ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-240-D20

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Reeducacin de la rodilla tras lesin o ciruga del ligamento cruzado posterior

P. Christel A. Darnault J. Simonnet
Todava no se conoce por completo la estructura y la funcin del ligamento cruzado posterior (LCP). Aunque la indicacin quirrgica tras la lesin de dicho ligamento sigue siendo objeto de controversias, varios estudios mostraron que en la evolucin natural de las laxitudes posteriores crnicas de la rodilla puede aparecer una lesin degenerativa de los compartimientos femorotibial interno y femoropatelar [19, 22, 37, 42, 61]. La reeducacin de la rodilla tras lesin o ciruga del LCP debe basarse en los conocimientos de anatoma funcional y biomecnica. Adems, han de tomarse en cuenta los efectos que causan, segn su naturaleza, los ejercicios fsicos aplicados a la rodilla laxa u operada. El concepto de cadena cintica abierta o cerrada resulta, para ello, de suma utilidad.

Anatoma funcional y aspectos biomecnicos

El LCP, que se extiende desde la superficie retroespinal de la tibia hasta la cara intercondlea del cndilo interno, est situado cerca del eje de rotacin vertical de la rodilla. Tradicionalmente se describen en l dos contingentes de fibras distintos: el anterolateral (AL) y el posteromedial (PM), cuando en realidad bien podra tratarse de un continuum fibroso, sin haces individualizables. El hecho de que hasta ahora se haya estudiado mucho menos el LCP que el ligamento cruzado anterior (LCA) probablemente se deba a la menor frecuencia de lesiones del primero, y tambin a su mayor complejidad. En esta parte del captulo se resumen los conocimientos actuales sobre el comportamiento biomecnico del LCP y de las estructuras posteroexternas y posterointernas que contribuyen a la estabilizacin posterior de la rodilla. En ellos se apoyan los protocolos de reeducacin.

tingentes muy distintos y que no se conoce bien la funcin de los ligamentos meniscofemorales. Las propiedades mecnicas dependen de numerosos parmetros: la edad de la persona, la velocidad de la puesta en tensin, la direccin de la carga, el grado de flexin de la rodilla y la geometra del ligamento. La resistencia a la rotura del LCP es de aproximadamente 1 700 N [48]. As pues, a diferencia de lo que suele admitirse, el LCP no es dos veces ms resistente que el LCA. Las propiedades dependen del contingente sometido a prueba: el contingente AL es significativamente ms resistente y ms rgido que el PM [1, 50]. La edad condiciona las propiedades mecnicas: a edades idnticas, el contingente AM (anteromedial) tiene la misma resistencia mecnica que el LCA entero. Aunque no se ha evaluado con exactitud la contribucin de los ligamentos meniscofemorales, su rigidez es similar a la del contingente AL [37].

Estudios cinemticos
Se refieren a las variaciones de distancia de las inserciones del LCP durante los movimientos de flexin/extensin. Se han utilizado varios mtodos: la extensometra, la isometra y los modelos matemticos. En flexin Est demostrado que el LCP se alarga con la flexin de la rodilla, con la contraccin de los isquiotibiales y con la rotacin interna. El alargamiento vara segn el contingente [2, 12, 23]. La medida de las variaciones de longitud y de tensin de los contingentes AL y PM del LCP en cajn postepgina 1

Propiedades mecnicas del LCP

No slo resulta ms difcil tomar las medidas del LCP que las del LCA, sino que adems las caractersticas anatmicas del primero son ms complejas, dado que existen dos conPascal CHRISTEL: Ancien professeur des Universits, praticien hospitalier, clinique Nollet, 21, rue Brochant, 75017 Paris. Alain DARNAULT: Mdecin chef de service, centre de rducation fonctionnelle de la Chtaigneraie Menucourt. Jean SIMONNET: Mdecine physique, 7 bis, rue Le Sueur, 75116 Paris.

Elsevier, Pars

rior muestra que el contingente AL est especialmente solicitado entre 60 y 80, mientras que el PM lo est entre 0 y 30, y nuevamente despus de los 120 (fig. 1). Durante la flexin de la rodilla se produce, en trminos generales, un aumento de la distancia entre los sitios de insercin del LCP con puesta en tensin del conjunto del LCP (en los diez primeros grados de flexin disminuye aproximadamente 1 mm la distancia de las inserciones del contingente AL, y luego aumenta progresivamente, hasta 6 mm para 135 de flexin). El contingente PM es la parte ms isomtrica del ligamento, con slo 0,4 mm de aumento de distancia en los primeros grados de flexin, y luego ninguna variacin entre 10 y 135 de flexin. La mitad posterior del contingente AL es ms isomtrica que la mitad anterior (4 y 8 mm de aumento de distancia, respectivamente). As, el contingente posterior es la parte ms isomtrica del ligamento, y el alargamiento va aumentando a medida que se consideran las fibras ms anteriores. Entre 0 y 30 de flexin, un cajn posterior moderado de 2 mm ser absorbido en un 65 % por las formaciones perifricas y en un 35 % por las fibras PM. Cuando se ejercen cargas mayores, con cajones posteriores de 4 a 6 mm, las proporciones no se modifican al principio de la flexin, pero la participacin de las fibras PM y AL aumenta muy rpidamente (fig. 2), de modo que en un cajn posterior a 90 de flexin, las cargas se reparten de la siguiente manera: contingentes AL+PM = 85 %; ligamentos femoromeniscales: 7 %; resto: 8 % [51]. La rotacin externa pone en carga el LCP de modo inconstante, y slo entre 80 y 90 de flexin de la rodilla. Los esfuerzos que inducen el varo o el valgo sobre el LCP son mayores a 90 de flexin. Cuando la tibia se halla en rotacin interna o en rotacin externa, la aplicacin de una fuerza anteroposterior se acompaa de un muy leve aumento de la carga en el LCP [64]. Medidas isomtricas Las medidas isomtricas, que plantean problemas de precisin, dependen de la gravedad (el peso de la pierna tiende a inducir un cajn posterior), del contingente ligamentario considerado y del sitio de la medicin. Sin embargo, como para el LCA, el sitio femoral es el factor primordial que determina la variacin de longitud del LCP. Una variacin proximal/distal en el seno del sitio de insercin femoral tiene mayor efecto que una variacin anteroposterior. La cartografa isomtrica de la insercin femoral del LCP tiene una forma de ojiva, con la base situada contra el techo de la escotadura intercondlea y la punta dirigida hacia atrs, y levemente distal (fig. 3). No se ha identificado ningn punto estrictamente isomtrico. Los puntos situados por delante de esta lnea corresponden a un aumento de tensin de las fibras ligamentarias durante la flexin de la rodilla, mientras que los puntos situados por detrs de ella corresponden a un aumento de tensin al extender la rodilla. Por ende, cuanto ms distal es el sitio de insercin femoral, ms aumenta la separacin de los sitios de insercin del LCP durante la flexin. El sitio tibial tiene escaso efecto sobre la variacin de longitud del LCP [36]. Si se toma como punto de referencia el punto isomtrico femoral, la lnea de transicin tibial es transversal (cruza el borde posterior del sitio de insercin). Todo punto situado por delante de esta lnea induce un aumento de tensin en el ligamento durante la extensin de la rodilla. Es esencial considerar el sitio de insercin para obtener una cinemtica del LCP normal, pero el hecho de tensar el injerto a 90 de flexin aplicando un cajn anterior parece ser un parmetro ms importante para restablecer una laxitud posterior normal [7]. Tomando en cuenta las fibras en tensin y su orientacin, el LCP resulta ms eficaz en extenpgina 2

B 1 Representacin esquemtica del ligamento cruzado posterior con

la rodilla en flexin y en extensin. El contingente de fibras anteroexterno est tenso en flexin, mientras que el contingente posterointerno lo est en extensin. A 1. Fibras posteriores relajadas; 2. fibras anteriores tensas. B. 1. Fibras posteriores tensas; 2. fibras anteriores relajadas.

