REPBLICA DEL ECUADOR

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

2011

NORMAS DE ATENCION INTEGRAL A LA NIEZ

DIRECCIN DE NORMATIZACIN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD NORMATIZACIN TCNICA SALUD DE LA NIEZ

AUTORIDADES
Dr. David Chiriboga Allnutt
MINISTRO DE SALUD PBLICA

Dra. Ximena Abarca

SUBSECRETARIA GENERAL DE SALUD

Dra. Nidia Rodrguez

SUBSECRETARIA
DE PROTECCIN SOCIAL EN SALUD (E)

Dra. Ftima Franco

SUBSECRETARIA DE SALUD COSTA-INSULAR

Dra. Carmen Laspina Arellano

DIRECTORA GENERAL DE SALUD

Dr. Washington Estrella Pozo

DIRECTOR DE NORMATIZACIN

Dr. Walter Torres Izquierdo

LDER DE SALUD DE LA NIEZ

Equipo tcnico de salud de la niez

Dr. Walter Torres Izquierdo Dra. Marcia Brito M. Ing. Lupe Orozco Ramos

Grupo tcnico de revisin

Dr. Walter Torres
SALUD DE LA NIEZ

Dra. Roco Caicedo.

NUTRICIN

Dr. Eduardo Ypez

SALUD DE LA MUJER

Dra. Nancy Vsconez

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

Dr. Nelson Vsconez

PREVENCIN DE INFECCIONES INTRAHOSP.

Dra. Galud Pinto

SALUD BUCAL

Dra. Gioconda Gavilanes E.

SALUD DEL ADOLESCENTE

Dra. Diana Molina

PREVENCIN DE DISCAPACIDADES

Dr. Enrique Aguilar

SALUD MENTAL

Dra. Andrea Molinari

SOCIEDAD DE OFTALMOLOGA PEDITRICA

Dr. Luis Mejia

HOSPITAL GNECO OBSTTRICO

Dr. Alex Albornoz

HOSPITAL GNECO OBSTTRICO

Revisin final
Dra. Julia Palacios M.
DIRECCIN PROVINCIAL DE SALUD DEL GUAYAS

Dra. Mara Elena Acosta M

HOSPITAL GNECO OBSTTRICO ISIDRO AYORA

Dr. Walter Torres Ing. Lupe Orozco Ramos

SALUD DE LA NIEZ- MSP

ii

INSTITUCIONES QUE PARTICIPARON EN LA REVISIN Y ACTUALIZACIN DE LAS NORMAS DE ATENCIN INTEGRAL A LA NIEZ

ASOCIACIN DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA DEL ECUADOR (AFEME) ASOCIACIN DE FACULTADES Y ESCUELAS DE ENFERMERA DEL ECUADOR (ASEDEFE) DIRECCIN DE SANIDAD DE LAS FUERZAS ARMADAS DIRECCIN DE SANIDAD DE LA POLICA NACIONAL INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL SECRETARA DE SALUD DEL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO JUNTA DE BENEFICENCIA DE GUAYAQUIL MINISTERIO DE SALUD PBLICA SOCIEDAD ECUATORIANA DE PEDIATRA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL ECUADOR UNIVERSIDAD ESTATAL DE CUENCA UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL UNIVERSIDAD LAICA DE MANTA UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA UNIVERSIDAD TCNICA DE PORTOVIEJO I

Asistencia tcnica
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD/ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD OPS/OMS FONDO DE DE LAS NACIONES UNIDAS PARA LA INFANCIA -UNICEF

iii

iv

vi

Contenido
INTRODUCCIN ................................................................................................................. 1 PROPSITO ......................................................................................................................... 1 OBJETIVOS .......................................................................................................................... 1 1. ATENCIN DEL RECIN NACIDO/A (0 28 DAS) ............................................... 3 1.1. Perodo preconcepcional y prenatal ....................................................................... 3 1.2. Parto ........................................................................................................................ 4 1.3. Perodo natal ........................................................................................................... 5 1.3.1. Atencin inmediata del recin nacido/a normal .............................................. 5 1.4. Atencin del recin nacido/a en el alojamiento conjunto ....................................... 9 1.4.1. Examen fsico: ................................................................................................. 9 1.4.2. Antropometra .................................................................................................. 9 1.4.3. Determinacin del estado nutricional .............................................................. 9 1.4.4. Exmenes de laboratorio ............................................................................... 10 1.4.5. Prevencin de la oftalma bacteriana ............................................................. 10 1.4.6. Profilaxis de la enfermedad hemorrgica del recin nacido/a ....................... 10 1.4.7. Transferencia al nivel asistencial adecuado ................................................... 10 1.5. Atencin Posterior en el Alojamiento Conjunto ................................................... 10 1.6. Alimentacin ......................................................................................................... 11 1.6.1. Consejera en lactancia materna ................................................................... 12 1.7. Inmunizacin......................................................................................................... 14 1.8. Informacin y educacin....................................................................................... 14 1.9. Egreso del recin nacido/a .................................................................................... 14 1.10. Alta precoz (antes de las 24 horas de edad) .......................................................... 15 1.11. Visita domiciliaria ................................................................................................. 15 1.11.1. Poblacin a visitar ......................................................................................... 15 1.11.2. Frecuencia de la visita ................................................................................... 15 1.11.3. Aspectos a considerar durante la visita.......................................................... 16 1.12. Atencin de la patologa ms frecuente del recin nacido/a ................................. 16 1.13. Infecciones intra-hospitalarias en el recin nacido/a,,,, ,. ..................................... 16 1.13.1. Aspectos epidemiolgicos de las IIH en la edad perinatal ............................ 17 1.13.2. Colonizacin e infeccin ............................................................................... 17 1.13.3. Incidencia de las IIH en los recin nacidos ................................................... 18 1.13.4. Factores de riesgo de IIH en el recin nacido ................................................ 18 1.13.5. Medidas preventivas y polticas de control de las IIH en los neonatos. ........ 19 ATENCIN DE LOS NIOS/AS MENORES DE CINCO AOS DE EDAD ........ 24 2.1. Registro de actividades en la atencin .................................................................. 24 2.1.1. Anamnesis ..................................................................................................... 25 2.1.2. Tamizaje de patologa prevalente, estado nutricional y control de salud ...... 25 2.1.3. Examen fsico ................................................................................................ 25 2.1.4. Evaluacin de crecimiento............................................................................. 26 vii

2.

2.1.5. Evaluacin del desarrollo sicomotor ............................................................. 29 2.1.6. Exmenes de laboratorio ............................................................................... 31 2.1.7. Inmunizaciones .............................................................................................. 31 2.1.8. Educacin alimentaria nutricional (Esquema de alimentacin) .................... 33 2.1.9. Estado y control de la Salud Bucal en nios y nias de 1 a 4 aos ............... 35 2.1.10. Prevencin, deteccin y manejo del maltrato a los nios y nias ................. 38 2.1.11. Los temas prioritarios deben abordar la difusin de los derechos de los nios/as, autoestima (documentos de salud mental), manejo de alcoholismo, drogadiccin y educacin sexual. ................................................................................ 38 2.1.12. El trabajo debe realizarse con la participacin de los nios/as, familia, escuela y comunidad. Algoritmo para la deteccin y el manejo del maltrato fsico, sicolgico/emocional y sexual. .................................................................................... 38 2.1.13. .Examen visual............................................................................................... 39 2.1.14. Determinacin de la agudeza auditiva ........................................................... 41 2.1.15. Examen de la glndula tiroides ...................................................................... 41 2.1.16. Promocin y educacin para la salud ............................................................ 42 2.1.17. Visitas de seguimiento ................................................................................... 43 3. ATENCIN DEL NIO/A DE 5 A 9 AOS (ESCOLARES) .................................. 45 3.1. Generalidades........................................................................................................ 45 3.1.1. Recomendaciones generales .......................................................................... 45 3.1.2. Actividades en la atencin ............................................................................. 46 3.2. Anamnesis ............................................................................................................. 46 3.2.1. La anamnesis debe ser realizada con enfoque de riesgo y visin biosicosocial. Se la sistematizar en los formularios SNS-MSP/HCU form. 028C/2010. ................ 46 3.3. Examen fsico........................................................................................................ 47 3.3.1. Evaluacin del estado nutricional .................................................................. 47 3.3.2. Evaluacin del desarrollo sicomotor y emocional ......................................... 47 3.3.3. Examen visual................................................................................................ 48 3.3.4. Examen auditivo ............................................................................................ 48 3.3.5. Determinacin de la agudeza auditiva. .......................................................... 48 3.3.6. Examen de la glndula tiroides ...................................................................... 48 3.3.7. Atencin de Salud Bucal ............................................................................... 48 3.3.8. Exmenes de laboratorio ............................................................................... 49 3.3.9. Inmunizaciones .............................................................................................. 49 3.3.10. Promocin y educacin para la salud ............................................................ 49 3.3.11. Diagnstico e intervencin social .................................................................. 50 3.3.12. Atencin y tratamiento de la morbilidad intercurrente .................................. 51 3.3.13. Promocin y vigilancia de la salud mental del escolar.................................. 51 3.3.14. Actividades del equipo de salud, maestros, familia y comunidad ................. 51 3.3.15. Prevencin de discapacidades ....................................................................... 52 3.3.16. Referencia y contrareferencia ........................................................................ 52 3.3.17. Visita domiciliaria ......................................................................................... 52 3.3.18. Organizacin de grupos de pares ................................................................... 53 3.3.19. Recomendaciones generales para las unidades educativas............................ 53 viii

4. ESTNDARES, INDICADORES E INSTRUMENTOS, PARA MEDIR LA CALIDAD DE LA ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DE LA NIEZ ...................... 55 4.1. Estndares para el proceso de atencin:................................................................ 55 4.2. Cuadro de estndares para la atencin integral de salud de la niez .................... 56 4.3. Indicadores y operacionalizacin de los estndares.............................................. 57 4.3.1. Estndar e indicador de entrada para la atencin integral de salud de la niez 57 4.3.2. Estndar e indicador de proceso para la atencin de promocin, prevencin y recuperacin de salud de la niez ................................................................................ 58 4.3.3. Estndar e indicador de salida para la atencin de recuperacin de salud de la niez 61 4.4. Instrumentos e instructivos para recoleccion de informacion para monitorear los indicadores de estandares ................................................................................................ 62 4.4.1. Estndar e indicador de entrada ..................................................................... 62 4.4.2. Estndar e indicador de proceso para la atencin de promocin, prevencin y recuperacin ................................................................................................................ 64 4.4.3. Estndar e indicador de proceso para la atencin de prevencin y recuperacin ................................................................................................................ 66 4.5. Estndar e indicador de proceso para la atencin de recuperacin ....................... 68 4.5.1. Estndar e indicador de salida ....................................................................... 72 5. 6. BIBLIOGRAFA ......................................................................................................... 74 ANEXOS ..................................................................................................................... 75

ix

INTRODUCCIN
La salud de los nios y nias constituye la primera prioridad de las autoridades del Estado y tiene como fin primordial alcanzar las condiciones ptimas del proceso biolgico de crecimiento y desarrollo infantil. El Ministerio de Salud Pblica del Ecuador cumpliendo su rol rector de la salud y en el marco de las polticas, planes, programas, normas y protocolos tiene la responsabilidad de la revisin y actualizacin contnua de las estrategias tcnicas basadas en las ltimas evidencias cientficas, dentro del entorno de los determinantes social, econmico, cultural y sanitario, que garanticen el derecho a una adecuada atencin con equidad, universalidad y solidaridad a todos los nios y nias ecuatorianos. En este contexto, el rea de Salud de la Niez de la Direccin de Normatizacin del Ministerio de Salud Pblica, presenta la NORMA DE ATENCION INTEGRAL A LA NIEZ, para contribuir a mejorar la calidad de atencin de los nios y nias menores de 10 aos. Esta norma es producto del trabajo participativo y comprometido intra e interinstitucional de profesionales de instituciones relacionadas con la niez, docentes universitarios, sociedades cientficas y organismos de cooperacin de varias disciplinas, que orienta a consolidar la integralidad en la atencin. Con este proceso se busca adems que la Norma de Atencin Integral a la Niez, sirva como instrumento a los equipos bsicos de salud del pas, de la red del sistema nacional de salud, para garantizar eficientes niveles de calidad en la atencin en salud a la poblacin infantil y que se convierta en referente obligado de consulta para la atencin primaria de la salud que conlleva a acciones de promocin, prevencin, atencin y recuperacin de la salud.

PROPSITO
Mejorar la calidad de atencin primaria de salud de la niez para contribuir a la disminucin de la morbilidad y la mortalidad infantil y al mejoramiento de las condiciones sociales, culturales y ambientales que aseguren las potencialidades para el desarrollo humano.

OBJETIVOS
1. Establecer estndares mnimos de la calidad de la atencin primaria de salud de la niez, en los servicios de la red del sistema nacional de salud. 2. Difundir principios bsicos para la atencin a la niez entre las instituciones prestadoras de servicios, las formadoras de recursos humanos, las sociedades cientficas y otras organizaciones afines de la sociedad.

CAPTULO PRIMERO

ATENCIN DE RECIN NACIDOS Y RECIN NACIDAS

1. ATENCIN DEL RECIN NACIDO/A (0 28 DAS)

El nacimiento es uno de los momentos ms crticos en la vida del ser humano e implica un importante riesgo de morbilidad y de mortalidad, debido a:

Hipoxia Enfriamiento Contaminacin Traumatismos

El personal que va a atender al recin nacido/a, debe estar capacitado para su correcta atencin. Previamente deber conocer la informacin bsica de la historia clnica materno-perinatal MSP-HCU.Form.051-2008, que es fundamental para la buena atencin del recin nacido/a. Para fomentar el nacimiento de nios/as sanos es necesario iniciar el cuidado en el perodo prenatal (Norma y Protocolo Materno del MSP; Captulo: Control Prenatal)

1.1.

Perodo preconcepcional y prenatal

Es recomendable que en la etapa preconcepcional y prenatal, especialmente cuando se estima un riesgo (edad de la madre, situaciones epidemiolgicas o clnicas), se ofrezcan indicaciones nutricionales, de factores de riesgo, medio ambientales, consejos para la prctica de sexo seguro, que evite el estado de portador de infecciones y recomendaciones para un control prenatal precoz y peridico, as como realizar pruebas y exmenes para determinar entre otras:

VIH/SIDA e infecciones de transmisin sexual (ITS) IgM IgG; STORCH Hipertensin arterial Anemia Uso de frmacos teratognicos Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo y factor Rh Titulacin de anticuerpos Elemental y microscpico de orina; cultivo de orina Proteinuria en tirilla Papanicolaou Frotis de secrecin genital para gonococos Prueba especfica para la deteccin de sfilis Prueba para detectar hepatitis B y Clamidia Determinacin de TP, TTP, Plaquetas Determinacin de Creatinina, Urea Deteccin de Diabetes Gestacional Cultivo ano-genital: 35 37 semanas de gestacin Investigacin de tuberculosis, hemoglobinopatas y cariotipo, cuando se requiera Incluir los estudios necesarios para descubrir trastornos especficos en poblaciones con perfiles epidemiolgicos propios (cretinismo endmico, bocio)

Los casos que requieran atencin en un nivel de mayor complejidad deben ser referidos. Los cuidados prenatales deben iniciarse con la primera consulta, tan pronto como se sospeche o compruebe el embarazo. Toda mujer embarazada de bajo riesgo debe completar cinco controles prenatales (1 de diagnstico y 4 de seguimiento), para el cumplimiento de todas las actividades que se registran en la H.C Materna Perinatal MSP-HCU.Form.051-2008 (Anexo 1). En este formulario se verificar:

Datos de identificacin y generales de la madre Antecedentes Embarazo actual:

o

Nivel Mnimo Eficiente de Controles: CINCO - Uno en las primeras 20 semanas - Uno entre las 22 y 27 semanas - Uno entre las 28 y 33 semanas - Uno entre las 34 y 37 semanas - Uno entre las 38 y 40 semanas Vacunacin con DT y Anti rubeola (esquema de vacunacin del PAI). Vigilancia del incremento ponderal y tamao fetal. Patologa y tipos de riesgo. Control odontolgico. Preparacin para la lactancia materna. Preparacin para el parto.

o o o o o o

1.2.

Parto

Se registrar la atencin al recin nacido/a MSP-HCU.Form.051-08 (Anexo 1) Sexo Peso al nacer Talla Permetro ceflico Edad gestacional por examen fsico Clasificacin de peso para edad gestacional Apgar al 1 (minuto) y a los 5 (minutos) Reanimacin respiratoria VDRL, si la madre tuvo positivo en este embarazo Examen fsico Patologas Alojamiento conjunto Si se le refiri a hospitalizacin Si recibi BCG Grupo sanguneo y Rh

Tomar en consideracin que si el/a nio/a es clasificado en un casillero amarillo, MSP-HCU.Form.051-2008 est en una condicin de alerta que requiere cuidado especial o referencia a un servicio de mayor complejidad.

1.3.

Perodo natal

Se verificar la siguiente informacin del formulario MSP-HCU.Form.051-2008 (Anexo 1) Temperatura materna Edad gestacional Presentacin Inicio de la labor del parto Quin atendi el parto? Quin atendi al recin nacido/a? Duracin de la labor del parto en sus perodos de dilatacin y expulsin Tiempo de ruptura de las membranas ovulares, as como el nmero de tactos vaginales realizados con las membranas rotas Caractersticas del lquido amnitico: cantidad, color, olor y aspecto Medicacin administrada a la madre (oxitcicos, tero inhibidores, anestsicos, otros como narcticos) Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal, al menos cada 30 minutos Complicaciones de la labor de parto Parto: espontneo, frceps y cesrea Muerte intrauterina

1.3.1.

Atencin inmediata del recin nacido/a normal

La recepcin y /o reanimacin del Recin Nacido requiere de ciertas, condiciones tanto del personal, como del lugar y su Equipamiento Bsico para su atencin

El personal que atiende al nio/a debe obligatoriamente estar capacitado en reanimacin cardiopulmonar neonatal y realizar las siguientes actividades:
o

Correcto lavado de manos y antebrazos con agua y jabn y si es posible con antispticos; Preparar un sitio apropiado cubierto con campos, sabanas o paales calientes y limpios , en el mismo ambiente donde se atendi el parto , con una adecuada temperatura ambiental a ms de 24 C ( ideal:28 C); Solo se aspira la boca y luego la nariz del beb si tiene lquido meconial en forma suave y delicada, con perilla de caucho, la que se presionar antes de introducirla. Alternativamente se puede utilizar una sonda de succin 8 Fr. No se debe hacer limpieza manual de la boca, ni expresin traqueal. Apego precoz: Colocacin inmediata al pecho de la madre por un tiempo mnimo de tres minutos para que succione, lo que ayuda a la expulsin de la placenta, disminuye el riesgo de hemorragia post-parto y garantiza el inicio de una lactancia natural exitosa. Pinzamiento, seccin y ligadura del cordn: - Pince y corte el cordn umbilical con equipo estril, cuando el cordn umbilical ha dejado de latir, manteniendo al nio/a a nivel del perin materno - La seccin del cordn umbilical se efectuar a 3 cm. de su insercin abdominal - Realizar la ligadura con pinza de cordn, dos anillos de caucho u otro material adecuado; y - Pinzar inmediatamente en caso de: Depresin respiratoria grave. Enfermedad hemoltica por factor Rh.

Sospecha de nio/a pletrico. Anestesia general de la madre.

Registre en la HC Perinatal MSP-HCU.Form.051-2008 (Anexo 1) Mantener la homeostasis y evitar la prdida de calor, mediante:
o o

Secado inmediato (ideal con toalla estril y calentada) Mantener al recin nacido/a en un sitio abrigado con la temperatura ambiental adecuada (ideal 28 C), siempre superior a 24 C. Llenar la tarjeta de identificacin neonatal incluyendo: nombre completo e H.C de la madre, fecha y hora del nacimiento, sexo del RN y tipo de parto Identificar al recin nacido/a mediante una pulsera en la mueca o tobillo izquierdo en la que se escribirn con tinta indeleble los siguientes datos: - Nombre y apellidos completos de la madre - Nmero de la historia clnica materna - Sexo del nio/a con palabra completa: masculino o femenino - Sala y nmero de la cama de la madre - Fecha y hora del nacimiento (0-24h) Tome la impresin del pie izquierdo del recin nacido (huella plantar) y del dedo pulgar materno en la Historia Clnica de la madre como registro Verificar la identificacin en las siguientes circunstancias: - Traslado de pieza o sala - Aseo o separacin del nio/a de su madre - Al entregar al nio/a a su madre - Al momento del alta - Al realizar cualquier procedimiento o examen

Identificacin del nio/a :

o

Valoracin de Apgar Evaluar el estado vital del recin nacido/a mediante la puntuacin de Apgar al 1 y a los 5 (minutos) de vida y registrar los puntajes de cada uno de los parmetros y el total en el formulario MSP-HCU.Form.051-2008 y form.016/2010 (Anexo 1 y 2). La valoracin de APGAR no debe ser utilizada como criterio para iniciar maniobras de reanimacin, la misma que se inicia segn algoritmo por la presencia de una de las cinco preguntas iniciales
o

Si el/a nio/a respira y llora vigorosamente antes del primer minuto y contina as a los cinco minutos, se le considera un recin nacido no deprimido y seguramente el puntaje de Apgar ser igual o mayor que 7. El puntaje bajo, al 1 minuto, indica la condicin en ese momento, mientras que a los 5 minutos es til como indicador de la efectividad de las maniobras de reanimacin. En el caso del RN con depresin, a ms de la evaluacin del APGAR al minuto 1 y 5 de vida, se debe repetir a los 10 y 20 minutos y/o hasta que el RN se recupere. Esfuerzo respiratorio: quejido, retraccin y taquipnea Color y llenado capilar: palidez y cianosis Sistema cardio vascular: bradicardia, ausencia de pulso o latido Temperatura: hipotermia

Reconocer precozmente los signos de adaptacin deficiente:

o o o o

VALORACIN DE APGAR
Puntaje Parcial
Frecuencia Cardiaca

0 No Hay No hay o no respira Flcido No reacciona

Esfuerzo Respiratorio Tono Muscular Irritabilidad o respuesta a la Estimulacin

Color de la piel

Plido o ciantico

1 Lenta menos de 100 Llanto dbil, respira mal Algo de flexin de extremidades Mueca, succin o algo de movimiento ante estmulo de aspiracin Pies o manos Cianticas

2 100 o ms Llanto vigoroso Movimientos activos, buena flexin Tos o estornudo, llanto. Reacciona defendindose

Completamente Rosado

Fuente: Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg. 1953; 32: 260-267.

El puntaje final de Apgar se obtiene de la suma de los valores parciales (0, 1 2), asignados a cada uno de los 5 signos descritos.

INTERPRETACIN
Valor Apgar al 1 De 0 a 3 De 4 a 6 De 7 a 10 Estado del Recin Nacido/a Severamente deprimido (asfixia severa) Moderadamente deprimido (asfixia moderada) No deprimido, NORMAL

Fuente: Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg. 1953; 32: 260-267.

Tamizaje o Screening Metablico

o

Realizar en lo posible tamizaje metablico neonatal, especialmente para deteccin de hipotiroidismo congnito. No realizar aspiracin de rutina en oro y rinofaringe en el recin nacido/a vigoroso/a. Si fuere necesario, no realizar la aspiracin con maniobras bruscas ni prolongadas para evitar el estmulo vagal que puede ocasionar espasmo larngeo, bradicardia y apneas. Evitar estmulos intensos luminosos, sonoros, mecnicos u otros. Realizar aspiracin y lavado gstrico, slo si el lquido amnitico es meconial o hemorrgico y cuando se hayan estabilizado las funciones cardio-respiratorias.

Disminuir maniobras y estmulos agresivos

o

o o

Detectar malformaciones congnitas evidentes

Observar en la inspeccin e informar a la madre y referir o realizar el tratamiento adecuado, segn el caso.

Rotulacin de la cama / incubadora Colocar la tarjeta del recin nacido/a en la cama de la madre o en la incubadora. Esta tarjeta se entregar a la madre el momento del alta y deber incluir los siguientes datos:

Anverso:

Nombres y apellidos de la madre..................................

Sala........ .. Cama N........... Historia Clnica N............

Fecha de nacimiento:.......................

Hora:................

Sexo:............................ Tipo de parto:...........................

Atendido por: ................................................................ Reverso:

Apgar 1............................5 .................:..........

Peso:.................................Talla:..................................

PC:....................................E.G.:...................................

Problemas: ..................................................................

Transferido a: ..............................................................

1.4.
1.4.1.

Atencin del recin nacido/a en el alojamiento conjunto

Examen fsico:

Realizar examen fsico completo dentro de las dos primeras horas de vida. Evaluar la edad gestacional mediante la valoracin de Capurro Somtico y Somato neurolgico. Verificar la permeabilidad ano-rectal (tomar temperatura rectal).

CAPURRO SOMATICO

Valds Armenteros R, Reyes Izquierdo D. Examen Clnico del Recien Nacido. Editorial Ciencias Mdicas, 2010.

1.4.2.

Antropometra

Tomar peso, talla, permetro ceflico, e ndice de masa corporal cuyos datos se registrarn en el formulario SNS-MSP/HCU. form 016/2010 (Anexo 2)

1.4.3.

Determinacin del estado nutricional

Determinar el estado nutricional y clasificar al recin nacido/a por peso al nacer para la edad gestacional y estimar el riesgo de mortalidad neonatal. Utilizar grfica de curva patrn de peso/edad gestacional, incluida en el formulario SNSMSP/HCU. form 016/2010 (Anexo 2)

1.4.4.

Exmenes de laboratorio

Se realizar segn criterio profesional, necesidades del recin nacido y disponibilidad del servicio. (Los parmetros de referencia normal, deber solicitar al laboratorio que lo realice, porque dependen de la metodologa que aplica cada laboratorio). Para deteccin de patologa, se debe realizar exmenes de:

SANGRE: Hemoglobina, hematocrito, frmula leucocitaria, glicemia, urea, creatinina, bilirrubinas, Protena C Reactiva (PCR) velocidad de sedimentacin, determinacin de grupo y factor, sodio y potasio. ORINA: Elemental y microscpico y gran en gota fresca Heces: Coproparasitario y polimorfonucleares y sangre oculta en heces

1.4.5.

Prevencin de la oftalma bacteriana

Realizar profilaxis ocular con ungento o colirio oftlmico que contenga antibitico exclusivamente (oxitetraciclina al 1% o eritromicina al 0.5%). Debe aplicarse mximo una hora despus del nacimiento para que sea eficaz.

1.4.6.

Profilaxis de la enfermedad hemorrgica del recin nacido/a

Administrar 1 mg. intramuscular de vitamina K en el muslo derecho (cara anteroexterna, en el tercio medio) por una sola vez en el RN a trmino; en el RN con peso menor a 2000 gm administrar 0,5 mg.

1.4.7.

Transferencia al nivel asistencial adecuado

Segn problemas relacionados a: Edad gestacional. Estado nutricional. Adaptacin respiratoria y trmica. Patologa congnita. Sospecha de infeccin. Trauma.

1.5.

Atencin Posterior en el Alojamiento Conjunto

El recin nacido/a debe permanecer siempre junto a su madre. El personal que le atiende debe lavarse las manos y antebrazos con agua y jabn antes de examinar a cada nio/a. Realizar las siguientes actividades:

Examen fsico completo y registro de datos en la historia clnica: auscultacin cardio-pulmonar, palpacin abdominal, examen de caderas (maniobra de Ortolani) (Anexo 3), verificar diuresis y eliminacin de meconio. Realizar la exploracin neurolgica, mediante estimacin del tono muscular, posicin y actividad espontnea: reflejos (succin, deglucin, moro, prehensin palmar y plantar), pares craneales (examen pupilar, reflejo culo palpebral y ccleo palpebral). Baarle con agua y jabn entre las cuatro y seis horas de vida y cuando la temperatura del nio/a se haya estabilizado. Se realizar este procedimiento inmediatamente despus del nacimiento, nicamente cuando el lquido amnitico sea purulento o ftido.

10

Vestir al recin nacido/a: el tipo y cantidad de ropa a utilizar estar condicionado a la temperatura ambiental y a los procedimientos de enfermera vigentes. Colocar al recin nacido/a en la misma cama de su madre en decbito dorsal y sin restringir los movimientos libres en un plano inclinado con la cabecera ms alta que los pies. Registrar la temperatura axilar, cada ocho horas y cuando se considere necesario. Realizar examen de Grupo sanguneo y factor Rh, en los establecimientos que lo permitan. Vigilar la actividad y el estado general del nio/a.
o

La madre y el personal del equipo de salud deben reportar inmediatamente al mdico, la presencia de cualquier alteracin, especialmente las siguientes: - Vmito mucoso, abundante y repetido, bilioso o hemorrgico - Compromiso del estado general. - Irritabilidad exagerada, llanto estridente. - Ojos permanentemente abiertos. - Temblor, contracciones musculares o convulsiones, hipo o hipertona - Palidez acentuada o cianosis generalizada. - Ictericia. - Frecuencia respiratoria menor que 40 o mayor que 60 por minuto. - Dificultad respiratoria: quejido, aleteo nasal, retraccin torcica y cianosis peribucal. - Hemorragias de tubo digestivo, cordn umbilical, piel, etc. - Chupeteo de labios y/o lengua. - Movimientos oculares anormales. Parpadeo repetido. - Hipertermia (ms de 37C. axilar) o Hipotermia (menos de 35.5. axilar). - Mala succin. - Letarga - Ausencia de evacuacin de orina o meconio por ms de 24 horas. - Abombamiento de la fontanela. - Enrojecimiento del ombligo que se extiende a la piel del abdomen. - Pstulas de la piel. Se har la visita para examinar al nio/a por la maana y la noche y cuando el caso lo amerite. Durante la visita se revisar el reporte diario realizado por enfermera y registrado en la historia clnica, respecto de la evolucin del estado general del nio/a y de las acciones desarrolladas durante su respectivo turno. Si el recin nacido/a durante su estada en el servicio de salud presenta cualquier signo patolgico, se le atender de inmediato y, si las condiciones del servicio no lo permiten, se le referir a un servicio de mayor complejidad. En el recin nacido/a patolgico se emplearn los procedimientos correspondientes para solucionar los problemas especficos que constan en la Norma y Protocolo Neonatal del MSP.

