NEURALGIA DEL TRIGEMINO

DOCENTE: DR. RIVERA

INTEGRANTES: SECCIN 5
ARPI ANTAYHUA, MARIELA FLORES JUSTINIANI WALTER MONTEZA NORIEGA, MARCELA PINEDO NAVARRO, MONICA QUISPE SALAS, RICARDO QUISPE VELASQUEZ, GIOVANNA REYES GONZALES, JACLYN SEBASTIAN VASQUEZ, CARLOS TAIPE GONZALES, CARLA YALTA HUAMAN, ASUNTA

DEDICATORIA

A Dios todopoderoso y creador, y nuestros maestros, quienes son importantes en nuestra formacin profesional, gracias por su paciencia

INDICE
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CAPITULO I I. NERVIO TRIGEMINO I.I I.II I.III I.IV I.V I.VI Trigmino motor Trigmino sensitivo Ganglio de gasser Nervio oftlmico Nervio maxilar superior Nervio maxilar inferior CAPITULO II II. NEURALGIA DEL TRIGEMINO II.I II.II II.III II.IV II.V II.VI II.VII Neuralgia esencial Etiopatogenia Clnica de la neuralgia Neuralgia sintomtica Tratamiento farmacolgico Tratamiento quirrgico Tratamiento fisioteraputico CAPITULO III III. Conclusiones CAPITULO IV IV. Bibliografa 39 38 16 17 18 21 25 26 32 5 5 8 9 11 13

INTRODUCCION

El presente trabajo de investigacin es el desarrollo bibliogrfico y conceptual de la neuralgia del nervio trigmino, el propsito es describir y detallar las caractersticas anatmicas y fisiopatologicas, del V par craneal. Con este trabajo pretendemos hacer una recopilacin de datos y utilizarlo como material de consulta en posteriores trabajos de investigacin. En el primer captulo desarrollamos la anatoma y fisiologa del nervio correspondiente. En el segundo captulo desarrollamos la patologa del nervio trigmino, su diagnstico, clnica y tratamiento respectivo. La importancia de este trabajo radica en que se logr sintetizar de manera comprensible y detallada las caractersticas patolgicas y teraputicas de la neuralgia del V par craneal.

CAPITULO I
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I.

NERVIO TRIGEMINO

El trigmino es un nervio mixto; por sus filetes sensitivos inerva la cara y la mitad anterior de la cabeza; por sus filetes motores inerva los msculos masticadores, Origen aparente. Se forma por dos races colocadas en la cara inferior de la protuberancia anular, en el punto en que sta se confunde con los dos pednculos cerebelosos medios; una. Que es voluminosa, es sensitiva; la otra, que es pequea y est situada por dentro de la primera, es motriz (nervio masticador). Orgenes reales. I.I Trigmino motor o nervio masticador: Procede de dos ncleos, uno principal y otro accesorio. Ncleo principal. El ncleo principal o ncleo masticador es una pequea columna gris, de 4 a 5 milmetros de altura, profundamente situada en la protuberancia, algo por encima del ncleo facial deriva, como este ltimo, de la cabeza del cuerno anterior. Ncleo accesorio. Est representado por una larga hilera de clulas nerviosas, las clulas vesiculares, que comienzan, abajo, a nivel del ncleo principal, y que se pueden seguir hacia arriba, hasta el lado interno del tubrculo cuadrigmino anterior. Trayecto intraprotuberancial. Las fibras radiculares que emanan del ncleo accesorio descienden hacia el ncleo principal, formando un pequeo fascculo (de corte semicircular), que naturalmente se hace ms grueso a medida que desciende y que constituye la raz superior del nervio. Una vez llegada a la proximidad del ncleo masticador, esta raz se dobla hacia delante y afuera, se junta a la raz inferior salida del ncleo principal, y las dos races, as fusionadas, se dirigen hacia su punto de emergencia. I.II Trigmino sensitivo. La gruesa raz del trigmino, con su ganglio de gasser, es la homologa de una raz posterior raqudea. ncleos terminales. Las fibras que lo Constituyen terminan en tres ncleos: el ncleo gelatinoso, el ncleo medio y el ncleo del locus cceruleus. El ncleo gelatinoso o ncleo inferior, el ms importante, est representado por una
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columna longitudinal de substancia gris, continuacin de la cabeza del cuerpo posterior, que se extiende del entrecruzamiento sensitivo hasta el tercio inferior de la protuberancia (ntese que es ella la que forma el cuerpo ceniciento de Rolando). El ncleo medio est situado encima y algo atrs del precedente. Su altura es slo de 3 a 4 milmetros. Es, segn Hosel, el homlogo del ncleo de Burdach. El ncleo del locus ceruleus estara en este caso representado por las clulas, muy ricas en granulaciones pigmentarias, que ocupan esta regin del suelo del cuarto ventrculo. Trayecto intraprotuberancial. Desde su punto de emergencia, las fibras

consecutivas del trigmino sensitivo se dirigen oblicuamente atrs y adentro, y al llegar a la corteza, cada una de ellas se divide en dos ramas, una ascendente y otra descendente. Las ramas descendentes se dirigen hacia abajo, para terminar en el ncleo inferior o gelatinoso, constituyendo, en su conjunto, la raz inferior (raz descendente de algunos autores). Las ramas ascendentes se dirigen: en parte, al ncleo medio, y constituyen la raiz media; en parte, al locus cceruleus (ya del lado correspondiente, ya del lado opuesto), constituyendo la raz superior (raz ascendente de algunos autores). Cada una de estas fibras termina aqu, como en otras partes, por una arborizacin libre, alrededor de las clulas de su ncleo. Relaciones centrales. Trigmino sensitivo: existen dos vas trigminas sensitivas cruzadas que unen los ncleos sensitivos

del V par al tlamo ptico del lado opuesto. la primera, anterior (va central), sube a la parte profunda y externa de la cinta de Reil media. La segunda (va dorsal), situada por fuera de la cintilla longitudinal posterior. Asciende a este fascculo y luego alcanza el tlamo. De estas dos vas parten numerosas colaterales para alcanzar los ncleos bulbares protuberanciales (vas reflejas). Trigmino motor. El ncleo masticador recibe fibras del fascculo geniculado; estas fibras son cruzadas.

