinario > 7,5
t 'VSPTFNJEB (60 mg, seguidos de 20 mg/6 hj
Tratamiento especco
Ciproheptadina (4-8 mg/h voj. No indicacin aprobada
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102. Intoxicacin por litio
lvarez Soto, A.; Caete Crespillo, A.; Past Cardona, L.
El litio tiene un rango teraputico muy estrecho (0,7-1,2 mEq/l a las 12 horas de la
ltima dosis), que obliga a monitorizar los valores plasmticos del paciente. Pode-
mos clasifcar la intoxicacin por litio en subaguda o crnica y en aguda pura.
Intoxicacin subaguda o crnica (> 1,5 mEq/l). En pacientes que toman litio
como tratamiento. Consecuencia de cualquier situacin que disminuya la fltra-
cin glomerular del sodio o aumente su reabsorcin tubular.
Intoxicacinagudapura.Ladosistxicaenunpacientenotractadohabitual-
mente con litio es de 50-100 mg/kg (14-20 comprimidos en un adulto).
Produce la muerte en un 9-25 % de los casos y deja secuelas neurolgicas en un
10-20 % de los pacientes que la superan.
Clnica
Intoxicacin subaguda o crnica. La clnica se correlaciona ms o menos con
los valores. (Ver tabla 1).
Intoxicacin aguda pura. Menor correlacin con las concentraciones y la
manifestaciones clnicas. Nuseas, vmitos, diarrea, letargia, debilidad muscu-
lar, difcultad para hablar, ataxia, temblor, mioclonias, rigidez, extrapiramidalis-
mo, agitacin, convulsiones, coma, trastornos de la funcin renal, alteraciones
electrocardiogrfcas...
Solicitaremos una analtica general completa, un ECG y niveles de litemia. Solicitare-
mos unos segundos niveles seis horas despus del ingreso porque pueden subir.
Tratamiento
Medidas generales
Lavadogstricoenintoxicacionesagudas.
Irrigacinintestinalconpolietilenglicol.
Diuresisforzadaneutra.Esdeusocontrovertido.
Hemodilisis.Eseltratamientodeeleccinypuededisminuirlamortalidady
las secuelas neurolgicas. Deben ser repetidas y largas (6 horas). El objetivo es
conseguir niveles inferiores a 1 mEq/l.
Enconsumidorescrnicossedetendrlaadministracindelitioydetiacidas,
si las toman.
Hipernatremia. Se puede producir por diabetes inspida nefrognica. Adminis-
traremos suero salino hipotnico.
Deshidratacin. Reposicin de volumen teniendo en cuenta el equilibrio elec-
troltico.
Hipopotasemia. Administraremos ClK.
Crisis convulsivas. Benzodiacepinas.
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Intoxicacin subaguda o crnica
1. Concentraciones 1,2-1,6 mEq/l: marcha inestable, incoordinacin motora, rigi-
dez, temblor, incremento del tono muscular, contracciones de la musculatura
facial, pesadez de piernas, disminucin de la atencin, fatiga, diarrea, anorexia,
nuseas, vmitos, poliuria, polidpsia, leucocitosis, febre espordica...
2. Concentraciones 1,6-2,5 mEq/l: ataxia, temblor manifesto, signos extrapira-
midales, convulsiones, fasciculaciones musculares, incoordinacin de movi-
mientos, disartria, hipertona, alteraciones visuales, confusin, delirio...
3. Concentraciones > 2,5 mEq/l: estupor, fatiga, coma, depresin del segmen-
to ST, inversin de la onda T, QRS ensanchado, prolongacin del intervalo
QT en el ECG, hipotensin, arritmias y muerte. Puede haber hipernatremia,
hipopotasemia y fracaso renal agudo.
Tabla 1.
Sospecha de intoxicacin por litio
S
SOSPECHA DE INTOXICACIN POR LITIO
Por anamnesis
Por clnica
Por determinacin de litemia EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analtica
ECG
Litemia (inicio y a las 6 h)
Litemia > 3,5 mEq/l, aunque sean asintomticas
Pacientes sintomticos con > 2 mEq/l
Lavado orogstrico
Irrigacin intestinal
Diuresis forzada alcalina
Interrupcin del tratamiento
con litio o tiazidas
HEMODILISIS
Lavado orogstrico
Irrigacin intestinal
Diuresis forzada alcalina
Interrupcin del tratamiento con litio o tiazidas
Tratamiento de las complicaciones
Hipernatremia. Suero salino
hipotnico
Deshidratacin. Suero glucosalino
Hipopotasemia. Cloruro potsico
segn niveles plasmticos
Crisis convulsivas. Midazolam
(0,1 mg/kg iv hasta un mximo de
0,4 mg/kg 0,2 mg/kg im)
NO
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103. Intoxicacin por monxido
de carbono
lvarez Soto, A.; Caete Crespillo, A.; Past Cardona, L.
El CO (producto de la combustin de gases, incendios, procesos industriales...)
se une a la hemoglobina y forma la carboxihemoglobina, con una afnidad unas
200-300 veces superior a la del oxgeno, desplazndolo (disminuyendo as la oxi-
hemoglobina circulante) y originando hipoxia hstica.
Clnica
1. Intoxicacin leve (cefalea, nuseas, vmitos, diarrea): COHb < 25 %.
2. Intoxicacin moderada (se aaden alteraciones del nivel de consciencia):
COHb entre 25 y 50%.
3. Intoxicacin grave (coma, convulsiones, hipertermia, insufciencia cardaca,
arritmias, rabdomilisis, insufciencia renal y muerte): COHb > 50 %.
Se consideran pacientes de alto riesgo los nios, las embarazadas, los ancianos
y los pacientes con enfermedad coronaria o enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) previa.
Los niveles de COHb son muy tiles. Niveles por encima del 3-4 % en no fu-
madores y del 7-9% en fumadores con clnica compatible, son diagnsticos. La
gasometra y la pulsioximetra son normales. Podemos encontrar elevacin de la
creatinquinasa (CK), leucocitosis, mioglobinuria, insufciencia renal, o hipoxia si
hay complicaciones respiratorias. Es imprescindible realizar un ECG para descar-
tar arritmias y patologa coronaria aguda en pacientes con cardiopata isqumica
previa.
Tratamiento
MedidasdesoportevitalyRCPsifuesepreciso.
MonitorizacincontinuadeECGsloenpacientesderiesgo(cardipatas).
RepetirnivelesdeCOHbcada4horashastalanormalizacin.
Oxgenoalaconcentracinmsaltaposibleydemaneracontinuadahasta
obtener una COHb inferior a 3 %. Si es necesario, intubacin y ventilacin
mecnica.
Cmara de oxgeno hiperbrica. Efcaz en las primeras 6 horas post-exposi-
cin. Indicado en: pacientes con prdida de consciencia actual o pasada, ex-
ploracin neurolgica anormal. COHb superior al 40 %, enfermedad coronaria
y COHb superior al 20 % y/o mujer gestante con COHb superior al 15 %.
Tratamientosintomticooconvencionaldelascefaleas,nuseas,vmitos,
acidosis metablica, edema cerebral, rabdomilisis, sndrome comparti-
mental, convulsiones y arritmias si aparecen.
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Sospecha de intoxicacin por monoxido de carbono
S
SOSPECHA DE INTOXICACIN POR
MONXIDO DE CARBONO
Por anamnesis
Por clnica
Por niveles de carboxihemoglobina. COHb >
3-4 % en no fumadores y del 7-9 % en
fumadores con clnica. COHb > 15 % siempre
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analtica con CK totales
Carboxihemoglobinemia
ECG
TC o RMN (si no mejora la
clnica neurolgica)
Medidas de soporte vital y RCP si fuese preciso
Monitorizacin de ECG
Niveles de COHb cada 4 h hasta la normalizacin
Oxgeno a la concentracin ms alta posible y de
manera continuada hasta COHb < 3 %
Pacientes con prdida de consciencia actual o pasada
Exploracin neurolgica anormal
COHb superior al 40 %
Enfermedad coronaria y COHb superior al 20 %
Mujer gestante y COHb superior al 15 %
CMARA HIPERBRICA
TRATAMIENTO SINTOMTICO
O CONVENCIONAL
Cefaleas
Nuseas
Vmitos
Acidosis metablica
Edema cerebral
Rabdomilisis
Sndrome compartimental
Convulsiones
Arritmias
Sndrome tardo
PuedeaparecerdasosemanasdespusdelaexposicinalCO.
Clnica: sordera transitoria, alteraciones visuales, parkinsonismo, coma,
deterioro mental, desorientacin, apata, alteraciones de la memoria y la
concentracin, labilidad emocional, cefalea, agresividad, agnosia, apraxia,
incontinencia urinaria.
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104. Intoxicacin por metanol
lvarez Soto, A.; Castro Bohorquez, F.; Past Cardona, L.
El metanol es un alcohol disolvente que se usa como limpiador o como combus-
tible. La dosis letal es de > 30 ml, pero dosis de 10 ml se consideran txicas. Los
metabolitos del metanol (formaldehido y cido frmico) son los responsables de
la toxicidad de metanol.
Clnica
La clnica acostumbra a aparecer en las primeras 12-24 horas.
Manifestaciones neurolgicas. Cefalea, mareo, vrtigo, somnolencia, ataxia,
sensacin de embriaguez, agitacin, convulsiones, coma y edema cerebral.
Afeccin ocular. Visin borrosa, disminucin de la agudeza visual, fotofobia,
pupilas dilatadas, prdida del refejo fotomotor, edema de retina, hiperemia del
disco ptico, y en casos muy graves, ceguera por atrofa del nervio ptico.
Manifestaciones gastrointestinales. Nuseas, vmitos, dolor abdominal e
incluso, pancreatitis aguda.
Otras manifestaciones. Disnea y taquipnea por acidosis metablica.
Analtica. Acidosis con bicarbonato bajo, acidosis lctica y aumento del he-
matocrito, del hiato aninico, del volumen corpuscular medio, hiperglicemia,
hiperamilasemia y aumento del hiato osmolar.
La determinacin de niveles de metanol en sangre es la exploracin ms impor-
tante. Tambin solicitaremos un hemograma, gasometra arterial, bioqumica e
ionograma. En el fondo de ojo se podr ver la hiperemia del disco ptico.
Tratamiento
La ingesta de metanol debe considerarse siempre una intoxicacin grave y es
preferible iniciar un tratamiento agresivo.
Lavadogstrico.Sloesefcazenlasprimeras1-2horaspost-ingesta.
Etanol. Deben mantenerse unos valores de etanol en plasma de 1-1,5 mg/ml.
Se puede administrar vo, pero se acostumbra a utilizar por va iv.
Fomepizol.Esmenossedanteymsseguroenenfermosinestableshemodin-
micamente, pero tiene un precio elevado y muchas veces no est disponible en
centros hospitalarios.
Lahemodilisisprecozpuedeevitarlamuerteylassecuelasgraves.Silosni-
veles de metanol en sangre son superiores a 50 mg/dl debe hacerse siempre, y
mantenerla hasta reducir la concentracin a 20 mg/dl. Tambin aclara el etanol
y por eso deben doblarse las dosis administradas durante el procedimiento.
Correccindelaacidosismetablica.
Tratamientodelascrisisconvulsivas.
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Sospecha de intoxicacin por metanol
S
NO
SOSPECHA DE INTOXICACIN POR METANOL
Por anamnesis
Por sospecha clnica
Por niveles de metanol en sangre
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analtica con ionograma
Equilibrio venoso
Fondo de ojo
Ingesta > 30 ml en adultos o a 0,4 ml/kg en nios
Acidosis metablica
Manifestaciones clnicas
Niveles txicos de metanol el sangre
OBSERVACIN Y ALTA
Lavado gstrico
Correccin de la acidosis metablica
Tratamiento de las crisis comiciales
Etanol: 0,6-1 g/kg iv en 500 ml de SG al
5% en 15-30 minutos. Perfusin de
mantenimiento de 66-100 mg/kg/h kg. Si
el paciente es alcohlico y/o durante la
hemodilisis, perfusin de mantenimiento
de 159-200 mg/kg/h.
Ac. folnico: 50 mg/4 h durante 2-3 das.
Fomepizol: 15 mg/kg iv, seguida de
una perfusin de 10 mg/kg cada 12 h
durante 2 das (cuatro dosis),
posteriormente 15 mg/kg/12 h hasta
concentraciones de metanol
inferiores a 20 mg/dl.
HEMODILISIS
o bien...
Factores de gravedad:
- Ingesta superior a 30 ml de metanol puro.
- Metanol en sangre > 50 mg/100 ml.
- Bicarbonato < 18 mEq/l.
- Aumento del volumen corpuscular medio.
- Convulsiones, coma, hipotensin, bradicardia.
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105. Intoxicacin por custicos
(lcalis y cidos)
lvarez Soto, A.; Castro Bohorquez, F.; Aranda Danso, H.
Producen lesin tisular por necrosis de licuefaccin y trombosis de vasos sangu-
neos. Tiene una gran capacidad de penetrar en los tejidos. Los cidos producen
necrosis de coagulacin, con formacin de una escara protectora. Penetran me-
nos en los tejidos, pero la escarifcacin progresiva puede provocar perforacin,
mediastinitis, shock y muerte.
Clnica
Variar en funcin del pH, el volumen ingerido, duracin del contacto y el tipo de
agente. Los cidos producen lesiones ms graves en el estmago, mientras que
los lcalis lo hacen en el esfago. La gravedad de las lesiones de la mucosa oral
no se corresponden con las lesiones digestivas.
Causticacindelalenguayfaringecondolorpersistente.
Lesindelesfago:disfagiayodinofagia.
Lesingstrica:dolorabdominal,nuseasyvmitos.Hemorragiadigestiva.
Mediastinitisoperitonitis:febre,dolorsevero,vmitosyshock.
Otros:acidosismetablica,insufcienciarenal,insufcienciarespiratoria(porin-
halacin o aspiracin).
La principal exploracin complementaria es la endoscopia (fbrogastroscopia): en
las primeras 12 h, no ms tarde de las 24 h, y nunca despus de los 3-4 das de
la ingesta por el riesgo de perforacin (Ver tabla 1). Tambin se har una explo-
racin ORL urgente, una analtica con equilibrio venoso y coagulacin. Solicita-
remos otras exploraciones (radiografa de trax, abdomen, TC, ECG...) segn las
complicaciones. En pacientes con alta sospecha de perforacin e inestabilidad
hemodinmica, acidosis metablica o reaccin peritoneal, estar indicada una
laparotoma urgente sin realizacin previa de endoscopia o radiologa.
Tratamiento
Medidas generales
Oxigenoterapiay/oventilacinmecnica.
Monitorizacindeconstantesydiuresishoraria.
La terapia dilucional con agua o leche no est recomendada porque puede
provocar el vmito y la lesin de la mucosa. Algunos autores la consideran
efcaz durante los primeros 10 minutos. Contraindicada en caso de shock, obs-
truccin de la va area superior o ingesta de leja lquida.
Antiemticos:ondansetrn.
Analgsicosnonarcticos:paracetamolometamizolmagnsico.
Lavadoexternoconaguaabundanteosuerofsiolgicodelapielafectauojos.
255
Tratamiento especfco (ver algoritmo)
Tratamiento de las complicaciones
Shock. Iniciaremos la perfusin de suero fsiolgico vigilando los signos de so-
brecarga de volumen y la diuresis horaria.
Perforacin, sepsis y tratamiento con corticoides. Administraremos antibiti-
cos.
Hemorragia digestiva. Omeprazol (80 mg iv, y despus 40 mg/8 h) o pantopra-
zol (80 mg iv y despus 40 mg/12 h iv).
Estenosis. Dilatacin endoscpica precoz (3 semana).
Lesiones valorables por endoscopia
Grado0:nohaylesiones.
GradoI:hiperemia,edema,eritema,noevidenciadelceras.
GradoII:lcerasuperfciallocalizadaocircuferencial,ampollassuperfcia-
les, lesin submucosa, exudados...
Grado III: ulceracin profunda localizada o circunferencial, escaras, ne-
crosis...
GradoIV:perforacin.
Tabla 1.
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Sospecha de intoxicacin por custicos
S
S
NO
NO
o bien...
o bien...
POR CUSTICOS
Por anamnesis
Por clnica
Por hallazgos endoscpicos
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analtica con coagulacin
Equilibrio venoso
Endoscopia digestiva
Exploracin ORL
Otros: (ECG, Rx trax y abdomen)
CIRUGA
URGENTE
PERFORACIN
HDA MASIVA
COMPROMISO
RESPIRATORIO
Oxigenacin
Intubacin y ventilacin
mecnica
ENDOSCOPIA
DIGESTIVA < 12-24 H
GRADO 0
- Sucralfato (1 g antes
de las comidas)
- Dieta blanda
ALTA
GRADO I-II
Sucralfato (1 g antes de las
comidas)
Pantoprazol (40 mg/24 h), o
ranitidina (150 mg vo o 50 mg iv)
Antiemticos
Dieta absoluta 24-28 h y
sueroterapia. Despus dieta
blanda segn tolerancia
Observacin 24-48 h
Valoracin de tratamiento con
glucocorticoides y antibiticos
GRADO III
INGRESO
EN UCI
INGRESO
EN CIRUGA
Dieta absoluta y fuidoterapia iv
Previsin de nutricin parenteral
Pantoprazol
Metilprednisolona (1-2 mg/kg/d x 7 das y
pauta descendente durante 3-4 sem.). Uso
controvertido
Antibiticos: uso controvertido
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106. Epistaxis
Prez Acevedo, A.; Vera Lla, R.; Izquierdo Gonzlez, M.
(1) La realizacin de la anamnesis (no es la prioridad) debe orientar para ins-
taurar el tratamiento de la epistaxis, y al mantenimiento de la estabilidad he-
modinmica. Cuando la situacin est controlada se interrogar acerca de
antecedentes personales y familiares de riesgo de sangrado, traumatismos,
frmacos antiagregantes y anticoagulantes, enfermedades sistmicas (HTA,
insufciencia renal, infecciones, vasculopatas, hemopatas
(2) TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR: Indicado en epistaxis anteriores y difu-
sas sin punto sangrante localizado. Se realiza con gasa de borde impregnado
con pomada antibitica, dispuesta en capas de arriba al suelo de la fosa o
ms fcil cigarrillo de algodn. Si no se controla, recurrimos a Merocel (ma-
terial esponjoso comprimido que se expande y adapta a la fosa para realizar
hemostasia por compresin al inyectarle suero con aguja im). Si rezuma o
sangra ligeramente se puede reforzar el taponamiento con gasa de borde
en la misma fosa, o intentar taponamiento anterior ms profundo, o colocar
2 Merocel. Posteriormente, se debe explorar orofaringe con depresor lingual
para descartar sangrado posterior.
(3) Al alta, se recomienda reposo relativo, dormir con la cabeza elevada y dieta
fra.Se ha de pautar antibioterapia (amoxicilina-cido clavulnico 500 mg/8 h
mientras lleve el taponamiento nasal) y analgesia. Antihistamnicos si salvas de
estornudos. Diacepam (5 mg) si el paciente est nervioso por el sangrado.
(4) Avisar al OTORRINO si epistaxis anemizante, o no controlable, y en caso de
ser necesaria la colocacin de un taponamiento posterior o se precise reali-
zar embolizacin, ligadura arterial (casos excepcionales).
Exploraciones complementarias:
Normalmente no es necesario solicitar ninguna prueba complementaria.
Slo se solicitarn con carcter urgente hemograma con frmula y recuento leu-
cocitario si sangrado cuantioso, prolongado, se ha producido inestabilidad he-
modinmica o sospechemos leucemia.
Bioqumica con urea y creatinina en insufciencia renal, pruebas de hemostasia
si se sospecha coagulopata, y control de dicumarnicos si sigue tratamiento con
stos.
TC, Rx senos paranasales, arteriografa muy raramente (casos excepcionales).
TRATAMIENTO DE LA CAUSA: Si epistaxis por crisis HTA tratar sta. Si se debe
a alteracin de hemostasia se compensar el dfcit si la hemorragia no cede con
medidas locales (VER CAPTULO COAGULOPATAS).
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Epistaxis
VALORAR SITUACIN HEMODINMICA
TA, FC, FR, T
NIVEL DE CONSCIENCIA
HEMODINMICAMENTE
ESTABLE
HEMODINMICAMENTE
INESTABLE
LIMPIAR
COGULOS
Estabilizacin:
1. Canalizar 2 vas perifricas
2. Sueroterapia
3. Hemograma, coagulacin
4. Pruebas cruzadas y reserva
2 [ ]hemates
EXPLORACIN FOSAS
RINOSCOPIA ANTERIOR
LOCALIZAR PUNTO
SANGRANTE
TORUNDA ALGODN CON SOLUCIN
ANESTSICO-VASOCONSTRICTORA
UNOS MINUTOS
(NO SI ES
HIPERTENSO O
CARDIPATA)
ANAMNESIS (1)
AP,Traumas
Patologas
Tratamientos
EPISTAXIS ANTERIOR EPISTAXIS POSTERIOR
COMPRESIN NO CEDE
TAPONAMIENTO ANTERIOR (2) NO EFECTIVO (4)
TAPONAMIENTO POSTERIOR
CON SONDA NEUMTICA (2
BALONES) o TAPONAMIENTO
CON MEROCEL
EFECTIVO
ALTA CON TTO. ANTIBITICO Y
ANALGSICO (3)
RETIRAR TAPONAMIENTO EN 72 h o 96 h 1 da despus de que no sangre
INGRESO EN ORL
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107. Parlisis facial perifrica
Prez Acevedo, A.; Recher, K.; Izquierdo Gonzlez, M.
Etiologa
La ms frecuente es la parlisis facial perifrica idioptica o primaria (50 %):
parlisis de Bell o a Frigore. Parlisis facial secundaria o sintomtica: traumti-
ca, infecciosa, neoplsica, por causas neurolgicas, secundaria a enfermedades
sistmicas.
Sntomas de alarma (PFP 2a o PF central)
Curso clnico progresivo mayor de 48 h, Mayor paresia de musculatura facial
inferior, sordera, paresia del VI par, traumatismo craneal previo, febre elevada,
vesculas en odo u orofaringe que sugieran H. zster. Otros datos en exploracin
neurolgica.
Anamnesis
Debe refejar la existencia o no de antecedentes de TCE, infecciones, cirugas,
episodios previos, patologas asociadas, tratamientos de base. Cmo se han ins-
taurado los sntomas, tiempo de evolucin, sntomas acompaantes...
Exploracin fsica: neurolgica, y otorrinolaringolgica.
Exmenes complementarios
1. TC URGENTE si TCE previo, o sospecha de PF central.
2. En el resto de casos, no se precisa realizar exploraciones complementarias,
salvo glucemia con tira reactiva.
Diagnstico diferencial entre parlisis facial perifrica y pa-
rlisis facial de origen central
Parlisis facial de origen perifrico: Prdida de forma brusca de la movilidad de
los msculos de la mitad de la cara, prdida de las arrugas frontales del lado de la
parlisis facial y del surco nasogeniano del lado afecto. La boca se desvia al lado
sano. Difcultad para subir y bajar las cejas, infar carrillos, silbar, parpadear o cerrar
el ojo del lado afecto (Signo de Bell). Resto de exploracin neurolgica normal.
Parlisis facial de origen central: no afectacin de movilidad de la musculatura
frontal. Otras alteraciones en la exploracin neurolgica.
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Tratamiento
1. Ocluir el ojo por la noche + pomada protectora.
2. Lgrimas artifciales y gafas oscuras de da.
3. Corticoides: prednisona 1 mg/kg/d vo, en dosis nica matutina durante 5 das
y posteriormente disminuir diariamente hasta suspender en otros 5 das. (Si
parlisis facial con criterios de mal pronstico, mantener 10 das, y despus
pauta descendente 5 das ms (en total, 15 das de corticoterapia),
4. Incentivar a realizar movimientos faciales (mascar chicle, infar globos...).
5. Proteccin gstrica.
6. Complejo vitamnico B.
7. Si sospecha de origen herptico, asociar antivirales: Aciclovir 800 mg vo 5 ve-
ces/da 10 das.
8. Seguimiento ambulatorio. Si origen perifrico, remitir a ORL ( neurologa).
Parlisis facial perifrica
S
NO
VER PROTOCOLO
AVC
PARLISIS
FACIAL CENTRAL
TRATAMIENTO:
ver texto
PARLISIS FACIAL
PERIFRICA
Signo de Bell,
resto de exploracin
NRL normal
ALTERADA
NORMAL
PSEUDOPARLISIS:
falta de piezas dentarias,
constitucional...
EF: Motilidad
musculatura facial
Exploracin fsica: motilidad musculatura facial,
signo de Bell, resto de pares craneales y
exploracin neurolgica general
DESVIACIN DE
COMISURA BUCAL
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108. Otalgia aguda
Prez Acevedo, A.; Recher, K.
1. Odo externo
OTITIS EXTERNA DIFUSA
- Relacionada con humedad, calor, bao, uso de bastoncillos.
- Etiologa: Pseudomona aureginosa.
- Clnica: Prurito, otalgia muy intensa, hipoacusia, otorrea.
- Dx: Signo del trago +
Otoscopia difcil por CAE edematoso.
- Tratamiento: * Tpico Ciprofoxacino slo o asociado a un corticoide o
bien neomicina/polimixina B con corticoides: 3 gotas/8 h/1 semana.
* Calor seco local. No mojar el odo.
* Analgsicos y antiinfamatorios orales: ibuprofeno o diclofenaco
* Si existe estenosis CAE o afectacin de partes blandas, aadir
antibiticos vo (ciprofoxacino 500 mg/12 h x 7 das).
OTITIS EXTERNA MALIGNA
- Predisponen diabetes mellitus mal controlada, inmunodeprimidos, edad
avanzada.
- Etiologa: Pseudomona aeruginosa.
- Clnica: Otalgia intensa y otorrea espesa, persistente, que no ha mejorado
con los tratamientos habituales. En la progresin de la enfermedad afecta a
pares craneales.
- Dx: Otoscopia (tejido de granulacin, lesin granulosa o polipoide).
Diagnstico de confrmacin mediante cultivo de muestra y TC de odo
medio-mastoides
- Tratamiento INGRESO ORL CON TTO IV Ciprofoxacino 200 mg/12 h.
OTITIS EXTERNA BULLOSA (MIRINGITIS)
- Etiologa: Vrica.
- Clnica: Otalgia intensa.
- Otoscopia: Vesculas hemorrgicas en CAE y membrana timpnica.
- Tratamiento: Sintomtico con analgsicos + antiinfamatorios.
No manipular o romper vesculas.
OTOMICOSIS
- Infeccin de la piel del CAE por hongos.
- Etiologa: Aspergillus nger y Candida albicans.
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- Otoscopia: Masas en CAE blancogrisceas.
- Tratamiento: * Limpieza del CAE con aspiracin (ORL) (No siempre).
* No mojar odos.
* Analgsicos orales y/o Aine.
* Antimicticos tpicos como clotrimazol o bifonazol o alcohol
70 boricado a saturacin: 3 gotas/8 h x 2-3 semanas.
