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AVIS DE CHANGEMENT DE SITUATION POUR LES PRESTATIONS FAMILIALES

Livre V du code de la Scurit Sociale

N0 d'allocataire :

Madame, Monsieur, Si votre situation change, vos droits peuvent aussi changer. Ils peuvent augmenter ou diminuer. Vous devez donc nous prvenir de tout changement dans votre situation. Sinon, dans certains cas, vous risquez de perdre une partie de vos droits. Dans dautres cas, vous serez oblig de nous rembourser les prestations reues alors que vous ny aviez plus droit. Pour nous avertir, utilisez cet avis de changement de situation. Compltez-le et renvoyez-le nous. Noubliez pas de le dater, de le signer et dy joindre les pices justificatives qui vous sont demandes. Votre caisse dAllocations familiales.

Votre nom Votre numro dallocataire

Votre prnom

REMPLISSEZ UNIQUEMENT LES RUBRIQUES CORRESPONDANT VOTRE NOUVELLE SITUATION

Votre nouvelle adresse

Votre adresse : Code postal Commune Si vous avez chang de logement, prcisez depuis le :
Vous vivez en couple depuis le Vous tes maris Vous vivez seul(e) depuis le Vous tes spar(e) de fait Vous tes veuf(ve)
(joignez un bulletin de dcs)

Votre nouvelle situation familiale

Vous vivez en concubinage

Vous avez sign un Pacs

(joignez une photocopie de votre livret de famille) (joignez une photocopie de la carte didentit , du passeport, de la carte dancien combattant ou dinvalide de guerre ou encore du titre de sjour de votre concubin(e) ou partenaire)

Vous tes spar(e) lgalement

(joignez une copie de la dcision judiciaire)

(joignez une copie du jugement de divorce)

Vous tes divorc(e)

Vous tes clibataire

En cas de sparation ou de divorce, prcisez qui la garde et la charge des enfants ?

La nouvelle situation de vos enfants et des personnes votre charge

Prcisez dans le cadre ci-dessous : Si la situation de vos enfants ou des personnes votre charge a chang : dbut dactivit professionnelle, dapprentissage, chmage, en longue maladie, etc. (joignez selon la situation : bulletin de salaire, attestation du matre de stage ou dapprentissage, certificat mdical, etc.) Si le nombre denfants ou de personnes votre charge a chang : arrive au foyer (joignez une photocopie de votre livret de famille ou de la carte didentit ou du passeport de lenfant), dpart du foyer, mariage, dcs...
Lien de parent (fils, fille, neveu...) enfant recueilli Date de naissance Nouvelle situation Date de ce changement de situation Vit-il avec vous oui non

Nom et prnom

S. 7129c

2/2 Votre nouvelle situation professionnelle

Salari(e) Nom et adresse de votre ou de vos employeurs
Sagit-il dune activit dpendant du rgime agricole, cochez cette case
Si vous travaillez ltranger, indiquez dans quel pays

depuis le

Employeur ou travailleur indpendant depuis le Non salari(e) agricole depuis le Sans activit professionnelle depuis le Prcisez votre situation actuelle, ex. : au chmage total indemnis ou non (prcisez la nature de lindemnisation), au chmage partiel, en arrt dactivit pour vous occuper de vos enfants, en dtention (prcisez rgime de semi-libert ou non), tudiant, etc. Vous tes dans cette dernire situation depuis le Joignez, si possible et selon votre situation une pice justificative. Ex. avis de dcision ASSEDIC, certificat de dtention, etc. Pensionn(e) ou retrait(e) depuis le Joignez une photocopie du titre de pension, de rente ou de retraite

La nouvelle situation professionnelle de votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire

Salari(e) Nom et adresse de votre ou de vos employeurs

Sil sagit dune activit dpendant du rgime agricole, cochez cette case
Si vous travaillez ltranger, indiquez dans quel pays

depuis le

Employeur ou travailleur indpendant depuis le Non salari(e) agricole depuis le Sans activit professionnelle depuis le Expliquez votre situation, ex. : au chmage total indemnis ou non (prcisez la nature de lindemnisation), au chmage partiel, en arrt dactivit pour vous occuper de vos enfants, en dtention (prcisez rgime de semi-libert ou non), tudiant, etc. Joignez, si possible et selon votre situation une pice justificative. Ex. avis de dcision ASSEDIC, certificat de dtention. Vous tes dans cette dernire situation depuis le Pensionn(e) ou retrait(e) depuis le Joignez une photocopie du titre de pension, de rente ou de retraite

Autres changements

Votre situation a chang, mais vous navez pas trouv o lindiquer ci-dessus : envoyeznous une lettre en prcisant quel est ce changement et sa date. Sil sagit dun changement de compte, joignez un relev didentit bancaire, postal ou Caisse dpargne.

