POLIANGEITIS MICROSCOPICA

INTRODUCCION Es poco frecuente su aparicin en la infancia, antes de los 10 aos. La PAM afecta a vasos pequeos en cualquier rgano, dando lugar a una amplia variedad de sntomas inespecficos. Las manifestaciones clnicas tempranas se deben a la inflamacin sistmica: fiebre, artralgias, mialgias, fatiga o prdida del apetito. Conforme progresa la enfermedad, el 90% de los pacientes muestra afectacin renal, con una glomerulonefritis con semilunas y necrotizante, con escaso depsito de inmunocomplejos, que puede tener un curso rpidamente progresivo si no es tratada adecuadamente. La afectacin pulmonar es frecuente y se manifiesta con disnea, tos o hemoptisis. La forma ms grave es una combinacin de enfermedad pulmonar y renal. La afectacin gastrointestinal puede presentarse con dolor abdominal, nauseas o vmitos y puede suponer una amenaza vital en caso de peritonitis, isquemia o perforacin. Tambin se han observado sntomas neurolgicos (mononeuritis mltiple), dermatolgicos (vasculitis leucocitoclstica), afectacin musculoesquelticas (artralgias, mialgias) y signos oculares (epiescleritis, vasculitis retinal, uvetis). La afectacin cardiovascular es rara. La PAM es una enfermedad autoinmune asociada a autoanticuerpos citoplsmicos antineutrfilos (ANCA), sin apenas depsito de inmunocomplejos. CONCEPTO La poliangetis microscpica (PAM) es una vasculitis necrotizante sistmica de pequeos vasos con manifestaciones clnicas similares a la panarteritis nodosa (PAN). El cuadro se caracteriza por la presencia constante y temprana de una glomerulonefritis rpidamente progresiva y afectacin pulmonar, habitualmente ausentes en la PAN -La PAM se caracteriza por el compromiso de los vasos pequeos. Segn la definicin del grupo de Chapel Hill, el concepto de PAM es ms amplio que el de PAN, y as en la PAM puede haber tambin afectacin de arterias de mediano calibre, pero en la PAN no puede existir un compromiso de los pequeos vasos. Los vasos afectados tpicamente en la PAM son el capilar glomerular y alveolar, que producen GMN y capilaritis alveolar respectivamente. La incidencia de la PAM se estima en 3,6 casos/milln habitantes/ao. FISIOPATOLOGIA Es la forma mas frecuente de vasculitis. Se define como una vasculitis necrotizante sistmica de pequeo vaso que afecta arteriolas, capilares y vnulas. El mecanismo patognico parece una reaccin de autoinmunidad en el contexto de colagenosis o por reacciones de hipersensibilidad a frmacos, bacterias, antgenos tumorales, etc. Clnicamente se manifiesta, de forma mas llamativa, en la piel como prpura palpable. Es la forma de vasculitis que aparece en la prpura de Schnlein Henoch,

crioglobulinemia esencial, conectivopatas y sndromes paraneoplsicos, generalmente linfoproliferativos. Los p-ANCA son positivos en el 70 por ciento de los casos. Con mayor frecuencia se produce afectacin cutnea, capilaritis pulmonar y glomerulonefritis necrotizante. Otros rganos afectados pueden ser: mucosas, tracto gastrointestinal, SNC y msculos. Las lesiones consisten en infiltrados inflamatorios transmurales de polinucleares con peculiar fragmentacin de los ncleos (leucocitoclasia) y puede o no haber necrosis fibrinoide. PRESENTACION CLINICA La enfermedad presenta una ligera predominancia masculina y es ms frecuente en pacientes de edades medias (alrededor de los 50 aos de edad o ms); tiene una incidencia de 1:100.000, y se presenta con un prdromo de fiebre, mialgias, artralgias y molestias de garganta. Inicialmente se observ que los riones estaban siempre afectados por una GNSF, con la presencia en muchos casos de semilunas6, aunque ahora se considera una manifestacin frecuente (80-90%) pero no estrictamente necesaria. Es posible que, con criterios adecuados, la frecuencia de la afeccin renal sea menor. En un 50% de los pacientes se afecta la piel. Tambin se han descrito lesiones de prpura palpable y 2), lceras de boca, hemorragias en astilla y lceras necrticas, as como lceras tipo pioderma,vesculas, ndulos subcutneos y edema facial18. La clnica ms caracterstica son las lesiones de prpura palpable tpicas de la vasculitis leucocitoclstica cutnea de pequeo vaso. Incluso se ha planteado la existencia de formas con predominancia de afeccin cutnea y prcticamente ausencia de afeccin de otros rganos. Con frecuencia, en esta vasculitis se afectan tambin las articulaciones y los msculos (50-70%), el tracto gastrointestinal (30-50%), los ojos (25-30%) y el sistema nervioso (30-60%). Por otro lado, pueden afectarse en un 30-50% los pulmones, dando lugar a hemorragia alveolar, que se presenta como hemoptisis y disnea y es causa de una alta mortalidad. Tambin, se encuentran cambios de vasculitis de vaso pequeo cuando se biopsia cualquiera de estos rganos. La presencia de sntomas constitucionales es constante5, y aunque la afeccin renal es llamativa y provoca proteinuria, hematuria, cilindros urinarios y alteracin de la funcin renal, la hipertensiny la afeccin de vasos de mediano calibre con la formacin de aneurismas no son caractersticas. El cuadro renal es muy agresivo, y condiciona un fracaso renal grave, que necesita de dilisis y que debeser tratado de manera agresiva con ciclofosfamida y esteroides orales10. En la mayora de pacientes la funcin renal mejora con el tratamiento14, y parece que mejora la supervivencia aunque no influye en las recadas.Los hallazgos histolgicos en la piel son los de una vasculitis leucocitoclstica cutnea de pequeo vaso; por otro lado, no se observan granulomas y los estudios de inmunofluorescencia son negativos5,. La enfermedad habitualmente afecta a las vnulas drmicas, provocando una prpura, pero en ocasiones afecta a las arterias drmicas o subcutneas, produciendo infartos y ulceraciones10. La afeccin venular produce el patrn tpico de vasculitis leucocitoclstica, que es indistinguible de otras vasculitis (crioglobulinemia, Henoch-Schnlein). La fase aguda tiene una infiltracin neutroflica con un nmero variable de eosinfilos, monocitos y macrfagos13, y en unos das el infiltrado se convierte en predominantemente mononuclear con linfocitos, monocitos y macrfagos. DIAGNOSTICO La sintomatologa inicial suele ser un sndrome general y artromialgias, posteriormente aparece la clnica focal vascultica. Una vez establecida la enfermedad, las manifestaciones m frecuentes son nefropata (80%), lesiones cutneas (50-60%), neuropata perifrica (10-50%), manifestaciones digestivas (30%) y afectacin pulmonar (30%). La nefropata oscila desde microhematuria leve hasta GMN rpidamente progresiva. La GMN crescntica idioptica pauciinmune podra considerarse como una PAM con afectacin exclusivamente renal. La prpura palpable es la manifestacin cutnea ms frecuente. La sintomatologa digestiva es similar a la descrita en la PAN. La hemorragia alveolar es la

