PER de Salud

Ministerio

NTS N 072-MINSA/DGSP-V.01

Norma Tcnica de Salud de la

Unidad ProdUctora de ServicioS de Patologa clnica

PER de Salud

Ministerio

NTS N 072-MINSA/DGSP-V.01

NORMA TCNICA DE SALUD DE LA

UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGA CLNICA

Catalogaci6n hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Norma tecnica de salud de la Unidad Productora de Servicios de Patologia Clinica (NTS N 072 MinsaIDGSP-V.01) 'Ministerio de Salud. Direcci6n General de Salud de las Personas. Direcci6n
de Servicios de Salud -- Lima: Ministerio de Salud; 2009.
32 p.; tab.
NORMAS TECNICAS, politicas , PATOLOGiA CLiNICA, organizaci6n & Administraci6n I
INSTITUCIONES DE SALUD, norm as I ATENCION INTEGRAL DE SALUD, normas' CONTROL
DE CAUDAD / PERSONAL DE SALUD / INDICADORES DE SALUD , INFRAESTRUCTURA
SANITARIA, normas

Hecho el Deposito Legal en la Biblioteca Nacional del Peru No. 2010-02733

NORMA TECNICA DE SALUD DE LA UNlOAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGIA CLINICA

MINSA2009
Ministerio de Salud Av. Salaverry N 801, Lima 11 Telf: (51-1) 315-6600 http://www.minsa.gob.pe webmaster@minsa.gob.pe 1a Edici6n: diciembre 2009 Tiraje: 1 000 ejemplares Imprenta: Editorial Super Grafica E.I.R.L. Direcci6n: Jr. lea 344-346 Telefono: 426-6470 E-mail: edsupergrafica@gmail.com

Peru

ALAN GARCiA PEREZ Presidente de la Republica OSCAR RAUL UGARTE UBILLUZ Ministro de Salud ELiAS MELITON ARCE RODRiGUEZ Vice Ministro de Salud

CARLOS ACOSTA SAAL Director General Direcci6n General de Salud de las Personas ViCTOR JAVIER CORREA TINEO Director Ejecutivo Direcci6n de Servicios de Salud

DlRECCION DE SERVICIOS DE SALUD

Dr. Victor Javier Correa Tineo

Director Ejecutivo

Dr. Luis Alfonso Meza Santibanez

Director Sectorial I Servicios Especializados

Ora. Maria Mercedes Pereyra Quiros

Directora Sectorial I - Servicios Basicos

Equipo Tecnic(;
Dr. Angel Alvarado Zuniga Dra. Socorro Bambaren de Alatrista Dr. Ivan Cardenas Rosas Lie. Johana Espinoza Alata Ora. Fanny Ortiz Deza Ora. Carmen Rosa Quispe Rodriguez Lic. Tania Rengifo Nakama Lic. Magaly Rodriguez Munoz Dra. Yvons Sanchez Marchena Lic. Monica Uribe Alvarado Ora. Ana Carmela Vasquez Quispe Gonzales Dr. Pedro Vicuna Vilchez

PARTICIPANT!: S
Profesionales que parth:iparon en la e!aboracion de la presente NormCl Te: nlca <;: Direccion de Servicios de Salud - Direccion General de Salud de las Personas - MINSA Dr. Juan Almeyda Alcantara Ora. Nydia Guardia Aguirre Dr. Luis Sevilla no Morales Instituciones que particlparon :on sus aporte~ Direccion de Salud V Lima Ciudad Direcci6n de Salud IV Lima Este Direccion de Salud II Lima Sur Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Dos de Mayo Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion Hospital Nacional Hip61ito Unanue Hospital Nacional Docente Madre Nino San Bartolome Hospital Maria Auxiliadora Hospital Santa Rosa Hospital Sergio Bernales Hospital Victor Larco Herrera Hospital de Emergencias Jose Casimiro Ulloa Hospital de Emergencias Pediatricas ESSALUD Sanidad de la Policia Nacional Sanidad del Ejercito Peruano Sanidad de la Fuerza Aerea del Peru Sanidad de la Marina de Guerra del Peru Sociedad Peruana de Anestesia, Analgesia y Reanimaci6n Asociaci6n Peruana para el Estudio del Dolor Profesionales que colaboraron con la edici6n y diagramacion: Direcci6n de Servicios de SaIud Direcci6n General de Salud de las Personas MINSA Ing. Dulcinea Zuniga Abregu Apoyo Administrativo Sra. Carmen Polack Ordiales
;}iJ,,:

NORMA TCNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGA CLNICA

NTS N 072- MINSA/DGSP. V01 NORMA TCNICA DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGA CLNICA

1. FINALIDAD
Mejorar la calidad de atencin que se brinda en la Unidad Productora de Servicios (UPS) de Patologa Clnica de los servicios de salud pblicos y privados del Sector Salud.

2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Establecer los criterios para la organizacin y el funcionamiento de la UPS de Patologa Clnica, de los servicios de salud pblicos y privados para una adecuada gestin en la misma.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

2.2.1 Regular las condiciones de infraestructura, equipamiento y recursos humanos para brindar el servicio de Patologa Clnica. 2.2.2 Establecer los criterios referidos a gestin, organizacin y prestacin de servicios de la UPS de Patologa Clnica, con criterios de calidad, seguridad y oportunidad. 2.2.3 Asegurar el flujo adecuado de los recursos destinados a la atencin de los pacientes en la UPS de Patologa Clnica, as como promover el uso racional de los mismos.

