Nombre: Rinquer Ochoa Edad: 43 aos Ocupacin: Obrero Lugar de procedencia: Coro Estado Falcn Fecha de ingreso: 09-03-2012

Motivo de consulta: Dificultad Para Respirar Se trata de paciente quien refiere inicio de enfermedad actual 3 das previos a su ingreso, caracterizado por presentar disnea a grandes y moderados esfuerzos, concomitantemente alza trmica no cuantificada de predominio matutino precedida de escalofros, tratada con acetaminofen de 500 mg vo, con recidiva a las 2 horas , adems refiere dolor en hemitorax derecho de aparicin progresiva de fuerte intensidad, punzante sin irradiacin, que exacerba con movimientos respiratorios, sin acalmia motivo por el cual acude a este centro asistencial donde se valora y decide su ingreso. Antecedentes Personales: Asma bronquial hace 22 aos Niega: hipertensin arterial, diabetes, alergia a medicamentos

Antecedentes familiares: Padre: Muerto - Desconoce causas Madre: Viva (71 aos) Hipertensin Arterial 4 Hermanos aparentemente sanos

Habitos psicobiologicos: habito cafeico desde la juventud hasta la actualidad 2 tazas diarias Tabaquico desde los 20 aos hasta los 39 aos, 1 caja diaria Alcoholico tipo cerveza desde la juventud, de forma ocasional o los fines de semana, 7 cervezas aproximadamente, sin llegar a la embriagues

Examen funcional
General: Niega; sudoraciones nocturnas fiebre Piel: Niega; cianosis, prurito o erupciones Cabeza: Niega cada del cabello, cefalea, sincope Ojos: Niega; amaurosis, diplopa, dolor, fotofobia, discromatopsia Odos: Niega dolor, secreciones, sordera, tinitus Nariz: Niega catarros, epistaxis, obstrucciones Boca: Refiere edentula completa, niega; halitosis Garganta: Niega; disfagia, odinofagia, ronquera Respiratorio: Niega: hemoptisis, vomica Osteomuscular: Niega; artralgia, debilidad, dolores seos, anquilosis Cardiovascular: Niega; angustias, disnea dolor, palpitaciones, taquicardia Gastrointestinal: Niega: hiporexia, melena, hematemesis, rectoragia, pirosis, meteorismo, dispepsia. Hbitos evacuatorios en numero de 1 al dia, heces color marrn sin moco ni sangre Genitourinario: Niega: disuria, anuria, poliuria, oliguria, hematuria, tenesmo vesical. habito miccional en numero de 3-4 al da , orinas claras sin sangre Ginecolgico: No Aplica Nervioso y mental: Niega; convulsiones, temblores, ataxia, apraxias, alteraciones de la marcha, hemiparesia, parestesia, hemiplejia.

Examen fsico de ingreso

Paciente en aparentes regulares condiciones generales, febril al tacto, levemente deshidratado Pulso:103 PPM F.R:33 RPM TA:125/80

Cardiopulmonar: Trax cilndrico, simtrico, hipoexpansible, frmito vocal aumentado en tercio superior derecho, murmullo vesicular disminuido de intensidad en ambos campos pulmonares con agregados tipo crepitante y sibilantes bilaterales a predominio derecho, ruidos cardiacos rtmicos sincrnicos con el pulso arterial, sin soplos. Abdomen: globoso, duro, poco depresible, doloroso a la palpacin. En hipocondrio y flanco derecho, ruidos hidroaereos audibles Extremidades: Simtricas, no dolorosas a la palpacin, mviles, sin signos de edema Neurolgico: Paciente consiente, vigil, atento, orientado en persona, espacio y tiempo, normotonico, normoreflexico, fuerza muscular conservada 5/5 en extremidades superiores e inferiores.

