FORMULARIO Y CLASIFICACIONES DE MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRITICO.

TALLER DE GASES Presin Inspirada de Oxgeno normal(112)

(PIO2) = 536 X .FiO2 536= Presin de Gas Seco, resultado de restar la presin de vapor de agua (47mmHg) a la presin baromtrica (583mmHg)= 583- 47= 536 Presin Alveolar de Oxgeno PAO2= normal (70 75) PiO2 (PCO2 arterial x 1.25) = (70 75) normal (< 20) normal (200 a 300) VO2= Q x DavO2 x 10 VO2= 140 x Superficie corporal Contenido arterial de Oxigeno normal (14 16) CaO2= (Hb x 1.34 x .Saturacin arterial de Oxigeno) + (PO2 arterial x 0.0031) Contenido capilar de Oxgeno CcO2= (Hb x 1.34 ) + (PO2 arterial x 0.0031) normal (16-20)

Gradiente Alveolo Arterial de Oxgeno GAaO2= PAO2 - PO2 arterial Consumo de Oxgeno

Contenido venoso de Oxgeno normal (11-16) CvO2= (Hb x 1.34 x .Saturacin venosa de Oxigeno) + (PO2 venoso x 0.0034) Diferencia arterio-venosa de Oxgeno DavO2= CaO2 - Cvo2 < 3.5 Indica un estado hiperdinmico > 4.5 Indica un estado hipodinmico. Indice de Kirby (Indice de ventilacin/perfusin) IK= Shunts (corto circuitos) QS / QT= CcO2 - CaO2 CcO2 - CvO2 x 100 normal 20-30% PO2 / .FiO2 normal < 8% normal (3.5 4-5)

normal >250

Fraccin de Extraccin de Oxgeno FEO2% = Entrega de Oxgeno DO2= Q x CaO2 x 10 Q= Gasto Cardiaco. DavO2 / CaO2 x 100

normal

(900-1200)

Indice de Entrega de Oxgeno IDO2 = DO2 / Superficie Corporal TALLER DE HEMODINAMIA Gasto Cardiaco Q por Indice de Cerra: Q= 100 / CaO2 Q por Indice de Fick: Indice Cardiaco Q / Superficie Corporal Volumen Sistlico VS= (Q x 1000) / FC Indice de volumen sistlico IVS= Q / Superficie Corporal normal 60 - 70 normal 69 87 125 x Superficie corporal 8.5 x DavO2 normal 2.5 - 5 Lts normal 4 6 Lts ( 1 / DavO2 x 0.94 x 9.1) x 2.4

Resistencias Vasculares Sistmicas RVS=

normal 900-120 dinas

80 (Presin Arterial Media - PVC) / Q normal 1500 - 2500

Indice de Resistencias Vasculares Sistmicas IRVS= RVS x Superficie Corporal

Resistencias Vasculares Pulmonares RVS=

normal

150 250

80 (Presin Media Pulmonar - Cua) / Q normal 44 - 68

Indice de Trabajo de Ventrculo izquierdo ITVI= VS x (PAM - Cua) x 0.0144

Indice de Trabajo de Ventrculo Derecho ITVD=

normal

4 - 8

VS (Presin Media Pulmonar - PVC) x 0.0144 normal > 70 mmHg

Presin de Perfusin Coronaria PPC= Presin Arterial Diastlica - Cua

Volumen Diastlico Final del Ventrculo Izquierdo VDFVI= VS / Fraccin de eyeccin

normal

80 - 120

Indice de Volumen Diastlico Final del Ventrculo Izquierdo IVDFVI= Fraccin de Eyeccin del VI FE= VS / VDFVI Volumen Sistlico Final del Ventrculo Izquierdo. VSFVI= IVL / FE IVS / Fraccin de eyeccin

PATRONES HEMODINMICOS CONDICIONANTE Choque Hipovolmico Choque Cardiognico Choque Sptico Tamponade Infarto de Ventrculo derecho TEP Obstruccin de Va area PAS: PVC: PAP: GC: DavO2: RVP: RVS: presin arterial sistlica presin venosa central B: Bajo gasto cardiaco Diferencia arterio-venosa de Oxgeno Resistencia vascular pulmonar Resistencias vasculares sistmicas A: Alto N: Normal PAS B B B B B B N-B PVC B A B A A A N-A PSP B A B A N A A CUA B A B A N N-B N GC B B A B B B N-B DavO2 A A B A A A N RVP A A B N N A A RVS A A B A N-A A N