En inmunodeprimidos asociar Itraconazol 100-200 mg/
24 h x 15 d.
2. Odo medio
OTITIS SEROSA. TUBARITIS
- > Frecuencia en nios. Cuadro catarral vrico, barotrauma.
- Clnica: Otalgia, taponamiento, posible hipoacusia.
- Otoscopia: Membrana timpnica retrada, deslustrada, azulada.
- Tratamiento
Tubaritis: * Antihistamnicos 10-15 das + vasoconstrictor nasal
(xilometazolina 2 aplicaciones/8 h/5-7 das).
Otitis serosa: * Corticoides vo 0,5 mg/kg en pauta descendente +
vasoconstrictor nasal.

OTITIS MEDIA AGUDA
- Frecuente primeros aos de vida.
- Etiologa: Bacteriana o vrica.
- Clnica: Otalgia intensa, pulstil, hipoacusia, sensacin de taponamiento,
acfenos. En fase posterior cede la otalgia y se produce otorrea u otorragia.
Fiebre.
- Otoscopia: Tmpano abombado, enrojecido. Puede existir perforacin.
- Complicaciones: Todas requieren ingreso. Mastoiditis, laberintitis, parlisis
facial, meningitis
- Tratamiento: * Calor local. No mojar el odo.
* Antibioterapia va sistmica: amoxicilina-clavulnico 500 mg/
8 h o cefalosporina 2 generacin cefuroxima 500 mg/
12 h x 10 das o moxifoxacino 400 mg/ 24 h x 7 das.
* vasoconstrictor nasal.
* Antiinfamatorios y/o analgsicos.
* Si perforacin, aadir antibitico.
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Otalgia
VALORACIN INICIAL
ORIGEN EN
ODO
EXTERNO
ORIGEN EN
ODO
MEDIO
REFERIDAS
PATOLOGA NO
INFLAMATORIA
PATOLOGA
INFLAMATORIA
TRAUMATISMO
* OTOTUBARITIS
* OTITIS MEDIA AGUDA:
MASTOIDITIS
VAL INGRESO
ORL
A travs del
TRIGMINO,
GLOSOFARNGEO
NEUMOGSTRICO
PLEXO CERVICAL
TRAUMATISMOS
Heridas
Otohematomas
C. extraos
Congelacin
TUMORES
+ frecuentes:
Basocelular
Espinocelular
VAL ORL
- PERICONDRITIS
- IMPTIGO
- FORNCULO
- OTITIS EXTERNA
DIFUSA
- OTOMICOSIS
- OTITIS EXTERNA
BULLOSA
- OTITIS
EXTERNA
MALIGNA
VALORAR:
- Cabeza
- Cuello
- Articular
- Infecciones
Neoplasias
- Neuralgias

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109. Vrtigo
Prez Acevedo, A.; Vera Lla, R.; Izquierdo Gonzlez, M.
1. Diagnstico diferencial
Vrtigo, inestabilidad, presncope, mareo inespecfco.
2. Anamnesis dirigida
1. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR.
2. H PREVIA DE EPISODIOS SIMILARES O PRIMER EPISODIO (modo de
inicio, evolucin).
3. DURACIN DE LA CRISIS (clasifcacin de los vrtigos ms frecuentes):
MS DE 24 H HORAS MINUTOS
Neuritis vestibular, isquemia
vertebrobasilar, laberintitis,
tumores VIII ototxicos
Enfermedad de Menire,
vrtigo recurrente benigno/
migraa
Vrtigo posicional paroxstico
benigno, fstula perilinftica, vrtigo
postural fbico,
isquemia vertebrobasilar transitoria
4. DESENCADENANTES DE LAS CRISIS (posturodependientes, maniobras de
valsalva).
5. SNTOMAS ASOCIADOS (vegetativos, otolgicos, neurolgicos).
6. VALORACIN DE NISTAGMUS ESPONTNEO, DESVIACIONES SEGMEN-
TARIAS, MARCHA.
3. Examen fsico y pruebas complementarias
TA (Bipe/decbito), pulsos (carotdeos y craneales), auscultacin cardaca. Exa-
men otolgico (otoscopia, sntomas auditivos). Examen neurolgico. Prueba de
Romberg, prueba de Uterberger Fukuda, prueba de provocacin de Dix-Hall-
pike (VPPB). Prueba dedo-nariz y pronosupinacin alternante. ECG: arritmias,
bloqueos. Analtica: glucemia capilar. Valorar hemograma y bioqumica.
4. Tratamiento
Tratamiento sintomtico:
Reposo en cama evitando ruidos y luces intensos. Sueroterapia iv si procede
para reposicin de lquidos. Antiemticos: METOCLOPRAMIDA 1 c/8 h o 1
amp./8 h en funcin de la intensidad. Sedantes vestibulares como TIETILPI-
PERACINA 1 sup./8 h, SULPIRIDE 1 c/8 h, si es leve, o 1 amp./8 h, si es in-
tenso. Sedantes centrales: Diacepam 5 mg/8 h sublingual mejor; si el vrtigo
es intenso,1 amp. 10 mg iv diluida en perfusin lenta. Tratamiento entre crisis:
betahistina 1 c/8 h.
EL TRATAMIENTO CON SULPIRIDE NO DEBE TENER UNA DURACIN MA-
YOR DE TRES DAS.
265
Tratamiento especfco:
1. Cualquier vrtigo de naturaleza central debe ser valorado por neurlogo y
realizar TC URGENTE diagnstico y valorar manejo segn resultado de TC
- Hematoma cerebeloso: valorar ciruga urgente
- TC normal o indicativo de AVC vertebrobasilar: ingreso en neurologa
- Tumor cerebral: valoracin por NCR y valorar ingreso segn intensidad de
sntomas.
2. Vrtigo perifrico con respuesta desfavorable a tratamiento correcto, revalo-
rar el cuadro (vrtigo central?).
3. Si sospecha de etiologa ORL, remitir a CCEE para valoracin y tratamiento.
VRTIGO PERIFRICO VRTIGO CENTRAL
Comienzo
Intensidad
Evolucin
Duracin
Sntomas vegetativos
Hipoacusia y otros sntomas otolgicos
Empeoramiento con cambios
posturales
Brusco
+++
Episdico o nico
Min., das
+++
+++
+++
Insidioso
+
Continuo, progresivo
Meses
+
-
+/-
Nistagmo
Signo de Romberg
Alteracin de la marcha
Presencia de otros signos neurolgicos
Audiograma
Horizontal
Horizonte-rotatorio
Abolido al fjar la mirada
+
Lateropulsin hacia el lado
hipofuncionante
-
+
Vertical/Oblicuo-rotatorio
Mixto
No abolido
+
Tambaleante con pulsin
variable
+
-

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Vrtigo perifrico
VALORACIN INICIAL
INICIO RECIENTE
OTOSCOPIA
ALTERADA
Hipoacusia
variable
Anteced.
OM aguda
OM crnica
LABERINTITIS
ANTIBITICOS
+
SEDANTES
VESTIBULARES
NEURITIS
VESTIBULAR
SEDANTES
VESTIBULARES
+
CORTICOIDES
REEDUCACIN
VESTIBULAR
OTOSCOPIA
NORMAL
Hipoacusia
bilateral
+
Anteced.
Frmacos
OTOTOXICIDAD
Stop fr.
Hipoacusia
unilateral
progresiva
+
Acfenos
Hipoacusia
unilateral
brusca
+
Acfenos
NEURINOMA?
LABERINTOPLEJIA
Remitir a ORL
VARIAS CRISIS
OTOSCOPIA
NORMAL
HIPOACUSIA
FLUCTUANTE
+
ACFENOS
PLENITUD
TICA
ENF. DE
MENIRE
Remitir
a ORL
Relacin
con
cambios
de
posicin
VPPB
MANIOBRAS DE
PROVOCACIN
(de Dix-Hallpike)
Y LIBERADORAS
(de Epley)
SIN
HIPOACUSIA
SIN
Acfenos
+
Anteced.
Migraa
Vrtigo
recurrente
benigno/
migraa
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110. Ojo rojo
Fernndez Calvo, L.; Arias Barquet, L.
Concepto
Enrojecimiento del polo anterior del globo ocular. La hiperemia conjuntival
se clasifca en:
Tratamiento
1.- CONJUNTIVITIS: BACTERIANA: higiene ocular. Antibitico tpico: to-
bramicina colirio 1 gota/4 h x 10 das. VRICA: higiene ocular. Si sospecha
herpes virus: aciclovir tpico 10 mm pomada/4 h x 5 das. Asociar antibiti-
co tpico. ALRGICA: lgrimas artifciales. Antihistamnicos tpicos: levoca-
bastina 1 gota/12 h y en formas intensas aadir esteroides tpicos de poca
potencia: fuormetolona 1 gota/6 h.
2.- QUERATITIS: Colirio midritico: ciclopentato al 2%. Antibitico tpico:
tobramicina colirio 1 gota/4 h. Lgrimas artifciales. Oclusin. Analgsico vo.
HTA ASOCIADA NORMAL NO NEGATIVO NORMAL NO HIPOSFAGMA
ESCLERA AZULADA NO NEGATIVO NORMAL ++++ ESCLERITIS
LESIN
LOCALIZADA
ERITEMATOSA. No
alteracin corneal
NORMAL NO NEGATIVO NORMAL + EPIESCLERITIS
CON SECRECIN NORMAL NO NEGATIVO NORMAL NO CONJUNTIVITIS
LESIN
BLANQUECINA
CORNEAL
SIN SECRECIN
S POSITIVO NORMAL +++
LCERA/INFILTRADO
CORNEAL
VESCULAS EN
PRPADO
SIN SECRECIN
S POSITIVO NORMAL ++ HERPES SIMPLE
ANTECEDENTE
TRAUMTICO
SIN SECRECIN
S POSITIVO NORMAL +++ EROSIN CORNEAL
LAGRIMEO.
FOTOFOBIA.
SIN SECRECIN
S POSITIVO NORMAL ++++ QUERATITIS
CLULAS EN
CMARA ANT.
SIN SECRECIN
S NEGATIVO
MIOSIS
POCO
REACTIVA
+++ UVETIS ANTERIOR
AUMENTO DE LA
PIO (OJO DURO)
SIN SECRECIN
S NEGATIVO
MIDRIASIS
ARREACTIVA
++++ GLAUCOMA AGUDO
CARACTERSTICAS
TPICAS
AGUDEZA
VISUAL
INYECCIN
CILIAR
FLUOTEST PUPILA DOLOR
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AGUDEZA VISUAL NORMAL AGUDEZA VISUAL DISMINUIDA
HIPEREMIA
CONJUNTIVAL
HABITUALMENTE
LOCALIZADA
CRNEA
NORMAL
PUPILAS
NORMALES
PUPILAS
MIDRITICAS
ARREACTIVAS
PUPILAS
MITICAS
POCO
REACTIVAS
CONJUNTIVITIS EPIESCLERITIS
FLUOTEST
NEGATIVO
FLUOTEST
POSITIVO
ESCLERITIS EROSIN/
LCERA/
INFILTRADO-
CORNEAL
QUERATITIS
GLAUCOMA
AGUDO
UVETIS
ANTERIOR
VALORACIN
URGENTE POR
OFTALMLOGO
OJO ROJO
3.- UVETIS ANTERIOR: Explorar fondo de ojo para descartar afectacin de
retina y coroides. Esteroides tpicos dexametasona 1 gota/4 h. Colirio ciclo-
pljico: ciclopentolato 1 gota/12 h 48-72 h.
4.- GLAUCOMA AGUDO: Analgsicos sistmicos. Diurticos: furosemida 40 mg
ev o manitol 25 % 2 g/kg peso ev en infusin lenta. Posteriormente, acetazo-
lamida cp 250 mg/8 h. Esteroides tpicos: dexametasona 1 gota cada 15-30
minutos la 1 hora y posteriormente horarios. -bloqueantes tpicos: timolol
0,5 % en una sola dosis.
Hiposfagma
Preguntar por antecedente traumtico. En caso afrmativo derivar a oftalm-
logo.
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111. Disminucin de la agudeza visual
Martnez Gil, M.; Arias Barquet, L.
Conceptos
PIO normal: por debajo de 21 mmHg.
PIO digital: presionando ligeramente el globo ocular, en condiciones normales lo
deprimiremos, pero en un glaucoma tendr consistencia ptrea.
Etiologas ms frecuentes
Glaucoma agudo: Frmacos con efecto anticolinrgico (antipsicticos, antide-
presivos, metoclopramida, oxibutinina, atropina, fenilefrina); situaciones que au-
menten el nivel de catecolaminas en sangre.
Endoftalmitis aguda: Infeccin por Staflococcus aureus despus de ciruga
ocular reciente.
Desprendimiento de vtreo posterior o de retina (DVP o DR): Edad, DM, mio-
pa, traumatismos sobre el globo ocular, degeneraciones retinianas, anteceden-
tes familiares.
Hemorragia vtrea (HV): Retinopata diabtica proliferativa, desprendimiento de
retina.
Obstruccin de la arteria central de la retina: FRCV, arteritis de la temporal.
Obstruccin de la vena central de la retina: FRCV, glaucoma, hipermetropa.
Neuropata ptico-isqumica anterior (NOIA): HTA, arteritis de la temporal.
Catarata: Enfermedad infamatoria ocular, sndrome de Down, corticoides tpi-
cos o sistmicos.
Glaucoma crnico: Hipertensin ocular, edad, antecedentes familiares, DM,
miopa.
Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE): Edad avanzada.
Tratamiento despus de la confrmacin diagnstica
Glaucoma agudo: Acetazolamida oral 500 mg/24 h + colirios hipotensores -
bloqueadores (timolol, betaxolol), -2-agonistas (brimonidina), inhibidores de la
anhidrasa carbnica (dorzolamida), anlogos de las prostaglandinas (latanoprost,
travaprost).
Endoftalmitis aguda: Quinolonas (ciprofoxacino 500 mg 12 h, norfoxacino
400 mg/12 h).
DPV o DR o HV: Fotocoagulacin urgente si es agudo, pero programada si es
crnico.
Obstruccin de la arteria central de la retina: Disminucin de los FRCV, an-
tiagregacin primaria.
Obstruccin de la vena central de la retina: Evolucin, realizar angiografa con
fuorescena al cabo de un mes.
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NOIA: Disminucin de los FRCV, valorar antiagregacin primaria.
Catarata: Ciruga programada.
Glaucoma crnico: Combinacin de antiglaucomatosos tpicos (-bloqueado-
res, -2-agonistas, inhibidores de la anhidrasa carbnica, anlogos de las prosta-
glandinas), ciruga programada si no se controla con frmacos.
DMAE: Terapia fotodinmica. La DMAE puede ser aguda, y entonces el trata-
miento debe ser urgente.
Aumento PIO
digital
Post ciruga
ocular
- Hiperemia
conjuntival
- Ciruga ocular
< 1 semana
- Hiperemia
conjuntival
- Midriasis.
- Halos de
colores
alrededor de
luces blancas
- Vegetatismo
Disminucin agudeza visual aguda
Glaucoma
agudo
Iniciar 500 mg
acetazolamida
oral + 1 gota
timolol coliri
Derivacin OFT
urgente
Iniciar
tratamiento
antibitico con
quinolonas
Derivacin OFT
urgente
Endoftalmitis
aguda
Fotopsias
miodesopsias
Desprendi-
miento del vitreo
posterior o
desprendi-
miento de retina
o hemorragia
vtrea
Reposo absoluto
(decbito).
Fotocoagulacin
Neuropata
opticoisqu-
mica anterior
Tratamiento:
antiagregacin
Midriasis,
defecto pupilar
aferente,
episodios
amaurosis
fugax previos,
FRCV.
FO: retina plida
con fovea
Tratamiento:
antiagregacin
Obstruccin
arteria central
de la retina
Sin tratamiento
especco
Obstruccin
vena central de
la retina
PICNR, FRCV.
FO: mltiples
hemorragias
PICNR, no
FRCV.
FO: nervio
ptico con
congestin,
alguna
hemorragia
peripapilar
Con dolor Sin dolor
Valoracin urgente por OFT para confrmar el diagnstico con nuevo
fondo de ojos
Disminucin agudeza visual crnica
Catarata
Empeora con la oscuridad y se deslumbra con los focos?
Glaucoma
crnico
Degeneracin macular
asociada a la edad
Valoracin oftalmlgo de zona
- FRCV
- Hipertensin ocular
- FO: excavacin nervio
ptico
- PIO normal
- Edad avanzada
- FO: anatoma de la
mcula distorsionada
S NO
- Bilateral
asimtrica
- Opacidad
cristalina
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112. Traumatismos oculares
Fernndez Calvo, L.; Arias Barquet, L.
1.- LESIONES QUMICAS: Producen lesiones variables en funcin de la con-
centracin, cantidad, tipo de producto y rapidez de eliminacin. Los lcalis
producen lesiones ms graves que los cidos.
ACTITUD: Lavado abundante con agua o suero fsiolgico. 1 gota de anest-
sico tpico. Fluotest.
EXPLORACIN OCULAR: Clasifcacin de HUGUES:
GRADO I: Lesin del epitelio corneal sin isquemia del limbo.
GRADO II: Isquemia < 1/3 de limbo. Borrosidad estromal leve (permite ver
detalles del iris).
GRADO III: Isquemia entre 1/3-1/2 de limbo. Borrosidad estromal modera-
da (se observan con difcultad los detalles del iris). Prdida total
del epitelio corneal.
GRADO IV: Isquemia > limbo. Crnea opaca.
TRATAMIENTO Colirio ciclopljico 1 gota cada 12 h durante 48 h72 h. NO
APLICAR EN PACIENTES CON PIO o GLAUCOMA DE NGULO CERRADO.
Pomadaantibiticaocular/8hx5das.
Analgesiavo.
Oclusinocular24h.
2.- QUEMADURAS TRMICAS: Suelen estar limitadas a los prpados.
ACTITUD: Exploracin ocular. 1 gota de anestsico tpico. Fluotest.
TRATAMIENTO: pomada oftlmica antibitica/8 horas x 5 das.
Colirioantibiticotobramicina1gota/8horasx5das.
Analgesiav.oral;
Oclusinocular24horas.
Dexametasonacoliriosielepiteliocornealestintacto.1gota/horadu-
rante el da y 1 gota/4 h durante la noche y posteriormente 1 gota/4 h.
3.- RADIACIONES UV (QUERATITIS ACTNICA): Suele originar sntomas tras
6-10 horas de exposicin solar. Edema palpebral, hiperemia conjuntival y le-
siones corneales puntiformes superfciales.
ACTITUD: 1 gota de anestsico tpico si mucho dolor. Fluotest.
TRATAMIENTO:
Coliriociclopljico1gota/12h48-72h.
Analgesiavo.
Oclusinocular24h.
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4.1. Abrasiones oculares: Prdida de parte del epitelio corneal. Cursa con
dolor ocular intenso, fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo. Si hay afectacin
del eje visual, habr visin borrosa.
ACTITUD: 1 gota de anestsico tpico, Fluotest y exploracin ocular (evi-
dencia de zona desepitelizada). Hay que descartar la existencia de cuerpos
extraos en la conjuntiva tarsal superior.
TRATAMIENTO:
Coliriociclopljico1gota/12hdurante48-72h.
Oclusinocular24h(exceptosilasvaslagrimalesnosonpermeables).
4.2. Cuerpos extraos corneoconjuntivales: Originan dolor ocular, lagrimeo
intenso y fotofobia.
ACTITUD: 1 gota de colirio anestsico tpico. Fluotest. Exploracin ocular
(Eversin prpado superior). Extraccin cuerpo extrao con aguja esteril de
25 G o lancetas para extraccin de cuerpo extrao.
TRATAMIENTO:
Coliriociclopljico1gota/12h48-72h.
Pomadaocularantibitica/8hx5das.
Analgesiavo.
Oclusinocular24h(exceptosilasvaslagrimalesnosonpermeables).
4.3. Laceracin conjuntival: Siempre hay que descartar una herida ms pro-
funda que afecte al globo ocular.
ACTITUD: Si son < 10 mm tratamiento con pomada ocular antibitica/8 h x
5 das. Si son > 10 mm, sutura con material reabsorbible (Vicryl 7/0 o 8/0).
4.4. Heridas palpebrales: Valorar sobre todo la posible lesin de los cancu-
los o del saco lagrimal.
ACTITUD: Heridas simples: limpieza y sutura con seda fna 5/0 o 6/0. Si son
complejas: Reconstruccin quirrgica.
4.5. Perforacin ocular (VERDADERA URGENCIA OFT): Como consecuen-
cia de todo tipo de traumatismos.
ACTITUD: Exploracin ocular cuidadosa, valorando la existencia de signos de
perforacin ocular:
Gravedisminucindelaagudezavisual.
DisminucindelaPIO.
Alteracindelaformaylocalizacindelapupila
Edemaconjuntival
Prolapsodelcontenidointraocular.
Aplanamientodelacmaraanterior.
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Traumatismos oculares
- Colirio cicloplgico
- Pomada antibitica ocular
- Oclusin ocular 24 h
CONSULTA
INMEDIATA
OFTALMLOGO
Es la nica
urgencia quirrgica
inmediata
CONSULTA URGENTE
OFTALMLOGO
EXPLORACIN
OCULAR
CUIDADOSA
(Signos de
perforacin)
Descartar la
presencia de
cuerpos extraos
intraoculares
ABRASIONES
OCULARES
EXPLORACIN
OCULAR
1 gota anestsico
tpico
Fluotest
EXPLORACIN
OCULAR
< 10 mm pomada
antibitica ocular.
> 10 mm sutura
Vicryl
7/0 o 8/0
EXPLORACIN
OCULAR
Heridas simples:
sutura seda
5/0 o 6/0
Heridas complejas:
CIRUGA
EXPLORACIN
OCULAR (Evertir
prpado superior)
1 gota anestsico
tpico
Fluotest
Extraccin
cuerpo extrao
CUERPOS
EXTRAOS
LACERACIN
CONJUNTIVAL
HERIDAS
PALPEBRALES
PERFORACIN
OCULAR
LESIONES QUMICAS
(> gravedad por LCALIS)
QUEMADURAS
TRMICAS
TRAUMAS DE ORIGEN
MECNICO
RADIACIONES UV
(QUERATOCONJUNTIVITIS
ACTNICA)
Exposicin solar 24 h previas
EXPLORACIN
OCULAR (C. HUGUES)
Lavado con SF o agua
1 gota anestsico tpico
Fluotest
EXPLORACIN
OCULAR
Lavado con agua o SF
Fluotest
EXPLORACIN
OCULAR (Eversin
prpado superior)
Fluotest
- Colirio cicloplgico
- Analgesia vo
- Consulta urgente OFTALMLOGO
- Colirio antibitico
- Valorar dexametasona tpica
- Analgesia vo
- Oclusion ocular 24 h
- Valorar consulta urgente OFTALMLOGO
- Colirio ciclopljico
- Analgesia vo
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113. Metrorragia
Cabestany Rodrguez, B.; Gracia Ayala, O.; Pl Farns, M.J.
Defnicin
Se defne como metrorragia todo sangrado de origen uterino fuera del periodo
menstrual.
Valoracin inicial
Ante un episodio de metrorragia, habr que asegurar que la paciente se encuen-
tre estable hemodinmicamente. Tomaremos de forma sistemtica las constan-
tes (T. art., FC, T. ax. y FR).
Si hay inestabilidad hemodinmica, habr que realizar medidas de soporte y, si
es preciso, transfusin de concentrados de hemates. En caso de trastorno de la
hemostasia primario (causa de la metrorragia) o secundario (por consumo, CID
en aborto o EPI) se proceder a la correccin.
En situacin de estabilidad, realizaremos la anamnesis detallada, preguntando
por tipo de ciclos, coagulopatas, toma de frmacos.
Clasifcacin y actitud a seguir
Es importante distinguir las metrorragias en edad frtil y las que se producen
durante la menopausia.
Si la paciente est en edad frtil se realizar un test de gestacin en orina.
Si la BHCG es positiva, habr que hacer interconsulta urgente al gineclogo de
guardia, para realizar ECO transvaginal:
- Gestacin endouterina, se recomendar reposo y control por obstetra de zona.
- Gestacion intrauterina no evolutiva, diferenciando en diferentes tipos de abor-
tos que requerirn legrado urgente o diferido, o simplemente control.
- Otros: embarazo ectpico, mola hidatiforme.
Si la BHCG es negativa, podemos encontrarnos delante de una hemorragia uteri-
na disfuncional, en el caso de una mujer en edad perimenopusica. Si se trata de
una metrorragia intermenstrual en mujer joven, podra ser que estuviese tomando
anticonceptivos a dosis inferiores a las que necesitara. Habra que analizar la evo-
lucin de los siguientes ciclos y, si persiste, realizar anlisis hormonal. Si se trata
de hipermenorrea (sangrado abundante durante la menstruacin), se recomienda
realizar analtica urgente (si la paciente est taquicrdica, plida o presenta sndro-
me anmico franco) o ambulatoria para valorar anemizacin y descartar alteracio-
nes de la coagulacin. En caso de que el sangrado sea abundante, administrare-
mos amchafbrn (cido tranexmico, 1 ampolla de 5 mg/5 ml vo cada 8 h).
En el caso de la metrorragia en la mujer postmenopusica, se realizar biopsia
endometrial preferente por gineclogo de zona, si no existe repercusin hemodin-
mica, y se realizar tratamiento con amchafbrn segn la gravedad del sangrado.
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Metrorragia
EDAD
FRTIL?
-HCG
Ciclos irregulares
MENOPAUSIA
PERIOVULATORIA HIPER-POLIMENORREA
HEMORRAGIA
UTERINA
DISFUNCIONAL
GINE PROGRAMADO
AMCHAFIBRN
POSITIVA
METRORRAGIA
INTERMENSTRUAL
SPOTTING
Causa frec.: dosis
de ACO
Observacin
IC Gine
ambulatorio
Descartar coagulopata,
plaquetopenia, hipermenorrea
anemizante
Si trastorno de hemostasia:
correccin y valorar ingreso
Si anemia: valorar transfusin
Control GINE ambulatorio
AINE durante la menstruacin
Amchabrn
MOLA
HIDATIDIFORME
EMBARAZO
ECTPICO
GESTACIN
ENDOUTERINA
REPOSO
CONTROL POR
OBSTETRA
GESTACIN
INTRAUTERINA
NO EVOLUTIVA
TTO ESPECFICO
GESTACIN
ANEMBRIONADA
ECOGRAFA
DE CONTROL
DIFERIDA
ABORTO EN
CURSO O
INCOMPLETO
LEGRADO
URGENTE
ABORTO
DIFERIDO
LEGRADO
PROGRAMADO/
OBSERVACIN
NORMAL
(Ausencia de saco
endouterino)
Determinacin
seriada de -HCG
en sangre (1h y 48h)
1. APLICAR PROTOCOLO SHOCK HEMORRGICO
2. VALORACIN INMEDIATA POR GINECLOGO
3. VALORAR CIRUGA URGENTE O MEDIDAS
HEMOSTTICAS LOCALES
VALORACIN
URGENTE POR
GINECLOGO
ECO
TRANSVAGINAL
HEMODINAMIA
ESTABLE
INESTABILIDAD
HEMODINMICA
VALORACIN
INICIAL
1. Tratamiento
anticoagulante?
