PSyCHOTERAPIA 2 (149) 2009 strony: 516 Magorzata Jdrasik-Stya1 Rafa Stya2

pSycHOterApiA iNteGrAcyJNA: pODeJcie eKleKtycZNe, ASyMilAtyWNe, iNteGrAcJi OrAZ cZyNNiKi WSplNe IntegratIve psychotherapy: technIcal eclectIsm, assImIlItatIve IntegratIon,
theoretIcal IntegratIon and common factors approach

III Klinika Psychiatryczna IPiN w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. Marek Jarema 2 Katedra Psychopatologii i Psychoterapii, Wydzia Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego Kierownik: prof. dr hab. Lidia Grzesiuk
1

integrative psychotherapy

Autorzy przedstawiaj podstawowe podejcia terapii integracyjnej. W artykule uwzgldniaj zarwno rozwj tendecji integracji w obrbie rnych podej teoretycznych, jak i klinicznych oddziaywa. Omawiaj podstawowych przedstawicieli szk integracji w psychoterapii.

Summary: This article presents the basic information about integrative psychotherapy. Outline of history and motives of the psychotherapy integration movement are described. Four forms of psychotherapy integration were defined: eclectic, assimilative, theoretical integration and the common factors approach. Examples of this forms of psychotherapy integration were discussed: multimodal therapy of Arnold Lazarus, assimilative, psychodynamic approach of Stricker and Gold and integrative psychodynamic-behavioral therapy of Paul Wachtel.

Psychoterapia integracyjna to pojcie odnoszce si do wszystkich form psychoterapii, ktre zapoyczaj, cz lub przetwarzaj w now jako techniki albo teorie dwch lub wicej istniejcych ju szk. W ramach psychoterapii integracyjnej wyrniamy cztery podejcia: (1) psychoterapi eklektyczn, (2) asymilatywn, (3) integracji teoretycznej oraz (4) integracj poprzez czynniki wsplne [1]. Obecnie istnieje ponad 20 dojrzaych modeli psychoterapii integracyjnej [2]. W artykule tym ograniczymy si do przedstawienia jedynie kilku wybranych przykadw ilustrujcych kad z jej form. rys historyczny Integracja szk psychoterapii jest zjawiskiem niemal tak starym, jak sama psychoterapia. Ju sam Zygmunt Freud wiadomie zmaga si z kwesti integracji rnorodnych dostpnych metod i w 1919 roku wprowadzi psychoterapi psychoanalityczn jako alternatyw wobec klasycznej analizy [3]. Przykadem jednego z pierwszych podej, ktre wspczesnym jzykiem mona nazwa podejciem integracyjnym, jest psychagogika Arthura Kronfelda. Czerpaa ona z rozwoju psychoanalizy, metod sugestywnych oraz behawioralnych [4]. Ju w 1927 autor ten pisa o swoim podejciu w nastpujcy sposb: Psychagogika [...] czyli wiedza i umiejtno uzdrawiania, musi posugiwa

Magorzata Jdrasik-Stya, Rafa Stya

si wszystkimi zmieniajcymi si procedurami i metodami, zalenie od charakteru, zaburze i objaww chorego [4, s. 8]. Takie rozumowanie jest obecnie typowe dla podejcia eklektycznego. Kolejnym wanym momentem w rozwoju myli integracyjnej w psychoterapii by opublikowany w 1936 roku artyku autorstwa Saula Rosenzweiga [za: 5]. Rosenzweig [6] dowodzi, i efektywno rnych szk psychoterapii wynika z czynnikw, ktre s wsplne dla rnych podej. Takie stanowisko stao si inspiracj do rozwoju integracji psychoterapii przez badania nad czynnikami wsplnymi. Wan pozycj ukazujc moliwoci integracji teoretycznej dwch szk psychoterapii jest wydana w 1950 roku ksika Johna Dollarda i Neala Millera pod tytuem Personality and psychotherapy [za: 5]. W ksice tej autorzy podjli si prby integracji myli Zygmunta Freuda i Iwana Pawowa, poprzez przedstawienie podstawowych poj psychoanalizy (np. regresja, wyparcie) jzykiem teorii uczenia si. Zainteresowanie integracj rnych szk psychoterapii wyraone liczb publikacji narastao w latach 60. i 70. Zakada si jednake, i dopiero w latach 80. zagadnienie integracji w psychoterapii stao si oddzielnym, jasno wytyczonym obszarem zainteresowania badaczy i psychoterapeutw. Lata 80. to stale rosnca liczba autorw podejmujcych t tematyk. W 1983 roku w Stanach Zjednoczonych powstao Towarzystwo Eksploracji Integracji Psychoterapii (The Society for the Exploration of Psychotherapy Integration, SEPI) zrzeszajce badaczy i psychoterapeutw zaangaowanych w ruch integracyjny. Dziesi lat pniej, w 1993 roku, zostaje zaoone Europejskie Stowarzyszenie Integracji Psychoterapii (The European Association for Integrative Psychotherapy, EAIP). W tym czasie powstaway take nowe czasopisma otwarte na publikacje z tej tematyki, w tym w peni jej powicony International Journal of Eclectic Psychotherapy, przemieniony w 1987 roku na Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy. W 1991 roku SEPI zaczo wydawa nowe czasopismo Journal of Psychotherapy Integration [5]. Od pocztku lat 90. idee ruchu integracyjnego s dostrzegane oraz systematycznie adaptowane przez praktykw i teoretykw gwnych nurtw. Powstaje wiele podrcznikw, ktre podejmuj temat integracji w psychoterapii. Tematyka ta pojawia si coraz czciej w ksikach i czasopismach nie zwizanych bezporednio z ruchem na rzecz tej idei [5]. Przykadem na to jest czterotomowy podrcznik Comprehensive handbook of psychotherapy, wydany w 2002 r. pod redakcj Florence Kaslow, w ktrym cay czwarty tom zosta powicony psychoterapii integracyjnej. Obecnie najnowsz pozycj przedstawiajc caoksztat ruchu integracyjnego jest drugie wydanie podrcznika pod redakcj Norcrossa i Goldfrieda pod tytuem Handbook of psychotherapy integration. Efektem zainteresowania integracj w psychoterapii w ostatnich latach w Polsce s wydawane ksiki podejmujce ten temat. Jedn z ciekawszych pozycji jest ksika napisana przez polskiego badacza psychoterapii Czesawa Czaba pod tytuem Czynniki leczce w psychoterapii. Tworzone s programy szkole dla psychoterapeutw integracyjnych. Powstaj rwnie organizacje stawiajce sobie za cel badanie i propagowanie idei integracji psychoterapii (np. Zesp Badania Integracji Psychoterapii ZBIP, ktry powsta w 2007 roku przy Katedrze Psychopatologii i Psychoterapii Wydziau Psychologii UW, oraz Polskie Stowarzyszenie Integracji Psychoterapii, ktre zawizao si w 2008 roku).

