EMERGENCIAS

C AT S T R O F E S Vol. 1 Nm. 4 2000 pp 217-224

Manejo y reanimacin del paciente quemado

F.J. Garca Amigueti*, F. Herrera Morillas**, J.L. Garca Moreno***, R. Velzquez Guisado*, S. Pic Tato**** *Mdico Civil Adjunto. **Capitn Mdico FEA. ***Teniente Coronel Jefe de Servicio. ****Ilustrador Mdico del Centro de Ciruga de Mnima Invasin. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Naval San Carlos. San Fernando. Cdiz

INTRODUCCIN La quemadura es una lesin tisular que puede estar causada por distintas agresiones, como la energa trmica, elctrica, sustancias qumicas y radiacin. Este tipo de lesin sigue siendo una importante causa de morbilidad-mortalidad, y aunque los avances en tcnicas quirrgicas, control de infecciones y soporte nutricional, han permitido mejorar la supervivencia de este tipo de pacientes, han puesto de manifiesto la gran importancia que tiene la asistencia inicial que se les brinda a estos pacientes y cmo esta atencin primaria influye de forma crucial en el pronstico y resultado final de la evolucin (1). El espectro clnico de este tipo de lesiones vara desde una quemadura superficial, hasta una destruccin completa de la superficie corporal, con lo que es primordial la aplicacin de una atencin racionalizada que abarca una asistencia prehospitalaria adecuada, un transporte, una valoracin-clasificacin del paciente quemado y una terapia de resucitacin mediante fluidos que debe comenzar lo antes posible (1,2). El primer objetivo a realizar es la separacin de la victima del agente causante de la quemadura, para lo cual se han de tener en cuenta una serie de normas segn sea la naturaleza del agente lesivo. En casos de sustancias qumicas, el dao sobre los tejidos depende de la concentracin del agente y la duracin de la exposicin, con lo cual es prioritaria la irrigacin copiosa con agua y la retirada de la ropa. Si el origen es elctrico debemos identificar y desconectar la corriente y retirar a la victima de la red empleando material no conductor. En la quemadura por llama hay que extinguir la misma, haciendo rodar por el suelo a la victima, apli-

cando mantas u otras prendas o bien con espuma antiincendios si est disponible (1,3). Una vez que se ha aislado al paciente es necesario realizar una evaluacin inicial de este, prestando atencin a la va area, la respiracin, la circulacin y la inmovilizacin de la columna cervical. Es primordial determinar cul es la situacin de la va area, si el paciente respira espontneamente o tiene dificultades que impliquen la necesidad de intubacin endotraqueal. En cualquier caso siempre se aplicar oxgeno al 100% en el paciente quemado. Posteriormente valoraremos de forma global la situacin para obtener la informacin sobre las circunstancias que rodearon el accidente y as poder determinar la existencia de otros traumatismos y/o fracturas acompaantes y realizar el traslado al centro hospitalario ms cercano con los siguientes requisitos: Control de la va area. Acceso venoso. Valoracin de constantes (tensin arterial y frecuencia cardiaca). Cobertura de la quemadura con gasas empapadas en suero. Analgesia. A la llegada al hospital es muy importante transmitir a los mdicos de urgencias la mayor cantidad posible de informacin de la forma ms breve, siendo fundamental los datos sobre: Edad y sexo. Tipo de quemadura y tiempo de exposicin al agente desencadenante. Detalles breves sobre el accidente. Extensin de la quemadura. Lesiones asociadas y situacin general del paciente.

