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CONCEPTO DE INSUFICIENCIA RENAL La insuficiencia renal es un trastorno parcial o completo de la funcin renal. Existe incapacidad para excretar los productos metablicos residuales y el agua y, asimismo, aparece un trastorno funcional de todos los rganos y sistemas del organismo. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA) Se denomina insuficiencia renal aguda (IRA) a la reduccin brusca, en horas o das, de la funcin renal; se produce una disminucin del filtrado glomerular y un acumulo de productos nitrogenados sricos (aumento de urea y creatinina en sangre) con incapacidad para regular la homeostasis (equilibrio cido-base e hidroelectroltico), aunque se suele asociar a una disminucin de la diuresis (IRA oligrica), hasta un 40% de los casos no cursan con oliguria e incluso puede existir poliuria (IRA no oligrica), la IRA suele presentarse como una complicacin de enfermedades graves previas, apareciendo entre el 5 al 30% de enfermos hospitalizados. ETIOLOGA La IRA es un sndrome de etiologa mltiple, para el enfoque diagnstico usualmente se divide en: Prerenal IRA intrnseca. post-renal
En la forma prerenal o azoemia prerenal, la retencin de sustancias nitrogenadas es secundaria a una disminucin de la funcin renal fisiolgica debido a una disminucin de la perfusin renal, como ocurre en deshidratacin, hipotensin arterial, hemorragia aguda, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoalbuminemia severa, etc. Como no hay necrosis del tejido renal, la retencin nitrogenada revierte antes de las 24 horas de haber logrado una adecuada perfusin renal. En la insuficiencia renal intrnseca, hay dao tisular agudo del parnquima renal y la localizacin del dao puede ser glomerular, vascular, tubular o intersticial. La forma ms frecuente de insuficiencia renal aguda intrnseca, es la necrosis tubular aguda (NTA), siendo la causa ms frecuente de sta la hipoperfusin renal prolongada. La insuficiencia renal aguda postrenal, es usualmente un problema de tipo obstructivo que puede ocurrir en diferentes niveles: uretral, vesical o ureteral. En estos casos, tambin, si la obstruccin persiste por periodos prolongados el paciente desarrollar insuficiencia renal aguda intrnseca.
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urea/l). Sin embargo, los niveles sricos de nitrgeno ureico pueden inducir a confusiones como ndice precoz de la funcin renal, ya que se pueden elevar por un aumento del metabolismo proteico por ciruga, traumatismos, quemaduras, reacciones transfusionales o hemorragia digestiva o interna. En la fase postoligrica, se produce una recuperacin progresiva de la excrecin urinaria, aunque los niveles de creatinina y nitrgeno ureico pueden no descender en varios das. Puede persistir la disfuncin tubular, que se manifiesta como prdida de Na, poliuria (posiblemente masiva) que no responde a vasopresina o acidosis metablica hiperclormica. NEFROLOGIA Pgina 6
b) ESTUDIOS PARACLNICOS En forma usual se solicitan creatinina, BUN, parcial de orina, cuadro hemtico, potasio, sodio y, si es el caso, calcio, fsforo, magnesio y ecografa renal. La fraccin excretada de sodio es til en el diagnstico diferencial entre azoemia prerrenal (<1) y necrosis tubular aguda (>1). El seguimiento del paciente se hace con creatinina, BUN y potasio en forma diaria (otros estudios segn la necesidad) o interdiaria de acuerdo con la evolucin de los mismos y la tasa catablica del paciente.