Psychoterapia integracyjna

Motywy zainteresowania psychoterapi integracyjn Wspczenie wielu amerykaskich psychoterapeutw uznaje, i pracuje w nurcie eklektycznym lub integracyjnym [1]. W Polsce rwnie znaczny odsetek psychoterapeutw deklaruje, e w pracy z pacjentami korzysta z rnych koncepcji teoretycznych i technik [7]. Ponadto stale rosnca liczba publikacji dotyczcych integracji wskazuje na due zainteresowanie tym zagadnieniem. Prochaska i Norcross [3], przygldajc si temu zainteresowaniu, podaj wiele przyczyn takiego stanu rzeczy. Motywy zainteresowania psychoterapi integracyjn wi oni przede wszystkim z wnioskami, ktre pyn z bada nad psychoterapi oraz ze zmianami, ktre si dokonay w systemie opieki nad zdrowiem psychicznym i w programach edukacji psychoterapeutw. Obecnie szacuje si, e istnieje ponad 400 szk psychoterapii [3]. Badania nad psychoterapi wskazuj, i aden z teoretycznych systemw psychoterapii nie tumaczy wszystkich problemw pacjentw [1]. Wyniki tych bada przyczyniy si do wygaszania wojen midzy rnymi szkoami psychoterapii i wikszej otwartoci psychoterapeutw na to, co maj do powiedzenia konkurencyjne podejcia. Autorzy bada sugeruj rwnie, i szkoy psychoterapii mniej si od siebie rni ni mogoby si to wydawa. Z drugiej strony badacze zauwayli, i wybrane trudnoci skuteczniej s leczone za pomoc wybranych technik [2]. W zwizku z tym uzasadnione jest dobieranie odpowiedniego podejcia do danego problemu i danego typu pacjenta, co ma miejsce w terapii eklektycznej. Przyczyn zainteresowania integracj w psychoterapii moe by rwnie fakt, i coraz wiksza liczba psychoterapeutw poznaje rne szkoy psychoterapii. Dzieje si tak m.in. ze wzgldu na zmiany w programach nauczania na studiach magisterskich (np. na wydziale psychologii Uniwersytetu Warszawskiego w ramach specjalizacji psychoterapia studenci maj moliwo zapozna si ze wszystkimi najwaniejszymi szkoami psychoterapii) i w programach podyplomowych szkole dla psychoterapeutw. psychoterapia eklektyczna Eklektyzm jest najmniej teoretycznym podejciem ze wszystkich czterech rodzajw psychoterapii integracyjnej. Podstawowym jego zaoeniem jest poszukiwanie najlepszej metody dla danej osoby z danym problemem. Podejcie to nazywane jest rwnie eklektyzmem technicznym, aby podkreli, i skupia si ono przede wszystkim na doborze odpowiednich technik stosowanych w rnych szkoach psychoterapii. Wybr techniki dokonywany jest na podstawie wynikw bada nad ich skutecznoci i osobistych dowiadcze terapeuty dotyczcych tego, co dziaao w przypadku podobnego problemu i osoby [1]. Wiele zarzutw wobec eklektyzmu dotyczy przypadkowoci doboru technik. Taka dowolno jest jednak zaprzeczeniem eklektyzmu i okrelana jest mianem podejcia synkretycznego do psychoterapii [2], ktre w zasadzie mona nazwa bdem w sztuce prowadzenia psychoterapii. W literaturze mona znale kilka dopracowanych modeli psychoterapii eklektycznej. Najbardziej znane z nich to systematyczna psychoterapia eklektyczna L. Beutlera i wsp. [8], podejcie eklektyczne S. Garfielda [za: 2], psychoterapia zrnicowana van Queckelberghego [za: 2], psychoterapia zorientowana na problem Blasera, Heima, Ringera i Thommena [za: 2]. Warta szczeglnej uwagi jest terapia multimodalna Arnolda Lazarusa [911].