CLASIFICACIN DE FORRESTER I: Sin congestin Pulmonar Presin en cua 12 + 7 Indice Cardiaco 2.7 + 0.5 Mortalidad 3% II: Congestin Pulmonar Presin en cua 23.3 + 5 Indice Cardiaco 2.3 + 0.4 Mortalidad 9% III: Hipoperfusin perifrica sin congestin pulmonar. Presin en cua 12 + 5 Indice Cardiaco 1.09 + 4 Mortalidad 23 % IV: Congestin Pulmonar e hipoventilacin. Presin en cua 27.8 + 5 Indice Cardiaco 1.6 + 0.6 Mortalidad 9% CLASIFICACIN DE LA ACIDOSIS TIPO I II III IV PH Nl o A A Nl B PCO2 Nl o B Nl o BB A A PO2 Nl o B BB BB BBB

Nl: normal A: Alto B: Bajo leve

BB: Bajo moderado

BBB: Bajo severo

ORGANO Corazn Encfalo Rin Hgado Va G.I Msculo Piel Etc GC total

Flujo Sanguineo (ml x min) (%GC) 210 (4%) 760 (15%) 1220 (24%) 510 (10%) 715 (14%) 760 (15%) 215 (4%) 715 (14%) 5,100 ml

CONSUMO DE OXIGENO POR RGANOS Flujo Sanguneo Porcentaje Arterio Venoso (ml x 100 gr) (AV%) 70 11.4 50 6.3 400 1.3 29 4.1 35 4.1 2.5 6.4 9.5 1.0 -

INDICE DE LESIN PULMONAR Rx TORAX: Nl= PUNTUACIN 0 Consolidacin alveolar 1 cuadrante 1 2 cuadrantes 2 3 cuadrantes 3 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Indice de Kirby > 300 225 299 175 - 224 100 174 < 100 Distensibilidad en el ventilador (Compliance) > 80ml/cmH2O 60 - 79 40 - 59 20 - 39 < 19

PEEP < 5 cmH2O 68 9 11 > 11 0 1 2 3

Se suman los puntos y se dividen entre 4 y el resultado se interprerta como: Sin Lesin Pulmonar: 0 puntos Lesin pulmonar leve a moderada: 0 1 2.5 Lesin pulmonar severa (SIRA): > 2.5 ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY 1. 2. 3. 4. 5. 6. Paciente ansioso y agitado Paciente cooperador, orientado y tranquilo Dormido, responde slo a rdenes Dormido, responde a movimientos suaves, estmulos oculares y al percutir suavemente la frente Dormido, responde a pellizcos levemente Profundamente dormido, sin respuesta a estmulos ETAPAS RADIOLGICAS DE LA HIPERTENSIN PULMONAR

I. II. III. IV.

1.

Redistribucin del flujo a zonas declives Edema pulmonar intersticial con lneas B de Kerley y trama hiliar poco clara Edema alveolar de predominio perihiliar Edema alveolar denso bilateral con velamiento total. INDICACIONES DE MARCAPASO TRANSITORIO

2.

Profilctico A) B) C) D) E) Teraputico

Bloqueo AV de 2 grado en infarto anterior. Bloqueo AV de 2 grado en infarto inferior asociado a sntomas, hipotensin o arritmias ventriculares Bloqueo de la rama alternante ms bloqueo AV de primer grado. Bloqueo de rama alternante (BRD + BRI) Bloqueo bifascicular agudo a) b) c) d) Asistolia Bloqueo AV completo en infarto inferior sin respuesta a tratamiento asociado a sntomas o hipotensin. Torsada de Pointes Conversin en sinusal de aleteo auricular o TVMS INDICE DE SEVERIDAD DEL TRAUMATISMO GRAVE PUNTUACION

