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INTRODUCCION
Ictus (del latn, golpe) hace referencia a un grupo heterogneo de enfermedades que tienen en comn el inicio agudo, sbito, de los sntomas neurolgicos, la mayora de las veces focales, y su patogenia basada en trastornos en la circulacin cerebral, bien por dficit en la misma (isquemia), bien por extravasacin de la sangre (hemorragia). El 75-80% de los ictus son debidos a isquemia cerebral y el restante 20-25% a hemorragias cerebrales. En Espaa, la patologa cerebrovascular es la primera causa de mortalidad en mujeres y la segunda en hombres (incidencia de unos 150-200 casos nuevos por 100.000 habitantes y ao). En los pases desarrollados, es la tercera causa de aos potenciales de vida perdidos en mujeres, tras el cncer de mama y los accidentes de trfico, y la sexta causa en varones. Conlleva gran morbilidad. Supone la primera causa de secuelas neurolgicas permanentes para ambos sexos y, tras un ao de acontecer el ictus, menos de un 50% de los pacientes que lo padecen son independientes. Uno de cada cinco ictus ocurre en individuos en edad laboral y en los pases desarrollados la atencin sanitaria del ictus supone 3-4% del gasto sanitario. El aumento de la incidencia de ictus se debe al envejecimiento de la poblacin que, junto con la reduccin de su mortalidad explica el aumento de su prevalencia.
dentro del hospital y con protocolos de actuacin especficos y servicios diagnstico-teraputicos disponibles las 24 horas. La atencin de pacientes con ictus agudo (isqumicos o hemorrgicos) dentro de unidades de ictus ha demostrado disminuir la mortalidad y dependencia (NNT 20) respecto a su atencin en cualquier otra modalidad. Esta diferencia se establece ya desde la primera semana de ingreso y se mantiene incluso 10 aos despus del evento inicial, con el consiguiente ahorro hospitalario (por disminucin de la estancia media, complicaciones intrahospitalarias) como extrahospitalario (por la disminucin del grado de dependencia a largo plazo). Esta reduccin es especialmente llamativa en las unidades de ictus monitorizadas, consiguindose una reduccin de hasta el 22% en mortalidad y complicaciones intrahospitalarias respecto a las no monitorizadas, dada la deteccin y tratamiento inmediato de cualquier complicacin. Pese a que el tratamiento tromboltico es la medida ms potente, la atencin en unidades de ictus es aplicable a un nmero inmensamente mayor de pacientes y por lo tanto su extensin debiera ser prioritaria; de hecho la Declaracin de Helsingborg de 2006 establece como uno de los objetivos principales para el ao 2015, el que cualquier paciente europeo que sufra un ictus tenga acceso a una unidad de ictus en las primeras horas. 5 - Trombolisis intravenosa: La administracin intravenosa de rt-PA intravenoso en los pacientes con ictus isqumico de menos de tres horas de evolucin ha demostrado, en manos expertas, disminuir la mortalidad y dependencia. En estos enfermos, el rt-PA consigui una reduccin significativa de la morbilidad y de la estancia hospitalaria sin aumento en la mortalidad secundaria a complicaciones hemorrgicas intracraneales. De cada 7 pacientes tratados se conseguir evitar una muerte y dependencia en uno de ellos; es ms, se conseguir una mejora de la situacin funcional en uno de cada 3 pacientes tratados. Esta intervencin inmediata requiere la presencia fsica en los hospitales de referencia de un equipo multidisciplinario de profesionales, coordinado por un neurlogo capacitado para el manejo urgente de la enfermedad vascular cerebral aguda, y la disponibilidad de tcnicas diagnsticas como la TC, el doppler carotdeo y transcraneal y la RM de difusin-perfusin. Existen hoy da pocas medidas que consigan una mejora tan significativa del pronstico vital y funcional como lo realiza el tratamiento tromboltico del ictus agudo. En estudios recientemente publicados (ECASS-III) este beneficio adems puede extenderse hasta las cuatro horas y media; y segn algunas series de casos amplias, esta ventana teraputica podra extenderse hasta las seis horas en caso de seleccin de pacientes mediante protocolos especficos de RM de difusinperfusin. No obstante parece claro que el pronstico mejora cuanto ms precozmente se aplique el tratamiento, por lo que se hace preciso un sistema de cdigo ictus que asegure una adecuada seleccin, traslado y atencin de pacientes con ictus isqumico en el menor tiempo posible. 6 - Trombolisis intraarterial: La administracin de tratamiento fibrinoltico intraarterial ha demostrado mejorar el pronstico en pacientes con oclusin de arteria cerebral media si son tratados dentro de las primeras seis horas. No obstante, la necesidad de un equipo de neurorradiologa intervencionista limita la aplicacin extensiva de este tratamiento.
