Atlas Rentgenowski Chorób Reumatoidalnych Narządu Ruchu

Atlas rentgenowski
chorob reumatoidalnych narzdu ruchu

Atlas rentgenowski
chorob reumatoidalnych narzdu ruchu
AUTORZY
WLODZIMIERZ LEO
JADWIGA STANISZEWSKA
KAMIL WERMENSKI
JULIUSZ ZABOKRZYCKI
AUTORZY
CZJSCI KLINICZNEJ
WLODZIMIERZ BRHL
EDWARD WILKOSZEWSKI
WARSZAWA 1977
PANSTWOWY ZAKLAD WYDAWNICTW LEKARSKICH
Redaktor: mgr /4?:?43>@B6H8FC<4
Redaktor techniczny: 14B:4?0BEA:6<:
Korektor: ,86G=:404?:9@FC<4
Opraw i obwolut projektowal: .:8B@?:>/J7BH8;8FC<:
PANSTWOWY ZAKLAD WYDAWNICTW LEKARSKICH WARSZAWA 1977
Wydanie I. Naklad 3000 225 egz. Objtosc ark. wyd. 14,9 18,0 ark druk. Papier
kreda kl. III, 90 g, 61X86. Oddano do skladania 2.VII.75 r. Podpisano do druku
i druk ukonczono w styczniu 1977 r. Zam. nr 1280/75 F-12
DRUKARNIA IM. REWOLUCJI PAZDZIERNIKOWEJ WARSZAWA
Cena zl 100,
Przedmowa
W olbrzymiej grupie chorob ukladu ruchu zmiany reumatoidalne stanowi okolo
15. Pomimo tego problemy diagnostyki tych zmian s przedstawiane niewystar-
czajco. Diagnostyka rentgenowska jest niezbdnym elementem w rozpoznawaniu
chorob reumatoidalnych, a roznorodnosc objawow rentgenowskich wymaga doklad-
nej znajomosci tych obrazow oraz ich Iachowej i prawidlowej interpretacji.
Podjlismy si opracowania atlasu opartego na naszym wieloletnim doswiadcze-
niu, na materiale Zakladu Radiologii Instytutu Reumatologicznego w Warszawie,
celem wypelnienia wyraznej luki w pismiennictwie Iachowym. W kazdej grupie
chorob uwzgldnilismy jedynie najwazniejsze dane kliniczne i anatomopatologiczne,
konieczne dla zrozumienia istoty procesu chorobowego. Pominlismy obrazy rentge-
nowskie zmian wystpujcych w innych narzdach, poniewaz s one albo niecharak-
terystyczne, albo dostatecznie opracowane w odpowiednim pismiennictwie. Jedynym
wyjtkiem jest obraz slinianek w zespole Sjgrena. W atlasie nie uwzgldnilismy
takze innych niz reumatoidalne chorob ukladu ruchu, ktorych przedstawienie mo-
globy wprawdzie ulatwic roznicowanie, jednakze biorc pod uwag ograniczon
objtosc atlasu, wlczenie tak licznej grupy chorob musialoby si odbywac kosztem
tematu zasadniczego. Z zaburzen rozwojowych uwzgldnilismy jedynie zmiany
w obrbie odcinka krzyzowo-ldzwiowego krgoslupa ze wzgldu na czstsze wy-
stpowanie objawow chorobowych w tej okolicy.
W ostatnich dziesitkach Iat zainteresowanie chorobami reumatoidalnymi wyraz-
nie si wzmoglo, o czym swiadczy wyodrbnienie reumatologii jako specjalnosci
oraz utworzenie licznych osrodkow zajmujcych si diagnostyk i leczeniem wy-
lcznie tych chorob.
Atlas opracowano z mysl, ze bdzie on pomocny w codziennej pracy lekarzy
zajmujcych si chorobami narzdu ruchu, a w szczegolnosci reumatologow
i radiologow.
+ED@BHG
Spis tresci
Reumatoidalne zapalenie stawow................................................................................................................9
Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci........................................................................................ 31
Zespol Sjogrena................................................................................................................................. 42
Zesztywniajce zapalenie stawow krgoslupa.................................................................................. 43
Tzw. postac mieszana z.z.s.k............................................................................................................. 58
Zesztywniajce zapalenie stawow krgoslupa u dzieci.....................................................................58
Zespol Reitera....................................................................................................................................62
Ostitis condensans ilii....................................................................................................................... 64
Luszczycowe zapalenie stawow........................................................................................................ 64
Kolagenozy............................................................................................................................................................ 71
Liszaj rumieniowaty uogolniony........................................................................................................ 71
Twardzina uogolniona....................................................................................................................... 72
Zapalenie skorno-misniowe............................................................................................................. 75
Zapalenie skorno-misniowe u dzieci............................................................................................... 75
Zmiany zapalne okolostawowe............................................................................................................................. 79
Torbiele Bakera................................................................................................................................. 83
Choroba zwyrodnieniowo-wytworcza kostno-stawowa....................................................................................... 84
Obraz rentgenowski choroby zwyrodnieniowej................................................................................85
Choroba zwyrodnieniowa rk........................................................................................................... 85
Wspolistnienie choroby zwyrodnieniowej i r.z.s.............................................................................. 88
Choroba zwyrodnieniowa stawow stop.............................................................................................88
Choroba zwyrodnieniowa stawow lokciowych.................................................................................88
Choroba zwyrodnieniowa stawow barkowych...................................................................................92
Choroba zwyrodnieniowa stawow kolanowych.................................................................................92
Choroba zwyrodnieniowa stawow biodrowych................................................................................ 95
Wtorne zmiany zwyrodnieniowe w stawach biodrowych...............................................................101
Choroba zwyrodnieniowo-wytworcza krgoslupa............................................................................................. 105
Zjawiska asymilacyjne krgoslupa....................................................................................................111
Spondyloliza wziny szyjki luku krgowego..................................................................................... 113
Dyskopatia.......................................................................................................................................... 113
Spondylosis hyperostotica.................................................................................................................. 120
Zmiany neurodystroIiczne kosci i stawow.........................................................................................................123
Arthropathia tabetica........................................................................................................................ 123
Arthropathia syringomyelica.............................................................................................................126
Arthropathia diabetica....................................................................................................................... 126
Zmiany kostne w nastpstwie dlugotrwalego leczenia kortykosterydami..........................................................128
Dna......................................................................................................................................................................132
Ochronoza........................................................................................................................................................... 140
Skorowidz........................................................................................................................................................... 143
Zapalenia stawow typu reumatoidalnego...............................................................................................................9
Zapalenia stawow typu
reumatoidalnego
Zapalne odczyny stawowe wystpujce ukladowo
mog stanowic dominujcy objaw kliniczny bdz
objaw towarzyszcy w zespolach chorobowych, w kto-
rych wazniejsz, z punktu widzenia biologicznego
i praktycznego, rol maj zmiany i uszkodzenia in-
nych narzdow. Niezaleznie od tego wszystkie zapale-
nia stawow mozna podzielic na takie, w ktorych, poza
przemijajcym odczynem wysikowym, nie dochodzi
do trwalego uszkodzenia struktur stawowych oraz na
takie, gdzie prdzej czy pozniej ulegaj przebudowie
lub niszczeniu chrzstki stawowe, nasady kosci, toreb-
ka stawowa, scigna, pochewki scigniste, kaletki ma-
ziowe i inne tkanki zwizane anatomicznie i czynnos-
ciowo ze stawami.
Do pierwszej grupy mozna zaliczyc, dla przykladu,
zapalenia stawow w: gorczce reumatycznej, chorobie
posurowiczej, rumieniu guzowatym i wielopostacio-
wym, plamicy Henocha-Schnleina, zapaleniu wielo-
ttniczym (polyarteritis nodosa), wirusowym zapaleniu
wtroby. We wszystkich tych chorobach badanie ra-
diologiczne stawow nie wykazuje, poza cechami obrz-
ku mikkich tkanek okolostawowych, zadnych zmian
w obrazie kosci ani chrzstek.
Do grupy drugiej zaliczamy reumatoidalne zapale-
nie stawow (r.z.s.), nazywane tez wedlug dawnej trady-
cji gosccem przewleklym postpujcym (g.p.p.), jak
rowniez kilka innych chorob, ktorych wspolnymi ce-
chami s: obecnosc ziarniny reumatoidalnej maziow-
kowej, przechodzcej na chrzstki i nasady kostne,
obecnosc w plynie stawowym enzymow kolagenoli-
tycznych, zmiany struktury i niszczenie chrzstek, na-
sad kostnych, niektorych tkanek okolostawowych, co
prowadzi do widocznych w obrazie radiologicznym
zmian struktury, deIormacji i nadwichnic stawow.
Poza chorobami typu reumatoidalnego zblizone obra-
zy radiologiczne mog towarzyszyc i kilku innym cho-
robom, jak artropatia dnawa, sarkoidoza kostna, cza-
sem tez, choc rzadziej, genetycznie uwarunkowane za-
burzenie kostnienia chrzstnego oraz jedna z postaci
zmian zwyrodnieniowych tzw. arthrosis manus erosi-
va. Nalezy tu z miejsca dodac, ze zmiany typu zwy-
rodnieniowo-wytworczego mog si nakladac na kaz-
d z chorob typu reumatoidalnego, a mog si takze
nakladac na wiele innych chorob. Obecnosc takich
zmian nie wyklucza wic w zadnym przypadku rozpo-
znania ktorejkolwiek z chorob typu reumatoidalnego,
jesli s tylko dostateczne przeslanki do takiego rozpo-
znania.
Reumatoidalne zapalenie stawow
Reumatoidalne zapalenie stawow (r.z.s.) (polyarthri-
tis rheumatoidea, arthritis rheumatoidea), zwane daw-
niej bylo gosccem przewleklym postpujcym (poly-
arthritis chronica evolutiva). Dominujc cech tej
choroby jest rozwijajce si powoli zapalenie stawow,
ktore w czsci przypadkow moze rozpoczynac si
ostro. Na przestrzeni lat stwierdza si obiektywne
cechy procesu zapalnego, takie jak: bolesnosc palpa-
cyjna, zgrubienie zarysu stawu, obrzk lub wysik,
zwikszone ucieplenie skory okolicy stawu, ogranicze-
nie zakresu ruchu stawow z powodu bolu lub znie-
ksztalcen. Stopniowo dochodzi do przykurczow, znie-
ksztalcen, zwichnic, zesztywnien wloknistych lub
nawet kostnych.
Zmianom w stawach towarzysz bardzo czsto zani-
ki misniowe, zmiany troIiczne skory, uszkodzenie
scigien, az do zupelnego ich przerwania przez proces
ziarninowy, wysiki w pochewkach scignistych i ka-
letkach maziowych. Zmiany stawowe s czsto syme-
tryczne.
Kolejno co do czstosci bywaj zajte (bol, obrzk,
ograniczenie ruchomosci) nastpujce stawy: nadgarst-
kowe, srodrczno-paliczkowe, kolanowe, barkowe
i skokowe, lokciowe, midzypaliczkowe blizsze rk,
srodstopno-paliczkowe.
Stawy biodrowe bywaj zajte mniej niz w 30
przypadkow, jeszcze rzadziej stawy mostkowo-oboj-
czykowe i zuchwowe. Poza zmianami stawowymi w
r.z.s. stwierdza si z reguly cechy choroby ogolno-
ustrojowej : uczucie znuzenia i apatii, slabosc, stany
podgorczkowe, czasem uposledzone laknienie, bez-
sennosc, chudnicie. Laboratoryjnie wykrywa si z re-
guly cechy ogolnoustrojowe procesu zapalnego: przy-
spieszenie OB od niewielkiego do trzycyIrowego po
1 godzinie, obecnosc bialka C-reaktywnego (CRP)
9
ZAPALENI A S TAWW TYPU REUMATOI DALNEGO
w surowicy, zwikszony poziom seromukoidu. W oko-
lo 75 przypadkow stwierdza si dodatni test (miano
160 lub wyzsze) Waalera-Rosego, jeszcze czsciej
mniej swoisty, dodatni test lateksowy szkielkowy. Pro-
teinogram wskazuje na obnizenie poziomu albumin
i zwikszenie odsetka globulin gamma, czasem tez
w okresach zaostrzenia globulin alIa
2
. Poziom zela-
za w surowicy bywa znacznie obnizony (2545 gam-
ma), zdolnosc wychwytywania zelaza przez surowi-
c jest prawidlowa.
W czsci przypadkow stwierdza si w surowicy, w
niezbyt wysokim mianie, przeciwciala przeciwjdro-
we. Czsto stwierdza si u chorych umiarkowan,
rzadziej znaczn, niedokrwistosc normocytow. Nie
poddaje si ona prawie wcale leczeniu. W duzym od-
setku pojawiaj si zmiany w moczu, bdce wyrazem
glomerulonephritis lub pyelonephritis. Po latach trwa-
nia choroby rozwija si amyloidoza, ktora bywa przy-
czyn smierci okolo 25 chorych na r.z.s.
W ocenie kazdego przypadku r.z.s. po ustaleniu
rozpoznania uwzgldniamy:
A. Nasilenie zmian anatomicznych, ktore okresla
si stopniami zmian w obrazie radiologicznym.
B. Aktywnosc procesu zapalnego, ktor mierzy si
takimi wskaznikami, jak temperatura, niedokrwistosc,
OB, seromukoid, CRP.
C. Stan Iunkcjonalny chorego okreslany jest spraw-
nosci w wykonywaniu pracy zawodowej, poruszania
si, wykonywania czynnosci zycia codziennego.
Badanie rentgenowskie nalezy uwazac za jedn ze
skladowych ogolnej oceny stanu chorego na r.z.s. Nie-
kiedy mimo bardzo duzej aktywnosci choroby nie do-
strzega si zmian w obrazie radiologicznym, kiedy in-
dziej mimo duzego zniszczenia chrzstek i kosci pro-
ces jest nieaktywny, a sprawnosc chorego moze byc
dobra.
W obrazie rentgenowskim w zaleznosci od rozwoju
zmian anatomopatologicznych rozroznia si IV okresy:
Okres I wtpliwy. Proces zapalny obejmuje male
naczynia blony maziowej oraz przestrzeni midzybe-
leczkowych przystawowych czsci kosci. Zajte s
wszystkie warstwy scian naczyn, dochodzi do migracji
glownie limIocytow i plazmocytow i powstania obrz-
kow okolostawowych czsci mikkich. W obrazie
rentgenowskim stwierdza si:
a) zgrubienie czsci mikkich okolostawowych,
b) okolostawow osteoporoz oraz najrzadziej
c) odczyny okostnowe.
Te trzy objawy nie s patognomoniczne dla r.z.s.
i dlatego uzywa si terminu okres I wtpliwy.
Okres II zmian malych odpowiada anatomo-
patologicznie rozrostowi ziarniny. Typowa dla r.z.s.
tkanka ziarninowa rozrasta si w obrbie blony mazio-
wej oraz w przestrzeniach midzybeleczkowych tkanki
kostnej gbczastej. Ziarnina, wrastajc z blony mazio-
wej do jamy stawu, powoduje niszczenie chrzstki sta-
wowej, a nastpnie wrastajc w kosc powoduje po-
wstawanie nadzerek. Ziarnina rozrastajca si w prze-
strzeniach midzybeleczkowych niszczy beleczki kost-
ne, powodujc powstawanie ubytkow okreslanych na-
zw geod. Geody polozone w warstwie podkorowej
powikszajc si przebijaj na zewntrz i tworz row-
niez obraz nadzerek kostnych.
W obrazie rentgenowskim stwierdza si w tym
okresie:
a) zwzenie szpar stawowych w nastpstwie nisz-
czenia chrzstki stawowej,
b) geody w tkance podchrzstnej,
c) nadzerki na powierzchniach stawowych.
Stwierdzenie chocby jednej pewnej nadzerki upo-
waznia w zasadzie do rozpoznania procesu reumato-
idalnego.
Okres III zmian srednich odpowiada tym sa-
mym zmianom anatomopatologicznym, ale w obrazie
rentgenowskim stwierdza si wiksze rozprzestrzenie-
nie i nasilenie zmian.
Okres IV zmian duzych odpowiada temu okre-
sowi anatomopatologicznemu, w ktorym dochodzi do
bliznowacenia, a nastpnie do wytwarzania si wlok-
nistych lub kostnych zesztywnien, nadwichnic i przy-
kurczow.
W poszczegolnych stawach u tego samego osobnika
mozna stwierdzic zmiany odpowiadajce roznym okre-
som choroby. W okolo 80 przypadkow zmiany
obejmuj przede wszystkim stawy rk i stop, zwykle
symetrycznie, i taki charakter zmian uwazany jest za
postac typow. W pozostalych przypadkach proces
moze pierwotnie rozwijac si w kazdym stawie. W nie-
ktorych przypadkach wczesne zmiany o charakterze
r.z.s. mog pierwotnie wystpowac tylko w stawach
rk lub tylko w stawach stop. Z tego wzgldu badanie
rentgenowskie powinno obejmowac niezaleznie od
objawow klinicznych zarowno rce, jak i stopy. Na-
lezy podkreslic, ze obraz rentgenowski nie odpowiada
w pelni zmianom anatomicznym, poniewaz te drugie
s zwykle rozleglejsze. Dotyczy to zwlaszcza stawow
duzych, takich jak biodrowe lub kolanowe.
W stawach rk najczsciej zmianom ulegaj kolej-
no: stawy nadgarstkowe, srodrczno-paliczkowe i mi-
dzypaliczkowe blizsze. W obrazie rentgenowskim roz-
roznia si cztery okresy: okres I (ryc. 1, 2), II (ryc. 3,
4, 5), III (ryc. 6, 7, 8), okres IV (ryc. 9, 10).
10
REUMATOI DALNE ZAPALENI E S TAWW
2G6! Reumatoidalne zapalenie stawow. Obrzk czsci
mikkich okolostawowych w blizszym stawie midzypalicz-
kowym III palca rki. Innych zmian nie stwierdza si.
2G6 # Reumatoidalne zapalenie stawow. Obrzk czsci
mikkich okolostawowych w stawie nadgarstkowym i w sta-
wach midzypaliczkowych blizszych. Osteoporoza okolosta-
wowa. Duza geoda zapalna w nasadzie kosci promieniowej.
Drobne geody w kosciach nadgarstka. Nadzerki kostne na
powierzchni stawowej kosci polksizycowatej, glowkowatej
i na podstawach kosci srodrcza II i III.
2G6 " Reumatoidalne zapalenie stawow. Obrzk czsci
mikkich okolostawowych w stawie nadgarstkowym i w sta-
wach midzypaliczkowych blizszych. Osteoporoza okolosta-
wowa obejmujca wszystkie stawy rki. W kosciach nad-
garstka osteoporoza plamista.
11
2G6$ Reumatoidalne zapalenie stawow. Znaczne zwzenie szpar stawowych w stawach srodrczno-paliczkowych I pal-
cow, obu rk. Znieksztalcenie powierzchni stawowych z rozleglymi nadzerkami kostnymi oraz obecnosci geod zapalnych
w podchrzstnej tkance kostnej. Poza tym kosci rk o prawidlowej budowie.
2G6% Reumatoidalne zapalenie stawow. Zdjcie nadgarstkanadzerka kostna w wyrostku rylcowatym kosci lokciowej.
Duza geoda zapalna kosci trojgraniastej. Szpary stawowe prawidlowo zachowane.
12
2G6 & Reumatoidalne zapalenie stawow. Obrzk czsci mikkich okolostawowych w stawie nadgarstkowym lewym.
Zwzenie szpar stawowych w stawach srodrczno-paliczkowych II i III obu rk. Nadzerki kostne na powierzchniach
stawowych stawow srodrczno-paliczkowych IIV rki prawej i IIII rki lewej. Geody zapalne w podstawie pierwszej
kosci srodrcza lewej rki i w kosci wieloktnej wikszej tej samej rki. Nadwichnicia i przykurcze oraz zgrubienie czsci
mikkich okolostawowych w stawach midzypaliczkowych IV i V palca prawej rki.
2G6 7. Reumatoidalne zapalenie stawow. Obrzki czsci mikkich okolostawowych. Osteoporoza okolostawowa, szczegol-
nie w stawach srodrczno-paliczkowych i midzypaliczkowych. Zmiany osteolityczne w nasadach kosci promieniowych i lok-
ciowych. Liczne geody i nadzerki w kosciach nadgarstkow ze zwzeniem szpar stawowych. Nadzerki i geody w glowach
kosci srodrczy. W stawach midzypaliczkowych blizszych III i IV palca prawej rki i III palca lewej rki duze geody
i nadzerki ze zwzeniem szpar stawowych.
13
2G6 ( Reumatoidalne zapalenie stawow. Obrzk czsci mikkich okolostawowych w stawach nadgarstkowych i srod-
rczno-paliczkowych. Uogolniona osteoporoza znacznego stopnia. Geody zapalne w nasadach kosci promieniowych i pro-
ksymalnym szeregu kosci nadgarstkow. Pojedyncze nadzerki kostne i zwzenie szpary w stawie czworoboczno-srodrcznym
prawej rki. Nadwichnicia i przykurcze w stawach srodrczno-paliczkowych, z dosc dobrze zachowanymi powierzchniami
stawowymi.
2G6 ) Reumatoidalne zapalenie stawow. Kostne zesztyw-
nienie w stawie nadgarstkowym oraz w stawach midzypa-
liczkowych blizszych palcow IlV. Rozlegle nadzerki kost-
ne w stawach srodrczno-paliczkowych IIIV. Przykurcze
w stawach midzypaliczkowych. Osteoliza nasad kosci lok-
ciowej i promieniowej.
2G6 ! Reumatoidalne zapalenie stawow. Kostne zesztyw-
nienie stawu nadgarstkowego i stawow midzypaliczkowych
blizszych IIV. Rozlegle nadzerki kostne na powierzchniach
stawowych stawow srodrczno-paliczkowych IIV, z tele-
skopowym wpukleniem glow kosci srodrczy w podstawy
paliczkow. Zmiany osteolityczne w nasadach kosci promie-
niowej i lokciowej. Geody zapalne w podstawie II paliczka
III palca prawej rki.
14
W stawach stop zmiany rentgenowskie mog wyst-
powac rownoczesnie ze zmianami w stawach rk lub
tez w okresie wczesniejszym lub pozniejszym. Podob-
nie jak w stawach rk rozroznia si cztery okresy
w zaleznosci od stopnia nasilenia procesu anatomopa-
tologicznego: okres I (ryc. 11a, b), okres II (ryc. 12),
okres III (ryc. 13, 14, 15), okres IV (ryc. 16a, b). Naj-
czsciej wystpuj geody zapalne lub nadzerki na glo-
wach kosci srodstopia, szczegolnie V; stosunkowo
czsto pojawiaj si nadzerki na wewntrznej kraw-
dzi paliczkow blizszych paluchow.
a
b
2G6!! Reumatoidalne zapalenie stawow. Zdjcie stopy. 4 Rzut grzbietowo-podeszwowy. Uogolniona osteoporoza znacz-
nego stopnia. Szpary stawowe oraz powierzchnie stawowe zachowane. 5 Ta sama stopa w rzucie bocznym uwidacznia
znaczny obrzk czsci mikkich calej stopy i stawu skokowego oraz uogolnion osteoporoz kosci stopy.
15
2G6!" Reumatoidalne zapalenie stawow. Zwzenie szpary stawowej w V stawie srodstopno-paliczkowym prawej sto-
py. Geody zapalne i nadzerki kostne w glowach met. V obu stop. Na wewntrznej krawdzi paliczka blizszego lewego pa-
lucha drobne geody zapalne.
2G6!# Reumatoidalne zapalenie stawow. Duze nadzerki w glowach met. IIIV stopy prawej oraz III i V stopy
lewej. Geody zapalne w podstawach blizszych palcow II i II lewej stopy. Nadzerki kostne na wewntrznych krawdziach pa-
liczkow blizszych obu paluchow oraz na paliczku dalszym prawego palucha. Osteoporoza okolostawowa.
16
2G6!$ Reumatoidalne zapalenie stawow. Zwzenie szpar stawow met. V. Duze geody i nadzerki w glowach kosci
met. V obu stop oraz na wewntrznych krawdziach glow met. IIIV stopy prawej. Male nadzerki kostne na podstawach
paliczkow blizszych palcow II obu stop. Nadzerki kostne i geody na wewntrznych krawdziach paliczkow blizszych obu
paluchow oraz na podstawie dalszego paliczka prawego palucha.
b
2G6!% Reumatoidalne zapalenie stawow. Atypowe umiejscowienie zmian. Znacznego stopnia zwzenie szpary stawo-
wej w stawie skokowo-lodkowym lewej stopy (rycina gorna), glbokie nadzerki na powierzchniach stawowych obu kosci.
Pozostale stawy stopy lewej zachowane. W stopie prawej (rycina dolna) zwzenie szpary stawowej w stawie klinowo-lodko
wym, drobne nadzerki kostne na grzbietowych krawdziach kosci lodkowatej i klinowatej przysrodkowej.
a
17
2G6 !& Reumatoidalne zapalenie stawow. Zdjcie stopy. a. Asymetryczne
zwzenie szpary stawowej w stawie met. III. Liczne geody zapalne i nadzerki ko-
stne w glowach met. IIV. Geody zapalne w podstawach paliczkow blizszych
palcow II i IV. Kostne zesztywnienie stawow stpu z wytworzeniem tzw. os pe-
dis. b. Zdjcie proIilowe tej samej stopy.
a
b
Guzy kosci pitowych (ryc. 17a, b, c, d) s czstym
umiejscowieniem zapalnych zmian reumatoidalnych
(calcaneitis rheumatoidea). Stan zapalny kaletki ma-
ziowej polozonej pomidzy scignem pitowym a gu-
zem oraz ogniska zapalne w scignach i wizadlach
pitowych powoduj powstawanie nadzerek w guzie
kosci pitowej oraz odczynow kostnych w miejscu
przyczepow scigna do kosci (enthesitis rheumato-
idea). Zmiany te stanowi czasami pierwszy uchwytny
objaw rentgenowski. Nie wykazuj one cech charakte-
rystycznych dla pewnego typu chorob reumatoidal-
nych i mog wystpic: w r.z.s., w zesztywniajcym za-
paleniu stawow krgoslupa, w chorobie Reitera i w
luszczycowym zapaleniu stawow.
W stawach skokowych i lokciowych obraz zmian
reumatoidalnych jest podobny jak i w innych stawach
i zaleznie od zaawansowania procesu rozroznia si
4 okresy tych zmian.
W stawach skokowych we wczesnym okresie choro-
by (okres I ryc. 18) mog pojawic si odczyny
okostnowe. Dalej zaawansowane zmiany (okres II
ryc. 19; okres III ryc. 20) nie wyrozniaj si niczym
od typowych dla r.z.s. objawow radiologicznych, jak:
zwzenie szpar stawowych, nadzerki na powierzch-
niach stawowych oraz nadwichnicia i przykurcze.
Podobnie jak w stawach skokowych, rowniez w sta-
wach lokciowych i barkowych mozna wyroznic odpo-
wiednie okresy. Zmiany w stawach lokciowych przed-
stawiono na ryc. 21 i 22 (okres II), na ryc. 23 (okres
III) i na ryc. 24 (okres IV), a zmiany w stawach bar-
kowych na ryc. 25 (okres II), na ryc. 26 (okres III)
i na ryc. 27 (okres IV).
18
2G6!' Guzy kosci pitowych. a. Geoda zapalna w grzbietowej czsci guza kosci pitowej. b. Nadzerka kostna w grzbie-
towej czsci guza kosci pitowej ze sklerotyzacj w otoczeniu. c. Liczne nadzerki kostne i geody zapalne na powierzchni
tylnej i dolnej kosci pitowej. d. Liczne geody zapalne na powierzchni dolnej kosci pitowej.
2G6!( Reumatoidalne zapalenie stawow. Stawy skokowe. Odczyny
okostnowe na przysrodkowej powierzchni kosci piszczelowej. Szpa-
ra stawowa zachowana.
c
d
a
b
19
2G6!) Reumatoidalne zapalenie stawow. Stawy skokowe. Drobne nadzerki kostne na powierzchniach stawowych i ge-
ody zapalne w tkance kostnej podchrzstnej, w prawym stawie skokowym.
2G6" Reumatoidalne zapalenie stawow. Stawy skokowe. Bardzo znaczny obrzk czsci mikkich okolostawowych.
Uogolniona osteoporoza. Zwzenie szpar stawowych. Nadzerki kostne na przysrodkowej czsci powierzchni stawowej sta-
wu skokowego lewego. Nadwichnicie i przykurcz w prawym stawie skokowym.
20
2G6 "! Reumatoidalne zapalenie stawow. Nieznaczne zw- 2G6 "# Reumatoidalne zapalenie stawow. Staw lokciowy.
zenie szpary stawowej stawu lokciowego. Drobna nadzerka Osteoporoza okolostawowa. Zwzenie szpar stawowych.
na zewntrznej krawdzi kosci ramiennej. Liczne nadzerki kostne na powierzchniach stawowych oraz
geody zapalne w tkance kostnej podchrzstnej.
2G6"" Reumatoidalne zapalenie stawow. Staw lokciowy. 2G6"$ Reumatoidalne zapalenie stawow. Staw lokciowy.
Osteoporoza okolostawowa. Drobne nadzerki kostne i geody Osteoporoza uogolniona. Osteoliza nasad kosci ramiennej
zapalne na nadklykciu bocznym kosci ramiennej oraz na wy- i lokciowej. Kostne zesztywnienie stawu ramienno-promie-
rostku dziobiastym kosci lokciowej. niowego.
21
2G6 "% Reumatoidalne zapalenie stawow. Staw barkowy.
