Standardy

W dniu 26.09.2001 Zarzd Gwny powoa Komisj do opracowania Standardw Rehabilitacji Kardiologicznej pod przewodnictwem Prof. dr hab. med. Ryszarda Piotrowicza, w skad ktrej weszli czonkowie Zarzdu Sekcji: Prof. dr hab. med. Stanisaw Rudnicki Prof. dr hab. med. Piotr Dylewicz Prof. dr hab. med. A-M Anna Jegier Dr n. med. Krzysztof Mazurek Obecnie opracowane materiay tu link do Standardw zostay zakwalifikowane przez Zarzd Gwny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego jako oficjalne zalecenia Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiku w kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej.

KOMPLEKSOWA REHABILITACJA KARDIOLOGICZNA

Stanowisko Komisji ds. Opracowania Standardw Rehabilitacji Kardiologicznej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Materialy zalecane przez Sekcj Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysilku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Czonkowie Komisji ds. Opracowania Standardw Rehabilitacji Kardiologicznej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Prof. Piotr Dylewicz Prof. Anna Jegier Prof. Ryszard Piotrowicz - przewodniczcy Prof. Stanisaw Rudnicki Prof. Jan Tylka Dr n.med. Krzysztof Mazurek Dr n. med. Izabela Przywarska - sekretarz Dr n. med. Jerzy Rybicki Dr n. med. Tomasz Zdrojewski

Re znowu, ponownie , habilis sprawny, silny, naleyty, gotowy do dziaania: to sowa rdowe pojcia rehabilitacja. A wic nie jest to li tylko jak sdzi niemaa cze spoeczestwa ( w tym niestety zwizana rwnie z medycyn) przysowiowa gimnastyka poranna. To wszelkie dziaania umoliwiajce powrt osoby upoledzonej na skutek choroby do normalnego, aktywnego ycia zawodowego, rodzinnego, spoecznego. Musz to by dziaania wielokierunkowe i kompleksowe. W przypadku pacjentw dotknitych chorobami ukadu krenia zaangaowani w ten proces winni by lekarze kardiolodzy, lekarze rehabilitancji medycznej, kinezyterapeuci, psycholodzy, socjolodzy, dietetycy. Dopiero taki zespl w odpowiednio przygotowanych orodkach moe realizowa zadania kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. A wyzwanie jest na miar XXI wieku, bowiem osignicia ostatnich dekad XX zwaszcza w zakresie intensywnej terapii, kardiologii inwazyjnej i kardiochirurgii sprawiy, e coraz wicej pacjentw przeywa ostre incydenty sercowe i pozornie zdrowych wraca do codziennego ycia. A wiadomym jest, e mimo nawet udronionych naczy wiecowych, czy wszczepionych by-pasw s to osoby cigle chore na obecnie nieuleczaln, postpujca chorob, czyli na miadyce. Zatrzyma postp choroby, zapobiec jej czsto tragicznym powikaniom to zadanie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. A w Polsce zaledwie kilka procent pacjentw realizuje programy wczesnej kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Jest wiele przyczyn obiektywnych i subiektywnych tego stanu rzeczy. Nie bez winy s rodowiska medyczne ( brak zrozumienia dla wagi problemu, brak determinacji w motywowaniu pacjentw). Odczuwalny jest rwnie brak jednolitej strategii w realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Doceniajc wag problemu Zarzd PTK w 2002 roku powoa komisj w celu opracowania standardw realizacji rehabilitacji kardiologicznej. Dwa lata wytonej pracy Komisji zaowocoway napisaniem wszechstronnego przewodnika- poradnika porzdkujcego wikszo zagadnie zwizanych z praktyczna realizacj kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Wobec braku odnonych materiaw nawet w skali wiatowej opracowanie to powstawao w ogniu dyskusji i sporw. Na szczcie okazay si one twrcze i efektywne i koniec zwieczy dzieo. I za to bardzo dzikuj Zespoowi Autorw.

Ryszard Piotrowicz

Spoeczno zrzeszona w Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiku PTK od duszego czasu oczekiwaa na opracowanie, ktre jest przedmiotem niniejszego suplementu czasopisma Folia Cardiologica. Zbiega to si z przyjciem Naszej Sekcji do grona organizacji dla ktrych Folia Cardiologica jest organem prasowym. Przy tej okazji zachcam do przesyania prac w celu ich publikacji w tym wysoko notowanym dwumiesiczniku.

Suplement , ktry trzymacie Pastwo w reku zawiera materiay, wprowadzajce jednolit doktryn realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej w Polsce w zakresie: organizacji, zasad postpowania, kadr i wyposaenia. Ostateczn redakcj przedstawionej wersji poprzedzia szeroka dyskusja na naszych Konferencjach w Ustroniu wszystkim czonkom sekcji dzikuj za zaangaowanie w tej sprawie. Jest to, wic nie tylko efekt przemyle grupy ekspertw, ale rezultat dowiadcze osb realizujcych rehabilitacj kardiologiczn, na co dzie. W rezultacie powstao unikalne w skali wiatowej opracowanie.
Sprostanie zawartym w materiaach wymogom oraz realizacja procesu rehabilitacji zgodnie z zaleceniami bdzie stanowi o jakociowej ocenie poszczeglnych orodkw, co winno by uwzgldniane we wszelkiego rodzaju przetargach (na przykad w ramach NFZ), konkursach, analizach. Ma to istotne znaczenie w zwizku z realizowanym przez PTK programem dbania o naleyt jako usug medycznych poprzez procedury akredytacji i certyfikatw. Sekcja ma w planie opracowanie zasad wpisu do rejestru orodkw rehabilitacji kardiologicznej PTK. Myl, e powysza publikacja przyczyni si do popularyzacji idei kompleksowej rehabilitacji, zwikszajc jej jako i zasig w skali kraju. Zachcam wszystkich do lektury i oczekuj na uwagi, o ktrych bdziemy dyskutowa w trakcie naszych kolejnych spotka w Ustroniu a take podczas sesji Sekcji w ramach Miedzynarodowego Kongresu Polskiego Towarzrystwa Kardiologicznego 2004.. . Krzysztof Mazurek Przewodniczacy Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiku

SPIS TRECI

Sowo wstpne 1.
1.1 1.2 1.3 1.4

Definicja, zadania, etapy i efekty rehabilitacji kardiologicznej.

Wstp .. Definicja rehabilitacji kardiologicznej Etapowo rehabilitacji kardiologicznej ... Efekty rehabilitacji kardiologicznej

4
4 5 5 6

2.
2.1 2.2 2.3 Skad zespou prowadzcego rehabilitacj kardiologiczn ..... Organizacja orodkw rehabilitacyjnych .... Wyposaenie orodkw rehabilitacyjnych ..

9 Kadry i wyposaenie orodkw rehabilitacji kardiologicznej . 10

13 9

3.
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 Elektrokardiogram ................................................... Elektrokardiograficzna prba wysikowa Badanie spiroergometryczne ................................................... Szeciominutowy test marszowy . Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie EKG ...... Echokardiografia . Pomiary cinienia ttniczego krwi tradycyjny, domowy i caodobowy ... Badanie radiologiczne klatki piersiowej .. Badania laboratoryjne .. Kompleksowa ocena ryzyka zdarze sercowych Ocena jakoci ycia .

18 Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej ... 19

29 33 34 35 36 38 39 40 42 18

4.
4.1
4.1.1

45 Metody terapeutyczne w rehabilitacji kardiologicznej

Kinezyterapia ... Oglne zasady treningu .. Zasady kinezyterapii na rnych etapach rehabilitacji kardiologicznej ......................... Wybrane zagadnienia farmakoterapii ..................................................
Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpytkowe a wysiek fizyczny ..

45
45

4.1.2 4.2
4.2.1

51 61
61 61 62 62 62 62

4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.3 4.3.1 4.3.2 4.4 4.5

Leki blokujce receptory beta-adrenergiczne a wysiek fizyczny .. Leki blokujce receptory alfa-adrenergiczne a wysiek fizyczny ...

64
64 66

68 Leki moczopdne a wysiek fizyczny . 70 Glikozydy naparstnicy a wysiek fizyczny . Leki przeciwcukrzycowe a wysiek fizyczny . Oddziaywanie psychologiczne ...................................................

Postpowanie diagnostyczne .. Postpowanie psychoterapeutyczne ...

Edukacja .. Wskazwki dietetyczne ...................................................

5.
5.1 5.2 5.3
5.3.1 5.3.2

Specyficzne problemy rehabilitacji kardiologicznej w rnych sytuacjach klinicznych ................................................ 71

Rehabilitacja pacjentw po zawale minia sercowego i po ostrym zespole wiecowym bez zawau ... 71 Rehabilitacja pacjentw po przezskrnych interwencjach wiecowych ..... 74 Rehabilitacja pacjentw po pomostowaniu aortalno-wiecowym .. 76
Przygotowanie przedoperacyjne . 76 Okres pooperacyjny ... 76

5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11

Rehabilitacja pacjentw po operacjach wad serca .......................... Rehabilitacja pacjentw z niewydolnoci serca Rehabilitacja pacjentw po transplantacji serca . Rehabilitacja pacjentw ze stymulatorem serca . Rehabilitacja pacjentw ze wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem Rehabilitacja pacjentw z nadcinieniem ttniczym ... Rehabilitacja pacjentw w starszym wieku Rehabilitacja kobiet . Powrt do aktywnoci zawodowej i optymalnej aktywnoci yciowej .. Powrt do aktywnoci seksualnej......................................................................... Koszty a efektywno rehabilitacji kardiologicznej ........................

79 81 84 86 87 90 91 92 93 96

6.
6.1 6.2 6.3

Socjoekonomiczne aspekty rehabilitacji kardiologicznej 93

7.

Aktywno ruchowa w pierwotnej prewencji choroby niedokrwiennej serca ... 97

1. DEFINICJA, ZADANIA, ETAPY I EFEKTY REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ

Motto Rehabilitacja winna by integraln czci

postpowania dla kadego chorego na serce WHO 1993

1.1 Wstp

W ostatnich 10 latach nastpi rewolucyjny przeom w diagnostyce i terapii wikszoci najczciej spotykanych chorb ukadu krenia. W dobie fascynacji kardiologi interwencyjn i postpami w zakresie farmakoterapii, za ktrych sukcesami kryj si ogromne nakady finansowe przeznaczone na badania naukowe, nie zawsze dostrzega si, e rehabilitacja kardiologiczna take jest dziedzin z dorobkiem naukowym pozwalajcym na zredagowanie zasad postpowania, ktre byyby szeroko akceptowane. Ostatnie skorygowane stanowisko Grupy Roboczej Rehabilitacji i Fizjologii Wysiku Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) ukazao si w 1992r., wytyczne WHO w 1993r., stanowisko Amerykaskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA) w 1994r., a Amerykaskiego Towarzystwa Rehabilitacji Kardiologicznej i Pulmonologicznej (AACVPR) w 1999r. Aktualnie uproszczone elementy zalece rehabilitacyjnych mona znale jedynie w opracowaniach ESC i AHA omawiajcych wybrane jednostki chorobowe oraz w stanowiskach ESC i AHA/AACVPR dotyczcych znaczenia rehabilitacji kardiologicznej we wtrnej prewencji. Na spotkaniach Sekcji Rehabilitacji i Fizjologii Wysiku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego postulowano usystematyzowanie wiedzy w tym zakresie. Zarzd Gwny PTK powoa Komisj w celu opracowania standardw w omawianym przedmiocie. W opracowaniu wykorzystano ponad 50-letni dorobek polskiej rehabilitacji kardiologicznej oraz wyniki aktualnych bada prezentowane w wiatowym pimiennictwie.

1.2 Definicja rehabilitacji kardiologicznej

Rehabilitacja jest kompleksowym i skoordynowanym stosowaniem rodkw medycznych, socjalnych, wychowawczych i zawodowych w celu przystosowania do nowego ycia chorego i umoliwienia mu uzyskania jak najwikszej sprawnoci (WHO). W przypadku osb z chorobami ukadu sercowo-naczyniowego mwimy o kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (KRK). Staymi elementami KRK s: ocena klinicznego stanu chorego optymalizacja leczenia farmakologicznego rehabilitacja fizyczna stopniowe i kontrolowane dawkowanie wysiku fizycznego, dostosowanego do indywidualnych moliwoci chorego, rehabilitacja psycho-spoeczna celem opanowania sytuacji stresorodnych, stanw emocjonalnych lku i/lub depresji, akceptacji ogranicze wynikajcych z nastpstw choroby diagnostyka i zwalczanie czynnikw ryzyka choroby niedokrwiennej serca modyfikacja stylu ycia edukacja pacjentw i ich rodzin monitorowanie efektw KRK

KRK winna by procesem: wdraanym natychmiast kontynuowanym w sposb cigy wieloetapowym zindywidualizowanym w zalenoci od caoci stanu klinicznego chorego akceptowanym przez pacjenta i jego otoczenie

1.3 Etapowo rehabilitacji kardiologicznej

W trakcie realizacji KRK wyrniamy okres wczesnej rehabilitacji (etap I i II) oraz okres pnej rehabilitacji (etap III).

Etap I
Pierwszy etap obejmuje rehabilitacj szpitaln na sali intensywnej opieki medycznej, na oddziale pooperacyjnym, oddziale kardiologii, chorb wewntrznych lub rehabilitacji kardiologicznej. Etap ten trwa do momentu osignicia stanu klinicznego upowaniajcego do wypisania pacjenta z oddziau.
Podstawowym celem I etapu rehabilitacji jest jak najszybsze osignicie przez chorego samodzielnoci i samowystarczalnoci w zakresie czynnoci ycia codziennego oraz przeciwdziaanie skutkom unieruchomienia.

Powinien by zakoczony wykonaniem prby wysikowej sucej okreleniu zasad rehabilitacji w II etapie lub kwalifikacji do dalszej diagnostyki i leczenia (nie dotyczy pacjentw, u ktrych istniej bezwzgldne przeciwwskazania do wykonania badania wysikowego).

Etap II
Drugi etap rehabilitacji moe by realizowany w formie szpitalnej, ambulatoryjnej lub domowej. Rehabilitacja szpitalna - realizowana w warunkach stacjonarnych na oddziaach rehabilitacji kardiologicznej lub w szpitalach uzdrowiskowych rehabilitacji kardiologicznej.
Stacjonarna forma II etapu rehabilitacji jest konieczna u chorych z wysokim ryzykiem powika sercowonaczyniowych, z powanymi chorobami wspistniejcymi, u pacjentw ze zych warunkw socjalnych i maych odlegych orodkw.

Rehabilitacja ambulatoryjna wczesna - prowadzona przez poradnie lub zakady rehabilitacji kardiologicznej (podane zaplecze szpitalne). Forma ta moe by prowadzona szczeglnie u pacjentw modszych, z duych orodkw miejskich, z niepowikanym przebiegiem I etapu rehabilitacji; moe by take kontynuacj formy stacjonarnej u pacjentw, u ktrych okres wczesnej rehabilitacji stacjonarnej okaza si niewystarczajcy. Rehabilitacja wczesna w warunkach domowych - prowadzona pod nadzorem poradni rehabilitacji kardiologicznej, poradni kardiologicznej lub przez lekarza rodzinnego przeszkolonego w rehabilitacji kardiologicznej. Czas trwania II etapu rehabilitacji powinien wynosi 4-12 tygodni.

Etap III
III etap obejmuje rehabilitacj ambulatoryjn pn. Suy on dalszej poprawie tolerancji

10

wysiku, podtrzymaniu dotychczasowych efektw leczenia i rehabilitacji oraz zmniejszeniu ryzyka nawrotu choroby. Powinien trwa do koca ycia. Moe by organizowany przez poradnie rehabilitacji kardiologicznej, poradnie kardiologiczne lub lekarzy rodzinnych przeszkolonych w rehabilitacji kardiologicznej.

1.4. Efekty rehabilitacji kardiologicznej KRK powoduje korzystne efekty w postaci: modyfikacji czynnikw ryzyka choroby niedokrwiennej serca zwikszenie aktywnoci fizycznej zaprzestanie palenia tytoniu obnienie cinienia ttniczego zmniejszenie ciaru ciaa korzystna korekta profilu lipidowego korzystna korekta matabolizmu wglowodanw zmniejszenie insulinoopornoci poprawy funkcji rdbonka zahamowania rozwoju a nawet regresji miadycy i jej klinicznych konsekwencji poprawy wydolnoci ukadu kreniowo-oddechowego poprawy wydolnoci narzdu ruchu poprawy sprawnoci psycho-fizycznej mobilizacji pacjenta do wsppracy w procesie KRK Powysze skutki umoliwiaj zmniejszenie miertelnoci z powodu ostrych incydentw sercowych, opnienie rozwoju choroby, skrcenie czasu leczenia po ostrych incydentach sercowych i zaostrzeniach, co skutkuje realizacj dwch podstawowych celw postpowania lekarskiego, ktrymi s: poprawa jakoci ycia oraz wyduenie ycia.

11

Pimiennictwo: 1. Ades PA. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. N Engl J Med. 2001;345:892-902 2. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 3rd ed. Champaign, Ill. Human Kinetics Publishers; 1999 3. Balady GJ, Ades PA, Comoss P et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A statement for healthcare professionals from the American Heart association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2000;102:1069-73 4. Cobelli F, Tavazzi L. Relative role of ambulatory and residential rehabilitation. Journal of Cardiovascular Risk 1996;3:172-175 5. Dylewicz P, Borowicz-Biekowska S, Deskur-mielecka E, Przywarska I. Cardiac rehabilitation. W: Public Health in Europe. W.Kirch red. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York. s. 219-225. 6. Dylewicz P, Przywarska I, Borowicz-Biekowska S. Zasady rehabilitacji pozawaowej. W: Ostre Zespoy Wiecowe. G.Opolski, KJ Filipiak, L Poloski red. Urban&Partner Wrocaw 2002 s. 466-471 7. Giannuzzi P. Saner H, Bjrnstad P et al. Secondary Prevention Through Cardiac Rehabilitation. Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:12731278 8. Joliffe JA, Rees K, Taylor RS et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. The Cochrane Library, Volume (Issue 3) 2001 9. Lear SA, Ignaszewski A. Cardiac rehabilitation: a comprehensive review. Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2001;2:221-232 10. OConnor GT, Buring JE, Yusuf S et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation 1989;80:234-244 11. Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME et al. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials JAMA 1988;260:945-950 12. Recommendations by the Working Group on Cardiac Rehabilitation of the European Society of Cardiology. Long-term comprehensive care of cardiac patients. Eur Heart J 1992;13(suppl C):1C-45C 13. Rudnicki S. Rehabilitacja w chorobach ukadu krenia i po operacjach serca. W:. Rehabilitacja Medyczna. A. Kwolek red. T. II. Urban & Partner Wrocaw 2003 s. 309-338 14. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116:682-692 15. Wenger NK, Smith LK, Froelicher ES, Comoss P. Cardiac Rehabilitation. A Guide to Practice in the 21st Century. New York. Basel. Marcel Dekker, Inc. 1999 16. World Health Organization Expert Committee on Rehabilitation after Cardiovascular Diseases, with Special Emphasis on Developing Countries. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries: report of a WHO expert committee. WHO, Geneva World Health Organ Tech Rep Ser 1993;831:1-122

12

1. KADRY I WYPOSAENIE ORODKW REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ

2.1 Skad zespou prowadzcego rehabilitacj kardiologiczn

Z uwagi na profil pacjentw (chorzy internistyczno-kardiologiczni) poddawanych rehabilitacji kardiologicznej zesp zapewniajcy choremu kompleksow rehabilitacj winien by kierowany przez lekarza - kardiologa lub specjalist chorb wewntrznych przeszkolonego w rehabilitacji kardiologicznej. Czonkowie zespou powinni posiada nastpujce kwalifikacje:
Lekarz ze specjalizacj lub w trakcie specjalizacji z zakresu kardiologii, chorb wewntrznych lub rehabilitacji medycznej. W przypadku jeli w zespole nie ma specjalisty w dziedzinie rehabilitacji medycznej naley zapawni moliwo konsultacji. Fizjoterapeuta magister fizjoterapii lub rehabilitacji ruchowej, lub technik fizjoterapii przeszkolony w zakresie reanimacji i rehabilitacji kardiologicznej (osoba kierujca zespoem powinna posiada wyksztacenie wysze w zakresie fizjoterapii lub rehabilitacji ruchowej). Psycholog magister psychologii ze specjalizacj z psychologii klinicznej przeszkolony w rehabilitacji kardiologicznej. Pielgniarka, technik medyczny przeszkoleni w zakresie reanimacji i obsugi aparatury diagnostycznej, z umiejtnoci interpretacji podstawowych zmian w zapisie EKG. Technik medyczny w pracowni EKG moe by zastpiony przez odpowiednio przeszkolon pielgniark. Dietetyk - po przeszkoleniu w zakresie zasad odywiania w chorobach ukadu krenia. Podani take: asystent socjalny, instruktor terapii zajciowej, organizator czasu wolnego

13

2.2 Organizacja orodkw rehabilitacyjnych A. Rehabilitacja stacjonarna

Normy zatrudnienia (minimalne)

Ordynator - lekarz ze specjalizacj w zakresie kardiologii lub chorb wewntrznych po przeszkoleniu w zakresie rehabilitacji kardiologicznej I etap - 1 lekarz na 5 pacjentw, II etap 1 lekarz na 10 pacjentw (przy wasnej bazie diagnostycznej) specjalizacje patrz cz oglna I etap - 20 pielgniarek na 40 pacjentw, II etap - 10 pielgniarek na 40 pacjentw 2 etaty do pracowni diagnostyki nieinwazyjnej (pielgniarki lub technicy medyczni) 3 fizjoterapeutw, w tym przynajmniej 1 magister rehabilitacji ruchowej lub fizjoterapii na 40 pacjentw I etap - 1 psycholog na 10 pacjentw, II etap 1 psycholog na 15 pacjentw 1 dietetyczka 1 sekretarka medyczna

