ARTIGO INDITO

Avaliao clnica de sinais e sintomas da disfuno temporomandibular em crianas

Eduardo Csar Almada Santos*, Franscisco Antonio Bertoz**, Lilian Maria Brisque Pignatta***, Flvia de Moraes Arantes***

Resumo

Objetivo: avaliar a freqncia dos sinais e sintomas, dos hbitos parafuncionais e das caractersticas oclusais de 80 crianas, pacientes da clnica de Ortodontia Preventiva da Faculdade de Odontologia de Araatuba UNESP. Metodologia: o exame clnico constituiu-se de avaliao das caractersticas oclusais do paciente e observao da presena de hbitos parafuncionais. As crianas foram submetidas a uma entrevista, supervisionadas pelos pais, cujas perguntas relacionavam-se com os sinais e sintomas da disfuno. Resultados e concluses: concluiu-se que os sinais e sintomas mais freqentes foram o hbito de ranger os dentes, dores de cabea e rudos na ATM. A onicofagia e o bruxismo foram os hbitos parafuncionais mais prevalentes. A freqncia de sinais e sintomas da disfuno temporomandibular pode ser vericada em crianas por meio da entrevista e exame clnico minucioso.
Palavras-chave: Articulao temporomandibular. Disfuno temporomandibular. Hbitos parafuncionais.

INTRODUO A Disfuno Temporomandibular (DTM) consiste de um conjunto de sinais e sintomas que envolvem os msculos mastigatrios, as ATM e estruturas associadas16. Ela pode ser caracterizada por dores musculares e articulares, limitao e desvio na trajetria mandibular, rudos articulares durante a abertura e fechamento bucal, dores de cabea, na nuca e pescoo e dores de ouvido7,11. Apesar da DTM no apresentar etiologia denida, acredita-se que fatores funcionais, estruturais e psicolgicos estejam reunidos, caracterizando multifatoriedade origem da disfuno

da ATM2,6,8,13,17,18. Algumas condies, como ms ocluses, parafunes e estado emocional esto presentes com determinada freqncia em pacientes com sinais de disfuno2,3,4,6,8,13,17,18. Entretanto, no se pode armar at que ponto estes fatores so considerados predisponentes ou, apenas, coincidentes15. Devido possibilidade das disfunes da ATM se originarem no incio do crescimento craniofacial, h uma elevada porcentagem de crianas que apresentam sinais e sintomas associados com distrbios temporomandibulares9. Considerando estudos relevantes em pacientes jovens, destaca-se o de Nilner e Lassing10,

* Professor Assistente Doutor do Departamento de Odontologia Infantil e Social - Disciplina de Ortodontia Preventiva da Faculdade de Odontologia de Araatuba/UNESP. ** Professor titular doutor do Departamento de Odontologia Infantil e Social - Disciplina de Ortodontia Preventiva da Faculdade de Odontologia de Araatuba - UNESP *** Alunas do Curso de Ps-graduao na rea de Ortodontia (Nvel Mestrado) da Faculdade de Odontologia de Araatuba/UNESP.

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que determinaram a prevalncia de sinais e sintomas de distrbios funcionais e doenas do sistema estomatogntico em 440 crianas de 7 a 14 anos de idade, as quais foram entrevistadas e examinadas clinicamente. A entrevista revelou que 36% apresentavam sintomas, sendo 5% com dores de cabea recorrentes e 13% relataram estalidos nas ATM. Setenta e sete por cento das crianas apresentaram ao menos uma parafuno oral. Com o mesmo desiderato, Bernal e Tsamtsou2 ris estudaram os sinais e sintomas de 149 crianas de 3 a 5 anos de idade. Sintomas subjetivos como dores de cabea, dores de ouvido, cansao durante a mastigao e rangido dentrio foram relatados pelos pais em 38% das crianas. Recentemente, Thilander et al.16 analisaram uma amostra de 4.724 crianas, de 5 a 17 anos de idade, agrupadas de acordo com a idade cronolgica e o estgio de desenvolvimento dentrio. Os registros incluram a ocluso funcional, os desgastes dentrios, a mobilidade mandibular e dor, palpao, muscular e nas ATM. A dor de cabea foi o nico sintoma da DTM relatado pelas crianas. Os resultados mostraram que um ou mais sinais clnicos foram registrados em 25% dos indivduos. As prevalncias aumentaram durante os estgios de desenvolvimento dentrios. Associaes signicantes foram encontradas entre diferentes sinais e a DTM foi associada com mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior, m ocluso Classe III de Angle e trespasse horizontal excessivo. A partir das consideraes supracitadas, objetivou-se, neste estudo, vericar a prevalncia de sinais e sintomas da disfuno temporomandibular, dos hbitos parafuncionais e das caractersticas oclusais em crianas na fase de dentadura decdua e mista. MATERIAIS E MTODOS Foram examinadas 80 crianas, 42 do gnero feminino e 38 do gnero masculino, de 5 a 12 anos de idade, pacientes da Clnica de Ortodontia Pre-

