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Criptococosis

A comienzos del siglo XXI las enfermedades emergentes y reemergentes plantean un serio desafo para su control. Las denominadas emergentes son las enfermedades infecciosas que reportan un incremento en humanos en las ltimas dos dcadas; y entre las reemergentes figuran aquellas afecciones infecciosas conocidas que reaparecen despus de una disminucin significativa de su incidencia, agrupadas por su diferente origen: viral, bacteriana, mictica, parasitaria o prinica. La magnitud del problema se ilustra por la aparicin de patgenos nuevos que ocasionan enfermedades de gran severidad como el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH); y otros viejos conocidos como la tuberculosis, el clera, el dengue hemorrgico y la fiebre amarilla. En esta ocasin incursionamos en la criptococosis -conocida como enfermedad de las palomas-, que posea mundialmente una presentacin espordica, pero que desde el advenimiento de la pandemia de VIH/SIDA muestra un notable incremento. En pases como Estados Unidos de Norteamrica se presentan alrededor de 300 nuevos casos todos los aos. La Criptococosis es la infeccin mictica (producida por hongos) que con mayor frecuencia afecta al sistema nervioso central (SNC). La denominacin de esta enfermedad se deriva del nombre del hongo que la produce (criptococo). Tambin se conoce como torulosis.

Origen y naturaleza
El agente infeccioso se denomina Cryptococcus neoformans (trula histoltica). Es un hongo esfrico, del que existen dos variantes, que posee una cpsula de gran tamao que lo protege de la accin de las clulas de defensa del organismo. Su reservorio natural est en las aves, particularmente las palomas, de ah su denominacin popular de enfermedad de las palomas. El criptococo habita en los suelos de los lugares contaminados con excrementos de palomas. Se replica en el interior del tubo digestivo de las aves, sin provocarles enfermedad y sale al exterior con las heces fecales. Se trasmite al hombre y otros mamferos por va inhalatoria (vas respiratorias) y con menor frecuencia, se cree, que a travs de la piel y mucosas. No existe evidencia de trasmisin de hombre a hombre ni de animal a hombre. La dolencia puede ser aguda, subaguda o crnica, segn la competencia inmunolgica del enfermo, siendo ms aguda en los pacientes ms inmunosuprimidos. En general el comienzo es insidioso y progresivo durante semanas o meses. La criptococosis puede afectar tanto a individuos inmunodeficientes como a los inmunocompetentes, aunque infecta con ms frecuencia a los primeros. En las dos

ltimas dcadas la enfermedad ha aumentado su incidencia como infeccin oportunista relacionada con el SIDA. En ausencia de infeccin por VIH se asocia a otras enfermedades que comprometen la inmunidad celular (linfomas, leucemia, alcohlicos crnicos, por el uso prolongado de esteroides). En los pacientes inmunocompetentes la infeccin ocurre si la dosis infectante es tan elevada que sobrepasa las defensas celulares normales. La infeccin primaria siempre es pulmonar. Posteriormente se disemina por va hematgena (por la sangre) causando lesiones en corazn, hgado, bazo, tubo digestivo, prstata, testculos, riones, glndulas suprarrenales, tiroides, ojos, huesos, articulaciones, piel y SNC, el C. Neoformans tiene predileccin por el SNC. Es la afectacin ms comnmente diagnosticada y la ms grave.

Sntomas
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son cefalea, nuseas, vmitos, fiebre, cambios mentales, hipertensin intracraneal (aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo) y convulsiones.

Diagnstico
Para realizar el diagnstico nos apoyamos en los antecedentes del paciente (contactos con palomas y, tambin, la presencia o no de alguna enfermedad inmunosupresora), en las manifestaciones clnicas y en la realizacin de estudios complementarios, entre los cuales el anlisis del lquido cefalorraqudeo es de gran utilidad.

Tratamiento
En el arsenal teraputico existen frmacos antifngicos (contra los hongos) de gran efectividad, pues la criptococosis, de no ser tratada oportunamente, puede resultar letal o dejar importantes secuelas.

Prevencin
Dentro de las medidas a tomar tenemos: evitar en lo posible la cra de palomas en zonas urbanas, la reduccin del nmero de palomas y la limpieza adecuada de los sitios de cra, evitando sobre todo la diseminacin de las heces fecales y usando sustancias alcalinas para la descontaminacin
Criptococosis del sistema nervioso central en paciente con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Informe de caso y revisin.