3. MBITO DE APLICACIN
La presente Norma Tcnica de Salud es de aplicacin en todos los establecimientos pblicos y privados del Sector Salud que cuentan con la UPS de Patologa Clnica y en los Servicios Mdicos de Apoyo de Patologa Clnica que operen en forma independiente de un establecimiento de salud.

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4. BASE LEGAL
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ley N 26842, Ley General de Salud. Ley N 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N 013-2002-SA, Reglamento de la Ley 27657. Decreto Supremo N 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo. Resolucin Ministerial N 482-96-SA/DM, que aprueba las Normas Tcnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria. Resolucin Ministerial N 769-2004/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de Categoras de Establecimientos del Sector Salud. Resolucin N 0071-2004/CTR-INDECOPI aprueba la NTP-ISO 15189:2004 Laboratorios Mdicos, sobre requisitos particulares para la calidad y competencia.

10. Resolucin Ministerial N 5882005/MINSA, que aprueba el Listado de Equipos Biomdicos Bsicos para establecimientos de Salud. 11. Resolucin Ministerial N 597-2006/MINSA, que aprueba las Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica. 12. Resolucin Ministerial N 628-2006/MINSA, que aprueba los Lineamientos de Poltica del PRONAHEBAS. 13. Resolucin Ministerial N 456-2007/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de Salud N 050MINSA/DGSP-V02 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo 14. Resolucin Jefatural N 478-2005-JOPD/INS, que aprueba el documento normativo MAN-INS-001 Manual de Bioseguridad en Laboratorios de Ensayo, Biomdicos y Clnicos Serie de Normas Tcnicas N 18

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5. DISPOSICIONES GENERALES
5.1 DEFINICIONES OPERATIVAS
UPS de Patologa Clnica Es un servicio mdico de apoyo, encargado de disear, organizar, dirigir y realizar acciones de apoyo al diagnstico y tratamiento, brindando asesora mdica especializada para identificar, prevenir y evaluar cambios en el estado de salud, mediante pruebas de laboratorio clnico y acciones de medicina de laboratorio y medicina transfusional. Esta UPS puede brindar servicios dentro de un establecimiento de salud, en forma independiente o dentro de una red. rea de Atencin Pre analtica rea de recepcin, orientacin, identificacin, registro de solicitud de anlisis clnicos, asesora mdica pre-analtica, toma de muestra, verificacin de la misma y distribucin al rea analtica. rea Analtica rea donde se realizan los procedimientos de anlisis, debidamente estandarizados y validados para el uso clnico, segn necesidades. rea de Atencin Post analtica rea de transferencia de resultados, validacin del proceso analtico, correlato e interpretacin clnica, asesora mdica post analtica y entrega de resultados. Laboratorio Referencial Laboratorio externo al cual es referida una muestra para un procedimiento de anlisis suplementario o confirmatorio e informe. Servicio Mdico de Apoyo Los servicios mdicos de apoyo son unidades productoras de servicios de salud que funcionan independientemente o dentro de un establecimiento con internamiento o sin internamiento, segn corresponda, que brindan servicios complementarios o auxiliares de la atencin mdica, que tienen por finalidad coadyuvar en el diagnstico y tratamiento de los problemas clnicos. 5.2 Los establecimientos de salud categorizados como I-3, I-4, II-1, II-2, III-1 y III-2 deben contar con UPS de Patologa Clnica, los cuales debern mantener una coordinacin permanente con los establecimientos categorizados como I-1 y I-2 garantizando el trabajo de la red de laboratorio correspondiente.

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5.3 La UPS de Patologa Clnica debe contar con infraestructura fsica, recursos humanos, reactivos, materiales e insumos as como con el equipamiento biomdico necesario para una prestacin de servicios en condiciones razonables de operatividad y seguridad. El equipo biomdico empleado en la atencin, debe estar sujeto a mantenimiento preventivo y correctivo, de manera prioritaria. 5.4 Los anlisis clnicos que requieren los diferentes servicios de salud son de estricta competencia del equipo de Patologa Clnica, bajo la responsabilidad del mdico patlogo clnico. 5.5 Se debe garantizar la operatividad del servicio durante el horario de atencin del establecimiento. 5.6 A partir de los establecimientos de salud de categora II-1 hasta III-2, se debe contar con un Mdico Cirujano especialista en Patologa Clnica. Adems, asegurar que a partir de los establecimientos de salud categorizados como I-4 hasta III-2 se debe contar con profesional licenciado en Tecnologa Mdica en Laboratorio Clnico y/o Bilogo. 5.7 El registro de resultados y la entrega de los mismos deber realizarse en un formato previamente establecido por la institucin y de acuerdo a lo sealado en la Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica. 5.8 Las UPS de Patologa Clnica que funcionen en forma independiente, sern categorizadas dependiendo de su nivel de resolucin, para lo cual se tomar como referencia los recursos humanos, equipamiento y las pruebas que realicen en comparacin con las que se brinda en un establecimiento de salud. 5.9 Las UPS de Patologa Clnica deben contar con los siguientes instrumentos de gestin: Tcnico Administrativo 1. Manual de organizacin y funciones. 2. Manual de normas y procedimientos. 3. Manual de calidad. 4. Planes de contingencia. 5. Registro de control de documentos y archivos. 6. Registro de indicadores de produccin y de calidad. 7. Registro de contratos. 8. Registro de laboratorios de referencia y consultores. 9. Registro de servicios externos y suministros.

