Urgncias no Ambulatrio em Idade Peditrica Volume I

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ORIENTAES TCNICAS
Direco-Geral da Sade

Direco-Geral da Sade Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes

Urgncias no Ambulatrio em Idade Peditrica

Volume I

Lisboa, 2004

PORTUGAL. Direco-Geral da Sade. Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes Urgncias no Ambulatrio em Idade Peditica / Direco-Geral da Sade. Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2004. (Orientaes Tcnicas; 14). Inclui bibliografia p. 46 1. V.: 48 p. Assistncia ambulatria / Criana / Emergncias / Febre / Diarreia / Cefaleias / Infeces urinrias / Traumatismos cerebrais / Escala de coma de Glasgow / Portugal
ISBN 972-675-102-0 ISSN 0871-2786

Coordenao Leonor Sassetti Diviso de Sade Materna, Infantil e dos Adolescentes (DGS) e Hospital Fernando Fonseca (Amadora) Co-Autores Carla Simo (Hospital Santa Maria Lisboa) Gonalo Cordeiro Ferreira (Hospital D. Estefnia Lisboa) Graa Rocha (Hospital Peditrico Coimbra) Henrique Carmona da Mota (Hospital Peditrico Coimbra) Ins Carrilho (Hospital Maria Pia Porto) Jos Pedro Vieira (Hospital D. Estefnia Lisboa) Lusa Maria Moreira (Direco-Geral da Sade) Maria Gomes Ferreira (Hospital Garcia de Orta Almada) Raquel Henriques (Maternidade Daniel de Matos Coimbra) Sofia Nunes (Hospital Fernando Fonseca Amadora) Contributos Lusa Maria Moreira (DSMIA DGS) Maria Otlia Duarte (GDD DGS)

EDITOR Direco-Geral da Sade Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 LISBOA http://www.dgsaude.pt dgsaude@dgsaude.min-saude.pt CAPA E ARRANJO GRFICO Tvmdesigners IMPRESSO Grfica Maiadouro TIRAGEM 10 000 exemplares DEPSITO LEGAL 185 336/02

Introduo

I. Febre

II. Diarreia Aguda

13

III. Vmito

21

IV. Infeco Urinria

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V. Cefaleias

31

VI. Traumatismo Craniano

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Bibliografia

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Introduo

Medicina moderna caracteriza-se por uma evoluo vertiginosa do conhecimento, no s ao nvel das prprias doenas, como tambm dos meios para lhes fazer face. As patologias mais comuns do dia-a-dia da clnica do ambulatrio na idade peditrica no escapam a esta tendncia. Os textos que se seguem constituem uma reviso da abordagem actual de patologias muito frequentes, na ptica dos cuidados de sade primrios, onde quer que estes tenham lugar. Em cada situao, procurou-se individualizar os motivos de referncia, partindo do princpio de que o primeiro contacto do doente com os servios de sade deve ser realizado no centro de sade ou no consultrio do mdico assistente. A crescente resistncia bacteriana aos antibiticos um grave problema de sade pblica que enfrentam as sociedades modernas, onde o consumo destes medicamentos se banalizou. A racionalizao da sua prescrio, j em curso h algum tempo em vrios pases, tem conduzido a uma evoluo favorvel no que diz respeito ao padro de sensibilidade dos microrganismos. Por outro lado, os pais de hoje aceitam facilmente a no prescrio de antibiticos para qualquer situao febril dos seus filhos, se lhes for explicado que a maioria das infeces nesta idade de natureza viral.

Muito embora a necessidade de exames complementares diga mais respeito aos cuidados diferenciados, a sua realizao tambm tem indicaes precisas, basicamente quando o seu resultado tem implicaes nas decises a tomar. Tambm aqui h que racionalizar. Na actualidade, a boa prtica clnica caracteriza-se tambm pelo envolvimento de parceiros muito diversos, e no que diz respeito sade dos filhos o papel dos pais preponderante. A atitude dos profissionais deve ser no sentido de os apoiar, encorajando-os e fornecendo-lhes os conhecimentos necessrios para que sejam de facto os primeiros prestadores de cuidados aos seus filhos, tambm na sade. Por fim, espera-se que estas Orientaes constituam um til instrumento de trabalho para os que esto no terreno. A bibliografia de cada assunto permite uma abordagem mais aprofundada para quem o deseje. Estamos abertos e agradecemos comentrios, crticas ou sugestes.

I. Febre*

Introduo
A febre, a manifestao mais comum de doena na idade peditrica, define-se como um aumento da temperatura corporal acima da normal variao diurna. A temperatura corporal determinada pelo centro termorregulador hipotalmico, que responde a diversos estmulos, sendo o principal a infeco. A febre pode tambm surgir associada a processos inflamatrios, neoplasias ou traumatismos e ter origem em causas psicolgicas. A febre tem valor como sinal de doena e no como doena em si prpria; assim, sempre que possvel, a causa da febre deve ser identificada e tratada. Para alm da variao individual, a temperatura varia com a idade, a actividade fsica e ao longo do dia. Geralmente, oscila entre os 36 e os 37C, de manh, e perto dos 38C, tarde (temperatura rectal). A temperatura axilar apresenta valores mais baixos (cerca de 0,5C em relao oral e 1C em relao rectal). A temperatura timpnica pode no reflectir com preciso a temperatura central, pelo que deve ser usada cautelosamente, sobretudo se envolver decises clnicas. A febre parece desempenhar um papel importante como mecanismo de defesa contra a infeco; sabe-se que vrios processos envolvidos no combate infeco tm maior actividade a uma temperatura acima da normal. A teraputica antipirtica tem, assim, como finalidade nica a preveno das complicaes associadas hipertermia (convulses febris e desidratao), ao mesmo tempo que proporciona mais conforto ao doente. 7

* Este protocolo no se aplica sndrome febril prolongada nem a lactentes com idade inferior a 3 meses, que devero, em princpio, ser avaliados em meio hospitalar.

Febre

A febre deve ser combatida? A resposta a esta questo alterou-se ao longo dos tempos. Os patologistas ancestrais acreditavam que a febre era das defesas naturais mais importantes do corpo, pelo que era mesmo encorajada e procurada. Em meados do sculo XIX, a febre comeou a ser olhada como prejudicial, e o tratamento com antipirticos foi considerado essencial. Actualmente, defende-se a moderao na teraputica sintomtica da febre, j que esta tem um papel importante na defesa contra a infeco e raramente d origem a complicaes. Esta atitude de moderao preconiza teraputica antipirtica quando a temperatura axilar for superior a 38,0 38,5C. E no caso de histria de convulses febris ou epilepsia? No caso de antecedentes pessoais ou familiares de convulses febris ou epilepsia, a abordagem dos episdios febris poder ser mais enrgica; ainda que a eficcia dos antipirticos na preveno da recorrncia no esteja bem estabelecida, poder certamente contribuir para diminuir a ansiedade dos pais que j vivenciaram uma convulso nos seus filhos.

Abordagem
MEDIDAS GERAIS
AGASALHAR OU DESPIR?

Depende. Na subida trmica, quando a criana est com calafrios e extremidades frias, deve-se aquec-la (roupa, cobertor), aps a administrao do antipirtico. Na defervescncia, h que permitir a libertao de calor, logo, retirar a roupa. No fundo, o importante respeitar o que o prprio organismo pede.
BANHO FRIO, QUENTE OU MORNO?

O arrefecimento por meios fsicos (banho, toalhas) discutvel. A sua finalidade seria facilitar a mais rpida reduo da temperatura corporal em alguns graus (de 40-41C para 37-38C). Logo, a fazer, o banho temperatura normal (37C) e no deve ser superior a 10 minutos, para impedir que a evaporao faa baixar mais ainda a temperatura perifrica.