complicacin pulmonar ms grave y se caracteriza por disnea, hemoptisis y crepitantes. Ocasionalmente hay pleuritis. La neuropata perifrica y la afectacin del SNC son ms raras que en la PAN. En las fases de actividad se producen RFA y puede haber leucocitosis y anemia, que se incrementa en caso de hemorragia alveolar. El FR y los ANA pueden ser positivos a ttulo bajo. Los ANCA son positivos en un 50-80% de los casos, con patrn perinuclear y especificidad frente a mieloperoxidasa (MPO) (pANCA/antiMPO), y se asocian a una PAM ms grave. La hemorragia alveolar puede detectarse en la radiografa de trax, aunque la TC es la tcnica de eleccin. Se caracteriza por un patrn alveolar (infiltrado) bilateral. Es tpico el aumento de la difusin del CO. La angiografa, a diferencia de la PAN, es normal. La histologa es inespecfica. La biopsia renal muestra una GMN pauciinmune, segmentaria y focal con semilunas. Tambin puede haber vasculitis en las arteriolas y arterias interlobulillares. La biopsia cutnea muestra una VLC. El lavado broncoalveolar es de aspecto hemorrgico con abundantes siderfagos, y la biopsia transbronquial se caracteriza por capilaritis. TRATAMIENTO El tratamiento bsico inicial es con corticoides yciclofosfamida. La azatioprina se puede utilizar en a fase de mantenimiento, sustituyendo la ciclofosamida y evitando su toxicidad. La plasmafresis se aplica en formas fulminantes de afectacin renal y hemorragias pulmonares severas. Inmunoglobulinas .v. y Ac monoclonales son objeto de ensayos clnicos prospectivos, que los convertirn indudablemente en teraputicas alternativas de futuro . La supervivencia global a los 5 aos es alrededor del 65%, y la renal, del 55%1. Los criterios de peor pronstico son: edad mayor de 50 aos, afectacin renal fulminante, enfermedad activa de forma crnica y presencia de C-ANCA (recidivas ms frecuentes que con P-ANCA). Finalmente, ante la sospecha clnica de PAM, la determinacin de ANCA y la biopsia renal precoz permitirn su diagnstico e iniciar tempranamente el tratamiento, lo que ha demostrado mejorar el pronstico de la enfermedad. TX SEGN http://www.orpha.net/consor/cgibin/OC_Exp.php?lng=ES&Expert=727 El tratamiento tiene tres aspectos: induccin de la remisin, mantenimiento de la remisin y tratamiento de la recada. La terapia de induccin de primera lnea consiste en la administracin oral o intravenosa de altas dosis de corticosteroides con tratamiento inmunosupresor (p.e. ciclofosfamida o rituximab). En caso de enfermedad renal grave o hemorragia alveolar importante puede ser til la plasmafresis. El tratamiento de mantenimiento consiste en continuar con la ciclofosfamida o el rituximab, o sustituirlo por azatioprina. Las recadas son tratadas incrementando o restituyendo inmunosupresores. En caso de fallo renal puede ser necesaria la dilisis o, incluso, el trasplante renal. Con un diagnstico y tratamiento precoces mejora el pronstico. La remisin se logra en el 80% de los pacientes. Un tratamiento ptimo reduce las recadas, que pueden oscilar entre el 20-30% de los pacientes durante los 2 aos tras la remisin. La supervivencia de los pacientes a los cinco aos es del 75-85%.