1.6.

Alimentacin

La lactancia materna debe ser inmediata (dentro de los 30 minutos despus del parto), exclusiva, mandatoria y a libre demanda. Todo el personal de salud participar en el fomento de la lactancia materna. La permanencia del nio/a junto a su madre es beneficiosa en cuanto favorece la lactancia materna y contribuye a la integracin bio-sicosocial del nio/a y de la madre, asegurando su interaccin afectiva desde el nacimiento.

11

1.6.1.

Consejera en lactancia materna

El contacto temprano entre madre e hijo tiene efectos beneficiosos sobre la lactancia adems de otros importantes beneficios. Recomendaciones para una buena lactancia y solucin de los problemas. Contraindicar el uso de prelacteales (aguas glucosadas u otras) y/o bibern. La consejera estar orientada a la lactancia materna exitosa, que incluya una adecuada tcnica (agarre y posicin), identificacin de problemas y solucin de los mismos, que garantice la lactancia exclusiva hasta los 6 meses a libre demanda y, a partir de esta edad, la alimentacin complementaria hasta los dos aos. El personal de salud debe escuchar, observar, negociar y ensear a la madre:

Que debe estar cmoda, sentada o acostada; y, La posicin correcta del nio/a:
o

La cabeza del nio/a debe descansar en el pliegue del codo, la espalda y nalgas deben estar sostenidas en el antebrazo y mano de la madre. El mentn debe tocar el seno de la madre. El ombligo del nio/a debe estar en contacto con el abdomen de la madre. La madre debe sostener el seno con la otra mano abierta en forma de C. Estimular tocando los labios del nio/a con el pezn. Esperar hasta que el/a nio/a abra bien la boca. Mover al nio/a rpidamente hacia el seno y cerciorarse de que el/a nio/a agarre en su boca el pezn y la areola. Que se vea ms areola por arriba de la boca del nio/a que por debajo de la misma. A libre demanda, cada vez que el/a nio/a pida. Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. Debe lactar secuencialmente de los dos senos. Tcnicas para extraccin y almacenamiento de la leche.

o o o

Ensear a la madre como favorecer que el/a nio/a agarre bien el seno:
o o o

Orientacin para la lactancia:

o o o o

TODO SERVICIO DE SALUD DEBE CONOCER Y APLICAR LA POLTICA NACIONAL DE LACTANCIA MATERNA Y LOS 10 PASOS HACIA UNA LACTANCIA MATERNA EXITOSA

12

LOS 10 PASOS DE UNA LACTANCIA EXITOSA (OMS/UNICEF)

Todos los servicios de maternidad y atencin a los recin nacido deben conocer y aplicar la poltica nacional de lactancia materna y los 10 pasos para una lactancia materna exitosa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Disponer de una poltica por escrito relativa a la lactancia natural que sistemticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atencin de salud. Capacitar a todo el personal de salud de forma que est en condiciones de poner en prctica esa poltica. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de poner en prctica. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto. Mostrar a las madres como se debe dar de mamar al nio/a y como mantener la lactancia incluso si han separarse de sus hijos. No dar a los recin nacidos ms que la leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no ser que estn indicados medicamente. Facilitar la cohabitacin de las madres durante las 24 horas del da Fomentar la lactancia materna a demanda. No dar a los nios/as alimentados al pecho tetina o chupetes artificiales.

10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clnica.

13

1.7.

Inmunizacin

Se debe administrar vacuna BCG despus de las primeras 24 horas del nacimiento. La tcnica, dosis y contraindicaciones de esta vacuna estn descritas en forma amplia en el Manual de Normas del Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI-MSP y de manera resumida en la tabla del literal 2.1.6 de este documento. En las regiones consideradas de riesgo para la incidencia de hepatitis B, todo recin nacido/a recibir la primera dosis de vacuna anti hepatitis B.

1.8.

Informacin y educacin

Es obligatorio informar y educar a la madre o cuidadoras/es acerca del manejo y estado del nio/a, instruir sobre vacunaciones, incentivar la relacin madre-hijo-familia e iniciar la estimulacin del desarrollo sicomotor, motivndoles a que concurran a la unidad de salud para control peridico de su hijo/a.

1.9.

Egreso del recin nacido/a

Para el egreso o alta del recin nacido/a en apariencia sano/a, luego de 24 horas del nacimiento, debe reunir las siguientes condiciones:

Completar la historia clnica: diagnsticos finales y condicin del recin nacido/a al alta (SNS-MSP/HCU-Form. 016/2010) (Anexo 2). Examen clnico al alta: obligatorio y realizado en presencia de la madre. Verificar que el peso del nio/a sea superior a 1.800 gramos y la ausencia de patologa que requiera hospitalizacin. Prdida inicial de peso inferior al 10%. Vacunacin BCG, si no hay contraindicacin. Actitud y destreza materna adecuadas para el manejo del nio/a. Si el examen clnico es anormal, se valorar y se tomarn las medidas que el caso lo requiera y para el egreso se debe verificar:
o o

La identificacin del nio/a y de su madre. Completar la historia clnica. Completar las acciones concernientes al cuidado del nio/a en el hogar y las que se refieran a fomentar: la lactancia materna, la higiene individual y en particular los cuidados del ombligo por la posibilidad de infeccin por ttanos y otras bacterias. Contraindicar el uso de ombligueros y fajas. Llenar y entregar el Carn de Salud Infantil y la tarjeta de identificacin del recin nacido/a. No recomendar el uso de talcos, aceites, cremas o lociones en el recin nacido/a. Motivar e indicar a la madre o cuidadores/as sobre la importancia del afecto y la estimulacin sicomotora (Anexo 4). Incentivar a la madre o cuidadores/as para que concurran con el/la nio/a a la unidad de salud ms cercana para control peridico. La primera consulta obligatoriamente debe realizarse dentro de la primera semana de vida. Recomendar a la madre o cuidadores/as que concurran inmediatamente a la unidad de salud si es que el/la nio/a presenta cualquier signo de peligro

Indicaciones
o

o o

14

(signos de peligro en general para nios de una semana a dos meses de edad: AIEPI o Carn de Salud Infantil).
o

Indicar la inscripcin del nacimiento en el Registro Civil. Las normas para el registro vital de nacimientos son las establecidas por el Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (INEC) y, se debe insistir en que se lo haga inmediatamente o dentro del primer mes de vida.

1.10. Alta precoz (antes de las 24 horas de edad)

Se dar este tipo de alta nicamente en los nios/as que renan las siguientes condiciones:

Embarazo y parto sin complicaciones. Ausencia de factores de riesgo perinatal. Parto vaginal eutcico, ceflico y nico. Buena condicin al nacer: APGAR mayor que 7 al 1 y a los 5 . Recin nacidos/as a trmino (37-41 semanas). Signos vitales estables por 12 horas antes del alta. Buena succin. Sin evidencia de ictericia ni isoinmunizacin Rh (tipificacin y Hematocritoo). Examen fsico normal al alta. Ausencia de signos neonatales de alarma. Servicio que disponga de personal para realizar visita domiciliaria.

1.11. Visita domiciliaria

El objetivo es contribuir a la reduccin de la morbilidad y mortalidad neonatal.

1.11.1. Poblacin a visitar

Recin nacidos/as cuyos hogares fueron visitados en la etapa del embarazo y que fueron calificados como familia en riesgo. Recin nacidos/as, cuyas madres durante el puerperio muestren una actitud inadecuada hacia su hijo/a o tengan una valoracin socio-econmica excluyente. Recin nacidos/as calificados como de mayor riesgo, segn pautas clnicas y de evolucin. Problemas relacionados con la lactancia. Nios/as con alta precoz.

1.11.2. Frecuencia de la visita

La visita se realizar dentro de la primera semana inmediata al egreso en todos los casos indicados anteriormente. En los recin nacidos/as referidos para visita o que no hayan acudido a la consulta, la visita domiciliaria deber realizarse lo ms precozmente y, en todo caso, dentro del perodo neonatal (antes de los 28 das de vida). La visita posterior depender del resultado de la evaluacin de riesgo y ser realizada por personal auxiliar capacitado o por personal profesional en casos seleccionados.

15

1.11.3. Aspectos a considerar durante la visita

Verificacin de la inscripcin en el Registro Civil. Examen del recin nacido/a segn normas y procedimientos. Relacin entre ambiente familiar y recin nacido/a, (estmulo, cario y aceptacin). Nutricin de la madre. Fomento e indicaciones para la lactancia materna. Si existen problemas, aconsejar sobre las tcnicas de amamantamiento y cuidados de las mamas. Orientacin en buenos hbitos higinicos, personales y ambientales. Medidas para prevenir enfermedades. Importancia de la captacin e inscripcin del recin nacido/a en la unidad de salud del rea respectiva. Importancia de la periodicidad de las consultas y entrega de cita. Importancia de la vacunacin en el primer ao de vida. Orientacin sobre estimulacin temprana.

1.12. Atencin de la patologa ms frecuente del recin nacido/a

Si el recin nacido/a presenta patologa, revisar la Norma y Protocolo Neonatal del MSP.

1.13. Infecciones intra-hospitalarias en el recin nacido/a1,2,3,4, 5,6.

Las infecciones intra-hospitalarias (IIH) en el Recin Nacido (RN), son el resultado de la contaminacin por bacterias en el hospital y son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad neonatales. En el RN las infecciones tienen caractersticas propias, diferentes a las de cualquier edad, tanto por las condiciones inmunolgicas de los pacientes, como por sus mecanismos de contagio. Las manifestaciones clnicas son generalizadas y casi siempre graves, por lo que hay que estar alerta ante cualquier signo de sospecha de infeccin para tomar las medidas adecuadas.

1 2

Jarvis WR Robles B, Nosocomial Infections in patients. Adv Pediatr Infct Dis 1996; 12: 243-295 Philip AGS. THe changing face of neonatal infection: experience at a regional medical center. Pediat Infect Dis J 1994; 13:1098-1102 3 Isaacs D Barfield CP, Grimmwood K, McPhee AJ, Minutillo C, Tudehope DI. Sistemyc bacterial and fungal infections in infants in Australian neonatal units. Med J Aust 1995; 162: 198-201 4 Stoll BJ, Gordon T, Korones SB, Shankarans S, Tyson JE, Bauer CR et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonatales: a report from the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research network. J Pediatr 1996; 129: 63-71 5 Bologna R, Andion E, Paganini H, Aguirre C, Soto A, Casimir L, et al. Costo bBenefit Analysis of the prevention of central venous Catheter Associated Bloodstream Infections in a Pediatric Hospital, abztracts. INT J Infect Dis Cancb 2004, p.141 6 Mendivill C; Egues J, Polo P, Ollaquindia P, Nuin MA, Del Real C. Infeccin nosocomial, vigilancia y control de la infeccin en neonatologa. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. San Navarra 2000, Vol 23 Supl. 2: 177-184.

16

La IIH representa un desafo creciente en los Servicios de Neonatologa, un problema siempre presente que lejos de haber sido solucionado o aminorado, ha ido aumentando y hacindose ms complejo. Por un lado, se atiende a nios cada vez ms inmaduros que son especialmente vulnerables a los grmenes, y por otro lado, se utilizan procedimientos tecnolgicos avanzados, que son en muchas ocasiones nuevas fuentes de entrada para las infecciones. La utilizacin de catteres, alimentacin parenteral, la asistencia respiratoria, el tratamiento farmacolgico, la utilizacin de procedimientos invasivos, tanto diagnsticos como teraputicos, han dado lugar a un fenmeno propicio para la invasin bacteriana, que junto con un husped inmunolgicamente deprimido, le da una caracterstica especial a los Servicios Neonatales.

1.13.1. Aspectos epidemiolgicos de las IIH en la edad perinatal

Las IIH en edad perinatal tienen aspectos nicos:

Durante el parto y el posparto inmediato, los nios experimentan su contacto o primer encuentro con los microbios. Hasta el parto los RN no tienen una flora endgena y pueden contraer cualquier organismo al que se les exponga. La flora de la piel y mucosas reflejan la flora del tracto genital materno y la del ambiente de la Sala de Partos. Por lo tanto, es importante la prevencin de las infecciones a este nivel, para facilitar el desarrollo de una micro flora inocua que minimice la transmisin de patgenos activos. La inmadurez inmunolgica de los RN, especialmente de los prematuros y la frecuencia de procedimientos invasivos en las UCIN (Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales), conllevan una mayor susceptibilidad para las infecciones tanto endmicas como epidmicas. Las infecciones que resultan de la colonizacin en la unidad, pueden ocurrir tanto durante como despus de la hospitalizacin, particularmente en RN sanos a trmino, cuya estancia en el hospital es breve. Por lo tanto, una completa vigilancia de las infecciones hospitalarias necesitara un seguimiento despus del alta. La identificacin de la causa de infeccin que se da en neonatos, puede ser complicada por la dificultad de diferenciar entre la adquisicin de grmenes potencialmente patgenos, intraparto o posparto. Por ejemplo: la infeccin tarda por el Streptococo del grupo B, que puede ser consecuencia de la colonizacin durante el parto o posparto transmitido por la madre, puede tambin pasar de nio/a a nio/a (va manos del personal), o puede ser transmitido del personal trabajador infectado.

1.13.2. Colonizacin e infeccin

En los RN tanto la colonizacin como la infeccin son acontecimientos hospitalarios. Sin embargo, la vigilancia y control de la infeccin, necesitan determinar una diferenciacin entre colonizacin e infeccin. La colonizacin denota la presencia de flora microbiana de piel o membranas mucosas, mientras que la infeccin se refiere a invasiones locales o sistmicas de microorganismos con sus consecuentes manifestaciones clnicas. La mayora de las infecciones que se desarrollan durante las primeras 48 horas, no son adquiridas en el Servicio de Neonatologa, y se consideran de transmisin vertical. Aqullas que aparecen despus de este intervalo de tiempo s sern el resultado de un contagio en el Servicio y sern consideradas como IIH, pudiendo adems haber sido evitadas con medidas de prevencin.

17

Existen, por otra parte, infecciones neonatales de aparicin tarda, producidas por grmenes adquiridos intratero, o por va transplacentaria como ocurre con la enfermedad por Citomegalovirus o con la Toxoplasmosis. Estas enfermedades no son consideradas nosocomiales aunque las manifestaciones clnicas ocurran varios das despus del nacimiento, incluso despus de la primera semana. Por ltimo, tambin se consideran IIH las que aparecen durante las 48 horas siguientes al alta hospitalaria en neonatos que han estado hospitalizados.

1.13.3. Incidencia de las IIH en los recin nacidos

Las definiciones del Centros de control de enfermedades (CDC) de Estados Unidos, las ms aceptadas y habitualmente empleadas por la comunidad cientfica, consideran nosocomiales a las infecciones que se adquieren al nacer como resultado de paso por el canal del parto, pero no a las contagiadas por va transplacentaria. Las infecciones nosocomiales (IIN) son ocasionadas por la flora intrahospitalaria y en ocasiones condicionadas por la microbiota del personal de salud y del mismo paciente. Estas infecciones aumentan las estadas intrahospitalarias con un efecto en el incremento de los gastos en las unidades de salud. Las infecciones nosocomiales constituyen la principal causa de sepsis neonatal de inicio tardo entendiendo como tal a aquellas cuyas manifestaciones surgen a las 48 horas. La incidencia de infecciones hospitalarias en los RN ingresados en Neonatologa, especialmente en la UCIN, es mucho ms alta que la de cualquier otra rea del hospital y alcanza tasas de un 20-30% Las infecciones intra-hospitalarias son relativamente poco frecuentes en RN a trmino, que estn con sus madres en las maternidades, en estos casos las infecciones suelen afectar a la piel y estn producidas por Staphylococus aureus o Cndida. En nuestro pas no se ha precisado el agente etiolgico comn, sin embargo en la literatura internacional, se menciona que el ms frecuente es el Estafilococo Cuagulasa Negativa (SN). Afecta sobre todo al recin nacido con peso al nacer inferior a 1500 gramos y es responsable de alrededor de 60% de IIN en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Las infecciones nosocomiales por SN suelen presentarse durante la 2da o 3ra semana de vida y se relaciona con la presencia de catteres intravasculares y con la infusin de emulsiones lipidias en la alimentacin parenteral.

1.13.4. Factores de riesgo de IIH en el recin nacido

Factores ecolgicos La colonizacin bacteriana ocurre en el canal del parto y contina en el RN. Lo ideal sera conseguir una colonizacin por grmenes saprofitos que inhiban el crecimiento de otros grmenes patgenos. Se recomienda secar al nio/a en la sala de partos para que no pierda calor y despus lavarle. Procedimientos invasivos Los catteres umbilicales o centrales son un factor de riesgo de IIH, as como los trcares (de toracocentesis o paracentesis), las sondas, etc. La intubacin endotraqueal incrementa la tasa de colonizacin en las vas respiratorias bajas, dando lugar a mayor incidencia de neumonas y sepsis. La ventilacin mecnica produce alteraciones en el tracto pulmonar que se correlacionan con la presencia posterior de infeccin. Fluidoterapia y tratamiento intravenoso.

18

La administracin de fluidos y nutricin parenteral son factores de riesgo por s mismos, por la presencia de catter y por la adicin de lpidos. En cuanto a tratamientos, al surfactante, se le asoci con IIH, pero en la actualidad esta eventualidad est en entredicho. Recientemente se est confirmando que la dexametasona incrementa las infecciones en los nios de muy bajo peso. No se ha encontrado diferencias significativas en la incidencia de Enterocolitis necrotizante y/o sepsis entre los pacientes que reciben indometacina y los que no la reciben. Factores ambientales. El personal y familias pueden ser portadores de enfermedades. Para las visitas a la UCIN, no hay justificacin de mantener cerradas estas Unidades para los familiares, aunque puede haber situaciones en las que no sean recomendables las visitas, como en enfermedades contagiosas de los familiares o de enfermos en situacin de aislamiento. Caractersticas del paciente Los principales factores de riesgo son la prematurez y el bajo peso al nacimiento. Ambos factores condicionan una mala respuesta inmunolgica ante los agentes y las estancias prolongadas en el servicio.

1.13.5. Medidas preventivas y polticas de control de las IIH en los neonatos.

Sobre los factores ecolgicos

o

Conocimiento de las tasas de infecciones en el servicio, estableciendo de forma conjunta con Microbiologa y Epidemiologa, las tasas de infecciones por das de estancia, los procedimientos, etc. para lo cual es importante la recogida de todos los datos. Identificacin rpida de los brotes epidmicos por tipo de germen y con criterios epidemiolgicos y estadsticos. Medidas frente a colonizacin patgena como la profilaxis ocular, de la piel y el cordn umbilical. Utilizacin correcta de antibiticoterapia. Medidas estrictas de asepsia en la colocacin de catteres y en la administracin de medicacin a travs de ellos. Medidas de asepsia en otros procedimientos invasivos (punciones, etc.). Uso de material de un solo uso (circuitos de respirador, nebulizacin etc.). Limpieza primero y despus de desinfeccin en el Servicio de Esterilizacin del material quirrgico empleado en los procedimientos diversos (material de cnulas, vlvula espiratoria del respirador, sensor de flujo del respirador, etc.). Puesta al da, de forma peridica en la poltica antisptica. Como antisptico local se recomienda la Clorhexidina en 2 diluciones (para heridas y para piel integra). Los preparados de yodo han quedado en desuso por su absorcin a travs de la piel y el riesgo de problemas de competencia con la tiroides en el RN. Medidas de asepsia en la manipulacin de catter. Vigilancia de signos de inflamacin o infeccin en la entrada y/o trayecto del catter central. Cambio peridico de la perfusin y de los sistemas de perfusin. Utilizacin de filtros en las perfusiones.

Sobre procedimientos invasivos

o

o o o

o o

Sobre fluidoterapia y tratamiento intravenoso

o o

o o

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Sobre los factores ambientales

o

Es necesario mantener un personal adecuado, bien preparado y en nmero suficiente, ya establecido, segn las caractersticas de los pacientes. Lavado de manos: tal vez es la medida ms importante. Las manos son el principal vehculo de transmisin de la infeccin. Las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics (AAP), sobre el lavado de manos son las siguientes: - Las mangas por encima de codos, sin anillos, ni adornos. Inicialmente durante 2 minutos con jabn antisptico por toda la zona, especialmente entre los dedos; limpiar bien las uas; enjuagar con abundante agua y secarlas con papel. Entre paciente y paciente se recomienda 15 segundos de lavado. Se debe cumplir rigurosamente el lavado de manos antes de manipular al paciente. Medidas arquitectnicas adecuadas como: espacio suficiente, ya determinado, para cada puesto asistencial; superficies lisas y lavables. Mtodos de barrera: el uso de mascarillas, botas y mandil no se ha mostrado eficaz, pero s es recomendable el uso de bata y lavado de manos para los visitantes. Se ha prescindido del uso de botas en el servicio, y el uso de mascarilla se limita para personas que tramitan un proceso catarral. Para el personal del servicio se recomienda mandil de manga corta, y mascarilla si padece un cuadro catarral. Aire ambiental: se recomienda una renovacin del aire ambiente a travs de filtros, con un sistema de vigilancia, control y mantenimiento permanente de filtracin y ventilacin de aire. Los filtros se renuevan peridicamente segn protocolo establecido. Limpieza de los inmuebles, se debe establecer un sistema de limpieza de superficies, suelo y paredes peridicamente. Limpieza de incubadoras y de cunas con una frecuencia establecida.

Sobre los pacientes Medidas generales de informacin a la mujer embarazada para reducir en lo posible el nmero de partos prematuros.

Normas de prevencin de IIH para el servicio de neonatologa

o

El recin nacido/a es particularmente vulnerable para adquirir una infeccin ms aun si nace en forma prematura, mientras menos sea su edad gestacional, mayor es el riesgo. De acuerdo con sus condiciones al momento de nacer el neonato puede ser atendido en diferentes reas del servicio de recin nacidos: - Cunero de atencin al recin nacido (incubadora abierta). - Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Mantener un espacio de un metro entre pacientes, evitando el hacinamiento. Lavado de manos clnico antes y despus de la atencin al nio. Utilizar mandil limpio al ingresar al servicio y descartar al salir. Limpieza general exhaustiva del servicio cada 8 das. Las incubadoras deben limpiarse en forma concurrente y terminal al egresar el paciente. Se deben cambiar los filtros de las incubadoras si el paciente est sptico.

Intervenciones.
o o o o o

20

Las incubadoras y cuneros deben ser desinfectadas con desinfectantes de mediano nivel. Limpiar los halos de oxgeno cada 8 horas con agua y jabn y cada 24 horas deben lavarse y desinfectarse incluyendo la conexin corrugada. El personal de neonatologa debe tener las uas limpias, cortas, sin esmalte y no utilizar joyas. El personal con dermatitis en manos tiene mayor nmero de bacterias, con mayor potencial de patogenicidad. Estas deben ser tratadas y requieren uso de guantes y de ser posible debe cambiar transitoriamente de rea de trabajo, hasta la curacin de las heridas. Instituir vigilancia peridica en la realizacin del lavado de manos, para conocer la magnitud del problema y poder realizar las medidas correctivas. Utilizar las medidas de aislamiento en caso de brotes epidemiolgicos, o cuando las condiciones particulares de un recin nacido lo requieran. Utilizar mandil, guantes, gorros estriles, mascarilla y gafas en la realizacin de procedimientos invasivos. Los empleados de salud que tienen contacto con neonatos, deben entrar en programa de investigacin serolgica para enfermedades como rubola. Las personas no inmunes deben estar vacunadas (DT, Sarampin, Rubeola, Paperas, BCG y HB). La colocacin de una va vascular debe efectuarse con medidas estrictas de tcnica asptica quirrgica. Se debe evitar la manipulacin innecesaria de las vas vasculares. El sitio de infeccin debe ser cubierto con material estril, curar cada 24 horas y observar signos de infeccin. El personal ajeno a recin nacidos que ingrese a realizar exmenes (Rayos X, laboratorios, farmacia y otros) debe realizar el lavado de manos clnico, uso de mandil y manejo adecuado de los desechos de los procedimientos que realice. Los visitantes deben realizar el lavado de manos y uso de mandil. El trnsito en la unidad debe restringirse a solo personal del servicio. Debe evitarse el congestionamiento de personas en la entrada de la unidad, y la puerta debe permanecer cerrada. El personal debe tener conocimiento de los factores que influyen en el desarrollo de infecciones intra hospitalarias en el recin nacido. El personal directamente involucrado en la atencin del neonato debe tener una participacin activa y consistente en la prevencin y el control de las IIH y mantener comunicacin con el Comit de Infecciones Intrahospitalarias reportando la aparicin de casos de infeccin nosocomial. Una vez al ao se le efectuar al personal, frotis farngeo y nasal para detectar portadores asintomticos de estreptococos y estafilococos, adems coprocultivo para la deteccin de portadores de shigella, salmonella, neisseria, haemophillus y vibrin cholerae.

o o o

Recomendaciones
o

Es necesario tener un aviso en un lugar visible, con instrucciones de: - Lavado de manos, con un antisptico antes de cada procedimiento. - Colocacin del mandil en la unidad. - Tcnicas de asepsia.

21

o o

En caso de leche materna debe ser recolectada y almacenada aspticamente. El equipo para la extraccin de leche materna (tira leche, mquina y accesorios) debe lavarse con agua caliente y jabn despus de su uso, desinfectarse y esterilizarse. El equipo de bao (palangana) debe ser estril.

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EL CONTROL DE IIH EN LOS NEONATOS

Prcticas de atencin utilizadas
Tiene el Servicio registro para IIH Marca en un sitio visible de la HCU una IIH Informa la presencia de casos de IIH Se confirman los casos sospechosos y se definen acciones correctivas Lleva la curva de temperatura Se toman muestras para estudio bacteriolgico Manejo adecuado de heridas y secreciones Utiliza antibiticos de acuerdo a los resultados del Laboratorio Revisa los catteres venosos, sondas, drenes, etc. para observar su condicin Realiza aislamiento de acuerdo al tipo de infeccin. Existe vigilancia epidemiolgica de los casos con factores de riesgo. (PM - BPN P. EX. Inst. y otros.) Utiliza medidas de asepsia al realizar cualquier tcnica invasiva y al manejar al neonato. Realiza medidas de atencin segura (lavado de manos). Explica a los padres que ellos han de actuar de igual manera Ensea a la madre a limpiarse los pezones antes y despus de dar el pecho al nio. PM: Prematurez BPN: Bajo Peso al Nacer P. EX. Inst.: Parto Externo Institucional

Si

No

22

CAPTULO SEGUNDO

ATENCIN DEL NIO Y NIA MENOR DE CINCO AOS (PREESCOLARES)

23

2. ATENCIN DE LOS NIOS/AS MENORES DE CINCO AOS DE EDAD

La atencin de los nios/as debe contextualizarse en los enfoques de la estrategia de Atencin Primaria de Salud, Promocin y Prevencin de la Salud, con motivacin, educacin y participacin de la familia y la comunidad para el logro de los objetivos, respetando su estructura socio-cultural. El control del nio/a debe ser una actividad precoz, peridica, integrada e integral.

Precoz: captacin dentro de la primera semana de vida (7 das). Integrada: prestacin de rehabilitacin.
o

los servicios de fomento, proteccin, recuperacin,

Peridica: de acuerdo al siguiente esquema de concentracin: Concentracin ptima: - Primer control a los siete das de vida y luego un control mensual durante los primeros 24 meses de vida. Un control semestral entre los 24 a 60 meses de vida. Concentracin Mnima: - Controles a los siete das de vida y luego en el 1, 2, 4, 6, y 12 meses durante el primer ao de vida. - Controles trimestrales durante el 2 ao de vida. - Un control anual entre los 24 y 60 meses de vida.

o o

A todo nio/a que acude por primera vez a la unidad de salud, independientemente del motivo de su consulta, debe abrrsele la Historia Clnica nica: Formulario SNSMSP/HCU form.028A/2010, 028B/2010, 028C/2010 y 028D/2010, segn la edad que corresponda (Anexo 5). En la primera consulta, adems de abrir la Historia Clnica nica, y en todas las siguientes consultas del nio/a, se realizar el tamizaje de emergencia, patologa intercurrente, estado nutricional o control de salud. Cuando no sea posible abrir la Historia Clnica nica (en desastres y otros acontecimientos) se realizar la atencin inmediata y la HCU se completar o abrir en otra oportunidad.

