ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-250-B-10

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Fracturas de pierna, tobillo y pie

P. Charpentier P. Hernigou

Introduccin
La eleccin de un tratamiento adaptado a cada una de estas fracturas considera varios factores: tipo de fractura; presencia o ausencia de otros traumatismos; edad del paciente. El principio del tratamiento es simple: reducir la deformacin inicial a un grado aceptable; prevenir la recidiva de esta deformacin durante la consolidacin; lograr que el paciente recupere las mismas capacidades funcionales que tena antes de la fractura. La rehabilitacin comienza inmediatamente despus del tratamiento y debe seguir dos principios:

no perjudicar la consolidacin; conservar o encontrar articulaciones sobre y subyacentes funcionales con el fin de restituir la autonoma anterior al traumatizado. Cualquiera sea la tcnica de reparacin utilizada, ortopdica o quirrgica, el perodo entre el accidente y la restitucin funcional frecuentemente es largo, superior a tres meses, y es mal soportado en la sociedad contempornea. Las complicaciones no son raras, retrasando de manera desesperante la reintegracin a la actividad profesional. Es difcil a veces hacer comprender que, a pesar de una rehabilitacin bien conducida antes de la consolidacin, ser necesario, para tener un resultado satisfactorio, continuar la rehabilitacin, incluso una readaptacin, durante varias semanas.

Diferentes tipos de fracturas

Fracturas de pierna
(figs. 1 A, B, C) el acortamiento, que plantea pocos problemas si es inferior a 1 cm. La compensacin es relativamente fcil si es inferior a 2 cm; ms all de 3 cm es mucho ms difcil de compensar por mtodos simples; los callos viciosos en rotacin, que slo son aceptables hasta 10; los callos viciosos en rotacin interna son los que se soportan peor en el plano funcional y son factores de degradacin artrtica sobre las articulaciones vecinas. Contencin con yeso La contencin de los segmentos seos subyacentes y sobreyacentes a la fractura est asegurada por el apoyo del yeso sobre las salientes seas (malolo, cresta tibial) y tambin por el apoyo del yeso sobre los tejidos blandos de la pierna; stos, ricos en agua, pueden ser comparados con un fluido incompresible luego de ser inmovilizados en el cilindro de yeso. Yeso cruropdico La inmovilizacin ortopdica de una fractura de pierna se hace habitualmente con la ayuda de un yeso cruropdico. El yeso va desde la raz del muslo, dejando libre la articulacin de la cadera, toma la rodilla por lo general con 20 de flexin, raramente en extensin, el tobillo en ngulo recto
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Tratamiento no sangriento por inmovilizacin con yeso

Este mtodo supone que las fracturas pueden ser reducidas ortopdicamente (es decir, no quirrgicamente) y que un yeso es capaz de mantener la correccin de la deformacin dentro de los lmites aceptables. La rehabilitacin alinea fragmentos seos, evitando: la angulacin que, cuando es muy importante (ms all de 10) provoca a largo plazo una repercusin sobre las articulaciones sobreyacentes y subyacentes por sobrecarga mecnica. Frecuentemente es la causa de artrosis secundaria; el desplazamiento lateral sin modificacin de los ejes (angulacin o rotacin), que no provoca consecuencias a largo plazo;

