TIEMPO DE PROTOMBINA.

Definicin: Es un examen que mide el tiempo de coagulacin extrnseco del plasma, los factores V, VII , X, II (protombina) y I (fibringeno). Usos: El tiempo de protombina se prueba para evaluar trastornos de la coagulacin sangunea, usualmente sangrado. Es un examen de tamizaje amplio para muchos tipos de trastornos del sangrado. Tiene un rol protagnico en la evaluacin de pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes. Tiene un rol protagnico en la evaluacin de pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes. A travs de esta prueba se puede determinar el valor del INR (Coeficiente Internacional normalizado), valor que el mdico utiliza para vigilar la terapia anticoagulante administrada a su paciente (Warfarina, Coumadin). El TP es muy til en la evaluacin de la funcin heptica, as como en la evaluacin pre-operatoria.

Recomendaciones: Ayuno. Si toma anticoagulantes orales indicar la dosis administrada. En caso de evaluacin de algn trastorno de la coagulacin, se sugiere complementar el estudio con otras pruebas: Tiempo Parcial de Tromboplastina y Tiempo de sangra principalmente.

Causas que pueden tener influencia sobre los resultados: Anticoagulantes orales Agentes anestsicos Medicamentos Anticonceptivos orales Ejercicio muscular Inadecuada ingesta de vitamina K en la dieta

Reactivos: Solucin de cloruro clcico 0,025 mol/l sino trae calcio la tromboplastina. Plasma pobre en plaquetas. Suspensin de tromboplastina hstica de cerebro de conejo normal.

Para verificar la calidad y sensibilidad del preparado comercial se compara con el patrn de referencia internacional respecto del patrn que se consideran de valor 10.

Tcnica: 1. En dos tubos de hemlisis se introducen 0,2 ml de solucin de tromboplastina previamente incubando de 10 a 15 minutos a 37 . A cada uno aadir 0,1 ml de plasma en plaquetas problema y testigo, al mismo tiempo que se dispara el cronmetro. Anotar el tiempo en segundos que tardo en aparecer el cogulo.

2.

3.

Clculos: Si la tromboplastina es adecuada el valor correspondiente al plasma testigo est entre 12 14 segundos. El tiempo de QUICK del paciente puede expresarse: En segundos En tanto por ciento (%) con respecto al testigo normal Puede expresarse en proporcin, dividiendo el tiempo del plasma problema por el tiempo del testigo o control, esto se denomina Ratio o Razn. IRN ( Razn Normalizada Internacional ). Es muy utilizada ya que puede ser comparada entre los laboratorios:

INR = (Ratio)ISI

Valor normal de INR 0,9 1.15

Valores normales:

El rango normal es de 11 a 13,5 segundos (el concepto de "normal" vara segn el laboratorio). Para una persona con terapia anticoagulante completa, el TP debe ser de 2 a 3 veces el valor de "control" del laboratorio.

El aumento en los tiempos TP pueden ser indicio de:

Obstruccin del conducto biliar Cirrosis Coagulacin intravascular diseminada Hepatitis Malabsorcin (absorcin inadecuada de nutrientes desde el tracto intestinal)

Deficiencia de vitamina K Terapia con cumadina (warfarina) Deficiencia del factor VII

Deficiencia del factor X Deficiencia del factor II (protrombina) Deficiencia del factor V Deficiencia del factor I (fibringeno)

Observaciones:

La coagulacin resulta de una secuencia (cascada) de reacciones que involucran los factores de coagulacin, por ejemplo el factor I y el factor II. Algunos de estos factores tienen otros nombres como, por ejemplo, Factor I (fibringeno), Factor II (protrombina) y Factor XII (factor Hageman).

Estas protenas se producen en el hgado y se segregan en la sangre y algunos de estos factores (es decir, II, VII, IX y X) requieren vitamina K para su sntesis. La sustancia qumica cumadina (warfarina) es un medicamento anticoagulante usado regularmente que acta inhibiendo la enzima que requiere vitamina K en el hgado, la cual impide la formacin de algunos de los factores coagulantes, inhibiendo de esta manera la coagulacin.

La secuencia de coagulacin se inicia cuando los factores de coagulacin entran en contacto con el tejido daado y cada reaccin del factor de coagulacin activa la prxima reaccin. El producto final de la cascada es el cogulo de fibrina (cogulo de sangre).

El factor X se puede activar por medio de dos secuencias separadas de reacciones qumicas. A los factores involucrados en las dos secuencias se les llama el sistema intrnseco y extrnseco. El primero involucra la activacin de los factores de Hageman por medio del tejido que normalmente no se encuentra en contacto con la sangre, seguido por el funcionamiento secuencial de los factores XI, IX y X, en presencia del VIII. El segundo simplemente involucra la activacin del factor VII por tromboplastina (tambin llamado factor tisular), que es una protena liberada de las membranas de los tejidos daados.