Magorzata Jdrasik-Stya, Rafa Stya

terapia multimodalna Arnolda lazarusa Arnold Lazarus jest psychologiem, ktry w latach 70. zacz rozwija swoje autorskie podejcie, nazwane przez niego terapi multimodaln. Terapia ta jest klasycznym przykadem eklektyzmu technicznego, w ktrym w centrum uwagi stoi pytanie o to, jak metod zastosowa w przypadku konkretnego problemu i pacjenta. Zatem podstawowe pytanie, ktre zadaje Lazarus, to: Jak najlepiej pomaga?. Drugorzdn kwesti jest pytanie Jak to dziaa?. Lazarus w pierwszym zdaniu swojej klasycznej ksiki The practice of multimodal therapy stawia jasno gwny cel stworzonej przez siebie metody, ktrym jest redukcja cierpienia i pobudzanie osobistego rozwoju tak szybko i trwale jak to moliwe [9, s. 13]. Podejcie to zakada wieloczynnikow etiologi trudnoci psychicznych. Lazarus podkrela, i prawie aden problem nie ma pojedynczej przyczyny. Nie istnieje rwnie jeden sposb pracy z nim. Zatem ludzkie trudnoci naley traktowa wielopoziomowo. W terapii multimodalnej postuluje si diagnoz siedmiu modalnoci: zachowania, procesw emocjonalnych, dozna, wyobrae, procesw poznawczych, stosunkw interpersonalnych oraz czynnikw biologicznych [11]. Pierwsze litery tych modalnoci w jzyku angielskim tworz akronim BASICID, majcy by pomoc w ich zapamitaniu. Terapia multimodalna zakada podejmowanie przez psychoterapeut trzech podstawowych krokw dziaania: (1) diagnozy, (2) ustalenia optymalnego planu terapeutycznego oraz (3) wprowadzania w ycie zaplanowanych interwencji terapeutycznych. Zatem terapeuta pracujcy w podejciu multimodalnym w pierwszej kolejnoci dokonuje wszechstronnej oceny trudnoci pacjenta, odnoszc si do wszystkich siedmiu wymienionych powyej modalnoci. Diagnoza stawiana jest na podstawie wywiadu klinicznego oraz wypenianych przez pacjenta testw, m.in. rozbudowanego kwestionariusza dotyczcego historii ycia. Zebrane informacje su do opracowania dwch podstawowych profilw opartych na modelu BASICID: profilu modalnoci oraz profilu strukturalnego [3]. Profil modalnoci to innymi sowy wykaz problemw pacjenta odnoszcy si do poszczeglnych obszarw funkcjonowania oraz lista moliwych interwencji, profil strukturalny natomiast stanowi ilociow informacj na temat dominujcych modalnoci pacjenta. Po wstpnej fazie diagnozy opartej na modelu BASICID, terapeuta ustala procedury najbardziej skuteczne w przypadku danego pacjenta i konkretnego rodzaju trudnoci. Ich wybr jest dokonywany w porozumieniu z pacjentem. Terapeuta multimodalny ma do dyspozycji techniki pochodzce ze wszystkich najwaniejszych szk psychoterapii. Lazarus [9] w jednym ze swoich podrcznikw wymienia 39 technik podstawowych, a lista ta podlega rozszerzaniu i modyfikacji wraz z rozwojem wiedzy o skutecznoci rnych metod w odniesieniu do rnych problemw. Naley doda, i w ramach ustalania najbardziej optymalnej procedury dziaania planowany jest rwnie rodzaj relacji terapeutycznej. Terapeuta multimodalny w przeciwiestwie do praktyki psychoterapeutw wywodzcych si z podstawowych nurtw psychoterapii powinien dopasowywa swoje zachowanie do potrzeb pacjenta. Dotyczy to elastycznoci w takich wymiarach, jak dyrektywnoniedyrektywno, formalnynieformalny sposb zachowania, otwartoskryto, wsparcieunikanie wspierania pacjenta. Taki terapeuta okrelany jest mianem autentycznego kameleona [3].

