PETUNJUK PELAKSANAAN (JUKLAK) RE-SERTIFIKASI & RE-REGISTRASI I.

Untuk Dokter Praktek Umum

KETERANGAN : A : DPU menyerahkan berkas pengurusan Re-Sertifikasi ke IDI Cabang antara lain : Berkas 1 : Formulir Pendaftaran (Lampiran 1) Berkas 2 : Fotokopi STR Lama Berkas 3 : Pas Foto 4x6 sebanyak 8 lembar & Pas Foto 2x3 sebanyak 2 lembar Berkas 4 : Surat Sehat Berkas 5 : Surat Pernyataan Kepatuhan Etika (Lampiran 2) Berkas 6 : Laporan Kegiatan P2KB (Lampiran 3) dengan dilampirkan Dokumen Bukti Kegiatan Berkas 7 : Pembayaran Iuran P2KB sebesar Rp 200.000 ke PB IDI melalui IDI cabang, Berkas 8 : Bukti Pembayaran STR sebesar Rp 250.000 ke rekening Konsil Kedokteran Indonesia. BNI Cab. Melawai Raya Kebayoran Baru Jaksel. No rek: 93.20.5556 Menyelesaikan iuran anggota IDI dan telah membuat KTA IDI dibuktikan dengan menyerahkan fotokopi KTA IDI yang berlaku. Catatan : Untuk dokter yang telah mengikuti P2KB Online data Pendaftaran dan Laporan kegiatan P2KB dapat diperoleh dengan cara sebagai berikut : Verifikator IDI Cabang mengecek langsung secara online, lalu Anggota mem-print out data tersebut lalu menyerahkannya ke Verifikator IDI Cabang.

: Selanjutnya IDI Cabang akan memproses berkas tersebut sebagai berikut : Memfotokopi Formulir Pendaftaran sebanyak 2 lembar, kemudian menempelkan 1 lembar pasfoto pada masing-masing fotokopi tersebut. Formulir Asli disimpan di IDI Cabang sebagai arsip. Memverifikasi Laporan Kegiatan P2KB untuk selanjutnya dibuatkan Resume Kegiatan P2KB Anggota DPU IDI Cabang (Lampiran 4). Memvalidasi Surat Sehat Memvalidasi Surat Pernyataan Kepatuhan Etika Mengirimkan ke BP2KB-PB IDI berkas-berkas antara lain : 1 (Satu) lembar fotokopi Formulir Pendaftaran. Disarankan data pendaftaran disimpan dalam bentuk Exel lalu dikirim dalam bentuk CD. Resume Kegiatan P2KB Anggota DPU IDI Cabang Berkas 1 5 & Berkas 8 Daftar pembayaran Iuran P2KB (Lampiran 5) Cabang mengirim tembusan ke IDI Wilayah berkas-berkas sebagai 1 (Lembar) Lembar Formulir Pendaftaran Resume kegiatan P2KB Anggota IDI Cabang. Daftar Pembayaran Iuran P2KB

C : IDI berikut :

D : IDI Wilayah memverifikasi ulang kegiatan ekternal dokter umum terhadap resume P2KB yang dikirim oleh IDI Cabang apabila hasil verifikasi sudah sesuai maka ,resume tersebut disimpan sebagai arsip, apabila hasil verifikasi tidak sesuai ,maka segera membuat laporan ke PB IDI. E : BP2KB PB IDI akan melakukan proses sebagai berikut : Mengelompokkan berkas sesuai IDI Cabang Pendataan anggota secara komputerisasi Membuat Rekomendasi Pembuatan Sertifikat Kompetensi yang ditujukan kepada Kolegium Dokter Indonesia (KDI) (Lampiran 6) dengan melampirkan nama-nama yang LAYAK mendapatkan Sertifikat Kompetensi. Mengirimkan daftar nama dokter yang telah direkomendasikan IDI Cabang ke KKI untuk mendapatkan Lembar Keterangan Sementara Mengurus STR. Kolegium mengirimkan 2 Lembar Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang telah dilegalisir masing-masing dokter kepada BP2KB-PB IDI beserta daftar nama dokter yang telah diterbitkan Sertifikat Kompetensi-nya.

: Kolegium menerbitkan Sertifikat Kompetensi. Selanjutnya KDI mengirimkan : Sertifikat Kompetensi yang Asli ke alamat IDI Cabang untuk selanjutnya didistribusikan ke anggota masing-masing.

G : PB IDI mengirimkan Surat Pengantar (Lampiran 8) dengan lampiran Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang telah dilegalisir ke KKI beserta berkas kelengkapan lainnya (Berkas 2 5 & Berkas 8). Untuk data dokter yang bersangkutan dikirim dalam bentuk data elektronik (web base connected). H : STR yang diterbitkan oleh KKI dikirim ke alamat IDI anggota yang bersangkutan. Data nama-nama dokter yang telah diterbitkan STR-nya dikirim ke PB IDI (web base connected).