-Parcial de orina Tiene utilidad limitada. Sin embargo, ladensidad urinaria menor de 1.005, con hematuria o sin ella, yla presencia de cilindros granulares pigmentados o pardos yde clulas epiteliales abundantes sugieren necrosis tubularaguda. La presencia de orina cida (pH<6) con densidad>1.030 y cilindros hialinos o granulosos orienta hacia laazoemia prerrenal.La orina rojiza positiva para hemoglobina, sin hemates en el sedimento, sugiere rabdomilisis y, con hemates, sugiere hemlisis. - Fraccin excretada de sodio Se calcula con base en la frmula:Fraccin excretada de sodio: (sodio urinario x creatininasrica/sodio srico x creatinina urinaria) x 100.En la azoemia prerrenal, la fraccin excretada de sodio,generalmente, es menor de 1 y el sodio urinario < 20 mEq/L puesto que la funcin tubular est intacta y se produce retencinde agua y sodio en respuesta a la hipoperfusin. En la necrosis tubular aguda, el aumento de la creatininaes mayor y ms sostenido en el tiempo, con una relacin creatinina:BUN 1:10; como consecuencia del dao tubular sealteran las funciones de concentracin de orina y reabsorcinde sodio, lo que se traduce en aumento de la fraccin excretadade sodio a >1.Hay eventos como las quemaduras, el uso de medios de contraste, las hepatopatas y algunos casos de glomerulonefritis en los que, a pesar de tener lesin renal, cursan con NEFROLOGIA Pgina 8
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dihidroxicolecalciferol. Otras funciones hormonales, no solo de efecto sistmico sino a nivel autocrino y paracrino, tambin son importantes, como son la produccin de renina, prostaglandinas, etc. Intervencin en el catabolismo de algunas hormonas, como la paratormona, la hormona del crecimiento, la gastrina, etc. En el curso de la insuficiencia renal de cualquier tipo, estas funciones quedarn suprimidas en mayor o menor medida , formando el sustrato de las principales complicaciones que aparecen en la insuficiencia renal. Con un sentido fundamentalmente didctico vamos a dividirlas en Metablicas, Cardiovasculares, Gastrointestinales, Neurolgicas, Hematolgicas e Infecciosas. -Complicaciones metablicas :Dada la reduccin en el filtrado glomerular que acontece en la IRA, lo ms frecuente es que exista impedimento para la excrecin de sodio, potasio y agua por lo que la sobrecarga de volumen, la hipercalemia y la hiponatremia son hallazgos sumamente frecuentes. El defecto existente en el poder de acidificacin urinaria conduce a la acidosis metablica y a la alteracin en el metabolismo de los cationes divalentes, dando lugar especialmente a hiperfosforemia, hipocalcemia e
hipermagnesemia. En general la severidad de estas alteraciones metablicas es paralela a la del dao renal y al estado catablico del paciente. Para el correcto control, se debe vigilar su aparicin e instituir medidas preventivas desde el momento en que se vislumbre la posibilidad de su diagnostico. La expansin del volumen extracelular es una consecuencia casi inevitable de la IRA oligrica. Suele expresarse como hipertensin arterial generalmente de leve intensidad, aumento de la presin venosa yugular, estertores pulmonares bibasales, edema perifrico e incremento de peso. En los casos ms graves aparece derrame pleural, ascitis y edema pulmonar. La hipervolemia se ve agravada porque muchos de estos enfermos precisan infusin de lquidos para corregir la acidosis, alimentacin parenteral, etc.
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profundizacin de la hipocalcemia que pueda volverse sintomtica. Las manifestaciones clnicas de la hipocalcemia, cuando aparecen, incluyen parestesias, calambres musculares, convulsiones, alucinaciones, confusin, prolongacin del intervalo QT y cambios no especficos de la onda T. El patrn acido-base predominante del fracaso renal agudo es la acidosis metablica pues diariamente se producen entre 50 y 100 milimoles de cidos fijos no voltiles (sulfrico y fosfrico fundamentalmente) que no pueden ser excretados por el rin. El aumento de cido rico es tpico de la insuficiencia renal, debido a que se excreta fundamentalmente por filtracin glomerular y secrecin tubular, ambas impedidas en situacin de fallo renal. NEFROLOGIA Pgina 11