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Es fundamental determinar la profundidad y la extensin de la quemadura, puesto que van a determinar la gravedad del trauma con la implicacin de indicar la necesidad de traslado a una unidad especializada en quemados. CLASIFICACIN Teniendo en cuenta la profundidad que ocupan se clasifican en: Quemadura de Primer Grado. Afecta slo la epidermis, con un dao estructural mnimo. La piel se torna eritematosa, de color rojo o rosado brillante, seca y progresivamente pruriginosa. Al aplicar presin sobre una zona aparece una coloracin blanquecina que desaparece con rapidez al descomprimir. Es una lesin hiperlgica, puesto que las terminaciones nerviosas estn intactas y se estimulan con la vasodilatacin, por lo que es importante el tratamiento con analgsicos. Quemadura de Segundo Grado. A su vez se dividen en: Espesor parcial superficial: la lesin afecta la epidermis y dermis papilar, que tiene un aspecto rojizo, hmedo y con formacin de ampollas. Es tambin dolorosa, necesitando tratamiento analgsico. Espesor parcial profundo: la lesin alcanza la dermis reticular con una profundidad variable pero dejando intacta la epidermis profunda. La superficie tiene un aspecto rojizo plateado, sin formacin de ampollas y con hipoalgesia. Quemadura de Tercer Grado. Afecta a todo el espesor de la piel, con un aspecto variable desde blanquecino hasta amarillo, y con una consistencia acartonada de los tejidos. Como gua prctica de valoracin de la profundidad de las quemaduras se pueden seguir las indicaciones de la tabla I, referida al aspecto clnico de la lesin. La extensin de la quemadura es importante puesto que va a influir directamente sobre la fluidoterapia necesaria. Existen varios mtodos para determinar la extensin de la superficie quemada. La tabla ms empleada y de ms fcil manejo para la valoracin del porcentaje de superficie corporal quemada es la regla de

los 9 (Tabla II), que divide las reas del cuerpo en porcentajes de 9 o mltiplos de 9 (Fig. 1) (1,3). En los pacientes peditricos se realiza una valoracin ms exacta del rea quemada siguiendo el esquema de Lund y Browder, el cual valora los cambios relativos en la proporcin de la cabeza y las piernas de acuerdo con el crecimiento (Tabla III) (Fig. 2). Considerando juntos los baremos de profundidad y superficie se establece una clasificacin de gravedad del paciente quemado como se refleja en la tabla IV. Se denomina gran quemado o quemado crtico, el individuo que debe ser trasladado lo antes posible a una unidad especializada para su tratamiento, y para esto debe de reunir los criterios de inclusin que se recogen en la tabla V. FISIOPATOLOGA Para la realizacin de un tratamiento adecuado del paciente quemado es fundamental el conocimiento de la fisiopatologa de este tipo de lesiones, lo cual va a predeterminar las pautas de actuacin teraputica a seguir. La quemadura origina una destruccin aguda, total o parcial de la piel y los tejidos adyacentes. Si es Tabla II VALORACIN DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA. REGLA DE LOS 9* rea corporal
Cabeza Abdomen, tronco Espalda, glteos Miembro superior Miembro inferior Perin Palma mano

Porcentaje
9% 18% 18% Anterior 4,5%; Posterior 4,5% Anterior 9%; Posterior 9% 1% 1%

*Tomado de Pelegrn Hidalgo F, Viv Benloch C. Anestesia y reanimacin del gran quemado. VIII Jornadas de Anestesiologa y monitorizacin.

Tabla I ASPECTO CLNICO DE LAS QUEMADURAS EN RELACIN CON LA PROFUNDIDAD* Profundidad

Superficial de espesor parcial Profunda de espesor parcial Espesor total

Color
Rosa Roja/plida Blanca

Ampollas
+/+/No

Relleno capilar
Presente No No

Sensibilidad
Dolorosa +/No

* Tomado de Lorente J.A, Esteban A. Cuidados intensivos del paciente quemado. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica, 1998.

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Fig. 1.Valoracin de la extensin de quemadura segn Regla de los 9. (Tomado de Lorente J.A, Esteban A. Cuidados intensivos del paciente quemado. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica, 1998).

Fig. 2. Esquema de valoracin corporal de Lund y Browder. (Tomado de Lorente J.A, Esteban A. Cuidados intensivos del paciente quemado. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica, 1998).

extensa produce de manera rpida un estado de hipovolemia, con el consiguiente shock inicial y trastornos inmunolgicos y metablicos junto a alteraciones de la termorregulacin, es decir, incluye la presencia de alteraciones tanto locales como sistmicas (1,4,5). Alteraciones locales. En la quemadura profunda hay una zona de necrosis tisular rodeada de una zona de isquemia aguda, y en la periferia una zona inflamatoria. Esta diferenciacin por zonas es importante, puesto que el enfriamiento rpido de los tejidos y la calidad de la reanimacin inicial son bsicas para que la zona intermedia isqumica evolucione hacia la curacin o hacia la necrosis. La lesin celular, agravada por la hipoxia de los tejidos secundaria al edema y a la hipoperfusin perifrica, origina la liberacin de mediadores de la inflamacin,

estando implicada la va de activacin del complemento, va intrnseca de la coagulacin, histamina, leucotrienos, radicales libres y citoquinas, que son los responsables de la aparicin y mantenimiento de esta reaccin inflamatoria. Se produce una traslocacin de lquido desde el compartimento plasmtico hacia el territorio intersticial e intracelular en la zona quemada, lo que constituye la caracterstica principal fisiopatolgica inicial de la quemadura. Este fenmeno es el responsable de la aparicin de flictenas, exudados y edemas locales. El edema formado es mximo en las primeras 12-24 horas que suceden a la quemadura, siendo su composicin similar a la del plasma. Junto al secuestro vascular se pierde lquido por la superficie de la quemadura, contribuyendo de esta

