UNIVERSIDAD ANTONIO NARIO

FACULTA DE PSICOLOGA
HISTORIA CLINICA (Nios y Nias)

Fecha: _____________________________________
I.

DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre: _____________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: _____________________
Edad: ________________________ Escolaridad: _______________________________________________
Colegio: ______________________________________
Direccin Res.: ________________________________ Telfono: __________________________________
Personas con quien reside: __________________________________________________________________
Nombre de la madre: _____________________________________
Escolaridad: ________________ocupacin: ___________________
Direccin residencia: _______________

edad: ________________

Nombre del padre: _____________________________________ edad: _________________

Escolaridad: ______________ ocupacin: ___________________
Direccin residencia: _______________
1.1 Remitido Por: ______________________________________________________
II.

MOTIVO DE CONSULTA (Motivos por los que solicita la evaluacin):

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Planteamiento del problema (inicio, frecuencia, evolucin)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
La mayor dificultad del nio(a) es: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Caractersticas positivas del nio(a) son: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Caractersticas negativas del nio(a) son: ________________________________________________________________
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GENOGRAMA FAMILIAR (matrimonio, separados, casados, muertos, Conflictos familiares)

Hermanos:
Nombre
_________________________
_________________________
_________________________

Edad
_________
_________
_________

Escolaridad
______________
______________
______________

Salud
_________
_________
_________

Preferencias: A quin y por qu? _______________________________________

Quien lo cri ________________________________________________________
Dinmica relacional (padre-hermanos):
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
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HISTORIA MDICA
Factores hereditarios:
Alcoholismo __________
drogadiccin ___________ epilepsia __________
Retardo mental ________
deficiencias perceptivas: ___________
Existe alguna enfermedad importante en algn miembro prximo de la familia_____________________
____________________________________________________________________________________
Hay en la familia historia de problemas de aprendizaje ________________________________________
____________________________________________________________________________________
Algn miembro de la familia sufre de la condicin actual del nio _______________________________
____________________________________________________________________________________
Enfermedades significativas _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Hospitalizacin _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Operaciones __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Reacciones ante la hospitalizacin________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Traumatismos ________________________________________________________________________
Secuelas______________________________________________________________________________
Historia de epilepsia____________ trauma craneoenceflico___________ alergias cutneas ____________
Asma ______ alteraciones del sueo ________ tics _______medicinas que usa actualmente____________
Explicar razones: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Salud Actual: Estado fsico ______________________________________________________________
Peso _____________ talla ___________
Salud _______________________________________________________________________________
FACTORES PRENATALES
Salud de la madre _____________________________________
Alimentacin de la madre ______________________________
Traumas fsicos_______________________________________
Drogas contraindicadas _________________________________
Abortos anteriores _____________________________________
Estado emocional _____________________________________
Embarazo deseado ____________________________________
Intento de aborto _____________________________________
Tiempo de gestacin __________________________________
Actividades durante el embarazo__________________________
Enfermedades de la madre______________________________
Edad de la madre _____________________________________
FACTORES PERINATALES
Parto:
Duracin: ___________ Tipo de parto: Normal_________ Complicado________
Natural __________ Inducido __________ Cesrea ___________
Demorado__________ Estrechez plvica __________Inercia uterina __________
Cordn circular: _____________ Gemelar ____________ Frceps ____________
Presentacin: _______________________________________________________

Atendida por: ______________________________________________________

Sitio: _____________________________________________________________
Uso de droga o anestesia: _____________________________________________
Peso: ______________________________ Talla: __________________________
Observaciones: ______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Dificultades especificas: Anoxia________ Cianosis_________ Ictericia __________
Transfusiones _________ Difcil alimentacin __________Convulsiones _________
Malformaciones ___________ Vomito____________ Llanto excesivo ____________
Otros ________________________________________________________________
Observaciones:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

