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Medicina Comportamental
Armando Ribeiro das Neves Neto1
E-mail: armandopsico@hotmail.com

Cada vez mais o mdico do futuro ter um papel mais educacional. Lidar mais com a fisiologia e psicologia do paciente e menos com sua patologia. Thomas Lord Horder apud Prof. Jos Roberto Leite (UNIFESP).

campo

de

atuao

da

Medicina

Comportamental

vem

se

desenvolvendo desde a dcada de 1970, com o encontro de diversas linhas de pesquisa bsica e aplicada sobre o papel fundamental da cognio, emoo e comportamento para a etiologia, exacerbao, curso e prognstico das doenas da rea mdica (Schwartz & Weiss, 1978, Baum et al., 1997; Vogel & Romano, 1999; Schrodt & Tasman, 2001; Smith et al., 2002; Trask et al., 2002;
1

Psiclogo. Supervisor Clnico do Curso de Especializao em Medicina Comportamental da

Escola Paulista de Medicina UNIFESP; Supervisor Clnico do Curso de Aprimoramento em TCC do AMBAN-IPQ-HCFMUSP; Coordenador do Setor de Psicologia da Sade do INESP do Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo.

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Astin et al., 2003; Neves Neto, 2003a,c,d,e; 2002; 2001a,b; Turner & Malm, 2004). Aps a incorporao de uma metodologia cientfica no campo da Medicina, principalmente marcado por Claude Bernard, assim foi caracterizado o incio do Modelo Biomdico, ou seja, determinados fatores biolgicos eram apontados como causa da manifestao de determinadas entidades

patolgicas. Esse modelo foi um sucesso por retirar das prticas mdicas todas as aes sem evidncia cientfica rigorosa, que deveriam ser investigadas no laboratrio. Centenas de mtodos clnicos foram descartados, pois frente aos complexos desenhos de pesquisa clnica que estavam sendo desenvolvidos (ex. ensaio clnico, randomizado e duplo cego) no sustentavam as afirmaes de cura e/ou tratamento (Bakal, 1999; Ogden, 1999). Pode-se afirmar que esta revoluo no campo mdico marcou o sculo XX pelo controle das endemias infecciosas que anteriormente devastavam enormes populaes (ex. gripe espanhola, tuberculose), alm de oferecer medidas de ao na sade pblica de grande impacto, favorecendo a diminuio das taxas de mortalidade, do aumento da expectativa de vida populacional, entre outras (Ogden, 1999). Apesar do impacto positivo do Modelo Biomdico ao campo da sade como um todo, outros problemas estavam se desenvolvendo, a migrao da populao da zona rural para a urbana, a industrializao, a poluio e a acelerao do ritmo de trabalho, contriburam para o crescimento das doenas crnicas, como: problemas cardiovasculares, cncer e depresso. Nestas condies, o Modelo Biomdico j no se aplica com tanta eficincia, pois o curso das doenas costuma ser longo (diferentemente das doenas agudas), a etiologia multifatorial (ex. gentica, hbitos alimentares, sedentarismo, tabagismo, etilismo, entre outros), o tratamento multidisciplinar (ex. medicina, psicologia, nutrio, educao fsica, fisioterapia, terapia ocupacional,

fonoaudiologia, biomedicina, assistncia social, entre outros).

1. Modelo Biopsicossocial

A partir da necessidade de um novo modelo que compreenda uma viso holstica do processo de sade-doena, George Engel em 1977, reconhecido
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como o pioneiro na proposta do modelo biopsicossocial, em que os fatores etiolgicos e fisiopatolgicos, fossem ampliados com a incorporao de fatores psicolgicos e scio-culturais na avaliao e teraputica. Essa proposio vinha de encontro com a definio de sade da Organizao Mundial da Sade (1948) que diz sade um estado de completo bem-estar fsico, psquico e social e no meramente ausncia de doena. Diversas fontes de pesquisas atualmente corroboram o papel

multifatorial dos problemas de sade, como pode ser visto na figura 1.