Tabla III ESTIMACIN DE QUEMADURAS SEGN LUND Y BROWDER* Porcentaje relativo de superficie corporal de acuerdo a la edad
rea A=1/2 de la cabeza B=1/2 de un muslo C=1/2 de una pierna Edad 9
1/2

1 8
1/2

5 6 4 2 1/4
1/2

10 5 4 3
1/2 1/2

15 4 4 3
1/2 1/2 1/4

Adulto 3 4 3
1/2 1/4 1/2

2 1/2 2 1/2

3 1/4 2 1/2

*Tomado de Lorente J.A, Esteban A. Cuidados intensivos del paciente quemado. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica, 1998.

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Tabla IV CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LAS QUEMADURAS* 1 Grado

Nios Adultos Nios Adultos >40 aos Leve 10% 15% Hasta 10%

2 Grado
Adultos hasta 40 aos Hasta 15%

3 Grado
Nios-Adultos

Hasta 2% siempre que no incluya

a las reas especficas en en quemadura grave.

(hasta el 50%)

Moderada

50% a 75%

10-20%

15-25%

2-10% siempre que no incluya las

reas especficas en quemadura grave

Grave

+del 75% con sntomas sistmicos

+del 20%

+del 25%

+del 10% y toda quemadura que

incluya cara, ojos, odos, pies y perin quemaduras qumicas y elctricas y quemaduras asociadas a traumatismos u otras complicaciones.

* Tomado de Marthyn JAJ. Acute management of the Burned Patient. Philadelphia: WB Saunders CO, 1990.

manera al desarrollo del estado de hipovolemia. Se realiza una estimacin de las prdidas por evaporacin aplicando la siguiente frmula:

Prdidas por evaporacin ml/h = (25 + %SCQ ) x SCT

Alteraciones sistmicas. La mortalidad que presentan estos pacientes no es slo debida a la quemadura y a la sepsis, sino tambin a la afectacin sistmica de estas lesiones, observndose en general una respuesta bifsica que implica: Alteraciones hemodinmicas: hay un descenso del volumen minuto inicialmente debido a la hipovolemia por la gran prdida de lquido, pero tambin se plantea la posibilidad de una incapacidad miocrdica por la accin de sustancias txicas circulantes, aumento de la liberacin de vasopresina y edema de las fibras miocrdicas. A partir de las 48 horas se produce un aumento del gasto cardiaco y una disminucin de las resistencias vasculares perifricas. Alteraciones respiratorias: la mayora de los fallecimientos se deben a la inhalacin de los gases. La lesin de la va area superior se debe al calor, debido a la elevada capacidad de absorber este calor por la naso y orofaringe. Se produce una obstruccin de la va area por edema de la zona supragltica, cuya formacin es mxima en las 12-24 horas siguientes a la lesin, manifes-

tandose inicialmente por la aparicin de ronquera y estridor. La afectacin del territorio bronquial es debida a las elevadas temperaturas y la inhalacin de gases txicos procedentes de la combustin, precisndose de un estudio endoscpico para establecer su diagnstico. Hay que sospechar siempre la existencia de lesin a nivel de la va area si el accidente ha tenido lugar en una zona cerrada, el paciente presenta estupor o prdida de consciencia, si hay quemadura en la cara y cuello, pelos nasales o mucosa oral chamuscada y holln en laringe, boca o esputo. Alteraciones renales: inicialmente la hipovolemia es motivo de una disminucin del flujo sanguneo renal

Tabla V PACIENTES CON QUEMADURAS QUE NECESITAN DE ATENCIN ESPECIALIZADA

Quemadura >20% SC a cualquier edad Quemadura >10% SC en <10 aos y >50 aos Quemadura >5% SC de espesor completo Quemadura elctrica o qumica Sndrome de inhalacin o politraumatismo asociado Enfermedad grave preexistente Quemaduras en cara, manos, pies, genitales y grandes articulaciones