Dclaration sur lhonneur

La loi rend passible damende et/ou demprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Art. l. 554.1 du Code de la Scurit Sociale, Art. 441-1 du Code pnal). Lorganisme dbiteur des prestations familiales peut vrifier lexactitude des dclaration qui lui sont faites (Art. l. 583.3 du Code de la Scurit Sociale).

Je soussign(e), certifie sur lhonneur que les renseignements fournis dans cet avis sont exacts. Je m'engage signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration. A le Signature :

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites ce formulaire dont le destinataire est la Caisse dAllocations Familiales ou la Caisse de la Mutualit Sociale Agricole. Cette loi vous garantit un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs du Directeur de la Caisse dAllocations Familiales ou la Caisse de la Mutualit Sociale Agricole qui verse les prestations.

Dclarez SANS LES CENTIMES tous les revenus perus en France, hors de France ou verss par une organisation internationale (articles R. 532-3, R. 831-6 et D. 542-10 du code de la Scurit sociale et R. 351-5 du code la construction et de lhabitation). Numro dallocataire : ________________________________
(de lallocataire)
1

Dclaration de ressources 2010

10397*14

N de Scurit sociale : ___________________________

SONT DCLARER

PERSONNES DONT LES RESSOURCES

Nom, prnom : ________________________________________ Adresse : _____________________________________________

VOTRE CONJOINT, CONCUBIN OU PACS ENFANT OU AUTRE PERSONNE

VOUS

Nom Prnom Date de naissance

2

ABSENCE DE RESSOURCES EN 2010 SALAIRES

cochez la case

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

3 4 5

INDEMNITS DACCIDENT DU TRAVAIL OU DE MALADIE PROFESSIONNELLE (fraction

non imposable)

traitements, salaires, heures supplmentaires et indemnits de Scurit sociale (maladie, maternit, paternit, fraction imposable daccident du travail ou de maladie professionnelle) frais rels dductibles

ALLOCATIONS DE CHMAGE
ET PRRETRAITES

REVENUS DES NON SALARIS (BIC - BNC - BA - MICRO BIC...)

adhrent dun centre de gestion agr, ou rgime micro ou autoentrepreneur non adhrent dun centre de gestion agr forfait non fix : cochez la case

DFICITS DE LANNE 2010

professionnels fonciers

RETRAITES, PENSIONS ET RENTES

8 PENSIONS ALIMENTAIRES REUES 9

IMPOSABLES (les Allocations supplmentaires vieillesse ou invalidit et lAllocation de solidarit aux personnes ges ne sont pas dclarer)

10

CHARGES DDUCTIBLES

revenus fonciers contrat dpargne-handicap autres pensions alimentaires verses CSG dductible sur les revenus du patrimoine pargne retraite et cotisations volontaires de Scurit sociale

AUTRES REVENUS

Je certifie sur l'honneur lexactitude de cette dclaration. Je prends connaissance que ma Caisse peut vrifier les montants dclars. Je mengage signaler immdiatement ma Caisse tout changement intervenant dans ma situation. Signature obligatoire

Le :

Emplacement rserv

La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations (Article L.114-13 du code de la Scurit sociale - Article 441.1 du code Pnal). La Caf vrifie lexactitude des dclarations (Article L.114-19 du code de la Scurit sociale). La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie, relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

S 7123 f

DR Page 1/1

IDX W 3201012 W

10397*14 Vous devez dclarer tous vos revenus imposables perus en France en 2010 et certains revenus non imposables (rubriques 2 et 3). - Si vous avez peru des revenus ltranger ou verss par une organisation internationale, vous devez les ajouter ceux perus en France dans les rubriques 2 9. - Si vous avez pay des frais de tutelle ou de curatelle, vous devez les dduire des revenus dclarer dans les rubriques 2 5 et 7 9. - Si vous avez rachet des trimestres au titre de la retraite, dans la limite de 12, vous devez dduire les montants des revenus dclarer dans les rubriques 2 ou 7.
1

