ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS: Tipos de rotura de membranas: La amniorrexis espontnea o rotura de independientemente de la edad gestacional: la bolsa de las aguas

puede ser,

a. Prematura Si se produce antes de que se inicie el parto. b. Precoz Si acontece durante el perodo de dilatacin del parto. En un parto dejado evolucionar espontneamente menos del 40% llegan al expulsivo con bolsa ntegra. sta es la forma habitual de rotura de membranas (un 65%), si bien ms frecuente es an que la amniorrexis se produzca artificialmente en este perodo para acelerar el parto. c. Tempestiva Si se produce durante el expulsivo. 25-30% de casos sin manipulaciones. d. Tarda Si se produce ms tarde: Muy rara, slo el 1-2% de partos dejados evolucionar espontneamente. Frecuencia: La RPM se da entre el 5-10% de los partos, de las cuales un 90% se dan tras la semana 37. En los partos pretrmino, en que, junto e interrelacionada con la infeccin, se constituye como una de la principales etiologas, su frecuencia alcanza hasta un 33%. En estos casos la posibilidad de recurrencia en la siguiente gestacin se cifra en un 30%, ocurriendo entonces alrededor de dos semanas despus. Hiptesis fisiopatolgicas: Hay tres aspectos que parecen ligados a la RPM: a) Aumento de la presin intraamnitica b) Disminucin de la resistencia de la bolsa amnitica c) Acciones traumticas sobre la bolsa de las aguas Etiologa: No est claramente determinada. Se barajan distintas circunstancias epidemiolgicas, relacionadas con: 1) Patologa genital: Ciruga genital previa como amniocentesis, cerclaje. Desgarros cervicales. Incompetencia cervical. Malformaciones uterinas. Procesos infecciosos: Cervicitis, vaginitis, etc.. 2) Patologa gestacional Gestacin mltiple. Polihidramnios. Desproporcin pelvi-fetal. Malposicin fetal. RPM pretrmino previa. Hemorragia anteparto. Abruptio placentario.

3) Hbitos: Tabaco. Actividad sexual. Drogadiccin. Diagnstico: I. Clnica: a. Evidencia clnica irrefutable b. Episodios clnicos confusos Pruebas complementarias: a. Ecografia b. pH vaginal c. ristalizacin del flujo vaginal d. Deteccin de elementos fetales e. Inyeccin de azul de Evans en lquido amnitico

II.

Complicaciones: a. b. c. d. Desencadenamiento del parto Corioamnionitis Prolapso de cordn umbilical Oligoamnios

Tratamiento: La actitud inmediata ser: Ingreso en centro hospitalario. Cultivo crvicovaginal. Estudio de la madurez fetal. Evaluacin del borramiento y dilatacin cervicales. Descartar prolapso de cordn o de partes fetales. Evitar al mximo los tactos vaginales. En funcin de ello la actitud depender de los riesgos potenciales para: +Feto: Inmadurez. Riesgo de sepsis por corioamnionitis. Riesgo de prolapso de cordn. +Madre: Riesgo de corioamnionitis. A. Edad gestacional >34 semanas Se puede inducir el parto y acabar la gestacin. pues ante esta edad gestacional no hay serios problemas de viabilidad fetal. Se esperan 24 horas a que se inicie el parto espontneamente, instaurando una correcta vigilancia materna y fetal. Si pasado este tiempo no se produce el inicio del parto, se induce, con proteccin antibitica en caso de cultivos vaginales positivos o RPM de evolucin prolongada. B. Edad gestacional <34 semanasCabeadoptar conductas expectantes, instaurando la correspondiente vigilancia materna y fetal, a la espera de una mayor madurez

fetal: a. Instauracin de pautas de reposo en decbito lateral, pues la propia accin de la gravedad puede favorecer el inicio del parto. b. Control bacteriolgico: i. Estudio de la flora saprofita del medio vaginal. c. Estudio bacteriolgico y recuento leucocitario en lquido amnitico obtenido por amniocentesis. i. Profilaxis antibitica: Se discute actualmente su utilizacin y efectividad, emplendose sobre todo ampicilina o amoxicilina (eritromicina o fosfomicina en casos de alergia a penicilinas). ii. Si se sospecha el parto puede producirse en un corto perodo de tiempo y la edad fetal se sita entre 26 y 32 semanas, cabe favorecer la maduracin pulmonar del feto con la administracin de corticoides a la madre. iii. Eventual administracin de -mimticos que inhiban la dinmica uterina el tiempo mnimo necesario para la maduracin pulmonar del feto (24- 48 horas tras la administracin de corticoides). Ante signos de infeccin no queda ms remedio que inducir el parto. Si no aparecen la induccin se har en la semana 34. C. Edad gestacional <24 semanas: El pronstico es sombro y la complicaciones frecuentes. Puede adoptarse una actitud expectante a la espera de dichas complicaciones, si bien hay autores que recomiendan la finalizacin directa de la gestacin. Profilaxis Control de los factores epidemiolgicos: Evitar el tabaquismo durante la gestacin. Cuidar la higiene vaginal y evitar la infeccin. Control de hbitos sexuales (uso de condones, evitar el orgasmo). Tratamiento de la incompetencia cervical con cerclajes.

