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Morisson, Bruno; Braz Serafim, Jose Marcos; Santos, Edwal Balthazar dos; Pinto Colhen, Davi; Miana Caiafa, Bruno; Carvalho, Ronaldo Aneurisma de veia popltea: relato de caso e reviso da literatura Jornal Vascular Brasileiro, vol. 10, nm. 1, 2011, pp. 68-71 Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular So Paulo, Brasil
Disponvel em: http://www.redalyc.org/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=245018740013

Jornal Vascular Brasileiro ISSN (Verso impressa): 1677-5449 jvascbr.ed@gmail.com Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular Brasil

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Relato de Caso

Aneurisma de veia popltea: relato de caso e reviso da literatura

Popliteal vein aneurysm: case report and literature review
Bruno Morisson1, Jose Marcos Braz Serafim1, Edwal Balthazar dos Santos2, Davi Pinto Colhen3, Bruno Miana Caiafa3, Ronaldo Carvalho3 Resumo
Os aneurismas venosos so raros, porm causam complicaes tromboemblicas. Na maioria das vezes, so encontrados como achados de exame fsico ou de imagem. Os aneurismas sintomticos de veia popltea so tratados por reparo cirrgico, devido ao alto risco de recorrncia de embolia pulmonar. A tcnica mais utilizada a aneurismectomia tangencial com venorrafia lateral. Na impossibilidade de se empregar esta tcnica, faz-se a resseco com reconstruo venosa. Os autores relatam o caso de uma paciente com aneurisma de veia popltea, cujo dimetro era de 44 mm, submetida aneurismectomia tangencial e venorrafia lateral, com sucesso. Palavras-chave: Aneurisma; veia; cirurgia

Abstract
Venous aneurysms are rare; however, they are potential causes of thromboembolism. Most cases are found as clinical examination or by imaging methods. Symptomatic aneurysms of the popliteal vein are treated by surgical repair due to the high risk of recurrent pulmonary embolism. The most widely used procedure is tangential aneurysmectomy and lateral venorrhaphy. If this technique is not possible, the aneurysm should be removed and venous reconstruction should be performed. The authors report the case of a patient with popliteal vein aneurysm measuring 44 mm in diameter which was successfully treated by tangential aneurysmectomy and lateral venorrhaphy. Keywords: Aneurysm; vein; surgery

Introduo
O termo aneurisma utilizado para caracterizar uma dilatao dos vasos sanguneos. relacionado s dilataes arteriais; entretanto, essas leses podem ocorrer em qualquer parte do sistema vascular. Aneurismas venosos so pouco frequentes e geralmente aparecem como achados. Esses raramente tm significncia clnica, com exceo dos aneurismas de veia popltea (AVP), que devem ser lembrados como uma rara causa de embolia pulmonar recorrente e de trombose venosa profunda1. A maioria dos aneurismas venosos de origem congnita, podendo ser adquiridos por trauma, processos inflamatrios e alteraes degenerativas.

Relato de caso
Trata-se de paciente, sexo feminino, cor negra, com 21 anos de idade, queixando-se de dor, cansao, edema e sensao de peso na perna esquerda, predominantemente na fossa popltea. No possui antecedentes de trombose venosa profunda e relata dispneia ocasional aos grandes esforos. Ao exame fsico, constatou-se a presena de pequeno abaulamento na fossa popltea esquerda quando em posio ortosttica, que desaparecia com a elevao do membro. O exame eco-Doppler evidenciou refluxo no sistema venoso profundo, no membro inferior esquerdo; dilatao fusiforme da veia popltea (Figura 1), com dimetros

Trabalho realizado no Hospital Federal do Andara (HFA) Andara (RJ), Brasil. 1 Cirurgies Vasculares; Staffs do Servio de Cirurgia Vascular do HFA Andara (RJ), Brasil. 2 Cirurgio Vascular; Chefe do Servio de Cirurgia Vascular do HFA Andara (RJ), Brasil. 3 Residentes de Cirurgia Vascular do HFA Andara (RJ), Brasil. Submetido em: 09.11.10. Aceito em: 15.03.11 J Vasc Bras. 2011;10(1):68-71.