Zwzenie szpary stawowej w stawie barkowo-obojczykowym
z nadzerkami na powierzchniach stawowych. Nadzerka kost-
na w okolicy guzka wikszego kosci ramiennej. Mierna
osteoporoza.
2G6"' Reumatoidalne zapalenie stawow. Osteoliza panewki
lopatki oraz glowy kosci ramiennej. Rozlegle nadzerki kostne
w pozostalej czsci glowy kosci ramiennej. Osteoporoza
uogolniona.
2G6 "& Reumatoidalne zapalenie stawow. Staw barkowy.
Osteoporoza uogolniona. Nadwichnicie ku gorze kosci ra-
miennej. Nadzerki kostne i geody zapalne na glowie kosci
ramiennej. Osteoliza konca barkowego obojczyka. Poglbie-
nie panewki lopatki.
U okolo 10 chorych wystpuj objawy rentge-
nowskie zajcia stawow biodrowych. Obraz rentge-
nowski tych zmian nie odbiega od obrazu w innych
stawach: okres II ryc. 28 i 29, okres III ryc. 30
i 31, a okres IV ryc. 32. W stawach biodrowych
zrosty kostne rozwijaj si rownie rzadko, jak i w in-
nych duzych stawach, natomiast wskutek zniszczenia
panewki wytwarza si wpuklenie panewki w obrb
miednicy malej, dajc obraz protrusio acetabuli. Glo-
wa kosci udowej wykazuje zwykle w tym okresie
mniejsze lub wiksze zniszczenia, niekiedy pozostaje
tylko kikut tkwicy w poglbionej panewce. W sta-
wach biodrowych w przebiegu r.z.s., niezaleznie od
okresu rozwoju zmian, powstaj wczesne wtorne zmia-
ny zwyrodnieniowe.
W stawach kolanowych ze wzgldu na duz mas
kostn zmiany rentgenowskie ujawniaj si stosunko-
wo pozno i uchwytne s dopiero w okresie III (ryc.
33a, b, c) i IV (ryc. 34a, b i ryc. 35).
22
2G6"( Reumatoidalne zapalenie stawow. Zwzenie szpary w sta-
wie biodrowym. Pojedyncza geoda w stropie panewki. Osteoporoza
uogolniona.
2G6") Reumatoidalne zapalenie stawow. Znaczne zwzenie szpar stawowych w obu stawach biodrowych. Geody za-
palne na powierzchniach stawowych panewek i nadzerki w glowie kosci udowej prawej. Osteoporoza uogolniona.
23
2G6 # Reumatoidalne zapalenie stawow. Obustronne wpuklenie panewek w obrb miednicy malej. Zwzenie szpar sta-
wowych. Geody zapalne i nadzerki kostne w glowach kosci udowych i panewkach obu stawow biodrowych. Zmiany po
stronie lewej znacznie bardziej nasilone powoduj czsciow osteoliz glowy. Uogolniona osteoporoza kosci miednicy.
2G6#! Ta sama chora co na ryc. 23 dwa lata pozniej. Wglobienie panewki i glowy kosci udowej w obrb miednicy
malej. Liczne geody i nadzerki kostne na powierzchniach stawowych glowy i panewki.
24
2G6 #" Reumatoidalne zapalenie stawow. Zesztywnienie kostne obu stawow biodrowych oraz stawu krzyzowo-biodro-
wego lewego. Uogolniona osteoporoza znacznego stopnia. Zmiany osteolityczne kosci spojenia lonowego. Osobnik mlody
choruje od dziecinstwa.
25
a
b
c
2G6 ## Reumatoidalne zapalenie stawow. Stawy kolanowe,
a. Znaczne symetryczne zwzenie szpar stawowych. Rozlegle
nadzerki kostne na powierzchniach stawowych i geody za-
palne w nasadach kosci tworzcych stawy kolanowe. Odczy-
ny sklerotyczne w tkance kostnej podchrzstnej. Znaczna
osteoporoza. b. Lewy staw tego samego chorego w rzucie
bocznym. Uwidocznione zwzenie przestrzeni podrzepkowej.
Duza nadzerka kostna na klykciu kosci udowej. c. Zdjcie
osiowe rzepki tego samego chorego uwidacznia lepiej prze-
strzen podrzepkow, ktora jest asymetrycznie zwzona. Geo-
dy zapalne w warstwie podchrzstnej rzepki oraz w klykciach
kosci udowej.
26
2G6 #$ Reumatoidalne zapalenie stawow. Stawy kolanowe. a. Znaczna uogolniona osteoporoza. Stawy kolanowe w
przykurczu zgiciowym. Przerost i znieksztalcenia nasad kosci stawow kolanowych oraz niedorozwoj trzonow tych kosci.
Nadzerki kostne na powierzchniach stawowych klykci bocznych kosci piszczelowych. Poglbienie dolow midzyklykcio-
wych. b. Rzut boczny lewego stawu kolanowego tego samego chorego uwidacznia nadwichnicie w stawie kolanowym.
Liczne nadzerki kostne w stawie strzalkowo-piszczelowym.
a b
2G6#% Reumatoidalne zapalenie stawow. Osobnik mlody chorujcy od dziecinstwa. Zesztywnienie kostne stawu kola-
nowego oraz udowo-rzepkowego w rzucie przednio-tylnym (a) i proIilowym (b).
a
b
27
Odcinek szyjny krgoslupa jest czstym miejscem
lokalizacji zmian w przebiegu r.z.s. (ryc. 36, 37a i b,
38, 39). Mog one byc umiejscowione zarowno w sta-
wach, jak i w trzonach krgowych i krzkach midzy-
krgowych. Najczsciej zajte s stawy szczytowo-po-
tyliczne i szczytowo-obrotowe. Czasem zmiany te mo-
g doprowadzic do groznego w skutkach powiklania
pod postaci zwichnicia krgu szczytowego (ryc. 38).
Mimo duzych zmian destrukcyjnych, widocznych w
obrazie rentgenowskim, objawy kliniczne ze strony
odcinka szyjnego krgoslupa mog byc znikome.
W stawach skroniowo-zuchwowych zmiany reuma-
toidalne wystpuj zwykle u chorych o dlugoletnim
okresie trwania choroby i uwidaczniaj si najlepiej
na zdjciach warstwowych. Oprocz zwykle spostrzega-
nych typowych dla r.z.s. objawow rentgenowskich,
najwczesniej wystpujcym objawem jest uposledzenie
ruchomosci tych stawow (ryc. 40, 41).
2G6 #& Reumatoidalne zapalenie stawow. Odcinek szyjny krgoslupa. Zdjcie warstwowe w rzucie bocznym. Zwichni-
cie przednie krgu szczytowego. Zwikszenie odleglosci pomidzy zbem krgu obrotowego a tukiem przednim atlasu. Znacz-
ne zwzenie przestrzeni midzykrgowej CCA, z licznymi nadzerkami i geodami w trzonach tych krgow. A zwik-
szona odleglosc pomidzy lukiem przednim C
1
a zbem krgu obrotowego. B luk przedni C
1
. C kosc potyliczna. D
luk tylny krgu szczytowego. C
2
, C
3
, C
4
kolejne trzony krgowe. - zb krgu obrotowego.
2G6 #' a. Reumatoidalne zapalenie stawow. Odcinek
szyjny krgoslupa. Uogolniona osteoporoza kosci od-
cinka szyjnego krgoslupa. Zwzenie szpar stawo-
wych w stawach szczytowo-potylicznych i szczytowo-
obrotowych. Drobne nadzerki kostne na powierzch-
niach stawowych. Nieostre zarysy szczytu zba. A
klykiec potyliczny. B zwzona szpara stawu szczy-
towo-potylicznego. C czsc boczna krgu C1. D
zwzona szpara stawowa stawu szczytowo-obrotowe-
go. E zb krgu obrotowego.
28
2G6 #' b. Zdjcie warstwowe tego sa-
mego chorego. Zmiany w tej okolicy
znacznie lepiej widoczne. Zwzenie szpar
stawowych w stawach szczytowo-poty-
licznych obustronne oraz mierne zwze-
nie szpary stawu szczytowo-obrotowego
po stronie lewej. Liczne geody w tkance
kostnej podchrzstnej czsci bocznych
krgu szczytowego. Czsciowa osteoliza
zba krgu obrotowego. Drobne nadzer-
ki na dolnej powierzchni trzonu C
2

i gornej powierzchni trzonu C
3
oraz w
okolicy wyrostkow haczykowatych w sta-
wach Luschki. Zwzenie przestrzeni mi-
dzykrgowej C
2
C
3
. A klykiec poty-
liczny. B zwzona szpara stawu szczy-
towo-potylicznego. C czsc boczna
krgu C
1
. D zwzona szpara stawu
szczytowo-obrotowego. E zb krgu
obrotowego. F staw Luschki z drob-
nymi nadzerkami powierzchni stawo-
wych, G geody.
2G6 #( Reumatoidalne zapalenie stawow. Zdjcie
warstwowe okolicy podpotylicznej. Zwichnicie
krgu szczytowego z bardzo znacznym powiksze-
niem odleglosci pomidzy lukiem przednim krgu
szczytowego a zbem krgu obrotowego. Prze-
mieszczenie ku gorze zba krgu obrotowego,
ktorego wierzcholek znajduje si w plaszczyznie
otworu potylicznego wielkiego. A zwikszona
odleglosc pomidzy lukiem przednim C
1
a zbem
krgu obrotowego. B luk przedni C
1
. C kosc
potyliczna. D luk tylny krgu szczytowego. E
zb krgu obrotowego. F powietrze w jamie
gardla. G stok.
29
Z A P A L E N I A S T A W W T Y P U R E U M A T O I D A L N E G O
2G6 #) Reumatoidalne zapalenie stawow. Zesztywnienie kostne stawow okolicy podpotylicznej oraz zwzenie szpar
w stawach midzykrgowych od C
2
do C
4
. Zwichnicie krgu szczytowego. KiIoza odcinka szyjnego krgoslupa. A
zwikszona odleglosc pomidzy lukiem przednim C
1
a zbem krgu obrotowego. B luk przedni C
1
. C kosc potyliczna.
D luk tylny krgu C
1.
. E-zb krgu obrotowego. F obszar zakreskowany odpowiada obszarowi zesztywnienia kostne-
go okolicy podpotylicznej.
2G6 $ Reumatoidalne zapalenie stawow. Staw skroniowo-
-zuchwowy. Zdjcie warstwowe, wykonane przy otwartych
ustach. Zwzenie szpary stawowej w tylnej czsci stawu.
Glowa zuchwy nie przesuwa si ku przodowi pod guzek sta-
wowy. A wyrostek sutkowaty. B otwor sluchowy ze-
wntrzny. C dol zuchwowy. D guzek stawowy. E glo-
wa zuchwy. F wyrostek dziobiasty zuchwy.
2G6 $! Reumatoidalne zapalenie stawow. Staw skroniowo-
-zuchwowy. Zdjcie warstwowe, wykonane przy otwartych
ustach. Poglbienie dolu zuchwowego oraz prawie calkowite
zniszczenie glowy zuchwy. Oznaczenia literowe jak na ryc. 40.
30
REUMATOI DALNE ZAPALENI E S TAWW U DZI ECI
Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci
Na reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci
(r.z.s.d.) zachorowuj dzieci w kazdym wieku. Zacho-
rowalnosc w okresie niemowlcym, poniemowlcym
i przedszkolnym wynosi prawie 40 calej zachoro-
walnosci do 14 roku zycia. Najrzadziej zachorowuj
dzieci w 2 pierwszych latach zycia, czsciej w 3 roku
zycia i w okresie przedszkolnym. R.z.s.d. jest wic
chorob malego dziecka.
Pocztek choroby moze byc ostry, podostry i skryty.
Wyodrbnia si 6 roznych postaci r.z.s.d. W dalszym
przebiegu choroby z kazdej z tych postaci moze roz-
winc si typowy obraz choroby:
1) odczyn w wielu stawach (polyarthritis)
2) odczyn w paru stawach (oligoarthritis) pocztek
3) odczyn w jednym stawie (monoarthritis)}stawowy
4) zespol Stilla (syndrome ChauIIard-Still)
5) zespol Wissler-Fanconiego (subsepsis allergica
Wissler-Fanconi)
6) zmiany narzdowe.
Przebieg r.z.s.d. moze byc cizki, umiarkowany i la-
godny. Kryterium oceny przebiegu jest czstosc oraz
charakter zaostrzen i remisji, zmiany w narzdzie ru-
chu i narzdach wewntrznych, postp i nastpstwa
choroby. Najogolniej nalezy podkreslic, ze im dziecko
jest mlodsze, tym przebieg choroby jest cizszy, burz-
liwszy. Do zgonow dochodzi stosunkowo rzadko.
Zaleznie od aktywnosci procesu chorobowego wy-
rozniamy 3 stopnie jego nasilenia: znaczny, sredni
i maly. Nie ma dostatecznych podstaw dla rozpozna-
wania stanu zupelnego wygaszenia procesu reumato-
idalnego. Rozroznia si nastpujce kryteria oceny
aktywnosci: kliniczne (temperatura, samopoczucie,
wysypki, wielkosc wzlow chlonnych, odczyn ze stro-
ny stawow) i laboratoryjne (niedokrwistosc, zachowa-
nie si leukocytow, szybkosc opadania krwinek, bialko
C-reaktywne, seromukoid). Moze, ale nie musi, byc
zachowana rownoleglosc midzy stopniem aktywnosci
a charakterem przebiegu r.z.s.d. Aktywnosc ulega
zmianie, wplywa na przebieg i nastpstwa choroby.
Podzial chorych na grupy wedlug GoItona sluzy do
oceny wydolnosci czynnosciowej (Iunkcje I, II, III,
IV), a klasyIikacja Steinbrockera i wsp. sluzy do oce-
ny zmian w narzdzie ruchu, w jego tkankach mik-
kich i kosciach (okres I, II, III, IV).
Rozpoznawanie reumatoidalnego zapalenia stawow
u dzieci jest niekiedy bardzo trudne. Rozne kryteria
opracowane dla rozpoznawania r.z.s. u doroslych nie
maj zastosowania u dzieci. O wlasciwosci rozpozna-
wania u dzieci decyduje wylcznie dobra znajomosc
przebiegu klinicznego tej choroby.
W przebiegu r.z.s.d. najczstszy jest odczyn ze stro-
ny stawow i tkanek okolostawowych. Wyraza si on
obrzkiem i wysikiem, podwyzszon miejscow ciep-
lot, uposledzeniem ruchow czynnych i biernych, cz-
sto bolesnosci, rzadko niewielkiego stopnia zaczer-
wienieniem. Odczyn moze wystpic w kazdym stawie,
przy czym zaznacza si przewaga odczynu ze strony
stawow konczyn dolnych, zwlaszcza u malych dzieci.
Pierwsz lokalizacj jest czsto staw kolanowy, naj-
czsciej jednak odczyn zjawia si w stawach promie-
niowo-nadgarstkowych, nadgarstka, srodrczno-palicz-
kowych, skokowych.
Przy postpujcym procesie chorobowym dochodzi
do mniej lub wicej wyrazonych zmian w narzdzie
ruchu: zgrubien, przykurczow, nadwichnic, ankyloz.
Jednak nie zawsze musz one byc rozlegle. Gdy
chrzstka i kosc jest nie uszkodzona, to obrzk czsci
mikkich moze ustpic czsciowo, a niekiedy i calko-
wicie (okres niemalze pelnej remisji).
Wczesn i wysoce znamienn cech dla rozpozna-
nia r.z.s.d. s zmiany w krgoslupie szyjnym (C
2
C
3

i C
3
-C
4
).
Nie nalezy zapominac o mozliwosci zmian w sta-
wach skroniowo-zuchwowych. Ich wczesne rozpozna-
nie ma duze znaczenie dla leczenia i zabezpieczenia
chorego przed tak groznym nastpstwem, jak utrud-
nienie rozwierania szczk. Czstosc wystpowania od-
czynu w tych stawach wynosi 65 w calej populacji
dzieci chorych na r.z.s.d. Szczegolne znaczenie ma
uszkodzenie w wieku rozwojowym wyrostka klykcio-
wego zuchwy, ktory jest osrodkiem jej wzrostu. Za-
trzymanie wzrostu zuchwy powoduje znieksztalcenia
proIilu twarzy (brachygnathia, micrognathia, ptasi pro-
Iil bird Iace).
Na szczegoln uwag zasluguj zmiany w stawach
biodrowych czy to jako objaw pocztkowy, czy w dal-
szym przebiegu choroby. S one czsto w okresie roz-
wojowym przyczyn zaburzen statyki i ograniczenia
ruchomosci. Pewn odrbnosci zmian w tych stawach
u dzieci mlodszych w stosunku do starszych jest rzad-
sze wystpowanie duzych zniszczen i rzadsze powsta-
wanie ankyloz.
Proces chorobowy w przebiegu r.z.s.d zaburza roz-
woj calego ustroju dziecka, stajc si w ten sposob
rowniez jedn z przyczyn kalectwa. Odchylenia w roz-
woju mog miec charakter ogolny i miejscowy, przej-
sciowy i utrwalony. Do bardzo istotnych przejawow
ogolnego zaburzenia rozwoju nalez odchylenia w
rozwoju osrodkow kostnienia. Niektorzy chorzy ujaw-
niaj po latach mniej lub wicej opozniony rozwoj
ogolny, przejawiajcy si zahamowaniem wzrostu
i wagi przy zachowaniu wlasciwych dziecicych pro-
porcji ciala, inni ze zmian stosunku wymiarow po-
szczegolnych czsci ciala, z asymetrycznosci zabu-
rzen rozwojowych, przerostami nasad, niedorozwojem
krgoslupa, szczegolnie w odcinku szyjnym, niedoroz-
wojem zuchwy itp. Niekiedy dochodzi do wytworze-
nia si zespolu pseudochondrodystroIii. W odrbnos-
ciach zahamowan wzrostu u malych dzieci zasluguje
na podkreslenie mozliwosc czsciowego lub calkowite-
go wyrownania tych zahamowan, jezeli nie doszlo
jeszcze do zarosnicia szczelin nasadowych. Kalectwo
ze strony ukladu ruchu moze byc powikszone wyst-
pujcymi niezbyt czsto zlamaniami kosci dlugich
31
oraz zlamaniami kompresyjnymi trzonow czsci pier-
siowej i ldzwiowej krgoslupa. Niewtpliwie w me-
chanizmie tych zlaman ma znaczenie proces reuma-
toidalny oraz dlugotrwale leczenie glikokortykoidami,
poglbiajce osteoporoz.
W przebiegu r.z.s.d. mog wystpowac zmiany w
roznych narzdach wewntrznych oraz ze strony
osrodkowego i obwodowego ukladu nerwowego.
Wyniki badan laboratoryjnych nie maj istotnego
znaczenia dla potwierdzenia rozpoznania r.z.s. u dzie-
ci, bo nawet odczyn serologiczny na czynnik reuma-
toidalny wystpuje tylko u 34,7 (test Waalera-Rose-
go w rozcienczeniu 1 : 80). Nadto odsetek ten odnosi
si do wczesniejszych i pozniejszych okresow choroby
oraz do przebiegu choroby o roznym nasileniu. Wpro-
wadzenie uzupelniajcego badania dla odczynu Waale-
ra-Rosego na ,niekompletny czynnik reumatoidalny
zwikszylo czstosc wynikow dodatnich do 64,3.
Inne badania laboratoryjne, jak szybkosc opadania
krwinek czerwonych (OB), zawartosc seromukoidu,
obecnosc bialka C-reaktywnego (CRP), odchylenia we
Irakcjach elektroIoretycznych, maj znaczenie dla
oceny aktywnosci procesu chorobowego.
Obraz rentgenowski r.z.s. u dzieci wykazuje pewne
odmiennosci w porownaniu z obrazem doroslych. W
stawach rk stosuje si zazwyczaj podzial na cztery
okresy: okres I (ryc. 42, 43), okres II (ryc. 44, 45),
okres III (ryc. 46, 47), okres IV (ryc. 48, 49).
W obrazie rentgenowskim stawow stop wyroznia
si: okres II (ryc. 50), okres III (ryc. 51), okres IV
(ryc. 52).
Zmiany obejmuj przede wszystkim kosci nadgarst-
kow i stpu, z zaoszczdzeniem kosci stawow srod-
stopno-paliczkowych i midzypaliczkowych. W pierw-
szym okresie r.z.s.d. obrzki czsci mikkich s silniej
wyrazone (ryc. 42, 43, 44) i czsciej niz u doroslych
widzi si odczyny okostnowe, zwlaszcza na kosciach
paliczkow rk (ryc. 42).
Dlugotrwaly proces zapalny powoduje przyspiesze-
nie pojawiania si i dojrzewania jder kostnienia (ryc.
44, 45). Objaw ten szczegolnie dobrze widoczny jest
w nadgarstkach, czsto jeszcze przed wystpieniem
zmian niszczcych, tzn. w okresie I. Pozniejsze zmiany
zblizone s charakterem do zmian u doroslych, jed-
nakze poza typowymi zniszczeniami w ukladzie kost-
nym dochodzi do zaburzen w rozwoju koscca i do
znacznych znieksztalcen (ryc. 46, 47, 49). Zrosty kost-
ne w okresie zdrowienia u dzieci s szczegolnie roz-
legle i obejmuj duze stawy.
W stawach kolanowych (ryc. 53a, b, 54 a, b) obok
typowych, spotykanych zazwyczaj i u doroslych, obja-
wow rentgenowskich, zwraca uwag hipertroIiczna
osteoporoza (ryc. 54a) oraz przyspieszenie rozwoju
jdra kostnienia rzepki (ryc. 53b). W przypadkach
dalej zaawansowanych zmian moze wystpic znie-
ksztalcenie i przerost nasad kosci udowych i piszcze-
lowych (ryc. 55).
Stawy biodrowe, jak wszystkie duze stawy, nie wy-
2G6 $" Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Zdjcie
rki. Obrzk czsci mikkich okolostawowych palca III. Od-
czyny okostnowe powodujce pogrubienie paliczka blizszego
III palca. Obraz przypominajcy spina ventosa. Pozostale
kosci bez zmian.
2G6 $# Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Zdjcie
rki. Znaczne obrzki czsci mikkich okolostawowych.
Uogolniona osteoporoza. Drobna nadzerka w nasadzie kosci
lokciowej. Ustawienie zgiciowe w stawach midzypaliczko-
wych.
32
2G6$$ Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Obrzk czsci mikkich w stawach rk, zwlaszcza w stawie nad-
garstkowym lewym. Przyspieszenie rozwoju jder kostnienia kosci nadgarstka, wiksze po stronie lewej (dziecko 4-let-
nie). Odczyny okostnowe na paliczkach palcow obu rk, powodujce ich pogrubienie, oraz na trzonie met. I prawej rki.
Uogolniona osteoporoza.
2G6$% Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Uogolniona osteoporoza znacznego stopnia. Obrzk czsci mik-
kich w stawie nadgarstkowym lewym. Przyspieszenie rozwoju jder kostnienia w lewym stawie nadgarstkowym. Drobne
nadzerki kostne na powierzchni kosci lodkowatej. Odczyny okostnowe na paliczku blizszym palca V lewej rki.
33
Ryc. 46
Ryc. 48
2G6 $& Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Okres III,
zmian srednich. Zwzenie szpar stawowych w stawach nad-
garstka. Liczne geody zapalne w kosciach nadgarstkow oraz
w podstawach kosci srodrczy. Zmiany osteolityczne w przy-
nasadzie kosci promieniowej. Znieksztalcenie nasad i przy-
nasad kosci przedramienia. Obrzki czsci mikkich okolo-
stawowych.
2G6 $' Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Znaczny
obrzk czsci mikkich okolostawowych w stawie nadgarst-
kowym i w stawach midzypaliczkowych blizszych. Uogol-
niona osteoporoza. Zwzenie szpar stawowych w stawach
nadgarstka. Liczne geody i drobne nadzerki kostne w kosciach
nadgarstka. Niewielkie przykurcze w stawach midzypalicz-
kowych blizszych. Przerost i znieksztalcenie nasad kosci pro-
mieniowej i lokciowej.
Ryc. 47
2G6 $( Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Obrzk
czsci mikkich okolostawowych w stawie nadgarstkowym.
Kostne zesztywnienie wszystkich kosci nadgarstka i stawow
nadgarstkowo-srodrcznych II i III. Nadzerki kostne na
kosci czworobocznej wikszej. Osteoporoza uogolniona.
34
2G6 $) Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Zesztyw-
nienie kostne stawow nadgarstkowo-srodrcznych, stawow
midzypaliczkowych blizszych IIV. Osteoliza glow kosci
srodrcza i podstaw paliczkow blizszych z wytworzeniem
objawu teleskopowego. Niedorozwoj i znieksztalcenie kos-
ci przedramienia. Nadzerki kostne i znieksztalcenie po-
wierzchni stawowych w stawach midzypaliczkowych dal-
szych.
2G6 % Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Stopy.
Geody i nadzerki kostne na jdrach kostnienia nasad met. I
w odcinkach blizszych kosci srodstopia oraz w kosciach lod-
kowatych obu stop. Uogolniona osteoporoza i obrzk czsci
mikkich stawow stpu i srodstopno-paliczkowych.
2G6 %! Reumatoidalne zapalenie stawow. Stopy. Dziew-
czynka, lat 12. Liczne geody zapalne i nadzerki kostne na
glowach kosci srodstopia. Obrzk czsci mikkich okolosta-
wowych. Nadwichnicie palucha z wytworzeniem palucha
koslawego. Umiejscowienie zmian typowe dla doroslych.
kazuj we wczesnym okresie uchwytnych zmian w ob-
razie rentgenowskim. W dalszym przebiegu choroby
objawy rentgenowskie s rowniez trudne do uwidocz-
nienia (okres II zmian malych ryc. 56). Dopiero
kiedy proces niszczcy obejmie wystarczajcy do uwi-
docznienia obszar powierzchni stawu i czsci przyna-
sadowych kosci tworzcych staw, mozna rozpoznac
reumatoidalne zapalenie stawow biodrowych (okres III
zmian srednich ryc. 57, 58). Oprocz typowych
dla r.z.s. objawow rentgenowskich zwracaj uwag
znieksztalcenia bdce nastpstwem zaburzen rozwo-
jowych (ryc. 57). W stawach biodrowych w przebiegu
r.z.s.d. moze dojsc do zesztywnienia kostnego (ryc.
59).
W stawach barkowych (okres III ryc. 60) oraz
lokciowych (okres II ryc. 61, okres IIl ryc. 62)
objawy rentgenowskie nie rozni si niczym znamien-
nym od objawow spotykanych u doroslych. Czsciej
niz u doroslych dochodzi do zesztywnien kostnych
w tych stawach (okres IV ryc. 63).
Odcinek szyjny krgoslupa w przebiegu r.z.s.d. jest
czstym miejscem lokalizacji zmian. Zmiany te mog
obejmowac stawy midzykrgowe, szczegolnie na po-
ziomie C
2
C
3
. Jak w kazdym stawie objtym przez
zapalenie reumatoidalne wytwarza si zwzenie szpar
stawowych i nadzerki powierzchni stawowych (ryc.
64). W koncowej ewolucji procesu chorobowego moze
dojsc do zesztywnienia kostnego (ryc. 65) stawow.
Proces niszczcy w przebiegu r.z.s.d. moze takze
dotyczyc stawow okolicy podpotylicznej. Najczsciej
35
2G6%" Reumatoidalne zapalenie stawow. Stopy. Zesztywnienie kostne stawow stpu os pedis. Znaczne zwzenie
szpary stawowej w stawie skokowym gornym, z obecnosci nadzerek i geod zapalnych.
2G6%# Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Stawy kolanowe. a. Obrzk czsci mikkich okolostawowych silniej za-
znaczony w prawym stawie kolanowym. Geody zapalne i nadzerki w nasadach kosci udowych. b. W rzucie proIilowym wi-
doczne przyspieszenie rozwoju jdra kostnienia rzepki w prawym stawie kolanowym. Znaczny obrzk czsci mikkich oko-
lostawowych.
a
b
36
2G6 %$ Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. a. Osteoporoza hipertroIiczna w nasadach kosci udowych i pisz-
czelowych. Drobne nadzerki kostne i geody zapalne w nasadach kosci piszczelowych. b. Rzut boczny prawego stawu kola-
nowego. W jamie stawowej w czsci przedniej widoczne silnie wysycone drobne cienie, mogce odpowiadac zwapnieniom
w kosmkach blony maziowej (synovitis villosa calciIicans).
2G6 %% Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Stawy kolanowe. Obrzk czsci mikkich okolostawowych. Bardzo znacz-
na uogolniona osteoporoza. Asymetryczne zwzenie szpar stawowych. Znieksztalcenie i przerost nasad kosci udowych i pi-
szczelowych. Nadzerki kostne na powierzchniach stawowych i bardzo liczne geody zapalne w tkance kostnej podchrzstnej
nasad.
a
b
37
2G6%& Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Stawy biodrowe. Zwzenie szpary stawowej w stawie biodrowym
lewym. Drobna nadzerka na powierzchni stawowej glowy kosci udowej prawej. Uogolniona osteoporoza kosci miednicy.
2G6%' Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Stawy biodrowe. Znaczne symetryczne zwzenie szpar stawowych
w obu stawach biodrowych, zwlaszcza po stronie prawej. Liczne rozlegle nadzerki kostne i geody zapalne w panew-
kach i glowach kosci udowych. Nasada prawej kosci udowej prawie calkowicie zniszczona. Znieksztalcenie rozwojowe szyj-
ki kosci udowych. Przykurcze przywiedzeniowe. Uogolniona osteoporoza znacznego stopnia.
