CHOQUE MEDULAR

DEFINICIN
LESION DE LA COLUMNA VERTEBRAL CON O SIN DEFICIT NEUROLOGICO EN PACIENTES CON TRAUMA MULTIPLE Hace referencia a la flacidez (prdida del tono muscular) y a la prdida de los reflejos despus de una lesin medular. Su duracin es variable.

DEFINICIN
Choque Neurognico Son alteraciones de las vas simpticas descendentes de la mdula espinal cervical o torcica alta.

Resulta de la prdida del tono vasomotor y de la inervacin simptica del corazn.

Causa hipotensin y braquicardia o taquicardia en respuesta a la hipovolemia.

EPIDEMIOLOGA
Trauma mltiple: siempre tener en cuenta lesin de la columna vertebral, con o sin dficit neurolgico. 5% TCE tienen lesin de columna. 25% de trauma en columna tienen por lo menos TCE moderado. 55% cervical, lumbosacra.. 15% torcica, 15% toracolumbar y 15%

Aprox. 10% lesiones cervicales tienen una 2 fractura no contigua de columna vertebral.

COLUMNA VERTEBRAL
Columna cervical es ms vulnerable a lesionarse por su movilidad y localizacin. Canal cervical amplio en regin cervical superior (foramen magno a C2). Debajo de C3 el dimetro del canal espinal es mucho ms pequeo en relacin al de la mdula espinal hay lesiones medulares con mayor facilidad.

MDULA ESPINAL
Existen muchos tractos, slo tres pueden ser evaluados clnicamente con rapidez: Tracto corticoespinal Tracto espinotalmico Columnas posteriores (fascculo grcil y fascculo cuneiforme) Son pares y cada uno puede ser lesionado de uno o ambos lados de la mdula espinal

MDULA ESPINAL
Tracto corticoespinal: segmento posterolateral de la mdula, controla el poder muscular del mismo lado del cuerpo y se examina por contracciones musculares voluntarias o por respuesta involuntaria al estmulo doloroso. Tracto espinotalmico: segmento anterolateral de la mdula, transmite dolor y temperatura al lado opuesto del cuerpo. Se examina con un toque ligero en la piel.

MDULA ESPINAL
Columnas posteriores: controlan el sentido de la posicin (propiocepcin), vibracin y algo de sensacin superficial del mismo lado del cuerpo. Se examinan por el sentido de posicin de los dedos de las manos y pies o mediante las vibraciones del diapasn.

LESIONES MEDULARES
En lesiones incompletas, existe un grado de preservacin de la funcin motora y sensitiva en ms de tres segmentos por debajo del nivel neurolgico de la lesin. En lesiones completas, no existe funcin sensorial o motora demostrable ms de tres segmentos por debajo del nivel de la lesin.

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES MEDULARES

Cundo debo sospechar una lesin de la mdula espinal? Estas lesiones pueden ser clasificadas de acuerdo a: 1) 2) 3) 4) Nivel Gravedad del dficit neurolgico Sndrome de cordn espinal Morfologa

NIVEL
Segmento ms caudal de la mdula espinal con funcin sensorial y motora en ambos lados del cuerpo. El nivel motor est definido por el msculo clave ms inferior que tiene un grado de funcin motora de por lo menos 3/5. El nivel neurolgico de la lesin est determinado por el examen clnico

EXAMEN SENSORIAL
Dermatoma: rea de piel inervada por axones sensoriales dentro de un segmento particular de la raz nerviosa. Importantes para determinar el nivel de la lesin y evaluar la mejora o deterioro neurolgico. Nivel Sensorial: dermatoma ms distal con funcin sensorial normal y puede diferir en cada lado del cuerpo.

PUNTOS SENSORIALES CLAVES

C2 Protuberancia Occipital C3 Fosa Supraclavicular C4 Hombro C5 Borde lateral de fosa anterocubital C6 Dedo Pulgar C7 Dedo Medio C8 Dedo Meique T1 Borde medial de fosa anterocubital T2 pex de la axila T4 Pezn T6 Apndice xifoides T10 Ombligo T12 Snfisis del pubis

PUNTOS SENSORIALES CLAVES

L1 Ingle L2 Tercio medio anterior del muslo L3 Rodilla L4 Malolo interno L5 Dorso del pie y 1 dedo del pie S1 Borde externo del taln, malolo externo S2 Lnea media de la fosa popltea S3 Tuberosidad isquitica S4-S5 Regin perianal

MIOTOMAS
Cada nervio perifrico inerva ms de un msculo, para simplificar se identifican ciertos msculos o grupos musculares como representativos de un nervio perifrico. Los msculos claves son:

C5 Deltoides (separacin del hombro), bceps braquial (flexor del codo) C6 Bceps, extensor largo y corto del carpo radial (extensores de la mueca) C7 Trceps (extensor del codo) C8 Flexor profundo de los dedos y intrnsecos de la mano (apretar la mano)

MIOTOMAS
T1 Abductor propio del dedo meique L2 Iliopsoas (flexor de la cadera) L3-L4 Cuadriceps, reflejo patelar. (extensores de la rodilla) L4-L5-S1 Flexores de la rodilla (tendn posterior) L5 Tibial anterior (tobillo, dorsiflexin de pie y del 1 dedo) S1 Gastrocnemio y sleo (flexin plantar del pie) * La clave es efectuar la prueba bilateral de estos msculos. Se categoriza cada msculo en una escala de graduacin de 6 puntos

ESCALA DE GRADACIN MOTORA

Sir ve para evaluar la fuerza muscular:

0 Ausente, parlisis total.

1 Trazas, contraccin palpable o visible. 2 Pobre, movimiento en todo el arco ar ticular eliminando la gravedad. 3 Regular, movilidad en todo el arco ar ticular contra la gravedad. 4 Bueno, movimiento activo en todo el arco ar ticular contra resistencia. 5 Normal.