PARTO PRETRMINO: Concepto: Entendemos por parto pretrmino, segn la Sociedad Europea de Medicina Perinatal, el que tiene lugar entre las semanas 20 (antes de las cuales se considera aborto) y 37 de gestacin (entre 140 y 259 das), independientemente del peso y madurez fetales (aunque un 40% de los fetos pesarn 2.500 g). Es pues un criterio meramente cronolgico, pudiendo subdividirse en: Parto prematuro entre las semanas 28 y 37, con mayor o menor grado de madurez fetal, en el sentido de poder desarrollar determinadas funciones vitales que se adquieren con el tiempo. Parto inmaduro. aqul que tiene lugar entre las semanas 20 y 28, asocindose una marcada inmadurez fetal. Cabe llevar cuidado en la valoracin de la edad gestacional sobre todo en un 15% de las gestantes en que no resulta fiable por: Mujeres que han olvidado la F.U.R. Mujeres con alteraciones menstruales que afectan al intervalo, con prolongacin del mismo (opso-spaniomenorreas) en que el clculo de edad gestacional tiene que modificarse respecto al que resultara a partir de la F.U.R.. Mujeres que confunden por reglas sangramientos que pueden darse al principio de la gestacin. Como se ve se prefiere en trmino temporal de pretrmino al clsico de prematuro que haca referencia a la madurez fetal, si bien sta suele correlacionarse bien con la edad gestacional. Es preferible considerar la relacin entre peso y edad gestacional al nacer y as, clasificar los fetos en: AEG: Adecuados a la edad gestacional. PEG: Pequeos para la edad gestacional. GEG: Grandes para la edad gestacional. Importancia: Viene condicionada por: 1.- Incidencia Es de aproximadamente un 5.2% de todos los partos (4- 11%), incrementndose en los ltimos aos. Pueden diferenciarse dos tipos: a) Teraputicos: Provocados por actuaciones mdicas, son un tercio aproximadamente (1.7%). b) No teraputicos: Son los dos tercios restantes, ocurridos de forma espontnea. Slo un 1% han recibido algn tipo de tratamiento para evitarlos. 2.- Caractersticas del recin nacido pretrmino Al margen de su valoracin morfolgica, que es cuestin del pediatra, cabe recordar que el feto prematuro: a) Es ms sensible a la hipoxia y acidosis, favorecindose por ellas la fragilidad

vascular y hemorragias. b) Es ms sensible al traumatismo fsico del parto, a nivel seo no bien adaptado para el mismo an (lo que favorece deformidades) y a nivel vascular (mayor riesgo de hemorragias cerebrales). c) Su inmadurez orgnica, sobre todo respiratoria, metablica y termorregulacin, le condiciona una peor adaptacin a la vida extrauterina, con riesgo de: i. Distress respiratorio y enfermedad de la membrana hialina. Aspiraciones. ii. Hipotermias. iii. Ictericias, hipoglucemias, hipocalcemias. Infecciones. iv. Persistencia del ductus arterioso. El pronstico, morbilidad y mortalidad perinatal, est relacionado con: Empeora de forma inversa con la edad gestacional, sobretodo hasta la semana 29. Peso al nacimiento: Mejora a partir de los 1000 g. Mejora con la maduracin pulmonar previa con corticoide Empeora con: Sexo masculino, embarazos mltiples, RCIU, acidosis o signos de infeccin.