Baza leczniczo zabiegowa (minimalna)

a) baza lecznicza gabinet lekarski, dyurka pielgniarska, gabinet zabiegowy, stanowisko intensywnej opieki kardiologicznej (minimum 1 ko na 40 pacjentw), pracownia psychologiczna b) baza diagnostyczna pracownia diagnostyki nieinwazyjnej (EKG, prby wysikowe, echokardiografia, ambulatoryjne monitorowanie EKG ); punkt pobierania krwi dostp do pracowni radiologicznej, ultrasonograficznej, laboratorium analitycznego, podany dostp do ambulatoryjnego monitorowania cinienia ttniczego c) baza rehabilitacyjno-zabiegowa: sala gimnastyczna sala treningw rowerowych gabinet fizykoterapii podane zaplecze sportowe na otwartej przestrzeni pracownia psychologii klinicznej sala edukacyjna
14

d) baza psychoedukacyjna i kulturoterapeutyczna

podana sala do arteterapii i treningu relaksacyjnego

Baza szpitalna orodka rehabilitacji musi uwzgldnia normy SANEPID-u i dodatkowe elementy: atwy dojazd powszechnymi rodkami lokomocji pokoje 1 3-osobowe (moliwie z azienk i WC) stowka na miejscu pomieszczenia rekreacyjne wewntrz budynku tereny rekreacyjne poza budynkiem sygnalizacja alarmowa we wszystkich pomieszczeniach dostpnych dla chorych w przypadku obiektu wielokondygnacyjnego winda do transportu pacjenta w pozycji lecej pomieszczenia sanitarne i trakty komunikacyjne przystosowane dla osb niepenosprawnych Wymagania organizacyjne Stay lekarz prowadzcy
Codzienne rehabilitacji badanie lekarskie z ocen postpw

Caodobowy nadzr lekarsko-pielgniarski

B. Rehabilitacja ambulatoryjna
Normy zatrudnienia (minimalne) lekarz ze specjalizacj w zakresie kardiologii lub chorb wewntrznych po przeszkoleniu w zakresie rehabilitacji kardiologicznej (kierownik zespou) moliwo konsultacji lekarza specjalisty w zakresie rehabilitacji medycznej fizjoterapeuta pielgniarka pielgniarka lub technik medyczny do pracowni diagnostyki kardiologicznej rejestratorka podani take lub moliwo konsultacji psychologa, dietetyka i asystenta socjalnego

15

Baza leczniczo-zabiegowa a) c) e) warunki techniczno-lokalowe speniajce wymagania w zakresie sanitarno-epidemiologicznym gabinet bada lekarskich pracownia diagnostyki ukadu krenia (EKG, prby wysikowe, echokardiografia, ambulatoryjne monitorowanie EKG) dzia rehabilitacyjno - zabiegowy sala gimnastyczna pracownia fizykoterapii, gabinet zabiegowy z moliwoci prowadzenia reanimacji podane pomieszczenia umoliwiajce terapi psychologiczn, porady socjalne i edukacj

b) dzia diagnostyczny

d) zaplecze socjalne dla pacjentw poczekalnia oraz przebieralnia toalety przystosowane dla osb niepenosprawnych uatwiony dostp do poradni dla pacjentw o upoledzonej zdolnoci poruszania si rejestracja z kartotek

16

2.3 Wyposaenie orodkw rehabilitacyjnych

A. Wyposaenie Szpitala (Oddziau) Rehabilitacji Kardiologicznej

Rodzaj Aparatury/Sprztu

Zapotrzebowanie dla szpitala (minimalne) 40 ek 80-100 ek 2

Aparat EKG

Zestaw do 24godz.rejestracji EKG

1 (4 rejestratory)

2 (8 rejestratorw)

Telemetria

Aparat do pomiaru cinienia ttniczego

10

Dostep do aparatu do caodobowego automatycznego pomiaru cinienia

Echokardiograf (Doppler+kolor)

Zestaw do prb wysikowych (EKG 12-kanaowe + komputer + monitor + drukarka + ergometr lub bienia

2 (1 ergometr, 1 bienia) 4-6

4 (3 ergometry, 1 bienia) 8-10

Ergometr do treningu z moliwoci monitorowania zapisu EKG oraz ttna

Zestaw monitorujcy na sali R

1 stanowisko

2 stanowiska

ko typu Egertona

Wzek do transportu chorego w pozycji lecej

17

Defibrylator (bateryjno-sieciowy, walizkowy)

Zestaw reanimacyjny (lekowy + walizka reanimacyjna)

Glukometr

Wzki inwalidzkie

B. Wyposaenie Pracowni Prb Wysikowych aparat do rejestracji EKG zestaw do wykonywania prb wysikowych z bieni i ergometrem defibrylator sieciowo-bateryjny kardiomonitor zestaw reanimacyjny zestaw lekw stosowanych w pomocy doranej wzek do transportu chorych w pozycji lecej i siedzcej czno telefoniczna sygnalizacja alarmowa

C. Wyposaenie Pracowni Treningu Ergometrycznego

zestaw do treningu ergometrycznego z moliwoci monitorowania EKG podana moliwo monitorowania cinienia ttniczego, archiwizacji danych i elektronicznego sterowania obcieniami treningowymi defibrylator bateryjno-sieciowy zestaw reanimacyjny kozetka wzek do transportu chorych w pozycji lecej i siedzcej czno telefoniczna sygnalizacja alarmowa

D. Wyposaenie Sali Gimnastycznej

18

Rodzaj Aparatury/Sprztu Materace gimnastyczne lekkie (200 x 120 cm) Piki siatkowe Poki koszykowe Piki lekarskie (1-kg) Laski gimnastyczne Hantelki (1-kg) Skakanki gimanstyczne Ergometry proste Bienia przesuwana nogami przez wiczcego Urzdzenie typu Step Up Przyrzd wiolarski Urzdzenie typu Atlas Sport tester

Zapotrzebowanie

12 12 12 12 24 24 12 2 1 1 1 1 3-6

19

E. Wyposaenie Pracowni Psychologii Klinicznej

ZESTAW DO BADANIA SPRAWNOCI UMYSOWEJ (2 szt) skala Wechslera dla dorosych test Ravena skala pamici Choynowskiego

KWESTIONARIUSZE DO BADA OSOBOWOCI (Wersje komputerowe)

MMPJ - WISKAD Skala do badania efektw rehabilitacji kardiologicznej (SOPER) Kwestionariusz CISS Endler, Parker Kwestionariusz Spielbergera Kwestionariusz Becka 16 PF Cattell, ACL kwestionariusze do oceny jakoci ycia

WYPOSAENIE PRACOWNI TERAPII PSYCHOLOGICZNEJ

zestaw do muzykoterapii zestaw do prowadzenia terapii relaksacyjnej (typu biofeedback) zestaw Video-camera - telewizor-odtwarzacz zestaw tam magnetofonowych do nauki relaksu oraz kasety video walkman (2 szt.)

APARATURA WSPOMAGAJCA PSYCHOEDUKACJ

rzutnik multimedialny + komputer telewizor

odtwarzacz video radiomagnetofon moliwo wypoyczenia materiaw edukacyjnych

20

Pimiennictwo: 2. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation Programs. 2nd ed. Champaign, Ill. Human Kinetics 1994 3. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 3rd ed. Champaign, Ill. Human Kinetics Publishers; 1999 4. Dylewicz P. Rehabilitacja w chorobach ukadu krenia. W: Rehabilitacja Medyczna. Wyd. III uzup. Red. Milanowska K, Dega W. PZWL Warszawa 1998:494-511. 5. Fletcher DF, Balady GJ, Amsterdam EA et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001;104:1694-1740 6. Giannuzzi P. Saner H, Bjrnstad P et al. Secondary Prevention Through Cardiac Rehabilitation. Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:12731278 7. Meyer K. Richtlinien zur Methodik der Bewegungstherapie in stationrer Rehabilitation von Herzpatienten. Herz Kreislauf 1993;25:9-10 8. Recommendations by the Working Group on Cardiac Rehabilitation of the European Society of Cardiology. Long-term comprehensive care of cardiac patients. Eur Heart J 1992;13(suppl C):1C-45C 9. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries: report of a WHO Committee. World Health Organ Tech Rep Ser 1993;831:1122 10. Rudnicki S. Rehabilitacja w chorobach ukadu krenia i po operacjach serca. W:. Rehabilitacja Medyczna. A. Kwolek red. T. II. Urban & Partner Wrocaw 2003 s. 309338 11. Thompson PD, Buchner D, Pia IL, Balady GJ, Williams MA et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease. A statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation 2003;107:3109-3116 12. Wenger NK, Smith LK, Froelicher ES, Comoss P. Cardiac Rehabilitation. A Guide to Practice in the 21st Century. New York. Basel. Marcel Dekker, Inc. 1999

21

3. METODY DIAGNOSTYCZNE W REHABILITACJI

KARDIOLOGICZNEJ

3.1 Elektrokardiogram
Standardowy 12 odprowadzeniowy elektrokardiogram powinno si wykona: u wszystkich pacjentw przed rozpoczciem kadego etapu rehabilitacji i po jego zakoczeniu u wybranych pacjentw w trakcie realizacji poszczeglnych etapw w przypadku: destabilizacji obrazu klinicznego pogorszenia tolerancji wysiku

Pimiennictwo:
1. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J et al. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 1999;33:2092-2197

22

3.2 Elektrokardiograficzna prba wysikowa

Podstaw bezpiecznego wykonania elektrokardiograficznej prby wysikowej jest wnikliwa analiza stanu klinicznego pacjenta, przestrzeganie przeciwwskaza bezwzgldnych oraz rozpatrzenie ewentualnych przeciwwskaza wzgldnych do obcienia chorego wysikiem fizycznym.
Do prby wysikowej kwalifikuje lekarz, odpowiadajc jednoczenie za przebieg i interpretacj wynikw badania.

Warunki konieczne do wykonania badania:

zgoda pacjenta przeszkolony personel nadzr lekarski wyposaenie techniczne (patrz odpowiedni rozdzia) odpowiednie warunki komfortu klimatycznego w pracowni (dobra wentylacja, temp. 200 230) przygotowanie pacjenta a. lekki posiek 2-3 godz. przed wysikiem b. w dniu badania zakaz picia kawy, mocnej herbaty, palenia papierosw c. powstrzymanie si od wikszego wysiku na co najmniej 12 godzin przed badaniem d. wstpne krtkie badanie kliniczne e. wyjanienie pacjentowi procedury badania f. pouczenie pacjenta o koniecznoci natychmiastowego zgoszenia mogcych pojawi si w trakcie badania dolegliwoci (bl w klatce piersiowej, duszno, zawroty gowy, zaburzenia widzenia i inne) g. sportowe ubranie h. umieszczenie elektrod przygotowanie skry (zmniejszenie opornoci i poprawa adhezyjnoci) lokalizacja elektrod: z koczyn grnych na tylnej lub przedniej powierzchni klatki piersiowej, moliwie blisko staww barkowych z koczyn dolnych na tylnej lub przedniej powierzchni tuowia, poniej linii ppkowej przedsercowe w miejscach typowych dla V1-V6
23

Dla celw rehabilitacji prby wysikowe wykonuje si bez odstawienia przyjmowanych przez pacjenta lekw. Protok badania wysikowego naley dobiera w ten sposb, aby czas trwania prby wysikowej zamyka si w granicach 6-12 minut. W przypadku wykonywania prby wysikowej na bieni ruchomej u pacjentw z przewidywan dobr tolerancj wysiku najczciej stosowany jest protok Bruce'a, natomiast u osb z nisk tolerancj wysiku - zmodyfikowany protok Naughtona. W przypadku prby na cykloergometrze badanie rozpoczyna si najczciej od obcienia 25 wat i zwiksza si je co 2 lub 3 minuty o kolejne 25 wat. U pacjentw z przewidywan nisk tolerancj wysiku, np. u chorych z niewydolnoci serca obcienie mona zmienia co 1 min o 12,5 wat. U pacjentw z dobr tolerancj wysiku mona stosowa prby szybkie rozpoczynajce si od obcienia 20 wat, zwikszanego co 1 minut o kolejne 20 wat. Bardziej przydatnymi mog si okaza testy typu ramp, ktrych istot jest najczciej szybka zmiana obcienia (np. co 20 - 30 sek), co umoliwia rwnomierny wzrost wykonywanej pracy dobrze korelujcy ze wzrostem zuycia tlenu. Obcienia programuje si indywidualnie najczciej na podstawie testu prbnego, tak aby czas trwania wysiku wynosi okoo 10 minut. Tego rodzaju prby s dobrze tolerowane przez pacjentw, jednak dotychczas mao rozpowszechnione. Przykadowe protoky rnych rodzajw prb przedstawiono poniej.

24

Protoky stopniowane na bieni ruchomej

Protok Brucea
Stopie Czas fazy Prdko Prdko Nachyleni [min] V [mph]* V [km/h] e I [%] Warto obliczona porednio VO2 [mlmin1kg-1] 16,3 24,7 35,6 47,2 60,3 71,3 MET 4,6 7,1 10,2 13,5 17,2 20,4

1 3 1,7 2,7 10,0 2 3 2,5 4,0 12,0 3 3 3,4 5,5 14,0 4 3 4,2 6,8 16,0 5 3 5,0 8,0 18,0 5,5 8,8 20,0 6 3 * V [mph] - prdko wyraona w milach na godzin Protok Brucea zmodyfikowany Stopie Czas fazy Prdko Prdko Nachyleni [min] V [mph]* V [km/h] e I [%]

Warto obliczona porednio VO2 [mlmin1kg-1] 8,1 12,2 16,3 24,7 35,6 47,2 60,3 MET 2,3 3,5 4,6 7,1 10,2 13,5 17,2

1 2 3 4 5 6 7

3 3 3 3 3 3 3

1,7 1,7 1,7 2,5 3,4 4,2 5,0

2,7 2,7 2,7 4,0 5,5 6,8 8,0

0 5 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0

Protok Cornella Stopie Czas fazy Prdko [min] V [mph] Prdko Nachyleni V [km/h] e I [%] Warto obliczona porednio VO2 [mlmin1kg-1] 8,1 12,2 16,3 20,3 24,7 30,4 35,6 41,2 47,2 MET 2,3 3,5 4,6 5,8 7,1 8,7 10,2 11,8 13,5

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2 2 2 2 2 2 2 2 2

1,7 1,7 1,7 2,1 2,5 3 3,4 3,8 4,2

2,7 2,7 2,7 3,4 4,0 4,8 5,5 6,1 6,8

0,0 5,0 10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0 16,0

25

10 11

2 2

4,6 5

7,4 8,0

17,0 18,0

53,6 60,3

15,3 17,2

Protok Naughtona zmodyfikowany Stopie Czas fazy Prdko [min] V [mph]* Prdko Nachyleni V [km/h] e I [%] Warto obliczona porednio VO2 [mlmin1kg-1] 6,2 8,9 12,2 15,6 19,0 22,4 25,8 MET 1,8 2,5 3,5 4,5 5,4 6,4 7,4

1 2 3 4 5 6 7

1 2 2 2 2 2 2

1 2 2 2 2 2 2

1,6 3,2 3,2 3,2 3,2 3,2 3,2

0,0 0,0 3,5 7,0 10,5 14,0 17,5

26

Przykadowy protok typu ramp wzorowany na protokle Brucea: BSU/Bruce Ramp (Kaminsky) adoptowany dla pacjentw o przewidywanej niskiej i redniej tolerancji wysiku Stopie Czas Prdko Prdko Nachyleni [min:sek] V [mph]* V [km/h] e I [%] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 00:00 00:20 00:40 01:00 01:20 01:40 02:00 02:20 02:40 03:00 03:20 03:40 04:00 04:20 04:40 05:00 05:20 05:40 06:00 06:20 06:40 07:00 07:20 07:40 08:00 08:20 08:40 09:00 09:20 09:40 10:00 10:20 10:40 11:00 11:20 11:40 12:00 1,7 1,7 1,7 1,7 1,7 1,7 1,7 1,7 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4,0 4,1 4,2 4,2 4,3 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,9 3,1 3,2 3,4 3,5 3,7 3,9 4,0 4,0 4,2 4,3 4,5 4,7 4,8 5,0 5,1 5,3 5,5 5,6 5,8 6,0 6,1 6,3 6,4 6,6 6,8 6,8 6,9 0 1,3 2,5 3,7 5 6,2 7,5 8,7 10 10,2 10,2 10,5 10,7 10,9 11,2 11,2 11,6 12 12,2 12,4 12,7 12,9 13,1 13,4 13,6 13,8 14 14,2 14,4 14,6 14,8 15 15,2 15,4 15,6 16 16,2

27

Zalety i wady niektrych testw na bieniach ruchomych

Zalety Protok testu Wady

Bruce

najczciej stosowany

niefizjologiczny, due przyrosty obcienia, saba korelacja mocy z VO2 wolny przyrost obcienia do 12 min badania a nastpnie jak powyej

Bruce zmodyfikowany Cornella Naughtona zmodyfikowany

Testy typu ramp

czsto stosowany

rwnomierny wzrost obcienia rzadko stosowany co stwarza w 2-minutowych interwaach trudnoci z porwnywaniem wynikw bada agodny, przyrosty obcienia o 1 MET, szczeglnie przydatny u pacjentw z nisk tolerancj wysiku protok koczy si na niskim obcianiu (7,4 MET)

dobra korelacja obcienia z mao rozpowszechnione VO2 zarwno przy niskich, jak i wyszych obcieniach

28

Protok testu na cykloergometrze

Protok stopniowany (wolny) 25wat/2/25wat Stopie Czas fazy [min] Obcienie [W] Warto obliczona porednio VO2 [mlmin-1kg1] 7,0 12,3 17,5 22,8 28,0 31,5 35,0 38,5 43,8 49,0 MET 2,0 3,5 5,0 6,5 8,0 9,0 10,0 11,0 12,5 14,0

1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 2 10 2 Wartoci przyblione dla ciaru ciaa 70 kg

25 50 75 100 125 150 175 200 225 250

Przybliony koszt energetyczny (ekwiwalent energetyczny MET) w czasie obciania na cykloergometrze (wat) w zalenoci od wagi badanego przedstawiono poniej. Koszt energetyczny wysiku na cykloergometrze (MET) Waga ciaa Koszt energetyczny (MET) w zalenoci od obcienia (W) [kg] 50 W 50 60 70 80 90 100 5,1 4,3 3,7 3,2 2,9 2,6 75 W 6,9 5,7 4,9 4,3 3,8 3,4 100 W 125 W 150 W 175 W 200 W 8,6 7,1 6,1 5,4 4,8 4,3 10,3 8,6 7,3 6,4 5,7 5,1 12,0 10,0 8,6 7,5 6,7 6,0 13,7 11,4 9,8 8,6 7,6 6,9 15,4 12,9 11,0 9,6 8,6 7,7

29

Intensywno bada wysikowych i nadzr nad pacjentem Preferuje si prby submaksymalne do 15 punktu wg skali Borga lub ograniczone objawami ("symptom limited"), z wyjtkiem wczesnych okresw rekonwalescencji w rnych jednostkach kardiologicznych omwionych w innych rozdziaach. W tych sytuacjach stosuje si prby submaksymalne do 13 punktu wg skali Borga lub do 70% przewidywanej maksymalnej czstotliwoci rytmu serca. Maksymaln dla danego wieku czstotliwo rytmu serca oblicza si w przyblieniu wg wzoru: 220 wiek lub wg nowej formuy: 208-0,7 x wiek. U chorych z nisk tolerancj wysiku testy na cykloergometrze naley rozpoczyna od jazdy bez obcienia trwajcej od 1 do 3 min. Wszystkie testy powinny koczy si 1-3-minutowym wysikiem bez obcienia. Zmniejsza to ryzyko wystpienia odczynw wazowagalnych, szczeglnie u pacjentw niewytrenowanych. Obserwacj pacjenta i monitorowanie zapisu EKG naley kontynuowa przez co najmniej 5 minut po zaprzestaniu wysiku, poniewa w niektrych przypadkach dopiero wwczas mog pojawi si cechy niedokrwienia minia sercowego i zaburzenia rytmu. Pacjent moe opuci pracowni, gdy ustpio uczucie zmczenia i inne dolegliwoci, a jego stan kliniczny i zapis EKG s zblione do wyjciowego.