ventiva do Curso de Graduao da Faculdade de Odontologia de Araatuba UNESP. Os pacientes selecionados apresentavam m ocluso predominantemente dentria, considerando-se a anlise facial e a relao sagital dos arcos dentrios. O exame clnico constituiu-se de avaliao das caractersticas oclusais do paciente considerando a relao molar, o deslocamento funcional, a existncia de mordida cruzada anterior e posterior, mordida topo-a-topo, mordida aberta anterior e mordida profunda. Tambm observou-se a presena de hbitos parafuncionais: bruxismo, suco digital e de chupeta, onicofagia, interposio labial e deglutio atpica. Os sinais clnicos da disfuno temporomandibular foram vericados por meio da constatao de rudos articulares, travamento, luxao, dor durante movimentos mandibulares e a capacidade mxima de abertura bucal. Alm desses exames, as crianas foram submetidas a uma entrevista, acompanhadas pelos pais ou responsveis, cujas perguntas relacionavam-se com os sinais e sintomas da disfuno temporomandibular, como: diculdade de abertura bucal e movimentao da mandbula, dor e cansao muscular durante a mastigao, dores de cabea, nuca e pescoo, dores de ouvido ou na regio das articulaes. Foi questionada tambm a presena de rudos nas ATM, hbitos de apertar e/ou ranger os dentes e traumas recentes na cabea, pescoo ou mandbula (Quadro 1). A avaliao foi realizada por um nico examinador. Todos os dados foram registrados em chas especcas e individuais, e os resultados submetidos anlise estatstica descritiva e distribudos em grcos. RESULTADOS O protocolo para a avaliao dos pacientes foi elaborado seguindo o sistema de avaliao de alguns autores7,12,17 e as caractersticas mais signicantes foram escolhidas e dispostas em grcos, enumerados de 1 a 5.

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SANTOS, E. C. A.; BERTOZ, F. A.; PIGNATTA, L. M. B.; ARANTES. F. M.

- Voc tem diculdade ou dor ao abrir a boca, por exemplo ao bocejar? - Voc sente diculdade para movimentar sua mandbula para os lados? - Tem cansao ou dor muscular quando mastiga? - Sente dores de cabea com freqncia? - Sente dor na nuca ou torcicolo? - Tem dor de ouvido ou na regio das articulaes (ATM)? - J notou se tem rudos nas ATMs quando mastiga ou quando abre a boca? - Voc j observou se tem algum hbito como apertar e/ou ranger os dentes? - Voc recentemente sofreu algum trauma na cabea, pescoo ou mandbula?
QUADRO 1 - Questionrio anamntico aplicado aos pacientes.

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

35% 22,5% 18,7% 13,7% 8,7% 6,2% 3,7% 1,2%

hbito de apertar ou ranger os dentes dores de cabea rudos da ATM dor de ouvido na regio da ATM dor na nuca ou torcicolo trauma na cabea pescoo ou mandbula mandbula para os lados a boca

GRFICO 1 - Distribuio da freqncia de sinais e sintomas da ATM.

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

7,5% 6,2% 2,5% 56,2%

mordida aberta anterior mordida cruzada posterior

38,7%
mordida cruzada anterior mordida profunda mordida topo a topo

GRFICO 2 - Distribuio da freqncia das caractersticas oclusais.

