La Epidemiologa, la Epidemiologa Clnica y la Medicina Basada en la Evidencia en el Ejercicio de la Medicina Actual.

Pedro Rizo Ros Amancio Chassin Octavio Gonzlez Rivera Aurora

Los mdicos del inicio del tercer milenio enfrentamos trascendentales nuevos cambios retos y

culturales,

cientficos y socioeconmicos, polticos y tecnolgicos para los cuales no nos

hemos preparado y ya nos han rebasado.

Thomas R. Readon

Las ciencias ganaron durante los ltimos tres siglos una enorme capacidad para explicar el orden del mundo, ubicndolas en un lugar semejante al que en el pasado tuvieron otros sistemas simblicos como la mitologa y la religin. Este lugar de predominio se alcanz desarrollando esquemas explicativos acerca de fenmenos sobre los cuales slo tenamos

argumentos mitolgicos o religiosos, de tal forma, que hemos pasado de un mundo regido por la persuasin religiosa, a otro caracterizado por la certeza cientfica.

En la actualidad, tanto los procesos patolgicos como los cambios del ambiente o de los mercados, se explican de acuerdo con los criterios de la ciencia. No es gratuito entonces, que la cultura contempornea gire en torno a las ciencias y que en las esferas poltica, econmica y administrativa se les aprecie tanto.

Por lo que a la epidemiologa respecta, ha experimentado durante su desarrollo un proceso similar al resto de las ciencias naturales. De tal forma, se le han legado diferentes concepciones como: la que se basa en sus races etimolgicas y que se refiere al estudio sobre la poblacin; la que manifiesta que es un tratado de las epidemias; la que establece el mtodo de estudio de las enfermedades en la poblacin; as como la que la enuncia como la disciplina que estudia las determinantes de la salud humana. Tambin se debate si verdaderamente constituye una ciencia, una disciplina o un mtodo de estudio. Es as, que Morris cita que es una rama de la medicina, que tiene un mtodo de estudio y que es la ciencia b sica de la medicina preventiva y comunitaria. Por su parte, Rothman afirma que no es propiamente una ciencia, que como disciplina cientfica ha buscado su lugar, que se encuentra formando su marco terico y que cuenta con un conjunto de procedimientos basados en el conocimiento, por lo que no solamente se trata de un mtodo. Si a lo anterior sumamos que no existe una clara delimitacin entre la epidemiologa con la medicina preventiva, salud pblica, medicina comunitaria y socioeconmica, muchos la

confunden, pues si bien, en mbitos acadmicos se hacen diferencias, en el campo de la prctica esto no se refleja.

Por lo anterior consideramos necesario partir de la propuesta de Kleinbaun y colaboradores para precisar que se entiende por estudio de la

distribucin, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud en las poblaciones, para proceder con sus aplicaciones.

Las condiciones de salud y poblacin seran la parte sustantiva de la disciplina cientfica, y la trascendencia de las limitaciones de carcter epistemolgico, sealado por R. Stallones, los componentes de su objeto de estudio. De esta forma, se adquiere el compromiso de elaborar un cuerpo terico propio, ya que el elemento las condiciones- permite establecer el campo de actividad de la epidemiologa.

Sabemos

que

la

enfermedad

es

el

centro

de

la

investigacin

epidemiolgica, pero a decir verdad, el concepto de condiciones de salud resulta ms apropiado.

Marvin Susser hace tres dcadas fundament esta postura al conferirle a la epidemiologa la facultad de estudiar la distribucin, frecuencia, y

determinantes no slo de la enfermedad, sino de todas las condiciones de salud de la poblacin. De acuerdo con esta postura, la epidemiologa estriba en investigar la relacin entre: 1) las condiciones de las poblaciones, 2) las caractersticas de los individuos que las forman y 3) el entorno natural y social en el que se desenvuelven. Por lo tanto, para Susser las condiciones de salud, pueden ser la enfermedad: entendida como la presencia objetiva de un proceso de disfuncin orgnico o psicolgico en el individuo, y puede considerarse el objeto de estudio de la medicina clnica, la dolencia: percepcin subjetiva que provocan tales disfunciones y el padecimiento: papel que la sociedad otorga al individuo enfermo y que este asume frente a la enfermedad. Por lo tanto la ausencia simultnea de las tres condiciones es el estado llamado salud.