Elsevier, Pars

P. CHARPENTIER: Mdecin-chef du CRF de Coubert, ancien adjoint des Hpitaux de Paris. P. HERNIGOU: Chirurgien des Hpitaux.

La ventaja esencial de la inmovilizacin por yeso es la ausencia de riesgo infeccioso y, como inconveniente principal, la necesidad de mantener la inmovilizacin con yeso hasta la obtencin de la consolidacin completa, que requiere alrededor de 3 meses. Este plazo es variable segn el tipo de fractura y la edad del paciente. La rodilla frecuentemente puede ser liberada luego de 45 das, cuando el foco de fractura fue suficientemente consolidado para evitar las rotaciones; entonces se confecciona un yeso pdico. El apoyo sin yeso se har luego de la consolidacin. Su apreciacin radiolgica es a veces difcil. El yeso cruropdico puede ser reemplazado en ciertas condiciones por un yeso de marcha. Supervisin Estado trfico del pie La aparicin de un dolor lancinante asociado a un edema del antepi evocando una isquemia aguda indica el corte del yeso con urgencia. Estado neurolgico Los dedos deben estar bien mviles, cualquier parlisis sbita debe evocar una compresin del citico poplteo externo (CPE) sobre la cabeza del peron y conducir al corte del yeso ante la menor duda. Riesgo tromboemblico Cualquier traumatismo o inmovilizacin pueden ocasionar una complicacin tromboemblica. El riesgo tromboemblico aumenta con la edad, la duracin y extensin de la intervencin quirrgica y el tiempo de inmovilizacin del paciente. El riesgo de flebitis es suficientemente alto como para que actualmente sea instituido sistemticamente un tratamiento preventivo. Este incluye las siguientes medidas: medidas generales: evitar en perodo postoperatorio toda deshidratacin y hemoconcentracin, que son factores favorecedores; medidas fsicas: en perodo postoperatorio se debe incitar al paciente a movilizar activamente, si es posible, la pierna y el tobillo y a contraer los msculos de las articulaciones vecinas. Cada vez que sea posible, los pies del paciente deben ser sobreelevados; anticoagulantes: la utilizacin sistemtica de anticoagulantes redujo el nmero de accidentes por embolia pulmonar, en particular los accidentes mortales. Pero el uso de anticoagulantes requiere una atencin minuciosa en su prescripcin si se quieren evitar las complicaciones del tratamiento. Este tratamiento preventivo no debe, en ningn caso, descuidar la vigilancia, porque jams es eficaz en el 100 % de los casos. La prevencin y el control del riesgo tromboemblico debern conservarse hasta que el apoyo sea total. Reduccin y consolidacin La reduccin debe ser controlada regularmente (3er, 8 y 21 da), luego todos los meses, ya que la contencin inicial que proporciona el yeso es susceptible de modificaciones segn variaciones de volumen de las partes blandas subyacentes.

A 1 Tipos de fractura

A. Fractura tibioperonea con lnea vertical desplazada. B. Fractura espiral de la tibia. C. Fractura conminuta tibioperonea.

A 2 Tratamiento ortopdico

A. Yeso pdico con suela de caucho en barco, permitiendo un apoyo estable y el desarrollo del paso. B. Yeso pdico con liberacin de los dedos y sobre todo del 5, con lengeta plantar para proteger los dedos y evitar una garra.

y solamente para algunas fracturas de tobillo con cierto varo equino. Desciende hasta la articulacin metatarsofalngica, dejando los dedos libres. La inmovilizacin de las articulaciones sobreyacentes y subyacentes limita los riesgos de desplazamiento secundario en rotacin. No obstante, el riesgo es considerable. Yeso pdico Toma la pierna y el pie a 90. La fosa popltea deber estar bien liberada para permitir la flexin de la rodilla. Yeso de marcha (figs. 2A, B) Idntico a un yeso pdico, tiene un taco ubicado en sentido vertical al piln tibial. Una sobreelevacin sobre el costado contralateral es conveniente con el fin de permitir el desarrollo del paso y evitar cualquier dificultad sobre el equilibrio del raquis. Duracin En caso de disminucin importante del edema, deber rehacerse luego de 8 a 10 das.
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Fijadores externos (figs. 3C, D; 7C, E, F)

Se basa en la inmovilizacin del foco de fractura por intermedio de alambres que atraviesan el hueso y las partes blandas. Los alambres se unen entre ellos en el exterior por un sistema de barras. Las ventajas del fijador externo son las siguientes: Es posible el control de la piel; no hay ningn material en contacto con el hueso. Por esta razn se utiliza en fracturas abiertas.

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C 3 Tratamiento quirrgico
A. Enclavamiento centromedular de una fractura tibioperonea. B. Fractura de pierna con placa atornillada. C. Fractura tibioperonea mantenida por fijador externo de Hoffmann. D. Fractura tibioperonea con prdida de sustancia tratada por Ilizarov e injerto tibioperoneo. E. Fractura del calcneo tratada con tornillos. F. Fractura del piln tibial tratada con tornillos y placa atornillada.

La fijacin obtenida inicialmente puede ser modificada secundariamente con la ayuda de barras particulares (barras de compresin o traccin). De este modo, una angulacin persistente puede ser modificada en los das siguientes al traumatismo o bien un foco de fractura inicialmente inestable puede ser comprimido tardamente. Independientemente de la elasticidad propia del fijador externo proporcionada por los alambres, este tipo de material permite un apoyo progresivo del foco de fractura. Luego de la recuperacin del apoyo con fijador externo, resulta fcil reducir progresivamente el montaje de una o numerosas barras y aumentar as las presiones sobre el foco de fractura. La inmovilizacin por fijadores externos presenta inconvenientes de dos tipos: Los alambres atraviesan la piel y no es raro que tomen contacto con ella focos de supuracin, que necesitan cuidados regulares. Cuando los alambres atraviesan msculos (se debe tener en cuenta durante su colocacin evitar el mximo de masas