Febre

As medidas fsicas de arrefecimento devem ser sempre associadas a teraputica farmacolgica, pois isoladas aumentam a conservao e produo de calor, pela vasoconstrio reactiva e pelos tremores que provocam.
PREVENIR A DESIDRATAO

Todos os estados febris condicionam perdas aumentadas de gua, nomeadamente pela transpirao e tambm pela anorexia. Os pais devem estar alertados para a necessidade de vigiar o estado de hidratao dos seus filhos, oferecendo-lhes lquidos com frequncia, de acordo com a sua preferncia. Relativamente alimentao, h que tranquilizar os pais quanto ocorrncia, quase invarivel, de anorexia na maioria das doenas febris das crianas. Durante a convalescena, o apetite vai voltar ao normal, condicionando uma recuperao do peso que a criana entretanto tenha perdido. No h, portanto, qualquer indicao para vitaminas ou estimulantes do apetite, em circunstncias habituais.

TERAPUTICA FARMACOLGICA
Por ser um mecanismo de defesa anti-infeccioso e raramente cursar com complicaes, a teraputica sintomtica da febre deve ser racionalizada, como j foi referido. Os processos que desencadeiam a febre actuam por induo da sntese de prostaglandinas a nvel hipotalmico, sntese essa mediada pela ciclo-oxigenase. Assim, os inibidores da sntese de prostaglandinas funcionam como antipirticos, sendo os mais usados em pediatria o paracetamol e o ibuprofeno. O paracetamol o antipirtico de escolha nos lactentes e crianas. A sua eficcia e segurana foram bem estabelecidas em numerosos estudos clnicos e em mais de trs dcadas de uso. A dose recomendada de 10-15 mg/Kg, cada 4-6 horas, at 5 vezes nas 24 horas. Uma das maiores causas de intoxicao em crianas com idade inferior a 10 anos a sobredosagem. A dose a administrar deve ser ajustada ao peso da criana e no idade. Os profissionais devem igualmente estar atentos eventualidade de os familiares utilizarem vrias apresentaes em simultneo (supositrios mais xarope, por exemplo), o que tambm pode conduzir a sobredosagem. O ibuprofeno uma alternativa eficaz ao paracetamol. Vrios estudos tm demonstrado a eficcia e segurana de teraputicas curtas de ibuprofeno nas crianas febris. A dose recomendada de 5 10 mg/Kg/dose, cada 6-8 horas. Existe evidncia cientfica que mostra tolerabilidade e eficcia semelhantes

Febre

de mltiplas doses de ibuprofeno (10 mg/Kg 6/6 horas) e paracetamol (15 mg/Kg 6/6 horas). Embora possam ocorrer reaces de hipersensibilidade, nomeadamente em doentes asmticos, estudos recentes englobando pequenos lactentes e crianas asmticas no mostraram riscos acrescidos de ocorrncia de efeitos secundrios com ibuprofeno em relao ao paracetamol. O uso de cido acetilsaliclico como antipirtico em crianas menores de 12 anos no est indicado, devido possvel associao com a sndrome de Reye. 10 Em relao ao nimesulide, as formulaes peditricas foram retiradas do mercado portugus em Maro de 1999, devido ao risco de toxicidade heptica.
ALTERNAR ANTIPIRTICOS?

A prtica de prescrio, ao longo do dia, de doses alternadas de paracetamol e ibuprofeno tornou-se frequente nos ltimos anos. Os profissionais que prescrevem este regime fazem-no por pensar que a probabilidade de baixar a febre maior e o risco de toxicidade individual de cada um dos frmacos menor. Os pais que o utilizam fazem-no devido verdadeira fobia relativa febre, que consideram ser necessrio baixar a qualquer custo, mesmo que seja apenas algumas dcimas. Nenhum destes pensamentos verdadeiro. No h evidncia cientfica de que a teraputica antipirtica alternando dois antipirticos conduza a uma descida mais rpida da temperatura ou tenha uma maior eficcia do que qualquer dos agentes na dose adequada, isoladamente. A teraputica alternada com paracetamol e ibuprofeno pode ser confusa para os pais, levando a erros de dosagem e a um aumento do risco de toxicidade, visto que as doses de cada um so diferentes. Uma vez que ambos os frmacos so excretados pelo rim, a desidratao, mesmo ligeira, que acompanha muitas doenas febris das crianas, pode precipitar uma insuficincia renal, pelo efeito sinrgico de ambos na medula renal. A monoterapia deve permanecer a regra na prescrio de antipirticos em Pediatria, usados na posologia segura e eficaz. Apenas em situaes pontuais e excepcionais poder ter que se recorrer utilizao de dois antipirticos diferentes, no mesmo episdio febril.

Febre

Situaes a referenciar urgncia hospitalar

Presena de sinais menngeos, dificuldade respiratria, prostrao, vmitos incoercveis, desidratao, mau estado geral Suspeita de sepsis: letargia, m perfuso perifrica, cianose, taquipneia ou bradipneia, hipotenso, ditese hemorrgica Lactente com menos de 3 meses de idade Febre com mais de 5 dias de evoluo Necessidade de realizar exames complementares 11

Em resumo
Todos os profissionais de sade que lidam com crianas tm uma tarefa fulcral no combate fobia da febre, que est generalizada, substituindo-a pelo ensino da fisiopatologia da febre e pela utilizao correcta dos antipirticos. preciso no esquecer que a febre um mecanismo protector do organismo no combate infeco e que, portanto, a sua teraputica sintomtica deve ser moderada e racionalizada. Regra geral, deve ser utilizado apenas um antipirtico, evitando-se a alternncia, que pode levar a erros de sobredosagem e a hipermedicao da febre. Na idade peditrica, recomenda-se a utilizao de paracetamol (10-15 mg/Kg cada 4-6 horas, at 5 vezes nas 24 horas) ou ibuprofeno (5-10 mg/Kg cada 6-8 horas).

Para os pais
Confirmar a posologia do antipirtico (dose, frequncia) Reforar e vigiar o estado de hidratao Recordar sinais de alarme

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II. Diarreia Aguda

Introduo
A diarreia aguda infecciosa (DAI) ou gastroenterite aguda uma das principais causas de morbilidade e hospitalizao na idade peditrica, em todos os pases do mundo, sendo responsvel por uma elevada mortalidade nos pases em vias de desenvolvimento. O sintoma principal a diarreia, que se define como o aumento da frequncia das dejeces e diminuio da consistncia das fezes. Resulta dum aumento da excreo intestinal de gua e solutos. Pode acompanhar-se de vmitos ou febre. habitualmente uma doena autolimitada, mas pode conduzir a desidratao e desnutrio, sobretudo nos lactentes e nas crianas malnutridas. As crianas esto em maior risco de desidratao, visto que a reciclagem da gua mais rpida. 13

Etiopatogenia
Embora a diarreia aguda infecciosa seja, de longe, a causa mais frequente de diarreia aguda na idade peditrica, h que ter presente outras causas, nomeadamente aquelas que podem pr em risco a vida, como a invaginao intestinal (Quadro I). Como se pode constatar no Quadro II, a etiologia viral na maioria dos casos. As toxinfeces alimentares so, mais frequentemente, de etiologia bacteriana. Independentemente da etiologia, observa-se sempre na gastroenterite aguda uma leso do entercito, que conduz a uma alterao da circulao enterossistmica da gua e electrlitos, ou seja, a um desequilbrio, a nvel intestinal, entre a absoro e secreo dos electrlitos e nutrientes, principalmente do sdio, quer por inibio da absoro, quer por aumento da secreo. O movimento da gua passivo, acompanhando o dos electrlitos ou das foras osmticas (diarreias osmticas).