La mayor causa de mortalidad neonatal (80%) la constituye la prematuridad. La segunda son las malformaciones, pero adems stas se asocian con frecuencia a partos pretrmino. De todas maneras la mortalidad de los recin nacidos pretrmino se ha reducido notoriamente en los ltimos aos: De un 60% en 1.940 a un 35% en 1.970 y porcentajes cada vez ms decrecientes hasta un 16% en la actualidad. Tambin se ha reducido mucho la morbilidad, expresada en taras, sobre todo neurolgicas, resultantes de la prematuridad y su tratamiento. Un nuevo problema logstico sanitario ha surgido ante el aumento de demanda de unidades neonatales donde atender las cada vez ms frecuentes y prolongadas estancias de neonatos que requieren atencin por problemas relacionados con el tema que nos ocupa. Todo ello con un marcado y creciente incremento de gasto para la atencin a recin nacidos pretrmino. Epidemiologa y factores etiolgicos: En un 38% de los casos no se encuentra una causa clara ante un parto pretrmino. En otros casos son varios los factores que parecen asociados. Por todo ello cabe considerar una serie de factores epidemiolgicos, relacionados con otros factores que s pudiramos considerar dentro de la etiologa: 1.- Factores maternos: a) Perfil epidemiolgico: Edad: <18 aos >35 aos. Estatura <1.50 m. Peso <47 kg antes de la gestacin. Factores raciales. Madre soltera.

 Antecedentes reproductivos: IVE. Abortos espontneos tardos. Parto pretrmino anterior: Riesgo que aumenta con su nmero y menor edad gestacional. Grandes multparas. Gestante por reproduccin asistida. Nivel socioeconmico bajo. Antecedentes de: o Enfermedades cardacas. Enfermedades consuntivas. o Enfermedades infecciosas (infecciones urinarias, sfilis, listeriosis, toxoplasmosis, etc.). o Preeclampsia-Hipertensin. b) Actitudes maternas: Desnutricin. Tabaco-alcohol-drogas. Trabajo excesivo-fatiga. Cambio de vivienda. Intervalo corto entre gestaciones. Mala higiene. Coito. Traumas psicofsicos.

c) Patologas uterinas: Malformaciones. Sinequias. Miomas. Incompetencia cervical. Gestacin con DIU intrauterino. 2.- Factores fetales: a) Gestacin mltiple. b) Malformaciones: Tumoraciones y anencefalia. c) Hiperplasia suprarrenal fetal. c) Muerte fetal. 3.- Factores ovulares: a) b) c) d) Abruptio placentae. Placenta previa. Insuficiencia placentaria: Estresa al feto y acelera su maduracin. Rotura

4.- Factores yatrgenos: Representan un 25-30%. a) Induccin electiva. b) Inducciones por procesos patolgicos: Preeclampsia. c) Isoinmunizacin Rh. Diabetes. d) R.C.I.U. Amenaza de parto pretrmino: Es ciertamente complejo determinar si una paciente con sntomas subjetivos

contrctiles tendr o no un parto pretrmino y debe o no ser tratada. Consideramos como amenaza de parto prematuro a la deteccin regular de 8 contracciones uterinas en una hora, en una gestante entre la 20 y la 37 semanas, si se acompaan de rotura de la bolsa de las aguas o cambios cervicales (borramiento, dilatacin), pero que no se halla en fase activa de parto. Esta definicin tropieza con el problema de incluir a mujeres con episodios de contracciones transitorias y a multparas, que presentan ciertos grados de dilatacin cervical. No obstante esperar a incluir o no a una paciente en el criterio para tratarla puede hacernos llegar tarde y el tratamiento inefectivo. Diagnstico precoz Para ayudar al diagnstico anterior se han propuesto diferentes formas de evaluacin: 1.- Evaluacin clnica Se han desarrollado scores o sistemas de puntaje, que permiten evaluar el riesgo de parto pretrmino, si bien han sido criticados, los unos por incompletos al no considerar todos los factores, los otros por interrelacionar factores independientes. Los de ms predicamento en la actualidad son: a) Test o score cervical de Bishop (1964). b) ndice de parto prematuro de Baumgarten (1974). 2.- Marcadores bioqumicos: a) Se ha observado en los partos pretrminos un aumento de los niveles de estrgenos asociado a una disminucin de los niveles de progesterona. Si bien estos datos carecen de inters en la evaluacin de un caso individualizado. b) Fibronectina de origen fetal: Protena implicada en la adhesin de las membranas ovulares a la decidua materna, muestra concentraciones elevadas en la secrecin vaginal ante la inminencia de parto pretrmino entre las semanas 24 y 34. Sugiere una alteracin de la unin saco- madre, a menudo mediada por una infeccin. 3.- EcografaLa ecografa transvaginal puede ser muy til, y por supuesto ms precoz que el tacto vaginal, para evaluar la dilatacin el OCI. Una longitud cervical de 3 cm tiene un alto grado de prediccin negativa de parto pretrmino, mientras que el acortamiento cervical apoya el riesgo de parto incipiente, an con OCE cerrado. 4.- Cardiotocografa Permite la evaluacin y registro de la dinmica uterina, siendo el umbral preocupante la presencia de contracciones evidentes a partir de 4 a la hora. Diagnstico intrauterino de la madurez fetal: La madurez fetal debe evaluarse antes de la adopcin de medidas para la finalizacin de la gestacin: 1.- Ecografa Podemos valorar la madurez fetal por la medicin de: DBP, DT y la relacin