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transversos de 44 x 35 mm. Realizou-se tambm flebografia ascendente, que confirmou os achados (Figura 2). A paciente foi preparada para reparo cirrgico com properatrio constando: hemograma, bioqumica, eletrocardiograma, radiografia de trax e ecocardiograma normais, caracterizando risco cirrgico tipo I conforme a escala ASA. Foi submetida aneurismectomia tangencial com venorrafia lateral (Figuras 3, 4, 5 e 6), por abordagem popltea posterior.

Figura 3 - Disseco do aneurisma

Figura 1 - Doppler

Figura 4 - Disseco do aneurisma

Figura 2 - Flebografia

Figura 5 - Aneurismectomia tangencial

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Figura 6 - Venorrafia lateral

No terceiro dia de ps-operatrio, a paciente evoluiu apresentando hematoma volumoso em fossa popltea com edema e dor importante no membro. Foi realizado eco-Doppler colorido que no visualizou veia popltea, porm foram visualizadas veias com fluxo, sem trombose a jusante e a montante o stio cirrgico, concluiu-se que era um hematoma comprimindo a veia rafiada, optou-se por drenagem do mesmo, com melhora substancial da dor e do edema. A paciente recebeu alta 14 dias aps o procedimento, sem edemas ou dores com prescrio de anticoagulantes (varfarina) e flebotnicos (diosmina com hisperidina) por via oral, durante 90 dias. Houve melhora dos sintomas relatados previamente, estando a paciente em acompanhamento ambulatorial sem a prescrio de cumarnicos, mantendo apenas o flebotnico com elastocompresso.

Discusso
A primeira publicao sobre aneurisma venoso foi feita por Osler em 1915, o qual relatou um caso de dilatao da veia axilar. Posteriormente, em 1928, Harris, descreveu uma criana de cinco anos com aneurisma de veia jugular2,3. Abbott descreveu um caso de aneurisma de veia cava superior em 1950. Em 1968, May e Nissel foram os primeiros a descreverem o AVP, e Dahl et al., os primeiros a relatarem as complicaes dos AVP3. No h um critrio preciso quanto ao dimetro do vaso para definir uma dilatao venosa como aneurismtica, foi proposto que tal definio seria correta diante de uma dilatao duas vezes maior do que o dimetro normal do vaso.

Alguns autores no concordaram com esta definio e afirmam a necessidade desse dimetro ser trs vezes maior do que aquele da veia popltea normal para tal considerao3. Diferentemente do sistema arterial, aneurismas do sistema venoso so raros e ocorrem em qualquer idade, sem distino de sexo. No h concordncia na literatura a respeito da localizao mais frequente dos aneurismas venosos. Dourado et al.2 descreveram dois casos de aneurismas venosos no nvel do p. A perda focal de componentes do tecido conjuntivo normal da parede da veia, devido a uma falha congnita de desenvolvimento ou perdas degenerativas associadas idade, ou ainda ao processo inflamatrio, resulta no enfraquecimento da parede, tornando-a vulnervel dilatao. Devido s alteraes estruturais, os aneurismas venosos se apresentam de duas formas: fusiformes ou saculares. Essa diferenciao importante para determinar a estratgia cirrgica. Os AVP saculares representam 75% dos casos3. Uma ampla variedade de apresentaes clnicas dos aneurismas venosos descrita na literatura. A maioria dos casos de aneurismas venosos perifricos causa apenas desconforto local, sendo, portanto, assintomtica, com diagnstico incidental. No caso apresentado, a paciente manifestou sintomas dolorosos no membro inferior esquerdo. No entanto, essa entidade pode se manifestar por complicaes, como trombose venosa profunda e embolia pulmonar recorrente. Os aneurismas venosos perifricos podem ser detectados pela presena de massa subcutnea macia, que desaparece com a elevao do membro e aumenta com a manobra de Valsalva. A suspeita ser confirmada por ultrassonografia vascular, mtodo de escolha para o diagnstico definitivo; a flebografia ascendente e a ressonncia nuclear magntica ficam restritas aos casos de aneurismas venosos abdominais ou torcicos. Entretanto, optou-se pela flebografia para a determinao precisa da anatomia venosa antes da cirurgia. As complicaes mais comuns dos aneurismas venosos so: a trombose venosa profunda, a tromboflebite e a embolia pulmonar recorrente. A cirurgia o tratamento dos AVP. Em pacientes que apresentam complicaes tromboemblicas, o tratamento cirrgico mandatrio e considerado como de escolha, limitado apenas pelas condies clnicas, visto que a anticoagulao isolada nos pacientes com embolia pulmonar ineficaz, com altos ndices de recorrncia (80%)3. A indicao de tratamento cirrgico em pacientes com AVP assintomticos contraditria. Entretanto, aneurismas saculares de qualquer tamanho ou grandes aneurismas fusiformes deveriam