2. Medicina Comportamental

Segundo a Sociedade de Medicina Comportamental dos EUA (Society of Behavioral Medicine, 2004) uma definio possvel Um campo

interdisciplinar interessado na integrao e desenvolvimento cientfico e tcnico dos aspectos psicossociais, biomdicos e comportamentais relevantes sade e a doena e na aplicao desses conhecimentos e tcnicas na preveno, etiologia, diagnstico, tratamento e reabilitao das doenas. A histria da Medicina Comportamental recente, sendo disseminada em um encontro denominado Yale Conference nos EUA em 1978, por Schwartz e Weiss. Essa nova rea de investigao e teraputica aparece como uma reao dos profissionais da sade descontentes com a diviso mente e corpo difundidas pelo modelo biomdico, e tambm insatisfeitos com a

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Medicina Psicossomtica que somente empregava teorias psicodinmicas para investigao das causas psicolgicas de diferentes doenas fsicas (ex. conflitos inconscientes causando aparecimento da sndrome do clon irritvel). Outro dado importante com relao ao crescimento do descontentamento geral das pessoas com os cuidados mdicos tradicionais (Chiaramonte, 1997), ver quadro 1.

Atualmente so empregados diferentes nomes para o campo da Medicina Comportamental, principalmente porque o termo comportamental pode gerar confuses ligando esta rea de aplicao somente ao modelo da psicologia da aprendizagem e do Behaviorismo. Alguns nomes comuns so: Medicina Mente-Corpo (Chiarmonte, 1997; Foley-Mayer, 1998; Pandya et al., 1999; Astin et al., 2003; Lau et al., 2003), Medicina Integrativa (Scherwitz et al., 2003) e Medicina Complementar e Alternativa (White, 2000; Bassman & Uellendahl, 2003). Outros campos que apresentam proximidade com os objetivos da Medicina Comportamental so: Psicologia da Sade (Ogden, 1999; Miyazaki et al., 2002; Smith et al., 2002; Johnson, 2003; Neves Neto, 2003a,c,d,e; 2002; 2001a,b), Psicologia Hospitalar (Neves Neto, 2001b), Psicologia Mdica (Haynal et al., 1998), Medicina Psicossomtica (Mello Filho, 1992), Comportamento e Sade (Kerbauy, 2002), Psiconeuroimunologia (Moreira, 2003), Psicofisiologia Clnica (Mangina, 1997), Psico-Oncologia (Holland, 2003), Neuropsicologia (Wilson, 1997), Interconsulta Psiquitrica (Szigethy et al., 2002), entre outros. importante destacar que todas essas reas possuem histrias e perfis diferentes de atuao.

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Para Schrodt e Tasman (2001) a Medicina Comportamental aplica a teoria e a prtica das modernas cincias do comportamento teoria e prtica da medicina moderna, enquanto para Chiaramonte (1997) o que definiria o campo qualquer mtodo de tratamento em que a mente usada para alterar a fisiologia para um estado de equilbrio homeostase, promovendo a sade e recuperando da doena, apresentando como caractersticas fundamentais: (a) nfase no mtodo cientfico e na pesquisa emprica, (b) considera tantos os aspectos objetivos da patologia e fisiopatologia dos tecidos ou rgos a experincia subjetiva, comportamental, cognitiva e emocional, (c) fatores psicossociais (ex. crenas sobre doenas, nvel socioeconmico) so considerados crticos na etiologia ou curso das doenas fsicas, (d) um campo multidisciplinar e (e) descrevem um papel diferente aos pacientes (ex. pr-ativo, informado e co-responsvel). Recomendaes do Centro para o Avano da Sade (The Center for Advancement of Health) dos EUA, sobre a viso holstica em cuidados de sade apud Bakal (1999, p. 2).

1. Intervenes mdicas devem incluir o reconhecimento de quo intimamente a sade est ligada s atitudes, pensamentos, sentimentos e comportamentos.

2. Evidncias cientficas no podem ser ignoradas quem somos, onde vivemos, e como pensamos, sentimos e enfrentamos as informaes somticas podem fortemente influenciar se ficaremos doentes, que doenas teremos e como melhor manejar nossas doenas.

3. O tratamento holstico do paciente requer que eles no sejam enviados para uma oficina de consertos para distrbios dos pensamentos e sentimentos e outra oficina de consertos para doenas fsicas. A mente e o corpo prosperam ou perecem juntos.

4. Os cuidados aos pacientes devem tratar a pessoa como um todo a vantagem sero indivduos mais saudveis, comunidades mais saudveis, e uma nao saudvel. Fazer o contrrio irresponsvel.

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A prtica da Medicina Comportamental vem sendo aplicada em instituies de sade de diferentes nveis (ex. hospital tercirio, unidade bsica de sade, posto de sade, clnica privada, comunidade, entre outros), alm de ser incorporada no programa de promoo da sade de empresas, clubes esportivos e associaes de classe (Figura 2).

O campo de Medicina Comportamental formado por diversos conceitos importantes que do sustentao a sua prtica, que brevemente sero assinalados no quadro 2, lembrando que somente um curso de formao nesta rea que permitir aos interessados um completo controle sobre as teorias e tcnicas que formam este campo.

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3. Principais Modalidades Teraputicas

Como a Medicina Comportamental uma rea diversificada de atuao profissional, tambm se observa uma grande quantidade de recursos tcnicos que viabilizam o tratamento, o que poder ser visualizado na tabela 1.

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4. Terapia Cognitivo-Comportamental

A substituio de pensamentos negativos e destrutivos por pensamentos mais flexveis, construtivos e pautados na interao entre indivduo e seu ambiente o principal objetivo deste processo psicoterpico. Atualmente uma das abordagens mais reconhecidas no mundo por sua eficcia e segurana (Jones et al., 2003; Lau et al., 2003; Neves Neto, 2003a,c,d,e; 2002; 2001a,b). No Brasil, a Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas e a Associao Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental difundem esta abordagem. A combinao de outras estratgias teraputicas no curso de tratamento da Terapia Cognitivo-Comportamental vem sendo apoiada por diversas correntes atuais, ampliando os limites da terapia para abranger as emoes e demais respostas psicofisiolgicas. Nas palavras de Servan-Schereiber (2004):

Pacientes que j aprenderam a controlar seus pensamentos e a examinar sistematicamente seus pressupostos e crenas

realmente se saem melhor do que aqueles que ainda no o fizeram. No entanto, muitos pacientes sentem que o fato de focalizar exclusivamente os pensamentos e os comportamentos presentes faz com que deixem de abranger todas as dimenses de suas vidas incluindo, sobretudo, seus corpos (p. 17).

5. Biofeedback

Consiste na utilizao de sofisticados instrumentos eletrnicos que auxiliam na identificao e controle das reaes emocionais envolvidas em doenas clnicas, maximizando os efeitos da psicoterapia e reduzindo custos do tratamento (Baum et al., 1997; Bakal, 1999; Schrodt & Tasman, 2001; Astin et al., 2003; Neves Neto, 2003a,b,f; 2001a,b). Nos EUA a utilizao do biofeedback reconhecida pela Associao Americana de Psicologia e regulado pela Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback.

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6. Tcnicas de Relaxamento

Trata-se de um mtodo de condicionamento psicofisiolgico por excelncia (Baum et al., 1997; Vogel & Romano, 1999; Schrodt & Tasman, 2001; Smith et al., 2002; Trask et al., 2002; Astin et al., 2003). Abrange inmeras formas que auxiliam os indivduos a encontrarem um estado de maior tranqilidade, relaxamento muscular e diminuio do funcionamento do sistema nervoso simptico. As tcnicas mais comumente descritas so: relaxamento muscular progressivo de Jacobson, relaxamento autgeno de Schultz, respirao diafragmtica, calatonia de Petho Sandor, relaxamento para crianas com o mtodo de Michaux, body scan etc. Prticas milenares orientais so tambm utilizadas por alguns

profissionais, tais como: tai chi chuan, qigong, hatha yoga, entre outras (Neves Neto, 2003f).

7. Imaginao Guiada

Consiste na prtica de visualizao de cenas que envolvam temas relacionados ao foco de preocupao e de tratamento clnico dos pacientes (Astin et al., 2003; Neves Neto, 2003f). Vem sendo sistematicamente utilizada como recurso vlido de relaxamento, aumento da sensao de autocontrole e reduo de sintomas em diversas condies de sade (ex. cncer e

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procedimentos cirrgicos). H trs tipos comuns de imaginao guiada: imaginao receptiva, guiada e receptiva.