Introduccin La criptococosis menngea es una infeccin subaguda o crnica del sistema nervioso central ocasionada por el Criptococo neoformans. Ms del 50% de los casos infectados por este hongo tienen afectados el sistema nervioso central, ya que el mismo tiene marcado tropismo por el sistema nervioso. Esta micosis tiene una distribucin universal siendo ms frecuente en frica y en Amrica. De las diversas especies de Criptococo, los serotipos A y B pertenecen a la variedad neoformans, la nica que resulta patgena para el hombre1. Las diferencias detectadas en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) relativas a las morfologas de las colonias en cultivos y al deficiente tamao de la cpsula del Criptococo neoformans han sido objeto de controversia plantendose que puede existir relacin entre la virulencia del hongo y las caractersticas de la cpsula con la respuesta inflamatoria tisular que provoca, las que deben encontrarse modificadas por el propio estado de inmunodeficiencia. El suero humano normal inhibe el crecimiento del Criptococo neoformans, no as el lquido cefalorraqudeo (LCR) el que constituye un buen medio de crecimiento para el mismo, pues no contiene los factores de inhibicin presentes en la sangre. El tejido nervioso es incapaz de generar una respuesta inflamatoria eficaz2. Los factores predisponentes son: enfermedad de Hodgkin, leucemia, carcinoma, tuberculosis y otras enfermedades que afectan el sistema inmune del paciente3. Desde el advenimiento de la pandemia del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) el 90% de los casos diagnosticados de criptococosis estn asociados a la infeccin por VIH. El 3.5% de los pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) padecen criptococosis en Europa; del 6-10% en Brasil y EUA y alrededor del 20% en frica Central4. Presentaremos un caso clnico de una paciente que ingresa en nuestro servicio con manifestaciones generales y signos de focalizacin neurolgica a la que se le diagnostica una criptococosis cerebral, demostrndose inmediatamente despus que se trataba de una paciente enferma de sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) que desconoca su diagnstico. Caso clnico Paciente femenina de 35 aos con antecedentes de presentar desde haca dos meses cefalea, irritabilidad, prdida de la memoria, cambios de personalidad, alteraciones del sensorio, dificultad para caminar por disminucin de la fuerza muscular en el miembro inferior izquierdo y ataxia de la marcha. Se admite en el servicio de Neurologa y al examinarla se encuentra que presenta alteraciones del sensorio con somnolencia, hemiparesia izquierda ligera a predominio crural, ataxia de la marcha y rigidez nucal y lesiones vesiculosas herpticas en la regin peribucal. El fondo de ojo mostraba borramiento de los bordes temporales de ambas papilas. Estando ingresada se queja de vrtigo y presenta varios vmitos. Se le realizan los siguientes exmenes 9 de laboratorio: Hemoglobina: 122 g/l, Hematocrito: leucocitos: 6.1x10 g/l, neutrfilos: 59, linfocitos: 40, monocitos: 1; eritrosedimentacin: 120 min; glicemia: 4.8 mmol/l; creatinina: 212 mmol/l, TGP: 11 unid, urocultivo: normal, sin crecimiento; tomografa axial computarizada (TAC) de crneo simple: sin alteraciones evidentes; Lquido cefalorraqudeo (LCR) citoqumico claro y transparente, clulas: 11, pandy (-), protenas: 25, glucosa 1.9 mmol/l; lquido cefalorraqudeo (LCR) con tinta china: sedimento positivo a la levadura encapsulada (Criptococcus neoformans); ultrasonido abdominal, renal y ginecolgico normal. Se le diagnostica meningoencefalitis criptococcica y se procedi a realizar estudios de micro Elisa, resultando positivo dos de ellos con un mes de diferencia. Se le realiza un Western Blot, cuyo resultado an no estaba confirmado cuando la paciente fue remitida al Instituto Nacional de Medicina Tropical Pedro Kouri para culminar su estudio, continuar tratamiento y