38
2G6%( Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Poglbienie i znieksztalcenie panewki prawego stawu biodrowego. Czs-
ciowa osteoliza glowy kosci udowej prawej. Geody w panewce stawu biodrowego lewego. Znieksztalcenie glowy kosci udo-
wej lewej, odczyny proliIeracyjne na krawdziach panewek. Uogolniona osteoporoza znacznego stopnia.
2G6%) Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Zesztywnienie kostne stawow biodrowych, nieprawidlowe ustawienie
miednicy. Nadzerki w kosciach spojenia lonowego. Niedorozwoj kosci lonowych i kulszowych. Znaczna uogolniona osteopo-
roza.
39
ZAPALENI E S TAWW TYPU REUMATOI DALNEGO
2G6&# Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Zesztyw-
2G6& Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Staw nienie kostne stawu lokciowego.
barkowy. Duze geody zapalne w nasadzie kosci ramiennej
oraz duza nadzerka w okolicy guzka wikszego.
2G6&! Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Stawy
lokciowe. Geody zapalne w nasadach dalszych kosci ramien-
nych. Nadzerka kostna na wciciu lokciowym prawej kosci
lokciowej. Osteoporoza okolostawowa.
2G6 &$ Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Krgo-
slup szyjny. Zwzenie szpary stawowej C
i drobne nad-
zerki na powierzchniach stawowych. Powikszenie odstpu
midzy lukiem przednim krgu szczytowego a zbem krgu
obrotowego. Uogolniona osteoporoza.
2G6&" Reumatoidalne zapalenie stawow u dzieci. Stawy
lokciowe. Osteoporoza uogolniona. Zmiany osteolityczne
w nasadach kosci lokciowych. Nadzerki w nasadach kosci
promieniowych.
40
2G6 &% Reumatoidalne zapalenie stawow. Kostne zesztyw-
nienie stawow szczytowo-potylicznych, szczytowo-obrotowe-
go oraz pozostalych stawow krgoslupa szyjnego. Hipoplazja
trzonow krgowych najsilniej zaznaczona na poziomie C
C
6
.
2G6&& Postac jednostawowa reumatoidalnego zapalenia
stawow. Rzut boczny lewego stawu kolanowego. Przerost
rzepki. Dobrze widoczny obrzk czsci mikkich okolosta-
wowych.
2G6&' Postac jednostawowa reumatoidalnego zapalenia stawow u dzieci. Znaczne zwzenie szpary stawowej lewego sta-
wu biodrowego. Drobne nadzerki kostne na powierzchniach stawowych panewki oraz glowy kosci udowej. Bardzo znaczna
uogolniona osteoporoza w kosci lewego stawu biodrowego. Znieksztalcenie lewej polowy miednicy.
41
zajte bywaj stawy szczytowo-potyliczne i szczytowo-
obrotowe, a nastpstwem tych zmian moze byc grozne
w skutkach zwichnicie krgu szczytowego (ryc. 64).
Postac jednostawowa r.z.s.d. nie wyroznia si w
obrazie rentgenowskim niczym znamiennym (ryc. 66,
67). Ustalenie rozpoznania na podstawie obrazu rent-
genowskiego jest w tej postaci choroby bardzo trudne,
a czsto niemozliwe. Konieczne jest wowczas uwzgld-
nienie caloksztaltu objawow, a czasem dluzsza obser-
wacja kliniczna.
Zespol Sjgrena
W pewnym odsetku przypadkow reumatoidalnego
zapalenia stawow stwierdza si uposledzenie wydziela-
nia lez, sliny i zmniejszenie wydzielania soku zold-
kowego. Czasem jednak, i to zawsze tylko w przypad-
kach z wysokim mianem testu Waalera-Rosego, do-
chodzi do tak znacznego zmniejszenia wydzielania
lez, ze prowadzi to do uszkodzenia oka, a zwlaszcza
rogowki (keratoconiunctivitis sicca), a takze do znacz-
nego ograniczenia Iunkcji slinianek, czasem tez gru-
czolow wydzielniczych drog rodnych. Zjawisko to
tlumaczy si uszkodzeniem na drodze immunologicz-
nej Iunkcji gruczolow wydzielniczych (zespol suchos-
ci). Zespol suchosci moze wystpowac bez jedno-
znacznego zapalenia stawow, zawsze jednak test
Waalera-Rosego wypada dodatnio. Kiedy indziej ze-
spol suchosci towarzyszy liszajowi rumieniowatemu
uogolnionemu (lupus erythematosus systematicus), in-
nym kolagenozom i nawet, choc rzadko, innym cho-
robom.
b
2G6 &( Slinianka przyuszna w zespole Sjgrena. a. SialograIia przewod sli-
nianki przyusznej prawidlowy. Rozgalzienia wewntrzgruczolowe nierowno-
miernie rozszerzone z objawami tzw. sialoangiektazji. b. Zmiany podobnego
typu, ale o wikszym nasileniu. c. Rzut przednio-tylny tego samego przypadku
co na ryc. BC b.
a
c
42
ZES ZTYWNI A1 ACE ZAPALENI E S TAWW KRJGOS LUPA
Zmiany rtg w stawach w tym zespole nie rozni si
niczym od r.z.s. Charakterystyczne s obrazy sialo-
graIiczne, zalezne od zmian anatomopatologicznych
w sliniankach. Zmiany te polegaj na naciekach lim-
Iocytow w obrbie zrazikow oraz proliIeracji komorek
nablonkowych wyscielajcych przewody slinianek.
ProliIeracja moze doprowadzic do zwzenia, a nawet
uniedroznienia tych przewodow. W okresie pozniej-
szym dochodzi do zaniku tkanki gruczolowej i roz-
woju zmian bliznowatych. W obrazie rtg stwierdza si
tzw. sialoangiektazje rozszerzenie obwodowych roz-
galzien wewntrzgruczolowych i zaleganie w nich
srodka cieniujcego. Szerokosc swiatla przewodow
glownych moze byc nieregularna (ryc. 68).
Zesztywniajce zapalenie stawow
krgoslupa
Zesztywniajce zapalenie stawow krgoslupa (spon-
dyloarthritis ankylopoetica) jest to choroba wystpu-
jca kilkakrotnie czsciej u mzczyzn niz u kobiet
i rozpoczynajca si przewaznie w latach wczesnej
dojrzalosci.
Proces zapalny dotyczy przewaznie elementow kr-
goslupa, jednakze spotykane w czsci przypadkow
zmiany w stawach biodrowych i niektorych obwodo-
wych s nie do odroznienia ani klinicznie, ani nawet
histopatologicznie od reumatoidalnego zapalenia sta-
wow. Dlatego zesztywniajce zapalenie stawow krgo-
slupa zalicza si do grupy chorob reumatoidalnych, do
ktorych nalez: luszczycowe zapalenie stawow, zespol
Reitera, zapalenie stawow wystpujce we wrzodzie-
jcym zapaleniu jelita grubego, miejscowe ziarninowe
zapalenie jelit, okreslane rowniez nazw choroby
Crohna. Odnosi si wrazenie, ze chodzi o stany bar-
dzo ze sob spokrewnione, a byc moze nawet zesztyw-
niajce zapalenie stawow krgoslupa jest tylko jed-
nym z elementow ktorejs z wymienionych ostatnio
chorob w jej niepelnoobjawowym przebiegu. Za
tak koncepcj przemawia rowniez Iakt, ze w kazdej
z wymienionych chorob w niektorych przypadkach
zdarza si zapalenie blony naczyniowej oka (uveitis,
iridocyclitis).
Od dawna tez podejrzewa si istnienie zwizku kaz-
dej z tych chorob z niezidentyIikowanym zakazeniem
(jak Mycoplasma, Bedsonia, Chlamydia, Neorickett-
sia), wnikajcym przez drogi moczowe lub uszkodzo-
n sluzowk jelita.
Objawy pocztkowe zesztywniajcego zapalenia
stawow krgoslupa (z.z.s.k.) mog byc, zwlaszcza
u mlodocianych, nastpujce: uporczywy wysik w
jednym lub obu stawach kolanowych (bez uszkodze-
nia chrzstki stawowej, bez nadzerek kostnych),
obrzk jednego lub obu stawow skokowych, bol oko-
licy przyczepu scigna pitowego lub wizadla po-
deszwowego do kosci pitowej. Jako jedne z pierw-
szych mog ulec zapaleniu, powodujc bolesnosc
i zgrubienie, stawy mostkowo-obojczykowe. Klasycz-
nie choroba rozpoczyna si bolem w okolicy krzyzo-
wo-posladkowej, w rzucie stawow krzyzowo-biodro-
wych. Bole te nasilaj si przy dlugotrwalym staniu
i chodzeniu, przy pochylaniu si, a zwlaszcza dotkli-
wie odczuwa si je w nocy, nad ranem, przy zmianie
pozycji i przewracaniu si na boki. Bolowi towarzy-
szyc moze wyrownanie lordozy i znaczne ograniczenie
ruchomosci odcinka ldzwiowego przy probie zgina-
nia si do przodu.
Zajcie stawow zebrowo-krgowych prowadzi do
zmniejszenia amplitudy wdechowo-wydechowej klatki
piersiowej i do brzusznego, tj. przeponowego, typu
oddychania. Dochodzi rowniez do ograniczenia ru-
chomosci odcinka szyjnego krgoslupa i znacznego
utrudnienia sklonu glowy do tylu i do przodu oraz
sklonow na boki i skrtow.
U zrodla wszystkich tych objawow, znieksztalcen
i ograniczen lez zmiany zapalne w stawach krzyzo-
wo-biodrowych i stawach midzykrgowych, a takze
stopniowe kostnienie tkanek przylegajcych do kra-
wdzi trzonow krgowych. Najpowazniejszym proble-
mem u chorych na z.z.s.k. jest zajcie stawow biodro-
wych, prowadzce do ich przykurczu zgiciowego,
a nastpnie do zesztywnienia. Utrudnia to chodzenie,
a w jeszcze wikszym stopniu normalne siedzenie.
Niewielkiego stopnia przykurcz w stawach biodro-
wych bywa czsto przeoczony; moze on byc skompen-
sowany nadmiern lordoz odcinka ldzwiowego.
W tzw. mieszanych postaciach z.z.s.k. z zajciem
stawow obwodowych obraz kliniczny nie odbiega wy-
raznie od r.z.s. Istnieje jednakze bardziej wyrazna
sklonnosc do kosciozrostow, co kaze zwrocic uwag
na celowosc i dobor metody leczenia operacyjnego,
jesli zajdzie tego potrzeba.
Objawy aktywnosci zapalnej mog byc w z.z.s.k.
takie same, jak w r.z.s. Odczyn Waalera-Rosego jest
ujemny. Powiklania nerkowe s podobne jak w r.z.s.
Dochodzi rowniez do amyloidozy.
W z.z.s.k. zmiany rentgenowskie pojawiaj si naj-
pierw w stawach krzyzowo-biodrowych. Pod wplywem
zmian zapalnych chrzstka stawowa ulega nieprawi-
dlowej proliIeracji, wnikajc w tkank podchrzstn.
W rozrosnitej chrzstce zachodz dodatkowo procesy
srodchrzstnego kostnienia. W warstwie podchrzstnej
pojawiaj si charakterystyczne odczyny sklerotyczne.
Te zmiany anatomopatologiczne powoduj powstanie
roznorodnych objawow rentgenowskich w obrbie sta-
wow krzyzowo-biodrowych. Zmiany te w zaleznosci
od stopnia zaawansowania s dzielone na cztery okre-
sy. W pocztkowym okresie (okres I wtpliwy) w
obrazie rentgenowskim stwierdza si nieostre zarysy
powierzchni stawowych (ryc. 69) i obraz ten nie rozni
si od sacroiliitis o etiologii niereumatycznej. W przy-
padkach podejrzanych o sacroiliitis, zwlaszcza w okre-
sie wczesnym, bardzo pomocne s zdjcia rentgenow-
skie celowane spod ekranu (ryc. 70a, b). Na zdjciach
43
2G6&) Zesztywniajce zapalenie stawow krgoslupa. Sacroilitis. Zwzenie szpary stawowej lewego stawu krzyzowo-
-biodrowego z nierownym zarysem powierzchni stawowych. Sklerotyzacja w tkance kostnej podchrzstnej. Szpara pra-
wego stawu krzyzowo-biodrowego o nierownomiernej szerokosci. Okres II w lewym stawie krzyzowo-biodrowym, w pra-
wym stawie krzyzowo-biodrowym okres I.
2G6' Zesztywniajce zapalenie stawow krgoslupa. Stawy krzyzowo-biodrowe. Postac asymetryczna zdjcia w rzucie
skosnym (celowane spod ekranu). a. Prawy staw krzyzowo-biodrowy. Obraz prawidlowy. b. Lewy staw krzyzowo-biodrowy
nierowny zarys szpar stawowych w czsci chrzstnej, sklerotyzacja w tkance kostnej podchrzstnej od strony kosci biodro-
wej.
a b
44
2G6'! Zesztywniajce zapalenie stawow krgoslupa. Szpary stawowe stawow krzyzowo-biodrowych o nierownomiernej
szerokosci, nieregularny zarys powierzchni stawowych z drobnymi ubytkami obraz rozanca (proliIeracja chrzstki stawo-
wej). Sklerotyzacja w tkance kostnej podchrzstnej. Okres II.
2G6'" Zesztywniajce zapalenie stawow krgoslupa. Znaczne zwzenie szpar stawowych z nierownym zarysem
powierzchni stawowych. Ubytki cieniowe na powierzchniach stawowych prawego stawu krzyzowo-biodrowego. Czsciowe
zesztywnienie kostne w okolicy stopki po stronie prawej. Sklerotyzacja w tkance kostnej podchrzstnej, zwlaszcza w sta-
wie krzyzowo-biodrowym lewym. Okres III.
45
2G6'# Zesztywnienie kostne stawow krzyzowo-biodrowych. Okres IV.
2G6'$ Zesztywnienie kostne stawow krzyzowo-biodrowych. Rozlegle odczyny kostniejce (enthesitis) na krawdziach kosci
biodrowych, kulszowych i lonowych w miejscu przyczepu scigien misniowych i wizadel. Zwzenie szpar stawowych w
obu stawach biodrowych oraz geody w glowach i panewkach, szczegolnie duze w lewym stawie biodrowym. OsteoIitoza
wiencowa glow kosci udowych oraz osteoIity na krawdziach panewek.
46
2G6 '% Zesztywniajce zapalenie stawow krgoslupa.
Odcinek piersiowo-ldzwiowy krgoslupa. a. W przejs-
ciu odcinka piersiowego w ldzwiowy (D
11
L
2
), wi-
doczne syndesmoIity. b. Odcinek ldzwiowy krgoslu-
pa. W rzucie proIilowym widoczne wyrownanie przed-
nich zarysow trzonow (objaw kwadratowienia trzonow
krgowych).
a
b
47
a
2G6 '& Zesztywniajce zapalenie stawow krgoslupa. Odcinek pier-
siowo-ldzwiowy krgoslupa. a. Rozlegle odczyny kostniejce
syndesmoIity na poziomie D
11
L
2
. b. Rzut proIilowy odcinka
ldzwiowego krgoslupa. Sklerotyzacja w tkance kostnej podchrz-
stnej w okolicy przednich krawdzi trzonow L
3
L
4
. Ubytki na
przednio-gornych krawdziach tych trzonow, w miejscu styku kra-
wdzi trzonu z krzkiem midzykrgowym. Odczyny kostniejce w
wizadlach podluznych krgoslupa i w tkance lcznej okolokrgo-
slupowej na poziomie tych zmian spondylitis anterior.
b
48
2G6 77. Zesztywniajce zapalenie stawow krgoslupa. Okres IV. a. Odcinek piersiowo-ldzwiowy krgoslupa. b. Odci-
nek ldzwiowy. Zesztywnienie kostne stawow krgoslupa i stawow zebrowo-krgowych. Rozlegle skostnienia wizadel
i tkanki lcznej okolokrgoslupowej. Uogolniona osteoporoza.
a
b
49
2G6 77 c. Odcinek ldzwiowy w rzucie proIilowym; widocz-
ne zwapnienia w krzkach midzykrgowych i skostnienia
wizadel podluznych oraz stawow krgoslupa.
2G6 ') Zesztywniajce zapalenie stawow krgoslupa. Okres
II. Odcinek szyjny krgoslupa. Zwzenie szpar stawowych
z odczynem sklerotycznym w tkance kostnej podchrzstnej.
SyndesmoIity na krawdziach trzonow krgowych C
3
C
7
.
2G6 '( Zesztywniajce zapalenie stawow krgoslupa. Odci-
nek szyjny krgoslupa. SyndesmoIity na poziomie C
4
C
6
.
50
2G6 ( Zesztywniajce zapalenie stawow krgoslupa. Okres
IV. Odcinek szyjny krgoslupa. Uogolniona osteoporoza.
Zesztywnienie kostne stawow ze zniesieniem lordozy. Skost-
nienia w wizadlach i tkance okolokrgoslupowej, z wytwo-
rzeniem syndesmoIitow.
wykonanych t technik uzyskuje si popraw uwi-
docznienia szpar stawowych, zarysow krawdzi stawo-
wych oraz struktury kostnej w okolicach przystawo-
wych. Przy wikszym zaawansowaniu zmian wystpu-
j ubytki na powierzchniach stawowych stawow krzy-
zowo-biodrowych, w ich czsci chrzstnej i zwykle od
strony kosci biodrowych, powodujce nieregularny za-
rys tych powierzchni (obraz sznura perel, rozanca,
pseudoposzerzenia szpary stawowej) ze sklerotyzacj
w warstwie podchrzstnej. Taki obraz rentgenowski
odpowiada okresowi II (ryc. 71). W niektorych przy-
padkach kostnienie srodchrzstne powoduje powsta-
nie charakterystycznych obrazow nakladania si cieni
kostnych i rozjasnien chrzstnych (aspect tigre). W
okresie III sacroiliitis (ryc. 72) objawy rentgenowskie
s podobne jak w okresie II, tylko o wikszym nasile-
niu.
Typowe dla z.z.s.k. jest jednoczesne wystpowanie
w II i III okresie w obrazie rentgenowskim wyraznej
sklerotyzacji w warstwie gbczastej przylegajcej do
stawu. W dalszym okresie rozwoju choroby wytwa-
rzaj si chrzstkozrosty i zrosty wlokniste; te ostatnie
przechodz w zrosty kostne. W obrazie rentgenow-
skim wystpuj wowczas cechy IV okresu zrosty
kostne (ryc. 73, 74). Zmiany w stawach krzyzowo-bio-
drowych przez dlugi czas mog byc jednostronne. W
dalszym przebiegu schorzenia obejmuj one stawy
krgoslupa, tkank okolokrgoslupow i wizadla kr-
goslupa oraz pierscienie wlokniste krzkow midzy-
krgowych. Na podlozu tych zmian rozwijaj si pro-
cesy kostniejce, ktore powoduj powstanie niezwykle
charakterystycznego dla z.z.s.k. obrazu rentgenowskie-
go. Podobne obrazy spotyka si takze w niektorych
przypadkach arthritis psoriatica lub w zespole Reitera.
Skostnienia elementow anatomicznych tkanki okolo-
krgoslupowej na wysokosci krzkow midzykrgo-
wych powoduj powstanie mostow kostnych lczcych
krgi syndesmoIitow (ryc. 75, 76). Objcie procesa-
mi kostnienia tkanki okolokrgoslupowej powoduje
tzw. kwadratowienie trzonow (ryc. 75b). W wyniku
nasilania si procesow kostniejcych i skostnienia wi-
zadel krgoslupa wytwarza si w rezultacie typowy
obraz rentgenowski, tzw. obraz kija bambusowego
(ryc. 77). W odcinku szyjnym krgoslupa proces za-
palnokostniejcy w tkance okolokrgoslupowej moze
wystpowac pod postaci syndesmoIitow (ryc. 78 i 79)
lub zajmowac stawy midzykrgowe, doprowadzajc
do zesztywnienia kostnego (ryc. 80). W stawach kr-
goslupa na podlozu zmian zapalnych dochodzi do
chrzstkozrostow i do zrostow wloknistych i kostnych,
ktore widoczne s w obrazie rentgenowskim. W tym
okresie widuje si zwapnienia w krzkach midzykr-
gowych jako wyraz zmian wstecznych krzka. Poza
wyzej podanymi procesami kostniejcymi w przebiegu
z.z.s.k. wytwarzaj si na podlozu zmian zapalnych
jednoczesne procesy rozrostowe, dotyczce elementow
wloknistych krzka midzykrgowego. Procesy roz-
rostowe powoduj powstawanie ubytkow w plytkach
granicznych trzonow krgowych, zwykle na przedniej
lub tylnej krawdzi trzonu. Ten obraz tzw. spondylitis
anterior lub posterior jest dobrze widoczny na zdj-
ciach proIilowych krgoslupa (ryc. 76b). W niektorych
przypadkach z.z.s.k. dochodzi do zniszczenia trzonow
krgowych, uwazanego za nastpstwo procesow roz-
rostowych elementow wloknistych krzka i nazywane-
go spondylodiscitis rheumatoidea. Charakterystyczne
jest wystpowanie spondylodiscitis w daleko zaawan-
sowanych przypadkach z.z.s.k., w ktorych krgoslup
wykazuje znaczne skostnienia.
Spondylodiscitis w obrazie rentgenowskim (ryc. 81,
82, 83) charakteryzuje si ubytkami kostnymi na po-
wierzchniach trzonow krgowych, w warstwie kostnej
przylegajcej do plytek granicznych wystpuje wyraz-
na sklerotyzacja, przestrzen midzykrgowa jest za-
chowana lub poszerzona. Na poziomie zmian nie
stwierdza si syndesmoIitow, a krgoslup moze miec
ktowe wygicie. Spondylodiscitis zwykle obejmuje
jeden lub dwa poziomy, przewaznie w przejsciu pier-
siowo-ldzwiowym.
W czsci przypadkow w z.z.s.k. zmiany zapalne
obejmuj rowniez duze stawy obwodowe, przewaznie
biodrowe (ryc. 74), kolanowe (ryc. 84a, b i 85), rza-
dziej barkowe (ryc. 86). Nadzerki zapalne, ktore roz-
wijaj si w stawach, s zwykle male, niewykrywalne
badaniem rentgenowskim. Stwierdza si zwykle osteo-
51
2G6 (! Spondylodiscitis w przebiegu zesztywniajcego zapalenia stawow krgoslupa. a. Rzut przednio-tylny. Zwzenie
przestrzeni midzykrgowej D
11
D
12
. Sklerotyzacja w tkance kostnej podchrzstnej tych trzonow z nierownym zarysem
dolnych powierzchni trzonu D
11
oraz gornej D
12
. b. Rzut boczny. Przestrzen midzykrgowa D
11
D
i2
nierownomiernie
zwzona, wytwarzajca si kiIoza. Ubytki dolnej powierzchni trzonu D
11
oraz gornej D
12
z wspolistniejc sklerotyzacj
w przylegajcej tkance kostnej. c. Ta sama chora po operacyjnym zblokowaniu krgow D
11
D
12
. Most kostny obejmujcy
stawy i luki krgowe. d. Ta sama chora w rok po operacji. Wytwarzanie si spondylodiscitis na poziomie L
1
-L
2
: prze-
strzen midzykrgowa nierownomiernie poszerzona, gorny zarys powierzchni trzonu L
2
nierowny. Sklerotyzacja w tkance
kostnej podchrzstnej. Zesztywnienie kostne w stawach krgoslupa. Widoczne poprzeczne zlamanie kostnego zesztywnienia
na poziomie L
1
L
2
.
d b
c
a
52
2G6 (" Spondylodiscitis w przebiegu zesztywniajcego zapalenia stawow krgoslupa. a. Zdjcie proIilowe odcinka piersio-
wego krgoslupa. Przestrzen midzykrgowa D
11
D
12
nierownomiernie zwzona. Zarys powierzchni dolnej trzonu D
11
i gor-
nej D
12
nierowny. Duzy odczyn sklerotyczny w przylegajcej tkance kostnej. b. Ten sam chory 6 lat pozniej, po leczeniu
zachowawczym (gorset ortopedyczny), z wyrazn popraw kliniczn. Przestrzen midzykrgowa D
11
D
12
bardzo znacz-
nie poszerzona, w ksztalcie trojkta zwroconego wierzcholkiem ku czsci grzbietowej. Trzon D
12
klinowato znieksztalcony,
o zatartej budowie na skutek silnej sklerotyzacji. Obnizenie trzonu D
11
do polowy wysokosci, z nierownym zarysem dolnej
powierzchni oraz niewielk sklerotyzacj. W przestrzeni midzykrgowej widoczny nieregularny cien prawdopodobnie
reszta trzonu lub skostniale jdro galaretowate.
2G6 (# Spondylodiscitis w przebiegu zesztywniajcego zapalenia stawow krgoslupa. a. Zdjcie proIilowe odcinka pier-
siowego krgoslupa. Bardzo znaczne zwzenie przestrzeni midzykrgowej D
7
D
8
z zeslizniciem trzonu D
7
ku przo-
dowi. Zaznaczona sklerotyzacja w tkance kostnej podchrzstnej. Uogolniona osteoporoza. b. Zdjcie warstwowe przestrzen
midzykrgowa zwzona, ale wyraznie widoczna. Zarysy dolnej powierzchni trzonu D
7
oraz gornej D
8
nierowne. Wyrazne od-
czyny sklerotyczne w tkance kostnej podchrzstnej.
53
a
2G6 ($ Zesztywniajce zapalenie stawow krgoslupa. Zmia-
ny w stawach obwodowych. a. Szpara stawowa w stawie ko-
lanowym lewym o nierownomiernej szerokosci. Znieksztalce-
nie i splaszczenie klykcia bocznego lewej kosci udowej.
Odczyny sklerotyczne w tkance kostnej podchrzstnej tego
klykcia. Walowate odczyny proliIeracyjne na krawdziach
bocznego i przysrodkowego klykcia kosci udowej. Uogolnio-
na osteoporoza miernego stopnia. Prawy staw kolanowy bez
zmian. b. Zdjcie w rzucie proIilowym splaszczenie klyk-
cia bocznego kosci udowej. Znaczne zwzenie przestrzeni
podrzepkowej ze skostnieniem pomidzy powierzchni tyln
rzepki a powierzchni rzepkow nasady kosci udowej.
Wtorne zmiany zwyrodnieniowe na podlozu zmian zapal-
nych w przebiegu zesztywniajcego zapalenia stawow krgo-
slupa. b
54
a
2G6 (% Zesztywniajce zapalenia stawow krgoslupa. a.
Zdjcie stawow kolanowych. Czsciowe zesztywnienia kostne
stawu kolanowego prawego i strzalkowo-piszczelowego. Roz-
legle skostnienia na krawdziach klykci kosci udowych oraz
na glowach kosci strzalkowych. Powierzchnie stawowe o nie-
regularnych zarysach, nadwichnicie kosci udowej na ze-
wntrz w lewym stawie kolanowym. Szpara stawowa lewego
stawu nierownomiernie zwzona. b. Staw kolanowy prawy
w rzucie bocznym. Czsciowy zrost kostny pomidzy rzepk
a kosci udow oraz pomidzy kosci udow i piszczelow.
Skostnienie wizadla.
2G6(& Zesztywniajce zapalenie stawow krgoslupa. Staw
barkowy. Odczyny kostnienia na panewce i w glowie kosci
ramiennej. Osteoporoza plamista kosci obrczy barkowej.
Nadwichnicie kosci ramiennej ku gorze.
b
55
a
2G6 (' Postac mieszana zesztywniajcego zapalenia stawow krgoslupa. a. Sta-
wy rk obrzk czsci mikkich okolostawowych w stawach nadgarstkowych
i midzypaliczkowych blizszych. Geoda zapalna w glowie paliczka blizszego
V palca prawej rki oraz w kosci lodkowatej lewej rki. b. Lewa stopa tego
samego chorego. Zwzenie szpary stawowej w stawie srodstopno-paliczkowym.
Drobne nadzerki kostne na glowie met. I. Duza geoda w podstawie paliczka
blizszego palucha.
b
56
C
d
2G6 (' c. Zdjcie miednicy tego samego chorego. Zwzenie szpar
stawowych w stawie krzyzowo-biodrowym z nieregularnym zarysem
powierzchni stawowych i odczynem sklerotycznym w tkance kostnej
podchrzstnej. OsteoIitoza wiencowa na przejsciu glow kosci udo-
wych w szyjk. OsteoIit na krawdzi dolka glowy kosci udowej
lewej. Odczyny kostniejce na krtarzach wikszych kosci udowych
o charakterze enthesitis. Kosci spojenia lonowego o nierownych
zarysach, ze sklerotyzacj w tkance kostnej podchrzstnej. d. Zdj-
cie boczne krgoslupa tego samego chorego. Na przednio-gornej
krawdzi trzonu L
2
widoczny ubytek z delikatnym odczynem skle-
rotycznym w tkance kostnej podchrzstnej. Zaznaczone odczyny
kostnienia w tkance okolokrgoslupowej. Podobna zmiana slabiej
wyrazona w krgu L
3
spondylitis anterior.
57
Tzw. postac mieszana z.z.s.k.
W postaciach mieszanych z.z.s.k. w obrbie krgo-
slupa widoczne s objawy z.z.s.k., a jednoczesnie w
stawach obwodowych, przede wszystkim rk i stop,
stwierdza si obrazy destrukcji kostnych, takie jak
w r.z.s. (ryc. 87 i 88).