2. Coagulopatas?
NO
S
NO
S
1. Medidas hemostticas locales
2. Medidas de correccin
hemostasia general (ver shock
hemorrgico)
Biposia endometrial (preferente)
Derivacin GINE
GESTACIN
INTRAUTERINA
NORMOEVOLUTIVA
Control ecogrco
en 1 semana
E. ECTPICO
ABORTO BAJA
< DOBLE
> DOBLE
NEGATIVA
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114. Anticoncepcin postcoital
Cabestany Rodrguez, B.; Mndez Paredes, J.R.; Pl Farns, M.J.
Ante la solicitud de anticoncepcin postcoital, debemos realizar una anamnesis
detallada, preguntar por las caractersticas de los ciclos menstruales: fecha de
la ltima regla, frmula menstrual. Los das alrededor de la ovulacin son los de
mximo riesgo de embarazo.
En caso de que la paciente sea menor (menos de 16 aos), se solicitar que
acuda con un representante legal.
Tendremos que averiguar la causa del accidente para poder orientar a la paciente
a un mtodo anticonceptivo seguro, individualizado en cada caso.
Si la paciente ha sufrido una violacin se comunicar a las autoridades com-
petentes (se seguir el Protocolo de atencin a la paciente vctima de abuso
sexual).
La anticoncepcin de emergencia tiene un periodo de efectividad en las primeras
72 horas despus de la relacin, administrando LEVONORGESTREL (comprimi-
dos de 0,75 mg) 2 comprimidos juntos (1,5 mg) o 1 cada 12 horas. Si se presen-
tan vmitos, en las primeras 3 horas despus de la toma, habra que repetir la
dosis.
Si en el siguiente ciclo, la paciente no tuviera la menstruacin, habra que realizar
un test de embarazo.
Si la paciente consulta pasadas 72 horas de la relacin, habr que remitir prefe-
rente a gineclogo de zona.
En todos los casos, habr que derivar a la paciente al centro de planifcacin
familiar de zona, para que reciba educacin sobre los diferentes mtodos anti-
conceptivos y escoger el ms indicado.
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Anticoncepcin postcoital
- Anamnesis: - FUR
- Tiempo tras el coito
- Coitos desprotegidos en el ciclo
- Ausencia o fallo de mtodo
- Violacin
- Problemas psquicos y sociofamiliares
-Expl. fsica
-T. art.
-Test de embarazo
Ms de 72 h tras coito?
IC urgente ginecologa Levonorgestrel + derivar a planicacin familiar
Ausencia menstruacin a los 21 das
Test de embarazo
IC preferente ginecologa
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115. Cuerpo extrao vaginal
Cabestany Rodrguez, B.; Viguer Rovira, J.; Pl Farns, M.J.
Ante la consulta por sensacin de cuerpo extrao vaginal, deberemos visualizarlo
por exploracin vaginal con espculo.
Una vez identifcado si se trata de un preservativo u otro tipo de cuerpo extrao,
si se prevee que su retirada no va a causar sangrado, ni lesiones importantes, se
proceder a su retirada manual o con pinzas.
Si ha causado lesiones o se prevee que su retirada ser traumtica, deberemos
consultar con ginecologa para valorar su retirada previa sedacin de la paciente.
Si la paciente ha sufrido una agresin sexual, se comunicar a las autoridades
competentes segn el protocolo del centro.
Cuerpo extrao vaginal
Visualizar con espculo
Preservativo Otros cuerpos extraos
Extraccin por tacto vaginal
o con pinzas
+ Anticoncepcin poscoital
Pareja no conocida
Serologas, cultivos
Si no se prevee
sangrado
importante
Extraer por tacto
vaginal o pinzas
Si genera lesiones
importantes o
sangrado import
IC gine (retirar
bajo sedacin)
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116. Urticaria, angioedema y anaflaxia
Centellas Oller, A.; Graells Estrada, J.; Marcoval Caus, J.
Urticaria
Lesiones cutneas sobreelevadas, eritematosas y pruriginosas, fugaces y
cambiantes, de duracin menor a 24 horas y sin dejar lesiones residuales.
Son los habones. Puede ser AGUDA o CRNICA (ms de 6 semanas).
El angioedema, edema angioneurtico o edema de Quincke
Son placas edematosas de color rosado en zonas ricas en tejido conjuntivo
laxo: prpados, labios y genitales. No suele haber prurito sino sensacin
de tirantez o quemazn. Asociado a la urticaria en el 50 % de los casos.
Complicacin ms grave: edema larngeo. El ANGIOEDEMA HEREDITARIO:
mayor duracin. Raro. No se asocia a habones. La causa ms frecuente de
un brote severo es por manipulacin dentaria.
Anaflaxia
Es una verdadera urgencia mdica, de aparicin brusca (entre segundos y
30 minutos) y afectacin multisistmica (cutnea, respiratoria, gastrointesti-
nal, cardiovascular y del sistema nervioso central). Implica al menos dos r-
ganos afectados. La afectacin de la va area y el colapso vascular (shock
anaflctico) es la situacin ms grave. Inicio: malestar general, sensacin
de calor, prurito palmo-plantar y despus eritema, habones y angioedema.
A nivel respiratorio: sensacin de ocupacin farngea, disfona, disfagia, es-
tridor. El edema larngeo causa los 2/3 de muertes por anaflaxia. Tambin:
disnea, tos... O bien: palpitaciones, mareo o inestabilidad hasta la prdida
de consciencia. Puede haber hipotensin y shock. Sntomas gastrointesti-
nals: nuseas, vmitos, dolor abdominal clico, diarreas...
ETIOLOGA: Medicamentos, alimentos, ltex, infecciones y parasitosis,
himenpteros, agentes fsicos, por dfcit C1 inhibidor, secundario a otras
enfermedades o idioptico.
DIAGNSTICO: Por la historia clnica. Intentar descubrir el alrgeno si existe.
TRATAMIENTO:
1) Urticaria aguda-angioedema: Antagonistas de los receptores H1 (1 ge-
neracin: hidroxicina, dexclorfeniramina...) (2 generacin = no sedati-
vos: loratadina, cetiricina, ebastina...). Si no responde, hay que aadir
corticoides orales. Se pueden utilizar 2 antihistamnicos, pero deben ser
de diferente generacin.
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a 2) Urticaria crnica idioptica: Se mezclan antihistamnicos anti-H2 (cime-
tidina 200 mg/8 h) con los anti H1. Corticoides orales, a la mnima dosis
efcaz, slo si es imprescindible.
3) Edema angioneurtico: Asegurar va area, control TA y pulso, adrenalina
1/1.000, entre 0,3-0,5 ml. subcutnea o intramuscular. Tambin anti-H1
iv y corticoide ev, pe hidrocortisona 200-400 ev.
4) Angioedema hereditario por dfcit de C1 q inhibidor. Brote agudo:
clnica: si afecta la zona cervicofacial o dolor abdominal intenso: con-
centrado de C1- inhibidor iv (500-1.000 unidades).- Proflaxis: danazol o
estanozolol.
5) Anaflaxia: Permeabilidad va area, O
2
o intubacin endotraqueal segn
gravedad. Constantes vitales. Sueroterapia. Sondaje vesical. Frmacos:
adrenalina 1/1.000 sc o im, 0,3-0,5 ml y repetir c/ 15 min. (2-3 dosis).
Antihistamnicos: Dexclorfeniramina 1-2 amp. im o ev lento. Corticoi-
des: Hidrocortisona (400-600 mg en 100 ml SG en 10 min.) o 6-metilpre-
dnisolona 80-120 mg. Broncodilatadores: salbutamol nebulizado o sc.
Vasopresores: dopamina/ dobutamina.
CRITERIOS DE INGRESO: Si compromiso respiratorio o cardiovascular gra-
ve. Valorar UCI. Mantener en observacin un mnimo de 12-24 h si existe
edema larngeo u orofaringe y en casos de anaflaxia.
Valoracin inicial
Urticaria/Angioedema
COMPROMISO RESPIRATORIO?
INESTABILIDAD HEMODINMICA?
1. TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
Corticoides: metilprednisolona
0,5-1 mg/kg im
Antihistamnicos: dexclorfeniramina
5 mg im
2. ANAMNESIS DETALLADA
(identificar causa)
1. PROTOCOLO SHOCK
ANAFILCTICO
2. TTO: O
2
, corticoides,
antihistamnicos (anti H1 y antiH2),
adrenalina ev, drogas vasoactivas.

3. VALORAR IOT
CONTROL AMBULATORIO
CONSEJOS HIGINICO-DIETTICOS
Tratamiento al alta: ver texto
INGRESO EN UNIDAD DE CRTICOS
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117. Enfermedades eritematosas
Centellas Oller, A.; Ojeda Cuchillero, R.M.; Marcoval Caus, J.
Descamativas
1) ECZEMAS
Seborreico: erupcin facial descamativa. Cara (frente y nariz) y cuero ca-
belludo.Tratamiento: champ antifngico, corticoides tpicos.
Atpico(enmejillasenlactanteydespusfexurasdemanosypies,
y cuello).
Autoltico(portodoelcuerpo,debidoalesincrnica,p.e.lceravas-
cular), muy pruriginoso. Trat.: antihistamnicos y corticoides tpicos u
orales a dosis de 0,5-1 mg/kg/d durante semanas), de contacto, dishi-
drosis...
2) PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT: placa herldica, descamacin y pru-
rito ocasional. rbol de Navidad. Causa: herpes virus tipo 7. Duracin
aproximada: un mes.
3) PSORIASIS: tpicamente: blanco sobre rojo, en zonas de protusin
sea: codos, rodillas, y en cualquier parte. Presenta fenmeno de Koeb-
ner.Tipos: Guttata, en placas, invertida.
4) PITIRIASIS VERSICOLOR: en invierno las lesiones son oscuras y en
verano claras. Signo de la uada. Etiologa: Malassezia furfur.
5) PARSITOS: escabiosis: tiempo de incubacin: 1 mes. Prurito nocturno
intenso. surcos acarinos interdigitales y ndulos genitales. Respeta ca-
beza y cuello. ARTRPODOS: picaduras insecto.
No descamativas
Urticaria (ver captulo especfco).
Eritema nodoso: ndulos subcutneos dolorosos, no supurativos, indu-
rados, enrojecidos y calientes en la cara anterior de las piernas. Etiologa
idioptica: 20-50 % y el resto infecciosa o frmacos. Solicitar Rx trax
(descartar TBC)
Secundarismo lutico: afectacin de palmas y plantas.
Otros: eritema solar, polimorfo, morbiliforme, lupus eritematoso (tpica-
mente: en alas de mariposa en la cara), dermatomiositis, eritema fjo
pigmentario...
Diagnstico diferencial de las lesiones segn localizacin:
1- Palmas y plantas: LUES secundaria, febre botonosa, HIV primoinfeccin,
meningococemia, endocarditis, LES, frmacos y psoriasis.
2- Pliegues: candidiasis, psoriasis invertida, exantema medicamentoso...
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Descamacin
Eritema
URTICARIA
ERITEMA SOLAR
ERITEMA POLIMORFO
ERITEMA NODOSO
LUPUS ERITEMATOSO
DERMATOMIOSITIS
ERITEMA FIJO PIGMENTARIO
SECUNDARISMO LUTICO
ECCEMAS
- dermatitis seborreica
- dermatitis atpica
- dermatitis de stasis
PSORIASIS
PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT
PITIRIASIS VERSICOLOR
INTERTRIGO CANDIDISICO
DERMATOFITOSIS
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118. Exantema
Centellas Oller, A.; Graells Estrada, J.; Marcoval Caus, J.
Etiologa
1- INFECCIOSA
A. VRICA: sarampin, rubeola, varicela, parvovirus B 19, herpes simple y
zster, exantema sbito, molluscum, boca-mano-pie, y la mononucleosis
infecciosa que tpicamente cursa con rash despus de administrar amoxi-
cilina . Etiologa: virus Epstein Barr, CMV, toxoplasma, HIV, virus hepatitis,
adenovirus, herpes simple. DX: linfocitos activados. Paul-Bunnell +.
B. BACTERIANA: escarlatina, imptigo, erisipela, celulitis, Lyme, sndrome
piel escaldada y las rickettsiosis. Destacar la febre botonosa (Rickettsia
conorii, garrapata de perro. Clnica: cefalea, febre alta y mancha negra.
Tratamiento: doxiciclina 100/12 h x 7 das).
2- CONECTIVOPATAS: Kawasaki, LES, vasculitis, y el eritema nodoso (que se
caracteriza por ndulos subcutneos dolorosos, no supurativos, indurados,
enrojecidos y calientes en la cara anterior de las piernas. Etiologa: idioptico
20-50 % y el resto infeccioso).
3- INMUNOALRGICO: urticaria por frmacos. Clnica: febre, prurito y poste-
rior descamacin. Exantema en tronco y extremidades y sobre todo pliegues.
Etiologa principal: antibiticos (penicilina y sulfamida), AINE y anticomiciales
(fenitona). Signos de gravedad (sndrome DRESS, Drug, Rash with Eosinophi-
lia and Sistemic Simptoms): urticaria, afectacin de mucosas, edema facial,
lceras, prpura palpable o extensa, febre alta, adenopatas y eosinoflia >
1.000/mm
3
y afectacin orgnica.
TIPOS ESPECFICOS:
1. Exantema fjo medicamentoso (pigmentario).
2. Sndrome de Sweet o dermatosis neutroflica febril aguda (idio-
ptico): febre, malestar, cefalea, artralgias y mialgias. En un 20 %
casos se asocia a malignidad. Tratamiento: corticoides tpicos y
orales (prednisona 40-60 mg) o yoduro K.
3. Sndrome STEVENS-JOHNSON (SSJ) / Necrlisi epidrmica txi-
ca (NET) (Sndrome LYELL POR FRMACOS): toxicodermia grave
bsicamente por frmacos: hidantonas, alopurinol, AINE, sulfona-
midas... La mortalidad del NET es del 20-40 % y la del SSJ del 5%.
Clnica: febre, MEG, exantema cutneo y/o mucoso con ampollas
extensas y frgiles (Nikolsky). Tratamiento: evitar sobreinfeccin y
alteracin hidroelectroltica. El uso de corticoides es controvertido.
4- PLAQUETOPENIA (CAUSAS de)
Produccin insufciente: leucemia, anemia aplsica, HPN, alcohol, anemia
megaloblstica.
Dilucin: cirugia by-pass cardiopulmonar, transfusiones masivas.
Secuestro esplnico: cirrosis heptica, mielofbrosis, enfermedad de Gaucher.
Destruccin aumentada: FRMACOS, PTI, PTT, infeccin por VIH, linfoma,
LES, infecciones graves, SDRA, SHU, TCE grave, etc.
284

Valoracin inicial
Exantema
1. MENINGISMO
2. INEST. HEMOD.
3. AFECTACIN NRL
4. TRASTORNO ANALTICO
SEVERO (CID...)
1. INFECCIN VRICA
2. INFECCIN BACTERIANA
3. CONECTIVOPATAS
4. SNDROME DRESS
PROBABLE PTT
(Determinar esquistocitos
en sangre perifrica)
TRATAMIENTO PTT
1. Corticoides ev (1-2 mg/kg/24 h)
2. Plasmafresis
3. INGRESO (VALORAR UCI segn
situacin clnica)
TRATAMIENTO PTI
1. Corticoides ev (1-2 mg/kg/24 h)
2. Valorar transfusin de plaquetas
(< 10.000 con sangrado activo)
3. Valorar tratamiento con Ig
INGRESO HOSPITALIZACIN
CONVENCIONAL
PROBABLE PTI
(Descartar otras causas
de plaquetopenia)*
CEFALEA?
ALTERACIN FUNCIN RENAL?
ALTERACIN NEUROLGICA: convulsiones?
APLICAR PROTOCOLO
ESPECFICO
DETERMINACIN DE
PLAQUETAS
PROBABLE VASCULITIS
O CAPILARITIS
DESCARTAR:
- MENINGITIS (Si 1 y/o 3)
- INFECCIN BACTERIANA
GRAVE (2,3 o 4)
S
S
S
ENFERMEDADES CUTNEAS: dermatitis seborreica, atpica, eccemas.
ENF. INMUNOALRGICAS: urticaria, picadura de insecto, eritema nodoso,
eritema multiforme, s. Lyell, s. Stevens Johnson, sndrome DRESS
NO
NO
NO
NO
S FIEBRE
PRPURA
NORMAL
BAJAS
E
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119. Tratamientos ms habituales
en dermatologa
Lpez Cans, R.; Ojeda Cuchillero, R.M.
- AFTAS ORALES:
Acetnido de triamcinolona 0,1 %, orabase 30 g.
- CANDIDIASIS:
BALANITIS: Previa a la aplicacin de una crema antimictica (ver micosis) se
pueden usar soluciones astringentes: Agua de Goulard. Se puede usar des-
pus de cada coito en balanitis candidisica de repeticin.
VULVOVAGINITIS: 1.- Mycostatin comprimidos vaginales cada 12 horas con
aplicador, a pesar de que se tenga la menstruacin. Se debe usar hasta 4 das
despus de que se aprecie la curacin clnica o bien fuconazol 150 mg dosis
nica.
- ECCEMAS:
1. Secantes (para la fase aguda exhudativa): - cido brico 3 g + alumbre 3 g +
sulfato de zinc 0,3 g hacer n papelillos para disolver en de agua. Es ade-
ms antisptica. Agua de Goulard o Agua de Bourow.
2. Corticoides: (cremas, pomadas, ungentos y soluciones)
Clase IV (mayor potencia): Clobetasol propionato 0,05 % (Clovate, Dec-
lobar).
Clase III: Metilprednisolona aceponato 0,1 % (Adventan, Lexxema),
Pred-nicarbato 0,25% (Peitel, Batmen).
Clase II: Betametasona valerato 0,05 % (Diproderm).
Clase I: Hidrocortisona acetato 1-2,5 % (Lactisona 1 % o 2.5 %), hidrocor-
tisona aceponato 0,127 % (Suniderma).
- ECCEMA MICROBIANO:
Diprogenta crema: dipropionato de betametasona 0,5+sulfato de gentamici-
na 1 %.
- FISURAS DE TALONES:
Cremas de urea (No fnanciadas por SS), xerial 30, queraderm. Apsitos hidro-
coloides (Compeed talones). Las grietas pueden cerrarse con mayor facilidad
con la aplicacin de nitrato de plata (argenpal).
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- HERPES SIMPLE:
En principio no est indicado el tratamiento (slo en inmunodeprimidos, brote
severo o enfermedad concomitante). Aciclovir 200 mg/4 h x 5 das va oral (Aci-
clovir, Zovirax), Valaciclovir 500 mg / 12 h x 5 das (Valtrex).
- HERPES SIMPLE GENITAL:
Primer episodio: (El tratamiento no previene las recurrencias). Aciclovir 400/8 h x
7-10 das; 200/4 h x 710 das. Famciclovir 250/8 h x 7 das (Famvir). Valaciclovir
1 g/12 h x 7 das.
Recurrencias: Aciclovir 400 mg cada 8 horas x 5 das o 200 mg cada 4 h x 5 das.
Famciclovir 125 mg cada 12 h x 5 das. Valaciclovir 500 cada 12 h x 5 das.
- HERPES ZSTER: Justifca tratamiento > 72 h si an hay vesculas y tiene >
50 aos, trigeminal o en inmunodeprimidos: famciclovir 750 mg / 24 h x 7 das,
valaciclovir 1 g/8 h x 7 das, brivudina 125 mg/24 h x 7 das (Nervinex 1 comp.
al da x 7 das).
Neuralgia postherptica: Los antidepresivos tricclicos como amitriptilina, nor-
triptilina y desipramina son el tratamiento de eleccin. Se empieza a 10-25 mg/
noche y se sube 25 cada semana hasta 75-150 mg/24 h. Son tiles sobre todo
si el dolor es continuo.
- INTERTRIGO: Recomendar higiene local con jabones suaves, utilizar ropa am-
plia, evitar el roce continuado y mantener la piel seca sin sudor. Beta micoter
(dipropionato de betametasona 0,5 % y miconazol 10 %).
- MICOSIS:
ALILAMINAS: naftitina, butenafna y terbinafna: in vivo slo han demostra-
do efcacia frente a dermatftos. Lamisil 1 % crema/spray/solucin, lamisil
comprimidos. Posologa adultos: 250 mg/24 h x 14 das para las dermato-
ftosis.
IMIDAZOLES: eberconazol al 1 % (Ebernet crema 1 %), clotrimazol 1 %
(genrico, Canesten), miconazol 2% (Daktarin). Sistmico: itraconazol
(Sporanox, Canadiol, Hongoseril) 100 mg/12 h x 3-4 semanas para
dermatftos, 100 mg/12 h x 3 das para cndidas.
- PEDICULOSIS: Permetrina al 1,5 % (Permetrin 1,5 % OTC champ y solu-
cin alcohlica).
- SARNA: Permetrina al 5 % (Permetrin 5 % OTC y Sarcop crema).
- URETRITIS: Cubrir gonoccica y no gonoccica. Ceftriaxona (Rocefalin)
250 mg intramuscular monodosis+azitromicina (Zitromax) 1 g monodosis.
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Cuarta parte
Algoritmos de Pediatra
Coordinador de los captulos de pediatra:
Sergi Pinillos Pisn
Jefe de Servicio de Pediatra
del Hospital Comarcal de Sant Boi
Con la colaboracin de.
Jordi Pou Fernndez
Jefe de Servicio de Pediatra
del Hospital Materno-Infantil San Juan de Dios
Esplugues de Llobregat
Carlos Luaces Cubells
Jefe de Seccin de Urgencias
del Hospital Materno-Infantil San Juan de Dios
Esplugues de Llobregat
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120. Parada cardiorrespiratoria
Frontado Haieck, L.; Payeras Grau, J.
Etiologa. La causa ms frecuente de PCR es debida a fallo respiratorio o circula-
torio (95 %). La etiologa de origen cardaco, slo se presenta en un 5 % de los casos,
siendo el 90 % producido por asistolia o bradicardia y el 5 % arritmia ventricular. En la
edad peditrica, el 50 % - 70 % de PCR se producen en menores de 1 ao de edad.
Signos de riesgo de parada cardiorespiratoria
1- COMA O ALTERACIN DE LA CONSCIENCIA. 2- CONVULSIONES. 3- AGOTAMIENTO RES-
PIRATORIO. 4- TAQUIPNEA > 60 rpm. 5- TAQUICARDIA > 180 lpm en < 5 aos y >160 EN > 5
AOS. 6- BRADICARDIA < 60 lpm . 7- FIEBRE CON PETEQUIAS. 8- TRAUMATISMOS SEVEROS
O QUEMADURAS DE MS DE 15 % DE SCT.
Algoritmo de desobstruccin de va area por cuerpo extrao
INCONSCIENTE
1 Mirar boca y extraer cuerpo extrao si accesible
2 Abrir va area
3 5 insufaciones
4 Masaje y ventilacin 15/2
5 Cada 2 min. Mirar boca y extraer cuerpo extrao si accesible
CONSCIENTE
1 5 golpes en la espalda
2 Lactante: 5 compresiones en el trax
Nio: 5 COMPRESIONES ABDOMINALES (m. de Heimlich)
ANIMAR A
TOSER
Continuar hasta
que resuelva
la obstruccin
o la tos no sea
efectiva
TOS EFECTIVA
NO S
Pasos de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica
1.- Comprobar inconsciencia. Si no responde PEDIR AYUDA.
2.- Apertura de la va area: maniobra frente mentn o traccin-elevacin mandi-
bular (sospecha de traumatismo cervical).
3.- Comprobar la respiracin (ver, or y sentir): si no respira, VENTILAR 5 insufacio-
nes de rescate. Boca a boca nios > 1 ao y boca nariz en nios < 1 ao. En
hospital: bolsa resuscitadora. Si no moviliza trax, recolocar va area e intentar
5 insufaciones.
4.- Valorar SIGNOS VITALES: (tos, movimientos y pulso: nios > 1 ao pulso caro-
tdeo y < 1 ao pulso braquial) mximo 10 seg.
Si hay signos vitales seguir ventilando.
5.- MASAJE CARDACO si NO signos vitales: <1 ao abrazando el trax con las 2
manos y juntar pulgares en 1/3 inferior de esternn y > 1 ao con 1 o 2 manos en
1/3 inferior de esternn. Relacin: 15 COMPRESIONES/ 2 VENTILACIONES.
6.- Valorar cada 2 minutos: abrir va area y comprobar signos vitales.
7.- Despus del primer minuto, activar Sistema de Emergencias Medicalizadas.
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Parada cardiorespiratoria.
Reanimacin cardiopulmonar avanzada
TV SIN PULSO
FIBRILACIN VENTRICULAR
1 Desbrilacin 4 J/kg
Continuar hasta monitor
Desbrilador disponible
ECG
2 Desbrilacin 4 J/Kg
3 Desbrilacin 4 J/Kg
RITMOS DESFIBRILABLES
RITMOS NO DESFIBRILABLES
VIA VENOSA O INTRASEA
Activar equipo de RCP despus
de 1 min de RCP bsica
ADRENALINA 0,01 mg/kg
c/3-5 min.
SI BRADICARDIA VAGAL,
ATROPINA 0,02 mg/kg
DESCARTAR CAUSAS
REVERSIBLES 4H y 4T
HIPOXIA
HIPOVOLEMIA
HIPOTERMIA
HIPER/HIPOKALEMIA
NEUMOTRAX A TENSIN
TAPONAMIENTO CARDACO
TXICOS
TROMBOEMBOLISMO
ASISTOLIA ,
BRADICARDIA
GRAVE
ACTIVIDAD
ELCTRICA
SIN PULSO
SI
hipovolemia,
SSF
20 mg/kg
RCP 2 min. 10 veces 15/2
Ventilar- oxigenar. Intubar
Va venosa o IO
No responde
O
2
100 % Ventilacin
RCP bsica
15/2
ADRENALINA 0,01 mg/kg
c/3 min
RCP 2 min 10 veces 15/2
AMIODARONA 5 mg/kg
RITMO
ECG
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VA PERIFRICA tras la administracin inyectar solucin de arrastre 10 cc de SSF.
INTRASEA: si no se obtiene va perifrica en 90 seg. Localizacin 1 cm por debajo de la
tuberosidad tibial < 8 aos, o en malolo interno en nios en > 8 aos.
ENDOTRAQUEAL: si ninguna de las vas anteriores
Con dosis mayores (diluir en 5 ml SSF)
- Adrenalina: 0,1 mg/kg (1/1.000): 0,1 ml/kg
- Atropina: 0,03 mg/kg
- Lidocana: 2- 3 mg/kg
Efectuar 5 insufaciones con bolsa de reanimacin.
VIA CENTRAL. De eleccin la vena femoral.