Psychoterapia integracyjna

Terapia multimodalna wymaga duej elastycznoci w zakresie stosowanych technik, liczby i czstotliwoci sesji terapeutycznych (przecitnie okoo roku terapii raz na tydzie), a take korzystania z wielu form terapii rwnoczenie (np. indywidualnej, maeskiej, rodzinnej, grupowej, farmakoterapii, psychoterapii zaburze seksualnych). Praca w podejciu multimodalnym stawia bardzo due wymagania wobec terapeuty. Musi on nie tylko opanowa wiele interwencji terapeutycznych oraz zdoby du wiedz o skutecznoci danych technik w przypadku specyficznych trudnoci, ale rwnie powinien wykaza si elastycznoci w sposobie zachowania si wobec pacjenta. Podejcie multimodalne najbardziej zblione jest do wspczesnej terapii poznawczo-behawioralnej [2]. W literaturze brak jest informacji na temat kontrolowanych bada porwnujcych skuteczno psychoterapii multimodalnej z efektami innych szk psychoterapii [3]. psychoterapia asymilatywna Integracja rnych nurtw psychoterapii nastpowa moe rwnie w drodze przyjmowania technik rnych szkl psychoterapii przy zachowaniu teorii i sposobu mylenia jednej z nich. Podejcie takie wynika moe z przywizania i biegoci psychoterapeuty w posugiwaniu si danym sposobem mylenia o pacjencie przy jednoczesnym poczuciu, e tradycyjne metody danej szkoy ograniczaj moliwoci jego oddziaywania. Takie podejcie nazywane jest w nurcie integracyjnym psychoterapi asymilatywn [1]. Nurt ten reprezentowany jest przez asymilatywne, psychodynamiczne podejcie Strickera i Golda [12, 13], poznawczo-behawioraln psychoterapi asymilatywn Castonguaya i wsppracownikw [14] oraz interpersonaln i poznawcz psychoterapi asymilatywn Safrana [za: 1]. Asymilatywne, psychodynamiczne podejcie Strickera i Golda Stricker i Gold [12, 13] proponuj model psychodynamicznej psychoterapii asymilatywnej. Jako kontekst teoretyczny wykorzystuj wspczesne psychodynamiczne teorie rozumienia struktury osobowoci, psychopatologii oraz procesu zmiany. Jednoczenie stosuj metody i interwencje nalece do innych systemw terapeutycznych. Zarwno dowiadczenie pacjenta, jak i proces zmiany, Stricker i Gold [15] opisuj odwoujc si do trzech poziomw. Pierwszy z nich odnosi si do zachowania pacjenta, drugi obejmuje wiadome myli, emocje, dowiadczenia percepcyjne i doznania zmysowe, trzeci niewiadome procesy psychiczne, konflikty, wyobraenia, reprezentacje siebie i znaczcych osb. Autorzy ci w swojej pracy terapeutycznej koncentruj si gwnie na ostatniej z opisanych sfer dowiadczenia pacjenta. Jednak, w przeciwiestwie do klasycznej psychoanalizy, wykorzystuj take techniki odnoszce si bezporednio do pozostaych poziomw. Stricker i Gold [12] uwaaj wiadome poznanie i zachowanie pacjenta za istotne obszary pracy same w sobie wane, nie tylko w kontekcie ukrytych motyww, jakie symbolizuj. Punktem wyjcia takiego mylenia jest rozumienie zmiany jako procesu wielowymiarowego. Autorzy ci powoujc si na pionierski w tym zakresie model psychoterapii Wachtela [16] sugeruj, e relacja midzy wgldem a zmian na poziomie emocjonalnym lub interpersonalnym nie ma charakteru jednokierunkowego. Rozwizanie wewntrznego konfliktu lub dotarcie do niewiadomych motyww moe nie tylko powo-

10

Magorzata Jdrasik-Stya, Rafa Stya

dowa tak zmian (jak zakada klasyczna psychoanaliza), ale take by jej rezultatem lub moderatorem pomidzy jej elementami [17]. Jeli przyjmiemy zaoenie, e proces zmiany moe zacz si na kadym z poziomw dowiadczenia pacjenta, a raz rozpoczty wpywa na pozostae, uzasadnione wydaje si rozszerzenie arsenau interwencji w pracy terapeutycznej. W artykule Strickera i Golda [12] mona znale opis przypadku, bdcy ciekaw egzemplifikacj przedstawionego sposobu mylenia. W trakcie psychodynamicznie zorientowanej pracy zastosowano gestaltowsk technik dwch krzese, jedn z metod relaksacji oraz elementy treningu umiejtnoci spoecznych. Wad propozycji Strickera i Golda jest jej intuicyjny charakter. Brakuje bada potwierdzajcych skuteczno tej formy terapii, a wybr odpowiedniej techniki w wikszoci przypadkw dokonywany jest na podstawie wiedzy teoretycznej lub wczeniejszych dowiadcze terapeuty [12]. Warty analizy jest rwnie problem moliwoci zastosowania tego modelu. Perspektywa korzystania z wielu technik, przy jednoczesnym braku jednoznacznych wytycznych, wymaga duej wiedzy i uwanoci terapeuty. Wprowadzenie bardziej dyrektywnej metody pracy powinno by poddane gruntownej analizie moe przecie mie rdo w nieuwiadamianej chci ochrony pacjenta przed nadmiern frustracj, by rodzajem odpowiedzi na jego obawy zwizane z dalsz eksploracj problemu lub po prostu wynika z bezradnoci terapeuty [18]. Messer [19] podkrela, e uycie metod charakterystycznych dla jednego podejcia w obrbie innej spjnej teoretycznej struktury zmienia ich znaczenie, ich wpyw na przebieg leczenia i jego skuteczno. Naley oczekiwa, e inny cel, funkcj i miejsce w procesie terapii bdzie miao zastosowanie technik relaksacyjnych w pracy definiowanej jako zorientowana dynamicznie, ni w przypadku terapii behawioralno-poznawczej. Z drugiej strony rwnie podstawowe podejcie (np. psychoterapia psychodynamiczna) i specyficzne dla niego rodzaje interwencji bd miay inne dziaanie w kontekcie terapii asymilatywnej w porwnaniu z sytuacj klasyczn. atwo sobie wyobrazi, e na przykad praca nad przeniesieniem bdzie wyglda inaczej w sytuacji, kiedy terapeuta od czasu do czasu zachowuje si dyrektywnie, stosujc metody typowe dla podejcia behawioralno-poznawczego. W takim przypadku aktywna ingerencja w proces mylenia, przeywania i zachowywania si pacjenta, zmieni znaczenie pracy eksploracyjnej. psychoterapia integracji teoretycznej Integracja teoretyczna oznacza syntez dwch lub wicej modeli psychoterapii. Integracji dokonuje si z nadziej stworzenia doskonalszej teorii, ktra umoliwi bardziej skuteczne dziaania terapeutyczne [1]. W ramach tego podejcia jak sama nazwa na to wskazuje nacisk kadziony jest na integracj teorii. Techniki psychoterapii stanowi temat mniej wany. S one dostosowywane do zaoe teoretycznych. Wyrni mona dwie grupy psychoterapii opartej na integracji teoretycznej. Pierwsza z nich zazwyczaj czy dwietrzy szkoy psychoterapii. Przykadem takiego podejcia jest integracyjna terapia psychodynamiczno-behawioralna Paula Wachtela [16, 20], poznawczo-analityczna psychoterapia Anthony Rylea [21] i model poznawczo-interpersonalno-humanistyczny Safrana [za: 2]. Charakter integracji teoretycznej ma rwnie podejcie poznawczo-behawioralne, ktre jednake obecnie traktowane jest ju jako jednolity system [2]. Druga grupa psychoterapii