Cajn 150 N

2 Puesta en carga de los contingentes anteroexternos (AE) y posterointernos (PI) al flexionar la rodilla manteniendo aplicado un cajn posterior de 150 N. Entre 0 y 30 de flexin se carga sobre todo el contingente PI, y de ah en adelante, el contingente AE (segn Race et al [50]).

Cajn posterior 4 mm

% de carga sobre el contingente AE (anteroexterno) % de carga sobre el contingente PI (posterointerno) % de carga sobre las dems estructuras

3 Distribucin de la carga al aplicar un cajn posterior de 4 mm.

Entre 0 y 30 de flexin predomina la carga de las formaciones posteroexternas (segn Race et al [50]).

sin que en flexin. Las fibras posteriores tensas en extensin son ms horizontales que las fibras tensas a 90; por ello deben reclutarse ms fibras a fin de resistir a la traslacin tibial posterior en flexin. El haz posterior del LCP sirve de vnculo isomtrico en el modelo de cuatro barras (4-bar linkage) (fig. 4) e impone la cinemtica de la rodilla, mientras que la parte anterior del ligamento se comporta

Kinesiterapia

REEDUCACIN DE LA RODILLA TRAS LESIN O CIRUGA DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

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4 Sistema de cuatro barras.

B D A C

AB: ligamento cruzado anterior; CD: ligamento cruzado posterior. Segn este modelo, la longitud de los dos ligamentos cruzados es constante durante toda la flexin-extensin de la rodilla, lo que determina la cinemtica de la articulacin (rodamiento-deslizamiento) y la forma de las superficies articulares condleas.

5 Esquema isomtrico de la insercin femoral del ligamento cruzado posterior (LCP). Todos los puntos situados por debajo de la lnea AA (a, b, c, d) corresponden a un aumento de la distancia de los sitios de insercin al flexionar la rodilla, mientras que los situados por encima (f, g, h, i) corresponden a un acercamiento de los sitios. As, las fibras femorales proximales del LCP se acortan mientras que las fibras distales se alargan [20]. Abscisas: ngulo de flexin. Ordenadas: modificaciones en milmetros de la distancia femorotibial. CR: la zona ms isomtrica de las fibras.

A
B C C B B C

Seccin aislada del LCP Se acompaa de 5 6 mm de retroceso posterior de la tibia entre 0 y 30 de flexin. Es estabilizador secundario para la rotacin interna, la rotacin externa, el varo/valgo, la extensin y la descoaptacin [26]. Los estabilizadores secundarios del LCP son el ligamento lateral externo (LLE), el tendn poplteo, el punto de ngulo posteroexterno (PAPE) y el ligamento lateral interno (LLI) [9].

A D 0

A D 70

A D 140

como una reserva de fibras que van siendo reclutadas progresivamente al aumentar las solicitaciones en el ligamento [29, 32]. El sitio de insercin ms isomtrico y ms isotnico (fig. 5) se localiza en una pequea superficie, levemente distal con respecto al centro de la pared interna de la escotadura intercondlea [44]. Las simulaciones numricas en computadora confirmaron las medidas experimentales, y sirvieron para afinarlas. Se observa que el LCP soporta las mayores variaciones de cargas a 90 de flexin, y que la influencia de los sitios de insercin sobre la variacin de cargas del LCP es mnima entre 45 y 75 [3]. La insercin femoral isomtrica se encontrara 2 a 4 mm por detrs de una indentacin caracterstica del techo de la escotadura, e incluira la parte posterior del sitio de insercin anatmico [56].

Funcin de las estructuras posteroexternas: sinergia LCP/elementos posteroexternos [27, 28, 43] Traslacin tibial posterior
Seccin aislada del LLE y complejo posteroexterno La seccin aislada del LLE o del complejo ligamentario posteroexterno profundo (ligamento arqueado, tendn poplteo, ligamento fabeloperoneo, cpsula posteroexterna sin el LLE) no provoca un aumento de la traslacin posterior directa, cualquiera sea el ngulo de flexin (cuadro I). La seccin de todas las estructuras posteroexternas hace que, a 30 de flexin, la traslacin posterior del platillo tibial externo aumente, como trmino medio, 8 mm. Sin embargo, este aumento del retroceso posterior del platillo tibial externo no es significativo a 90 de flexin (promedio: 2,7 mm). En las rodillas que presentan una hiperlaxitud fisiolgica se observa una subluxacin del platillo tibial externo de mayor magnitud que en las rodillas sin laxitud fisiolgica. En realidad, la laxitud fisiolgica del LCP condiciona tal rotacin externa (RE). Si el LCP es naturalmente muy tenso, la seccin posteroexterna a veces no aumenta la rotacin externa, dada la funcin de freno secundario inherente a dicho ligamento. Las secciones asociadas del LCP, del complejo ligamentario profundo y del LLE hacen que la traslacin posterior de la tibia aumente significativamente (de 20 a 25 mm), cualquiera sea el grado de flexin. Laxitud en varo Cuando se secciona solamente el LLE, se observa, con respecto a una rodilla normal, un aumento pequeo pero significativo (de 1 a 4) en varo, cualquiera sea el ngulo de flexin. Cuando se secciona el complejo ligamentario profundo a nivel del fmur, se produce un aumento semejante del
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Consecuencias biomecnicas de la rotura del LCP

En este mbito existen pocos datos experimentales. El estudio de las presiones de contacto femorotibial interno y femoropatelar, en rodillas intactas y despus de la seccin secuencial del LCP y de los elementos capsuloligamentarios posteroexternos, mostr que la presin femoropatelar y la fuerza del cudriceps aumentaban significativamente tras la seccin combinada del LCP y de las estructuras posterolaterales. La presin del compartimiento femorotibial interno aumenta significativamente tras la seccin del LCP [58].

Funcin del LCP en la estabilidad de la rodilla

Mediante las secciones ligamentarias sucesivas se puede determinar la funcin estabilizadora primaria o secundaria de las estructuras capsuloligamentarias. El resultado de estas experiencias depende de la secuencia de las secciones ligamentarias, y de la naturaleza y las modalidades de la carga aplicada a la articulacin.

Cuadro I. Efecto de las secciones ligamentarias posteriores y posteroexternas sobre la estabilidad de la rodilla [63].
Traslacin posterior directa Sin efecto Rotacin tibial externa Poco aumentada (de 2 a 8) Poco aumentada (de 6 a 9 en flexin) Aumento (14) mximo a 30 Sin efecto

35 30 25 20 15 10 5 -0 -5 -10 -15 -20

Rotacin externa

Secciones

Laxitud en varo

LLE (insercin femoral) Tendn poplteo

Poco aumentada (de 1 a 4) Poco aumentada a 90

Sin efecto

LLE + tendn poplteo LCP

Aumentada (de 5 a 9) Sin efecto

Poco aumentada (3 mm) Aumentada, sobre todo en flexin (3 mm a 30, 11 mm a 90) Aumentada (de 20 a 25 mm)

-25 -30 -35

Rotacin interna

LLE + poplteo + LCP

Aumentada (de 14 a 19)

Aumento ms all de los 60 (20)

6 Efectos de la seccin sucesiva de los elementos posteroexternos

sobre las rotaciones tibiales a 90 de flexin, segn Stubli [57]. Aun no habiendo lesin interna o posterointerna, una lesin posteroexterna puede provocar un aumento de la rotacin tibial interna. Esta observacin tambin es vlida con la rodilla en extensin. 1. rodilla normal; 2. seccin del ligamento lateral externo; 3. seccin del gemelo externo + ligamento arqueado; 4. seccin del tendn del poplteo y del ligamento popliteoperoneo.