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ser tratados cirurgicamente, devido ao potencial de eventos tromboemblicos futuros. A recorrncia de embolia pulmonar aps a cirurgia nunca foi descrita. Os AVP fusiformes pequenos e assintomticos podem ser acompanhados clinicamente com estudos peridicos de eco-Doppler. A aneurismectomia tangencial com venorrafia lateral o mtodo cirrgico mais utilizado e tem sido recomendada para aneurismas saculares3, mas tambm pode ser realizada em aneurismas fusiformes, como no presente caso. A resseco do aneurisma e a reconstruo venosa so recomendadas4 quando a aneurismectomia tangencial no pode ser realizada, devido ao risco de permanncia de segmento da doena na parede venosa. Vrias opes cirrgicas so passveis de realizao, tais como a resseco do aneurisma com anastomose terminoterminal, resseco com interposio de enxerto venoso autgeno homlogo, prtese de politetrafluoretileno (PTFE), bypass venoso, resseco com transposio venosa (tronco tibioperoneal para veia tibial anterior, veia do gastrocnmio medial) e resseco sem reconstruo venosa e ligadura. Deve ser citado, ainda, o implante de filtro de veia cava inferior4. Embora a veia safena magna ipsilateral possa ser utilizada como substituta, esta estratgia deve ser evitada pelo risco da perda de uma importante via colateral caso ocorra trombose aps o reparo cirrgico. A perviedade da reconstruo da veia popltea pouco documentada na literatura. Os resultados da resseco com anastomose termino-terminal no so conhecidos. O resultado no longo prazo parece ser satisfatrio para a reconstruo com remendo venoso ou enxerto interposto de safena, diferente de quando so utilizados enxertos sintticos e de veia jugular interna.

pulmonar de repetio e ausncia de fatores de risco para tromboembolismo. O tratamento cirrgico indicado para todos os pacientes com AVP sintomtico, devido ao risco elevado da recorrncia de embolia pulmonar. Os AVP assintomticos, porm grandes ou saculares, podem tambm ser tratados cirurgicamente. O tratamento mais utilizado a aneurismectomia tangencial com venorrafia lateral. Entretanto, quando essa tcnica no pode ser utilizada, deve-se fazer a resseco com reconstruo. Os pequenos aneurismas, como os menores de 20 mm e sem trombos no seu interior, podem ser acompanhados com eco-Doppler seriado.

Referncias
1. 2. Herrera LJ, Davis JW, Livesay JJ. Popliteal Vein Aneurysm Presenting as a Popliteal Mass. Tex Heart Inst J. 2006;33(2):246-8. Dourado OC, Miranda AG, Filho AP, Dourado LO. Aneurisma Venoso no P: Relato de caso e reviso da literatura. J Vasc Bras. 2006;5(4):313-6. Thomazinho F, Diniz JAM, Junior RAEH, Diniz CAM, Perozin IS. Aneurisma de veia popltea: relato de caso e reviso de literatura. J Vasc Bras. 2008;7(3):6-7. Gillespie DL, Villavicencio JL, Gallagher C, et al. Presentation and management of venous aneurysms. J Vasc Surg. 1997;26:845-52.
Correspondncia : Bruno Morisson Hospital Federal do Andara Rua Leopoldo, 280 Andara CEP: 20541-170 Rio de Janeiro (RJ), Brasil Tel.: (21) 2575-7033 E-mail: morisson@terra.com.br Contribuies dos autores: Concepo e desenho do estudo: BM Anlise e interpretao dos dados: RC Coleta de dados: BMC Redao do artigo: BM Reviso crtica do texto: EBS Aprovao final do artigo*: JMBS Anlise estatstica: DPC Responsabilidade geral pelo estudo: BM Informaes sobre financiamento: Financiado pelos autores *Todos os autores leram e aprovaram a verso final submetida ao J Vasc Bras.

3.

4.

Concluso
O AVP uma ocorrncia rara, que pode causar srias complicaes tromboemblicas. Essa afeco deve ser considerada em pacientes com episdios de embolia