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10. Registro de quejas y no conformidades. 11. Registro de acciones correctivas y preventivas. 12. Plan de mejoramiento continuo de la calidad. 13. Registro de auditorias internas. 14. Registro de control y supervisin. 15. Registro y codificacin de personal. Tcnico Asistencial 1. Manual de tcnicas y procedimientos analticos. 2. Manual de bioseguridad. 3. Manual de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos. 4. Registro de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos. 5. Registro de control y calibracin de equipos. 6. Registro de control de calidad. 7. Registro de accidentes de trabajo.

6. DISPOSICIONES ESPECFICAS
6.1 DE LA ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO
El Mdico Patlogo Clnico ser responsable de la UPS Patologa Clnica en los establecimientos de salud desde la categora II-1 hasta III-2, en establecimientos de salud categora I-3 y I-4, el responsable ser el Tecnlogo Mdico en Laboratorio Clnico y/o Bilogo. La UPS de Patologa Clnica de un establecimiento de salud deber contar con las siguientes reas:

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Tabla N 1 reas de la UPS de Patologa Clnica

CATEGORA DEL ESTABLECIMIENTO
III -2 III -1 II- 2 II- 1 I -4 I- 3 I-2, I-1

REAS

Bioqumica Hematologa Inmunologa Microbiologa Banco de sangre Biologa molecular Laboratorio de histocompatibilidad Toma de muestras
*SE: Segn Especialidad

SE SE SE SE SE SE SE X

X X X X X X SE X

X X X X X

X X

X X X

X X

Los servicios Mdicos de Apoyo de Patologa Clnica que funcionen de manera independiente de un establecimiento de salud, de acuerdo a la disponibilidad de sus recursos humanos y tecnolgicos, podrn contar con una o ms de las reas que sealan en la Tabla anterior. La Gestin de la UPS de Patologa Clnica, est a cargo del profesional responsable del servicio, a travs del desarrollo de los siguientes procesos: Direccin, el profesional responsable del servicio es el gestor clnico de la UPS, debe garantizar el cumplimiento de los objetivos del servicio a travs del planeamiento, organizacin, coordinacin, control y supervisin de las actividades tcnico administrativas. Planeamiento, el gestor clnico conduce la formulacin del Plan Operativo de la UPS, para su posterior incorporacin al POA institucional. Organizacin, el gestor clnico garantiza el funcionamiento del servicio, a travs del cumplimiento, por parte del personal profesional y tcnico del servicio, de la normatividad vigente tanto del rea asistencial como de la administrativa. Capacitacin, Docencia e Investigacin, el gestor clnico deber programar la capacitacin continua del personal, as como los estudios de investigacin, segn corresponda.

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Control, el gestor clnico implementa y desarrolla las polticas, programas y procedimientos de la gestin de la calidad. Aplica programas de auditora interna y externa, as como Programas de sistemas de medicin y verificacin. Documentos a utilizar: Registro de atencin al usuario. Identificacin y control de no conformidades. Solucin de quejas. Acciones correctivas. Registros de calidad.

La garanta de la calidad en el laboratorio se logra estableciendo mecanismos definidos o claros de aseguramiento de la calidad. El objetivo es reconocer y minimizar los errores en las tres fases de la atencin. En el control de la fase analtica, programa dos procedimientos: 1. Control Interno: Es prospectivo, valida el anlisis procesado. El objetivo del control interno de la calidad es detectar la eventual existencia de anomalas en el proceso de medida, debe adems ser especialmente eficaz en la deteccin de errores que superen el mximo tolerable, es decir asegurar que los resultados obtenidos no presenten ms error que el caracterstico del procedimiento, o errores adicionales que comprometan la calidad de los resultados. 2. Control externo: Es retrospectivo, estima el error sistemtico. El control externo de la calidad abarca diferentes procesos mediante los cuales se ejerce la evaluacin de la calidad y exactitud de los resultados gracias a la intervencin de una organizacin ajena, a travs de un programa de evaluacin externa evaluacin interlaboratorial. El programa de control de calidad externo y de comparacin entre laboratorios es importante, ya que permite valorar y verificar la confiabilidad de las pruebas entre los laboratorios Tabla N 2 Control de Calidad en la UPS de Patologa Clnica de los Establecimientos de Salud
III-2, III-1 y II-2 Control de calidad interno, interlaboratorial o externo II-1 y I-4 Control de calidad interno, interlaboratorial y envo. I3, I- 2 y I-1 Control de calidad interno, interlaboratorial pre analtico y envo.

El control de calidad para los Servicios Mdicos de Apoyo de Patologa Clnica que funcionen de manera independiente de un establecimiento de Salud, se realizar

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tomando en cuenta las reas con que ste cuenta (Tabla N 1), relacionndolas con lo sealado en la Tabla N 2. Indicadores de Calidad de las UPS de Patologa Clnica La bsqueda de la calidad de un anlisis clnico es compleja por estar sujeta al comportamiento observado en cada una de las siguientes etapas: 1. Registro de pedido de anlisis. 2. Toma de muestra. 3. Procesamiento. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Tcnica. Mtodo normatizado. Calibracin. Equipos. Materiales e insumos. Satisfaccin del usuario.