Diarreia Aguda

Quadro I Diagnstico diferencial da diarreia aguda infantil

CAUSA EXEMPLO

Infecciosa Cirrgica

Entrica: viral, bacteriana, parasitria Apendicite, invaginao, ocluso intestinal, s. intestino curto

Doena sistmica Endcrina (hipertiroidismo, ...), imunodeficincia Medicamentosa Antibiticos, colite pseudomembranosa Doena intestinal inflamatria, d. Hirschprung Alergia ou intolerncia alimentar (lactose, protenas do leite de vaca) Fibrose qustica, doena celaca Toxinas S. clon irritvel

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Inflamao Alimentar Malabsoro Vrios Idioptica

A gastroenterite aguda pode tambm conduzir a malabsoro proteica e de hidratos de carbono, habitualmente transitria. A realimentao precoce, logo aps o perodo de reidratao, deve ser a regra, porque uma dieta hipoproteica e hipocalrica aumenta o grau de malnutrio, a qual contribui para prolongar a doena. Quadro II Etiologia da gastroenterite aguda nos pases temperados
Rotavrus Viral 50 a 80% Adenovrus Coronavrus Astrovrus Salmonella Escherichia coli Bacteriana 5 a 10% Campylobacter jejuni Shigella Yersnia Giardia intestinalis Outros 1% Entamoeba histolytica Candida albicans

Diarreia Aguda

Avaliao clnica
A histria clnica e o exame fsico devem permitir avaliar o risco e o grau de desidratao. O risco est relacionado com a idade da criana, o tipo de aleitamento, o estado de nutrio, a gravidade da diarreia e a presena de sintomas associados febre e vmitos. O aleitamento materno confere factores de resistncia infeco. FACTORES DE RISCO Idade inferior a 12 meses Dejeces ( 8/dia) Vmitos ( 2/dia) Desnutrio Aleitamento artificial Para alm da quantificao das perdas (frequncia e volume das dejeces e vmitos), h que estimar a quantidade de lquidos e slidos ingeridos desde o incio da diarreia. Nos lactentes deve confirmar-se sempre a preparao dos biberes, visto que, no raramente, a diluio incorrecta causa de distrbios hidroelectrolticos importantes. O grau de desidratao pode ser avaliado de acordo com os parmetros do quadro seguinte: Quadro III Grau de desidratao
LIGEIRA MODERADA GRAVE

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% de perda (aguda, em 24-48h) de <5 peso corporal* Estado geral Sede Olhos Mucosas Pele Bom, alerta Normal Normais Hmidas

5-10

> 10

Irritado Sedento Encovados Secas

Letrgico ou inconsciente Dificuldade em beber Muito encovados Muito secas

Sem prega cutnea Prega cutnea Prega cutnea acentuada 1020-1030 > 1030

Densidade urinria < 1020

* % de perda de peso = Peso anterior Peso actual x 100 Peso anterior

Diarreia Aguda

Avaliao laboratorial
Justifica-se apenas nos casos de mau estado geral, desidratao grave ou suspeita de desidratao hipernatrmica. Dever incluir ureia, creatinina, ionograma, ph e reserva alcalina do sangue. A coprocultura e o exame parasitolgico de fezes esto indicados no caso de epidemia, diarreia sanguinolenta, histria de toxinfeco alimentar, viagens recentes ou diarreia arrastada. 16

Teraputica
Depois de avaliado o estado de hidratao do doente, possvel decidir como e onde tratar. Nos casos que se acompanham de desidratao ligeira a moderada, a teraputica pode ser efectuada em ambulatrio e visa no s a correco e preveno da desidratao, mas tambm a realimentao. Baseia-se na utilizao de solutos glucoelectrolticos ou soro de reidratao oral (SRO). A absoro intestinal de sdio facilitada pela presena simultnea de glicose no lume intestinal; o sdio absorvido leva consigo a gua. A descoberta, nos anos 60, dos solutos glucoelectrolticos, assim como a sua utilizao em larga escala, foi e continua a ser responsvel por um declnio notvel da mortalidade associada desidratao. No entanto, mesmo nos pases desenvolvidos, esta utilizao est muito aqum do desejvel. Ainda que nestes, merc do fcil acesso aos cuidados hospitalares, a mortalidade por esta causa seja muito baixa, convm lembrar que a DAI responsvel por elevados custos que se prendem com o absentismo laboral de quem cuida da criana e com as consultas, alm do incmodo que representa para o doente e seus familiares. Assim, a preveno da desidratao pode e deve ser iniciada pelos pais e pelos prestadores de cuidados s crianas, logo que se instalem os primeiros sinais de doena. Em 2001, a ESPGHAN1 definiu os SEIS PILARES DA TERAPUTICA CORRECTA DA GASTROENTERITE AGUDA, a aplicar no ambulatrio, nos casos acompanhados de desidratao ligeira ou moderada:

European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

Diarreia Aguda

1. Corrigir a desidratao estimada, em 3-4 horas, utilizando solues de reidratao oral (SRO). Repor os elementos espoliados por via oral o ideal, visto que o transporte intestinal de gua, glucose e electrlitos est mantido. A quantidade de soluo a administrar correspondente perda de peso. Por exemplo: uma criana de 10 Kg com 5% de desidratao perdeu 500g, logo, deve beber 500ml de SRO em 4 horas. Deve haver uma reavaliao clnica 2 horas depois e outra no fim do tempo de reidratao para se avaliar a sua eficcia. 2. Utilizar solues hiposmolares (Na-60mmol/L, glucose-74-111 mmol/L). Sabe-se hoje que as diarreias dos pases desenvolvidos esto associadas a perdas de sdio entre os 30 e os 60 mmol/L; uma ingesto superior pode conduzir a quadros de hipernatrmia. No Quadro IV esto enumerados os solutos existentes em Portugal e a respectiva composio. Quadro IV Composio do soro recomendado pela ESPGHAN, do soro OMS e dos soros existentes no mercado portugus
OSMOLARIDADE mmol/l SDIOmEq/l GLUCOSE mEq/l

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ESPGHAN Soluo OMS 2002 Dioralyte Miltina Electrolit Redrate

200-250 245 NR 230 NR

60 75 60 60 90

74-111 75 100 89 111

NR No referido pelo fabricante

No se recomenda a utilizao de preparados caseiros ou bebidas gaseificadas, por conterem muito pouco sdio e demasiado acar, podendo assim agravar o quadro clnico. 3. Nunca suspender o aleitamento materno. 4. Reiniciar a alimentao precocemente, no final das 4 horas de reidratao, com a dieta habitual da criana. Como foi dito, a utilizao de dieta hipoproteica ou hipocalrica agrava a desnutrio, prolongando o quadro clnico. Os lactentes amamentados devem retomar o aleitamento materno. Nos lactentes bem nutridos, a reconstituio das frmulas deve ser a habitual, a menos que surjam sinais de intolerncia. Apenas nos pequenos lactentes malnutridos ou com desi-

Diarreia Aguda

dratao mais grave se aconselha a diluio das frmulas, durante 24 horas. A utilizao de alimentos sem dissacridos tambm no est indicada, excepto no caso de intolerncia. 5. Prevenir a recorrncia da desidratao, suplementando com SRO (10ml/Kg/dejeco diarreica) a teraputica de manuteno. Depois de reidratada, a criana deve beber lquidos livremente (SRO, gua ou leite). Os refrigerantes, bebidas aucaradas ou bebidas para desportistas no esto indicados. 18 6. No administrar medicao desnecessria. No devem ser prescritos antiemticos ou antidiarreicos, porque no s no so eficazes, como podem ter efeitos nocivos. O uso de probiticos , ainda, controverso. A prescrio de antimicrobianos s est indicada nos casos de doena invasiva por Salmonella typhi e shigella ou na amebase e tambm na giardase. Poder ser considerada em casos particulares (lactentes com menos de 6 meses, malnutridos, imunodeprimidos ou portadores de doena sistmica grave). Relativamente aos antipirticos, deve ser preferido o paracetamol, por via oral, nas doses recomendadas.