El TP se utiliza para evaluar la suficiencia del sistema extrnseco y la ruta frecuente en la coagulacin; adems, mide la capacidad de coagulacin de los factores I (fibringeno), II (protrombina), V, VII y X. Igualmente, cuando cualquiera de estos factores est presente en cantidades deficientes, el TP se prolonga.

Factores que intervienen: Terapia anticoagulante (heparina, warfarina).

El aumento en la masa de glbulos rojos que conduce a un exceso de anticoagulante en el suero (del anticoagulante en el tubo utilizado para tomar la muestra), produciendo un TP prolongado artificialmente.

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVAD (TTPA).

La prueba TTPA es un procedimiento de screening universalmente aceptado que se utiliza para detectar anomalas en el sistema intrnseco de coagulacin. Puede utilizarse para detectar deficiencias de los factores II, V, VIII, IX, X, XI y XII, pero es insensible al factor plaquetario 3.

Adems puede utilizarse para detecta el anticoagulante de Lupus y se recomiendo para controlar el tratamiento con heparina ya que en sensible a la presencia de sta. La prueba TTPA no se recomienda para controlar el tratamiento con anticoagulante orales, ni es sensible a la disfuncin plaquetaria.

Esas afecciones se controlan mejor mediante un test de tiempo de protrombina o un test de tiempo de hemorragia, respectivamente.

Material y reactivos:

Fosfolpidos purificados (porcino y pollo); contiene slice micronizado (activador), tampn, estabilizador y conservantes. Cloruro clcio, 0,025 M. Reactivos de control. Instrumentacin para coagulacin. Micropipetas.

Muestra:

Plasma citratado.

Tcnica:

1. 2.

Calentar previamente a 37 un volumen suficiente de cloruro clcico. Marcar un tubo de ensayo para cada muestra (paciente y control). Se recomiendan muestras duplicadas para asegurar la exactitud. Pipetear 0,1 ml de muestra y controlar a 37 durante 5 minutos. Tras la activacin, pipetear inmediatamente 0,1 ml de cloruro clcico previamente calentado en cada tubo y comenzar simultneamente a cronometrar para la deteccin del cogulo. Registras el tiempo, en segundos, necesario para la deteccin del cogulo.

3. 4.

5.

Valores normales:

Los tiempos de coagulacin dependen de numerosos factores, entre los que se incluyen la temperatura, la calidad del agua, el pH, la carga inica, el sistema de test, el anticoagulante, la toma de muestras, la conservacin de muestras y la poblacin de pacientes. Cada laboratorio ha de establecer lmites especficos normales para cada test.

TTPA: de 25 a 35 segundos

Los pacientes que reciben terapia anticoagulante: 1,5 a 2,5 veces los valores de control

El TTPA prolongado puede ser indicio de: Cirrosis Coagulacin intravascular diseminada (CID) Deficiencia del factor XII Hemofilia A (deficiencia del factor VIII) Hemofilia B (deficiencia del factor IX) Hipofibrinogenemia Malabsorcin Enfermedad Von Willebrand Anticoagulante para lupus

Observaciones:

Con frecuencia, este examen se realiza en personas que pueden tener problemas de sangrado. De ser as, el riesgo de sangrado y

hematomas es un poco mayor que para las personas que no presentan este problema.

TIEMPO DE TROMBINA (TT).

Explora la fase final de la cascada de coagulacin. Consiste en aadir un exceso de trombina al plasma para conseguir la transformacin de fibringeno en fibrina.

Reactivos:

Plasma pobre en plaquetas. Testigo normal o pool de plasma (la mezcla de 5 a 10 plasmas normales). Reactivo de trombina restituida extemporneamente

Muestra:

Plasma problema.

Tcnica:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Recoger, la sangre sobre citrato y centrifugar a 3.000 r.p.m. 10 minutos para obtener el plasma. Poner en un tubo 0,2 ml de plasma. Colocarlo a bao mara 2 minutos a 37. Aadir 0,2 ml de trombina clcica no incubada y pone en marcha el cronmetro. Anotar el tiempo de coagulacin. Se hace el ensayo por triplicado y se hace la media. Se hace la prueba tambin con un patrn normal.

Interpretacin:

Los valores normales son de 15 a 20 segundos.

Diferencias de 5 segundos respecto al tiempo del plasma testigo son significativas.

El tiempo de trombina est alargado en personas que toman heparina o que tienen deficiencia de fibringeno o una anomala cualitativa del mismo.

En los pacientes heparinizados puede resultar til realizar la prueba de reptilase. En ella se utiliza un veneno de

serpiente (reptilase R), que activa el paso de fibringeno a fibrina sin necesidad de que acte la trombina.

TIEMPO DE REPTILASE.