LLE: ligamento lateral externo; LCP: ligamento cruzado posterior.

varo a 90. La expansin peronea del poplteo cumple una funcin estabilizadora al menos tan importante como la de la insercin condlea del tendn [6]. Cuando se secciona el LLE y el complejo ligamentario profundo, se produce un aumento mayor del varo (de 5 a 9). ste aumenta ms an (de 14 a 19) cuando se corta el LCP, cualquiera sea el ngulo de flexin. La seccin combinada del LCP y de todas las estructuras posteroexternas provoca una laxitud en varo superior a 30 cuando la rodilla se halla flexionada a 60. Rotaciones tibiales La seccin de las estructuras posteroexternas provoca un aumento de la rotacin tibial externa que es mxima a 30 de flexin de la rodilla, independientemente de que el LCP est intacto o seccionado [26]. Por lo tanto, a 30, un aumento de la rotacin tibial externa indica una lesin de las estructuras posteroexternas. Tras la seccin del LCP y de las estructuras posteroexternas se produce un aumento significativo del retroceso de ambos platillos tibiales, interno y externo, tanto a 30 como a 90 de flexin. El aumento de la traslacin posterior del platillo tibial externo mide, en promedio, 17,8 mm a 30 de flexin y 23,5 mm a 90 de flexin. Para el platillo tibial interno, tal aumento es igual a 7,6 mm a 30 de flexin y a 12,3 mm a 90 de flexin. Rotaciones tibiales inducidas Cuando en una rodilla intacta se aplica un cajn posterior a la tibia, por lo general sta gira en rotacin externa [27, 35, 62], y a veces en rotacin interna [57, 58, 59] (fig. 6). Este tipo de desplazamiento, llamado rotacin inducida, disminuye con la extensin de la rodilla. La seccin aislada del LCP suprime la rotacin externa inducida por el cajn posterior, pero si adems se seccionan las estructuras posteroexternas, la rotacin externa inducida vuelve a aparecer. La seccin combinada del LLE y del complejo ligamentario profundo aumenta significativamente la rotacin externa inducida por la traslacin posterior de la tibia, cualquiera sea el ngulo de flexin. Si adems de los elementos precedentes se secciona el LCP, se produce un aumento no significativo de la rotacin externa inducida. Traslaciones tibiales inducidas As como hay rotaciones inducidas por las traslaciones anteroposteriores, hay tambin traslaciones tibiales inducidas
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por los movimientos de rotacin interna o externa. La aplicacin de una fuerza en rotacin externa produce una traslacin posterior inducida de la tibia. Cuando se seccionan simultneamente el LLE y el complejo posteroexterno profundo sobreviene un aumento significativo de la traslacin posterior inducida al aplicar un par en rotacin externa, cualquiera sea el ngulo de flexin. La combinacin de la seccin del LLE, del complejo ligamentario profundo y del LCP provoca un aumento suplementario de la traslacin posterior inducida. Estructuras ligamentarias internas y posterointernas y LCP El punto de ngulo posterointerno impide la subluxacin posterior del platillo tibial interno [59]. El LLI es el freno primario del valgo cuando la rodilla est cerca de la extensin [31]. Sin embargo, la seccin del LLI no redunda en un aumento del valgo en extensin completa. La seccin asociada del LCP provoca un aumento significativo de la laxitud en valgo, aun en extensin completa. En las publicaciones hay pocos datos acerca de cmo contribuye cada una de las estructuras capsuloligamentarias internas y posterointernas en la estabilidad posterior del compartimiento femorotibial interno.

Consecuencias clnicas y semiolgicas

Estos resultados sugieren que la traslacin posterior, la laxitud en varo y la rotacin externa de la tibia son los principales signos que deben evaluarse para detectar una lesin del LCP y de las estructuras posteroexternas. As, una rotura completa de las estructuras posteroexternas con un LCP intacto trae aparejado un aumento del varo, una traslacin posterior de la tibia y un aumento de la rotacin externa tibial a 30 de flexin. Puesto que el aumento de la rotacin externa es mximo a 30 de flexin, debe buscarse la anomala en ese ngulo. Si a 90 de flexin se detecta un aumento de la rotacin externa, debe pensarse en la posibilidad de una lesin asociada del LCP. Las lesiones que slo involucran al LCP provocan una traslacin posterior mxima de 12 mm entre 75 y 90 de flexin de la rodilla. No hay modificacin de las rotaciones o de la laxitud en varo/valgo. La laxitud posterior cerca de la

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extensin se debe a una lesin secundaria de los frenos. Puesto que a 90 de flexin la traslacin posterior de la tibia se duplica con respecto a la que se observa a 30, debe buscarse el cajn posterior a 90, y no a 30. Un cajn posterior de ms de 15 mm a 90 de flexin indica una lesin asociada de las estructuras posteroexternas y/o posterointernas. Estos resultados tambin demuestran que las estructuras posteroexternas cumplen una funcin protectora respecto del LCP, y por consiguiente, cuando dichas estructuras se encuentran lesionadas es fundamental reconstruirlas al mismo tiempo que el LCP [39].

ropatelar, pero dicha fuerza se reparte sobre una superficie de contacto ms extensa, de modo que el aumento de la presin de contacto es mnimo. Hungerford y Barry midieron la presin femoropatelar inducida por la extensin en cadena abierta con una bota de 9 kg, y la compararon con la que se registra al ponerse en cuclillas en apoyo bipodlico. En cadena abierta, la presin era superior entre 0 y 53 de flexin; pero entre 53 y 90, la presin era superior al ponerse en cuclillas.

Solicitaciones ligamentarias
El trabajo en cadena cintica abierta o cerrada induce niveles diferentes de traslacin tibial y de estiramiento ligamentario. Sawhney et al [53] estudiaron en flexin de 30 y 75 la traslacin tibial de la rodilla intacta bajo el efecto de la contraccin isomtrica del cudriceps. Observaron que sta provocaba una traslacin tibial anterior a 30 y 45 de flexin, careca de efecto a 60, y produca una leve traslacin posterior de la tibia a 75. Llegaron a la conclusin de que el sector angular neutro del cudriceps (es decir, el ngulo en el que la contraccin isomtrica del cudriceps no ocasiona ninguna traslacin tibial) se sita entre 60 y 75. El trabajo en cadena abierta ms all de 75 de flexin provoca un retroceso posterior de la tibia debido al componente de cizallamiento inducido por la orientacin del tendn rotuliano. Green et al [27] estudiaron radiolgicamente los desplazamientos tibiofemorales de las rodillas de cadveres en tres condiciones experimentales: flexin en decbito ventral con y sin LCP, cocontraccin isomtrica cudriceps/isquiotibiales y extensin en cadena abierta en decbito dorsal contra el peso de la pierna. Los resultados muestran que en las tres situaciones se produce una traslacin posterior de la tibia durante la flexin de la rodilla. La traslacin posterior de la tibia es insignificante en decbito ventral a 10 de flexin, pero ms all de los 30 se vuelve significativa. Drselen et al experimentaron en rodillas de cadveres los efectos de la contraccin muscular isomtrica en cadena abierta [23]. Con ayuda de escalas de extensometra se midi el alargamiento de los ligamentos cruzados, y se observ que la activacin de los gemelos aumenta significativamente la longitud del LCP ms all de los 40 de flexin, mientras que la activacin del cudriceps aumenta considerablemente la longitud del LCA entre 20 y 60, y reduce el alargamiento del LCP en el mismo sector de movilidad. La activacin de los isquiotibiales provoca un aumento significativo de la longitud del LCP entre 70 y 110 de flexin. En realidad, no se conocen los efectos reales del trabajo en cadena cintica cerrada sobre la traslacin tibial y las modificaciones de longitud del LCP. La compresin de las superficies articulares por efecto del apoyo aumenta la estabilidad articular y reduce la traslacin tibial. Adems, en cadena cerrada existe una cocontraccin del cudriceps y los isquiotibiales, ya que el cudriceps se contrae para equilibrar el momento de flexin aplicado a la rodilla, y los isquiotibiales se contraen para equilibrar el momento de flexin aplicado a la cadera. Esta cocontraccin reduce la traslacin tibial. Ohkoshi et al [44] observaron que cuando la flexin del tronco aumenta, aumenta tambin la contraccin de los isquiotibiales en cadena cerrada, lo cual produce un incremento del componente de cizallamiento posterior a nivel de la rodilla con la flexin del tronco. Utilizando una simulacin biomecnica, Palmitier et al [45] demostraron que cuando la direccin de la resultante de las fuerzas en apoyo era cercana al eje vertical de la tibia, disminuan las fuerzas de cizallamiento tibiofemorales. Lutz et al [38]
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Conceptos generales sobre los ejercicios en cadena cintica abierta o cerrada