Situaes a referenciar urgncia hospitalar

Tm indicao de referncia a uma unidade hospitalar, para avaliao e eventual teraputica endovenosa, as seguintes situaes: Desidratao moderada ou grave Falncia da hidratao oral: por incapacidade de administrao dos prestadores de cuidados por intolerncia do doente (manuteno dos vmitos, ingesto insuficiente ou recusa de ingesto) por agravamento do quadro clnico, diarreia e/ou desidratao, apesar da reidratao correcta Idade inferior a 3 meses Mau estado geral Doena de base Famlia insegura

Diarreia Aguda

Em resumo
A etiologia da diarreia aguda infecciosa quase sempre viral Os casos com desidratao ligeira ou moderada, sem factores de risco, tratam-se em ambulatrio A teraputica baseia-se na utilizao de soro de reidratao oral A realimentao deve ser precoce e com o regime habitual da criana No se recomenda a utilizao de antibiticos ou antiemticos 19

Para os pais
A diarreia aguda uma doena autolimitada, que dura, em regra, 3 a 5 dias A preveno e correco da desidratao a tarefa prioritria, o que se faz com a utilizao do soro de reidratao oral Recordar sinais de desidratao Retomar a alimentao habitual logo que a desidratao esteja corrigida CLCULO DAS NECESSIDADES HDRICAS Manuteno: 100 ml/kg pelos primeiros 10kg de peso 50 ml/kg pelos seguintes 10kg de peso 20 ml/kg pelos restantes Ex: criana c/22 kg: (10x100) + (10x50) + (2x20)= 1540 ml/ dia Perdas correntes: 10 ml/kg por vmito ou dejeco

III. Vmito

Introduo
O vmito define-se como a expulso, voluntria ou involuntria, do contedo gastrointestinal, pela boca, acompanhado pela contraco dos msculos abdominais. um sintoma muito comum na idade peditrica, mas, embora a causa mais frequente seja a gastroenterite aguda, h que ter presente outras etiologias, pois o vmito pode ser a manifestao de patologia grave (Quadro I). Tambm importante no esquecer que, independentemente da causa, vmitos persistentes podem desencadear quadros de desidratao e perturbaes importantes do equilbrio hidroelectroltico. 21

Etiopatogenia
O vmito representa uma resposta fisiolgica, complexa e coordenada a uma grande variedade de estmulos. controlado pelo centro do vmito, localizado no tronco cerebral e que recebe quer estmulos perifricos, atravs de nervos aferentes viscerais (partindo dos sistemas gastrointestinal, cardiorrespiratrio e urinrio), quer estmulos centrais (drogas, anestsicos, agentes metablicos, alteraes electrolticas), que actuam inicialmente nos quimiorreceptores localizados no pavimento do quarto ventrculo. O acto de vomitar divide-se em trs fases: nusea, nsia de vomitar e vmito. Na origem deste sintoma pode estar um largo leque de patologias. usual dividi-las em causas gastrointestinais e no gastrointestinais e, ainda, de acordo com a idade de incio dos sintomas, na primeira semana de vida ou posteriormente.

Vmito

Quadro I Causas mais frequentes de vmito na idade peditrica

CAUSAS 1 SEMANA DE VIDA APS A 1. SEMANA DE VIDA

Gastrointestinal

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Atrsia duodenal Atrsia do jejuno Malrotao/volvo Duplicao intestinal Hrnia diafragmtica Ileus meconial D. de Hirchsprung Atrsia anal Obstruo funcional

Estenose do piloro Malrotao/volvo Invaginao D. de Hirschsprung Hrnia estrangulada Refluxo gastroesofgico lcera pptica Apendicite Doena inflamatria do intestino Acidmia orgnica Hiperamonimia Doenas ciclo ureia Insuficincia adrenogenital Cetoacidose diabtica Hipoglicmia cettica Sndroma de Reye Urmia Frutosmia Intolerncia s protenas do leite de vaca ou lactose Doena celaca Excesso alimentar Gastroenterite Hepatite aguda Infeco ORL (Faringoamigdalite!) Pneumonia Infeco urinria Septicmia Meningite/encefalite Enxaqueca Traumatismo craniano Tumor do SNC Aumento da presso intracraniana Problemas relacionais D. comportamento alimentar Vmitos cclicos Enjoo do movimento Intoxicao medicamentosa Intoxicao por CO

Metablica

Galactosmia Acidmia orgnica Hiperamonimia Insuficincia adrenogenital

Alimentar

Intolerncia s protenas do leite de vaca

Infecciosa

Qualquer infeco

Neurolgica

Traumatismo de parto Hidrocefalia

Psicolgica

Outras

Vmito

Avaliao
Uma histria clnica bem feita suficiente, na maioria dos casos, para determinar a etiologia e as repercusses do vmito.

ANAMNESE
Inquirir sobre: Circunstncias em que o vmito ocorre e relao com as refeies. Em jacto? Induzido? Desencadeado por acesso de tosse? Frequncia Qualidade: alimentar, leite coalhado, sangue vivo ou digerido, bilioso, cheiro fecalide Sintomas associados: febre, emagrecimento, dor abdominal (tipo, relao com o vmito), diarreia, hematoqusia, sintomatologia do sistema nervoso autnomo (palidez, taquicrdia, sudorese), sintomas relacionados com outros rgos ou sistemas (cefaleias, convulses, otalgia, odinofagia, tosse, dispneia, disria, lombalgia) Doena crnica de base (metablica, gastrointestinal, do sistema nervoso central, alergia) Cirurgia prvia gastrointestinal Medicao actual (antibiticos, analgsicos, antiepilpticos) Possibilidade de intoxicao Hbitos alimentares (diluio dos biberes, novos alimentos introduzidos na dieta, quantidade excessiva) Factores psicolgicos: perdas ou mudanas recentes, relao me/filho, ansiedade nas refeies.

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EXAME FSICO
A observao deve ser completa, embora a avaliao do estado geral e o exame abdominal tenham uma particular importncia: Estado geral: estado de alerta/prostrao, emagrecimento, desidratao, desnutrio, sinais vitais Abdmen: forma (escavado, distendido), ondas de reptao, palpao superficial e profunda, dor descompresso, organomegalia, dor percusso lombar, auscultao abdominal Outros sinais importantes: hlito cetnico, erupo cutnea, sinais menngeos.

Vmito

EXAMES COMPLEMENTARES
Estes exames s esto indicados em casos particulares, quer para avaliar as repercusses do vmito, quer para investigar a sua etiologia. Mais uma vez a clnica a ditar a sua necessidade.

Teraputica
24 A teraputica tem dois objectivos: repor o equilbrio hidroelectroltico e tratar a causa dos vmitos.

REPOR O EQUILBRIO HIDROELECTROLTICO

Atravs da hidratao oral, utilizando-se os solutos adequados existentes no mercado (soro de reidratao oral SRO). Inicialmente, o SRO deve ser administrado em pequenas quantidades 10-20 ml por seringa, colher ou por sonda nasogstrica em intervalos regulares, aumentando-se o volume conforme a tolerncia. Recorrendo hidratao endovenosa, em meio hospitalar, em casos de vmitos incoercveis, desidratao superior a 10% ou situao clnica que no permita utilizar a via oral.

TRATAR A CAUSA
Sempre que possvel, a causa dever ser identificada e tratada. Na idade peditrica, o uso de antiemticos no est indicado, salvo em situaes muito excepcionais (teraputica antineoplsica, por exemplo). No eficaz e pode ter aces secundrias graves (ex. sinais extrapiramidais), mesmo em doses correctas.

Situaes a referenciar urgncia hospitalar

Mau estado geral e sensao ou sintomatologia compatvel com doena grave Desidratao superior a 10% Vmitos incoercveis aps tentativa de reidratao oral Idade inferior a 3 meses Necessidade de exames complementares

Vmito

Em resumo
Procurar e tratar a causa dos vmitos Utilizar os solutos glucoelectrolticos, em pequenas quantidades, de modo fraccionado No utilizar antiemticos

Para os pais
25 Recomendar pacincia! Ensinar a utilizao do soro de reidratao oral Rever os sinais de desidratao Retomar a alimentao habitual, em pequenas quantidades, quando cessarem os vmitos.