4. Resultados, interpretacin/opinin diagnstica por la UPS de Patologa Clnica. 5. Trascripcin de resultados. Las que se constituyen en variables del proceso de ejecucin del anlisis y que independientemente o en conjunto influyen en los atributos de exactitud, precisin, sensibilidad, especificidad y plausibilidad del resultado Indicadores de calidad 1. Registro de pedido de anlisis: - % de trascripcin errnea. - % de solicitudes con datos incompletos. 2. Toma de muestra % de recoleccin inapropiada de especmenes. % de venopunturas innecesarias. % de incidentes con los pacientes. % de espera prolongada de los pacientes ambulatorios y hospitalizados. % de muestras perdidas. % de rotulacin inadecuada. % de incumplimiento de rdenes de anlisis de emergencia. % de pruebas no realizadas.

3. Proceso analtico - % de utilizacin de pruebas poco frecuentes. - % de empleo de reactivos vencidos.

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- % de equipos inadecuadamente calibrados. - % de uso del sistema de alimentacin ininterumpida (UPS)/estabilizador de corriente. - % de estndares de calibracin deficientes. - % de sueros de referencia inadecuados. - % de material de vidrio no calibrado. - % de muestras hemolizadas. - % de muestras lipmicas. 4. Resultados de interpretacin/opinin diagnstica - % de falta de correlacin entre resultados vinculantes. - % de correlacin entre el cuadro clnico y los anlisis realizados. 5. Trascripcin de resultados - % de trascripcin errnea de resultados. - % de trascripcin inoportuna de resultados. 6. Porcentaje de insatisfaccin del usuario externo e interno Indicadores de Gestin de la UPS de Patologa Clnica N de exmenes de laboratorio procesados en un periodo dado. Porcentaje de exmenes de laboratorio atendidos por servicio solicitante (hospitalizacin, consulta externa y emergencia). Porcentaje de exmenes de laboratorio atendidos segn rea (Bioqumica, Microbiologa, Inmunologa, Hematologa, Banco de Sangre y Hemoterapia). Porcentaje de exmenes de laboratorio atendidos extramuros (derivados de otras instituciones). Porcentaje de solicitudes de exmenes de laboratorio por servicio atendidas (hospitalizacin, consulta externa y emergencia). Porcentaje de exmenes no informados en tiempo previsto, por servicio solicitante Rendimiento hora - laboratorista (individual, de grupo rea). Porcentaje de exmenes de laboratorio sin resultado por error tcnico (procesados o no procesados).

6.2 DEL PERSONAL

Del Responsable de la UPS de Patologa Clnica Mdico especialista en Patologa Clnica con ttulo y registro de especialista, certificado y habilitado por el Colegio Mdico del Per, con experiencia en la especialidad no menor de 5 aos y como responsable de rea no menor de 3 aos en el nivel correspondiente. Capacitacin en Gestin Administrativa, conocimientos de informtica y experiencia en investigacin y/o docencia.

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Del Responsable de rea Mdico especialista en Patologa Clnica con ttulo y registro de especialista, recertificado y habilitado por el Colegio Mdico del Per. Experiencia en la especialidad no menor de 3 aos en el nivel correspondiente, capacitacin en Gestin Administrativa, conocimientos de informtica bsica y experiencia en investigacin y/o docencia. Del Patlogo Clnico Asistente Mdico especialista en Patologa Clnica, con ttulo y registro de especialista, recertificado y habilitado por el Colegio Mdico del Per, conocimientos de informtica bsica y experiencia en investigacin y/o docencia. Del Tecnlogo Mdico en Laboratorio Clnico Licenciado en Tecnologa Mdica, especialidad de Laboratorio Clnico, con ttulo profesional, colegiado, conocimientos de informtica bsica, experiencia en trabajos de investigacin. Del Bilogo Licenciado en Biologa, con ttulo profesional, colegiado, con conocimientos de informtica bsica, experiencia en trabajos en investigacin. Del Tcnico en Laboratorio Clnico Con Titulo de Instituto Superior, conocimientos de Informtica bsica. Del Personal por reas El personal podr trabajar a exclusividad o no, dependiendo de la produccin y categora del establecimiento: rea de bioqumica, inmunologa, hematologa Mdico patlogo clnico. Tecnlogo mdico, con especialidad en laboratorio clnico. Tcnicos de laboratorio. rea de microbiologa y biologa molecular Mdico Patlogo clnico. Tecnlogo mdico, con especialidad en laboratorio clnico. Bilogo. Tcnicos de laboratorio.

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rea de banco de sangre Mdico Patlogo clnico. Bilogo y Tecnlogo mdico, con especialidad en laboratorio clnico. Licenciado en enfermera. Tcnico de laboratorio.

Personal del rea Administrativa Secretaria. Tcnicos de informtica.

6.3 DE LA ATENCIN DEL USUARIO

La atencin a los usuarios se refiere tanto a los usuarios internos como externos. rea de Atencin Pre analtica La solicitud de anlisis se efectuar en los formatos establecidos en el establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo, acordes con la Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica vigente. Se brindar informacin y orientacin al personal de los servicios clnicos para la correcta solicitud de anlisis. Se brindar informacin al paciente sobre las necesidades previas a la toma de la muestra (ayuno, dieta, medidas higinicas especiales etc.). La toma y/o recepcin de muestras se efecta en el rea de toma de muestras de la UPS Patologa Clnica, si el paciente est hospitalizado o en la UPS Emergencia, el personal de la UPS Patologa Clnica se desplazar para la toma de muestra correspondiente. Se utilizan los medios adecuados para mantener la muestra correctamente identificada, manteniendo en todo momento la confidencialidad. Si es necesario el transporte de muestras a otro laboratorio de referencia, deben existir los medios necesarios para la conservacin de la misma durante el transporte. Se debe realizar el cumplimiento estricto de todos y cada uno de los procedimientos pre analticos documentados y la anotacin de los registros que exijan dichos procedimientos, con el fin de asegurar la integridad y trazabilidad de la muestra final a analizar. rea de Atencin Post analtica Los resultados se registrarn en los formatos establecidos en el establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo, acordes con la Norma Tcnica de Salud para la