Skala odczuwanego obcienia wysikiem wg Borga 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Minimalny Bardzo lekki Lekki Umiarkowany Ciki Bardzo ciki Maksymalny

30

Wskazania do wykonania elektrokardiograficznej prby wysikowej w rehabilitacji Prba wysikowa jako jeden z elementw oceny ryzyka incydentu sercowego - patrz odpowiednia tabela Kwalifikacja do odpowiedniego modelu treningu rehabilitacyjnego - patrz odpowiedni rozdzia Ocena efektw zastosowanej terapii Ocena efektw rehabilitacji pod ktem ustalenia dalszego postpowania i moliwoci podjcia aktywnoci w yciu codziennym i zawodowym patrz odpowiednie rozdziay

Przeciwwskazania do wykonania elektrokardiograficznej prby wysikowej

Brak zgody pacjenta

wiey zawa serca (poniej 4 dni) Niestabilna dawica piersiowa (poniej 2 dni od ostatniego blu wiecowego) Symptomatyczne zaburzenia rytmu Blok przedsionkowo-komorowy III stopnia bez zabezpieczenia stymulatorem Znacznego stopnia niewydolno serca (NYHA IV) le kontrolowane nadcinienie ttnicze Ostre zapalenie minia sercowego, wsierdzia lub osierdzia Zwenie zastawki aortalnej znacznego stopnia (pole <0,75cm2, gradient >70mmHg) Kardiomiopatia przerostowa ze zweniem drogi odpywu Ttniak rozwarstwiajcy aorty Ostra zatorowo pucna Zakrzepica ylna koczyn dolnych Inne ostre i/lub niewyrwnane schorzenia niekardiologiczne (np. choroby gorczkowe, niewydolno nerek, niewyrwnana cukrzyca, tyreotoksykoza, zaburzenia wodnoelektrolitowe)

31

W sposb indywidualny naley rozway ryzyko wykonania badania wysikowego w nastpujcych sytuacjach

redniego stopnia zwenie zastawki aortalnej Kardiomiopatia przerostowa bez zwenia drogi odpywu Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia Niepenosprawno fizyczna i/lub psychiczna pacjenta Ttniak aorty odcinka piersiowego Zwenie pnia lewej ttnicy wiecowej lub jego ekwiwalent

Wskazania do przerwania prby wysikowej

Bezwzgldne

Proba chorego o przerwanie badania Narastajcy bl dawicowy Objawy ze strony orodkowego ukadu nerwowego (zawroty gowy, zasabnicie, ataksja) Sinica lub blado skry Osignicie zaoonego stopnia zmczenia (nie wicej ni 15-16 punkt w skali Borga) Osignicie limitu ttna Wzrost cinienia ttniczego skurczowego >230 mmHg i/lub rozkurczowego >120 mmHg Spadek cinienia ttniczego skurczowego >10 mmHg w stosunku do cinienia przy poprzednim obcieniu Grone zaburzenia rytmu serca - czstoskurcz komorowy, wieloogniskowe pobudzenia przedwczesne komorowe lub pobudzenia jednoogniskowe gromadne 3, czstoskurcz nadkomorowy

Pojawienie si bloku przedsionkowo-komorowego i/lub innej bradyarytmii lub bloku odnogi pczka Hisa Pojawienie si uniesienia odcinka ST >1mm w odprowadzeniach bez patologicznego zaamka Q (z wyjtkiem odprowadze V1 i aVR)

Pojawienie si obnienia odcinka ST poziomego lub skonego w d >2mm Techniczne trudnoci w monitorowaniu ekg lub cinienia ttniczego

Wynik elektrokardiograficznej prby wysikowej powinien skada si z danych i

32

pomiarw pozwalajcych na pen jego interpretacj oraz zaprogramowanie treningu. Dane te powinny obejmowa:
rodzaj urzdzenia obciajcego (cykloergometr lub bienia), protok i czas trwania prby czstotliwo rytmu serca, cinienie ttnicze krwi spoczynkowe, w trakcie i na szczycie wysiku, ocen wydolnoci w MET (VO2) lub wat, przyczyn przerwania wysiku, subiektywn ocen stopnia zmczenia wg skali Borga na szczycie wysiku, stopie nasilenia blu wiecowego jeeli wystpi, analiz EKG: przemieszczenie i przebieg odcinka ST, ilo i rodzaj odprowadze, w ktrych wystpiy zmiany oraz czas ich utrzymywania si po wysiku, czstotliwo rytmu serca, warto cinienia ttniczego krwi oraz obcienie, przy ktrych odcinek ST obniy si o 1 mm, jeeli test zakoczono przy bardziej nasilonych cechach niedokrwienia ocen wystpowania zaburze rytmu serca: ich ilo i jako oraz zwizek z wysikiem, kliniczn interpretacj testu

Pimiennictwo: 1. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982; 14: 377381 2. Fleg JL, Pina IL, Balady GJ. i wsp. Assessment of functional capacity in clinical and research applications: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 2000;102:1591-7 3. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA. i wsp. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001; 104:1694-740 4. Fox SM, Naughton JP, Haskell WL. Physical activity and the prevention of coronary heart disease. Ann Clin Res 1971;3:404-432 5. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, et al. ACC/AHA guidelines for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol. 1997;30:260311. 6. Kaminsky LA, Whaley MH. Evaluation of a new standardized ramp protocol: the BSU/Bruce Ramp protocol. J Cardiopulm Rehabil. 1998; 18: 438444 7. Morris CK, Myers J, Froelicher VF. i wsp. Nomogram based on metabolic equivalents and age for assessing aerobic exercise capacity in men. J Am Coll Cardiol. 1993; 22: 175182. 8. Myers J, Buchanan N, Walsh D. i wsp. Comparison of the ramp versus standard

33

exercise protocols. J Am Coll Cardiol. 1991;17:13341342 9. Recommendations by the Working Group on Cardiac Rehabilitation of the European Society of Cardiology. Long-term comprehensive care of cardiac patients. Eur Heart J 1992;13(suppl C):1C-45C 10. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries: report of a WHO Committee. World Health Organ Tech Rep Ser 1993;831:1-122. 11. Tanaka H, Monahan KD, Seals DR. Age-predicted maximal heart rate revisited. J Am Coll Cardiol 2002;37:153-156

34

3.3 Badanie spiroergometryczne

Pomiar wymiany gazowej w czasie prby wysikowej (spiroergometria) jest precyzyjnym narzdziem oceny wydolnoci fizycznej oraz pozwala na rnicowanie przyczyn jej niskiego poziomu.

Wskazania do wykonania badania spiroergometrycznego Ocena wydolnoci i wynikw terapii chorych z przewlek niewydolnoci serca rozpatrywanych jako kandydatw do transplantacji serca Pomoc w rnicowaniu sercowej lub pucnej przyczyny dusznoci wysikowej lub niskiej wydolnoci przy niejasnym jej pochodzeniu Ocena wydolnoci u pacjentw ze wskazaniami medycznymi, u ktrych subiektywna ocena wydolnoci jest niewiarygodna Okrelenie intensywnoci treningu fizycznego jako czci kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej Protoky bada - patrz odpowiedni rozdzia

Na podstawie cigego pomiaru wentylacji oraz stenia tlenu i dwutlenku wgla w powietrzu wydychanym naley oznaczy parametry umieszczone w tabeli poniej. Parametry wentylacyjne analizowane w badaniu spiroergometrycznym Parametr Szczytowe zuycie tlenu Szczytowe wydalanie dwutlenku wgla Rwnowanik metaboliczny MET* Wentylacja minutowa Wentylacyjny prg anaerobowy Rwnowanik oddechowy (RQ = VCO2/VO2) Ekwiwalent wentylacyjny dla CO2 Ekwiwalent wentylacyjny dla O2 Skrt Peak VO2 Peak VCO2 MET VE VAT RQ VE/VCO2 VE/VO2 Jednostki [l/min], [ml x min-1 x kg-1] [l/min], [ml x min-1 x kg-1] 1/1 [l/min] [ml x min-1 x kg-1], %peak-VO2 1/1 1/1 1/1

* - za jednostk 1 MET (metaboliczny ekwiwalent) przyjto zuycie tlenu przez 40 letniego mczyzn o wadze 70 kg w spoczynku, w pozycji siedzcej, odpowiada ono wielkoci

35

3,5 ml x min-1 x kg--1 U chorych kardiologicznych maksymalne zuycie tlenu (VO2max) jest trudne do uzyskania i potencjalnie niebezpieczne. Std te posugujemy si pojciem szczytowego zuycia tlenu (peak VO2) starajc si, aby wysiek trwa tak dugo, a zostanie przekroczony prg wentylacyjny lub osignity 15 16 punkt w subiektywnej skali zmczenia wg Borga - patrz odpowiedni rozdzia Wentylacyjny prg anaerobowy - VAT VAT - parametr wykorzystywany do dawkowania obcie treningowych mona wyznaczy w badaniu spiroergometrycznym za pomoc kilku metod.

Metody identyfikacji VAT

punkt, w ktrym nastpuje wzrost ekwiwalentu wentylacyjnego dla tlenu (VE/VO2) przy braku wzrostu ekwiwalentu wentylacyjnego dla dwutlenku wgla (VE/VCO2), punkt, w ktrym systematyczny wzrost stenia tlenu w powietrzu wydechowym (PETO2) nastpuje bez spadku cinienia parcjalnego dwutlenku wgla w powietrzu wydechowym (PETCO2), punkt odejcia krzywej relacji VCO2/VO2 (V-slope) w kierunku VCO2 punkt przecicia si krzywych VCO2 i VO2 (RQ = 1,0) - obecnie rzadziej stosowany.

Rnicowanie przyczyn niskiej wydolnoci fizycznej Jednym z podstawowych wskaza do wykonania badania spiroergometrycznego jest moliwo ustalenia przyczyny niskiej wydolnoci fizycznej. Ponisza tabela prezentuje zachowanie si wybranych parametrw badania w przypadku wystpowania sercowych lub pucnych schorze ograniczajcych wydolno fizyczn. Parametry spiroergometryczne rnicujce przyczyny niskiej wydolnoci fizycznej Przyczyna niskiej wydolnoci Parametr VO2max Peak VO2 Sercowa Osigalny lecz niski Niski Pucna Nieosigalny Niski

36

VAT VEmax

Osigalny lecz niski <50% uzyskanej MVV

Rzadko osigalny >50% uzyskanej MVV

MVV dowolna maksymalna wentylacja minutowa

Klasyfikacja wydolnoci fizycznej na podstawie szczytowego zuycia tlenu Wydolno fizyczna jest okrelana za pomoc VO2max - w praktyce rehabilitacyjnej peak VO2.

Wartoci nalene peak VO2 i przeliczenie na MET w grupach wiekowych mczyzn i kobiet Wiek Mczyni Kobiety [lat] VO2 MET VO2 MET -1 x kg-1] -1 x kg-1] [ml x min [ml x min 20 29 43 + 7,2 12 36 + 6,9 10 30 39 40- 49 50 59 60 69 70 79 42 + 7,0 40 + 7,2 36 + 7,1 33 + 7,3 29 + 7,3 12 11 10 9 8 34 + 6,2 32 + 6,2 29 + 5,4 27 + 4,7 27 + 5,8 10 9 8 8 8

Wartoci peak VO2 oraz VAT w badaniu, w ktrym chory uzyska odpowiedni stopie zmczenia s nie tylko najbardziej dokadnym sposobem oceny wydolnoci fizycznej, ale maj take istotne znaczenie jako pojedynczy parametr prognostyczny u chorych z niewydolnoci serca. Na podstawie peak VO2 oraz VAT Weber i wsp. wyszczeglnili 5 klas niewydolnoci u chorych z niewydolnoci serca.

Klasyfikacja niewydolnoci aerobowej chorych z niewydolnoci serca wg Webera i wsp. Klasa A B C D E Niewydolno aerobowa agodna lub jej brak agodna do umiarkowanej Umiarkowana do cikiej Cika Bardzo cika Peak V02 [ml x min-1 x kg--1] >20 16 20 10 16 6 - 10 <6 VAT [ml x min-1 x kg--1] >14 11 14 8 11 5-8 <4

37

38

Pimiennictwo: 1. Fleg JL, Pina IL, Balady GJ. i wsp. Assessment of functional capacity in clinical and research applications: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 2000;102:1591-7 2. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA. i wsp. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001; 104:1694-740 3. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, et al. ACC/AHA guidelines for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol. 1997;30:260311. 4. Morris CK, Myers J, Froelicher VF. i wsp. Nomogram based on metabolic equivalents and age for assessing aerobic exercise capacity in men. J Am Coll Cardiol. 1993; 22: 175182. 5. Myers J, Buchanan N, Walsh D. i wsp. Comparison of the ramp versus standard exercise protocols. J Am Coll Cardiol. 1991;17:13341342 6. Weber KT., Janicki JS., McElroy PA.: Determination of aerobic capacity and the severity of cardiac and circulatory failure. Circulation. 1987, 76, 40-45. 7. Working Group on Cardiac Rehabilitation & Exercise Physiology and Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Recommendations for exercise testing in chronic heart failure patients. Eur Heart J 2001;22:37-45

39

3.4 Szeciominutowy test marszowy

Szeciominutowy test marszowy (6MWT: 6-minute walk test) jest miarodajn, powtarzaln i tani metod oceny wydolnoci fizycznej i jednym z elementw oceny funkcji motorycznych. Mimo swej prostoty wykazuje korelacj liniow z pomiarem szczytowego pochaniania tlenu (peak VO2), ma rwnie warto prognostyczn w ocenie chorobowoci i miertelnoci w grupie chorych z przewlek niewydolnoci serca, szczeglnie gdy przebyty dystans wynosi poniej 300 m. Warto referencyjna szeciominutowego dystansu wedug Gibbonsa i wsp. wynosi 698 96m. Badanie wykonuje si w przypadku braku technicznych moliwoci przeprowadzenia testu wysikowego na bieni lub cykloergometrze bd istnienia przeciwwskaza do jego wykonania. Test polega na swobodnym marszu, w dogodnym dla badanego tempie, tak, by przeszed on jak najduszy dystans w cigu 6 minut. Badanie przeprowadza si na oznakowanym 20-30 metrowym korytarzu. Na wynik testu skadaj si: wyraony w metrach dystans jaki badany przeszed w wyznaczonym czasie, opis samopoczucia chorego oraz stopie jego zmczenia wg skali Borga. Przed rozpoczciem i po zakoczeniu marszu zaleca si dokonanie w pozycji siedzcej pomiarw ttna i cinienia ttniczego. Powtrzenie testu daje zwykle lepszy wynik (efekt uczenia si) oceniany na ok. 6 %. Pimiennictwo: 1. Bettencourt P, Ferreira A, Dias P. i wsp. Predictors of prognosis in patients with stable mild to moderate heart failure. J Card Fail 2000; 6: 306-13 2. Gibbons WJ, Fruchter N, Sloan S, Levy RD. Reference values for a multiple repetition 6minute walk test in healthy adults older than 20 years. J Cardiopulm Rehabil 2001; 21: 8793 3. Hamilton DM, Haennel RG. Validity and reliability of the 6-minute walk test in a cardiac rehabilitation population. J Cardiopulm Rehabil 2000; 20: 156-64 4. Sharma R, Anker SD. The 6-minute walk test and prognosis in chronic heart failure the available evidence. Eur Heart J 2001;22:445-448

40

3.5 Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie EKG

Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie EKG powinno si wykona: u wszystkich pacjentw przed rozpoczciem kolejnego etapu rehabilitacji u wybranych pacjentw jako badanie kontrolne efektw postpowania podjtego na podstawie wyniku badania wstpnego w przypadku destabilizacji obrazu klinicznego z wystpieniem dolegliwoci i objaww zdefiniowanych w Standardach PTK jako wskazania do wykonania badania holterowskiego. Standardowa analiza powinna uwzgldnia: ocen czstotliwoci rytmu ocen zaburze rytmu ocen przemieszczenia odcinka ST

Podana jest analiza zmiennoci rytmu zatokowego. Analiza LF/HF moe by poytecznym wskanikiem efektywnoci treningw. Dobrze przeprowadzona rehabilitacja ruchowa winna przesun rwnowag wspczulno-przywspczuln w kierunku przewagi nerwu bdnego spadek wartoci LF/HF. Aparatura, sposb wykonania rejestracji, analiza zapisu, interpretacja wyniku winny by zgodne ze Standardami PTK.

Pimiennictwo: 1. Standardy postpowania dotyczce wybranych zagadnie elektrokardiologii nieinwazyjnej. PTK. Red. R. Piotrowicz. Elektrofizjologia i Stymulacja Serca 1998;5 (suplement II)

41

3.6 Echokardiografia
Przezklatkowe spoczynkowe badanie echokardiograficzne Kady chory w trakcie I etapu rehabilitacji kardiologicznej powinien mie wykonane przezklatkowe badanie echokardiograficzne. W rehabilitacji przebiegajcej bez powika, badanie to powinno by powtrzone po upywie 6 miesicy, a nastpnie wykonywane raz na 1 do 2 lat. U pacjentw z upoledzon funkcj lewej komory badanie naley powtrzy pod koniec II etapu rehabilitacji. W przypadku szybkiego postpu choroby, pojawienia si nowych dolegliwoci lub zmian w badaniu przedmiotowym, takich jak: stwierdzenie po raz pierwszy klinicznych objaww niewydolnoci serca podejrzenie pynu w worku osierdziowym uniesienie odcinka ST w czasie testu wysikowego

lub innych wskaza, badanie naley wykonywa czciej. Przezprzeykowe badanie echokardiograficzne U niektrych pacjentw poddawanych rehabilitacji kardiologicznej, przezklatkowe spoczynkowe badanie echokardiograficzne wymaga uzupenienia o badanie przezprzeykowe. Wskazania patrz odpowiednie standardy PTK.

Echokardiografia obcieniowa Echokardiografi obcieniow (wysikow lub farmakologiczn) wykonuje si u pacjentw zgodnie z zaleceniami i standardami PTK. Wybr metody obcienia nie jest jednoznacznie okrelony. Echokardiografi farmakologiczn wykonuje si szczeglnie u pacjentw z chorobami naczy obwodowych, nieprawidowociami ortopedycznymi, chorobami neurologicznymi oraz innymi wspistniejcymi chorobami uniemoliwiajcymi badanie wysikowe. Pimiennictwo: 1. Hoffman P.: Echokardiografia przezprzeykowa. Kardiologia Polska 2001; 55: 173-175 2. Standardy Echokardiografii Klinicznej Sekcji Echokardiografii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Kardiologia Polska 1999; 51: 173-187 3. Szwed H.: Echokardiografia wysikowa w chorobie niedokrwiennej serca. Kardiologia Polska 2001; 54: 458-461

42

3.7 Pomiary cinienia ttniczego krwi tradycyjny, domowy i caodobowy

Tradycyjne pomiary cinienia ttniczego wykonywane s manometrem rtciowym, ktry uwaany jest nadal za urzdzenie najdokadniejsze i referencyjne. Pierwszy pomiar cinienia powinien by wykonany na obu ramionach, a nastpne na ramieniu, na ktrym stwierdzono wysze wartoci cinienia. Do pomiaru cinienia ttniczego coraz czciej uywa si aparatw pautomatycznych i automatycznych. Zalecane s aparaty, za pomoc ktrych cinienie mierzy si na ramieniu a nie na przedramieniu. Spord aparatw automatycznych powinno si uywa tylko tych modeli, ktre uzyskay rekomendacj towarzystw naukowych. Pomiary domowe ciesz si coraz wikszym zainteresowaniem ekspertw, lekarzy i pacjentw. Grupa robocza ds. pomiarw cinienia Europejskiego Towarzystwa Nadcinienia Ttniczego uznaje ich warto usugow i naukow na rwni z caodobow rejestracj cinienia ttniczego. Dla oceny aktualnej kontroli cinienia lub w celu ustalenia rozpoznania nadcinienia pomiary domowe powinny by wykonywane przez co najmniej trzy kolejne dni, cztery razy dziennie (rano, poudnie, wieczr, przed snem). Przewag automatycznego caodobowego pomiaru cinienia nad pomiarami domowymi jest moliwo oceny wartoci cinienia ttniczego w nocy. Wartoci cinienia uzyskane w pomiarach caodobowych znacznie lepiej ni wyniki pomiarw tradycyjnych koreluj z wystpowaniem powika narzdowych nadcinienia. Najczciej stosuje si pomiary co 20 min w cigu dnia (7.00-23.00) oraz co 30 min w nocy (23.00-7.00). Podzia ten jest arbitralny i wydaje si, e lepiej jest zaprogramowa czsto pomiarw na podawane przez pacjenta okresy snu i czuwania. Caodobowy automatyczny pomiar cinienia ttniczego jest wskazany w nastpujcych sytuacjach: podejrzenie nadcinienia biaego fartucha lub efektu biaego fartucha nadcinienie oporne na leczenie nadcinienie napadowe hipotonia ortostatyczna kontrola terapii hipotensyjnej nadcinienie graniczne z obecnoci zmian narzdowych.

43

Pimiennictwo: 1. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension - Guidelines Committee - J Hypertens 2003;21:1011-1053 2. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadcinienia Ttniczego Zasady postepowania w nadcisnieniu ttniczym. Nadcinienie Ttnicze 2000;4:B1-B34 3. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure - the JNC Report - JAMA 2003;289:2560-2572

44

3.8 Badanie radiologiczne klatki piersiowej

Przy powszechnym dostpie do echokardiografii oraz burzliwym rozwoju nowoczesnych technik obrazowania, takich jak: rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, badanie radioizotopowe, znaczenie diagnostyczne bada radiologicznych klatki piersiowej, a tym samym zastosowanie ich w rehabilitacji kardiologicznej ulego w ostatnich latach zmniejszeniu. Badanie to jednak dziki swojej dostpnoci pozostaje nadal podstawow metod dostarczajc cennych informacji na temat wielkoci serca, duych naczy, przepywu pucnego oraz obecnoci pynu w jamie opucnej.

Pimiennictwo:
1. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J et al. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 1999;33:2092-2197

45

3.9 Badania laboratoryjne

Zakres bada laboratoryjnych majcych zastosowanie w rehabilitacji kardiologicznej Morfologia, glukoza (ew. test doustnego obcienia glukoz), kreatynina, elektrolity, kwas moczowy, profil lipidowy (cholesterol cakowity, LDL, HDL, triglicerydy); ALAT, CPK - u pacjentw leczonych statynami; TSH - u pacjentw leczonych amiodaronem; INR - u pacjentw leczonych antykoagulantami; Homocysteina, fibrynogen, PAI-1, insulina, insulina po obcieniu glukoz, CRP - u pacjentw wysokiego ryzyka HbA1c - u pacjentw z cukrzyc

Pimiennictwo:
1. Balady GJ, Ades PA, Comoss P et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A statement for healthcare professionals from the American Heart association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2000;102:1069-73 2. Giannuzzi P. Saner H, Bjrnstad P et al. Secondary Prevention Through Cardiac Rehabilitation. Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:12731278

46

3.10 Kompleksowa ocena ryzyka zdarze sercowych

Rozpoczcie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej musi by poprzedzone wnikliw ocen ryzyka wystpienia zdarze sercowych. Ma ona umoliwi dokonanie wyboru wzgldnie bezpiecznego, a zarazem i skutecznego programu rehabilitacji ruchowej. W stratyfikacji ryzyka zdarze sercowych uwzgldnia si wyniki badania podmiotowego, przedmiotowego i bada dodatkowych (patrz odpowiednie rozdziay)
Proponowany model kompleksowej klasyfikacji ryzyka zwizany jest w wikszym stopniu z prognozowaniem sercowej chorobowoci i miertelnoci ni ze specyficznym ryzykiem zdarze sercowych prowokowanych wysikiem. Niemniej ryzyko zdarze sercowych jest jednym z najwaniejszych elementw decydujcych o kwalifikacji do odpowiedniego modelu rehabilitacji, decyduje o formie zabezpieczenia procesu rehabilitacji, a take stanowi bardzo wan wskazwk w ocenie moliwoci podjcia przez chorego pracy zawodowej.