moderada, el edema pulmonar y las arritmias. La aparicin de pericarditis y derrame pericrdico son menos frecuentes en el seno de la insuficiencia renal aguda que en la crnica. Las arritmias se deben generalmente a los trastornos electrolticos antes comentados, aunque a veces conviene tener en cuenta, sobre todo en personas mayores la posible presencia de enfermedad cardiaca previa que pueda agravarse por estos trastornos; en estos casos la predisposicin al infarto agudo de miocardio es mayor. Las alteraciones de la contractilidad puede deberse a la hipervolemia, acidosis e hiperkaliemia fundamentalmente. El tromboembolismo pulmonar puede aparecer especialmente en personas con IRA que sufre una inmovilizacin prolongada. Trastornos gastrointestinales: Los trastornos gastrointestinales durante la IRA consisten fundamentalmente en nauseas, vmitos, malnutricin, gastritis, ulceras y sangrado gastrointestinal y en casos muy avanzados estomatitis, gingivitis, pancreatitis y parotiditis. El sangrado gastrointestinal moderado es muy frecuente, presentndose en el 10-30% de los casos de IRA y generalmente se debe a ulceras de estrs. La malnutricin es uno de los problemas ms importantes y problemticos del fallo renal agudo. La mayor parte de los enfermos se presentan con una destruccin proteica que puede excede los 200 gramos diarios en los pacientes catabolicos.. Sndrome urmico: En los pacientes con IRA especialmente aquellos que cursan con oliguria e hipercatabolismo de larga duracin, el denominado sndrome urmico tiene ms posibilidades de presentarse. Adems de todas las complicaciones ya mencionadas
derivadas de la hiponatremia, hiperkaliemia e hipermagnesemia por ejemplo, pueden aparecen trastornos neurosiquitricos manifestados por letargia, confusin, estupor, agitacin, psicosis, asterixis, mioclonus, hiperreflexia, sndrome de piernas inquietas, dficit neurolgicos focales y convulsiones. La aparicin del sndrome urmico es un hecho de mal pronstico y requiere instaurar el tratamiento con dilisis rpidamente.
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restablecimiento enrgico del volumen intravascular reduce de manera impresionante la incidencia de ARF despus de ciruga mayor, traumatismos, quemaduras o clera. La frecuencia de ARF nefrotxica disminuye si se ajusta la posologa de las posibles nefrotoxinas segn la superficie corporal y la filtracin glomerular; por ejemplo, se puede reducir la dosis o la frecuencia de administracin de los medicamentos en los enfermos con un trastorno renal conocido. En este sentido es necesario sealar que la creatinina NEFROLOGIA Pgina 13
hiperazoemiaprerrenal o convertirla en una ARF isqumica. El alopurinol y la diuresis alcalina forzada constituyen medidas valiosas en los enfermos con alto riesgo de nefropata aguda por uratos (p. ej., quimioterapia anticancerosa en enfermedades hematolgicas malignas) ya que limitan la produccin de cido rico y evitan la precipitacin delos cristales de urato en los tbulos renales. La diuresis alcalina forzada tambin puede prevenir o atenuar la ARF en los enfermos tratados con dosis altas de metotrexato o con rabdomilisis. La N-acetilcistena restringe la lesin renal inducida por paracetamol si se aplica en las primeras 24 h de la ingestin de ste. El dimercaprol, un agente quelante, tambin previene la nefrotoxicosis por metales pesados. El etanol impide el metabolismo del etilenglicol hacia cido oxlico y otros metabolitos txicos y supone una medida coadyuvante til de la hemodilisis en el tratamiento de la intoxicacin por etilenglicol. Tratamientos especficos Por definicin, la hiperazoemiaprerrenal se resuelve rpidamente tras corregir la anomala hemodinmica primaria y la hiperazoemiaposrenal se resuelve al eliminar la obstruccin. No se conocen tratamientos especficos para la ARF intrnseca debida a isquemia o nefrotoxicosis. El tratamiento de estos trastornos se centra en eliminar la anomala hemodinmica o la toxina causantes, evitar agresiones adicionales y prevenir y tratar las complicaciones. El tratamiento de las otras causas de hiperazoemia renal intrnseca vara con la afeccin subyacente. HIPERAZOEMIA PRERRENAL La composicin de los lquidos de reposicin utilizados en el tratamiento de la hiperazoemiaprerrenal secundaria a la hipovolemia se ajustar segn la composicin del lquido perdido. La hipovolemia grave debida a hemorragia se corregir con concentrado de hemates, mientras que la solucin salina isotnica suele ser apropiada para la NEFROLOGIA Pgina 14
TIPS), est siendo sometida a una valoracin clnica cuidadosa. La derivacin puede ocasionar una mejora transitoria de la GFR y de la excrecin de sodio, probablemente porque el incremento en el volumen de sangre central estimula la liberacin de pptidos natriurticos auriculares (atrial natriureticpeptides, ANP) e inhibe la secrecin de aldosterona y noradrenalina. HIPERAZOEMIA RENAL INTRNSECA La capacidad de atenuar la lesin o acelerar la recuperacin se ha examinado con tratamientos muy diversos en la ARF isqumica o nefrotxica. Entre ellos se cuentan pptido natriurtico auricular (ANP), dopamina en dosis baja, antagonistas de la endotelina, diurticos de asa, antagonistas del calcio, bloqueadores alfa