Psychoterapia integracyjna

11

integracji teoretycznej charakteryzuje si wiksz oglnoci rozwaa, stawiajc sobie za cel rozumienie psychoterapii jako caoci, stworzenie metateorii psychoterapii. Przykadami takiego podejcia jest oglny model psychoterapii Orlinskyego i Howarda [22, 23], psychoterapia integrowana Knoblochw [za: 2], psychoterapia oglna Grawe [za: 2] oraz transteoretyczny model psychoterapii stworzony przez Prochask i DiClementego [24, 25]. integracyjna terapia psychodynamiczno-behawioralna paula Wachtela Paul L. Wachtel jest twrc psychoterapeutycznego podejcia, ktre integruje teori psychodynamiczn z teori behawioraln [16, 20]. Podejcie to bez wtpienia mona nazwa klasycznym przykadem integracji teoretycznej, w ktrej dokonywana jest synteza ustale dwch szk [3]. Wachtel traktuje ustalenia szkoy psychoanalitycznej i behawioralnej jako wzajemnie uzupeniajce si. Teoria psychoanalizy kadzie szczeglny nacisk na wpyw dziecicych pragnie, lkw oraz rnych dowiadcze z tego okresu, ktre mog prowadzi do fiksacji czci energii psychicznej na danych etapach rozwoju pacjenta [26]. Zakada si zatem, i mimo rnych pniejszych dowiadcze podstawowe waciwoci struktury psychicznej jednostki nie zmieniaj si. Wachtel z kolei nie zgadzajc si z psychoanalitykami twierdzi, i fiksacja na danym etapie rozwoju dziecka podlega zmianie pod wpywem biecych dowiadcze. To fundamentalne twierdzenie Wachtela stanowi pomost, ktry umoliwia poczenie teorii psychoanalitycznej z behawioraln, podkrelajc znaczenie procesu uczenia si [3]. Drugie podstawowe twierdzenie Wachtela mwi o tym, e konflikty potrzeb z dziecistwa nie tylko powoduj dane problemowe zachowanie, ale rwnie problemowe zachowanie moe wzmacnia lub zmienia konflikty intrapsychiczne. Zatem pojcie konfliktu moe by zarwno przyczyn, jak i efektem zachowania. Taki wiecznie powtarzajcy si cykl, bdne koo polegajce na tym, e konflikt wpywa na zachowanie, a zachowanie zwrotnie umacnia konflikt, nosi nazw cyklicznej psychodynamiki [3]. Gwnym celem terapii wedug Wachtela jest przerwanie tego bdnego koa [20]. W podejciu tym terapeuta koncentruje si przede wszystkim na mechanizmach, ktre powoduj, i patologiczny cykl cay czas si odnawia. Przerwanie tego koa moe nastpi na dwa sposoby: poprzez wgld uzyskany dziki interpretacji, ktra umoliwia uwiadamianie niewiadomych treci, i tym samym wpywa na zachowanie, oraz poprzez zmian zachowania, ktra w efekcie prowadzi rwnie do zmiany treci podstawowych konfliktw. Zadaniem terapeuty jest prowadzi jednoczenie, bd naprzemiennie, do wgldu i modyfikacji zachowania. W zwizku z tym korzysta on w pracy z jednym pacjentem z metod psychoterapii psychodynamicznej (np. interpretacji) oraz z metod terapii behawioralnej (np. systematycznej desensytyzacji czy prac domowych). W omawianym podejciu terapeuta okazuje empati, autentyczno, szacunek pacjentowi. Jednake, ze wzgldu na stosowanie interwencji behawioralnych, rezygnuje on w relacji z pacjentem z zasady neutralnoci, wanej w podejciu psychodynamicznym, na rzecz postawy pobudzajcej do dziaania [3]. W latach pniejszych Wachtel [20] uzupeni swoje cykliczno-psychodynamiczne podejcie zaoeniami psychoterapii systemowej. Przyj, i cykliczn psychodynamik wzmacniaj dodatkowo konflikty rodzinne.