2G6 (( Postac mieszana zesztywniajcego zapalenia stawow
krgoslupa. Zdjcie stawow rki u chorego z typowymi zmia-
nami z.z.s.k. w krgoslupie. Obrzk kosci mikkich okolosta-
wowych w stawie nadgarstkowym oraz w stawie srodrczno-
-paliczkowym II. Zwzenie szpar stawowych pomidzy kosc-
mi nadgarstka a koscmi przedramienia. Nadzerki kostne na
powierzchniach stawowych kosci promieniowej i lokciowej
oraz w blizszym szeregu kosci nadgarstka. Znaczne zwzenie
szpary stawowej w stawie srodrczno-paliczkowym II, czs-
ciowa osteoliza glowy met. II. Wpuklenie podstawy paliczka
blizszego do trzonu kosci srodrcza.
poroz, a nastpnie powstaj zrosty kostne (charakte-
rystyczne obrazy ankylozy nie zniszczonych stawow).
Poza tymi stawami mog byc zajte stawy barkowo-
-obojczykowe, stawy paluchow, chrzstkozrosty po-
midzy rkojesci mostka i trzonem, spojenie lonowe
oraz stawy zebrowo-krgowe. Na powierzchniach
kosci w tych okolicach widoczne s ubytki, a pozniej
rozwijaj si zrosty kostne. Zmiany zapalne o typie
enthesitis umiejscawiaj si w przyczepach scigien
i wizadel do kosci pitowej, powodujc powstanie
obrazu calcaneitis, nie roznicego si od podobnych
zmian w r.z.s. i innych chorobach reumatoidalnych.
Enthesitis w miejscu przyczepow wizadel do guza
kulszowego jest dla z.z.s.k. rowniez dosc typowe. W
postaciach typowych z.z.s.k. nie stwierdza si zmian
rentgenowskich w malych stawach obwodowych.
Zesztywniajce zapalenie stawow
krgoslupa u dzieci
Ta ogolnoustrojowa choroba wystpuje w wieku
dziecicym rzadko. W spostrzezeniach wlasnych roz-
poczynala si zazwyczaj w wieku szkolnym, u paru
dzieci w ostatnim roku, poprzedzajcym wiek szkolny.
Juz we wczesnych okresach choroby, zwlaszcza
u dzieci mlodszych, moze wystpowac pogorszenie
stanu ogolnego, stany podgorczkowe, utrata laknie-
nia, oslabienie misni, powolne zmniejszanie si ciza-
ru ciala. Im dziecko starsze, tym przebieg choroby
jest lagodniejszy, bardziej skryty. Jednoczesnie z tym
zespolem objawow ogolnych wystpuj zmiany miejs-
cowe, zazwyczaj w duzych stawach, najczsciej kola-
nowych i biodrowych, rowniez, choc rzadziej, w mniej-
szych stawach. Zmiany te maj charakter odczynu za-
palnego (bole, obrzki, wysiki), przebieg przewlekly
z zaostrzeniami, niewielk tendencj do utrwalania si.
Najbardziej charakterystyczne objawy tej choroby
u doroslych, a mianowicie bole i usztywnienie krgo-
slupa, wystpuj zazwyczaj u dzieci starszych. Zmiany
w obrazie radiologicznym w stawach krzyzowo-bio-
drowych i w stawach krgoslupa zjawiaj si pozniej,
niekiedy po paru latach, przy czym pierwsze zmiany
wystpuj w stawach krzyzowo-biodrowych.
W przebiegu z.z.s.k. stwierdza si niekiedy zapale-
nia naczyniowki, misnia serca i wsierdzia, nerek.
Wskazniki aktywnosci procesu chorobowego zalez-
nie od jego nasilenia odbiegaj mniej lub wicej od
wartosci prawidlowych. Odczyny lateksowy i Waalera-
-Rosego s ujemne.
Rozpoznanie w pocztkowym okresie nastrcza du-
ze trudnosci. Ustala si je w okresach pozniejszych
przy wyraznie juz zaznaczonych objawach (rozpozna-
nie ex post). Roznicowanie z reumatoidalnym zapale-
niem stawow wobec duzego podobienstwa jest trudne,
najczsciej w pierwszych okresach niemozliwe, a co
najwyzej prawdopodobne.
Objawy rentgenowskie z.z.s.k. u dzieci w wikszosci
przypadkow widoczne s tylko w stawach krzyzowo-
-biodrowych pod postaci sacroilitis i wykazuj typo-
we dla z.z.s.k. cechy, podobne jak u doroslych (ryc.
89a, 90a i 91a). Jednak w odroznieniu od doroslych
odmiennosci w budowie stawow krzyzowo-biodro-
wych, zawierajcych u dzieci i mlodziezy duzo chrz-
stki, a takze inna odczynowosc oraz przebieg choroby,
mog powodowac trudnosci interpretacyjne zmian w
58
b
2G6 () Zesztywniajce zapalenie stawow krgoslupa. Dziecko. 5 lat zdjcie miednicy. a. Rzekome poszerzenie szpary w cz-
sci chrzstnej lewego stawu krzyzowo-biodrowego z nieregularnym zarysem powierzchni stawowej kosci biodrowej i odczy-
nem sklerotycznym w tkance kostnej podchrzstnej. Prawy staw krzyzowo-biodrowy bez zmian. b. To samo dziecko 4 lata
pozniej-w czsci chrzstnej duze ubytki powierzchni stawowej w obu stawach krzyzowo-biodrowych, powodujce obraz
rzekomego poszerzenia szpar stawow. Duzy odczyn sklerotyczny w tkance kostnej podchrzstnej od strony kosci biodrowej.
Nierowne zarysy gornych krawdzi panewek oraz chrzstek wzrostowych biodrowo-kulszowych w stawach biodrowych,
o charakterze podobnym jak w stawach krzyzowo-biodrowych. Uogolniona osteoporoza kosci miednicy.
a
59
2G6 () 6 To samo dziecko zmiany w obrbie odcinka szyjnego krgoslupa w 5 lat po wystpieniu sacroiliitis, znacz-
ne obnizenie i zwikszenie wymiaru podluznego trzonu C
5
z nierownym zarysem jego gornej powierzchni. Znaczna sklero-
tyzacja trzonu. d. Ten sam chory 4 lata pozniej widoczne objawy odbudowy trzonu C
5
. W trzonie C
7
stwierdza si na
przednich krawdziach w miejscu styku z krzkami midzykrgowymi w czsci gornej i dolnej wyrazne ubytki oraz w czsci
przedniej odczyn kostnienia tkanki okolokrgoslupowej - obraz spondylitis anterior. Odczyny kostnienia widoczne s row-
niez w trzonach C
4
i C
5
. U tego dziecka nie bylo zmian rtg w pozostalych odcinkach krgoslupa.
2G6 ) Zesztywniajce zapalenie stawow krgoslupa. Dziewczynka, lat 13
zdjcie miednicy. a. Zesztywnienie kostne prawego stawu krzyzowo-biodrowego
w lewym stawie krzyzowo-biodrowym w okolicy stopki na powierzchni stawowej
kosci biodrowej widoczny ubytek, z zaznaczon sklerotyzacj w otoczeniu.
b. Ta sama chora zdjcie odcinka szyjnego krgoslupa. Zniesienie lordozy
Iizjologicznej. Przestrzen midzykrgowa C
6
C
7
nieco szersza. Plytki graniczne
gorne trzonow C
5
C
7
o nierownych zarysach, z odczynem sklerotycznym
w tkance kostnej podchrzstnej. Niewielki syndesmoIit na wysokosci przestrzeni
midzykrgowej C
4
C
5
. W pozostalych odcinkach krgoslupa zmian rtg nie
stwierdza si. b
d c
a
60
b
2G6 )! Zesztywniajce zapalenie stawow krgoslupa. Chlopiec 16-letni, ktory zachorowal w wieku 6 lat. a. Zdjcie miedni-
cy szpary stawowe w stawach krzyzowo-biodrowych w czsci chrzstnej o nierownych zarysach. Odczyn sklerotyczny w tkan-
ce kostnej podchrzstnej. Splaszczenie i znieksztalcenie glowy kosci udowej lewej. Osteoporoza kosci lewego stawu biodro-
wego. Obustronnie osteoIitoza wiencowa. b. Zdjcie stopy tego samego chorego w rzucie bocznym - odczyny kostnienia
na dolnej powierzchni kosci pitowej oraz drobne nadzerki na powierzchni tylnej i dolnej kosci pitowej enthesitis rheuma-
toidea.
a
61
tych stawach, zwlaszcza w pocztkowym okresie cho-
roby.
W rzadkich przypadkach obserwuje si w obrazie
rentgenowskim spondylitis anterior, natomiast zmiany
kostniejce krgoslupa stwierdza si po wielu latach
od chwili wystpienia zmian w stawach krzyzowo-bio-
drowych (ryc. 89c, 90b).
Zespol Reitera
Chorob t spotyka si prawie wylcznie u mz-
czyzn. Pojawia si zazwyczaj we wczesnym wieku
dojrzalym. Jako przyczyn choroby podejrzewa si
zakazenie drobnoustrojami Bedsonia, Chlamydia lub
Mycoplasma (tzw. szczepy T). Na obraz sklada si
triada objawow: zapalenie stawow, sluzowo-ropne,
Ryc. 92 a
Ryc. 92 b Ryc. 92 c
62
ZES PL REI TERA
2G6 )" Zespol Reitera. a. Szpary stawowe stawu krzyzowo-biodrowego o nierownomiernej szerokosci, powierzchnie sta-
wowe o nierownych zarysach z obecnosci sklerotyzacji w tkance kostnej podchrzstnej, zwlaszcza po stronie lewej.
b. Staw kolanowy tego samego chorego w rzucie przednio-tylnym. c. Staw kolanowy w rzucie bocznym. Zwzenie prze-
strzeni stawowej stawu piszczelowo-strzalkowego, z nierownym zarysem powierzchni stawowych oraz rozleglymi odczynami
kostniejcymi. d. Zdjcie stopy tego samego chorego w rzucie bocznym. Odczyny kostniejce na powierzchni dolnej kosci
pitowej (enthesitis).
lecz nie rzezczkowe, zapalenie cewki moczowej i za-
palenie spojowek, rzadziej tczowek.
Ponadto spotyka si zapalenie zoldzi medaliono-
wate lub nadzerkowe i plackowate rogowacenie skory
podeszew, rzadziej stop (keratodermia blennorrha-
gica).
Wszystkie wymienione objawy mog wystpowac
niejednoczesnie, a w pewnym odstpie czasu. Std ko-
niecznosc wywiadu. O zapaleniu cewki moze swiad-
czyc tylko uporczywa leukocytoza, a zmiany spojowek
(zaczerwienienie) mog byc dyskretne. Chorob moze
poprzedzic czerwonka lub zapalenie cewki moczowej
(czasem nawet rzezczkowe std bldne rozpozna-
nie).
Zmiany stawowe, takie jak obrzk, bolesnosc, mog
dotyczyc kazdego stawu, najczsciej jednak ogranicza-
j si do kolan (ryc. 92b, c) i stawow skokowych. Na
plan pierwszy moze tez wysuwac si zapalenie przy-
czepow scigien pitowych lub przyczepu do pity
wizadla podeszwowego. W niemalym odsetku przy-
padkow zajte s stawy krzyzowo-biodrowe. W wik-
szosci przypadkow po kilku miesicach proces wygasa
i moze tylko pozostac trwale ograniczenie ruchomosci
w jednym lub paru stawach. W okolo 25 przypad-
kow choroba rozwija si stopniowo w typowe z.z.s.k.,
seronegatywne r.z.s. lub postac mieszan o przewlek-
lym, postpujcym przebiegu.
W zespole Reitera objawy rentgenowskie w stawach
krzyzowo-biodrowych (ryc. 92a) oraz w krgoslupie,
jak rowniez zmiany o typie enthesitis na guzach kosci
pitowych (ryc. 92d) i kulszowych maj taki sam cha-
rakter jak w z.z.s.k.
Ryc. 92 d
63
Ostitis condensans ilii
W obrazie rentgenowskim stwierdza si prawidlowe
zarysy powierzchni stawowych w stawach krzyzowo-
-biodrowych. W tkance kostnej podchrzstnej od stro-
ny kosci biodrowej wystpuje na ograniczonej po-
wierzchni, zwykle w ksztalcie trojktnym, ostro ogra-
niczone ognisko zagszczenia utkania kostnego (ryc.
93).
Etiopatogeneza tych zmian jest nie ustalona. Ostitis
condensans ilii wystpuje prawie wylcznie u kobiet.
w ogole, a za rozpoznaniem l.z.s. przemawia wystpo-
wanie luszczycy lub luszczycowego zapalenia stawow
u rodzicow lub rodzenstwa. Choroba wystpuje dwu-
krotnie czsciej u mzczyzn niz u kobiet, przy czym
u mzczyzn z reguly zajty jest krgoslup. Stawy
obwodowe mog byc u mzczyzn rowniez zajte, przy
czym dochodzi nierzadko do bardzo znacznych przy-
kurczow i podwichnic w stawach biodrowych, kola-
nowych, co przykuwa chorych na stale do lozka. Prze-
bieg choroby u mzczyzn jest w ogole znacznie ciz-
szy niz u kobiet, czsciej tez wystpuj u mzczyzn
2G6)# Ostitis condensans ilii. W czsci przystawowej lewej kosci biodrowej widoczne zagszczenie utkania kostnego. Szpa-
ry stawowe w stawach krzyzowo-biodrowych bez zmian.
Luszczycowe zapalenie
stawow
Luszczycowe zapalenie stawow (arthritis psoriatica)
jest to seronegatywne (Waaler-Rose), przypominajce
r.z.s. lub z.z.s.k. zapalenie stawow. Luszczyca moze
poprzedzac zmiany stawowe, moze pojawiac si jed-
noczesnie lub w jakis czas, nieraz po latach, po ujaw-
nieniu si zmian stawowych. Czasem nie ma luszczycy
zmiany oczne, ktore groz slepot. U kobiet choroba
przebiega lzej, zajte s, i to nieraz tylko przejsciowo,
stawy obwodowe, rzadziej stawy krzyzowo-biodrowe
i stawy krgoslupa.
Luszczycowe zapalenie stawow odroznia od z.z.s.k.
czsta niesymetrycznosc zmian, czste zaczerwienienie
skory i obrzk palcow. Bardzo czsto zajte s stawy
dystalne palcow rk i nog, i to nieraz w parze z lusz-
czycowymi zmianami paznokci. Odczyny aktywnosci
zapalnej s takie same jak w r.z.s.
64
LUS ZCZYCOWE ZAPALENI E S TAWW
2G6 )$ Luszczycowe zapalenie stawow. a. Zdjcie rk (chory, lat 34). Obrzk czsci mikkich okolostawowych w stawach
midzypaliczkowych dalszych. Drobne nadzerki na glowach paliczkow srodkowych oraz podstawach paliczkow dalszych
palcow IIV, ze wspolistniejcymi odczynami proliIeracyjnymi na krawdziach powierzchni stawowych guzowatosci
paliczkow dalszych o nierownych zarysach. b. Zdjcie stop. Osteoliza dalszych paliczkow paluchow oraz palcow II i III
stopy prawej i IIIV stopy lewej. Znaczny obrzk czsci mikkich okolostawowych w stawach midzypaliczkowych pa-
luchow.
a
b
65
2G6)% Luszczycowe zapalenie stawow. Ubytki osteolityczne na powierzchniach stawowych stawow midzypaliczkowych
dalszych palcow III i IV rki prawej i palcow II rki lewej. Obrzk kosci mikkich okolostawowych w tych stawach, jak
rowniez w stawie midzypaliczkowym prawego kciuka. Zesztywnienie kostne blizszego stawu midzypaliczkowego II palca
lewej rki. Drobne nadzerki kostne w II stawie srodrczno-paliczkowym lewej rki.
2G6)& Luszczycowe zapalenie stawow. Znaczne zmiany osteolityczne obejmujce kosci stawow srodstopno-paliczko-
wych niektorych stawow midzypaliczkowych oraz trzonow paliczkow blizszych palcow V obu stop. Odczyny kostniejce
na wewntrznej krawdzi kosci klinowatej przysrodkowej stopy lewej, zrost kostny w stawie midzypaliczkowym blizszym
palca II w obu stopach.
66
c
2G6 )' Luszczycowe zapalenie stawow. Zdjcie rki. a. Obrzk czsci mikkich okolostawowych w stawie nad-
garstkowym oraz midzypaliczkowych blizszych i dalszych, czsciowe zesztywnienie kostne stawu nadgarstkowego. Nad-
zerki kostne na nasadach kosci promieniowej i lokciowej oraz kosci trojgraniastej. Zwzenie szpar stawowych w stawach srod-
rczno-paliczkowych. Przykurcze palcow IIIV w stawie midzypaliczkowym blizszym. Ubytki na powierzchniach sta-
wowych kosci stawow midzypaliczkowych dalszych palcow IIV z nadwichniciem dalszego paliczka palca V. Odczyny
proliIeracyjne na krawdziach powierzchni stawowych tych stawow. b. Zdjcie stop zwzenie szpar stawowych w nie-
ktorych stawach srodstopno-paliczkowych i midzypaliczkowych. Nadzerki na glowach met. V obu stop. Osteoliza palicz-
kow blizszych palcow IV i V obu stop oraz paliczkow srodkowych i czsciowo dalszych pozostalych palcow. Nadwichni-
cie w stawach midzypaliczkowych paluchow z nadzerkami na powierzchniach stawowych. c. Zdjcie stawow krzyzowo-bio-
drowych. Nierowny zarys powierzchni stawowych. Odczyn sklerotyczny w tkance kostnej podchrzstnej. Czsciowe skostnie-
nie w stopce lewej.
a
b
67
2G6 )( Periostitis ossiIicans psoriatica. Zwzenie szpary 2G6 )) Luszczycowe zapalenie stawow. Zdjcie rki. Ze-
stawowej w stawie klinowato-srodstopnym I. Pogrubienie sztywnienie kostne stawu nadgarstkowego oraz stawow mi-
i znieksztalcenie I kosci srodstopia przez rozlegle odczyny dzypaliczkowych blizszych palcow IV, V i dalszych palcow
okostnowe. Obrzk przylegajcych czsci mikkich. IIIV. Osteoporoza hipertroIiczna przystawowa.
b
a
2G6 ! Luszczycowe zapalenie stawow.
a. Staw barkowy. Uogolniona osteoporoza
kosci obrczy barkowej. Osteoliza konca
barkowego obojczyka i wyrostka barkowe-
go. Znieksztalcenie glowy kosci ramiennej
z nadwichniciem jej ku gorze. Nierowny
zarys powierzchni stawowej glowy kosci
ramiennej. b. Stawy krzyzowo-biodrowe
u tego samego chorego bardzo znaczna
uogolniona osteoporoza. Zesztywnienie ko-
stne.
68
2G6! c. Zdjcie krgoslupa ldzwiowego tego samego chorego w rzucie tylno-przednim. Bardzo znaczna uogolnio-
na osteoporoza. Zesztywnienie kostne stawow krgoslupa. Przestrzenie midzykrgowe nierownomiernie zwzone. d. Zdjcie
proIilowe krgoslupa. Zmniejszenie wysokosci trzonow krgowych z wpukleniem si plytek granicznych (krgi rybie) w wy-
niku osteoporozy. Brak wyraznych skostnien w tkance okolokrgoslupowej.
Badania histopatologiczne dotyczce tej choroby s
dosc skpe. Biopsje maziowki wykazuj jej przekrwie-
nie, z drobnokomorkowymi naciekami zapalnymi,
szklisto zmienione naczynia krwionosne o pogrubia-
lych scianach, czasem z obecnosci komorkowych na-
ciekow zapalnych. Nie stwierdzono obecnosci luszczki.
Obraz rentgenowski wykazuje wielopostaciowosc
i charakteryzuje si zmianami w stawach obwodowych
oraz dosc czsto rownoczesnym zajciem stawow
krzyzowo-biodrowych i krgoslupa (ryc. 97c). W sta-
wach midzypaliczkowych dalszych rk (ryc. 94a, 95,
97a) wystpuj dosc charakterystyczne zmiany, a mia-
nowicie obok zmian niszczcych obserwuje si odczy-
ny proliIeracyjne i odbudow kostn. Te odczyny
kosciotworcze mog pojawiac si stosunkowo wczes-
nie w stawach paliczkow dalszych i na glowach palicz-
kow srodkowych. Rzadziej spotyka si miejscowe
zmiany o charakterze proliIeracyjnych odczynow
okostnowych (ryc. 98). Dosc czsto w schorzeniu tym
spotyka si zmiany osteolityczne, mogce dotyczyc
c d
69
zarowno paliczkow dalszych, jak i kosci srodstopia
w okolicy stawow srodstopno-paliczkowych (ryc. 94b,
96, 97b). Obok osteolizy moze wystpowac zesztyw-
nienie kostne, dosc czsto stwierdzane w stawach
midzypaliczkowych tej samej rki lub stopy (ryc. 95,
96, 99).
Sklonnosc do wystpowania kostniejcych odczy-
now okolostawowych i scignistych o charakterze
enthesitis upodobniaj arthritis psoriatica do z.z.s.k.
i zespolu Reitera. W przypadkach z jednoczesnym za-
jciem krgoslupa obraz zmian rentgenowskich w kr-
goslupie nie wykazuje cech typowych dla arthritis
psoriatica, pozwalajcych na odroznienie go od z.z.s.k.
(ryc. 100b, c).
70
Kolagenozy
Choroby nalezce do tej grupy prawie zawsze po-
woduj objawy stawowe. Czasem s to prawdziwe
zapalenia stawow, przewaznie nie prowadzce do
zmian i uszkodzenia ich struktury, mimo wieloletniego
trwania choroby. Rzadziej objawy kolagenozy niejako
nakladaj si na istniejcy wczesniej proces reuma-
toidalny, najczsciej reumatoidalne zapalenia stawow.
W tych przypadkach trudno jest nieraz zdecydowac
si na to, czy chodzilo od samego pocztku o jedn
z kolagenoz, czy tez r.z.s. przeistoczylo si w kolage-
noz. Czsciej zajte s w kolagenozach tkanki okolo-
stawowe; dochodzic moze wskutek tego do przykur-
czow, ograniczenia ruchu lub znieksztalcenia, bez
istnienia zmian w samych stawach.
Badanie rentgenowskie ma mniejsze znaczenie dla
rozpoznania i roznicowania w chorobach ukladowych
tkanki lcznej anizeli w pozostalych chorobach reu-
matoidalnych. Objawy rentgenowskie s malo charak-
terystyczne, nasilenie ich zwykle niewielkie. Dominuje
osteoporoza, a zmiany niszczce kosci stawow, jezeli
wystpuj, maj charakter taki sam jak w r.z.s. W
czsciach mikkich mog wystpowac zwapnienia.
Liszaj rumieniowaty uogolniony
Wieloletni proces zapalny stawow lub tkanek oko-
lostawowych, nawet prowadzcy do znieksztalcen
i podwichnic jesli tylko nie towarzysz mu nad-
2G6!! Liszaj rumieniowaty uogolniony. Rce. Osteoporoza uogolniona znacznego stopnia. Obrzk czsci mikkich okolo-
stawowych. Przykurcze zgiciowe palcow rk.
71
KOLAGENOZY
zerki nasad kostnych zawsze powinien nasuwac
podejrzenie liszaja (tocznia) rumieniowatego ukla-
dowego (lupus erythematosus systematicus LES).
Oczywiscie o rozpoznaniu decyduj inne objawy, a
przede wszystkim charakterystyczne wyniki badan la-
boratoryjnych.
Jak wiadomo, do objawow charakterystycznych dla
LES nalez: nieregularna gorczka, charakterystyczne
zmiany na skorze twarzy i odslonitych partiach tulo-
wia i konczyn, powtarzajce si zapalenie blon suro-
wiczych, zwlaszcza oplucnej, czasem napady padaczki.
W badaniach laboratoryjnych stosowanych rutyno-
wo zwracaj uwag: przyspieszenie OB, leukopenia,
niedokrwistosc, czsto tez maloplytkowosc, obecnosc
w surowicy bialka CRP, podniesiony poziom seromu-
koidu, hipergammaglobulinemia. W czsci przypad-
kow, i to tych o najpowazniejszym rokowaniu, stwier-
dza si cechy glomerulonephritis lub zespol nerczyco-
wy. Do badan bardziej swoistych przesdzajcych
o rozpoznaniu LES w razie podejrzenia tej choroby
nalez: stwierdzenie metod aglutynacyjn (latekso-
w) lub lepiej immunoIluorescencyjn wysokiego mia-
na przeciwcial przeciwjdrowych, wykrycie Ienomenu
LE (,prawdziwych komorek LE) i obecnosc zlogow
immunoglobulin na pograniczu naskorka i skory wlas-
ciwej (na blonie podstawnej).
Uogolnione procesy zapalno-zwyrodnieniowe tkanki
lcznej obejmuj przede wszystkim czsci mikkie
ukladu kostnego (ryc. 101). W obrazie rentgenowskim
widoczne s zgrubienia czsci mikkich oraz przykur-
cze. Destrukcje kosci wystpuj rzadko pod postaci
drobnych nadzerek na powierzchniach stawowych rk
i stop, a w duzych stawach na krawdziach powierzchni
stawowych. Znane s jednak przypadki ze znacznym
nasileniem zmian niszczcych i wtedy w obrazie rent-
genowskim stwierdza si zmiany takie same jak w
r.z.s. Ponadto zwykle wystpuje uogolniona osteopo-
roza. W typowych postaciach LES nie stwierdza si
zwapnien w czsciach mikkich.
Twardzina uogolniona
Do cech twardziny uogolnionej (scleroderma) nalez
przede wszystkim zmiany skorne obrzk, a nastp-
nie bliznowacenie i zanik skory. Najbardziej charakte-
rystyczny jest typowy maskowaty, skpomimiczny wy-
gld twarzy oraz objaw woskowej, ,za ciasnej skory
rk. Prowadzi to do przykurczow palcow, przypomi-
najcych chorob stawow. W parze z tym idzie nie-
rzadko osteoliza paliczkow dalszych rk (ryc. 102)
2G6!" Twardzina uogolniona. Zdjcie rk. Osteoliza guzowatosci paliczkow dalszych obu kciukow, II palca rki lewej
oraz II i IV prawej rki. Przykurcz w stawach midzypaliczkowych palca V rki prawej.
72
TWARDZI NA UOGLNI ONA
a
b
2G6!# Twardzina uogolniona. a. Zdjcie rk-zmiany osteo-
lityczne w dalszych paliczkach palcow obu rk, znaczne przy-
kurcze zgiciowe w stawach midzypaliczkowych. Osteoporoza
przystawowa. b. Zdjcie palcow stop w rzucie grzbietowo-po-
deszwowym. Osteoliza guzowatosci paliczkow dalszych obu
stop. Przykurcze zgiciowe w stawach midzypaliczkowych.
Osteoporoza przystawowa. c. Ten sam chory zdjcie w rzucie
bocznym uwidaczniaj lepiej osteoliz guzowatosci paliczkow
dalszych oraz podwichnicia i przykurcze w stawach midzy-
paliczkowych blizszych i dalszych. C
73
KOLAGENOZY
2G6 !$ Twardzina uogolniona. Zgrubienie czsci mikkich okolostawowych w stawach nadgarstkowych. Osteoporoza
uogolniona. Znieksztalcenie rozwojowe nasad kosci promieniowych i lokciowych. Osteoliza paliczkow dalszych palcow IIII
i V prawej rki i IIV lewej rki. Zlogi wapienne w okolicy guzowatosci paliczkow dalszych palcow II i V prawej rki
oraz II i III lewej rki. Przykurcze i nadwichnicia palcow V obu rk.
2G6!% Twardzina uogolniona. a. Zwapnienia w cz-
sciach mikkich przedramienia, b. Zwapnienia w czs-
ciach mikkich przedramienia, c. Zwapnienia w okoli-
cy kosci pitowej.
c
a b
74
ZAPALENI E S KRNO- MI JS NI OWE U DZI ECI
i stop (ryc. 103) oraz zlogi wapniowe w skorze (ze-
spol Thibierge-Weissenbacha ryc. 104). Czsto po-
przedza chorob na wiele lat zespol Raynauda. Bar-
dziej istotne dla losow chorego s, obok gorczki,
dysproteinemii i postpujcego wyniszczenia, zmiany
twardzinowe przewodu pokarmowego, pluc i serca.
Uogolniona hiperplazja tkanki lcznej wloknistej
z wtorn hialinizacj, obejmujca naczynia ttnicze, s
najprawdopodobniej przyczyn powstawania charak-
terystycznych dla twardziny objawow. Charakterys-
tycznymi objawami s zmiany osteolityczne paliczkow
rk i stop. Obejmuj one pocztkowo guzowatosci
paliczkow dalszych, pozniej dalsze czsci paliczkow
(ryc. 102104). Badaniem rentgenowskim w wik-
szosci przypadkow stwierdza si zwapnienia w tkan-
kach mikkich, najczsciej w skorze i tkance podskor-
nej okolic przystawowych (ryc. 105). Bardzo niewiel-
kie pocztkowe zmiany osteolityczne guzowatosci pa-
liczkow dalszych mozna ocenic tylko na zdjciach
bocznych. Resztki kostne paliczkow mog ulec zwap-
nieniom. Osteoliza moze dotyczyc rowniez innych
kosci rk i stop, a nawet obejmowac obwodowe od-
cinki kosci przedramion. Zniszczenia powierzchni sta-
wowych w twardzinie s stwierdzane rzadziej. Czs-
tym objawem s rowniez przykurcze i nadwichnicia.
U dzieci twardzina wystpuje bardzo rzadko, czs-
ciej u dziewczt. Zmiany stwierdza si w skorze, w
tkance podskornej, w narzdzie ruchu i w narzdach
wewntrznych. Std odroznia si postac ograniczon
(scleroderma circumscripta seu morphea) i uogolnion
(scleroderma diIIusa) twardziny.