IV. Infeco Urinria

Introduo
Infeco urinria (IU) o termo aplicado a um grupo heterogneo de situaes que tm em comum o crescimento significativo de colnias de microrganismos infectantes no aparelho urinrio. A infeco urinria na criana, particularmente a pielonefrite, constitui um factor de risco para o aparecimento de cicatrizes renais, que, por sua vez, podem condicionar a mdio ou longo prazo o aparecimento de situaes de hipertenso arterial e/ou quadros de deteriorao da funo renal. Diagnosticar precocemente e tratar de forma adequada fundamental para prevenir o aparecimento destas complicaes. 27

Quadro clnico
A forma de apresentao clnica de uma IU varivel e, frequentemente, inespecfica. Os sintomas de IU dependem no s da resposta inflamatria resultante da interaco hospedeiro-microrganismo, mas tambm do grupo etrio do doente e do grau de extenso da IU ao longo do aparelho urinrio. O recm-nascido apresenta uma sintomatologia inespecfica, que pode ir desde a no progresso ponderal at um quadro clnico de sepsis. Tambm nos lactentes o quadro clnico no caracterstico do envolvimento do aparelho urinrio; a IU pode manifestar-se por um quadro febril acompanhado ou no de vmitos, recusa alimentar persistente, m progresso ponderal ou at mesmo atraso estaturo-ponderal. Habitualmente, a partir dos 3 anos j surgem queixas de disria e polaquiria a apontar para o envolvimento do aparelho urinrio baixo, ou seja, uma sintomatologia que leva a colocar a hiptese diagnstica de cistite. Se o microrganismo atingir o rim e provocar uma pielonefrite aguda (PNA), o quadro clnico mais grave e, para alm das queixas atrs referidas, frequentemente acompanhado de vmitos, mal-estar geral e febre elevada, podendo ocorrer tambm dor lombar.

Infeco Urinria

Diagnstico
O diagnstico provvel de IU colocado com base no quadro clnico apresentado pelo doente, reforado por alteraes na anlise citoqumica da urina e confirmado pela presena, na urocultura, de colnias de um determinado microrganismo em nmero considerado significativo. Este nmero varivel consoante o mtodo de colheita utilizado, como se pode verificar no Quadro I. Valoriza-se na anlise citoqumica da urina a presena de leucocitria (rapariga > 50 leuccitos/campo; rapaz > 10 leuccitos/campo), nitritos especialmente na rapariga , picitos e bactrias visveis no exame microscpico do sedimento. Quadro I Que nmero de colnias valorizar na urocultura?
Colheita por puno vesical > 0 colnias/ml Colheita por algaliao > 1000 (103) colnias/ml Colheita por jacto intermdio ou saco de colheita > 100 000 (105) colnias/ml

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Dado que o diagnstico definitivo de IU depende desta contagem de colnias, crucial que a recolha de urina para urocultura respeite as condies correctas de colheita, transporte e armazenamento, para que no sejam feitos diagnsticos falsos, positivos ou negativos. CONDIES PARA OBTENO DE UMA BOA AMOSTRA Amostra fresca de urina vesical Colheita aps desinfeco externa, utilizando para lavagem gua corrente (no usar solues antisspticas) Mtodo de colheita Se houver controlo do esfincter vesical Tcnica de colheita do jacto intermdio Se no houver controlo do esfincter vesical Tcnica de puno supra pbica ou cateterismo vesical (dependendo da idade da criana e experincia de quem faz a colheita) Nota: Tentar sempre evitar a colocao de saco colector Aps colheita, a urina deve ser enviada de imediato ao laboratrio para processamento. Durante o transporte, e caso no seja possvel process-la de imediato, deve ser conservada a uma temperatura de 4-8C.

Infeco Urinria

Teraputica
Devem ser tratadas todas as IU sintomticas e a bacteriria assintomtica nos casos em que exista patologia nefro-urolgica ou doena crnica que condicione maior susceptibilidade para infeces. O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possvel, em todos os doentes, aps a colheita de urina para urocultura. 1 A antibioticoterapia inicialmente instituda de forma emprica e, logo que possvel, ajustada de acordo com o teste de sensibilidade aos antibiticos (TSA) Para iniciar uma teraputica emprica, h que ter em considerao aspectos que se relacionam com o agente infectante, com caractersticas do hospedeiro e com as propriedades farmacocinticas dos antibiticos. necessrio conhecer em cada comunidade quais os agentes infectantes mais frequentes e qual o seu padro de sensibilidade aos antibiticos. Em relao ao hospedeiro, importa considerar a idade e os microrganismos mais habituais de acordo com o grupo etrio, a gravidade da situao clnica, a existncia, ou no, de patologia nefro-urolgica ou outra, e tambm se houve antibioticoterapia recente. No que diz respeito aos frmacos, deve ser utilizado um antibitico bactericida, com espectro de aco selectivo, com boa concentrao urinria, com mnimo de efeitos secundrios e com baixa capacidade de induzir o aparecimento fcil de estirpes resistentes. Igualmente importante a posologia, a tolerncia e aceitabilidade dos preparados disponveis no mercado, sobretudo quando a teraputica instituda em ambulatrio. Quadro II Antibioticoterapia emprica em ambulatrio 2,3
ANTIBITICO POSOLOGIA DURAO

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PIELONEFRITE

Cefuroxime axetil Cefixime Ceftibuteno

30-40 mg/kg/d 8 mg/kg 9 mg/kg 30 mg/kg/d 40 mg/kg/d 20-40 mg/kg/d 100 mg/kg/d

12/12h 10 dias (7-14) 24/24h 10 dias (7-14) 24/24h 10 dias (7-14) 12/12 h 7 dias 12/12 h 7 dias 8/8 h 8/8h 7 dias 7 dias

CISTITE

Cefadroxil Cefaclor Cefatrizina Cefradina

Alguns Centros preconizam a realizao de duas uroculturas antes do incio da teraputica. Recomendao das Seces de Nefrologia e Infecciologia Peditrica (SPP). 3 Para a teraputica endovenosa (lactentes < 3 meses, crianas com factores de risco, etc.), consultar bibliografia.
2

Infeco Urinria

A teraputica por via parentrica, iniciada no hospital, poder ser continuada pela via oral, aps conhecimento do TSA e/ou aps 48h de apirexia e melhoria clnica significativa. A durao total do tratamento a indicada no Quadro II. Sugere-se nova urocultura s 72h, se no houver melhoria clnica e sempre aps a concluso da teraputica.

Situaes a referenciar ao hospital

30 Prope-se o incio da teraputica em regime de internamento hospitalar, para antibioterapia endovenosa, nos seguintes casos: Recm-nascido ou lactente com menos de 6 meses de idade Quadros de gravidade clnica (febre elevada, prostrao, vmitos, estado sptico) Existncia de patologia nefro-urolgica ou outra patologia crnica que obrigue a vigilncia clnica No tolerncia da via oral Incerteza do cumprimento da teraputica em regime ambulatrio.

Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia justifica-se em doentes com susceptibilidade aumentada para a ocorrncia de IU e deve ser instituda em todos os doentes que tiverem tido uma PNA, at se ter a caracterizao morfolgica e funcional do aparelho urinrio, a qual determinar a continuao, ou no, da teraputica instituda. O frmaco mais utilizado o trimetoprim a 1%, na dose de 0,5 a 1mg/kg/dia, oral. Outros antibiticos possveis so a nitrofurantona (1-2 mg/kg/d). Estes frmacos so administrados em toma nica, por terem uma semivida longa.