Model stratyfikacji ryzyka zdarze sercowych

Ryzyko Czynnik ryzyka

Funkcja skurczowa lewej komory Zoona arytmia komorowa Cechy niedokrwienia w EKG wysikowym Wydolno fizyczna Reakcja hemodynamiczna na wysiek Dane kliniczne Niskie Brak istotnej dysfunkcji EF 50% Nieobecna w spoczynku oraz podczas wysiku Nieobecne 7 MET > 100 W Prawidowa Obnienie ST 1mm a 2mm 5 6,9 MET 75 100 W Umiarkowane Umiarkowana dysfunkcja EF 36 49% Wysokie Istotnie upoledzona EF 35% Obecna w spoczynku oraz podczas wysiku Obnienie ST >2mm < 5 MET < 75 W Brak przyrostu lub spadek SBP lub HR wraz ze wzrostem obcienia Zawa lub zabieg powikany wstrzsem, NS, nawroty niedokrwienia po leczeniu inwazyjnym

Niepowikany zawa, CABG, PCI

EF- frakcja wyrzucania lewej komory, SBP- skurczowe cinienie ttnicze, HR- czstotliwo rytmu serca, CABG- chirurgiczne leczenie choroby niedokrwiennej, PCI- przezskrna interwencja na naczyniach wiecowych, NS- niewydolno serca Do grupy niskiego ryzyka mona jedynie zaliczy pacjentw speniajcych wszystkie wymienione powyej kryteria ryzyka niskiego, natomiast obecno ju jednej z wymienionych

47

charakterystyk ryzyka wysokiego powoduje zakwalifikowanie pacjenta do grupy wysokiego ryzyka. Chorzy, ktrych nie zaliczono do grupy niskiego bd wysokiego ryzyka obcieni s ryzykiem umiarkowanym.

Pimiennictwo: 1. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs: Promoting Health & Preventing Disease. 3rd ed. Champaign, Ill: Human Kinetics; 1999 2. Poloski L, Rybicki J. Rehabilitacja w dobie kardiologii inwazyjnej. Kardiol Pol 2003;58:511-514

48

3.11 Ocena jakoci ycia

Jako ycia (J) jest szerokim pojciem obejmujcym: zdrowie fizyczne stan psychiczny spoeczne powizania osoby, jej relacje z otoczeniem.

Zainteresowanie J w opiece zdrowotnej wynika m.in. z faktu, e ilociowa ocena zawarta we wskanikach biochemicznych i/bd fizjologicznych niewiele mwi o samopoczuciu pacjenta (jest tylko wartoci wzgldn), o jego przekonaniu o wasnej wartoci i zdolnoci do funkcjonowania w codziennym yciu. Zagadnienie oceny J staje si coraz bardziej istotne ze wzgldu na zwikszajc si liczb pacjentw przewlekle chorych, ktrym zapewnienie optymalnego samopoczucia wymaga coraz wikszych nakadw finansowych, nie zawsze chtnie akceptowanych przez pozosta zdrow- cz spoeczestwa. To z kolei rodzi potrzeb stworzenia precyzyjnych metod pozwalajcych oceni rne formy postpowania leczniczego i rehabilitacyjnego w aspekcie ich wpywu na parametry J, a take zweryfikowa osignite korzyci na tle poniesionych kosztw.

Przy ocenie J mona uwzgldnia:

subiektywn percepcj dobrego samopoczucia satysfakcj z ycia i codziennego funkcjonowania oglny poziom satysfakcji objawy choroby obraz wasnego ciaa ycie seksualne prac lub szko stosunki midzyludzkie czas wolny (rekreacj) lub w innym ujciu: - stopie spenienia wanych dla czowieka potrzeb.

a take:

49

Brak jednolitego ujcia zagadnienia J wynika z jednej strony ze stosowania nieprecyzyjnych, wieloznacznych poj, z drugiej za ze sposobu podejcia do wymiarw J. (np. bardziej medyczne lub bardziej psychosocjalne). Z punktu widzenia rehabilitacji kardiologicznej najbardziej przydatna wydaje si by nastpujca definicja:
Jako ycia, to dobre samopoczucie, satysfakcja z ycia i pozytywna ocena oglnego funkcjonowania.

Natomiast za wyznaczniki J, zwane rwnie czynnikami J mona przyj: Subiektywne: fizyczne (np. sprawno, wystpowanie dolegliwoci) psychiczne (np. lk, depresja, obraz siebie) midzyludzkie (np. wsparcie spoeczne, interakcje z innymi osobami) spoeczne (np. satysfakcja z pracy, sytuacji materialnej, pozycji spoecznej)

Obiektywne:
stan zdrowia (wyniki bada medycznych) obraz kliniczny i rozpoznanie kardiologiczne status spoeczno-ekonomiczny (mieszkanie, praca, dochody) kontakty spoeczne (ilo i jako)

Przy ocenie wpywu rehabilitacji na J pacjentw kardiologicznych naley uwzgldnia nastpujce kryteria: Rodzaj oferty rehabilitacyjnej np. tylko rehabilitacja fizyczna mimo wystpowania u chorych znaczcych problemw psychicznych i socjalnych Kryterium rozumienia jakie znaczenie przypisuje pacjent rehabilitacji w obnieniu ryzyka choroby Kryterium zaangaowania w proces rehabilitacji pacjenta - systematyczno kontynuowania rodziny - wsparcie

50

Metody oceny jakoci ycia Najbardziej powszechnymi metodami s kwestionariusze oraz skale analogowe, czyli metody z kategorii papier-owek. S to metody proste i atwe do stosowania. Do metod przydatnych w kardiologii naley zaliczy: Cardiac Follow-up Questionnaire Kwestionariusz SF-36 Nottingham Health Profile (moe by wykorzystana dla celw oceny efektw rehabilitacji kardiologicznej efekty odlege) Skala Samooceny (do badania lku i depresji) Istnieje ponadto wiele skal do oceny wybranych wskanikw wchodzcych w struktur pojcia J, ktre mog by stosowane w zalenoci od zainteresowa i kierunku poszukiwa zespow badawczych.

Pimiennictwo: 1. Tylka J. Jako ycia w odniesieniu do rehabilitacji kardiologicznej. Rehabilitacja Medyczna, 2002, 6, 52-6.

51

3.12METODY TERAPEUTYCZNE W REHABILITACJI KARDIOLOGIICZNEJ 4.1 Kinezyterapia

4.1.1 Oglne zasady treningu
Zasady kwalifikacji
Podstaw kwalifikacji do kinezyterapii pacjentw z chorobami ukadu krenia jest badanie kliniczne uzupenione o:

EKG spoczynkowe elektrokardiograficzn prb wysikow (z wyjtkiem I etapu) badanie ECHO-2D 24-godzinn rejestracj ekg

W niektrych przypadkach rozpoczcie wicze fizycznych powinno by poprzedzone rozszerzon diagnostyk obejmujc: badania laboratoryjne badanie radiologiczne klatki piersiowej caodobowy pomiar cinienia ttniczego badanie spiroergometryczne dopplerowsk ocen przepyww w ttnicach obwodowych obcieniow scyntygrafi perfuzyjn

Wskazania patrz odpowiednie rozdziay. Wstpne badanie winno okreli: Stabilno obrazu klinicznego choroby podstawowej i chorb wspistniejcych Ocen ryzyka wystpienia zdarze sercowych (patrz rozdzia o kodach prognostycznych) Tolerancj wysiku Dopuszczalne formy treningu, jego intensywno i sposb zabezpieczenia pacjenta

52

Przeciwwskazania do kinezyterapii Bezwzgldnym przeciwwskazaniem do kinezyterapii s stany bezporedniego zagroenia ycia oraz niestabilny przebieg chorb ukadu krenia. Specjalnego dostosowania lub okresowego zaprzestania kinezyterapii (zwaszcza w II i III etapie rehabilitacji) wymagaj nastpujce stany: le kontrolowane nadcinienie ttnicze ortostatyczny spadek cinienia ttniczego > 20 mmHg z objawami klinicznymi nie poddajca si leczeniu zatokowa tachykardia > 100/min zoliwe komorowe zaburzenia rytmu serca wyzwalane wysikiem zaburzenia rytmu nadkomorowe i komorowe stay blok przedsionkowo-komorowy III stopnia, jeeli upoledza istotnie tolerancj wysiku wyzwalane wysikiem zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego i rdkomorowego wyzwalana wysikiem bradykardia znacznego stopnia zwenie zastawek kardiomyopatia ze zweniem drogi odpywu niedokrwienne obnienie odcinka ST 2mm w ekg spoczynkowym niewyrwnana niewydolno serca ostre stany zapalne i niewyrwnane choroby wspistniejce powikania pooperacyjne

Objawy nakazujce przerwanie treningu

bl w klatce piersiowej duszno nadmierne zmczenie zawroty gowy uczucie osabienia przyspieszenie ttna (w I etapie o ponad 20/min, w II i III etapie powyej zaoonego ttna treningowego)

53

zwolnienie ttna brak przyrostu lub obnienie cinienia ttniczego skojarzone z objawami klinicznymi (dawica, duszno, zmczenie) wzrost cinienia ttniczego: I etap - skurczowego ponad 40 mmHg i/lub rozkurczowego ponad 20 mmHg w stosunku do wyjciowego; II i III etap skurczowego powyej 200 mmHg i/lub rozkurczowego powyej 110 mmHg

pojawienie si gronych zaburze rytmu i/lub przewodzenia obnienie lub uniesienie odcinka ST o ponad 1mm w porwnaniu z zapisem spoczynkowym (dotyczy odprowadze bez patologicznego zaamka Q)

Sposb okrelania intensywnoci wysiku i wielkoci obcie treningowych

Kady chory poddawany kinezyterapii powinien mie okrelon intensywno treningu i wielko obcie treningowych.

Do tego celu mona wykorzysta rne metody: obliczenie intensywnoci zalecanego wysiku na podstawie wyniku testu wysikowego tzw. rezerwy ttna, a nastpnie wyliczenie ttna treningowego. Rezerwa ttna = maksymalne ttno wysikowe ttno spoczynkowe Ttno treningowe = ttno spoczynkowe + 40% do 80% rezerwy ttna Przykad wyliczania: Ttno spoczynkowe: 80/min

Maksymalne ttno wysikowe: 130/min

Rezerwa ttna: 130/min 80/min = 50/min 40% do 80% rezerwy ttna: 20/min do 40/min Ttno treningowe: 80/min + 20/min do 40/min = 100/min do 120/min okrelenie odsetka maksymalnego ttna uzyskanego w czasie testu wysikowego (w praktyce ok. 60% do 85% ttna maksymalnego) mao przydatne lub cakowicie nieprzydatne u pacjentw, ktrzy uzyskuj w czasie prby wysikowej niskie maksymalne ttno wysikowe i/lub maj wysokie ttno spoczynkowe; wyliczone w ten sposb ttno treningowe moe okaza si nisze od ttna spoczynkowego (patrz przykad poniej) Przykad wyliczania:

54

Ttno spoczynkowe: 80/min Maksymalne ttno wysikowe: 130/min Ttno treningowe: 60% do 85% maksymalnego ttna wysikowego (130/min) = 78/min do 110/min okrelenie obcienia w watach lub w MET (przy korzystaniu ze sprztu do wicze z wyskalowanym obcieniem) wielko obcienia zalena od modelu zastosowanego treningu, powinna si mieci w granicach 40% do 70% maksymalnego obcienia tolerowanego w prbie wysikowej Przykad: Maksymalne tolerowane obcienie: 100 wat Obcienie treningowe: 40 wat do 70 wat subiektywn skal oceny cikoci pracy w punktach wedug Borga (patrz odpowiedni rozdzia); zaleca si stosowanie intensywnoci na poziomie 11-14 punktu okrelenie wielkoci progu wentylacyjnego (VAT) w badaniu spiroergometrycznym (patrz odpowiedni rozdzia); w praktyce stosuje si obcienia ok. 10% poniej obcienia przy ktrym wystpi VAT okrelenie szczytowego pochaniania tlenu (peakVO2) w badaniu spiroergometrycznym (patrz odpowiedni rozdzia); w praktyce stosuje si obcienia, przy ktrych pochanianie tlenu wynosi 40%-80% peakVO2 Czas trwania treningu i czstotliwo (Dotyczy II i III etapu rehabilitacji) Sesje treningowe naley przeprowadza 3-5 dni w tygodniu. wiczenia powinny trwa co najmniej 30-45 minut dziennie, a czny dobowy wydatek kaloryczny powinien wynosi od 160 do 300 kcal. Powysze zaoenia nie dotycz pacjentw z niewydolnoci serca i nisk tolerancj wysiku, u ktrych zaleca si indywidualne dobieranie czasu trwania i czstotliwoci wicze o zdecydowanie niszym wydatku kalorycznym (patrz odpowiednie rozdziay). Rodzaje treningw

55

W II i III etapie rehabilitacji stosuje si trening wytrzymaociowy oraz wiczenia oporowe. Uzupenieniem kinezyterapii powinien by zestaw wicze oglnousprawniajcych obejmujcy wiczenia rozluniajce, rozcigajce, rwnowane i zrcznociowe.

Trening wytrzymaociowy Istot treningu wytrzymaociowego jest wyduone w czasie wykonywanie wysikw dynamicznych o odpowiednio dobranej intensywnoci. Trening mona prowadzi w formie interwaowej lub cigej. Forma interwaowa zalecana jest szczeglnie u pacjentw z nisk tolerancj wysiku limitowan dawic piersiow, niewydolnoci oddechow, chorobami naczy obwodowych i osabion si miniow. Wysiki typu cigego zaleca si pacjentom, ktrzy charakteryzuj si dobr tolerancj wysiku. Wysiki mog by wykonywane na sali gimnastycznej z wykorzystaniem stacjonarnych urzdze, takich jak: cykloergometr lub bienia oraz w formie marszu, jazdy na rowerze w terenie, pywania itp.

Trening oporowy W rehabilitacji kardiologicznej mona zaleca rwnie elementy wicze oporowych. wiczenia te umoliwiaj popraw siy miniowej, ktra zmniejsza si w sposb naturalny z wiekiem, a take w wyniku prowadzenia siedzcego trybu ycia, jak i duszego unieruchomienia. wiczenia oporowe mona wdraa od II etapu rehabilitacji, po co najmniej tygodniu stosowania dobrze tolerowanych i nadzorowanych wicze wytrzymaociowych. W przypadku chorych po operacjach pomostowania aortalno-wiecowego wiczenia oporowe mog by w peni zastosowane po uzyskaniu cakowitej stabilizacji mostka (patrz odpowiedni rozdzia) Trening oporowy w rehabilitacji kardiologicznej powinien spenia nastpujce warunki: powinien by prowadzony 2-3 razy w tygodniu pocztkowe obcienie powinno by tak dobrane, aby pacjent mg wykona 12-15 powtrze danego wiczenia, angaujc okoo 30%-50% maksymalnej siy miniowej seri mona wykonywa 1-3 razy przerwy miedzy seriami powinny wynosi 30-60 sekund zaleca si wykonywanie zestawu 8-10 wicze angaujcych rne grupy miniowe wiczenia powinny by wykonywane z intensywnoci odczuwan przez pacjenta na
56

poziomie 11-13 punktu wg skali Borga

wiczenia oporowe mona przeprowadza w formie treningu stacyjnego, umoliwiajcego angaowanie na kolejnych stanowiskach rnych grup miniowych. W wybranych przypadkach, np. u chorych z niewydolnoci serca i po transplantacji serca, zaleca si trening pojedynczych grup miniowych np. prostownikw kolana.

Poszczeglne wiczenia winny by zsynchronizowane z oddechem (wydech w fazie oporu), wykonywane wolno, z przestrzeganiem wykonania penego zakresu ruchu o nie nadmiernie wyduonej komponencie statycznej np. dugie i silne ciskanie przyrzdu. Elementy wpywajce na bezpieczestwo treningu 1. Edukacja pacjenta zwrcenie uwagi na konieczno sygnalizowania pojawienia si w trakcie wicze niepokojcych objaww (np. bl w klatce piersiowej, duszno, zawroty gowy, zmczenie) nauczenie prawidowej metodyki wicze: rozgrzewka, trening waciwy, wyciszenie, unikanie nagego zaprzestania wicze o wikszej intensywnoci, unikanie przyjmowania pozycji ciaa i wicze utrudniajcych swobodne oddychanie nauczenie dokonywania pomiaru ttna zwrcenie uwagi na zwikszone ryzyko wicze wykonywanych w nieodpowiednich warunkach atmosferycznych (np.: wysoka wilgotno, mrz, upa, silny wiatr) zmiana zasad gier rekreacyjnych zminimalizowanie, a w miar moliwoci wyeliminowanie wspzawodnictwa 2. Nadzr nad wiczeniami pomiar ttna i cinienia ttniczego przed rozpoczciem, w trakcie prowadzenia i po zakoczeniu treningu stosowanie staego lub okresowego monitorowania ekg u pacjentw z wysokim, a w miar moliwoci take ze rednim ryzykiem wystpienia zdarze sercowych 3. Moliwo udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej okresowe szkolenia zespou medycznego w zakresie organizacji i udzielania pierwszej pomocy wyposaenie sali gimnastycznej (patrz odpowiedni rozdzia) w przypadku rehabilitacji w warunkach domowych konieczny system cznoci umoliwiajcy natychmiastowy kontakt z placwk medyczn 4. Edukacja rodziny szkolenie w zakresie zasad udzielania pierwszej pomocy

57

informacja o chorobie, wskazanych i przeciwwskazanych rodzajach aktywnoci ruchowej oraz ryzyku wykonywania nieodpowiednio dobranych wicze

4.1.2 Zasady kinezyterapii na rnych etapach rehabilitacji kardiologicznej

Etap I

Proponowany tryb postpowania z chorym w ostrym okresie choroby

w trakcie unieruchomienia moliwo przykowej toalety po 1-2 dobach stabilizacji stanu chorego moliwo samodzielnej toalety, kpieli z asyst, brania natrysku, chodzenia wok ka, Po uzyskaniu stabilizacji wprowadzamy stopniowe usprawnianie nadzorowane przez fizjoterapeut. Rozpoczynamy od wicze oddechowych, relaksacyjnych, dynamicznych maych, a nastpnie duych grup miniowych. Rwnolegle stopniowo rozpoczynamy uruchamianie pacjenta poprzez siadanie, pionizacj, spacery, chodzenie po schodach. Szybko wdraania kolejnych elementw mobilizacji jest uzaleniona od rodzaju choroby i ewentualnych powika ostrej fazy. Wystpienie wszelkiego rodzaju powika wymagajcych dodatkowej terapii zmusza do wyduenia tego okresu rehabilitacji. Kinezyterapia w I etapie rehabilitacji winna odbywa si z monitorowaniem zapisu EKG (monitor stacjonarny, telemetria)
Modele rehabilitacji i schematy wicze zamieszczono w Tabelach I i II

58

Tabela I. Modele I etapu rehabilitacji

MODELE

A
Niepowikany przebieg ostrego okresu choroby lub zabiegu operacyjnego i wczesnego okresu pooperacyjnego

B
Powikany przebieg ostrego okresu choroby lub zabiegu operacyjnego lub wczesnego okresu pooperacyjnego

A1
4-7 dni

A2
7-10 dni

B
>10 dni

wg Rudnickiego w modyfikacji zespou

Uwaga! Wybr jednego z modeli grupy A zaley od rodzaju jednostki chorobowej, stopnia uszkodzenia minia sercowego, rodzaju przeprowadzonej interwencji oraz efektywnoci usprawniania (patrz odpowiedni rozdzia)

59

Tabela II. Zakres uruchomienia i kinezyterapii w poszczeglnych okresach I etapu rehabilitacji

Okres I
A1 Doby: 1-2 A2 Doby: 1-2 B Doby: 1-7 A1 Doby: 2-4

Okres II
A2 Doby: 3-5 B Doby: 8-10 A1 Doby: 3-7

Okres III
A2 Doby: 6-10 B Doby: >10

Pozycja leca, psiedzca ewentualnie w fotelu Obracanie na boki Jedzenie w pozycji psiedzcej Basen w pozycji psiedzcej lub na wzku przykowym Mycie i golenie w ku wiczenia w pozycji lecej (510min) 1. wiczenia oddechowe i oddechowe pogbione 2. wiczenia izometryczne wybranych grup miniowych (od 2 doby) 3. wiczenia dynamiczne maych grup miniowych (od 2 doby) 4. wiczenia rozluniajce

Czynne siadanie z opuszczonymi nogami w fotelu Samoobsuga w zakresie posikw i toalety (na siedzco) Wywoenie do WC Pionizacja i poruszanie si w obrbie sali wiczenia w pozycji lecej i siedzcej (10-15min) 1. wiczenia z okresu I 2. wiczenia dynamiczne koczyn grnych i dolnych 3. wiczenia dynamiczne koordynacyjne

Pena samoobsuga Toaleta w azience Dusze spacery po korytarzu Chodzenie po schodach do pierwszego pitra

wiczenia w pozycji lecej, siedzcej, stojcej i w marszu (1520min) 1. wiczenia z okresu I i II 2. dawkowanie marszu do 200 m

wg Rudnickiego w modyfikacji zespou

Przejcie do kolejnego okresu uruchamiania i kinezyterapii uzalenione jest od stanu klinicznego i dobrej tolerancji aktualnie stosowanych wicze. Zaleca si powtarzanie wicze 2 x dziennie. W celu zachowania cigoci rehabilitacji wiczenia naley wykonywa przez wszystkie dni tygodnia.

60

Etap II
Zakres kinezyterapii w II etapie rehabilitacji powinien by uzaleniony od wydolnoci fizycznej pacjenta, a take od stopnia ryzyka wystpienia powika (patrz odpowiedni rozdzia). Wydolno fizyczna i stopie ryzyka s najwaniejszymi kryteriami kwalifikacji pacjenta do jednego z czterech modeli rehabilitacji II etapu A, B, C lub D (tabela III). II etap rehabilitacji moe by prowadzony w formie stacjonarnej lub ambulatoryjnej. Forma stacjonarna - wiczenia 5 dni w tygodniu, wszystkie treningi nadzorowane medycznie. Forma ambulatoryjna wiczenia 3-5 dni w tygodniu, w tym 3 dni w tygodniu treningi nadzorowane medycznie. Wszyscy pacjenci niezalenie od tolerancji wysiku powinni uczestniczy w codziennych spacerach trwajcych co najmniej 30-60 minut.