(alfabloqueantes),
anlogos de prostaglandina,
antioxidantes,
anticuerpos contra
molculas de adherencia leucoctica y el factor de crecimiento a la insulina tipo I. Muchos de ellos resultan beneficiosos en modelos experimentales de ARF isqumica o nefrotxicapero no han aportado beneficios de forma sistemtica o se han mostrado ineficaces en la especie humana. La insuficiencia renal aguda debida a otras enfermedades renales intrnsecas, como glomerulonefritis aguda o vasculitis, puede responder a glucocorticoides,agentes alquilantes, plasmafresis o alguna combinacin de ellos, dependiendode la enfermedad primaria. Los glucocorticoides aceleran la remisin en algunoscasos de nefritis intersticial alrgica. Es de capital importancia el control enrgicode la presin arterial sistmica para limitar la lesin renal en la nefroesclerosis dela hipertensin maligna, la toxemia del embarazo y otras enfermedadesvasculares. La hipertensin y la ARF debidas a esclerodermia suelen ser muysensibles al tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina. HIPERAZOEMIA POSRENAL El tratamiento de la hiperazoemiaposrenal requiere colaboracin estrecha entre nefrlogo, urlogo y radilogo. La obstruccin de la uretra o del cuello de la vejiga casi siempre se puede aliviar temporalmente mediante la colocacin transuretral o suprapbica de una sonda vesical mientras se procede a la identificacin y el tratamiento definitivo de la lesin obstructiva. Del mismo modo, la obstruccin ureteral puede tratarse inicialmente con cateterismo percutneo de la pelvis renal o del urter dilatados; de hecho, a menudo es posible eliminar por va percutnea las lesiones obstructivas (p. ej., clculos,papilas esfaceladas) o eludirlas mediante la insercin de una endoprtesisureteral (p. ej., NEFROLOGIA Pgina 16
recomendaciones de carcter general que deben ajustarse en cada caso. La acidosis metablica no precisa tratamiento a menos que la concentracin srica de bicarbonato descienda por debajo de 15 mmol/L o el pH arterial se reduzca a menos de 7.2. La acidosis ms intensa se corrige mediante la administracin oral o intravenosa de bicarbonato sdico. La velocidad inicial de reposicin debe estar basada en el clculo del dficit de bicarbonato y ajustarse despus conforme a los valores sricos. Debe vigilarse al paciente en busca de complicaciones de la administracin de bicarbonato, como hipervolemia, alcalosis metablica, hipocalcemia e hipopotasiemia. En la prctica, la mayora de los pacientes que necesitan bicarbonato requiere una dilisis de urgencia a los pocos das. La hiperfosfatiemia se suele controlar restringiendo la ingestin diettica de fosfato y administrando hidrxido de aluminio o carbonato clcico por va oral, que reducen la absorcin de fosfato en el tubo digestivo. La hipocalcemia no suele precisar tratamiento a menos que sea intensa, como ocurre en la rabdomilisis o en la pancreatitis, NEFROLOGIA Pgina 17
SISTEMAS PRONSTICOS EMPLEADOS EN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA La cuantificacin de la gravedad de los enfermos con insuficiencia renal aguda puede hacerse utilizando dos tipos de estimadores pronsticos: Estimadores generales como los que se emplean habitualmente en las Unidades de Cuidados Intensivos y que se utilizan para medir la gravedad de los pacientes, independientemente de la patologa que presenten. Sistemas especficos para el fracaso renal agudo, aplicables nicamente a pacientes que presentan esta patologa, y que en lneas generales presentan una eficacia estimativa superior al haberse desarrollado concretamente para ellos (EVIDENCIA B) Se basan en la identificacin de una serie de factores individuales, que llamamos factores pronsticos, como la edad, datos clnicos y de comorbilidad que pueden influir en la evolucin vital de los pacientes. A partir de estos factores, seleccionados habitualmente por mtodos estadsticos de regresin multivariante, se determina la relevancia de cada uno de ellos. Una vez identificados los factores pronsticos relevantes se elaboran frmulas ms o menos complejas que permiten estratificar a los pacientes segn su nivel de gravedad mediante el clculo de una puntuacin (score) o por su probabilidad de muerte (o supervivencia). Estimadores generales Dentro de los mtodos pronsticos empleados en Las unidades de cuidados intensivos pueden distinguirse
tresversiones del sistema APACHE (Acute Physiology andChronic Health Evaluation) tres del sistema SAPS (SimplifiedAcutePhysiology Score ) dos del MPM (MortalityPredictionModel).