12

Magorzata Jdrasik-Stya, Rafa Stya

czynniki wsplne Podejcie oparte na czynnikach wsplnych stanowi kolejn drog integracji psychoterapii. Jest to prba wyodrbnienia tych elementw terapii, ktre s odpowiedzialne za jej skuteczno i wystpuj niezalenie od szkoy, w jakiej pracuje psychoterapeuta. Naley podkreli, i nie stanowi ono odrbnej metody terapeutycznej. Badacze s zgodni, i nie mona pracowa wykorzystujc tylko czynniki wsplne, aczkolwiek badania z tego zakresu istotnie przyczyniy si do rozwoju psychoterapii opartej na integracji teoretycznej i eklektycznej [1]. Podstawowym obszarem zainteresowa badaczy podejmujcych ten temat jest identyfikacja czynnikw leczcych, ktre s wsplne dla rnych form terapii. Zwolennicy tego podejcia przyjmuj zaoenie, e rne techniki, stosowane przez szkoy o odmiennej orientacji teoretycznej, w wikszoci przypadkw prowadz do aktywizacji tych samych elementw procesu psychoterapii i dopiero w ten sposb, porednio, powoduj zmian. A zatem, specyficzne zadania i procedury wykorzystywane w terapii mog by rozumiane jako alibi dla zmiany pacjenta [27]. Poszukiwanie czynnikw wsplnych ma dug tradycj. Jako pierwszy zwraca na nie uwag Rosenzweig, ktry w swoim artykule z 1936 roku zastanawia si nad problemem podobnej skutecznoci rnych szk psychoterapeutycznych. Brak rnic w zakresie efektywnoci wzajemnie wykluczajcych si podej, pocztkowo stwierdzany na podstawie indywidualnych dowiadcze, pniej obserwowany rwnie w wielu badaniach [28], znany jest w literaturze jako werdykt ptaka Dodo. ten bohater Alicji w krainie czarw, ksiki Lewisa Carrolla, ogosi zwycistwo wszystkich uczestnikw wycigu, pomimo e pobiegli oni w przeciwnych kierunkach. Rosenzweig jako pierwszy zaproponowa porwnanie sytuacji rywalizacji midzy szkoami psychoterapii do tych baniowych zawodw. Zastanawia si, w jaki sposb mona wyjani podobne rezultaty pracy, osigane mimo stosowania rnych metod, czsto majcych przeciwne zaoenia. Sugerowa istnienie ukrytych elementw procesu terapii, innych ni te opisywane przez twrcw danych szk [29]. Wrd nich wymienia: (1) relacj terapeutyczn, (2) integracj subsystemw osobowoci pacjenta, (3) zaoferowanie mu spjnego i logicznego systemu mylenia o sobie i rzeczywistoci, oraz (4) waciwoci terapeuty [6]. Obecnie wiedza o czynnikach wsplnych jest zdecydowanie bogatsza. Zaproponowano wiele zestawie zawierajcych najwaniejsze oceniane w kontekcie ich wpywu na skuteczno leczenia elementy procesu psychoterapii. Do najczciej wymienianych nale: cechy relacji terapeutycznej, pozytywne oczekiwania pacjenta dotyczce efektw terapii, objanienie zaburzenia, empatia, wzmocnienie, wsparcie, regulacja afektu, odreagowanie emocji, eksploracja problemu, wgld, konfrontacja z trudnociami, uczenie si nowych zachowa, rozwj zdolnoci do mentalizacji oraz nowa narracja na swj temat [27, 30]. Czesaw Czabaa [31], nawizujc do podziau wprowadzonego przez Lamberta i Oglesa, proponuje wyodrbnienie czterech kategorii czynnikw leczcych. S one zwizane z (1) relacj terapeutyczn, (2) nowymi dowiadczeniami emocjonalnymi, (3) nowymi sposobami poznania siebie i otoczenia oraz (4) nowymi sposobami zachowania. Zwolennicy podejcia opartego na czynnikach wsplnych uwaaj, e maj one najwikszy wpyw na efektywno psychoterapii. Jednake czsto cytowane badania Lamberta [za: 2] przypi-

