FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Dra. Marylucy Glvez Arias Medicina Interna Diabetologa Magster de Nutricin Complejo Hospitalario Norte Hospital San Jos 2008

Aterosclerosis: Un Proceso Progresivo

Normal Fatty Streak Placa Fibrosa Placa Aterosclertica Oclusiva Ruptura/ Fisura & Trombosis de Placa

Angina Inestable

IAM Muerte Coronaria Stroke

Clnicamente Silente

Angina de Esfuerzos Claudicacin

Aumento de Edad

Isquemia Critica de Extremidades

Cortesia de P Ganz.

PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR

Objetivo General Prevenir la morbilidad y mortalidad en individuos con riesgo CV Objetivos especficos Reducir el riesgo CV de los individuos en control Lograr que los fumadores dejen el hbito Lograr los niveles de PA ptimos Mejorar el control metablico de los diabticos Reducir el nivel de Colesterol en pacientes dislipidmicos Lograr una baja de peso significativa en los individuos con sobrepeso u obesos Mejorar la capacidad fsica de los pacientes en control

Factores de Riesgo Mayor

Tabaquismo Hipertensin arterial: PA 140/90 mmHg o uso de medicamentos hipotensores Col- HDL < 40 mg/dL Historia familiar de patologa vascular en fam. 1 grado hombres < 55 aos o mujeres < 65 aos. Edad: Hombre a 45 aos y mujer 55 aos

Factores de Riesgo Mayores

Modificables

Tabaquismo (fuma 1 o ms cigarrillos al da) HTA 140/90 al menos en tres controles DM: glicemia en ayunas 126 mg/dl al menos en 2 ocasiones o glicemia casual 200 mg/dl asociada a sntomas clsicos Dislipidemia: Col total 200 mg/dl o Col-LDL 130 mg/dl o Col-HDL < 40 mg/dl y triglicridos 150 mg/dl

Factores de Riesgo
No Modificables

CV Mayores

Edad y sexo: hombres 45 aos o mujer postmenopusica Antecedentes personales de ECV Antecedentes familiares de ECV (primer grado) antes de los 55 aos en los varones y 65 en las mujeres

Factores de Riesgo Condicionantes

Obesidad: IMC 30 Obesidad abdominal: Circunf. Cintura 88 cm en la mujer y 102 cm en hombre Hbito sedentario: No realiza actividad fsica de intensidad moderada con una frecuencia al menos 3 veces a la semana por 30 minutos Colesterol - HDL < 40 mg/dl Triglicridos 150 mg/dl

Las Enfermedades Cardiovasculares (ECVS) en Chile

Son la principal causa de muerte en ambos sexos. Una de cada tres defunciones es de causa cardiovascular, con 22.730 defunciones por ECVS y una Tasa de Mortalidad 149 x 100.000 habitantes. La Enfermedad Isqumica del Corazn y Cerebrovascular en conjunto representan el 70 % de las defunciones de este grupo.

Las Enfermedades Cardivasculares (ECVS) en Chile (cont.)

Las ECVS son la principal causa de morbilidad en el adulto. Como causa de hospitalizacin, segn datos de 1996, hubo 80.535 egresos hospitalarios por causa circulatoria, un 6 % del total de egresos. Las ECVS significan una gran carga para el individuo, su familia y la sociedad. La evidencia cientfica seala que gran parte de las ECVS son evitables actuando sobre los factores de riesgo.

Morbimortalidad por Enfermedad Cardiovascular

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:

27 % de todas las defunciones (1999) 149 defunciones por cada 100000 hab. 15% pensiones invalidez parcial 12% pensiones invalidez total

Enfermedad Coronaria en USA

La Enfermedad Coronaria es el principal asesino de hombres y mujeres ~13.9 milln tienen historia de IAM y/o angina Cada ao 1.1 milln de personas tienen un IAM 370,000 mueren de IAM 250,000 mueren en 1 hr A los 60 aos de edad, uno de cada 5 hombres y 17 mujeres desarrollarn CHD (1986 Framingham data)

Enfermedad Coronaria en USA

En 1998 los costos estimados directos e indirectos de enfermedades cardacas son $ 95.6 billones 53.3 millones de adultos tienen LDL - C elevado y se justifica intervencin (1994 NHANES data) 22.3 millones requieren terapia con drogas 5.5 millones actualmente reciben terapia con drogas