61

Tabela III. Modele wicze w II etapie rehabilitacji Model Ryzyko Tolerancja wysiku niskie A dobra 7 MET; 100W Typy treningu Trening wytrzymaociowy o typie cigym na cykloergometrze lub bieni Trening oporowy Zestaw wicze oglnousprawniajcych rednie B dobra i rednia 5 MET; 75W 2-3 dni/tydzie, 2-3 serie Czstotliwo czny czas trwania 3-5 dni/tydzie 60-90 min/dzie Intensywno 60% do 80% rezerwy ttna lub 50% do 70% obcienia maksymalnego

5 dni/tydzie Trening wytrzymaociowy na cykloergometrze 3-5 lub bieni: dni/tydzie Cigy- dla pacjentw z dobr tolerancj wysiku Interwaowy dla pacjentw ze redni tolerancj wysiku 2-3 Trening oporowy dni/tydzie, jedna seria Zestaw wicze oglnousprawniajcych 5 dni/tydzie 3-5 dni/tydzie

45-60 min/dzie

50% do 60% rezerwy ttna lub 50% obcienia maksymalnego

rednie C

niska 3-5MET; 50W - 75W

Trening wytrzymaociowy o typie interwaowym na cykloergometrze lub bieni Zestaw wicze oglnousprawniajcych

45 min/dzie 5 dni/tydzie wysokie dobra 6MET; >75W

40% do 50% rezerwy ttna lub 40% do 50% obcienia maksymalnego

62

rednie D

bardzo niska <3MET; <50W

wiczenia indywidualne

3-5 dni/tydzie; 2-3 razy/dzie 30-45 min/dzie

wysokie rednia, niska i bardzo niska <6MET; 75W wg Rudnickiego w modyfikacji zespou

poniej20% rezerwy ttna lub poniej przyspieszenia o 10% do 15% ttna spoczynkowego

Uwaga! Model treningu mona, a niekiedy naley zmieni, w zalenoci od sytuacji klinicznej i tolerancji dotychczas stosowanych wicze. wiczenia indywidualne stosuje si take u pacjentw ze schorzeniami wspistniejcymi, uniemoliwiajcymi wczenie do jednej z powyszych grup oraz u chorych, ktrym nie mona wykona badania wysikowego.

63

Chorzy do 14 dni po incydencie sercowym lub zabiegu operacyjnym niezalenie od tolerancji wysiku i stopnia ryzyka nie powinni by wczani do modelu A lub B.wiczenia w warunkach domowych W przypadku braku moliwoci wczenia chorego do programu treningowego prowadzonego w warunkach stacjonarnych lub ambulatoryjnych pacjentowi wypisywanemu ze szpitala mona zaleci wykonywanie wicze w warunkach domowych. Jednak warto tej formy II etapu rehabilitacji nie zostaa dotd dostatecznie zweryfikowana. Nie ulega wtpliwoci, e przed rozpoczciem wicze naley w orodku kardiologicznym lub rehabilitacji kardiologicznej wykona badanie wysikowe, a tolerancja zalecanej osnowy treningu powinna by sprawdzona przez personel medyczny przeszkolony w rehabilitacji kardiologicznej. Warunki bezpieczestwa treningu Pacjent powinien mie moliwo co najmniej kontaktu telefonicznego z orodkiem kardiologicznym lub orodkiem rehabilitacji kardiologicznej, natomiast rodzina chorego winna by przeszkolona w zakresie udzielania pierwszej pomocy.

64

Etap III
Program zaj ruchowych III etapu rehabilitacji kardiologicznej mona realizowa wedug jednego z trzech modeli A, B lub C przedstawionych w tabelach IV-VI. Przydzia do modelu treningowego zaley od oceny globalnego ryzyka chorego (patrz odpowiedni rozdzia) Uwaga ! We wszystkich modelach kinezyterapii, po zakoczeniu kadego okresu rehabilitacji naley kompleksowo oceni ryzyko i w zalenoci od wynikw bada mona zakwalifikowa pacjenta od innego modelu wicze. Tabela IV. Model A wicze w III etapie rehabilitacji

Model A - dla pacjentw z niskim ryzykiem

Czas trwania Okres I 2-3 miesice Czstotliwo 3 dni tygodniu po 45 min Rodzaj wicze w 1. Kontrolowany medycznie trening na cykloergometrze lub bieni interwaowy lub cigy 2. wiczenia dynamiczne na sali gimnastycznej Intensywno 60% do 80% rezerwy ttna lub 50% do 70% obcienia maksymalnego (u pacjentw z tolerancj wysiku: 7 MET; 100W) 60% do 80% rezerwy ttna lub 50% do 70% obcienia maksymalnego (u pacjentw z tolerancj wysiku: 7 MET; 100W) 60% do 80% rezerwy ttna lub 50% do 70% obcienia maksymalnego (u pacjentw z tolerancj wysiku: 7 MET; 100W)

Okres II

3 miesice

3 dni tygodniu po 45 min

w 1. Trening na cykloergometrze lub bieni interwaowy lub cigy 2. wiczenia dynamiczne na sali gimnastycznej 3. Trening oporowy w formie stacyjnej 2-3 cykle

Okres III Bez limitu czasowego

3 dni w 1. tygodniu po 45-60 min 2.

3.

wiczenia grupowe na sali gimnastycznej (1-2 razy w tygodniu) Elementy gier zespoowych np. gra w pik siatkow bez wyskoku do piki, rzuty piki do kosza wiczenia indywidualne: marsz, marszo-trucht, jazda na rowerze, pywanie

65

Trening powinien by nadzorowany przez fizjoterapeut i odbywa si w placwce, na terenie ktrej znajduje si lekarz. We wszystkich okresach naley zaleca dodatkowo zajcia uzupeniajce np. wiczenia oglnousprawniajce 2x dziennie po 10-15 min o intensywnoci dobranej tak, aby przyrost ttna nie przekracza 30% wartoci spoczynkowej

wg Rudnickiego w modyfikacji zespou

66

Tabela V. Model B wicze w III etapie rehabilitacji

Model B dla pacjentw ze rednim ryzykiem i dobr tolerancj wysiku

Czstotliwo Rodzaj wicze Intensywno

Czas trwania
2-3 miesice

Okres I

3 dni w tygodniu po 30-40 min

1. Kontrolowany medycznie (ze staym monitorowanie ekg) trening interwaowy na cykloergometrze lub bieni 2. wiczenia dynamiczne na sali gimnastycznej 1. Kontrolowany medycznie trening interwaowy na cykloergometrze lub bieni 2. wiczenia na sali gimnastycznej 3. Trening oporowy w formie stacyjnej 1 cykl

40% do 50% rezerwy ttna lub 40% do 50% obcienia maksymalnego 50% do 60% rezerwy ttna lub 50% obcienia maksymalnego

Okres II

3 miesice

3 dni w tygodniu po 45 min

Okres III

Bez limitu czasowego

3 dni w 1. wiczenia grupowe na sali tygodniu po 45gimnastycznej (1-2 razy w 60 min tygodniu) 2. Elementy gier zespoowych np. gra w pik siatkow bez wyskoku do piki, rzuty piki do kosza 3. wiczenia indywidualne: marsz, jazda na rowerze, Okresowo niektre treningi powinny by nadzorowane medycznie

50% do 60% rezerwy ttna lub 50% obcienia maksymalnego

Treningi powinny by nadzorowane przez fizjoterapeut i odbywa si w placwce, na terenie ktrej znajduje si lekarz. We wszystkich okresach naley zaleca dodatkowo zajcia uzupeniajce np. wiczenia oglnousprawniajce 2 x dzienne po 10-15 min o intensywnoci dobranej tak, aby przyrost ttna nie przekracza 20% wartoci spoczynkowej

wg Rudnickiego w modyfikacji zespou

67

Tabela VI. Model C wicze w III etapie rehabilitacji

Model C dla pacjentw ze rednim ryzykiem i redni lub nisk tolerancj wysiku
oraz z wysokim ryzykiem ale dobr tolerancj wysiku
Czas trwania Czstotliwo 3 dni w tygodniu po 30 min

Rodzaj wicze 1. Indywidualny kontrolowany medycznie (ze stay monitorowaniem ekg ) trening interwaowy na cykloergometrze lub bieni 2. Indywidualne wiczenia oglnousprawniajce na sali gimnastycznej 1. Indywidualny kontrolowany medycznie trening interwaowy na cykloergometrze lub bieni 2. wiczenia oglnousprawniajce na sali gimnastycznej 1. wiczenia grupowe na sali gimnastycznej (1-2 razy w tygodniu) 2. wiczenia indywidualne marsz, wiczenia oglnousprawniajce Okresowo niektre treningi powinny by nadzorowane medycznie

Intensywno 40% do 50% rezerwy ttna lub 40% do 50% obcienia maksymalnego

Okres I

2-3 miesice

Okres II

3 miesice

3 dni w tygodniu po 45 min

50% do 60% rezerwy ttna lub 50% obcienia maksymalnego

Okres III Bez limitu czasowego

3 dni w tygodniu po 45 min

50% do 60% rezerwy ttna lub 50% obcienia maksymalnego

Treningi powinny by nadzorowane przez fizjoterapeut i odbywa si w placwce, na terenie ktrej znajduje si lekarz. We wszystkich okresach naley zaleca dodatkowo zajcia uzupeniajce np. wiczenia oglnousprawniajce 2 x dzienne po 10-15 min o intensywnoci dobranej tak, aby przyrost ttna nie przekracza 20% wartoci spoczynkowej

wg Rudnickiego w modyfikacji zespou

Uwaga! Pacjenci z grupy redniego ryzyka o bardzo niskiej tolerancji wysiku oraz z grupy wysokiego ryzyka o redniej, niskiej lub bardzo niskiej tolerancji wysiku wymagaj zaj indywidualnych jak w modelu D II etapu rehabilitacji.

68

Pimiennictwo: 1. Ades PA. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. N Engl J Med. 2001;345:892-902 2. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 3rd ed. Champaign, Ill. Human Kinetics Publishers; 1999 3. Balady GJ, Ades PA, Comoss P et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A statement for healthcare professionals from the American Heart association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2000;102:1069-73 4. Dylewicz P, Przywarska I, Borowicz-Biekowska S. Zasady rehabilitacji pozawaowej. W: Ostre Zespoy Wiecowe. G.Opolski, KJ Filipiak, L Poloski red. Urban&Partner Wrocaw 2002 s. 466-471 5. Fletcher DF, Balady GJ, Amsterdam EA et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001;104:1694-1740 6. Giannuzzi P. Saner H, Bjrnstad P et al. Secondary Prevention Through Cardiac Rehabilitation. Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:12731278 7. Meyer K. Richtlinien zur Methodik der Bewegungstherapie in stationrer Rehabilitation von Herzpatienten. Herz Kreislauf 1993;25:9-10 8. Pia IL, Apstein CS, Balady GJ et al. Exercise and Heart Failure. A Statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2003;107:1210-1225 9. World Health Organization Expert Committee on Rehabilitation after Cardiovascular Diseases, with Special Emphasis on Developing Countries. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries: report of a WHO expert committee. WHO, Geneva World Health Organ Tech Rep Ser 1993;831:1-122. 10. Rudnicki S. Rehabilitacja w chorobach ukadu krenia i po operacjach serca. W:. Rehabilitacja Medyczna. A. Kwolek red. T. II. Urban & Partner Wrocaw 2003 s. 309-338 11. Thompson PD, Buchner D, Pia IL, Balady GJ, Williams MA et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease. A statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation 2003;107:3109-3116 12. Thompson PD, Crouse SF, Goodpaster B et al. The acute versus the chronic response to exercise. Med. Sci Sports Exerc 2001;33 (Suppl):S438-S445 13. Wenger NK, Smith LK, Froelicher ES, Comoss P. Cardiac Rehabilitation. A Guide to Practice in the 21st Century. New York. Basel. Marcel Dekker, Inc. 1999

69

4.2 Wybrane zagadnienia farmakoterapii

Farmakoterapia w trakcie rehabilitacji kardiologicznej powinna by stosowana zgodnie z odpowiednimi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Wiadomo jednak, e wysiek fizyczny zmienia midzy innymi dystrybucj przepywu krwi w organizmie, motoryk przewodu pokarmowego, ciepot ciaa i pH pynw ustrojowych. W przypadku niektrych grup lekw moe to wpywa na ich farmakokinetyk i /lub efekt farmakodynamiczny. 4.2.1 Leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpytkowe a wysiek fizyczny Chorzy leczeni przeciwzakrzepowo i poddawani rehabilitacji kardiologicznej powinni bra udzia w wiczeniach fizycznych i uprawia dyscypliny sportowe o maej urazowoci. U pacjentw, u ktrych stosuje si w trakcie treningu rehabilitacyjnego leki przeciwkrzepliwe, naley czciej kontrolowa wskanik INR, a w razie przekroczenia wartoci 4,0 naley czasowo przerwa prowadzenie treningu fizycznego. Dawka kwasu acetylosalicylowego nie wymaga modyfikacji.

4.2.2 Leki blokujce receptory beta-adrenergiczne a wysiek fizyczny Stosowanie lekw blokujcych receptory beta-adrenergiczne jest u pacjentw kardiologicznych uznanym kanonem, a rezygnacja z terapii tymi lekami usprawiedliwiona jedynie istnieniem przeciwwskaza do ich stosowania. Odpowiednio zaprogramowany wysiek fizyczny nie jest takim przeciwwskazaniem. Naley jednak zaznaczy, e beta-blokery zmieniaj reakcj ukadu krenia na wysiek, ocenian na podstawie czstotliwoci rytmu serca, a take zwykle zmniejszaj stopie wzrostu cinienia ttniczego podczas wysiku. Dlatego, po pierwsze, nie naley odstawia beta-blokerw przed badaniami, na podstawie ktrych programuje si trening fizyczny, po drugie, cykle treningowe naley realizowa w trakcie terapii tymi lekami, analizujc nie tylko uznane wskaniki (czstotliwo rytmu serca, cinienie ttnicze), ale take zwracajc szczegln uwag na oceniane za pomoc skali Borga oznaki zmczenia oraz wskaniki wykonanej pracy i pokonanych obcie. Jeli w trakcie rehabilitacji, mimo prawidowo zaprogramowanego treningu, pojawi si objawy destabilizacji obrazu klinicznego lub pogorszenie tolerancji obcie treningowych naley zawsze przeanalizowa ewentualny zwizek tych zjawisk z terapi, w tym terapi betablokerami i rozway modyfikacj leczenia i/lub zasad treningu.
4.2.3 Leki blokujce receptory alfa-adrenergiczne a wysiek fizyczny

Leki blokujce receptory alfa-adrenergiczne mog po zakoczeniu wysiku powodowa

70

objawowe spadki cinienia.

4.2.4 Leki moczopdne a wysiek fizyczny

Leczenie diuretykami zmniejsza objto osocza co powoduje, e w pierwszych dniach od wczenia terapii szczytowe pochanianie tlenu (peakVO2) zmniejsza si o okoo 10%. Przy dugotrwaym leczeniu efekt ten zanika.

4.2.5 Glikozydy naparstnicy a wysiek fizyczny U zdrowych ochotnikw przewleke podawanie glikozydw naparstnicy redukuje czstotliwo skurczw serca w spoczynku i podczas wysiku, ale nie wpywa to na peakVO2. Z kolei duszy wysiek powodowa moe istotne, ale indywidualnie bardzo zmienne, obnienie poziomu digoksyny w surowicy, zalene od zwikszonego wychwytu leku przez minie szkieletowe. Nie wiadomo jednak, czy ma to istotne znaczenie kliniczne.

4.2.6 Leki przeciwcukrzycowe a wysiek fizyczny

Wysiek fizyczny zwiksza wraliwo na insulin oraz transport glukozy do komrek miniowych. Inne, wczenie wystpujce (szybsze odnawianie glikogenu) lub duej trwajce (zwikszenie cakowitego metabolizmu) procesy adaptacyjne, powoduj zmniejszenie zapotrzebowania podstawowego i poposikowego na insulin. Dlatego, szczeglnie u chorych z cukrzyc typu 1, programowi wicze fizycznych powinny towarzyszy: zmiana diety i zmniejszenie dawki insuliny. Naley jednak pamita, e ju po jednym lub dwch dniach przerwy w wykonywaniu wicze fizycznych zapotrzebowanie na insulin zaczyna si ponownie zwiksza.

Podstawowe wskazwki postpowania w rehabilitacji fizycznej pacjentw kardiologicznych z cukrzyc

w cukrzycy typu 1 glikemi naley monitorowa przed, w czasie i po wysiku 1-2 godziny przed wysikiem naley spoy posiek przy dugotrwaym wysiku naley spoywa dodatkowe iloci wglowodanw przed wysikiem naley zmniejszy dawk insuliny o co najmniej 10-20% wysiek naley podejmowa nie wczeniej ni 1-2 godziny od wstrzyknicia insuliny kolejne wstrzyknicie insuliny naley opni o 1-2 godziny po wysiku wysiku nie naley rozpoczyna gdy glikemia przekracza 300 mg%
71

naley obserwowa indywidualne reakcje na wysiek i do nich dopasowa optymalne formy treningu.

U chorych z cukrzyc typu 2 przestrzeganie tak cisych zalece nie jest konieczne. Wystarczy oznaczenie glikemii przed i po wysiku i powtrzenie tych bada po kilku dniach treningu. Zwykle chorzy ci po gimnastyce nie potrzebuj dodatkowej porcji wglowodanw. Naley jednak pamita, e u pacjentw przyjmujcych dugo dziaajce pochodne sulfonylomocznika po intensywnym treningu istnieje zwikszone ryzyko hipoglikemii. Pimiennictwo: 1. ACCP quidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of throbosis; Chest 2001; 119: 8s- 38s, 64s- 94s, 228s-336s 2. Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca. Rekomendacje Komisji Profilaktyki PTK, Kardiologia Polska 2000; 53, suppl. 1 3. Sawrymowicz M., Dodzik M., Gawroska-Szklarz B., Wjcik J.: Wpyw wysiku fizycznego na farmakokinetyk kwasu acetylosalicylowego. Problemy Terapii Monitorowanej 1996; 7, 2, 62-66 4. Standardy PTK: Choroba niedokrwienna serca. Kardiologia Polska 1996; 44, 71-79 5. Standardy PTK: Leczenie przeciwzakrzepowe w chorobach ukadu krenia. Kardiologia Polska 1996; 44, 458-463 6. Wenger NK, Smith LK, Froelicher ES, Comoss P. Cardiac Rehabilitation. A Guide to Practice in the 21st Century. New York. Basel. Marcel Dekker, Inc. 1999 7. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. Champaign, IL. Human Kinetics Publishers; 1999 8. Opie LH, Sonnenblik EH, Kaplan NM, ThadaniU. Beta-blocking agents. In: Opie LH, ed. Drugs for the heart. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders. 1991:1-25 9. American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 1998; diabetes mellitus and exercise. Diabetes Care 1998;21(suppl 1):S40-44

72

4.3

Oddziaywanie psychologiczne
Przez oddziaywanie psychologiczne naley rozumie zarwno czynnoci o charakterze

diagnostycznym, jak i czynnoci psychoterapeutyczne, cznie z psychoedukacj. Prezentowane standardy uwzgldniaj specyfik postpowania rehabilitacyjnego wobec chorych kardiologicznych w naszym kraju (etapowo rehabilitacji) oraz wypracowane w trakcie ostatnich dziesicioleci sposoby podejcia do psychologicznych problemw w kardiologii. Cechy i reakcje psychiczne wystpujce u chorych, traktowane jako wskaniki przebiegu terapii i rehabilitacji kardiologicznej oraz metody ich badania.

ETAP

Cechy i reakcje psychiczne

1. poziom lku 2. podstawowy nastrj 3. gniew, wrogo

Metody bada

II

III

1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3.

1. Kwestionariusz Samopoczucia - J. Tylka 2. Krtka Skala Oceny Nastroju (KSON) J. Tylka 3. Skala Gniewu lk 1. Skala Oceny depresja Psychologicznych Efektw obraz siebie Rehabilitacji (SOPER) - J. postawa wobec choroby i jej nastpstw Tylka postawa wobec przyszoci i celw yciowych 2. STAI - C. D. Spielberger napicie psychiczne 3. Kwestionariusz Becka Typ zachowania 1. Skala Framingham Wsparcie spoeczne/brak wsparcia 2. Kwestionariusz JSSB - J. Jako ycia Barrera 3. Formularz SF - 36

4.3.1 Postpowanie diagnostyczne

W I etapie rehabilitacji u wszystkich pacjentw wskazana jest ocena: klinicznej.
73

poziomu lku depresji gniewu (wrogoci) zaprzeczania

a take w wikszoci przypadkw

W tym celu opracowane zostay odpowiednie metody pomiaru, ktre s stosowane w praktyce

Nale do nich: Kwestionariusz Samopoczucia - sucy do badania lku, skonstruowany na bazie pyta opracowanych przez grup ekspertw WHO. Badany odpowiada na pytania wybierajc jedn z dwch odpowiedzi Tak - Nie. Poniewa wszystkie pytania s diagnostyczne, uzyskany wynik jest niezwykle atwy do interpretacji. Za kad odpowied dajemy jeden punkt, suma punktw wskazuje na nasilenie lku. KSON - pozwala na dokonanie oceny nastroju od wzmoonego do przygnbienia depresji. Wynik jest ujmowany w postaci wartoci liczbowej od 0 do 63. Im wyszy wynik, tym wiksze nasilenie depresji. Kwestionariusz Gniewu - suy do pomiaru czstoci jego wystpowania oraz somatycznych i behawioralnych symptomw towarzyszcych gniewowi. Wynik, podobnie jak w poprzednich metodach, przedstawiany jest w postaci liczbowej. W II etapie rehabilitacji, podobnie jak w pierwszym, ocena psychologiczna dotyczy rwnie lku i depresji, a ponadto wanych dla przebiegu rehabilitacji wskanikw, takich jak: postawa wobec terapii, celw yciowych i przyszoci. Opracowana i sprawdzona w licznych programach badawczych Skala Oceny Psychologicznych Efektw Rehabilitacji (SOPER) daje moliwo oceny w/w wskanikw. Skala posiada pen normalizacj i jest atwa w stosowaniu. Kwestionariusz STAI - Spielbergera jest narzdziem sucym do pomiaru lku, gniewu, ciekawoci, rozumianych jako cecha i jako stan. Metoda powszechnie znana i czsto uywana. Kwestionariusz Becka - najczciej uywane narzdzie pomiaru nasilenia depresji. Bogata literatura dostarcza wystarczajco przekonywujcych argumentw za uznaniem tego narzdzia w ocenie skutecznoci leczenia i rehabilitacji chorych kardiologicznych.