Adrenalina
ENDOTRAQUEAL: NO DILUIDA 1/1.000 (0,1 mg /kg = 0,1 ml/kg administrar en 5 ml SSF)
EV/IO: siempre DILUIDA 1/10.000 1 ml adrenalina en 9 ml SSF) 0,01 mg/kg = 0,1 ml/kg
FRMACO INDICACIONES VA Y DOSIS
Bicarbonato de sodio PCR > 10 min 1 mEq/kg diluido al 50 % con SSF EV,IO
Ph < 7,10 EB < -10 repetir cada 10 min
Hiperpotasemia grave no mezclar con adrenalina
Amiodarona FV/TV sin pulso 5 mg kg EV,IO. Repetir c/5 min
REFRACTARIA a 3 desfbrilaciones Mximo 3 dosis
Lidocana FV/TV sin pulso como alternativa 1 mg/kg cada 5 min, mximo 3 dosis
a la amiodarona
Edad RN y < 6m 6-12 m 1-2 aos 2-5 aos 5-8 aos > 8 aos
Cnula orofarngea 0 1 2 3 4 4-5
Bolsa reanimacin 500 ml 500 ml 500 ml 1.600-2.000 ml 1.600-2.000ml 1.600-2.000ml
Calibre TET 3,5 4 4 4 4.5 4 + (edad a. /4) 4 + (edad a. /4) 4 + (edad a. /4)
Cm a introducir 10-12 12 13-14 14-16 16-18 18-22
por boca
Laringoscopio Pala recta o Pala recta o Pala curva Pala curva Pala curva Pala curva
curva N 1 curva N N 1 2 N 2 N 2 3 N 2 3
Pinza Magill Pequea Pequea Mediana Mediana Mediana Grande
Vas de infusin de drogas:
Material para instrumentacin de va area:
Frmacos de uso habitual:
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121. Shock
Frontado Haieck, L.; Pons Adena, M.
Defnicin
Sndrome clnico con alteracin aguda de la funcin macro y microcirculatoria que
conduce a una insufciencia de la perfusin tisular en relacin a las necesidades
metablicas del tejido.
Etiologa
HIPOVOLMICO
Deshidratacin,
Insolacin
Quemaduras
Hemorragias
DISTRIBUTIVO
Sptico
Anaflaxis
Neurgeno
CARDIOGNICO
Cardiopata congnita
Cardiopata isqumica: anoxia , Kawasaki
Taponamiento
Miocardiopatas
OTROS:
Insufciencia suprarrenal
Pancreatitis
Frmacos:
barbitricos, -bloqueantes
Orientacin etiolgica del shock: es fundamental para iniciar tratamiento precoz. Se
basa en:
1.- Adecuada anamnesis: antecedentes de alergias, ingesta de txicos, traumatis-
mos, proceso febril.
2.- Exploracin minuciosa: presencia de petequias, hipoventilacin en algn he-
motrax. Gradiente de TA en extremidades superiores e inferiores. Lesiones
externas en regin costal inferior o hipocondrio.
Manifestaciones clnicas
Con pequeas variaciones segn su etiologa, la clnica depender del tiempo de
instauracin del shock y de las respuestas compensadoras de cada sistema a la
hipoperfusin tisular.
En la fase inicial o de shock compensado se observa:
Piel caliente, con llenado capilar normal (shock distributivo). En el hipovolmico,
extremidades fras, llenado capilar lento.
Taquicardia, tensin arterial normal o diastlica reducida.
Taquipnea.
Diuresis normal o reducida.
Obnubilacin o irritabilidad.
En la fase tarda o de shock descompensado, hipodinmico:
Piel plida griscea moteada. Llenado capilar lento. Frialdad distal
Taquipnea Taquicardia
Hipotensin arterial + pulsos dbiles
Aumento de temperatura diferencial
Oligoanuria
Estupor obnubilacin
En el perodo neonatal: descompensacin metablica secundaria a enfermedades
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por dfcit enzimtico. Considerar adems las cardiopatas congnitas: hipoplasia
de cavidades izquierdas - Coartacin artica severa.
Adems reacciones severa a la PLV entre otras.
En nios mayores reaccin hipotensiva por dolor intenso.
Principios del tratamiento del shock
1.- Garantizar aporte de oxgeno (hemoglobina adecuada y contenido arterial de
O2).
2.- Soporte hemodinmico y fuidoterapia.
3.- Control homeostasis interna (glucosa, electrlitos).
4.- Tratar la causa.
MEDIDAS LOCALES
Retirar alrgeno
Si inyeccin o picadura: torniquete (abrir 1 min
cada 4 min)
ADRENALINA IM o SC: 0,01 mg/kg c/10 min
TRATAMIENTO DE BASE
Clorfeniramina: 0,15 mg/kg EV
Ranitidina 2 mg/kg EV
Hidrocortisona 10 mg/kg
*Expansores:
Cristaloides o coloides a 20 40 mg/kg
*Inotrpicos:
Adrenalina
Dobutamina
Noradrenalina
*obstruccin alta:
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2
, valorar intubacin - sedacin previa con Ketamina.
No es posible: cricotiroidotomia - Traqueostoma
*Obstruccin baja:
Salbutamol nebulizado
Aminolina
SHOCK CARDIOGNICO
SHOCK
ANAFILCTICO
NO OBSTRUCTIVO OBSTRUCTIVO
ARRITMIA
TSV
ADENOSINA
0,05-0,1 mg/kg
BAV
NO MEJORA
INTRACARDACO EXTRACARDACO CARDIOMIOPATIA
LESIN HIPXICO
-ISQUMICA
ISOPROTERENOL
MARCAPASOS
EXTERNO
RESOLVER
TAPONAMIENTO
NEUMOTRAX A
TENSIN
FUROSEMIDA bolus 1mg/kg
DOBUTAMINA 5-10 ug/kg/min
VENTILACIN MECNICA PEEP 5 cm
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FASE 1: REPOSICIN DE LA VOLEMIA
Shock sptico en la edad peditrica
Shock refractario a uidos
Shock refractario a dopamina y uidos
Asegurar VA AREA. Oxgeno. Monitorizar: TA, Sat Hb. ECG
Acceso venoso (2 vas perifricas) o IO (intrasea).
Analtica: EAB, hemograma, glicemia capilar,
bioqumica, lactato,
coagulacin, pruebas cruzadas,
hemocultivo, ANTIBITICOS
FASE 2: DROGAS INOTRPICAS
FASE 3: DISFUNCIN CARDIOVASCULAR
NO MEJORA
NO MEJORA
1 SSF 20 ml/kg en 10 - 20 min
2 Seroalbmina 5 % en SSF (15 ml/kg en 10 - 20 min)
Si alteracin coagulacin o sangrado PF
(plasma fresco congelado).
Valorar Va central (femoral)
3 Repetir hasta mximo 65 ml/kg
PvC > 10
Corregir hipoglicemia - acidosis metablica.
Intubacin OT + VMC (sedacin, analgesia relajante
muscular). Valoracin catter arterial-Sonda urinaria
medicin (DIURESIS y urocultivo).
Temperatura central y perifrica
Rx trax. PREPARAR TRASLADO UCl via SEM
SHOCK CALlENTE: HIPERDINMICO (piel
caliente, hipotensin diastlica, pulsos saltones,
taquicardia, oliguria)
Dopamina 2,5 5 mcg/kg/min
Noradrenalina 0,05 - 2 mcg/kg/min
SHOCK FRO: HIPODINMICO (hipotermia,
llenado capilar > 3 seg, hipotensin franca,
pulsos dbiles, oligoanuria, obnubilacin).
Disfuncin miocrdica
Dopamina 20 mcg/kg/min
Dobutamina 5 - 20 mcg/kg/min
y/o Adrenalina 0,05 - 3 mcg/kg/min
PVC < 10
COLOlDES 20 ML/KG en 10 - 20 min
HEMATES si HTO < 30%
DOPAMlNA 3 -10 mcg/kg/min
Repetir carga de lquidos hasta mejorar precarga
PVC > 10
DOPAMlNA 3 - 10 mcg/kg/min
HEMATES si HTO < 30 %
En sospecha Insuciencia suprarrenal, Hipotensin refractaria a uidos e intropos:
HIDROCORTISONA 2 mg/kg cada 6 h EV (50 mg/m2/d).
0 min.
20 min.
30 min.
50 min.
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122. Traumatismo craneoenceflico
Pineda Snchez, J.; Garca Garca, J.J.
Defnicin
Se considera TCE toda lesin traumtica producida sobre la bveda craneal y/o su
contenido. Implica al menos contusin o laceracin del cuero cabelludo, del crneo
y una alteracin ms o menos severa del estado de consciencia (en su ausencia
nos referiramos a traumatismo craneal). En general son leves y cursan sin secuelas,
aunque algunos pueden provocar lesin intracraneal (LIC).
Clasifcacin
Forma clsica: 1. segn la escala de Glasgow: leve -es el mas frecuente (60-80 %
de los casos- (Glasgow 14-15), moderado (Gasgow 8-13), grave (< 8).
Segn sus caractersticas clnicas, se clasifcan por 2. grupos de riesgo para de-
sarrollar LIC. Tabla 2.
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BAJO RIESGO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO
Nios mayores de 3
aos
Glasgow 15 a la
exploracin
Exploracin
neurolgica normal
No signos clnicos de
fractura craneal
No prdida de
consciencia o < 1
minuto
Pueden cefalea o
vmitos espordicos
Menores de 3 aos
Alteracin nivel consciencia
(Glasgow 14)
Prdida consciencia > 1
minuto
Amnesia o convulsin
postraumtica
Trauma mltiple o sospecha
lesin cervical
Intoxicacin (alcohol, drogas)
Portadores vlvula derivacin
ventricular
Antecedente ditesis
hemorrgica
Sospecha maltrato
Dfcit neurolgico
focal
Depresin nivel
de consciencia
(Glasgow < 14)
Heridas penetrantes
o mecanismo
produccin violento
Signos clnicos de
fractura de base de
crneo o deprimidos
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Tabla 1. Escala de Glasgow (adaptada a la edad peditrica)
Apertura
ocular:
> 1 ao < 1 ao
4
3
2
1
Espontnea Espontnea
Respuesta a rdenes Respuesta a la voz
Respuesta al dolor Respuesta al dolor
No respuesta No respuesta
Respuesta
motora:
> 1 ao < 1 ao
6
5
4
3
2
1
Obedece a rdenes Movimientos espontneos
Localiza el dolor Retira al contacto
Retira al dolor Retira al dolor
Flexin al dolor Flexin al dolor
Extensin al dolor Extensin al dolor
Sin respuesta Sin respuesta
Respuesta
verbal
> 5 aos 2-5 aos < 2 aos
5
4
3
2
1
Orientada Palabras adecuadas Sonre, balbucea
Confusa Palabras inadecuadas Llanto consolable
Palabras inadecuadas Llora o grita Llora al dolor
Sonidos incomprensibles Grue Queja al dolor
Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta
Valoracin de los TCE
1. ANAMNESIS
Hay que obtener la mxima informacin: lugar y hora, mecanismo de produccin,
prdida inicial de consciencia, enfermedad neurolgica previa, lesiones de los acom-
paantes (trnsito).
2. EXPLORACIN
Se recomienda seguir una secuencia de actuacin preestablecida: (ABCDE)
A. Va area + control de la columna cervical.
B. Ventilacin. Control de los movimientos torcicos, auscultacin, trastornos del
ritmo.
C. Circulacin. Evaluar ritmo y frecuencia cardaca, tensin arterial, estado de
perfusin.
D. Evaluacin neurolgica. Escala Glasgow. Exploracin neurolgica detallada.
E. Examen fsico. Buscar otras lesiones (orgnicas, seas) siguiendo la siste-
mtica habitual.
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(*) Indicacin de TAC craneal urgente.
(**) La mayor parte de las fracturas de crneo, independientemente de su localizacin, no se asocian a lesin
intracraneal (sensibilidad 50 % - 70 %, especicidad 53 % - 90 %).
Traumatismo craneoenceflico
Traumatismo mayor(*)
Prdida conciencia > 5 minutos.
Coagulopata de base
Convulsin
Amnesia postraumtica
Glasgow < 15(*)
Dficit NRL
Fractura deprimida/base(*)
Heridas penetrantes(*)
Sospecha maltrato
Glasgow 15
No focalidad NRL
No sospecha fractura a la
exploracin fsica
Prdida conciencia
breve (< 1 minuto) o
sntomas inespecficos
No exmenes
complementarios(**)
Observacin en domicilio
Ingreso y valoracin
por Neurociruga
Ecografa transfontanelar (si fontanela
permeable) y/o TAC craneal
Mejora de la
sintomatologa tras
perodo observacin
(12-24 horas)
> 2 aos,
> 1 ao, tras 2 horas
de un TC banal
Persistencia
sintomatologa a las 6 h
Rx de crneo 3
proyecciones
Valorar ingreso
para control clnico
Asintomtico
< 2 aos
Fractura craneal Rx normal
Ingreso
(*) TAC craneal
urgente
298
123. Evaluacin y tratamiento inicial
del nio comatoso
Pinillos Pisn, S.; Cambra Lasaosa, F.J.
Defnicin
Grado mximo de alteracin del nivel de consciencia, manifestada como incapaci-
dad para mantenimiento del estado de vigilia y ausencia de respuesta a estmulos
externos. Otros estados ms leves de depresin de consciencia: letargia: difcultad
para mantener espontnea y estable el estado de vigilia; obnubilacin: respuesta a
estmulos no dolorosos; estupor: slo respuesta ante estmulos dolorosos.
Etiologa. Ver tabla 1. Traumatismo craneoenceflico, la mas frequente en el nio
mayor. En el nio pequeo la infeccin es la causa mas frecuente.
Evaluacin y tratamiento: Ver tablas 2-4, escala de Glasgow en captulo
anterior y algoritmo.
Tabla 1. Etiologa del coma en la infancia
Traumatismo craneal Contusin cerebral. Hematoma cerebral
Infeccin SNC Meningitis. Encefalitis. Absceso cerebral
Intoxicacin Depresores del SNC. Estimulantes del SNC, txicos (pesticidas,
alcohol, salicilatos)
Desequilibrio
metablico
Fallo renal. Fallo heptico. Alteraciones endocrinolgicas
(fallo hipofsario agudo, enf. de Addison). Desequilibrios
hidroelectrolticos. Hipoglucemia/hiperglucemia. Errores congnitos
de metabolismo. Sndrome de Reye
Procesos expansivos Tumor cerebral. Hemorragia intracraneal. Absceso cerebral.
Hidrocefalia, obstruccin shunt
Infltracin menngea tumoral
Epilepsia Estado de mal epilptico. Coma postcrtico
Causas vasculares Hemorragia cerebral. Infarto cerebral
Hipoxia/isquemia Casi ahogamiento. Parada cardaca. Hipotensin aguda.
Tabla 2. Evaluacin neurolgica. Exploracin pupilar
Miosis reactiva Coma metablico, lesin dienceflica
Miosis fja Narcticos, lesin protuberancial
Medias y fjas Lesin mesenceflica
Midriasis reactiva Simpaticomimticos
Midriasis fja HTIC, lesin bulbar, anoxia
Asimtrica, dilatada, fja Herniacin del uncus
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Tabla 3. Evaluacin neurolgica. Postura, respuesta motora y simetra
Movimientos espontneos de las 4
extremidades
Moderada afectacin de los hemisferios
cerebrales
Hemipleja o monopleja
Lesin estructural del hemisferio contralateral
(excepto si paresia postconvulsiva)
Rigidez decorticacin (ES fexin, EI
extensin)
Afectacin dienceflica
Rigidez descerebracin (hiper-extensin
4 extremidades)
Afectacin mesenceflica
Flacidez difusa (puede haber refejos
espinales)
Afectacin bulbo-medular, coma metablico
profundo
Tabla 4. Antagonistas frmacos narcticos
Principio
activo
Nombre
comercial
Antdoto de: Presentacin Dosis Va
Naloxona Naloxone

Opiceos
Ampollas
0,4mg/1 ml
0,01-0,1 mg/kg/dosis
Mantenimiento:
25 ug/kg/h BIC
Adulto: 0,4-2 mg/dosis
Im. Ev.
Repetir cada
3-5 min
Flumacenil Anexate
Benzodiacepinas
Ampollas
1mg/10 ml
0,2 0,3 mg
Mantenimiento:
0,1-0,4 mg/h
Nios pequeos:
0,01-0,03 mg/kg/dosis
Ev. En SG 5 %
SSF
Repetir cada min
(mx. 2mg)
Fisostigmina Anticholium
Antidepresivos
triclicos
Ampollas 2
mg/5 ml
0,010,03 mg/kg/dosis
Mximo 2 g
Ev
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1- Historia clnica detallada:
Forma de inicio
Sintomatologa reciente (ebre,
cefalea, vmitos, etc.)
Antecedentes traumticos
Antecedentes mdicos
(diabetes, epilepsia,
cardiopata, etc.)
Ingesta frmacos o posibilidad
Posibilidad drogodependencia
2- Canalizacin acceso
vascular.
Analtica: hemograma, PCR,
ionograma, amonio,
gasometra, TM, urea y
creatinina
Considerar estudio metablico
3- Sonda nasogstrica
(vmitos / depresin, valorar
intubacin)
4- Sonda urinaria (diuresis,
txicos)
Inicialmente
considerarla obstruida
Inmovilizacin cervical
Permeabilidad (Guedel)
Valorar intubacin
Objetivos: PaO
2
>100,
PCo2 30-35
Frecuencia y patrn
respiratorio
Monitorizacin Sat. O
2
Oxigenoterapia
Si Glasgow <8 Intubacin
Signos de
traumatismos
externos craneales,
abdominales,
torcicos (prioridad
teraputica
lesiones viscerales).
Exploracin fsica
por aparatos
Sd de Reye
Fallo renal
Hipohipernatremia
Hipohiperglicemia
Error congnito metabolismo
Alteracin u oscilacin NRL
Tratamiento segn el txico
Puncin lumbar TAC craneal
Anormal
Anormal
Txicos +
Normal Normal
Signos de focalidad
Frec. cardaca, Tensin
arterial
Pulso central y perifrico
Tratamiento enrgico de
la hipotensin
(inotrpicos)
Control temperatura
Monitor EKG: arritmias
1. Glucosa ev (S. glucosado 50 %,
Glucosmon, 1-2 ml/kg adultos
50 ml, a pasar en 10 minutos
2. Naloxona
3. Flumazenil
Ante un paciente
en coma en
ausencia de
causa evidente
Masa (tumor, hematoma, absceso)
Infarto-isquemia
Edema cerebral
Lesin VHS
Nivel de consciencia (Glasgow)
Signos HTIC (taquicardia, hipertensin, midriasis)
Comprobar pupilas (orienta etiologa)
Motilidad ocular extrnseca
Postura, respuesta motora y simetra
Meningitis
Encefalitis
Absceso cerebral
Estudio
metablico y
toxicolgico
Anormal
Va area
Respiracin
Circulacin
Exploracin
neurolgica
Exploracin fsica
Coma
Signos
vitales
301
124. Manejo de la crisis convulsiva
Pira Paredes, S.; Jordn Garca, Y.
Convulsiones febriles
Una convulsin febril (CF) es aquella que se manifesta en un nio menor de 6 aos
de edad durante un proceso febril, sin evidencia de infeccin del SNC ni de pato-
loga neurolgica; se excluyen los nios con historia de crisis afebril previa. Suelen
ocurrir entre los 6 meses y los 6 aos, con una mayor incidencia entre los 18-24
meses. Slo un 15 % se presentan despus de los 4 aos.
Las infecciones vricas producen ms CF que las bacterianas (infeccin de vas
respiratoria superiores, otitis media, gastroenteritis, rubola, shigellosis y salmo-
nelosis). Las inmunizaciones, en especial la vacuna de la tos ferina y sarampin,
tienen una mayor facilidad para provocar crisis febriles.
CLASIFICACION:
CF tpica (simple) 1. : son generalizadas, duran menos de 15 minutos, no recurren
en las primeras 24 h y el paciente se recupera con rapidez tras la crisis.
CF atpicas (complejas) 2. : son focales, duran ms de 15 minutos, recurren en las
primeras 24 h o seguidas de un perodo post-ictal largo o de parlisis de Tood.
CONDUCTA DIAGNSTICA: la convulsin febril tpica, por si misma, no preci-
sa de la realizacin de ninguna exploracin complementaria
Anamnesis: - incluye la descripcin de la convulsin para hacer su clasifcacin y
diferenciarla de cuadros similares (escalofros, mioclonias y delirium febriles, etc.).
Examen fsico: - buscar foco de la febre y descartar infeccin del SNC.
Exmenes complementarios: - hemograma y PCR, hemocultivo, Rx trax, sedi-
mento de orina, electrolitos, glucemia, calcio, fsforo, urea.
La puncin lumbar: - en todo nio con CF y sospecha de infeccin del SNC, es-
pecialmente en los menores de 12 meses cuya clnica puede ser ms solapada.
ECO//TAC - en las crisis focales o anomalas neurolgicas posictales
El - EEG slo debe realizarse en las CF complejas.
Estatus convulsivo (estado de mal convulsivo)
Crisis convulsiva generalizada o focal de duracin superior a 30 min o aquellas crisis
que se repiten en el espacio de 30 min sin recuperar la consciencia.
El estatus convulsivo produce anoxia cerebral y puede dejar secuelas con especial
predileccin por la regin del hipocampo, amgdala, cerebelo, tlamo y capas me-
dias de la corteza. Al mismo tiempo, se produce un acmulo de sustancias txicas
con aumento del calcio neuronal, del cido araquidnico, prostaglandinas y leuco-
trienos que dan lugar a edema cerebral. Por todo lo anterior, el estatus convulsivo
constituye una verdadera emergencia neurolgica en la infancia y debe ser tratado
agresivamente para yugular la crisis, mantener las constantes vitales e impedir la
aparicin de todas las complicaciones inmediatas reseadas.
Tratamiento: (ver algoritmo)
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Crisis convulsivas
Permeabilizar va area, 02 en mascarilla de alto ujo, valorar
cnula orofarngea, aspirar secreciones, monitorizar (Sa02, EEG)
Clonazepam (CZP): IV en bomba de infusin continua 1 mg/kg/dia
Programar traslado a UCIP, considerar intubacin y ventilacin mecnica,
monitorizacin TA, drogas vasoactivas si precisa, tratamiento del edema cerebral
Medicacin intubacin
Pentotal 5 mg/kg IV
Atropina 0,02 mg/kg IV (mx. 2 mgIV)
Medidas antiedema cerebral:
Semincorporado (30), hiperventilacin, restriccin hdrica,
furosemida (0,5- 1 mg/kg) o
furosemina + manitol 20 % (0,5 g/kg iv en 30 min)
Clonazepam (CZP)
Bolo: 0,05-0,2 mg/kg/dosis, mantenimiento 0,2-0,4 mg//kg/da IV en bomba de infusin continua
Alternativa si no hay va perifrica: midazolam: 0,15-0,2 mg/kg/dosis.
Dormicum vial de 5 mg/5 ml (1ml=1mg), vial de 15 mg/3 ml (1 ml=5 mg)
cido valproico (VPA): 20 mg/kg
Si hay respuesta iniciar perfusin continua a 1-2 m/kg/h
Difenilhidantona (PHT)
15- 20 mg/kg IV lento (mx. 1 g)
Fenitona GES 250 mg/5ml. Diluir slo en SSF, administrar muy lento (20 min)
Lidocana: IV 3 mg/kg administracin lenta en bomba de infusin, mantenimiento: 1-6 mg/kg/h. Contraindicada en cardipatas
+ Fenobarbital: IV 10 mg/kg, a partir de las 12 h, mantenimiento a 5 mg/kg/da
Diacepam
0,5mg/kg rectal (Stesolid rectal 5 y 10mg; mx. 10 mg)
0,3 mg/kg/ IV en 2 min (Valium IV 10 mg/2 ml; 1cc= 5 mg; mx. 10 mg
Diacepam
0,3 mg/kg IV lento (mx. 10 mg)
ESTATUS CONVULSIVO
Acceso venoso (mejor 2)
Solicitar: hemograma, iones, calcio, transaminasas,
amonio, gasometra, niveles de anticonvulsivante si
es epilptico conocido.
Si no cede la crisis previa determinacin de glucemia
y electrlitos, pasar a suero glucosado 10 %
Si no se consigue via
perifrica, valorar va
central o intrasea,
determinar T rectal, TA,
glucemia, valorar SNG,
antitrmicos si precisa
5 minutos
No cede en 5 minutos
No cede
No cede
Coma barbitrico en UCIP
303
125. Anaflaxia
Sebastiani, G.; Esteban Torn, E.
Defnicin
Es una reaccin sbita severa de origen inmunolgico que afecta al aparato respi-
ratorio, cardiovascular y puede llegar a poner en peligro la vida del paciente. Puede
asociarse a urticaria y angioedema.
Etiologa
Ingesta de alimentos, frmacos, administracin parenteral de sangre y derivados,
picaduras de insectos, asociada a infecciones, inhalacin de sustancias, agentes
fsicos, enfermedades sistmicas, trastornos genticos, idioptica.
Clnica
La clnica es de aparicin muy rpida sobre todo si el antgeno es inyectado (antes
de los 30 minutos).
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Diagnstico
Es fundamentalmente clnico es muy importante identifcar el agente causal.
Estar indicada la realizacin de analtica en la anaflaxia grave, o en los cuadros
leves, cuando se sospeche una posible alergia a protenas de leche de vaca o es-
tudios de reacciones cruzadas para identifcar alergias a frmacos o para descartar
infecciones vricas.
Tambin hay que realizar estudios complementarios cuando se sospeche que la
urticaria pueda ser secundaria a enfermedades inmunolgicas cmo dfcit del
complemento o colagenosis.
Tratamiento: (ver algoritmo).
ANAFILAXIA
Sntomas Signos
Leves
Sensacin de quemazn bucal Exantema urticarial
Prurito en labios, boca, garganta Angioedema
Sensacin de calor Conjuntivitis
Nuseas Enrojecimiento farngeo
Dolor abdominal
Moderados
Tos, sibilancias Broncoespasmo
Deposiciones sueltas Taquicardia
Sudoracin Palidez
Irritabilidad
Graves
Difcultad respiratoria Broncoespasmo intenso
Lipotimia o sncope Edema larngeo
Vmitos Shock
Incontinencia de heces Paro respiratorio
Paro cardaco
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Urticaria
Sospecha analaxia
S
Urticaria
Angioedema
Hipotensin
Obstruccin respiratoria
UCIP
Ventilacin y oxigenacin
TTO avanzado del Shock
(va central, volumen, intropos)
Hidrocortisona IV
10-15 mg/ kg/ 6 horas o
Metilprednisolona IV
2 mg/ kg/ 6 horas
Difenhidramina IV
1-2 mg/ kg/ 4-6 horas
GRAVE:
Hipotensin
Hipoxemia
Mala perfusin perifrica
Alteracin consciencia
Obstruccin respiratoria grave
Oxgeno
Monitorizacin
Va venosa
Observacin al menos 24 horas
Antihistamnicos y corticoide oral 5-7 das
Medidas de evitacin del alrgeno y de desensibilizacin
Recomendar disponer adrenalina autoinyectable
Antihistamnicos:

Hidroxicina (Atarax sol. 1cc=2mg)
2mg/kg/da 3-4 dosis
Dexclorfeniramina (Polaramine sol.