Prevencin de la Mortalidad Cardiovascular

Implica el Manejo Integral de los Factores de Riesgo: * Hiperglicemia (DM) * Dislipidemia * Hipertensin Arterial * Tabaquismo * Obesidad abdominal * Sedentarismo

Criterios Para Clasificar el Riesgo CV

Categoras de riesgo Bajo Moderado Alto Maximo Riesgo cualitativo Sin FR 1 FR mayor 2 o ms FR mayores 3 o ms FR o DM o Enf. Vascular Atersclertica o Dislipidemia atergnica gentica severa < 10 % 10 - 20 % Riesgo cuantitativo Framingham*

> 20 %

Probabilidad de desarrollar un evento CV en los prximos 10 aos

Tabaco
El tabaquismo es una enfermedad crnica que se caracteriza por una adiccin a la nicotina Es un droga que crea dependencia e induce tolerancia. Su carcter adictivo hace difcil el abandono En Amrica Latina la prevalencia global es de 31 % de la poblacin total, corresponde a 160 millones de fumadores

Tabaco
El tabaquismo es el Cuarto factor de riesgo cardiovascular en el mundo Chile presenta uno de los ndice de consumo ms altos consumo de LA (promedio: 1.150 cigarrillos anuales/adulto.) Estudios nacionales indican que existe aumento de la prevalencia y a edades ms precoces Estudios del CONACE (2000-2001) 43 % de la poblacin chilena de 12 a 64 aos es fumadora

Tabaco en Chile
La mortalidad atribuible al consumo de tabaco, supera cada ao a la suma de todas las muertes causadas por: Sida, TBC, Accidentes y Suicidios. Se estima que cada ao mueren 15.000 personas por el tabaco, cifra que representa el 17% de la mortalidad total del pas.

Tabaco
Existe consenso y evidencia mundial que el tabaquismo es un factor prevenible de enfermedad, discapacidad y mortalidad. El consumo del tabaco y la exposicin al humo est asociado al desarrollo de algunos canceres, enfermedad cardiovascular, enf. respiratorias, etc. Representa un serio problema de salud pblica no solo por su magnitud sino por sus consecuencias y los costos econmicos y sociales asociados.
Ministerio de Salud. Gua Clnica EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA. 2007

Tabaco y Enfermedad Cardiovascular

El consumo de cigarrillos es una causa importante de enfermedades cardiovasculares, especialmente de infarto del miocardio. Se estima que por cada 10 cigarrillos que se fumen por da el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular aumenta en 18% en los hombres y en 31% en las mujeres.

Tabaco. Gua Actualizada para Educadores, OPS 2002

Tabaco y Enfermedad Cardiovascular

En las mujeres el consumo de tabaco y anticonceptivos aumenta en casi 3 veces el riesgo de accidente vascular enceflico. La nicotina aumenta el riesgo de tener una enfermedad cardiovascular por favorecer la ateroesclerosis prematura, la vasoconstriccin arterial y aumentar la frecuencia cardaca y la presin arterial. La mayora de las muertes relacionadas con el consumo de tabaco ocurren debido a Enfermedad Isqumica, Infarto al Miocardio y Muerte Sbita.

Tabaco y Enfermedad Cardiovascular

Aquellos que sobreviven a un infarto y siguen fumando tienen mayor probabilidad de recurrencia de ste. El riesgo de morir por una enfermedad cardiovascular aumenta ms del 30% entre los no fumadores que respiran en su casa el aire de los fumadores.

Patologas Asociadas a Tabaquismo

Mayor riesgo de: - doble de riesgo de IAM - 10 a 20 veces de cncer pulmonar - Cncer de boca, laringe, esfago, pncreas, rin, vejiga y cuello uterino. - 2 a 3 veces mayor incidencia de lcera pptica, recuperacin ms lenta - 13 veces ms riesgo de EPOC

Patologas por Tabaquismo Pasivo

Nios de padres fumadores tienen ~ de un 50% ms de riesgo de presentar enfermedades respiratorias bajas, asma bronquial, tos y otitis media recurrente. Las personas que no fuman, pero tienen esposos fumadores, tienen un 24% ms de riesgo de contraer cncer pulmonar que aquellas no expuestas al humo de tabaco Embarazadas fumadoras tienen: - dos veces ms posibilidades de presentar parto prematuro - hasta 10 veces ms riesgo de tener nios PEG y - 20 a 60% mayor riesgo de muerte fetal. Estos riesgos tambin se presentan en embarazadas expuestas al humo de tabaco.