FRECUENCIA RESPIRATORIA

10 - 24 24 - 35 > 36 19 APNEA Normal Retraccin * < 90 mmhg 70 89

4 3 2 1 0 1 0 4 3 50 69 0 49 sin TA 0 > 2 segundo 1 2 1

EXPANSIN RESPIRATORIA * uso de msculos accesorios. PRESIN SISTLICA

LLENADO CAPILAR ESCALA: V IV III II I PUNTOS 14 16 11 13 8 10 57 34

normal MORTALIDAD % 1% 7% 40% 85 97 % 98 100

ETAPAS RADIOLGICAS EN EL S.I.R.A I: II: III: IV: 0 24 hrs 24 36 hrs 36 72 hrs 72hrs 6 semanas Rx Normal Edema pulmonar, intersticial o alveolar. Edema pulmonar, alveolar con infiltrados difusos Resolucin si no ocurre la muerte TCE CLASIFICACIN DE BECKER Grado I: Prdida transitorio del estado de alerta, recuperacin ad integrum, puede haber cefalea, nusea y vmito, Glasgow > 5. Grado II: Lateralizacin o focalizacin pero capaces de obedecer rdenes sencillas, prdida del estado de alerta por ms de 5 minutos, somnolencia. Grado III: Alteracin importante del estado de alerta, puede o no estar lateralizado, incapaz de obedecer rdenes Grado IV: Muerte cerebral. FORMULARIO Presin Onctica: (1.4 x globulinas) + (5.5 x albmina) nl: 25-30

Dficit de Bicarbonato:

1. HCO3 i - HCO3 r x peso x 0.3 / 2= meq 2. 0.3 x peso x 24 (24-HCO3 real) 3. Dficit de base (meq) x peso / 4 4. PCO2 x 0.03 x 20 HCO3 real x 0.2 x peso / 8.9 5. Peso x 0.4 x HCO3 i - HCO3 r = meq / 8.9

SUPERFICIE CORPORAL. 1. Dubois en m2: peso (kg)0.425 x talla (m)0.725 x 71.84 2. (peso x 4) + 9 100 3. peso x 0.02 + 0.4 4. peso x talla 3600 AGUA CORPORAL TOTAL

1. 2.

ACT= 0.6 X peso (kg) ACT real= ___Na+ ideal__ x ACT Na+ medido

48

3. Dficit de agua: ACT normal - ACT real ACT x (Na+ medido Na+ normal) 140 _Na+ real__ - 1 x ACT Na+ ideal OSMOLARIDAD 2 (Na corregido + K) + __Urea__ 2.8 BRECHA ANINICA (Na + K) - (cloro + bicarbonato) SODIO Sodio srico = __Na corporal (meq) + K corporal (meq)__ ACT Dficit de sodio= (Na ideal - Na real) x ACT Na + __(glucosa x 0.33)__ 18 __Na Urinario x Creatinina plasmtica__ x 100 Creatinina urinaria x Na Plasmtico + __glucosa__ 18

Sodio corregido para glucosa= Fraccin Excretada de Na = CALCIO CALCIO CORREGIDO= 1.

___Ca medido__ 0.6 + (protenas totales) 8.5 Ca srico + 3.5) - (albmina x 0.8)

2.

CREATININA 1. DEPURACIN: Creatinina urinaria x volumen urinario (ml en 24 hrs)/1440 Creatinina srica Cockcroft Gault __(140 - edad) x peso__ 72 x creatinina srica

2.

POTASIO K+ real - K ideal x peso + requerimientos (peso)= dficit de meq. Dficit de meq / 3 (se administra 1/3 en la infusin) / 20 (cantidad de meq en cada ampolleta de KCl)= total de ampolletas, a pasar no ms de 40meq por hora. CLORO Dficit de Cloro= 0.5 x peso x (103 - Cloro del paciente) PRESIN DE PERFUSIN CEREBRAL= Presin Arterial Media - Presin Intra Craneana = > 70. INFUSIONES Fentanil: Narctico sinttico Dosis: 1-2-3 mcg/kg/h, cada cc de fentanil = 50mcg Infusin: SG5% 100cc + 1000mg de fentanil para 6 hrs (1000mg / 6 hrs/ peso) Ej: 1000 / 6= 166.66 / peso (70kg) = 2.38mcg/k/h Vecuronio: Dosis: 80 100 mcg x k Ej: Impregnacin: 80mcg x 70kg = 5600mcg = 5.6mg Mantenimiento: 40mcg/kg/hr Atracurio: Dosis: 500 600 mcg x k Ej: 500mcg x 70kg = 3500mcg = 3.5mg Mivacurio: Dosis: 0.2 mg x k Ej: 0.2 mg x 70kg = 14 mg Pancuronio: Dosis: 80 100 mcg x k Ej: 80 mcg x 70kg = 5600 mcg = 5.6 mg Succinilcolina Dosis: 1 2 mg x k Ej: 2 x 70kg = 140 mg