Investigao
Todas as crianas com infeco urinria comprovada devem realizar exames imagiolgicos para despiste de anomalias morfo-funcionais e avaliao de sequelas. indispensvel uma ecografia renal e vesical. Em caso de terem tido pielonefrite, devem efectuar cintigrafia renal, 4 a 6 meses aps o episdio agudo, para avaliar a presena de sequelas (cicatrizes). A cistografia (radiolgica ou isotpica) e o renograma podero tambm estar indicados, devendo a avaliao ser feita caso a caso.

V. Cefaleias

Introduo
As cefaleias constituem um sintoma frequente na criana e no adolescente, com uma prevalncia de 57-82% no grupo etrio dos 7-15 anos. A enxaqueca a cefaleia crnica mais comum na criana, ocupando o segundo lugar dentro das patologias crnicas nesta faixa etria, a seguir obesidade. A sua prevalncia aos 7 anos ronda os 1,2 - 3,2% e depois, at aos 15 anos, aumenta para 4 - 11%. As cefaleias agudas so motivo de grande preocupao para os pais, levando-os frequentemente a recorrer a uma consulta mdica. As principais causas na criana so os quadros febris associados a infeces vricas. Apenas um pequeno nmero de crianas e adolescentes necessitaro de observao urgente. Uma doena neurolgica grave encontrada apenas em 10% das crianas que recorrem ao Servio de Urgncia (SU) por cefaleias. Este sintoma, como queixa principal, representa 2% do motivo de ida ao SU e 1,5 - 16% das consultas urgentes. 31

Fisiopatologia
A cabea di devido activao dos receptores nociceptivos extracerebrais, localizados na pele, tecido celular subcutneo, msculo, artrias extracerebrais e partes das intracerebrais, periostio, dura mater, seios venosos intracranianos, olhos, ouvidos, seios perinasais, nervos cranianos e cervicais. A dor pode ser causada por inflamao, traco, contractura muscular, vasodilatao, irritao menngea, aumento da presso intracraniana e/ou perturbao das projeces serotoninrgicas. A percepo da dor pode ser modificada por factores psicolgicos, tnicos, idade e experincias dolorosas anteriores. A cefaleia mais investigada em termos fisiopatolgicos a enxaqueca, sendo a causa neurovascular a hiptese mais defendida. A dor pode resultar da dilatao dos grandes vasos cranianos e da dura mater, que so enervados

Cefaleias

pelo nervo trigmeo como parte do sistema trigemino-vascular. A teoria neurognica da inflamao para a enxaqueca defende que o peptdeo vasodilatador CGRP (calcitonin gene-related peptide) libertado pelos aferentes sensitivos trigeminais causa vasodilatao e extravasamento dos vasos da dura. A fisiopatologia da enxaqueca semelhante na criana e no adulto.

Classificao
32 Existem vrias classificaes possveis para as cefaleias. A mais utilizada em termos cientficos a da International Headache Society (IHS), que foi recentemente revista. As cefaleias podem dividir-se em Primrias e Secundrias. Nas Primrias, a cefaleia o sintoma principal de uma perturbao fisiolgica bsica, incluindo-se neste grupo a enxaqueca, a cefaleia de tenso, a cefaleia em salvas e outras cefaleias primrias. As cefaleias secundrias so sintomticas de um processo patolgico orgnico, que normalmente envolve estruturas intracranianas e extracranianas (olhos, ouvidos, fossas nasais, meninges, dentes...), podendo tambm resultar de perturbaes metablicas. De um modo simplificado, as cefaleias podem tambm ser classificadas segundo o seu perfil temporal: Agudas, Agudas Recorrentes (enxaqueca), Crnicas Progressivas (orgnicas), Crnicas no Progressivas (tenso) e Mistas (enxaqueca + tenso). esta arrumao que iremos seguir, por se mostrar muito til na primeira abordagem dos doentes.

CEFALEIAS AGUDAS OU SUBAGUDAS

Episdio nico, sem histria de terem existido outros semelhantes. Na criana, encontra-se frequentemente associado a situaes febris. At se estabelecer um diagnstico, o incio agudo de uma cefaleia deve ser considerado resultante de um evento neurolgico agudo.

CEFALEIAS AGUDAS RECORRENTES (ENXAQUECA)

Por definio, na enxaqueca h intervalos livres, totalmente assintomticos, e o exame neurolgico normal. Quando isto no se verifica, deve considerar-se outra etiologia secundria.

Cefaleias

A enxaqueca comum na infncia, podendo afectar entre 4 a 7% das crianas. O sintoma mais importante a cefaleia, embora esta possa ser pouco significativa ou estar ausente em alguns tipos particulares. Na criana, a localizao mais frequente a bifrontal (2/3 dos casos). A sua durao menor do que no adulto, raramente ultrapassando as cinco horas, e pode ser inferior a uma hora. O carcter da cefaleia pulstil, com exacerbao pelo movimento ceflico ou esforo fsico de rotina. Os sintomas acompanhantes mais comuns so os gastrointestinais (anorexia, nuseas com ou sem vmitos, diarreia), sendo mais exuberantes na criana com enxaqueca do que no adulto. Fonofobia, fotofobia e osmofobia podem ocorrer, em conjunto ou isoladamente. A enxaqueca pode ser uma causa frequente de sncope nas crianas. Embora no seja frequente, estas podem experimentar todos os tipos de aura descritos no adulto. Irritabilidade, indisposio e hiperactividade precedem, muitas vezes, a cefaleia. Os factores precipitantes incluem o stresse, horrios irregulares (refeies, sono), menstruao, pequenos traumatismos cranianos, alteraes climticas, medicamentos adrenrgicos (antiasmticos, ...). Substncias alimentares so menos importantes como factores precipitantes (chocolate, queijo, cafena, lcool, especiarias, nitratos, glutamato monossdico, outros aditivos alimentares). O repouso em ambiente escuro e silencioso e o sono so factores de alvio na maioria das crianas com enxaqueca. ENXAQUECA SEM AURA IHS *
Cinco episdios com durao de 4-72 h (na criana pode ser 1-72h) Presentes, pelo menos, duas das seguintes caractersticas: 1 - unilateral (na criana muitas vezes bilateral, frontotemporal) 2 - pulstil 3 - moderada a intensa 4 - agravada pela rotina Pelo menos, um dos seguintes sintomas: 1 - nuseas e/ou vmitos 2 - fonofobia e fotofobia (na criana pode ser inferido pelo seu comportamento)
* Se excluda cefaleia sintomtica

33

Na criana mais pequena, a enxaqueca manifesta-se frequentemente por fenmenos atpicos, denominados sndromas peridicos da infncia, precur-

Cefaleias

sores desta patologia. A mais recente classificao da IHS inclui trs entidades: a vertigem paroxstica benigna da infncia, os vmitos cclicos e a enxaqueca abdominal. Alguns autores consideram tambm o torcicolo paroxstico um precursor da enxaqueca. A sua caracterizao est fora do mbito destas orientaes. Pelo mesmo motivo, tambm no vo ser abordados outros tipos particulares de enxaqueca, como a enxaqueca hemiplgica e a enxaqueca basilar.

CEFALEIAS CRNICAS PROGRESSIVAS (ORGNICAS)

34 Agravamento em frequncia e severidade. Geralmente acompanhadas de outros sintomas ou sinais que sugerem uma causa orgnica. So exemplos: sinusite, tumor cerebral, hidrocefalia, abcesso cerebral, trombose venosa cerebral, hematoma subdural, pseudotumor cerebri, infeco crnica do SNC.

CEFALEIAS CRNICAS NO PROGRESSIVAS (TENSO)

Ocorrem quase diariamente, sem sintomas associados sugestivos de doena orgnica. Esto frequentemente relacionadas com factores psicolgicos. Na criana, a cefaleia de tenso define-se de forma simplificada como uma cefaleia prolongada, sem sinais neurolgicos, localizao bilateral, dor generalizada, sem nuseas e vmitos, agravando com as actividades escolares, conflitos pessoais e familiares.