Tabaco: Objetivos Sanitarios 2010

Disminuir la prevalencia de fumadores en poblacin general de 40% a 30% (25%) Disminuir la prevalencia de fumadores entre escolares de 8 bsico de 27% a 20% (26%) Disminuir la prevalencia en mujeres en edad frtil de 45% a 40% (11%)

Sedentarismo

Sedentarismo

Sedentarismo
Lo podemos definir como la carencia de actividad fsica que pone en riesgo la salud. Factor de riesgo mayor e independiente para el desarrollo de Enf. Cardiovasculares La actividad fsica y el deporte son claves para combatir la vida sedentaria El estilo de vida sedentario atenta contra la calidad de vida provocando aparicin de enfermedades y, Por lo tanto tiene alto costo econmico y social

Ejercicio Fsico
Beneficios Directos captacin de glucosa por msculo Potencia efecto insulnico Niveles de Colesterol y Triglicridos Niveles de Colesterol HDL Niveles de Presin Arterial Ayuda en la reduccin de peso Efectos psicolgicos

Actividad Fsica
Debe ser programada, continua y supervisada Especialmente de tipo aerbica: caminatas, bicicletas, trote, natacin, ftbol, Paddle, tenis, etc. De moderada intensidad; FC entre 65-75 % de la FCM (FC mx terica = 220 - edad) Duracin 30 a 60 minutos La mayora de los das de la semana Aumento de la actividad fsica en la vida diaria

Requisitos en Diabticos
Requieren evaluacin para el inicio Problemas que pueden presentar: Isquemia miocrdica Arritmia Enfermedad Articular Degenerativa Ulceras del Pie

Sobrepeso/Obesidad
Incremento del porcentaje de grasa corporal, frecuentemente acompaado de aumento de peso, cuya magnitud y distribucin condicionan las caractersticas de salud del individuo Se debe a un desbalance energtico debido a una ingesta calrica superior a la requerida, llevando a acumulacin de grasa

Sobrepeso/Obesidad
1.6 billones de adultos en el mundo (OMS) Chile ocupa el lugar 23 entre los pases ms gordos con 65,3% de poblacin adulta con IMC 25 kg./m2 k Se asocia a estigma social, baja autoestima, desventajas econmicas 22% de la poblacin adulta chilena es obesa y aumenta a medida que se avanza en edad 9% en menores de 25 aos 29% en mayores de 64 aos Mujeres (25%) mas obesas que los hombres (19%) IMC promedio de poblacin chilena es 26,8

Obesidad
Una calora es una calora y es una calora

A largo plazo Ud. ganar 1 kilo de peso por cada 15 Kcal./da extra.

Heymsfield S et al. Obesity Reviews 2006

Porcentaje de Grasa Corporal Normal

Hombre: 15 al 20 % del peso corporal Mujer: 20 al 27 % del peso corpora

Clasificacin del Estado Nutricional del Adulto segn IMC

IMC Riesgo de otros problemas clnicos

Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad Grado I Grado II Grado III

< 18.5 18.5 a 24.9 25 a 29.9 30 30 34,9 35 39,9 40

Bajo Promedio Levemente aumentado Aumentado Moderado Severo Muy severo

Magnitud
PESO = IMC TALLA 2

Limitaciones del IMC

1,82 m 100 Kg 30

Talla Peso IMC

1,82 m 100 kg 30

Ambos hombres tienen igual IMC

Criterios Diagnsticos de Obesidad

Peso relativo > 120 Masa grasa: Varones > 25 Mujeres > 33 IMC > 30

Distribucin grasa: Riesgo por cintura Cintura (cm.)