2.1. Registro de actividades en la atencin

En la consulta del nio/a deben cumplirse las siguientes actividades:

Anamnesis Tamizaje de patologa prevalente, estado nutricional y control de salud Examen fsico Evaluacin del crecimiento Evaluacin del desarrollo sicomotor Inmunizaciones Educacin alimentaria nutricional (esquema de alimentacin) Control de salud bucal Prevencin, deteccin y manejo del maltrato a los nios/as Examen visual Determinacin de la agudeza auditiva Examen de la glndula tiroides Promocin y educacin para la salud Visita de seguimiento

24

2.1.1.

Anamnesis

La informacin ser obtenida y registrada en la primera consulta o en la siguiente si no fue posible hacerlo. Fuente de informacin: especificar la persona informante y transcribir los datos de la tarjeta del recin nacido/a y/o Carn de Salud del Nio/a. Antecedentes familiares: Describir la patologa importante de los padres y familiares. Antecedentes personales: Describir la evolucin de las etapas: prenatal, peri-natal, neo-natal y pos-natal, hasta el momento de la consulta. Motivo de consulta e historia de la enfermedad actual

En todo nio/a que acude para control de salud o por morbilidad, se debe investigar: fecha y modo de iniciacin, sntomas y signos, tratamientos recibidos, evolucin, aparicin de nuevos signos y sntomas, efectos sobre el estado general y de modo especial, en la nutricin. Se aplicar el cuadro de procedimientos de la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Los nios/as en riesgo recibirn atencin preferente. Debemos considerar en situacin de riesgo a los nios/as que presenten los siguientes problemas:

Alteraciones nutricionales Insuficiente ganancia de peso Portadores de anomalas congnitas Antecedentes de diarreas repetidas Infecciones respiratorias a repeticin Padres, hermanos o abuelos con enfermedades crnicas, fsicas, mentales, drogadiccin o alcoholismo Hogar desorganizado y otros factores de riesgo identificados en la historia social Alteraciones neurolgicas Maltrato VIH/SIDA Referencia Abandono

2.1.2.

Tamizaje de patologa prevalente, estado nutricional y control de salud

Es importante detectar y tratar protocolizadamente y en forma integrada la morbilidad intercurrente en todos los nios/as que acuden al servicio de salud. Para fines del manejo de la morbilidad por diarreas, infecciones respiratorias agudas, desnutricin, problemas febriles (malaria, dengue) y otros, a todo nio/a se le aplicar los protocolos de la estrategia de Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Estas actividades deben registrarse en el formulario SNS-MSP/HCU form.028A/2010, 028B/2010, 028C/2010 y 028D/2010 (Anexo 5).

2.1.3.

Examen fsico

Hacer una descripcin resumida de los hallazgos por aparatos y sistemas y registrar el diagnstico presuntivo.

25

2.1.4.

Evaluacin de crecimiento

El crecimiento es la caracterstica ms importante de las primeras pocas de la vida, y se altera por las enfermedades, especialmente por la desnutricin y las alteraciones sicosociales y emocionales. En todas las unidades operativas, independientemente de su nivel de complejidad, la cuantificacin de las dimensiones corporales y la evaluacin peridica de sus modificaciones, es una de las actividades ms importantes que debe ser cumplida durante la atencin del nio/a. Uno de los mtodos de evaluacin del crecimiento es la toma de medidas antropomtricas, es decir la medicin exacta de peso, talla, permetro ceflico en perodos y edades determinados. Es una prueba de deteccin til para evaluar la salud, conjuntamente con el desarrollo sicomotor. Se deben utilizar los patrones de crecimiento del nio/a OMS: estatura /longitud para la edad, peso para la edad, ndice de masa corporal para la edad y permetro ceflico/edad, registrar e interpretar tendencias de crecimiento que determinan el estado nutricional del nio/a formularios HCU-028A1 y A2 (anexo 6). Los trabajadores de la salud ante las variaciones de crecimiento deben averiguar sus causas como tuberculosis, infecciones de vas urinarias, deprivacin social, maltrato, problemas nutricionales y otras enfermedades, an antes de que se visualicen otros signos clnicos. Estos problemas tambin repercuten directamente en el desarrollo sicomotor. Al momento de la visita, previo a la toma de medidas antropomtricas es necesario establecer la edad exacta del nio/a, en meses o aos y meses, de acuerdo al caso

Indicador peso para la edad El peso, mide la masa corporal total de un individuo, el mismo debe tomarse con la menor cantidad de ropa posible. Para el monitoreo del crecimiento el/la nio/a menor de dos aos, ser pesado de acuerdo a la agenda establecida en las Normas en forma individual y colectiva, utilizando la balanza pesa beb, acostado sobre el plato, sin ropa (cuando se pese con paal, se descontar su peso). Es necesario verificar que la balanza est encerada antes de cada pesada. Se debe registrar el peso en kilogramos y fracciones de hasta diez gramos y graficar en el formulario HCU 028A1 y 028A2 (Anexo 6) y en el Carn de Salud Infantil. La clasificacin del estado nutricional y evolucin del crecimiento se realizan con los datos de peso y de cada control subsiguiente, registrados en los grficos de las curvas de crecimiento.

Indicador longitud/talla para la edad La talla (T) es una medida de dimensin corporal que se expresa en centmetros. El indicador se constituye cuando se relaciona la talla obtenida con la referencia para su misma edad y sexo en una curva de distancia (T/E). El resultado obtenido se clasifica en variantes normales y variantes patolgicas. Para medir al nio/a menor de 2 aos, en decbito dorsal (longitud), se utiliza el paidmetro o infantmetro y se requiere de dos personas, una de ellas sujeta la cabeza del nio/a en decbito dorsal contra el plano fijo, la persona que realiza la medicin sostiene las rodillas y aplica la escuadra mvil a la planta de los pies mantenindolo en ngulo recto. Recuerde: Si el/la nio/a al que usted le toma la longitud tiene 2 aos de edad o ms, reste 0.7 cm de la medicin de longitud y registre el resultado como talla en la Historia Clnica. Al nio/a mayor de dos aos se le mide de pie (estatura). Se utiliza el tallmetro de pedestal o cinta mtrica pegada a la pared, se verifican los puntos de contacto (talones, pantorrillas, glteos, espalda y cabeza) y el plano de Frankfurt, al tiempo que se pone el punto superior del tallmetro en contacto con el punto ms prominente de la cabeza.

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Recuerde: Si el/la nio/a al que usted le toma la talla tiene menos de 2 aos de edad, sume 0.7 cm a la medicin de talla y registre el resultado como longitud en la Historia Clnica. La longitud o estatura se consignar en centmetros en la Historia Clnica nica, en el formulario SNS-MSP/HCU form.028A1. 028A2. En el caso de que la lectura no corresponda a una cifra exacta deber aproximarse al centmetro o al medio centmetro inmediato superior.

Indicador Permetro Ceflico para la Edad El permetro ceflico representa la mxima circunferencia del crneo en un plano horizontal que pasa por encima de las cejas y la prominencia occipital. Se obtienen con la ayuda de una cinta flexible no extensible de preferencia de fibra de vidrio o metlica. Esta medida se realizar hasta los dos aos de edad y se registrar en centmetros y decimales en el formulario correspondiente SNS-MSP/HCU form.028A/2010, 028B/2010, 028C/2010 y 028D/2010 (Anexo 5).

Indicador ndice de Masa Corporal para la Edad El ndice de Masa Corporal (IMC) es una medida de asociacin entre el peso y la talla de una persona. Es el mtodo ms prctico para evaluar el grado de riesgo asociado con la obesidad. El IMC puede ser un indicador de crecimiento til cuando est marcado en una grfica relacionndolo con la edad del nio. Se calcula en base a la siguiente frmula: Peso en kg talla/longitud en metros al cuadrado (Kg/m2). Se registrar en el formulario correspondiente SNS-MSP/HCU-Form. 028 A1/09, 028 A2/09.

Indicadores de crecimiento Compare los puntos marcados en la curva de crecimiento de nios con las lneas de puntuacin Z para determinar si indican un problema de crecimiento. Las mediciones en los recuadros sombreados se encuentran en el rango normal.

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INDICADORES DE CRECIMIENTO
Puntuacin Z
Por encima de 3 Por encima de 2 Por encima de 1 0 (mediana) Por debajo de -1 Por debajo de -2 Por debajo de -3

Longitud/talla para la edad

Ver nota 1

Peso para edad

Ver nota 2

IMC para la edad

Obeso Sobrepeso Posible riesgo de sobrepeso (nota 3)

Permetro Ceflico para la edad (<2 aos)

Macrocefalia (nota 6) Macrocefalia (nota 6)

Baja talla (nota 4) Baja talla Severa (nota 4)

Bajo peso Bajo peso Severo ( nota 5)

Emaciado Severamente Emaciado

Microcefalia (Ver nota 6) Microcefalia (nota 6)

Notas:
11. Un/a nio/a en este rango es muy alto. Una estatura alta en raras ocasiones es un problema, a menos que sea un caso extremo que indique la presencia de desordenes endocrinos como un tumor productor de hormona del crecimiento. Si usted sospecha un desorden endocrino, refiera al nio/a en este rango para una evaluacin mdica (Ejem. padres con estatura normal con un/a nio/a excesivamente alto para su edad). 12. Un/a nio/a cuyo peso para la edad cae en este rango puede tener un problema de crecimiento, pero esto puede evaluarse mejor con IMC para la edad. 13. Un punto marcado por encima de 1, muestra un posible riesgo. Una tendencia hacia la lnea de puntuacin Z 2 muestra un riesgo definitivo. 14. Es posible que un/a nio/a con retardo en talla, baja talla o baja talla severa desarrolle sobrepeso. 15. Esta condicin es mencionada como peso muy bajo en los mdulos de capacitacin de AIEPI (Atencin Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, Capacitacin en servicio, OMS, Ginebra 1997). 16. Estas condiciones catalogadas como nio/a con Macrocefalia o con Microcefalia, requieren referencia para evaluacin mdica especializada.

Nota para los indicadores

Si tenemos varios puntos graficados en las curvas, estos puntos se unirn con lneas rectas entre ellos, de ese modo tendremos una lnea que representa la tendencia en el tiempo de acuerdo al indicador que estemos evaluando, las seales de alerta dependern del estado nutricional del nio/a. Hay que considerar que el Indicador T/E y PC/E, no presentan decremento en el tiempo.
Lnea de crecimiento ascendente Lnea de crecimiento plana o estancamiento Lnea de crecimiento descendente

Seal de Peligro Bueno El nio/a est creciendo bien El nio/a debe comer por lo menos 5 veces al da y acudir a la Unidad de Salud

Mucho peligro El nio/a puede estar enfermo/a necesita cuidados especiales

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2.1.5.

Evaluacin del desarrollo sicomotor

El trmino desarrollo se refiere a los cambios en la funcin del organismo. Es deber ineludible del equipo bsico de salud, evaluar peridicamente el desarrollo sicomotor que manifieste un/a nio/a, muy especialmente en los primeros dos aos de vida. El crecimiento y el desarrollo sicomotor no se manifiestan en forma independiente, sino que representan una continuidad de interrelaciones entre el potencial gentico por una parte, y el medio ambiente por otra. Sin lugar a dudas, la evaluacin del desarrollo sicomotor es una actividad importante, al igual que la evaluacin del crecimiento fsico y son parte integrante de la atencin de todo nio/a, pues una y otra se complementan. Se aplicarn el Test de Aldrich y Norval para los 12 primeros meses de edad y el de Barrera Moncada para nios/as de 12 a 60 meses de edad. El registro se har en el grfico con una X correlacionando el tem y la edad en meses. Las zonas gris y blanca inferior son consideradas como el rango de normalidad. El/la nio/a ubicado en la zona blanca superior requiere una valoracin ms completa, para lo cual se utilizar el Test de Denver.7

(Nelson test book of Pediatrics 18th ed, 2007).

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Prueba DENVER de selectividad del desarrollo Esta prueba es un instrumento til para descubrir retardos del desarrollo en la infancia y en los aos preescolares. Dicha prueba se administra con facilidad y rapidez, as como tambin se presta para realizar evaluaciones seriadas en una misma hoja de prueba y es mandatoria en nios/as que presentan retraso en la prueba de Aldrich y Norval o de Barrera Moncada. (Anexo 7).

Deteccin de riesgo neuro-sico sensorial En todos los servicios de salud, independientemente del nivel de complejidad, se deben detectar tempranamente signos de alerta neuro -sico-sensorial para la referencia oportuna de estos nios/as a unidades que cuenten con servicios neuropeditricos para su control peridico, estimulacin precoz o rehabilitacin (Anexo 8).

Signos de alerta en el desarrollo infantil

o

En el Recin Nacido: - Llanto dbil u ocasional - Pocos movimientos - Muy rgido/a; muy flojo/a - No duerme - No lacta - No responde a ruidos ni a la voz de la madre - Convulsiones A los tres meses de edad: - No responde a una sonrisa - No sigue objetos o personas con la mirada - No se interesa en su madre - No sostiene la cabeza - Contina con puos cerrados y muy rgido - Permanece muy flojo/a o muy rgido - Muy irritable A los seis meses de edad: - No extiende los brazos para que le cojan - Rigidez de brazos y piernas; cuello y cuerpo flojos - No se sienta con apoyo - Sentado con apoyo no sostiene la cabeza - Sueo irregular, intranquilo - No coge y juega con los juguetes A los nueve meses de edad: - Rigidez en las piernas - Flojo/a de cuerpo - No coge juguetes ni juega con sus manos - Ausencia de balbuceo: Ma, Ta, Ba - No se sienta A los doce meses de edad: - No se sostiene de pie - No responde a caricias - No dice: pap, mam, teta A los dieciocho meses de edad: - No camina - No dice palabras (8 a 10) con significado - No atiende por mucho tiempo, cambia de actividad continuamente - No imita juegos

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A los veinticuatro meses: - No colabora en su alimentacin ni al vestirse - No cumple rdenes sencillas - No une dos palabras - Babeo constante A cualquier edad: - Cabeza muy grande o muy pequea - Movimientos anormales de ojos, manos y cabeza - Anormalidades fsicas - Convulsiones - No escucha, no sigue con la mirada

Como podemos leer en este pequeo listado, un mdico, un personal de salud e incluso una madre/padre de familia o cuidador de un/a nio/a que identifique cualquiera de estos factores de alerta durante el proceso de desarrollo de un/a nio/a, debe inmediatamente referir a ese paciente a un especialista en neurodesarrollo para que tome medidas inmediatas, que permitan mejorar su condicin general y procurar que pueda alcanzar el mejor grado de desarrollo posible.

Estimulacin del desarrollo sicomotor Comprende el conjunto de acciones que tienden a proporcionar al nio/a las experiencias que necesita desde su nacimiento para desarrollar al mximo su capacidad mental. Esto se logra a travs de estmulos adecuados (personas, acciones y objetos) en cantidad y oportunidad, para generar en el/la nio/a un mayor grado de inters y actividad, a fin de lograr una relacin dinmica con su medio ambiente y un aprendizaje efectivo. El nivel de inteligencia de los nios/as de hogares de bajo estrato socio-econmico, si bien les permite adaptarse a su medio, no les garantiza un buen rendimiento y adaptacin al sistema escolar en el que pueda competir con igualdad de oportunidades para desarrollar su potencial sicolgico y asegurar un futuro mejor. Existen muchos programas de estimulacin; independientemente de cul se utilice, el personal de salud encargado de la atencin del nio/a, debe impartir ciertas pautas a las madres. En el Anexo 6 se seala como ejemplo una serie de sugerencias para una estimulacin adecuada a la edad del nio/a.

2.1.6.

Exmenes de laboratorio

Se realizar segn criterio profesional, necesidades del recin nacido y disponibilidad del servicio. (Los parmetros de referencia normal, deber solicitar al laboratorio que lo realice, porque dependen de la metodologa que aplica cada uno). Para deteccin de patologa, se debe realizar exmenes de:

SANGRE: Hemoglobina, hematocrito, frmula leucocitaria, glicemia, urea, creatinina, Protena C Recativa (PCR) y velocidad de sedimentacin, GTO, TGP, bilirrubinas, grupo y factor, socio y potasio. ORINA: Elemental y microscpico, Gram en gota fresca Heces: Coproparasitario, polimorfonucreares, sangre oculta en heces, rotavirus

2.1.7.

Inmunizaciones

Las Normas de Vacunacin para los nios/as reguladas por el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), se aplican segn el siguiente esquema:

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ESQUEMA DE VACUNACIN

La vacuna contra la varicela est programada para los tres cortes (1 ao, 6 aos y 10 aos); en este ao iniciamos con el corte de 6 y 10 aos Es indispensable que el nio/nia complete el esquema de vacunacin anteriormente indicado. La interrupcin de la aplicacin del esquema sealado no requiere empezar nuevamente la vacunacin, sin importar el tiempo transcurrido desde la aplicacin de la dosis anterior.

Contraindicaciones

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Vacuna
BCG DPT

Contraindicaciones
Recin nacido con peso menor de 2000 gramos Nios con antecedentes de reacciones post vacunales graves (convulsiones, colapso, choque, llanto inconsolable durante 3 o ms horas). En caso de producirse estas reacciones con la vacuna DPT, continuar el esquema con DT peditrica

OPV

No debe aplicarse en nios con antecedentes alrgicos a la estreptomicina, neomicina y polimixina. alergia a los componentes de la vacuna (Neomicina, gelatina y sorbitol).

SRP

HB

Hipersensibilidad al timerosal o hidrxido de Aluminio

Contraindicaciones generales
o

En caso de enfermedad aguda severa con temperatura mayor de 39C, la aplicacin ser diferida Enfermedad infecciosa aguda grave Lesiones cutneas generalizadas Nios que tienen su inmunidad comprometida por inmunodeficiencia celular, SIDA , leucemia, linfoma o malignidad generalizada o en tratamiento con preparados inmuno supresivos No deben aplicarse en nios con antecedentes alrgicos a la estreptomicina, neomicina y polimixina, aunque en la prctica es casi imposible conocer este antecedente. En el sitio de la inyeccin pueden presentarse reacciones locales como dolor, eritema, edema e induracin (vacuna administrada por va intramuscular). Algunos nios desarrollan fiebre en cuyo caso se debe recomendar paracetamol (acetominofen) en dosis de acuerdo a la edad y al peso, control de temperatura por medios fsicos (bao).

o o o

Reacciones
o

2.1.8.

Educacin alimentaria nutricional (Esquema de alimentacin)

La alimentacin adecuada contribuye a un ptimo estado de salud y nutricin del nio/a, fomenta las prcticas y hbitos alimentarios saludables, que permiten disminuir el riesgo de morbilidad y mortalidad infantil. En los lactantes la diarrea infecciosa es una de las primeras causas de enfermedad y muerte debida a malos hbitos higinicos, escasa disponibilidad de agua potable y habitualmente condicionada por inadecuadas prcticas en la alimentacin. Las enfermedades infecciosas, en especial la diarrea, desnutren a los nios/as. Las madres o cuidadores/as de los nios/as que acuden a los servicios, deben ser informados y aconsejados en:

Lactancia Materna

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Lactancia materna exclusiva hasta el 6 mes, a libre demanda de da y de noche (mnimo 8 veces al da) por las mltiples ventajas inmunolgicas, sicolgicas, econmicas y nutricionales irremplazables. Prevencin de los problemas ms frecuentes durante la lactancia. Lactancia en las madres que trabajan fuera del lugar. Extraccin manual, almacenamiento y administracin de la leche. Ablactacin. Medicacin y lactancia. Importancia de la lactancia materna continua con alimentacin complementaria desde los 6 meses hasta los 2 aos de edad.

o o

o o o

Todos los servicios de salud, en particular los que atienden partos, deben aplicar los diez pasos para una lactancia materna exitosa (capitulo 1). En casos excepcionales, en los que no es posible la lactancia materna (agalactia, hipogalactia, tuberculosis pulmonar activa, portadora de VIH/ SIDA), se puede reemplazar la alimentacin natural segn prescripcin mdica. Para la alimentacin sustitutiva se evitar el uso de bibern y en su lugar se recomienda el uso de taza, cuchara o gotero.

Alimentacin complementaria
o

Introduccin de alimentacin complementaria a partir del sexto mes. En casos excepcionales se anticipar por indicacin mdica. Continuar la alimentacin complementaria a la lactancia materna desde el sexto mes hasta los dos aos de edad segn esquema descrito en el Carn de Salud Infantil del nio/a. - 6 a 8 meses Continuar con leche materna todas las veces que la nia/o quiera. Darle de comer en su propio plato alimentos cocinados y aplastados como: arroz, avena, pltano, espinaca, zanahoria, papa, zapallo, frjol, lenteja, yema de huevo duro. Darle frutas sanas en pur: guineo, papaya, manzana. Tres comidas al da, si se alimenta con leche materna. Cinco comidas al da, cuando no se alimenta con leche materna. 9 a 11 meses Continuar con leche materna todas las veces que quiera el/la nio/a. Darle de comer en su propio plato alimentos cocinados y aplastados como: arroz, avena, pltano, espinaca, zanahoria, papa, zapallo, frjol, lenteja, yuca, yema de huevo duro, quinua. Agregar carnes de pollo, pescado, res, queso y nata. Darle frutas sanas en pur como: guineo, papaya, manzana. Cinco comidas al da. - 1 ao y ms Continuar con leche materna todas las veces que quiera, hasta los dos aos o ms. Seguir alimentndole en su propio plato, darle tres comidas principales: desayuno, almuerzo y merienda, de lo mismo que come la familia. Adems dos entre comidas como frutas, pan, maz, pltano, leche, queso y yogurt. Todas las comidas que se sirvan al nio/a deben ser espesas.

Consejos importantes

34

Mantener la lactancia materna hasta los 2 aos de edad. Ensear a las madres la necesidad de mantener la alimentacin en los nios enfermos para evitar la desnutricin. Preparar mezclas alimentarias con alimentos disponibles en la comunidad. Aconsejar a las madres de la comunidad sobre porciones y frecuencia de la alimentacin. Dar normas de higiene en la preparacin y administracin de los alimentos. Ensear la preparacin de mezclas alimentarias para la recuperacin de nios en riesgo, de peso bajo o muy bajo peso. Aconsejar sobre la alimentacin activa, en su propio plato o taza y con cuchara, con la participacin de la mam, el pap u otro miembro de la familia, evitando siempre el uso del bibern. No debe obligarse al nio/a a comer si es que no lo desea. El apetito es la mejor gua para decidir las cantidades de alimentos que se le debe dar. La higiene y la alimentacin ptima previenen enfermedades infecciosas, especialmente diarreas. En los casos de inapetencia, aconsejar a la madre o cuidador/ra que manifieste al nio/a su afecto, cario y le estimule con preparaciones agradables, nutritivas y aumente la frecuencia alimentaria. En nios/as menores de dos aos, el personal de salud debe evaluar su alimentacin. (Cuadro de Procedimientos de AIEPI). Importancia de la suplementacin: administrar sulfato ferroso a todos los nios/as menores de un ao. A los nios/as de bajo peso desde los cuatro meses de edad y a los/las de peso normal a partir del sexto mes de edad. Administrar vitamina A cada seis meses 100.000 UI, entre los seis y doce meses, y 200.000 UI a mayores de un ao. El personal de salud debe vigilar el cumplimiento de los programas especficos y vigentes en beneficio de poblaciones de mayor riesgo nutricional, como por ejemplo: Programa de Complementacin Alimentaria, Programa Integrado de Micronutrientes, Programa de Educacin Nutricional, y debe mejorar la cobertura del Sistema de Vigilancia Alimentaria Nutricional (SIVAN).

2.1.9.

Estado y control de la Salud Bucal en nios y nias de 1 a 4 aos

El control de la salud bucal se debe efectuar para todos los nios/as, siendo obligatorio realizarlo anualmente al grupo de pre-escolares que se atienden en las unidades operativas. Ello permite prevenir las principales patologas de la boca, detectar y tratar precozmente los problemas de los tejidos duros y blandos de la boca (referirse a la Norma de Salud Bucal).

Nios y nias menores de 1 ao

o

Promocin y educacin, dirigido a la madre o representante: - Lactancia materna - Seguridad Alimentaria: alimentacin, nutricin y micronutrientes - Salud buco dental integral - Hbitos saludables - Ambientes saludables Prevencin - Examen clnico - Diagnstico precoz - Limpieza dental

Nios de 1 a 4 aos

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Promocin y educacin; dirigido a la madre o representante: - Lactancia materna - Seguridad Alimentaria: alimentacin, nutricin y micronutrientes - Salud buco dental integral - Hbitos saludables - Ambientes saludables Prevencin - Examen clnico - Diagnstico - Limpieza dental. - Topicaciones con Fluoruro de Sodio al 0.2% en barniz o gel con criterio de riesgo Recuperacin - Operatoria - Endodoncia - Exodoncia - Ciruga menor - Atencin de emergencias - Referencia y contrarreferencia.

El Odontlogo deber realizar acciones educativas dirigidas a padres y/o responsables de acuerdo a la edad de los nios/as ya sea en forma individual en la unidad de salud o en forma colectiva en los centros de cuidado diario, guarderas, reuniones de padres de familia, maestros, parvularios, en base a temarios establecidos. Para ello, se usarn diferentes metodologas como: charlas, exposiciones, video conferencias, demostraciones prcticas, trabajos de grupo entre otros, con el fin de motivar y crear condiciones favorables para el aprendizaje, cambios de actitud y hbitos y el establecimiento de prcticas preventivas adecuadas, proporcionndole principios para la ejecucin de las acciones que lleven a prevenir las principales patologas de la boca y/o mejorar la salud bucal e integral del nio/a, a travs de: Actividades de educacin (temas prioritarios)
o o o o

Lactancia materna. Prevencin de caries rampante. Seguridad alimentaria: alimentacin, nutricin y micronutrientes Salud buco dental integral: Importancia de conservar las piezas dentales para preservar las definitivas. Importancia de conocer la cronologa de erupcin de las piezas dentales temporales y definitivas. Importancia de la salud buco dental para conservar la salud integral del nio/a. Hbitos saludables: Higiene dental: Limpieza dental; Cepillado dental, importancia y tcnica. Ambientes saludables Examen clnico: Es necesario hacer el examen clnico, mediante: la anamnesis; examen extra oral; examen intraoral; educacin y motivacin; diagnstico y establecimiento de la causa; criterio de referencia..(Ver Protocolo de Consulta Odontolgica). Topicaciones con Fluoruro de Sodio al 0.2% en barniz o gel con criterio de riesgo (a excepcin de las provincias de: Cotopaxi, Tungurahua, Chimborazo).(ver Protocolo.)

Actividades prevencin
o

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Profilaxis: Limpieza de las piezas dentarias mediante cepillado dirigido, y/o si amerita en la consulta con equipo odontolgico ( Ver Protocolo) Aplicacin de sellantes: Se utilizar como medio preventivo de la caries dental la aplicacin de sellantes de foto y auto polimerizacin, en las piezas dentales sanas con criterio de riesgo. Se recomienda la aplicacin de sellantes a partir de los 3 aos de edad.

Recomendaciones: - Es recomendable en los nios de 6 a 24 meses que la primera consulta odontolgica se la realice a los seis meses de edad, debido a que en esa etapa se inicia la erupcin dentaria decidua o temporal. - Cuando el/la nio/a no tiene dientes, es importante indicar a la madre o al responsable de que en la maana se aproveche el bao para limpiar su boca, encas y lengua, con el fin de prevenir patologas ms frecuentes en los tejidos blandos de la boca y habituar al/la nio/a a la higiene bucal - Cuando el/la nio/a tiene ya sus primeros dientes, indicar que es responsabilidad absoluta de la madre o responsable del nio/a la limpieza dental. - Indicar a los nios/as, padres de familia y maestros la forma correcta del cepillado dental y la importancia de hacerlo despus de las principales comidas y especialmente en la noche (ver Protocolo de cepillado dental)

Actividades de recuperacin Con el fin de recuperar la salud bucal del nio/a y de acuerdo al diagnstico establecido a partir de los 2 aos de edad, se debe realizar operatoria, endodoncia.

Tcnica ART Es una actividad clnica que se cumplir para restaurar las piezas dentales afectadas por caries, con ionmero de vidrio. (Ver Protocolos de atencin de Salud Bucal para el primer nivel).

Obturaciones Los dientes temporales, si el caso lo requiere, se obturarn con materiales intermedios como xido de zinc y eugenol, simple o reforzado

Restauraciones en piezas temporales Los dientes temporales se restaurarn con materiales definitivos como: ionmeros de vidrio y/o resina, cuando el caso lo requiera.

Exodoncias Como ltimo recurso se debe realizar la exodoncia de la pieza dental, buscando la posibilidad de salvar la pieza, a travs de actividades de endodoncia si se dispone del equipo necesario. Para la recuperacin de la salud bucal e integral de nio/a, si el caso lo amerita, se debe proceder a realizar: ciruga menor.

Actividades de emergencia Dentro de las acciones integrales de salud bucal se consideran como emergencias: las exodoncias, el control del dolor y la infeccin.