O grco 1 refere-se freqncia de sinais e sintomas da disfuno temporomandibular, no qual pode-se observar que os sinais e sintomas mais freqentes foram os hbitos de apertar ou ranger os dentes (35%), dores de cabea (22,5%), rudos nas ATM (18,7%) e dores de ouvido ou na regio das ATM (13,7%). Outras caractersticas menos encontradas foram: dor na nuca ou torcicolo (8,7%), trauma na cabea, pescoo ou mandbula (6,2%), diculdade para movimentar a mandbula para os lados (3,7%) e diculdade ou dor ao abrir a boca (1,2%). Analisando-se o grco 2, observa-se que ao exame clnico, as caractersticas oclusais mais freqentes foram: mordida aberta anterior (56,2%) e mordida cruzada posterior (38,7%), seguidas de mordida cruzada anterior dentria (7,5%), mordida profunda (6,2%) e mordida topo a topo (2,5%). Ao vericar a relao sagital, 62,5% apresentavam Classe I e 37,5% Classe II, segundo a Classicao de Angle (Grf. 3). Os hbitos parafuncionais so observados no grco 4, onde a onicofagia e o bruxismo foram os hbitos mais prevalentes, com 47,5% e 35%,

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% GRFICO 3 - Distribuio da freqncia da relao sagital.
62,5% 37,5%
Classe I Classe II

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

47,5% 35% 28,7% 21,2% 18,7% 5,0%

onicofagia bruxismo suco de chupeta suco digital deglutio atpica interposio labial

GRFICO 4 - Distribuio da freqncia dos hbitos parafuncionais.

respectivamente. Suco de chupeta (28,7%), suco digital (21,2%), deglutio atpica (18,7%) e interposio labial (5%) foram outros hbitos tambm encontrados.

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10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0%

estalido

8,7%

crepitao luxao travamento abertura bucal menor que 2 dedos dor durante movimentos mandibulares

0%

0%

0%

0%

0%

GRFICO 5 - Distribuio da freqncia dos sinais clnicos da DTM.

O estalido na ATM observado no grco 5, apresenta uma freqncia de 8,7%. Os demais sinais da DTM analisados durante o exame clnico, como a presena de crepitao, travamento e luxao nas ATM e capacidade mxima de abertura bucal menor que dois dedos da criana no foram encontrados em nenhum paciente. DISCUSSO O presente estudo teve o objetivo de demonstrar a prevalncia de sinais e sintomas da disfuno temporomandibular em crianas na fase de dentadura decdua e mista. Devido diculdade de se trabalhar com uma populao jovem, de 5 a 12 anos de idade, e complexidade deste tipo de exame, procuramos utilizar um mtodo simples e objetivo, baseado em publicaes cientcas2,3,7,10,12,16,17, que proporcionasse os dados referentes disfuno por meio de exame clnico e entrevista de fcil aplicao pelo examinador e compreenso dos pacientes. A participao dos pais ou responsveis importante durante a entrevista, pois crianas no tm maturidade para relatar com preciso os sinais e sintomas10,12. No foi includa nesta avaliao a palpao dos msculos temporal, masseter, pterigideo lateral e medial, realizada por alguns autores5,10,12,14, por ser um exame complexo, de difcil execuo e que, de acordo com Bernal e Tsamtsouris2, devido idade precoce dos indivduos, possibilitaria a m interpretao de seu signicado subjetivo e percepo da dor. Os resultados obtidos no conrmam os resultados encontrados por Bernal, Tsamtsouris2; Nilner