74

III etap rehabilitacji to okres, w ktrym konieczne jest oszacowanie psychicznych oraz socjalnych czynnikw ryzyka, takich jak wzr zachowania i poziom wsparcia spoecznego, a take ocena jakoci ycia osoby rehabilitowanej. Proponowane metody oceny to: Skala Framingham do pomiaru wzoru zachowania A Kwestionariusz Wsparcia Spoecznego (ISSB) Barrera Formularz - SF - 36 - do oceny jakoci ycia

4.3.2 Postpowanie psychoterapeutyczne

Cele postpowania psychoterapeutycznego: wyeliminowanie bd redukcja negatywnych emocji: lku, depresji, gniewu wytworzenie pozytywnego nastawienia do choroby, siebie samego, pracy i celw yciowych zmiana filozofii yciowej, stylu ycia i aktywne zwalczanie czynnikw stanowicych ryzyko nawrotu choroby

Sposoby oddziaywania Etap I

przekazanie informacji dotyczcej choroby w jej psychologicznym wymiarze (psychiczne przyczyny i konsekwencje choroby), w sposb adekwatny do moliwoci poznawczych i emocjonalnych chorego. wysuchiwanie zwierze i zachcanie do mwienia o sobie (uwalnianie napicia emocjonalnego) aktywizowanie (zachcanie do czytania, suchania, nawizywania kontaktw) psychoterapia podtrzymujca (wsparcie informacyjne i emocjonalne)

Etap II
psychoedukacja (rola subiektywnych i obiektywnych czynnikw sprzyjajcych i niesprzyjajcych terapii i rehabilitacji) elementy wsparcia emocjonalnego i wartociujcego stymulujce poczucie zaufania do siebie i poczucie wartoci zmniejszenie napicia psychicznego (przestrojenie wegetatywnego ukadu nerwowego z nadmiernej aktywnoci sympatycznej w kierunku zwikszenia aktywnoci parasympatycznej poprzez uczenie relaksu, ukazanie znaczenia wykonywania wicze
75

fizycznych, odpoczynku i snu)

Etap III
uczenie sposobw radzenia sobie ze stresem i pozbywania si czynnoci nawykowych pozostajcych w cisym zwizku z czynnikami ryzyka. modyfikacja zachowania (szczeglnie dla osb o tzw. wzorze zachowania A )

Pimiennictwo: 1. Beck AT., Weissman A., Lester D., et al.: The measurement of pessimism: the hopelessness scale. J. Consult. Clin. Psychol., 1974,42 (6), 861-865. 2. Psychological Problems in Rehabilitation of the International Society of Cardiology. Zurich 1976. 3. Sanne H., Wenger N.K: Psychological and Social Aspects of Coronary Heart Disease. Information for the Clinician. La Jack Communication. Inc. Greenwich, Connecticut, 1993. 4. Siek S., Tylka J.,: Autopsychoterapia chorych z zawaem serca. Psychoterapia, 1987,2, (61). 5. Spielberger CD., Gorsuch RL., Lushene RE: STAI Manual for the State Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA, Consulting Psychologists Press, 1970, 1-24. 6. Spielberger CD., Krasner SS., Solomon EP. The experience, expression and control of anger. W: Janisse MP. (Wyd.) Health Psychology: Individual differences and stress. Springer Verlag. New York 1988 7. Tylka J., Makowska M.,: Skala Oceny Psychologicznej Efektywnoci Rehabilitacji (SOPER). Przegld Psychologiczny, 1985, T XXVIII, 3, 815 828. 8. Tylka J. Skala samooceny wersja polska na podstawie publikacji: Quality of life how it can be assessed and improved. Cardiovascular Problems in Everyday Practice. Wyd. G.F.B. Birdwood, Basle Switzerland, 1987 s.35 9. Ware JE Jr. Sherbourne CD: The MOS 36-item short form health survey (SF-36): 1.conceptual framework and item selection. Med. Care 1992, 30 (6), 473 481.

76

4.4 Edukacja
Edukacja chorych naley do coraz bardziej docenianych i coraz lepiej poznanych czynnikw, ktre mog istotnie wpyn na pozytywne efekty terapeutyczne. W cukrzycy, dyslipidemii, nadcinieniu ttniczym czy niewydolnoci serca udokumentowano, e dziaania edukacyjne zintegrowane z tradycyjnym modelem leczenia przynosz istotne dodatkowe korzyci. Poprawa skutecznoci terapii dziki programom edukacyjnym wynika moe z dwch spraw. Po pierwsze, chorzy regularniej przyjmuj zalecane leki, po drugie, edukacja chorego moe i powinna powodowa korzystne zmiany w stylu ycia. Wyniki bada potwierdzaj znany fakt, e skuteczne dziaania profilaktyczne i edukacyjne s efektywne kosztowo i mog istotnie obniy wydatki zwizane z leczeniem powika sercowonaczyniowych wynikajcych z braku wiadomoci chorego. Program edukacyjny w sposb prosty i zrozumiay powinien przekazywa choremu informacje dotyczce: istoty choroby celw i korzyci ze stosowanej terapii farmakologicznej zalet i metod leczenia niefarmakologicznego konsekwencji niewaciwego stylu ycia i braku przestrzegania zalecanej terapii farmakologicznej samodzielnej kontroli podstawowych parametrw np. ttna, cinienia ttniczego czy glikemii znaczenia czynnikw psychicznych w zmniejszeniu ryzyka choroby. Programy edukacyjne winny by prowadzone w kadym orodku rehabilitacyjnym przy zaangaowaniu wszystkich czonkw zespou rehabilitacyjnego. Niezwykle wane jest wczenie do dziaalnoci edukacyjnej take lekarzy pierwszego kontaktu i odpowiednio przeszkolonych pielgniarek. Umoliwia to bowiem prowadzenie edukacji w miejscu zamieszkania pacjenta. Wanym czynnikiem uatwiajcym modyfikacj stylu ycia chorego jest objcie edukacj rwnie czonkw jego rodziny. Orodki rehabilitacji kardiologicznej winny ponadto bra aktywny udzia w lokalnych programach promocji zdrowego stylu ycia.

77

Pimiennictwo: 1. Balady GJ, Ades PA, Comoss P et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A statement for healthcare professionals from the American Heart association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2000;102:1069-73 2. Giannuzzi P. Saner H, Bjrnstad P et al. Secondary Prevention Through Cardiac Rehabilitation. Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:12731278 3. Gohlke H, Gohlke-Brwolf C. Cardiac rehabilitation. Eur Heart J 1998;19:1004-1010 4. Wenger NK, Smith LK, Froelicher ES, Comoss P. Cardiac Rehabilitation. A Guide to Practice in the 21st Century. New York. Basel. Marcel Dekker, Inc. 1999 5. World Health Organization Expert Committee on Rehabilitation after Cardiovascular Diseases, with Special Emphasis on Developing Countries. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries: report of a WHO expert committee. WHO, Geneva World Health Organ Tech Rep Ser 1993;831:1-122.

78

4.4

Wskazwki dietetyczne
Do chwili obecnej nie ma zotego standardu zalece dietetycznych dla chorych

kardiologicznych. W prewencji wtrnej zasady odywiania powinny uwzgldnia propozycje Komisji Profilaktyki Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, natomiast w przypadku chorych z niewydolnoci serca zalecenia ESC. Specjalnego postpowania wymagaj pacjenci ze wskanikiem masy ciaa (BMI) powyej 25 kg/m2 i/lub obwodem talii: mczyni ponad 100 cm, kobiety ponad 90 cm, szczeglnie ze wspistniejcym nadcinieniem, hyperlipidemi, insulinoopornoci lub cukrzyc. W tych przypadkach celem postpowania rehabilitacyjnego, poza modyfikacj czynnikw ryzyka, powinno by rwnie obnienie ciaru ciaa o okoo 5-10%. Cel ten naley jednak osiga gwnie poprzez zwikszenie aktywnoci fizycznej, a dopiero w drugiej kolejnoci poprzez diet. Realistyczny deficyt kalorii zaproponowany w diecie powinien by indywidualnie dobierany we wsppracy z pacjentem, a odsetek kalorii ze spalania tuszczw powinien wynosi nie wicej ni 20-30%. Pimiennictwo: 1. Balady GJ, Ades PA, Comoss P et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A statement for healthcare professionals from the American Heart association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2000;102:1069-73 2. Giannuzzi P. Saner H, Bjrnstad P et al. Secondary Prevention Through Cardiac Rehabilitation. Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:12731278 3. Gohlke H, Gohlke-Brwolf C. Cardiac rehabilitation. Eur Heart J 1998;19:1004-1010 4. Hooper L, Summerbell CD, Higgins JPT et al. Dietary fat intake and prevention of cardiovascular disease: systematic review. Br Med. J 2001;322:757-763 5. Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca. Rekomendacje Komisji Profilaktyki PTK, Kariologia Polska 2000; 53, suppl. 1 6. Wenger NK, Smith LK, Froelicher ES, Comoss P. Cardiac Rehabilitation. A Guide to Practice in the 21st Century. New York. Basel. Marcel Dekker, Inc. 1999 7. Schuler G, Hambrecht R, Schierf G et al. Regular physical exercise and low-fat diet: effects on progression of coronary artery disease. Circulation 1992;86:1-11

79

4.5 SPECYFICZNE PROBLEMY REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ W RNYCH SYTUACJACH KLINICZNYCH

Opisane w innych rozdziaach oglne zasady KRK naley dostosowa do podstawowej choroby pacjenta. Poniej skoncentrowano si na omwieniu problemw specyficznych dla rehabilitacji, w tym szczeglnie rehabilitacji ruchowej.

Rehabilitacja pacjentw po zawale minia sercowego i po ostrym zespole wiecowym bez zawau

Etap I Szpitalny okres leczenia chorych z ostrym zespoem wiecowym (OZW) jest coraz krtszy. Jednak czasokres pobytu pacjenta w szpitalu powinien by wystarczajco dugi, aby umoliwi wykonanie niezbdnych bada diagnostycznych (echokardiografia, ambulatoryjne monitorowanie ekg, badanie wysikowe), oceniajcych stopie uszkodzenia serca i ryzyko nawrotu choroby, a take wdroy wczesne kompleksowe postpowanie rehabilitacyjne. Kady chory musi by traktowany indywidualnie. Czas trwania i intensywno postpowania rehabilitacyjnego s inne u pacjentw z niepowikanym przebiegiem choroby oraz prawidow lub nieznacznie upoledzon funkcj lewej komory, a inne w przypadku wystpienia powika oraz wspistnienia istotnego uszkodzenia minia sercowego. Pobyt szpitalny moe by krtszy u pacjentw poddanych wczesnej diagnostyce i leczeniu interwencyjnemu, a wyduony u pozostaych chorych. Modele wczesnej rehabilitacji szpitalnej dla chorych z zawaem minia sercowego i OZW bez zawau (szczegy patrz odpowiedni rozdzia).
Model A1 (4-7 dni) OZW bez zawau zawa minia sercowego bez przetrwaego uniesienia ST (NSTEMI) zawa z przetrwaym uniesieniem odcinka ST (STEMI) bez istotnego upoledzenia
80

funkcji lewej komory Model A2 (7-10 dni) zawa z przetrwaym uniesieniem odcinka ST (STEMI) z upoledzeniem funkcji lewej komory Model B (>10 dni) zawa powikany

Okres pobytu pacjenta z OZW w szpitalu nie powinien by krtszy ni 4 dni, nawet u pacjenta, u ktrego uzyskano optymalny efekt terapeutyczny. Decyzj o zwolnieniu do domu mona podj nie wczeniej ni po upywie dwch dni bezobjawowego przebiegu rekonwalescencji. W czwartej dobie w przypadku OZW bez zawau i NSTEMI lub w szstej dobie w przypadku niepowikanego STEMI (przed wypisaniem ze szpitala!) naley wykona submaksymalne badanie wysikowe do 70% maksymalnej czstotliwoci rytmu serca lub do osignicia poziomu umiarkowanego zmczenia - 13 punkt wg skali Borga. Badanie wykonuje si w celu kwalifikacji do dalszych etapw rehabilitacji lub dalszej diagnostyki i leczenia. Czasokres pobytu w szpitalu, poza przeprowadzeniem niezbdnych bada diagnostycznych, powinien pozwoli rwnie na wdroenie rehabilitacji psychicznej, poradnictwa socjalnego, a take udzielenie niezbdnych wskazwek edukacyjnych na temat choroby, dalszego postpowania i zasad wtrnej prewencji. Uwzgldniajc powysze uwarunkowania naley uzna, e chory z niepowikanym STEMI wymaga trwajcego co najmniej 7 dni pobytu w szpitalu. Tak krtki okres hospitalizacji moe by zastosowany u pacjentw, ktrzy bezporednio zostan przekazani do orodka rehabilitacyjnego lub w warunkach domowych maj moliwo korzystania z opieki czonkw rodziny i lekarza pierwszego kontaktu. W innych przypadkach okres pobytu w szpitalu moe by duszy, ale zgodnie z dotychczasowym stanem wiedzy nie ma uzasadnienia wyduanie go ponad 14 dni. Wystpienie wszelkiego rodzaju powika wymagajcych dodatkowej terapii zmusza do wyduenia okresu hospitalizacji a do uzyskania efektw wdroonego leczenia. Szczeglnie odrbnego modelu postpowania wymagaj pacjenci ze znacznie upoledzon funkcj lewej komory i utrzymujcymi si objawami niewydolnoci serca. U tych pacjentw naley zastosowa model wolniejszego usprawniania (model B). Z chwil uzyskana stabilizacji obrazu klinicznego dalsze leczenie i rehabilitacja mog by kontynuowane po przekazaniu pacjenta do orodka rehabilitacji kardiologicznej.

81

Etap II Ten etap rehabilitacji moe odbywa si w formie stacjonarnej-szpitalnej lub wczesnej ambulatoryjnej oraz by kontynuowany w warunkach domowych. Powinien trwa co najmniej 4 tygodnie i rozpocz si moliwie jak najszybciej po zakoczeniu I etapu. W przypadku pacjentw z licznymi czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca, powikanym przebiegiem choroby i rednim lub wysokim ryzykiem zdarze sercowych (patrz odpowiedni rozdzia) okres ten naley wyduy do 8-12 tygodni. Program kinezyterapii zosta omwiony w odpowiednim rozdziale.

Etap III
Rehabilitacja ambulatoryjna pna u pacjentw po zawale minia sercowego, tak jak u kadego chorego na serce ma na celu popraw i moliwie jak najdusze utrzymanie osignitej sprawnoci fizycznej, a take systematyczne motywowanie pacjentw do kontynuacji prozdrowotnego stylu ycia. Nie jest ograniczona czasowo i naley kontynuowa j do koca ycia. Pacjenci po zawale serca winni mie wykonane co najmniej raz w roku badanie wysikowe, echokardiografi oraz ambulatoryjne monitorowanie EKG.
Ocen efektywnoci zwalczania czynnikw ryzyka choroby niedokrwiennej serca naley przeprowadza zgodnie ze standardami PTK. Program kinezyterapii zosta omwiony w odpowiednim rozdziale.

Pimiennictwo: 1. Dylewicz P, Przywarska I, Borowicz-Biekowska S. Zasady rehabilitacji pozawaowej. W: Ostre Zespoy Wiecowe. G.Opolski, KJ Filipiak, L Poloski red. Urban&Partner Wrocaw 2002 s. 466-471 2. Giannuzzi P. Saner H, Bjrnstad P et al. Secondary Prevention Through Cardiac Rehabilitation. Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:12731278 3. Rudnicki S. Rehabilitacja w chorobach ukadu krenia i po operacjach serca. W:. Rehabilitacja Medyczna. A. Kwolek red. T. II. Urban & Partner Wrocaw 2003 s. 309-338 4. The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2002;23:1809-1840 5. The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation. Eur Heart J 2003;24:28-66

82

5.2.1.1.1.1.1

Rehabilitacja pacjentw po przezskrnych interwencjach wiecowych

Wpyw przezskrnych interwencji wiecowych (PCI) na rehabilitacj ruchow zaley od: sytuacji klinicznej, w ktrej wykonano zabieg stanu klinicznego pacjenta po wykonanym zabiegu osignitego stopnia rewaskularyzacji obecnoci lub nieobecnoci powika w miejscu wkucia (krwawienie, krwiak, powikania zakrzepowe i/lub zapalne, przetoki) W celu realizacji I etapu rehabilitacji stan kliniczny pacjenta po PCI - metodzie leczenia ostrego incydentu wiecowego, okrela si oceniajc nastpujce parametry: Zawa - z przetrwaym uniesieniem ST - powikany Pena rewaskularyzacja Niewydolno serca Grone arytmie komorowe tak tak tak tak nie nie nie nie tak nie tak nie

Na tym etapie naley realizowa te same cele, stosujc te same metody jak w przypadku ostrego incydentu sercowego bez wykorzystania PCI. Zmianie ulega jedynie harmonogram, ktry powinien uwzgldni: konieczno przestrzegania w cigu pierwszej doby ogranicze zwizanych z unieruchomieniem do momentu usunicia koszulki skrcenie I etapu rehabilitacji u chorych niepowikanych oraz w przypadku uzyskania penej rewaskularyzacji i nieobecnoci objaww istotnej dysfunkcji lewej komory. Wystpienie powika zmusza do indywidualizacji postpowania i wydua I okres rehabilitacji. W pozostaych sytuacjach, gdy PCI jest zabiegiem wczeniej zaplanowanym, wystpuj nastpujce odmiennoci: rehabilitacja przed zabiegiem skrcenie I etapu rehabilitacji w przypadku braku powika.

Powikania miejscowe i/lub oglne zabiegu PCI mog utrudni bd uniemoliwi realizacj I etapu rehabilitacji i wymagaj indywidualizacji postpowania. Stan kliniczny pacjenta po PCI w celu realizacji II i III etapu rehabilitacji okrela si wedug oglnych zasad (patrz odpowiedni rozdzia).
83

Pimiennictwo: 1. Gsior M, Zbik T. Szkodziski J, Wilczek K. Ostre zespoy wiecowe postpowanie inwazyjne. W: Ostre Zespoy Wiecowe. Opolski G, Filipiak KJ, Poloski L red. Urban&Partner Wrocaw 2002 s. 235-258 2. Lekston A, Krupa H. Planowa angioplastyka wiecowa. W: Ostre Zespoy Wiecowe. Opolski G, Filipiak KJ, Poloski L red. Urban&Partner Wrocaw 2002 s. 332-350 3. The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2002;23:1809-1840 4. The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation. Eur Heart J 2003;24:28-66

84

5.3 Rehabilitacja pacjentw po pomostowaniu aortalno-wiecowym

5.3.1 Przygotowanie przedoperacyjne
Cel:

Miejsce:

zmniejszenie ryzyka powika zatorowo-zakrzepowych zmniejszenie ryzyka powika ze strony ukadu oddechowego utrzymanie sprawnoci mini obwodowych w celu szybkiego uruchomienia pacjenta po zabiegu minimalizacja stresu pooperacyjnego

Zaley od indywidualnego stanu chorego i od pilnoci wykonania zabiegu. W przypadku pacjentw ze zwikszonym ryzykiem zalecane jest przygotowanie w warunkach stacjonarnych. Natomiast w przypadku pacjentw o niszym ryzyku, oczekujcych na zabieg planowy, przygotowanie to moe by prowadzone w warunkach stacjonarnych, ambulatoryjnych lub, po udzieleniu instrukcji, w warunkach domowych.
Metody:

edukacja pacjentw na temat istoty zabiegu i przebiegu okresu pooperacyjnego zmniejszenie ryzyka powika ze strony ukadu oddechowego trening mini oddechowych nauka oddychania torem brzusznym nauka efektywnego kaszlu lekkie wiczenia fizyczne dostosowane do stanu chorego

przygotowanie psychoterapeutyczne

5.3.2 Okres pooperacyjny Etap I Do osignicia stanu klinicznego umoliwiajcego samodzielne opuszczenie szpitala. Usprawnianie wg modelu A2 przebieg niepowikany lub B przebieg powikany (patrz odpowiedni rozdzia) Miejsce rehabilitacji: sala intensywnego nadzoru - 2 - 3 dni oddzia kardiochirurgiczny od 3 - 7 dnia oddzia kardiochirurgiczny, kardiologiczny, chorb wewntrznych lub rehabilitacji kardiologicznej od 7 dnia Etap II
85

Drugi etap rehabilitacji powinien trwa 6 tygodni, a w przypadkach powikanych moe by wyduony do 8-12 tygodni. Powinien rozpocz si w przypadkach niepowikanych po 10 dniach od zabiegu. Rekonwalescencja - okoo 7 - 10 dni
pielgnacja ran delikatne wiczenia oddechowe (z wyjtkiem wicze rozcigajcych mostek i wicze w pozycji na brzuchu) wiczenia uoeniowe koczyn dolnych wspomagajce popraw odpywu ylnego (szczeglnie z koczyny, z ktrej pobrano y) delikatna fizykoterapia zmniejszajca bolesno klatki piersiowej (zalecane ciepo, lekki masa) wiczenia oglnokondycyjne Program treningowy minimum 3 tygodnie

W 3 tygodniu po zabiegu - test wysikowy do 70% ttna maksymalnego lub do osignicia poziomu umiarkowanego zmczenia - 13 punkt wg skali Borga (patrz odpowiedni rozdzia).
Od 3 tygodnia po zabiegu pacjenci mog by wczani do odpowiednich modeli kinezyterapii zgodnie z tolerancj wysiku stwierdzon w tecie wysikowym i stopniem ryzyka zdarze sercowych (patrz odpowiedni rozdzia). U pacjentw, u ktrych wykonano sternotomi wiczenia grnej poowy ciaa powodujce rozciganie mostka naley rozpoczyna nie wczeniej ni trzy miesice po zabiegu. Na zakoczenie II etapu rehabilitacji naley wykona submaksymaln prb wysikow ( do 85% ttna maksymalnego lub do 15 pkt wg skali Borga) lub test typu symptom limited (patrz odpowiedni rozdzia). Etap III Zgodnie z oglnymi zasadami KRK (patrz odpowiedni rozdzia).