ETAPA POSTNATAL
Desarrollo motor
Edad en que:
Se sent _____________
gate __________
camin _________ problemas __________________.
Fue el desarrollo motor (correr, saltar en un pie, trepar, montar en bicicleta, etc.) lento o rpido - comparado con el
desarrollo motor de los hermanos, amigos o primosProblemas: __________________________________________________________________________
Preferencia manual: diestro______
zurdo _________ ambidiestro ________.
Historia familiar de zurdera. Indicar quienes: ______________________________________________.
Alguna vez ha necesitado terapia fsica_______ ocupacional ______.
Lenguaje:
Edad a la que produjo las primeras palabras: _________Una frase de dos palabras: _________
Una frase de tres palabras: ___________ Ha tenido retraso / problemas en el lenguaje?: _____
Tartamudez: ____, dificultades de comprensin:_____, denominar colores:_____, contar:_____ aprender el
alfabeto;______ Cules son las palabras o frases que pronuncia con mayor frecuencia?:
_________________________________________________________________
Desarrollo sensorial
Audicin: ___________________________________________________________________________
Visin: ___________________________________________________________________________
Tctil: ____________________________________________________________________________
Hbitos Corporales
Comerse las uas ________ chupar dedo ________ balanceo________ halarse el pelo___________
Auto estimulacin ___________________Otros: __________________________________________
Historia Alimentaria
Leche materna hasta _________ bibern ________ alimentacin complementaria ______________
Conflictos con la alimentacin. ________________________________________________________
Manejo de los conflictos alimenticios ___________________________________________________
Regularidad en las comidas ___________________________________________________________
Entrenamiento De Habitos Y Control De Esfinteres
Edad de iniciacin _________
amenazas ___________ castigos ________________________
Problemas o dificultades ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Hbitos Relacionados Con El Dormir
Tiempo ____________ lugar _______________ siestas ________________________________
Presencia de otra persona ___________________ aceptacin voluntaria _____________________
Miedo a la oscuridad_______________________ vocalizaciones dormido(a)__________________
Pesadillas _______________________________ sonambulismo ___________________________
Desarrollo Sexual
Curiosidad sexual ________________________ edad de presentacin ______________________
Forma de presentacin_______________________ persona que lo orient _____________________
Juego de roles _________________________ edad de presentacin ______________________
Diferencias sexuales ________________________ edad de presentacin ______________________
Conocimiento de la gestacin ___________________ edad de presentacin ______________________
Conocimiento del nacimiento______________ edad de presentacin ______________________
Conocimiento del coito ____________________ edad de presentacin ______________________

Historia Escolar
Ao escolar actual _______
promedio acadmico _______
Los profesores han reportado dificultades
en: Matemticas____________
lectura _____________
escritura __________ ortografa ________
Atencin y concentracin _______________________ comportamiento _____________________
Conducta social ______________________________ problemas acadmicos_________________
Hiperactividad ________ Describen los profesores problemas que no se observan en la casa ______
Materias que ms le gustan _________________________________________________________
Materias que menos le gustan _______________________________________________________
Observaciones adicionales __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ .
Ajuste Socio-Emocional
Carioso(a)_____________ confiado(a) __________ irritable _________ indiferente ___________
Calmado(a)_____________ distrado(a) __________ inquieto(a)_______ colaborador(a)_________
Tmido(a) _____________ nervioso (a) __________ alegre __________ comunicativo(a)________
Sociable _______________ egosta ______________ lder ___________ temperamental_________
Temor a _____________________________________ pataletas ________ impulsividad _________
Relacin con:
Adultos: ___________________________________________________________________________
Nios de edad _______________________________________________________________________
Nios mayores ______________________________________________________________________
Nios menores ______________________________________________________________________
Tiene amigos __________ mantiene los amigos _________tiene buen sentido del humor__________
Tiene algn problema de presin del grupo con el uso de alcohol o drogas_______________________
Reaccin ante las faltas cometidas_______________________________________________________
Reaccin ante el castigo ______________________________________________________________
Aceptacin de sus errores _____________________________________________________________
Problemas De Comportamiento
Mentiras ____________________________________________________________________________
Hurtos______________________________________________________________________________
Contravencin de normas ______________________________________________________________
Fuera de la casa hasta altas horas de la noche_______________________________________________
Desafo a la autoridad_________________________________________________________________
Otros ______________________________________________________________________________
Quien suministra la informacin ________________________________________________________
Ambiente en que se dio la informacin____________________________________________________
Temor al dar la informacin_____________________________________________________________
Honestidad al suministrar la informacin___________________________________________________

Recomendaciones
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Nataly Parra
Estudiante IX semestre de psicologa