musculares), limitan su movimiento por un medio mecnico, pero tambin por el dolor. Diferentes tipos de fijadores fijador de Judet; fijador de Hoffmann (fig. 3C); fijador de los ejrcitos; fijador de Ilizarov (fig. 3D). Duracin Los fijadores, colocados por lo general por problemas de apertura cutnea o problemas de osteosntesis, se conservan un mnimo de 3 meses, a veces 4 meses. Control Cualquiera sea el tipo de fijador externo, la efraccin cutnea necesita cuidados y un control constante de enfermera. No debe olvidarse la proteccin de las puntas de los alambres por sistemas simples como los tapones de corcho.
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El resto de los cuidados es igual a los del yeso cruropdico, tanto en el plano local como general.

Otras formas de contencin

Traccin- suspensin Se utilizan en general en la espera de una contencin ortopdica o de una fijacin quirrgica durante fracturas complejas o con heridas abiertas. Duracin Colocada por algunos das, frecuentemente se la mantendr durante 45 das. Control Adems del control habitual de las fracturas de pierna o de pie, se insistir sobre tres puntos: el edema postraumtico; los cuidados de los alambres por la efraccin cutnea; el control del equino. Osteosntesis Diferentes sntesis Osteosntesis por enclavamiento centromedular con foco cerrado (fig. 3A). Las ventajas de esta tcnica son las siguientes: ausencia de la apertura cutnea a nivel del foco de fractura; riesgo infeccioso limitado. Los inconvenientes son los siguientes. Desde que la fractura se aleja de la porcin mediana de la tibia, el clavo, por lo general, no bloquea completamente las rotaciones, obligando a una inmovilizacin con yeso de alrededor de 45 das. Una tcnica como el enclavamiento acerrojado permite evitar esta inmovilizacin complementaria por yeso y un apoyo ms precoz. Inmovilizacin por placa (figs. 3B, E, F) Esta tcnica necesita un abordaje del foco de fractura y tiene la ventaja de obtener una reduccin anatmica. Los inconvenientes de la osteosntesis por placa tienen esencialmente un riesgo infeccioso secundario, en particular en la pierna, que est dado por la ausencia de cobertura muscular en la cara anterointerna de la pierna.

De este modo, una fractura del malolo externo situado por debajo de la articulacin tibiotarsiana no se acompaa de una ruptura del ligamento tibioperoneo. En cambio, tericamente, una fractura por encima de la interlnea tibioastragalina se acompaa de una lesin del ligamento peroneotibial anterior y/o del ligamento peroneotibial posterior. La existencia de una fractura de un malolo y de un dolor sobre el trayecto del ligamento contralateral se considera como el equivalente de una fractura bimaleolar.

Tratamiento
El tratamiento se basa en la reduccin ortopdica mantenida por un yeso cruropdico durante 45 das y luego, durante el mes siguiente, por una bota de yeso. La mayora de las fracturas de tobillo tienen por mecanismo la asociacin de supinacin y de eversin con un pie en rotacin externa forzada. La reduccin y la contencin del tobillo se hacen en sentido inverso y esta ltima es mantenida por el yeso habitualmente en pronacin rotacin interna con un varo del retropi y un pequeo equino. La inmovilizacin prolongada en esta posicin podra tener como consecuencia un estrechamiento de la mortaja tibioperonea por las particularidades anatmicas del tobillo. Por eso es recomendable, por lo general, antes de finalizar la consolidacin (es decir alrededor del da 45), modificar esta posicin del yeso a fin de ubicar el tobillo en una posicin neutra. El apoyo generalmente se permite entre el 75 y el 90 da. Cuando la congruencia de la bifurcacin tibioperonea no se obtiene por el tratamiento ortopdico (por lo general, desplazamiento lateral superior o igual a 2 mm del astrgalo bajo la tibia), el restablecimiento de la congruencia de la bifurcacin tibioperonea se obtiene por una intervencin quirrgica que osteosintetiza los dos malolos. Cuando el ligamento peroneotibial anterior est desgarrado, la osteosntesis de los dos malolos no siempre es suficiente para restablecer la congruencia. La solidarizacin de la tibia y del peron por un tornillo de sindesmosis situado a 2 3 cm de la articulacin peroneotibial inferior es a veces necesaria durante el tiempo de la cicatrizacin de este ligamento (alrededor de 45 das).