II. Untuk Dokter Spesialis

Keterangan : A : DSp mendaftar P2KB dan menyerahkan berkas pengurusan Re-Sertifikasi ke IDI Cabang antara lain : Berkas 1 : Formulir Pendaftaran (Lampiran 1) Berkas 2 : Fotokopi STR Lama Berkas 3 : Pas Foto 4x6 sebanyak 8 lembar & Pas Foto 2x3 sebanyak 2 lembar Berkas 4 : Surat Sehat (Rangkap 2) Berkas 5 : Surat Pernyataan Kepatuhan Etika (Lampiran 2) (Rangkap 2) Berkas 6 : Laporan Kegiatan P2KB (Lampiran 3) dengan dilampirkan Dokumen Bukti Kegiatan, bagi yang online melampirkan hasil capaian p2kb yang di print. Berkas 7 : Bukti Pembayaran Iuran P2KB sebesar Rp 400.000, Berkas 8 : Bukti Pembayaran STR sebesar Rp 250.000, Menyelesaikan iuran anggota IDI dan telah membuat KTA IDI dibuktikan dengan menyerahkan fotokopi KTA IDI yang berlaku. Catatan : Untuk dokter yang telah mengikuti P2KB Online data Pendaftaran dan Laporan kegiatan P2KB dapat diperoleh dengan cara sebagai berikut : Anggota mem-print out data tersebut lalu menyerahkannya ke IDI Cabang.

: IDI Cabang memeriksa kelengkapan berkas administrasi serta memvalidasi Berkas 4 , 5, & 6 lalu mengirimkan seluruh berkas-berkas ke IDI Wilayah.

C : IDI Cabang mengirimkan berkas 2,3, 4, 8, & Daftar DSp yang mengurus ReSertifikasi ke PB IDI sebagai berkas pengurusan STR ulang. D : IDI Wilayah mengkoordinir Verifikator PDSp Cabang untuk menverifikasi dokumen tersebut. Setelah diverifikasi PDSP cabang , IDI Wilayah memvalidasi hasil verifikasi Verifikator PDSp Cabang. Selanjutnya IDI Wilayah mengirim ke PB IDI berkas-berkas sebagai berikut : 1 Lembar Formulir Pendaftaran Resume kegiatan P2KB Anggota DSp (Lampiran 7) yang sebelumnya divalidasi oleh BP2KB Wilayah. Berkas 2-5 & Berkas 8 : PB IDI menverifikasi ulang berkas administrasi dan kegiatan eksternal dokumen tersebut lalu menerbitkan surat rekomendasi penerbitan sertifikat kompetensi kepada Kolegium bersangkutan. Kolegium mengirimkan 2 Lembar Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang telah dilegalisir masing-masing dokter kepada PB IDI beserta daftar nama dokter yang telah diterbitkan Sertifikat Kompetensi-nya. PB IDI juga mengirimkan daftar nama DSp yang telah mendapat rekomendasi pengurusan Sertifikat Kompetensi ke KKI untuk mendapat Lembar Keterangan Sementara Mengurus STR

E : Kolegium menerbitkan Sertifikat Kompetensi. Selanjutnya Kolegium terkait mengirimkan Sertifikat Kompetensi yang Asli ke alamat IDI Cabang untuk selanjutnya didistribusikan ke anggota masing-masing. F : BP2KB-PB IDI mengirimkan Surat Pengantar (Lampiran 8) dengan dilampirkan Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang telah dilegalisir beserta berkas 2-5,& 8 ke KKI. Untuk data dokter yang bersangkutan dikirim dalam bentuk data elektronik (web base connected). : STR yang diterbitkan oleh KKI dikirim ke alamat yang bersangkutan /ke IDI Cabang yang bersangkutan untuk selanjutnya disitribusikan ke anggota yang bersangkutan. Data nama-nama dokter yang telah diterbitkan STR-nya dikirim ke PB IDI (web base connected).

Lampiran 1 FORMULIR PENDAFTARAN P2KB IDI

Data Pribadi Nama Tempat /Tgl Lahir Gelar Depan Gelar Belakang Alamat sesuai KTP

Aalamat Korespondensi

Telp / Hp E-Mail Data Pendidikan Tingkat Pendidikan

: .. : .. : . : : RT. RW. Kelurahan.. Kecamatan . Kabupaten/Kotamadya . Provinsi : RT. RW. Kelurahan.. Kecamatan . Kabupaten/Kotamadya . Provinsi : .. : ..

Universitas

Tahun Lulus

No. Ijazah

Data Keanggotaan NPA IDI IDI Cabang

: . : .

IDI Wilayah Nomor Anggota Perhimpunan Perhimpunan Cabang Data Dokumen Sertifikat Kompetensi Nomor Tanggal Terbit Tanggal Berakhir Surat Tanda Registrasi (STR) Nomor Tanggal Terbit Tanggal Berakhir Data Kepegawaian Status Pegawai No. Pegawai Nama Institusi Alamat Institusi

: . : :

: . : .. : .. : . : .. : ..