86

Pimiennictwo: 1. ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: Executive Summary and Recommendations. Circulation 1999;100:1464-1480 2. Dubach P, Myers J, Wagner D. Optimal timing of phase II rehabilitation after cardiac surgery Eur Heart j 1998;199Suppl O): O35-O37 3. Dylewicz P. Rehabilitacja po chirurgicznym leczeniu choroby niedokrwiennej serca. Kardiol pol 1998;48:159-162 4. Dylewicz P, Borowicz-Biekowska S. Prewencja wtrna po operacjach pomostowania aortalno-wiecowego. Rehabilitacja Medyczna 2001;5:25-28 5. Engelman RM, Rousou JA, Flack JE et al. Fast-track recovery of the coronary bypass patient. Ann Thorac Surg 1994;58:1742-1746 6. Rudnicki S. Rehabilitacja w chorobach ukadu krenia i po operacjach serca. W:. Rehabilitacja Medyczna. A. Kwolek red. T. II. Urban & Partner Wrocaw 2003 s. 309-338

87

5.4 Rehabilitacja pacjentw po operacjach wad serca

Rehabilitacja kardiologiczna chorych po operacjach wad serca wymaga wielokierunkowego dziaania opartego na wnikliwej ocenie czynnociowej chorego. Program usprawniania ruchowego musi by indywidualnie opracowany z uwzgldnieniem nastpujcych przesanek: stan kliniczny chorego przed korekt wady (czas trwania objaww, stopie zaburze hemodynamicznych, rytm serca, obecno powika zakrzepowo-zatorowych, stan narzdu ruchu) rodzaj wady i sposb jej korekty stan rany pooperacyjnej obecno wczesnych powika po zabiegu

Naley szczeglnie podkreli, e korekta kardiochirurgiczna wady nie usuwa natychmiast narastajcych przez lata nastpstw strukturalnych i funkcjonalnych w sercu, kreniu pucnym i miniach szkieletowych. Okres poprawy funkcji serca i wydolnoci fizycznej po zabiegu oceniany jest na 3 6 miesicy, przy zachowanych moliwociach adaptacyjnych ukadu krenia. Std te, rehabilitacja ruchowa w okresie wczesnym (oddzia kardiochirurgiczny), majca na celu zapobieganie powikaniom pooperacyjnym i mobilizacj chorego do poziomu samoobsugi w zakresie podstawowych funkcji yciowych, przebiega w podobny sposb jak usprawnianie chorych po operacjach pomostowania aortalno-wiecowego (model A2 w przypadkach niepowikanych lub model B w przypadkach powikanych patrz odpowiedni rozdzia), jednake musi by wolniejsza z wydueniem trzeciego okresu I etapu. Ocena wstpna w II etapie rehabilitacji przeprowadzana jest w oparciu o badania podmiotowe, przedmiotowe oraz dodatkowe, takie jak: badania laboratoryjne krwi (morfologia, OB, INR, kreatynina, elektrolity), elektrokardiogram spoczynkowy, 24-godz. rejestracja EKG metod Holtera, badanie radiologiczne klatki piersiowej, echokardiografia spoczynkowa elektrokardiograficzna prba wysikowa (patrz odpowiedni rozdzia)

W rehabilitacji tej grupy pacjentw zaleca si stosowanie obcie treningowych od lekkich do umiarkowanych. Za zasad naley przyj monitorowanie EKG w czasie treningu. W kompleksowym leczeniu usprawniajcym tej grupy chorych wane jest kontynuowanie postpowania profilaktycznego zapobiegajcego powikaniom zakrzepowo-zatorowym, bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia oraz kolejnemu rzutowi reumatycznego zapalenia minia sercowego (patrz Standardy PTK).
88

Pimiennictwo: 1. Alonso Gomez AM, Aros F, Bello MC. i wsp. The prescription of physical exercise in the individual with aortic prostheses. The role of Doppler exercise study. Rev Esp Cardiol 1993; 46: 727-34 2. Aviles RJ, Nishimura RA, Pellikka PA, i wsp.: Utility of stress Doppler echocardiography in patients undergoing percutaneous mitral balloon valvotomy. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14: 676-81 3. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC Jr, Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). Circulation 1998; 98: 1949-84 4. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W. i wsp.: Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. Circulation. 1997;96:358366. 5. Dajani A, Taubert K, Ferrieri P. i wsp.: Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals: Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association. Pediatrics. 1995;96:758764. 6. Standardy PTK: Leczenie przeciwzakrzepowe w chorobach ukadu krenia. Kardiol Pol 1996; 44, 458-463 7. Standardy PTK: Infekcyjne zapalenie wsierdzia. Kardiol Pol 1997;46(supl I),133-144

89

5.5 Rehabilitacja pacjentw z niewydolnoci serca

Niewydolno serca (NS) w okresie stabilizacji obrazu klinicznego nie stanowi przeciwwskazania do rehabilitacji. Wrcz przeciwnie, liczne publikacje z ostatniej dekady dostarczyy szeregu dowodw wskazujcych na korzystne efekty zastosowania u chorych z przewlek niewydolnoci serca aktywnoci ruchowej i innych elementw kompleksowej rehabilitacji, we wszystkich jej etapach. Znalazo to swj wyraz w zalecanych standardach postpowania.

Diagnostyka wstpna
Przed podjciem treningu fizycznego naley dokona oceny czynnociowej chorego w sposb typowy, uwzgldniajc 6-minutowy test marszowy, ewentualnie, w miar moliwoci, badanie spiroergometryczne (patrz odpowiedni rozdzia). Kryteria kwalifikacji do odpowiednich modeli rehabilitacji ruchowej chorych z NS opieraj si na analizie tych samych parametrw co w innych jednostkach chorobowych (patrz odpowiedni rozdzia). Chorzy z NS wymagaj przed kadym treningiem oceny stanu klinicznego.

Parametry treningu
U chorych z bardzo nisk wydolnoci fizyczn stosujemy nisk intensywno i krtki czas trwania wicze, zwikszajc ich czstotliwo (liczb powtrze), natomiast u bardziej wydolnych wyduamy czas wysiku i zwikszamy jego intensywno, zmniejszajc jednoczenie czstotliwo sesji treningowych.

Rodzaj treningu
1. Trening wytrzymaociowy Preferowan form jest trening na cykloergometrze metod interwaow z okresami pracy trwajcymi od 30 sekund do 4 minut, przedzielonymi 1-3 minutowymi okresami powrotu (recovery), w ktrych pacjent, w celu uniknicia niekorzystnych hemodynamicznych efektw nagego przerwania wysiku w pozycji siedzcej (overshoot), winien pedaowa bez obcienia. Inn zalecan form moe by trening marszowy realizowany na bieni ruchomej, stepperach lub jako marsze w warunkach kontrolowanych ze wzrastajcym stopniowo dystansem. Trening na bieni, podobnie jak na cykloergometrze, mona prowadzi metod interwaow, np.: 1
90

minuta pracy, 1 minuta powrotu (recovery). Czas trwania i czstotliwo treningu wytrzymaociowego Modelowanie objtoci treningu wytrzymaociowego za pomoc czasu trwania, czstotliwoci i intensywnoci wysiku, jak ju wspomniano, uwarunkowane jest stanem klinicznym i wydolnoci fizyczn. Zasad jest aby trening by prowadzony w warunkach aerobowych. Zaleno pomidzy wydolnoci czynnociow a zalecanym czasem trwania i czstotliwoci wicze lub treningu zestawiono w poniszej tabeli. Wydolno aerobowa a czas trwania i czstotliwo wysiku Wydolno aerobowa Bardzo cika niewydolno Poniej 3 MET, < 0,5 wat/kg 3 5 MET, ok. 1,2 wat/kg Powyej 5 MET, >1,2 wat/kg Czas trwania wysiku 3 5 min 5 10 min 15 min 20 30 min Czstotliwo wicze / treningu Kilka sesji w cigu dnia Kilka sesji w cigu dnia 1 2 sesji / dob 1 / dob

2. Trening oporowy

Postpujce zaniki i osabienie mini z rozwijajcym si wyniszczeniem tworz obok dusznoci charakterystyczny obraz chorego z zaawansowan NS. Zastosowanie wicze, czy treningu oporowego o dobranych cechach, moe poprawi si i wytrzymao mini, pozwalajc najciej chorym na powrt do codziennej aktywnoci yciowej. Zasad jest stosowanie rytmicznych wicze oporowych angaujcych naprzemiennie pojedyncze grupy miniowe jednej koczyny (z obcieniem do 50% siy miniowej). W czasie fazy pracy trwajcej 1 minut chory powinien wykona 10 12 powtrze w jednym cyklu. Liczb cykli zwikszamy stopniowo do trzech w serii, stosujc 2-minutowe fazy aktywnego wypoczynku pomidzy cyklami. Chory winien powtrzy seri 2 3 razy dziennie. 3. wiczenia oddechowe Zaburzenia funkcji mini w NS dotycz rwnie mini oddechowych, w tym przepony, bdcej gwnym miniem generujcym wentylacj pcherzykow. W celu poprawy mechaniki oddychania stosuje si ponisze wiczenia powtarzajc je kilkakrotnie w cigu dnia: wiczenia toru i tempa oddychania (Yoga), wiczenia oporowe przepony i mini brzucha, wiczenia za pomoc urzdzenia respirex do wicze mini wdechowych z regulowanym oporem.
91

Pimiennictwo: 1. Belardinelli R., Georgiou D., Cianci G., Purcaro A.: Randomized, controlled trial of longterm moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation 1999; 99: 1173-82 2. Dylewicz P, Przywarska I. Postepy w leczeniu i rehabilitacji chorych z niewydolnoci serca. Rehabilitacja Medyczna 2002;6:65-71 3. Hunt SA, Baker DW, Chin MH. i wsp.: ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2001; 38: 2101-13. 4. Kano H, Koike A, Yajima T. i wsp.: Mechanism of overshoot in cardiac function during recovery from submaximal exercise in man. Chest 1999; 116: 868-73. 5. Meyer K., Samek L., Schwaibold M. i wsp.: Interval training in patients with severe chronic heart failure: analysis and recommendations for exercise procedures. Med. Sci. Sports Exerc. 1997; 29: 306-12 6. Ponikowski P, Szeemej R, Sebzda T i wsp. Skuteczno i bezpieczestwo rehabilitacji ruchowej u chorych z umiarkowan i cik niewydolnoci krenia. Kardiol Pol 1995;43:473-480. 7. Recommendations for exercise training in chronic heart failure patients. Working Group on Cardiac Rehabilitation & Exercice Physiology and Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology.Eur Heart J 2001; 22: 125-35 8. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology. Gudelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527-1560

92

5.6 Rehabilitacja pacjentw po transplantacji serca

Rehabilitacja biorcw po przeszczepie serca stawia przed zespoem leczcym szczeglne wymagania wynikajce ze stanu klinicznego oraz zoonej patofizjologii tej grupy chorych. Przyczyny ograniczajce tolerancj wysiku chorych po przeszczepie serca nale do poniszych grup czynnikw: odmienna anatomia i fizjologia serca przeszczepionego skutki choroby poprzedzajcej transplantacj - skrajnie cika niewydolno serca (NS) dziaania niepodane leczenia immunosupresyjnego.

Do charakterystycznych zmian w zachowaniu si rytmu serca chorych we wczesnym okresie po transplantacji nale: podwyszona spoczynkowa czstotliwo rytmu serca (brak hamujcego wpywu ukadu przywspczulnego w sercu odnerwionym) wysikowa niewydolno chronotropowa serca utrzymywanie si wzrostu czstotliwoci rytmu serca po zakoczeniu wysiku i zwolniony powrt do wartoci spoczynkowych. Obwodowe przyczyny ograniczajce wydolno fizyczn: zmiany metabolizmu mini szkieletowych upoledzenie zdolnoci oksydacyjnej zmniejszona masa i osabienie siy miniowej wpyw unieruchomienia i leczenia kortykosterydami upoledzenie krenia obwodowego. Diagnostyka wstpna i w trakcie usprawniania powinna by przeprowadzona jak w przypadku chorych z NS (patrz odpowiedni rozdzia) oraz obejmowa dodatkowo: ocen stopnia odrzucania graftu (biopsje serca w orodku transplantologicznym z czstoci okrelon protokem przyjtym przez orodek, zalen od czasu po transplantacji i wyniku poprzedniej biopsji) okresowa kontrola poziomu cyklosporyny we krwi- wedug protoku okresowo powtarzane badania biochemiczne krwi jak w badaniu wstpnym wedug protoku badanie densytometryczne gstoci koci. Codzienna ocena chorego w czasie leczenia stacjonarnego powinna obejmowa te same czynnoci jak w przypadku chorych z NS.
93

Program rehabilitacji naley ksztatowa indywidualnie na tych samych zasadach jak u chorych z NS (patrz odpowiedni rozdzia). Ze wzgldu na wystpujc we wczesnym okresie po transplantacji niewydolno chronotropow, w monitorowaniu intensywnoci wysiku posugujemy si gwnie skal zmczenia wedug Borga - 11-13 punkt (patrz odpowiedni rozdzia). W rehabilitacji tej grupy chorych naley szczeglnie podkreli znaczenie treningu oporowego, jako metody wspomagajcej odbudow masy i siy miniowej oraz uatwiajcej zwalczanie osteoporozy posterydowej.

Pimiennictwo: 1. Braith RW, Welsch MA, Mills RM Jr. i wsp.: Resistance exercise prevents glucocorticoidinduced myopathy in heart transplant recipients. Med Sci Sports Exerc 1998; 30: 483-9. 2. Braith RW, Mills RM, Welsch MA. i wsp.: Resistance exercise training restores bone mineral density in heart transplant recipients J Am Coll Cardiol 1996 Nov 15;28(6):1471-7 3. Brann WM, Bennett LE, Keck BM, Hosenpud JD.: Morbidity, functional status, and immunosuppressive therapy after heart transplantation: an analysis of the joint International Society for Heart and Lung Transplantation /United Network for Organ Sharing Thoracic Registry. J Heart Lung Transplant 1998;17: 374-82 4. Rybicki J. Ocena wynikw rehabilitacji ruchowej chorych we wczesnym i pnym okresie po transplantacji serca. Praca doktorska 1993 REPTY Grnolskie Centrum Rehabilitacji im. Gen. Jerzego Zitka w Tanowskich Grach.

94

5.7 Rehabilitacja pacjentw ze stymulatorem serca

Prawidowo dziaajcy stymulator serca praktycznie nie powinien wpywa na zasady definiowania i realizacj rehabilitacji ruchowej. Zaburzenia stymulacji mog by jednak niebezpieczne. Dlatego rozpoczcie kinezyterapii wymaga naszej pewnoci co do sprawnoci stymulatora. Z tego powodu koniecznym jest: sprawdzenie aktualnych wynikw badania parametrw stymulacji, wnikliwy wywiad w kierunku objaww mogcych wskazywa gowy, serca) na zaburzenia koatania stymulacji (omdlenia, zawroty napady

wykonanie spoczynkowego elektrokardiogramu analiza funkcji stymulatora w trakcie wstpnego testu wysikowego analiza funkcji stymulatora w trakcie wykonanego przed rozpoczciem treningu badania holterowskiego (zgodnie ze standardami PTK).

Naley przy tym pamita, e ocena zespou ST-T u osb ze stymulatorami wykorzystujcymi elektrod komorow jest niewiarygodna zarwno w trakcie stymulacji, jak i w przypadku pojawienia si rytmu spontanicznego. Powysze zastrzeenia nie dotycz stymulacji generowanej jedynie w przedsionku. U osb ze wszczepionym stymulatorem naley ogranicza wiczenia angaujce koczyn grn po stronie wszczepionego stymulatora. Czstym problemem w rehabilitacji tej grupy pacjentw jest kwestia zastosowania elektroterapii w leczeniu schorze wspistniejcych, szczeglnie narzdu ruchu. Producenci aparatury do elektroterapii nie zezwalaj w informatorach na zastosowanie ich produktw u pacjentw z rozrusznikiem serca bez wczeniejszej konsultacji z lekarzem. W zwizku z tym, w kadym przypadku naley u pacjentw z rozrusznikiem serca rozway moliwo innych alternatywnych do elektroterapii metod leczenia.

Pismiennictwo: 1. Crevenna R, Quittan M, Wiesinger GF et al. Elektrostimulationstherapie bei Patienten mit Herzschrittmacher. Physikalische Medizin Rehabilitationsmedizin und Kurortmedizin 2001;11:159-164
95

2. Standardy postpowania dotyczce wybranych zagadnie elektrokardiologii nieinwazyjnej. PTK. Red. R. Piotrowicz. Elektrofizjologia i Stymulacja Serca 1998;5 (suplement II) 3. Wenger NK, Smith LK, Froelicher ES, Comoss P. Cardiac Rehabilitation. A Guide to Practice in the 21st Century. New York. Basel. Marcel Dekker, Inc. 1999

96

5.8 Rehabilitacja pacjentw ze wszczepionym kardiowerteremdefibrylatorem Pacjenci ze wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD), z powodu lku przed nasilaniem si arytmii lub w obawie przed wyadowaniem ICD, unikaj jakiejkolwiek aktywnoci fizycznej. Tymczasem wikszo pacjentw moe by bezpiecznie wczona do programu kontrolowanych treningw fizycznych lub wiczy w warunkach domowych. Efektem treningw fizycznych w tej grupie pacjentw jest nie tylko poprawa wydolnoci fizycznej, ale rwnie obnienie poziomu lku i depresji.

Trening fizyczny
U pacjentw z ICD trening fizyczny wie si najczciej z umiarkowanym i duym ryzykiem powika. Przed wczeniem do programu treningw fizycznych naley: ustali jakie byy wskazania do ICD zaznajomi si z parametrami ICD okreli czsto wyadowa ICD w wywiadzie ustali zaleno wystpowania zaburze rytmu i wyadowa ICD od wysiku fizycznego oceni subiektywn tolerancj wysiku pacjenta wykona badanie wysikowe wedug nastpujcych zasad: protok badania wysikowego naley dostosowa do przewidywanej wydolnoci pacjenta badanie wysikowe wykonujemy przy czynnym ICD, nie przekraczajc czstotliwoci rytmu serca o 20ud/min niszej od progu speniajcego kryteria czstotliwoci czstoskurczu komorowego (VT) dla wyadowania ICD lub z wyczonym ICD do limitu ttna ustalonego zgodnie z obowizujcym zasadami (patrz odpowiedni rozdzia). Obcienia treningowe ustala si indywidualnie dla kadego pacjenta zgodnie z oglnymi zasadami (patrz odpowiedni rozdzia). Naley bezwzgldnie przestrzega zasady, e limit ttna treningowego powinien by o 20ud/min mniejszy od zaprogramowanej czstotliwoci VT, przy ktrej dochodzi do wyadowania ICD.

97

Przeciwwskazania do treningw fizycznych u pacjentw z ICD Oprcz oglnie obowizujcych przeciwwskaza do rehabilitacji kardiologicznej (patrz odpowiedni rozdzia) do treningw fizycznych nie naley kwalifikowa: pacjentw do 6 tygodni od wszczepienia ICD z uwagi na ryzyko dyslokacji elektrody w przypadku nieustalonego farmakologicznego leczenia arytmii w przypadku planowanej ablacji chorych, u ktrych zwikszya si czstotliwo wyadowa ICD - wwczas konieczny jest kontakt z pracowni wszczepiajc lub kontrolujc parametry ICD. Problemy charakterystyczne dla pacjentw z ICD pojawiajce si w czasie treningw fizycznych zaburzenia rytmu zwizane z wysikiem i wywoujce wyadowania ICD nieprawidowe wyadowania ICD zwizane z bdn interpretacj sygnaw wewntrzsercowych - spenienie kryterium czstotliwoci dla rozpoznania VT. W zwizku z umiarkowanym i duym ryzykiem powika treningu fizycznego, u pacjentw z ICD w czasie sesji treningowych wymagany jest nadzr personelu medycznego oraz stae monitorowanie EKG i cinienia ttniczego. Konieczne jest aby pracownia, w ktrej odbywaj si treningi bya wyposaona w aparatur do resuscytacji i reanimacji oraz magnes sucy do inaktywacja ICD w przypadku nieprawidowych wyadowa. Personel nadzorujcy treningi musi mie moliwo kontaktu z orodkiem wszczepiajacym i kontrolujcym kardiowerterydefibrylatory.