Zapalenie skorno-misniowe
Zapalenie skorno-misniowe (dermatomyositis, po-
lymyositis) jest to choroba o nie znanej etiologii, zali-
czana do kolagenoz. U osob po 40 roku zycia wyst-
powanie tej choroby wize si w czsci przypadkow
z obecnosci w ustroju nowotworu zlosliwego, u ko-
biet najczsciej jajnika, macicy lub sutka, u mz-
czyzn pluc, gruczolu krokowego, zoldka. Pamitac
tez nalezy u osob obu plci o koniecznosci poszukiwa-
nia nowotworu nerki lub tarczycy, a nawet bialaczki
lub czerniaka. Objawy choroby maniIestuj si naj-
czsciej zapaleniem misni, glownie pasa barkowego,
szyi, pasa biodrowego. Stwierdza si obrzk, nieraz
ciastowaty, bolesnosc palpacyjn, nieraz znaczne osla-
bienie misni. Obecnosc przykurczow, bol i ogranicze-
nie ruchomosci mog sugerowac zmiany misniowe.
Zmiany skory mog byc roznorodne; najbardziej cha-
rakterystyczny jest obrzk twarzy i powiek z charakte-
rystycznym jasnoczerwono-Iioletowym zabarwieniem.
Zajcie misni gardla moze utrudniac polykanie.
Objawom miejscowym towarzyszyc moze gorczka,
przyspieszenie OB, hipergammaglobulinemia. W okre-
sie aktywnym stwierdza si w surowicy nadmiern
aktywnosc transaminaz, a w moczu czasem kreaty-
nuri. O rozpoznaniu decyduje badanie histologiczne
wycinka misnia.
Zapalenie skorno-misniowe u dzieci
Zapalenie skorno-misniowe (dermatomyositis) wy-
stpuje u dzieci zwykle midzy 6 a 10 rokiem zycia,
czsciej u dziewczt.
Skora na twarzy wokol oczu (powieki), po bocz-
nych czsciach nosa, na policzkach jest nieco obrzk-
nita, o zabarwieniu jasnorozowym do niebieskolilio-
wego (uklad skrzydel motyla). Podobne zmiany znaj-
duj si rowniez na szyi, klatce piersiowej i na rkach
(choroba liliowa Glanzmanna). Towarzyszy im nie-
znaczna bolesnosc. Z czasem zjawiaj si w tych
miejscach odbarwienia i przebarwienia.
Zmiany w misniach, przede wszystkim pasa barko-
wego i biodrowego, s zazwyczaj obustronne i syme-
tryczne, przejawiaj si bolami, postpujc mczli-
wosci i trudnosciami przy wykonywaniu ruchow. Za-
leznie od zajcia roznych grup misniowych, moze
dochodzic do zaburzen oddychania, Ionacji, polyka-
nia, deIekacji itp. Przy obmacywaniu misni mozna
stwierdzic ciastowaty, bolesny obrzk, niekiedy ze-
sztywnienie, w dalszych okresach choroby zmniejszo-
ny zakres ruchow w stawach na skutek ich zaniku,
przykurcze. W zmienionych tkankach powstaj czasa-
mi zlogi wapnia (w tkance podskornej, w powiziach,
w okolicy stawow). U wielu chorych mog wystpo-
wac slabo nasilone zmiany w narzdach wewntrznych
(powikszenie wtroby i sledziony, odczyn ze strony
nerek, serca, pluc, zmiany w narzdzie wzroku).
Z badan uzupelniajcych na podkreslenie zasluguj
wyniki elektromiogramu (emg) oraz biopsja wycinka
zmienionego misnia. Ujemne wyniki tych badan nie
wykluczaj rozpoznania, ale zobowizuj do ich po-
wtorzenia.
W obrazie rtg stwierdza si liczne rozsiane zwapnie-
nia w tkankach mikkich (ryc. 106 i 107), w misniach
i w skorze, powstale na podlozu zmian zwyrodnienio-
wych tkanki lcznej. W ukladzie kostnym zwykle
stwierdza si tylko osteoporoz, rzadko objawy de-
strukcji powierzchni stawowych podobne do zmian
w r.z.s.
75
KOLAGENOZY
a
b
2G6 !& Zapalenie skorno-misniowe u dzieci,
a. Zdjcie miednicy. Osteoporoza uogolniona kosci
miednicy. Zwapnienia w czsciach mikkich okolicy
talerzy kosci biodrowych oraz w czsciach mikkich
obu ud. b. Zdjcie stawow kolanowych u tego samego
dziecka. Osteoporoza uogolniona. Delikatne zwapnie-
nia w czsciach mikkich podudzi, znieksztalcenie na-
sad kosci udowych i piszczelowych.
76
ZAPALENI E S KRNO- MI JS NI OWE U DZI ECI
2G6!& c. Rzut boczny stawow kolanowych tego samego chorego.
2G6 !' Zapalenie skorno-misniowe. a. Zdjcie miednicy. Bardzo liczne intensywne zwapnienia w czsciach mikkich
okolicy talerzy kosci biodrowych. Slabo wysycone zwapnienia znajduj si w czsciach mikkich okolicy lonowej oraz po
stronie wewntrznej ud. b. Staw lokciowy tej samej chorej. Zwapnienia w czsciach mikkich w okolicy stawu lokciowego.
b a
77
78
Zmiany zapalne okolostawowe
W zmianach zapalnych okolostawowych (tzw. reu-
matyzm tkanek mikkich) chodzi najczsciej o skutki
przecizenia lub mikrourazow przyczepow scigien
misniowych lub wizadel do kosci. W wyniku tego
dochodzi do wyszarpywania z zakotwiczonych w kos-
ciach plytek chrzstno-kostnych poszczegolnych wlo-
kien, czsto wraz z okruchami chrzstki lub kosci.
Prowadzi to do miejscowego, w miejscu przyczepu
(enthesis, insertio), odczynu zapalnego, czasem drob-
nego krwawienia, oraz do zaimplantowania w obrb
scigna lub wizadla tkanki kosciotworczej, ktora mo-
ze nastpnie rozwijac si poza kosci w autonomiczne,
heterotopowe ogniska wapniejce. Wyrazem takiego
stanu, poza miejscow bolesnosci palpacyjn i bo-
lesnosci przy napinaniu misnia lub wizadla, jest
dyskretna przebudowa struktury kostnej w miejscu
przyczepu, nierowny zarys kosci w tym miejscu oraz
ogniska zwapnien (tzw. periarthritis calcarea). Zwap-
nienia te mieszcz si zazwyczaj w obrbie scigna lub
wizadla (ryc. 108) przypominajc odlewy tych two-
row, lub nawet soplowate osteoIity zwizane lub nie
zwizane z kosci; mog one takze przebijac si do
ssiadujcych kaletek maziowych (ryc. 109 i 110),
ulegajc z biegiem czasu calkowitej resorpcji. W pro-
ces wcignite s zazwyczaj rowniez pochewki scig-
niste i kaletki maziowe. W wikszosci przypadkow na
pojcie tzw. reumatyzmu tkanek mikkich skladaj si:
zapalenie lub zwyrodnienie przyczepu scigna (enthe-
sitis, enthesopathia), odczyn ze strony pochewki scig-
nistej i odczyn ze strony kaletki maziowej. Istniejce
zmiany mog wielokrotnie na przestrzeni zycia ulegac
zaostrzeniu zapalnemu na skutek dodatkowych ura-
zow, przecizen lub mikrourazow i w wyniku nakla-
dajcych si zakazen, banalnego zakazenia wirusowe-
go. Najczstsz lokalizacj takich zmian s: przyczep
misnia nadgrzebieniowego do guzka wikszego kosci
ramiennej (ryc. 108), nadklykiec boczny i przysrodko-
wy kosci ramiennej (ryc. 111), gorna krawdz rzepki
(ryc. 112 i 113), przyczep torebki stawowej do kosci
biodrowej w stawie biodrowym (ryc. 114), wyrostek
lokciowy kosci lokciowej w stawie lokciowym (ryc.
115), wyrostki kolczyste i poprzeczne w odcinku szyj-
2G6* !( Zmiany zapalne okolostawowe. Staw barkowy. 2G6 !) Zmiany zapalne okolostawowe. Staw barkowy.
Zwapnienie w czsciach mikkich w okolicy guzka wikszego Zwapnienia w kaletce maziowej (mleczko wapienne),
kosci ramiennej. Kosci stawu barkowego bez zmian.
79
ZMI ANY ZAPALNE OKOLOS TAWOWE
Ryc. 110
2G6!! Zmiany zapalne okolostawowe. Staw barkowy. W kaletce maziowej pod scignem misnia podlopatkowego wi-
doczne intensywne zwapnienia.
2G6!!! Zmiany zapalne okolostawowe. Staw lokciowy. Zwapnienie w czsciach mikkich w okolicy klykcia przy-
srodkowego kosci ramiennej (lokiec ,tenisisty).
2G6!!" Zmiany zapalne okolostawowe. Staw kolanowy w rzucie przednio-tylnym (a) i w rzucie bocznym (b). Zwapnie-
nie w kaletce przedrzepkowej.
Ryc. 111
b a
80
2G6 !!$ Zmiany zapalne okolostawowe. Staw biodrowy. W czsciach
mikkich przystawowych silnie wysycone cienie odpowiadajce entezopatii.
2G6 !!% Staw lokciowy. Skostnienie
w miejscu przyczepu misnia trojglowe-
go ramienia do wyrostka lokciowego.
a
b
2G6!!# Zmiany zapalne okolostawowe. Staw kolanowy w rzucie przednio-tylnym (a) i w rzucie bocznym (b). Zwapnie-
nia w kaletce nadrzepkowej, o odmiennym wygldzie anizeli w przypadku ryc. 112.
81
2G6!!& Zmiany zapalne okolostawowe. Krgoslup szyj-
ny w rzucie bocznym. Rozlegle zwapnienia w wizadle
karkowym na poziomie C
2
C
6
. Duze zmiany zwyrodnie-
niowe w krgoslupie szyjnym.
2G6!!' Zmiany zapalne okolostawowe. Kosc pitowa w rzucie
bocznym. Skostnienie przyczepu scigna pitowego do guza kos-
ci pitowej oraz rozcigna podeszwowego do guza kosci pito-
wej tzw. popularnie ostrogi pitowe.
a
2G6!!( Torbiele Bakera wypelnione srodkiem cieniujcym. a. Zdjcie w rzucie przednio-tylnym. b. Rzut boczny.
b
82
nym krgoslupa (ryc. 116) oraz miejsce przyczepu
scigna pitowego i wizadla podeszwowego do kosci
pitowej (ryc. 117).
Do reumatyzmu tkanek mikkich zalicza si tez za-
palenie pochewek scignistych w okolicy nadgarstka,
torbiele podkolanowe Bakera, czsto komunikujce
si z jam stawow kolana, wreszcie proces marski
rozcigna dloniowego (przykurcz Dupuytrena), ktory
moze imitowac, wskutek ograniczenia ruchomosci pal-
cow, zmiany w stawach rk. Nalezy podkreslic, ze
zmiany typu entezopatii w miejscu przyczepu scigien
pitowych, na krawdziach kosci pitowych i kosci
miednicy mog pojawiac si jako wyraz procesu reu-
matoidalnego w zesztywniajcym zapaleniu stawow
krgoslupa, chorobie Reitera i luszczycowym zapale-
niu stawow.
Torbiele Bakera
W przebiegu zapalen torebki stawowej na skutek
wzmozonego cisnienia srodstawowego mog wytwo-
rzyc si wypuklenia blony maziowej, lub tez plyn sta-
wowy moze przeniknc do czsci mikkich okolosta-
wowych. Tego rodzaju torbielowate twory uwidacznia-
j si w obrazie rtg po wypelnieniu si srodkiem cie-
niujcym (ryc. 118).
83
Choroba zwyrodnieniowo-wytworcza
kostno-stawowa
Omawiane zmiany s wyrazem procesu dezintegra-
cyjno-nekrotyzujcego chrzstek stawowych i nasad
kostnych, przy rownoczesnym procesie reparacyjno-
-wytworczym ze strony nasad kosci. Udzial maziowki
i odczyn zapalny s nieznaczne, zwykle klinicznie nie-
uchwytne.
Choroby zwyrodnieniowo-wytworcze s nieswois-
tym odczynem na najrozmaitsze bodzce i czynniki
uszkadzajce. Mog to byc bodzce mechaniczne ze-
wntrzne, to znaczy urazowe lub mikrourazowe, czyn-
niki przecizenia mechanicznego wskutek wrodzonej
lub nabytej nieprawidlowosci stawu lub jego niepra-
widlowego ustawienia (np. skrocenie jednej konczy-
ny), dalej czynniki zapalne (przebyte ropne zapalenie
gronkowcowe czy rzezczkowe, niszczcy proces reu-
matoidalny), krwiaki stawowe, obecnosc w stawie
krysztalkow moczanowych czy wapniowych, uposle-
dzenie regulacji czuciowej pozycji, ruchu i obcizenie
stawu (tabes, syringomyelia). Tak wic zmiany zwy-
rodnieniowo-wytworcze stawow nie s nigdy procesem
,samym w sobie, a zawsze nastpstwem dzialania
czegos. W czsci przypadkow przyczyny tej co prawda
nie mozna zidentyIikowac i to zwlaszcza wtedy, gdy
znieksztalcenie osiga tak znaczny stopien, ze mecha-
nizmow pierwotnych nie sposob si juz dopatrzec.
Jednakze celem kazdego badania lekarskiego jest nie
tylko stwierdzenie skutkow, w danym przypadku ar-
trozy, ale takze i wykrycie pewnej lub przypuszczalnej
przyczyny. Jest to latwe, gdy stwierdzamy dn, chon-
drokalcynoz, ochronoz, hemoIili, wid rdzenia, ja-
mistosc rdzenia, stan po urazie, znieksztalcenie wywo-
lane urazem, skolioz, wrodzone zwichnicie stawu
biodrowego, jaskrawe plaskostopie itp.
Uwazne badanie pozwala tez rozpoznac dystroIi
wzrostow plytek granicznych krgow, wyrazon w
skrajnym nasileniu jako choroba Scheuermanna, dys-
plazj wrodzon stawu biodrowego ze zbyt plytk
i strom panewk, dyskretn koslawosc lub szpota-
wosc kolan. Stwierdzenie wrodzonej szpotawosci stop
daje moznosc wytlumaczenia pozornie pierwotnych
zmian w stawach kolanowych. Wykonanie badania
wielu stawow wyjasnia nieraz od razu ukladowy cha-
rakter zmian w postaci dziedzicznego wielonasado-
wego zaburzenia kostnienia srodchrzstnego nasad
(dysostosis enchondralis polyepiphysaria). Wymaga to
wszystko po prostu tylko uwaznego badania przez
reumatologa, ortoped czy radiologa.
Same zmiany zwyrodnieniowo-wytworcze s w swej
istocie banalne i sprowadzaj si do: 1) ubytku chrz-
stki stawowej wskutek jej niszczenia, 2) sklerotyzacji
podchrzstnej nasad, 3) powstawania martwiczych
torbieli rzekomych (geod) w nasadach i 4) wytwarza-
nia si walu osteoIitowego wokol nasad kostnych. To
samo zjawisko w roznym nasileniu i w roznej propor-
cji poszczegolnych elementow spotyka si w kazdym
stawie i w zlczach midzy trzonami krgow. W tych
ostatnich rol chrzstki stawowej spelnia polplynny
w swej srodkowej czsci krzek midzykrgowy (dis-
cus intervertebralis).
Istniejce zmiany tylko w czsci przypadkow s
bezposredni przyczyn bolu. Znacznie czsciej przy-
czyna bolu tkwi w zmianach w ssiadujcych tkan-
kach mikkich. Nie ma prostej zaleznosci midzy
stopniem zwzenia ,szpary ani wielkosci osteoIitow
a nasileniem dolegliwosci. Cech objawow chorobo-
wych, jesli takie wystpuj, jest bol przy ruchu,
zwlaszcza z jednoczesnym obcizeniem.
Z punktu widzenia klinicznego najwiksze znacze-
nie maj zmiany zwyrodnieniowo-wytworcze w sta-
wach kolanowych i biodrowych. S one czsto przy-
czyn znacznego bolu i utrudnionego poruszania si.
Staramy si zawsze rozstrzygnc, jaka jest przyczyna
tych zmian. W stawach biodrowych najczstsz (40)
przyczyn artrozy jest dysplazja polegajca na plyt-
kosci panewki i stromosci jej dna. Innymi nierzadkimi
przyczynami s: stan po aseptycznej martwicy typu
Perthesa (coxa plana), gdzie glowa jest wybitnie nie-
dopasowana do panewki, oraz stan po zluszczeniu
glowy kosci udowej (epiphysiolysis). Krzywica i osteo-
malacja, wskutek mikkosci dna panewki, mog pro-
wadzic do jego wpuklenia. Wytwarza si wowczas
protruzyjna koksartroza, malo bolesna, ale znacznie
ograniczajca ruchomosc uda. Rozwazyc nalezy tez
zawsze mozliwosc przebycia urazu lub zapalenia gruz-
liczego, ropnego czy reumatoidalnego. Wreszcie nie
nalezy zapominac o mozliwosci ukladowego zaburz-
84
CHOROBA ZWYRODNI ENI OWO- WYTWRCZA KOS TNO- S TAWOWA
nia rozwoju nasad. Do bardzo rzadkich przyczyn ko-
ksartrozy nalezy osteochondromatoza przeroslych
kosmkow maziowki, cos na podobienstwo kamicy
chrzstnej lub kostnej stawu. Zjawisko to zdarza si
czsciej w stawie kolanowym.
Ogromnie powszechnym zjawiskiem po 4050 ro-
ku zycia s zmiany zwyrodnieniowe w stawach srod-
stopno-paliczkowych, zwlaszcza dotyczce stawu I
i V. S one wynikiem poprzecznego plaskostopia. Pla-
skostopie podluzne powoduje przesunicie wobec sie-
bie kosci stpu i stwarza napicia, ktore usposobiaj
do powstawania osteoIitow na stykach kosci stpu
i stawow podstawnych srodstopia od strony grzbieto-
wej.
Najczstszym i najbardziej widocznym na pierwszy
rzut oka typem zmian zwyrodnieniowo-wytworczych
s wystpujce u okolo 25 kobiet po okresie prze-
kwitania i u okolo 10 mzczyzn poczwszy od 65
lat guzki Heberdena. S to twarde, czasem nieco bo-
lesne na ucisk uwypuklenia, wystpujce zwykle sy-
metrycznie po grzbietowo-bocznej stronie koncowych
paliczkow rk u ich podstawy. Najczsciej zajte s
palce II, III i IV. Uwazano, ze s one zmian pierwotn,
wystpujc dziedzicznie. Obecnie coraz bardziej prze-
waza pogld, ze guzki s wyrazem pocigania za przy-
czepy scigien u osob wykonujcych prac rczn.
Szczegolnie usposabia do guzkow Heberdena praca
kobiet w gospodarstwie domowym, zwlaszcza w wa-
runkach wiejskich. Rzadziej i w starszym wieku wy-
stpuj podobne do guzkow Heberdena zgrubienia na
podstawach srodkowych paliczkow rk w ssiedztwie
stawow midzypaliczkowych blizszych. S to tzw.
guzki Boucharda. Towarzyszce im wrzecionowate
zgrubienie stawu przypomina na pierwszy rzut oka
reumatoidalne zapalenie stawow, jednak w odroznie-
niu od niego guzki Boucharda maj konsystencj kos-
ci i s malo bolesne na ucisk. PreIerowanym miejscem
zmian zwyrodnieniowych rk s takze stawy podstawy
I kosci srodrcza i stawy podstawne kciukow. Te tzw.
rhizarthrosis pollicis, lcznie z guzkami Heberdena
i Boucharda, skladaj si na zespol polyarthrosis
manus. Niekiedy zmianom zwyrodnieniowym bliz-
szych i dalszych stawow midzypaliczkowych u kobiet
towarzysz glbokie nadzerki, nadajce nasadom wy-
gld zbaty. Histologicznie stwierdza si zmiany ma-
ziowki podobne jak w reumatoidalnym zapaleniu sta-
wow. Jesli takie zmiany s ograniczone do palcow
rk, test Waalera-Rosego jest ujemny i nie ma ogol-
nych cech procesu zapalnego, nazywamy je arthrosis
manus erosiva. Zmiany zwyrodnieniowe w stawach
lokciowych i barkowych nalezy roznicowac z entezo-
patiami i z reumatoidalnym zapaleniem stawow. W
obrbie barku przyczyn duzych dolegliwosci mog
byc zmiany zwyrodnieniowe w stawie barkowo-oboj-
czykowym.
Obraz rentgenowski choroby
zwyrodnieniowej
W pocztkowym okresie zmian zwyrodnieniowych
wysychanie chrzstek stawowych i utrata ich elastycz-
nosci powoduj pkanie i ubytki powierzchniowe
chrzstki. W obrazie rentgenowskim w tym okresie
stwierdza si zwzenie szpary stawowej. Oslabienie
wlasciwosci amortyzacyjnych chrzstki stawowej po-
woduje odczyn sklerotyczny w warstwie kostnej pod-
chrzstnej, widoczny na zdjciach rentgenowskich.
W dalszym etapie rozwoju zmian zwyrodnieniowych
wytwarzaj si odczyny proliIeracyjne kosci w postaci
wyrosli kostnych na krawdziach powierzchni stawo-
wych oraz w miejscu przyczepu scigien i wizadel
(entezopatia zwyrodnieniowa). W obrazie rentgenow-
skim odczyny te pod postaci tzw. osteoIitozy stano-
wi charakterystyczn cech zmian zwyrodnienio-
wych. Ponadto w zmianach zwyrodnieniowych w war-
stwie kostnej gbczastej przylegajcej do stawu wy-
twarzaj si twory torbielowate, czsto lczce si
z jam stawu, widoczne jako tzw. geody zwyrodnie-
niowe. Charakterystyczn cech geod zwyrodnienio-
wych jest ich sklerotyczna otoczka. Wszystkie te zmia-
ny s dzielone na cztery okresy w zaleznosci od stop-
nia ich zaawansowania. W niniejszym opracowaniu
stosowano podzial Kelgrena.
Choroba zwyrodnieniowa
rk
Zmiany wystpuj z reguly w stawach midzypa-
liczkowych dalszych, nastpnie w blizszych, a jedynie
w wyjtkowych przypadkach w stawach srodrczno-
-paliczkowych. Jako najwczesniejszy objaw stwierdza
si linijn sklerotyzacj w warstwie kostnej podchrz-
stnej, nastpnie zjawia si zwzenie szpary stawowej,
symetryczne lub asymetryczne, nasila si sklerotyzacja
oraz powstaje osteoIitoza na krawdziach powierzchni
stawowych, powodujc ich powikszenie. W nasadach
wytwarzaj si geody zwyrodnieniowe.
Tym zmianom w ukladzie chrzstno-kostnym mog
towarzyszyc obrzki w czsciach mikkich okolosta-
wowych. W stawach nadgarstkowych zmiany zwyrod-
nieniowe s zwykle umiejscowione w stawie czworo-
ktno-srodrcznym. Ryciny 119123 przedstawiaj
zmiany rentgenowskie rk: ryc. 119 okres I, ryc.
120 okres II, ryc. 121 i 122 okres III i ryc.
123 okres IV.
85
CHOROBA ZWYRODNI ENI OWA RAK
2G6 !!) Choroba zwyrodnieniowa rk. Okres I. Zwzenie szpar stawowych w dalszych stawach midzypaliczkowych,
niewielkie odczyny proliIeracyjne na krawdziach stawowych tych stawow. Znieksztalcenie powierzchni stawowych w III sta-
wie srodrczno-paliczkowym prawej rki, z wytworzeniem dosc rozleglych odczynow proliIeracyjnych glowy met. III.
2G6 !" Choroba zwyrodnieniowa rk. Okres II. Zwzenie szpar stawowych w stawach midzypaliczkowych dalszych.
Odczyny proliIeracyjne na krawdziach stawowych paliczkow i sklerotyzacja w tkance kostnej podchrzstnej. Uogolniona
osteoporoza (chora 76-letnia).
86
2G6!"! Choroba zwyrodnieniowa rk. Okres III. Zwzenie szpar stawowych w stawach midzypaliczkowych dalszych
i blizszych oraz w stawach czworoboczno-srodrcznych obu rk i w stawie czworoboczno-lodeczkowatym lewej rki, z od-
czynem sklerotycznym w tkance kostnej podchrzstnej. Nadwichnicia paliczkow koncowych palcow II i V obu rk. Duza
geoda zwyrodnieniowa w glowie paliczka srodkowego palca III prawej rki. OsteoIitoza na krawdziach podstaw srodko-
wych paliczkow obu rk.
2G6 !"" Choroba zwyrodnieniowa rk. Okres III. Duze odczyny proliIeracyjne na krawdziach powierzchni stawowych
w stawach midzypaliczkowych obu rk. Mierne zwzenie szpar stawowych w stawach srodrczno-paliczkowych oraz
w stawach czworoboczno-srodrcznych lewej rki i czworoboczno-lodeczkowatej prawej rki. Wolne cialo stawowe
w okolicy kosci czworobocznej wikszej lewej rki.
87
CHOROBA ZWYRODNI ENI OWA S TAWW LOKCI OWYCH
2G6 !"# Choroba zwyrodnieniowa rk. Okres IV. W stawach midzypaliczkowych blizszych i dalszych znaczne zwzenie
szpar z odczynami proliIeracyjnymi i sklerotyzacj w tkance kostnej podchrzstnej. Zniszczenie powierzchni stawowych
w stawie midzypaliczkowym dalszym palca II i III oraz blizszym palca IV i V lewej rki (arthrosis erosiva). Geody zwy-
rodnieniowe w glowach paliczka blizszego i srodkowego palca IV prawej rki. Wolne ciala stawowe w stawach midzypalicz-
kowych kciukow obu rk. Zwzenie szpar stawowych i odczyn sklerotyczny w tkance kostnej podchrzstnej w stawie czwo-
roboczno-srodrcznym I lewej rki.
Wspolistnienie choroby
zwyrodnieniowej i r.z.s.
Nakladanie si zmian zapalnych o charakterze r.z.s.
na istniejce juz zmiany zwyrodnieniowe moze powo-
dowac trudnosci w interpretacji obrazow rentgenow-
skich. Diagnoz moze ulatwic porownanie kolejnych
badan (ryc. 124).
stawow stop
Zmiany zwyrodnieniowe wystpuj zwykle w sta-
wie srodstopno-paliczkowym I i s nastpstwem stopy
plaskiej poprzecznie, z nastpowym wytworzeniem pa-
luchow koslawych (hallux valgus), ktorym towarzyszy
nadwichnicie trzeszczek (ryc. 125, 126). Zaburzenia
w ustawieniu palucha, okreslane jako hallux rigidus
(ryc. 127), s przyczyn wytwarzania wtornych zmian
zwyrodnieniowych w stawach srodstopno-paliczko-
wych I. Stopa podluznie plaska moze powodowac wy-
twarzanie zmian zwyrodnieniowych w stawach stpu
(ryc. 128).
stawow lokciowych
Zmiany zwyrodnieniowe w stawach lokciowych nie
rozni si szczegolnie od typowych zmian spotykanych
w innych stawach. Nalez do nich: zwzenie szpar sta-
wowych bdce wyrazem uszkodzenia chrzstki, skle-
rotyczny odczyn kostny w warstwie podchrzstnej,
a czasem wolne ciala stawowe (ryc. 129).
88
b
2G6 !"$ Wspolistnienie choroby zwyrodnieniowej i reumatoidalnego zapalenia stawow. a. Zdjcie rk, chora lat 76. Zwze-
nie szpar stawowych w stawach czworoboczno-srodrcznych lewej rki, w niektorych stawach srodrczno-paliczkowych,
midzypaliczkowych blizszych i dalszych w obu rkach. Znieksztalcenie powierzchni stawowych z rozleglymi odczynami
proliIeracyjnymi na krawdziach stawowych stawow midzypaliczkowych. Uogolniona osteoporoza. b. Zdjcie rk tej
samej chorej dwa lata pozniej. Obok poprzednio opisywanych zmian zwyrodnieniowych pojawily si: obrzki czsci mik-
kich okolostawowych, osteoliza wyrostka rylcowatego prawej kosci lokciowej, duza nadzerka na wyrostku rylcowatym pra-
wej kosci promieniowej, nadzerki i geody zapalne w kosciach stawow met. I, II, IV, V prawej rki i met. II, IV i V lewej
rki. Znaczne zwzenie szpary stawowej w stawie midzypaliczkowym blizszym III palca rki lewej z nadwichniciem.
a
89
CHOROBA ZWYRODNI ENI OWA S TAWW LOKCI OWYCH
2G6!"% Choroba zwyrodnieniowa stawow stop. Stopa poprzeczna plaska. Koslawe ustawienie paluchow i przemieszczenie
trzeszczek na stron zewntrzn. Geody zwyrodnieniowe w glowach met. I obu stop. Kompensacyjne zgrubienie warstwy
korowej w trzonach kosci met. II obu stop. Mierna uogolniona osteoporoza.
2G6!"& Choroba zwyrodnieniowa palcow stop. Stopa poprzeczna plaska. Koslawe ustawienie paluchow. przemiesz-
czenie trzeszczek na zewntrz. Geody zwyrodnieniowe w glowie kosci met. I stopy prawej. Kostki dodatkowe w okolicach glo-
wy kosci srodstopia. Niewielkie odczyny proliIeracyjne na krawdziach powierzchni stawowych stawow srodstopno-pa-
liczkowych I obu stop.