5cc=2mg) 0,15-0,2mg/kg/da 3-4 dosis
Difenhidramina (Benadryl sol.
5cc=12,5mg) 5mg/kg/da 4 dosis
ABC
Oxgeno
Suero salino 20 cc/kg
Adrenalina IV 0,01mg/kg
(sol 1/1.0000,01 cc/kg mx. 0,3 cc)
Repetir a los 20 minutos
Si broncoespasmo:
Salbutamol o terbutalina INH
Pruebas complementarias:
HG, bioqumica, coagulacin
Adrenalina IM 0,01 mg/kg
(hasta 3 dosis cada 20 min)
Si broncoespasmo:
Salbutamol o terbutalina INH
Adrenalina IM 1/1000 0,01cc/kg

Antihistamnicos H1 va oral
Metilprednisolona 1-2mg/kg IM o IV
1 dosis y seguir 3-4 das misma dosis
repartida 3-4 veces
Mejora Mejora
No mejora
No mejora
LEVE GRAVE
NO
305
126. Lactante con febre sin focalidad
Garrido Romero, M.R.; Luaces Cubells, C.
La febre es uno de los motivos de consulta ms frecuente en pediatra (10 % - 20 %).
Etiologa: infecciosa (vrica, bacteriana menos frecuente), otras: reaccin vacunal,
metablica (deshidratacin, febre de sed), ambiental (abrigo en exceso, golpe de
calor), neoplasias (LLA, neuroblastoma), autoinmune, etc. En un 20 % sin foco.
Anamnesis
1. Edad: De manera prctica, se puede dividir a los nios en menores y mayores de 3
meses, pues etiologa, riesgo de enfermedad bacteriana y manejo clnico diferen.
Menores de 3 meses: Ambiental y metablica. Diagnstico clnico difcil. Menores
de 4 sem.: grupo de alto riesgo (1/8 parte puede presentar infeccin bacteriana).
Entre 3 y 36 meses: Temperatura (T) > 39 C riesgo de bacteriemia oculta < 5 %.
T > 40 C o T > 39,5 C y leucocitosis > 15.000/mm
3
, bacteriemia oculta > 5 %.
2. Temperatura: T > 39,5 C (39 C para algunos autores), alto riesgo de bacteriemia,
y por debajo, inferior a 1 %. Importante conocer la temperatura previa a administrar
antitrmicos para establecer un correcto juicio clnico.
Exploracin fsica
La focalidad en la exploracin fsica no siempre excluye la bacteriemia. Los criterios de
bajo riesgo de Rochester (fgura 1), combina parmetros clnicos y bioqumicos, es til
para determinar el riesgo de infeccin bacteriana en un lactante de menos de 3 meses
(si los cumplen tienen muy pocas probabilidades de padecer una enfermedad grave).
Actitud prctica
Algoritmos 1 y 2. La vacuna neumoccica conjugada (Pn-7v) ha reducido la inciden-
cia de enfermedad neumoccica invasiva, de ah su inclusin en la toma de decisio-
nes. 3 dosis (mnimo 2) de Pn-7v conferen alta proteccin frente a la enfermedad in-
vasiva neumoccica. Es importante la instruccin a la familia sobre signos / sntomas
de riesgo que han de vigilar.
1. Lactante con buen aspecto general
2. Lactante
previamente
sano
Nacido a trmino
No recibi tratamiento antibitico perinatal
No tratado de hiperbilirrubinemia inexplicada
No recibi ni recibe tratamiento antibitico
No ha estado hospitalizado previamente
Sin enfermedad crnica o de base
No hospitalizado durante un perodo de tiempo superior a su madre
3. Ausencia de signos de infeccin de piel tejidos blandos, huesos, articulaciones, odos
4. Valores
de
laboratorio
Leucocitos 5.000 10.000
Recuento absoluto de cayados (bandas) < 1.500 por mm
< 10 leucocitos por campo (x40) en el sedimento de orina
< 5 leucocitos por campo (x40) en una extensin de heces (slo lactantes con diarrea)
Figura 1. Criterios de bajo riesgo de Rochester
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La vacuna neumoccica conjugada activa frente a 7 de los 90 serotipos de Streptococcus pneumoniae
(Pn-7v) se ha reducido considerablemente la incidencia de enfermedad neumoccica invasiva.
Lactante con ebre sin foco
Ingreso hospitalario
Antibitico endovenoso
Actuacin segn
en diagnstico
Criterios de Rochester
riesgo alto
Criterios de Rochester
riesgo bajo
Bioqumica y
cultivo LCR
Ceftriaxona
(No Pn-7v)
Hemograma
Orina
(Pn-7v)
Orina +/-
Hemograma
Ingreso y
tratamiento
endovenoso
Hemograma y hemocultivo
Sedimento de orina y urocultivo
Bioqumica y cultivo LCR
Sospecha clnica neumona
Fiebre > 72 horas
Lactantes > 3 meses si:
-FR > 50x 3-12 meses
FR > 40x> 12 meses
-Dicultad respiratoria
-T > 39C + leucocitosis
(> 20.000/mm)
Hemograma
Sedimento de orina
Bioqumica LCR y cultivos
Bioqumica y cultivo LCR
Antibitico endovenoso
Leucocitos < 15.000
PCR < 30 mg/L
PCT < 0,5 ng/L
Leucocitos > 15.000
PCR > 30 mg/L
PCT > 0,5 ng/L
Hemograma y hemocultivo
Sedimento de orina y urocultivo
Aspecto txico
Aspecto no txico
Control clnico
Aspecto no txico
Aspecto txico
Control
ambulatorio
Indicacin
Rx trax
EDAD: < 3 MESES
(Temperatura > 38C)
Focalidad
T < 39,5C T > 39,5C
No focalidad
EDAD: > 3 MESES
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127. Infecciones respiratorias
Panzino, F.D.; Domingo Garau, A.
Faringoamigdalitis aguda
FARINGOAMIGDALITIS
< 3 AOS
- Inicio subagudo, rinorrea, conjuntivitis,
microadenopatas laterocervicales,
febrcula o test SGA (-)*
Tratamiento sintomtico Sintomtico + Antibioticoterapia
>3 AOS
- inicio brusco, odinofagia, febre, ausencia
de contexto catarral, adenopatas
bilaterales, micropetequias en paladar,
exudado pultceo test SGA (+)*.
SOSPECHA DE FA BACTERIANA SOSPECHA DE FA VRICA
Tratamiento. Medidas generales: reposo relativo, dieta blanda templada e hidra-
tacin abundante. Antitrmicos y analgsicos. Ibuprofeno: De eleccin en nios >
6 meses. Dosis: 30-40 mg/kg/da, repartido cada 6-8 horas. Paracetamol: dosis
oral: 10-15 mg/kg/dosis, c/ 4-6 horas. Mximo: 60 mg/kg/da. Dosis rectal: 20-30
mg/kg/dosis. En bacteriana aadir tratamiento antibitico (ver cuadro siguiente):
VA DOSIS DURACIN OBSERVACIONES
Penicilina V vo
50 mg/kg/da
c/8-12 horas
10 das
De eleccin. Intolerancia oral.
Muy baja resistencia del SGA frente
a penicilinas.
Penicilina G
benzatina
im
< 27 kg: 600.000
UI
> 27 kg: 1.2 MUI
Dosis
nica
Liberacin sostenida. til si riesgo
febre reumtica o mal cumplimiento.
Amoxicilina vo
40-50 mg/kg/da
c/8-12 horas
10 das
Igual efectividad y mejor tolerancia
oral que penicilina.
Macrlidos
Ej. Claritromicina
vo
15 mg/kg/da
c/12 horas
10 das Alrgicos penicilina.
Otitis media aguda (OMA)
Etiologa: el 65% bacterianas (Neumococo 38 % - Haemophilus infuenzae 25 %).
Diagnstico: clnico por otoscopia (membrana timpnica eritematosa, deslustra-
da, abombada otorrea).
Tratamiento: reservar el tratamiento antibitico para aquellos pacientes con fac-
tores de riesgo de recidivas y complicaciones o tras fracaso teraputico (24-48 h)
del tto. sintomtico.
1 eleccin: nio > 2 aos sin factores de riesgo: ibuprofeno 8 mg/kg/dosis c/ 6
horas y observacin en 24-48 h. Nio < 2 aos o mayor pero con factores de riesgo:
aadir amoxicilina 80 mg/kg/da c/ 8 h. En alrgicos a penicilina: claritromicina 15
mg/kg/da c/ 12 horas o azitromicina en dosis nica: 10 mg/kg/da por 3 das.
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s 2 eleccin: si no mejora en 48-72 h: amoxicilina-clavulnico: 80 mg/kg/da c/8 h
(mximo 2-4 g/da) o bien cefuroxima: 30- 40 mg/kg/da cada 12 h (mximo 500
mg/12h).
3 eleccin: Si fracaso teraputico: paracentesis, cultivo y tratamiento segn an-
tibiograma. En caso de intolerancia oral o difcultad para realizar paracentesis: ce-
ftriaxona 50-75 mg/kg/24 h intramuscular durante 3 das.
OMA - Factores de riesgo:
Menores de 2 aos. - Fiebre alta
OMA de repeticin. - Estado txico
Antecedentes familiares de OMA de repeticin y/o sordera. - Irritabilidad
Asistencia a guardera. - Otorrea
Tratamiento antibitico en los 3 meses previos. - Enfermedad de base
OMA - Conducta teraputica
Edad Diagnstico cierto Diagnstico incierto
< 6 m Antibitico Antibitico
6 m - 2 a Antibitico
Antibitico si fectacin del estado
general
> 2 a Antibitico si factores de riesgo o afectacin general AINE + Observacin
El tratamiento debe durar 10 das en los nios menores de 2 aos. En mayores, se aceptan tratamientos cortos de 5 das.
Otitis externa aguda
Clasifcacin y etiologa: difusas (70 % bacterianas: P. Aeruginosa y S. Aureus y
10 % fngica: Candida y Aspergillus), localizadas (forunculofusis) y eccematosas.
Las bacterianas cursan con otalgia, signo del trago (+), CAE edematoso y otorrea.
Las micticas no suelen doler, predomina el prurito (Candida y Aspergillus).
Tratamiento: evitar humedad, aplicar calor seco, paracetamol a 15 mg/kg/dosis
cada 4-6 horas o ibuprofeno 8 mg/kg/dosis cada 6 horas. Antisptico tpico: ci-
do actico con suero fsiolgico al 2 % o alcohol boricado al 70 % cada 6-8 horas
10 das. Antibitico tpico de eleccin: gentamicina o tobramicina + corticoide:
2 gotas/6-8 h. Si existe perforacin timpnica: ciprofoxacino al 0,2 %: 2 gotas o
1 monodosis cada 12 horas durante 5-7 das.
Neumona de la comunidad
Cursa con febre, tos, auscultacin anormal (puede ser normal en nios < 4 aos),
alteraciones radiolgicas y frecuente disminucin de la PO
2
. Incidencia variable del
15-40 % con pico mximo en edad preescolar.
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s Tratamiento: iniciar antibitico emprico en todos los nios con neumona comuni-
taria cubriendo el neumococo en > 3 meses de edad.
Criterios de ingreso hospitalario:
Edad < 3 meses con cualquier clnica bacteriana
Afectacin radiolgica extensa con sospecha de etio-
loga bacteriana
Edad < 1 ao con sintomatologa moderada o grave
Afectacin bilobular, derrame pleural o absceso pul-
monar
Cualquier edad con clnica grave Ausencia de respuesta pasadas 48-72 horas
Enfermedad de base que pueda descompensarse
Intolerancia oral o sospecha de incumplimiento tera-
putico.
Ansiedad familiar Riesgo social
Neumona - protocolo teraputico
Neumococos
y otras bacterias
tpicas
Mycoplasma pneumoniae
Atpicas
Virus
Edad todas > 5 aos < 3-4 aos
Comienzo brusco gradual rinitis, tos
Fiebre > 39C < 39C > 39C
Otros sntomas No no respiratorio rinofaringitis
Familia afecta No anteriormente a la vez
Estado general afectado normal normal
Estertores S s s
Sibilancias No no no
Rx patrn
dominante
Alveolar, derrame intersticial, alveolar
intersticial,
hiperinsufacin
Analtica neutroflia, PCR
leucocitos normales, PCR
normal o
linfocitosis , PCR normal
o
Tratamiento
lactmico (amoxicilina,
amoxi-clavulnico,
cefuroxima axetilo)
macrlido (claritromicina,
eritromicina, josamicina,
azitromicina)
macrlido
(claritromicina,
eritromicina, josamicina,
azitromicina)
Duracin 7-14 das 10-14 das (azitromicina: 5 d)
10-14 das (azitromicina:
5 d)
Antibiticos recomendados va endovenosa
Edad Tratamiento Dosis (mg/kg/da ev) Das Alternativa
<1 m Ampicilina+ gentamicina
100 mg/kg/d
3-5 mg/kg/da
10 Cefotaxima
1-3 m Cefotaxima 100 mg/kg/da 10 Ceftriaxona
3m-5a
Ampicilina, amoxicilina-clavulnico
o aefuroxima
100 mg/kg/da (los 3) 10
Ceftriaxona,
Cefotaxima
>5 a Amoxicilina-clavulnico, ampicilina 100 mg/kg/da 10 Cefuroxima
* Si se sospecha neumona mixta (tpica + atpica) o persiste la febre a las 72 horas del inicio
del tratamiento antibitico, se aade un macrlido o lactmico segn el esquema utilizado
hasta el momento.
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128. Laringotraquetis aguda
Pineda Snchez, J.; Hernndez Bou, S.
Etiologa: Vrica (Parainfuenza 1, 2 y 3, VRS, Infuenza A y B).
Clnica: Triada de CRUP: Afona + Tos metlica o perruna + estridor inspiratorio.
Valoracin clnica: (diagnstico diferencial)
Laringitis viral
(> 80%)
Laringitis
espasmdica
Epiglotitis aguda Traquetis
bacteriana
Aspiracin
cuerpo
extrao
Edad 3m 3 aos 2-6 aos 2-5 aos 2-10 aos Cualquiera
Prodromos Catarrales - - Catarrales -
Aparicin Progresiva Rpida Rpida Variable Aguda o
crnica
Estacin Octubre-mayo - - - -
Etiologa Virus
Parainfuenzae
- H. infuenzae Staphylococcus Mltiples
Fiebre +/- - +++ +++ -
Disfagia No No S No +/-
Babeo +++ ++ ++ +++ -
Estridor +++ ++ ++ +++ +/-
Voz Ronca Ronca Apagada Normal Variable
Tos Perruna Perruna No Varible S
Postura Normal Normal Sentado,
hiperextensin
cervical
Variable Normal
Radiologa Estenosis
subgltica
Estenosis
subgltica o
normal
Supraglotis
aumentada de
tamao
Irregularidad
subgltica
Variable
Valoracin clnica: (nivel de gravedad)
Se realiza puntuando el grado de distrs respiratorio a travs del Score de Taussig:
0 1 2 3
Estridor No Leve Moderado en
reposo
Grave sin, con disminucin intensa de
la entrada de aire
Retraccin No Leve Moderada Grave, utilizando msculos accesorios
Entrada de aire Normal Leve Moderada Grave
Color Normal Normal Normal Ciantico
Nivel de
consciencia
Normal Inquieto
si se le
molesta
Ansioso, agitado,
intranquilo sin
molestarlo
Letargia
Deprimido
Puntuacin: < 5: Leve. 5-6: Leve-moderado. 7-8: Moderado. > 8: Grave
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Son pocas veces necesarias. Recordar que lo ms importante es
tranquilizar al nio y no hacer exploraciones ni analticas si no es necesario.
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Inicialmente no es preciso realizar
exploracin complementaria alguna
Si broncoespasmo asociado aadir salbutamol inhalado (sol. 5 mg/ml) a 0,2 mg/kg dosis (mximo 3 dosis)
(*) Diluir el frmaco con suero siolgico hasta completar 10 ml y administrar en ujo de oxgeno a 6 l/minuto en 10 minutos.
(**) La laringitis espasmdica rara vez precisa de tratamiento mdico.
Laringotraqueitis aguda
Exploracin fsica
Toma constantes
para observacin
UCIP y VM+IO si
precisa
Crisis leve
(<5 puntos)
Crisis moderada
(5-6 puntos)
Crisis grave
( 7-8 puntos)
Score Taussig
Monitorizacin
pulsioximtrica
Oxigenoterapia si
saturacin 93%
Prednisolona oral
(1-2 mg/kg/dosis)
o dexametasona
(0,15 mg/kg/da)
Dosis ataque **
En laringitis muy
leves (Taussig
1-3) puede ser
suciente dosis
nica de ataque.
Prednisolona oral
(1-2 mg/kg/da) o
dexametasona
(0,15 mg/kg/da)
Pauta 2-3 das
Prednisolona oral
(1-2 mg/kg/da) o
dexametasona
(0,15 mg/kg/da)
Pauta 2-3 das
Budesonida
nebulizada* (2mg)
(hasta 3 dosis)
+ Prednisolona /
Dexametasona
L-Adrenalina
nebulizada *(4 mg)
Hasta 3 dosis en
intervalos de 30
minutos
+/- Dexametasona
0,6 mg/kg IM o EV
Alta
Alta
Alta
Mejora No mejora Mejora No mejora
VALORACIN INICIAL
Cuidado con
efecto rebote
cardiovascular
a las 2 horas
de la
administracin
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129. Broncoespasmo
Ricciardelli, P.; Trenchs Saniz de la Maza, V.
1- Bronquiolitis.
2- Asma.
3- Aspiracin de cuerpo extrao (ver captulo 120).
1- Bronquiolitis (ver captulo 130)
2- Asma
Su prevalencia en la infancia oscila entre 15 % - 20 %.
Clnica: tos, sibilancias, difcultad respiratoria y disnea.
Valoracin de la gravedad. Escalas de Wood Downes modifcado, Score
HSJD, clnica (leve, moderada y grave segn que la disnea aparezca al ca-
minar, al hablar o en reposo).
Exmenes complementarios: en una crisis leve y moderada, no es necesa-
rio, en las dems es conveniente solicitar equilibrio cido base, ionograma,
PO
2
arterial, hemograma, PCR, Rx trax (slo si es el primer episodio o se
sospecha complicaciones).
Tratamiento: ver algoritmo.
Crisis broncoespasmo (ver Score HSJD para < 2 aos en captulo 130).
Escala Wood-Downes modifcado (> 2 aos)
0 1 2
Saturacin O
2
95 % 91 % - 94 % 90 %
PaO
2
70-100 (FiO
2
21 %) < 70 (FiO
2
21 %) < 70 (FiO
2
40 %)
Cianosis No Si (FiO
2
21 %) Si (FiO
2
40 %)
Murmullo inspiratorio Normal Irregular Disminuido o ausente
Tiraje No Moderado Marcado
Sibilancias Ligeras Moderadas Abundantes o ausentes
Estado de conciencia Normal Agitado o deprimido Obnubilado o coma
Crisis leve = 1-3, moderada = 4-7, grave = 8-14
PaO
2
: presin arterial de oxgeno (si se dispone de gasometra arterial)
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Crisis de broncoespasmo
Clculo SCORE segn
la edad (HSJD / Wood
Downes modicado
Mejora incompleta
o no mejora
Puffs por ciclo = peso/2
(Mx. 10 puffs en < 20 kg / < 5 aos
(Mx. 20 puffs en > 20 Kg / > 5 aos)
Oxigenoterapia
+
+
Bromuro ipratropio
(solucin nebulizacin 0,25 mg/ml)
(125 mcg < 5 aos, 250 mcg > 5 aos)
+
Prednisolona o metilprednisolona
(si va ev) de entrada. 1-2 mg/kg/dosis
Signos de fallo respiratorio:
Disminucin de sibilancias con
empeoramiento clnico
Distrs respiratorio marcado
Cianosis con FiO
2
40 % y
Sat. O
2
90 %
Pulso paradjico
Sudoracin, taquicardia, HTA
Ansiedad o letargia y estupor
Bradicardia
Salbutamol MDI
(2 puffs cada 4-6 horas)
+
Prednisolona 1-2 mg/kg/da
cada 12 horas (3-5 das)
Coreccin de la hipoxemia,
acidosis, deshidratacin y
posibles trastornos
hidroelectrolticos
Salbutamol solucin 5 mg/ml (0,2 mg/kg/dosis)
Dilucin en 4 ml suero siolgico. 6-8 l/min
Mx. 5 mg, Min. 1,5mg
Salbutamol nebulizado continuo
(0,25-0,5 mg/kg/h, diluido en 50 ml de suero
siolgico, a 12 ml por hora, en 4 horas)
Riesgo hipopotasemia
(cada 20 minutos, hasta 3 ciclos) (*)
Es el ms recomendable
Crisis moderada
(HSJD: 6-10
W-D: 4-7)
Crisis grave
(HSJD: 11-16
W-D: 8-14)
Salbutamol MDI
2 puffs cada 4-6 horas
Medidas generales
No mejora tras 3
dosis de salbutamol +
Prednisolona
Monitor pulsixomtrico
Salbutamol MDI
Salbutamol MDI
Alta domicilio
Mejora completa
Mejora tras 1 dosis
Mejora
tras 2
dosis
Mejora incompleta Mejora completa
No mejora tras 1 dosis
Aadir prednisolona
oral (1-2 mg/kg, Mx.
60 mg)
Recada anterior a 4 horas
Oxigenoterapia
si saturacin
oxgeno 93 %
Crisis leve
(HSJD: 0-5
W-D: 1-3)
Sat. O2
> 93 %
Sat. O2
93 %
Alta a
Domicilio
(*) En caso de taquicardia signifcativa se puede asociar tratamiento nebulizado con bromuro de ipratropio.
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130. Bronquiolitis aguda
Claret Teruel, G.; Curcoy Barcenilla, A..
La bronquiolitis es una enfermedad aguda de causa viral que se caracteriza por in-
famacin, edema, aumento de produccin de mucosidad, necrosis de las clulas
epiteliales y broncospasmo, que dan como resultado la obstruccin de la pequea
va area. Habitualmente existe el antecedente de una infeccin respiratoria de vas
altas los das previos al inicio de los sntomas o el contacto con alguna persona con
dicha patologa. Afecta a nios por debajo de los 2 aos, con un pico de incidencia
entre los 2 y los 6 meses de vida y predomina en los meses de invierno.
Etiologa
El principal agente causal de la bronquiolitis es el virus respiratorio sincitial (VRS),
responsable de la enfermedad en un 75 % de los casos. La infeccin por el VRS
no proporciona inmunidad por lo que las reinfecciones son frecuentes. Otros virus
causantes de bronquiolitis son Parainfuenzae, Adenovirus, Infuenzae y Metapneu-
movirus.
Diagnstico
El diagnstico de la bronquiolitis es fundamentalmente clnico y se basa en los datos
de la anamnesis y los hallazgos en la exploracin fsica. Se caracteriza por rinitis
y tos que suelen preceder a un cuadro de difcultad respiratoria (taquipnea, tiraje,
aleteo nasal), rechazo del alimento e irritabilidad junto con sibilantes y/o crepitantes
a la auscultacin. Puede existir tambin febre o febrcula y en ocasiones apneas en
los pacientes de menor edad. Para la valoracin de la gravedad y la monitorizacin
utilizamos el Score HSJD (ver tabla).
Tratamiento
Las medidas de soporte (fraccionamiento de las tomas, permeabilizacin de la va
area, medidas posturales) son la base del tratamiento de los lactantes con bron-
quiolitis. Slo est indicado el tratamiento farmacolgico en los pacientes con bron-
quiolitis moderada o grave (ver algoritmo).
Est indicado el ingreso de los pacientes con hipoxemia, imposibilidad de mantener
una correcta hidratacin por va oral y edad inferior a 6 semanas y debe ser valorado
en caso de imposibilidad de acudir a control y patologa cardiorrespiratoria previa.
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Bronquiolitis aguda
Bronquiolitis leve
No mejora
No mejora
Ingreso
Bronquiolitis
moderada o grave
Tratamiento
de soporte
Permeabilizacin
va area
Evaluacin inicial
(anamnesis, escala clnica, Sat O
2
)
0,2 mg/kg (> 6 meses, atopia,
predominio sibilantes,
sibilancias recurrentes)
* Indicada en broncoespasmo que no mejora con salbutamol y/o en casos moderados/graves
Adrenalina nebulizada
0,5 mg/kg *
Mejora: tratamiento de
soporte con salbutamol
2 puffs/4h
Mejora: observacin (4h) +
tratamiento de soporte
con salbutamol?
Crisis de broncoespasmo. Score HSJD < 2 aos
Sibilancias o
estertores
0
1
2
NO
Sibilancias espiratorias/Crepitantes inspiratorios
Sibilancias/Crepitantes inspiratorios-espiratorios
Tiraje 0
1
2
3
NO
Subcostal + intercostal inferior
Previo + supraclavicular + aleteo nasal
Previo + intercostal superior + supraesternal
Entrada aire 0
1
2
3
Sin alteraciones
Regular, simtrica
Asimetria
Muy disminuida
Saturacin de oxgeno Sin oxgeno Con oxgeno
0
1
2
95 %
91-94 %
90 %
95 % sin O
2
> 94 % con FiO
2
40 %
94 % con FiO
2
40 %
FiO2 > 40 %
0 1 2 3
FR < 3 Meses
3-12 meses
12-24 meses
< 40/min
< 30/min
< 30/min
40-59/min
30-49/min
30-39/min
60-70/min
50-60/min
40-50/min
> 70/min
> 60/min
> 50/min
FC < 1 ao
1-2 aos
< 130/min
< 110/min
130-149/min
110-120/min
150-170/min
120-140/min
> 170/min
> 140/min
Crisis leve = 0 - 5, moderada= 6-10, grave= 11-16
FR: Frecuencia respiratoria, FC: frecuencia cardaca
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131. Sncope
Toral Rodrguez, E.; Alsina Manrique de Lara, L.
Concepto (Ver captulo 2, pgina 23)
Epidemiologa
Hasta un 20 % - 25 % de los nios pueden presentar episodios sincopales antes
del fn de la adolescencia. Como motivo de consulta en pediatra no supera el
1 %. Ms frecuente en sexo femenino. Pueden presentarse de forma aislada o
recurrente. Generalmente de causa benigna (vasovagal), y mortalidad prctica-
mente inexistente descartada la causa cardaca.
Etiologa
1. Autonmica: vasovagal, situacional (tos, miccin, deglucin), hipotensin
ortosttica, espasmos del llanto o crisis de apnea, hipertona vagal.
2. Cardaca: arritmias (bloqueo AV, Wolf-Parkinson-White, Sde. QT largo), enfer-
medad obstructiva (miocardiopata hipertrfca, estenosis artica, tumor car-
daco, hipertensin pulmonar), disfuncin miocrdica (miocarditis, IAM).
