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Propuesta de un programa de ejercicios fsicos teraputicos en la rehabilitacin de pacientes con ictus

Resumen
Dentro de la Rehabilitacin Fsica el ejercicio juega un papel importante en la recuperacin del paciente y su incorporacin a la sociedad de una manera activa, acercando al enfermo a los lmites mximos de su capacidad y alejndolo al mismo tiempo del lmite mnimo de su discapacidad. El ejercicio fsico como pilar central de la rehabilitacin fsica tiene gran importancia en el desarrollo del ser humano, ya que acta positivamente en todos los sistemas y rganos del cuerpo. El programa de ejercicios fsicos teraputicos para la rehabilitacin de pacientes hemipljicos que a continuacin proponemos, fue confeccionado con el objetivo de crear un instrumento til como material de consulta y estudio para todos aquellos profesionales que de una forma u otra tienen que ver con la rehabilitacin neurolgica. El mismo, por su concepcin, puede ser aplicado en los diferentes niveles de atencin, ya sea a nivel primario, secundario o terciario.

Desarrollo
Dentro de la Rehabilitacin Fsica el ejercicio juega un papel muy importante en la recuperacin del paciente y su incorporacin a la sociedad de una manera activa, acercando al enfermo a los lmites mximos de su capacidad y alejndolo al mismo tiempo del lmite mnimo de su discapacidad. El ejercicio fsico como ncleo central de la rehabilitacin fsica tiene gran importancia en el desarrollo del ser humano, ya que acta positivamente en todos los sistemas y rganos del cuerpo, es por esta razn que en el caso de los pacientes con hemiplejia juega un papel imprescindible, ya que por lo general son personas que llevan mucho tiempo encamadas, que tienen un alto grado de dependencia, que no realizan la marcha, que presentan problemas psicolgicos a consecuencia de su discapacidad; sin embargo, cuando comienzan a hacer ejercicios fsicos de manera sistemtica, dirigidos por el rehabilitador, empiezan a ver los resultados a corto plazo y eso es de gran ayuda para su recuperacin futura, pues los estimula a continuar trabajando para incorporarse lo ms pronto posible a las actividades de la vida diaria, adems de que la actividad fsica induce en su organismo cambios importantes en los diferentes sistemas y rganos, lo cual favorece un mejor estado general y equilibrio biolgico. Al rea de Rehabilitacin Integral del Policlnico Docente Universitario Cerro acude un nmero considerable de pacientes con sndrome hemipljico, luego de una enfermedad cerebrovascular, los cuales presentan un alto ndice de dependencia. La Rehabilitacin Fsica a nuestro modo de ver es una de las especialidades ms importantes para la pronta recuperacin del paciente, ya que a travs de ella el enfermo logra uno de sus objetivos fundamentales: la realizacin de la marcha independiente. Muchos autores han escrito acerca de cmo llevar a cabo una rehabilitacin efectiva, cada uno de ellos con teoras bien documentadas cientficamente y con resultados satisfactorios en la prctica.