Fracturas del piln tibial

(fig. 5A)

Fracturas bimaleolares

(figs. 4A, B)

Mecanismos de las fracturas

Las fracturas bimaleolares son fracturas articulares que resultan, luego de un traumatismo ms o menos violento, de una subluxacin del astrgalo en la bifurcacin tibioperonea. El principio del tratamiento consiste en la reconstruccin de una congruencia ptima en la bifurcacin tibioperonea. La misma depende: de la longitud correcta del peron; de la ausencia de rotacin del peron; de la integridad de la conexin ligamentosa tibioperonea, constituida por los ligamentos peroneotibiales anteriores y posteriores (o ligamentos de la sindesmosis) y la membrana intersea; de la integridad de los ligamentos laterales internos y de los ligamentos laterales externos. El diagnstico de una fractura de un malolo debe conducir a la bsqueda y el diagnstico de todas las lesiones seas que pueden acompaarla. Tericamente, conociendo el nivel de la fractura sobre el peron se pueden deducir las lesiones concomitantes del aparato ligamentoso tibioperoneo.
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Se denominan fracturas del piln tibial las conminuciones de la epfisis tibial inferior que se acompaan de aplastamiento del platillo tibial. De este aplastamiento resulta un acortamiento y un alargamiento de la epfisis, acompaados de una prdida de sustancia sea en la zona metafisaria. Generalmente se trata de fracturas conminutas; a pesar de las dificultades tcnicas (fig. 3F), la osteosntesis quirrgica es la nica que permite la reconstitucin anatmica de la articulacin y constituye la nica profilaxis eficaz de la artrosis postraumtica. Luego de la reconstruccin de la superficie articular del platillo tibial, la prdida de sustancia sea generalmente se hace manifiesta y obliga a un injerto autlogo de hueso esponjoso a fin de evitar el hundimiento secundario del platillo tibial. La consolidacin de la fractura es prolongada: entre 3 y 4 meses.

Fracturas del pie

Fracturas del astrgalo (fig. 5C)
Representan el 6 % de las fracturas del pie. Afectan al cuello o al cuerpo del astrgalo. El pronstico de este tipo de fractura es dominado por el riesgo de necrosis del astrgalo que est vascularizado a partir del cuello por la arteria del sinus del tarso. Cuando se trata de fracturas impactadas,

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4 A. Fractura conminuta del piln

tibial con lnea de fractura tibial. B. Fractura bimaleolar.

5 A. Fractura del calcneo asociada a una

fractura del piln tibial. B. Tomografa de una fractura del calcneo. C. Fractura del astrgalo con lnea sobre el malolo interno. D. Luxacin-fractura del mediotarso.

el tratamiento es ortopdico. Se efecta con una bota de yeso, colocada en ligero equino durante 45 das y luego con una bota de yeso durante 45 das ms. Cuando la fractura no est impactada y se encuentra desplazada, el tratamiento ortopdico no permite en general obtener una reduccin satisfactoria. El tratamiento permite esta reduccin y la contencin (tornillo). Este tratamiento quirrgico tiene como riesgo esencial la necrosis isqumica

del fragmento posterior del astrgalo, cuyo tratamiento es difcil y compromete seriamente el pronstico de este tipo de fractura. Durante la inmovilizacin con yeso, el control y la rehabilitacin no varan mucho del esquema general. En cambio, la recuperacin del apoyo necesita evitar la aparicin del dolor y deber ser muy progresiva. La movilizacin de las pequeas articulaciones deber mantenerse.
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Fracturas del calcneo (figs. 5A, B)

Habitualmente se producen luego de una cada sobre los talones desde un lugar elevado (y deben hacer investigar otras fracturas debidas al mismo mecanismo, en particular las fracturas de la charnela dorsolumbar). La impotencia funcional inicial es generalmente moderada, lo que va a contrastar con la gravedad frecuente de las secuelas dolorosas de este tipo de fractura, en particular cuando se asocia a un hundimiento del tlamo. El tratamiento depende de la magnitud de la incongruencia de la articulacin astragalocalcnea, es decir del hundimiento del tlamo. En caso de hundimiento moderado, el tratamiento habitual es la descarga total durante tres meses, asociada a una movilizacin activa precoz de las diferentes articulaciones del pie. En caso de hundimiento importante, slo el tratamiento quirrgico permite levantar el tlamo y mantenerlo mediante una osteosntesis (fig. 3E). Esta operacin, cuyo principio es aparentemente simple, por lo general slo conduce a un resultado funcional mediocre: los postoperatorios de este tipo de fractura presentan secuelas dolorosas prolongadas. La originalidad del tratamiento ortopdico consiste en una rehabilitacin inmediata en cama, insistiendo en la reduc-