comenzar a administrar antirretrovirales para mejorar el estado de su inmunidad. En nuestro centro se le puso tratamiento con Anfotericina B a 0.5 mg/Kg./da durante 4 semanas y se egresa mucho mejor para seguimiento por consulta orientndosele tratamiento con fluconazol 400 mg diarios durante 10 semanas, pero la paciente, que ya se senta mucho mejor suspende tratamiento a la semana y hace una recada con cefalea intensa, profundizacin del defecto motor izquierdo que le imposibilita deambular, convulsiones tnico-clnicas generalizadas y somnolencia marcada. Se le administra tratamiento anticonvulsivante con fenitona EV, se contina tratamiento con fluconazol y se decide el traslado de esta paciente para al Instituto Nacional de Medicina Tropical Pedro Kouri, para continuar su estudio y tratamiento. Discusin La criptococosis asociada al sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la infeccin mictica sistmica ms frecuente se presenta en niveles de CD4 < a 200/mm, es la infeccin oportunista en el 40% de los casos y constituye la tercera causa de patologa del sistema nervioso central. Existen otras causas que favorecen la criptococosis no asociada al sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) como son: el embarazo, trasplantes de rganos slidos o precursores hematopoyticos, los tratamientos con altas dosis de corticoesteroides como los utilizados en el lupus eritematoso sistmico o pnfigo, otras medicaciones inmunosupresoras, enfermedades como la diabetes mellitus y sarcoidosis. Otras condiciones asociadas a criptococosis son el sndrome de hiper-IgM en nios y adultos con linfopenia T CD4 y serologa para VIH negativa; incluso el hbito al tabaco puede predisponer a infeccin por Criptococo en ciertos individuos 4. La criptococosis tiene desde el punto de vista epidemiolgico un comportamiento entre las micosis sistmicas endmicas y las enfermedades sistmicas oportunistas. En cuanto a la clnica no existen sntomas y signos especficos de esta enfermedad, por lo que puede pasar inadvertida si no se sospecha e investiga. Los sntomas y signos sugieren meningitis, aumenta de la presin intracraneal, aunque la cefalea aislada puede preceder a otros sntomas durante das o semanas. Puede debutar tambin como expresin de una lesin ocupativa intracraneal (defecto neurolgico focal como sucedi en nuestro caso o crisis epilptica) o intramedular2. El curso puede ser agudo, subagudo o crnico. El diagnstico es difcil de realizar por el inicio subagudo de los sntomas y la presentacin no especfica. Debe presentarse en pacientes inmunocomprometidos cuando presentan fiebre, cefalea, nauseas, vmitos, rigidez de nuca (menos del 50% de los pacientes), convulsiones, ataxia, prdida de la memoria, alteraciones del sensorio, letargia o coma, que se desarrollan generalmente en un perodo de 2 a 4 semanas, pero que puede ser variable y en pacientes inmunocompetentes que presentan cuadros sugestivos de meningitis crnica o subaguda y en los que tienen contacto de tiempo prolongado con aves. Los sntomas focales de convulsiones o rigidez de nuca solo se presentan en un 20-30% de los casos. Las complicaciones ms frecuentes son: trastornos o prdida de la visin, parlisis de los pares craneales, disfuncin motora y alteraciones psquicas.6,7,8 En nuestra paciente con cefalea, irritabilidad, prdida de la memoria, cambios de personalidad, alteraciones del sensorio con somnolencia, hemiparesia izquierda, ataxia de la marcha y rigidez nucal, vrtigos, vmitos y lesiones vesiculosas herpticas en la regin peribucal pero sin diagnstico previo de sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se procedi a investigar una sepsis del sistema nervioso central mediante los estudios citoqumico, bacteriolgico y micolgico del lquido cefalorraqudeo. Se realiz adems hemocultivo que mostr crecimiento de Criptococo. La hemipleja motora pura debido a un infarto lacunar es el accidente

cerebrovascular ms frecuente y es lo que en nuestro caso debe justificar la hemiparesia izquierda de la paciente2. El diagnstico de la criptococosis cerebral se basa en tres pilares bsicos5. Examen microscpico, cultivo y deteccin del antgeno capsular en muestras de lquidos corporales (lquido cefalorraqudeo (LCR), sangre, lavado traqueo bronquial). Examen microscpico. Usando el microscopio se reconoce el Criptococcus neoformans en los tejidos mediante las tcnicas de Mucicarmen Mayer o de Alcian Blue que destacan la cpsula. En las preparaciones en fresco se recurre al montaje con tinta china diluida en solucin salina o a la observacin con microscopio contraste de fase, habindose tomado una muestra de 3 a 5 ml de lquido cefalorraqudeo (LCR). Con esta preparacin se observa la presencia de clulas esfricas de 5 a 6 micrmetros de dimetro, rodeadas por un gran halo claro que corresponde a la cpsula, la centrifugacin con saponinaza es ms rpida y sensible que las tcnicas radiomtricas. Con el microscopio electrnico se observa que la cpsula mictica se encuentra rodeada de una pared celular consistente en un material homogneo tipo membrana basal, moderadamente electrodensa, su espesor vara de unos elementos a otros. La tinta china mostrar la tpica levadura encapsulada en aproximadamente el 75% de los pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y en un 50% de los que no estn infectados con VIH 5 (Figura 1). En nuestro estudio se observaron las levaduras encapsuladas.

Figura 1. Levaduras capsuladas con tincin de tinta china.