Referencia La referencia se realizar a los pacientes que requieran tratamiento de especialidad, al nivel operativo superior.

37

2.1.10. Prevencin, deteccin y manejo del maltrato a los nios y nias

El maltrato constituye un problema de salud pblica que debe ser considerado prioritariamente. El personal de salud debe enfocar sus esfuerzos a la prevencin del mismo. Para su abordaje se debe considerar la importancia del trabajo en equipo interdisciplinario o en red interinstitucional, respetando la tica, la privacidad y confidencialidad. La atencin integral a todo nio/a incluye la identificacin del maltrato en cualquiera de sus formas. Toda oportunidad debe ser aprovechada para su investigacin, especialmente cuando presentan problemas en su crecimiento, desarrollo y enfermedades a repeticin (ira, diarrea, desnutricin) o ante la presencia de lesiones. El personal de salud debe indagar y registrar cualquier forma de maltrato por abuso fsico, negligencia, abuso emocional o abuso sexual, aplicando el formulario de Atencin del Nio/a Maltratado, en base a los algoritmos para la deteccin y manejo de las diferentes formas. Es responsabilidad del personal de salud identificar los recursos de la comunidad para consulta y referencia de casos y su ulterior seguimiento. Para la atencin del maltrato en las unidades de salud y la atencin bsica, se debe utilizar el Manual de Atencin Primaria de la Salud Mental y el Manual de la DINAPEN.

Violencia o maltrato fsico Se considera todo acto de fuerza que cause dao, dolor o sufrimiento fsico a las personas agredidas, cualquiera sea el medio empleado y sus consecuencias, sin considerar el tiempo que se requiera para su curacin y recuperacin (referirse a Norma y Protocolos de Atencin Integral de la Violencia de Gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida).

Violencia o maltrato sicolgico Constituye toda accin u omisin que cause dao, dolor, perturbacin emocional, alteracin sicolgica o disminucin de la autoestima de la persona y la familia agredida mediante intimidacin, amenaza, utilizacin del apremio moral, infundiendo miedo o temor. Igualmente se considera violencia sicolgica toda restriccin de la libertad.

Violencia o maltrato sexual Es todo lo que constituye imposicin, en el ejercicio libre y voluntario de la sexualidad de una persona, obligndole/la a tener relaciones o actos con el/la agresor/a o con terceras personas mediante el uso de la seduccin, intimidacin amenazas, fuerza fsica, o cualquier otro medio, (referirse a la norma y protocolo de atencin integral de la violencia de gnero, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida).

Educacin La educacin debe impartirse en todos los mbitos para prevenir el maltrato. Los temas prioritarios deben abordar la difusin de los derechos de los nios/as, autoestima (documentos de salud mental), manejo de alcoholismo, drogadiccin y educacin sexual. El trabajo debe realizarse con la participacin de los nios/as, familia, escuela y comunidad. Algoritmo para la deteccin y el manejo del maltrato fsico, sicolgico/emocional y sexual.

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Determinacin de riesgo y factores protectores El personal de salud debe reconocer los riesgos de tipo social o biolgico como:
o o o o o o

Malas condiciones de saneamiento ambiental y de la vivienda. Baja instruccin de la madre. Pobreza y pobreza extrema. Aislamiento geogrfico. Antecedentes de hermanos desnutridos o fallecidos. Condiciones patolgicas del nacimiento (prematurez, asfixia, peso bajo, malformaciones, infecciones, ictericia, convulsiones, trauma obsttrico). Antecedentes de destete prematuro, problemas en la alimentacin (uso de bibern, insuficiente cantidad, frecuencia y consistencia de los alimentos). Antecedentes de infecciones frecuentes, desnutricin, anemia y parasitosis. Lesiones a repeticin. Afecto Participacin de toda la familia en el cuidado del nio/a Resiliencia familiar Atencin a problemas nutricionales y de enfermedades Ambiente saludable y estimulante

o o

De la misma manera es necesario reconocer y estimular los factores protectores:

o o o o o

2.1.11. .Examen visual

Los defectos visuales se cuentan como las limitaciones ms frecuentes de la niez. La deteccin debe ser realizada en todos los nios/as mayores de tres aos de edad y an antes de esta edad, cuando existan alteraciones evidentes de la visin. En el examen visual, los resultados indican una incidencia particularmente elevada para los defectos visuales uni o bilaterales como miopa, hipermetropa o astigmatismo, as como el desequilibrio e incoordinacin de los msculos extraoculares (estrabismo). Deben detectarse antes de que el/la nio/a ingrese a la escuela y deber continuar su investigacin durante el perodo escolar con el objeto de evitar las dificultades de aprendizaje que pueden ocurrir a causa de la mala visin (Anexo 9). La eliminacin de causas prevenibles y curables de discapacidad visual, constituye un rea de intervencin prioritaria. La edad tan temprana en que estas enfermedades suelen afectar a los nios/as, tiene repercusiones permanentes e importantes en cuanto a su desarrollo educacional, social y econmico.

Examen del recin nacido/a La importancia que reviste un diagnstico temprano de patologa oftalmolgica en el recin nacido/a es importante, pues su recuperacin visual depende de un tratamiento oportuno. Utilizando una linterna y un oftalmoscopio directo, se deber evaluar en todo recin nacido/a:
o

Anexos Oculares Se examinar sobre todo la simetra de la abertura palpebral para descartar Ptosis, que si se la encuentra deber ser reparada adecuada y oportunamente.

39

Tamao ocular Es importante la evaluacin del tamao para descartar un probable Glaucoma congnito en el que se presenta Buftalmos (ojo de buey). Este Glaucoma va acompaado de otros sntomas: epifora y prdida de la transparencia de la crnea. El tratamiento es de emergencia en todos los casos, razn por la cual debe ser diagnosticado desde el momento mismo de su nacimiento. Epfora La causa ms frecuente de este signo en el recin nacido/a es obstruccin de la va lagrimal. Se presenta porque la membrana que obstruye el conducto naso-lagrimal no se ha reabsorbido oportunamente al momento del nacimiento. Adicionalmente a la Epfora, en una obstruccin de la va lagrimal se presenta secrecin porque la limpieza de la superficie del ojo no se realiza y la lgrima no tiene por donde drenar. El tratamiento inicialmente es clnico a base de antibiticos tpicos y masaje. Si la sintomatologa no cede al cabo de los 8 meses de vida se deber permeabilizar la va mediante sondaje; despus de los 18 meses de vida el porcentaje de xito de un sondaje disminuye y la infeccin constante del ojo puede traer complicaciones como por ejemplo el desarrollo de una lcera corneal bacteriana. Examen del rojo pupilar Se lo realiza con un oftalmoscopio directo puesto en cero. Mirando a travs del lente ocular se ver toda la pupila iluminada en color rojo, lo que significa que el rayo de luz ha llegado hasta la retina y se ha reflejado. Con este simple examen podemos descartar toda patologa, desde la cornea a la retina, que impida que una imagen sea enfocada en la mcula, como: cataratas, retinopata del prematuro, hemorragias vtreas, tumores intraoculares, desprendimiento de retina, etc. Deteccin del estrabismo Todo estrabismo, pasado los seis meses de edad, es patolgico y necesita ser tratado lo ms tempranamente posible por el riesgo de ambliopa en el ojo desviado. La desviacin de un ojo antes de los 6 meses debe ser considerada patolgica cuando es constante y es siempre el mismo ojo el que se desva, en este caso tambin debe ser derivada al oftalmlogo aunque el paciente tenga menos de 6 meses. El estrabismo lleva al ojo desviado a no cumplir con su funcin ya que el cerebro con el objeto de eliminar la visin doble suprime la imagen del ojo desviado y por ende ste no desarrolla visin. Es de importancia tratar lo ms temprano posible para recuperar la visin. La desviacin como tal, puede ser rectificada a cualquier edad, no as la visin que solo se la puede mejorar hasta los siete aos o menos. Los padres deben conocer que mientras ms temprana sea la edad del nio/a, es posible realizar exmenes que permitan diagnosticar cualquier afeccin. (Anexo 7) (referirse a la Gua de Atencin Primaria Oftalmolgica Infantil).

Control oftalmolgico En edades superiores a los tres aos de edad, el/la nio/a sano deber tener su primer examen oftalmolgico rutinario con el propsito de determinar su capacidad visual, y obtener su ficha mdica oftalmolgica que permitir establecer una base comparativa para el futuro. Durante la edad escolar y colegial los chequeos debern ser por lo menos cada dos aos, porque en esta poca se inician e incrementan, en mayor grado, todos los defectos de refraccin, especialmente miopas y otras alteraciones orgnicas de importancia, que debern ser tratadas y corregidas.

40

Determinacin de agudeza visual El propsito de las pruebas de tamizaje es identificar tempranamente nios/as que necesiten exmenes oculares especializados ulteriores y no solamente hacer el diagnstico de los problemas. Los signos que indican dificultad visual en edad escolar, incluyen: parpadeo, estrabismo, frotarse o secarse frecuentemente los prpados, enrojecimiento de los ojos, cansancio visual (astenopa) cefaleas. Aunque tericamente pueden acompaar a trastornos de la visin, no tienen especificidad suficiente. A los profesores se les pedir que enven a los nios/as, que presenten estos signos, a la unidad de salud. En los nios/as se investigar:
o

Prpados, pestaas, conjuntivas y crneas, medicin de la crnea, (ms de 12 milmetros es anormal). Movilidad ocular. Reacciones pupilares directa o consensual a la luz. El reflejo ptimo del parpadeo (normalidad del nervio ptico y retina funcionantes). En el pre-escolar, para el examen de la visin distante, se utilizar la Prueba de Snellen o cartilla con figuras (juego de la E). (Anexo 9).

o o o

2.1.12. Determinacin de la agudeza auditiva

Se evaluar la agudeza auditiva mediante la observacin de la atencin al ruido en menores de un ao y desarrollo de lenguaje en los mayores de un ao. En los mayores de tres aos, se aplicar la prueba utilizando palabras y lminas (Anexo 10). En este estudio se exploran los dos odos a la vez y las respuestas corresponden a la audicin del mejor odo. La sospecha de hipoacusia unilateral o bilateral requerir valoracin especializada. Cualquier resultado por debajo del 70% requerir valoracin especializada. Resultados entre 70-90% debern ser repetidos en los siguientes das.

2.1.13. Examen de la glndula tiroides

Debido a la alta prevalencia de bocio en el pas, se considera fundamental la deteccin precoz del mismo. El mtodo de palpacin es considerado como el ms exacto y seguro para diagnosticar el bocio y determinar su gravedad. Se debe examinar al nio/a hacindole que permanezca de pie, inicialmente con la cabeza y el cuello en posicin vertical. El examinador se sentar frente al examinado para inspeccionar el rea de la tiroides. Posteriormente se pide al paciente que extienda el cuello hacia atrs y luego se proceder a la palpacin de la glndula tiroides en toda su extensin. Se debe realizar con el pulpejo de los pulgares en forma simultnea. Se completar el examen pidiendo al paciente que realice varios movimientos de deglucin, al tiempo que se contina la maniobra de palpacin. Se registrarn los hallazgos en el espacio correspondiente de la historia clnica y se lo har de acuerdo a la valoracin estandarizada, que son los siguientes:

Grado OA: Tiroides no palpable Grado OB: Tiroides palpable y no visible con la cabeza en extensin

41

Los dos grados justifican la normalidad.

Grado I: Tiroides palpable y visible con la cabeza en extensin. En este grupo se incluyen aquellas tiroides nodulares fcilmente palpables, pero no visibles con la cabeza en extensin. Grado II: Tiroides visibles con la cabeza en posicin normal. Grado III: Tiroides visible a distancia.

El bocio difuso se caracteriza porque hay un crecimiento de toda la glndula, mientras que el bocio nodular se hace a expensas de un lbulo de la glndula. Si se detecta bocio, se realizar la referencia correspondiente para su estudio y tratamiento 8.

2.1.14. Promocin y educacin para la salud

Las actividades educativas deben cumplirse en el establecimiento de salud por entrevista individual y educacin grupal. En la comunidad a travs de grupos comunitarios y visitas domiciliarias. La labor educativa es funcin de todo el equipo bsico de salud y se aprovechar toda oportunidad para realizarla, conlleva ms que la simple informacin. La meta es lograr principalmente el cambio en el comportamiento humano para as beneficiar la salud individual y colectiva. En la salud de los nios/as, la educacin implica:

Estimular todas aquellas prcticas necesarias para su crecimiento y desarrollo normal. Fomentar hbitos, valores y actitudes para la promocin y conservacin de la salud, los que deben adquirirse practicndolos. Fortalecer la instruccin sistemtica para la alimentacin, higiene, funciones corporales, reproduccin, capacidad fsica y uso adecuado del tiempo libre. Enfatizar el aprovechamiento y uso de los servicios de salud.

La labor educativa tendr diferentes contenidos de acuerdo con las circunstancias y con la edad de los nios/as, considerando:

Los derechos de los nios y nias Enfoque de gnero e interculturalidad Conocimientos, habilidades y prcticas de las madres y/o cuidadoras/es del nio/a para el desarrollo de ambientes saludables, promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.

A las madres y/o cuidadoras se les recomendar sobre los cuidados generales que le deben dar al nio/a, con especial nfasis en:

El trato diario con los dems y especialmente con sus padres, la estimulacin, afectividad, accesibilidad y atencin a sus problemas permitirn alcanzar un ptimo desarrollo al nio/a. Bao frecuente Forma de vestirle Cuidado de uas y orejas Prevencin de las escaldaduras o dermatitis por paal

8 Pombo Manuel. Tratado de endocrinologa peditrica. 4ta ed. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Madrid, 2009.

42

Necesidad de exponerle al sol por breves minutos antes de las 11H00 y despus de las 15H00. Manera de realizar la higiene de mamas y despus de cada lactancia pezones inmediatamente antes y

Lavado de manos, uso de agua segura y eliminacin de basura y excretas Forma de preparar y administrar los alimentos, tiempo de coccin de los distintos alimentos, preparacin de papillas, sopas, jugos y coladas Importancia de las vacunas y edad en la que deben administrarse, as como los beneficios y sus cuidados inmediatos. Prevencin de accidentes: no dejar al alcance de los nios/as instrumentos cortopunzantes, objetos muy pequeos que puedan deglutirlos, medicamentos, detergentes, objetos de plomo, plaguicidas, abonos y otros No permitir el acceso a cables de electricidad, enchufes, tomacorrientes Poner especial cuidado con escaleras y vas de trnsito Poner a disposicin del nio/a juguetes que no sean necesariamente onerosos, pero s atractivos y adecuados para la estimulacin y recreacin de acuerdo a la edad Explicar a la madre que, de acuerdo al desarrollo de su hijo/a, ciertas caractersticas se irn presentando a una determinada edad. Por lo cual la motivacin y estmulos que debe utilizar los padres y/o cuidadores desarrollaran la imaginacin, el lenguaje, el aprendizaje de normas sencillas y el desenvolvimiento de cualidades espirituales, para que alcancen una adaptacin armnica en el medio ambiente que le rodea. Instruir a los padres y/o cuidadores sobre la utilidad y valor del Carn de Salud Infantil del Nio/a y la importancia de tener presente las fechas de las consulta y el cumplimiento de las mismas Concientizar acerca del buen trato y las prcticas del buen vivir.

2.1.15. Visitas de seguimiento

Se realizarn a travs de visitas domiciliarias, de acuerdo a los riesgos de salud y problemas del entorno familiar: biolgicos, sicolgicos, sociales y ambientales, coordinadas con los EBAS, quienes son los conocedores de la situacin familiar, el ambiente familiar, fsico y sus recursos, quienes evaluaran el caso, realizar la intervencin correspondiente y brindarn el apoyo que requiera la familia para la resolucin del problema.

43

CAPTULO TERCERO

ATENCIN DEL NIO Y NIA DE 5 A 9 AOS (ESCOLARES)

44

3. ATENCIN DEL NIO/A DE 5 A 9 AOS (ESCOLARES)

3.1. Generalidades

La atencin integral de los nios y nias de 5 a 9 aos de edad (grupo etareo de edad escolar, independientemente si estn o no escolarizados) contribuye al pleno desarrollo de las potencialidades fsicas, intelectuales, sociales y espirituales, a travs de los componentes de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin, con la coparticipacin de la familia, comunidad y organizaciones del sistema educativo. El control de salud escolar debe ser integrado: control de crecimiento y desarrollo, odontolgico, salud mental y deteccin de riesgos biolgicos, familiares, escolares, sociales y ecolgicos. El control debe ser peridico, anual y desde el primer ao de educacin bsica. Los nios/as en edad escolar debern ser atendidos en:

Unidades de Salud; Unidades mviles; y/o, Establecimientos educativos de acuerdo a:

o o

Demanda espontnea de nios/as no escolarizados o escolarizados. Atencin planificada de los matriculados en escuelas y/o colegios de su mbito de accin que no disponen de servicio mdico propio. Atencin de referencias intra e inter institucionales. Coordinacin con centros educativos para lograr que el personal de salud cumpla con las normas de atencin establecidas para este grupo poblacional e informe las actividades desarrolladas al rea de salud correspondiente.

o o

3.1.1.

Recomendaciones generales

Se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones que permitan brindar una atencin de calidad y con calidez:

Procurar un espacio fsico adecuado. Disponer del material e instrumental mnimo de acuerdo con el nivel de atencin. Observar el lenguaje no verbal, gestos, actitud y presentacin del escolar y acompaantes. Hacer preguntas dentro del contexto, buscar el real motivo de consulta, utilizar un lenguaje apropiado y claro, no hablar demasiado ni aprovechar el momento para sermonear. Estimular la presencia de los componentes de la unidad educativa (padres, profesores, estudiantes y representantes). Escuchar atentamente y poner atencin a los comentarios. Respetar las tradiciones y valores socioculturales. No hacer comparaciones de situaciones con otros estudiantes o parientes Orientar al nio/a en el auto cuidado de su salud. Respetar el pudor de los nios/as. Respetar la confidencialidad. Cuando se considere la necesidad de comunicar a la familia hacerlo en lo posible en presencia del nio/a, y con su conocimiento.

45

Educar a la familia para que respete las opiniones de los nios/as. Fomentar la comunicacin y la participacin del nio/a en el conocimiento de los problemas y las decisiones familiares. Tener como objetivo final la participacin de la familia y la comunidad en el proceso de resolucin de problemas. Es necesario establecer una relacin adecuada con los nios/as, profesionales del equipo multidisciplinario y la familia para intervenciones correspondientes.

3.1.2.

Actividades en la atencin

La atencin individualizada exige el manejo de la historia clnica completa (SNSMSP/HCU form. 028C/2010) llenada con la informacin obtenida de los padres de familia, profesores, representantes y/o del propio escolar.

La atencin integral al escolar comprende:

Anamnesis. Examen fsico. Evaluacin del crecimiento (peso, talla e ndice de masa corporal) y estado nutricional. Evaluacin del desarrollo sicomotor y emocional. Examen visual. Examen del odo. Examen de la glndula tiroides. Estado y control de salud bucal. Inmunizaciones. Exmenes de laboratorio. Promocin y educacin para la salud. Diagnstico e intervencin social. Atencin y tratamiento de la morbilidad intercurrente. Promocin y vigilancia de la salud mental del escolar. Prevencin de discapacidades. Referencia y contra-referencia. Visita domiciliaria. Organizacin de grupos de pares. Recomendaciones generales.

3.2.

Anamnesis

La anamnesis debe ser realizada con enfoque de riesgo y visin biosicosocial. Se la sistematizar en los formularios SNS-MSP/HCU form. 028C/2010.

Datos de identificacin. Consulta principal. Antecedentes personales. Antecedentes familiares.

46

3.3.

Examen fsico

Se realiza siguiendo la sistematizacin de la HCU y aplicando los formularios SNSMSP/HCU-for.028C/2010 (Anexo 5).

3.3.1.

Evaluacin del estado nutricional

Para evaluar el crecimiento y determinar el estado nutricional de los nios y nias de 5 a 9 aos de edad, se debe utilizar los Patrones de Crecimiento de escolares y adolescentes de la OMS. Los indicadores, son: Talla para la edad, Peso para la edad e IMC para la edad. Se debe proceder de igual manera que en el Captulo Segundo: Atencin del nio/a menor de cinco aos, en los Formularios, (MSP HCU-Form. 028 A 3/09 o Form. 028 A 4/09) Anexo 11.

Interpretacin de los puntos marcados para indicadores de crecimiento de los escolares, nios/as de 5 a 9 aos.
Compare los puntos marcados en la curva de crecimiento de nios y nias con las lneas de puntuacin Z para determinar si indican un problema de crecimiento. Las mediciones en los recuadros sombreados se encuentran en el rango normal.

INDICADRES DE CRECIMIENTO
INDICADORES DE CRECIMIENTO Puntuacin Z Por encima de 3 Por encima de 2 Por encima de 1 0 (mediana) Por debajo de -1 Por debajo de -2 Por debajo de -3 Baja talla (Ver nota 3) Baja talla severa (Ver nota 3) Bajo peso Bajo peso severo Delgadez Delgadez Severa Talla para la edad Ver nota 1 Peso para edad IMC para la edad Obeso Ver nota 2 Obeso Sobrepeso

Notas:
17. Un/a nio/a en este rango es muy alto. Una estatura alta en raras ocasiones es un problema, a menos que sea un caso extremo que indique la presencia de desordenes endocrinos como un tumor productor de hormona del crecimiento. Si usted sospecha un desorden endocrino, refiera al nio/a en este rango para una evaluacin mdica (por ejemplo, si padres con una estatura normal tienen un/a nio/a excesivamente alto para su edad). 18. Un/a nio/a cuyo peso para la edad cae en este rango puede tener un problema de crecimiento, pero esto puede evaluarse mejor con peso para la longitud/talla o IMC para la edad. 19. Es posible que un/a nio/a con retardo baja talla o baja talla severa desarrolle sobrepeso.

3.3.2.

Evaluacin del desarrollo sicomotor y emocional

Se utilizarn los esquemas evolutivos correspondientes descritos en el Anexo 12.

47

El equipo de salud coordinar con los docentes de los escolares para la realizacin del Test de Stott modificado (referirse a normas de Salud Mental).

3.3.3.

Examen visual

Durante la edad escolar, los exmenes oftalmolgicos debern realizarse cada ao, porque en esta poca se inician e incrementan todos los defectos de refraccin, especialmente miopas y otras alteraciones orgnicas que debern ser tratadas y corregidas. Para el examen visual se debe aplicar todo lo descrito en la parte correspondiente al examen visual del Captulo Atencin al nio/a de un mes a cinco aos, y los procedimientos correspondientes (Anexo 9 y si existe patologa, referirse a la Gua para la Atencin Primaria Oftalmolgica Infantil).

3.3.4.

Examen auditivo

Para investigar problemas del odo y de la audicin en este grupo, debemos realizar un examen minucioso del odo para establecer las causas y el probable tratamiento (Anexo 10). Interrogatorio: Signos y sntomas: Dolor (otalgia-otodinia). Secreciones. Zumbidos o acfenos. Vrtigo. Traumatismos. Examen fsico: Inspeccin, palpacin: Malformaciones. Obstrucciones: Cuerpos extraos. Tumoraciones. Tapn de cera. Lesiones. Secreciones. Alteraciones de la articulacin tmporo-maxilar.

3.3.5.

Determinacin de la agudeza auditiva.

Para determinar la agudeza auditiva se debe proceder de igual manera que lo descrito en el Captulo Atencin de nios/as menores de 5 aos.

3.3.6.

Examen de la glndula tiroides

Aplicar y clasificar de acuerdo a lo descrito en el Captulo Segundo Atencin de nios/as menores de 5 aos .

3.3.7.

Atencin de Salud Bucal

El control de la salud bucal es obligatorio para todos los escolares programados en las diferentes unidades operativas. Ello permitir educar, prevenir, diagnosticar y tratar precozmente los problemas de los tejidos blandos y duros de la boca.

48

A los escolares de 6 a 9 aos de edad, el odontlogo realizar el examen clnico, diagnstico y plan de tratamiento respectivo y registrar en el formulario correspondiente. En este grupo de edad ser obligatoria la aplicacin de sellantes, sean de autopolimerizacin o fotopolimerizacin en los molares definitivos sanos (referirse a Norma de Salud Bucal). Es importante indicar que tambin se atendern al resto de escolares de acuerdo a la disponibilidad de tiempo y recursos.

3.3.8.

Exmenes de laboratorio

Se realizar segn criterio profesional, necesidades del recin nacido y disponibilidad del servicio. (Los parmetros de referencia normal, debe solicitar al laboratorio que lo realice, porque dependen de la metodologa que aplica cada uno). Para deteccin de patologa, se debe realizar exmenes de:

SANGRE: Hemoglobina, hematocrito, frmula leucocitaria, glicemia, urea, creatinina, Protena Reactiva (PCR), velocidad de sedimentacin, GTO, TGP, bilirrubinas, grupo y factor, socio y potasio. ORINA: Elemental y microscpico, Gram en gota fresca Heces: Coproparasitario, polimorfonucleares, sangre oculta en heces, rotavirus

3.3.9.

Inmunizaciones

En todos los casos de los nios en edad escolar en que no se haya completado el esquema de vacunaciones de los nios/as menores de 5 aos, debe completrselo sustituyendo la dosis de DPT por dos dosis de DT. Revisar que los nios/as tengan completo el esquema de vacunacin para menores de 5 aos. Administrar un refuerzo de DT en segundo y sptimo de bsica. Al llegar a la pubertad es recomendable haber completado el esquema de vacunacin de acuerdo a las normas vigentes del MSP y, en lo posible, con refuerzo de SRP o SR. (referirse al captulo 2, esquema de vacunacin).

3.3.10. Promocin y educacin para la salud

Para este grupo se realizarn las siguientes actividades:

Censo de establecimientos educativos preescolares y escolares del rea de influencia de la unidad operativa. Plan de Accin Interinstitucional de actividades por unidad educativa. Entrevistas y reuniones con la comunidad educativa. Los contenidos de promocin de la salud y prevencin a tratarse estarn en relacin con los planes y programas de salud y la demanda de la comunidad, tomando en cuenta prioritariamente los siguientes: Hbitos higinicos: individual, colectivo, bucodental, alimentaria, mental, genital. Educacin nutricional. Educacin ambiental: conservacin y respeto al entorno: hogar, escuela y comunidad. Seguridad: prevencin de accidentes en el hogar, la escuela, la va pblica y otros. Prevencin de violencia y maltrato.

49

Primeros auxilios.

Organizar grupos de alumnos, profesores, padres de familia, personal administrativo y de servicio para el desarrollo de actividades de promocin y educacin para la salud de acuerdo a necesidades. Se tomarn como ejes los siguientes temas:

Desarrollo sico-evolutivo del nio/a. Trabajo infantil. Comunicacin intrafamiliar. Empleo racional del tiempo libre. Explicacin del proceso de la pubertad normal. Educacin sexual: salud reproductiva, equidad de gnero, prevencin de violencia y abuso sexual. Deteccin precoz de trastornos de conducta en el/a nio/a (aplicacin de la Gua para Deteccin Precoz de Problemas de Salud Mental Infantil) (Anexo 13). Autoestima y resiliencia. Depresin, ansiedad y fobias. Problemas de aprendizaje.

Las charlas educativas estarn orientadas a la comunidad educativa por niveles. El equipo de salud del rea dentro de la programacin anual de actividades realizar la inspeccin sanitaria de la escuela, en coordinacin interinstitucional (MEC, Municipios, Juntas de Agua, lderes comunitarios).

Los aspectos para inspeccionarse:

Abastecimiento, calidad y cantidad de agua. Instalaciones sanitarias. Disposicin de desechos slidos y lquidos. Condiciones de almacenamiento, tipo, calidad y manipulacin de alimentos al interior y exterior de la escuela (incluye personal que manipula alimentos). Deteccin de seguridad de las instalaciones. Disposicin de reas verdes. Calidad y seguridad de las instalaciones escolares (ventilacin, iluminacin de aulas, incluido escaleras de incendio, extintores, sealizacin para evacuacin en casos de emergencia). Seguridad de las instalaciones elctricas. Presencia de animales domsticos y plagas. Disposicin de botiquines escolares. Equipos ergonmicos.

3.3.11. Diagnstico e intervencin social

En los servicios que cuenten con recursos para actividades de trabajo social se debe:

Identificar la problemtica social inmersa en el proceso salud-enfermedad de este grupo de edad. Llenar la encuesta socio-econmica en el formulario correspondiente en la HCU. Intervencin social en los casos detectados y referidos.

50

Seguimiento y evaluacin de los casos detectados y referidos. Disear y ejecutar investigaciones que permitan el conocimiento de los problemas sociales que afecten a la poblacin escolar. Seguimiento y evaluacin del proceso.

3.3.12. Atencin y tratamiento de la morbilidad intercurrente

En todos los casos se debe tratar la patologa intercurrente y se aprovechar el contacto del paciente con el servicio de salud para enfatizar las acciones de fomento y proteccin de la salud. La patologa intercurrente se registrar en el formulario SNS-MSP/HCU form. 028C/2010 y la evolucin y prescripciones en el formulario MSP- HCU-005. Por la alta prevalencia de la helmintiasis y sus efectos, el personal de salud en coordinacin con la unidad educativa proceder a la desparasitacin peridica (una vez cada seis meses), mediante la utilizacin de albendazol 400 mg o mebendazol (500 mg) en una sola dosis, adems de las recomendaciones higinicas pertinentes.