Examen Fsico de Sala

Paciente en moderadas condiciones generales, afebril al tacto, hidratado. TA: 110/80 FC: 85 LPM FR: 22 RPM

Piel: morena, hidratada, elstica, mvil, no dolorosa, turgente, sin lesiones primarias de importancia, distribucin pilosa adecuada con edad y sexo. Cabeza: Normocefalo, centrada, simtrica, mvil, no se palpan masas ni tumoraciones, no dolorosa a la palpacin, cuero cabelludo blanco nacarado sin lesiones, cabello bien implantado. Ojos: simtricos, centrados, ovalados, pupilas isocromicas e isocoricas, movimientos oculares conservados, conjuntiva bulbar y palpebral brillantes, rosadas, sin lesiones, esclertica blanca nacarada, reflejos fotomotor y consensuado conservados, fondo de ojo evidencia Disco ptico de forma redonda, bordes regulares color naranja, Vasos
retinianos ntegros, forma arqueada, delimitados, color rojizo homogneo. relacin arteria-vena 2/3, Mcula de bordes mal

Odos: pabellones auriculares simtricos, bien implantados, normotermicos, isocromicos, sin lesiones, mviles, no dolorosos a la palpacin, conducto auditivo externo permeable, no hay signos de edema, lesiones o secreciones, membrana timpnica sin signos de irritacin o edema, griscea, integra sin lesiones, mvil, presencia de cono luminoso hacia las 5 en el odo derecho y hacia las 8 en el odo izquierdo, audicin conservada. Nariz: centrada, simtrica, mvil, sin lesiones, fosas nasales permeables, mucosa nasal brillante, sonrosada, sin lesiones, Boca y garganta: labios simtricos, isocromicos, sin lesiones, mviles, no dolorosos, lengua mvil, brillante, hidratada, simtrica sin lesiones, no dolorosa, .mucosa oral brillante, rosada, sin lesiones, paladar blando plido, brillante, hmedo, mvil; pilares anteriores y posteriores, y vula mviles, amgdalas presentes, mucosa yugal plida, hmeda, lisa, sin lesiones; conducto de estenon y submaxilares permeables, faringe sin signos de edema, lesiones o secreciones, amgdalas no hipertrficas. Cuello: Cuello centrado, realiza movimientos activos y pasivos sin limitaciones, buen tono muscular, pulsos carotideos presentes, pulsos venosos yugular visible, ganglios no palpables, trquea mvil, tiroides no palpable ni visible.

Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, normofoneticos, sincrnicos con el pulso, sin soplos, trax hipoexpansible, frmito vocal aumentado en tercio superior derecho, murmullo vesicular disminuido de intensidad en ambos campos pulmonares con agregados tipo crepitante, roncus y sibilantes bilaterales a predominio de hemitorax derecho Abdomen: Plano, ruidos hidroaereos audibles, blando, depresible, doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho, no se palpan masas ni tumoraciones, timpnico a la percusin en epigastrio, no se evidencian viceromegalias. Extremidades: Simtricas, mviles, no dolorosas, sin edema Neurolgico: Paciente consiente, vigil, atento, lenguaje coherente, orientado en persona, espacio y tiempo, buena capacidad intelectual, matemtica y abstracta, buena memoria, buen juicio y pensamiento lgico y coherente, conducta adecuada. Normotonico, normoreflexico, fuerza muscular conservada 5/5 en extremidades superiores e inferiores.

Laboratorio
09-03-2012 Hgb Hct Plt Wbc neutrofilos Linfocitos Glicemia Creatinina Sodio Potasio PT TPT Ph PaO2 PaCO2 Sat O2 Hco3 13.6 40.3 203 15.8 87 3.7 140 1.0 143 4.0 7.42 70 32 94% 11-03-2012 13.4 40.0 239 24.7 89.1 3.2 188 1.0 146 4.0 7.45 69 36 94% 13-03-2012 11.8 36.6 308 17.6 86.1 5.1 14.7 23 15-03-2012 7.49 57 29 92% 22.1

