NEFROPATIA DIABTICA

rv Se i ic
ELENA MAGAZ GARCIA MIR 2 MEDICINA INTERNA

La Diabetes mellitus: su incidencia y prevalencia de forma creciente (Triplicado en los

ltimos 15 aos, 366 millones de personas en el ao 2025, sobre todo a expensas de DM tipo2 )

In a in ic E ed L M U o CA
18 ABRIL 2011

rn te a

LA NEFROPATIA SE DESARROLLA ENTRE EL 20 35% DE LOS PACIENTES DIABTICOS

rv Se

i ic

In a in ic E ed L M U o CA rn te a

La 1 causa de IRC terminal, en el mundo occidental, es la nefropata diabtica (90% de los pacientes con nefropata crnica
terminal son diabticos tipo 2)

rv Se i ic In a in ic E ed L M U o CA rn te a

rv Se

i ic

In a in ic E ed L M U o CA

rn te

DEFINICIN
Es una complicacin microangioptica progresiva e irreversible de la diabetes caracterizada por
Microalbuminuria - proteinuria filtrado glomerular

Es la causa ms frecuente de sndrome nefrtico en el adulto

rv Se

i ic

ETIOLOGIA

In a in ic E ed L M U o CA rn te a

rv Se

i ic

In a in ic E ed L M U o CA

rn te

ANATOMA PATOLGICA
MACROSCPICAMENTE AFECTACIN GLOMERULAR

rv Se i ic In a in ic E ed L M U o CA rn te a
Lesin ms precoz Siempre est presente Depsito lineal de IgG

rv Se

i ic

In a in ic E ed L M U o CA

rn te

rv Se

i ic

In a in ic E ed L M U o CA

rn te

CLINICA

rv Se

i ic

In a in ic E ed L M U o CA

rn te

rv Se
Reversible con el control glucmico y de la TA

i ic In a in ic E ed L M U o CA rn te a

ESTADOS DE MOGENSEN 1983

rv Se i ic In a in ic E ed L M U o CA
En la DM tipo 2 la nefropatia no suele seguir la evolucin de la DM tipo 1 (detenerse o progresar de forma acelerada)

rn te a

rv Se

i ic

In a in ic E ed L M U o CA

rn te

28

rv Se

i ic

In a in ic E ed L M U o CA

rn te

La aparicin de microalbuminuria persistente es el 1 signo de nefropata orgnica en el curso de la diabetes mellitus La albuminuria en rango clnico aparecer 5-10 aos despus y su curso ser inexorablemente progresivo pese el progreso en la teraputica. La microalbuminuria es un marcador de riesgo cardiovascular, su deteccin significa que existe lesin en las paredes vasculares.

DETECCION SISTEMTICA

Es el elemento fundamental Cuantificacin de la excrecin urinaria de albmina

todos los pacientes con DM1 a partir de los 5 aos del diagnstico en aquellos con DM2 desde el inicio.

Tras el cribado inicial, y en ausencia de microalbuminuria, se debe realizar una prueba para deteccin de albmina anualmente excepto en el paciente > de 75 aos, en quien no es preciso.

rv Se i ic In a in ic E ed L M U o CA rn te a

 Indice albmina/creatinina en una muestra de orina aislada (mtodo mas sencillo). Cuantificacin de la albuminuria en orina de 24 h. Cuantificacin de la albuminuria en una muestra de orina minutada.

NORMAL MICROALBUMINURIA PROTEINURIA

rv Se

i ic
<30 30- 299 >300

ORINA 24 H (mg/24 h)

In a in ic E ed L M U o CA
MUESTRA DE ORINA AISLADA (Albumina/crea tinina)

rn te
ORINA MINUTADA (g/min)

<30 30- 299

< 20 20- 199

>300

>200

 Debido a la gran variabilidad diaria en la excrecin de albmina, son necesarias al menos 2 de 3 determinaciones consecutivas positivas en un perodo de 3 a 6 m para considerar el diagnstico como positivo.

La medicin de la microalbuminuria debe utilizarse tambin para la valoracin de la respuesta al tratamiento y la progresin de la enfermedad renal.

rv Se i ic In a in ic E ed L M U o CA rn te a

 Se debe cuantificar la funcin glomerular, mediante la frmula de Cockroft-Gault

- No es til para la evaluacin de FG en nios, adultos mayores de 75 aos y pacientes embarazadas.

MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

rv Se

i ic In a in ic E ed L M U o CA rn te a

COMPLICACIONES DE LA ND
Descontrol metablico. Sndrome nefrtico. Hipertensin arterial de difcil control. Disfuncin sexual temprana. Amaurosis precoz.

rv Se

Aterosclerosis acelerada

Progresin rpida a la IRCT.

Disfuncin vesical.

Infeccin del tracto urinario.

Trastornos hidroelectrolticos y cido-base.

Disautonoma.

i ic

In a in ic E ed L M U o CA rn te a

PREVENCIN
Objetivo : - Prevencin Primaria : evitar la progresin de normoalbuminuria a microalbuminuria

MEDIDAS DE PROTECCIN RENAL Y CARDIOVASCULAR

La reduccin de la proteinuria.
glucmico ha de ser (HbA1c) < 7%.

El control estricto de la glucemia: el objetivo de control

El control de la dislipemia: (cLDL) < 100 mg/dl; (cHDL) > 45 mg/dl en varones y > 55 mg/dl en mujeres, y trigliceridos < 150 mg/dl. La antiagregacin plaquetaria.

rv Se

- Prevencin Secundaria : evitar la progresin de microalbumiuria a nefropata diabtica establecida - Nefropata Diabtica : es disminuir o retardar la progresin del dao renal , retardar la evolucin a la IRT

i ic

In a in ic E ed L M U o CA

rn te a

Dieta Hipoproteica :

0-8 g / Kg / da

rv Se i ic In a in ic E ed L M U o CA
ABANDONAR EL HBITO TABQUICO

rn te a

rv Se
El control de la presion arterial (< 130/80 mmHg); si la proteinuria > 1 g/24 h, deberian alcanzarse los 125/75 mmHg.

i ic In a in ic E ed L M U o CA rn te
DEBEN EMPLEARSE EN CUANTO SE DESCUBRA LA MICROALBUMINURIA, AUNQUE SEAN NORMOTENSOS

Frmacos de 1 escaln: IECA (preferiblemente en caso de DM1) antagonistas de los receptores de la angiotensina-II (ARA-II), en especial en la DM2. Controlar los valores de creatinina y de potasio sricos,
1-2 semanas despues de su instauracion.

Frmacos del 2 escaln: Antagonistas de calcio no dihidropiridnicos. Diurticos tiacdicos (12,5-25 mg/24 h), en caso de insuficiencia renal, administrar diurticos de asa. Si no se alcanzan los objetivos de control de PA, se
aadirn alfa o beta bloqueantes.

Inhibidores directos de la renina (aliskiren)

rv Se

Efecto antihipertensivo y antiproteinrico ( albmina/creatinina)

Beneficio adicional cuando se combina con un ARAII (losartn) en pacientes diabticos tipo 2 con nefropatia e HTA

i ic

In a in ic E ed L M U o CA

rn te a

 Nuevos frmacos antialdosternicos (eplerenona) Tanto a dosis de 50 como 100 mg/dia reducen significativamente el cociente albmina/creatinina Ayudan a controlar la TA

Antiproteinricos (sarpogrelato)

rv Se

Es un inhibidor del receptor de 5-OH Triptamina que ha demostrado capacidad:

la excrecin urinaria de albmina los niveles de adiponectina (protege contra el dao vascular) en pacientes diabticos

i ic

In a in ic E ed L M U o CA rn te a

Fase de insuficiencia renal (Cr plasmtica >1.4 aclaramiento de creatinina < 60) Mismas recomendaciones de fases anteriores Vigilancia por riesgo de nefropata isqumica e hiperpotasemia debido a los IECAS y ARAII Muy avanzada:

rv Se
CI las biguanidas (metformina) y las sulfonilureas Dilisis: mortalidad > que en no diabticos (aterosclerosis). Peritoneal en diabticos jvenes Trasplante

i ic In a in ic E ed L M U o CA rn te a

rv Se

i ic

In a in ic E ed L M U o CA

rn te

53

Pocos estudios han comparado de forma directa los efectos renoprotectores de los bloqueantes del receptor de la Angiotensina II y de los inhibidores del enzima de conversin (IECA) en personas con diabetes tipo 2. Mtodos: en este estudio prospectivo, multicntrico, doble ciego, de 5 aos, se asigna de forma aleatoria 250 diabticos tipo 2 y nefropata temprana para recibir Telmisartan ( 80 mg diarios en 120 sujetos ) o Enalapril ( 20 mg diarios en 130 enfermos). La variable final primaria fu el cambio de la tasa de filtracin glomerular ( medida con aclaramiento de iohexol) entre el valor basal y el ltimo valor disponible durante el periodo de tratamiento de cinco aos. Variables finales secundarias fueron los cambios anuales del filtrado glomerular, la creatinina srica, la albuminuria, la presin arterial, las tasas de insuficiencia renal terminal, los eventos cardiovasculares y la mortalidad global