Psychoterapia integracyjna

13

suj im jedynie 30% udziau w cakowitym efekcie terapii. Z kolei czynniki specyficzne odpowiadaj jedynie za 15% zmiany pacjenta. Pozostae elementy sytuacji terapeutycznej, wyjaniajce rezultat terapii, to czynniki zewntrzne zwizane z pacjentem i jego sytuacj yciow, tzw. efekt poprawy samoistnej (40%) oraz efekt placebo (15%). Krytycy tego podejcia zwracaj uwag na jego saboci. Podkrelaj, e czynniki wsplne s przede wszystkim zbyt oglne i abstrakcyjne, aby mogy by wykorzystane w praktyce klinicznej, oraz e s przeceniane jako warunek wystarczajcy do zmiany pacjenta [32, 33]. Propozycja ich zastosowania w terapii jest niewraliwa na rnice indywidualne dotyczce klienta, terapeuty oraz rodzaj problemu. S one oderwane od kontekstu interpersonalnego, niedostatecznie jasno zdefiniowane oraz nie tak podobne i porwnywalne jak si powszechnie uwaa. Nie s rwnie, jak sugerowa to Rosenzweig [6], jedynym moliwym wyjanieniem porwnywalnej efektywnoci rnych podej terapeutycznych. Istniej alternatywne wyjanienia: brak odpowiednich narzdzi statystycznych, le zaplanowane badania lub uycie mao wraliwych narzdzi badawczych [30]. Uwagi kocowe Cele ruchu na rzecz integracji psychoterapii mona prawdopodobnie zawzi do trzech gwnych aspektw: (1) poznawczego, (2) pragmatycznego oraz (3) zwizanego ze rodowiskiem psychoterapeutw. Wydaje si, e w ostatnich latach w najwikszym stopniu zosta osignity cel pierwszy: lepsze poznanie procesu psychoterapii oraz czynnikw leczcych, bez ograniczania si do perspektywy jednej teorii psychoterapii [34]. Swobodny przepyw myli, atmosfera otwartoci i innowacyjnoci wrd zwolennikw integracji psychoterapii zaowocowaa wieloma konkluzywnymi badaniami oraz kilkudziesicioma integracyjnymi modelami. Drugi cel integracji psychoterapii jest obecnie realizowany w mniejszym stopniu ni pierwszy [34, 35]. Podejcie pragmatyczne koncentruje si na zwikszeniu efektywnoci psychoterapii. Liczba bada nad skutecznoci psychoterapii integracyjnej znacznie wzrosa w ostatnim dziesicioleciu. Nadal jednak skuteczno wielu szk tego nurtu nie zostaa poddana badaniom naukowym [36]. Brak szeroko zakrojonych bada dotyczy m.in. tak wpywowych szk jak terapia multimodalna Lazarusa oraz podejcie cyklicznej psychodynamiki Wachtela. Trzeci cel zwizany jest z integracj rodowiska praktykw i teoretykw psychoterapii. W opinii Wachtela i Goldfrieda [35] integracja rodowiska, chocia mao widoczna na poziomie zbiorowym, jest znaczca na poziomie indywidualnym. Ot z jednej strony organizacje reprezentujce rne szkoy psychoterapii nadal s niechtne oficjalnie wprowadza innowacje do teorii i praktyki wasnego podejcia, jednake widoczna jest dua zmiana na poziomie jednostek. Psychoterapeuci s duo bardziej otwarci, ni kiedy, na propozycje innych szk. pimiennictwo
1. Norcross JC. A primer on psychotherapy integration. W: Norcross JC, Goldfried MR, red. Handbook of psychotherapy integration. New york: Oxford University Press; 2005, s. 323. 2. Kratochvil S. Podstawy psychoterapii. Pozna: Wydawnictwo Zysk i S-ka; 2003.

14

Magorzata Jdrasik-Stya, Rafa Stya

3. Prochaska JO, Norcross JC. Systemy psychoterapeutyczne. Analiza transteoretyczna. Warszawa: Instytut Psychologii Zdrowia; 2006. 4. leder S, Siwiak-kobayashi MM. Psychoterapia poznawcza a psychoterapia integracyjna. Psychoter. 2005; 1: 525. 5. Goldfried MR, Pachankis JE, Bell AC. A history of psychotherapy integration. W: Norcross JC, Goldfried MR, red. Handbook of psychotherapy integration. New york: Oxford University Press; 2005, s. 2460. 6. Rosenzweig S. Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. J. Psychother. Integr. 2002; 12, 1: 59. (Reprint from: Saul Rosenzeig Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. Am. J. Orthopsychol. 1936; 412415). 7. Czabaa JC, Brykczyska C. Psychoterapeuci w Polsce na tle innych krajw europejskich badania w wybranych orodkach psychoterapeutycznych. Psychoter. 2000; 4: 512. 8. Beutler LE, Consoli AJ, Lane G. Systematic treatment selection and prescriptive psychotherapy: An integrative eclectic approach. W: Norcross JC, Goldfried MR, red. Handbook of psychotherapy integration. New york: Oxford University Press; 2005, s. 121143. 9. Lazarus AA. The practice of multimodal therapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 1989. 10. Lazarus AA. Brief but comprehensive psychotherapy: The multimodal way. New york: Springer; 1997. 11. Lazarus AA. Multimodal therapy. W: Norcross JC, Goldfried MR, red. Handbook of psychotherapy integration. New york: Oxford University Press; 2005, s. 105120. 12. Stricker G, Gold JR. Psychotherapy integration: An assimilative, psychodynamic approach. Clin. Psychol. Sc. Pract. 1996; 3: 4758. 13. Stricker G, Gold J. Assimilative psychodynamic psychotherapy. W: Norcross JC, Goldfried MR, red. Handbook of psychotherapy integration. New york: Oxford University Press; 2005, s. 221240. 14. Castonguay LG, Newman MG, Borkovec TD, Holtforth MG, Maramba GG. Cognitive-behavioral assimilative integration. W: Norcross JC, Goldfried MR, red. Handbook of psychotherapy integration. New york: Oxford University Press; 2005, s. 241260. 15. Stricker G, Gold JR. A psychodynamic approach to the personality disorders. J. Personal. Disor. 1988; 2: 350 359. 16. Wachtel PL. Psychoanalysis and behavior therapy: Toward an integration. New york: Basic; 1977. 17. Stricker G. Reflections on psychotherapy integration. Clin. Psychol. Sc. Pract. 1994;1: 312. 18. Messer SB, Winokur M. Some limits to the integration of psychoanalytic and behavior therapy. Am. Psychol. 1980; 9: 818827. 19. Messer SB. A critical examination of belief structures in integrative and eclectic psychotherapy. W: Norcross JC, Goldfried MR, red. Handbook of psychotherapy integration. New york: Basic; 1992, s. 130168. 20. Wachtel PL, Kruk JC, McKinney MK. Cyclical psychodynamics and integrative relational psychotherapy. W: Norcross JC, Goldfried MR, red. Handbook of psychotherapy integration. New york: Oxford University Press; 2005, s. 172195. 21. Ryle A. Cognitive analytic therapy. W: Norcross JC, Goldfried MR, red. Handbook of psychotherapy integration. New york: Oxford University Press; 2005, s. 196217. 22. Mroziak B. Orlinskyego i Howarda oglny model psychoterapii. Psychoter. 1992; 81: 1118. 23. Orlinsky DE, Howard KI. A generic model of psychotherapy. J. Integr. Eclectic Psychother. 1987; 6: 627.