La rotura del LCP lleva a un aumento de la traslacin posterior de la tibia. Por consiguiente, la reeducacin de una laxitud posterior, operada o no, debe evitar todos los ejercicios que puedan inducir un aumento de dicha traslacin posterior y condicionar la reparacin o la reconstruccin ligamentaria. Se llevaron a cabo numerosos estudios a fin de medir los desplazamientos articulares que se producen en funcin del ejercicio impuesto. Los resultados de tales estudios pueden utilizarse para evaluar los efectos de la contraccin muscular y de la posicin de la articulacin sobre el desplazamiento relativo de las superficies articulares. En varios de ellos se evaluaron las consecuencias del trabajo en cadena cintica abierta o cerrada sobre la presin femoropatelar, la traslacin femorotibial y las solicitaciones ligamentarias. Al practicar los ejercicios en cadena abierta, el segmento distal del miembro inferior est en descarga, y entonces la rodilla puede flexionarse o extenderse bajo la accin nica de los isquiotibiales o del cudriceps. En cadena cerrada, el segmento distal del miembro est fijo, y los movimientos de una articulacin slo son posibles gracias a los movimientos simultneos de las otras articulaciones, a travs de una cadena cintica predecible. Cuando la persona se pone en cuclillas con los pies en el suelo, la extremidad distal funciona como una cadena cintica cerrada, con movimientos simultneos del tobillo, la rodilla y la cadera. El trabajo en cadena cerrada necesita que los isquiotibiales y el cudriceps se contraigan simultneamente. La contraccin del cudriceps controla el brazo de palanca del momento de flexin aplicado a la rodilla, mientras que los isquiotibiales controlan el brazo de palanca de flexin aplicado a la cadera.

Presin femoropatelar
El trabajo en cadena abierta o cerrada tiene consecuencias diferentes sobre la articulacin femoropatelar, parmetro importante en los pacientes que presentan una lesin del LCP, ya que con la evolucin de la laxitud tienden a sufrir dolores rotulianos. Al extender la rodilla en cadena abierta, el brazo de palanca del momento de flexin aumenta continuamente de la flexin a la extensin, provocando un incremento de la tensin cuadricipital y de la presin de contacto femoropatelar. La presin alcanza su mxima intensidad hacia los 35 de flexin [52], y a medida que la rodilla se extiende, disminuye la superficie de contacto femoropatelar [33]. Al contrario, practicando el trabajo en cadena cintica cerrada, el brazo de palanca del momento de flexin aumenta con la flexin. Para equilibrar el aumento del momento de flexin es preciso que aumente la tensin cuadricipital. Ello hace que crezca la fuerza de reaccin femo-

lo confirmaron experimentalmente in vivo, y calcularon las fuerzas de cizallamiento que se producen en ocasin de la extensin y la flexin isomtrica en cadena abierta, y tambin en cadena cerrada a 30, 60 y 90 de flexin. Los resultados indican que existe una disminucin de las fuerzas de cizallamiento anterior a 30 y 60 de flexin en cadena cerrada con respecto a la extensin en cadena abierta. Por otra parte, es significativamente menor el cizallamiento posterior en cadena cerrada con una cocontraccin cudriceps/isquiotibiales suficiente para reducir la traslacin tibial. Sin embargo, un estudio reciente [40], en el que se comparan tres ejercicios de levantamiento de pesas, mostr que el componente anterior inducido por el cudriceps supera el componente de cizallamiento posterior producido por los isquiotibiales, lo que da un momento extensor residual neto. El trabajo en cadena cerrada es ms fisiolgico que el trabajo en cadena abierta. En cadena cerrada, al levantarse de la posicin flexionada, se produce una extensin simultnea de la cadera y la rodilla. El msculo recto anterior se alarga por delante de la cadera y se acorta por delante de la rodilla. En cambio, los isquiotibiales se alargan por detrs de la rodilla y se acortan a nivel de la cadera. La contraccin excntrica y cocntrica resultante en cada extremidad del msculo determina una contraccin seudoisomtrica [54]. Este tipo de contraccin se pone en juego al caminar, subir o bajar escaleras, correr y saltar, pero no puede reproducirse mediante un trabajo en cadena abierta en flexin o en extensin.

que presentan una rotura aislada del LCP logran recuperar su nivel de actividad anterior a la lesin, con una sintomatologa mnima. El nivel de actividad y el resultado subjetivo parecen depender de la capacidad del cudriceps para estabilizar dinmicamente la rodilla. Parolie y Bergfeld [46] mostraron que, a largo plazo, todos los pacientes que recuperaban su nivel de actividad anterior y estaban satisfechos con el tratamiento, tenan resultados isocinticos del cudriceps superiores al 100 % con respecto a los del lado opuesto. Al contrario, los que no estaban conformes con sus rodillas tenan valores de par isocintico inferiores al 100%. El nivel de actividad funcional de los pacientes que han sufrido una rotura del LCP no se halla correlacionado con el grado de inestabilidad [19, 46]. Sin embargo, al cabo de unos quince aos se produce una lesin degenerativa femorotibial interna y femoropatelar [21, 41], probablemente debida a la disfuncin cinemtica secundaria a la rotura del LCP.