3.3.13. Promocin y vigilancia de la salud mental del escolar

Deteccin de riesgo: Los equipos bsicos de salud en coordinacin con la comunidad educativa, debern:

Promocionar y educar a los padres de familia, maestros, lderes comunitarios y equipos de salud en aspectos de salud mental. Detectar problemas prevalentes de salud mental del escolar mediante la aplicacin de la Norma de Salud Mental en la Infancia. Diagnosticar y tratar problemas de salud mental detectados en la poblacin escolar y planificar acciones de fomento y proteccin de la misma.

3.3.14.

Actividades del equipo de salud, maestros, familia y comunidad

Equipo de salud: Conformado por el mdico, enfermera, siclogo, educador para la salud y/o trabajadora social, en los servicios que existan realizarn las siguientes actividades:
o

Promocionar la salud integral y prevencin de las enfermedades mentales, a nivel individual, familiar, escolar y comunitario. Desarrollar acciones de prevencin primaria con los grupos de mayor riesgo, cuyos padres han migrado, nios/nias con un grado grave o moderado de desnutricin, nios/nias cuyos padres son alcohlicos. Realizar el estudio social, tratamiento, seguimiento y organizacin de grupos de padres de familia de los nios con problemas de salud mental. Asesorar, supervisar y coordinar con la comunidad educativa. Capacitar y supervisar a los maestros en la deteccin precoz de trastornos de conducta utilizando la Gua de Deteccin Precoz de Problemas de Salud Mental Infantil (Anexo 13). Tratamiento, referencia y seguimiento de los casos leves y casos moderados de problemas de salud mental.

o o

Maestros:

51

Promocin de la salud y prevencin de las enfermedades mentales mediante la identificacin precoz, empleando la Gua de Deteccin Precoz de Problemas de Salud Mental Infantil. Apoyar a los nios y las familias para el cumplimiento de las acciones de salud mental. Deteccin y referencia de escolares con problemas de salud mental graves y ayudar en su tratamiento. Coordinar con el equipo de salud y con la unidad educativa la aplicacin del tratamiento. Comprometerse y colaborar con el plan de tratamiento. Apoyar a otras familias de la comunidad que se encuentren en similares condiciones. Constituirse en el entorno favorable para la salud y el desarrollo integral de las personas.

Familia y comunidad:
o

o o

3.3.15. Prevencin de discapacidades

El equipo de salud debe estar informado y preparado para detectar, diferenciar y actuar apropiada y oportunamente frente a la deficiencia, discapacidad y minusvala. (Anexo 14) Las discapacidades, congnitas o adquiridas, deben en lo posible ser evitadas para que la persona afectada logre superarse o adaptarse de la mejor manera posible y optimice sus habilidades residuales para conseguir su integracin social y lograr una vida digna y satisfactoria. La prevencin de discapacidades est relacionada con todas las medidas preventivas destinadas a:

Reducir la aparicin de deficiencias (prevencin de primer grado) Limitar o anular la incapacidad producida por deficiencia (prevencin de segundo grado). Prevenir la transicin de incapacidad a minusvalidez (prevencin de tercer grado). En forma general, las medidas de prevencin pueden adoptarse en los tres grados mencionados y deben incorporarse desde el nivel de atencin primaria mediante actividades de capacitacin a la comunidad y la incorporacin de contenidos de rehabilitacin comunitaria como una alternativa bsica.

3.3.16. Referencia y contrareferencia

Todo problema de salud que no pueda ser solucionado en el nivel de complejidad deber ser referido al siguiente con los instrumentos pertinentes, teniendo cuidado de solicitar la respectiva contrareferencia.

3.3.17. Visita domiciliaria

Se realizar segn las necesidades de captacin o seguimiento de los nios/as y de acuerdo a las disponibilidades del servicio, en forma planificada. Se evalan los problemas de salud que pudieran tener las nias o los nios en el domicilio visitado. Cuando no existan problemas se evaluarn los aspectos del crecimiento y del desarrollo sicomotor incluyendo la prevencin del maltrato. Se

52

registrarn los factores de riesgo y los factores protectores para planificar el seguimiento en la unidad de salud o en nueva visita domiciliaria.

3.3.18. Organizacin de grupos de pares

Coordinar con la comunidad educativa para la formacin y organizacin de grupos de pares, y apoyar en aspectos de promocin de la salud y solucin de problemas.

3.3.19. Recomendaciones generales para las unidades educativas

El personal de salud debe coordinar con las unidades educativas de cada rea de salud para el control peridico del crecimiento y desarrollo, deteccin de riesgos biolgicos, sicolgicos, sociales y ecolgicos. Se debe coordinar con la comunidad educativa y lderes comunitarios para que el ambiente en el que se desarrollan los nios/as en edad escolar sea propicio para su bienestar y cumplan con los requerimientos tcnicos bsicos de salud escolar como:

Iluminacin adecuada en las aulas. Disponibilidad de instalaciones sanitarias. Mobiliario ergonmico, adecuado a la edad de los escolares. Ventilacin adecuada en los espacios fsicos de las aulas. Espacios recreacionales, entre otros. Loncheras y expendio de refrigerios a escolares.

Adems se debe coordinar para identificar y evitar fuentes de contaminacin (agua segura, eliminacin de excretas, bateras sanitarias, alimentos y bebidas, medio ambiente), promover hbitos, comportamientos saludables y prevencin del maltrato.

53

CAPTULO CUARTO
50
Tasa por 1000 nacidos vivos

45 40 35 30 25 20 15

43,1

31,4

25,5
30,3 21,4 18,5 12,4 9,5 9 8,3 14,7 20,4 18,3 13,3 7,5

Tasa de Mortalidad neonatal por 1000 nacidos vivos Tasa de Mortalidad infantil por 1000 nacidos vivos Tasa de mortalidad en <5 aos por 1000 nacidos vivos

10
5 0

1990

1995

2000

2005

2006

Perodos Evaluados

ESTANDARES, INDICADORES E INSTRUMENTOS, PARA MEDIR LA CALIDAD DE LA ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DE LA NIEZ

54

4. ESTNDARES, INDICADORES E INSTRUMENTOS, PARA MEDIR LA CALIDAD DE LA ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DE LA NIEZ
FLUJOGRAMA DE ATENCIN EN LA UNIDAD DE SALUD
Promocin
Comunicacin educacin y consejera

Prevencin
Control de crecimiento y desarrollo
Educacin alimentaria y entrega de complemento

Recuperacin
Atencin a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) y a la morbilidad general

Rehabilitacin
Con apoyo familiar y comunitario Con terapia fsica, prtesis y rtesis

Componente Comunitario de la estrategia AIEPI con actores sociales

Inmunizaciones Salud mental

Prevencin de discapacidades Prevencin de transmisin vertical de VIH/SIDA

Atencin odontolgica Atencin nios/as con VIH /SIDA

Integracin familiar y social

Atencin de discapacidades

Salud bucal Salud Ambiental

Nota:
El proceso de atencin integral de salud a la niez incluye los componentes descritos en el cuadro, y su ejecucin corresponde a diferentes reas tcnicas del MSP. Para desarrollar los estndares contenidos en este documento, se han considerado los componentes que son de competencia del rea de salud de la niez.

4.1.

Estndares para el proceso de atencin:

Estndar de entrada: Toda Unidad Operativa contar con el 100% de equipos, insumos y medicamentos bsicos para la atencin ambulatoria a nios/as lactantes (menores de un ao), preescolares (de uno a cuatro aos) y escolares (de cinco a nueve aos).

Estndares de proceso: promocin prevencin recuperacin

o

En todas las primeras consultas de prevencin o morbilidad a nios/as menores de diez aos de edad, se les brindar consejera por su motivo de consulta y sobre lactancia materna o educacin nutricional de acuerdo a su edad, y se registrar en la historia clnica. En todas las primeras consultas de nios/as menores de 10 aos, se brindar atencin integral, de acuerdo a la norma de atencin a la niez. En todas las primeras consultas de morbilidad de nios/as menores de cinco aos de edad se brindar atencin integral de acuerdo al protocolo de la estrategia AIEPI.

Estndar de salida: Toda madre/cuidadora/or de nios/as menores de 5 aos de edad enfermos/as, deber reconocer al menos 4 de los 8 signos de peligro, de cuando debe regresar inmediatamente a la Unidad de Salud.

55

4.2.

Cuadro de estndares para la atencin integral de salud de la niez

PROCESOS DE ATENCIN Promocin Prevencin Recuperacin Rehabilitacin

ENFOQUE SISTMICO

Entrada

1. Toda Unidad Operativa contar con el 100% de equipos, insumos y medicamentos bsicos para la atencin ambulatoria a nios/as lactantes (menores de un ao), preescolares ( de uno a cuatro aos) y escolares (de cinco a nueve aos) 2. En todas las primeras consultas de prevencin o morbilidad a nios/as menores de diez aos de edad, se les brindar consejera por su motivo de consulta y sobre lactancia materna o educacin nutricional de acuerdo a su edad, y se registrar en la historia clnica 3. En todas las primeras consultas de nios/as menores de 10 aos, se brindar atencin integral, de acuerdo a la norma de atencin a la niez 4. En todas las primeras consultas de morbilidad de nios/as menores de cinco aos de edad se brindar atencin integral de acuerdo al protocolo de la estrategia de AIEPI 5. Toda madre / cuidadora/or de nios/as menores de 5 aos de edad enfermos/as, deber reconocer al menos 4 de los 8 signos, de cuando debe regresar de inmediato a la Unidad de Salud

Proceso

Salida

56

4.3.
4.3.1.

Indicadores y operacionalizacin de los estndares

Estndar e indicador de entrada para la atencin integral de salud de la niez

1. Toda Unidad Operativa contar con el 100% de equipos, insumos y medicamentos bsicos para la atencin ambulatoria a nios/as lactantes (menores de un ao), preescolares (de uno a cuatro aos) y escolares (de cinco a nueve aos)
ESTNDAR Toda Unidad Operativa contar con el 100% de equipos, insumos y medicamentos bsicos para la atencin ambulatoria a nios/as lactantes (menores de un ao), preescolares (de uno a cuatro aos) y escolares (de cinco a nueve aos) INDICADOR Porcentaje de equipos e insumos bsicos con los que cuenta la Unidad Operativa para la atencin ambulatoria a nios/as lactantes (menores de un ao), preescolares (de uno a cuatro aos) y escolares (de cinco a nueve aos) FRMULA Nmero de equipos e insumos bsicos con los que cuenta la Unidad Operativa para la atencin ambulatoria a la niez ________________ x 100 Total de equipos e insumos bsicos con los que debe contar la Unidad Operativa para la atencin ambulatoria a la niez FUENTE DEL NUMERADOR Lista de chequeo para constatar la existencia de equipos e insumos bsicos FUENTE DEL DENOMINADOR Lista de chequeo para constatar la existencia de equipos e insumos bsicos MTODO DE RECOLECCIN DE DATOS Observacin directa UNIVERSO/ MUESTRA No aplica muestra PERIODIC IDAD Anual

Lista de equipos e insumos bsicos para la atencin ambulatoria a la niez: rea de preparacin: Farmacia: (stock mnimo considerado por cada Unidad b) Equipo para examen clnico Operativa) a) Equipo antropomtrico 10. Mesa de examen 1. Paidmetro, tallmetro o cinta 11. Fonendoscopio 1. Acetaminofen (paracetamol) en gotas, y jarabe o tabletas mtrica 12. Equipo de diagnstico 2. Ampicilina suspensin 2. Balanza peditrica 13. Baja lenguas 3. Amoxicilina o Cotrimoxazol suspensin 3. Balanza de adulto 14. Escala de Snellen u otra 4. Eritromicina 200mg/5cc suspensin b) Equipo para examen clnico c) Paquete Normativo e instrumentos para la atencin de la 5. Lactato de Ringer o solucin salina 4. Fonendoscopio salud de la niez 6. Mebendazol o Albendazol suspensin o tabletas 5. Tensimetro con mango peditrico 15. Normas de atencin a la niez 7. Sales de rehidratacin oral 6. Termmetros 16. Atencin integrada de las enfermedades prevalentes de 8. * Gentamicina 10 mg/cc amp. la infancia AIEPI (cuadro de procedimientos, manual 9. * Penicilina G Cristalina 1.000.000 UI. Consultorio Peditrico: de capacitacin, cuaderno de ejercicios, lbum de 10. * Jeringuillas de 5 c.c. a) Insumos para aseo fotografas) 7. Lavabo 17. Gua para la atencin primaria oftalmolgica infantil 8. Jabn 18. Formularios de HCU. (Form. 028, 028A, 028B, 005, 9. Toalla AIEPI 01/O2, y AIEPI 02/02 19. Recetario

57

4.3.2.

Estndar e indicador de proceso para la atencin de promocin, prevencin y recuperacin de salud de la niez

En todas las primeras consultas de prevencin o morbilidad a nios/as menores de diez aos de edad, se les brindar consejera por su motivo de consulta y sobre lactancia materna o educacin nutricional de acuerdo a su edad, y se registrar en la historia clnica
ESTNDAR INDICADOR FRMULA FUENTE DEL NUMERADOR FUENTE DEL DENOMINADOR MTODO DE RECOLECCIN DE DATOS UNIVERSO/ MUESTRA PERIODIC IDAD

En todas las primeras consultas de prevencin o morbilidad a nios/as menores de diez aos de edad, se les brindar consejera por su motivo de consulta y sobre lactancia materna o educacin nutricional de acuerdo a su edad, y se registrar en la historia clnica

Porcentaje de primeras consultas de prevencin o morbilidad a nios/as menores de diez aos de edad, a los que se les brind consejera por su motivo de consulta y sobre lactancia materna o educacin nutricional, de acuerdo a su edad, y se registr en la historia clnica (en el formulario de evolucin 005)

Nmero de primeras consultas de prevencin o morbilidad a nios/as menores de diez aos de edad, a los que se les brind consejera por su motivo de consulta y sobre lactancia materna o educacin nutricional, de acuerdo a su edad, y se registr en la historia clnica (en el formulario de evolucin 005) ______________ x 100 Total de primeras consultas de prevencin o morbilidad a nios/as menores de 10 aos atendidos/as en la Unidad Operativa y revisadas para este estndar

Historia clnica (formulario 005)

Parte diario de atenciones y consultas ambulatorias del MSP

Documental: Revisin de historia clnica y registros

30 Historias clnicas escogidas aleatoriamen te de los 3 meses evaluados

Trimestral

58

En todas las primeras consultas de nios/as menores de 10 aos se brindar atencin integral, de acuerdo a la norma de atencin a la niez
ESTNDAR INDICADOR FRMULA FUENTE DEL NUMERADOR FUENTE DEL DENOMINADOR MTODO DE RECOLECCIN DE DATOS UNIVERSO/ MUESTRA PERIODIC IDAD

En todas las primeras consultas de nios/as menores de 10 aos se brindar atencin integral, de acuerdo a la norma de atencin a la niez

Porcentaje de primeras consultas de nios/as menores de 10 aos, a los/as que se brind atencin integral, de acuerdo a la norma de atencin a la niez

Nmero de primeras consultas de nios/as menores de 10 aos de edad, a los/as que se brind atencin integral, de acuerdo a la norma de atencin a la niez _____________ X 100 Total de primeras consultas de nios/as menores de 10 aos de edad, atendidos/as en la Unidad Operativa y revisadas para este estndar

Historia clnica (formulario 028/02)

Parte diario de atenciones y consultas ambulatorias del MSP

Documental: Revisin de historia clnica y registros

30 Historias clnicas escogidas aleatoriam ente de los 3 meses evaluados

Trimestral

59

En todas las primeras consultas de morbilidad de nios/as menores de cinco aos de edad se brindar atencin integral de acuerdo al protocolo de la estrategia de AIEPI
ESTNDAR En todas las primeras consultas de morbilidad de nios/as menores de cinco aos de edad se brindar atencin integral de acuerdo al protocolo de la estrategia de AIEPI INDICADOR 4a. Porcentaje de primeras consultas de morbilidad de nios/as menores de dos meses de edad a los/as que se les brind atencin integral de acuerdo al protocolo de la estrategia de AIEPI FRMULA Nmero de primeras consultas de morbilidad de nios/as menores de dos meses de edad a los/as que se les brind atencin integral de acuerdo al protocolo de la estrategia de AIEPI __________________ X 100 Total de primeras consultas de morbilidad de nios/as menores de dos meses de edad atendidos/as en la Unidad Operativa y revisadas para este estndar Nmero de primeras consultas de morbilidad de nios/as de dos meses a menores de cinco aos de edad a los/as que se les brind atencin integral de acuerdo al protocolo de la estrategia de AIEPI _________________ X 100 Total de primeras consultas de morbilidad de nios/as de dos meses a menores de cinco aos de edad atendidos/as en la Unidad Operativa y revisadas para este estndar FUENTE DEL NUMERADOR Historia clnica: formularios AIEPI 01 / 02 FUENTE DEL DENOMINADOR Parte diario de atenciones y consultas ambulatorias del MSP MTODO DE RECOLECCIN DE DATOS Documental: Revisin de historia clnica y registros UNIVERSO/ MUESTRA 30 Historias clnicas escogidas aleatoriamen te de los 3 meses evaluados PERIODIC IDAD Trimestral

4b. Porcentaje de primeras consultas de morbilidad de nios/as de dos meses a menores de cinco aos de edad a los/as que se les brind atencin integral de acuerdo al protocolo de la estrategia de AIEPI

Historia clnica: formularios AIEPI 02 / 02

Parte diario de atenciones y consultas ambulatorias del MSP

Documental: Revisin de historia clnica y registros

30 Historias clnicas escogidas aleatoriamen te de los 3 meses evaluados

Trimestral

60

4.3.3.

Estndar e indicador de salida para la atencin de recuperacin de salud de la niez

Toda madre / cuidadora/or de nios/as menores de 5 aos de edad enfermos/as, deber reconocer al menos 4 de los 8 signos, de cuando debe regresar de inmediato a la Unidad de Salud
ESTNDAR INDICADOR FRMULA FUENTE DEL NUMERADOR FUENTE DEL DENOMINADOR MTODO DE RECOLECCIN DE DATOS UNIVERSO/ MUESTRA PERIODIC IDAD

Toda madre / cuidadora/or de nios/as menores de 5 aos de edad enfermos/as, deber reconocer al menos 4 de los 8 signos, de cuando debe regresar de inmediato a la Unidad de Salud 1. No puede beber agua 2. Se ve decado 3. No puede tomar el seno 4. Tiene dificultad para respirar 5. Tiene respiracin agitada o ruidosa 6. Tiene asientos con sangre 7. Le falta agua en el cuerpo (deshidratado/a) 8. Tiene fiebre muy alta

Porcentaje de madres / cuidadoras/es de nios/as menores de 5 aos de edad enfermos/as, y que reconocen al menos 4 de los 8 signos, de cuando debe regresar de inmediato a la Unidad de Salud

Nmero de encuestas a madres / cuidadoras/es de nios/as menores de 5 aos de edad enfermos/as, y que reconocen al menos 4 de los 8 signos, de cuando debe regresar de inmediato a la Unidad de Salud ______________ X 100 Total de encuestas aplicadas a madres / cuidadoras/es de nios/as menores de 5 aos de edad enfermos/as, y que son atendidos/as en la Unidad Operativa

Resultados de las encuestas aplicadas

Total de encuestas aplicadas

Directo: Aplicacin de encuestas

30 encuestas

Trimestral

61

4.4.

Instrumentos e instructivos para recoleccin de informacin para monitorear los indicadores de estndares
Estndar e indicador de entrada

4.4.1.

1. Toda Unidad Operativa contar con el 100% de equipos, insumos y medicamentos bsicos para la atencin ambulatoria a nios/as lactantes (menores de un ao), preescolares (de uno a cuatro aos) y escolares (de cinco a nueve aos)

Instructivo:
a. Realice la medicin de este estndar en forma anual b. Registre el nombre de la provincia, el nmero del rea de salud, el nombre de la unidad operativa, la fecha de la medicin, ao evaluado y el nombre y apellido de la persona responsable de la medicin. c. Realice la constancia fsica del listado de equipos, insumos y medicamentos bsicos para la atencin ambulatoria de la niez, en el rea de preparacin, consultorio peditrico, y farmacia de la Unidad Operativa. d. Para la constancia de los medicamentos en la farmacia, se verificar la existencia de un stock mnimo considerado por la misma Unidad Operativa. Slo las Unidades Operativas que se encuentran a cuatro horas o ms de un hospital de referencia deben contar con gentamicina ampolla, penicilina G cristalina y jeringuillas de 5 cc. e. Registre en el casillero del instrumento en sentido vertical el signo positivo (+) si cumple o signo negativo (-) si no cumple con cada tem del estndar, tome en cuenta el estado de los equipos e insumos, de existir pero no encontrarse en forma idnea para su funcionamiento, no cumple con el estndar.

Procesamiento:
f. Sume en sentido vertical cuntos equipos, insumos y medicamentos del estndar cumplen (signo +) y registre el resultado en el casillero que corresponde a cuntos tems del estndar cumple?

g. Divida el resultado del numerador del total de equipos, insumos y medicamentos que se encuentran presentes y en buen estado el da de la medicin (Cuntos tems del estndar cumple?), para el denominador: 26 si se trata de una Unidad Operativa que se encuentra cerca de un hospital de referencia y 29, si est a cuatro horas o ms de un hospital de referencia, (que corresponde al total de equipos, insumos y medicamentos con los que debe contar la Unidad Operativa). Este resultado multiplique por 100 y obtendr el porcentaje de cumplimiento del estndar, el mismo que debe registrarlo en el casillero correspondiente.

62

Instrumento: Lista de chequeo

Provincia: ______________________ Unidad Operativa: ________________ Ao evaluado: ___________________ rea de Salud N: ____________________ Fecha de la medicin: __________________ Responsable de la medicin: ____________

Equipos, insumos y medicamentos bsicos.Registre signo positivo (+) si cumple o signo negativo (-) si no cumple:

Cumple

rea de preparacin:
Equipo antropomtrico Paidmetro, tallmetro o cinta mtrica Balanza peditrica Balanza de adulto Equipo para examen clnico Fonendoscopio Tensimetro con mango peditrico Termmetros

Consultorio Peditrico:
Insumos para aseo Lavabo Jabn Toalla Equipo para examen clnico Mesa de examen Fonendoscopio Equipo de diagnstico Baja lenguas Escala de Snellen u otra Paquete Normativo e instrumentos para la atencin de la salud de la niez Normas de atencin a la niez Atencin integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia AIEPI (cuadro de procedimientos, manual de capacitacin, cuaderno de ejercicios, lbum de fotografas) Gua para la atencin primaria oftalmolgica infantil Formularios de HCU.(Form. 028A, 028B, 028C,028D,005 Recetario

Farmacia: (stock mnimo considerado por cada Unidad Operativa)

Acetaminofen (paracetamol) en gotas, y jarabe o tabletas Ampicilina suspensin Amoxicilina o Cotrimoxazol suspensin Eritromicina 200mg/5cc suspensin Lactato de Ringer o solucin salina Mebendazol o Albendazol suspensin o tabletas Sales de rehidratacin oral Gentamicina 10 mg/cc amp. Penicilina G Cristalina 1.000.000 UI. Jeringuillas de 5 c.c. Otros segn patologa (describir) Cuntos tems del estndar cumple? / Total de tems que debe cumplir Porcentaje de cumplimiento del estndar (resultado anterior x 100) %

63

4.4.2.

Estndar e indicador de proceso para la atencin de promocin, prevencin y recuperacin

En todas las primeras consultas de prevencin o morbilidad a nios/as menores de diez aos de edad, se les brindar consejera por su motivo de consulta y sobre lactancia materna o educacin nutricional de acuerdo a su edad, y se registrar en la historia clnica

Instructivo:
1. Realice la medicin de ste estndar en forma trimestral. 2. Registre el nombre de la Provincia, el nmero del rea de Salud, el nombre de la Unidad Operativa, la fecha de la medicin, el trimestre y ao
evaluado y el nombre y apellido de la persona responsable de la medicin.

3. Solicite en Estadstica de la Unidad Operativa los registros diarios de atenciones y consultas ambulatorias (MSP-S.C.I.S. Form. 504 - 04.2003) del
trimestre de la evaluacin, de cada uno de los profesionales que brindan atencin a nios/as en la Consulta Externa.

4. De los registros diarios de atenciones y consultas ambulatorias:

a) Seleccione nios/as atendidos/as por primera consulta preventiva, revisando la edad y que sea primera consulta, (menores de 1 ao, columna 12, de 1 a 4 aos, columna 14 y de 5 a 9 aos, columna 16) revise los diagnsticos que coincidan con control del/a nio/a sano/a en la columna # 29; b) Adems seleccione nios/as atendidos/as por primera consulta de morbilidad, revisando la edad y que sea primera atencin (men ores de 1 mes, columna 19; de 1 a 11 meses, columna 20, de 1 a 4 aos, columna 21, y de 5 a 9 aos columna 22; todos/as los/as que hayan sido atendidos/as como primera consulta, columna 36) revise los diagnsticos que coincidan con atencin de morbilidad en las columnas 29 y 34. c) Se recomienda obtener una muestra aproximada de 9 historias clnicas para atencin preventiva, dividida para los tres meses investigados y para el nmero de profesionales que brinde atencin, y 21 historias clnicas para morbilidad, divididas en 7 por infecciones respiratorias agudas, 7 por diarrea y 7 por desnutricin, y de igual manera dividida la muestra para los tres meses investigados y para el nmero de profesionales que brinden atencin. d) Realice una lista de los nmeros de las historias clnicas seleccionadas. Si la produccin de la Unidad Operativa es igual o menor a 30 consultas, se tomaran todas, mientras que si es mayor de 30, se elegirn aleatoriamente hasta completar una muestra de 30. Solicite en Estadstica las historias clnicas enlistadas. Verifique en cada historia clnica en los formularios de evolucin (005), si se encuentra anotado que se dio consejera de acuerdo al motivo de consulta, y sobre lactancia materna o educacin nutricional, segn corresponda, o si se encuentra en su defecto la descripcin de la consejera otorgada, en cuyos casos cumple con el estndar. En el instrumento de recoleccin de datos, registre el nmero de la historia clnica seleccionada y en cada casillero en sentido vertical registre con signo positivo (+) si cumple o con signo negativo (-) si no cumple con cada aspecto, para los casos de las atenciones preventivas (sin motivo de consulta) se calificar como NA (no aplica) en la consejera de acuerdo al motivo de consulta, sin que afecte la calificacin final. En Observaciones del instrumento, puede anotar lo que considere pertinente, en relacin a la obtencin del dato del estndar en cada historia clnica. En el casillero que corresponde a Cumple el estndar con todos los aspectos? registre en sentido vertical si cumple, signo p ositivo (+) o no cumple signo negativo (-).

5. 6. 7.

8.

64

Instrumento:
Provincia: _____________________________ rea de Salud N: __________________ ________________________________ Fecha de la medicin: ___________________ Trimestre y ao evaluado: ____________ _______________________ Unidad Operativa: Responsable de la medicin:

N de Historia Clnica

Se registr la consejera al nio/a o su acompaante de acuerdo a su motivo de consulta: infecciones respiratorias agudas o diarrea o desnutricin Se registr la consejera al nio/a o su acompaante sobre lactancia materna o educacin nutricional Cumple el estndar con todos los aspectos? Marque + si cumple y - si no cumple

OBSERVACIONES:

Procesamiento:
En el casillero del instrumento correspondiente al total, registre en el numerador el total de historias clnicas que cumplen con el estndar, sumando en forma horizontal las que cumplen (signo positivo) y en el mismo casillero, en el denominador registre el total de historias clnicas revisadas, divida estos valores y multiplique por cien, el resultado registre en el casillero del instrumento que corresponda a porcentaje (%).

65

Porcentaje

Total

4.4.3.

Estndar e indicador de proceso para la atencin de prevencin y recuperacin

En todas las primeras consultas de nios/as menores de 10 aos se brindar atencin integral, de acuerdo a la norma de atencin a la niez

Instructivo:
1. 2. 3. 4.

5.

6.