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Gestin de la Historia Clnica vigente, con los correspondientes registros de salida y entrega, ya sea en soporte papel o por va informtica. Se brindar un servicio de atencin y respuesta a las consultas o reclamos que se hagan por pacientes o personal de salud que solicit el anlisis en relacin con los resultados de los mismos. Referencia y Contrarreferencia La o las UPS de Patologa Clnica de mayor nivel de complejidad de la jurisdiccin correspondiente, sern las UPS referenciales y se realizar de acuerdo a normatividad vigente.

6.4 DE LA INFRAESTRUCTURA
Ubicacin La localizacin del servicio debe cumplir los requisitos siguientes: Contar con fcil acceso para el paciente y tener relacin con el acceso principal, consulta externa, hospitalizacin y reas crticas. De preferencia se ubicar en la planta baja o primer nivel. El ambiente destinado al laboratorio debe contar con buena ventilacin e iluminacin natural y artificial, con espacios suficientes para que los procesos de los anlisis sean fluidos. Ambientes Contar con los siguientes ambientes: Sala de espera y Admisin. Recepcin de muestras. rea de toma de muestras. rea administrativa. reas de procesos analticos. Almacn. rea de lavados y esterilizacin. Servicios higinicos para pacientes. Cuarto de limpieza. Vestidores y servicios higinicos para el personal.

Ingeniera Clnica El laboratorio debe estar diseado para lograr la eficiencia de su operacin, optimizar la comodidad de sus ocupantes y minimizar el riesgo de lesiones y enfermedades ocupacionales. Los pacientes, empleados y visitantes deben estar protegidos de peligros reconocidos.

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Se debe contar con Sistema de aire acondicionado y/o calefaccin. Sistema de iluminacin artificial general e individual, graduable en intensidad. Sistema elctrico empotrado. Sistema de tomacorriente, considerando enchufes de alto amperaje para equipos especiales. Instalaciones con lnea a tierra. Soporte de grupo electrgeno y equipo de luz auxiliar. Telfono con acceso interno y externo. La unin de paredes y muros con el piso, o techos deben contar con acabados que faciliten la limpieza y las condiciones de asepsia. Paredes cubiertas con material fcil de limpiar o lavar. Pisos impermeables, resistentes, antideslizantes, de fcil limpieza. Sealizacin escrita y por smbolos segn normas. Sistema de manejo de residuos.

6.5 EQUIPAMIENTO
El equipamiento de la UPS de Patologa Clnica, variar de acuerdo a la categora del establecimiento y del perfil epidemiolgico del establecimiento. Se adjunta listado que debe ser adecuado segn establecimiento. En los casos de Banco de Sangre y Banco de rganos y Laboratorio de Histocompatibilidad sern de acuerdo a la normatividad especfica (Anexo 1).

7. RESPONSABILIDADES
Nivel Nacional La Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Direccin de Servicios de Salud, se encargar de la difusin y evaluacin del cumplimiento de la presente Norma Tcnica de Salud. Nivel Regional La aplicacin de la presente Norma Tcnica de Salud es de responsabilidad de las autoridades sanitarias regionales de salud, as como de las diferentes instituciones de salud pblicas y no pblicas que integran el Sector Salud. Las Direcciones de Salud y las Direcciones Regionales de Salud o quien haga sus veces, sern las encargadas de elaborar el plan de implementacin de la presente norma en los establecimientos de salud de su jurisdiccin.

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Las Direcciones de Salud y las Direcciones Regionales de Salud o quien haga sus veces en el mbito regional sern las encargadas del seguimiento y monitoreo del cumplimiento de la presente Norma Tcnica de Salud.

8. DISPOSICIONES FINALES
La implementacin de la presente Norma Tcnica de Salud debe estar acompaada por actividades de capacitacin e informacin al personal de los establecimientos de salud.

9. ANEXOS
Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Equipamiento Mnimo de la UPS de Patologa Clnica Procedimientos Mnimos de la UPS de Patologa Clnica segn Categora de Establecimiento de Salud. Categoras de Establecimientos de Salud

10. BIBLIOGRAFA
1. NTP-ISO 15189:2004 Laboratorios Mdicos, sobre requisitos particulares para la calidad y competencia. INDECOPI. 2. Manual de bioseguridad en laboratorios de ensayo, biomdicos y clnicos /Elaborado por Instituto Nacional de Salud. 3a. ed.-- Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, 2005.