Para la implementacin del Cdigo Ictus es necesaria adems la educacin a la poblacin sobre los sntomas de ictus y su urgencia, la coordinacin entre distintos niveles asistenciales, la formacin adecuada de los profesionales y un adecuado control de calidad.
Adems se debe registrar el telfono de alguna persona (familiar, cuidador testigos) que puedan aportar informacin clnica sobre antecedentes mdicos del paciente sobre el episodio actual.
CRITERIOS DE EXCLUSION DEL CODIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO Los enfermos, para poder ser incluidos dentro del cdigo ictus extrahospitalario, no deben cumplir NINGUNO de los siguientes:
1. Paciente asintomtico a la llegada de los sanitarios. 2. Cualquier sntoma o signo que nos haga pensar en una hemorragia activa en el momento actual. 3. Cualquiera de los tres siguientes antecedentes mdicos: 1. Hemorragia digestiva en los ltimos tres meses. 2. Retinopata hemorrgica (por ejemplo en la diabetes). 3. Hepatopata grave (incluyendo insuficiencia heptica, cirrosis, hipertensin portal, varices esofgicas y hepatitis activa). 4. Cualquiera de los tres siguientes antecedentes neurolgicos: 1. Ictus en los tres meses previos. 2. Hemorragia intracraneal independientemente del tiempo. 3. Patologa del SNC potencialmente generadora de sangrado (por ejemplo aneurismas, malformaciones arteriovenosas o tumores intracraneales con riesgo de sangrado). 5. Cualquiera de los tres siguientes procedimientos: 1. Intervencin quirrgica mayor en los ltimos tres meses. 2. Puncin reciente de un vaso sanguneo no compresible (por ejemplo vena subclavia o yugular), o bien puncin lumbar en los 7 das previos. 3. Masaje cardaco externo traumtico o parto recientes (en los 10 das previos).
Si el enfermo cumple todos los criterios de inclusin y ninguno de los criterios de exclusin se debe activar cuanto antes el Cdigo Ictus. El mdico coordinador podra sospechar un posible ictus subsidiario de trombolisis a travs de la entrevista telefnica, en este caso enviar el recurso de transporte que mas convenga con el objetivo de acelerar el traslado del paciente. Si es el mdico de la UVI mvil el que ha valorado al paciente, ste contactar con el CCU, comunicando la activacin del cdigo ictus y el tiempo que calcula tardar en llegar al hospital. Seguidamente, el CCU contactar con el neurlogo de guardia del hospital de referencia de trombolisis en el ictus ms cercano y le transmitir la informacin. El neurlogo proceder a activar el protocolo de Cdigo Ictus Intrahospitalario de su centro. Los telfonos del neurlogo de guardia de los actuales centros de referencia del SESCAM de trombolisis en el ictus son los siguientes: Hospital General Universitario de Albacete: A travs de centralita (967 59 71 00). Hospital Virgen de la Salud de Toledo: Telfono mvil 638 22 61 81 (busca 26181). Hospital Mancha-Centro de Alczar de San Juan: Telfono mvil 638 22 77 51 (busca 27751).