Trayecto, relaciones. Desde la cara inferior de la protuberancia. Estas dos races se dirigen hacia el peasco. La raz gruesa es aplanada y se dirige hacia delante y afuera, se introduce en un orificio formado por la meninges, por fuera de la apfisis clinides posterior, y penetra en el cavum de Meckel, que ocupa la parte interna de la cara anterior del peasco; desde este punto sus filetes se disocian (plexo del trigmino) y van a parar al ganglio de Gasser. La raz menor bordea la parte interna de la precedente, y luego, a nivel del cvum de Meckel. Gana la cara inferior del cvum. Pasa por debajo del ganglio de Gasser y termina en una de sus ramas eferentes, el nervio maxilar inferior. Estas dos races estn situadas primeramente entre el cerebelo y la cara posterior del peasco. Cerca de ste reciben una vaina aracnoidea que le acompaa hasta el ganglio de Gasser.

I.III

Ganglio de Gasser.

Es una masa de substancia nerviosa, colocada en una depresin que ocupa la cara anterior del peasco.

Tiene la forma de una habichuela, cuyo hilio mirando hacia arriba y atrs, recibe la raz gruesa del trigmino, y de cuyo borde convexo, dirigido hacia abajo y adelante, salen tres ramas terminales. Va comprendido dentro de un desdoblamiento de la duramadre, estando ms adherido a esta membrana por delante que por detrs. Por dentro est en relacin con la cartida interna que est colocada en el seno cavernoso. Recibe algunos filetes simpticos procedentes del plexo cavernoso. Por su borde convexo emite tres ramas que salen divergentes:

el nervio oftlmico; el nervio maxilar superior; el nervio maxilar inferior.

I.IV

NERVIO

OFTLMICO

GANGLIO

OFTLMICO

CILIAR

El nervio oftlmico llega a la rbita por la pared externa del seno cavernoso Distribucin. Despus de haber dado algunos ramos sensitivos para la duramadre (nervio recurrente de Arnold), se divide en tres ramas, que penetran en la rbita por la hendidura esfenoidal.

Estas ramas son las siguientes: nervio nasal; nervio frontal; nervio lagrimal. Nervio nasal. Es el ms interno de los tres, atraviesa la hendidura esfenoidal por la parte interna del anillo de Zinn. Gana la pared interna de la rbita y sigue por ella hasta el agujero orbitario interno anterior, en donde se bifurca. a) Ramas colaterales. Son tres principales: - raz sensitiva del ganglio oftlmico, filete largo y delgado - nervios ciliares largos, que se juntan al grupo de los nervios ciliares salidos del ganglio oftlmico - filete esfenoetmoidal de Luschka, que se introduce en el agujero orbitario interno y posterior y termina en la mucosa del seno esfenoidal. b) Ramas terminales. Son dos: - nasal externa. que sigue el borde inferior del oblicuo mayor y se distribuye por la regin intercilar. las vas lagrimales y la piel de la nariz. - nasal interna. que atraviesa el conducto orbitario interno anterior, llega al crneo y penetra en las fosas nasales por el agujero etmoidal: se distribuye en ellas por dos ramos, uno para el tabique y el otro para la pared externa de las fosas nasales y la piel de la nariz (nervio nasobulbar) Nervio frontal. Penetra en la rbita por la hendidura esfenoidal (pero por fuera del anillo de Zinn) y sigue la pared posterior de la rbita, por encima del elevador. A nivel del borde orbitario se divide en dos ramos: - ramo frontal externo, que atraviesa el agujero supraorbitario y se distribuye por la regin frontal, el prpado superior y por el espesor del frontal (seno).
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- ramo frontal interno, que se distribuye por la pared interna de la regin frontal, del prpado superior y la nariz. Nervio lagrimal. Penetra en la rbita por la parte ms externa de la hendidura esfenoidal. sigue la pared externa de la rbita, se anastomosa con el pattico y con un filete del nervio maxilar

superior (rama orbitario) y termina en la glndula lagrimal y en el prpado superior. Ganglio oftlmico. Es un pequeo engrosamiento, de color gris amarillento, situado en Tiene la la forma parte cuadriltera, externa con los del ngulos un nervio poco ptico. redondeados.

Como todos los ganglios simpticos, recibe ramos nerviosos (ramas aferentes) y emite otros (ramas eferentes). Ramas aferentes. Son tres: - raz sensitiva: viene del nervio nasal (tambin se le da el nombre de raz larga), termina ganglio, en su ngulo posterosuperior - raz motriz: se desprende del ramo largo que el motor ocular comun enva al msculo oblicuo en el

menor; es corta (raiz corta) y voluminosa, penetra en el ganglio por su ngulo posteroinferor. - raiz organovegetativa: viene del plexo cavernoso y penetra en el ganglio por su borde posterior. Ramas eferentes. Forman los nervios ciliares (en nmero de ocho a diez). Estos nervios, a los cuales se adjuntan algunos ramos anlogos procedentes del nervio nasal (nervios ciliares largos), se dirigen hacia el globo del ojo. Despus de dar algunos filetes muy finos a la vaina externa del nervio ptico y a la arteria oftlmica, perforan la esclertica alrededor del nervio ptico. Corren entonces por entre la esclertica y la coroides (en la lmina fusca); dan algunos filetes a estas dos membranas y llegan hasta la cara externa del msculo ciliar, formando un complicado plexo, del que salen numerosos filetes terminales para el msculo ciliar, para el iris y para la crnea
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I.V