cin del edema por la posicin declive y el masaje de drenaje. Durante el perodo de apoyo, es necesario colocar una plantilla de amortiguacin en goma espuma, preconizada en caucho en el tratamiento de Dautry, o actualmente en espuma de polietileno de confeccin ms rpida. Pasado el perodo de consolidacin, a veces es necesario prescribir una plantilla de reparticin de carga.

Traumatismos del antepi (fig. 5D)

Las fracturas del escafoides tarsiano, las fracturas del cuneiforme y las fracturas de los metatarsianos plantean pocos problemas en la medida en que estn aisladas. Su tratamiento es habitualmente puramente antlgico en lo que concierne a los metatarsianos. Para las fracturas del escafoides tarsiano y del cuneiforme, la consolidacin se obtiene por una inmovilizacin con bota de yeso. El nico verdadero problema de los traumatismos del antepi es la inadvertencia de una fractura-luxacin de Lisfranc, lo que requiere en general incidencias mltiples y comparativas ya que resulta difcil el diagnstico en algunos casos. La fracturaluxacin de Lisfranc necesita una reduccin y una contencin por alambres e inmovilizacin con yeso durante un perodo de alrededor de dos meses.

Rehabilitacin
De la precocidad de la rehabilitacin durante este perodo depender en numerosos casos la facilidad con la cual esta rehabilitacin ser continuada, evitando dos dificultades: la rigidez articular; la amiotrofia muscular. Durante los 15 primeros das, el kinesiterapeuta va a ensear al traumatizado los elementos que le permitirn luego participar en su propia rehabilitacin fuera de las sesiones de kinesiterapia (si estas son necesarias). Por lo general, la kinesiterapia intensiva slo es necesaria en la ablacin de la inmovilizacin. medio de la sobreelevacin del mismo sistemticamente durante la noche (sobreelevacin de los pies de la cama) y durante el da con la mayor frecuencia posible, especialmente desde la posicin sentada. Movilizacin de las articulaciones libres La movilizacin activa de la cadera jams plantea problema, salvo cuando existe una patologa subyacente como una coxartrosis, una coxitis reumatoidea, etc. En cambio, la movilizacin activa, incluso pasiva, de los dedos del pie es indispensable a fin de evitar una garra de los dedos y combatir la rigidez, en particular de la articulacin de la primera metatarsofalngica. Algunos autores propusieron la realizacin de una ventana sobre el yeso a nivel de la rtula, permitiendo as su movilizacin pasiva y el control de la calidad de la contraccin del cudriceps. La liberacin de la rodilla permite su movilizacin y la de la rtula (fig. 6A) a fin de combatir las adherencias sobre los fondos de saco y los planos capsulares. Un movimiento de la rtula en el sentido transversal y longitudinal deber repetirse tanto ms frecuentemente en el da cuanto ms difcil sea la movilizacin. Podrn utilizarse todos los medios de la fisioterapia para disminuir el dolor, los fenmenos hidrartrticos sobre todo, con hielo en esta fase. La movilizacin de la rodilla se har desde su liberacin tanto ms fcilmente cuando la rtula pudo ser movilizada y las contracciones estticas del cudriceps fueron efectuadas. Se investigar la recuperacin de la extensin completa de la rodilla: por posturas, el peso del pie enyesado alcanza por lo general para hacer una postura con carga; por contracciones-relajaciones o una inmovilizacin activa con ayuda. Simultneamente se recuperar la flexin de la rodilla.

Rehabilitacin durante la inmovilizacin con yeso

Examen Toda rehabilitacin bien conducida debe comenzar por un examen completo considerando tanto el miembro fracturado como el paciente en su conjunto. El mismo permitir ubicar las indicaciones teraputicas; se deber apreciar la presencia o no: de alteraciones trficas; de dficits articulares, en particular en las pequeas articulaciones de los dedos; de dficits musculares cuya evaluacin resulta difcil a causa del yeso. La atrofia del cudriceps ser evaluada desde la liberacin de la rodilla. Todo dficit de movilidad de los dedos deber evocar una afeccin del citico poplteo externo. Prevencin de los trastornos trficos Es particularmente importante, durante las primeras semanas. Se luchar contra un edema del miembro inferior por
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6 Rehabilitacin
A. Movilizacin de la rtula en seco. B. Movilizacin de la rtula en balneoterapia. C. Movilizacin de la rtula con surtidor de agua, a fin de evitar las adherencias y recuperar la movilidad de la rodilla. D. Fortalecimiento muscular del cudriceps por la tcnica isomtrica preconizada por Troisier. E. Colocacin progresiva en plano inclinado y posturas del pie derecho en equino por una cua de madera. F. Plantilla recubierta en espuma de poliuretano, que permite el apoyo con un fijador externo de Ilizarov sobre el pie deformado.