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ANEXO 01

EQUIPAMIENTO MNIMO DE LA UPS DE PATOLOGA CLNICA CATEGORA III-2

Equipamiento automatizado segn requerimiento de la especialidad

CATEGORA III-1
1) BIOQUMICA Centrfuga universal de tubos Bao Mara Congeladora Espectrofotmetro/ fotmetro digital Refrigeradora para laboratorio Medidor de Ph digital Rotador serolgico Analizador de electrolitos y gases en sangre Lector de ELISA automtico Autoanalizador bioqumico Agitador Vortex Osmmetro 2) HEMATOLOGA Centrfuga universal para tubos Centrfuga para micro hematocrito Bao Mara Microscopio binocular estndar Microscopio de dos cabezales Contador digital de clulas sanguneas Coagulmetro automtico Autoanalizador hematolgico de 5 estirpes Refrigeradora Cronmetro 3) MICROBIOLOGA Cabina de flujo laminar Refrigeradora para laboratorio

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Esterilizador de calor seco Autoclave Microscopio binocular estndar Balanza analtica de precisin Bao Mara de 20-25 L Analizador automtico de hemocultivo Analizador de diferenciacin y sensibilidad bacteriana Incubadora de cultivo Incubadora de cultivo con CO2 Incubadora para anaerobiosis

4) INMUNOLOGA Equipo para exmenes de inmunologa bsica Equipo de quimioluminiscencia Equipo de ELISA Centrfuga universal de tubos Termociclador Cabina de flujo laminar Citmetro de flujo Microscopio de fluorescencia Equipo de electroforesis 5) OTROS Destilador de agua Desionizador Reloj de tiempo CATEGORIA II-2 1. BIOQUMICA Centrfuga universal de tubos Bao Mara Espectrofotmetro/ fotmetro digital Refrigeradora para laboratorio Rotador serolgico Analizador de electrolitos y gases en sangre Autoanalizador bioqumico 100/Hr 2. HEMATOLOGA Centrfuga universal para tubos Centrfuga para micro hematocrito Bao Mara de 20-25 L Microscopio binocular estndar Contador digital de clulas sanguneas Coagulmetro semiautomtico Analizador con tres diferenciales hematolgicos Cronmetros

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3. MICROBIOLOGIA Cabina de flujo laminar Refrigeradora para laboratorio Esterilizador de calor seco Autoclave Microscopio binocular estndar Balanza analtica de precisin Bao mara Incubadora de cultivo 4. INMUNOLOGA Equipo para exmenes de inmunologa bsica Refrigeradora de laboratorio Centrfuga universal de tubos

CATEGORA II-1
Microscopio binocular estndar Centrfuga universal de tubos Centrfuga para micro hematocrito Bao Mara Contador digital de clulas sanguneas Espectrofotmetro/ fotmetro digital Refrigeradora para laboratorio Rotador serolgico Analizador de Electrolitos y Gases en sangre Cabina de flujo laminar Esterilizador de calor seco Autoclave Destilador de agua Balanza analtica Armario para materiales e insumos Silln para toma de muestra

CATEGORA I- 4
Microscopio binocular estndar Centrfuga universal de tubos Centrfuga para microhematocrito Bao Mara Contador de clulas sanguneas Fotmetro digital Rotador serolgico Refrigeradora Armario para materiales e insumos Silln para toma de muestra

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CATEGORA I- 3 Microscopio Centrfuga universal de tubos Centrfuga para hematocrito Bao Mara Contador de clulas sanguneas Refrigeradora Hemoglobinmetro Armario para materiales e insumos Silln para toma de muestra

CATEGORA I-1, I-2 Armario para materiales e insumos Silln para toma de muestra Refrigeradora para laboratorio Centrifuga Universal de tubos

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ANEXO 02

PROCEDIMIENTOS MNIMOS DE LA UPS DE PATOLOGA CLNICA SEGN CATEGORA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD CATEGORA III-2 (segn especialidad) PROCEDIMIENTOS DE INMUNOLOGA

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

EXAMEN Identificacin de anticuerpo anti Citomegalovirus IgG Identificacin de anticuerpo anti Citomegalovirus IgM Identificacin de anticuerpo anti Chlamydia Pneumoniae IgG Identificacin de anticuerpo anti Chlamydia Pneumoniae IgM Identificacin de anticuerpo anti Chlamydia Trachomatis IgA Identificacin de anticuerpo anti Chlamydia Trachomatis IgG Identificacin de anticuerpo anti Chlamydia Trachomatis IgM Identificacin de anticuerpo anti Helicobacter Pylori IgA Identificacin de anticuerpo anti Helicobacter Pylori IgG Identificacin de anticuerpo anti Helicobacter Pylori IgM Identificacin de anticuerpo anti Herpes virus 1 IgG Identificacin de anticuerpo anti Herpes virus 1 IgM Identificacin de anticuerpo anti Herpes virus 2 IgG Identificacin de anticuerpo anti Herpes virus 2 IgM Identificacin de anticuerpo anti HTLV I - II Identificacin de anticuerpo anti Rubeola IgG Identificacin de anticuerpo anti Rubeola IgM Identificacin de anticuerpo anti Toxoplasma Gondii IgA Identificacin de anticuerpo anti Toxoplasma Gondii IgG Identificacin de anticuerpo anti Toxoplasma Gondii IgM Identificacin de anticuerpo anti Treponema Pallidum IgM

Categora de Establecimiento de Salud III-1 II-2 II-1 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x I-4 I-3 I-2 I-1