CLASIFICACIN DE FRANKEL

Es una clasificacin desde el punto de vista anatomo-funcional que nos permite controlar la evolucin del lesionado a lo largo del tratamiento, para ver si pasa de uno a otro estadio

CLASIFICACIN DE ASIA
Las normas para la clasificacin neurolgica de pacientes con lesin medular espinal, estn dadas por la Asociacin Americana de lesiones medulares (ASIA, American Spinal Injury Association).

RECORDAR.
Desproporcin entre el crecimiento de la columna vertebral y la mdula espinal La mdula no ocupa todo el canal vertebral No existe una equivalencia exacta entre el nivel de la fractura y el nivel de la lesin medular

En general se cumple que de C2-T10 el nivel medular se corresponde con un o dos niveles ms que la apfisis espinosa de la vrtebra afectada.. V C4 M C5 V T3 M T5 En el segmento vertebral T11-L1 se localizan muy prximos todos los niveles medulares L,S,C.

GRAVEDAD DEL DFICIT NEUROLGICO

Las lesiones de la mdula espinal pueden clasificarse como: Cuadriplejia completa o incompleta Paraplejia completa o incompleta Puede hacerse una clara distincin entra las lesiones por arriba y por debajo de T1 . Arriba de C4: tetraplejia Arriba de T1: cuadriplejia Debajo de T1: paraplejia

SNDROMES MEDULARES
En pacientes con lesin medular incompleta se ven frecuentemente ciertos patrones caractersticos de lesin neurolgica

Sndrome Sndrome Sndrome Sndrome Sndrome Sndrome

Medular Central Espinal Anterior Espinal Posterior de Brown-Squard de Cono Medular de Cola de Caballo

SNDROME MEDULAR CENTRAL (SCHNEIDER)

Lesin a nivel de la sustancia gris. Parlisis flcida en miembros superiores (afectacin de la 2 neurona). Disminucin termoalgsica en miembros superiores. Dolores por desaferentizacin en miembros superiores. Miembros inferiores normales o con paresia esptica (Afectacin de 1 neurona). Sensibilidad a nivel sacro.

SNDROME ESPINAL ANTERIOR

Tracto Corticoespinal Tracto Espinotalmico Alteracin de la funcin motora ipsilateral (paraplejia). Insensibilidad al dolor y temperatura contralateral. Disfuncin vesical e intestinal. No se altera la propiocepcin. Peor pronstico.

SNDROME ESPINAL POSTERIOR

Columnas posteriores. Alteracin de impulsos propioceptivos ipsilaterales. Dolores lancinantes en piernas, incontinencia urinaria y arreflexia (rotuliana y aqulea). Sentido de posicin. Vibracin.

SNDROME DE BROWN-SQUARD
Prdida de movimiento y propiocepcin ipsilateral. Prdida de la sensibilidad profunda ipsilateral. Prdida de sensibilidad para dolor y temperatura contralateral.

SNDROME DE CONO MEDULAR

Sntomas y signos bilaterales y simtricos. Reflejos miotticos presentes (salvo en lesiones del epicono en que los reflejos aquleos estn ausentes). Dolor tardo, no intenso, en muslos y perin. Anestesia o hipoestesia en silla de montar con disminucin de la sensibilidad de forma disociada (prdida de la termoalgsica con preser vacin de la vibratoria y propioceptiva) . - Vas vegetativas: Disfuncin de esfnteres y sexual temprana e intensa.

SNDROME DE COLA DE CABALLO

Progresivo y siguiendo un curso temporal con aparicin en primer lugar de dolor, despus sntomas motores, hipoestesia, afectacin de reflejos y por ltimo alteracin de esfnteres. - Sntomas y signos unilaterales o asimtricos consistentes en: Dolor: local/referido o radicular a nivel lumbosacro como primer sntoma de aparicin. Aumenta con maniobras de Valsalva, y puede empeorar en decbito. Sistema motor: con paresia flccida en extremidades inferiores que afecta a glteos, musculatura de la parte posterior del muslo y anterolateral de la pierna/pie. Se produce la llamada paraplejia de tipo perifrico.

SNDROME DE COLA DE CABALLO

Reflejos miotticos: arreflexia aqulea y rotuliana. Arco reflejo: con alteracin de reflejos como el cremastrico y el anal/ perianal. Sistema sensitivo: Hipoestesia asimtrica en silla de montar no disociada y trastorno sensitivo en el dermatoma correspondiente a la raz afectada (sensibilidad anal, perineal y genital, extendindose a la parte dorsal del muslo, anterolateral de la pierna y lateral del pie). (Brazis et al; 2007) - Vas vegetativas: Disfuncin de esfnteres con vejiga hipotnica y disfuncin sexual, no temprana y menos intensa.

MORFOLOGA
Las lesiones de la columna pueden ser descritas como: Fracturas Fracturas-luxaciones Lesiones de la mdula espinal sin anormalidades radiogrficas (Sciwora) Lesiones penetrantes

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
ACLS, 2010. ATLS, 8 edicin. 2008. American Spinal Injury Association: International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, revised 2002. Emerg Med Clinics NortAmerica 1999. TRAUMA, Vol. 4, Nm. 1 , pp 22-28 Enero - Abril, 2001 .