NERVIO MAXILAR SUPERIOR Y GANGLIO ESFENOPALATINO O GANGLIO DE MECKEL

El nervio maxilar superior nace en el borde convexo del ganglio de Gasser entre el nervio oftlmico y el nervio maxilar inferior. Sale del crneo por el agujero redondo mayor, atraviesa sucesivamente la fosa pterigomaxilar, el canal suborbitario, el conducto suborbitario y al llegar al agujero suborbitario, se divide en cierto nmero de ramas terminales. Distribucin. En su trayecto da seis ramos colaterales. 1. Ramo menngeo medio. Nace en el trayecto intracraneal del nervio y sigue la arteria menngea media. 2. Ramo orbitario. Nace en la fosa pterigomaxilar, penetra en la rbita por la hendidura esfenomaxilar, se divide en dos ramos, uno, llamado ramo

lacrimopalpebral, del cual un filete se anastomosa con el nervio lagrimal y otro va a inervar el prpado superior, y el otro, llamado ramo temporomalar, que atraviesa el conducto malar y se distribuye por la piel de las dos regiones temporal y malar. 3. Ramos del ganglio esfenopalatino. Son dos o tres, delgados y muy cortos, que nacen en la fosa pterigomaxilar y van a parar al ganglio esfenopalatino. 4. Ramos dentarios posteriores. Son dos o tres, que perforan la tuberosidad del maxilar superior y se distribuyen por los molares, por sus alvolos y por el seno maxilar. 5. Ramo dentario anterior. Corre a lo largo de un conducto excavado en el maxilar y se distribuye por los caninos y por los incisivos. 6. Ramos suborbitarios. Son las ramas terminales del nervio maxilar .superior, que se distribuyen por el prpado inferior, el labio superior y la piel del ala de la nariz. Ganglio esfenopalatino. Es un pequeo engrosamiento de color gris rojizo, situado por debajo del nervio maxilar en la fosa pterigomaxilar. algo por fuera del agujero esfenopalatino. superior,

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1. Ramas aferentes. Adems de dos o tres pequeos filetes procedentes del nervio maxilar superior, el ganglio de Meckel recibe otras tres ramas, unidas entre s formando un solo tronco, que es el nervio vidiano. Estas tres ramas son: - ramo carotideo. Procedente del plexo simptico, que rodea la cartida interna. - ramo craneal, que a su vez est formado por dos ramas, una, el nervio petroso superficial mayor (que nace del ganglio geniculado del facial y atraviesa el hiato de Falopio), y la otra, el nervio petroso profundo mayor (procedente del ramo de Jacobson. ramo del glosofarngco). Estas dos ramas,

que contienen las tres races del ganglio (simptica, motriz y sensitiva), se unen para formar el nervio vidiano, el cual sale del crneo por el agujero rasgado anterior, se introduce en el conducto vidiano

y llega as hasta el ganglio de MeckeL Ramas eferentes. Se dividen en cuatro grupos, a saber: - Ramo pterigopalatino (nervio de bock). Atraviesa el conduclo pterigopalatino para terminar en el cvum farngeo. - Filetes orbitarios. Penetran en la rbita por la hendidura esfenomaxilar y se anastomosan con los nervios destinados al globo ocular. - Nervio esfenopalatino. Penetra en las fosas nasales por el agujero esfenopalatino y se divide en dos ramos, uno externo y otro interno. El esfenopalatino externo se distribuye por la mucosa de las conchas media y superior. El esfenopalatino interno recorre diagonalmente la pared interna de las fosas nasales, atraviesa el conducto palatino anterior y se pierde en la regin retroalveolar. - Nervios palatinos. Son tres: el nervio palatino anterior, que se introduce en el conducto palatino posterior y se distribuye por el velo del paladar; da el nervio nasal posterior e inferior, para el meato inferior; 2 y 3, el nervio palatino medio y el nervio palatino posterior, que se introducen en los conductos palatinos accesorios y van a la mucosa del velo del paladar. El ltimo de estos nervios inerva los msculos periestafilino interno y palatoestafilino; es de inters hacer notar que estos filetes proceden del facial (petroso superficial mayor).
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I.VI

NERVIO MAXILAR INFERIOR Y GANGLIO TICO

El nervio maxilar inferior lo forman dos races: una sensitiva, que procede del ganglio de Gasser. y la otra motriz, que no es otra que la raz menor del trigmino. Distribucin. Sale del crneo por el agujero oval y se divide pronto en siete ramas terminales. 1. Nervio temporal profundo medio. Se dirige primeramente hacia delante entre la pared superior de la fosa cigomtica y el msculo pterigoideo externo, se endereza a nivel de la cresta esfenotemporal y se pierde en el msculo temporal. 2. Nervio temporomaseterico. Atraviesa la escotadura sigmoidea y penetra en el msculo masetero. Da dos ramos, uno para la articulacin temporomaxilar y otro para el msculo temporal (temporal profundo anterior). 3. Nervio temporobucal. Penetra entre los dos fascculos del pterigoideo externo, se dirige hacia el buccinador y termina por filetes sensitivos para la piel de las mejillas y la mucosa bucal. Da filetes para el pterigoideo externo y un ramo para el temporal (temporal profundo anterior). 4. Nervio pterigoideo interno. Frecuentemente nace del ganglio tico y termina en el pterigoideo interno. 5. Nervio auriculotemporal. Nace por dos races (entre las cuales pasa la arteria menngea media), se dirige hacia el cuello del cndilo maxilar inferior, lo rodea, se dobla hacia arriba y termina en la regin temporal. Antes de llegar al cndilo da ramos colaterales para el ganglio tico, la arteria menngea media y la articulacin temporomaxilar. A nivel del cuello del cndilo enva ramos anastomticos al facial y ramas para la partida, el conducto auditivo y el pabelln del odo. Termina (ramos terminales) en el plano superficial de la regin temporal. 6. Nervio dentario inferior. Se dirige hacia abajo y adelante entre los dos msculos pterigoideos y se introduce en el conducto dentario inferior. Antes de entrar en este conducto da un ramo anastomtico para el lingual y el nervio milohioideo: este ltimo sigue el canal milohioideo para ir a inervar el msculo milohioideo y el vientre anterior del digstrico. Dentro del conducto da ramos a los molares y a sus alvolos.

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Termina formando: el nervio incisivo, para los incisivos; y el nervio mentoniano, que sale del conducto seo por el agujero mentoniano e inerva la piel del mentn. 7. Nervio lingual. Situado primeramente por delante del nervio dentario inferior, sigue un trayecto al principio descendente, entre los dos msculos pterigoideos; despus se hace horizontal, corre por debajo de la mucosa del suelo de la boca, colocado por fuera del hipogloso y por encima de la glndula submaxilar. y llega hasta la punta de la lengua, despus de haber pasado (Con el conducto de Wharton) por el intersticio que separa el msculo lingual del geniogloso. Tiene cuatro anastomosis: con el dentario inferior, con el facial (cuerda del tmpano), con el hipogloso y con el milohioideo. El nervio lingual se distribuye por la mucosa lingual en sus dos tercios anteriores, por el velo del paladar y dos pequeas masas ganglionares: ganglio submaxilar y ganglio sublingual. Ganglio submaxilar: es un pequeo engrosamiento situado por encima de la glndula submaxilar; recibe (ramos aferentes) filetes del nervio lingual (llegan a este punto por la cuerda del tmpano) y del