Uroanlisis (positivo): Bacterias moderadas, 4-6 Leucocitos por campo

TTO: 1. Dieta hiposdica, excenta de ctricos e hidratos de carbono. 2. Omeprazol 40mg EV OD 3. Ceftriaxone 1Gr EV c/12h 4. Levofloxacina 500mg EV OD 5. Ketoprofeno 100mg EV c/8h SOS DOLOR 6. Sulfato de Mg 2,5 cc en 50 cc de sol. 0.9%, pasar en 30 min c/8h 7. Solumedrol 60mg EV c/8h 8. Fluconazol 100mg EV OD 9. KCL 7,5% 30 meq. En c/Frasco de Sol. 10. NEBULOTERAPIA: *Berodual 20 gotas en 3 cc de sol. 0.9% c/6h *Budecort 20 gotas en 3 cc de sol. 09% c/12h *Sulfato de Mg 1 cc en 1 cc de sol. 0.9%

DX: 1. Infeccin respiratoria baja: Neumona derecha adquirida en la comunidad complicada con atelectasia. 2. Infeccin del tracto urinario bajo 3. Crisis de asma bronquial moderada grave

Justificacin
Se trata de paciente masculino de 44 aos de edad, obrero, con antecedentes de Asma bronquial, fumador durante 19 aos (desde los 22 hasta los 39 aos de edad) con un ndice tabquico de 19 paquetes al ao, lo que nos indica que es un paciente con factor de riesgo positivo para cncer broncogenico y dems complicaciones que la exposicin al humo del tabaco puede causar al organismo durante esa cantidad de tiempo y esa cantidad de cigarrillos. Presenta disnea a grandes y moderados esfuerzos, alza trmica no cuantificada de predominio matutino precedida de escalofros, dolor en hemitorax derecho de aparicin progresiva de fuerte intensidad, punzante sin irradiacin, que exacerba con movimientos respiratorios, sin aclmia y que desde el punto de vista semiolgico al ingreso se evidencia frmito vocal aumentado en tercio superior derecho, murmullo vesicular disminuido de intensidad en ambos campos pulmonares con agregados tipo crepitante y sibilantes bilaterales a predominio derecho febril al tacto y sudoroso, a pesar de lo heterogneo de los sntomas de neumona adquirida en la comunidad y excluyendo en este caso tos con expectoracin mucopurulenta, estamos enfrente de una clnica clsica de infeccin respiratoria baja que desde el punto de vista epidemiolgico se debe clasificar en neumona adquirida en la comunidad. Desde el punto de vista radiolgico, se evidencia radio opacidad hiperdensa, heterognea en hemitorax derecho a predominio de lbulo superior, con presencia de broncograma areo. Segn la escala de riesgo de FINE, este paciente est ubicado en el 4to grupo de riesgo, los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%) se deben tratar a nivel hospitalario. Tomando en cuenta que el agente etiolgico ms frecuente de las neumonas adquiridas en la comunidad es el Streptococcus pneumoniae, el antibitico terapia escogida en este caso con Ceftriaxone y Levofloxacina ambos antibiticos de amplio espectro pueden cubrir al germen sospechoso, incluso segn SOVETORAX 2008: en pacientes del grupo Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalizacin y de no ingreso a UCI. Terapia endovenosa a base de: A) Beta-lactmicos ms macrlidos: Amoxicilina cido clavulnico o AmpicilinaSulbactam, o Cefalosporinas de tercera generacin (Ceftriaxona, Cefotaxima) ms Claritromicina EV o Azitromicina EV.

B) Fluoroquinolona como monoterapia o combinada: Levofloxacina A pesar de que el paciente desde el punto de vista urinario refiere estar asintomtico, en uroanalisis realizado posterior a su ingreso se evidencia bacterias moderadas y 4-6 Leucocitos por campo permitindonos agregar a los diagnsticos Infeccin del tracto urinario bajo. Referente al diagnostico crisis de asma bronquial moderada grave; si recordamos que el asma bronquial es una enfermedad que fisiopatolgicamente est relacionada con la inflamacin, es fcil entender como un paciente con antecedentes de asma bronquial que padezca de neumona, una patologa que tambin involucra agentes inflamatorios, pueda presentar una crisis asmtica.