Reeducacin del ligamento cruzado posterior no operado

Reeducacin de una rotura aislada del LCP
A nivel de la rodilla, la rotura del LCP provoca un cajn posterior de amplitudes limitadas, que no supera 1 cm. Es mximo a 90 de flexin, y desaparece en extensin por efecto de la puesta en tensin de los elementos posteriores de la rodilla. Esta laxitud tiene dos consecuencias: por un lado, un mal control del rodamiento de los cndilos, aumentando el movimiento de deslizamiento sobre los platillos tibiales, lo que a largo plazo provocara el deterioro del compartimiento femorotibial interno; por otro lado, la posteriorizacin de la tuberosidad tibial anterior, con descenso de la rtula en el canal troclear y aumento de las solicitaciones femoropatelares, que a veces provocan dolor. Qu se observa en los movimientos de la rodilla? En los movimientos de extensin activa, varios son los elementos que contribuyen a reducir el cajn posterior: la contraccin del cudriceps, la relajacin de los isquiotibiales y la puesta en tensin de los elementos posteriores. En la flexin de la rodilla, slo la contraccin excntrica del cudriceps se opone a la posteriorizacin de la tibia por contraccin de los isquiotibiales y por deslizamiento anterior del fmur a raz del efecto del peso del cuerpo sobre la rodilla en carga. Un cudriceps poderoso y atento puede controlar la rodilla, suprimiendo el cajn posterior y la sensacin de inestabilidad que lo acompaa, especialmente al bajar escaleras y en la recepcin de saltos. En la prctica, estudiando el ciclo fisiolgico de la marcha se mostr que cuando la rodilla presenta una laxitud posterior, el cudriceps anticipa su contraccin [10]; otro tanto ocurrira con el trceps. La buena tolerancia funcional depende directamente de la recuperacin del cudriceps, que debe adquirir una fuerza normal, y hasta superior a la del lado sano. Una vez lograda esta meta desaparecen todas las molestias en la vida corriente, y muchas veces el paciente puede reanudar la prctica de deportes al mismo nivel que antes del accidente [21, 46, 48]. El principal escollo son los dolores femoropatelares, favorecidos por la sobrecarga mecnica a que se ve sometida la rtula, y tambin por las lesiones ocasionadas por el traumatismo (choque anterior). La reeducacin apunta a obtener un aparato extensor apto para controlar, permanentemente y en cualquier circunstancia, el cajn posterior de la rodilla.

Consecuencias para la reeducacin

A partir de los elementos precedentes se comprende que para la reeducacin del LCP, operado o no, es esencial utilizar ejercicios en cadena cintica abierta y en cadena cerrada. El trabajo de la extensin en cadena abierta puede efectuarse sin riesgo entre 0 y 75 de flexin. Sin embargo, es importantsimo tomar todos los recaudos necesarios para evitar los dolores femoropatelares, que pueden arruinar definitivamente el resultado teraputico. Debe evitarse el trabajo de la extensin en cadena abierta entre la flexin completa y 75, porque genera una subluxacin posterior de la tibia. Asimismo, ha de proscribirse el trabajo de la flexin en cadena abierta cuando el paciente presenta lesiones del LCP, operadas o no. Puede utilizarse el trabajo en cadena cerrada para disminuir la traslacin tibial y las solicitaciones femoropatelares. Entre 20 y 60 de flexin, el trabajo en cadena cerrada induce una traslacin tibial anterior [40]. Adems, debe reducirse al mximo la inclinacin sagital del tronco, para disminuir la actividad de los isquiotibiales y el cizallamiento posterior a nivel de la rodilla [44]. En trminos generales, los ejercicios en cadena cintica cerrada ofrecen una restauracin funcional ms especfica que en cadena abierta. El trabajo en cadena cintica cerrada debe ocupar gran parte del programa de reeducacin, siempre que se lo practique a conciencia y de modo correcto. De lo contrario, puede hacer que persista una debilidad del cudriceps, siendo entonces necesario practicar ejercicios en cadena abierta a fin de reforzarlo.

Evolucin natural de las roturas del ligamento cruzado posterior no operado

Las roturas aisladas del LCP no provocan el mismo grado de inestabilidad y de molestia funcional que las roturas del LCA. Por lo dems, en la sintomatologa predomina el dolor sobre la inestabilidad [14]. La mayora de los pacientes
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Consecuencias teraputicas Comienzo Cuando una lesin reciente y aislada del LCP ha sido diagnosticada al principio, debe recibir tratamiento ortopdico. ste comprende una fase de inmovilizacin (de 3 a 6 semanas) en extensin por frula posterior, con una cua de espuma en la parte alta de la tibia para reducir todo lo posible el cajn posterior. La reeducacin comienza precozmente, con el fin de recuperar al cudriceps de su estado de sideracin. Es imprescindible hacer los ejercicios en los 20 ltimos grados de extensin, de modo que los elementos posteriores de la rodilla controlen el cajn. Se empieza en isometra, con las tcnicas habituales, solicitando en particular las cadenas de extensin del miembro inferior. Resulta interesante asociar una flexin dorsal de la articulacin tibiotarsiana para poner en tensin los gemelos y el poplteo. En los casos rebeldes pueden resultar tiles las corrientes excitomotoras. Para mejorar la toma de conciencia del trabajo muscular y articular, a partir de la tercera semana se indican ejercicios dinmicos en el mismo sector, con resistencia manual y control del cajn. En reposo, no se debe colocar un cojn bajo el segmento crural, dejando en el vaco la extremidad superior de la tibia, porque la simple accin de la gravedad provocara una retroposicin de la tibia [51]. Despus de la inmovilizacin Por lo general, una vez pasada la fase de inmovilizacin, la recuperacin de las amplitudes articulares no plantea casi ningn problema. Sin embargo, en algunos casos particulares en los que hace falta ganar amplitudes en flexin, estn proscritos los ejercicios activos que ponen en juego los isquiotibiales, as como las fuertes presiones sobre las tuberosidades tibiales. Una vez que se ha liberado la rtula por movilizacin transversal y longitudinal y se han ablandado los fondos de saco subcuadricipitales, ya pueden emplearse las tcnicas de contraccin/relajacin cuadricipital con descenso rotuliano asociado. Para trabajar en el reforzamiento muscular es imprescindible poner en prctica las tcnicas antlgicas, asociadas al drenaje circulatorio y a las maniobras antiinflamatorias, eventualmente completadas con un tratamiento mdico. Puede indicarse el hielo, la fisioterapia y la electroterapia. Fortalecimiento muscular El fortalecimiento muscular cuadricipital es el punto clave de la reeducacin [4]. Se aplican las tcnicas isomtricas en diferentes ngulos articulares (entre 0 y 60 de flexin) evitando los sectores dolorosos si los hubiera. Sigue luego un trabajo isotnico concntrico cadena abierta entre 75 y 0 de flexin [53], con frenado de la flexin por trabajo excntrico del cudriceps. Estos ejercicios hacen que el cudriceps trabaje de modo casi exclusivo en fuerza y en resistencia. Se proscriben las tcnicas que solicitan los isquiotibiales, ya sea en el trabajo en barra (utilizado en la lesin del LCA) o ms an en el trabajo isocintico con flexin activa de la rodilla contra resistencia. En los pacientes muy tnicos es necesario practicar estiramientos de los isquiotibiales para limitar el componente pasivo que favorece el cajn posterior. Trabajo funcional y propioceptivo Es el paso siguiente al trabajo de fortalecimiento muscular. Se lo efecta en cadena cerrada con movilizaciones simultneas de la cadera, la rodilla y el tobillo. Ello permite una

cocontraccin seudoisomtrica de los msculos poliarticulares, que favorece el control activo de la rodilla y estimula la propioceptividad sin provocar una gran solicitacin en cajn posterior, y exigiendo menos la articulacin femoropatelar [54]. Se realizan los siguientes ejercicios: en carga: ponerse en cuclillas y levantarse con amplitud, velocidad y carga progresivas, mejor en puntas de pie, para solicitar los planos musculares posteriores (gemelos y poplteo); o bien ejercicios en la prensa, que hacen trabajar slo el miembro inferior, ms fciles de medir en intensidad y cantidad, y que preparan la etapa siguiente; trabajo dinmico en carga propiamente dicho (carrera, salto): representa la ltima etapa antes de que el paciente pueda reanudar su actividad deportiva. Estos ejercicios suponen una fuerte solicitacin en cajn posterior, por la inclinacin del platillo tibial y la energa cintica puesta en juego. El control se realiza ms que nada por la accin excntrica del cudriceps. En este momento parece interesante practicar el entrenamiento isocintico excntrico, siempre que no intervengan los isquiotibiales. Tambin se puede recurrir a la prensa, sin una resistencia alta, pero a velocidad bastante rpida. El trabajo puramente funcional se empieza en balneoterapia, para amortiguar las solicitaciones impuestas a la rodilla, segn una progresin que lleva hasta la actividad deportiva real.