Contracciones musculares Contracciones estticas del cudriceps Se efectan en series de 30 a 50 y se repiten cuatro a cinco veces por da. Permiten movilizar la rtula evitando las adherencias del fondo de saco subcuadricipital. Evitaran una amiotrofia del cudriceps. Algunos autores utilizan excitomotores en esta fase a travs de las ventanas del yeso. Las contracciones se remplazarn al liberar la rodilla por un trabajo contra resistencia isomtrico o dinmico, evitando

dificultades sobre el foco de fractura por tomas cortas (fig. 6I). All se asociarn contracciones estticas de los msculos del pie (deslizamiento de los tendones en sus vainas). Se podrn utilizar tcnicas de contraccin por sincinesias con la utilizacin del miembro inferior contralateral. Readaptacin y lucha contra la inmovilizacin Las contracciones musculares son particularmente importantes para luchar contra las consecuencias de la inmovilizacin.
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G
I. Movilizacin de la rodilla con tcnica autopasiva.

6 G H. Trabajo propioceptivo del miembro inferior sobre plancha inestable.

Toda inmovilizacin en decbito, incluso en ausencia de fractura y yeso (decbito simple), ocasiona inmediatamente una prdida urinaria de calcio. El mximo de prdida aparece entre la 10 y la 12 semana; es alrededor de dos veces superior a la normal. La prdida urinaria de calcio disminuye lentamente, luego se estabiliza entre la 15 y la 20 semana. Paralelamente existe tambin una prdida urinaria de hidroxiprolina, que corresponde a la degradacin de la trama colgena. Esta prdida de calcio y de hidroxiprolina corresponde a una actividad osteoltica acrecentada luego de la inmovilizacin. El carcter reversible o no de esta osteoporosis est discutido. Parece que sera reversible slo si la inmovilizacin dura algunas semanas (inferior a 8 semanas). En los otros casos, los estudios experimentales o clnicos mostraron que la prdida de calcio era irreversible. Por lo tanto, la verticalizacin se autoriza lo ms temprano posible (en ausencia de contraindicacin). La deambulacin con dos bastones ingleses o muletas se autoriza hasta el 3er mes, fecha en que se presume la consolidacin sea. Se podr colocar un taquito bajo el costado opuesto a fin de que el desarrollo del paso se haga ms fcilmente. Para las personas aosas se pueden reemplazar los bastones ingleses por un andador. De todas maneras, es indispensable verticalizar a estos pacientes por lo menos hasta un plano inclinado (fig. 6E). Se asociarn ejercicios de los miembros superiores y del miembro inferior sano. Algunos autores proponen ejercicios de propiocepcin sobre el miembro inferior inmovilizado.

retorno venoso deficiente deber combatirse por posturas con el pie elevado durante la noche, por una suspensin a partir del fijador externo; en posicin sentada y cuando la silla de ruedas sea necesaria se adaptar una suspensin a partir del fijador externo (fig. 7 C); por ltimo, por masajes de drenaje; las bandas de contencin suelen ser difciles de colocar entre los alambres y frecuentemente dificultan los cuidados de enfermera.