3. Metablica: hipoglucemia, hipocalcemia, hipoxia.
4. Neurolgica: convulsiones (febril, afebril), migraa, tumor cerebral, vascular.
5. Psiquitrica: hiperventilacin psicgena, histeria, Mnchausen por poderes.
6. Txica: monxido de carbono, cocana, depresores del SNC.
7. Traumtica: TCE.
Diagnstico
Anamnesis: factores desencadenantes, relacin con cambios posturales, pro-
dromos, duracin del episodio, caractersticas del sncope, recuperacin pos-
terior, estado de consciencia tras el episodio, sntomas asociados, ingesta de
frmacos, antecedentes personales (cardiopata, HTA, migraa, epilepsia, episo-
dios anteriores), antecedentes familiares (cardiopata, epilepsia, muerte sbita en
hermanos, episodios similares en algn familiar).
Exploracin fsica: EF general (especial atencin a la valoracin neurolgica y
cardaca), constantes (pulso, TA en decbito y bipedestacin, frecuencia y ritmo
cardiorrespiratorio), fondo de ojo.
Pruebas complementarias (segn sospecha etiolgica): analtica, glucemia ca-
pilar, Rx trax, EKG, txicos en sangre y orina, ecocardiograma, Holter, prueba
de mesa basculante (Tilt-Test), prueba de esfuerzo, EEG, TAC, RMN, evaluacin
psicolgica-psiquitrica, estudios hemodinmicos (cateterismo cardaco), estu-
dios electrofsiolgicos, arteriografa cerebral o cardaca.
Tratamiento
-Medidas generales: evitar circunstancias desencadenantes o predisponentes, etc.
-Tratamiento segn la etiologa: cardaca, neurolgica, txico-metablica, etc.
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Episodio de sncope
(prdida transitoria de consciencia)
Historia de enfermedad
cardaca
Historia familiar de muerte
sbita
Relacin con ejercicio fsico
o estrs
No prodromos.
Exploracin fsica: soplo,
palpitaciones, dolor
torcico,
Historia de epilepsia,
migraa
Prdida prolongada de
consciencia
Convulsin, letargia
postsincopal
No prodromos
No factor desencadenante
postsincopal
Ayuno, sensacin de
apetito, sudoracin.
Antecedente ingesta
frmacos
Hiperventilacin, coma
Diabetes mellitus
Enfermedad metablica
Bipedestacin prolongada
Circunstancias
favorecedoras y factores
desencadenantes propias
de etiologa vagal.
Prodromos (sudoracin fra,
palidez, visin borrosa,
epigastralgia, nuseas)
Corta duracin y
recuperacin completa.
Probable sncope
cardiognico
Probable:
- Crisis comicial
- TCE
- Patologa neurolgica
(tumoral, vascular, etc.)
Probable:
- Etiologa metablica
(hipoglucemia, etc.)
- Txicos
- Patologa psiquitrica
Probable:
- Sncope vasovagal
- Sncope situacional (tos,
miccin)
- Hipotensin ortosttica
- Espasmo del llanto
- Hipertona vagal
Electrocardiograma (12
derivaciones y tira larga de
ritmo)
Rx de trax
Elecroencefalograma
TAC
RMN
Arteriografa
Analtica: (glucemia, iones,
equilibrio cido bsico
Estudio toxicolgico en
sangre y orina
Evaluacin psicolgico-
psiquitrica
Ecocardiograma
Registro Holter
Ingreso Ingreso Valorar ingreso de forma
individual segn etiologa
y situacin clnica
Valorar alta domicilio y
control ambulatorio
Anamnesis detallada
Exploracin fsica completa (especial
atencin neurolgica, cardaca).
Contantes (FC, TA, glucemia capilar)
Valorar fondo de ojo
Evaluacin inicial
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132. Taquicardia paroxstica
supraventricular
Llevadas Jan, J.; Jimnez Montas, L.
Defnicin
La taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV) es un ritmo regular a una frecuen-
cia cardaca (FC) superior a la normal por edad, originado por encima o en el mismo
haz de His, de inicio y fnal sbito y con QRS estrecho (<0,12 sg) salvo conduccin
aberrante intraventricular.
Clnica
En RN y lactantes: sntomas inespecfcos (palidez, cianosis, irritabilidad, difcultad
para alimentacin, taquipnea, sudoracin, insufciencia cardiaca). Nios y adoles-
centes: FC rpida y palpitaciones, disnea, dolor torcico, mareos y sncope.
Pruebas complementarias en Urgencias
- EKG siempre; ecocardiografa (excepcional y segn disponibilidad).
Tipos de taquicardia paroxstica supraventriculares
*TPSV auriculares: aleteo auricular y fbrilacin auricular.
*TPSV de la unin AV.
Tratamiento
1. Maniobras vagales: en lactantes se induce mediante un valsalva con bolsa de
fro en la cara y en nios mayores con valsalva o refejo nauseoso. Contraindicado
el masaje carotdeo o la compresin ocular.
2. Cardioversin qumica con adenosina.
3. Paciente inestable: cardioversin elctrica 0,5-2 Jul/kg. Ingreso UCI peditrica
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Taquicardia QRS estrecho
CARDIOVERSIN
Dosis inicial: 0,5-1 J/kg
Dosis siguientes: 2 J/kg
OTRAS MEDIDAS:
Adenosina o ATP
Amiodarona o Digoxina ev
CARDIOVERSIN
Dosis inicial: 0,5-1 J/kg
Dosis siguientes: 2 J/kg
OTRAS MEDIDAS:
Amiodarona o Digoxina ev
MANIOBRAS VAGALES
ADENOSINA (hasta 3 dosis)
(0,1 / 0,2 / 0,3 mg/kg) o
ATP (0,3, 0,6, 1 mg/kg)
INESTABLE ESTABLE
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Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV)
S
RN-Lactante: palidez,cianosis,
irritabilidad, rechazo alimento,
taquipena, sudoracin.
Nio: palpitaciones, dolor
torcico, mareo, sncope
Buena perfusin perifrica
Pulsos femorales correctos
Normotensin arterial.
No acidosis metablica
Reactivo a la manipulacin
FIBRILACIN
AURICULAR
400-700 lpm
Ritmo irregular,
desordenado,
Vibracin sobre
lnea de base
300 lpm Ritmo regular
por reentrada. Dientes
de sierra. Conduccin
AV variable. Poco
frecuente en nios.
Doble va nodal. Frec.
> 7 aos. QRS
estrecho. P ocultas
o retrgradas con
PR < 80 msg.
Nodo va lenta, va
accesoria, va rpida.
P retrgrada con
RP > 80 msg.
Sd. preexcitacin
TQ AURICULAR
( P precede QRS)
HEMODINMICAMENTE ESTABLE
MANIOBRAS VAGALES (bolsa hielo,
maniobra valsalva, reejo nauseoso).
ADENOSINA ev: 0,1 mg/kg, 0,2 mg/kg
y 0,3 mg/kg
o
ATP: 0,3 mg/kg, 0,6 mg/kg, 0,9 mg/kg
(max. 12 mg dosis)
CARDIOVERSIN sincronizada sobre
onda R: 0,5-2 J/kg
Sedacin: Ketamina 4-8 mg/kg im o
1-2 mg/kg ev. Preparar material
intubacin.
Otras medidas:
ADP ev. Valorar digoxina, propranolol
o ecainida.
Derivar a hospital de tercer nivel con
Cardiologa y UCIP. Urgente si no
revierte la TPSV.
HEMODINMICAMENTE INESTABLE
TQ PAROXSTICA
UNION AV
ALETEO
AURICULAR
REENTRADA
NODAL
REENTRADA POR
VA ACCESORIA
Taquicardia paroxstica supraventricular
ECG. Pulsioxmetro.
Oxgeno. Va ev
NO
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133. Deshidratacin aguda
Salvador Hernndez, H.; Quintill Martnez, J.M.
Clasifcacin. Leve, moderada o grave segn la prdida de peso o segn parme-
tros clnicos; e hiponatrmica, isonatrmica (Na 130-150 mEq/l) o hipernatrmica.
Etiologa. Gastroenteritis aguda (causa ms frecuente). Otros: procesos quirrgi-
cos abdominales, sndromes de malabsorcin, golpe de calor, diabetes mellitus o
inspida, tubulopatas, sndrome adrenogenital congnito y las prdidas excesivas
de agua y electrlitos (quemaduras, polipnea, hipertemia, etc.).
La analtica sangunea est indicada en casos de deshidratacin grave, si el grado
de deshidratacin no es proporcional con la sintomatologa explicada o si existe
una sospecha clnica de hipernatremia (irritabilidad y tacto pastoso de la piel).
Son indicaciones de ingreso: 1- Deshidratacin moderada o grave. 2- Fracaso
de la rehidratacin oral. 3- Afectacin importante del estado general. 4- Menores
de 2 meses. 5- Dudas clnicas con proceso quirrgico. 6- Pacientes que por su
patologa de base presenten un riesgo elevado de deshidratacin (intestino corto,
portadores de colostoma).
La va preferible para rehidratar es la oral, mediante las Soluciones de Rehidrata-
cin Oral (SRO). stas son vlidas para cualquier tipo de deshidratacin, para todo
tipo de diarrea y se pueden utilizar a cualquier edad. Se debe calcular el volumen y
el tiempo de administracin (tabla 2). La SRO puede administrarse inicialmente en
pequeas cantidades de 5 ml a intervalos de 1 2 minutos con cuchara o jeringa
e ir aumentando el ritmo segn tolerancia. Si no se consigue, una alternativa es
utilizar una SNG y administrar lo calculado a dbito continuo. La reintroduccin de
la alimentacin no debe retrasarse ms de 4 horas.
Las indicaciones de rehidratacin EV son: 1- Deshidratacin grave. 2- Shock hi-
povolmico, inestabilidad hemodinmica o sepsis. 3- Abdomen quirrgico/ leo pa-
raltico. 4- Alteracin del nivel de consciencia. 5- Fracaso de la rehidratacin oral.
Valoracin del grado de deshidratacin
ESCALA CLNICA (Gorelick) GRADO DH
PRDIDA
PONDERAL
REHIDRATACIN
ORAL
Diuresis disminuida
Ojos hundidos
Mucosas secas
Ausencia de lgrimas
Tiempo de recapilarizacin > 2 seg
Elasticidad cutnea disminuida
Deterioro estado general
Respiracin anormal
Pulso radial anormal
Taquicardia > 150x
1-2 puntos LEVE < 5 % 30 50 ml/kg
3-6 puntos MODERADA 6 9 % 75 100 ml/kg
> 6 puntos GRAVE > 10 % 100 150 ml/Kk
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REHIDRATACIN EV
1
HIPONATRMICA ISONATRMICA HIPERNATRMICA
LEVE
Volumen: prdidas o 30 50 ml/kg
Tipo de suero: fsiolgico
2
Tiempo: 4 horas
Si Na < 125 ClNa, segn frmula
3
Tiempo: 4 horas
Shock: 20 ml/kg de SF en
bolus
Tiempo
4
:
Na 150 160 - 24 horas
Na 160 170 - 48 horas
Na 170 180 - 72 horas
Volumen: necesidades
basales del perodo +
prdidas. Si se desconoce
la diferencia de peso, se
estimar segn grado de
deshidratacin
Tipo de suero: glucosalino
1/3
MOD.
Tiempo: 4 horas
3
Volumen: prdidas o 50 80 ml/Kg
Tiempo: 4 horas
GRAVE
Shock: 20 ml/kg de SF en bolus
Volumen: prdidas o 100 ml/kg
Tiempo: 8 horas
3
Shock: 20 ml/kg de SF en bolus
Volumen: prdidas o 100 ml/kg
Tiempo: 4 horas
Los volmenes y tipos de fuidos son aproximativos, pudiendo variar en funcin de la evolucin clnico-analtica. 1.
En lactantes aadir glucosa a ritmo de 2-3 mg/kg/min: p. ej. en forma de glucosado al 50 % a 1 ml/kg en 2.
4 horas (2 ml/kg si 8 horas).
0,6 x peso x (135 Na). Del resultado, 1/3 se administra en 4-6 horas y 2/3 hasta 24 horas. 3.
Reduccin lenta para evitar edema cerebral: el objetivo s disminuir el Na en 0,5 mEq/l cada hora. 4.
Clculo de volmenes de necesidades basales en funcin del peso
NECESIDADES BASALES EV
PESO 0 10 kg 10 20 kg > 20 kg
Volumen 100 ml/kg
1.000 ml + 50 ml/kg por cada kg
> 10 kg
1.500 ml + 20 ml/kg por cada kg
> 20 kg
Tipo de suero Glucosalino 1/2
1
(75 mEq/l de ClNa) o glucosalino 1/5 (30 mEq/l de ClNa)
Potasio (ClK) 20 mEq/l
1
Si no est disponible, aadir 5 ml de ClNa 20 % por cada 500 ml de GS 1/3. De
eleccin, si riesgo SIADH (postoperados, neumona, infeccin SNC, dolor, febre,
estrs, hipovolemia)
Manejo de la hipoglucemia y la acidosis metablica
Hipoglucemia sintomtica 3 5 ml/kg de glucosado al 10 %
Acidosis metablica
(pH < 7,20, EB < -10, Bic < 15)
Frmula: bicarbonato (mEq) = EB x peso x 0,3
Del resultado, se administra 1/3 en 15 30 minutos diluido al 50 %
en fsiolgico o agua destilada para inyeccin, 1/3 en 4 8 horas y
el ltimo 1/3 no se administra.
Se suele utilizar bicarbonato 1M (1 mEq/ml)
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134. Ingesta de cuerpos extraos
Sanz Cuesta, M.; Varea Caldern, V.
Defnicin
Generalmente se trata de una ingesta accidental, incidencia mxima entre 1 y 3
aos de edad. Las monedas son los CE ms frecuentes. El 80 % se eliminan es-
pontneamente, un 19 % precisan endoscopia y un 1 %, extraccin quirrgica. El
tamao, forma y composicin del CE determinan su capacidad de progresin en
el tracto digestivo y el dao local que pudieran causar por mecanismos fsicos o
qumicos. Una situacin especial es la ingesta de pila de botn, compuestas por
metales pesados (lesin txica, custica y elctrica), aunque un 90 % es asintom-
tica y la mayora estn blindadas, su perforacin supone una emergencia mdica.
Cuerpos extraos en esfago: se impactan sobre el msculo cricofarngeo, en las
improntas del arco artico y del bronquio principal izquierdo o en el hiato diafrag-
mtico. Sntomas: dolor retroesternal, odinofagia, disfagia, regurgitacin y sialorrea;
y complicaciones como difcultad respiratoria, aspiracin, perforacin o fstulas a
trquea o aorta, lo que hace recomendable su extraccin en todos los casos (eso-
fagoscopia, urgente si provocan obstruccin completa).
Cuerpos extraos en estmago: es la localizacin ms frecuente en el momento
del diagnstico. En nios mayores, objetos de menos de 2 cm de anchura y hasta
5 cm de longitud pueden salir del estmago sin difcultad. En nios pequeos y
lactantes, el lmite de longitud es de 3 cm. Es recomendable extraer aquellos con
alto riesgo de complicaciones: tamao superior al indicado, CE punzantes y/o cor-
tantes, pilas de botn e imanes (si son varios). En el resto de casos se aconseja
dieta rica en fbra y vigilar las heces y se indicar volver al paciente si no expulsa el
CE en dos semanas o si aparece dolor abdominal, vmitos o rectorragia.
Cuerpos extraos en intestino delgado: est indicada su extraccin endoscpi-
ca en caso de CE con alto riesgo de complicaciones localizados en duodeno. En
caso de no ser accesibles por endoscopia, se aconseja la hospitalizacin, vigilancia
y radiografa de abdomen diaria. Son signos de alarma, e indicaciones de ciruga,
el dolor abdominal, los vmitos, la febre y la rectorragia. En el resto de casos, las
recomendaciones y la actitud son las mismas que en el caso de CE en estmago.
En algn caso puede quedar alojado en el apndice o en un divertculo de Meckel,
observndose ausencia de progresin del CE en la radiografa. En estos casos est
indicada la apendicectoma y/o diverticulectoma.
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LOCALIZACIN CE ALTO RIESGO* CE BAJO RIESGO
ESFAGO EXTRACCIN ENDOSCPICA
ESTMAGO EXTRACCIN ENDOSCPICA
VIGILANCIA EN DOMICILIO:
- Dieta rica en fbra.
- Consultar si dolor abdominal,
vmitos, rectorragia o no
expulsin en dos semanas.
DUODENO EXTRACCIN ENDOSCPICA
YEYUNO O
LEON
INGRESO Y VIGILANCIA
* Objetos con alto riesgo de complicaciones: CE alargado, punzante, cortante, pila o imanes (si son varios)
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Sospecha de ingestin de cuerpo extrao
La actitud depender de
las caractersticas de
cuerpo extrao (forma,
tamao y composicin) y la
edad del paciente
Riesgo terico de
complicacin
Alta a domicilio. Medidas generales:
dieta rica en bra (frutas, verduras,
hortalizas)
Control clnico-radiolgico
(si radioopaco)
Endoscopia o
ciruga
urgente segn
la localizacin
Endoscopia
electiva si
accesible
Clnica de impactacin
en esfago
Rx cuello, trax y
abdomen anteroposterior
Dolor retroesternal y/o cervical,
sialorrea, disfagia, regurgitacin,
odinofagia, ensema subcutneo,
cuadro sptico
Asintomtico
Esfago
Asintomtico Sintomtico Sintomtico Asintomtico
Estmago Intestino
Bajo Elevado
Endoscopia urgente
Cuerpo extrao Localizacin Tiempo
Moneda Esfago superior Entre 4 y 6 horas
Esfago medio e inferior Entre 6 y 18 horas
Estmago 3 semanas
Comida impactada Esfago obstruyendo Urgente
Esfago no obstruyendo Entre 8 y 10 horas
Objeto puntiagudo Esfago Entre 4 y 6 horas
Estmago Entre 4 y 6 horas
Pila de botn Esfago Urgente
Pila de botn blindada Estmago Hasta 48 horas
Pila de botn no blindada Estmago Antes de 2 horas
Bolas de cocana Estmago Nunca broscopia
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Sospecha de ingesti de pila de botn
(1)
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Sialorrea, disfagia,
dolor retroesternal,
nuseas, vmitos,
hematemesis,
melenas, irritabilidad,
etc.
Gotas radioopacas
visibles
Rx anteroposterior (+/- lateral) de
cuello, trax y abdomen
Sintomtica Asintomtica
(2)
Esfago o
va area
Pila de botn
no blindada
(1) Es importante que la familia aporte una pila igual a la ingerida para determinar sus caractersticas.
(2) Con independencia de si es o no sintomtica, se ha de acudir a Urgencias.
(3) Mayor riesgo rotura: > 48 horas en estmago, no blindadas, contenido mercurio
(4) Valorar tratamiento procintico. Metclopramida 0,15 mg/kg/dosis.
Rx en 48 h
Si persiste
en estmago
Endoscopia
Rx en 72 h
Si persiste,
semanalmente
Extraccin
con sonda
imantada
Pila de botn
blindada
Pila alcalina
Endoscopia
urgente
Extraccin
quirrgica
Conducta
expectante (4)
Estmago Intestino
Evitar la induccin del vmito y la ingesta
Indicios clnico-radiolgicos de rotura? (3)
NO NO
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135. Hemorragia digestiva alta
Garca Romero, R.; Martn de Carpi, J.
Defnicin
Hemorragia que se origina en el tracto digestivo por encima del ngulo de Treitz.
En la edad peditrica no suele comprometer la estabilidad hemodinmica, aun-
que es una entidad potencialmente grave.
Presentacin
Hematemesis: expulsada por boca con el vmito (color de rojo a negruzco), ori-
gen de esfago a duodeno.
Melena: expulsin por recto con las heces (color negro, maloliente).
Sangre oculta: no visible, escasa cuanta, requiere tcnicas de laboratorio.
Etiologa y fsiopatologa
Sangrado agudo: Varices esofgicas, ulcus, S. de Mallory-Weiss. Clnica: hipo-
tensin, taquicardia, shock.
Sangrado crnico/oculto: esofagitis, ectasia antral vascular, gastritis, tumores.
Clnica: anemia microctica, debilidad.
Diagnstico
- Confrmacin: valoracin de causas extradigestivas (ORL, ginecolgica, coa-
gulacin), y falsas hemorragias (hierro, alimentos, deglutida de la madre (RN-
test de Apt)).
- HDA: BUN/creatinina > 30. Aspirado gstrico hemtico.
- Hematimetra, plaquetas, coagulacin, BUN, creatinina.
- Endoscopia: diagnostica el 95 %. En las 18 primeras horas.
- Mtodos isotpicos y angiografa: til en hemorragias subagudas.
Tratamiento
HDA leve: reposo digestivo. Gastroproteccin con sucralfato (0,5 -1 g/6 h vo).
HDA moderadas y severas: 2 vas venosas, transfusin de sangre o derivados.
Aspirado nasogstrico. A veces lavado gstrico: suero salino a temperatura
ambiental (evitar lactantes), no aspirar vigorosamente.
Gastroproteccin
Ranitidina.iv: 0,75-1,5 mg/k/6 h (despus vo: 1,5-2,5 mg/k/12 h). Omeprazol
iv: dosis carga 60-80 mg/1,73 m
2
, mantenimiento 40 mg/1,73 m
2
/12 h o 0,25-
0,5 mg/kg/12-24 h, lento (despus vo: < 20 kg: 10 mg; > 20 kg: 20 mg).
Si persiste hemorragia, hemostasia in situ por endoscopia: adrenalina al
1:10.000, calor con argn, Nd:YAG, coagulacin monopolar, bipolar o mul-
tipolar.
Embolizacin selectiva de la arteria sangrante.
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a HDA por varices esofgicas:
Vasopresina u octretido (similar a vasopresina y menos efectos secunda-
rios).
Escleroterapia. Controla el sangrado y sirve como proflaxis.
Taponamiento con sonda Sengstaken-Blackemore si es incontrolable.
Propranolol, evita recurrencias
Hemorragia digestiva alta
- Anamnesis y exploracin clnica
- Sonda nasogstrica
- Sangre oculta (anticuerpos monoclonales)
- Test de Apt-Downey (recin nacido)
- Valoracin y estabilizacin hemodinmica
- Colocar va venosa
- Analtica (reaccin de fijacin, hematocrito,
hemoglobina, urea, creatinina, BUN,
glucosa, hemostasia)
Expectante
Activa No activa
No filiada y grave
No filiada
Endoscopia
Filiada
Ciruga
Ciruga
No varicosa
Tratamiento
farmacolgico
Tratamiento
endoscpico
Angiologa
Istopos
Tratamiento
endoscpico
Radiologa
intervencionista
Tratamiento
farmacolgico
Varicosa
Taponamiento
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136. Intoxicacin exgena
Pira Paredes, S.; Parra Cotanda, C.
Supone 0,7 % - 1 % de las urgencias anuales. Incidencia mayor: entre el primer y
tercer ao (ms frecuente en varones) y alrededor de los 10 aos.
La va de intoxicacin ms frecuente es la va oral (85 %). En caso de duda llamar
al Informacin Toxicolgica (933 174 400, 915 620 420, 934 371 233, 914 112 676).
Sndromes txicos ms frecuentes: (Tabla 1)
Anticolinrgicos
(atropina, tricclicos y
antihistamnicos)
(ACV) Fiebre, taquicardia, hipertensin y arritmias. (SNC) Delirio, psicosis,
convulsiones y coma. (Ojos) Midriasis, fotofobia, visin borrosa. (Piel) Seca, caliente
y roja
Antidepresivos
tricclicos
(ACV) Taquicardia , hipertensin, arritmias, QRS ancho, hipotensin tarda
(SNC) Convulsiones, coma, crisis oculgiras. (Otros) Acidosis. (Piel) Caliente y roja
Simpaticomimticos
(anfetaminas, cocana)
(ACV) Hipertensin, arritmias. (SNC) Hiperactivo, delirio, psicosis, tremor, mioclonus.
(Ojos) Midriasis. (Piel) Sudorosa
Opiceos
(opiceos, clonidina)
(ACV) Bradicardia, hipotensin, hipotermia. (SNC) Euforia, coma, hiporrefexia.
(Ojos) Miosis puntiforme
Organofosforados (ACV) Braditaquicardias. (AR) Taquipnea, broncorrea, broncoespasmo, edema
pulmonar. (SNC) Confusin, convulsiones, coma, fasciculaciones, alambres y
parlisis. (Ojos) Miosis, visin borrosa, lagrimeo. (Piel) Sudorosa. (Olor) Ajo.
(Otros) Salivacin, polaquiuria, diarrea
Barbitricos y sedantes
(incluye alcoholes)
(ACV) Hipotensin. (AR) Bradipnea. (SNC) Confusin, coma y ataxia. (Ojos) Miosis,
midriasis y nistagmus. (Piel) Vesculas bullas (muy tardas)
Salicilatos (ACV) Vmitos, hipotensin. (AR) Hiperpnea, hiperventilacin central.
(SNC) Letrgica, convulsiones, coma, tinnitus, hipertermia
Fenotiazinas (ACV) Hipotensin, hipotermia, taquicardia, QTc largo. (AR) Bradipnea. (SNC) Letrgica,
coma, temblores, sndrome diatnico, convulsiones, sndrome extrapiramidal, crisis
oculgiras, trismus, protrusin lingual. (Ojos) Miosis (en general)
Teoflina (ACV) Taquicardia, hipotensin y arritmias. (SNC) Agotacin, temblores y convulsiones.
(Otros) Vmitos, hematemesis
ACV: aparato cardiovascular; AR: aparato respiratorio; SNC: sistema nervioso central
Sustancias no absorbibles por el carbn activado (Tabla 2)
Acido brico
Alcalinos
Arsnico
Bromuro
Carbonatos
Custicos
Cesio
Cianuro y derivados
DDT
Diltiazem
Etanol y otros alcoholes
Etilengicol
Hierro
Hidrocarburos
Ipecacuana
Yoduros
Litio
Metales pesados
Metanol
Metilcarbamatos
Petrleo y derivados
Potasio
Tobramicina
Tolbutamida
Verapamil
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Antdotos para algunas de las intoxicaciones ms frecuentes (Tabla 3):
TXICO ANTDOTO
Acetaminofn
(Paracetamol)
N-acetilcistena: oral o SNG 140 mg/kg. Continuar con 70 mg/kg/4h (17 dosis total), iv:
140 mg/kg seguido de 12 dosis en total de 70 mg/kg cada 4 horas. (ver captulo 137)
Anticoagulantes
orales
Vitamina K: 1-5 mg dosis total (iv, im, sc, vo)
Anticolinrgicos
Fisostigmina:
< 5 aos: 0,01-0,03mg /kg/dosis , 0,5mg dosis total (iv, im, sc). Repetir cada 5-15 min. hasta
efecto (mx. 2 mg dosis total).
> 5 aos: 1-2 mg dosis total (iv, im, sc). Repetir a los 10 min si no es efcaz. Mx. 4 mg en
30 min. Mantenimiento c/2 h-4 h.