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y de la filtracin glomerular. Si la resucitacin fluidoterpica es adecuada se produce una respuesta diurtica. La monitorizacin de la funcin renal es el mejor indicador de la resucitacin en el paciente sin complicaciones. Alteraciones hematolgicas: las quemaduras dejan expuesto a la circulacin colgeno subendotelial, por destruccin del endotelio, que unido a la liberacin de factor tisular es determinante de la activacin de la cascada de la coagulacin y de las plaquetas. En las primeras 72 horas se produce una trombocitopenia discreta seguida de una trombocitosis (puede alcanzar 2-4 veces su valor normal). Esta situacin determina la existencia de un estado de elevado riesgo de tromboembolismo. El grado de hemlisis est en relacin con la extensin y grado de la quemadura. Alteraciones metablicas: la respuesta metablica es bifsica, con una fase inicial de disminucin del volumen intravascular, hipoperfusin tisular, bajo gasto cardiaco e hipometabolismo relativo con un consumo de oxgeno inferior al normal. Una vez que se ha aplicado la reanimacin inicial y se ha normalizado la perfusin tisular, hay una segunda respuesta con aumento del gasto cardiaco, energtico y consumo de oxgeno, que motiva un catabolismo muscular con prdida de masa corporal y peso. El gasto energtico aumenta de forma lineal a la extensin de la superficie quemada, siendo por ello el aporte nutricional de estos pacientes de vital importancia. Alteraciones digestivas: el aparato digestivo es de gran importancia por diversos motivos: Es la ruta preferente para el aporte de nutrientes. Son frecuentes las lesiones ulcerativas o hemorrgicas. La traslocacin bacteriana a nivel de la mucosa tiene importancia en la gnesis de la respuesta inflamatoria y el fracaso multiorgnico del gran quemado. En todo paciente con una superficie quemada superior al 25% se produce un leo paraltico. EVOLUCIN DEL PACIENTE QUEMADO La evolucin general del paciente quemado se desarrolla en cuatro fases: Fase de Reanimacin: 0- 36 horas post-quemadura. Fase de Post-resucitacin: 2 - 6 da de evolucin. Fase de Sepsis: a partir del 6 da. Fase de Rehabilitacin y Remodelacin: hasta el primer ao. FACTORES PRONSTICOS Un hecho a tener en cuenta son los factores pronsticos, que ejercen influencia en la teraputica del paciente quemado, entre los que se encuentran: % de superficie corporal quemada. Grado de profundidad de la quemadura. Edad. Estado previo de salud.

Lesiones asociadas. En la actualidad la principal causa de muerte en estos pacientes son las infecciones. TRATAMIENTO RECEPCIN DEL PACIENTE QUEMADO A la llegada del paciente quemado al rea de urgencias son necesarias una serie de actuaciones sistematizadas encaminadas a disminuir la mortalidad, entre las que se encuentran: Valoracin de la va area y oxigenacin. Monitorizacin de constantes vitales. Valoracin del acceso endovenoso, si llega con el mismo o canalizacin de una va perifrica o central sobre piel sana. Comenzar con una infusin de Ringer-Lactato. Colocacin de sondas nasogstrica y vesical. Sedacin y analgesia adecuadas. Valoracin de la extensin de la quemadura. Como ya se ha indicado anteriormente es obligatorio instaurar oxigenoterapia al 100% a todo paciente quemado. Se lleva a cabo una valoracin del estado de la va area para determinar la necesidad o no de practicar una intubacin para el control de la misma. La decisin de intubar se fundamenta en la clnica y esta indicacin puede ser absoluta o relativa, dependiendo de una serie de factores, como se indica en la tabla VI. Es absolutamente fundamental considerar los datos que nos puedan aportar, por parte del equipo mdico de asistencia prehospitalaria, sobre las caractersticas del accidente, puesto que estos datos junto a la valoracin clnica y los resultados de la gasometra arterial van a ser determinantes a la hora de realizar la indicacin absoluta o relativa de intubacin (1). Una valoracin inicial del estado de consciencia permite determinar cul es el estado de alerta del paciente, lo cual inicialmente puede servir de gua sobre la oxigenacin y perfusin cerebral. Cualquier cambio sobre la valoracin inicial debe ser considerada como una indicacin obligatoria de revaloracin del estado de la va area y de la circulacin. Una vez que se han realizado las medidas iniciales de actuacin sobre el paciente quemado, simultneamente a la valoracin de las quemaduras y determinacin de su gravedad, se comienza con el tratamiento, basado en los conocimientos de la fisiopatologa especfica anteriormente reseada en este tipo de pacientes. REANIMACIN DEL PACIENTE QUEMADO La fase de reanimacin hemodinmica, que se prefiere denominar por los anglosajones como resucitacin del paciente quemado, tiene como objetivo restituir las prdidas de fluido originadas por el secuestro y la evaporacin de lquidos. Para determinar el volumen de fluido a administrar se han establecido diversas frmulas, no existiendo ninguna que sea universal. En cual-