En primer lugar tenemos el mtodo Bobath (9) que es el ms usado actualmente. El mismo plantea que a travs del entrenamiento del neurodesarrollo inhibe patrones anormales musculares como las reacciones asociadas y las sinergias en masas, utilizando patrones normales para facilitar los movimientos automticos voluntarios. Berta Bobath observ que podra influir sobre el tono muscular modificando la posicin y el movimiento de las articulaciones proximales del cuerpo. Los tres pilares bsicos del tratamiento seran: 1) disminuir la espasticidad, las sinergias y los patrones anormales de movimiento utilizando tcnicas de inhibicin; 2) desarrollar patrones normales de postura y movimiento mediante tcnicas de facilitacin; 3) incorporar el lado hemipljico en todas las actividades teraputicas, desde las fases ms iniciales, para evitar su olvido, restablecer la simetra e integrarlo en movimientos funcionales. El terapeuta se basa en el contacto manual a travs de los denominados puntos clave de control para mejorar la calidad del movimiento. En el tratamiento, Bobath no incluye ejercicios especficos dirigidos a fortalecer la musculatura; crea que la aparente debilidad del enfermo era debida a la oposicin que ejercen los antagonistas espsticos, al disminuir la espasticidad los msculos que parecan dbiles se podran contraer eficazmente. As mismo rechaza los ejercicios contra resistencia argumentando lo siguiente: "El problema del paciente no es la falta de potencia muscular, sino su incapacidad para orientar los impulsos nerviosos hacia sus msculos de las mltiples maneras y en las distintas combinaciones de modalidades funcionales que emplea la persona que tiene el sistema nervioso central intacto. Todos nos movemos de acuerdo con modalidades de accin muscular. Jams empleamos msculos aislados para ejecutar cualquier movimiento y nuestras modalidades posturales son tan mltiples como nuestras modalidades de movimiento. La mira del tratamiento tiene que consistir en modificar las modalidades anormales de movimiento, por esta razn, no se deben reforzar ni perpetuar con el esfuerzo que requiere el fortalecimiento de los msculos. Es imposible superponer modalidades normales sobre las anormales. Por lo tanto, tenemos que suprimir las modalidades anormales, antes de introducir las normales. Los movimientos que el paciente realiza con o sin la ayuda del terapeuta, no deben hacerse con un esfuerzo indebido. El esfuerzo acrecienta a la espasticidad y produce reacciones anormales asociadas de orden general". (9) El ejercicio frente a grandes resistencias, la radioterapia (Knott) (33) y el empleo de reacciones asociadas (Brunnstrom) (12) podrn ser tiles para fortalecer msculos dbiles que no responden, pero se deben evitar en el caso de pacientes con lesiones de la neurona motora superior, es decir, en pacientes en los cuales los reflejos tnicos estn desinhibidos y predominan, con exclusin total o casi total de todas las dems modalidades de coordinacin de la postura y los movimientos. La influencia de los "reflejos" tnicos est presente en las personas normales y produce cambios de tonos leves y transitorios, en medio del conglomerado de muchas otras modalidades posturales y de movimiento. Sin embargo, si en los estados espsticos se pierde la inhibicin, recurriendo al esfuerzo, a la radioterapia, a las modalidades de movimiento masivas, y especialmente a los reflejos

tnicos, con la finalidad de fortalecer los msculos, slo se reforzarn los escasos reflejos tnicos anormales ya existentes y, con ello, se acrecentar la espasticidad. La espasticidad (ES) constituye una secuela motora importante y est presente en la mayor parte de los pacientes que han sufrido algn tipo de ictus y se han recuperado. Se presenta en otras entidades del sistema nervioso central como: la esclerosis mltiple, parlisis cerebral infantil, lesiones medulares, etc. (47). Resulta imprescindible su conocimiento para el personal que trata y rehabilita a pacientes con secuelas neurolgicas. Otro mtodo muy usado es el Brunnstrom, una fisioterapeuta sueca afincada en Nueva York, la cual desarroll su mtodo de tratamiento en los aos 50(12). Su mtodo est basado fundamentalmente en una detallada observacin de los principales problemas de los pacientes hemipljicos. Brunnstrom propuso la estimulacin del control sinrgico del movimiento mediante el uso de reflejos, reacciones asociadas y estmulos aferentes, sin esfuerzo voluntario. Plante que las sinergias, en el paciente hemipljico, siempre precedan a la recuperacin del movimiento normal, por ello este debe ser alentado y ayudado para obtener el control de las sinergias bsicas de los miembros. (11) El creador del mtodo de Facilitacin Neuromuscular Propioceptiva(FNP) fue el doctor Kabat, mdico y neurofisilogo. Cuando en 1940 comenz a interesarse por el tratamiento de pacientes con Poliomielitis, intent aplicar en ellos los principios neurofisiolgicos descriptos por Sherrington, ms tarde se unieron a l Margaret Knott y Dorothy Voss los cuales contribuyeron a desarrollar las tcnicas y escribieron el primer libro en 1956. (33) La Facilitacin Neuromuscular Propioceptiva se basa en utilizar estmulos perifricos de origen superficial como el tacto, o profundo como la posicin articular, estiramientos de msculos y tendones para estimular el sistema nervioso, con el fin de aumentar la fuerza y la coordinacin muscular. Esta teora parte del concepto de que los msculos no trabajan aisladamente sino en estrecha y mutua colaboracin para realizar cualquier acto motor. El rehabilitador no solicita al msculo o msculos dbiles de forma aislada o analtica, sino integrndolos dentro del conjunto muscular en el que estn acostumbrados a trabajar. Se utilizan patrones de movimientos en diagonal y en espiral, en cuya ejecucin el msculo o msculos dbiles son ayudados por agonista o sinrgistas ms fuertes, y siempre que sea posible, se solicita el esfuerzo voluntario del paciente. La voz y las manos del terapeuta modulan y dirigen el movimiento. Se describen diferentes tipos de ejercicios segn el objetivo a lograr: potenciacin muscular (contracciones repetidas, inversiones lentas...), equilibrio (estabilizaciones rtmicas), coordinacin (iniciacin rtmica) y relajacin (tensin-relajacin, contraccin-relajacin). A diferencia de Brunnstrom, no utilizan los reflejos primitivos para iniciar el movimiento y rechazan la idea de Bobath de impedir artificialmente la accin de ciertos grupos musculares bajo el pretexto de evitar compensaciones. Su objetivo fundamental es la debilidad muscular y tratar de reforzar las respuestas motoras, no dedican una atencin especial al control de la espasticidad.

Es necesario sealar que los mtodos explicados anteriormente, mediante tcnicas diferentes, logran avances importantes en el proceso de rehabilitacin del paciente hemipljico, por lo que es muy importante para el rehabilitador tener conocimiento de cada uno de ellos; pues tcnicas teraputicas combinadas, empleando una mayor intensidad de tratamiento, traer consigo una mayor eficiencia, es decir, alcanzar el mejor resultado funcional, la mayor ganancia en el menor tiempo posible y, por tanto, al mnimo costo. La eficiencia en el tratamiento de rehabilitacin del accidente vascular cerebral agudo (AVC), por las implicaciones econmicas que tiene un ingreso prolongado y un mal resultado, tiene una importancia an mayor y depender, no slo de las caractersticas propias del Accidente Vascular Cerebral, sino del proceso de rehabilitacin que se emplee y de las estructuras de que se dispongan. (49) Por otro lado la rehabilitacin fsica ha sido abordada por varios autores, tal es el caso de A. Lapierre quien en su libro: "La Reeducacin Fsica" describe algunos ejercicios para la hemiplejia. (34) Tambin Rafael Gonzlez Mas, en su libro: "Rehabilitacin Mdica", en el captulo Fisioterapia en la Hemiplejia, (24) propone un tratamiento a seguir, en el cual describe una serie de actividades fsicas. Ambos autores nos hablan de manera muy general de las actividades fsicas a realizar, el primero nos describe algunos ejercicios de marcha y el segundo cmo trabajar el tratamiento postural y algunos elementos de marcha y equilibrio, pero en s no se describe un programa de ejercicios fsicos teraputicos para la rehabilitacin de pacientes hemipljicos. El programa de ejercicios fsicos teraputicos para la rehabilitacin de pacientes hemipljicos que a continuacin proponemos, fue confeccionado con el objetivo de crear un instrumento til para los profesionales vinculados a la neurorehabilitacion. Por su concepcin, puede ser aplicado en los diferentes niveles de atencin, ya sea a nivel primario, secundario o terciario.

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