Abordagem
O diagnstico do tipo de cefaleia e possvel etiologia baseia-se essencialmente na histria clnica. Os meios complementares de diagnstico so, quase sempre, desnecessrios.
ANAMNESE

A anamnese, sempre que possvel, deve ser colhida com a criana, sendo importante dar ateno a alguns aspectos, como: Histria Pessoal: desenvolvimento, aprendizagem escolar, antecedentes patolgicos, hbitos medicamentosos, histria de possveis episdios peridicos precursores de enxaqueca (vmitos e dores abdominais recorrentes, vertigem paroxstica ...). Histria Familiar: cefaleias (tipo), problemas psiquitricos/psicolgicos.

Cefaleias

CARACTERIZAO DA CEFALEIA Rapidez de instalao Caractersticas da dor e intensidade Localizao Tipo (pulstil, peso...) Durao e frequncia dos episdios Presena de sintomas neurolgicos Sintomatologia associada (febre, vmitos, dores abdominais, fotofobia, fonofobia...) Factores desencadeantes (alimentos, medicamentos, tempo de sono, stresse, esforo...) Factores que aliviam Evoluo da cefaleia desde o seu incio (intensidade, frequncia, resposta aos analgsicos...) Sintomas Associados, que possam sugerir, nomeadamente, cefaleia associada a hipertenso intracraniana ou doena neurolgica progressiva (perturbaes do equilbrio, alteraes da personalidade, regresso intelectual, alteraes visuais, convulses).
EXAME FSICO

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Exame Geral, sem esquecer: presso arterial, temperatura, leses cutneas, focos de infeco (ORL), auscultao cardaca. Exame Neurolgico: estado de conscincia, sinais de irritao menngea, fundo ocular, movimentos oculares, fora muscular, reflexos, coordenao motora. Uma boa histria vai permitir classificar a cefaleia pelo seu perfil temporal e programar uma abordagem mais ou menos urgente, de acordo com os dados da anamnese e do exame fsico.

CEFALEIAS AGUDAS OU SUBAGUDAS

Pela gravidade e possibilidade de interveno teraputica de algumas situaes associadas a cefaleias agudas ou subagudas, deve-se, at prova em contrrio, consider-las resultantes de um evento neurolgico agudo.

Cefaleias

CLASSIFICAR A CEFALEIA EM TERMOS ETIOLGICOS

Primria Secundria (causa neurolgica ou no neurolgica)

TRATAR A DOR E OS SINTOMAS ASSOCIADOS

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O tratamento vai depender da etiologia e no deve incluir medicamentos que alterem quer o estado de conscincia (ex: analgsicos, narcticos, sedativos...), quer os sinais clnicos importantes para o diagnstico da doena subjacente.
TRATAR A CAUSA ESPECFICA

CEFALEIAS AGUDAS RECORRENTES E CRNICAS

Nos primeiros episdios de uma cefaleia, a possibilidade de uma leso estrutural deve ser considerada. Aps a excluso segura de leso sintomtica, a prioridade seguinte ser informar e tranquilizar a criana e os pais.
EXCLUIR CEFALEIAS SECUNDRIAS

Tumores cerebrais Os tumores cerebrais da criana tm, muitas vezes, a cefaleia como sintoma inaugural. Outras manifestaes aparecem habitualmente nos quatro meses seguintes. A ausncia de histria familiar de enxaqueca e cefaleias relacionadas com o sono devem fazer pensar neste diagnstico. As nuseas e os vmitos matinais precoces so um sinal de alerta importante. Outras doenas neurolgicas
EXAMES COMPLEMENTARES

A neuro-imagem no deve ser efectuada de rotina. Considerar a sua realizao, em caso de: Histria de cefaleias com pouco tempo de evoluo (menos de seis meses) Criana com menos de seis anos Unilateralidade no alternante da cefaleia Localizao occipital persistente Progresso de padro, frequncia, durao ou intensidade Interrupo do sono Associao a manobras de Valsalva Ausncia de resposta a analgsicos comuns

Cefaleias

Alteraes neurolgicas (crises epilpticas, deteriorao cognitiva; alteraes motoras, de personalidade ou comportamentais; alteraes visuais; exame neurolgico alterado...) Evidncia de doenas sistmicas Aumento do percentil do permetro ceflico Aura atpica .... O electroencefalograma no deve ser efectuado na investigao das cefaleias, excepto se, alm destas, existir outra sintomatologia que possa sugerir epilepsia. A investigao analtica poder estar indicada nas cefaleias associadas a perturbaes vasculares, patologia infecciosa, metablica ou outra. Mas, nestas situaes, existem outros sinais ou sintomas associados. A puno lombar efectua-se sempre que haja suspeita de infeco do SNC ou alteraes na presso do lquor.
TERAPUTICA DA DOR (ENXAQUECA E CEFALEIA DE TENSO)

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Tratamento sintomtico Analgsicos e antiemticos so a base do tratamento farmacolgico do episdio de enxaqueca. O paracetamol (10-15mg/Kg/dose cada 4-6 h) o analgsico de escolha nas crianas pequenas e o cido acetilsaliclico (10-15mg/Kg/dose cada 6-8 h) nos adolescentes. O ibuprofeno (5-10 mg/Kg/dose cada 6-8 h) pode ser uma alternativa. A administrao dever ser precoce e nas doses mximas calculadas para o peso e idade da criana. O antiemtico mais utilizado na enxaqueca da criana a metoclopramida (0,2-0,5mg/Kg/dose). Nas crises muito intensas pode usar-se medicao intravenosa (analgsico e/ou metoclopramida). No tratamento da cefaleia de tenso deve evitar-se, sempre que possvel, o uso de analgsicos, especialmente o seu uso frequente. As massagens e tcnicas de relaxamento podem ser eficazes. Tratamento profilctico A medida profilctica mais importante, em qualquer dos tipos de cefaleias, o controlo dos factores precipitantes (stresse, horrios irregulares de sono e refeies, determinados alimentos...). Deve-se tentar obter um registo calen-

Cefaleias

darizado de novos episdios (horrio e durao; caractersticas da cefaleia; sintomas acompanhantes; factores desencadeantes; medicamentos e seu resultado...). Quanto enxaqueca, se a criana continuar com mais de duas crises por ms, com impacto na vida familiar ou escolar, poder iniciar profilaxia com flunarizina, propranolol ou valproato de sdio. A seleco da profilaxia requer balano entre os riscos e benefcios. Propranolol - 1 mg/Kg/dia. Possveis efeitos colaterais: depresso, fadiga, insnia. Contra-indicado na asma, diabetes insulinodependente, doena renal e cardaca. Flunarizina - Toma nica noite: 2,5mg (peso 20-40Kg) ou 5mg (peso > 40Kg). Possveis efeitos secundrios: obstipao, hipotenso, bloqueio AV, nuseas, aumento de peso, depresso... Outras teraputicas no farmacolgicas podem e devem ser usadas na profilaxia (tcnicas de relaxamento, biofeedback e massagens).

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Quando enviar urgncia hospitalar?

Sempre que estejam presentes sinais e sintomas que possam traduzir doena grave (sinais/sintomas de ALARME): Cefaleias violentas, que podem estar associadas a: meningite/encefalite, hemorragia subaracnoideia, hidrocefalia aguda obstrutiva, intoxicao com monxido de carbono Rpida progresso ou persistncia da cefaleia Alteraes do estado de conscincia Edema da papila Alteraes da acuidade visual Sinais de envolvimento do tronco cerebral Sinais piramidais Fontanela abaulada Torcicolo Hipertenso associada a bradicardia Meningismo

Cefaleias

Quando enviar consulta de neuropediatria?