Reeducacin de las lesiones del ligamento cruzado posterior asociadas a otras lesiones capsuloligamentarias
Puesto que el LCP es muy resistente, estas lesiones corresponden a choques anteriores directos y violentos (golpe contra el tablero de mandos del automvil, cada de moto, accidente de esqu, etc.), que a menudo se acompaan de lesiones mltiples (contusin femoropatelar, fractura de rtula, fractura del fmur, fractura-luxacin de cadera, etc.). Es frecuente que estas ltimas predominen clnicamente sobre todas las dems y sean el centro de las preocupaciones teraputicas inmediatas, con lo que muchas veces la lesin del LCP pasa inadvertida en un primer momento, y slo aparece secundariamente, cuando el paciente reanuda su actividad, presentndose como una laxitud posterior, a menudo superior a los 13 mm en cajn directo, con aumento de las laxitudes en rotacin y lateralidad. Resulta difcil ejercer un control activo, y en los ejercicios dinmicos se pone de manifiesto una inestabilidad. Cuando las exigencias funcionales y deportivas no son muy importantes, se puede intentar una reeducacin. En los otros casos, o cuando ha fracasado el tratamiento ortopdico, hay que recurrir a la ciruga. Estas laxitudes ponen el aparato extensor en muy malas condiciones biomecnicas, a raz de la considerable retroposicin tibial y de la situacin muy baja de la rtula, que provoca una prdida de eficacia del aparato extensor, agotando su contractilidad en la reduccin del cajn. En tales condiciones es ilusorio pretender estabilizar activamente la rodilla con reduccin del cajn posterior. Se ha de adoptar entonces una actitud muy diferente: a fin de limitar el deslizamiento anteroposterior permanente de la tibia bajo del fmur, se trata de mantener constantemente la tibia en posicin posterior, lo que es mucho ms fcil de realizar. Pero ser preciso evitar la agravacin del cajn posterior, no solicitar demasiado los isquiotibiales, mantener el cudriceps, lograr una buena dosificacin y un equilibrio adecuado entre la fuerza de los flexores y los extensores y, por ltimo, reforzar los msculos gemelos y poplteo.
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 Los dolores femoropatelares representan el principal problema de esta reeducacin. Pueden existir de entrada, favorecidos o provocados por los mecanismos del traumatismo, o bien ser secundarios a las solicitaciones excesivas del aparato extensor, en una configuracin ms exigente a nivel femoropatelar; siempre agravan el cuadro, inhibiendo el aparato extensor, y por lo tanto son la meta teraputica prioritaria. El pronstico funcional es modesto: basta con la ausencia de dolor y la estabilidad de la rodilla en la vida corriente, sin objetivos deportivos. La reeducacin comprende, como siempre, y de modo prioritario, las tcnicas antlgicas, a menudo necesarias en los dolores del aparato extensor, pero tambin en los elementos periarticulares lesionados, el plano posterior y el plano ligamentario interno. En el plano muscular, los isquiotibiales no necesitan, en principio, ningn trabajo particular, ya que presentan escasa atrofia y estn en situacin favorable para la accin. El trabajo del cudriceps suele empezar con tcnicas destinadas a luchar contra la sideracin muscular, y prosigue con un trabajo dinmico en la mesa, realizado en barra con control isquiotibial, y estabilizando la rodilla en cajn posterior antes de la extensin activa. La flexin dorsal del pie mejora el control posterior de la rodilla para que no se acente el cajn. Es importante respetar una progresin de los ejercicios en cuanto a la amplitud, la fuerza y la resistencia, verificando siempre la perfecta estabilidad de la rodilla durante los movimientos. En algunos casos la evolucin es lenta, pero hay que saber esperar. Otro riesgo de esta reeducacin es su tendencia a exagerar el recurvatum de la rodilla. En un primer tiempo se trata de un falso recurvatum, debido al aspecto que da la retroposicin de la extremidad superior de la tibia. Pero la lesin de los elementos posteriores y su puesta en tensin con la rodilla en carga tienden a crear un verdadero recurvatum generador de dolores. As, es necesario reforzar muy pronto los gemelos y el poplteo. A veces tambin se utiliza una frula articulada antirrecurvatum. El trabajo dinmico en carga cadena cerrada restaura la verdadera estabilidad de la rodilla, pero se lo ha de realizar con prudencia, ya que no se trata de atletizar la articulacin. Se emplean resistencias moderadas, con numerosas repeticiones, a fin de conseguir, ms que nada, una buena resistencia. El trabajo dinmico en carga cadena abierta se limita a algunos gestos funcionales de la vida corriente (pequeas carreras, descenso de escaleras, etc.). Deben excluirse los ejercicios de alta energa (salto en cama elstica).

Si bien en el tratamiento quirrgico del LCA dejaron de usarse las suturas porque no daban buenos resultados anatmicos, en la rotura del LCP se observa lo contrario. Las avulsiones tibiales o condleas pueden ser objeto de una reinsercin por sutura transsea que, aunque no tenga un resultado anatmico perfecto, es totalmente aceptable. Parece claro que ello es as gracias a la vascularizacin y a la vaina sinovial del LCP. Los arrancamientos seos de la superficie retroespinal pueden tratarse con tornillos, por acceso posterior electivo de tipo Trickey. Sin embargo, es necesario saber que en tales casos el resultado anatmico no es superior al de las reinserciones por sutura. Las roturas en el medio no tienen el mismo pronstico que las desinserciones, y la mayora de los autores estn de acuerdo en reforzar la sutura mediante un tendn de la pata de ganso, o bien en reemplazar de entrada el LCP por un injerto tendinoso autlogo (tendn de la pata de ganso o tendn rotuliano). Algunos proponen asociar un refuerzo sinttico para mejorar la resistencia mecnica de la reconstruccin y posibilitar una reeducacin agresiva inmediata. A diferencia del LCA, en cuyo tratamiento la mayora de los cirujanos abandon el uso de las prtesis ligamentarias sintticas, tales implantes parecen poder emplearse en caso de rotura reciente del LCP, con buenos resultados a corto y mediano plazo. El hecho de que el LCP se localice esencialmente en la zona retrosinovial favorecera la tolerancia de estas prtesis. Sin embargo, el codo obligatorio a nivel del paso transtibial (fig. 7) y la dificultad para obtener una correcta isometra al practicar la reconstruccin justifican ciertas reservas en cuanto a la evolucin a largo plazo y la tolerancia de estas prtesis. La ciruga del LCP a raz de una rotura reciente y sin otras lesiones debe utilizarse casi nicamente en las personas jvenes y realmente deportistas, con una alta demanda funcional. La mayora de las roturas aisladas deben ser objeto de un tratamiento conservador, pero no as las roturas ligamentarias mltiples, propias de los accidentes en la va pblica. En estos casos la actitud teraputica se vuelve ms quirrgica, con reparaciones mltiples y postoperatorios a menudo difciles.

Laxitud posterior crnica

Slo cabe indicar una ciruga de reemplazo del LCP lesionado.