La enzima de reptilase obtenida de veneno de serpiente Bothroxatrox coagula el fibringeno de forma similar a la trombina, pero es insensible al efecto de la heparina.

Reactivos:

Muestra:

Plasma pobre en plaquetas. Tampn veronal acetato. Solucin de reptilase.

Sangre citratada,

Tcnica:

de tampn

A 0,2 ml de plasma pobre en plaquetas se aade 0,1ml veronal acetato.

Una vez incubado a 37 C se aade 0,1 ml de reptilase-R ,disparar el cronometro y medir el tiempo de coagulacin siempre frente a un testigo.

Interpretacin:

EXPLORACIN DE LOS FACTORES DE COAGULACIN.

Ante un paciente que sangra teniendo el recuento de plaquetas y el tiempo de sangra normales hay que considerar un defecto en cualquier factor de coagulacin.

Mediante la realizacin del TTPA , TP, TT a partir de estos se puede conocer si afecta a la va intrnseca, va extrnseca o comn. Para estar seguros se realizan nuevamente las pruebas, pero mezclando a parte iguales el plasma problema con el plasma normal, dejando incubar la mezcla a 37 durante 13 minutos.

Si el tiempo de coagulacin de la mezcla es similar al del control puede asegurarse que el dficit ha sido corregido por el exceso de factores que ha aportado el plasma normal, si por el contrario, no se corrige el tiempo habr presencia de anticoagulantes.

Existen plasmas comerciales exento de cada uno de los factores que se emplea para localizar el efecto concreto de un factor, ya que al

mezclarlo con el plasma problema no se corrige el tiempo de coagulacin.

Hay diversas tcnicas, muchas de ellas colorimtricas, para dosificar los factores, ya que el padecimiento puede ser severo o moderado en funcin del % del factor.

Por ejemplo: Factor VIII < 1% hemofilia grave. Factor VIII > 5% hemofilia leve. este paciente tendra una este paciente tendra una

Diferentes casos:

1. Si el TTPA est muy alargado y el TP est normal, debe pensarse de nuevo en el factor VIII. La segunda alteracin en frecuencia es el factor IX. Si ambas estn normales se investiga el factor XI y en ltimo lugar se investiga el factor XII que es un defecto que no producen patologa hemorrgicas y es por tanto un hallazgo en el laboratorio.

2.

Cuando el TTPA es normal, pero el TP es alargado debe dosificarse el factor VIII ya que es el nico que afecta exclusivamente al TP.

3.

El alargamiento simultneo del TTPA y TP estando el TT normal, se investiga primero el factor X, el factor V y la cantidad de protrombina. Estos 3 factores son los que afectan a ambas vas por encontrarse en la va comn.

4.

Si el TT es alargado el tiempo de reptilase es normal lo primero que se hace es dosificar el fibringeno y dosificar los PDF (producto de degradacin del fibringeno).

La dosificacin de factor por sustrato colorimtrico tiene la ventaja sobre los mtodos inmunolgicos de valorar exclusivamente el factor funcional, mientras que en caso de coagulopata en el que existen el factor, pero este es biolgicamente inactivo la prueba inmunolgica sera positiva ya que detecta cantidades del factor aunque este no funcione.

El sustrato cromognica no es ms que un sustrato sinttico con una secuencia peptdica similar a la del factor que sera atacado por una enzima factor, que es la que queremos dosificar y cuyo producto es un compuesto coloreado (pNa), fcilmente detectable a simple vista o espectrofotomtricamente, mediante el uso de una curva de calibracin podemos transformar las unidades en % de actividad de una enzima factor dado.

Ejemplo de determinacin de algunos factores:

1. Dosificacin del factor VIII:

Se basa en que acta como cofactor potenciador en el paso X a factor Xa por tanto debe haber una proporcin lineal entre la cantidad de factor Xa y el contenido del factor VIII, siempre que el resto de los factores se hallen en exceso.

2. Dosificacin del factor XIII:

Se trata del factor estabilizador de la fibrina. Acta activado por la trombina en presencia de Ca2+, generndose puente cruzados en el cogulo de fibrina hacindolo ms resistente.

Un cogulo bien estabilizado no es soluble en urea 5 M o cido monocloro actico 1%. El ensayo consiste comprobar si el cogulo es soluble en una de las dichas disoluciones.

Interpretacin: si se disuelve en un tiempo de 10 a 15 minutos existe un dficit grave del factor XIII. Normalmente el cogulo persiste 24 horas o ms.

3. Dosificacin del fibringeno:

Se realiza con mucha frecuencia y existen diversos mtodos para cuantificarlo.

- Mtodo ponderal:

1. 2. 3. 4. 5.

Se regula el fibringeno contenido en un volumen determinado de plasma. El cogulo se lava con agua destilada, alcohol y ter. Se seca en estufa a 10 durante 1 hora. Posteriormente se pesa. Mediante clculos se haya la cantidad de fibringeno en gramos/l.