Rehabilitacin durante inmovilizaciones por traccin-suspensin

Evitando la movilizacin intempestiva que pueda movilizar los focos de fractura, se limitar a: drenar el edema por una posicin declive, masajes de movilizacin a nivel de la raz del muslo; prevenir las escaras del taln por medio de masajes profundos; del glteo, pidiendo al paciente que se levante regularmente con la ayuda de una barra o anillo de sostn, sin omitir los masajes preventivos; evitar las adherencias de la rtula, por medio de una movilizacin transversal y longitudinal; evitar la rigidez de las articulaciones, movilizando el pie y sus pequeas articulaciones una por una; combatir el flessum de cadera por medio de la movilizacin de la misma; prevenir el pie equino, movilizando el tobillo si ste est libre, con la colocacin de una frula antiequina (pequea planchuela o material termoplstico). Por ltimo, no debe olvidarse del mantenimiento respiratorio para evitar dificultades, del masaje abdominal contra la constipacin y del mantenimiento muscular del cudriceps, del glteo medio, de los isquitibiales... Cuando la fractura se considera suficientemente estable como para no necesitar una contencin externa, la rehabilitacin puede iniciarse inmediatamente, sabiendo que la osteosntesis mantiene el foco de fractura sin solidificarlo. La movilizacin intempestiva debe proscribirse. El fortalecimiento muscular contra resistencia no manual tambin est prohibido. La rehabilitacin retomar todos los principios precedentes: drenaje antiedema; movilizacin articular y muscular; aprendizaje del uso de muletas.

Rehabilitacin durante la inmovilizacin por fijador externo

El inters de la rehabilitacin con fijadores externos es el acceso ms fcil a las articulaciones y a los msculos periarticulares. En cambio, el paso de los alambres por la piel, los msculos y las aponeurosis presenta el riesgo de ocasionar adherencias musculocutneas, que generalmente alteran la recuperacin muscular y articular de la que se har un examen. Por lo tanto, todas las articulaciones libres deben ser movilizadas en todas las amplitudes a fin de conservar los planos de deslizamiento. Se insistir particularmente sobre la movilidad de la rtula y de todas las pequeas articulaciones del pie, evitando que el pie, mediante el empleo de un elevador, se ponga en equino (figs. 7A, B, C, D, E, F). Debern practicarse posturas diarias desde la aparicin del mismo. El edema por
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7 Prevencin
A. Suspensin del pie en la cama para evitar las escaras del taln. B. Mantenimiento de los dedos por lengetas para evitar las garras. C. Suspensin del fijador externo en silla de ruedas. D. Aparato de descarga de perfil E. Aparato de descarga de frente, permitiendo una descarga del foco de fractura por un apoyo subrotuliano segn el principio de encajamiento de prtesis. F. Elevador del pie fijado sobre el fijador externo y almohada de suspensin en silla de ruedas para evitar escaras.

Rehabilitacin durante la fase de apoyo

En esta fase la rehabilitacin podr intensificarse y recoger los beneficios del trabajo hecho precedentemente. Durante esta fase se autorizar el apoyo. El rehabilitador, luego de haber hecho el examen de las afecciones dolorosas, articulares y musculares, se dedicar a tratarlas. Lucha contra el dolor y el edema Con la ablacin de la contencin y la colocacin del pie en apoyo aparece el riesgo de formacin de un edema con su proceso doloroso y el riesgo de una complicacin como la algoneurodistrofia.

La prevencin es multifactorial y depende de las posibilidades materiales disponibles. Contencin elstica Es el elemento de base, ya sea por vendajes o por la colocacin de tejidos tubulares elsticos o medias. Masajes Tienen un efecto de drenaje y un efecto antlgico: Masaje transversal profundo sobre las zonas ligamentosas o tendinosas; Masaje de las cicatrices, asociado a cremas con corticoides en caso de cicatriz exuberante. Deber tambin estar dirigido a despegar la piel profunda;
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 Masaje de drenaje venoso o linftico, siguiendo las tcnicas clsicas. Fisioterapia Debe utilizarse conociendo las contraindicaciones que tiene el material (cf. Electroterapia). con intencin antlgica: corriente de baja frecuencia; ionizacin clcica o corticoides; ultrasonido; lser. Con intencin fibrinoltica: ultrasonido; ultrasonido interferencial, protegiendo las zonas con material metlico. Crioterapia La colocacin de hielo sobre las articulaciones dolorosas y aumentadas de volumen es a veces til, evitando colocar directamente el hielo sobre la piel, interponiendo un lienzo. Parafangoterapia Tiene un efecto antlgico notable, ya sea con fango parafinado del comercio o con fango fresco, cuando se encuentra en las estaciones termales. Esta lucha antiedema y dolorosa necesitar a veces la ayuda de un tratamiento mdico antlgico, descontracturante muscular, antiedema, antiinflamatorio. Asociado a la crioterapia y en forma alternada favorece la adaptacin vascular y venosa (vasodilatacin/vasoconstriccin). Hidroterapia/balneoterapia (figs. 6B, C) Se practica ya sea en forma de pediluvio en pileta individual o colectiva con agua caliente, ya sea en bao alternado asociado a masajes bajo el agua con presin ms o menos fuerte, estimulando el masaje transversal profundo. En las regiones martimas se podr recurrir al agua de mar que aporta, adems de las propiedades trmicas e hidrostticas, oligoelementos que recomiendan algunos autores. Recuperacin articular Raramente en este estadio la rodilla necesita una rehabilitacin intensiva si se le practic una rehabilitacin bien conducida durante el perodo precedente, siguiendo las curvas de recuperacin articular. En cambio, la articulacin tibiotarsiana y las articulaciones del pie estn frecuentemente rgidas, incomodando el desenvolvimiento del pie y ocasionando dolores al apoyo. Todas las tcnicas de recuperacin articular podrn emplearse. Rehabilitacin pasiva Se har conociendo los riesgos de desencadenar dolores ligamentosos o tendinosos. Las movilizaciones pasivas deben ser suaves y moderadas, generalmente manuales, por lo tanto fcilmente dosificables y autopasivas, utilizando el peso del cuerpo (fig. 6E) mediante adelantamiento de la pierna, posicin en cuclillas y trabajo en la espaldera. Las movilizaciones pasivas son particularmente tiles para movilizar las pequeas articulaciones del pie, del mediopi as como las articulaciones de Lisfranc y de Chopart. Rehabilitacin activa o activa con ayuda Ser ayudada por la mano del kinesiterapeuta en flexin y extensin y tambin insistiendo sobre el varo/valgo del pie y el trabajo de los dedos. Algunos autores proponen tcnicas ms globales derivadas del Kabat, como las tcnicas de contraccin-relajacin o de estabilizacin rtmica.
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Los autores son partidarios de la movilizacin luego de una sesin de balneoterapia; el paciente est relajado con un estado trfico que permite una recuperacin de la amplitud articular ms rpida y menos dolorosa. En caso de articulacin muy dolorosa, la movilizacin puede tambin realizarse bajo agua caliente. De todas maneras, estas movilizaciones debern ser precedidas por un masaje trfico a fin de recalentar las articulaciones y los tegumentos. Recuperacin de la fuerza muscular En este estadio en el cual se obtiene la consolidacin, el fortalecimiento muscular puede intensificarse. Se utilizar la rehabilitacin analtica msculo por msculo para terminar con una rehabilitacin ms global de reprogramacin neuromuscular. Rehabilitacin analtica La eleccin entre rehabilitacin esttica isomtrica o dinmica es frecuentemente una cuestin de escuela. Numerosos autores las utilizan sucesivamente ya que conciernen diferentes fibras musculares. El cudriceps es frecuentemente el msculo que se fortalecer en un primer momento en forma isomtrica, luego dinmica, contra cargas crecientes (fig. 6 D). Los msculos que participan en el cierre de la pinza peroneotibial y en la estabilidad del pie en carga estarn particularmente requeridos: peroneo largo y corto; tibial posterior; tibial anterior; extensores y flexores de los dedos; trceps Rehabilitacin global A la rehabilitacin analtica se superpone una rehabilitacin funcional en la que todos los msculos del miembro inferior estarn requeridos: ascenso y descenso de escaleras; paso de la posicin sentada a la posicin de pie; trabajo propioceptivo clsico, primero sentado, luego sobre dos planchas inestables, luego una sola... (figs. 6G, H). Rehabilitacin para la marcha Particularmente bien preparada por el apoyo virtual, esta tcnica es particularmente interesante porque permite conservar el esquema de la marcha, pero frecuentemente se trata de una tcnica de difcil realizacin cuando los pacientes tienen cierta edad. Para la recuperacin de la marcha, los autores recomiendan el apoyo progresivo en piscina, lo que permite variar el nivel, pero esta tcnica puede ser ventajosamente reemplazada por el plano inclinado (fig. 6E). Se aliviar el apoyo durante el da por dos bastones ingleses durante unos quince das, luego se pasar segn la tolerancia a dos bastones simples o dos bastones ingleses preparados para caminar al cabo de tres semanas/un mes sin bastn. Durante el curso de esta rehabilitacin para la marcha, se insistir sobre el buen desarrollo del paso (taln, dedo gordo), la longitud del paso, la correccin de una claudicacin. Finalizar por una marcha en terreno variado.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: CHARPENTIER P. et HERNIGOU P. Les fractures de jambe, du cou-de-pied et du pied. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie, 26-250-B-10, 1989, 10 p.

Kinesiterapia

FRACTURAS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE

26-250-B-10

Bibliografa

Nuestro servicio de documentacin le propone algunas referencias bibliogrficas recientes

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