Cultivos. Deben realizarse en Agar Saboraud con antibitico e incubar a 37.2 C, no debe usarse la cicloheximida porque inhibe algunas cepas del hongo. Se obtiene el desarrollo de 2 a 4 das y en algunas ocasiones

ms tardo por lo que los cultivos deben seguirse observando al menos durante 4 semanas. En el lquido cefalorraqudeo (LCR) los resultados son positivos en ms del 90% de los casos y la sensibilidad es mayor an en pacientes con HIV. Los ttulos de antgenos en los pacientes con HIV son de 1:1024 o superiores, mucho mayores que en los pacientes sin HIV, que son de 1:16 o 1:32. El lquido cefalorraqudeo (LCR) es la muestra ms importante para cultivo ya que es la localizacin ms frecuente. Es conveniente extraer de 5-10 ml de lquido cefalorraqudeo (LCR). En ocasiones se debe repetir la puncin lumbar para confirmar o descartar el diagnstico. El diagnstico de criptococosis cerebral puede ser hecho al cultivar el Criptococcus neoformans de otro sitio extraneural del cuerpo antes de que se sospeche la enfermedad, generalmente en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). A todo paciente con cultivo positivo extraneural o antgeno positivo en la sangre debe realizarse PL para descartar infeccin del sistema nervioso central. Deben realizarse estudios imagenolgicos como la TAC y la RMN previo a la realizacin de la PL para el diagnstico de hidrocefalia. En los pacientes con HIV el urocultivo es habitualmente positivo, en especial si se lo realiza luego de masaje prosttico. Los hemocultivos son positivos en un tercio de los pacientes HIV seronegativos y en el 66 al 80% de los seropositivos. Se usa la tcnica de Lisis beigelii. Deteccin del antgeno capsular en muestras de lquidos corporales. La deteccin del antgeno capsular resulta positivo en el 90% de los casos y la sensibilidad es an mayor en los pacientes seropositivos. La deteccin del antgeno criptococcico en el lquido cefalorraqudeo (LCR) es un mtodo de diagnstico importante adjunto para verificar falsos positivos en la tinta china. El antgeno puede ser cuantificado por diluciones seriadas. Un mayor ttulo de antgenos se correlaciona con un mayor nmero de microorganismos. La medicin seriada del antgeno puede ser til en el tratamiento y para prevenir recadas en pacientes inmunocompetentes pero no en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Otras tcnicas que pueden usarse para el diagnstico son: hemocultivos, urocultivos, diagnstico por imgenes y examen del fondo de ojo, la TAC de crneo y la resonancia magntica nuclear (RMN) del cerebro. La puncin lumbar (PL) debe realizarse para el diagnstico definitivo de criptococosis. La medicin de la presin de apertura y el examen cuidadoso del lquido cefalorraqudeo (LCR) con tinta china permiten concluir el diagnstico en la mayora de los casos. La presin de apertura casi siempre es marcadamente elevada, principalmente en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es por encima de 200 mm de agua. Las clulas del lquido cefalorraqudeo (LCR) estn caractersticamente bajas en las infecciones asociadas al sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (0-50 clulas/mm3) y en pacientes sin sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) estn elevadas a 20-200 clulas /mm En pacientes HIV positivos se observa una tasa de mortalidad del 6 al 25% durante las dos primeras semanas de tratamiento y del 40 al 70% a los 12 meses. En pacientes HIV negativos sin enfermedades subyacentes, el tratamiento adecuado cura casi la totalidad de los casos; sin tratamiento la mortalidad es de un 100%.

Resumen El Criptococo es un hongo que se encuentra en el suelo donde hay aves, fundamentalmente palomas. De las diversas especies de Criptococo solamente resulta patgeno para el hombre el Criptococo neoformans. La manifestacin ms frecuente de la infeccin criptococcica es la meningoencefalitis, que afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos, pero puede presentarse en pacientes inmunocompetentes. La va de entrada es respiratoria y se disemina por va hematgena, tiene tropismo por el sistema nervioso central. La criptococosis constituye una d las infecciones micticas ms frecuentes del sistema nervioso central. Se ha reportado una incidencia del 7% de los pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Se presenta el caso de una paciente de 35 aos que haca dos meses vena presentando dificultad para caminar con inestabilidad, ataxia de la marcha y cefalea persistente. Se ingres por el servicio de Neurologa y se le realizan estudios hematolgicos, TAC crneo simple y estudios del lquido cefalorraqudeo (LCR), encontrndose en el lquido cefalorraqudeo (LCR) con tinta china la presencia de Criptococcus neoformans. Teniendo en cuenta el cuadro clnico de la paciente y el resultado del lquido cefalorraqudeo (LCR) se le diagnostica una criptococosis cerebral y se realizan estudios de microelisa y western blot, comprobndose que se trata de una paciente enferma de sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El caso fue tratado con anfotericina B durante un mes y con fluconazol, experimentando mejora clnica, pero luego la paciente suspende por su voluntad el tratamiento y hace una recada, ingresndose nuevamente en nuestro centro de donde se remite al Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri para el tratamiento del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) con antirretrovirales y su control epidemiolgico.

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