NOTICE pour remplir votre Dclaration de ressources 2010

Personnes au foyer

3 4

6 7 8 9

10

Charges dductibles

Fraction non imposable verse par votre organisme dassurance maladie. Allocations de chmage et prretraites avant abattement fiscal Allocations de chmage partiel ou total verses par Ple emploi, allocations spcifiques de reclassement (ASR), allocations de formation-reclassement (AFR), allocations formation de fin de stage (AFFS) ou rmunrations des stagiaires du public (RSP), allocation diffrentielle perue au titre du Fonds de solidarit des anciens combattants d'Afrique du Nord et allocation quivalent retraite (AER). Allocations de prretraite totale, prretraite progressive, allocations de chmage du Fonds national de l'emploi verses par Ple emploi, allocations de remplacement pour lemploi (ARPE) ou pour cessation anticipe dactivit. Revenus des professions non salaries sans dduire les dficits des annes antrieures Bnfices industriels ou commerciaux (BIC), bnfices non commerciaux (BNC), bnfices agricoles (BA). Micro BIC, micro BNC et plus-values court terme (aprs dduction des abattements fiscaux forfaitaires). Auto-entrepreneurs (y compris ceux ayant opt pour le versement libratoire) : Chiffre daffaires ou recettes aprs dduction des abattements fiscaux applicables au rgime Micro. Rmunration non soumise au rgime fiscal des traitements et salaires des grants et associs. Attention : Vous avez une ligne spciale pour dclarer vos revenus si vous tes adhrent dun centre de gestion agr ou autoentrepreneur ou dpendez du rgime micro, et une autre ligne pour vos bnfices si vous ntes pas adhrent dun centre de gestion agr. Si votre forfait nest pas fix, aprs avoir coch la case prvue vous devrez nous le communiquer ds que vous en aurez connaissance. Dficits professionnels ou fonciers sans reporter les dficits des annes antrieures Dficits de lanne 2010 uniquement : dficits professionnels (travailleurs indpendants) ou dficits fonciers. Retraites, pensions et rentes imposables avant abattement fiscal Toutes pensions et rentes imposables reues en 2010, y compris lallocation de prparation la retraite perue au titre du Fonds de solidarit des anciens combattants dAfrique du Nord. Pensions alimentaires reues avant abattement fiscal Toutes les pensions alimentaires reues en 2010. Autres revenus aprs abattements fiscaux sans dduire les crdits dimpts, les dficits et les pertes des annes antrieures Revenus fonciers (revenus de biens immobiliers), micro fonciers (aprs dduction de labattement fiscal forfaitaire). Rentes des contrats d'pargne-handicap souscrits par vous-mme. Ne dclarez pas la rente-survie souscrite par votre famille en votre faveur. Autres : - revenus des capitaux et des valeurs mobilires (actions, obligations...) aprs abattement, - revenus soumis prlvement libratoire sans dduire le montant de limpt, y compris les indemnits des lus locaux, - plus-values et gains divers taxs un taux forfaitaire, y compris les plus-values de cession des professions non salaries, - rentes viagres titre onreux. Pensions alimentaires verses. Lorsque les montants font suite une dcision de justice intervenue avant le 1er janvier 2006, prcisez-le sur papier libre. Ne dclarez pas celles verses aux enfants majeurs pour lesquels vous recevez des prestations, ni les prestations compensatoires verses sous forme de capital et sur une priode infrieure ou gale 12 mois. CSG dductible sur les revenus du patrimoine. Plans dpargne retraite (Perp, Prfon...), cotisations volontaires de Scurit sociale y compris cotisations de rachat au titre de la retraite pour les personnes ne percevant ni salaires ni pensions. - si vous avez une carte dinvalidit ou, - si vous percevez une pension dinvalidit militaire ou une pension daccident du travail dun taux dau moins 40 %, vous devez nous adresser une copie de la carte ou de la notification de la pension, si vous ne lavez pas dj fait.

Nom, prnom et date de naissance. Vous demandez bnficier dune aide au logement : si une personne autre que votre conjoint, concubin(e) ou pacs(e) a vcu au moins 6 mois votre foyer en 2011 et y vit toujours, indiquez son nom, son prnom et sa date de naissance. Si vous devez dclarer les revenus de plusieurs autres personnes, demandez dautres formulaires votre Caf ou imprimez-les partir de notre site caf.fr. Salaires avant abattement fiscal de 10 % Sont inclus dans les salaires : toutes les heures supplmentaires mme non imposables, les congs pays et la partie imposable des indemnits de licenciement. Sont galement assimils des salaires : les traitements, les revenus de stages, de contrats aids (CIRMA, CAV, CAE...), Contrat unique dinsertion (CUI), de contrats de professionnalisation, lAide diffrentielle au reclassement (ADR), les indemnits des lus locaux non soumises prlvement libratoire, les complments notamment familiaux pour les organisations internationales, les rmunrations des grants et associs, les avantages en nature, la partie imposable des ressources pour les apprentis sous contrat et les assistantes maternelles, les bourses dtudes imposables. Indemnits journalires imposables, de maladie, maternit, paternit et fraction imposable des indemnits daccident du travail ou de maladie professionnelle, verses par votre organisme dassurance maladie. Frais rels dductibles : le montant dclar aux Impts.

Indemnits daccident du travail et de maladie professionnelle

Situation particulire