8. Arte-Terapia

Consiste em atividades de estimulao execuo de imagens pela expresso artstica, explorando a auto-observao e a identificao de cognies, emoes e comportamentos associados atividade (Carvalho, 2001; Neves Neto, 2003f). Podem ser utilizados diversos meios, como: pintura, escultura em argila, recortes, entre outros. Segundo a American Art Therapy Association (1991) apud Carvalho (2001) a expresso artstica fornece um meio seguro para o acesso a tratamentos educacionais, teraputicos, cognitivos, resoluo de problemas, reduo de ansiedade, estimulao da auto-imagem positiva e etc.

9. Meditao

uma prtica advinda de rituais religiosos e filosofias orientais e que leva o indivduo a focalizar sua ateno em uma coisa de cada vez, como exemplos: respirao, mantra, objetos, ou simplesmente a observao do curso natural dos pensamentos (Astin et al., 2003; Neves Neto, 2003f). A prtica de meditao relacionada alterao dos nveis de reao psicofisiolgicos, como: diminuio do metabolismo, reduo da frequncia cardaca e respiratria, reduo da ansiedade e etc. Existem diversos meios de meditar, sendo os mais comuns: meditao transcendental, zen, plena ateno, resposta de relaxamento e etc.

10. EMDR

A tcnica de Dessensibilizao e Reprocessamento atravs dos Movimentos Oculares (EMDR), oficialmente reconhecida pela Associao Americana de Psicologia e pelo Ministrio da Sade da Gr-Bretanha, consiste na utilizao de estratgias que visam auxiliar a digesto de traumas
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emocionais atravs do sistema adaptativo de tratamento da informao (Neves Neto, 2003f).

11. Acupuntura

A prtica da Acupuntura em Psicologia foi regulamentada pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP N. 005/2002) e por diversos outros conselhos da rea da sade. Trata-se de um recurso teraputico milenar que apresenta eficcia e segurana para muitas condies emocionais e psicofisiolgicas (White, 2000; Bassman & Uellendahl, 2003; Neves Neto, 2003f). Atualmente so praticadas: auriculoterapia, eletroacupuntura e acupuntura a laser.

12. Hipnose Clnica

A prtica da Hipnose em Psicologia foi regulamentada pelo CFP (N. 013/2000). Consiste em um estado de estreitamento de conscincia provocado artificialmente, diferente do sono, com alteraes da ateno, memria, motricidade e das sensaes (Baum et al., 1997; Foley-Mayer, 1998; Astin et al., 2003; Neves Neto, 2003f).

13. Psico-Oncologia

Regulamentada pelo Ministrio da Sade (DOU Portaria N. 3535/ 1998) a presena obrigatria da Psicologia nas equipes tcnicas

multidisciplinares de avaliao e tratamento de pacientes portadores de doenas oncolgicas e/ou seus familiares (Holland, 2003).

14. Neuropsicologia

A neuropsicologia tem por objetivo o diagnstico e a reabilitao dos distrbios cognitivos e emocionais, bem como o estudo dos distrbios de personalidade provocados por leses do crebro (Baum et al., 1997; Wilson, 1997; Pontes & Neves Neto, 2003). A avaliao neuropsicolgica envolve: ateno, memria, percepo visual e auditiva, motricidade e inteligncia.
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15. Principais Aplicaes

Podemos observar nos quadros 3 e 4 a descrio das principais aplicaes clnicas da rea da Medicina Comportamental. relevante assinalar que os transtornos somatoformes e os fatores psicolgicos que afetam condies mdicas, conforme nosologia do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV) e Classificao Internacional de Doenas (CID10) so os principais focos de ateno desta rea, implicando em um treinamento e superviso baseados em disciplinas das reas biomdicas, psicossociais e outras (Stoudemire, 2000; Astin et al., 2003; Neves Neto, 2003c).

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16. Concluso

A Medicina Comportamental um novo e amplo campo de aplicao das estratgias comportamentais, cognitivas e emocionais que poder absorver a grande demanda de profissionais da sade, contribuindo assim para um tratamento mais holstico e humanizado. preciso investir na slida formao, educao continuada e superviso clnica para que se possa gozar dos benefcios deste campo multifacetado. As referncias bibliogrficas fornecem uma boa indicao de como iniciar neste magnfico campo de estudo.

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