entre ambos. Longitud del fmur. Permetros y reas de cabeza y abdomen. Frmulas, con grandes desviaciones, para estimar el peso fetal. Estudio de las refringencias heptica y pulmonar, etc. No deja de ser un mtodo auxiliar. 2.- RadiologaSe usa poco y se basa en la visualizacin de puntos de osificacin. 3.- Valoraciones en lquido amnitico: +Creatinina: Valores >1.4 mg/100 ml indican madurez fetal. +Clulas fetales: >30% de clulas anucleadas y >15% de clulas naranjas a la tincin con azul de Nilo indican madurez fetal. +Fosfolpidos: Son el componente principal del surfactante pulmonar, por lo que su estudio nos hablar de la maduracin del pulmn, uno de los elementos principales para conseguir un feto viable; indican madurez fetal: Deteccin de fosfatidilgicerol. ndice lecitina/esfingomielina (L/E)>2. Test de Clemens: Si hay surfactante, al mezclar lquido amnitico con alcohol y agitarlos se producen burbujas. Tratamiento de la amenaza de parto prematuro: 1.- Hospitalizacin. 2.- Reposo en decbito lateral. 3.- Control de madre y feto 4.- Tratamiento farmacolgico a) b) c) d) e) f) g) Expansores del plasma Etanol Gestgenos Sulfato de magnesio Inhibidores de la fosfodiesterasa Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas 2 simpaticomimticos

h) Inhibidores del calcio i) Atosiban 5.- Tratamiento de la inmadurez fetal Asistencia al parto pretrmino Tendr lugar en un hospital que est bien provisto de una UCI neonatal. El parto presenta una serie de problemas: Mayor proporcin de situaciones y presentaciones anmalas. Mayor fragilidad fetal ante la hipoxia y traumatismos. Mayor frecuencia de complicaciones como el prolapso de cordn. En general se prefiere la va vaginal para el parto, salvo complicaciones.

Este parto suele ser sencillo, pero tendremos en cuenta: Una monitorizacin cardiotocogrfica permanente. Se usar antibioterapia en caso de cultivos positivos para el estreptococo del grupo B o en ausencia de estos cultivos. Realizar una amplia episiotoma que reduzca las resistencias del suelo plvico. No es recomendable la ventosa. El frceps puede usarse ms para ampliar el canal del parto y protector de la cabeza fetal que como procedimiento extractor. Las hemorragias postparto por hipotona uterina son ms frecuentes en pacientes que han sido sometidas a tocolisis. Seremos liberales en la indicacin de la cesrea ante: El ms mnimo asomo de hipoxia o acidosis. En presentaciones podlicas antes de la 32 semana. Hay protocolos en que tambin practican una cesrea electiva si el peso fetal estimado es inferior a 1500 g. Reanimacin del recin nacido: En la sala de partos debe estar presente un anestesista-reanimador y un pediatra con una incubadora preparada. Cuando sale el recin nacido: o Se reanimar en general: Si pesa 500 g. No presenta malformaciones. Responde en los primeros 15 minutos (si no lo hace en este tiempo la hipoxia ya lo habr deteriorado). No debe ser reanimado si presenta fusin completa de los prpados. o Dejar de reanimarse el recin nacido cuya respuesta se vaya deteriorando con el tiempo y su pH descienda por debajo de 7. Profilaxis: Aproximadamente el 50% riesgo aparente. Cabr pues: I. II. de los partos pretrmino acontecen en gestantes sin

III. IV. V.

Identificar la poblacin de riesgo. A travs de antecedentes. Realizar un diagnstico precoz Los mtodos son poco eficaces por su baja especificidad y sensibilidad, pero puede intentarse mediante: a. Exploracin clnica. b. Ecografa: Crvix de<25mm, sobretodo con dilatacin del OCI. Cardiotocografa. c. Determinacin de fibronectina en secreciones crvicovaginales. Profilaxis quirrgica: Cerclaje en casos de incompetencia cervical. Profilaxis farmacolgica: Discutible administracin de progesterona por va parenteral o gestgenos por va oral. Antibiticos en casos de clnica sugestiva de infeccin urinaria o genital. Reposo, abstinencia sexual.