Puede causar convulsiones, asistolia o crisis colinrgica. Si se producen, administrar 0,5 mg
de atropina por cada 1 mg de fsostigmina.
Antidepresivos
tricclicos
Bicarbonato de sodio: 1-2 mEq/kg/dosis iv
No emplear fsostigmina.
Benzodiacepinas
Flumacenil: 0,01 mg/kg/iv en 15 seg., repetir cada minuto hasta un total de 2 mg si persiste
clnica
Betabloqueantes Glucagn: 0,05-0,1 mg/kg en bolo, continuar con 0,04 mg/k/h en infusin.
Bloqueantes de
calcio
Cloruro clcico 10 %: 0,2cc /kg iv lento diluido al 50 % o
Gluconato de calcio 10 %: 0,6cc /kg iv lento al 50 % o
Glucagn : 0,05 cc/kg/iv en bolo. Continuar con 0,05 cc/kg/h iv en infusin
Digoxina
Fragmentos Fab antidigoxina
Preparados comerciales:
Digitalis antidot (B.M.) - ampolla por 80mg con capacidad para neutralizar 1.000mcg (1mg)
de digoxina
Digibing (W) - ampolla por 40 mg con capacidad para neutralizar 600 mcg (0,6mg) de
digoxina
Utilizar la equivalencia para neutralizacin segn el preparado.
Etilenglicol y
metanol
Etanol:
Oral: 0,8-1ml /kg al 95 % diluido en zumo al 20 % (whisky 40 % de etanol. Mantenimiento:
0,15 ml/kg/h de etanol al 95 % diluido en zumo al 20 %.
Intravenoso: dosis de carga de 6-10 ml /kg de etanol en sol. al 10 % en suero glucosado al
5 % iv ; seguido de 1,4 ml/kg/h de solucin.
Folato: 50-100 mg iv cada 6 h (para metanol).
Tiamina : 0,5 mg/kg y piridoxina 2 mg/kg (etilenglicol)
Fenotiazinas
Biperideno: iv 0,04-0,1 mg/kg/dosis. Puede repetirse a los 30 min
Difenhidramina: 1-2 mg/kg/dosis iv o im
Flor
Gluconato clcico 10 %: 0,6 cc/kg lentamente hasta que cedan los sntomas y el calcio
srico se encuentre normal
Sales de hierro
Mesilato de desferroxiamina: 15 mg/kg/ iv en casos severos (mx. 6 g o 80 mg/Kg en 24 h).
Si la concentracin de hierro es mayor de 500 mg/dl, continuar con la quelacin hasta bajar a
300 mg/dl. Vigilar hipotensin. im 20-30 mg/kg.
Metahemoglobinemia
Azul de metileno: 1-2 mg /kg o 0,1-0,2 ml /kg de solucin al 1 % en 5-10 min iv. No pasar
de 7 mg/kg dosis total.
Contraindicado para el tratamiento de la metahemoglobinemia producida por la
administracin de nitrito sdico durante el tratamiento de la intoxicacin por cianuro. Puede
causar hemlisis si hay dfcit de G6PDH.
Monxido de carbono Oxigeno al 100 %. Cmara hiperbrica.
Narcticos y opiceos
(tambin clonidina a
dosis altas)
Naloxona: 0,01 mg/kg iv (dosis) repetir varias veces (hasta 8-10 mg). Si la clnica es muy
intensa cada 2-5 minutos o hasta efecto.
Organofosforados
(tambin carbamatos)
Atropina: 0,05-0,1 mg/kg/iv dosis cada 10 -15 min. Hasta atropinizacin suave (FC 70 xmin).
Pralidoxima: slo despus de la atropinizacin, 25-50 mg /kg iv en 15-30 min, o menos si la
situacin es crtica. Se puede repetir dosis a las 2 horas de la primera y luego cada 6 h o
12 h (mximo 12 g en 24 h). Valorar perfusin iv a 10-15 mg/kg/h en solucin al 1 % - 2 %
en casos muy severos. Slo indicado para revertir la sintomatologa nicotnica en intoxicacin
por organofosforados.
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Sospecha clnica de ingesta de txico
Monitorizacin signos vitales y valoracin neurolgica rpida (incluyendo Glasgow,
tamao y reactividad pupilar).
Exploraciones
complementarias
(no siempre son
necesarias)
Analtica sangunea:
- Hemograma - Equilibrio cido base - Ionograma (K+), anin GAP
- Glicemia - Funcin heptica y renal - Estudio toxicolgico
- Carboxihemoglobina - Metahemoglobina
Elecrocardiograma: productos desconocidos o capaces de producir (ADT, digoxina,
calcioantagonistas, fenotiazinas y antihistaminicos).
Carbon activado: De eleccin en la mayora de
intoxicaciones.
Dosis: 1g/kg, (adultos 60-100g) al 25 % de agua , se
puede mezclar con zumos de fruta, chocolate, etc.,
evitar leche.
Preferible va oral. SOG puede incrementar
complicaciones
Ciclos cada 4-6 horas si: txicos liberacin
retardada, circulacin enteroptica.
Contraindicaciones: leo, obstruccin intestinal,
custicos, alcohol. Siempre que exista un antdoto
oral especco.
Complicaciones: estreimiento, neumonitis (si
aspiracin), inactivacin de antdotos.
Depuracin extrarrenal: dilisis peritoneal, hemoltracin,
hemodilisis y hemoperfusion. Situacin de compromiso vital.
cido brico, acetil-salicilico, acetaminofn, anfetaminas, litio, etanol,
metanol, uoruros, propanolol, teolina, tetracloruro de carbono. No
es ecaz en ADT, diazepam, clordiacepxidos.
Depuracin renal: diuresis hdrica, osmtica,
uso de diurticos, alcalinizacin y acidicacin
urinaria, diuresis neutra
Lavado gstrico: uso controvetido. Recupera 30 % del txico.
Yatrogenia. Indicaciones:
- Ingesta sustancia muy txica o cantidades muy txicas, si
trascurrido < 60 minutos.
- Ingesta txico no absorbible por carbn activado.
- Ingesta dosis altas txicos con evacuacin gstrica retardada
(salicilatos, antcolinrgicos, narcticos, fenotiacinas.
Sonda orogstrica tamao segn edad.
Decbito lateral izquierdo (si coma/convulsin) valorar IOT.
Suero siolgico (0,9 %) templado. Ciclos de 10-15 ml/kg/dosis
(mx. 200ml), hasta que salga el lquido claro.
Al nalizar se puede administrar carbn activado y catrtico.
Contraindicaciones: custicos, hidrocarburos, varices esofgica o
ciruga esofgica, objetos punzantes o cortantes.
Si no hay contraindicacin, lavado gstrico posterior.
Complicaciones: aspiracin, laringoespasmo, perforacin.
Va oftlmica: lavado con agua o suero siolgico. 15 minutos
Va cutnea: quitar ropa. Lavado agua y jabn o disolvente especco
Va pulmonar: separar al paciente del ambiente txico
Rx de trax: obnubilacin o coma, si puede ocasionar edema pulmonar no
cardiognico (narcticos, gases txicos, salicilatos). Sospecha inhalacin o aspiracin.
Rx abdomen: metales (Fe, ClK, Hg, Bi, Ta, As), cuerpos extraos.
Txicos en orina.
Identicacin del txico, si hay antdoto (ver tabla 3) iniciar.
Medidas de soporte vital segn la situacin clnica. ABC(*). RCP. Si Glasgow < 8 o
deterioro neurolgico progresivo intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
Anamnesia detallada
(tipo de txico, cantidad y tiempo trascurrido desde la ingesta)
Exploracin fsica.
Paciente en coma sin
focalidad:
1. Glucosa 0,5-1g/kg
o glucagn 1 mg IM
2. Naloxona:
0,01mg/kg/ ev
3. Flumazenil:
0,25mg ev
Disminuir la absorcin del txico
(segn la va de entrada)
Induccin del vmito: en desuso. Jarabe de
ipecacuana (dosis segn edad). Apomorna
(0,1 mg (kg/SC)
Contrarrestar la accin txica: uso de antdoto.
Si se conoce es la primera lnea de tto.
Incrementar la secrecin de txico
(La obstruccin de la va area superior como principal causa de muerte en el paciente intoxicado agudo.)
Va digestiva (90 %)
Antecedente claro de la ingesta
Sintomatologa de sospecha
Medidas
generales
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137. Intoxicacin por paracetamol
Sim Nebot, M.; Martnez Snchez, L.
Defnicin
El paracetamol (PCT o acetaminofn) es el analgsico-antipirtico ms utilizado
en el mundo y primera causa de intoxicacin medicamentosa y de insufciencia
heptica aguda. Dosis teraputica en Pediatra es 10-15 mg/kg/dosis, cada
4 h - 6 h (D. mx. 1 g/dosis, 90 mg/Kg/da, 4 g/da).
Dosis potencialmente txica: intoxicacin aguda > 140 mg/kg, intoxicacin
crnica > 150 mg/kg/da durante > 2-4 das (mayor riesgo en desnutridos,
deshidratados o ingesta concomitante frmacos inductores del citocromo P450:
isoniazida, primidona, barbitricos, fenitona, carbamazepina y rifampicina).
Clnica
Sintomatologa Analtica
Fase I
0-24 h
Paciente asintomtico o con nuseas
y vmitos, malestar general, diaforesis
o anorexia a partir de las 6 horas de la
ingesta
Normal
Fase II
24-48 h
Desaparecen los sntomas
previos. Paciente subclnico o con
hipersensibilidad a la palpacin del
hipocondrio derecho
Hipertransaminasemia
Quick alargado
hiperbilirrubinemia leve
Elevacin de creatinina...
Fase III
48-96 h
Anorexia, malestar, nuseas y vmitos
progresivos; inicio de sntomas de
insufciencia heptica y/o renal:
coagulopata, ictericia, alteraciones del
nivel de consciencia o oligoanuria
Alteracin heptica y
renal; caracterstico:
hipertransaminasemia grave
(hasta > 20.000 UI/l)
Fase IV
4d-2 s
Evolucin progresiva hacia el
coma heptico y/o renal y exitus o
autoresolucin de la sintomatologa
Alteraciones progresivas o
normalizacin en semanas
Tratamiento
Disminuir su absorcin con carbn activado y administrar el antdoto, la N-ace-
tilcistena (NAC). Si fallo heptico agudo puede precisar transplante heptico.
NAC: mxima utilidad primeras 10 horas. Previa administracin recoger niveles
plasmticos de PCT, podra falsearlos. Uso tras 24 horas controvertido, el benefcio
potencial cuando hay afectacin heptica supera los efectos secundarios.
Posible reaccin anaflctica por va ev que pueden resolverse alargando el
tiempo de administracin y con antihistamnicos previos. Si no disponemos va
ev, administrar por va oral o SNG (la administracin conjunta con carbn activado
disminuye su absorcin).
Para indicar el tratamiento con NAC, consultar el nomograma del captulo 94.
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* En caso de intoxicacin por preparados de liberacin retardada o combinacin con enlentecedores del trnsito intestinal, determinar
niveles de PCT cada 4 h hasta objetivar descenso, y tratar con NAC si en cualquier determinacin los niveles son txicos.
*Si fallo heptico, valorar manejo en UCIP y/o transplante heptico.
Sospecha de ingesta de paracetamol
Tratamiento NAC ev (vo o SNG si no es posible ev)
r EV: Carga de 150 mg/kg en 200 ml de SGl 5 % en 15-60 min
seguida de 50 mg/kg en 500 ml de SG 5 % en 4 h
seguida de 100 mg/kg en 1.000 ml de SG 5 % en 16 h (total 300 mg/kg)
r VO/SNG: Carga de 140 mg/kg diluida 1:4
seguida de 17 dosis de 70 mg/kg cada 4 h
< 2 h carbn activado 1g/kg vo
Esperar a las 4h de la ingesta de PCT
Niveles PCT y AST/ALT situar en normograma.
Coagulacin, funcin renal, hemograma e monograma
Niveles PCT y AST/ALT
< 140 mg/kg
(no txico)
> 140 mg/kg
(txico) o
desconocido
VALORACIN INICIAL
< 4 h > 4 h
> 24 h o
desconocido
Alta con normas
No txicos
Txicos o
desconocidos
o > 8 h
PCT y
AST/ALT
normales y
paciente
asintomtico
PCT detectable (> 10 g/mL)
o AST/ALT elevadas o
paciente sintomtico
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138. Ingesta de custicos
Ricciardelli, P.; Cols Roig, M.
Introduccin
5 % de los accidentes domsticos. El grado de lesin depende del tipo de
custico, cantidad, concentracin y tiempo de contacto con la mucosa. Los
cidos (pH < 3,5) producen lesiones ms graves en el estmago y los lcalis (pH
> 12,5) en el esfago. Una anamnesis cuidadosa referente al tipo de producto,
cantidad ingerida y medidas realizadas en el domicilio, resulta de gran importancia
en la evaluacin inicial.
Clnica
Provocan lesiones esfago-gstricas en el 30 % de los casos (de las cuales la
mitad conducirn a estenosis). Lesiones oro-farngeas dolorosas, lesin esof-
gica (disfagia, sialorrea, odinofagia, dolor torcico), lesin gstrica (epigastralgia,
nuseas-vmitos, hematemesis), afectacin larngea (estridor, disnea). Mediasti-
nitis o peritonitis (febre, dolor intenso, vmitos y shock). La falta de sntomas o
lesiones aparentes no descarta afectacin esofgica y/o gstrica.
Diagnstico
Anamnesis detallada, exploracin fsica (evaluacin general y especfca
del rea ORL). Analtica sangunea en situacin de gravedad, con equilibrio
venoso y coagulacin. Rx de trax y abdomen si sospecha perforacin.
Videoesofagogastroscopia (entre 12-48 horas de la ingesta). Otras segn la
situacin clnica y desarrollo de complicaciones.
Tratamiento (ver algoritmo)
Tabla de algunos productos custicos cidos y lcalis.
cidos lcalis
c. clorhdrico
Limpiametales, limpiadores
de sanitarios y piscinas,
pasta para soldadura
Hidrxido
sdico o
potsico
Decapantes de pintura, limpiadores
de sumideros, limpiahornos,
limpiadentaduras, tabletas clinitest
c. sulfrico
Bateras de automviles,
limpiadores de sumideros
Hipoclorito
sdico
Lejas industriales, blanqueantes y
otros limpiadores
Biosulfto sdico Limpiadores de sanitarios
Sales sdicas:
boratos, folatos
Lavavajillas elctricos y
reblandecedores de agua
c. fuorhdrico Productos antiherrumbre Amonaco
Limpiadores de sanitarios, limpieza y
pulimento de metales, colorantes de
cabello, productos antiherrumbre,
limpiadores de joyas
c. oxlico
Ciertos desinfectantes y
pulidores de muebles
Compuestos
con fsforo
Raticidas, insecticidas, sustancias
de uso agrcola y pirotecnia
Formaldehido
Tabletas desodorantes,
reparantes de plsticos,
fumigantes, embalsamantes
Permanganato
sdico
Ac. carbnico Antispticos y conservantes
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Tipo de producto
Visualizacin ingesta?
Cantidad ingerida
Tiempo de evolucin
Vmitos postingesta?
(*) La ausencia de sntomas y lesiones orofarngeas no garantiza la integridad esofgica.
Inducir vmito
Administrar lquidos
Colocar SNG
Tiras reactivas Merck
(Alcalit/Acilit)
Laboratorio
Asociar los 3
Sospecha de ingesta de custicos
Intentar que la familia traiga
una muestra del producto
Producto de bajo riesgo
pH < 12,5 / > 3,5
Producto de alto riesgo
pH > 12,5 / < 3,5
Clnica o lesiones
orofarngeas (*)
Traslado a UCIP
ABC
Medidas generales
de soporte vital
Valorar ciruga en caso
de sospecha de
perforacin
Rx trax y abdomen
Dexametasona
1mg/kg/da ev cada 6-8 h
(mx. 4 mg dosis)
o Metilprednisolona
2mg/kg/da ev.
(mx. 60mg/da)
Dieta absoluta
Canalizar va perifrica
Analtica sangunea
(coagulacin)
Alta domiciliaria
Normas de conducta
y observacin
Ampicilina
100-200mg/kg/da cada 6 ev
(mx. 4g/da)
Ranitidina
1mg/kg/dosis cada 6-8 h ev.
(mx. 50mg/dosis)
Videogastroscopia
(realizacin entre las 12-48 h
de la ingesta)
La evolucin clnica y
hallazgos endoscpicos
determinaran el tratamiento
y el seguimiento
Analgesia s/p Paracetamol
10-15 mg/kg ev. cada 4-6h
(mx. 40 mg/kg/dosis
4 g/da)
Ingesta
segura
Ingesta
dudosa
NO
VALORACIN INICIAL
Anamnesis detallada
Asintomtico
Inestable Estable
Determinar el pH del producto
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139. Analgesia y sedacin
Prez Pardo, A.M.; Fernndez Santervas, Y.
Tratamiento analgsico segn intensidad del dolor
Leve: paracetamol, ibuprofeno,
Moderado: ibuprofeno o metamizol o ketorolaco +/- tramadol
Intenso: fentanilo, morfna +/- ketorolaco
Analgsicos no opioides
FRMACO
Va de administracin
Dosis <60kg
(mg/kg)
Dosis
>60 kg (mg)
INTERVALO
(horas)
D mx.
<60 kg
D mx.
>60kg (mg/
da)
PARACETAMOL vo, iv,
rectal
10-15
20
1.000 4-6 90 mg/kg/da 4.000
METAMIZOL
vo, rectal
Iv (en 15 min)
20
10-20
1.000
1.000
6-8 40 mg/kg /
dosis
6.000
IBUPROFENO oral 5-10 600 6-8 40 mg/kg/da 2.400
NAPROXENO oral 5-6 375 12 24 mg/kg/da 1.000
KETOROLACO vo,
IM o iv
2
0,1-0,2
10-30
15-30
6-8 40 mg/da 120
Analgsicos opioides. Dosifcacin en nios >3 meses
OPIOIDE
Nios < 50 kg Nios>50 kg
iv discontinua iv contnua iv discontinua iv continua
TRAMADOL
1-1,5 mg/kg
c 6-8h
Bolo 1-2 mg/kg
Mant. 0,2- 0,4 mg/kg/h
50-100 mg c 6 h
CLORURO MRFICO
0,1-0,15 mg/kg
c 2-3h
Bolo 0,1-0,15 mg.
Mant .10-40 mcg/kg/h
5-8 mg c 2-4 h 1,5 mg/h
FENTANILO
2-4 mcg/kg
c 1-1,5 h
Bolo 2-4 mcg
Mant. 2-4 mcg/kg/h
25-50 mcg
cada 1-2 h
25-100
mcg/h
Analgsicos opioides en RN trmino y lactantes <3 meses
OPIOIDE iv discontinua iv continua
CLORURO MRFICO
50-75 mcg/4-6-8 h Bolo 50-75 mcg/kg.
Mant. 10-30 mcg/kg/h **
FENTANILO
2-4 mcg/2-4 h Bolo 2 mcg/kg
Mantenimiento 0,5 a 4 mcg/kg/h**
Administrar las dosis de carga diluidas, en 20 min.
** Utilizar la mnima dosis efcaz para evitar la depresin respiratoria en aquellos que
estn en ventilacin espontnea.
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Escala de sedacin de Ramsay
Ansioso. 0.
Tranquilo, cooperador, orientado 1.
Dormido, abre los ojos con el ruido ambiental 2.
Dormido, abre los ojos si se le llama 3.
Dormido, abre los ojos con estmulos fsicos 4.
Dormido, no abre los ojos pero reacciona con estmulos fsicos 5.
Inconsciente y sin respuesta al dolor 6.
Nivel 0: Ausencia de sedacin. Nivel 1-3: Sedacin consciente.
Nivel 4-6: Sedacin profunda
Analgesia sedacin en procedimientos
Venopuncin,
puncin lumbar
EMLA crema Aplicacin local cubierta por apsito. Inicio
accin a los 60 min. Slo sobre piel intacta
Anestesia local Lidocana 1% Infltracin local 0,5 ml/kg (mx. 5 ml)
No doloroso
(TAC, EEG, ECO, RMN)
Midazolam
Hidrato de cloral
(en <3 a)
Intranasal 0,3-0,5 mg/kg o IV 0,2 mg/kg. Mx 10
mg o 0,6 mg/kg
Oral 25-50 mg/kg. Mx 2 g o 100 mg/kg
Doloroso
(biopsia, puncin medular,
endoscopia, quemados,
vas centrales, drenajes)
Atropina +
*Midazolam +
*Fentanilo o
**Ketamina
0,02mg/kg (min. 0,1 mg, mx. 1 mg)
0,2 mg/kg, (mx. 10 mg),
0,02 mcg/kg, (mx. 100 mcg)
0,5-1 mg/kg
Ventilacin mecnica Midazolam o
Propofol +/-
Fentanilo +/-
Vecuronio
0,2 mg/kg/h
2 mg/kg/h (mx. 4 mg/kg/h durante 48 h)
2-4 mcg/kg/h
0,1 mg/kg/h
Intubacin Atropina +
Midazolam +
Vecuronio
0,02 mg/kg (min. 0,1 mg- mx. 1 mg)
0,2 mg/kg (mx. 10 mg)
0,1 mg/kg
*Se pueden repetir dosis sucesivas de a de la dosis inicial hasta conseguir
sedacin adecuada
** Contraindicada si hipertensin intracraneal o TCE grave, hipertensin pulmonar o
insufciencia heptica
Antdotos
NALOXONA
(revierte efecto de opioides)
IV o IM: 0,1 mg/kg iv repetir cada 2 min ( mx. 2 mg/dosis)
luego perfusin contnua 3-5 mcg/kg/h
FLUMAZENIL
(revierte efecto de
benzodiacepinas)
0,01mg/kg iv hasta 0,3 mg/dosis, seguido de perfusion 5-10 mcg/kg/h
o 0,02 mg/kg/dosis cada min. Mx. 1 mg/h, en adultos 3 mg/h
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Gua Farmacutica (APNDICE 1)
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1. ANALGSICOS Y AGENTES RELACIONADOS
OPICEOS:
CLORURO MRFICO (CLORURO MRFICO)
Presentacin: ampollas de 1 ml al 1% (10 mg/ml). Dilucin: 1 ampolla en
10 cc de SG 5% o SF (1 mg/ml).
Bolus: 0,050,2 mg/kg ev o im. 2-10 mg habitualmente. Perfusin
continua: diluir 50 mg en 100 cc de SF o SG 5%.
Infundir de 14 mg/h en adulto de 70 kg.
MEPERIDINA (DOLANTINA)
Presentacin: ampollas de 100 mg/2 ml. Bolus: 0,5-2 mg/kg lento.
ampolla en adulto de 70 kg.
OTROS:
PARACETAMOL (PERFALGAN)
Presentacin: ampollas de 100 ml/ 1 g. Dosis: 1 g cada 4-6 h. Mx. 4
g/da.
DEXKETOPROFENO (ENANTYUM)
Presentacin: ampollas de 50 mg/ 2 ml. Dosis mx.: 150 mg/da.
METAMIZOL (NOLOTIL)
Presentacin: amp. de 2 g/5 ml. Dosis: 1 amp. cada 6-8 h, vo. im o ev.
Si ev diluir y pasar lentamente.
2. ANTIARRTMICOS
AMIODARONA (TRANGOREX )
Presentacin: Ampollas de 150 mg/3 ml. Perfusin: 5 mg/kg en 15 a 20
min. Inicialmente 300 mg en 100 cc de SG 5% en 30 min. Posteriormente
600 mg en 250 cc de SG 5% en 8 horas. 10-20 mg/kg/da. La dosis
mxima es 1.600 mg al da.
Frmacos de uso habitual
endovenoso (APNDICE 2)
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Vzquez Revern, J.M.
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FLECAINIDA (APOCARD )
Presentacin: ampollas de 150 mg/15 cc. Dosis inicial: 2 mg/kg/min. en
20-30 min.
Dosis de mantenimiento: 1,5 mg/kg en una hora. Posteriormente 0,1-0,25
mg/kg/h.
LIDOCANA (LIDOCANA HCL 5% )
Presentacin: ampollas de 500 mg/10 ml. Bolus: 1 mg/Kg. Se puede
repetir pasados 3 min. A mitad de dosis.
Perfusin: Diluir 2 g o 4 ampollas en 500 cc de SG 5 %. 1-4 mg/min.;
15-60 ml/h
PROCAINAMIDA (BIOCORYL )
Presentacin: ampollas de 1 g/10 ml. Dosis: inicialmente 10 mg/kg en
30 min. Si la situacin lo precisa se pueden administrar bolus (en 2 min.)
de 100 mg cada 5 min. El fn de la administracin est indicado cuando
desaparezca la arritmia, hasta la dosis mxima de 1 g, hipotensin arterial
o ensanchamiento del QRS en un 50%.
Perfusin: 2 g diluidos en 500 cc de SG 5%. Administrar 1-4 mg/min.
(15-60 ml/h).
PROPAFENONA (RYTMONORM )
Presentacin: ampollas de 70 mg/20 ml. Dosis: 1-2 mg/kg en 10 min. Se
puede repetir a los 10 min. mx. 140 mg.
Perfusin: 0,5-1,5 mg/min. en 1-3 horas (21-64 ml/h). Diluir 140 mg (2
ampollas) en 100 cc SG 5%.
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3. ANTIBITICOS
Dosis por vial
DOSIS E INTERVALOS
DE DOSIS
PENICILINA Na 1.000.000/5.000.000 UI 12-32x10
6
vi/24 h, 2-6 h
AMPICILINA 1 g 1-2 g / 6-8 h
CLOXACILINA 1g 2 g / 4-6 h
AMOXICILINA/CIDO CLAVULNICO 1g/200mg-2g/200mg 1-2 g / 8 h
PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4/0,5g 4 g / 8 h
CEFAZOLINA 2 g 500 mg-1 g / 6-8 h
CEFTRIAXONA 1 g 1-4 g / 24 h en 1 o 2 dosis
CEFOTAXIMA 1 g 1-2 g / 4-6-8 h
CEFTAZIDIMA 2 g 2 g / 8 h
CEFEPIME 2g 2 g / 12 h
CEFUROXIMA 750 mg 750 mg / 8 h
CLINDAMICINA 600 mg 600 mg / 6 h
ERTAPENEM 1 g 1 g/24 h
LEVOFLOXACINO 500 mg 500 mg / 24 h
CIPROFLOXACINO
200 mg
200-400 mg / 12 h mx.
1.200/d
DOXICICLINA
100 mg
100 mg. / 24 h (c/12 h
inicialmente)
TOBRAMICINA 100 mg 3-5 mg/kg/da
GENTAMICINA 240 mg 3 mg/kg/da
AMIKACINA 500 mg/1 g 15 mg/Kg/d en 2-3 dosis
IMIPENEM 500 mg 500 mg / 6 h mx. 4 g/d
AZTREONAM 1 g 1-2 g / 8 h
MEROPENEM 1 g 500 mg / 8 h mx. 6 g / d
VANCOMICINA 500 mg 0,5-1 g / 12-24 h
TEICOPLANINA
400 mg
6 mg/kg/12 h. Tras 3 dosis, 3
mg/kg/12h
4. ANTICOAGULANTES
HEPARINA SDICA (HEPARINA ROVI )
Presentacin: Ampollas de 5 ml al 5 % con 25.000 UI; 250 mg (50 mg/ml).