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(MultipleOrganicDisease Score), el LODS (LogisticOrganicDysfunctionSystem) y el SOFA (Sepsis OrganicFailureAssessment). En el OSF se valora de forma dicotmica la presencia o ausencia de fallo en cinco sistemas orgnicos (respiratorio, cardiovascular, neurolgico, hematolgico y renal). El fallo, con independencia de su intensidad, se valoraba como uno y la ausencia como cero, con lo que el rango del OSF variaba entre cero y cinco. Lo que evidenci el OSF fue que cuanto mayor era el nmero de rganos en fallo mayor era la mortalidad y tambin que la persistencia en el tiempo de las insuficiencias orgnicas incrementaba la mortalidad. Los nuevos mtodos para evaluar la alteracin de los sistemas orgnicos, MODS, LODS y SOFA, huyen de la valoracin dicotmica y gradan la alteracin funcional de cada rgano. De todos ellos el SOFA, de clculo muy sencillo, se ha utilizado en el pronstico de la insuficiencia renal aguda con buenos resultados. Sistemas especficos para la insuficiencia renal aguda La difusin de la informtica y el acceso a paquetes estadsticos potentes facilit la eclosin de sistemas pronsticos especficos para la insuficiencia renal aguda. El primero data de 1984. Desde entonces se han publicado al menos 23 de ellos siendo sus caractersticas muy heterogneas. Por ser el primer mtodo de estimacin pronstica especfica para los enfermos con insuficiencia renal aguda que cumple todas las caractersticas que deben tener los sistemas pronsticos, haber sido desarrollado en Espaa y haber contrastado su eficacia en diversas publicaciones ajenas al lugar donde NEFROLOGIA Pgina 20
En funcin a los criterios sealados la puntuacin APACHE II puede variar entre 0 y 71 puntos. La puntuacin APACHE II es el parmetro habitualmente empleado. Tambin puede calcularse la probabilidad de muerte de un paciente dado calculando antes el
CLCULO DEL SAPS II El sistema SimplifiedAcutePhysiology Score (SAPS) surge como alternativa simplificada al clculodificultoso de la primera versin del APACHE.Este sistema pronstico es til en la insuficienciarenal aguda. Sin embargo la difusin de su uso, aunque cada vez mayor, viene limitada porsu origen europeo, aunque en el desarrollo delSAPS II han participado UCIS de ambos lados delAtlntico. Por su diseo no es aplicable a enfermos quemados, coronarios o intervenidos de ciruga cardaca. Su clculo es sencillo basta con sumar las puntuaciones de la edad, la de las variables clnicas consideradas en el modelo, los puntos atribuidos a los factores de comorbilidad que considera y los asociados con la razn del ingreso del enfermo y las definiciones de
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OrganicFailureAssessment), aunque se desarroll utilizando datos de enfermos con sepsis, puede aplicarse a otro tipo de enfermos ingresados en UCI y tambin a pacientes con insuficiencia renal aguda. Se cre para calcular la morbilidad, no la mortalidad, si bien se ha podido comprobar posteriormente que a mayor ndice mayor mortalidad. Su estimacin es sencilla valorando el nivel de deterioro de seis sistemas orgnicos: 1. Sistema respiratorio (PaO2/FiO2). 2. Sistema hematolgico (plaquetas). 3. Sistema cardiovascular (hipotensin o uso de frmacos vasoactivos) 4. Sistema heptico (niveles de bilirrubina). 5. Sistema nervioso central (escala de Glasgow). 