e Lassing10, pois a amostra utilizada foi previamente selecionada para tratamento ortodntico. Todos os indivduos possuam m ocluso predominantemente dentria, de acordo com a anlise facial e relaes oclusais sagitais. Quando avaliados no sentido sagital, 62,5% dos pacientes possuam m ocluso Classe I, segundo a Classicao de Angle, enquanto 37,5% eram Classe II. Um nico paciente possua m ocluso Classe III, o qual foi excludo da amostra por no preencher os requisitos para tratamento em clnica de Ortodontia Preventiva do curso de graduao. Bernal e Tsamtsouris2 encontraram em sua amostra 83% dos indivduos Classe I, 8% Classe II e 1% Classe III, e Nilner e Lassing10 84% Classe I, 14% Classe II e 2% Classe III. A freqncia de mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior e mordida cruzada anterior foi maior quando comparada com os achados de Nilner, Lassing10; Bernal e Tsamtsouris2. EgermarkEriksson et al.5 e Thilander et al.16 armaram que mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior e ms ocluses Classe II e Classe III de Angle tm inuncia no desenvolvimento da DTM. O hbito de apertar ou ranger os dentes, conhecido como bruxismo, foi o sinal mais encontrado (35%), sendo associado com a maioria dos sintomas dolorosos da DTM, juntamente com os hbitos de suco digital e onicofagia18, que em nosso estudo foram tambm muito freqentes, com 21,2% e 47,5%, respectivamente. Vanderas17 arma que os hbitos parafuncionais podem ser causas sucientes para o desenvolvimento da disfuno temporomandibular. A dor de cabea foi o sintoma mais freqente, com 22,5%, aproximando-se do resultado encontrado por Bernal e Tsamtsouris2, que obtiveram um percentual de 22%, e 19% de Nilner e Lassing10, porm superior aos 11,4% obtidos por Thilander et al.16. Estes decrscimos nas porcentagens podem ser justicados pelo fato destes autores terem pesquisado crianas em faixas etrias mais elevadas. As crianas mais novas so mais

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cooperativas e podem responder s perguntas com falsa armativa1. O estalido durante o movimento da ATM foi observado em 8,7% dos pacientes estudados, valor semelhante ao encontrado por Nilner e Lassing10 (8%), mas inferior aos resultados de Almeida, Silva e Cardoso et al.1, que obtiveram 25%, e 18,13% de Snmez et al.14, com crianas na dentadura mista. Thilander et al.16 associam o estalido com o deslocamento da mandbula, sensibilidade muscular, capacidade de abertura bucal reduzida e interferncias, contudo neste estudo tais sinais e sintomas no foram observados.

CONCLUSO Conclumos que os sinais e sintomas mais freqentes foram o hbito de ranger os dentes, dores de cabea e rudos na ATM. A onicofagia e o bruxismo foram os hbitos parafuncionais mais prevalentes. Diante disto, torna-se aconselhvel que a avaliao de sinais e sintomas da disfuno da ATM em crianas seja adotada como rotina durante o exame clnico inicial. Ressaltamos que a freqncia de sinais e sintomas da Disfuno Temporomandibular pode ser vericada em crianas por meio da entrevista e exame clnico minucioso.

Enviado em: Setembro de 2004 Revisado e aceito: Fevereiro de 2005

Clinical evaluation of signs and symptoms of childrens temporomandibular dysfunction

Abstract Aim: to assess the frequency of signs and symptoms of the parafunctional habits and of the occlusal characteristics of 80 children, patients of the Preventive Orthodontics Clinic at Araatubas Faculty of Dentistry UNESP. Methods: the clinical test comprised evaluation of the patients occlusal characteristics and observation of the presence of parafunctional habits. The children were submitted to a parent-supervised interview, whose questions were related to the signs and symptoms of the dysfunction. Results and conclusion: we concluded that the most frequent signs and symptoms were teeth-grinding, headache and ATM noises. The most prevalent parafunctional habits were onicophagy and bruxism. The frequency of signs and symptoms of temporomandibular dysfunction can be noticed in children through interview and a detailed clinical test. Key words: Temporomandibular joint. Temporomandibular dysfunction. Parafunctional habits.

REFERNCIAS
1. ALMEIDA, I. C.; SILVA, R. H. H.; CARDOSO, A. C. Disfuno do sistema estomatogntico em crianas. RGO, Porto Alegre, v. 37, n. 4, p. 251-4, jul./ago.1989. BERNAL, M.; TSAMTSOURIS, A. Signs and symptoms of temporomandibular joint dysfunction in 3 to 5 year old children. J Pedod, Birmingham, v. 10, no. 2, p.127-40, Winter, 1986.