Riesgo Hombres Mujeres Normal < 94 < 80 Elevado 94-102 80-88 Muy Elevado >102 > 88

INFLUENCIA DE LA DISTRIBUCIN DE LA GRASA CORPORAL Tipo androide: acumulacin de grasa intraandroide abdominal (manzana) Tipo ginoide: acumulacin ginoide de grasa en caderas y extremidades (pera) La CC no es confiable con IMC > 35 Kg/m2

Obesidad Visceral

Obesidad Epidmica en la
Infancia
%
20
19

Age in years

16 16

17

IMC > 95th %

15

6-11

12-19
11 11

10
5 6 4 7 5

0 1963-70 1971-74 1976-80 1988-94 19992000 20032004

US DHHS, 2001; Hedley et al., 2004; Ogden et al., 2006

OBESIDAD INFANTIL
ALARMANTE CRECIMIENTO MUNDIAL Triplicado en Brasil Duplicado en EEUU 1/5 en China American J Clin Nutrition Nio/a que padece sobrepeso entre los 6 meses y los 7 aos de edad, tiene un 40% de posibilidades de ser un adulto obeso, mientras que si ste se presenta entre los 6 y 13 aos, la posibilidad aumenta hasta el 70%. Prevalencia relacionada con n de horas de TV. El riesgo aumenta 1.06% /cada hora (Pediatrics)

OBESIDAD INFANTIL

PRINCIPALES CAUSAS
Malos hbitos alimentarios

comida rpida mayor contenido graso menor contenido en fibra alimentos ms refinados reduccin de ingesta de lquidos

PRINCIPALES CAUSAS
Reduccin del gasto energtico:

Profesiones ms sedentarias Transporte: vehiculo, escaleras mecnicas Hbitos cotidianos: TV, mandos Estilo de vida: Dificultad para el deporte, sedentarismo

Tratamiento de Obesidad
Modesta prdida de peso puede ser efectiva ~ 250-500 kcal/da gasto energtico Controlar la PA si se usan drogas anorexgenas Tratar agresivamente los factores de riesgo CV lpidos, presin arterial, diabetes, apnea obstructiva del sueo y problemas respiratorios.

Tratamiento de Obesidad
Drogas: Junto a terapia alimentaria y actividad fsica IMC > 30 kg/m2 IMC < 27 kg/m2 con factores de riesgo o enfermedad Ciruga IMC 40 kg/m2 IMC 35 kg/m2 con comorbilidades
Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults The evidence report: National Institutes of Health. Obes Res 1998, 51S-209S

Pirmide del Tratamiento de Obesidad

Obesidad III

Ciruga
Obesidad II

Obesidad I Sobrepeso

Farmacoterapia Cambios de Estilo de Vida Dieta Actividad Fsica

Enfermedades (co-morbilidades asociadas con obesidad)

Enfermedad coronaria Insuficiencia cardiaca ACV Hipertensin Dislipidemia DM tipo 2 Muerte Sbita Apnea del sueo Anormalidades respiratorias Embolia Pulmonar

Cnceres Prstata Mama Endometrio Colon Depresin Colelitiasis Osteoartritis Otras

DISLIPIDEMIAS
Alteracin en las concentraciones de lpidos plasmticos (colesterol y/o triglicridos) que se asocia a un riesgo para la salud. Aumentan el riesgo de aterosclerosis, especialmente de cardiopata isqumica. Riesgo exponencialmente asociado al aumento del colesterol de LDL e inversamente proporcional al nivel plasmtico de colesterol de HDL. TG pl. > 1000 mg/dL: riesgo de pancreatitis.

DISLIPIDEMIAS
Factor de Riesgo Cardiovascular mayor Modificable Existen consensos que han definido criterios diagnstico, metas y esquemas teraputicos sustentados en Medicina basada en evidencia Muy frecuente asociacin con otras patologas por ej. Diabetes, obesidad , hipotiroidismo, insuficiencia renal, etc.

Clasificacin clnica de las dislipidemias

1.

Hipercolesterolemia aislada: Col total > 200 mg con TG < de 200 mg Hipertrigliceridemia Col Total < 200 aislada: mg y TG > 200 mg.

2.

3.

Hiperlipidemia mixta: Col Total > y TG > 200 mg Dficit de HDL aislado: Col HDL < 35 mg

4.

DIAGNSTICO
Ideal conocer nivel de Colesterol total y triglicridos en toda persona > de 20 aos (NCEP ATP III). Perfil lipdico: Colesterol Total Colesterol HDL Triglicridos Ayuno de 12 horas Colesterol LDL se calcula con frmula Col-LDL = Col total - (Col-HDL+ TG/5 ) Triglicridos < 400 mg/dL

Niveles Normales Optimos (mg/dL) Colesterol total < 200 mg. - ColHDL > 45 mg. - Col-LDL < 100 mg. (< 70 mg/dL) -Triglicridos < 150 mg.

Es necesario considerar
Metas de tratamiento Objetivo principal es el Colesterol LDL Su nivel va a depender del Riesgo Cardiovascular. Nivel de triglicridos Colesterol HDL

Tratamiento Dislipidemia
Descartar y tratar otras causas de Dislipidemia: Hipotiroidismo Determinacin de TSH Sndrome Nefrtico * Consumo de Alcohol Hipertrigliceridemia No farmacolgico: Dieta, actividad fsica, reduccin de peso Farmacolgico

Frmaco
Inhib de HMG CoA reductasa o Estatinas: Atorvastatina Simvastatina Lovastatina Pravastatina Fluvastatina

Dosis diaria

Efecto sobre lpidos

LDL 18 a 55 % HDL 5 a 15 % TG 7 a 30 %
-

Efectos adversos
Miopata - Elevacin de Transaminasas

Contra indicaciones
Absoluta: Enf. Heptica crnica o activa Relativas: uso concomitante con otras drogas: Ciclosporina, macrlidos, antimicticos e inhib del citocromo P-450 Absoluta: TG > 400 mg Relativa: TG > 200 mg Absoluta: Enf. Renal severa Enf. Heptica severa

10 - 80 mg 10 - 80 mg 20 - 80 mg 10 - 40 mg 20 - 80 mg

Resinas o secuestrantes de c. Biliares: Colestiramina Fibratos Gemfobrozilo Fenofibrato Bezafibrato Cipofibrato Clofibrato 4 a 24 g

LDL 15 a 30 % HDL 3 a 5 % TG

Constipacin - Dispepsias - Disminucin de la absorcin de otras drogas

-

300 a 1800 mg 200 mg 400 mg 400 a 1600 mg 100 a 200 mg

LDL 5 a 20 % HDL 10 a 20 % TG 20 a 50 %

Dispepsia - Litiasis Biliar - Miopata - Elevacin de transaminasas

-

Frmaco

Dosis diaria

Efecto sobre lpidos

LDL 5 a 25 % HDL 15 a 35 % TG 20 a 50 %
-

Efectos adversos
Eritema facial - Hiperglicemia - Hiperuricemia o gota - Dispepsia - Hepatotoxicidad

Contra indicaciones
Absoluta: Enf. Heptica crnica, gota severa Relativas: Diabetes Hiperuricemia lcera pptica Gastrointestinales

cido Nicotnico

1500 a 4500 mg

Ezetimibe

10 mg

LDL 18 % HDL 1,6 a3,5 % TG 6 %

Controlar: Transaminasas Creatinkinasa (CPK) - Al inicio del tratamiento, cada 3 a 6 meses - Especialmente si se combinan - Pesquisa de hepatopata y miositis

Tratamiento de los Factores de Riesgo Cardiovascular

Tratamiento integral del riesgo Equipo de Salud Multidisciplinario: Mdico, Enfermera, Nutricionista, Asist. Social, kinesilogos, psiclogos, profesores de educacin fsica, tcnicos paramdicos u otros profesionales Diagnstico preciso del riesgo CV Metas de los FRCV modificables Considerar los Factores Condicionantes

Elementos Teraputicos
Educacin: Fomentar hbitos saludables y autocuidado (alimentacin, ejercicio fsico y suspensin del tabaco) Nutricin: Ajustada a cada patologa, abordaje teraputico inicial de la obesidad Ejercicio fsico: segn capacidad del individuo (condicin CV y biomecnicas) Frmacos: Suficientes y efectivos para lograr las metas si las medidas no farmacolgicas son insuficientes.