Psychoterapia integracyjna

15

24. Prochaska JO, DiClemente CC. Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychother. Theory Res. Pract. 1982; 19: 276288. 25. Prochaska JO, DiClemente CC. The transtheoretical approach. W: Norcross JC, Goldfried MR, red. Handbook of psychotherapy integration. New york: Oxford University Press; 2005, s. 14771. 26. Kilingmo B. Psychoanalityczna metoda leczenia. Zasady i pojcia. Gdask: GWP; 1995. 27. Jorgensen CR. Active ingredients in individual psychotherapy. Psychoanal. Psychol. 2004; 4: 516540. 28. Rakowska JM. Skuteczno psychoterapii. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe Scholar; 2005. 29. Weinberger J. Short paper, large impact: Rosenzweigs influence an the common factors movement. J. Psychother. Integr. 2002; 12, 1: 6776. 30. Lampropoulos GK. Evolving psychotherapy integration: eclectic selection and prescriptive applications of common factors in therapy. Psychother. 2000; 37, 4: 285297. 31. Czabaa JC. Czynniki leczce w psychoterapii. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN; 2006. 32. Wallner-Samstag L. The common versus unique factor hypothesis in psychotherapy research: did we misinterpret Rosenzwieg. J. Psychother. Integr. 2002; 12, 1: 5866. 33. Safran JD, Messer SB. Psychotherapy integration: A postmodern critique. Clin. Psychol. Sc. Pract. 1997; 4: 140192. 34. Eubanks-Carter C, Burckell LA, Goldfried MR. Future directions in psychotherapy integration. W: Norcross JC, Goldfried MR, red. Handbook of psychotherapy integration. New york: Oxford University Press; 2005, s. 503521. 35. Wachtel PL, Goldfried MR. A critical dialogue on psychotherapy integration. W: Norcross JC, Goldfried MR, red. Handbook of psychotherapy integration. New york: Oxford University Press; 2005, s. 494502. 36. Schottenbauer MA, Glass CR, Arnkoff DB. Outcome research on psychotherapy integration. W: Norcross JC, Goldfried MR, red. Handbook of psychotherapy integration. New york: Oxford University Press; 2005, s. 459493. Adres: Instytut Psychiatrii i Neurologii, III Klinika Psychiatryczna, F9, ul. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa, e-mail: malgorzata.jedrasik@swps.edu.pl 2 Wydzia Psychologii Uniwersytetu Warszawskiego, ul. Stawki 5/7 00-183 Warszawa; Katedra Psychoterapii, e-mail: rstyla@psych.uw.edu.pl
1

PSyCHIATRIA POLSKA
ORGAN POLSKIEGO TOWARZySTWA PSyCHIATRyCZNEGO ZAOONy W 1923 R. PRZEZ RAFAA RADZIWIOWICZA POD NAZW ROCZNIK PSyCHIATRyCZNy ROK 2009 LIPIECSIERPIE XLIII NR 4
Indeksowane w: Medline/Index Medicus, EMBASE/Excerpta Medica, Science Citation Index Expanded (SciSearch) i Journal Citation Reports/Science Edition, PsycINFO I.C. (6,92 pkt), 6 pkt MNiSW

SPIS TRECI epidemiologia zaburze psychicznych dotychczasowe dowiadczenia Monika Kantorska-Janiec, Andrzej Kiejna, Grayna witkiewicz, Marta Zagdaska 375
Akatyzja diagnoza, patofizjologia i terapia Tomasz Zyss, Marta Banach, Andrzej Ziba 387 Kilka pyta o natur uroje w wietle wspczesnych neurobiologicznych koncepcji psychozy Sawomir Murawiec 403 Wpyw objaww pozytywnych i negatywnych na zachowania samobjcze w schizofrenii. przegld aktualnej literatury Marta Makara-Studziska, Anna Kolak 411 charakterystyka populacji objtej rodowiskowym systemem rehabilitacji i wsparcia spoecznego Pawe Bronowski, Maryla Sawicka, Sylwia Kluczyska 421 Kwestionariusz Oceny Zaangaowania (involvement evaluation Questionnaire) charakterystyka i zastosowanie Magdalena Ciakowska, Tomasz Hadry, Andrzej Kiejna 435 interwencja psychologiczna w zespole kompulsywnego jedzenia Monika Bk-Sosnowska 445 Zastosowanie psychoterapii grupowej w leczeniu dziewczt i kobiet z diagnoz anoreksji psychicznej (prezentacja modelu terapeutycznej pracy w Orodku leczenia Nerwic i Zaburze Jedzenia Dbrwka dowiadczenia wasne) Bernadetta Izydorczyk, Elbieta Nizioek 457 podejrzenie zespou Aspergera u mczyzny z przewlekymi zaburzeniami zachowania i emocji opis przypadku Marcin Jaboski, Pawe Sacha, Andrzej Grymek, Gabriela Ryczkowska 469