6. Sistema renal (niveles de creatinina y volumen urinario). A cada una de las variables se le otorga, segn el nivel de afectacin, valores de 0 a 4 por lo que su valor puede oscilar entre 0 y 24 puntos. A diferencia de los otros sistemas facilitados en esta gua, en la determinacin del SOFA no se incluyen datos referentes a la edad ni a factores de comorbilidad. CLCULO DEL ISI El ndice de gravedad individual (ISI, Individual SeverityIndex) se desarroll mediante regresin linealmltiple de forma prospectiva en una poblacin de348 enfermos con necrosis tubular aguda. Es, entrelos sistemas pronsticos especficos del fracaso renalagudo, el que ha demostrado mayor ajuste con laevolucin real del paciente; tambin el que se hautilizado con mayor frecuencia. Cumple con todoslos criterios ideales que debe tener un sistema pronsticoy su determinacin, muy sencilla, se basa encriterios clnicos presentes en el momento de realizarel clculo y en la edad del enfermo.
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define como una concentracin de bilirrubina srica igual o superior a 2 mg/dl. Coma, cuando la puntuacin de escala de Glasgow es igual o inferior a 5. Nefrotxico es el fracaso renal que tiene este origen. (Los fracasos renales agudos secundarios a sepsis, ciruga, y otras causas mdicas, aunque no figuran en la ecuacin, estn implcitamente recogidos por el sistema.). Oliguria, diuresis inferior a 400 ml/24 horas. El ndice de gravedad (SI, SeverityIndex) es el que sirve para expresar la gravedad de un grupo de enfermos. Se calcula haciendo la media aritmtica de los ISI de cada paciente del grupo. El ISI tiene una caracterstica que puede ser de utilidad. Tiene un umbral discriminativo, cuyo valor es de 0,9, por encima del cual ningn enfermo ha sobrevivido. Aunque por razones obvias no puede emplearse directamente si puede ser una herramienta que apoye el criterio clnico del mdico. MODELO DE LA CLEVELAND CLINIC FOUNDATION (CCF) Se desarroll a partir del anlisis de 506 pacientes que requirieron tratamiento sustitutivo renal durante el ingreso en UCI. Fue validado en fases posteriores en otros centros. Incluye 8 variables a las que se otorga un determinado peso especfico. Se obtiene de este modo un ndice que oscila entre 0 y 20 puntos, y se asigna una probabilidad de muerte en funcin de la puntuacin obtenida: Para un ndice de 0-4 24% Para un ndice de 5-7 49% Pgina 23
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El ndice SHARF (Stuivenberg Hospital Acute Renal Failure).Se desarroll a partir de los datos recogidos en 197 pacientes con FRA ingresados en UCI, tanto en el momento del ingreso en la misma, como a las 48 horas del mismo. El modelo incluye 9 variables que fueron elegidas despus de revisar la literatura. Finalmente, las variables se valoraron mediante regresin lineal mltiple, obtenindose dos ndices, uno referido al momento del ingreso y el segundo a las 48 horas. El rango del primero oscila entre 0 y 236 puntos y el del segundo entre 0 y 247. BIBLIOGRAFIA 1) Bartolomei S. Aranalde G. Keller L.Manual Corpus de Medicina Interna. Ed.1.
Argentina Rosario. 2006. pag 464) 2) Harrison,Braunwald,Fauci.Kasper,Hauser,Longo,Jameson.Principios de Medicina Farreras Rozman Medicina Interna 16 Edicin; Insuficiencia renal aguda pag.
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