Lo anterior dio margen para utilizar la epidemiologa en casi todas las reas de la salud, as como en la aplicacin de evaluacin de las acciones, servicios, programas y polticas de salud, lo que la llev a campos del saber en los que antes no era concebible su presencia, como la economa y las ciencias polticas, adquiriendo tambin una legitima proximidad a las ciencias sociales.

Por otro lado, el elemento la poblacin-, la distingue de la medicina clnica y de las ciencias biomdicas, ya que determina el nivel en el que se efectan sus acciones y determina el nivel en el que se efectan sus acciones y desarrolla su anlisis. Por naturaleza, la epidemiologa, debe procurar poblaciones representativas para identificar la validez de las relaciones que se establecen entre los elementos biolgicos, ambientales y conductuales que determinan, en conjunto, el patrn de condiciones de salud de la poblacin estudiada; de otra manera, sus resultados conducen a falacias o no son generalizables. La investigacin en el mbito poblacional es, por lo tanto, el principal criterio aceptado para distinguir a la investigacin epidemiolgica de otras propias del campo de la salud.

En cuanto a la enfermedad, la epidemiologa en el origen de muchos padecimientos, ha develado el desequilibrio manifiestos en las relaciones entre el hombre y su entorno. Es as, que desde la antigedad como componente medular de la embrionaria salud pblica, estipul razones legtimas para aislar a los enfermos; depositar a los cadveres lejos de los asentamientos humanos; construir acueductos, cloacas y cementerios, dotar de agua limpia a las poblaciones; reglamentar las condiciones y duracin de la jornada de trabajo, y construir edificios higinicos, por mencionar algunos. En la actualidad, sabemos que como parte fundamental de la salud pblica, la epidemiologa se centra en el espacio de los riesgos, o sea, de la

enfermedad en potencia, cuando la enfermedad de hecho no se ha presentado.

De

este

modo,

la

investigacin

epidemiolgica

inicialmente

le

corresponder la tarea de producir conocimiento sobre las fases preclnicas de la enfermedad, identificando la forma de exposicin y desarrollando tcnicas de deteccin precoz de los padecimientos.

En la senda de edificar su objetivo propio, la epidemiologa dispone ya de un concepto de enfermedad capaz de funcionar, no como sustituto sino como ampliacin del objetivo de estudio de la medicina, incorporando lo poblacional al marco clnico. Su integracin en el selecto grupo de las ciencias mdicas, materializada con el surgimiento y aceptacin de la epidemiologa clnica, ha ocurrido al parejo de su desarrollo en el terreno de las ciencias sociales , en donde ha incursionado exitosamente en los campos de la administracin, la sociologa, la antropologa y las ciencias polticas. Su contribucin al desarrollo y la aplicacin de las modernas tcnicas de la estadstica y la probabilidad no ha sido poca.

Por lo que corresponde a su nivel de anlisis parece no haber controversias. Lo que general discusin es el mtodo, debido a la observacin de las asociaciones establecidas entre las condicionantes poblacionales y su comparacin con los eventos de salud.

Posteriormente, esquemas que

estos

descubrimientos lo

son

organizados y puedan

en

forma

de

expliquen

descubierto,

predecir

nuevas

asociaciones, cuya certeza se evala pro medio de modelos estadsticos para cuantificar la probabilidad de que los resultados observados se deban a una asociacin real y no al azar. El mtodo epidemiolgico se apoya en la

aplicacin de supuestos de la estadstica y la probabilidad (como la ley de los grandes nmeros), lo que fortalece la naturaleza poblacional de su objeto de estudio. El mtodo implica adems el uso de porciones de la poblacin capaces de representarla adecuadamente llamadas muestrasque son sometidas a investigacin como subttulos de comunidades, sociedades o clases enteras en las que la enfermedad se manifiesta de manera diferente.

Son diferentes las aplicaciones que el mtodo epidemiolgico puede tener, entre las ms utilizadas se encuentran: la experimentacin (ensayos clnicos controlados), la observacin (estudios de cohorte, de casos y controles, encuestas transversales y los estudios ecolgicos), las que se efectan en un momento del tiempo (estudios transversales), en un tiempo relativamente corto (casos y controles) o despus de un largo periodo de seguimiento (cohortes prospectivas). Lo que se pretende en todos los casos, es comparar la frecuencia de determinada enfermedad entre los miembros de la poblacin que poseen una caracterstica o factor con respecto a los que no la poseen. Para ello se aplican pruebas que permitan establecer la probabilidad de que el factor estudiado est cuando menos asociado a la aparicin y forma de desarrollo de la enfermedad o, idealmente, de que sea la causa de su aparicin. Pero la epidemiologa, no slo es un mtodo estadstico aplicado a la biologa humana, es un razonamiento integral que implica conocer el ambiente total en el que se producen los procesos de salud que son objeto de estudio de la disciplina. El rigor que se aplique en este mtodo es la nica garanta de que sus interpretaciones son correctas. Por ello la investigacin epidemiolgica usa todo el conocimiento previo sobre el objeto investigado. Por lo tanto, la epidemiologa estudia en un inicio enfermos como parte de una poblacin, para posteriormente proponer

explicaciones con relacin al curso de la enfermedad como fenmeno colectivo.