Reconstruccin del LCP

La mayora de los autores utilizan autoinjertos tomados del tendn de la pata de ganso, y sobre todo del tendn rotuliano, que pueden colocarse por artroscopia [8]. A menudo se les agrega un refuerzo sinttico. En trminos generales, las prtesis no demostraron ser tiles. Las tcnicas de dos haces (fig. 8) consisten en sustituir por dos bandeletas tendinosas distintas el contingente anterior y el contingente posterior del LCP, lo que posibilita una reconstruccin ms anatmica y funcional que con las tcnicas de un solo haz [13, 24]. Basndose en los nuevos conocimientos anatmicos, biomecnicos y biolgicos, esta ciruga mostr recientemente progresos significativos [5]. Los resultados anatmicos mejoraron considerablemente gracias al mejor emplazamiento de los injertos, la reparacin de las lesiones perifricas y los protocolos de reeducacin adecuados. La tolerancia de las laxitudes posteriores crnicas aisladas generalmente es buena, pero no ocurre lo mismo con las laxitudes combinadas, posteroposteroexternas o posteroposterointernas [17]. En estos casos la reconstruccin aislada del LCP por lo general no resulta suficiente, y hay que asociarle una reconstruccin de los elementos perifricos.

Tratamiento quirrgico
En este mbito hay pocos trabajos de referencia. Las series, generalmente retrospectivas, comprenden un pequeo nmero de casos, y puesto que los conocimientos biomecnicos y semiolgicos son recientes, los resultados de los estudios publicados escapan a los criterios de evaluacin actuales, especialmente en cuanto al resultado anatmico. Este aspecto se encuentra en plena evolucin. A continuacin, slo se tratar la tcnica quirrgica, dado que las indicaciones todava son objeto de grandes debates [16].

Rotura aislada reciente del LCP

Debe sealarse que esta lesin suele pasar inadvertida, y que la lesin del LCP por lo general se diagnostica a distancia, varios meses o aos despus del traumatismo inicial.
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Olecranizacin
Este mtodo, propuesto por Grammont en 1987, consiste en colocar un alambre vertical, patelotibial, transformando la rtula en olcranon de la rodilla a fin de que la tibia no pueda subluxarse hacia atrs (fig. 9), pero sin impedir la reeducacin. Aunque el concepto es simple, la realizacin no siempre resulta fcil. Hay que prestar atencin al trayecto del alambre y a la necesidad de no fijar la tibia en subluxacin anterior o posterior. Se le ha reprochado a este mtodo, que, por otra parte, resulta extremadamente eficaz para evitar la traslacin posterior de la tibia, la aparicin de sndromes femoropatelares dolorosos. Los estudios biomecnicos [32] mostraron que la olecranizacin aumenta la presin de contacto femoropatelar, as como la carga de la parte distal de la superficie articular rotuliana. Por consiguiente, es imprescindible que la olecranizacin sea breve, y que la rodilla no quede inmovilizada, sino lo contrario. Segn la experiencia multicntrica francesa presentada en el congreso de la SOFCOT (Sociedad francesa de ciruga ortopdica y traumatologa) en 1994 [15, 16], el anlisis retrospectivo de los resultados de la ciruga del LCP crnico no muestra ventajas ni inconvenientes en relacin con la olecranizacin de la rtula.

C 7 Reemplazo del ligamento cruzado posterior (LCP) por el tercio

central del tendn cuadricipital segn la tcnica de Stubli. Mediante el tarugo seo rotuliano de 12 mm de ancho colocado en el cndilo interno se reproduce la amplia insercin femoral del LCP.

Reeducacin postoperatoria
Sus modalidades tienen una importancia considerable. El injerto tendinoso o la reparacin ligamentaria son frgiles, y pueden distenderse por efecto de la gravedad o de una traslacin tibial posterior activa, secundaria a ejercicios musculares inapropiados. De ah que durante toda la reeducacin deban tomarse en cuenta y respetarse los principios de biomecnica expuestos en el primer captulo. La primera meta de la reeducacin postoperatoria consiste en restaurar la funcin, protegiendo a la vez la cicatrizacin de los tejidos. Por lo general hay que lograr un compromiso adecuado entre la inmovilizacin y la movilizacin protegida.

Reconstrucciones perifricas
Se trata de poner nuevamente en tensin los diferentes elementos capsuloligamentarios distendidos si la calidad de los tejidos lo permite, o bien de practicar una reconstruccin por autoinjerto tendinoso (tendn de pata de ganso, tendn rotuliano, fascia lata o tendn del bceps). En algunos casos puede ser necesario utilizar el tendn rotuliano del lado opuesto. Es una ciruga difcil, que hasta ahora ha dado resultados anatmicos bastante decepcionantes. En este mbito an queda mucho por hacer. Aunque complica el postoperatorio, esta ciruga perifrica resulta imprescindible, ya que, como se dijo en el captulo sobre biomecnica, en las laxitudes complejas el LCP solo no puede garantizar toda la estabilidad posterior de la rodilla.

Fase postoperatoria inicial

Corresponde a las 4 primeras semanas postoperatorias. A la salida de la sala de operaciones se inmoviliza la rodilla en extensin completa, con una frula semirrgida que toma el muslo y la pierna. Cuando la rodilla se halla en extensin completa, las superficies articulares condleas estn tensas y resisten a la subluxacin posterior de la tibia provocada por la gravedad. Para disminuir este efecto de subluxacin posterior se coloca una almohada, nicamente bajo la pantorrilla (fig. 10). El da siguiente a la intervencin se empiezan los ejercicios de contraccin isomtrica del cudriceps en extensin completa. Al cabo de una semana se sustituye la frula por una ortesis articulada, de la medida adecuada, con un sector de movilidad 90 60. Los pacientes pueden desplazarse valindose de muletas y con apoyo en extensin. La movilizacin asistida se inicia durante la primera semana, sosteniendo la tibia [62].

Osteotoma tibial
Puede ser necesaria cuando existe un morfotipo en genu varum, o bien en un caso de laxitud posteroposteroexterna o de pendiente tibial anormal, demasiado oblicua hacia abajo y adelante. La osteotoma se utiliza entonces con el fin de normalizar el eje del miembro inferior (osteotoma de normocorreccin) o la pendiente tibial (osteotoma de abertura anterior). Se la ha de efectuar como primer tiempo operatorio, ya sea junto con la ciruga ligamentaria, o sola, dejando el tiempo ligamentario para ms adelante. Despus de la osteotoma, la articulacin debe quedar en descarga durante aproximadamente 6 meses, lo que retarda el progreso de la reeducacin.

Reeducacin en un centro especializado tras la plstica del ligamento cruzado posterior

La ligamentoplastia de los LCP a menudo se acompaa de la reparacin de los elementos posteriores y laterales de la rodilla, e incluso de una osteotoma. Esta ciruga se emplea
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8 Reemplazo del ligamento cruzado posterior (LCP) por

un trasplante libre de tendn rotuliano con dos haces. A. el tarugo tibial mide 12 mm de ancho, el haz de 7 mm de ancho reemplaza las fibras anteriores, y el de 5 mm reemplaza las fibras posteriores. B: reproduccin de la fisiologa del LCP con el trasplante colocado.