rv Se i ic In a in ic E ed L M U o CA rn te a

Resultados: a los 5 aos, el cambio en el filtrado glomerular fue de 17,9 ml/min/1,73 con telmisartan ( 113 sujetos) y de 14,9 ml/min/1,73 con enalapril (113 enfermos), con una diferencia entre tratamientos de 3,0 ml/min/1,73 ( intervalo de confianza del 95%, -7,6 a 1,6 ml/min/1,73). El lmite ms bajo del intervalo de confianza, en favor de enalapril, fue mayor que el margen predefinido de 10,0 ml/min/1,73, indicando que el telmisartan no fue inferior al enalapril. Los efectos de los dos frmacos sobre los end points secundarios no fueron significativamente diferentes a los 5 aos. Conclusiones: Telmisartan no es inferior al enalapril en proporcionar renoproteccin en personas con diabetes tipo 2. Estos hallazgos no se aplican necesariamente en casos de nefropata ms avanzada, pero apoyan la equivalencia clnica de ARA II e IECA en personas con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares.

El ensayo BENEDICT (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial), multicntrico, doble ciego y aleatorizado, se dise para establecer si los inhibidores del enzima de conversin de la angiotensina IECAS y los ANTAGONISTAS del calcio no-dihidropiridnicos, solos o en combinacin, previenen la microalbuminuria en diabticos tipo 2 con hipertensin y excrecin urinaria de albmina normal. Mtodos: se estudiaron 1204 sujetos, asignados de forma aleatoria para recibir tratamiento, al menos 3 aos, con trandolapril ( 2 mg /da) ms verapamil ( liberacin mantenida, 180 mg/da), trandolapril slo (2 mg /da ), verapamil slo ( 240 mg/da) o placebo. La presin arterial diana fue 120/80. La variable final primaria fue el desarrollo de microalbuminuria persistente ( excrecin nocturna de albmina igual o mayor de 20 microgramos/minuto en dos visitas consecutivas)

rv Se

i ic In a in ic E ed L M U o CA rn te a

Resultados: Apareci microalbuminuria persistente:

El factor de aceleracin estimado (cuantifica el efecto relativo predefinidas fue:

de un tratamiento con otro en acelerar o enlentecer la progresin de la enfermedad ) ajustado para caractersticas basales

en el 5,7% de los tratados con trandolapril ms verapamil en el 6% de los que recibieron trandolapril en el 11,9% de los tratados con verapamil 10% de los controles con placebo.

Trandolapril ms verapamil y trandolapril aislado retrasaron la aparicin de microalbuminuria por factores de 2,6 y 2,1 respectivamente.

Conclusiones:

rv Se

0,39 para verapamil ms trandolapril vs placebo ( p = 0,01) 0,47 para trandolapril vs placebo ( p = 0,01) 0,83 para verapamil vs placebo ( p = 0,54).

En diabticos tipo 2, hipertensos y normoalbuminricos, el tratamiento con trandolapril ms verapamil o con trandolapril aislado disminuyeron la incidencia de microalbuminuria en cuanta similar. El efecto del verapamil fue similar al del placebo.

El riesgo de aparicin de microalbuminuria en diabticos tipo 2 con hipertensin se redujo en un 61% con la terapia combinada trandolapril-verapamil comparada con terapia antihipertensiva convencional. Este efecto nefroprotector fue independiente del efecto antihipertensivo.

i ic

In a in ic E ed L M U o CA

rn te

rv Se

i ic

In a in ic E ed L M U o CA

rn te

rv Se

i ic

In a in ic E ed L M U o CA

rn te

rv Se

i ic

In a in ic E ed L M U o CA

No concluyentes

rn te

Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention (ROADMAP)

rv Se i ic In a in ic E ed L M U o CA
Se excluyeron pacientes que habian tomado IECAS/ARAII los 6 m previos

rn te a

68

rv Se

i ic

In a in ic E ed L M U o CA

rn te

rv Se

i ic

In a in ic E ed L M U o CA

rn te

rv Se

i ic

In a in ic E ed L M U o CA

rn te

rv Se

i ic

In a in ic E ed L M U o CA

rn te

rv Se

i ic

In a in ic E ed L M U o CA

rn te

rv Se

i ic

GRACIAS

In a in ic E ed L M U o CA

rn te