plexo carotideo. Sus ramas eferentes van a la glndula submaxilar. Ganglio sublingual: es inconstante; recibe sus filetes aferentes del lingual y enva filetes eferentes a la glndula sublingual Ganglio tico. Es una pequea masa nerviosa en forma ovoidea, situada por debajo del agujero oval y por dentro del nervio maxilar inferior. 1. Ramas aferentes. Adems de los ramos que le da el maxilar inferior recibe tres races: una, motriz, que procede del facial por el nervio petroso superficial menor; la segunda, sensitiva, que viene del glosofarngeo por el nervio petroso profundo menor (ramo de Jacobson). y la tercera, simptica, que viene del plexo que rodea la artera menngea media. 2. Ramas eferentes. Estas ramas se distribuyen por los msculos pterigoideo interno y periestafilino externo, por el msculo del martillo (ganglio) y por la mucosa de la caja del tmpano.

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CAPITULO II II. NEURALGIA DEL TRIGMINO

II.I

Neuralgia esencial

Es ms frecuente en mujeres de alrededor de la quinta dcada de la vida. Se caracteriza por episodios de dolor paroxstico punzante e intenso de segundos a un minuto de duracin, que aumentan progresivamente su frecuencia y pueden pasar de ser aislados a muchos por da. Si bien se centra la atencin en el hecho de que el dolor en este proceso jams se extiende fuera del territorio del V par no se considera suficiente que no es comn que el dolor interese una divisin total al mismo tiempo; sin comprender todo el territorio del nervio. Tambin es digno de sealar en esta etapa que la primera divisin (oftlmica) est comprometida en solo un cinco por ciento de los casos. El punto prctico que surge de esto es que una de las causas menos probables de dolor en el ojo o en la frente sea un tic doloroso. El dolor principal ocurre en 2 zonas, que son: la de la boca- odo. Afectada en casi el sesenta por ciento de los casos, y la de la nariz- rbita. Afectada en el treinta por ciento de los casos. En el caso del dolor en la zona boca- odo. El dolor se difunde desde la regin canino inferior hacia atrs, hasta la parte profunda del odo (menos frecuentemente, el dolor puede ir desde el odo hasta el maxilar). Muy a menudo tambin se propaga rodeando la articulacin, como se muestra, dentro del maxilar superior y, por consiguiente a lo largo de la lnea de lmite entre la segunda y tercera divisin y no est confinada a la tercera divisin. La segunda, zona nariz- orbita se caracteriza por dolor que surge desde la aleta nasal hasta la rbita interna y/o externa. El ojo en si no est interesado por el dolor pero puede estar rodeado de l. Los pacientes con frecuencia la describen como similar a la sensacin de un hierro caliente rojo, empujando hacia arriba la nariz. Es solo partiendo de estas descripciones que uno puede hacerse una idea de lo angustioso de este proceso. Se advertir que el dolor comienza en la segunda divisin, pero se difunde en la primera hasta la altura de la ceja. Muy rara vez se extiende sobre esta. En lo ms vivo del dolor, al enfermo puede serle difcil localizarlo exactamente, pero las punzadas iniciales se producen en las zonas descritas anteriormente y pueden por lo general indicadas con precisin.
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El algia del tic doloroso es tambin caracterstico comienza con una sensacin de electricidad, agujas al rojo vivo o una ametralladora disparando proyectiles en la zona afectada. Todo esto estructura u dolor agudsimo agudsimo que se siente profundamente en la cara y bsicamente limitado a las zonas descritas. Dura unos pocos segundos, pero es entonces reemplazado por otro muy desagradable o una sensacin quemante. El dolor no es continuo, aunque en el punto culmnate de un mal ataque, los episodios pueden combinarse de tal manera que el paciente jams se libera enteramente de l. Los accesos pueden variar desde unos pocos minutos a uno o dos por da. La frecuencia comnmente lleva en s cierta relacin de cmo se desencadenan fcilmente los accesos. Esta es la tercera caracterstica del proceso.

II.II

ETIOPATOGENIA

Existe bastante evidencia en la actualidad de que, en la mayora de los casos, la neuralgia se producira por una compresin mecnica del V par craneal por un vaso sanguneo, en una zona ubicada en la entrada a la protuberancia, donde emerge la raz sensitiva del nervio trigmino. Existen tambin algunos escasos cuadros en que el dolor se asemeja mucho a esta neuralgia, pero obedecen a otras causas desmielinizantes como son la esclerosis mltiple (dolor bilateral), neuralgias por infiltracin del ganglio o de la raz del mismo por amieloide, por depsitos carcinomatosos, pequeos infartos o angiomas en la protuberancia o en la mdula. Por ltimo en numerosos casos el sitio de la lesin es indeterminado. La compresin antes descrita se producira mayoritariamente entre el 80 y el 90 % de los casos (segn Janetta) por un loop aberrante de un vaso sanguneo. Este vaso sera una arteria relativamente gruesa, que generalmente corresponde a la cerebelosa superior, pero ocasionalmente pueden estar involucradas tambin la cerebelosa posteroinferior, vertebral o cerebelosa anteroinferior, incluso hay casos en que es una vena la que produce esta compresin. Se ha demostrado que la compresin vascular produce una zona de

desmielinizacin,cuyo mecanismo para producir el cuadro clnico

est an en

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controversia. Se postulan bsicamente dos mecanismos, uno de origen central y otro de origen perifrico los cuales no son antagnicos sino complementarios. Desde las zonas de desmielinizacin se producira la generacin de potenciales de accin ectpicos. La prdida de mielina retarda la velocidad de conduccin, lo que sera suficiente para causar una reexcitacin del mismo axn, provocando una postdescarga, esto desencadenara una sumacin espacial y temporal de impulsos anivel de las neuronas polimodales del Subncleo Caudal. De igual manera, un daoen la raz posterior podra provocar denervacin parcial de fibras mielnicas gruesas,lo que redundara en actividad espontnea y excitacin cruzada va ectpica en el foco de desmielinizacin. El incremento en la actividad de fibras aferentes, junto con el deterioro de los mecanismos inhibitorios en los ncleos sensitivos del trigmino, llevaran a la produccin de descargas paroxsticas de las interneuronas de dichos ncleos en respuesta a estmulos tctiles y

consecuentemente, a la provocacin de las crisis dolorosas. En conclusin, la desmielinizacin focal del trigmino produce tantos potenciales de accin repetitivos ectpicos, como una falla de la inhibicin segmental