Mtodo de Stirland o precipitacin por calor:

Se lee la absorbancia a 620 nm del problema frente al blanco. Se utiliza la escala de Mac Farland para la turbidez y se calcula la cantidad de fibringeno sabiendo que cada unidad de Mac Farland corresponde a 44 mg/dl de fibringeno.

Existe una modificacin que consiste en medir microscpicamente la altura que alcanza el precipitado del fibringeno en un capilar mediante un ocular con escala graduada.

Mtodo del tiempo de coagulacin Von Clauss:

Se basa en el hecho de que en un plasma con exceso de trombina en el tiempo de coagulacin es inversamente proporcional a la tasa de fibringeno.

Si aumenta el tiempo

disminuye el fibringeno.

El tiempo que tarda en formarse el cogulo se traslada a una recta de calibracin donde se obtiene la tasa de fibringeno.

Interpretacin: el valor normal del fibringeno vara entre 2 y 4 gramos/l. Se considera hipofibrinogenemia valores por debajo de 1,5 gramos/l y consideraremos hiperfibrinogenemia por encima de 6 gramos/l.

TIEMPO DE SANGRA.

Es un examen que mide la velocidad a la cual se cierran los vasos sanguneos pequeos para detener el sangrado (la condicin de los vasos sanguneos) y la funcin plaquetaria.

La prueba para determinar el tiempo de sangrado se utiliza para evaluar los factores vasculares (vasos sanguneos) y plaquetarios asociados con la hemostasia (formacin de cogulos de sangre). Cuando ocurre una lesin vascular, la primera respuesta hemosttica es la contraccin espstica de los vasos lacerados. A continuacin, las plaquetas se adhieren a la pared del vaso en la zona lacerada en un intento por taponar el orificio. El fracaso de cualquiera de los dos procesos se traduce en un tiempo de sangrado prolongado.

MTODO IVY:

Consiste en efectuar una pequea herida en el antebrazo y medir el tiempo que tarda en dejar de sangrar.

Material y reactivos:

- Simplate: cada dispositivo es suficiente para una o dos determinaciones simultneas para el tiempo de la sangra; empaquetado individualmente para asegurar la esterilidad. - Esfigmomanmetro. - Cronmetro con segundero. - Discos de papel Whatman o equivalente. - Algodn. - Alcohol. - Apsito en forma de mariposa.

Procedimiento:

1. Se sienta al paciente con el brazo en posicin supina, sobre un soporte firme. Se escoge un rea en la parte muscular en el antebrazo, distal a la fosa antecubital, evitando venas superficiales, cicatrices, y contusiones. 2. Limpiar con algodn y alcohol y dejar secar al aire, por lo menos 30 segundos. Si es necesario se afeita ligeramente el rea. 3. Colocar el manguito del esfigmomanmetro en la parte superior del brazo.

4. Sacar el dispositivo simplate del plstico y rompa el botn blanco de seguridad en el lado opuesto al gatillo, girndolo. No tocar el gatillo, ni la ranura de la cuchilla. 5. Inflar el esfigmomanmetro hasta 40 mmHg de presin. 6. Colocar el dispositivo firmemente sobre el antebrazo sin hacer opresin excesiva. Deben hacerse las incisiones consistemente, puede ser de forma vertical o paralela al pliegue del codo. Una incisin horizontal da un tiempo de sangra ms prolongado que una incisin vertical. 7. Oprimir el gatillo y simultneamente poner en marcha el cronmetro. 8. Despus de 30 segundos al absorber la sangre con papel de filtro, sin tocar el borde de la incisin ( para no alterar el tapn plaquetario). Continuar absorbiendo la sangre cada 30 segundos hasta que esta ya no manche el papel de filtro, seguidamente detener el cronmetro. 9. Quitar el manguito, limpiar el brazo y aplicar un apsito en la incisin. Aconsejar al paciente que mantenga el apsito durante 24 horas.. 10. Se anota el tiempo que tarda en cesar la hemorragia, esto es lo que corresponde al tiempo de sangra.

Valores normales:

El tiempo de sangra normal es de 6 a 8 minutos. Interpretacin:

El tiempo prolongado de sangrado puede indicar: Defectos vasculares (vasos sanguneos) Defectos en la funcin plaquetaria (ver agregacin de plaquetas) Trombocitopenia (plaquetas bajas) Las drogas que pueden aumentar los tiempos de duracin del sangrado son dextrano, indometacina y salicilatos (incluyendo aspirina). Condiciones adicionales para las cuales puede realizarse el examen: Defectos adquiridos de la funcin plaquetaria Defectos congnitos de la funcin plaquetaria Trombocitemia primaria Enfermedad de Von Willebrand