Epidemiologa Clnica

Aunque la medicina clnica y la epidemiologa parecieran disciplinas diferentes, se han desarrollado de manera muy estrecha y su combinacin ha dado como resultado el cuerpo terico-metodolgico de la epidemiologa clnica. Se puede afirmar que definitivamente no son independientes, antes bien se nutren mutuamente y comparten tanto sus conocimientos como sus mtodos. Esta conjuncin permite que el ejercicio de la medicina cuente con ms elementos para otorgar su justa dimensin en la atencin de los pacientes.

Durante muchos aos el buen mdico era el que diagnosticaba las enfermedades basndose en el conocimiento de los textos especializados y en su propia experiencia; proporcionaba adems, consuelo a los pacientes y familiares, siguiendo la tradicin de la estirpe. De acuerdo con los preceptos del juramento hipocrtico, enseaba su ciencia a otros y cultivaba su espritu curioso con la descripcin de nuevas entidades nosolgicas.

En nuestros tiempos, quiz ya no pedimos "clidos afectos y pureza inmaculada" de nuestros mdicos. Pero si exigimos eficacia porque, en pleno siglo XXI la medicina deviene ciencia y lo hace en forma acelerada.

Se

postula

hoy

en

da,

que

el

mdico

debe

realizar

actividades

asistenciales, de docencia y de investigacin como parte de su cdigo tico. De otra suerte, prctica no una ciencia sino una tcnica, un oficio. Entonces Cmo trascender del ejercicio mdico al conocimiento universal? Es

posible usar el proceso cientfico en el fenmeno mdico cotidiano? La respuesta es afirmativa y se llama epidemiologa clnica. En la actualidad, es difcil vivir sin los conceptos: sensibilidad, especificidad, sesgo, variable, consistencia interna y/o externa y tantos otros provenientes de la jerga epidemiolgica. El conocimiento que ha generado la epidemiologa clnica es ahora tan necesario como el de cualquier ciencia bsica de la carrera del mdico, y se presenta como una estrategia de ordenamiento de los fenmenos que se dan en la enfermedad humana, a fin de llegar a conclusiones vlidas con base en la informacin existente y la toma de decisiones correctas.

El desarrollo de la epidemiologa clnica da inicio cuando en 1938 John R Paul adopta el trmino "epidemiologa clnica" en su conferencia "Una nueva filosofa para viejas enfermedades" en el American Society for Clinical Investigation a fin de proponer la utilizacin de la epidemiologa en el rea clnica. Con este concepto se da inicio a un proceso activo de integracin mutua: del clnico hacia la epidemiologa y del epidemilogo hacia la clnica. De tal forma, que los principios y mtodos de la epidemiologa desarrollados para el estudio de poblaciones se usan para problemas encontrados en la medicina clnica, lo que permiti ampliar el mtodo epidemiolgico ms all del estudio de las poblaciones y abarcar "todas las circunstancias en las que ocurren las enfermedades, en las que florecen y en las que no ocurren".

Bajo este planteamiento, segn Feinstein, se propici en gran parte, el desarrollo de los mtodos de la epidemiologa analtica y su extensin al campo de las enfermedades no transmisibles.

No es sin embargo, hasta fines del decenio de 1960 y principios de 1970, cuando se incorpora en realidad el trmino epidemiologa clnica, ya que

Feinstein retorna, impulsa y afirma que esta disciplina posee los elementos necesarios para realizar la investigacin clnica con grupos de pacientes, con el fin de evaluar el proceso diagnstico y el pronstico, as como para comparar los tratamientos.