: PNS/TNI/Polri/Swasta/Pensiunan *) Coret jika perlu : .. : .. : ..

Data Tempat Praktek No. Nama Praktek Tempat No. SIP No. IDI Rekomendasi Alamat

.,20

(..)

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl Lahir NPA IDI Asal IDI Cabang Alamat : .. : .. : .. : :

 Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika Profesi Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

. , 20
Materai Rp 6.000,-

( .)

Mengetahui, Ketua IDI Cabang .

() NPA.IDI Lampiran 3 LAPORAN KEGIATAN P2KB Nama : ... NPA IDI : . No. Sertifikat Kompetensi : Periode sertifikat kompetensi : . s/d No. STR : . Periode STR : .. s/d

 Ranah Pembelajaran
No. Nama Kegiatan Tanggal Kegiatan Dokumen Bukti Nomor Urut Dokumen Bukti Nilai SKP

TOTAL SKP Ranah Profesional

No. Nama Kegiatan Periode Kegiatan Tempat Praktek Dokumen Bukti Nomor Urut Dokumen Bukti Nilai SKP

TOTAL SKP

Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi

No. Nama Kegiatan Periode Dokumen Bukti No. Urut Nilai SKP

Kegiatan

Dok.Bukti

TOTAL SKP Ranah Pengembangan Ilmu

No. Nama Kegiatan Periode Kegiatan Dokumen Bukti No.Urut Dok.Bukti Nilai SKP

TOTAL SKP Ranah Publikasi Ilmiah

No. Nama Kegiatan Periode Kegiatan Dokumen Bukti No Urut Dok.Bukti Nilai SKP

TOTAL SKP
Dapat difotokopi

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator): Ranah Pembelajaran Ranah Profesional Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi Ranah Pengembangan Ilmu Ranah Publikasi Ilmiah TOTAL : .. SKP : .. SKP : .. SKP : .. SKP : .. SKP : .. SKP .., 20.
Ket: No.Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkan di setiap dokumen bukti yang dibuat sendiri oleh anggota

untuk mengurutkan dokumen bukti dengan data kegiatan yang dilaporkan

(.) Verifikator

Lampiran 4
DAFTAR DATA ANGGOTA DOKTER PRAKTEK UMUM (DPU) UNTUK RESERTIFIKASI
IDI CABANG
No.

:
Alamat NPA IDI No. STR Surat Pernyat aan Etik (Check List) Surat Sehat (Check List) Capaian SKP III IV Tot al

Nama Anggota

II

Dst

Mengetahui Ketua IDI Cabang.

, .20. Ketua Tim P2KB

() NPA IDI. .

(..) NPA.IDI ..

Lampiran 5

DAFTAR PEMBAYARAN IURAN P2KB IDI CABANG .. No. Rekening IDI Cabang ..
No. Nama NPA IDI Tanggal Pembayaran

Dst ., .... 20 . Bendahara

(..) NPA.IDI

Lampiran 6

KOP PB IDI Nomor Lampiran Perihal : Jakarta, 20 : 1 (Satu) Berkas : SURAT PENGANTAR TELAH MEMENUHI KEGIATAN P2KB

Kepada Yth. Ketua Kolegium . Di Tempat

Dengan hormat, Sehubungan dengan telah dicapainya target dalam kegiatan P2KB, bersama surat ini kami kirimkan nama-nama Sejawat Dokter Praktik Umum yang memenuhi kegiatan P2KB (daftar terlampir) untuk kemudian dapat diterbitkan Sertifikat Kompetensinya. Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sekretaris Jenderal

Lampiran 7
DAFTAR DATA ANGGOTA DOKTER SPESIALIS (DSp) UNTUK RESERTIFIKASI
SPESIALIS
No.

: ..
IDI Cabang NPA IDI No. STR I II Capaian SKP III IV Total V

Nama Anggota

Dst

.,. 20. Verifikasi IDI Wilayah . Ketua IDI Wilayah Ketua BP2KB Wilayah Ketua PDSp Cabang

() NPA IDI. .

(..) NPA.IDI ..

() NPA.IDI. .

Lampiran 6

KOP PB IDI Nomor Lampiran Perihal : Jakarta, 20 : 1 (Satu) Berkas : SURAT PENGANTAR PENERBITAN STR

Kepada Yth. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia Di Tempat

Dengan hormat, Sehubungan dengan telah dicapainya target dalam kegiatan P2KB, dengan ini kami kirimkan nama-nama Sejawat Dokter yang telah diterbitkan Sertifikat Kompetensinya. Bersama surat ini juga kami lampirkan Berkas Kelengkapan lainnya sebagai syarat penerbitan Surat Tanda Registrasi (STR). Kami mohon juga sekiranya hingga menunggu terbitnya STR dapat diterbitkan terlebih dahulu Surat Keterangan Sementara Pengurusan STR.

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Umum Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia