INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO Fecha de ocurrencia: Fecha de la Investigacin: 1.

Datos del trabajador Nombres y apellidos: Cargo: rea: El evento ocurri realizando su oficio habitual: Si __ No __ Actividad realizada en el momento del evento: 2. Consecuencias o perdidas En la persona Incidente Accidente
C.C:

Accidente grave Fecha de envio a la ARP:

Fatalidad

Edad:

Tiempo en el cargo (aos): Tiempo laborado previo al evento (horas):

En la propiedad

En el proceso productivo

En el ambiente

3. Informacin sobre el accidente Fecha: Dia: rea: Descripcin del evento:

Hora: Proceso:

Jornada: Jefe Inmediato:

El evento ocurri dentro ___ fuera ___ de la empresa

Se anexan:

Fotos ______

Esquemas ______

Dibujos ______

Cantidad _______

Testigo 1 (Nombre:

Observaciones y/o declaraciones de los testigos ) Testigo 2 (Nombre:

Firma:

C.C:

Firma:

C.C:

Nota: Las declaraciones de los testigos pueden ser anexadas a la investigacion. En donde se contemple la declaracion exacta de los hechos, el nombre tel testigo, el cargo, la firma y su numero de cedula. 4. Efecto 4.1. Naturaleza de la lesin Contusin Luxacin Laceracin Quemadura

Cuerpo extrao Fractura

Amputacin Herida

Distensin muscular Otro, Cual:

1 de 4

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO 4.2. Parte del cuerpo afectada Ojos Hombros cara Torax Boca Piel Tobillo Otro

Brazos Manos Columna Cual:

Dedos manos Antebrazos Muslos

Piernas Rodillas Pies

4.3. Agente de la lesin (con qu se lesiono?): 4.4. Tipo de evento: Caida a nivel Atrapamiento Caida a diferente nivel 4. Analisis de causa 4.1. Causas inmediatas 4.1.1. Actos inseguros
Intervenir equipo sin desenergizar Almacenamiento inadecuado Exceso de velocidad Omitir uso de EPP o usar mal cargar de manera incorrecta Operar equipo sin autorizacin Usar herramientas defectuosas Adoptar posiciones inadecuadas Hacer bromas Usar herramientas incorrectamente Realizar Mtto en operacin Influencia de alcohol o drogas Eliminar dispositivos de Seguridad No sealar y advertir Otro, Cual:

Golpeado por Publico Contacto con electricidad

Sobreesfuerzos Transito Proyeccin de particulas

Radiacin Caida de altura Contacto con Sust. qumica

Friccin Inhalacin toxicos Otro, Cual:

Descripcin de actos inseguros:

4.1.2. Condiciones inseguras

Espacio limitado para moverse Orden y aseo deficientes Exposixin a ruido EPP inadecuados Exposicin a temp. altas o bajas Otro Sist. de advertencia insuficiente Exposicin a quimicos Cual: Htas, equipos o mater. defectuosos Ventilacin insuficiente Protecciones y resg. inadecuados Exposicin a radiaciones

Descripcin de condiciones inseguras: 4.2. Causas basicas 4.2.1. Factores personales

Falta de conocimiento Motivacin deficiente Falta de experiencia Tensin en el trabajo Falta de habilidad Capacidad fisica inadecuada Capacidad mental inadecuada Capac. psicologica inadecuada Capacidad fisiologica inadecuada Otro, Cual:

Descripcin de factores personales:

4.2.2. Factores del trabajo

Liderazgo inadecuado Htas y equipos inadecuados Supervisin inadecuada Abuso o mal uso Ingenieria inadecuada Uso y desgaste Adquisiciones inadecuadas Estandar de trabajo inadecuado mantenimiento inadecuado Otro, Cual:

Descripcin de factores del trabajo:

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4.3. Medidas de prevencin existentes en el momento del evento:

5. Plan de accin Acciones Responsable Fecha (Plazo)

Fecha planeada de cierre: Indicador o circustancias bajo las cuales se se considera que la accion fue implementada o eficaz: 1) Se llevan a cabo las acciones planteadas 2) En los seguimientos realizados se evidencie la operacin segura de la actividad 3) No se presenten eventos por esta causa 6. Seguimiento al Plan de accin Resultados del seguimiento

Fecha

Realizado por

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Eficacia del plan de accin?

SI

NO

Verificado por:

NOMBRE

EQUIPO INVESTIGADOR CARGO

FIRMA

Prof. Salud Ocup. Licencia No: ________

1. En la investigacin debe participar minimo el jefe inmediato, el responsable de Salud Ocup. y un miembro del COPASO. 2. Cuando el AT sea grave o mortal debe firmar el profesional en Salud Ocupacional que participo en la investigacin.

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