II.III

CLNICA DE LA NEURALGIA

La semiologa de la neuralgia esencial para el ojo entrenado es claramente distinguible entre otros sndromes dolorosos craneofaciales. Se produce un dolor punzante, como golpe elctrico, como quemadura que afecta en forma unilateral a la cara y o crneo durante un mismo ataque, raramente traspasa la lnea media, de comienzo y terminacin sbitos, con periodos intercrticos totalmente indoloros, con
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una iniciacin desencadenada por estmulos inocuos sobre un rea de la cara que se extiende dentro del mismo dermatoma trigeminal. Habitualmente es imposible detectar un dficit sensitivo facial. El curso de la enfermedad se caracteriza por presentar periodos de exacerbacin y remisin del dolor. De todas formas durante los periodos de remisin, los pacientes que sufren esta enfermedad viven con el miedo de presentar otra crisis dolorosa. Generalmente, con el paso del tiempo, los periodos de exacerbacin se vuelven ms frecuentes y ms severos, mientras que los periodos de remisin se hacen ms cortos. Como cuadro doloroso crnico, la mayora de las veces, va asociado a un cuadro depresivo de mayor o menor gravedad.

a) Localizacin del Dolor: El dolor afecta a los huesos maxilares, dientes y tejidos blandos, afectando todo el territorio inervado por una o ms ramas comprometidas del nervio trigmino. b) Cualidad del Dolor: Se describe como descarga elctrica, agujas calientes, hierro caliente pualada,punzada, etc. Es un dolor intenssimo, referido a nivel profundo, en las reas faciales descritas previamente. Suele durar segundos y repetirse varias veces al da, ocasionalmente sobreviene en rfagas. En los casos tpicos no hay molestias entre los paroxismos. No se acompaa de otros signos o sntomas neurolgicos. En ocasiones el dolor obliga al paciente a un gesto de contraccin de la cara, de ah su denominacin de Tic Douloureaux. La frecuencia de las crisis es muy variable siendo de 5 a 10 crisis diarias en las formas benignas, los ataques se presentan en forma de brotes que duran das o meses. Cuando el paciente est con la crisis dolorosa generalmente se presiona la cara para calmar el dolor (lo cual parece efectivo). Los paroxismos son ms frecuentes durante el da y raramente despiertan al paciente por la noche. A veces las crisis se hacen tan frecuentes que desaparece el periodo intercrtico, el dolor se hace continuo, durante varias horas del da.

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c) Provocacin del Dolor: Zonas Gatillo. Es caracterstico de la Neuralgia Esencial del trigmino que el paciente localice zonas de gatillo, las cuales se definen como aquellas zonas cutneas o mucosas en la cual la estimulacin tctil desencadena el dolor. De esta manera suaves roces en piel y mucosa son capaces de desencadenar las crisis dolorosas. Las zonas gatillo estn siempre dentro del dermatoma Trigeminal involucrado y siempre son homolaterales. Generalmente la diseminacin del dolor excede la topografa de la zona gatillo. Las zonas gatillo ms importantes en la Neuralgia Esencial del Trigmino son: A nivel Cutneo: Labio superior o inferior Mejilla Ala de la nariz Regin superciliar Ceja A nivel Mucoso: Labios Mejilla Enca Reborde alveolar. Lengua Piso de boca A nivel Dentario: Dientes (*)

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Se muestra un caso con anatoma normal y otro en que habra una compresin mecnica del V par craneal por un vaso sanguneo que producira la NET. Las imgenes estn tomadas de la pgina http://www.umanitoba.ca/cranial_nerves/trigeminal_neuralgia/ 2001del Centre for Cranial Nerve Disorders, Winnipeg, University of Manitoba, Health Sciences Centre
II.IV Neuralgia sintomtica

Es aquella en la cual se identifica una causa. El 3% de los pacientes con neuralgia del trigmino presenta esclerosis mltiple. Otras causas incluyen infecciones virales del ganglio trigeminal o compresiones de este o de la raz principal por meningiomas, quistes, ectasias arteriales u otro tipo de vasos aberrantes. El cuadro de dolor puede ser de inicio paroxistico, pero suele tornarse permanente y de intensidad variable. Pueden no reconocerse puntos gatillo. Se comprometen una o hasta las tres divisiones del nervio simultneamente. En el examen se comprueba hipostesia y/o debilidad de la musculatura masticatoria, si bien puede ser normal en ocasiones, en particular al comienzo del trastorno. Las lesiones destructivas del nervio determinan, con el paso del tiempo, una disminucin progresiva del dolor con aumento de los signos deficitarios, hasta que el dolor desaparece por lesin completa del nervio. A pesar de la importancia del dolor como primer sntoma de las lesiones del nervio trigmino, no es raro que el motivo que lleva a consultar al enfermo sea la sensacin de hipoestesia de una zona de la cara, sin dolor. Quiz la ms frecuente de estas formas de presentacin de neuropata trigeminal sea la anestesia del mentn, que
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los hombres notan tpicamente al afeitarse. Es un sntoma de alarma pues de todas las posibles etiologas es la maligna por carcinoma menngea, tumor de la base o de la propia mandbula, la que ms a menudo se presenta de esta manera. En la exploracin se puede encontrar una hipoestesia cutnea. La abolicin del reflejo corneal ocurre si se afecta la primera rama. En las lesiones de la raz y de sus ramas no existen, habitualmente disociaciones en la afectacin de una u otra de la modalidades sensitivas, aunque algunas neuropatas, por ejemplo, la de la diabetes o la de la lepra, pueden afectar predominantemente la sensibilidad termoalgesica(transmitida por las fibras finas). Sin embargo en las lesiones intraaxiales puede observarse una disociacin neta en la afectacin de las sensibilidades, con la abolicin de la termoalgesica y conservacin de la tctil y profunda. Adems de los trastornos sensitivos, en las neuropatas del trigmino puede haber trastornos vegetativos y trficos. La queratitis debida a la anestesia de la crnea es especialmente temible por las consecuencias graves (infecciones sobreaadidas) que pueden acarrear a la visin. Puede haber sequedad de las mucosas, ulceraciones y reabsorciones de la piel de la nariz y labios. La afectacin motora se aprecia por la desviacin de la mandbula al lado de la lesin cuando el paciente abre al boca y por falta de relieve de los msculos temporal y masetero al cerrarla. La afectacin de estos msculos se puede confirmar por EMG.