25

NTS N 071-MINSA/DGSP-V.01

N 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

EXAMEN Identificacin de anticuerpo anti Treponema Pallidum Total Identificacin de anticuerpo anti Trypanosoma cruzi (Chagas) Total Identificacin de anticuerpo anti VIH 1-2 Identificacin de anticuerpo anti VIH 1-2 Prueba Confirmatoria Identificacin de anticuerpo Paratifico A (Aglutinaciones) Identificacin de anticuerpo Paratifico B (Aglutinaciones) Identificacin de anticuerpo Brucella en Placa (Aglutinaciones) Identificacin de anticuerpo Brucella en Tubo Test de Rosa de Bengala Test de RPR Identificacin de anticuerpo Tifico H (Aglutinaciones) Identificacin de anticuerpo Tifico O (Aglutinaciones) Test de VDRL Identificacin de autoanticuerpo anti DNA nativo IFA Identificacin de autoanticuerpo Anti ENA Inmunoblot Identificacin de autoanticuerpo Anti Msculo Liso - Celulas Parietales Gstricas - Mitocondriales Identificacin de autoanticuerpo Anti-ANCA Identificacin de autoanticuerpo Anticardiolipina Identificacin de autoanticuerpo Anti-DNA EIA Identificacin de autoanticuerpo Anti-ENA Screen Identificacin de autoanticuerpo Antimieloperoxidasa de Neutrfilo (p-ANCA) Identificacin de autoanticuerpo Antinuclear (ANA) EIA Identificacin de autoanticuerpo Antinuclear (ANA) IFA Identificacin de autoanticuerpo Antiprotenasa 3 de Neutrfilo (c-ANCA) FTA Absorbido Hepatitis A Anticuerpo IgG Hepatitis A Anticuerpo IgM Hepatitis B Anticuerpo Anticore IgM Hepatitis B Anticuerpo Anticore Total Hepatitis B Anticuerpo contra Antgeno de Superficie Hepatitis B Anticuerpo contra Antgeno e Hepatitis B Antgeno e Hepatitis B Antgeno de Superficie

Categora de Establecimiento de Salud III-1 II-2 II-1 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x I-4 I-3 I-2 I-1

26

NORMA TCNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGA CLNICA

N 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 Hepatitis C Anticuerpo Test de Alfafetoproteina Test de Antiestreptolisina O

EXAMEN

Categora de Establecimiento de Salud III-1 II-2 II-1 x x x x x x x x x x x x x X x x x X x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x I-4 I-3 I-2 I-1

Test de Antiestreptolisina O por Ltex Test de Antgeno CA 125 Test de Antgeno CA 15-3 Test de Antgeno CA 19-9 Test de Antgeno CA 72.4 Test de Antgeno Carcinoembrionario (CEA) Test de Antgeno Prosttico Especfico (PSA) Test de Antgeno Prosttico Especfico Libre (PSA Libre) Test de Antgeno Tumoral de Vejiga Test de Beta 2 Microglobulina Test de Cadena Kappa Test de Cadena Lambda Test de Complemento C3 Test de Complemento C4 Test de CYFRA 21.1 Test de Enolasa Neuroespecfica Test de Factor Reumatoide Test de Inmunoglobulina A Test de Inmunoglobulina E Test de Inmunoglobulina G Test de Inmunoglobulina M Test de Protena C Reactiva Test de Protena C Reactiva Ltex Dosaje de Hormona ACTH Dosaje de Hormona Aldosterona Dosaje de Hormona Androstenediona Dosaje de Hormona Beta Gonadotrofina Corionica Dosaje de Hormona Beta HCG Fraccion Libre Dosaje de Hormona Calcitonina Dosaje de Hormona Cortisol Dosaje de Hormona de Crecimiento Dosaje de Hormona Dehidroepiandrosterona sulfato

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NTS N 071-MINSA/DGSP-V.01

N 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

EXAMEN Dosaje de Hormona Estradiol Dosaje de Hormona Estriol Libre Dosaje de Hormona FSH Dosaje de Hormona Insulina Dosaje de Hormona LH Dosaje de Hormona Progesterona Dosaje de Hormona Prolactina Dosaje de Hormona T3 Libre Dosaje de Hormona T4 Libre Dosaje de Hormona Testosterona Libre

Categora de Establecimiento de Salud III-1 II-2 II-1 x x x x x x x x x x x x x I-4 I-3 I-2 I-1

100 Dosaje de Hormona Testosterona Total 101 Dosaje de Hormona TSH 102 N-Telopptido

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NORMA TCNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGA CLNICA

PROCEDIMIENTOS DE HEMATOLOGA
Categora de Establecimiento de Salud III-1 II-2 II-1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Constantes corpusculares Dmero D Dosaje de Factor IX Dosaje de Factor V Dosaje de Factor VII Dosaje de Factor VIII Dosaje de Factor X Dosaje de Factor XI Dosaje de Factor XII Electroforesis de Hemoglobina Fibringeno Frotis de sangre perifrica Gota gruesa Hematocrito manual Hemoglobina manual Hemograma Automatizado Diferencial 3 Estirpes Hemograma Automatizado Diferencial 5 Estirpes Mielograma Hemograma manual LCR recuento celular y diferencial Recuento de eosinfilos Recuento de linfocitos Recuento de plaquetas Recuento de reticulocitos Tiempo de Coagulacin Tiempo de Protrombina Tiempo de sangra Antitrombina III Tiempo de Trombina Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado Velocidad de sedimentacin Test de Sickling ( Metabisulfito) Test de Fragilidad Capilar Test de Fragilidad Globular Test de Ham Anticoagulante Lpico Coombs Directo Coombs Indirecto Grupo Sanguineo y Factor RH x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x I-4 x I-3 I-2 I-1