Bolo inicial: 80 UI/Kg iv directo. 5.000 UI (50 mg) en adulto de 70 kg.
Perfusin: 15 UI/Kg/h. Preparacin: 1 amp. (25.000 UI; 250 mg; 5 ml) en
250 ml SG 5%.
Solicitar el primer control a las 6 horas del bolus inicial, modifcando el
ritmo de infusin segn la segunda tabla.
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Tabla 1: Bolo inicial
Peso (Kg) Bolus (mg) Perfusin (ml/h)
60-90 50 10
< 60 40 8
> 90 50 12
Tabla 2: Correccin ritmo de infusin
TTPA (s) Bolus (U) Parar infusin (min) Cambio infusin (ml/h) Repetir TTPA
< 40 3000 0 +2 6 h
40-49 0 0 NO 24 h
50-85 0 0 -1 24 h
86-100 0 30 -2 6 h
101-150 0 60 -3 6 h
> 150 0 60 -6 6 h
ENOXAPARINA (CLEXANE )
Presetancin: Jeringas precargadas de 20 a 150 mg. Dosis teraputicas
(anticoagulantes) ev: 30 mg ev en bolus seguido de 1 mg/kg/12 h sc.
5. ANTICONVULSIVANTES
FENITONA (FENITONA RUBIO )
Presentacin: Ampollas de 250 mg/5 ml. Dosis de carga: 18 mg/kg (1.250
mg o 5 amp. en adulto de 70 kg). Diluir en 250 cc de SF. Usar dosis ms
bajas en hepatpatas. No sobrepasar 50 mg/min.
Dosis de mantenimiento: 150 mg en 100 cc de SF a pasar en 1 hora.
Segn niveles plasmticos.
VALPROATO (DEPAKINE )
Presentacin: Vial de 400 mg/4ml. Dosis de carga: 15 mg/kg (1.000 mg o 2,5
amp. En adulto de 70 kg). Diluir en 100 cc de SF. Dosis de mantenimiento:
0,5-1 mg/kg/h. Diluir 1.200 mg o 3 amp. En 250 cc de SF.
Administrar de 7,7 a 15,4 ml/h segn niveles plasmticos. Pasar a vo tan
pronto como sea posible.
6. BRONCODILATADORES
AMINOFILINA (87,7 % DE TEOFILINA; EUFILINA )
Presentacin: ampollas de 196,3 mg/10 ml. Dosis de carga: 5 mg/kg en
100 cc de SG 5 % en 30 min. 350 mg para un adulto de 70 kg. (La mitad
de dosis si ya estn recibiendo teoflinas).
Dosis de mantenimiento: perfusin en fumadores 0,6 mg/kg/h. No
fumadores 0,4 mg/Kg/h. Hepatpatas o ICC 0,1-0,2 mg/Kg/h.
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SALBUTAMOL (VENTOLN )
Presentacin: ampollas de 0,5 mg/1 ml. Dosis: 4-8 g/kg/h.
Perfusin: 2 mg (4 ampollas) en 100 cc de SG 5% 0 SF. 14-28 ml/h en
adulto 70 kg.
7. CORTICOIDES
METIL-PREDNISOLONA (URBASON, SOLUMODERIN)
Presentacin: ampollas de 8, 20, 40 y 250 mg. Viales de 40, 125, 500 mg
y 1g . Dosis: 0.5 mg/Kg a 30 mg/Kg ev (segn indicacin).
HIDROCORTISONA (ACTOCORTINA)
Presentacin: vial de 100, 500 mg y 1 g. Dosis: de 50 a 500 mg cada 6-8 h.
DEXAMETASONA (FORTECORTIN)
Presentacin: amp. 4mg/1ml y 40 mg/5ml. Dosis: Segn indicacin.
8. DIURTICOS
FUROSEMIDA (SEGURIL)
Presentacin: ampollas de 20 mg/2 ml. Dosis: 10 mg- 1 g/da. Perfusin:
dilucin 1:1 (ej.: 100 mg-5 amp.- en 90 cc de SF; 200 mg -10 amp.- en
180 cc de SF, etc.) desde 3 ml/h (72 mg/da).
9. INHIBIDORES COMPETITIVOS DEL EFECTO DE SEDANTES
FLUMAZENIL (ANEXATE)
Presentacin: ampollas de 0,5 mg/5 ml. Bolus: 4 g/kg pudindose repetir
cada minuto hasta 25 g/kg.
0,25 mg o ampolla 2 mg o 4 ampollas en adulto de 70 kg. Perfusin:
1,5 5 g/kg/h. 0,1-0,4 mg/h en adulto de 70 kg. Diluir 2 ampollas (1 mg)
en 100 cc de SG 5% o SF. Administrar 10-40 ml/h.
NALOXONA (NALOXONA ABELL)
Presentacin: ampollas de 1 ml. Con 0,4 mg. Bolus: 0,1-2 mg ev cada 2-3
min. Mx. 10 mg
Perfusin de mantenimiento: 5-15 g/kg/h. Diluir 5 ampollas (2 mg) en
100 cc SF o SG 5%. 17-50 ml/h.
10. INTROPOS Y VASOCONSTRICTORES
ADRENALINA (ADRENALINA LLORENTE)
Presentacin: Ampollas de 1 mg/1 ml. Dosis: 0,015-0,2 g/kg/min.
Perfusin: 2 mg (2 ampollas) en 100 cc de SF o SG 5%.
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DOBUTAMINA (DOBUTREX )
Presentacin: viales de 250 mg/20 ml. Dosis: 2-20 g/kg/min. Perfusin:
500 mg en 250 cc de SG 5% o SF (dilucin 2:1). Ejemplo:
50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg
2 g/kg/min. 3 ml/h 4 ml/h 4 ml/h 5 ml/h 5 ml/h 6 ml/h
4g/kg/min. 6 ml/h 7 ml/h 8 ml/h 10 ml/h 11 ml/h 12 ml/h
10g/kg/min 15 ml/h 18 ml/h 21 ml/h 24 ml/h 27 ml/h 30 ml/h
20g/kg/min 30 ml/h 36 ml/h 42 ml/h 48 ml/h 54 ml/h 60 ml/h
DOPAMINA (DOPAMINA BRAUN )
Presentacin: Ampollas de 200 mg con 5 ml. Dosis: Dopaminrgica:
hasta 2-3 g/kg/min. -adrenrgica: 3-10 g/kg/min. - adrenrgica:
10-20 g/kg/min. Perfusin: 500 mg (2,5 ampollas) en 250 cc de SG
5% o SF, o 200 mg (1 ampolla) en 100 cc de SG 5% o SF. Igual dilucin
que dobutamina (2:1). Ver cuadro anterior.
ISOPROTERENOL (ISOPRENALINA) (ALEUDRINA )
Presentacin: ampollas de 200 g/1 ml. Dosis: 0,05-0,4 g/kg/min.
Perfusin: 2 mg. en 100 cc de SG 5% o SF
50 kg 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg
0,05g/kg/min 8 ml/h 9ml/h 11ml/h 12ml/h 14ml/h 15ml/h
0,1g/kg/min. 15ml/h 18ml/h 21ml/h 24ml/h 27ml/h 30ml/h
NORADRENALINA (NORADRENALINA BRAUN)
Presentacin: Ampollas de 8 mg/4 ml (bitartrato, equivalente a 4 mg de
noradrenalina base).
Dosis: 0,05-0,5 g/kg/min. Perfusin: 8 mg (2 ampollas) en 80 cc de SG
5% o SF. 2-30 ml/h en adulto de 70 kg.
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11. RELAJANTES MUSCULARES
SUCCINILCOLINA (MIOFLEX)
Presentacin: ampollas de 100 mg/2 ml. Dosis de induccin: 0,6-1,1 mg/kg.
VECURONIO (NORCURN)
ROCURONIO (ESMERN)
12. SEDANTES Y AGENTES RELACIONADOS
CLORACEPATO (TRANXILIUM)
Presentacin: viales de 20, 50 y 100 mg. Dosis: 25-50 mg 6-12 h. Dosis
mxima: 800 mg (excepto en el ttanos).
DIACEPAM (VALIUM)
Presentacin: ampollas de 10 mg/2 ml. Su administracin ev rpida
puede producir apnea. Sedacin: 0,03-0,1 mg/kg. Perfusin 2-10 mg/h.
Diluir en SG o SF (dilucin 1:5). Convulsiones: 0,05-0,2 mg/kg/10-15
min. (mx. 30 mg).
MIDAZOLAM (DORMICUM)
Presentacin: ampollas de 15 mg/3 ml. Sedacin: 25-75 g/kg, 2-5 mg
en adulto de 70 kg.
Induccin: 0,15-0,3 mg/kg. Perfusin: 250 mg en 250 cc de SG 5 % o
SF. Dosis: 0,05-0,4 mg/kg/h. Segn respuesta.
PROPOFOL (DIPRIVAN)
Presentacin: ampollas de 20 y 100 ml al 1% (1 cc=10 mg) y 50 ml al
2%. Dosis de induccin: 1-2,5 mg/kg.
Perfusin: No precisa diluyente. 1-5 mg/kg/h 7-35 ml/h en adulto de 70
kg. Segn respuesta clnica.
FENTANILO (FENTANEST)
Presentacin: ampollas de 0,150 mg/3ml. Bolus: 1-3 g/kg. -1 ampolla
en adulto de 70 kg.
Perfusin continua: 0,7-2 g/kg/h. Diluir 4 ampollas=0,6 mg en 100 cc
de SG 5% o SF y pasar a una velocidad 8-23 ml/h.
ETOMIDATO (HYPNOMIDATE )
Presentacin: ampollas de 20 mg/10 ml. Dosis de induccin: 0,2-0,4
mg/kg. 14-28 mg en adulto de 70 kg.
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13. VASODILATADORES
NITROGLICERINA (SOLINITRINA)
Presentacin: Ampollas de 5mg/5ml. Dilucin: 25 mg (5 amp.) en 250
cc de SG 5%.
Perfusin: 10-30 g/min. Iniciar a 10 ml/h y subir hasta 40 segn
respuesta clnica.
NITROPRUSIATO (NITROPRUSSIAT FIDES)
Presentacin: ampollas de 50 mg/5ml. Dilucin: 1 ampolla en 250 cc
de SF o SG 5%.
Perfusin: 1-10 g/kg/min. Iniciar la perfusin a 15 ml/h y subir hasta
100 ml/h segn respuesta clnica (no mas de 10 min. de dosis mxima).
Mximo 48 horas.
LABETALOL (TRANDATE)
Presentacin: ampollas de 100 mg/ 20 ml. Bolus: 5-20 mg en intervalos
5-10 min. No sobrepasar los 300 mg.
Pefusin: diluir 200 mg ( 2 amp.) en 200 cc de SG 5%. 15-80 ml/h segn
respuesta.
NIMODIPINO (NIMOTOP)
Presentacin: frascos de 10 mg/50 ml. Dosis: 0,5-2 mg/h. 2,5-10 ml/h.
No precisa dilucin. Utilizar sistemas opacos.
URAPIDILO (ELGADIL)
Presentacin: amp. de 50 mg/10 ml. Dosis: 25 mg. Perfusin: 2 mg/min.
Dosis habitual: 9-30 mg/h mx. 60 mg/h
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Palabras clave
AAS 77, 90, 233
ABC (Airway,Breath,Circulatory,neurologic) 137
Accidente isqumico transitorio 43
Accidente vascular cerebral 133-134
Acenocumarol 208
Aciclovir tpico 267
Acidosis lctica 148
Acidosis metablica 171-173, 321
ACTP angioplastia coronaria tcnica percutnea 59, 77
ACxFA 83-84, 319
Adenosina 85, 319
ADH 157
Adrenalina 54, 62, 291, 293
AESD actividad elctrica sin pulso 50
Aftas orales 285
Agitacin psicomotriz 142-145
Agudeza visual, disminucin de 267
lcalis 254
Alcalosis metablica 174-176
Alergeno 279
Amchafbrn 274
Amilasa orina, srica 126
Amiodarona 54, 84, 88, 291, 318
Amoxicilina, amoxicilina-clavulnico 179, 181, 257, 339
Anaflaxia 279, 303
Analgesia, sedacin 64, 334-335
Aneurisma de aorta abdominal 97-98
Aneurisma de aorta torcica 92-94
Angioedema 279, 303
Angiografa cerebral 135
Anion GAP 171
Anticoagulacin, anticoagulantes 83, 208
Anticoncepcin de emergencia 276-277
Anticuerpos antidigital 244
Antidepresivos tricclicos, intoxicacin 228-229
Antdotos 221
Anuria 55, 213, 292
Arteriografa 44, 95, 119
Artritis sptica 190
Artrocentesis 191
Ascitis 113-115
Asistolia 54, 290
Asma 108-109, 312
Atenolol 74
Atropina 54, 80, 290
Bacilos gram - 190, 203
Bacteriemia 101, 305
BAV 80
Benzodiacepinas, intoxicacin 222-223
Beta agonistas 62
Betabloqueantes, intoxicacin 238-240
BHCG 274
Bicarbonato 172, 291
Bilirrubina 113, 121
Biopsia endometrial 274
Body packer 224, 243
Body stuffer 243
Bradiarritmia 80-81
Bradicardia 80
Bragard 188
Broncoespasmo 312-313
Bronquiolitis 314-316
Calcifediol 168
Calcio 167
Calcitriol 168
Clculo sodio real 217
Cmara hiperbrica 251
Campylobacter 37
Candidiasis 281, 285
Captopril 74
Carbn activado 219
Carboxihemoglobinemia 250
Carcinoma pulmon 281
Custicos, intoxicacin 254-256, 332-333
Cefalea 46-48
Ceftriaxona 114, 177, 184, 306
Cefuroxima-axetilo 177, 181, 262
Cetoacidosis diabtica 147-149
Cetosis simple 152-153
Ciclopentato 2% 248
Ciprofoxacino 181, 204, 261, 308
Cistitis 182
CLH- 171
Clonazepam 131, 302
Clopidogrel 77
Cloruro potsico 164
Clostridium 37
Coagulopata 208-209
Cocana 241-242
Cocos gram + 190, 203
Cdigo Ictus 45
Colangitis 36
Aclaracin: cuando la referencia es en un estilo de letra mas grueso y en cursiva, se le dirige a un captulo.
Cuando es a una pgina con el nmero de la misma en rojo, es una referencia a una pgina de Pediatra.
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Colestasis 121
Clico nefrtico 217-218
Colirio cilopljico 268
Coloides 62, 91, 293
Coma 24-26, 298-300
Coma hiperosmolar 149-151
Conjuntivitis 267
Conmocin cerebral 137
Contencin mecnica 142, 145
Convulsin febril 301
Coronario, sndrome 77-79
CPAP 75
Creatinina 185
Crisis comicial 130-132
Crisis convulsiva. Estado de mal convulsivo 301-303
Cristaloides 56, 62, 119
Cuerpo extrao (aparato digestivo) 322-324
Cuerpo extrao (vaginal) 278
Cultivo 187
CVE (cardioversin elctrica) 83, 86, 87
Dantroleno 237
Dermatitis atpica 282
Dermatitis seborreica 284
Derrame pericrdico 90
Derrame pleural 110-112
Deshidratacin aguda en pediatra 320
Desprendimiento (de vtreo, de retina) 269, 270
Dexametasona 184, 207, 311
Dexclorfeniramina 62, 279, 304
Diabetes, complicaiones agudas 146
Diabetes inspida central 161
Diarrea 37-38
Diazepam 144, 223, 329
Difenhidramina 62, 304
Difosfonatos 170
Digitlicos, intoxicacin 244-245
Digoxina 83, 245, 318
Dmero D 41, 57, 101
Diseccin artica 33, 72, 92
Disnea 30-32
Distona aguda 221
DM, complicaciones de 146
Dobutamina 75, 353
Dolor abdominal 36
Dolor coronario 33
Dolor osteomuscular 33
Dolor pericrdico 33
Dolor pleurtico 33
Dolor psicgeno 33
Dolor torcico 33-35
Done, nomograma 234
Dopamina 69, 294
Drenaje torcico 70, 105, 112
Drenaje ventrculoperitoneal 136
Drop attacks 27
E coli 37, 181
EAP (edema agudo de pulmn) 15, 73
Eccema 282
Edema cerebral agudo 161
Electrolitos, correccin 150
Embarazo ectpico 274
Embolia arterial 95
Emisin de sangre por boca 40
EMLA crema 335
Encefalopata heptica 124-125
Encefalitis 24, 295
Endocarditis 178
Endoftalmitis 269
Epiescleritis/Escleritis 267
Epiglotitis aguda 310
Epistaxis 257-258
EPOC 106-107
Ergticos 47
Ericksen, maniobra de 188
Eritema 282
Eritema nodoso 283
Erosin corneal 267
Escarlatina 283
Esmolol 72, 93
Espironolactona 76
Estreimiento 42
Estreptokinasa 78
Etanol, antdoto 253, 328
Etanol, intoxicacin 226
Exantema 283-284
Fabere, maniobra de 188
Factor VIIa 61, 208
Faringoamigadalitis 177, 307
Fentanilo 334
Fiebre, sin focalidad 39, 305-306
Fiebre botonosa 281
Fine (clasifcacin pronstica) 180
Fisostigmina 221, 328
Flapping tremor 125
Flecainida 83-86, 319
Flumazenilo 25, 222, 300, 329
Fluormetolona 267
Fluorquinolonas 181
Fluotest 267
Flutter (aleteo) auricular 86, 318
FO (Fondo de Ojo) 15, 74, 268, 317
Focalidad neurolgica aguda 43-45
Fomepizol 221, 252
Fosfomicina 177, 345
358
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Fractura base crneo 137, 295
Fracturas abiertas 192-194
Fracturas costales 69
Fracturas de cadera en geriatra 195-196
Fracturas del hmero proximal 199-200
Fracturas del radio distal 197-198
Fractura esternal 69
Fracturas faciales: lefort 137
Furosemida 75, 114, 159, 166, 293
FV fbrilacin ventricular 54, 85, 290
Gangrena de fournier 215
Gastroenteritis aguda 37
G-CSF 204
Gestacin endouterina 274
Gestacin intrauterina no evolutiva 275
Giardia lamblia 37
Glasgow, escala de 137,138, 296
Glaucoma 267
Glucagn 62, 155, 328
Glucobionato clcico 166
Gluconato clcico 10% 166
Glucosmon 26, 155, 300
Golpe de calor 26, 305
Haemophilus infuenzae 178, 307
Helicoidal, taquicardia 87
Hemartros 191
Hematuria 49-50, 181
Hemodilisis 161, 221, 235
Hemoptisis 41-42
Hemorragia digestiva alta 116-118
Hemorragia digestiva baja 119-120
Hemorragia digestiva en pediatra 324-325
Hemorragia subaracnoidea 135-136
Hemotrax 64-70
Heparinas de bajo peso molecular 99
Hepatitis 121, 283
Hepatocarcinoma 113, 118, 124
Herpes simple, herpes zster 267, 283, 286
Hidralazina 73
Hipercalcemia 169-170
Hiperemia conjuntival 267
Hiperglicemia simple 152-153
Hipermenorrea 274
Hipernatremia 160-162
Hiperpotasemia 165-166
Hipoalbuminemia 166
Hipocalcemia 167-168
Hipodipsia primaria 161
Hipoglicemia 24, 26, 154-156, 294
Hiponatremia 157-159
Hipopotasemia 163-164
Hiposfagma 267
Hipotermia 24
HTA/emergencia hipertensiva 75-76
Hugues, clasifcacin de 271
INR 208
ICP 1 (intervencin coronaria percutnea) 80
Ictericia 121-123
Indometacina 90, 190
Infecciones ms frecuentes, antibiticos 177-178
Infeccin del tracto urinario 181-182
Infecciones respiratorias en pediatra 307-309
Inhibidores de la recaptacin de serotonina 246
Inmunodeprimidos 203
Insufciencia cardaca 75-76
Insufciencia renal aguda 185-187
Insufciencia respiratoria 31
Insulinoterapia 147, 150, 152
Intento de autlisis 141-143
Intertrigo 282
Intoxicaciones por txicos y frmacos 219-255
Intoxicaciones en pediatra 327-329
Intrasea (va admn.) 290
Isoproterenol 80, 293
Isquemia arterial aguda 95-96
Labetalol 74, 93
Lactato 56
Laringotraquetis aguda en pediatra 310-311
Lasgue 188
Laxantes 125
LCR 135, 183
Legionela 177, 180
Legrado 275
Levocabastina 267
Levofoxacino 107, 179, 193
Levonorgestrel 276
Lidocana 54, 87, 291
Litiasis renal 49, 122, 182, 217
Litiasis biliar 126
Litio, intoxicacin 248, 249
Lues 281
Lumbalgia aguda 188-189
Magnesio 54, 167
Marcapasos 59, 81, 293
MASCC, escala de riesgo 204
MAV 78, 136
Meningismo 39
Meningitis 183-184, 298, 300
Meningococo 183
Metales pesados 24
Metanol, intoxicacin 252-253, 327
Metilprednisolona 63, 109, 313
Metrorragias 274-275
Micosis 286
359
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Mielinolisis pontina 158
Migraa 47, 317
Mobitz 80, 81, 229
Monoartritis aguda 190-191
Monxido de carbono, intoxicacin 24, 26, 250-251
Morfna 73, 93, 334
Moxifoxacino 101, 177, 262
Muerte sbita 27
N-acetilcistena 230, 330
Naloxona 26, 225, 299, 330
Necrosis tubular aguda 163, 185
Neumococo 179, 183
Neumomediastino 70
Neumona 31, 179-180, 308
Neumotrax 31, 58, 63, 104-105
Neurolpticos, intoxicacin 236-237
Neutropenia febril 203-204
Nimodipino 133, 135
Nistagmus 264, 327
Nitratos 33, 59, 75
Nitroprusiato 59, 81, 93
NOIA (neuropata ptico-isqumica anterior) 270
Noradrenalina 59, 61, 293
Oclusin ocular 271
Ojo rojo 267-268
Opiceos, intoxicacin 224-225, 327
Orquiepididimitis 215
Osmolaridad plasmtica, urinaria 157
Otalgia aguda 261-262
Otitis externa aguda 261, 308
Otitis media aguda 307
Otoscopia 261, 266, 307
Pancreatitis aguda 126-128
Paracentesis 113, 115
Paracetamol, intoxicacin 231-231, 330-331
Parada cardiorrespiratoria 52-54, 289-291
Parlisis facial perifrica 259-260
Parlisis fccida 165
Parestesias 165
Pediculosis 286
Pentotal 302
Pericardiocentesis 59, 63, 90
Pericarditis 89-91
Peritonitis 130, 177
Peritonitis bacteriana espontnea 113-114
Piel, infeccin 177
Pieloneftis 181
Pila de botn, ingesta de 324
Pitiriasi rosada de Gibert 282
Pitiriasi versicolor 282
Plaquetas 61, 209, 211
Plasma 61, 211
Politraumatizado, atencin a 64
Portadores humanos de drogas 243
Prednisona 90, 109
Procainamida 86, 88
Propafenona 83
Propranolol 77, 93
Prostatitis 50, 177, 181, 214
Prtesis cava 202
Pseudomonas aeruginosa 179
Psoriasis 281
Pulso paradjico 62
Prpura 283
QT largo 87, 88
Quemados 61
Quemaduras trmicas 271
Queratitis, actnica 271
Ramsay, escala de 335
Ramson, criterios de 127
Ranitidina 64
Reanimaci cardiopulmonar bsica 52-53
Resincalcio 165
Retencin aguda de orina 213-214
Retinopata 74, 269
Rochester, criterios de 305
Rotura diafragmtica 70
R-TPA 77
Rumack-Matthews, nomograma 231
S. Cullen 126
S. Grey-turner 126
Salbutamol 109, 166, 312
Salicilatos, intoxicacin 233-235
Salmonella 37
Sarampin 283
Sarna 286
SCASEST 34, 78
Sdme. del robo de la subclavia 27
Sdme. de compresin medular 205-207
Sepsis 178, 209, 308
Shigella 37
Shock, diagnsticos diferencial 55-58
Shock anaflctico 62, 293
Shock cardiognico 59, 293
Shock obstructivo 63, 293
Shock hemorrgico 61
Shock hipovolmico 61, 321
Shock sptico 60, 294
Signo de Bell 260
Signo de Prehn 215
Signo de Romberg 264
Signo del trago 261, 308
Sncope 27-29
Sncope en pediatra 316-317
360
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Sndrome de vena cava superior 201-202
Sndrome escrotal agudo 215-216
Sndrome anticolinrgico 236
Sndrome confusional 144
Sndrome constitucional 39
Sndrome coronario agudo 77-79
Sndrome de Bartter 163
Sndrome de Stevens-Johnson 283
Sndrome de Sweet 283
Sndrome del seno carotdeo 27
Sndrome hepatorrenal 113
Sndrome hiperosmolar 149-151
Sndrome neurolptico maligno 237
Sndrome tardo, monxido de carbono 251
Sodio urinario 113, 157
Sodio, potasio, cloro 147
Soporte vital bsico 52
Sordera 251, 259, 308
Status convulsivo 131, 302
Sulfato de magnesio, sales de magnesio 167
Taponamiento cardaco 27, 63, 90, 290
Taponamiento nasal 257
Taquiarritmias 82
Taquicardia supraventricular 86, 318
Taquicardia ventricular 87-88
Taussig, score 310
TEP 31, 57, 63, 102-103
Tetania 166
Tiempos de coagulacin 209
TL (tromblisis) 78
TNK 78
Tobramicina colirio 267
Toracotoma urgente, indicaciones 69
Trax inestable 68
Torsades de pointes 87
Torsin testicular 215
Transfusiones de hemoderivados 210-212
Transiluminacin 215
Traumatismo abdominal 65-67
Traumatismo craneoenceflico 137-139, 295-297
Traumatismo ocular 271-273
Traumatismo torcico 68-70
Trada de Wiple 154
Triptanes 47
Tromblisis 59, 63
Trombosis arterial 95
Trombosis venosa profunda 99, 101
Troponina I 34, 78
Tubaritis 262
Urapidilo 73
Uretritis 181, 286
Urticaria 279-280, 304
Uvetis anterior 267
Valproato 131, 302
Varicela 283
Varices esofgicas 326
Vasculitis 283
Vasodilatador 75
Vasoespasmo 136
Verapamilo 85, 245
Vrtigo 264-166
Virus respiratorio sincitial 310, 314
Vitamina k 208, 328
Warfarina 83, 99, 208
Wells, criterios de 99
Wenckebach 81
Wernicke, encefalopata 24, 26, 143
Wood-Downes, escala de 312
WPW (sndrome de Wolff-Parkinson-White) 82, 83, 85
Yersinia 37

Manual de Urgencias-Hospital Bellvitge

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