Realice la medicin de ste estndar en forma trimestral. Registre el nombre de la Provincia, el nmero del rea de Salud, el nombre de la Unidad Operativa, la fecha de la medicin, el trimestre evaluado y el nombre y apellido de la persona responsable de la medicin. Las mismas historias clnicas revisadas para el estndar anterior, se utilizan para calificar este estndar. Verifique en cada historia clnica en los formularios 028 A, 028B, 028C, 028D, 028 A1, 028 A2 y 005, si se encuentra anotado lo siguiente: a) Datos de identificacin: apellido paterno, materno y nombres y/o N de historia clnica b) Anamnesis: descripcin del motivo de consulta y enfermedad actual. c) Interrogatorio por aparatos y sistemas: descripcin en cada uno, (puede encontrarse una raya o seal que indique normalidad). d) Antecedentes personales: puede encontrarse en blanco, en casos en los que el/la nio/a o cuidador/a no recuerda o desconoce, pero debe encontrarse en observaciones este particular. e) Antecedentes patolgicos: descripcin en cada uno, (puede encontrarse una raya o seal que indique normalidad). f) Antecedentes patolgicos familiares: descripcin, (puede encontrarse una raya o seal que indique normalidad). g) Examen fsico general inicial: descripcin en cada uno, (puede encontrarse una raya o seal que indique normalidad). h) Primer control: descritos todos los aspectos, dependiendo de la edad, en infantil si es menor de un ao, o preescolar o escolar si es mayor de un ao. En relacin al examen de agudeza visual y auditiva, se la realiza a partir de los tres aos de edad, por lo que en me nores de esta edad, puede encontrarse en blanco en el formulario de la historia clnica. i) Inmunizaciones: Se identificar seales que indiquen que ha sido aplicada de acuerdo a la edad del nio/a, puede encontrarse en blanco en casos que el/la nio/a o cuidador/a no recuerda o desconoce, pero debe encontrarse en observaciones este particular. j) Grfico de crecimiento y desarrollo: Identificando que se encuentre sealado el peso y talla, de acuerdo a la fecha de la consulta. k) Grfico de desarrollo psicomotor: Identificando que se encuentre sealado el desarrollo de acuerdo a la fecha de la consulta. Esto se aplicar slo hasta los cinco aos de edad, pasada esta edad se colocar NA (no aplica) sin que esto altere la valoracin final del estndar. En el instrumento de recoleccin de datos, registre el nmero de la historia clnica seleccionada y en cada casillero en sentido vertical registre con signo positivo (+) si cumple o con signo negativo (-) si no cumple con cada aspecto. En Observaciones del instrumento, puede anotar lo que considere pertinente, en relacin a la obtencin del dato del estndar en cada historia clnica. En el casillero que corresponde a Cumple el estndar con todos los aspectos? Registre en sentido vertical si cumple, signo positivo (+) o no cumple signo negativo (-).

66

Instrumento:
Provincia: _________________________ rea de Salud N: _____________________ Unidad Operativa:______________________ Responsable de la medicin: ______________ Fecha de la medicin: ________________ Trimestre y ao evaluado: _______________

N de Historia Clnica Datos de identificacin Anamnesis Interrogatorio por aparatos y sistemas Antecedentes personales Antecedentes patolgicos Antecedentes patolgicos familiares Examen fsico general inicial Primer control Inmunizaciones Grfico de crecimiento y desarrollo Grfico de desarrollo psicomotor Cumple el estndar con todos los aspectos? Marque + si cumple y - si no cumple OBSERVACIONES:

Procesamiento:

En el casillero del instrumento correspondiente al total, registre en el numerador el total de historias clnicas que cumplen con el estndar, sumando en forma horizontal las que cumplen (signo positivo) y en el mismo casillero, en el denominador registre el total de historias clnicas revisadas, divida estos valores y multiplique por cien, el resultado registre en el casillero del instrumento que corresponda a porcentaje (%).

67

Porcentaje

Total

4.5.

Estndar e indicador de proceso para la atencin de recuperacin

En todas las primeras consultas de morbilidad de nios/as menores de cinco aos de edad se brindar atencin integral de acuerdo al protocolo de la estrategia de AIEPI.
4.a. Porcentaje de primeras consultas de morbilidad de nios/as menores de dos meses de edad a los/as que se les brind atencin integral de acuerdo al protocolo de la estrategia de AIEPI

Instructivo:
1. 2. 3. 4. Realice la medicin de ste estndar e indicador en forma trimestral. Registre el nombre de la Provincia, el nmero del rea de Salud, el nombre de la Unidad Operativa, la fecha de la medicin, el trimestre evaluado y el nombre y apellido de la persona responsable de la medicin. Solicite en Estadstica de la Unidad Operativa los registros diarios de atenciones y consultas ambulatorias (MSP-S.C.I.S. Form. 504 - 04.2003) del trimestre de la evaluacin, de cada uno de los profesionales que brindan atencin a nios/as en la Consulta Externa. De los registros diarios de atenciones y consultas ambulatorias: a) Seleccione nios/as menores de 2 meses, atendidos/as por primera consulta de morbilidad, revisando las columnas 19 y 20 del parte diario (menores de 2 meses), la columna 36 (primera consulta), y las columnas 29 y 34 para ver diagnsticos que coincidan con atencin de morbilidad y AIEPI, no tome los diagnsticos de control del/a nio/a sano/a, problemas crnicos o enfermedades menos comunes, trauma u otras emergencias debidas a accidentes o lesiones. b) Realice una lista de los nmeros de las historias clnicas seleccionadas. Si la produccin de la Unidad Operativa es igual o menor a 30 consultas, se tomaran todas, mientras que si es mayor de 30, se elegirn aleatoriamente hasta completar una muestra de 30. Solicite en Estadstica las historias clnicas enlistadas. Tome en cuenta que pueden existir historias clnicas de nios/as mayores de 2 meses, hasta 11 meses (columna 20), las mismas que tendr que desechar y completar la muestra para este indicador, (o utilizarlas para el siguiente indicador). Verifique en cada historia clnica si se registr en los formularios 016, 028 A, 028B y 005, los siguientes datos: Datos generales: nombre y apellido o # de HC, sexo, edad, fecha de nacimiento, presenta carnet (si o no). Antecedentes maternos: deber sealarse no o si, y en casos de que exista si, deber describirse en observaciones. Antecedentes familiares: deber sealarse no o si, y en casos de que exista si, deber describirse en observaciones. Antecedentes obsttricos: mnimo deber tener: ltimo parto previo, planeado si o no. Antecedentes prenatales: deber sealarse no o si, y en casos de que exista si, deber describirse en observaciones. Nacimiento: deber sealarse no o si, y en casos de que exista si o no como seal de peligro, deber describirse en observaciones. Recin nacido/a: deber sealarse no o si, llenarse todos los datos, y en casos de que exista si o no como seal de peligro, o en blanco por no poder obtener los datos, deber describirse en observaciones. Revisin actual de sistemas: deber existir alguna descripcin. Examen fsico: deber existir alguna descripcin Atencin neonatal / consulta: fecha de atencin, primera o subsecuente, edad, motivo de consulta, evolucin: anamnesis y examen fsico, peso, talla, permetro ceflico, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria; evaluar y clasificar: Enfermedad neonatal grave e infeccin local: deber sealarse no o si en cada aspecto, y en casos de que exista si, deber describirse en observaciones, adems deber constar la clasificacin. Diarrea: deber sealarse no o si en cada aspecto, y en casos de que exista si, deber describirse en observaciones, adems deber constar la clasificacin. Problema de nutricin: deber sealarse no o si en cada aspecto, y en casos de que exista si, deber describirse en observaciones, adems deber constar la clasificacin. Problema de desarrollo: deber sealarse no o si en cada aspecto, y en casos de que exista si, deber describirse en observaciones, adems deber constar la clasificacin. Vacunas: deber sealarse no o si, en BCG / HB 1 en casos de que exista no, deber describirse en observaciones, adems deber constar la fecha de la prxima vacuna. Otros problemas o riesgos: deber existir alguna descripcin. Actividades: deber existir alguna descripcin. Tratamiento y procedimientos: deber existir alguna descripcin. En el instrumento de recoleccin de datos, registre el nmero de la historia clnica seleccionada y en cada casillero en sentido vertical registre con signo positivo (+) si cumple o con signo negativo (-) si no cumple con cada aspecto. En el casillero que corresponde a Cumple el estndar con todos los aspectos? Registre en sentido vertical si cumple, signo positivo (+) o no cumple signo negativo (-).

5. 6.

7.

68

Instrumento:
Provincia: _______________________ rea de Salud N: __________________ Fecha de la medicin:______________ Trimestre y ao evaluado: ____________ Unidad Operativa: _____________________________ Responsable de la medicin: _____________________

N de Historia Clnica Datos generales: Antecedentes maternos Antecedentes familiares Antecedentes obsttricos Antecedentes prenatales Nacimiento Recin nacido/a Revisin actual de sistemas Examen fsico Atencin neonatal / consulta Enfermedad neonatal grave e infeccin local Diarrea Problema de nutricin Problema de desarrollo Vacunas Otros problemas o riesgos Actividades Tratamiento y procedimientos Cumple el estndar con todos los aspectos? Marque + si cumple y - si no cumple

Procesamiento:
En el casillero del instrumento correspondiente al total, registre en el numerador el total de historias clnicas que cumplen con el estndar, sumando en forma horizontal las que cumplen (signo positivo) y en el mismo casillero, en el denominador registre el total de historias clnicas revisadas, divida estos valores y multiplique por cien, el resultado registre en el casillero del instrumento que corresponda a porcentaje (%). 4b. Porcentaje de primeras consultas de morbilidad de nios/as de dos meses a menores de cinco aos de edad a los/as que se les brind atencin integral de

acuerdo al protocolo de la estrategia de AIEPI

69

Porcentaje

Total

Instructivo:
1.

2. 3. 4.

5. 6.

7.

Realice la medicin de ste estndar e indicador en forma trimestral . Registre el nombre de la Provincia, el nmero del rea de Salud, el nombre de la Unidad Operativa, la fecha de la medicin, el trimestre evaluado y el nombre y apellido de la persona responsable de la medicin. Solicite en Estadstica de la Unidad Operativa los registros diarios de atenciones y consultas ambulatorias (MSP-S.C.I.S. Form. 504 - 04.2003) del trimestre de la evaluacin, de cada uno de los profesionales que brindan atencin a nios/as en la Consulta Externa. De los registros diarios de atenciones y consultas ambulatorias: a) Seleccione nios/as de dos meses a menores de 5 aos, atendidos/as por primera consulta de morbilidad, revisando las columnas 20 y 21 del parte diario (menores de 5 aos), la columna 36 (primera consulta), y las columnas 29 y 34 para ver diagnsticos que coincidan con atencin de morbilidad y AIEPI, no tome los diagnsticos de control del nio/a sano/a, problemas crnicos o enfermedades menos comunes, trauma u otras emergencias debidas a accidentes o lesiones. b) Realice una lista de los nmeros de las historias clnicas seleccionadas. Si la produccin de la Unidad Operativa es igual o menor a 30 consultas, se tomaran todas, mientras que si es mayor de 30, se elegirn aleatoriamente hasta completar una muestra de 30. Solicite en Estadstica las historias clnicas enlistadas. Tome en cuenta que pueden existir historias clnicas de nios/as menores de 2 meses, (columna 20), las mismas que tendr que desechar y completar la muestra para este indicador, (o utilizarlas para el indicador anterior). Verifique en cada historia clnica si se registr en los formularios 028A, 028B, 028D, 028 A1, 028 A2, y 005, los siguientes datos: Datos generales: nombre y apellido o # de HC, sexo, fecha, atencin primera o subsecuente, edad, peso, temperatura y qu problemas tiene el/la nio/a. Evaluar peligro general: deber sealarse no o si en cada aspecto y constar la clasificacin. Evaluar tos o dificultad para respirar: deber sealarse nmero de das con dificultad (puede estar en blanco si no existe dificultad), respiraciones por minuto, sealarse no o si en cada aspecto y constar la clasificacin. Evaluar diarrea: deber sealarse nmero de das con diarrea (puede estar en blanco si no existe diarrea), sealarse no o si en cada aspecto y constar la clasificacin. Evaluar fiebre: deber sealarse no o si en cada aspecto y constar la clasificacin. Evaluar problema de odo: deber sealarse nmero de das con supuracin del odo (puede estar en blanco si no existe problema de odo), sealarse no o si en cada aspecto y constar la clasificacin. Evaluar desnutricin y/o anemia: deber sealarse no o si en cada aspecto, adems relacin peso / edad, tendencia de crecimiento y constar la clasificacin. Evaluar desarrollo psicomotor: deber sealarse no o si en cada aspecto, (pueden estar en blanco los aspectos que no correspondan a la edad del nio o nia) y constar la clasificacin. Fecha de atencin Evaluar vacunacin: deber sealarse no o si en cada aspecto, (puede estar en blanco, en caso de que se haya marcado que tiene el esquema de vacunacin completo, o que no corresponda la vacuna a la edad del nio o nia). Evaluar alimentacin: deber sealarse no o si o describirse lo solicitado en cada aspecto, (pueden estar en blanco los aspectos que no correspondan a la edad del nio o nia) y constar la clasificacin. Evaluar maltrato y descuido: deber sealarse no o si o describirse lo solicitado en cada aspecto, (puede estar en blanco: falta concordancia entre historia y lesin, de no existir ninguna lesin) y constar la clasificacin. Evaluar otros problemas: deber existir alguna descripcin, puede estar en blanco, en caso de no existir ningn otro problema. Tratamiento: deber existir alguna descripcin, al menos siempre en consejera. Actividades: deber sealarse no o si en cada aspecto y la fecha de la prxima atencin. En el instrumento de recoleccin de datos, registre el nmero de la historia clnica seleccionada y en cada casillero en sentido vertical registre con signo positivo (+) si cumple o con signo negativo (-) si no cumple con cada aspecto. En el casillero que corresponde a Cumple el estndar con todos los aspectos? Registre en sentido vertical si cumple, signo positivo (+) o no cumple signo negativo (-).

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Instrumento:
Provincia:_____________________________ rea de Salud N: __________________ Fecha de la medicin: ___________________ Trimestre y ao evaluado: ___________ Unidad Operativa: __________________________ Responsable de la medicin: _________________

N de Historia Clnica

Datos generales Evaluar peligro general Evaluar tos o dificultad para respirar Evaluar diarrea Evaluar fiebre Evaluar problema de odo Evaluar desnutricin y/o anemia Evaluar desarrollo psicomotor Fecha de atencin Evaluar vacunacin Evaluar alimentacin Evaluar maltrato y descuido Evaluar otros problemas Tratamiento Actividades Cumple el estndar con todos los aspectos? Marque + si cumple y - si no cumple

Procesamiento:
En el casillero del instrumento correspondiente al total, registre en el numerador el total de historias clnicas que cumplen con el estndar, sumando en forma horizontal las que cumplen (signo positivo) y en el mismo casillero, en el denominador registre el total de historias clnicas revisadas, divida estos valores y multiplique por cien, el resultado registre en el casillero del instrumento que corresponda a porcentaje (%).

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Porcentaje

Total

4.5.1.

Estndar e indicador de salida

Toda madre o cuidadora/or de nios/as menores de 5 aos de edad enfermos/as, debern reconocer al menos 4 de los 8 signos de cuando debe ir urgentemente a la Unidad
de Salud

Instructivo:
1. Realice la medicin de ste estndar en forma trimestral. 2. Registre el nombre de la Provincia, el nmero del rea de Salud, el nombre de la Unidad Operativa, la fecha de la medicin, el trimestre evaluado y el nombre y apellido de la persona responsable de la medicin. 3. Aplique las siguientes encuestas luego de la consulta mdica o post consulta (si existe) y antes de que el/a usuario/a (madre o cuidadora/or que haya acudido con un/a nio/a para consulta de morbilidad) abandone la Unidad Operativa, preferible en los das de mayor demanda, hasta completar 30 encuestas. En la columna N 1 se encuentra registrado el nmero de la encuesta a ser aplicada, cada encuesta corresponde a una fila. 4. Esta encuesta puede ser aplicada por el personal de la misma Unidad Operativa, previa capacitacin en todos los aspectos relacionados a la realizacin de la encuesta (que no sean identificados con el rea de pediatra). 5. El/a encuestador/a deber realizar la siguiente pregunta: Le ensearon o indicaron a usted, cules son los signos de peligro, para traerle al nio/a inmediatamente a la Unidad Operativa?. 6. El/a encuestador/a no deber mencionar los signos de peligro (escritos en el instrumento), ser el/a usuario/a quien lo haga. 7. Luego registrar en sentido horizontal en cada casillero del instrumento (columnas 2 a la 9) con signo positivo (+) si la respuesta del/a usuario/a se relaciona con los signos de peligro descritos en el instrumento y con signo negativo (-) si no se relacionan.
8. Registrar en la columna 10, signo positivo (+) si las respuestas positivas han sido 4 o ms, o con signo negativo (-) si son menos de 4.

Instrumento de recoleccin de datos: Concentrado de encuestas de conocimientos

Provincia:______________________ Unidad Operativa:________________ Trimestre evaluado _______________ Area de Salud N:__________________________ Fecha de la medicin: ______________________ Responsable de la medicin: ________________

(1) N de encuesta

Pregunta: Le ensearon o indicaron a usted, cules son los signos de peligro, para traerle al nio/a inmediatamente a la Unidad Operativa? (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
No puede beber agua Se ve decado No puede tomar el seno Tiene dificultad para respirar Tiene respiracin agitada o ruidosa Tiene asientos con sangre Le falta agua en el cuerpo (deshidratado/a) Tiene fiebre muy alta

(10)
Menciona al menos 4 de los 8 signos de peligro? Marque + si cumple y - si no cumple

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL DE CUMPLIMIENTO DEL ESTNDAR / TOTAL DE ENCUESTAS APLICADAS

30 %

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL ESTNDAR

Procesamiento:
En la columna 10, sume en sentido vertical cuntas encuestas cumplen con el estndar (signo positivo) y registre en la misma columna, en: TOTAL DE CUMPLIMIENTO DEL ESTNDAR. Divida este valor (numerador) para el total de encuestas aplicadas (denominador, 30) y multiplique por cien, el resultado registre en el casillero que corresponda a PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL ESTNDAR

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5. BIBLIOGRAFA
1. Jarvis WR Robles B, Nosocomial Infections in patients. Adv Pediatr Infct Dis 1996; 12: 243-295. 2. Philip AGS. THe changing face of neonatal infection: experience at a regional medical center. Pediat Infect Dis J 1994; 13:1098-1102. 3. Isaacs D Barfield CP, Grimmwood K, McPhee AJ, Minutillo C, Tudehope DI. Sistemyc bacterial and fungal infections in infants in Australian neonatal units. Med J Aust 1995; 162: 198-201. 4. Stoll BJ, Gordon T, Korones SB, Shankarans S, Tyson JE, Bauer CR et al. Lateonset sepsis in very low birth weight neonatales: a report from the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research network. J Pediatr 1996; 129: 63-71. 5. Bologna R, Andion E, Paganini H, Aguirre C, Soto A, Casimir L, et al. Costo Benefit Analysis of the prevention of central venous Catheter Associated Bloodstream Infections in a Pediatric Hospital, abztracts. INT J Infect Dis Cancb 2004, p.141. 6. Mendivill C; Egues J, Polo P, Ollaquindia P, Nuin MA, Del Real C. Infeccin nosocomial, vigilancia y control de la infeccin en neonatologa. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. San Navarra 2000, Vol 23 Supl. 2: 177-184. 7. Nelson test book of Pediatrics 18th ed. 2007. 8. Pombo Manuel. Tratado de endocrinologa peditrica. 4ta ed. Editorial McGrawHill Interamericana. Madrid, 2009. 9. Normas de Atencin de la Niez. Direccin Nacional de Promocin y Atencin Integral de la salud. Programa atencin a la Niez. MSP- Quito 2003 10. MSP: Normas para la Atencin Materno Infantil por niveles de complejidad Direccin Nacional de Fomento y Proteccin de la Salud, Quito 1992. 11. MSP Manual de Normas Maternas Direccin Nacional de Normatizacin del Sistema Nacional de Salud, Quito 2008 Programa de Salud Materna 12. MSP. Patrones de referencia curvas neonatales y del menor de Direccin Nacional de Normatizacin del SNS, Quito 2003 - Nutricin 5 aos

13. MSP Manual atencin primaria oftalmolgica infantil Direccin Nacional de Normatizacin del Sistema Nacional de Salud, Quito 2008 - Salud de la Niez 14. MSP. Cuadro de Procedimientos, manual de capacitacin de la estrategia AIEPI Direccin Nacional de Normatizacin del Sistema Nacional de Salud, Quito 2006. 15. OPS/OMS manual clnico de la AIEPI neonatal en el contexto del continuo materno-recin nacido-salud infantil, Washington DC 2005. 16. MSP, Proceso de Normatizacin de SNS, Consejo Nacional de Salud, Manual de estndares indicadores e instrumentos para medir la calidad de la atencin materna - neonatal, Quito 2008.

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6. ANEXOS
Anexo1: Formulario de atencin perinatal

Anexo 2: formulario 016- atencin inmediata al recin nacido

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Anexo 3 : maniobra de ortolani

1. Lo siguiente es una descripcin detallada de la maniobra de Ortolani (E.C.L.A.M.C. Segunda Reunin Anual del estudio. Recreo Argentina, 1970). 2. El/la nio/a acostado/a en decbito dorsal sobre un plano duro (mesa sin colchoneta) yel mdico ubicado a los pies del nio/a. 3. Se toman ambas rodillas, una con cada mano, del siguiente modo: el pulgar del mdico aprisiona la rodilla contra el hueco de la palma de su mano, en tanto que los cuatro dedos, extendidos a lo largo de la cara externa del muslo, permiten que la yema de los dedos ndice, medio y anular se apoyen en el trocnter del fmur. 4. Se espera hasta que el/la nio/a est relajado y no llore. Si no se toma esta precaucinla maniobra pierde buena parte de su efectividad diagnstica. 5. Lentamente, se flexionan las caderas y rodillas, simultnea y bilateralmente. 6. Con el hueco de las manos se ejerce una presin ligera y sostenida sobre las rodillas, 7. en el sentido axilar del fmur, en tanto que las yemas de los dedos tratan de empujar los trocnteres en que estn apoyadas, hacia arriba del plano de la mesa, como si se intentara levantar la pelvis del nio/a de la mesa de examen. 8. Mantenimiento en forma sostenida este juego de presiones, se juntan las rodillas en la lnea media: ADUCCIN. 9. Manteniendo en forma sostenida este juego de presiones, se separan las rodillas hasta llevarlas casi al plano de apoyo: ABDUCCIN. 10. Manteniendo en forma sostenida este juego de presiones, se torna a llevar las rodillas a la lnea media: ADUCCIN.

Cuando la maniobra es positiva, los dedos apoyados en el trocnter perciben un resalto o click, producido por la entrada o por la salida de la cabeza del fmur al acetbulo, en los pasos nmero 7 y 8 de la maniobra descrita. Todos los movimientos deben ser lentos, suaves y decididos, para evitar ruptura del cartlago de Limbo. Basta percibir el resalto una sola vez para que la maniobra sea considerada positiva. La no repeticin del resalto no invalida la positividad obtenida. La maniobra tiene mayor validez cuanto menor el tiempo transcurrido desde el nacimiento. Es recomendable ejecutarla dentro de las primeras doce horas de vida. Si se ha obtenido el resalto de un solo lado, es recomendable repetir la maniobra al da siguiente para descartar una afeccin del otro lado.

Anexo 4: guia de estimulacin Estimulacin al recien nacido/a (norma de atencin a la niez msp - 2005)

Permtale moverse libremente, no le fajen ni le vistan con ropa que le impida mover brazos y piernas Pngale su dedo en la mano para que lo apriete, si no lo hace, aydele. Si le aprieta el dedo hale su mano para que haga fuerza. Haga este mismo ejercicio con las dos manos Ponga al nio/a de espaldas, tmele de las manos y tire hacia delante hasta sentarle. Vulvale a acostar. Repita tres veces. No importa que todava no sujete la cabeza Mustrele alguna cosa de color vivo y muvala en sentido horizontal lentamente para que la siga con la vista a 20 cm por encima de su cama Tmele las piernas y muvalas suavemente hacia arriba, sin doblar las rodillas, luego bjelas lentamente En posicin boca arriba, extienda los brazos a los lados y luego colquelos uno sobre el otro en el pecho Mientras le da de lactar, hblele, cntele y abrcele con cario Pngale de espaldas y muvale suavemente las piernas y brazos como si pedaleara Cuando est boca abajo, pase con firmeza un dedo a lo largo de la espalda. Esto le ayudar a levantar cabeza y hombros Sonrale y celbrele las cosas que est aprendiendo. Si dice algn sonido, reptalo, si se re, rase usted tambin Cuando levante los pies del nio/a para cambiarle el paal, haga que l se mire sus propios pies y bjelos suavemente Djele de vez en cuando acostado boca abajo, para que se ejercite en levantar la cabeza y el pecho Dele objetos de madera o de material flexible para manipular Amarre un cordel en la cama del nio/a para que cuando est de espaldas pueda tocarlo con sus manos. Cuelgue una sonaja. Si no tiene una, constryala (granos en un pequeo envase) Haga todo lo posible para que el bao sea un rato agradable para l/ella Estando el/la nio/a de espaldas, muvale la sonaja a la altura de las piernas, animndole para que patalee y la haga sonar Ponga una cobija en el suelo, coloque al nio/a encima, junto a algn objeto que le interese. Djele moverse libremente Cntele y alimntele con cario Dele una cucharita para que vaya aprendiendo a cogerla Repita los sonidos o gestos que el/la nio/a hace o dice Coloque al nio/a boca abajo y djele arrastrarse o gatear Ensele a jugar a las escondidas

1 mes

2 meses

3 meses

4 meses

6 meses

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9 meses

Es bueno que el/la nio/a vaya aprendiendo, poco a poco, a hacer cosas por su cuenta: tomar la cuchara, tomar un jarro, etc. Dele un pedazo de pan o pltano para que coma solo Coloque un objeto cerca del nio/a, de manera que tenga que cambiar de posicin para alcanzarlo (pararse, gatear, darse vuelta) Estimule al nio/a para que se pare afirmndose de algo o alguien. Sujtele para que d pasitos Aydele a caminar cogindole con las manos Trate que el/la nio/a coopere cuando le vista. Hblele mientras lo hace. Dgale: levanta las piernas, sintate, etc. Es bueno que ayude a comer con una cuchara Haga que el/la lleve el ritmo de alguna msica (radio o canto suyo), golpeando las manos o golpeando un tambor (cuchara de palo con una olla) No le deje demasiado tiempo en la cama, corral o silla, porque ahora necesita ejercicios para caminar Hay que ensearle primero que entienda lo que significa hacerse pip. Dgale que se ha mojado en los paales sin enojarse. Luego hgalo sentar en la bacinilla por tres minutos y si hace pip prmiele La mam que exige a su nio/a que no se moje en los paales cuando tiene menos de 18 meses, malgasta su tiempo y atemoriza al nio/a Estimule y premie al nio/a por colaborar en vestirse y desvestirse Dele oportunidades para jugar con nios/as de su edad Juegue con el/la nio/a a la pelota Estimlele a que coopere en tareas domsticas, dndole rdenes que pueda cumplir (llevar, traer, poner, etc.). Ensele a llenar y vaciar cubos y cajas Hblele mucho, despacio y correctamente Ensele a identificar las partes de su cuerpo Estimlele a correr y saltar Aydele a utilizar un lenguaje ms variado y amplio. Consrvele, hblele claro y cuntele cuantos, pidindole que los repita Estimlele a que aprenda continuamente nuevos juegos e incluso invente juguetes y juegos Aplauda su progreso y agradezca su ayuda Estimule y eduque a su nio/a con cario No le maltrate La estimulacin debe realizarse como un juego Los juegos-ejercicios resultan intiles si no se articulan en el seno de las relaciones afectivas que tengan sentido para el/la nio/a. Primero provocar en el/la nio/a el deseo de hacer aquello que debe realizar

12 meses

18 meses

24 meses

36 meses

Al comenzar la estimulacin recuerde:

79

Saber escuchar al nio/a en vez de dirigirle. Estar alerta a sus estados de nimo internos, deseos y demandas Durante la estimulacin, no es ms importante lo que se hace y se le dice, sino la forma cmo se hace y se le habla Adoptar siempre una actitud afectiva y estable con l/ella Comenzar con juegos-ejercicios motores amplios y globales que faciliten el contacto corporal. E/la nio/a logra elaborar su presencia corporal a travs de la aceptacin del educador Continuar con juegos-ejercicios simples, conocidos por el/la nio/a, para darle confianza y evitar frustraciones que llevan la relacin al fracaso Mantngale concentrado en los juegos-ejercicios. El/la nio/a repite varias veces sus acciones para aprender. Prmiele afectivamente los esfuerzos o xitos del nio/a Acompae los ejercicios con palabras Conversarle y llmele por su nombre No es necesario respetar el orden de los ejercicios indicados, sino acomodarlos segn el ritmo, la intensidad y la maduracin del comportamiento del nio/a El educador debe adaptar su comportamiento y coordinar los juegos-ejercicios con ritmo de goce mutuo en la interaccin con el/la nio/a.

Juguetes 0-3 meses

Pedazos de papel o tela de colores vivos suspendidos Objetos de madera o material flexible para manipularlos Pequeos objetos no peligrosos. Anillos de madera, bolillas, conchas, sonajeros, calabazas llenas de granos cuidadosamente cerradas, cajas Pelota de trapo, cubos coloreados, animales de felpa o trapo, pedazos de madera, pequeos utensilios de cocina (sin puntas ni filos en los bordes) Lo anterior ms objetos desechos del hogar que estimulen su imaginacin y le permitan crear juegos Cubos o cajas para apilar o colorear en diversas formas, cubos o baldes con piedra para manipular, llenar o vaciar. Juguetes con ruedas para tirar o empujar. Pelotas, muecos de trapo o felpa, imgenes Agua y arena. Libros viejos, catlogos, revistas, pelotas, muecos

3 a 6 meses

6 a 9 meses

9 a 12 meses

12 a 18 meses

18 a 24 meses

Los objetos que se le dan al nio/a para que juegue deben tener un tamao apropiado para evitar que se introduzca en la boca y se trague. Los muecos de trapo o felpa no deben tener materiales desprendibles (botones, bolas) que el/la nio/a pueda arrancar y tragarse.