90
2G6 !"' Choroba zwyrodnieniowa stawow stop. Hallux rigidus. Znaczne zwzenie szpar stawowych w stawach srod-
stopno-paliczkowych I obu stop, znieksztalcenie nasad kosci tworzcych te stawy. Odczyny proliIeracyjne na kraw-
dziach stawowych oraz sklerotyzacja w warstwie kostnej podchrzstnej. Liczne geody zwyrodnieniowe w glowach met. I.
Wolne ciala stawowe w obu jamach stawowych stawow srodstopno-paliczkowych I, nadwichnicie paliczkow paluchow.
2G6!"( Choroba zwyrodnieniowa stawow stop. Stopa podluznie plaska. Znaczne obnizenie kosci lodkowatej w stosunku
do kosci skokowej, z nastpowym obnizeniem sklepienia stopy. Zwzenie szpar stawowych w stawie skokowo-lodkowym i pi-
towo-szesciennym. Znieksztalcenie powierzchni stawowej kosci skokowej.
91
CHOROBA ZWYRODNI ENI OWA S TAWW KOLANOWYCH
2G6!") Choroba zwyrodnieniowa stawow lokciowych. Znaczne zwzenie szpar stawowych i duzy odczyn sklerotyczny
w podchrzstnej tkance kostnej. Liczne wolne ciala stawowe w jamie stawowej.
stawow barkowych
Zmiany zwyrodnieniowe w stawach barkowych
(omartroza) wystpuj rzadko i zwykle s nastp-
stwem zaburzen rozwojowych glowy kosci ramiennej,
zmian urazowych lub mikrourazow. W obrazie rentge-
nowskim (ryc. 130) stwierdza si zwzenie szpary sta-
wowej, sklerotyzacj w glowie kosci ramiennej i w pa-
newce lopatki, osteoIitoz zwykle na dolnej krawdzi
powierzchni stawowej glowy kosci ramiennej. OsteoIi-
toza panewki tworzy zwykle walowate zgrubienia na
jej krawdziach. Podobne zmiany mog rowniez wy-
stpowac w stawach barkowo-obojczykowych (ryc.
131).
2G6 !# Choroba zwyrodnieniowa stawow barkowych.
Zwzenie szpary stawowej w stawie barkowo-obojczykowym,
nierowny zarys powierzchni stawowej, odczyny proliIera-
cyjne na krawdziach stawowych. Liczny geody zwyrodnie-
niowe w panewce lopatki oraz w glowie kosci ramiennej,
zwlaszcza w okolicy guzka wikszego. Skostnienia przycze-
pow scigien (enthesopathia) w miejscu przyczepu scigien
misniowych na guzku wikszym kosci ramiennej.
2G6!#! Choroba zwyrodnieniowa stawow barkowych.
Asymetryczne zwzenie szpary stawowej w stawie barkowo-
-obojczykowym, odczyny proliIeracyjne na krawdziach sta-
wowych i drobne geody w podchrzstnej tkance kostnej.
stawow kolanowych
W chorobie zwyrodnieniowej stawow kolanowych
(gonartroza) zmiany zwyrodnieniowe dotycz zazwy-
czaj stawow udowo-piszczelowych lub stawow udowo-
-rzepkowych. W rzucie przednio-tylnym stwierdza si
w obrazie rentgenowskim symetryczne lub asyme-
92
tryczne zwzenie szpary stawowej, Ialisty zarys po-
wierzchni stawowych, nastpnie osteoIitoz na kraw-
dziach powierzchni stawowych oraz odczyny sklero-
tyczne w warstwie kostnej podchrzstnej. W rzucie
bocznym lub osiowym mozna uwidocznic zmiany w
stawie udowo-rzepkowym. OsteoIitoza wystpuje na
dolnym lub gornym biegunie rzepki, na jej powierzch-
ni tylnej oraz na rzepkowej powierzchni kosci udowej.
Stwierdza si rowniez zwzenie szpary stawu udowo-
-rzepkowego. W zaleznosci od stopnia nasilenia
zmian, stosuje si, podobnie jak i w innych stawach,
podzial na okresy: okres II ryc. 132, okres III
AGc. 133 i okres III i IV ryc. 134.
Przebyte stany zapalne lub urazy mog byc przy-
czyn wczesniejszego wytworzenia si zmian zwyrod-
nieniowych (ryc. 135).
2G6!#" Choroba zwyrodnieniowa stawow kolanowych. a. Zdjcie przednio-tylne. Asymetryczne zwzenie szpar stawo-
wych w obu stawach kolanowych. OsteoIitoza na krawdziach powierzchni stawowych. b. Rzut proIilowy. Zwzenie prze-
strzeni podrzepkowej. Na podstawie rzepek w miejscu przyczepu scigien misniowych rozlegle odczyny kostnienia o cha-
rakterze entezopatii. W czsci tylnej podstawy rzepki osteoIit.
2G6!## Choroba zwyrodnieniowa stawow kolanowych. a. Rzut przednio-tylny. Asymetryczne zwzenie szpary stawowej
w stawie kolanowym. Znieksztalcenie powierzchni stawowych na klykciach kosci udowych i piszczelowych z wytworzeniem
walowatej osteoIitozy na krawdziach stawowych. Sklerotyzacja w warstwie podchrzstnej tkanki kostnej. b. Rzut proIilowy.
Zwzenie przestrzeni podrzepkowej. OsteoIitoza na powierzchni rzepkowej kosci udowej.
a b
b a
93
CHOROBA ZWYRODNI ENI OWA S TAWW KOLANOWYCH
b
2G6 !#$ Choroba zwyrodnieniowa stawow kolanowych. a. Zdjcie przednio-tylne. Asymetryczne zwzenie szpary stawo-
wej w stawie kolanowym prawym. Walowaty odczyn proliIeracyjny na krawdziach stawowych. Sklerotyzacja w war-
stwie kostnej podchrzstnej. Znaczne zwzenie szpary stawowej w lewym stawie kolanowym, zwlaszcza po stronie
przysrodkowej. Znieksztalcenie powierzchni stawowych z wytworzeniem rozleglej osteoIitozy na krawdziach stawowych.
Sklerotyzacja w warstwie kostnej podchrzstnej. Nadwichnicie ku stronie wewntrznej. b. Rzut boczny. Prawy staw ko-
lanowy. Zwzenie przestrzeni podrzepkowej, znieksztalcenie powierzchni stawowych klykci kosci udowej oraz rzepki.
Lewy staw kolanowy rozlegle odczyny proliIeracyjne na tylnej powierzchni klykcia bocznego kosci udowej. Duze
zwzenie przestrzeni podrzepokowej, znieksztalcenie tylnej powierzchni rzepki oraz rzepkowej powierzchni kosci udowej
przez rozlegl osteoIitoz. Liczne wolne ciala stawowe.
a
94
a
2G6 !#% Choroba zwyrodnieniowa stawow kolanowych. a. Chory,
lat 44. Zmiany zwyrodnieniowe w prawym stawie kolanowym w na-
stpstwie przebytego stanu zapalnego o nieustalonej etiologii. Znaczne
asymetryczne zwzenie szpary stawowej, z nierownym zarysem po-
wierzchni stawowych. Duzy odczyn sklerotyczny w warstwie pod-
chrzstnej kostnej. Przerost i sklerotyzacja wynioslosci midzyklykcio-
wej. OsteoIitoza na krawdziach klykci kosci udowej i piszczelowej.
Zwapnienia lkotek stawowych. b. Rzut boczny znaczne zwzenie
przestrzeni podrzepkowych z czsciowym zrostem kostnym. Znie-
ksztalcenie powierzchni stawowych klykci kosci udowej.
stawow biodrowych
W chorobie zwyrodnieniowej stawow biodrowych
(koksartroza) stwierdza si zwzenie szpary stawowej,
osteoIitoz, odczyny sklerotyczne w warstwie kostnej
podchrzstnej i geody zwyrodnieniowe. Zwzenie
szpary stawowej odpowiadajce stopniowi zniszczenia
chrzstki stawowej moze nie byc widoczne w poczt-
kowych okresach schorzenia. Zwzenie szpary stawo-
wej w wikszosci przypadkow wystpuje w segmencie
gorno-zewntrznym, a w okolo 25 w centralnym.
W niektorych rzadkich przypadkach zwzenie szpary
stawowej moze wystpowac w dolnym segmencie.
Przy umiejscowieniu gorno-zewntrznym wytwarza si
nadwichnicie glowy kosci udowej. Charakterystyczna
dla zmian zwyrodnieniowych stawow biodrowych jest
osteoIitoza, tzw. wiencowa, w postaci kolnierza w
miejscu przejscia glowy kosci udowej w szyjk, oraz
osteoIitoza w okolicy dolka glowy kosci udowej.
OsteoIitoza na krawdzi panewki powoduje nadbudo-
w dachu panewki, czsto utrzymujc glow w jej
wlasciwym polozeniu i zapobiegajc jej dalszemu
nadwichniciu. Sklerotyzacja powstaje w okolicy
zwikszonego nacisku w panewce i glowie kosci udo-
wej (w tzw. punktach podparcia).
Geody zwyrodnieniowe s umiejscowione w panew-
ce lub glowie. Geody s czasem pierwszym objawem
b
95
CHOROBA ZWYRODNI ENI OWA S TAWW BI ODROWYCH
zmian zwyrodnieniowych i wyprzedzaj pojawienie si
zwzenia szpary stawowej lub osteoIitozy. W przebie-
gu koksartrozy moze wystpic znieksztalcenie glowy
kosci udowej i panewki stawu biodrowego. Podzial
obejmujcy cztery okresy zmian w stawach biodro-
wych przedstawiono na ryc. 136143: okres I ryc.
136, okres II ryc. 137 i 138. okres III ryc. 139,
okres IV ryc. 140143.
2G6 !#& Choroba zwyrodnieniowa stawow biodrowych. Zwzenie szpary stawowej lewego stawu biodrowego w czsci
srodkowej. OsteoIitoza wiencowa. Odczyn sklerotyczny w warstwie kostnej podchrzstnej na gornej i dolnej krawdzi pa-
newki. OsteoIitoza dachu panewki, z nastpnym jego przedluzeniem. Prawy staw biodrowy wytwarzajca si osteoIitoza
dachu panewki.
2G6!#' Choroba zwyrodnieniowa stawow biodrowych. Okres II. Zwzenie szpary stawowej w czsci srodkowo-dolnej stawu
biodrowego prawego. Niewielka osteoIitoza w okolicy dolka glowy kosci udowej, osteoIitoza wiencowa. Zwyrodnieniowa
geoda w gornej czsci szyjki prawej kosci udowej. Niewielka sklerotyzacja warstwy podchrzstnej w dachu panewki i glo-
wie kosci udowej. Lewy staw biodrowy osteoIitoza wiencowa.
96
2G6!#( Choroba zwyrodnieniowa stawow biodrowych. Okres II. Zwzenie szpary stawowej w prawym stawie biodrowym
w czsci gornej. OsteoIitoza na brzegach panewek z nastpowym przedluzeniem dachow panewek. OsteoIitoza w okolicy
dolkow glow kosci udowych. Obustronna osteoIitoza wiencowa. Niewielka sklerotyzacja warstwy kostnej podchrzstnej da-
chu panewek i glow kosci udowych.
2G6!#) Choroba zwyrodnieniowa stawow biodrowych. Okres III. Rzut przednio-tylny stawow biodrowych. a. Znaczne sy-
metryczne zwzenie szpar stawowych. Sklerotyzacja dachu panewek oraz glow kosci udowych. Duze geody zwyrodnie-
niowe w panewkach stawow i w glowach kosci udowych. OsteoIitoza wiencowa.
a
97
2G6!#) b i c. Zdjcia osiowe stawow biodrowych tej samej chorej.
2G6 !$ Choroba zwyrodnieniowa stawow biodrowych. Okres IV. Asymetryczne zwzenie szpar stawowych w odcinku
srodkowo-dolnym. Znieksztalcenie glow kosci udowych. Bardzo znaczna osteoIitoza na gornych i dolnych krawdziach
panewek oraz osteoIitoza wiencowa. Pojedyncze rozsiane geody zwyrodnieniowe w glowach kosci udowych i w dachu
prawej panewki.
C b
98
b
2G6 !$! Choroba zwyrodnieniowa stawow biodrowych. Okres IV. a. Rzut przednio-tylny. Bardzo znaczne zwzenie
szpar stawowych. Znieksztalcenie glow kosci udowych. Liczne geody zwyrodnieniowe w panewkach stawowych oraz w glo-
wach kosci udowych. Slabo zaznaczona osteoIitoza na gornej i dolnej krawdzi panewek. OsteoIitoza wiencowa w glowach
kosci udowych. b. Zdjcie osiowe prawego stawu biodrowego u tego samego chorego. Szpara stawowa znacznie zwzona,
zwlaszcza w gornym odcinku, ale w przeciwienstwie do zdjcia w rzucie przednio-tylnym dobrze widoczna. Glowa kosci udo-
wej znieksztalcona, wykazuje slabo zaznaczone odczyny sklerotyczne oraz liczne geody zwyrodnieniowe. OsteoIitoza
na dolnej krawdzi panewki.
a
99
2G6 !$" Choroba zwyrodnieniowa stawow biodrowych. Okres IV. a. Rzut przednio-tylny. Znaczne zwzenie szpary stawowej
w lewym stawie biodrowym w czsci gorno-zewntrznej, z nadwichniciem glowy kosci udowej. Niewielka sklerotyzacja
oraz geody zwyrodnieniowe w panewce stawowej i w glowie kosci udowej lewej w miejscu najwikszego zwzenia szpary
stawowej. OsteoIity na gornej krawdzi panewki powodujce przedluzenie dachu panewki. b. Zdjcie osiowe lewego stawu
biodrowego. c. Zdjcie tomograIiczne lewego stawu biodrowego.
a
b c
100
2G6!$# Zwzenie szpar stawowych w obu stawach biodrowych, zwlaszcza w czsciach gornych, wiksze w prawym sta-
wie. Odczyny proliIeracyjne na krawdziach panewek powodujce przedluzenie dachow panewek. Liczne geody zwyrod-
nieniowe w panewkach stawow biodrowych i glowach kosci udowych. Znaczna sklerotyzacja w tkance kostnej podchrzst-
nej, przede wszystkim w punktach podparcia.
Wtorne zmiany zwyrodnieniowe
w stawach biodrowych
Jezeli zmiany zwyrodnieniowe wystpuj na podlo-
zu wrodzonej dysplazji stawow biodrowych (ryc. 144),
zmian zapalnych (ryc. 145) lub martwicy aseptycznej
(ryc. 146), w obrazie rentgenowskim uwidaczniaj si
zwykle objawy pozwalajce ustalic przyczyn wtor-
nych, czasami bardzo wczesnych, procesow zwyrod-
nieniowych.
2G6 !$$ Wtorne zmiany zwyrodnieniowe w stawach biodrowych. Chora, lat 40. Obustronna dysplazja stawow biodro-
wych, z wytworzeniem wtornych zmian zwyrodnieniowych w prawym stawie biodrowym, zwzenie szpary stawowej w czsci
gornej, geody zwyrodnieniowe i sklerotyzacja w warstwie kostnej podchrzstnej w glowie kosci udowej i w panewce.
Niewielkie odczyny proliIeracyjne na gornym brzegu panewki. Nadwichnicie glowy kosci udowej. Staw biodrowy lewy nie
wykazuje zmian zwyrodnieniowych.
101
WTRNE ZMI ANY ZWYRODNI ENI OWE W S TAWACH BI ODROWYCH
a
2G6!$% Wtorne zmiany zwyrodnieniowe w stawach biodrowych. a. Zdjcie w rzucie przednio-tylnym. Wglobienie pa-
newki. Zwzenie szpary stawowej w czsci srodkowo-dolnej, niewielka sklerotyzacja w warstwie podchrzstnej glowy kosci
udowej w panewce. Duze osteoIity na dolnym brzegu panewki i niewielka osteoIitoza wiencowa. Geody zwyrodnieniowe
w glowie kosci udowej. b. Zdjcie osiowe stawu biodrowego tej samej chorej.
b
102
a
2G6!$& Wtorne zmiany zwyrodnieniowe w stawach biodrowych. a. Zdjcie w rzucie przednio-tylnym. Stan po martwicy
aseptycznej glowy kosci udowej. Splaszczenie i znieksztalcenie glowy kosci udowej, z Iragmentacj w segmencie gorno-srod-
kowym. Wtorne zmiany zwyrodnieniowe w postaci niesymetrycznego zwzenia szpary stawowej oraz duzej osteoIitozy wien-
cowej. b. Zdjcie osiowe stawu biodrowego tej samej chorej.
b
103
104
Choroba zwyrodnieniowo-wytwrcza
krgoslupa
W chorobie zwyrodnieniowo-wytworczej krgoslupa
zmiany mog dotyczyc zarowno krzkow midzykr-
gowych, jak i wlasciwych stawow midzykrgowych.
Te ostatnie zdaje si nie maj wikszego znaczenia
w klinice.
W powstawaniu zmian zwyrodnieniowych w krz-
kach i przylegajcych do nich trzonach krgowych
wyodrbnic mozna kilka typow. Na rozpoznanie przy-
czyny zmian naprowadzaj w roznym stopniu wywia-
dy i analiza samych zmian.
Najbardziej zrozumialym typem s zmiany lokalne,
powstajce przy skrzywieniu krgoslupa. Klinowate-
mu zwzeniu krzka towarzysz duze osteoIity na
szczycie wygicia po stronie wklslej. Spelniaj one tu
rol ochronn, podporow.
Inny typ zmian to lokalna, ograniczona do 12 po-
ziomow, osteoIitoza. Bywa ona wyrazem przebycia
urazu, powtarzajcych si mikrourazow lub miejsco-
wego stanu zapalnego zakaznego (najczsciej spondy-
lodiscitis staphylococcica, rzadziej gruzlicy, brucelozy
lub duru). Dosc typowe s zmiany dotyczce krzkow
i trzonow dolnej polowy ldzwiowego odcinka krgo-
slupa, wystpujce czsto u osob, ktorych praca pole-
ga na noszeniu cizarow. Tego typu zmiany, ktorym
towarzysz bole w okolicy ldzwiowo-krzyzowej, wy-
stpuj poza tym nierzadko u osob z nieprawidlow
budow anatomiczn zlcza ldzwiowo-krzyzowego
(krg przejsciowy zwlaszcza asymetryczny, tzw.
dawniej lumbalizacja i sakralizacja, spondyloliza, kr-
gozmyk), a takze u osob z ograniczon lub zniesion
ruchomosci stawu biodrowego oraz skroceniem na
skutek przykurczu lub zlamania konczyny. Te wtorne
zmiany w krgoslupie pogarszaj rokowanie koksar-
trozy.
Zmiany wytworcze krzkow midzykrgowych i sta-
wow Luschki w dolnej czsci szyjnego odcinka krgo-
slupa, a takze idce z tym w parze zwzenie krzkow
midzykrgowych, mog znacznie ograniczac swiatlo
otworow midzykrgowych. W tych warunkach korze-
nie C
E
D
A
mog, zwlaszcza przy pewnych pozycjach
glowy, byc narazone na ucisk i reagowac odczynem
zapalnym. Taka sytuacja moze powodowac bole, za-
burzenia czucia, a nawet i sily misniowej obwodo-
wych partii konczyn gornych. Jest to tzw. rwa ramie-
niowa albo zespol szyjno-ramieniowy. Przyczyn ucis-
ku moze byc zebro szyjne, anomalia misnia pochyle-
go przedniego, guz gornego plata plucnego (zespol
Pancoasta) oraz powikszone wzly chlonne dolu pa-
chowego lub nadobojczykowego.
KonIlikt ten moze byc zrodlem tzw. zespolu ttnicy
szyjnej, nazywanego tez zespolem Barr-Liou, mani-
Iestujcego si napadami zawrotow glowy z oczopl-
sem (vertigo). Przyczyn tych objawow mog byc jed-
nak i same zmiany miazdzycowe naczyn krgowych.
Zmiany zwyrodnieniowe krzkow L
D
L
E
lub L
5

S
A
mog, wskutek rozluznienia tylnej czsci pierscie-
nia wloknistego i utraty sprzystosci, naciskac na za-
konczenia nervi spinales (nerwy Luschki), przebiegaj-
ce w okolicy wizadla podluznego tylnego. Nagle zwik-
szenie cisnienia w krzku (dzwignicie cizaru, skrt,
skok) moze spowodowac ostry lub przewlekly, bo-
lesny skurcz misni ldzwiowych lumbago. Wypad-
nicie jdra miazdzystego do kanalu krgowego i ucis-
nicie korzeni L
E
lub S
A
(rwa kulszowa) rzadziej spo-
wodowane jest przez zmiany zwyrodnieniowe, a czs-
ciej uwarunkowane nieszczelnosci pierscieni, obec-
nosci w nim szczelin, przez ktore przedostawac si
moze, przy wzmozonym cisnieniu, zawartosc krzka
do kanalu krgowego. Wszystkie starania zmierzajce
do ujawnienia tych wypuklen za pomoc zwyklego
sposobu badania daj wyniki niepewne. Spraw moze
wyjasnic jedynie radykulograIia.
Majc do czynienia z obrazami okreslanymi bardzo
czsto lakoniczn nazw spondyloarthrosis, zdawac
trzeba sobie spraw z tego, ze zmiany te w wikszosci
przypadkow stanowi zjawisko wtorne, nieraz kom-
pensacyjne, i rzadko tylko s bezposredni przyczyn
bolu. Natomiast zmiany kostno-chrzstne s czsto
wywolane przez te same mechanizmy uszkadzajce
lub przecizajce, ktore mog byc powodem bolu
misni tulowia, ich przyczepow (enthesitis, entheso-
pathia) lub rozciganych czy napinanych wizadel.
OsteoIity mog stanowic podpor chronic misnie
przed nadmiernym przecizeniem (np. w skoliozie).
Widzimy na przyklad, jak w starczej kiIozie gornego
odcinka czsci piersiowej krgoslupa, gdy dochodzi
do kosciozrostow przednich odcinkow trzonow, osteo-
Iity zanikaj, poniewaz Iunkcja podporowa, jak spel-
105
CHOROBA ZWYRODNI ENI OWO- WYTWRCZA KRJGOS LUPA
nialy, staje si zbdna. Skrajnie nasilone zmiany zwy-
rodnieniowo-wytworcze w stawach i w krgoslupie
rozwijaj si w chorobach cechujcych si pozbawie-
niem pewnych odcinkow szkieletu czucia bolu i/lub
czucia glbokiego.
Objawy rtg zmian zwyrodnieniowych w krgoslupie
s podobne do objawow zmian w calym ukladzie
kostnym i stwierdza si je w krzkach midzy krgo-
wych, krgach oraz stawach krgoslupa. Zwykle zmiany
w krzkach rozwijaj si jednoczesnie ze zmianami
w trzonach krgowych; w stawach midzykrgowych
procesy zwyrodnieniowe powstaj zwykle nieco poz-
niej. Wysychanie krzkow midzykrgowych powo-
duje pkanie i sekwestracj, zwzenie przestrzeni mi-
dzykrgowej, uwidaczniajce si w obrazie rtg. W
trzonach krgowych rozwijaj si odczyny proliIera-
cyjne, pod postaci osteoIitozy na krawdziach, oraz
2G6 !$# Choroba zwyrodnieniowo-wytworcza krgoslupa.
Odcinek szyjny krgoslupa. Zwzenie przestrzeni midzykr-
gowych C
E
C
6
, C
F
C
7
. OsteoIity na przednich krawdziach
trzonow krgowych oraz na wyrostkach haczykowatych.
Zwzenie niektorych szpar stawowych ze sklerotyzacj
w warstwie podchrzstnej tkanki kostnej, zwlaszcza w stawie
C
G
-D
1
.
2G6 !$' Choroba zwyrodnieniowo-wytworcza krgoslupa.
Odcinek szyjny krgoslupa. Odczyny proliIeracyjne na kra-
wdziach trzonow krgowych od C
D
do C
G
oraz skostnienia
w czsciach mikkich na wysokosci krzkow midzykrgo-
wych.
2G6 !$) Choroba zwyrodnieniowo-wytworcza krgoslupa.
Odcinek szyjny krgoslupa. Zwzenie przestrzeni midzykr-
gowych C
C
C
4
, C
E
C
F
i C
F
C
7
, zwlaszcza w czsci tylnej.
OsteoIity na wyrostkach haczykowatych wyzej wymienionych
krgow oraz niewielkie odczyny sklerotyczne w warstwie
podchrzstnej tkanki kostnej, szczegolnie w stawie C
G
D
1
.
Niewielka uogolniona osteoporoza.
106
b
2G6 !% Choroba zwyrodnieniowo-wytworcza kr-
goslupa. Odcinek szyjny krgoslupa. a. Rzut proIi-
lowy. b. Rzut przednio-tylny. Asymetryczne zwzenie
przestrzeni midzykrgowych, poczynajc od krgu
C
4
. Znaczna osteoIitoza na przednich i tylnych kra-
wdziach trzonow, z wytworzeniem mostu kostnego
na wysokosci krzka C
F
C
7
. Sklerotyzacja w war-
stwie kostnej podchrzstnej. Lewostronna skolioza.
2G6 !%! Choroba zwyrodnieniowo-wytworcza krgoslupa. Odci-
nek piersiowy i ldzwiowy krgoslupa. Zdjcie proIilowe. Zwzenie
przestrzeni midzykrgowych w gornej czsci piersiowego odcinka
krgoslupa, zwlaszcza w czsci przedniej. Niewielkie osteoIity na
krawdziach trzonow krgowych. Niewielka uogolniona osteoporo-
za, poglbienie kiIozy Iizjologicznej.
a
107
wystpuje sklerotyzacja warstwy kostnej podchrzst-
nej. OsteoIity maj charakterystyczny obraz rentge-
nowski, co pozwala na odroznienie ich od syndesmoIi-
tow. OsteoIity maj wygld dziobiastych wyrosli kost-
nych lczcych si z trzonem krgu, stanowic prze-
dluzenie krawdzi trzonu. Obok osteoIitow widuje si
niekiedy zmiany o charakterze entezopatii w wiza-
dlach przykrgoslupowych. Zmiany w stawach mi-
dzykrgowych wystpuj w postaci zwzenia szpar
oraz sklerotyzacji w warstwie kostnej podchrzstnej.
W szyjnym odcinku krgoslupa istnieje specjalna ana-
tomiczna predyspozycja do wytwarzania zmian zwy-
2G6!%" Choroba zwyrodnieniowo-wytworcza krgoslupa. Piersiowy odcinek krgoslupa w rzucie przednio-tylnym (a)
i proIilowym (b). OsteoIity na krawdziach trzonow krgowych, najwiksze na poziomie przejscia piersiowo-ldzwio-
wego. Mierna osteoporoza. Skrzywienie w dolnej czsci odcinka piersiowego krgoslupa.
a
b
108
rodnieniowych. Tylno-boczna czsc trzonow krgow
C
C
C
G
jest uniesiona ku gorze i na zewntrz, tworzc
tzw. wyrostki haczykowate. Styk gornego i dolnego
wyrostka haczykowatego tworzy tzw. staw Luschki,
ktory uwidacznia si w postaci szczeliny w rzucie
przednio-tylnym. Juz w bardzo wczesnych okresach
zmian zwyrodnieniowych mozna wykazac wytwarza-
nie si osteoIitow na wyrostkach haczykowatych.
OsteoIity na tych wyrostkach mog zwzac swiatlo
otworu midzykrgowego, uciskajc znajdujcy si
tam korzen nerwowy. Cztery okresy zmian przedsta-
wiono na ryc. 147 (okres I), ryc. 148 (okres II), ryc.
149 (okres III) i ryc. 150 (okres IV). W rzucie wyrost-
kow kolczystych na poziomie C
D
C
G
stwierdza si
2G6 !%# Choroba zwyrodnieniowo-wytworcza krgoslupa. Piersiowy odcinek krgoslupa w rzucie przednio-tylnym (a)
i proIilowym (b). Zwzenie niektorych przestrzeni midzykrgowych, osteoIity na krawdziach trzonow krgowych,
szczegolnie duze na krawdziach bocznych trzonow. Niewielka sklerotyzacja w warstwie kostnej podchrzstnej. Zwapnienie
jdra galaretowatego krzka pomidzy D
A
i D
AA
oraz drobne zwapnienia w krzkach midzykrgowych w gornej czsci od-
cinka piersiowego krgoslupa. Osteoporoza uogolniona.
b
a
109
czsto w wizadle karkowym zwapnienia, odpowiada-
jce zmianom o charakterze entezopatii.
W odcinku piersiowym i ldzwiowym krgoslupa
zmiany rentgenowskie w przebiegu choroby zwyrod-
nieniowej mozna dzielic takze na poszczegolne okresy
w zaleznosci od ich nasilenia. Do typowych objawow
radiologicznych nalez: zwzenie przestrzeni midzy-
krgowej, osteoIity na krawdziach powierzchni trzo-
now krgowych, sklerotyzacja w warstwie podchrzst-
nej plytek granicznych trzonow krgowych, a czasem
zwapnienia w obrbie krzkow midzykrgowych.
Omawiane objawy w poszczegolnych okresach w
piersiowym odcinku krgoslupa przedstawiaj ryc. 151
(okres I), ryc. 152 (okres II) i ryc. 153 (okres III),
a w ldzwiowym odcinku krgoslupa ryc. 154 (okres
IV).