EXMENES COMPLEMENTARIOS Aunque es caracterstico de esta enfermedad que resulte una imagenologa negativa, para realizar un diagnstico exacto y descartar otras posibles patologas, se recurre a los siguientes exmenes de laboratorio:

Exmenes hematolgicos de rutina:

Hemograma VHS Glicemia Hemoglobina glicosilada Uremia Orina
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Imagenologa:
Exploracin radiolgica: Radiografa panormica, radiografas retroalveolares, radiografa de base de crneo, TAC cerebral RNM (cerebral): La exploracin ms eficaz en la localizacin de patologa del trigmino. Cuando no muestra alteraciones, persistiendo la sospecha de neuralgia del trigmino sintomtica, pueden ser tiles tcnicas espciales para obtencin de imgenes de alta definicin, pudiendo asociarse a angiografa para deteccin de anomalas vasculares en torno al trigmino. Exploracin Neurofisiolgica: Electroencefalograma, electromiografia. En la mayora de los casos estos exmenes resultan negativos, sin embargo son necesarios para descartar cuadros Neuropticos Secundarios.

DIAGNSTICO.
El diagnstico de la Neuralgia Esencial del Trigmino es eminentemente clnico, debe ser obtenido luego de un perspicaz examen realizado por un neurlogo conjuntamente con un odontlogo. Por esta razn debemos contar con una ficha clnica detallada, que nos permita conocer todos los aspectos del dolor que presenta el paciente. A continuacin detallaremos los criterios para diagnosticar la NET segn la International Headache Society:

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EVIDENCIA DE COMPRESIN NEUROVASCULAR EN IMAGEN POR RESONANCIA MAGNTICA CONSECUENCIAS CISS-3D

Introduccin El nervio trigmino puede presentar lesin en cualquier sitio de su trayecto, desde los ncleos, en el tallo cerebral, hasta sus ramas faciales; sin embargo, se ha demostrado que la causa principal es la compresin neurovascular (CNV) en la zona de entrada de la raz ala cisterna del ngulo, cerebelo pontino otras causas son las enfermedades desmielinizantes, neoplasias y con menor frecuencia infartos. La zona de entrada de la raz, la cual comprende el trayecto del V nervio craneal desde su salida del puente hasta el ganglio de Gasser en el cavum de Meckel, que corresponde a la porcin del trigmino que discurre por la cisterna del ngulo cerebelo pontino. Esta zona representa la transicin entre la mielina central y perifrica de las fibras nerviosas del trigmino. La zona de unin es particularmente vulnerable a la presin pulstil continua, que resulta en una desmielinizacin focal y corto circuito de los impulsos nerviosos, que produce la neuralgia. El ngulo cerebelo pontino es el espacio situado en la parte posterior de la base del crneo, entre el tronco cerebral y el peasco. La importancia de esta porcin del espacio subaracnoideo radica en que es atravesado por importantes elementos vasculares y nerviosos. Para el presente estudio debemos recordar las estructuras arteriales que se encuentran en la fosa posterior y su irrigacin, as como sus variantes anatmicas para una mejor comprensin de esta patologa.

Arterias vertebrales (AV). Ambas nacen de su respectiva arteria subclavia. El segmento V4 y sus ramas irrigan la porcin lateral de la mdula oblongada. Sus ramas intracraneales son la arteria espinal anterior y la arteria cerebelar postero inferior.

Arteria cerebelar posteroinferior (ACPI). Emerge de la porcin distal de la AV, irriga el plexo coroideo del cuarto ventrculo, mdula postero medial, la superficie postero inferior del cerebelo y vermis inferior.

Arteria Basilar (AB). Nace de la unin de ambas AV se dirige en direccin ceflica terminando en la cisterna interpeduncular dividindose en las arterias cerebrales posteriores (ACP). Sus ramas principales son la arteria cerebelar anteroinferior y la arteria cerebelar superior. Presenta adems otras ramas llamadas
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perforantes que irrigan la porcin central de la mdula oblongada y del tegmento. Sus ramas perforantes paramedianas y circunferenciales irrigan el puente.

Arteria cerebelar superior (ACS). Emerge de la porcin proximal de la AB, se dirigen en sentido postero lateral alrededor del puente y del mesencfalo, por debajo de la cisura tentorial y de los NC II y IV. Irriga la porcin superior del puente, tegmento, superficie tentorial del cerebelo y vermis superior.

Arteria cerebelar antero inferior (ACAI). Es la primera rama de la AB, se dirige postero lateralmente en la cisterna del ngulo cerebelo pontino hacia el conducto auditivo interno donde cruza el VI NC, se localiza antero inferior a los nervios VII y VIII. Irriga la porcin infero-lateral del puente, pednculos cerebelares, flculo y la superficie petrosa del cerebelo.

Figura 2. (A, B y C) En las reconstrucciones MPR del CISS-3D muestran compresin de la porcin ventro lateral del V nervio craneal derecho por la ACAI ipsolateral. A) Axial. B) Coronal. C) Sagital.

II.V

TRATAMIENTO TRIGEMINO

FARMACOLOGICO

DE

LA

NEURALGIA

DEL

Se han demostrado que la CARBAMAZEPINA y FENITOINA, reducen y controlan el dolor. Hay otras medicaciones como el bacoflen, pimozide o clonazepan que tienen un valor en el tratamiento, aunque no son muy efectivos.

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1.- CARBAMAZEPINA. provoca una mejora en un 70%, suele darse cada 8 horas, Dosis mxima es de 1200-1800 mg/da. Puede causar somnolencia

2.- FENITOINA. Es un frmaco de 2 eleccin Tienes menos efectos secundarios, pero es menos efectivo. La dosis tpica es 300-400 mg/ da.