TRASLADO AL HOSPITAL
El periodo ventana de tratamiento es de 4 horas y media desde el inicio de los sntomas, pero la llegada al centro tiene que realizarse como mximo dentro de las 3 horas y media. Es recomendable que el tiempo de traslado sea inferior a 60 minutos. Cuanto menor sea el tiempo de traslado mayor es la posibilidad de recuperacin con el tratamiento, puesto que cada 20-30 minutos de demora se disminuye la posibilidad de mejora clnica con fibrinolisis en un 10-20%. El traslado al centro hospitalario se realizar, siempre que sea posible, en una UVI mvil. Si no es posible, no es preciso esperar a tener disponible una UVI mvil ya que el tiempo de traslado es lo prioritario y se llevar a cabo el traslado en una ambulancia de Soporte Vital Bsico o asistida con DUE de Atencin Primaria. Debe considerarse el traslado en helicptero medicalizado para lugares alejados de los centros de referencia en el caso de que el transporte convencional precise ms de 60 minutos o no permita la llegada al centro dentro de las 3 horas y media del inicio de los sntomas. Cuando sea posible, el paciente ir acompaado por un familiar ( cuidador) que conozca los antecedentes mdicos, aporte datos sobre el proceso actual y pueda prestar el consentimiento para el tratamiento en casos especiales. Si no es posible que el paciente venga acompaado de un familiar ( cuidador), al menos debe existir la posibilidad de contactar telefnicamente con el familiar cuidador de forma directa travs del CCU Durante el traslado, siempre que sea posible, se deber: Mantener el protocolo ABC (mantener la va area permeable, mantenimiento de la respiracin y mantenimiento de la circulacin). Control de constantes (cada 15 minutos y a la llegada): Temperatura, TA, Pulso y SpO2. Realizar glucemia capilar. Si est disponible un coagulmetro comprobar INR <1,5. Extraer analtica, que incluya hemograma, bioqumica y coagulacin. Colocacin de va venosa perifrica con llave de 3 pasos (poner en el brazo NO partico). Suero salino de mantenimiento. No administrar sueros glucosados (salvo si hipoglucemia). Obtener ECG impreso de 12 derivaciones. Monitorizacin de ritmo cardaco. NO realizar punciones arteriales, ni colocar vas centrales. NO realizar sondajes (excepto presencia de globo vesical). NO administrar ningn tipo de heparina, ya sea endovenosa o subcutnea. NO dar ningn tipo de frmaco antiagregante (como AAS y otros).
Para poder transferir al enfermo en las mejores condiciones posibles, es recomendable iniciar tratamiento en los siguientes casos:
Si TAS > 185 mmHg TAD > 105 mmHg: Labetalol 10 a 20mg en 1-2 minutos. Si est contraindicado el labetalol puede usarse urapidilo 25 mg en bolo i.v.. No se recomiendan bajadas acentuadas de la TA, es suficiente con mantener los valores por debajo de los indicados usando el mnimo de medicacin precisa. Si Temperatura > 37,5C: Paracetamol iv. Si SpO2 < 92%: Oxigenoterapia a bajo flujo (gafas nasales a 2 lpm). Ajustar glucemia para que se encuentre entre 70 y 140 mg/dl (insulina rpida i.v. si presenta hiperglucemia, soluciones glucosadas si presenta hipoglucemia). No administrar AAS ni heparinas.
Aportar toda la informacin clnica relevante, especialmente la hora de inicio de los sntomas. Entregar copia de la hoja de valoracin activacin de cdigo ictus (Anexo 1). Informar de las incidencias del traslado. Entregar tubos de analtica y ECG impreso (si se han obtenido). Si el familiar o cuidador no est presente facilitar el telfono de contacto. Facilitar los datos del paciente a Admisin de Urgencias.
Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario: Salvador Espinosa Ramrez. Raul Canabal Berlanga. Bernardo Touza Garma. Susana Gmez Blanco. Servicios de Neurologa del SESCAM (por rden alfabtico de hospitales): Hospital General de Ciudad Real. Neurologa - Area de Neurovascular: Amalia Hernndez Gonzlez Juan Jos Muoz-Torrero Rodrquez Jos Manuel Flores Barragn Hospital General La Mancha-Centro de Alczar de San Juan. Neurologa - Area de Neurovascular: Rafael Huertas Arroyo. Pablo del Saz Saucedo. Enrique Botia Paniagua. Hospital General Universitario de Albacete. Neurologa - Area de Neurovascular: Toms Segura Martn. Oscar Ayo Martn. Jorge Garca Garca. David Sopelana Garay. Hospital Universitario de Guadalajara. Neurologa - Area de Neurovascular: Emilio Orts Castro. Mara del Templo Andrs del Barrio. Hospital Virgen de la Luz de Cuenca. Neurologa - Area de Neurovascular: Alicia Lpez Martnez. Flix Gonzlez Martnez. Hospital Virgen de la Salud de Toledo. Neurologa - Area de Neurovascular: Carlos Marsal Alonso. Mar Morn Martn.
En Alczar de San Juan a 12 de diciembre de 2008 Ultima actualizacin del protocolo: 21 de enero de 2009
SI
NO
SI
NO
Antecedentes Neurolgicos Ictus en ltimos 3 meses Hemorragia intracraneal independiente del tiempo Aneurisma Cerebral, Malformacin arteriovenosa cerebral Tumor Craneal potencialmente sangrante (consultar con Neurlogo si +) Antecedentes Procedimientos Ciruga mayor en ltimos 3 meses Puncin reciente de vaso no compresible Puncin lumbar en ltimos 7 das Masaje cardiaco en 10 das previos Parto en 10 das previos
Mdico ______________________________
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