Em caso de: Cefaleias associadas a crises epilpticas Cefaleias associadas a alteraes da personalidade ou do comportamento, de instalao recente Cefaleias associadas a macrocefalia progressiva Cefaleias com agravamento progressivo Alteraes no exame neurolgico Existncia de dvidas

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Em resumo
A maioria das consultas urgentes por cefaleias reflecte situaes benignas. Uma boa histria clnica e o seguimento regular na consulta permitem o diagnstico diferencial da maioria das cefaleias. Nalguns casos, poder ser necessrio recorrer a exames complementares, de modo a excluir patologias orgnicas. Relembrar que, se uma cefaleia aguda estiver associada a sintomas ou sinais neurolgicos, deve-se suspeitar de doena orgnica e orientar rapidamente. As crianas com cefaleias crnicas e agudas recorrentes devem, sempre que possvel, ser avaliadas em consultas especficas de cefaleias antes de iniciar profilaxia.

VI. Traumatismo Craniano *

Introduo
Falamos de traumatismo craniano (TC) sempre que haja uma contuso ou concusso na cabea. Define-se Traumatismo Crnio-Enceflico (TCE) Ligeiro quando desta leso resulta perda transitria da conscincia, perturbao do estado mental ou amnsia, sem dfices neurolgicos objectivos. Os TC so acidentes muito frequentes na idade peditrica. De acordo com os dados de 2002, recolhidos pelo sistema Adlia, eles representam 52,8% dos acidentes no primeiro ano de vida e cerca de 25% no grupo etrio 1 - 4 anos. No nosso pas, em 2001, os TCE foram responsveis por 60 bitos no grupo dos 0 aos 14 anos. Felizmente, a esmagadora maioria dos TC no resulta em TCE e, mesmo de entre estes, s uma pequena percentagem necessita de outros cuidados, para alm de uma vigilncia adequada. A ausncia de linhas de orientao leva, com frequncia, realizao de exames complementares desnecessrios e tambm ao transporte, para centros mais diferenciados, de crianas sem indicao. Embora o TC seja um problema muito frequente na idade peditrica, h que estar alerta para os sinais que podem fazer suspeitar de maus tratos. Mesmo que a suspeita no se confirme, as crianas devero ser referenciadas a uma consulta mdica e ao Servio Social, para seguimento. Finalmente, aos pais ou aos prestadores de cuidados, devero sempre ser dadas indicaes precisas quanto vigilncia posterior, no caso de TC ou TCE. 41

* Este protocolo refere-se ao traumatismo craniano ligeiro, aquele em que a criana est consciente ou facilmente despertvel; no se aplica a situaes de: trauma de parto, ferida penetrante, doena neurolgica de base, ditese hemorrgica, politraumatizado ou suspeita de maus tratos.

Traumatismo Craniano

Avaliao
A avaliao inicial dos traumatismos cranianos ligeiros em crianas inclui histria clnica, exame objectivo e exames complementares de diagnstico.

HISTRIA CLNICA
Deve ser conduzida tendo em vista o conhecimento de alguns pontos especficos: 42 Hora e circunstncias do acidente (incluindo estado prvio ao acidente, altura da queda, superfcie de embate) Estado de conscincia imediatamente aps o acidente e evoluo at ao momento da observao Histria de cefaleias, vmitos, convulses, alteraes da sensibilidade ou motricidade da face ou membros, diplopia, surdez, disartria Hemorragia ou perda de LCR pelos ouvidos ou nariz Antecedentes pessoais de coagulopatia e uso habitual de medicamentos antiagregantes ou anticoagulantes Medicao eventualmente administrada aps o acidente

EXAME OBJECTIVO
Avaliar e assegurar A (airways), B (breathing) e C (circulation) Calote craniana Evidncia de trauma (abrases, contuses, solues de continuidade, corpos estranhos) Evidncia de fractura (depresso palpvel) Sinal de Battle (equimose na mastide, por detrs do pavilho auricular, indica possibilidade de fractura do rochedo) Equimoses periorbitrias (possibilidade de fractura fossa craniana anterior) Hemorragia ou sada de LCR pelo nariz e ouvido Sinais vitais Tenso arterial, pulso (hipertenso + bradicrdia: considerar aumento da presso intracraniana; taquicrdia + hipotenso: considerar choque hipovolmico) Nvel de conscincia Escala de Glasgow (V. pg. 44) Exame neurolgico sumrio, com especial ateno para: Pupilas (dimenso, simetria, reaco luz)

Traumatismo Craniano

Dfices motores focais Sinais menngeos Exame somtico geral (para identificao de leses que necessitem de tratamento prioritrio: abdmen agudo, fracturas, leses torcicas que dificultem a respirao)

RADIOGRAFIA DE CRNIO (AP, LATERAL E TOWNES)

Na maioria dos casos, a necessidade de investigao com exames complementares na avaliao inicial de um traumatismo minor na criana mnima. A radiografia de crnio tem um papel muito limitado nas situaes de traumatismo minor fechado, sem perda de conscincia e sem sinais de fractura.
INDICAES

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Histria de perda de conscincia Escoriaes e hematomas importantes ou laceraes extensas Dfice neurolgico focal e/ou ataxia Alteraes do estado de conscincia Rinorrquia ou otorrquia Cefaleias e vmitos persistentes ou que se agravam As indicaes para a realizao de TAC de crnio so fundamentalmente as mesmas que para a radiografia, para alm da identificao prvia de fractura de crnio.

Situaes a referenciar ao hospital

Histria de perda de conscincia Alterao do estado de conscincia aps traumatismo Convulso ps-traumtica Dfice neurolgico focal e/ou ataxia Evidncia clnica ou radiolgica de fractura Cefaleias ou vmitos importantes Rinorrquia ou otorrquia Lacerao extensa do escalpe Antecedentes de diteses hemorrgicas, malformaes arteriovenosas intracranianas conhecidas, suspeita de maus tratos Indicao para fazer radiografia de crnio

Traumatismo Craniano

Risco de Hematoma Intracraniano aps Traumatismo Craniano

SEM ALTERAES CONSCINCIA COM ALTERAES CONSCINCIA

SEM fractura COM fractura

0,02% 3,3%

0,8% 25%

Vigilncia
44 Nas 48 horas a seguir ao traumatismo craniano, estar atento ao aparecimento dos seguintes sinais/sintomas: Cefaleias intensas, que aumentam, em vez de diminurem gradualmente Vmitos incoercveis Rinorrquia ou otorrquia Alteraes da conscincia ou sonolncia excessiva Aparecimento de convulses Alteraes na sensibilidade ou motricidade dos membros
ATENO CONSIDERAR CAPACIDADE DE VIGILNCIA NO DOMICLIO

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

ACTIVIDADE PONTUAO RESPOSTA RESPOSTA (LACTENTES)

Abertura dos olhos

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Espontnea voz dor Sem resposta Orientada e adequada Discurso desorientado Palavras inapropriadas Ininteligvel Sem resposta Obedece a ordens Localiza a dor De fuga Em flexo Em extenso Sem resposta

Espontnea voz dor Sem resposta Vocaliza, palra Irritado, chora Chora com a dor Geme com a dor Sem resposta Movimentos espontneos De fuga estimulao tctil De fuga dor Flexo anormal Extenso anormal Sem resposta

Verbal

Motora

ALGORITMO DE ACTUAO
2-20 anos com TCE

Estabilizar, colheita histria, exame fsico

45
O doente tem: - Traumatismos mltiplos ou - Suspeita de traumatismo coluna cervical ou - Pat. neurolgica prvia ou - Ditese hemorrgica ou - Suspeita maus-tratos ou - Presena de drogas ou lcool No Existem alteraes no exame do crnio, olhos e exame neurolgico No Histria de perda de conscincia No Vigilncia no domiclio considerada apropriada Sim Vigilncia no domiclio Sim Hospital Sim Hospital

Sim Hospital

No Hospital

Sim Sinais de leso intracraniana No Seguimento habitual

BIBLIOGRAFIA I. Febre
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