De igual forma, consider que esta disciplina proporcionaba en gran parte las bases necesarias para la construccin del edificio llamado "Investigacin Clnica"; por esta razn, titul su libro La arquitectura de la investigacin clnica (1985). Feinstein a travs de su amplia obra escrita propone los paradigmas de la investigacin clnica, y plantea que su principal objetivo es la prediccin y no la explicacin de los fenmenos; que la informacin obtenida de los pacientes es subjetiva en una gran proporcin; que el reto no es el planteamiento de la hiptesis, sino la incorporacin del mejor procedimiento para enriquecer el juicio clnico y que el mtodo debe ser la observacin ya que; por razones ticas, casi nunca es posible realizar experimentos.

A su vez, Sackett, interpret la epidemiologa clnica como la disciplina en la que participa el mdico dedicado al cuidado de los enfermos, provisto de informacin epidemiolgica y estadstica, para estudiar los procesos de diagnstico, tratamiento y pronstico; mencionaba que la epidemiologa clnica, es la aplicacin de los mtodos epidemiolgicos y biomtricos a la atencin cotidiana del paciente. Esto implica que los principios y mtodos de la epidemiologa, desarrollados para el estudio de poblaciones se usen para contestar problemas encontrados en la medicina clnica.

De tal forma, que para cumplir con este propsito sealado por Sackett, el investigador clnico debe utilizar diversas estrategias cuya aplicacin

adecuada dependa la validez de la informacin obtenida. Debe haber

concordancia lgica entre los objetivos y el diseo metodolgico utilizado, su anlisis y la interpretacin de los resultados. Lo que implica, la seleccin adecuada de las herramientas estadsticas no slo en las fases finales de la investigacin, sino tambin en la estructura del diseo de los mismos.

Es incuestionable que en la observacin clnica, bajo el rigor cientfico, la epidemiologa constituye una de las mejores alternativas.

Con base en lo sealado, podemos decir que la epidemiologa clnica, como alternativa de un adecuado ejercicio de la medicina, se ha enfocado a identificar las caractersticas humanas y las ha clasificado para comparar y validar estadsticamente los resultados de diversas intervenciones mdicas o quirrgicas en la prevencin de enfermedades crnicas, y as extrapolar dichas caractersticas a la poblacin.

La epidemiologa clnica, a travs de la aplicacin correcta de la metodologa epidemiolgica, utiliza observaciones clnicas, con las que puede establecer conclusiones vlidas que respondan a las preguntas planteadas, salvando el obstculo que representa la subjetividad,

habitualmente presente en las mediciones realizadas en el ejercicio mdico.

Habr que subrayar, que la interaccin entre pronstico y diagnstico hace llegar a criterios teraputicos confiables. De ah que se considere que la epidemiologa clnica es una estrategia de evaluacin que permite conocer los lmites de imprecisin en la calidad de la asistencia mdica y ayude en la aplicacin de medidas correctivas.

As como las normas ticas se caracterizan porque hay una verdadera intencin en el acto de realizarlas, tambin producen satisfaccin personal a

quin las lleva a cabo y la nica presin para su ejercicio es de carcter estrictamente moral, el uso de la epidemiologa en el rea clnica, producir satisfaccin personal al mdico clnico si realiza cada uno de los principios de esta disciplina llamada epidemiologa clnica ya que su ejercicio no solamente es tico, sino tambin cientfico.

Medicina Basada en Evidencias

El escenario cientfico, social y econmico en que se practica actualmente el ejercicio de la medicina est cambiando a un ritmo acelerado. Los pacientes, las instituciones hospitalarias y las sociedades cientficas y acadmicas estn modificando sus expectativas y los estndares de calidad a que se sujeta el personal profesional de la salud, investigando las decisiones e invadiendo la autonoma y modo tradicional de hacer las cosas, lo que debe motivar en el cuerpo mdico una adaptacin a estos fenmenos sociales y evolutivos que afectan a la profesin, y buscar formas de hacer ms eficaz en cuanto al costo, humana y defendible, la manera como se toman las decisiones y se plantea la informacin a los pacientes.

Conscientes de las limitaciones del modelo tradicional de educacin y ejercicio de la medicina, se ha planteado a la medicina basada en evidencias (MBE) como una disciplina que ayude a enfrentar directamente la incertidumbre y retraso en la interiorizacin de la informacin tan frecuentes en la medicina clnica tradicional, para as ayudar a construir las bases de una mejor educacin en las nuevas generaciones de mdicos, y hacer ms slida y eficiente la formacin mdica continua de los que practican la medicina en la poca actual.