3.

4.

2.

5.

DIBBETS, J. M.; Van Der WEELE, L. T. Signs and symptoms of temporomandibular disorder (TMD) and craniofacial form. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 110, no. 1, p. 73-8, Jul. 1996. EGERMARK-ERIKSSON, I.; CARLSSON, G. E.; INGERVALL, B. Prevalence of mandibular dysfunction and orofacial parafunction in 7, 11 and 15-year-old swedish children. Eur J Orthod, London, v. 3, no. 3, p. 163-72, 1981. EGERMARK-ERIKSSON, I. et al. A longitudinal study on maloc-

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clusion in relation to signs and symptoms of cranio-mandibular disorders in children and adolescents. Eur J Orthod, London, v. 12, no. 4, p. 399-407, Nov. 1990. 6. EGERMARK-ERIKSSON, I.; RNNERMAN, A. Temporomandibular disorders in active phase of orthodontic treatment. J Oral Rehabil, Oxford, v. 22, no. 8, p. 613-8, Aug. 1995. 7. FONSECA, D. M. et al. Diagnstico pela anamnese da disfuno craniomandibular. RGO, Porto Alegre, v. 42, n. 1, p. 23-8, jan./fev.1994. 8. HARA, B. E.; CAMARGO, F. G.; ATTIZZANI, A. Sinais e sintomas das disfunes temporomandibulares em crianas. Odontol USF, Bragana Paulista, v. 16, n. 1, p. 91-102, dez. 2000. 9. MOYERS, R. E. Anlise da musculatura mandibular e bucofacial. In:___. Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991. p.183. 10. NILNER, M.; LASSING, S. Prevalence of functional disturbances and diseases of the stomatognathic system in 7-14 years olds. Swed Dent J, Jnkping, v. 5, no. 5-6, p.173-87, 1981. 11. OKESON, J. P. Histria e anlise das desordens temporomandibulares. In:___. Tratamento das desordens temporomandibulares e ocluso. 4. ed. So Paulo: Artes Mdicas, 2000. p.181-216. 12. RIOLO, M. L.; BRANDT, T.; TENHAVE, T. Associations between occlusal characteristics and signs and symptoms of TMJ dysfunction in children and young adults. Am J Orthod Dentofa-

cial Orthop, St. Louis, v. 92, no. 6, p. 467-77, Dec.1987. 13. TALLENTS, R. H.; CATANIA, J.; SOMMERS, E. Temporomandibular joint ndings in pediatric populations and young adults: a critical review. Angle Orthod, Appleton, v. 61, no. 1, p. 7-16, Spring, 1991. 14. SNMEZ, H. et al. Prevalence of temporomandibular dysfunction in turkish children with mixed and permanent dentition. J Oral Rehabil, Oxford, v. 28, no. 1, p.108-12, Mar. 2001. 15. SOVIERO, V. M. et al. Disfuno da articulao temporomandibular em crianas: reviso de literatura. JBO, Curitiba, v. 2, n. 9, p. 49-52, mai./jun.1997. 16. THILANDER, B. et al. Prevalence of temporomandibular disfunction and its association with malocclusion in children and adolescents: an epidemiologic study related to specied stages of dental development. Angle Orthod, Appleton, v. 72, no. 2, p. 146-54, Apr. 2002. 17. VANDERAS, A. P. Synergic effect of malocclusion and parafunctions on craniomandibular dysfunction in children with and without unpleasant life events. J Oral Rehabil, Oxford, v. 3, no. 1, p. 61-5, Jan.1996. 18. WIDMALM, S. E. et al. Association between CDM signs and symptoms, oral parafunctions, race and sex, in 4-6-year-old African-American and Caucasian children. J Oral Rehabil, Oxford, v. 22, no. 2, p. 95-100, Feb.1995.

Endereo para correspondncia Eduardo Csar Almada Santos Rua Jos Bonifcio, 1193 CEP: 16.015-050 - Araatuba/SP E-mail: almada@foa.unesp.br

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