2G6 !%$ Choroba zwyrodnieniowo-wytworcza krgoslupa. Odcinek ldzwiowy krgoslupa. a. Rzut przednio-tylny. Za-
znaczona lewostronna skolioza. Asymetryczne zwzenie przestrzeni midzykrgowej. OsteoIity na krawdziach trzonow
krgowych. b. Rzut proIilowy. Asymetryczne zwzenie przestrzeni midzykrgowych. OsteoIity na przednich krawdziach
trzonow.
a b
110
Z1 AWI S KA AS YMI LACY1 NE KRJGOS LUPA
Zjawiska asymilacyjne krgoslupa
Pod pojciem asymilacji rozumie si zaburzenie
rozwojowe, wystpujce w tzw. okolicach przejscio-
wych poszczegolnych odcinkow krgoslupa. Granica
potyliczno-szyjna moze si przesuwac w kierunku kra-
nialnym, tworzc tzw. asymilacj atlasu. Przesuwajc
si w kierunku kaudalnym powoduje wytworzenie
si krgu potylicznego. Na poziomie przejscia szyjno-
-piersiowego stwierdza si czasem przerost wyrostka
poprzecznego lub tez obecnosc zeber szyjnych. Naj-
czstsze s zjawiska asymilacji w odcinku ldzwiowo-
-krzyzowym, poprzednio okreslane jako sakralizacja
lub lumbalizacja. Obecnie dla wikszej scislosci uzywa
si terminu krg przejsciowy. Rozroznia si krgi
przejsciowe symetryczne i asymetryczne, w zaleznosci
od stopnia rozwoju wyrostkow poprzecznych i od ich
polczenia z masami bocznymi kosci krzyzowej (ryc.
155 i 156). Szczegolne znaczenie ma krg przejsciowy
asymetryczny, poniewaz powoduje istotne zaburzenie
statyki krgoslupa, usposabiajc do wytworzenia sko-
liozy, jednostronnych zmian zwyrodnieniowych krz-
ka midzykrgowego lub stawu krzyzowo-biodrowego
(ryc. 157), lub tez do zeslizgiwania si trzonu krgo-
wego (tzw. krgozmyk boczny).
2G6!%% Zjawiska asymilacyjne krgoslupa. Krg przejsciowy, asymetryczny, calkowity.
111
2G6!%' Zjawiska asymilacyjne krgoslupa. Krg przejsciowy, czsciowy, niesymetryczny, lewostronny. Zmiany zwyrodnie-
niowe w stawach krzyzowo-biodrowych, silniej zaznaczono po lewej stronie. Szpary stawowe o nierownomiernej szerokosci.
Sklerotyzacja tkanki kostnej podchrzstnej w dolnych odcinkach stawow.
2G6!%& Zjawiska asymilacyjne krgoslupa. Krg przejsciowy niecalkowicie oddzielony, symetryczny.
112
Spondyloliza wziny szyjki
luku krgowego
Jest to dosc czste zaburzenie rozwojowe, lczce
si z obecnosci krgu przejsciowego lub istniejce
niezaleznie. W masie kostnej wziny szyjki luku kr-
gowego istnieje przerwa oddzielajca od siebie wy-
rostki stawowe gorne i dolne (ryc. 158a, b). Tego ro-
2G6 !%( Spondyloliza wziny szyjki luku krgowego. a.
Zdjcie w rzucie skosnym strony prawej odcinka ldzwiowe-
go krgoslupa. Poprzeczna szczelina w luku krgu L
D
i L
E
w
miejscu wziny szyjki luku. b. Takie same zmiany w wzi-
nach szyjek lukow tych krgow po stronie lewej. c. Rzut
proIilowy. Krgozmyk na poziomie L
D
L
5
. Zmiany zwyrod-
nieniowe na tym poziomie w postaci zwzenia przestrzeni
midzykrgowej i osteoIitow na krawdziach trzonow kr-
gowych.
dzaju zmiany mog byc jedno- lub obustronne. Dla
uwidocznienia spondylolizy wykonuje si zdjcia rent-
genowskie w rzutach skosnych, pod ktem okolo 35.
Spondyloliza wziny szyjki luku krgowego powoduje
zaburzenie statyki w tym odcinku krgoslupa, z na-
stpowym nadmiernym obcizeniem krzka midzy-
krgowego oraz stawow midzykrgowych i wytwo-
rzeniem przedwczesnych zmian zwyrodnieniowych.
Nastpstwem spondylolizy moze byc krgozmyk (ryc.
158c).
Dyskopatia
W genetycznie uwarunkowanych zaburzeniach w
narzdzie ruchu na pograniczu krzka midzykrgo-
wego i plytki chrzstno-kostnej trzonu krgowego mo-
ze wystpic wpuklanie si jdra galaretowatego do
wntrza trzonu, powodujc w nastpstwie powstanie
tzw. guzkow Schmorla.
Zaburzenie rownowagi w okresie rozwoju pierscie-
nia wloknistego krzka midzykrgowego i listewki
brzeznej moze powodowac wrastanie pierscienia wlok-
DYS KOPATI A
c
a
b
113
2G6!%) Choroba Scheuermanna. a. Piersiowy odcinek krgoslupa. W srodkowym odcinku krgoslupa widoczne klinowate
znieksztalcenia trzonow krgowych ze znacznie poglbion kiIoz. Plytki graniczne trzonow o nierownych zarysach. Prze-
strzenie midzykrgowe o nierownomiernej szerokosci. W trzonie D
A
oddzielenie dolnej, przedniej krawdzi. b. Ldzwiowy
odcinek krgoslupa. Oddzielenie krawdzi trzonu, tzw. spondylosis anterior.
nistego do trzonu, przyczyniajc si do klinowatego
znieksztalcenia. W nastpstwie tych zmian, wystpu-
jcych zazwyczaj na kilku poziomach w odcinku pier-
siowym krgoslupa, wytwarza si poglbienie kiIozy,
okreslane nazw choroby Scheuermanna (ryc. 159a).
Wrastanie pierscienia wloknistego w szczeliny po-
midzy listewk brzezn trzonu krgowego moze row-
niez spowodowac oddzielenie przedniej lub tylnej kra-
wdzi trzonu okreslonych nazw spondylosis anterior
lub posterior. Tego rodzaju zaburzenia rozwoju wy-
stpuj zazwyczaj w odcinku ldzwiowym krgoslupa
i mog byc mylnie rozpoznawane jako zmiany pocho-
dzenia urazowego (ryc. 159b).
Odosobnione uszkodzenie krzka midzykrgowego
doprowadza do przerwania pierscienia wloknistego
i wypadnicia jdra miazdzystego, zwykle na jednym
poziomie. Najczstsz lokalizacj zmian jest poziom
L
D
L
5
, rzadziej L
E
S
1
, wyjtkowo inne poziomy.
Przegldowe zdjcie rentgenowskie krgoslupa we
wczesnych okresach zwykle nie wykazuje zmian. Z
chwil powstania wtornych zmian zwyrodnieniowych
w uszkodzonym krzku pojawiaj si widoczne w
obrazie rentgenowskim niesymetryczne lub symetrycz-
ne zwzenia przestrzeni midzykrgowych, a nastpnie
odczyny proliIeracyjne na krawdziach ssiadujcych
trzonow krgowych oraz sklerotyzacja w warstwie
kostnej przylegajcej do plytek granicznych trzonow
krgowych (ryc. 160a, b, 161 a, b). Wpuklanie si ele-
mentow anatomicznych zmienionego krzka w obrb
kanalu krgowego i ucisk na korzenie nerwowe wy-
kazuje najlepiej radykulograIia (ryc. 162a, b, c. 163a,
b, c). Objawy ucisku korzeni nerwowych uwidaczniaj
si w postaci poszerzenia korzenia powyzej miejsca
ucisku oraz skrocenia kieszonki korzenia. Wpuklanie
si krzka w glb kanalu krgowego jest dobrze wi-
doczne na zdjciach proIilowych.
a b
114
DYS KOPATI A
2G6!& Dyskopatia. Odcinek ldzwiowy krgoslupa. a. Zdjcie przednio-tylne. b. Rzut proIilowy. Zwzenie przestrzeni
midzykrgowej L
D
L
5
. OsteoIity na krawdziach ssiednich trzonow krgowych. Niewielka sklerotyzacja tkanki kostnej w
warstwie podchrzstnej w obrbie plytek granicznych trzonow krgowych.
a b
115
2G6!&! Dyskopatia. Odcinek ldzwiowy krgoslupa. a. Zdjcie przednio-tylne. b. Rzut proIilowy. Znaczne zwzenie prze-
strzeni midzykrgowej na poziomie L
D
L
E
z niewielkimi odczynami proliIeracyjnymi na krawdziach trzonow krgowych.
Wyrazna sklerotyzacja tkanki kostnej w warstwie podchrzstnej, zwlaszcza w krgu L
4
.
a b
116
DYS KOPATI A
2G6 !&" RadykulograIia. a. Rzut skosny w pozycji lezcej. Ucisk
wielu korzeni nerwowych ogona konskiego z objawem muszkietu
(typowe poszerzenie cienia korzenia nerwowego) i przemieszcze-
niem korzeni ogona konskiego na poziomie L
D
L
5
. b. Rzut proIi-
lowy w pozycji lezcej. Widoczne wpuklenie krzka midzykrgo-
wego w obrb kanalu krgowego. c. Rzut proIilowy w pozycji
stojcej. Nie wykazuje poglbienia si wpuklenia. Niewielkie zwze-
nie przestrzeni midzykrgowej na poziomie L
D
L
E
w czsci tylnej,
z nieznacznym przesuniciem krgu L
E
wzgldem krgu L
4
.
b a
c
117
2G6!&# RadykulograIia. a. Rzut skosny. Objaw muszkietu na poziomie L
D
L
E
oraz L
E
S
1
. b. Rzut proIilowy w pozycji lezcej. Wpuklenie krzka midzykrgo-
wego na poziomie L
D
L
5
. c. Rzut proIilowy w pozycji stojcej. Poglbienie
wpuklenia na tym samym poziomie; przestrzen midzykrgowa bez zmian.
a b
c
118
SPONDYLOS I S HYPEROS TOTI CA
Spondylosis hyperostotica
Spondylosis hyperostotica (zespol Forrestiera) jest
szczegoln postaci procesu wytworczego kostnego,
zaliczanego zwykle do zmian zwyrodnieniowych. Cha-
rakterystyczne dla tego zespolu jest tworzenie si
masywnych skostnien na bocznych i przednich po-
wierzchniach trzonow krgowych. W obrazie rentge-
nowskim przypominaj one ogromne dziobiaste lub
plomykowate osteoIity, zlewajce si nierzadko ze
sob i usztywniajce krgoslup. Zmiany te powstaj
wylcznie lub glownie po stronie prawej. Najczsciej
dotycz one 34 dolnych krgow piersiowych i AB
gornych ldzwiowych (ryc. 164a, b i 165a, b, c, d).
Zmiany te mog dotyczyc calego krgoslupa, wyst-
pujc w roznym stopniu nasilenia w poszczegolnych
odcinkach, czasem nawet w odcinku szyjnym (ryc.
165e i 166).
Zjawisko wystpuje przewaznie u ludzi starych; jesli
rozpoczlo si wczesniej, wysokosc krzkow midzy-
krgowych moze byc normalna. Stawy krzyzowo-bio-
drowe, w odroznieniu od z.z.s.k., s nie zajte. U zna-
cznej czsci osob dotknitych t zmian, nazywan
takze hyperostosis vertebralis ankylosans senilis (For-
restier, Rotes-Querol) lub spondylosis hyperostotica
(R. V. Ott), tolerancja glukozy jest obnizona (krzywa
prediabetyczna), a nierzadko wystpuje jawna, lagod-
na cukrzyca. Ta okolicznosc jest szczegolnie wazna
z punktu widzenia rokowniczego (sklonnosc do miaz-
dzycy i do zakrzepu naczyn wiencowych).
2G6!&$ Zespol Forrestiera. Odcinek piersiowy krgoslupa w rzucie przednio-tylnym (a) i proIilowym (b).
b a
119
2G6 !&$ Odcinek ldzwiowy krgoslupa w rzucie przednio-tylnym (c) i proIilowym (d). Skostnienia na przednich i bocz-
nych powierzchniach trzonow krgowych. W odcinku piersiowym krgoslupa zmiany najbardziej nasilone po stronie pra-
wej. W rzucie proIilowym widoczny wytwarzajcy si most kostny, lczcy, przednie powierzchnie trzonow krgowych,
zwlaszcza w odcinku ldzwiowym krgoslupa.
d c
120
SPONDYLOS I S HYPEROS TOTI CA
C
2G6 !&% Zespol Forrestiera. a. Odcinek piersiowy krgoslupa w rzu-
cie przednio-tylnym. OsteoIity na bocznych krawdziach trzonow kr-
gowych, zwlaszcza po stronie prawej. b. Rzut proIilowy. Most kostny
lczcy przednie powierzchnie trzonow krgowych. Szerokosc prze-
strzeni midzykrgowych prawidlowa. c. Odcinek ldzwiowy krgo-
slupa tego samego chorego w rzucie przednio-tylnym.
a b
121
e
2G6 !&% d. Rzut proIilowy. Duze osteoIity na krawdziach
trzonow krgowych. e. Odcinek szyjny krgoslupa tego same-
go chorego. OsteoIity na krawdziach trzonow krgowych
oraz zwapnienie o typie entezopatii na poziomie C
D
C
E
i C
E
C
6
.
2G6!&& Zespol Forrestiera. Odcinek szyjny krgoslupa. Duzy
osteoIit na dolnej krawdzi trzonu C
5
. Most kostny lczcy przed-
nie powierzchnie trzonow C
F
C
7
. Zwapnienie o typie entezopatii
na wysokosci wyrostka kolczystego C
7
.
d
122
Zmiany neurodystroficzne kosci i staww
Zmiany neurodystroIiczne stawow, czyli stawy Char-
cota, wystpuj w widzie rdzenia, jamistosci rdzenia,
czasem w cukrzycy (pseudotabes diabeticorum).
W widzie rdzenia zajte mog byc dolne partie
krgoslupa i stawy konczyn dolnych. Ogromnym
zmianom destrukcyjnym i wytworczym, ktore czsto
nie sprawiaj bolu, towarzysz czsto: objaw zrenicz-
ny Argyll-Robertsona, niedomykalnosc polksizyco-
watych zastawek aorty, zniesienie wszystkich rodza-
jow czucia w konczynach dolnych, niezbornosc, nad-
mierna wiotkosc misni i stawow, zniesienie odruchow
kolanowych, skokowych, czasem tez zatrzymanie mo-
czu.
Jamistosc rdzenia obok zmian w odcinku szyjnym
krgoslupa i w jednym lub kilku stawach konczyn
gornych cechuje oslabienie lub zniesienie czucia bolu
i temperatury w rkach, idce z tym w parze slady
oparzen, zaburzenia troIiczne skory palcow rk, przy-
kurcz palcow rk.
Arthropathia tabetica
Zmiany stawowe w kile trzeciorzdowej dotycz
konczyn dolnych i krgoslupa ldzwiowego. Wskutek
neurotroIicznego podloza wystpuj zmiany destruk-
cyjne stawow, a jednoczesnie rozwijaj si zmiany
zwyrodnieniowe. W obrazie rentgenowskim zmiany
destrukcyjne wystpuj w postaci osteolizy, a czasem
obejmuj cale nasady kosci. Zmiany o charakterze
zwyrodnieniowym w postaci zwzenia szpar stawo-
wych, odczynow sklerotycznych i proliIeracyjnych
maj przewaznie bardzo duze nasilenie. Wspolistnie-
nie tych procesow powoduje obraz karykaturalnego
znieksztalcenia stawow. W daleko zaawansowanych
przypadkach widuje si obraz tzw. rumowiska kost-
nego. W artropatii kilowej w stawach biodrowych
przewazaj objawy osteolitycznego niszczenia kosci
(ryc. 167a, 168a, b), natomiast w stawach kolanowych
(169a, b i 167b, c, d) charakterystyczna jest przewaga
2G6 !&' Arthropathia tabetica. a. Stawy biodrowe. Znaczna osteoliza przynasady i nasady kosci udowej lewej, ze zlama-
niem patologicznym i przemieszczeniem kosci udowej ku gorze. Reszta glowy kosci udowej widoczna jest w znieksztalconej pa-
newce. Prawy staw biodrowy z niewielkimi zmianami zwyrodnieniowymi, mieszczcymi si w granicach odpowiednich do
wieku (63 lata).
123
ZMI ANY NEURODYS TROFI CZNE KOS CI I S TAWW
d
2G6 !&' b. Stawy kolanowe tej samej chorej w rzucie przed-
nio-tylnym. Szpary stawowe o nierownomiernej szerokosci,
znieksztalcenie powierzchni stawowych. Rozlegle odczyny
proliIeracyjne na krawdziach powierzchni stawowych. Licz-
ne wolne ciala stawowe. Zmiany bardziej nasilone w prawym
stawie kolanowym. c. Zdjcie proIilowe prawego stawu kola-
nowego. d. Zdjcie proIilowe lewego stawu kolanowego uwi-
dacznia znacznie lepiej opisane poprzednio zmiany. e. Zdjcie
odcinka ldzwiowego krgoslupa tej samej chorej, rzut tylno-
-przedni. Zwzenie przestrzeni midzykrgowych w dolnej
czsci odcinka piersiowego i ldzwiowego. Masywne odczyny
proliIeracyjne na krawdziach trzonow krgowych. Znie-
ksztalcenie i obnizenie trzonow krgowych, zwlaszcza ldz-
wiowych. Sklerotyzacja w warstwie podchrzstnej.
e
b c
124
ARTHROPATHI A TABETI CA
2G6!&( Arthropathia tabetica. a. Staw biodrowy u chorego, lat 47. Osteoliza glowy kosci udowej i czsciowo panewki sta-
wu biodrowego. Kosc udowa przemieszczona ku gorze. b. Ten sam chory 6 miesicy pozniej. Zupelna osteoliza glowy i szyjki
kosci udowej, dalszy postp zmian osteolitycznych w kosci biodrowej. Wiksze przemieszczenie kosci udowej ku gorze.
Slabo zaznaczone odczyny sklerotyczne w pozostalych Iragmentach kosci tworzcych staw biodrowy.
a
b
2G6 !&) Arthropathia tabetica. a. Stawy ko-
lanowe w rzucie przednio-tylnym. Niesyme-
tryczne zwzenie szpar stawowych. Odczyny
proliIeracyjne na klykciach przysrodkowych
kosci piszczelowych, zwlaszcza w prawym sta-
wie. b. Zdjcie warstwowe uwidacznia zmiany
osteolityczne w klykciach przysrodkowych obu
kosci piszczelowych, z niewielk sklerotyzacj
w otoczeniu. Wczesny okres zmian.
a b
125
ZMI ANY NEURODYS TROFI CZNE KOS CI I S TAWW
procesow proliIeracyjnych. W ldzwiowym odcinku
krgoslupa wystpuj znacznie nasilone objawy zwy-
rodnieniowe, szczegolnie w postaci odczynow proliIe-
racyjnych (ryc. 167e).
Arthropathia syringomyelica
Zmiany stawowe w syringomielii rozwijaj si zwy-
kle w stawach konczyn gornych (ryc. 170). Obraz rent-
genowski tych zmian jest bardzo podobny do zmian
w kile. Wspolistniej wic zmiany destrukcyjne i pro-
cesy wytworcze.
Arthropathia diabetica
Podobny obraz zmian kostnych jak w artropatii ki-
lowej i syringomielii spotyka si rowniez w przebiegu
cukrzycy. Najczsciej stwierdza si te zmiany w obr-
bie gornego stawu skokowego i w stawach stpowo-
-srodstopnych (ryc. 171). W cukrzycy obok zmian
destrukcyjno-proliIeracyjnych stwierdza si ponadto
zwapnienia w czsciach mikkich okolostawowych
oraz nawarstwienia okostnowe. Czasem zmiany mog
byc zlokalizowane nietypowo i charakteryzowac si
niewielkim nasileniem (ryc. 172). Moze wystpowac
osteoporoza.
2G6!' Arthropathia syringomyelica. a. Staw barkowy. Calkowita osteoliza panewki i czsciowo trzonu lopatki oraz
glowy kosci ramiennej, rumowisko kostne z Iragmentow tych kosci. Sklerotyzacja kikuta glowy kosci ramiennej i przysta-
wowej czsci lopatki. Nadwichnicie kosci ramiennej. Zlamanie patologiczne. b. Zdjcie osiowe. Widoczne odczyny proliIera-
cyjne w okolicy szyjki kosci ramiennej.
2G6!'! Arthropathia diabetica. a. Stawy skokowe w rzucie przednio-tylnym.
a b
126
ARTHROPATHI A DI ABETI CA
2G6 !'! b. Stawy skokowe w rzucie bocznym. Prawy staw skokowy nieregu-
larne zwzenie szpary stawowej w stawie skokowym gornym. Zmiany destruk-
cyjne kosci skokowej i nasady dalszej kosci piszczelowej. Znaczna sklerotyzacja
w obrbie kosci stawu skokowego. W okolicy kostki przysrodkowej widoczne
wolne Iragmenty kostne. Nawarstwienia okostnowe na dalszych odcinkach obu
kosci prawego podudzia. Staw skokowy lewy zmiany destrukcyjne kosci
skokowej lewej, ze zlamaniem patologicznym i znaczn sklerotyzacj. Wolne
Iragmenty kostne w okolicy przedniej powierzchni kosci skokowej. Delikatne
zwapnienia w scianach naczyn. Pojedyncze geody w kostce przysrodkowej
bocznej. c. Zdjcie stopy. Nierownomierne zwzenie szpary stawowej w stawie
srodstopno-paliczkowym I. Znieksztalcenie podstawy blizszego paliczka palucha,
ze sklerotyzacj oraz obecnosci pojedynczych geod w podstawie i glowie tego
paliczka. Odczyny proliIeracyjne na krawdziach powierzchni stawowej palicz-
ka. Zwapnienia w scianach naczyn widoczne w przestrzeniach midzy met. I
i met. II oraz met. IV i met. V. Osteoporoza kosci stopy.
2G6!'" Arthropathia diabetica. Staw barkowy. a. Rzut przednio-tylny. b. Rzut osiowy. Zwzenie szpary stawowej
w stawie barkowym, ze znieksztalceniem powierzchni stawowej panewki lopatki i glowy kosci ramiennej. Odczyny sklerotycz-
ne w warstwie kostnej podchrzstnej. Zwzenie szpary stawowej i sklerotyzacja widoczne s rowniez w stawie barkowo-oboj-
czykowym. Geody w kosciach stawu barkowego i stawu barkowo-obojczykowego.
c
b
a b
127
Zmiany kostne w nastpstwie dlugotrwalego
leczenia kortykosterydami
W przebiegu dlugotrwalego leczenia kortykostery- w nastpstwie ktorej dochodzi do zlaman kompresyj-
dami u chorych na schorzenia reumatoidalne moze nych, najczsciej mnogich, trzonow krgowych (ryc.
wystpic uogolniona, znacznie nasilona osteoporoza, 173a, b, 174a, b).
2G6 !'# Zmiany kostne w nastpstwie dlugotrwalego leczenia kortykosterydami. Krgoslup w rzucie przednio-tylnym (a)
i proIilowym (b). Znaczna osteoporoza odcinka piersiowego i ldzwiowego krgoslupa. Kompresyjne zlamania krgow
w okolicy przejscia piersiowo-ldzwiowego z wytworzeniem garbu (dziecko chore na r.z.s.; wylczono inn etiologi
zmian, rowniez badaniem sekcyjnym).
b a
128
ZMI ANY KOS TNE PO DLUGOTRWALE1 KORTYKOTERAPI I
a
b
2G6 !'$ Zmiany kostne w nastpstwie dlugotrwalego leczenia korty-
kosterydami. Krgoslup w rzucie przednio-tylnym (a) i proIilowym (b).
Osteoporoza odcinka piersiowo-ldzwiowego krgoslupa u chorej
: reumatoidalnym zapaleniem stawow. Zlamania kompresyjne krgow
w dolnym odcinku krgoslupa piersiowego.
129
2G6 !'% Zmiany kostne w nastpstwie dlugotrwalego lecze-
nia kortykosterydami. Staw biodrowy u chorej na reumato-
idalne zapalenie stawow, leczonej dlugotrwale kortykostery-
dami. Osteoporoza uogolniona. Zalamanie glowy kosci udo-
wej w segmencie gorno-zewntrznym, z typow sklerotyza-
cj w otoczeniu oddzielonego Iragmentu kostnego. Szpara
stawowa w czsci srodkowo-dolnej zwzona. Niewielkie
zmiany zwyrodnieniowe w postaci osteoIitow na kraw-
dziach powierzchni stawowych.
Innym powiklaniem wystpujcym w przebiegu dlu-
gotrwalego leczenia kortykosterydami s martwice
aseptyczne. W obrazie rentgenowskim nie rozni si
one od martwic aseptycznych idiopatycznych. Naj-
czsciej widuje si je w glowie kosci udowej (ryc. 175,
176), ramiennej i w nasadzie kosci piszczelowej (ryc.
177, 178). Dostawowe miejscowe podawanie hydro-
kortyzonu moze powodowac powstawanie rozleglych
zmian martwiczych w kosciach tworzcych staw.
2G6 !'& Zmiany kostne w nastpstwie dlugotrwalego le-
czenia kortykosterydami. Staw biodrowy u chorej na reuma-
toidalne zapalenie stawow leczonej kortykosterydami. Nie-
rownomierne zwzenie szpary stawowej w stawie biodro-
wym. Geody zapalne w glowie kosci udowej i panewce
stawu biodrowego. Duze ognisko osteolityczne w glowie
kosci udowej ze sklerotyzacj w otoczeniu. Wytwarzajca
si Iragmentacja glowy.
130
2G6!'' Martwica kosci stawu kolanowego po miejscowym leczeniu hydrokortyzonem. a. Zdjcie przegldowe, b, c. Zdj-
cia warstwowe. Niesymetryczne zwzenie szpary stawowej, zmiany osteolityczne w nasadach kosci udowej i piszczelowej
z oddzieleniem martwiczych Iragmentow w klykciu przysrodkowym kosci piszczelowej. Wspolistniejce niewielkie zmiany
zwyrodnieniowe w postaci odczynow proliIeracyjnych na krawdziach bocznych powierzchni stawowych.
2G6 !'( Martwica kosci stawu kolanowego po dostawowym podaniu hydrokortyzonu. Staw kolanowy w rzucie przednio-
-tylnym (a) i proIilowym (b). Szpara stawowa o nierownomiernej szerokosci. W nasadzie kosci piszczelowej rozlegle
ubytki osteolityczne z Iragmentacj i odczynem sklerotycznym.Ogniska osteolityczne w klykciu przysrodkowym kosci udowej.
Znieksztalcenie i sklerotyzacja klykcia bocznego. Zwzenie szpary stawowej stawu rzepkowo-udowego. Ogniska osteoli-
tyczne na powierzchni stawowej rzepki ze sklerotyzacj w ich otoczeniu. OsteoIitoza na krawdziach stawowych rzepki i ko-
sci udowej.
c b a
a
b
131
Dna
Wystpuje 20 razy czsciej u mzczyzn niz u kobiet,
zwykle zaczyna si w wieku 3545 lat. Choroba ta
moze byc wywolana genetycznie uwarunkowan nad-
produkcj kwasu moczowego w ustroju i odkladaniem
si jego zlogow w tkankach (dna pierwotna 90),
nadmiarem kwasu moczowego wskutek rozpadu nu-
kleoproteidow (czerwienica, bialaczka) lub uposledze-
niem wydalania wskutek niewydolnosci nerek (dna
wtorna 10). W kazdym wypadku mozna rozroz-
nic dwa okresy: 1) okres napadow ostrych zapalen
stawu jednego lub paru (najczsciej na pocztku palu-
cha lub stopy) wskutek wykrystalizowania si w ply-
nie stawowym moczanu sodowego, Iagocytowanego
przez leukocyty; 2) okres guzkow dnawych i artropatii
dnawej. Dlugo trwajca dna prowadzi z reguly do
uszkodzenia nerek, wskutek ich nacieczenia mocza-
nem sodowym, a bardzo czsto do kamicy nerkowej.
Dn rozpoznaje si na podstawie charakterystycznych
ostrych napadow, wysokiego poziomu kwasu moczo-
wego we krwi, obecnosci guzkow podskornych i kost-
nych (zawierajcych krysztaly moczanu sodowego-
widoczne pod mikroskopem) skutecznosci kolchicyny
w zapobieganiu napadom, sklonnosci do neIropatii
i kamicy.
Zmiany radiologiczne w przypadkach artropatii
dnawej zalez od odkladania si moczanow w chrzst-
kach, kosciach i czsciach mikkich okolostawowych.
Zlogi moczanowe odkladajce si w chrzstce powo-
duj jej rozwarstwienie i destrukcj, co w obrazie rtg
uwidacznia si jako zwzenie szpary stawowej. Nie-
kiedy towarzysz temu odczyny proliIeracyjne na kra-
wdziach powierzchni stawowych. S to zmiany nie-
charakterystyczne dla dny i mog wystpowac w kaz-
dym procesie zwyrodnieniowym. Rowniez zmiany o
charakterze entezopatii spotykane dosc czsto w tym
schorzeniu (stopa kolczastaryc. 179), s nie do
odroznienia od podobnych zmian wystpujcych w in-
nych jednostkach chorobowych. Po zniszczeniu chrz-
stki przez zlogi moczanowe dochodzi do przerwania
warstwy kostnej podchrzstnej i odkladania si zlo-
gow w kosciach, najczsciej w nasadach. Zlogi mog
si odkladac rowniez od strony jamy szpikowej i do-
stawac do nasady, niszczc beleczki kostne.
Na zdjciach rentgenowskich daje to obraz geod, w
razie przerwania warstwy korowej kosci nadzerek
dnawych, a w przypadkach zaawansowanych osteo-
lizy. Geody dnawe s na ogol dosc duze, o zarysach
regularnych, nadzerki wyraznie odgraniczone od oto-
czenia, jak gdyby wysztancowane. Jesli nadzerka
umiejscowiona jest na bocznej powierzchni nasady
kostnej, daje to obraz przypominajcy halabard.