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Anexo 5

82

83

Anexo 6

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Anexo 7: prueba denver de selectividad del desarrollo Material de la prueba

Una madeja de lana roja, una caja de pasas, una sonaja de mango delgado, una botellita de aspirinas, una campana, una pelota de tenis, un formulario de la prueba, un lpiz, 8 dados para contar de 2.5 cm. de lado.

Instrucciones generales de aplicacin

Se le debe decir a la madre o al padre que es un instrumento de investigacin del desarrollo para obtener una evaluacin del nivel evolutivo de su hijo/a y que no es de esperarse que el/la nio/a logre llevar a cabo todas y cada una de las partes de la prueba. Esta prueba se basa en observaciones de lo que puede hacer el/la nio/a y en un informe dado por una persona que conozca al pequeo. Es conveniente emplear la observacin directa siempre que sea posible. Como la prueba reclama la participacin activa del nio/a, se deben hacer todos los esfuerzos necesarios para que l permanezca tranquilo. A los nios/as menores se les har la prueba tenindolos sentados en el regazo de la madre o del padre. Esto se realizar de manera que l/ella pueda alcanzar cmodamente los materiales de la prueba colocados en una mesa. Hay que aplicar la prueba antes de cualquier procedimiento que provoque temor o dolor. Es frecuente que el/la nio/a se amedrente si el examinador le da precipitadamente las indicaciones. Es preciso empezar colocando enfrente del nio/a los materiales de una o dos pruebas, mientras se pregunta a la madre o al padre si l/ella lleva a cabo algunos de los reactivos personales-sociales. Lo mejor es administrar primero unos reactivos de prueba muy por debajo de la edad cronolgica del nio/a para tener la seguridad de obtener una experiencia inicial afortunada. Conviene quitar de la mesa todos los materiales de prueba, excepto los de la que se est aplicando, para evitar distracciones.

Etapas de la aplicacin de la prueba.

1. Trcese una lnea vertical que atraviese los 4 sectores en la hoja de examen (movimientos gruesos, movimientos finos adaptativos, lenguaje y personal-social) para representar la edad cronolgica del nio/a. Antese la fecha del examen arriba de la lnea correspondiente a la edad. Para nios/as prematuros, rstese a la edad cronolgica el nmero de meses faltantes para su gestacin a trmino. 2. Los reactivos de la prueba aplicada han de ser aquellos por lo que pasa la lnea correspondiente a la edad cronolgica del nio/a, a menos que haya desviaciones obvias. En cada sector se debe establecer el rea en donde el/la nio/a aprueba en todos los reactivos y el punto en que falla en todos. 3. En caso de que el/la nio/a se niegue a ejecutar algunos de los reactivos solicitados por el examinador, deber pedrsele al padre o a la madre que apliquen el reactivo en la forma indicada. 4. Si el/la nio/a aprueba en un reactivo, se escribe una P grande en la barra, en el punto correspondiente al 50%. La F denota fracaso y la R, rechazo. 5. El fracaso en la realizacin de una pregunta aprobada por el 90% de los nios/as de la misma edad se debe considerar significativo, aunque no necesariamente anormal. 6. Antese la fecha y las observaciones pertinentes de la madre, as como la conducta del nio/a (como se siente en el momento de la evaluacin, su relacin con el examinador, su atencin, su comportamiento verbal, su confianza en s mismo, etc.).

7. Pregntese a la madre si la actuacin del nio/a fue tpica en relacin con su manera de ser en otras ocasiones. 8. Para repetir la prueba al nio/a en la misma forma, utilcese un lpiz de color diferente para sealar la anotacin y trazar la lnea correspondiente a la edad. 9. Las instrucciones para aplicar los reactivos a los que corresponden notas, se proporcionan ms adelante.

Interpretacin
Los reactivos de la prueba estn divididos en 4 categoras: movimientos gruesos, movimientos finos adaptativos, lenguaje y personal-social. Cada uno de los reactivos de la prueba se designa con una barra, colocada de tal manera debajo de la escala de edades, que indica claramente la edad a la que el 25%, 50%, 75% y 90% de la poblacin normal pudo ejecutar esa prueba en particular. El extremo izquierdo de la barra designa la edad a la que el 25% de la poblacin normal puede realizar la prueba; el punto marcado en la lnea superior de la barra corresponde al 50%; el extremo izquierdo de la zona sombreada, 75%; y el extremo derecho de la barra seala la edad a la que el 90% de los nios/as normales son capaces de llevar a cabo lo que se les pide.

Puede pasar conforme al reporte 25 50 R 1

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90

Anotaciones marginales Llnese con incisos mencionados ms adelante

El fracaso en la realizacin de un reactivo aprobado por el 90% de los nios/as de la misma edad se debe considerar significativo. Se har hincapi en dicho fracaso coloreando el extremo derecho de la barra correspondiente al tema en que se fall. Varios fracasos en un sector se considerarn como retardos del desarrollo. Dichos retardos se pueden deber a cualquiera de los siguientes factores: 1. La renuencia del nio/a a pesar de ser capaz de hacerlo: a. Por fenmenos obstaculizantes temporales, como fatiga, enfermedad, hospitalizacin, separacin de los padres o miedo. b. Renuencia en general a hacer la mayora de las cosas que se le piden. Tal condicin puede ser tan perjudicial como la incapacidad de actuar. 2. La incapacidad de ejecutar una prueba debido a: a. Retardo general b. Factores patolgicos como sordera o deterioro neurolgico c. Patrn familiar de desarrollo lento en una o ms zonas Se deber programar un segundo escrutinio un mes despus si se advierten retardos inexplicables en el desarrollo y si constituyen un reflejo vlido de las habilidades del nio/a. En caso de persistir los retardos, habr de evalursele posteriormente con estudios diagnsticos ms detallados como se indica. Precaucin: Esta no es una prueba de inteligencia. Se ha pretendido que sirva como instrumento de investigacin utilizable en la prctica clnica para observar si el desarrollo de un/a nio/a est dentro de lo normal.

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Prueba Corta de Investigacin del Desarrollo de Denver

Para los programas de salud enfocados hacia los nios/as, cuyos padres poseen solamente una educacin hasta el nivel de secundaria o menor, y en los que el horario no permita la realizacin de una prueba completa cada vez que se ve al nio/a, se recomienda un procedimiento de escrutinio en dos etapas. El escrutinio de la primera etapa, con una prueba corta, deber ser seguido de la prueba completa cuando se sospeche alteracin en base al resultado de la prueba corta. La prueba corta requiere del mismo cuidado en los clculos de la edad del nio/a y su colocacin en la lnea de edad que la prueba completa. Sin embargo, solamente se requiere de la aplicacin de 12 reactivos en la prueba corta. Se deben administrar los tres reactivos que se encuentren inmediatamente a la izquierda, pero que no toquen la lnea de la edad, en cada uno de los cuatro sectores de la prueba. Si se aprueban los 12 reactivos, no se harn ms pruebas al nio/a hasta la siguiente edad de acuerdo al programa del escrutinio. No obstante, si el/la nio/a se equivoca o rehsa a realizar uno o ms de los 12 reactivos de la prueba corta, se continuar de una vez con la prueba completa.

Cuestionario de Preescrutinio del Desarrollo (PDQ)

Cuando se atiende a un/a nio/a, cuyos padres probablemente tienen una educacin de secundaria o ms avanzada, se puede realizar el escrutinio de desarrollo por medio de un cuestionario dirigido hacia los padres, el cual es ms rpido e igualmente eficaz: el Cuestionario de Preescrutinio del Desarrollo (PDQ). El PDQ requiere que el padre conteste a diez preguntas de acuerdo a la edad del paciente, formuladas a partir de la prueba del desarrollo de Denver y relacionadas al estado actual de desarrollo del nio/a. Calificaciones de 8 o un menor nmero de respuestas si deben considerarse sospechosas y requerirn de una nueva evaluacin con el PDQ de 2 a 4 semanas ms tarde. El/la nio/a que tenga una calificacin de 6 o menos respuestas si en el segundo PDQ, deber ser remitido a evaluacin diagnstica. Si las respuestas son ms de 6 en el segundo PDQ, indicar que no se debern hacer ms pruebas hasta que el/la nio/a llegue a la siguiente edad en el programa peridico de escrutinio. Nota: Se debe recordar que los resultados del escrutinio que no arrojen sospechas, no siempre garantizan un desarrollo sin problemas. Si el mdico o los padres se encuentran preocupados sobre algunos aspectos del desarrollo del nio/a, ste deber ser sometido a ms pruebas, cualesquiera que sean los resultados del escrutinio.

Instrucciones para los reactivos con anotaciones marginales 1. Trate que el/la nio/a sonra, ya sea sonrindole, hablndole o mediante ademanes.
2. 3. 4. No debe tocarlo. Cuando el/la nio/a est jugando con un juguete, quteselo. Pasa si se resiste. El/la nio/a no tiene que ser capaz de abrocharse las agujetas o los botones en la espalda. Mueva el estambre lentamente en arco de un lado a otro, alrededor de 15 cm. arriba de la cara del nio/a. Pasa si los ojos siguen 90 en la lnea media (180 despus de la lnea media). Pasa si el/la nio/a agarra la sonaja cuando se le tocan con ella los dedos (dorso de los mismos) o las yemas. Pasa si el/la nio/a contina mirando dnde desapareci el estambre o trata de ver a dnde fue. El estambre deber dejarse caer rpidamente de la mano del examinador, sin movimientos del brazo, dejndole fuera de la vista del nio/a. Pasa si el/la nio/a toma las pasas con cualquier parte del pulgar y un dedo.

5. 6.

7.

89

8. 9.

Pasa si el/la nio/a toma las pasas con las puntas de pulgar e ndice, usando un acercamiento de embrace. Copiar. Pasar toda la figura adjunta. No se mencione el nombre de la figura. No se hagan demostraciones.

10. Qu lnea es ms larga (no mayor). Voltear el papel de cabeza y repetir. (Pasar tres
de tres cinco de seis).

11.

Copiar. Psense todas las lneas cruzadas. No se mencione el nombre de figura. No se hagan demostraciones.

12.

Haga que el nio/a copie primero. Si fracasa, de una demostracin. No mencione nombre de la figura.

13.

Al registrar figuras simtricas, cada par (dos brazos, dos piernas, etc.) cuentan como una parte. Seale el dibujo y hgase que el/la nio/a lo nombre. (No tiene valor si slo hay emisin de sonidos).

14.

90

15. 16. 17.

Dgale al nio/a: Dale el dado a mami. Ponlo en la mesa. Ponlo en el suelo. Pasan dos de tres. Pregntele al nio/a: Qu haces cuando tienes fro?, Cundo tienes hambre?, Cundo ests cansado?. Pasan dos de tres. Dgale que ponga el dado sobre la mesa, ...debajo de la mesa, ...enfrente de una silla, ...detrs de la silla. Pasan tres de cuatro (No se le ayude sealando o moviendo la cabeza o los ojos). Pregntele: Si el fuego es caliente, el hielo es....... Mam es una mujer, pap es un....... Un caballo es grande, un ratn es....... Pasan dos de tres. casa?, ....un pltano?, ...una cortina?, .... un techo?, ...un cesto?, ...el pavimento?. Pasa si define objetos en trminos de uso, forma, de lo que estn hechos, o su categora general (ejemplo, el pltano es una fruta, no solo es amarillo). Pasan seis de nueve.

18.

19. Pregntele: Qu es una pelota?, ....un lago?, ....un escritorio?, ...una

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Pregntele: De qu esta hecha una cuchara?, ...un zapato?, puerta?. (No sustituir por otros objetos). Pasan tres de tres.

...una

Cuando se le coloca sobre el estmago, el/la nio/a levanta el pecho de la mesa con apoyo de los antebrazos o de ambas manos. Cuando el/la nio/a est de espaldas, tmensele sus manos y llvesele a la posicin sedente. Pasa si la cabeza no cuelga hacia atrs. Solo el/la nio/a puede usar la pared o la barandilla, no el examinador. Puede no gatear. El/la nio/a debe arrojar la pelota por encima de su mano, a un metro dentro del alcance del brazo del examinador. El/la nio/a debe ejecutar de pie saltos amplios sobre la anchura de la hoja de prueba (21cm.). Dgale que camine hacia delante, con el taln a 2.5 cm. de los dedos del otro pie. Rebtese una pelota, el/la nio/a estar a un metro de distancia del examinador. El/la nio/a deber cachar la pelota con las manos, no con los brazos, en dos de tres intentos. Dgale que camine para atrs, con los dedos a 2.5 cm. del taln. El examinador puede hacer una demostracin. El/la nio/a deber caminar cuatro pasos consecutivos en dos de tres intentos.

28.

Fecha y observaciones del comportamiento: Cmo se siente el/la nio/a en el momento de la prueba, relaciones con el examinador, perodo de atencin, comportamiento verbal, autoconfianza, etc.).

91

92

Instrucciones9
1. Trate de obtener que el/la nio/a sonra, sonrindole, hablndole, o hacindole seas. No lo toque. 2. Cuando el/la nio/a est entretenido con un juguete, quteselo. Apruebe si trata de retenerlo. 3. No es necesario que el/la nio/a pueda amarrarse los cordones o abotonarse en la espalda. 4. Lentamente, pase la lana a 6 de la cara del nio/a de un lado haca el otro, en forma de arco. Apruebe si los ojos siguen 90 hasta la lnea del medio. (pasado la lnea del medio; 180) 5. Apruebe si el/la nio/a sujeta el cascabel cuando le tocan el dorso o la punta de los dedos. 6. Apruebe si el/la nio/a continua mirando por donde desapareci la lana, o si la busca. Haga desaparecer la lana dejndola caer rpidamente de su mano, sin mover el brazo. 7. Apruebe si el/la nio/a recoge la pasa con cualquier parte del pulgar y otro dedo. 8. Apruebe si el/la nio/a recoge la pasa con la punta del pulgar y del ndice, acercando la mano por arriba.

9. Apruebe cualquier 10. Cualquier lnea es ms Forma cerrada. larga? (no ms Rechace movimientos grande) Gire el papel Circulares continuos. repita. (3/3 o 5/6)

11.Apruebe toda lnea que se entrecruce.

12. El/la nio/a debe copiar primero; si no lo logra, demustrele.

Al dar los tem. 9, 11 y 12 no nombre las formas. No demuestre 9 y 11. 13. Al enumerar las partes, cada par (dos brazos, dos piernas, etc.) se cuenta como una parte. 14. Seale un dibujo, que el/la nio/a lo nombre. (no cuente sonidos solos)

Nelson Test Book of Pediatric, 18th ed. 2007

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15. Dgale al nio/a: 1Dale el cubo a mam; pon el cubo en la mesa; pon el cubo en el suelo; apruebe 2 de 3.(no ayude al nio/a mostrndole, moviendo cabeza u ojos) 16. Pregunte al nio/a: Qu haces cuando tienes frohambreests cansado?Apruebe 2 de 3 17.Dgale al nio/a: Pon el cubo en la mesa; debajo de la mesa; en frente de la silla; detrs de la silla. Apruebe 3 de 4. ( no ayude al nio/a mostrando, moviendo cabeza u ojos) 18. Pregunte al nio/a: si el fuego es caliente, el hielo es ........ ? Mam es mujer, Pap es ...........? El caballo es grande, el ratn es .........? Apruebe 2 de 3. 19. Pregunte al nio/a: Qu es una pelota? lago? escritorio? casa? pltano? cortina? techo? seto? pavimento? Apruebe si define de acuerdo a uso, forma, de qu est hecho o dentro de una categora general (por ej. Pltano es una fruta, no amarillo solamente) Apruebe 6 de 9. 20. Pregunte al nio/a: De qu est hecha una cuchara? un zapato? una puerta? (no sustituya por otros objetos) Apruebe 3 de 3. 21. Teneido boca abajo, el/la nio/a levanta el pecho apoyndose en los antebrazos y/o manos. 22. Tendido de espaldas, tmelo de las manos para que se siente. Apruebe si la cabeza no cuelga haca atrs. 23. El/la nio/a puede sujetarse de la pared o baranda solamente, no de una persona. Debe subir caminando no debe gatear. 24. El/la nio/a debe lanzar la pelota por lo alto haca el examinador, a 3 pies de distancia. 25. El/la nio/a debe realizar, de pie, un salto amplio sobre el ancho de la hoja de examen. (8 ) 26. Dgale al nio/a que camine, avanzando, con el tacn a 1 de la punta del zapato. El examinador puede demostrar. El/la nio/a debe dar 4 pasos consecutivos (2 de 3 ensayos). 27. Tire la pelota, con un rebote, al nio/a quien debe estar a 3 pies del examinador. El/la nio/a debe tomar la pelota con ambas manos, no con los brazos, 2 de 3 veces. 28. Dgale al nio/a que camine retrocediendo, con el tacn a 1 de la punta del zapato. El examinador puede demostrar. El/la nio/a debe dar 4 pasos consecutivos, 2 de 3 veces. FECHA Y OBSERVACIONES RESPECTO AL COMPORTAMIENTO (actitud del nio/a durante el examen, relacin con el examinador, duracin de la atencin, comportamiento verbal seguridad en si mismo. Etc.

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Anexo 8: deteccin de riesgo neurosico-sensorial Recin nacido Alto riesgo neurolgico:

RN con Peso < Pc10 para su edad gestacional, o con peso < a 1.500 grs. al nacer, o edad gestacional < de 32 semanas APGAR < 3 al primer minuto, o < 7 a los cinco minutos RN que ha requerido ventilacin mecnica ms de 24 horas Hiperbilirrubinemia grave (20 mg% o ms), ex sanguneo transfusin en los primeros tres da de vida Convulsiones neonatales Sepsis, meningitis o encefalitis neonatal Signos de difusin neurolgica persistentes (anomalas del tono, reflejos o del estado de la conciencia, asimetras, trastornos de la succin) Hemorragia o dao cerebral evidenciado en ECO, TAC o RMN Malformaciones del SNC Hipotiroidismo, Fenilcetonuria, u otras metabolopatas Cromosomopatas y otros dismorfismos sistmicos Hijo de madre con enfermedad mental y/o infecciones y/o drogas durante el embarazo RN con hermano afecto de patologa neurolgica no aclarado o con riesgo de recurrencia Hermano gemelo con algn criterio de inclusin

Alto riesgo sensorial Visual:

Ventilacin mecnica prolongada Gran prematuridad Hidrocefalia Infeccin congnita del SNC Patologa craneal detectada por ECO, TAC o RMN Malformaciones con compromiso visual Infecciones posnatales del SNC Hiperbilirrubinemia > 20 mg% Gran prematuridad Infecciones congnitas del SNC Administracin de amino glucsidos Antecedentes familiares de sordera Malformaciones con compromiso de la audicin Infecciones posnatales del SNC

Auditivo:

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Signos de peligro

Llanto dbil Actividad disminuida Trastornos del tono Trastornos del estado de vigilia Convulsiones Irritabilidad mantenida Signos oculares anormales: ojos en sol naciente y nistagmus persistente Escasa o nula reaccin a la luz Ausencia o disminucin de respuesta a estmulos sonoros Ausencia o retraso de adquisiciones psicoafectivas: sonrisa Retraso en percusin ocular o coordinacin oculomotora Incapacidad para mantener la cabeza erguida Irritabilidad mantenida Persistencia de hipertona marcada Puos cerrados a partir de tres meses Aduccin pulgar sobre todo unilateral No presta atencin a estmulos sonoros y auditivos Pasividad excesiva Alteraciones del tono muscular: hipertona de extremidades, hipotona de cuello y tronco Persistencia de reflejos primarios Persistencia reaccin tnica-asimtrica No sedestacin con apoyo No prensin voluntaria Alteracin importante del ritmo sueo-vigilia No emite sonidos Espasticidad de miembros inferiores Hipotona del tronco Ausencia o trastorno de prensinmanipulacin No se sienta Ausencia reflejo de paracadas Ausencia de balbuceo Patrn de conducta repetitivo No comprende palabras familiares Ausencia de bipedestacin Presencia de reflejos anormales (Babinski)

Tres meses

Seis meses

Nueve meses

Doce meses

96

Ausencia de inters por el medio Prdida de hitos conseguidos en etapas anteriores No parece entender rdenes sencillas: tomadame No articula palabras como: mam, pap... Ausencia de deambulacin Ausencia de palabras con propsito comunicativo Pasar continuamente de una actividad a otra No se interesa por otros nios Ausencia en la participacin de actos cotidianos: comer, vestirse... Incapacidad para ejecutar rdenes sencillas No utilizacin de palabras-frases Estereotipias verbales No realiza construcciones o rompecabezas sencillos No identifica objetos comunes Trastornos de habla Actitudes agresivas Macrocefalia Microcefalia Estacionamiento del crecimiento del permetro craneal (dentro de los dos primeros aos) Movimiento oculares anormales Otros movimientos anormales: Actividades diatnicas de manos Hiperextensin ceflica Movimientos ceflicos repetitivos Dispraxias Cociente del desarrollo inferior a 85 Trastornos motores finos Dismorfismos Arreflexia osteotendinosa generalizada

Dieciocho meses

Dos aos

Tres aos

Cualquier edad

97

Anexo 9: examen visual Procedimientos de examen visual del recin nacido/a Examen del estrabismo
La tcnica para su deteccin es la siguiente:

Sentar al nio/a y pedirle que mantenga los dos ojos abiertos Colocar un objeto llamativo a 6 metros y luego pedir al nio/a que fije la mirada en dicho objeto Cubrir alternadamente el ojo derecho e izquierdo (rompiendo la visin binocular) Posteriormente se cubrir el ojo derecho y se retirar la oclusin para repetir luego con el ojo izquierdo No existe estrabismo cuando, con los procedimientos anteriores, el ojo no realiza ningn movimiento de refijacin En caso de hacer algn movimiento, esto nos indicar que hay algn problema de estrabismo Familiarizar al nio/a con el examen a realizarse Explique al nio/a que va a jugar con l. Si se niega no insista ni le obligue Ensele a sealar la E en las diferentes direcciones (arriba, abajo, derecha e izquierda) de acuerdo con los dibujos incluidos Contine hasta que el/al nio/a sepa sealar las diferentes direcciones sin ayuda. Elogie al nio/a cada vez que lo haga correctamente

Prueba de SNELLEN

El/la nio/a deber sentarse a tres metros de distancia del cartel de Snellen (ver Escala de Snellen para 3 metros) La tabla de Snellen debe estar fija en una pared plana sin ventanas, a nivel de la visin del nio/a despus de sentarle. El local debe tener buena iluminacin, de preferencia luz natural, o con luz artificial mixta blanca y amarilla, pero con intensidad uniforme La cartilla debe ser siempre de color blanco y negro. Los dos ojos deben permanecer abiertos. Se debe cubrir el ojo que no se examina con un papel, cartulina o vaso sanitario sin presionarlo, porque puede dar visin errada transitoria El ojo derecho debe ser examinado primero, luego el izquierdo y despus ambos No le permita atisbar

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Vaya sealando cada E, comenzando por la ms grande y movindose para abajo hacia las ms pequeas, hasta donde la visin del nio/a pueda distinguir o leer Anote la lnea ms baja de la escala que pueda leer sin dificultad con cada ojo

La mayora de los nios/as menores de 9 aos deben leer 20/40 de la lnea o ms con cada ojo y despus de esta edad, 20/20. Los valores corresponden a las cifras colocadas en las reas laterales de la escala. Cualquiera de estas condiciones que resulten inferiores a la visin normal en uno o en ambos ojos indicar que la agudeza visual est disminuida y, por lo tanto, deber referirse el caso a un servicio especializado para su estudio y tratamiento.

99

Anexo 10: determinacin de agudeza auditiva Material

Lista de 12 palabras sustantivas, bisilbicas de uso cotidiano. Por ejemplo: cinta, radio, dedo, piano, nido, llave, cama, rueda, nio, mesa, barco, perro Lmina de aproximadamente 50x50 cm. que contenga dibujos claros que correspondan a la lista de palabras indicadas Escoger la habitacin ms grande, silenciosa y aislada que se pueda obtener Evaluar la distancia mxima a la que varias personas adultas con audicin normal discriminan sealando correctamente el 100% de palabras enunciadas por el examinador El/la nio/a debe ser situado/a a la distancia determinada en el paso anterior, colocado/a de espaldas al examinador El examinador tratar de mantener la misma intensidad de voz en todas las pruebas Se contabilizarn los aciertos obtenidos por el/la nio/a

Mtodo

Resultados
Cualquier resultado por debajo del 70% requiere evaluacin especializada. Resultados entre 70 y 90% deben ser repetidos en los siguientes das.

Observaciones
En este estudio se estn explorando los dos odos a la vez y las respuestas corresponden a la audicin del mejor odo. La sospecha de hipoacusia unilateral requerir valoracin especializada. La lista de palabras puede ser modificada y su enunciacin variada en el orden de presentacin, sin que se alteren los resultados. Esta prueba puede ser realizada en nios/as mayores de 3 aos. Ante la sospecha de prdida auditiva o de retraso del lenguaje en nios/as menores de 3 aos, remtale inmediatamente al especialista.

100

Anexo 11: curva de crecimiento de 5 a 9 aos

101

102

Anexo 12: esquema evolutivo del grupo etareo de 5 a 9 aos (evaluacin del desarrollo sicomotor y emocional) 10
Los ejemplos sern aplicados y adaptados a la realidad del medio sociocultural, que tomen en cuenta las reas cognoscitivas, social adaptativa, motriz y afectiva.

5 a 6 aos de edad

Actividades que se deben observar

o o o o o

Puede atrapar una pelota Salta bien Copia una cruz (+) ya dibujada Dice su edad Tiene el concepto del nmero 10 (cuenta 10 baja lenguas, por ejemplo). Es posible que cuente hasta un nmero mayor, de memoria Distingue la mano derecha de la izquierda Dibuja un hombre reconocible, por lo menos con 8 detalles Puede describir con cierto detalle un programa de televisin que le agrada Hace tareas domsticas sencillas (sacar la basura, secar los trastos, etc.) Va solo a la escuela o aborda solo el autobs escolar Tiene buena capacidad motora pero poca conciencia de los peligros

o o o

Actividades referidas por los progenitores

o o o

6 a 7 aos de edad

Actividades que se deben observar

o o o o o o

Copia un tringulo (

Define las palabras por su uso. (Qu es una naranja? Para comer) Sabe si es de maana o tarde Dibuja una figura humana con 12 detalles Lee varios monoslabos escritos con letra de molde (MI, PERRO, VE, NIO) Usa lpiz para escribir su nombre

7 a 8 aos de edad

Actividades que se deben observar

o o o o o

Cuenta de dos en dos y de cinco en cinco Se anuda los cordones de los zapatos Copia un rombo ( ) Sabe que da de la semana es (ignora la fecha y el ao) Lee el prrafo siguiente Bolita es una gatita amarilla. Bebe leche. Duerme en una silla. No le gusta mojarse.

Lectura
o

Aritmtica correspondiente
7 +4
10

6 +7

6 -4

8 -3

Nelson Test Book of Pediatrics, 18th. ed. 2007

103

o o o

No sustituye un sonido por otro al hablar (por r, por ejemplo) Suma y resta nmeros de una sola cifra Dibuja una figura humana con 16 detalles

8 a 9 aos de edad

Actividades que se deben observar

o

Define palabras sin referirse solo a su uso. (Qu es una naranja? Una fruta) Da una respuesta apropiada a una de las siguientes preguntas: Qu debes hacer, si -has roto algo que le pertenece a otra persona? -un compaero de juegos te pega sin querer? Puede leer el siguiente prrafo:

Lectura Un perrito negro escap de su casa. Jug con dos perros grandes. Ellos se fueron. Empez a llover. El se puso debajo de un rbol. Quera volver a casa, pero no conoca el camino. Vio a un/a nio/a al que conoca. El/la nio/a lo llev a su hogar.

Aritmtica correspondiente 67 +4 45 16 +27 14 -8 84 -36

Est aprendiendo los procesos de pedir prestado y llevar, en la suma y en la resta.

9 aos a menores de 10 aos de edad

Actividades que se deben observar

o o o

Sabe el da, el mes y el ao Nombra los meses en orden (15 segundos, un error) Forma una oracin en la que participen 3 palabras (un error en dos intentos; puede usar verbalmente las palabras en un contexto adecuado): 1. 2. trabajo dinero .. hombres nio .. ....ro ...... pelota

Es capaz de leer el siguiente prrafo:

Lectura Seis nios levantaron una tienda de campaa a la orilla de un ro. Llevaban alimentos para comer en el campo. Cuando el sol se ocult se metieron en la tienda para dormir. En la noche lleg una vaca y empez a comer hierba alrededor de la tienda. Los nios tuvieron miedo, crean que se trataba de un oso.