De acuerdo con Snchez Mendiola, la MBE es muchas cosas para muchas personas, para algunos es un nuevo paradigma en la enseanza y ejercicio de la medicina; para otros es una herramienta sistematizadora, un movimiento intelectual, una filosofa, una actitud, una novedad pasajera, una moda peligrosa e incluso el fin de la medicina clnica como la conocemos. Por lo que la define como una serie de actitudes hacia la prctica y aprendizaje de la medicina, que ofrece una perspectiva novedosa sobre la manera como se toman las decisiones relacionadas con la salud, tanto al nivel individual como poblacional, con el objetivo principal de ofrecer al individuo y a la sociedad la atencin mdica de mejor calidad posible, utilizando las estrategias diagnsticas y teraputicas ms efectivas, de acuerdo a los recursos disponibles. De tal forma que vincula la experiencia mdica y la investigacin en salud, con la intencin de rebasar las barreras que comnmente dificultan la apropiacin del saber mdico en la prctica clnica.

El flujo natural de esta evidencia debe aproximarse cada vez ms a una prctica de medicina de excelencia. Para Lifshitz y colaboradores, su ejercicio es un proceso autodidacto de aprendizaje a lo largo de toda la vida del mdico en donde el cuidado de los pacientes genera la necesidad de obtener informacin pertinente sobre mtodos de diagnstico, pronstico y teraputica, as como otros aspectos relevantes para la atencin mdica. Es por ello que su aplicacin depende de cinco funciones bsicas a saber: 1) la conversin de las necesidades de informacin en forma de preguntas contestables; 2) la obtencin de la mejor evidencia con la mayor eficiencia, para poder responder las preguntas; 3) la revisin crtica de la evidencia en cuanto a su validacin y utilidad clnica; 4) la aplicacin de los resultados de la revisin en la prctica clnica; y 5) la evaluacin de su rendimiento.

Dado

que

los

estudios

aleatorizados

especialmente

los

estudios

sistemticos, tienen ms probabilidad de informar que de confundir al pblico lector, estos ltimos han pasado a ser el estndar de oro en los estudios de investigacin para evaluar si un tratamiento aporta ms beneficios que daos al paciente. Sin embargo, la MBE no utiliza exclusivamente estudios aleatorizados controlados y metaanlisis, se

dedica a buscar por mltiples medios la mejor evidencia clnica disponible que permita llegar a contestar las preguntas clnicas de inters. As por ejemplo para investigar la precisin de un modelo de diagnstico se requiere de un estudio transversal en pacientes con un alto ndice de sospecha de albergar el padecimiento, y no un estudio aleatorizado controlado. Para una pregunta de pronstico, se necesita un estudio de seguimiento de pacientes uniformes en donde se haya detectado

tempranamente el curso clnico del padecimiento de estudio. En el caso de preguntas sobre teraputica se deben evitar los abordajes no

experimentales dado que, en la mayora de los caso, estos estudios tienen un nmero elevado de resultados con falsos positivos sobre la eficacia del tratamiento.

El desarrollar destrezas intelectuales y cognoscitivas de la MBE promueve que el profesional de la salud sea un consumidor educado de la informacin cientfica y pueda utilizar adecuadamente esa mina de oro de informacin que es la literatura mdica, para mejorar la calidad de la atencin de los pacientes y de su desarrollo profesional continuo. Existen factores que coadyuvan a que el mdico se enfrente a diferentes barreras para su utilizacin: el alto costo de las publicaciones peridicas y de los libros, la informacin ms reciente en ocasiones slo est disponible en el idioma ingls, la falta de equipo de cmputo y del conocimiento de cmo utilizarlo eficientemente, el exceso de trabajo asistencial, administrativo y de otros

tipos que deja poco tiempo para realizar bsquedas de la literatura, rescatar los documentos y analizarlos con detenimiento, as como una cultura de la comunidad mdica de resolver los problemas en el momento, sin buscar ms informacin que la fcil y rpidamente disponible (opinin de colegas, libros anticuados, etctera).

La eliminacin o disminucin de estos factores negativos es una empresa de grandes proporciones que requiere de la participacin organizada del gobierno y de todas las instituciones pblicas y privadas de atencin de la salud en nuestro pas, para poder cumplir con la obligacin de respetar el derecho del ser humano a una atencin mdica de calidad.

Los profesionales de la salud deben tener facilidades de acceso a las herramientas necesarias para hacer uso de sus conocimientos y satisfacer sus inquietudes de informacin y poder ejercer la MBE con una actitud crtica e inquisitiva permanente, con una justicia de apreciacin del lado cientfico de la medicina y de su integracin con el juicio clnico y las preferencias del enfermo.

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