Rowniez histopatologicznie stwierdza si prawidlowe
utkanie kostne w odcinku bezposrednio przylegaj-
cym do zmienionego. Zlogi mog rowniez odkladac
si w miejscu przyczepu scigien i torebki stawowej.
Inkrustacja moczanowymi zlogami torebki stawowej
doprowadza do jej pogrubienia (ryc. 180). Zlogi w
scignach mog je niszczyc i powodowac przykurcze
i podwichnicia. Najczstsze umiejscowienie zmian to
stawy srodstopno-paluchowe, midzypaliczkowe palu-
cha, rzadziej inne stawy stop i rk. Rce czsciej s
zajte w przypadkach zaawansowanych. Charaktery-
styczne jest, ze obok stawow dosc znacznie zmienio-
nych, wystpuj stawy nieznacznie zmienione lub zu-
pelnie prawidlowe. Swiadczy to o miejscowym charak-
terze zmian w przeciwienstwie do procesu uogolnio-
nego, jak np. w r.z.s. Pogrubienia czsci mikkich
wokol zajtych stawow maj dosc charakterystyczny
wygld silniejszego wysycenia cienia tkanek mikkich,
co jest spowodowane obecnosci zlogow moczano-
wych.
Osteoporoza moze wystpowac w przypadkach da-
leko zaawansowanych. Ocen postpu zaawansowania
zmian w obrazie rentgenowskim przyjto wedlug pro-
pozycji Minc-Kawenoki.
I stopien (okres I ryc. 181, 182, 183)obecnosc
co najmniej jednego z objawow: duzej geody, zwzenia
szpary stawowej z osteoIitami lub bez, pogrubienia
cienia czsci mikkich.
II stopien (okres II ryc. 184, 185, 186) nieduze
ubytki na powierzchni stawu oraz objawy wymienione
w okresie I.
III stopien (okres III duze ubytki, obejmujce co
najmniej 30 powierzchni stawu lub osteoliza jednej
lub obu nasad kosci tworzcych staw (ryc. 187, 188,
189a, b, 190, 191, 192).
132
DNA
2G6!') Dna. Zdjcie stop w rzucie bocznym. Odczyny kostniejce w miejscu przyczepow scigien i wizadel na grzbie-
towych powierzchniach kosci stpu i podstaw kosci srodstopia odpowiadajce entezopatii. Zgrubienie czsci mikkich, zwlasz-
cza w czsci grzbietowej stop. Zwzenie szpar stawowych w niektorych stawach stpu.
2G6!( Dna. Zwapnienie w torebce stawowej stawu barkowego.
a
b
133
DN A
2G6 !(! Dna. Zmiany I stopnia stop. Obrzk czsci mikkich w stawach srodstopno-paliczkowych I i V obu stop oraz w sta-
wie midzypaliczkowym prawego palucha. Zwzenie szpary stawowej w stawie srodstopno-paliczkowym I lewym, z nie-
wielkimi odczynami proliIeracyjnymi na krawdziach powierzchni stawowych. Geody na wewntrznej powierzchni w okoli-
cy glowy blizszego paliczka prawego palucha, w glowie I kosci srodstopia lewej stopy oraz w glowach V kosci srodstopia obu
stop.
2G6 !(" Dna. Zmiany I stopnia. Zdjcie stawu lokciowe-
go. Torbielowaty twor w czsciach mikkich stawu lokcio-
wego, zawierajcy nierownomiernie wysycone cienie, odpo-
wiadajce zlogom moczanowym inkrustowanym solami
wapnia. Kosci stawu bez zmian.
2G6!(# Dna. Podobne zmiany w czsciach mikkich, jak
na ryc. 182. Na wyrostku lokciowym odczyny kostniejce
o charakterze entezopatii.
134
DN A
2G6!($ Dna. Zmiany II stopnia. Zdjcie stop. Zwzenie szpary stawowej w stawie srodstopno-paliczkowym I prawej
stopy. Duze geody w glowach I kosci srodstopia. Nadzerki i geody w glowie V kosci lewego srodstopia. Drobne nadzerki
na podstawie I kosci srodstopia po stronie wewntrznej oraz na przylegajcej powierzchni stawowej kosci klinowatej
przysrodkowej. Geoda w podstawie paliczka blizszego palca II prawej stopy.
2G6!(% Dna. Zmiany Il stopnia. Zdjcie stop. Znaczne zgrubienie i silne wysycenie czsci mikkich okolostawowych
w stawach srodstopno-paliczkowych I oraz V obu stop. Liczne geody w podstawach paliczkow obu paluchow oraz w glowach
I kosci srodstopia obu stop i w glowie V kosci srodstopia prawej stopy. Zwzenie szpar stawowych w stawach srod-
stopno-paliczkowych I.
135
DN A
2G6 !(& Dna. Zmiany II stopnia. Zgrubienie i silne wysycenie cienia czsci mikkich okolostawowych w okolicy dolnej nasa-
dy lewej kosci lokciowej oraz w stawach midzypaliczkowych blizszych II palca prawej rki i w stawach midzypaliczkowych
II i IV lewej rki. Zwzenie szpar stawowych i geody w tych stawach. Nadzerki w glowach paliczkow blizszych i w pod-
stawach paliczkow srodkowych II palca prawej rki i III palca lewej rki. Przykurcze zgiciowe palcow lewej rki.
2G6 !(' Dna. Zmiany III stopnia. Znaczne zwzenie szpar stawowych w stawach srodstopno-paliczkowych oraz midzy-
paliczkowych paluchow. Liczne geody i nadzerki w stawach midzypaliczkowych paluchow. Osteoliza z prawie zupelnym
zniszczeniem paliczkow IV palca lewej stopy. Czsciowa osteoliza glowy V kosci srodstopia i podstawy paliczka bliz-
szego palca V lewej stopy, nadwichnicie w tym stawie. Nadzerki i geody na glowach IV i V kosci prawej stopy.
Liczne geody dnawe w trzeszczkach prawej stopy. Niewielkie zgrubienie czsci mikkich okolostawowych.
136
D N A
#%$!" Dna. Zniany III slopnia. a. Zdjcie v rzucie grzlielovo-podeszvovyn.
#%$ !! Dna. Zniany III slopnia. Znaczne zgrulienie i siIne vysycenie cienia czsci nikkich okoIoslavovych, zvIaszcza
v okoIicy slavu srdslopno-paIiczkovego I Ievej slopy. Zniany osleoIilyczne v gIovie i v czsci lrzonu kosci I Ievego
srdslopia oraz v podslavie paIiczka lIizszego Ievej slopy. RozIegIe nadzerki i geody v kosciach slavv srdslopno-
-paIiczkovych II Ievej slopy oraz I, II i III pravej slopy. Zvzenie szpar slavovych v slavach srdslopno-paIiczko-
vych I Ievej slopy i v slavach nidzypaIiczkovych pravego paIucha. ZIogi noczanove inkruslovane soIani vapnia.
Osleoporoza uogIniona.
137
DNA
2G6!() b. Zdjcie w rzucie bocznym. Bardzo znaczne zgrubienie i silne wysycenie cienia czsci mikkich w okolicy sta-
wow srodstopno-paliczkowych I i stawow stpu. Duze geody powodujce rozdcie kosci tworzcych stawy srodstopno-pa-
liczkowe, z towarzyszcymi zmianami osteolitycznymi. Duze geody i nadzerki rowniez w kosciach stpu, niektore w ksztal-
cie halabard.
2G6 !) Dna. Zmiany III stopnia. Zgrubienie i zagszczenie cienia czsci mikkich okolostawowych, przede wszystkim w sta-
wie lewego nadgarstka, w stawach midzypaliczkowych blizszych palcow II i IV lewej rki oraz w stawach midzypa-
liczkowych dalszych palcow III i V prawej rki. Osteoliza paliczkow dalszego i srodkowego V palca prawej rki oraz
osteoliza blizszego i srodkowego paliczka II palca lewej rki. Nadzerki na powierzchniach glowy III kosci prawego srod-
rcza oraz na podstawie paliczka blizszego III palca prawej rki. Geody i nadzerki na paliczku srodkowym V palca lewej
rki. Zlogi moczanowe inkrustowane solami wapnia w otoczeniu stawu midzypaliczkowego palca II lewej rki.
138
D N A
2G6!)! Dna. Zmiany III stopnia. Staw lokciowy. Znaczna osteoliza nasad kosci ramiennej i kosci przedramienia. Zlogi
moczanowe inkrustowane solami wapnia.
2G6 !)" Dna. Zmiany III stopnia. Staw biodrowy. Znaczne zwzenie szpary stawowej. Znieksztalcenia glowy kosci udo-
wej. Duze geody, zwlaszcza w okolicy przejscia glowy kosci udowej w szyjk. OsteoIity na krawdziach panewki i glowy
kosci udowej.
Ryc. 191 Ryc. 192
139
Ochronoza
Ochronoza wystpuje zwykle endemicznie w pew-
nych miejscowosciach, dziedziczy si jako cecha rece-
sywna i jest chorob genetycznie uwarunkowan.
Przyczyn jej jest brak enzymu utleniajcego normal-
ny metabolit tyrozyny i Ienyloalaniny, jakim jest
kwas homogentyzynowy. Kwas homogentyzynowy
gromadzi si w ustroju, wydala si z moczem i odkla-
da si w chrzstkach (krzki midzykrgowe, chrzstki
stawowe, malzowiny uszne) i niektorych tkankach, np.
w gruczole krokowym. Na zlogach spolimeryzowane-
go kwasu homogentyzynowego odkladaj si sole wap-
nia, std widocznosc tych zlogow na zdjciach rentge-
nowskich. Mocz zawierajcy kwas homogentyzynowy
pod wplywem tlenu atmosIerycznego lub alkaliow
przybiera ciemn barw (alkaptonuria). Jest to cecha
pozwalajca rozpoznac ochronoz juz u niemowlt.
2G6!)# Ochronoza. a. Odcinek ldzwiowy krgoslupa w rzucie przednio-tylnym. Mierna uoglniona osteoporoza. Sy-
metryczne zwzenie przestrzeni midzykrgowych. Rozlegle zwapnienia w krqzkach midzykrgowych. Zwapnienie wiza-
dla nadkolcowego. b. Rzut profilowy odcinka ldzwiowego.
a b
140
OCHRONOZA
2G6!)# c. Rzut skosny odcinka ldzwiowego uwidacznia zwzenie szpar stawow midzykrgowych. d. Odcinek piersio-
wy krgoslupa w rzucie przednio-tylnym. Obnizenie krzkow midzykrgowych ze zwapnieniami w krzkach. Odczyny pro-
liIeracyjne na krawdziach powierzchni trzonow krgowych, e. Rzut proIilowy odcinka piersiowego krgoslupa.
e d c
141
OCHRONOZA
2G6!)$ Ochronoza. Odcinek ldzwiowy krgoslupa. Esowate skrzy-
wienie. Zwzenie przestrzeni midzykrgowych, odczyny proliIeracyj-
ne na krawdziach trzonow krgowych, sklerotyzacja w warstwie
podchrzstnej. Zwapnienia w krzkach midzykrgowych.
W tym schorzeniu odkladanie si zlogow kwasu ho-
mogentyzynowego w krzkach midzykrgowych, rza-
dziej w chrzstkach stawowych duzych stawow i sta-
wow krgoslupa, powoduje uszkodzenie krzkow mi-
dzykrgowych i wytworzenie si zmian zwyrodnienio-
wych. W czsciowo zniszczonych krzkach odkladaj
si sole wapnia. Charakterystyczny obraz rentgenow-
ski w tym schorzeniu to zwzenia przestrzeni midzy-
krgowych z obecnosci zwapnien w krzkach mi-
dzykrgowych na wielu poziomach. Czasem zmiany
te mog obejmowac caly krgoslup. Zlogi odkladajce
si w chrzstkach stawowych krgoslupa i stawow
obwodowych powoduj wytwarzanie si wtornych
zmian zwyrodnieniowych nie wykazujcych roznicy
w obrazie rentgenowskim w porownaniu ze zmianami
zwyrodnieniowymi innego pochodzenia (ryc. 193,
194).
142
Skorowidz
Arthritis, psoriatica 64
rheumatoidea 9
Arthropathia, diabetica 124
syrinogomyelica 124
tabetica 121
Arthrosis manus erosiva 9, 84, 87
Artropatia dnawa 9, 130
Brachygnathia 31
Calcaneitis rheumatoidea 18
Choroba, Crohna 43
Scheuermanna 83, 112
zwyrodnieniowa, kosci biodrowych 99
--------stawow, barkowych 91, 94, 95
------------ kolanowych 83, 91, 92
------------ lokciowych 87, 91
------------ rk 84
------------ stop 87, 89
zwyrodnieniowo-wytworcza, kostno-stawowa 83
objawy 83
----------------- radiologiczne 84
------------ zwizek z reumatoidalnym zapaleniem
stawow 87, 88
------- krgoslupa 103
------------ objawy 103
----------------- radiologiczne 104
Dermatomyositis 75
Dna 130
objawy 130
------- radiologiczne 130
pierwotna 130
wtorna 130
Dyskopatia 111
Dystosis enchondralis polyepiphysaria 83
Entezopatia zwyrodnieniowa 84
Enthesitis 63, 70, 78, 103
Enthesopathia 78, 103
Geody, w przebiegu zapalenia stawow reumato-
idalnego 10
zwyrodnieniowe 83, 84
Gonartroza 91
Gosciec przewlekly postpujcy patrz Zapale-
nie stawow reumatoidalne
Guzki, Boucharda 84
dnawe 130
Heberdena 84
Schmorla 111
Guzy kosci, kulszowych w przebiegu zespolu Rei-
tera 63
pitowych, w przebiegu, reumatoidalnego za-
palenia stawow 18, 19
------------ zespolu Reitera 63
Hallux rigidus 84, 90
Hyperostosis vertebralis ankylosans senilis 117
Jamistosc rdzenia, zmiany neurodystroIiczne sta-
wow 121
Kaletki maziowe, zmiany zapalne 78
Krg przejsciowy 103, 109, 110
Keratoconiunctivitis sicca w przebiegu zespolu
Sjogrena 42
Keratodermia blennorrhagica w przebiegu zespo-
lu Reitera 63
Koksartroza 83, 94
Kolagenozy 71
objawy 71
Kortykoterapia zmiany kostne 126
Kosci, biodrowe, zmiany, w przebiegu, arthro-
pathia tabetica 123
----------------- ostitis condensans ilii 64
----------------- zapalenia skorno-misniowego 77
------------ zwyrodnieniowe 99
miednicy, zmiany, w przebiegu, zapalenia,
skorno-misniowego, u dzieci 75, 76
----------------------stawow, krgoslupa zesztywniaj-
cego 57
------------------------------- u dzieci 59
-------------------------- reumatoidalnego 24
nadgarstka, zmiany, w przebiegu, zapalenia
stawow reumatoidalnego u dzieci 32, 33
pitowe, zmiany, w przebiegu, twardziny u-
ogolnionej 74
----------------- zapalenia stawow, krgoslupa, ze-
sztywniajcego u dzieci 58, 61
----------------------reumatoidalnego 18
----------------- zespolu Reitera 63
------------ zapalne okolostawowe 81
piszczelowe, zmiany, w przebiegu zapalenia
stawow reumatoidalnego 27
------------ w nasadach w przebiegu zapalenia
stawow reumatoidalnego u dzieci 37
przedramienia, zmiany w przebiegu, dny 137
twardzinie uogolnionej 74
ramienne, zmiany w przebiegu, arthropathia,
diabetica 125
------------ syringomyelica 124
------------ dny 137
spojenia lonowego, zmiany w przebiegu, za-
palenia stawow, krgoslupa, zesztywniajcego
57, 58
----------------- reumatoidalnego u dzieci 39
srodrcza, zmiany w przebiegu, dny 136
srodstopia, zmiany w przebiegu, dny 131, 132
------------ zapalenia stawow, luszczycowego 68, 70
----------------- reumatoidalnego 15, 35
stpu, zmiany w przebiegu, dny 131, 136
zapalenia stawow reumatoidalnego u
dzieci 32
stopy, zmiany w przebiegu, arthropathia dia-
betica 125
------------ zapalenia stawow, luszczycowego 66
udowe, zmiany, w nastpstwie dlugotrwalej
kortykoterapii 128
------------ w przebiegu, arthropathia tabetica 121
----------------- dny 137
sztywniajcego 54, 57, 61
---------------------- reumatoidalnego 26
-------------------------- u dzieci 31
------------ zwyrodnieniowe 94, 95
zmiany, neurodystroIiczne 121
--------w nastpstwie dlugotrwalej kortykoterapii
126
Koslawosc kolan 83
Krzki midzykrgowe, zmiany, w przebiegu o-
chronozy 138
------- zwyrodnieniowo-wytworcze 103
Krgi, zlamania kompresyjne w nastpstwie dlu-
gotrwalej kortykoterapii 126, 127
Krgoslup, zjawiska asymilacyjne 109
zmiany, w odcinku, ldzwiowym, w nastp-
stwie dlugotrwalej kortykoterapii 126
----------------- w przebiegu, arthropathia tabetica
,
----------------------dyskopatii 113
----------------------zapalenia stawow, luszczycowego
69
--------------------- ochronozy 138, 139
--------------------- zespolu Forrestiera 118, 119
--------------------- zapalenia stawow krgoslupa, ze-
sztywniajcego 40, 50
-- --zwyrodnieniowo-wytworcze 105, 108
------------ piersiowo-ldzwiowym w przebiegu za-
palenia stawow krgoslupa, zesztywniajcego
47, 49
------------ piersiowym, w nastpstwie dlugotrwa-
lej kortykoterapii 126
-----------------w przebiegu, choroby Scheuerman-
na 112
--------------------- ochronozy 139
----------------------zespolu Forrestiera 117, 119
----------------- zwyrodnieniowo-wytworcze 105, 106,
108
------------ szyjnym, w przebiegu, zapalenia sta-
wow, krgoslupa, zesztywniajcego 50, 51, 60
--------------------- zapalenia stawow, reumatoidalne-
go 28
------------------------------- u dzieci 31, 40
----------------------zespolu Forrestiera 120
----------------- zwyrodnieniowo-wytworcze 104, 105
------- w okolicy podpotylicznej w przebiegu za-
palenia stawow reumatoidalnego 29, 30
------- zapalne okolostawowe 81
------- zwyrodnieniowo-wytworcze 103
Krgozmyk 103, 109
Kwadratowienie krgoslupa w przebiegu zapale-
nia stawow krgoslupa zesztywniajcego 51
LES patrz Lupus erythematosus systematicus
Liszaj rumieniowaty ukladowy 71
objawy 72
Lupus erythematosus systematicus 71
Lumbalizacja 103, 109
Luszczyca, zwizek z luszczycowym zapaleniem
stawow 64 t
Micrognathia 31
Misnie, zmiany, w przebiegu zapalenia skorno-
-misniowego 75
------- zapalne przyczepow 78
Osteoporoza w przebiegu zapalenia stawow reu-
matoidalnego u dzieci 32
Ostrogi pitowe 81
Ochronoza 138
objawy 138
Ostitis condensans ilii 64
objawy rentgenowskie 64
Paliczki palcow, rk, zmiany w przebiegu, dny
134
143
S K O R O W I D Z
Paliczki palcow, rk, zmiany w przebiegu twar-
dziny uogolnionej 72, 73
-------- zapalenia stawow luszczycowego 65, 69
stop, zmiany w przebiegu, dny 134
-------------twardziny uogolnionej 73, 75
-------------zapalenia stawow luszczycowego 65
Periarthritis calcarea 78
Periostitis ossiIicans psoriatica 68
Plaskostopie 84, 87, 89, 90
Pochewki misniowe, zmiany zapalne 78
Polyarthritis, chronica evolutiva 9
rheumatoidea 9
Polyarthrosis manus 84
Polymyositis 75
Przykurcz Dupuytrena 82
,,Ptasi proIil 31
RadykulograIia 112, 115, 116
Reumatyzm tkanek mikkich 78
Rhizarthrosis pollicis 84
Rumowisko kosci 121, 124
Rwa, kulszowa 103
ramienna 103
r.z.s. patrz Zapalenie stawow reumatoidalne
r.z.s.d. patrz Zapalenie stawow reumatoidalne
u dzieci 32
Sakralizacja 103, 109
Sarkoidoza kostna 9
Scleroderma 72
circumscripta seu morphea 75
diIIusa 75
Sialoangiektazja w przebiegu zespolu Sjogrena
42, 43
Skora, zmiany w przebiegu, twardziny uogolnio-
nej 72
-------- u dzieci 75
--------zapalenia skorno-misniowego 75
Spondylitis anterior w przebiegu zapalenia sta-
wow krgoslupa, zesztywniajcego 48, 57
u dzieci 48
Spondylioza 103
Spondyloarthritis ankylopoetica 43
Spondyloarthrosis 103
Spondylodiscitis rheumatoidea w przebiegu zapa-
lenia stawow krgoslupa, zesztywniajcego 51,
52
Spondyloliza wziny szyjki luku krgowego 111
Spondylosis, anterior 112
hyperostotica 117
posterior 112
Stawy, barkowe, zmiany, w przebiegu, arthro-
pathia, diabetica 125
-----------------------syringomyelica 124
------------------dny 131
---------------------- luszczycowego 68
reumatoidalnego 9, 18, 22
--------------------------- u dzieci 35, 40
-------------zapalne okolostawowe 78
-------------zwyrodnieniowe 91, 94, 95
barkowo-obojczykowe, zmiany, w przebiegu,
arthropathia diabetica 125
------------------zapalenia stawow krgoslupa, ze-
sztywniajcego 50
-------------zwyrodnieniowe 84
biodrowe, zmiany, w nastpstwie dlugotrwa-
lej kortykoterapii 128
-------------w przebiegu, arthropathia tabetica 121,
123
------------------ dny 137
------------------zapalenia stawow, krgoslupa, ze-
sztywniajcego 51
-----------------------reumatoidalnego 9, 22, 23
----------------------------u dzieci 31, 32, 35, 41
-------------zapalne okolostawowe 80
Stawy biodrowe, zmiany zwyrodnieniowe, wtorne
100, 101
zwyrodnieniowo-wytworcze 83
Charcota 121
Stawy, kolanowe, zmiany, w nastpstwie dlugo-
trwalej kortykoterapii 129
-------------w przebiegu, arthropathia tabetica 122,
123
------------------zapalenia, skorno-misniowego u
dzieci 76, 77
-----------------------stawow, krgoslupa, zesztywnia-
jcego 51, 54
----------------------------reumatoidalnego 9, 22, 26
---------------------------------u dzieci 31, 32, 36, 41
------------------zespolu Reitera 63
-------------zapalne okolostawowe 79, 80
-------------zwyrodnieniowo-wytworcze 83, 91, 92
krgoslupa, zmiany w przebiegu, choroby
Reitera 82
-------------zapalenia stawow, krgoslupa, zesztyw-
niajcego u dzieci 58
------------------luszczycowego 69, 82
------------------reumatoidalnego 82
krzyzowe, zmiany w przebiegu, zapalenia sta-
wow, luszczycowego 67, 68, 69
krzyzowo-biodrowe, zmiany w przebiegu, osti-
tis condensans ilii 64
------------zapalenia stawow, krgoslupa, zesztyw-
niajcego 43, 44, 51, 57
------------------reumatoidalnego 24
------------------zesztywniajcego u dzieci 58, 59
-------------zespolu Reitera 63
lokciowe, zmiany w przebiegu, dny 132, 137
-------------zapalenia skorno-misniowego 77
-------------zapalenia stawow, reumatoidalnego 9,
18, 21
-----------------------u dzieci 40
--------zmiany, zapalne okolostawowe 79, 80
zwyrodnieniowe 87, 91
miednicy, zmiany, w przebiegu, zapalenia sta-
wow krgoslupa, zesztywniajcego u dzieci 59
midzykrgowe, zmiany, w przebiegu zapale-
nia stawow krgoslupa, zesztywniajcego 43
-------------zwyrodnieniowo-wytworcze 103
midzypaliczkowe, zmiany, w przebiegu, dny
130, 132, 134
------------------zapalenia stawow, luszczycowego 65,
69
-----------------------reumatoidalnego 9, 11
-------------zwyrodnieniowe 84, 85
mostkowo-obojczykowe, zmiany w przebiegu,
zapalenia stawow krgoslupa, zesztywniajcego 43
nadgarstkowe, zmiany w przebiegu, dny 136
twardziny uogolnionej 74
-------------zapalenia stawow, krgoslupa, zesztyw-
niajcego 56, 58
----------luszczycowego 67
------------------reumatoidalnego 9, 11
-----------------------u dzieci 31, 33
rk, zmiany, w przebiegu, lupus erythemato-
sus systematicus 71, 72
----------------------------u dzieci 31, 32
zwyrodnieniowe 84
skokowe, zmiany w przebiegu, arthropathia
diabetica 124, 125
-------------zapalenia stawow, reumatoidalnego 9,
15, 18, 19
-----------------------u dzieci 31
skroniowo-zuchwowe, zmiany w przebiegu, za-
palenia stawow, reumatoidalnego 28, 30
-----------------------u dzieci 31
stpowo-srodstopne, zmiany w przebiegu, ar-
thropathia diabetica 124
stpu, zmiany w przebiegu, dny 131, 136
Stawy stpu, zmiany w przebiegu zapalenia sta-
wow, reumatoidalnego 18
u dzieci 35, 36
stop, zmiany, w przebiegu, zapalenia stawow,
krgoslupa, zesztywniajcego 56
Stawy, stop, zmiany, w przebiegu, zapalenia
stawow, reumatoidalnego u dzieci 31, 32, 35
-------------zwyrodnieniowe 87
szczytowo-obrotowe, zmiany w przebiegu, za-
palenia stawow, reumatoidalnego 28, 29
-----------------------u dzieci 41, 42
szczytowo-potyliczne, zmiany w przebiegu za-
palenia stawow, reumatoidalnego u dzieci 41,
42
srodrczno-paliczkowe, zmiany, w przebiegu
zapalenia stawow, reumatoidalnego 9, 12
-----------------------u dzieci 31
-------------zwyrodnieniowe 84, 85
srodstopno-paliczkowe, zmiany, w przebiegu,
arthropathia diabetica 125
------------------dny 130, 132, 133
sztywniajcego 50
luszczycowego 66, 70
-----------------------reumatoidalnego 9, 16 ,
----------------------------u dzieci 35
-------- zwyrodnieniowo-wytworcze 84, 87
zmiany neurodystroIiczne 121
zebrowo-krgowe, zmiany w przebiegu zapa-
lenia stawow krgoslupa, zesztywniajcego 43,
49, 58
Stopa kolczasta 130
Szpotawosc kolan 83
Scigna, zmiany w przyczepach w przebiegu dny
130
Slinianki przyuszne, zmiany w zespole Sjogrena
43, 43
Tkanka lczna, zmiany w przebiegu, lupus ery-
thematosus systematicus 72
--------twardziny uogolnionej 75
Torbiele Bakera 81, 82
Torebki stawowe, zmiany w przebiegu dny 130
Twardzina uogolniona 72
objawy 72
--------radiologiczne 75
u dzieci 75
--------postac, ograniczona 75
---------- uogolniona 75
Wid rdzenia, zmiany neurodystroIiczne stawow
Zaburzenia kostnienia srodchrzstnego wielonasa-

dowe 83
Zapalenia stawow typu reumatoidalnego 9
Zapalenie, blony naczyniowej 43
pochewek scignistych 82
skorno-misniowe 75
--------objawy 75
-------- u dzieci 75
-------------objawy radiologiczne 75
stawow, krgoslupa, zesztywniajce 43
objawy 43
---------- ---------radiologiczne 43, 51
------------------postac mieszana 58
u dzieci 58
-----------------------objawy 58
--------luszczycowe 43, 64
-------------objawy 64
------------------radiologiczne 69
-------- reumatoidalne 9
objawy 9
------------------radiologiczne 10
-------- u dzieci 31
------------------objawy 31
---------------radiologiczne 32
144
S K O R O W I D Z
Zapalenie stawow w chorobie posurowiczej 9
w gorczce reumatycznej 9
--------w plamicy Henocha-Schonleina 9
w rumieniu, guzowatym 9
--------wielopostaciowym 9
--------w zapaleniu, jelita grubego, wrzodziej-
cym 43
------------ wielottniczym 9
------------ jelit ziarninowym 43
wtroby, wirusowym 9
------- w zespole Reitera 43
Zespol, Barre-Lieon 103
Forrestiera 117
Pancoasta 103
Reitera 43, 62
--------objawy 62
-------------radiologiczne 63
Sjogrena 42
--------objawy 42
-------------radiologiczne 43
suchosci w przebiegu, kolagenoz 42
----liszaja rumieniowatego uogolnionego
42
Zespol suchosci w przebiegu zespolu Sjogrena 42
szyjno-ramieniowy 103
ttnicy szyjnej 103
Zmiany zapalne, okolostawowe 78
--------objawy 78, 82
Zwyrodnienie przyczepu scigna 78
z.z.s.k. patrz Zapalenie stawow krgoslupa ze-
sztywniajce 43
Zuchwa, zmiany w przebiegu zapalenia stawow
reumatoidalnego 30
145

Atlas Rentgenowski Chorób Reumatoidalnych Narządu Ruchu

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Atlas Rentgenowski Chorób Reumatoidalnych Narządu Ruchu

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Atlas rentgenowski

chorob reumatoidalnych narzdu ruchu

Zaburzenia kostnienia srodchrzstnego wielonasa-

You might also like