EXAMEN

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x

x x

x x

x x x x

x x

x x x

x x x

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NTS N 071-MINSA/DGSP-V.01

PROCEDIMIENTOS DE BIOQUMICA
Categora de Establecimiento de Salud III-1 II-2 II-1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Dosaje de Acido Valproico Dosaje de Benzodiazepina Dosaje de Carbamazepina Dosaje de Ciclosporina Dosaje de Fenitoina Dosaje de Fenobarbital Electroforesis de Hemoglobina Electroforesis de Inmunofijacin de proteinas Proteinograma electrofortico de orina Dosaje de Calcio Inico Dosaje de gases y electrolitos Dosaje de Apolipoprotena A Dosaje de Apolipoprotena B Dosaje de Ferritina Haptoglobina Microalbuminuria Dosaje de Mioglobina Dosaje de Transferrina Dosaje de cido rico Dosaje de cidos Biliares Dosaje de ADA Dosaje de Albmina Dosaje de Amilasa Dosaje de Bilirrubina Directa Dosaje de Bilirrubina Total Dosaje de Calcio Dosaje de Capacidad de Fijacin de Fierro Dosaje de CK Total Lpidos totales Dosaje de CK-MB Cintico Dosaje de Colesterol HDL Dosaje de Colesterol LDL Dosaje de Colesterol Total Dosaje de Creatinina Dosaje de Deshidrogenasa Lctica Dosaje de Fosfatasa cida Dosaje de Fosfatasa Alcalina Dosaje de Fsforo Dosaje de Gamma Glutamil Transpeptidasa Dosaje de Glucosa x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x I-4 I-3 I-2 I-1

EXAMEN

x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x X x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x

x x

30

NORMA TCNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGA CLNICA

PROCEDIMIENTOS DE BIOQUMICA
Categora de Establecimiento de Salud III-1 II-2 II-1 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 Dosaje de Hierro Srico Dosaje de Lipasa Dosaje de Magnesio Dosaje de Protena en LCR y otros Lquidos Biolgicos Dosaje de Protenas Totales Dosaje de Transaminasa TGO - AST Dosaje de Transaminasa TGP - ALT Dosaje de Triglicridos Dosaje de Urea Dosaje de Zinc Dosaje de Acido Flico Despistaje de Porfiria Test de Embarazo en Orina Dosaje de Fenilcetonuria Dosaje de Hemoglobina Glicosilada Dosaje de Troponina Dosaje de Vitamina B12 Examen completo de Orina Espermatograma Test de Watson-Schwarz Osmolaridad Lactato Tolerancia a la Lactosa Lipidograma x x x x X x x x x x X x x x x x x x x x x x x x I-4 I-3 I-2 I-1

EXAMEN

x x x x x x

x x x x x x

x x x x x

x x x x

x x

31

NTS N 071-MINSA/DGSP-V.01

PROCEDIMIENTOS DE MICROBIOLOGA
Categora de Establecimiento de Salud III-1 II-2 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x TM TM TM TM TM x x x TM TM TM x TM TM TM x x TM TM II-1 x x x x I--4 x x x x I--3 I--2 I--1

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 44 45 46 47 48 Tincin de Gram

EXAMEN

Tincin con Azul de Metileno InvestIgacin Directa de Hongos Investigacin Directa de caros Investigacin de Chlamydia B.K. Esputo Observacin con Tinta China Urocultivo, identificacin y antibiograma Hemocultivo,identificacin y antibiograma Cultivo de secrecin faringea, identificacin y antibiograma Cultivo de secrecin de heridas identificacin y antibiograma Coprocultivo, identificacin y antibiograma Cultivo de liquido cefalo raqudeo Espermocultivo Cultivos de lquidos biolgicos Cultivo de secrecin vaginal, identificacin y antibiograma Cutivo de catteres, identificacin y antibiograma Cultivo de grmenes anaerobios, identificacin y antibiograma Cultivo de Micobacterias Antibiograma en Mycobacterias Cultivo e identificacin de Hongos Dermatofitos Cultivo e identificacin de Hongos Levaduriformes Cultivo e identificacin de Histoplasma Cultivo e identificacin de Criptococo Examen Parasitolgico de Heces Directo Examen Parasitolgico de Heces Concentrado Identificacin de parsitos en muestras biolgicas Identificacin de Coccideos en heces Identificacin de E . Hystolitica. Eosinfilos en esputo Investigacin de sangre oculta en heces Coprolgico funcional Reaccin inflamatoria Test de sudn Sustancias reductoras Examen completo de orina

TM Toma de Muestra

32

NORMA TCNICA DE SALUD DE LA UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE PATOLOGA CLNICA

ANEXO 03

CATEGORAS DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

CATEGORIA

MINSA

EsSALUD

PNP

FAP

NAVAL

PRIVADO

I1

Puesto de Salud Puesto de Salud con Mdico

Puesto Sanitario

Enfermera Servicios de Sanidad

Consultorio

I2

Departamento Posta Mdica Posta Mdica Posta Mdica de Sanidad Posta Naval Policlnico B Departamento Sanitario

Consultorio Mdicos

I3

Centro de Salud sin Interna- Centro Mdico miento Centro de Salud con Internamiento Hospital I Hospital II Hospital III Instituto Especializado

Policlnicos

I4

Policlnico

Policlnico Naval Policlnico A Hospital Regional Hospital Nacional Hospital Zonal Clnica Naval Hospital Regional Hospital Hospital NavalCentral FAP Buque Hospital

Centros Mdicos Clnicas Clnicas Clnicas Institutos

II 1 II 2 III 1 III 2

Hospital I Hospital II Hospital III y IV Instituto

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