3.- BACLOFEN. Frmaco de 2 eleccin Puede ser til en casos tratados con carbamazepina y fenitoina que han dejado de proveer alivio. Se comienza con 5 mg/ da, cada 8 hora. Causa convulsiones y alucinaciones

II.VI

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL NERVIO TRIGEMINO

LA COMPRESIN CON BALN. Funciona lesionando el aislamiento sobre los nervios implicados en la sensacin de tacto leve sobre la cara. El procedimiento se realiza en un quirfano bajo anestesia general. Se inserta un tubo llamado cnula a travs de la mejilla y se gua hacia donde una rama del nervio trigmino pasa por la base del crneo. Se pasa un catter blando con una punta en baln a travs de la cnula y se infla el baln para apretar parte del nervio contra el borde duro del revestimiento cerebral (la dura) y el crneo. Luego de 1 minuto el baln se desinfla y se retira, junto con el catter y la cnula. Generalmente la compresin con baln es un procedimiento ambulatorio, aunque a veces el paciente puede permanecer durante la noche en el hospital.

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LA INYECCIN DE GLICEROL. Generalmente es un procedimiento ambulatorio en el cual se seda al paciente por va intravenosa. Se pasa una aguja delgada por la mejilla, cerca de la boca, y se gua a travs de la abertura en la base del crneo hacia donde se unen las tres ramas del nervio trigmino. La inyeccin de glicerol baa el ganglio (la parte central del nervio desde donde se transmiten los impulsos nerviosos) y daa el aislamiento de las fibras del nervio trigmino.

LA LESIN TRMICA CON RADIOFRECUENCIA. Generalmente se hace en forma ambulatoria. Se anestesia al paciente y se pasa una aguja hueca por la mejilla hacia donde el nervio trigmino sale por un agujero en la base del crneo. Se despierta al paciente y se pasa una pequea corriente elctrica a travs de la aguja, causando un cosquilleo. Cuando se coloca la aguja para que el cosquilleo se produzca en el rea de dolor del trigmino, se seda entonces al paciente y se calienta gradualmente esa parte del nervio con un electrodo, lesionando las fibras nerviosas. Luego se retiran el electrodo y la aguja y se despierta al paciente. LA RADIOCIRUGA ESTEREOSTTICA. usa imgenes de computadora para dirigir haces altamente enfocados de radiacin al lugar donde el nervio trigmino sale del tallo cerebral. Esto causa la formacin lenta de una lesin sobre el nervio que interrumpe la transmisin de seales de dolor al cerebro. El alivio del dolor con este procedimiento puede llevar varios meses. Los pacientes generalmente dejan el hospital el mismo da o el da siguiente despus del tratamiento.

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Tratamiento Quirrgico en Base a Tcnicas Centrales. TCNICAS DESCOMPRESIVAS: Ciruga de Descompresin Microvascular: (Tcnica de Janetta)

Ciruga de Descompresin Microvascular: alivia la compresin neurovascular implantando un fieltro de tefln entre el vaso y la raz del nervio trigmino

TCNICAS LESIVAS PERCUTANEAS CON ACCESO POR EL AGUJERO OVAL. (Rizotomas Percutneas)

Rizotomas percutneas: Se accede al agujero oval y se procede de tres maneras distintas descritas a continuacin.

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Rizotoma Percutnea Retrogasseriana con inyeccin de Glicerol

Rizotoma Percutnea Retrogasseriana con inyeccin de Glicerol: Se inyecta glicerol en alrededor del ganglio de Gasser y se daa qumicamente al tejido nervioso.

Compresin Percutnea del Ganglio Trigeminal

Compresin Percutnea del Ganglio Trigeminal: un baln es inflado cerca del ganglio de Gasser comprimiendo y daando mecnicamente al tejido nervioso

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Rizotoma Percutnea por Radiofrecuencia

Rizotoma Percutnea por Radiofrecuencia: Un electrodo es puesto en el ganglio de Gasser y se produce un dao trmico al tejido nervioso

RADIOCIRUGA ESTEREOTXICA CON GAMMA-KNIFE ltimamente introducida y todava en desarrollo. No requiere incisin.

Radiociruga estereotxica con Gamma-Knife: con un foco de cobalto se irradia a la raz del trigmino produciendo un dao similar a las tcnicas percutneas.

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EVOLUCIN DE LA NEURALGIA DEL TRIGEMINO

Inicialmente a los brotes siguen remisiones que duran meses o aos, pero con el tiempo los episodios de dolor se hacen ms frecuentes y duraderos. Esta recurrencia marcar la necesidad de un tratamiento continuado o definitivo.

PRONSTICO

El ndice de xito inicial es muy similar en todas las tcnicas superando el 90%. El porcentaje de recidivas a medio y largo plazo es claramente ms bajo con la descompresin neurovascular, siendo de 15% a los 5 aos y 30% a los 10 aos. En cuanto a las tcnicas percutneas la ms efectiva es la radiofrecuencia presentando un 19% de recidivas a los 6 aos de aplicado el procedimiento. La rizolisis con glicerol y baln presentan aproximadamente un 23% y 21% de recidivas respectivamente a los 2 aos de la intervencin. El ndice de recidivas es mayor en los pacientes que padecen esclerosis mltiple (50% a los 3 aos). El pronstico de la neuralgia del trigmino no es muy favorable, ya que suele ser progresiva y con el tiempo se hace ms intratable. Si se deja evolucionar, cada vez es ms difcil conseguir alivio mediante a los diferentes tratamientos mdicos y/o quirrgicos.

INCIDENCIA La incidencia de este padecimiento es de 4 a 5 casos por cada 100 mil habitantes, y suele detectarse con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades crnicas como tumores o esclerosis mltiple, as como en mayores de 60 aos. La incidencia anual es de 4 a 5/100.000 habitantes. Se estima que por cada 1.5 casos en mujeres hay uno en hombres. Entre el 4.7 y el 5.3% de los casos cuentan con antecedentes familiares, los cuales se manifiesta en edades ms tempranas en la siguiente generacin. El lado derecho suele afectarse ms frecuentemente (60% de los casos), siendo bilateral del 1 al 6% de los casos.

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El cuadro clnico se ha relacionado con una irritacin de la parte perifrica del nervio trigmino por un vaso (arteria o vena) o un tumor (menos del 0.8% del total de casos). Actualmente, la teora de compresin vascular es la ms aceptada y est ganando ms adeptos. Se debera a una irritacin pulstil de dicho nervio a nivel de la unin de las partes perifrica y central (zona de entrada de la raz). Del 1% al 2% de los pacientes con esclerosis mltiple desarrollan neuralgia del trigmino.