Etapy rehabilitacji kardiologicznej pacjentw z ICD

Etap I Elementy rehabilitacji zgodnie z obowizujcymi zasadami (patrz odpowiedni rozdzia). Zaleca si aby maksymalne ttno treningowe byo wysze od ttna spoczynkowego nie wicej ni o 20ud/min Etap II Rehabilitacja poszpitalna moe by prowadzona w warunkach stacjonarnych lub ambulatoryjnych zgodnie z obowizujcymi zasadami (patrz odpowiedni rozdzia). Naley jedynie pamita aby maksymalne ttno treningowe byo o 20/min nisze od progu
98

wyadowania ICD. Etap III Rehabilitacja moe odbywa si w warunkach ambulatoryjnych lub w warunkach domowych zgodnie z obowizujcymi zasadami (patrz odpowiedni rozdzia). Pimiennictwo: 1. Fitchet A i wsp: Comprehensive cardiac rehabilitation programme for implantable cardioverter-defibrillator patients: a randomised controlled trial. Heart 2003;89:155-160 2. Friedman AW i wsp.: Cardiac rehabilitation/exercise in patients with implantable cardioverter defibrillators. J Natl Med. Assoc. 1996;88:374-378 3. Kou W i wsp:, Provocation of ventricular tachycardia by automatic implantable cardioverter defibrillator. Am Heart J. 1990;120:208-210 4. Lampman R i wsp.: Prescribing exercise training for patients with defibryllators. Am J Med Rehabil, 2000; 79(3); 292-297 5. Swerdlow CD i wsp.: Discrimination of ventricular tachycardia from sinus tachycardia and atrial fibrillation in a tiered-therapy cardioverter-defibryllator. JACC 1994;23:1342-55 6. Vanhees L i wsp.: Exercise performance and training in patients with implantable cardioverter-defibrilators and coronary heart disease. Am J Cardiol 2001; 87;712-715

99

5.9 Rehabilitacja pacjentw z nadcinieniem ttniczym

Zalecajc trening fizyczny u chorych z nadcinieniem ttniczym naley kierowa si oglnie obowizujcymi zasadami (patrz odpowiedni rozdzia). Regularny wysiek, w zalenoci od wieku pacjenta oraz towarzyszcych chorb i powika narzdowych, powinien mie ma lub umiarkowan intensywno. W badaniach u chorych z niepowikanym nadcinieniem ttniczym wykazano, e may i umiarkowany wysiek powoduje identyczne lub nawet wiksze efekty hipotensyjne ni ciki trening. Regularne wykonywanie wicze fizycznych moe powodowa konieczno zmniejszania dawek lekw hypotensyjnych. U pacjentw z nadcinieniem ttniczym w celu obnienia ryzyka zwizanego z treningiem fizycznym naley: wykluczy obecno nadmiernie presyjnej reakcji na wysiek unika nagego pocztku wicze fizycznych nie stosowa krtkotrwaych wysikw o duej intensywnoci u osb z cikim nadcinieniem ttniczym nie stosowa wysikw izometrycznych i treningu siowego. Wanym zagadnieniem dotyczcym nadcinienia ttniczego w rehabilitacji kardiologicznej i prewencji wtrnej s zmiany cinienia ttniczego po zawale serca, ktre u pacjentw z nadcinieniem ttniczym moe obniy si nawet do wartoci prawidowych. W takich przypadkach terapia hypotensyjna moe by na duszy okres wstrzymana, o ile cinienie z powrotem nie ulegnie podwyszeniu. Pimiennictwo: 1. Kokkinos PE, Papademetriou V. Exercise and hypertension. Coron Artery Dis 2000;11:99102 2. Shephard RJ, Balady GJ. Exercise as Cardiovascular Therapy. Circulation 1999;99:963-972 3. Van Baak MA. Exercise and hypertension: facts and uncertainties. Brit J Sports Med. 1998;32:6-10

100

5.10 Rehabilitacja pacjentw w starszym wieku

Wiek pacjenta nie moe by przeszkod w prowadzeniu rehabilitacji. Jedynie pacjenci w wieku powyej 75 roku ycia wymagaj wikszej indywidualizacji wicze. Wie si to z wiksz niepenosprawnoci wynikajc nie tylko z przyczyn kardiologicznych, np. niewydolnoci serca czy dawicy, ale take zmniejszenia masy misni szkieletowych i czstszego wystpowania innych schorze, takich jak: otyo, cukrzyca, choroba zwyrodnieniowa staww, osteoporoza, przewleka obturacyjna choroba puc. Bardzo istotn rol w zaistnieniu niepenosprawnoci u osb w wieku podeszym odgrywaj take czynniki psychospoeczne, takie jak: lk, depresja, postpujca izolacja spoeczna, brak tradycji uprawiania aktywnoci ruchowej w wieku emerytalnym.

Kinezyterapia
wiczenia zalecane: marsz jazda na cykloergometrze gimnastyka w pozycji siedzcej, czciowo stojcej z moliwoci podparcia (drabinki, porcz, krzeso wiczenia nie zalecane: wysiki fizyczne o zwikszonym ryzyku wystpienia urazu, np. jazda na rowerze w terenie, dynamiczne gry zespoowe, szczeglnie kontaktowe.

Uwaga!
U pacjentw w starszym wieku naley wyduy okres rozgrzewki ze szczeglnym uwzgldnieniem wicze rozluniajcych i rozcigajcych. Pimiennictwo: 1. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation Programs. Second Edition. Champaign, IL. Human Kinetics 1995 2. Shephard RJ, Balady GJ. Exercise as Cardiovascular Therapy. Circulation 1999;99:963-972 3. Williams MA, Fleg JL, Ades PA et al. Secondary Prevention of Coronary Heart Disease in the Elderly (With Emphasis on Patients 75 Years of Age). An American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clinical cardiology Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2002;105:1735-1743

101

5.11 Rehabilitacja kobiet

Wyniki rehabilitacji kobiet s tak samo korzystne jak mczyzn. Kobiety wymagaj w wikszym stopniu ni mczyni rehabilitacji w warunkach stacjonarnych, poniewa s przecitnie starsze, czciej samotne, maj czciej schorzenia wspistniejce. Specyfika wicze rehabilitacyjnych u kobiet: w kwalifikacji i doborze wicze naley uwzgldnia dodatkowe schorzenia, szczeglnie osteoporoz kobiety mog wiczy w grupach mieszanych z mczyznami o podobnej tolerancji wysiku w przypadku rehabilitacji w warunkach domowych lepsze efekty uzyskuje si stosujc krtkie okresy wicze 2-3 razy dziennie, zamiast jednego duszego bloku treningowego. Pimiennictwo: 1. Jakicic JM, Wing RR, Butler BA et al. Prescribing exercise in multiple short bouts versus one continuous bout: effect on adherence, cardiorespiratory fitness, and weight loss in overweight women. Int J Obes 1995;19:893-901 2. Wenger NK, Smith LK, Froelicher ES, Comoss P. Cardiac Rehabilitation. A Guide to Practice in the 21st Century. New York. Basel. Marcel Dekker, Inc. 1999 3. Shephard RJ, Balady GJ. Exercise as Cardiovascular Therapy. Circulation 1999;99:963-972

102

6. SOCJOEKONOMICZNE ASPEKTY REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ

6.1 Powrt do aktywnoci zawodowej i optymalnej aktywnoci yciowej
Zagadnienie powrotu do aktywnoci zawodowej i pozazawodowej pacjentw ze schorzeniami kardiologicznymi, cho jest zwizane z procesem kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, wykracza jednak poza problemy medyczne. Na decyzj chorego o powrocie do pracy jak rwnie do aktywnoci pozazawodowej maj wpyw nastpujce czynniki: demograficzne (wiek, pe) psychosocjalne (wyksztacenie, stanowisko status pracobiorcy lub pracodawcy, wzgldy finansowe, potrzeba samorealizacji poprzez prac, stan rodzinny) medyczne. oceny obcialnoci chorego oceny ryzyka w aspekcie wykonywanej pracy. Rola lekarza w poradnictwie zawodowym w aspekcie medycznym sprowadza si do:

Przez obcialno rozumie si intensywno wysiku z jak praca moe by realizowana w trybie cigym. Zaley ona od szczytowej wydolnoci (peak MET) oznaczonej w czasie testu wysikowego oraz czasu trwania pracy Zalecane wartoci intensywnoci wysiku w zalenoci od czasu jego trwania w trybie pracy cigej Intensywno wysiku [% peak MET] < 40 40 60 >60 Czas trwania wysiku [godz] 68 4 2

Przykadowo: badany o wydolnoci 10 MET moe wykonywa prac o wydatku energetycznym okoo 3,5 MET (35% peak MET) w cigu 6 8 godzin, a prac o wydatku energetycznym ponad 6 MET nie duej ni przez 2 godziny. Oceniajc ryzyko zwizane z wykonywaniem pracy naley bra pod uwag nie tylko obcialno chorego, ale take globaln ocen ryzyka zdarze sercowych (patrz odpowiedni rozdzia). Powysze fakty maj znaczenie w ocenie na ile praca zawodowa
103

moe stanowi zwikszone ryzyko dla pacjenta, a take na ile pacjent wykonujcy dany zawd moe stanowi zagroenie dla innych osb (np. kierowcy, piloci itp.). Niezawodowe prowadzenie samochodu osobowego pacjent moe rozpocz po tygodniu od zakoczenia I etapu rehabilitacji, ale w przypadku powikanego przebiegu choroby wymagany jest co najmniej 2-3-tygodniowy okres stabilizacji. W pierwszych tygodniach zaleca si jazd z osob towarzyszc. Naley unika godzin nasilenia ruchu, niekorzystnych warunkw atmosferycznych, jazdy w godzinach nocnych i z du prdkoci. Podre lotnicze mog podejmowa tylko pacjenci stabilni, najlepiej z osob towarzyszc, i to nie wczeniej ni po 2 tygodniach od ustpienia ostrych objaww choroby. Aktywno seksualn (z dotychczasowym partnerem!) pacjenci bez powika mog podj po okresie 7-10 dni od ustpienia ostrych objaww choroby. Znajomo kosztw energetycznych rnych rodzajw pracy oraz aktywnoci codziennej i rekreacyjnej pozwala okreli dopuszczalne formy aktywnoci fizycznej i czas ich trwania.

Koszt energetyczny rnych rodzajw aktywnoci

Aktywno codzienna
MET Rodzaj aktywnoci

Aktywno rekreacyjna
Rodzaj aktywnoci MET

Aktywno zawodowa Rodzaj aktywnoci/zawd Praca biurowa Monta czci (siedzc) Murowanie, tynkowanie Stolarstwo, spawanie Naprawa samochodu Ciesielstwo Praca w kotowni Kopanie roww, wyrb drewna 2,0 3,0 3,5 4,0 5,0 6,0 7,0 >9,0 MET

Siedzenie, niewielka akt. Podlewanie ogrodu Chodzenie 3,2 km/h Wynoszenie mieci Prace domowe Grabienie trawnika Koszenie trawnika Wchodzenie po schodach

1,5 2,5 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 6,0

Gra na instrumencie Siatkwka (rekreacyjnie) Spacer z psem Rower (wolno) Pywanie (wolno) Rower (umiarkowanie) Narciarstwo Jogging

1,82,5 2,9 3,0 3,5 4,5 5,7 6,8 10,2

104

Pimiennictwo: 1. Ades PA. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. N Engl J Med. 2001;345:892-902 2. Balady GJ, Ades PA, Comoss P et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A statement for healthcare professionals from the American Heart association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2000;102:1069-73 3. Gohlke H, Gohlke-Brwolf C (1998) Cardiac rehabilitation. Eur Heart J 19:1004-1010 4. Pilote L, Thomass RJ, Dennis C et al. Return to work after uncomplicated myocardial infarction: a trial of practice guidelines in the community. Ann Inter Med. 1992; 117;383389 5. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH et al. 1999 update: ACC/AHA gudidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: executive summary and recommendations: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999;100:1016-1030 6. Wenger NK, Smith LK, Froelicher ES, Comoss P. Cardiac Rehabilitation. A Guide to Practice in the 21st Century. New York. Basel. Marcel Dekker, Inc. 1999 7. World Health Organization Expert Committee on Rehabilitation after Cardiovascular Diseases, with Special Emphasis on Developing Countries. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries: report of a WHO expert committee. WHO, Geneva World Health Organ Tech Rep Ser 1993;831:1-122. 6.2. Powrt do aktywno seksualnej podrozdzia do napisania: 2 strony z rycinami.

105

6.3. Koszty a efektywno rehabilitacji kardiologicznej

Efektywno kosztowa rehabilitacji w aspekcie wpywu na jako ycia jest porwnywalna z innymi akceptowanymi metodami leczenia. Zyski ze zmniejszenia liczby rehospitalizacji, przyspieszenia powrotu i zwikszenia liczby chorych wracajcych do pracy mog przewysza koszty rehabilitacji.

Pimiennictwo: 1. Oldridge NB. Comprehensive cardiac rehabilitation: is it cost-effective? Eur Heart J 1998;19(Suppl O):042-049 2. Ades PA, Pashkow FJ, Nestor JR. Cost-effectiveness of cardiac rehabilitation after myocardial infarction. J Cardiopulm Rehabil 1997;17:222-231 3. Joliffe JA, Rees K, Taylor RS et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. The Cochrane Library, Volume (Issue 3) 2001

106

7. AKTYWNO RUCHOWA W PIERWOTNEJ PREWENCJI CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA

Systematyczna aktywno ruchowa zmniejsza umieralno z powodu chorb sercowonaczyniowych i umieralno ogln. U osb systematycznie wiczcych obserwuje si korzystny wpyw wysiku fizycznego na wiele ukadw m.in. ukad krenia, narzd ruchu, gospodark lipidow, wglowodanow, hormonaln, utrzymanie prawidowej masy ciaa, odporno organizmu.

Fizjologiczne efekty systematycznej aktywnoci ruchowej Dziaanie kardio- i wazoprotekcyjne

zwolnienie spoczynkowej i wysikowej czstotliwoci rytmu serca nisze wartoci cinienia ttniczego krwi przy podobnych obcieniach wyduenie okresu rozkurczu serca poprawa stabilnoci elektrycznej serca wzrost maksymalnej pojemnoci minutowej i objtoci wyrzutowej serca powikszenie rednicy gwnych ttnic wiecowych zwikszenie gstoci naczy wiecowych wzrost przepywu wiecowego poprawa funkcji rdbonka
Poredni wpyw aktywnoci ruchowej na ukad krenia wzrost wydolnoci fizycznej korzystne zmiany w autonomicznym ukadzie nerwowym wzrost aktywnoci ukadu antyoksydacyjnego wpyw przeciwzakrzepowy wzrost stenia HDL cholesterolu i obnienie stenia triglicerydw
107

wzrost wraliwoci na insulin i poprawa tolerancji glukozy obnienie masy ciaa i zawartoci tkanki tuszczowej obnienie stenia homocysteiny obnienie poziomu lku poprawa jakoci ycia poprawa odpornoci nieswoistej organizmu poprawa czynnoci ukadu oddechowego zapobieganie osteoporozie i chorobie zwyrodnieniowej narzdu ruchu.

Inne korzyci

Z wymienionych powodw aktywno fizyczn naley traktowa jako wan metod zapobiegawcz i terapeutyczn pozwalajc na ograniczenie stosowania innych bardziej kosztownych metod profilaktyki i leczenia. Propagowanie aktywnoci ruchowej wrd ogu spoeczestwa jest obowizkiem kadego lekarza jak i wszystkich osb zwizanych nie tylko z medycyn zapobiegawcz i rehabilitacyjn, ale take interwencyjn. Udowodniono, e najbardziej korzystne dla zdrowia jest podejmowanie aktywnoci ruchowej w czasie wolnym od pracy, a jej efekty zdrowotne s lepsze w przypadku racjonalnego programowania wicze, to znaczy dokadnego okrelenia ich rodzaju, intensywnoci i objtoci. Zbyt mae dawki wysiku fizycznego nie przynosz spodziewanych efektw, a zbyt due mog doprowadzi do przecie, gwnie ze strony ukadu krenia i narzdu ruchu. Jako najbardziej skuteczn form aktywnoci ruchowej w prewencji pierwotnej chorb sercowo-naczyniowych zaleca si wysiki wytrzymaociowe o charakterze dynamicznym. Preferowane jest rekreacyjne uprawianie dyscyplin sportu, w ktrych przewaaj wiczenia dynamiczne, np.: marsz, trucht, bieg, jazda na rowerze, pywanie, kajakarstwo, wiolarstwo, biegi narciarskie, taniec towarzyski oraz niektre gry zespoowe np. pika koszykowa. Zaleca si stosowanie nie tylko jednego rodzaju dyscypliny sportowej, ale tzw. renesansowego modelu aktywnoci ruchowej. Polega on na uprawianiu rnych rodzajw dyscyplin w kolejne dni tygodnia, uzaleniajc je dodatkowo od upodoba, miejsca pobytu osoby wiczcej oraz pory roku (woda, gry, lato, zima). Oglne zalecenia dotyczce aktywnoci ruchowej w prewencji pierwotnej i promocji zdrowia przedstawiono w poniszej tabeli.

108

Zalecenia aktywnoci ruchowej w prewencji pierwotnej chorb ukadu krenia i promocji zdrowia

Czstotliwo treningu

Minimalnie - 3 razy w tygodniu

Intensywno wicze

Umiarkowana ( do 60% max ttna)

Czas jednostki treningowej

Minimalnie - 30- 60 minut (rednio 40 minut)

Rodzaj zalecanego treningu

Wysiki wytrzymaociowe

wiczenia oporowe

Jako uzupenienie (10 - 15% objtoci treningu)

Wydatek energetyczny w czasie wicze

Minimalnie - 200 - 300 kcal/trening a powyej 1000 kcal/tydzie Optymalnie - powyej 2000 kcal/tydzie

Podstaw wicze fizycznych jest systematyczno. Naley je wykonywa co najmniej 3 razy w tygodniu po 30 do 60 minut rednio 40 minut w zalenoci od dyscypliny sportu i intensywnoci wicze. Gwna cz treningu powinna by poprzedzona 5-10 min rozgrzewk (warm up) obejmujc wiczenia oglnorozwojowe i rozcigajce, a zakoczona 10-15 min wiczeniami wyciszajcymi (cool-down). Zaleca si umiarkowan intensywno wicze, ktra odpowiada wysikowi powodujcemu wzrost czstotliwoci rytmu serca do 60% ttna maksymalnego dla danego wieku.

109

Zalecana czstotliwo skurczw serca w trakcie treningu fizycznego

dla osb bez wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego

Przedzia wieku (lata)

Czstotliwo skurczw serca (HR) 60% maks.HR (udmin-1) 115 110 105 100 95

21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70

Zalecany wydatek energetyczny w czasie wicze to 200-300 kcal/trening lub co najmniej 1000 kcal/tydzie, a optymalnie powyej 2000 kcal/tydzie. Do szacunkowego okrelenia wydatku energetycznego w czasie uprawiania rnych dyscyplin sportowych mona wykorzysta dane zawarte w poniszej tabeli.

110

redni wydatek energetyczny w wybranych dyscyplinach sportowych

marsz 5 km/godz tenis stoowy pika siatkowa gimnastyka ______________________ tenis ziemny badminton taniec ______________________ pika koszykowa ______________________ pika nona pywanie 40m/min. narciarstwo biegowe jazda na rowerze 20 km/godz ______________________ bieg 10 km/godz _______________ > 11 kcal/min. _____________ > 660 kcal/godz. 10 kcal/min. 600 kcal/godz. _______________ 9 kcal/min. _______________ ______________ 540 kcal/godz. ______________ 7kcal/min. 420 kcal/godz. _______________ ______________ 5 kcal/min 300 kcal/godz.

Uzupenieniem treningu wytrzymaociowego powinny by wiczenia oporowe, podejmowane minimum 2 razy w tygodniu i stanowice 10-15% objtoci treningu. Obok systematycznej aktywnoci ruchowej podejmowanej w sposb zaplanowany, naley zwraca pacjentom uwag na codzienn aktywno ruchow np. ograniczenie godzin spdzanych przed telewizorem, DVD, komputerem, pokonywanie jak najduszych dystansw pieszo, ograniczenie korzystania z samochodu, rodkw komunikacji, windy.

Ryzyko wykonywania wicze

111

Analiza ryzyka zdrowotnego zwizanego z podejmowaniem aktywnoci ruchowej przez osoby dorose wykazaa, e przy rozsdnym dawkowaniu wysiku jest ono istotnie mniejsze w porwnaniu z uzyskan korzyci. Osoba dorosa przed udziaem w systematycznej aktywnoci ruchowej powinna obowizkowo podda si badaniom kwalifikacyjnym. Badania takie powinny obejmowa: badanie lekarskie (badanie podmiotowe i przedmiotowe) elektrokardiogram wskazane jest wykonanie prby wysikowej z ocen wydolnoci fizycznej badania laboratoryjne: oceniajce oglny stan zdrowia jak: OB, morfologia krwi, badanie oglne moczu charakteryzujce ryzyko chorb sercowo naczyniowych jak: lipidogram, stenie glukozy, stenie kwasu moczowego Gwne przeciwwskazania bezwzgldne i wzgldne do podejmowania systematycznych wysikw fizycznych zestawiono w poniszej tabeli.

Przeciwwskazania bezwzgldne do systematycznej aktywnoci ruchowej

spoczynkowa tachykardia powyej 110 ud/min nadcinienie ttnicze nieuregulowane farmakologicznie niewydolno ukadu oddechowego niewyrwnana cukrzyca nadwaga powyej 60% nalenej masy ciaa ( BMI powyej 40 ) stan zapalny w organizmie incydent zakrzepowo- zatorowy wiey lub w czasie ostatnich 2 miesicy krtki okres po krwotoku wewntrznym choroba wrzodowa odka i/lub dwunastnicy w okresie zaostrzenia niewyrwnana niedokrwisto choroby przebiegajce z drgawkami lub krtkotrwaymi stanami utraty przytomnoci, nie poddajce si w peni leczeniu

112

Pimiennictwo: 1. American College of Sports Medicine Position Stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med. Sci. Sports Exerc. 30: 975-991, 1998. 2. Drygas W., Kostka T., Jegier A., Kuski H. Long term effects of different physical activity levels on coronary heart disease risk factors in middle aged men. Int. J. Sports Med. 21: 235-241, 2000. 3. Fletcher G.F., Balady G., Blair S.N. et al. Statement on exercise: benefits and recommendations for physical activity programs for all Americans. Circulation. 94: 857862, 1996. 4. Jegier A., Stasioek D.: Skuteczna dawka aktywnoci ruchowej w prewencji pierwotnej chorb ukadu krenia i promocji zdrowia. Medicina Sportiva 5 (Suppl.2): 109-118, 2001. 5. Pate R.R., Pratt M., Blair S.N. et al. Physical activity and public health: A recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA. 273: 402-407, 1995. 6. Writing Group for the Activity Counseling Trial Research Group. Effects of physical activity counseling in primary care: the Activity Counseling Trial: a randomized controlled trial. JAMA, 2001;286:677-687 7. Thompson PD, Buchner D, Pia IL, Balady GJ, Williams MA et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease. A statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation 2003;107:3109-3116

113