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Tabla VI INDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS DE INTUBACIN

Indicaciones absolutas Ventilacin rpida y superficial de 35-40 rpm Ventilacin inadecuada de 8-10 rpm Obstruccin mecnica de la va area por traumatismo, edema o laringospasmo Gasometra arterial con pH < 7,20 - pO2 < 60 mmHg - pCO2 > 50 mmHg Indicaciones relativas Antecedentes de explosin o fuego en lugar cerrado Pelos nasales o mucosa oral chamuscada Eritema en paladar Holln en boca, laringe o esputo

quier caso no son ms que una gua sobre la administracin de fluidos, que deben ser individualizadas en funcin de la respuesta de cada paciente en particular (1,2,5-7). La frmula que ms se emplea en la prctica clnica diaria es la de Parkland para la resucitacin por volumen. sta se inicia tan pronto como sea posible. La frmula de Parkland establece que el volumen a infundir de Ringer- Lactato es de 4 ml/Kg/SCQ para las primeras 24 horas. Este volumen se administra como se indica en la tabla VII (1,2). El segundo da la permeabilidad vascular se normaliza y se administra como fluidoterapia Dextrosa 5% 2 ml/Kg/SCQ + Albumina 0,3-0,5 ml/Kg/SCQ. A partir del tercer da hay una reabsorcin de los edemas y aparece la fase diurtica, siendo necesario monitorizar los niveles de potasio. La fluidoterapia se lleva a cabo con suero fisiolgico y dextrosa al 5%. Las medidas de monitorizacin de la respuesta a la reanimacin del quemado se pueden dividir en dos grupos segn sean continuas o intermitentes (Tabla VIII) (1,4,8-10). Las medidas de monitorizacin continuas incluyen: ECG. Las alteraciones del ritmo pueden ser una manifestacin de la hipoxia, alteraciones de los electrolitos o alteraciones del equilibrio cido-base. Presin arterial. Aunque el aumento del tono simptico de estos pacientes hace que no sirva como un indicador sensible de los cambios de volumen, es obligatorio mantener unos niveles mnimos de presin de perfusin. En aquellos casos en los que la superficie queTabla VII DISTRIBUCIN DEL VOLUMEN CALCULADO SEGN LA REGLA DE PARKLAND PARA LAS PRIMERAS 24 HORAS
1 - 8 horas 1/2 del volumen calculado 8 - 16 horas 1/4 del volumen calculado 16 - 24 horas 1/4 del volumen calculado

mada impida la colocacin de un esfingomanmetro, o exista inestabilidad hemodinmica, ser necesaria la canalizacin de una arteria. Pulsioximetra. Temperatura corporal. El paciente quemado tiene tendencia a la hipotermia durante la reanimacin con fluidos fros, lo que puede aumentar la inestabilidad hemodinmica. Existiendo adems una alteracin de la termorregulacin. Diuresis. Durante las primeras 24 horas si la diuresis es inferior a 0,5 ml/Kg/hora es reflejo de una hipoperfusin renal. Ante esta situacin es necesario aumentar el ritmo de administracin de fluidos. Si la diuresis es mayor a 1 ml/Kg/hora, indica una reposicin excesiva de fluidos, que puede aumentar de manera innecesaria la formacin de edema (1,5). Presin venosa central. En el gran quemado, aunque las medidas de reanimacin aplicadas sean las correctas, la presin venosa central (PVC) est baja, entre 0 y 5 cmH2O. Por tanto es errneo el intentar obtener unos valores predeterminados de PVC en estas fases iniciales, que pueden llevar a una sobrecarga de volumen. Entre las medidas de monitorizacin intermitentes son: Hemoglobina y hematocrito. Inicialmente por la gran prdida de fluidos hay una hemoconcentracin, que tiende a normalizarse a partir de las 24-48 horas.