II.VII

TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO

TRATAMIENTO CON LASER I.R DE 30 Y 60 W La neuralgia del trigmino tiene un buen pronstico cuando se trata con laser Pronstico: Muy bueno N de Sesiones; 10 y pausa de una semana para volver a reemprender las sesiones. Puntos: 3 4 puntos a lo largo de la rama oftlmica 3 4 puntos a lo largo de la rama maxilar 3 4 puntos a lo largo de la rama mandibular Puntos dolorosos que pueden existir en la enca.

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TRATAMIENTOS CON CAMPO MAGNTICO La Terapia con Magnetofield aporta el efecto analgsico de los campos magnticos, una vez se libera la compresin a que son sometidos prcticamente todos los receptores sensitivos en el lugar de la lesin. Adems, el efecto de regular el potencial de la membrana ayuda a elevar el umbral de dolor en las fibras nerviosas sensitivas; de este modo se puede decir que tiene una intervencin indirecta y tambin directa sobre los mecanismos del dolor. Existe otro nivel de accin que es a nivel central, debido al efecto de sedacin general de los campos magnticos, de regulacin y normalizacin de las etapas del sueo, lo cual es esencial en el manejo de pacientes con dolor crnico en los que, inevitablemente, se presentan alteraciones psicolgicas. En investigaciones realizadas en importantes centros cientficos se ha comprobado el efecto sedante del campo magntico sobre el Sistema Nervioso Central, el Sistema Nervioso Perifrico y la musculatura, mostrando una accin mioenergtica y espasmoltica sobre los msculos, as como tambin antialrgica, cicatrizante y trfica.

En el tratamiento se aplica: Programa N 15: NEURALGIAS Acostado boca arriba sobre la estirilla local o de cuerpo entero Magnetofield, aplicar los discos magnticos sobre el lugar donde se sienta el dolor situando los discos uno en frente del otro en caso de ser posible o si no uno ala lado del otro. Como es en el caso de una neuralgia del trigmino, los discos se aplicaran a ambos lados de la cara sobre las mandbulas.

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En ambos casos colocaremos los discos siempre dentro de las fundas de proteccin trmica.

Programa N 20: UNIVERSAL Como refuerzo al tratamiento, situar los discos magnticos en las posiciones que en el programa anterior.

Recordar que puede repetir el ciclo cuantas veces desee. Los resultados observados ene le tratamiento de la neuralgia del trigmino con campos magnticos han sido realmente espectaculares.
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La zona de aplicacin es la totalidad de la cara y cuello.

ELECTROTERAPIA

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MANIPULACIN Ganglio del Trigmino Es interesante pensar que la rotacin de la cabeza influye sobre la tensin mecnica del nervio trigmino. Esta accin mecnica se confirma clnicamente. En la afeccin conocida con tic doloroso, el simple acto de girar la cabeza puede disparar el tic. En efecto el ganglio del trigmino y sus races se estiran cuando la cabeza rota contra lateralmente. La tensin de la duramadre aumenta la irritacin del nervio. Recordar que el ganglio y las races del trigmino estn envueltas en al duramadre y cualquier fijacin de la membrana dural puede entorpecer el deslizamiento intraforaminal e intradural del ganglio del trigmino en sus races. Tcnica Afecta al ganglio del trigmino, las races del nervio trigmino y la duramadre del cavum del trigmino, si como el nervio recurrente de Arnold. Y aqu el objetivo es influenciar estas estructuras dentro del cavum del trigmino, as como el agujero oval y redondo. El paciente est en supino con la cabeza descansando sobre la mano del practicante. La palma de la otra mano del practicante se sita sobre el crneo del paciente anterior a la sutura coronal cerca de la sutura sagital y enfocada en direccin del ganglio del trigmino. Procedimiento 1- Pida al paciente que inspire durante la fase de expansin craneal y que mantenga por un momento. Cuando sienta que la presin intracraneal llaga a su mximo, gire lentamente la cabeza del paciente hacia el lado opuesto al ganglio que est tratando. Lleve la cabeza del paciente a su posicin original durante la retraccin craneal y mientras espira. Repetir esta maniobra varias veces. Le puede pedir al paciente que rote la cabeza l mismo mientras lleva la columna cervical hacia reflexin para aumentar la presin intracraneal. 2- Mientras mantiene la cabeza en rotacin durante las fases de retraccin craneal y espiracin, comprima con su palma anterior en direccin al ganglio trigmino.

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Para un efecto ms especfico sobre el nervio mandibular, que es ms vertical, hay que aadir un componente de traccin axial ceflica durante la inspiracin. Con ello se dirige el efecto hacia el agujero oval.

Cuestiones clave para el mecanismo craneosacral Para hacer que su tratamiento tengo efectos ms globales, evale siempre el mecanismo craneosacral y los elementos del mecanismo respiratorio primario, principalmente en estas areas: La duramadre: el cavum del trigmino que es una duplicacin de la tienda del cerebro. El temporal: el borde posterosuperior de la parte petrosa del hueso temporal. Indicaciones: Fijaciones anterolaterales de la duramadre intracraneal, ya sean de origen quirrgico o traumtico. Fijaciones unilaterales de la tienda del cerebro. Neuralgia del trigmino. Parlisis facial (por que el nervio trigmino se anastomosa con el nervio facial).

Contraindicaciones: Hay numerosas contraindicaciones. Se debe tener cuidado con las siguientes afecciones: Hipertensin arterial Alteraciones arteriales intracraneales Hipertensin intracraneal

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III.

CONCLUSIONES

La neuralgia del trigmino es una enfermedad caracterizada por dolor facial, lancinante o punzante, localizado en el territorio de una o ms divisiones del 5 par craneal. Es importante estudiar minuciosamente a todo individuo en quien se sospeche una neuralgia facial, incluyendo la neuralgia trigeminal, para descartar la presencia de alguna enfermedad de base como la posible causa; de ah que la primera forma en la que es posible clasificar esta enfermedad es primaria o esencial, donde el examen clnico neurolgico y las pruebas de laboratorio, imagen y electroconduccion revelan enfermedad alguna que explique la presencia del cuadro doloroso.

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IV.

BIBLIOGRAFIA

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