Aritmtica correspondiente

5204 - 530

23 x3

837 x7

Debe comprender y contestar esta pregunta: Qu haca la vaca? Aprende la multiplicacin simple.

104

ANEXO 13: normas de atencin de la salud mental en la infancia Principales problemas de salud mental11 Trastornos Especficos del Desarrollo del Aprendizaje Escolar
Son trastornos en los que en las primeras etapas del desarrollo estn deterioradas las formas normales del aprendizaje. El deterioro no es nicamente consecuencia de la falta de oportunidades para aprender, ni es la consecuencia de traumatismos o enfermedades cerebrales adquiridas. Entre los principales trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje, podemos citar:

Trastorno especfico de la lectura

La caracterstica principal de este trastorno es un dficit especfico y significativo del desarrollo de la capacidad de leer, que no tiene que ver con el nivel intelectual, o por problemas de agudeza visual o una escolarizacin inadecuada. Pueden estar afectadas la capacidad de comprensin de lectura, el reconocimiento de palabras ledas, la capacidad de leer en voz alta y el rendimiento en actividades que se requiere leer. A menudo se presentan dificultades de ortografa concomitantes con el trastorno especfico de la lectura que suelen persistir durante la adolescencia, an a pesar de que haya conseguido progresos positivos. Los trastornos especficos de la lectura suelen estar precedidos de una historia de trastornos en el desarrollo del habla y del lenguaje. Es comn su asociacin con alteraciones emocionales y del comportamiento durante el perodo de edad escolar.

Criterios de acuerdo a la CIE-10 A. Debe estar presente uno de los siguientes: 1. Rendimientos en las pruebas de precisin o comprensin de la lectura de, por lo menos, dos desviaciones tpicas por debajo del nivel esperable en funcin de la edad cronolgica del nio/a y su nivel de inteligencia. Tanto la capacidad para la lectura como el Cociente Intelectual deben ser evaluados mediante una prueba individual estandarizada para la cultura y el sistema educativo del nio/a. 2. Antecedentes de graves dificultades para la lectura, o bien de puntuaciones bajas en las pruebas a las que se refiere el criterio A, una edad ms temprana, y, adems, una puntuacin en las pruebas de ortografa con, por lo menos, dos desviaciones tpicas por debajo del nivel esperable por la edad cronolgica y los conocimientos generales del nio/a. B. La alteracin descrita en el criterio A interfiere significativamente con los resultados acadmicos y con las actividades diarias que requieren de la lectura. C. El trastorno no es debido directamente a un defecto visual o auditivo, o a un trastorno neurolgico. D. La escolarizacin ha sido normal. E. Criterio de exclusin: C.I. por debajo de 70 en una prueba estandarizada.

11

Basado en la CIE-10

105

Trastorno Especfico del Clculo

Se trata de un trastorno caracterizado por una alteracin especfica de la capacidad de aprendizaje de la aritmtica, no explicable por un retraso mental generalizado o por una escolarizacin inadecuada. El trastorno afecta al aprendizaje de los conocimientos aritmticos bsicos de adicin, sustraccin, multiplicacin y divisin, ms que a los conocimientos matemticos ms abstractos del lgebra, trigonometra y geometra.

Criterios de acuerdo a la CIE-10 A. Una puntuacin obtenida mediante una prueba estandarizada de clculo que est, por lo menos, dos desviaciones tpicas por debajo del nivel esperable de acuerdo con la edad cronolgica del nio/a y su nivel de inteligencia. B. Rendimientos en la precisin de la lectura, comprensin y clculo dentro de los lmites normales (+/- 2 desviaciones tpicas respecto a la media). C. No existen antecedentes de problemas ortogrficos o de lectura significativos. D. La escolarizacin ha sido normal. E. Las dificultades para el clculo estn presentes desde los estadios precoces del aprendizaje. F. La alteracin descrita en el criterio A interfiere significativamente con los resultados acadmicos y con las actividades diarias que requieren el uso del clculo. G. Criterio de exclusin usado con ms frecuencia: CI por debajo de 70 en una prueba estandarizada. Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia

Trastornos Hipercinticos
Se trata de un grupo de trastornos caracterizados por comienzo precoz (normalmente en los cinco primeros aos de vida), falta de persistencia en las tareas que requieren un esfuerzo intelectual, y tendencia a cambiar de una actividad a otra sin acabar ninguna, adems de una actividad desorganizada, irregular y excesiva. Pueden asociarse otras anomalas. Los nios hipercinticos son, a menudo, descuidados e impulsivos, propensos a accidentes, y plantean problemas de disciplina por saltarse las normas, ms que por desafo deliberado de las mismas, por falta de premeditacin. Sus relaciones con los adultos suelen ser socialmente desinhibidas, con una falta de la prudencia y la reserva naturales. Son impopulares entre los nios y pueden llegar a convertirse en nios aislados. Es frecuente la presencia de un dficit cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos especficos en el desarrollo motor y el lenguaje. Las complicaciones secundarias incluyen comportamiento disocial y baja autoestima.

Criterios de la CIE-10 El diagnstico para investigacin del trastorno hipercintico requiere la presencia clara de dficit de atencin, hiperactividad o impulsividad que deben ser generalizados a lo largo del tiempo y en diferentes situaciones, y no deben ser causados por otros trastornos como el autismo o los trastornos afectivos. G1. Dficit de atencin. Por lo menos seis de los siguientes sntomas de dficit de atencin persisten, al menos seis meses, en un grado que es mal adaptativo o inconsistente con el nivel de desarrollo del nio/a:

106

1. 2. 3. 4.

Frecuente incapacidad para prestar atencin a los detalles, junto a errores por descuido en las tareas escolares y en otras actividades. Frecuente incapacidad para mantener la atencin en las tareas o en el juego. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice. Frecuente incapacidad para completar las tareas escolares asignadas u otras omisiones que le hayan sido encargadas en el trabajo (no originada por una conducta deliberada de oposicin ni por una dificultad para entender las instrucciones). Incapacidad frecuente para organizar tareas y actividades. A menudo evita o se siente marcadamente incmodo ante tareas tales como las domsticas que requieren un esfuerzo mental mantenido. A menudo pierde objetos necesarios para determinadas tareas o actividades tales como material escolar, libros, lpices, juguetes o herramientas. Fcilmente distrable por estmulos externos. Con frecuencia olvidadizo en el curso de las actividades diarias.

5. 6. 7. 8. 9.

G2. Hiperactividad. Al menos tres de los siguientes sntomas de hiperactividad persisten durante, al menos, seis meses, en un grado mal adaptativo o inconsistente con el grado de desarrollo del nio/a: 1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies, o removindose en el asiento. 2. 3. 4. 5. Abandona el asiento en clase o en otras situaciones en la que se espera permanezca sentado/a. A menudo corretea. Es, por lo general, inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en actividades ldicas. Exhibe permanentemente un patrn de actividad motora excesiva, que no es modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social.

G3. Impulsividad. Al menos uno de los siguientes sntomas de impulsividad persiste durante, al menos, seis meses en un grado mal adaptativo e inconsistente con el nivel de desarrollo del nio/a: 1. 2. 3. 4. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas completas. A menudo es incapaz de guardar un turno en las colas o en otras situaciones de grupo. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de los dems (p. ej. irrumpe en las conversaciones o en juegos de los otros). Con frecuencia habla en exceso, sin una respuesta adecuada a las limitaciones sociales.

Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia

Se refieren ms a exacerbaciones de rasgos normales del desarrollo que a fenmenos cualitativamente anormales en s mismos.

Trastornos de ansiedad de separacin en la infancia

Debe diagnosticarse cuando el temor a la separacin constituye el foco ansigeno y cuando tal ansiedad aparece por primera vez en los primeros aos de la infancia. Se

107

diferencia de la ansiedad de separacin normal cuando su gravedad es estadsticamente anormal (incluyendo su persistencia ms all de la edad habitual), y cuando va asociado a problemas significativos del funcionamiento social.

Criterios de la CIE-10 A. Deben estar presentes al menos tres de los siguientes: 1. Preocupacin injustificada y persistente por los posibles daos que pudieran suceder a personas significativas, temor a su prdida (p. ej., miedo a que no vuelvan o a no verlas de nuevo) o miedo a la muerte de las mismas. 2. Preocupacin injustificada y persistente a que un acontecimiento fatal le separe de una persona significativa (p. ej., perderse, ser secuestrado, hospitalizado o asesinado). 3. Desagrado o rechazo persistentes a ir a la escuela por temor a la separacin (ms que por otras razones, temor a que algo pudiera ocurrir en la escuela). 4. Dificultad para separarse por la noche manifestado por: a) Desagrado o rechazo persistentes a irse a la cama sin la cercana de una persona significativa b) Levantarse frecuentemente durante la noche para comprobar o dormir cerca de la persona significativa c) Desagrado o rechazo persistentes a dormir fuera de casa 5. Temor inadecuado y persistente a estar solo o sin la persona significativa en casa durante el da 6. Pesadillas reiteradas sobre temas relacionados con la separacin 7. Sntomas somticos reiterados (como nuseas, dolor abdominal, cefalea o vmitos) en situaciones que implican la separacin de la persona significativa, tales como dejar la casa para ir a la escuela u otras (vacaciones, campamentos, etc.) 8. Malestar excesivo y recurrente antes, durante o inmediatamente despus de la separacin de una figura significativa (manifestado por ansiedad, llanto, rabietas, rechazo persistente a salir de casa, necesidad excesiva de hablar con las figuras significativas o deseo de que vuelvan a casa, tristeza, apata o aislamiento social)

B. Inicio antes de los seis aos. C. El trastorno no forma parte de un trastorno de las emociones, del comportamiento o de la personalidad, o de un trastorno generalizado del desarrollo, un trastorno sictico o un trastorno por abuso de substancias sictropas. D. La duracin del trastorno es de al menos cuatro semanas. Trastorno de ansiedad fbica de la infancia
Se trata de temores de la infancia que se presentan en perodos evolutivos especficos y en un grado anormal (en menor grado pueden darse en la mayora de los nios/as). Y otros temores que se presentan en la infancia, pero que no forman parte de un desarrollo sicosocial normal (por ejemplo la agorafobia).

108

Criterios de la CIE-10

A. El individuo manifiesta un temor persistente o recurrente (fobia), adecuado a la

fase del desarrollo en que se presenta (o lo era en el momento de la aparicin), pero de intensidad anormal y asociado a incapacidad social importante.

B. No se cumplen los criterios para el trastorno de ansiedad generalizada. C. El trastorno no forma parte de una alteracin de las emociones, conducta o
personalidad ms amplia, ni de un trastorno generalizado del desarrollo, un trastorno sictico o un trastorno por abuso de sustancias sictropas.

D. Duracin mnima de cuatro semanas. Trastorno de ansiedad generalizada de la infancia

En nios/as y adolescentes, la variedad de sntomas con que se manifiesta la ansiedad generalizada es menor que en los adultos.

Criterios de la CIE-10

A. Ansiedad marcada y preocupaciones (ansiedad anticipatoria) que ocurren al

menos la mitad de los das de un perodo de seis meses como mnimo. La ansiedad y las preocupaciones deben estar referidas, al menos, a varios acontecimientos o actividades (como el trabajo o la escuela).

B. El/la nio/a encuentra difcil controlar las preocupaciones.

C. La ansiedad y las preocupaciones se asocian a tres de los siguientes sntomas como mnimo (dos de los sntomas presentes, al menos la mitad del tiempo): 1. Inquietud y sentimientos de estar al lmite (manifestados por tensin mental o incapacidad para relajarse) 2. Sensacin de cansancio y agotamiento a causa de la preocupacin o la ansiedad 3. Dificultad para concentrarse o sensacin de bloqueo mental: 4. Irritabilidad 5. Tensin muscular 6. Alteraciones del sueo (insomnio de conciliacin o de mantenimiento, o sueo no reparador) debido a la preocupacin o ansiedad. D. La ansiedad y las preocupaciones abarcan al menos dos situaciones, actividades, contextos o circunstancias. La ansiedad es generalizada y no se presenta como episodios paroxsticos (como el caso del trastorno por angustia), ni las principales preocupaciones estn circunscritas a un solo tema principal como en la ansiedad por separacin o en el trastorno fbico de la infancia). Cuando se identifica una ansiedad focalizada en el contexto amplio de una ansiedad generalizada, se da preferencia a esta ltima. E. Inicio en la infancia o adolescencia (antes de los 18 aos). F. La ansiedad, preocupacin o sntomas fsicos causan un malestar clnicamente significativo o una alteracin de la vida social, laboral o de otras reas vitales importantes. G. El trastorno no es debido a los efectos directos de alguna sustancia (p. ej. sustancias sicotropas, medicaciones) o a una enfermedad mdica (p. ej. hipertiroidismo), y no ocurre exclusivamente asociado a trastornos del humor, trastornos sicticos o trastornos generalizados del desarrollo.

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Trastornos de tics
Se trata de un conjunto de sndromes en los que la manifestacin predominante es una forma de tic. Un tic es un movimiento involuntario, rpido, reiterado y arrtmico (por lo general afecta a un grupo circunscrito de msculos) o una vocalizacin de aparicin brusca y que carece de propsito aparente. Los tics tienden a ser vivenciados como irreprimibles, pero a menudo pueden ser controlados durante un cierto tiempo, se exacerban con el estrs y desaparecen durante el sueo. Los tics motores simples ms frecuentes son guios de ojos, sacudidas de cuello, encogerse de hombros y muecas. Los tics fonatorios ms habituales son carraspeo, ruidos guturales, inspiraciones nasales ruidosas y siseos. Los tics complejos ms frecuentes son autoagresiones, saltos y brincos. Los tics fonatorios complejos que ms a menudo se presentan son la repeticin de palabras determinadas, el uso de palabras (a menudo obscenas) socialmente inaceptables (coprolalia) y la repeticin de los propios sonidos o palabras (palilalia).

Trastornos de tics transitorios

Cumple los criterios generales para el trastorno de tics, pero no persisten ms de doce meses. Por lo general, los tics toman forma de guios de ojos, muecas o sacudidas de cuello.

Criterios de la CIE-10 A. Presencia de tics simples o mltiples, de tipo motor o fonatorio, que se repiten mltiples veces al da, la mayora de los das, durante un perodo de al menos cuatro semanas. B. La duracin del trastorno no es superior a dos meses. C. Ausencia de antecedentes del sndrome de Gilles de la Tourette: el trastorno no es secundario a otros trastornos fsicos ni corresponde a los efectos secundarios de ninguna medicacin. E. El comienzo se produce antes de los 18 aos. (1)

Los trastornos afectivos en la infancia (norma de atencin de la salud mental en la infancia) Las depresiones infantiles
Conviene saber a qu nos referimos cuando hablamos de depresin infantil. No siempre deben considerarse como patolgicas las variaciones del humor que acontecen en el/la nio/a o en el adulto/a. Hay estados de tristeza y sentimientos de culpabilidad que son completamente normales. La alteracin fundamental de los trastornos afectivos es un cambio en el humor o en la afectividad hacia la depresin (con o sin ansiedad asociada) o a la euforia. El cambio en el humor se suele acompaar de un cambio en el nivel general de actividad. Los dems sntomas, en su mayora, son secundarios o fcilmente comprensibles en el contexto del cambio en el humor y la actividad. La mayora de estos trastornos tienden a ser recurrentes y el inicio de un episodio, en particular, puede a menudo estar relacionado con la presencia de acontecimientos o situaciones estresantes.

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Criterios para el diagnstico de depresin infantil

Criterios clnicos Los criterios clnicos constituyen algo fundamental e irrenunciable en el diagnstico de la depresin infantil. Los criterios diagnsticos para el episodio depresivo mayor, segn el DSM-IV, son exactamente los mismos para el/la nio/a que para los adultos. Para establecer un diagnstico clnico se requiere la presencia durante un tiempo mnimo de dos semanas de humor irritable o disfrico y/o anhedonia, ms cuatro sntomas, al menos, de entre los siguientes: alteracin del apetito, trastorno del sueo, exaltacin o enlentecimiento sicomotor, prdida de energa, sentimientos de culpa, disminucin de la capacidad para pensar e ideacin mrbida o suicida. Para hacer un diagnstico de depresin mayor en un/a nio/a o adolescente se exige la presencia de un estado de nimo deprimido o irritabilidad persistente y, al menos dos sntomas entre los siguientes: alteraciones del apetito, aumento de la autoestima, falta de concentracin, dificultad para tomar decisiones y sentimientos de desesperanza. Esta sintomatologa debe mantenerse y ser estable durante un perodo mnimo de un ao. El trastorno depresivo en los nios/as frecuentemente se acompaa de un deterioro en el rendimiento escolar y en la interaccin social. Otros sntomas que con mucha frecuencia acompaan al trastorno en estas edades tempranas son la irritabilidad, la baja autoestima, el pesimismo y el dficit en habilidades sociales. Aunque en los nios/as los criterios para el diagnstico de depresin mayor sean iguales que en el adulto, la deteccin de la depresin infantil se presenta como algo mucho ms complejo, a causa de los siguientes motivos: La expresividad clnica de la sintomatologa est afectada por el desarrollo. Cuando un/a nio/a no ha alcanzado un suficiente nivel de aptitudes verbales, el diagnstico ha de basarse en la comunicacin no verbal, expresin postural, faciales, tono de la voz, nivel de actividad, etc., que pueden ser de muy difcil valoracin. En el/la nio/a, la depresin va unida a menudo de trastornos del comportamiento, lo que contribuye a dificultar su diagnstico. El motivo de consulta en salud mental infantil casi nunca es la depresin infantil, porque los nios/as no se quejan de ella y los padres suelen ignorar que detrs de un fracaso escolar o de un mal comportamiento puede haber una enfermedad depresiva. (2)

Las depresiones enmascaradas

Este trmino designa un proceso depresivo, cuyos sntomas se manifiestan con cierto predominio, aunque no exclusivo, en el plano somtico. Las depresiones enmascaradas fueron concebidas como depresiones endgenas, donde las manifestaciones distmicas, propias de la depresin, han sido recubiertas y enmascaradas por una sintomatologa de tipo, principalmente, somticas.

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MINISTERIO DE SALUD PBLICA

DIRECCIN NACIONAL DE SALUD MENTAL

GUA PARA DETECCIN PRECOZ DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL INFANTIL

Nombres:_________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________________ Escuela: __________________________________ Provincia: ________________________________ Nombres del Maestro:_______________________ Edad:___________________ Sexo: ___________________ Grado: __________________ Ciudad: _________________ Fecha de Hoy: ____________

Marque como positiva una respuesta si el/la nio/a viene presentando por lo menos durante un mes los signos y sntomas a continuacin descritos:

I . Retraso en el aprendizaje
1. Necesita que se le repita dos o tres veces lo mismo para captar las cosas? 2. Est siempre retrasado en los estudios? 3. Se muestra algo lento para su edad? 4. Tiene dificultad para leer? 5. Tiene dificultad con las matemticas? 6. Realiza cambio, omisin, y/o sustitucin de letras y/o slabas? 7. Muestra escaso discernimiento lgico? 8. Se descarta deficiencia visual o auditiva S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( )

Ii. Sndrome afectivo

9. Lento y carente de iniciativa en las clases? 10. Aptico, pasivo, distrado, indiferente? 11. Prefiere estar solo durante los recreos y actividades sociales? 12. A menudo suea despierto? 13. Habla poco expresivamente 14. Aparece deprimido, re muy rara vez? 15. Es un/a nio/a muy sumiso/a, no se opone a ocupar posiciones desagradables? 16. Llora y se colorea cuando se le hace alguna observacin u objecin? 17. Habla demasiado poco, es difcil sacarle la palabra? 18. Nunca se dedica voluntariamente a ningn trabajo? 19. Rehuye el contacto con los adultos? 20. Se asla totalmente de los dems nios/as, es imposible acercarse a l? 21. Se conduce de manera rara y extraa? 22. Presenta dificultad para pensar y concentrarse? 23. No sabe que hacer consigo mismo. No puede detenerse ante nada aunque sea por tiempo relativamente corto? 24. Demasiado intranquilo/a como para recordar rdenes u observaciones? 25. Es destructivo/a? 26. Es irritable? 27. Presenta tics? 28. Tartamudea o se atranca al hablar? 29. Se come las uas? 30. Es demasiado ansioso/a o nervioso/a, reacciona con sobresalto ante cualquier situacin? 31. Se chupa los dedos (sobre los 10 aos)? S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( ) S ( ) No ( )

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Iii. Sndrome desadaptativo

32. Se encuentra muy a menudo con mal genio? 33. Frecuentemente presenta una actitud agresiva, grita, agrede? 34. Frecuentemente roba dinero, golosinas, objetos valiosos? 35. Se conduce de manera inadecuada? 36. Continuamente se mantiene en malas relaciones con los compaeros? 37. Los dems compaeros no le quieren e inclusive no le soportan? PUNTUACIN: Se suman las respuesta afirmativas. Si la puntuacin es 18 o ms se debe hacer una cita para visita de seguimiento del especialista. Si la puntuacin es de 13 a 17 se debe mantener bajo observacin y vigilancia del maestro. PUNTAJE REA: I. RA II. AFEC III. SD Total = _________________________ = _________________________ = _________________________ = _________________________ Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )

Apreciacin y observaciones:_____________________________________________________ Examinador: ______________________________________________________

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Anexo 14: PREVENCIN DE DISCAPACIDADES

Los principales problemas que conllevan a discapacidades son los siguientes:

Nutricin inadecuada de la madre y del nio/a, incluso deficiencias vitamnicas Percances antes del nacimiento o relacionados con l Lesin prenatal Factores genticos e incompatibilidad Lesin al nacer en el perodo neonatal Enfermedades infecciosas Accidentes, incluyendo quemaduras y lesiones vertebrales-cerebrales Limitaciones sensoriales Discapacidades por txicos medio-ambientales

Las intervenciones no son solamente del sector salud sino tambin deben darse en el mbito social, educativo y pueden resumirse de la siguiente manera: 1. Intervenciones que se ejercen directamente en el individuo (asesoramiento, asistencia mdica, terapias, prtesis, adiestramiento) 2. Intervenciones que se ejercen en el ambiente inmediato que rodea al individuo, su familia y la comunidad, lo que comprende especialmente cambios de actitudes y de comportamiento con las personas con discapacidad 3. Intervenciones con el propsito general de reducir riesgos que se presentan en la sociedad en su conjunto

Prevencin de primer grado

Medidas destinadas a reducir las DEFICIENCIAS:

Dotacin de agua potable y servicios de saneamiento Vacunacin contra las enfermedades transmisibles Educacin sanitaria al pblico Fomento de prcticas adecuadas de crianza de nios/as Mejoramiento de la nutricin, la higiene y la condicin fsica de la poblacin Restriccin a la disponibilidad y al consumo de alcohol, drogas sicotropas y tabaco Suspensin de embarazos para prevenir enfermedades congnitas (previo a consejo gentico) Aprobacin de leyes para reducir la cantidad de accidentes y disminuir los riesgos Control eficaz de los efectos secundarios de los medicamentos Educacin al pblico para reducir accidentes Mejoramiento de la distribucin de alimentos (alimentos complementarios y micronutrientes) Elevacin del nivel de instruccin Prevencin de descuido y maltrato a los nios/as

Prevencin de segundo grado

Una vez producida la deficiencia, pueden adoptarse medidas para prevenir que se presente la INCAPACIDAD

Tratamiento oportuno de enfermedades transmisibles

Uso de medicamentos eficaces para tratar afecciones siquitricas y tuberculosis Tratamiento y atencin oportuna y eficaz de fracturas y heridas

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Deambulacin posoperatoria temprana Dotacin de trabajos idneos Eliminacin o reduccin de factores de riesgo sobre todo en la exposicin sostenida a agentes peligrosos, ambientales, laborales, domsticos Modificaciones de comportamientos y de las actividades de la familia y la comunidad frente a las personas con discapacidad

Prevencin de tercer grado

Una vez que se ha producido una incapacidad y se ha determinado que es irreversible, pueden adoptarse medidas para impedir que pase a una minusvalidez:

Aplicacin adecuada de terapias Adiestramiento de los incapacitados para su auto asistencia Suministro de ayudas tcnicas como prtesis o medios ortopdicos Prestacin de asesoramiento, orientacin social y de formacin profesional Adiestramiento de grupos especficos (ciegos, sordos), para que puedan participar en la vida social y comunitaria Educacin del pblico para mejorar las actitudes de la comunidad y la familia a las personas incapacitadas Prestacin de medios educativos y dotacin de empleos adecuados para las personas que padecen de limitaciones funcionales Suministro de vivienda y transporte apropiados para los que tienen limitaciones de movilidad o de incapacidad para atenderse por s solos Eliminacin de barreras (fsicas, sociales y sicolgicas) Prevencin primaria
o o o

Prevencin de discapacidades auditivas

Mediante apropiada cobertura de vacunacin (rubola). Eliminacin de fuentes de contaminacin ambiental (sonoros). Referencia oportuna y adecuada. Deteccin temprana. Tratamiento de todas las posibles causas. Eliminacin o reduccin de los efectos discapacitantes de estas condiciones en el individuo (provisin de ayudas auditivas, centros de lenguaje). Referencia oportuna y adecuada. Reduccin de los efectos discapacitantes que resultaren del dficit. Instauracin de la Rehabilitacin Teraputica.

Prevencin secundaria
o o o

Prevencin terciaria
o o

Estrategias educacionales:

Factores Genticos: Informacin de las causas.

o

Consejo Gentico. Descartar enfermedades de transmisin sexual. Descartar VIH/SIDA. Prevenir peso bajo.

Preconcepcional:
o

Prenatal Neonatal Reducir riesgo de incompatibilidad RH.

o

115

Prevenir prematurez.

Evitar enfermedades respiratorias en los nios. Procurar ambientes libre de ruidos. Adecuadas y mantenidas campaas de vacunacin (rubeola). Evaluacin de la agudeza auditiva: primera a los seis meses de edad subsecuente 2 veces por ao hasta los 18 aos de edad. Adecuado y completo diagnstico y tratamiento de enfermedades del odo y del tracto respiratorio superior. Informacin sobre: Causas frecuentes de morbilidad.
o o o

Prevencin de discapacidades visuales

Lesiones oculares traumticas. nfasis en la vacunacin de rubola. Herencia en la catarata congnita.

Evaluacin y diagnstico precoz de los dficit visuales. Desarrollar programas de identificacin mediante evaluaciones a los seis meses y durante los primeros cinco aos de edad. Tratamiento teraputico. Rehabilitacin. Utilizacin oportuna y adecuada de ayudas tcnicas. Referencia oportuna para tratamiento especializado. Fomente en la familia buenos hbitos alimenticios. Informe sobre las etapas de la vida que tienen mayores requerimientos alimenticios. Destaque la importancia de la leche materna desde el nacimiento, de ser posible, hasta los dos aos de edad. Eduque a la poblacin, sobre la combinacin de alimentos para lograr una dieta nutritiva y equilibrada. Actividades
o o

Prevencin de discapacidades por mala nutricion

Prevencin de discapacidades debido a quemaduras

Informar y capacitar al personal de salud sobre los factores de riesgo. Conducir campaas de educacin pblica que enseen a la ciudadana el uso y la utilidad de aparatos de alarma contra incendios y planes de evacuacin. Observar precauciones en uso de utensilios de cocina. Alertar a la poblacin sobre las desventajas de la utilizacin de reverberos domsticos a base de kerosn y gasolina. Observar precauciones en el uso de utensilios de cocina.

o o

Prevencin de discpacidades por lesiones traumticas del cerebro y mdula

Concienciar a todas las personas sobre las medidas de precaucin que se deben tomar frente a situaciones de riesgo en el hogar, en la escuela, en la calle y carreteras. Vigile que los implementos de juego estn en buen estado. Concientice a la poblacin, sobre la importancia de la disciplina y de la observancia de las normas establecidas para cada lugar y situacin en que se encuentre.

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Cumplimiento de las regulaciones de trnsito y las obligaciones de conductores y peatones respecto a las prcticas de cruce. Educar sobre los riesgos de zambullirse en aguas poco profundas Control de armas o por lo menos regulacin del uso de las mismas. Concientizacin sobre los peligros del consumo de drogas y alcohol.

Clasificador internacional de deficiencias, discapacidades y minusvalas (ciddm)

El CIDDM permite identificar:

Deficiencias
Son prdidas o anormalidades de una estructura o funcin, que pueden ser temporales o permanentes. Las deficiencias pueden ser:

Intelectuales Sicolgicas Del lenguaje Del rgano de la visin Viscerales Msculo esquelticas Desfiguradoras Generalizadas, sensitivas y otras Deficiencias auditivas

Discapacidades
Son restricciones o ausencias de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano, debido a deficiencias irreversibles pese a tratamiento. Las discapacidades pueden ser:

De la conducta De la comunicacin Del cuidado personal De la locomocin De la disposicin del cuerpo De la destreza De la situacin De una determinada aptitud Otras restricciones de la actividad

Minusvalas
Son situaciones desventajosas para un individuo determinado a consecuencia de una discapacidad, que le limitan o impiden el desempeo de un rol considerado normal, en funcin de su edad, sexo, educacin, factores sociales y culturales. Las minusvalas pueden ser:

De orientacin De independencia fsica De movilidad Ocupacional De integracin social De autosuficiencia econmica Otras

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