Tabla VIII MEDIDAS DE MONITORIZACIN DE LA REANIMACIN DEL QUEMADO

Monitorizacin continua: ECG Presin arterial Pulsioximetra Temperatura Diuresis Presin venosa central Monitorizacin intermitente: Hemoglobina y hematocrito Electrolitos Creatinina y urea Estudio de coagulacin Radiografa

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Durante este periodo de tiempo es difcil estimar las prdidas que se produzcan. Electrolitos. Las prdidas iniciales son fundamentalmente plasmticas, con lo que los niveles de sodio, potasio y cloro se mantienen a pesar de la hipovolemia. Esto quiere decir que los cambios que se produzcan estarn determinados por el tipo de fluido empleado en la reanimacin. Creatinina y urea. Estudios de coagulacin. En general no suele ser necesario reponer plaquetas ni factores de la coagulacin en las primeras 36 horas despus de la quemadura. Si hay alteraciones severas nos indica la entrada del paciente en una situacin crtica. Radiografa. Si el paciente quemado est sometido a ventilacin mecnica es necesario la realizacin de una placa de trax diaria. Control de la temperatura Inicialmente en el paciente quemado suele existir una situacin de hipertermia, an en ausencia de infecciones, originada por la presencia de mediadores de la inflamacin que actan estimulando al centro regulador hipotalmico. En el caso del gran quemado o del paciente peditrico quemado se observa una situacin de hipotermia por prdida de calor mediante conduccin y evaporacin, que debe ser evitada por todos los medios posibles, siendo importante el planteamiento de calentar los fluidos empleados en la reanimacin hemodinmica. Las consecuencias de esta hipotermia son un aumento de la hipoperfusin por vasoconstriccin e isquemia tisular, adems de un aumento del consumo de oxgeno al intentar el organismo producir calor. Soporte nutricional El paciente quemado presenta un aumento de la demanda metablica. Cuando la superficie quemada es inferior al 30% es suficiente con un aporte basal enriquecido, mientras que si este porcentaje de superficie quemada se supera, se necesitan suplementos calricos para frenar los efectos deletreos del hipermetabolismo. La aplicacin en la teraputica de estos pacientes de una alimentacin precoz enteral continua, ha demostrado ser til para frenar el hipermetabolismo, al disminuir la cantidad de hormonas catablicas, mejorando el balance nitrogenado y manteniendo la integridad de la

mucosa intestinal, con lo que se previene el desarrollo de la traslocacin bacteriana (1,5). La nutricin parenteral no es ms eficaz en comparacin con la nutricin enteral continua, asocindose a una inmunosupresin yatrognica y una mayor aparicin de infecciones. Control del dolor Es uno de los elementos de la teraputica del paciente quemado, en el que se sola insistir menos. Siempre es necesario tener presente que este tipo de pacientes presentan las caractersticas tanto del dolor agudo como del dolor crnico (5,11). La base del tratamiento analgsico son los opioides. Se emplean fundamentalmente morfina, meperidina y fentanilo; este tipo especial de pacientes requiere dosis muy elevadas de analgsicos. En ningn caso debe ser un freno a la hora de la administracin del tratamiento analgsico, la preocupacin por la adiccin fsica o psicolgica, ya que no se ha demostrado en la prctica clnica una incidencia importante de adiccin a los opioides cuando estos pacientes han sido dados de alta hospitalaria. Existen diferentes pautas de tratamiento analgsico, sin embargo hay coincidencia en sealar que el analgsico de primera eleccin es la morfina. Como dosificacin a seguir sirva de ejemplo la indicada en la tabla IX, que es la que nosotros utilizamos en nuestro medio.

Tabla IX PAUTAS DE TRATAMIENTO ANALGSICO CON MORFINA*

Ampolla de 1 ml = 0,01 g = 10 mg 1) Dosis bolo: Diluir 1 ampolla en 10 ml de suero fisiolgico Administrar 2 mg iv cada 5 minutos hasta obtener el efecto deseado Dosis mxima 0,15-0,30 mg/Kg para paciente de 70 Kg (equivalente a 10-20 mg) 2) Perfusin tras bolo: Diluir 1 ampolla de 10 mg en 50 ml de suero fisiolgico Concentracin: 1 ml = 0,2 mg Dosis: 2,5 mg/h Ritmo de perfusin: 10-15 ml/h * Protocolo de medicacin de la Unidad de Medicina Crtica del Hospital Naval San Carlos.

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