en realidad no presenta ninguna dificultad particular porque va dirigida a una rodilla estabilizada. A continuacin se enumeran las cuatro fases de la reeducacin, segn la distincin establecida por los autores. Fase I, de la segunda a la cuarta o sexta semana El paciente ingresa al centro de reeducacin con la rodilla inmovilizada cerca de la extensin, ya sea mediante una frula posterior con una cua de espuma a nivel de la extremidad superior de la tibia para evitar su retroposicin, o mediante una frula articulada con sector mvil 0/60, en la que se debe controlar la perfecta tensin de las correas suprarrotulianas y popltea inferior, o bien mediante la olecranizacin de la rtula. Al margen del control de la cicatrizacin y de la buena evolucin postoperatoria, la reeducacin comprende, antes que nada, un despertar o un mantenimiento del cudriceps, cuya funcin es primordial para todo el resto del programa [4]. Si se efectu una olecranizacin, resulta difcil o imposible trabajar con el cudriceps mientras no se haya retirado el alambre. En todos los otros casos se emplean las tcnicas habituales, sin olvidar que para obtener buenos resultados no debe haber dolor. En cuanto resulte posible, se solicita un trabajo activo del cudriceps en los 20 ltimos grados de extensin, concntrico y excntrico. Para la posicin de reposo se utiliza un cojn debajo de todo el hueco poplteo, y no nicamente bajo el muslo, a fin de que el peso de la pierna no lleve la tibia hacia atrs (fig. 11). Pueden emplearse los ejercicios isomtricos de triple extensin del miembro inferior en las mismas amplitudes de la rodilla, para obtener una contraccin sinrgica del cudriceps y los gemelos (fig. 12). Esta fase del trabajo articular consiste en mantener la articulacin femoropatelar mediante movilizaciones de rtula longitudinales y transversales, ablandar los fondos de saco subcuadricipitales y observar las amplitudes articulares espontneas en flexin, bajo el peso de la pierna, controladas por el trabajo excntrico del cudriceps. Este trabajo, realizado con la cadera extendida, favorece la relajacin de los isquiotibiales. El mantenimiento articular tambin puede practicarse en decbito dorsal, con flexin pasiva de la rodilla y extensin activa, a fin de posibilitar la relajacin de los isquiotibiales (fig. 13). Lo interesante de la frula articular es que mantiene el juego articular en un sector que protege la plstica. La marcha se efecta con frula y dos bastones muletas en apoyo.

9 Olecranizacin.

10

Inmovilizacin postoperatoria con frula amovible.

en los pacientes jvenes con una demanda funcional importante, sea de orden profesional o deportivo. Una vez superada la fase postoperatoria inmediata, la atencin contina en un centro de reeducacin. En un primer tiempo, las preocupaciones esenciales son la proteccin de la plstica hasta su anclaje (hueso/hueso: 4 semanas, tendn/hueso: 8 semanas) y las dificultades derivadas de la toma del injerto frecuentemente efectuada a expensas del tendn rotuliano. Para que una plstica por ligamentizacin se vuelva slida debe transcurrir no menos de un ao. La reeducacin funcional debe respetar una cronologa basada en los elementos que se acaban de mencionar, pero
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11

En posicin de reposo, el cojn poplteo sostiene los platillos tibiales para evitar el cajn posterior.

El trabajo muscular debe adecuarse al nivel de recuperacin, pero siempre es posible acentuarlo. Los lmites los fija el dolor en la zona del tendn rotuliano de la que se tom el injerto, o bien la aparicin de un sndrome femoropatelar. En el primer caso se indica un reposo relativo, mientras que en el segundo se utilizan las tcnicas habituales. El trabajo esttico en carga ocupa un lugar muy importante porque aumenta la fuerza muscular y mejora la propiocepcin del conjunto de la cadena de los msculos extensores, en amplitudes articulares que irn progresando en flexin hasta 60, mediante un trabajo muscular concntrico y excntrico del cudriceps en carga en cadena cerrada, y con la prensa, segn las modalidades ya descritas (fig. 14 y 15 A, B). Este trabajo muscular va asociado a una estimulacin propioceptiva en carga, gracias a la cual, cuando la rodilla no duele y hay una fuerza muscular suficiente, se puede abandonar la contencin con frula posterior o articulada, conservando durante un perodo intermedio un apoyo completo con la proteccin de los bastones. Fase 3 El trabajo propioceptivo dinmico no empieza antes de la octava semana. Debe ser muy progresivo, con intensidad y duracin adecuadas a las posibilidades del paciente. Para iniciar esta etapa es preciso que no haya dolor ni reaccin inflamatoria en la rodilla, que el cudriceps est en muy buenas condiciones y que la rodilla cuente con una perfecta estabilidad pasiva. Hay que prestar atencin a una eventual laxitud articular en aumento, o a la aparicin de dolor. Debe respetarse una progresin, haciendo ejercicios dinmicos en carga sin perder el contacto con el suelo (saltos pegados) o bien ejercicios en balneoterapia, y despus en cadena abierta (carrera, cambios de direccin, saltos, etc.) (fig. 16 A, B). Al principio, tales ejercicios se practican con la frula articulada, limitando las amplitudes a 0/60 y luego a 0/90. En forma paralela, el fortalecimiento muscular del cudriceps y de los gemelos se intensifica en isomtrico en los diferentes ngulos, en isocintico en fuerza y en resistencia, con prensa, squats y bicicleta. Todos estos ejercicios van especialmente dirigidos al aparato extensor en concntrico y excntrico, y le consagran un lugar preponderante al trabajo en cadena cerrada. Es imposible fijar la duracin de esta fase. Todo depende de los eventuales incidentes, de la rapidez de la recuperacin, de la fuerza muscular y del control activo de la rodilla. Durante este perodo a menudo es interesante realizar una reeducacin fraccionada a razn de dos o tres sesiones por semana, o bien observar dos o tres semanas de reposo (ventana teraputica) antes de encarar un programa ms intensivo. Por lo general esta fase de reeducacin se prosigue en un consultorio privado de kinesiterapia. Fase 4 Se sita hacia el cuarto mes de reeducacin. Apunta esencialmente a recuperar la resistencia y a preparar para la prctica de deportes. Si el hecho de reanudar la actividad profesional solicita intensamente la rodilla, se la ha de proteger mediante la frula articulada a fin de evitar todo accidente que pudiera daar una plstica an frgil. Slo al cabo de un ao puede considerarse que se ha obtenido un resultado, y autorizar la reanudacin de todas las actividades, con controles peridicos.
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12

Reanudacin de la actividad muscular del cudriceps asociada a una flexin dorsal del pie.

13

La ganancia de amplitud en flexin se realiza con una reduccin y un control manual del cajn posterior.

Se pasa a la fase 2 cuando ya estn ancladas las plsticas y reparados los ligamentos. Ello lleva de 4 a 6 semanas, segn las tcnicas quirgicas. Fase 2, de la cuarta a la octava semana Pueden presentarse dos cuadros: el de una rodilla que evoluciona muy bien, cuyas amplitudes se han liberado espontneamente, con un tono cuadricipital satisfactorio, sin dolor articular ni reaccin inflamatoria, o bien el de una rodilla que sigue estando rgida, con persistencia de la sideracin muscular. En este perodo la reeducacin resulta mas fcil, porque la cicatrizacin cutnea ya est adelantada, el trasplante es menos frgil, los alambres de la olecranizacin ya han sido retirados y, si se ha practicado una osteotoma tibial asociada, ya se reanuda progresivamente el apoyo.

A 15 A, B. Trabajo con la prensa. 14

Trabajo esttico en carga.

Las lesiones del LCP pueden tratarse funcionalmente o quirrgicamente. Para elegir el tipo de tratamiento y sus modalidades debe tomarse en cuenta la antigedad de la lesin, la magnitud de la dificultad funcional, la edad y las necesidades funcionales del paciente. Independientemente de que se haya practicado o no una operacin, la reeducacin debe insistir en fortalecer el cudriceps sin imponerle exigencias excesivas a la articulacin, sobre todo a nivel femoropatelar. El trabajo en cadena cerrada resulta eficaz para reforzar el cudriceps y mantener un equilibrio con los isquiotibiales, pero evitando imperativamente la traslacin posterior de la tibia. Conduciendo la reeducacin de este modo, el paciente podr reanudar progresivamente las actividades sin correr el riesgo de una traslacin tibial posterior parsita inducida por el trabajo en cadena abierta.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: CHRISTEL P, DARNAULT A. et SIMONNET J. Rducation du genou aprs lsion ou chirurgie du ligament crois postrieur. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-240-D-20, 1997, 12 p.

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A, B. Progresin en carga antes de pasar a los ejercicios dinmicos.

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