Tiopental 1 ml = 25mg Dosis: 3 6 mg / k Ej: 5 mg x 70 kg = 350mg 1 ampolleta = 20 ml = 500mg

Etomidato Dosis: 0.15 - 0.30 mg / k (150 - 300 mcg / k) Ej: 0.15 mg x 70 kg = 10.5 mg 1 ampolleta = 20 mg Propofol Dosis: 2 mg / k Ej: 2 mg x 70 kg = 140 mg 1 ampolleta = 200 mg Infusin para sedacin: diluir en solucin salina 0.9% 180ml para que queden 200ml con los 20ml de propofol, entonces 1 ml = 10 mg de propofol Ketamina Dosis: 1 - 2 mg / k Ej: 2 mg x 70 kg = 140 mg 1 ml = 50 mg

Sedacin: 50mcg x kg Induccin: 200mcg x kg Atropina Dosis: 10 mcg / k 1 ampolleta aforada a 10ml = 100 mcg / cc o 0.01 - 0.02mg / kg adultos: 0.4 - 0.6 mg = 10 mcg x k peditricos: 100 mcg aforados a 10 ml = 10 mcg/ cc Diacepam Premedicacin: 100mcg / k Cada ampolleta de 2ml= 10mg 1mg= 1000mcg 100mcg x 70 = 7000mcg = 7 mg. Efedrina 50mg en 1 amp de 2ml Aforada a 10ml= 5mg x ml Dosis respuesta empezar con 5 mg = 1 ml. Adrenalina 1 ampolleta de 1 ml = 1 mg Dilucin 1: 1000 Dosis IV: 2 a 8 mg/ kg Infusin: 0.1 - 1 mcg / k / min Se prepara con SG5% 100cc agregando 6 ampolletas quedando una concentracin de 1 mcg / ml. Midazolam Dosis: 30 a 200 mcg / kg Ej: 30 x 70kg x 6 hrs = 12 600mg 1 amp de Midazolam = 3ml, cada ml= 5mg, 1 amp = 15 mg 15 000mcg ------ 3 ml 12 600mcg ------ 2,5 ml 12 600mcg (12.6mg) dividido en 6 hrs y dividido entre el peso= 12 600 / 6 hrs / 70kg = 30 mcg/ kg / h. Correccion del Na : Gluc 100 mg . -1.6 meq/l Na Lpidos 4.6 gr/l - 1 meq/l Na Prot 10 gr..-1 meq Na Hiponatremia

NA(p) = NA corp + K corp o H2O corp tot.

o
o

(ecuacin de Isdoro Edelman) NA < 135 meq/l Isotnica, hipotnica (VEC) dism a), +- b), aumentado c); hipertnica A) perdidas renales o extrarenales. B)-glucoc, hipotit, SIADH, droga, estrs C) s. nefrot, cirrosis, ICC, IRA, IRC Velocidad de correccin: Aguda: 1 1.5 meq

Cronica: 0.5 meq/L/Hr no mas NA p>= 8-10 meq/dia Metodos de correccin: Mtodo convencional Mtodo de balance de agua y solutos Mtodo de Androgue-Madias
Periodo de correccin: 120-NA medido 0.5 1 meq/L/d o Meq NAa = 125-NA actual x (0.6) peso K. Riesgo de mielinolisis pontina: Reposicin de Na > 10 meq/l/d Hipoxemia previa a la terapia Hipercatabolismo o malnutricin, alcoholicos, hipo K, quemados. Hipernatremia: Dficit de H2O= 0.6 x P x Na p / 140 1

o o

o o
o

Na ACT P 60, Na 160

ACT =60 x 0.6 =36 :::: 145..ACT =36 160.. X (160x36/145) = 39.7

 Ringer l Salino 0.9 Dextran 40 ELOHES 6% Hemacel Gelafundina 130 154 150 154 145 154 Na

Dficit H2O 39.7 36. Correccin 48. 72 hrs 103 4 3 28 273 154 0 0 308 150 0 0 255 154 0 0 309 145 5.1 12.5 308 120 0.4 274 Cl K Ca Lact Osml

6-7 5 4 5 3-7 7 pH

o -

Calcio corregido: 4.0 g/dl (alb plasm) x 0.8 + calcio srico. Hipercalcemia (tx) o Calcitonina 4 UI/K sc o im c/12 o Mitramicina (inh res rosea), hidrocortisona (- abs intes), indometacina (mediado x pg)